UNIVERSIDAD DEL BIO-BIO Asignatura: Dietoterapia infantil

FACULTAD DE CS. DE LA SALUD Docente: M. A. González S.

Y DE LOS ALIMENTOS Apunte: N°8
ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA Año: 2004

MANEJO NUTRICIONAL DEL NIÑO CON

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Las variaciones de la presión arterial dependen de múltiples factores tanto genéticos como del
medio ambiente, la aumenta con los años, durante las edades pre adultas; Los niños más altos y
los obesos tienen presión más elevada que los delgados y bajos de igual edad y sexo. Diversos
estímulos como la tensión emocional, la actividad y los procedimientos dolorosos pueden
ocasionar elevación transitoria, tanto de la presión diastólica como la de la sistólica. Se
considera recomendable tomar la presión arterial a todo niño por lo menos una vez al año.

- Presión arterial normal: Promedio de presión sistólica y diastólica bajo el percentil 90

para la edad y sexo.
- Presión arterial normal alta: Promedio de presión sistólica y/0 diastólica entre p. 90 y
95 para la edad y sexo.
- Hipertensión arterial: Promedio de presión sistólica y/o diastólica igual o mayor p. 95
para edad y sexo, obtenido por lo menos 3 ocasiones.

Se debe favorecer la formación de hábitos alimentarios con tendencia al menor consumo de sal,
siendo prudente limitar la ingesta de sodio en las preparaciones y sal agregada a las mismas. Es
importante poder implementar en los niños y adolescentes hipertensos un tratamiento global,
siendo muchos puntos comunes a tener en cuenta para la prevención de esta enfermedad

Ingesta de sodio en la población infantil según la alimentación consumida:

Tipo de alimentación Ingesta de sodio

Leche materna y fórmulas infantiles Relativamente baja
Leche de vaca y alimentos frescos Relativamente alta
Cereales infantiles y productos industrializados Alta
Comida “Occidental” y productos snacks Excesivamente alta

En los niños a medida que aumenta la edad, con la incorporación de cada vez más amplia de
alimentos y productos industrializados, aumenta la ingestión de sodio en la alimentación. En los
menores de 1 año. La leche de vaca y los alimentos de mesa constituyen las principales fuentes
de sodio en la dieta. Los mayores de un año y preescolares, en cambio comparten las mismas
fuentes de sodio que los aultos. Por lo tanto, la selección de alimentos que contengan menor
contenido en sodio contribuye un descenso de su ingestión en los niños de mayor edad.
Las posibilidades de ingreso de sodio al organismo son:
1. Sal
2. Alimentos salados: Fiambres y embutidos, alimentos en salmuera, productos snacks, caldos
y sopas concentrados, conservas, mariscos.
3. Sodio contenido naturalmente en los alimentos
4. Agua
5. Aditivos utilizados por la industria alimenticia
6. Compuestos utilizados por la industria farmacéutica.

En el estudio de Framinghan (1949) y de INTERSALT (1998) se pudo determinar como

diversos factores interactúan modificando en más o menos los valores de presión arterial:

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 Factores Modificación Presión Arterial
 Sobrepeso:  del peso en un 10% del peso relativo  en 7 mm de Hg
 Sodio: consumo inferior a 100 mEq/día  en 2,2 mm de Hg
 Relación Na/K  en 3,4 mm de Hg
 Alcohol: Consumo de 90 ml (3 copas)  en 3 mm de Hg
 Actividad física: Programada (30 minutos 3  de 6 a 7 mm de Hg
veces/semana)

En la población pediátrica es importante la valoración nutricional, especialmente la

antropométrica ya que está comprobada la realción directa del peso con los valores de la
presión arterial., en especial en los niños con antecedentes familiares de hipertensión arterial a
fin de prevenir el sobrepeso y la obesidad. En este grupo es importante determinar la
composición corporal, en especial el compartimiento graso.

Objetivo del tratamiento dietético:

- Lograr una reducción gradual de la ingesta de sodio del niño manteniendo la suficiencia
nutricional de la dieta para permitir el crecimiento y el desarrollo del niño.
- Controlar el peso con el fin de evitar excesos
- Lograr cambios de conductas alimentarias y estas deben ser flexibles y acomodarse al
estilo de vida del niño.
- Lograr normalizar los valores de la tensión arterial y disminuir los factores de riesgo
asociados.

Los requerimientos de sodio en el niño varía según la edad y en función de las necesidades para
el crecimiento y para reponer las pérdidas estas son: orina, piel y material fecal. No son
significativas las producidas por saliva, lágrimas, cabello, uñas, semen y menstruación.

Por los fundamentos anteriores a un niño con hipertensión arterial se debrá entregar un régimen
hiposódico, normo o hipocalórico (según peso corporal y la edad) y prentivo de factores de
riesgo cardiovascular (selección de hidratos de carbono, lípidos).
Carbohidratos: Se preferirá aumentar los complejos a través de la selección de frutas y
verduras, para buscar un aumento de la fibra dietaria, potasio y magnesio.
Proteínas: Se manejará de acuerdo a la causa de la hipertensión arterial: en una hipertensión
secundaria a una enfermedad renal o cardíaca se prescribirá un aporte proteico adecuado a la
patología. Si la hipertensión es primaria se podrá manejar aproximadamente con el 10 - 15%
del VCT.
Grasas: tratar de respetar el 30% del VCT, con control de las grasas saturadas y el colesterol.
Es importante preocuparse de el sabor y aroma de las preparaciones, se deberá limitar el
consumo de bebidas con alto aporte de cafeína y medicamentos que la contengan.
Minerales: Na: menos de 2500 mg/día (según situación)
Na/K ideal: 1
Ca y Mg cubrir las RDA

Requerimientos mínimos de sodio y potasio según edad

Categoría Edad Sodio (mg/día) Potasio (mg/día)

Lactantes 0 a 5 meses 120 500
6 a 11 meses 200 700
Niños 1 año 225 1000
2 a 5 años 300 1400
6 a 9 años 400 1600
Preadolescentes y 10 a 19 años 500 2000
adolescentes

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En los niños en general se manejan dos niveles de restricción en relación a las calorías
aportadas:
1. Estricto: 1 mEq de sodio por 100 Kcal.
2. Leve: 4 mEq de sodio por 100 Kcal.

Dieta mEq. Na/100 Kcal. mEq Na/día Mg Na/día

Estricta 1 20 460
Leve 4 90 2070

En ambos niveles de restricción se debe cubrir la necesidad de calorías para lograr continuar
con un patrón de crecimiento y desarrollo normal, permitiendo alcanzar un peso adecuado para
la talla y edad.

Recordar que:
 1 g de NaCl contiene: 400 mg de Na y 600 mg de Cl
 Para saber la cantidad de Na presente en los gramos de NaCl: multiplicar los gramos de
NaCl por 0,4.
 Para saber la cantidad de NaCl que representa una cantidad determinada de Na: Multiplicar
los mg de Na por 0,25.
 1 mEq de Na: 23 mg de Na.

Manejo de las fuentes alimentarias de sodio en los regímenes hiposódicos

Fuentes alimentarias de sodio Régimen hiposódico

Estricto Leve
Alimentos salados No No
Alimentos con alto contenido No Controlados
en Sodio
Alimentos con moderado Con selección Sin selección
contenido en Sodio
Alimentos con bajo contenido Si Si
en sodio
Agua potable S/zona S/zona
Agua comercial con alto No Cuantificada
contenido en sodio
Agua comercial con bajo Libre Libre
contenido en Sodio
Sal de cocina No No
Sal de mesa No Cuantificada

Manejo de los alimentos en los regímenes hiposódicos:

En general, todo niño hipertenso debe tratar de evitar los alimentos saldos, el manejo de los
alimentos según su contenido natural de sodio, se hará de acuerdo a la presecripción de Na en
el régimen pudiendo manejar algunos libremente y otros con selección o prohibidos según el
grado de restricción de Na. Los alimentos con moderado contenido de sodio dene ser utilizados
con control, en cambio los con alto contenido en sodio sólo se podrán usar como alimentos
condimentos si el régimen es leve.

Clasificación de los alimentos según su contenido de Na

Bajo contenido en Na Moderado contenido en Na Alto contenido en Na

 Cereales y harinas  Leche, Yogur y crema de  Quesos de mesa o rallar
 Vegetales y Frutas leche  Mantequilla y margarina
 Aceites  Carnes y huevo  Productos de panificación
 Azúcar y dulces caseros  Quesos con bajo con sal

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 Infusiones naturales contenido en Sodio
 Panificados s/sal, con  Vegetales ricos en Na:
levadura Acelga, apio, achicoria,
 Agua con bajo tenor en escarola, espinaca,
Sodio betarraga.
 Aguas con alto contenido
en sodio.

En la elaboración o el procesado y la conservación de los productos industrializados se utilizan

diversos compuestos de sodio, con finalidades específicas:

Compuesto Utilidad Producto

 Benzoato sódico Conservante Condimentos, Salsas,
Margarinas.
 Citratos sódico y Saborizantes Gelatinas, golosinas, Bebidas
glutamato monosódico
 Propionato sódico Blanqueador Productos congelados
 Alginato de sodio Suavizante Helados, cremas, bebidas
lácteas
 Bicarbonato de Sodio Múltiple Manjar, Medicamentos, polvos
de hornear

Es importante leer las etiquetas de los productos alimenticios que se compran, ya que no
necesariamente un producto industrial debe ser “salado” para contener un aporte importante de
sodio. En lo posible este tipo de productos deben ser evitados ante la indicación de una dieta
hiposódica estricta .

Productos salados “tipo snacks” con alto contenido de sodio

Producto Contenido en Na (mg)

Palos de harina de maíz con queso 750
Triángulos de harina de Maíz 1160
Papas fritas clásicas o saborizadas 800
Palitos 800
Maníes pelados 400
Galletitas chips saborizadas 1250

Manejo del agua en los regímenes hiposódicos:

Si el contenido de sodio del agua potables es superior a las 40 partes por millón (40 mg/l), se
deberá seleccionar aguas comerciales con bajo contenido en Na. Un agua mineral es
considerada salina cuando el aporte de NaCl supera los 0,6 g/l (240 mg Na/l)

Contenido de sodio y potasio de bebidas sin alcohol

Bebida Na (mg) K (mg)

Naranja Fanta 10.5 6.0
Agua tónica 22.4 4.8
Sprite 43.6 3.0
cocacola 73.4 7.6
Pepsicola 83.1 6.4
Naranja Crush 97.5 148.0
Seven up 273.2 7.6
Gatorade 450 100

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 MANEJO NUTRICIONAL DE LACTANTES CON CARDIOPATIA
CONGENITA

INTRODUCCIÓN

El tratamiento actual de la cardiología pediátrica propone no solamente la supervivencia sino

individuos física, intelectual y socialmente competentes, por esta razón es imperativo el
reconocimiento y tratamiento inteligente de los problemas del crecimiento.

La desnutrición es una complicación frecuente del niño con cardiopatía congénita, y más en
nuestro medio, en que se debe a veces esperar largo tiempo antes que se realice el tratamiento
quirúrgico definitivo. La importancia de esto radica en que la desnutrición determina, por una
parte, déficit que pueden ser irrecuperables y por, otra, retarda la cirugía, aumenta los riesgos
quirúrgicos y hace más lenta la recuperación postoperatoria. El crecimiento lineal mantenido es
importante para el niño, siendo la caquexia cardíaca un problema serio en la población
pediátrica.

La falla en el crecimiento de los niños con cardiopatía congénita es de causa multifactorial

como se puede apreciar en la tabla Nº 1

TABLA Nº 1
Hipótesis sobre el retraso de crecimiento de los niños con cardiopatía congénita

Factores prenatales Factores post natales

 Retraso del crecimiento intrauterino  Complejidad de la cardiopatía
 Prematurez  Saturación de O2
 Anormalidades extra cardíacas  Hipertensión pulmonar
 Incremento de la pérdida de nutrientes

La severidad en el daño que se provoca en el crecimiento está dado por:

 Efecto hemodinámico de la lesión cardíaca específica. Los RN con grande CIV, grandes
cortocircuitos I-D, y con síntomas de insuficiencia cardíaca están usualmente más
enflaquecidos que aquellos que presentan cortocircuitos más pequeños.
 Inadecuada ingesta calórica
 Factores que disminuyen el volumen de ingesta como la rápida fatiga y la taquipnea.
 Vaciamiento gástrico más lento, en la fase inicial.
 Hipoxia crónica.
 Hipertensión pulmonar
 Repetidas infecciones
 Factores prenatales como el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad y las
anomalías extracardíacas.

Mecanismos a través de los cuales la cardiopatía congénita genera desnutrición:

A.- Estado hipermetabólico: La tasa metabólica basal está elevada en los niños con cardiopatía
congénita y falla en el crecimiento, las posibles causas son:
 la pérdida de grasa
 incremento en el número celular por unidad de masa celular
 incremento del trabajo cardíaco y respiratorio.

B.- Ingestión insuficiente de nutrientes: Debido a que el niño con cardiopatía se cansa con
facilidad, el esfuerzo de alimentarse muchas veces provoca hipoxia, y alteraciones

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hemodinámicas, se alimenta muy lento, a pesar que tiene un apetito voraz inicialmente. Ingesta
de nutriente no alcanza a cubrir las necesidades como para mantener un adecuado crecimiento y
desarrollo.

C.- Vaciamiento gástrico más lento: En paciente con severa insuficiencia cardíaca, es común
encontrar pequeñas ingestas de volumen de alimento. La disminución del apetito ha sido
atribuida a diversos factores: reducido flujo esplácnico y congestión venosa del tracto
gastrointestinal, ambos factores podrían alterar la función del vaciamiento gástrico.

D.- Efecto de la hipoxia y de las anomalías hemodinámicas sobre el crecimiento: El retraso del
crecimiento es más frecuente y más severo en las cardiopatías congénitas cianóticas que en las
no cianóticas particularmente cuando las primeras se acompañan de insuficiencia cardíaca
congestiva, como en el caso de la transposición de los grandes vasos. Sin embargo, no se ha
encontrado correlación entre la gravedad del retraso del crecimiento y el grado de desaturación.
Se considera a la hipoxia como un factor en el crecimiento cuando puede demostrarse un
metabolismo anaerobio (excesivo ácido láctico). Anomalías hemodinámicas: CIV, grandes
cortocircuitos I - D , insuficiencia cardíaca, e hipertensión pulmonar presentan un retraso del
crecimiento más grave, que aquellos con tensión arterial ligeramente más elevada. Las
alteraciones hemodinámicas pueden tener un efecto prolongado sobre el número y el tamaño
celular, de forma que incluso según Menahen tras la corrección completa de las alteraciones
hemodinámicas pudiera no existir una mejoría en la velocidad de crecimiento. La hipoxia y la
acidosis pueden dejar una ineficiente utilización de nutrientes.

E.- Síndrome de mala absorción: La hipoxia y la congestión venosa del intestino puede resultar
en mala absorción. Existen estudios que encontraron un grado de enteropatía exudativa de
grado leve, que no explicaría el retraso del crecimiento de los niños. Puyau no encontró
pérdidas significativas de N y de grasa en las deposiciones, Kreiger encontró una absorción
normal de N en los niños con cardiopatía congénita.

INSUFICIENCIA CARDIACA

La falla cardíaca es un factor que:

 Complica y exagera los problemas nutricionales y de fluidos.
 Incrementa las pérdidas por evaporación y
 aumenta el consumo de oxígeno

La restricción de sodio y el uso de diuréticos puede crear una adicional e inadecuada ingesta
calórica y pérdida de micronutrientes. Es posible que la falla cardíaca pueda causar un retardo
en el crecimiento a través de un balance energético negativo provocando un incremento en la
tasa metabólica basal.

Las necesidades de micronutrientes están incrementadas especialmente durante la falla cardíaca

y el tratamiento con diuréticos, donde están incrementadas las pérdidas renales, especialmente
de potasio, magnesio, y zinc, esta pérdida de micronutrientes también puede contribuir al
retardo en el crecimiento.

Los valores del hematocrito menores de 45% pueden contribuir a falla en el crecimiento en
niños con enfermedad cardíaca cianótica y puede exacerbarse por inadecuada ingesta de
nutrientes. Por otra parte, un hematocrito superior a 70%, puede resultar en daño a la perfusión
e imponer y agregar una carga al ya comprometido corazón.

EVALUACION NUTRICIONAL: La evaluación nutricional debe ser lo más completa

posible, esta incluye antropometría:
 velocidad de ganancia de peso, índices bioquímicos e Inmunológicos.

Además debe incluir una historia nutricional lo más completa posible, para ello se aconseja
realizar encuesta recordatoria de tres días que incluya un fin de semana, el pasado de historia

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nutricional no solo incluye hábitos alimentarios, sino que también la pobre ingesta causada por
otros factores los cuales pueden influir sobre la ingesta dietaria y el crecimiento. Por ejemplo, la
pobre ingesta dietaria puede estar causada por factores como la inexperiencia de los
cuidadores, la disponibilidad de recursos, el número de niños que viven en el hogar, etc.

Por otro lado es importante considerar los factores sociales que influyen y se han asociado a un
pobre crecimiento:
 Estado marital inestable
 Estados de depresión nerviosa
 Padres adolescentes
 Bajos ingresos económicos
 retardo mental de los cuidadores
 Historia paterna de drogadicción o alcoholismo

MANEJO NUTRICIONAL

El aporte insuficiente de nutrientes se debe principalmente a:

 Lactantes están enfermos
 Disnea, taquipnea de la insuficiencia cardíaca congestiva
 la fatiga asociada a la hipoxia
 dificultad para succionar de un biberón en un momento en el que el lactante necesita sus
músculos para respirar.

OBJETIVOS NUTRICIONALES:

A través de la alimentación dada se buscará perseguir como objetivos:

 Disminuir al máximo el trabajo cardíaco
 Proporcionar la mayor cantidad de calorías y proteínas posibles a fin de preservar la
masa corporal magra y permitir el crecimiento recuperacional.
 No perturbar el equilibrio metabólico del niño

Para cumplir con los objetivos propuestos, se debe recurrir a diferentes estrategias:
 Administración de fórmula infantil apropiada
 Selección de fórmula especial
 Manejo de suplementos nutricionales
 Apoyo nutricional por vías de excepción

Decidir cual de las estrategias es la apropiada, dependerá de la edad, la magnitud de la

cardiopatía y el estado nutricional del niño.

DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES:

 Calorías: Las necesidades de los niños cardiópatas son mayores que en los niños
normales, por encontrarse aumentado su metabolismo basal. Se manejará un aporte
entre 150 y 175 Kcal/Kg/día. Este aumento se debe realizar sin aumentar el volumen de
la alimentación ni la osmolaridad de la misma.
Las fórmulas y alimentos con alta densidad calórica deben se utilizados a menudo en los
lactantes con cardiopatía congénita debido a que toman sólo volúmenes pequeños.
Idealmente la ingesta calórica puede ser mejorada incrementando la densidad calórica de
las fórmulas comerciales, agregando menos agua a los concentrados disponibles.
En un estudio sobre recuperación nutricional de lactantes con cardiopatía congénita y
desnutrición severa, con dieta hipercalórica, lograron recuperación nutricional con
aportes de fórmula láctea con densidad calórica de 1,29 Kcal/cc; la ingesta calórica
promedio fue de 220 Kcal y la ganancia de peso promedio de 2,5 g/kg./día.
Concluyendo que con dietas con alta densidad calórica se consiguen ingestas que
permiten una aceptable recuperación ponderal en lactantes con cardiopatía congénita.

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 La alimentación enteral continua puede darse a niños con cardiopatía congénita aún si
presentan falla cardíaca y mejora el estado nutricional para la cirugía. Bougle entregó un
promedio de ingesta calórica de 137 Kcal/kg/día en 146 ml/kg./día a través de nutrición
enteral continua por 40 días a 12 niños con CC, observó ganancia de peso la que se
asoció a un normal crecimiento en talla en ocho de nueve pacientes.

 Proteínas: Si bien s el componente fundamental para lograr una buena ganancia de

pondoestatural, deben ser manejadas con prudencia dado que también es el componente
que más aumenta la cargas renal de solutos. Se recomienda no superar el 10% del valor
calórico total.

 Carbohidratos y lípidos: Son los nutrientes mejor tolerados para aumentar la densidad
calórica y no modificar la carga renal de solutos. Se recomienda una aporte de
Carbohidratos entre 35 y 65% del VCT y un aporte de lípidos entre 35 y 50%.Durante
los primeros meses de vida, los carbohidratos y las grasas pueden ser agregados a 80
Kcal. Por 100 ml, incrementando el total de calorías de las fórmulas estándar
comerciales a 100 Kcal por 100 ml. Cuando los niños se alimentan con semisólidos a
menudo es necesario evitar la dilución proteica con concentrados de fórmulas de más
de 100 Kcal por 100 ml. Hay que asegurar que el 8 a 10% del total de las calorías sean
proteínas de alta calidad
La adición de azúcar y aceite a cereales y frutas es generalmente bien aceptado por los
niños. Los triglicéridos de cadena media son usados durante los primeros meses de vida
por su mejor absorción y los cereales se utilizan cuando el lactante los pueda digerir. El
exceso de carbohidratos puede inducir a diarrea y el exceso de grasa a cetoacidosis y
esteatorrea.

 Vitaminas y minerales: La ingesta de calcio y vitamina C, B 1, y B6 están en la mayoría

de los casos, bajo las recomendaciones al igual que la ingesta de hierro, zinc, y
vitaminas D y E. Por el limitado volumen de la fórmula que estos pacientes pueden
consumir, la Suplementación con vitaminas, hierro y ácido fólico a menudo es
necesario. Dentro de los minerales el Sodio, potasio y Hierro los que son importantes.

SODIO: Tanto el contenido corporal de sodio como su concentración en los líquidos del cuerpo
se encuentran bajo control homeostático, y el volumen del líquido extracelular está determinado
normalmente por su contenido de sodio. En los lactantes y niños pequeños, dado que el
volumen del líquido extracelular se expande con rapidez, es más alto el requerimiento de sodio.
Las necesidades totales de sodio en el niño están determinadas por lo necesario, para el
crecimiento más las pérdidas de electrolitos a través del a orina, sudor y heces, siendo por lo
tanto el requerimiento basal de sodio de 2 a 3 mEq/100 Kcal. o bien 1 a 2 mEq/kg/día.

Necesidades fisiológicas de sodio para el crecimiento

Edad Necesidades de Na para el crecimiento

0 a 3 meses 0,5 mEq/kg/día
A los 6 meses 0,2 mEq/kg/día

Un aumento excesivo de sodio provoca un aumento del espacio extracelular, ya que el agua
sale de las células para mantener la concentración de sodio, siendo el resultado final el edema y
la hipertensión. Pero si se cubren las necesidades de agua el riñón excreta el exceso de sodio.
En los niños cardiópatas que presentan insuficiencia cardiaca congestiva, el líquido extracelular
está aumentado pero con una distribución anómala, donde predomina el líquido insterticial con
reducción de la volemia y el filtrado glomerular, aumentando la reabsorción proximal de sodio y
liberación de hormona antidiurética con reducción de la excreción de agua libre.

Por lo anterior debe hacerse restricción de sodio para lo cual solo deben aportarse las
necesidades fisiológicas : para los niños mayores se aportarán 1 a 3 g de NaCl, en los lactantes
1 a 2 mEq/Kg/día.

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Para poder determinar la cantidad de sodio a administrar para un correcto balance de natremia,
se puede aplicar la siguiente fórmula:

MEq de sodio = 0,6 x kg de peso x (Na deseado- Na actual)

La relación de 0,6 por Kg.: de peso da una idea aproximada del agua corporal total del niño.
Na deseado: no debe ser mayor a 125 mEq/l, ya que éste margen relativo da seguridad para que
no se observen manifestaciones clínicas por una hipernatramia. Cuando la concentración sérica
de sodio es menor a 125 mEq/L es común la sintomatología clínica de hiponatramia.
Na Actual: es el valor actual de la natremia del niño.

Ejemplo: natremia de 115 mEq/l en un niño de 10 kg.

MEq Na = 0,6 x 10 x (125 – 115)
MEq Na = 0,6 x 10 x 10  60 Meq Na/día

El exceso de sodio en la dieta puede precipitar la falla cardiaca o empeorar el balance de agua
por la alta carga de soluto renal. Los preparados para bebes contiene una cantidad considerable
de sodio. Las fórmulas con bajo contenido de sodio son reservadas para los períodos de severa
insuficiencia cardíaca o cuando el niño retiene inapropiadamente sodio.

POTASIO: El potasio debe controlarse en caso que se administren diuréticos, ya que en estos
casos se produce aumento de las pérdidas renales, presentándose hipopotasemia ( menos de 3,5
mEq/l en el líquido extracelular), esta predispone a la toxicidad digitálica y puede causar daño
en la habilidad de la concentración renal; se manifiesta con debilidad e hipotonía muscular,
afectando inicialmente a los músculos proximales de las extremidades inferiores y luego puede
generalizarse causando íleo, dilatación gástrica y parálisis respiratoria. Cuando se administran
diuréticos es aconsejable acompañarlos con un aporte de potasio por vía oral entre 1 y 2
mEq/kg/día.

HIERRO: La suplementación con hierro es recomendable en todos los niños cardiópatas, ya sea
en forma preventiva o terapéutica, debido a que la deficiencia de hierro puede verse acentuada
según el grado de hipoxia en los tejidos.

AGUA: Normalmente las necesidades de líquido en el recién nacido son entre 140 y 160 ml/kg,
pero estas no son paralelas al aumento de peso. Sólo para la primera infancia es correcto
calcular el aporte hídrico por este método, ya que, a partir de la segunda infancia, representaría
un exceso, a esta debe calcularse por la superficie corporal.. Las necesidades de agua estan en
relación a la actividad metabólica, siendo más real su determinación a través de este método.
En el adulto se estim que una actividad metabólica que genera 100 kcal requiere 100 ml de
agua (1 ml/kcal), en el niño son necesarios 150 ml de agua (1,5 ml/kcal). Esta cifra es la que
corresponde al cociente agua /calorías en la leche humana y en las fórmulas infantiles
habituales, comprobándose que resulta satisfactoria para el lactante en desarrollo.

Frente a casos de edema se debe restringir el aporte de líquidos has 110 – 120 ml/kg si es
lactante, o bien 0,5 a 1 ml/kcal si el niño es mayor. El aporte de agua puede ser calculado en
función del balance, según las pérdidas insensibles (aproximadamente 600 cc/m2/día menos 200
cc que corresponden aproximadamente al agua de oxidación de los alimentos) más las pérdidas
sensibles (normales: diuresis y anormales: vómitos y diarrea). La forma más aproximada de
determinar las perdidas extrarrenales de agua es en función del peso corporal, considerando:

 Hasta 1 año: 25 ml/kg/día

 1 a 3 años 20 mal/kg/día
 más de 3 años: 15 ml/kg/día

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Se deberá recomendar formas de preparación que no presenten alto contenido de agua en su
preparación, se evitarán sopas, cazuelas, etc. Algunos alimentos sólidos a temperatura ambiente
se licuan a la temperatura orgánica en diferentes proporciones, debiendo considerar estos
porcentajes como valor de agua:

 Gelatina: 100%
 Yogures y cremas: 75%
 Helados de fruta: 50%
 Helados de crema: 33%

Otros nutrientes: La ingesta de calcio y vitamina C, B1, y B6 están en la mayoría de los casos,
bajo las recomendaciones al igual que la ingesta de hierro, zinc, y vitaminas D y E. Por el
limitado volumen de la fórmula que estos pacientes pueden consumir, la Suplementación con
vitaminas, hierro y ácido fólico a menudo es necesario.

Debido a la gran variabilidad en el contenido de minerales y vitaminas de las fórmulas lácteas

disponibles comercialmente, es necesario determinar sobre las bases individuales la adecuación
de la dieta de todos los niños con ingesta marginal.

DETERMINACIÓN DEL TIPO DE ALIMENTACIÓN:

Lactancia Materna: Los niños menores de 6 meses de edad deberán recibir exclusivamente
lactancia materna. Se tratará de dar menos tiempo de succión, a intervalos más seguidos
(aproximadamente cada 2 horas), para evitar la vigorosidad de la succión del niño si han
transcurrido 3 horas o más de la toma anterior.

Fórmulas lácteas: Siempre que sea necesario complementar o suplementar la lactancia

materna, de ser posible, independientemente de la edad del niño, se seleccionará una fórmula de
inicio, adaptada, es decir desmineralizada, con bajo aporte proteico y salino.

En los niños cardiópatas para lograr aumentar las calorías sin necesidad de aumentar el
volumen ni la osmolaridad, se deben seleccionar fórmulas que aporten una densidad calórica de
100 kcal/100 ml. Lo ideal es una fórmula hiposódica con mayor densidad calórica. Las fórmulas
hidrolizadas muchas veces resultan un buen recurso, dado que, por el deterioro nutricional,
también pueden existir alteraciones enzimáticas, con diferentes grados de mala absorción. De
no ser posible contar con estas posibilidades, se deberá usar una fórmula de inicio aumentando
la concentración dentro del máximo volumen posible, en la mayoría de los casos se podrá
llegar hasta una concentración entre 20 a 25%.

Otra posibilidad de incrementar el aporte calórico, minimizando el contenido de sodio, es

utilizar las fórmulas de inicio adaptadas, pero enriquecerlas con el agregado de módulos
calóricos, a base de carbohidratos y/o lípidos (polímeros de glucosa para disminuir la
osmolaridad y triglicéridos de cadena media para favorecer la absorción de los mismos y aceites
vegetales como aporte de ácidos grasos esenciales. Si el niño es mayor de 6 meses se podrá
aportar azúcar a las fórmulas y cereales permitidos. También podrán ofrecerse frutas
comenzando progresivamente la alimentación complementaria.

Cuando el niño cursa con deficiencia para crecer y presenta además incoordinación para la
succión, la deglución, y la respiración, o quienes se fatigan rápidamente durante la ingestión,
deberán recibir apoyo nutricional. En estos casos se preferirá la alimentación por vía
nasogástrica.

MONITOREO NUTRICIONAL

El monitoreo nutricional de un niño con cardiopatía congénita debe ser realizado a través de
un enfoque genérico, teniendo en cuenta varios controles a realizar:

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 1. Control antropométrico quincenal y mensual en el período agudo de descompensación;
luego cada tres meses durante el primer año, y cada seis meses después.
2. Evaluación de la ingesta planificada y reevaluación de las necesidades nutricionales
implementadas.
3. Control de la osmolaridad urinaria. Lo ideal es que ésta se encuentre entre 300 y 400
mOsm/l; si en el control antropométrico no se observa crecimiento ponderal y la
osmolaridad urinaria es menor a 300 mOsm/l, se podrá manejar una dieta con mayor
densidad calórica para lograrlo.
4. Ante una falta de respuesta al tratamiento nutricional, a pesar de poder realizar un
aumento de los aportes calóricos y proteicos, se deberá considerar la posibilidad de una
corrección quirúrgica.

NUTRICIÓN EN CIRUGÍA CARDÍACA PEDIÁTRICA

La evolución que sufre la alimentación de un niño sometido a cirugía cardíaca sigue más o
menos los mismos esquemas de cualquier intervención quirúrgica; durante el postoperatorio en
algunas intervenciones cardíacas es necesario restringir el Sodio. Este se controla como
precaución frente a la insuficiencia cardíaca congestiva. El niño sigue la dieta durante el
postoperatorio hasta su alta o durante varias semanas después del alta. El nivel y la duración de
la restricción de sodio varían según el tipo de intervención y la respuesta del paciente.

Objetivos del tratamiento dietético:

 Aportar los nutrientes necesarios para permitir el proceso de cicatrización,
 Prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva

Recomendaciones dietéticas:

Para estimar las necesidades calóricas del niño puede estimarse de acuerdo a la siguiente tabla

Tabla Nº 2
Estimación de las necesidades calóricas en niños sometidos a cirugía cardíaca

Peso corporal Ingesta propuesta de Kcal

prequirúrgico (kg.)
< 10 100 x kg. De peso corporal
10 – 20 1.000 + 50 x cada kg. De peso corporal que supere los 10 kg.
> 20 1.500 x cada kg. De peso corporal que supere los 20 kg

Durante el postoperatorio existen dos niveles de control de sodio. El primero consiste en una
restricción estricta del sodio y el segundo en una restricción moderada del sodio:

Restricción estricta de sodio: 1 mEq/100 Kcal 23 mg/100 Kcal

Restricción moderada de Sodio: 4 mEq/100 Kcal 92 mg/100 Kcal

En muchos casos se indica tratamiento quirúrgico en paciente pediátricos cardiópatas que

presentan un retraso significativo de la talla y peso debido a subnutrición asociada a su
enfermedad cardíaca. Una vez superados los efectos inmediatos de la intervención quirúrgica
puede producirse la recuperación del crecimiento, si se consigue corregir el defecto cardíaco.

Durante las semanas siguientes a la intervención cardíaca, los pacientes pueden experimentar
complicaciones como molestias gastrointestinales y disminución del apetito que hace difícil la
ingestión de las cantidades recomendadas Kcal. Y proteínas. Durante la hospitalización es
importante controlar cuidadosamente la ingesta dietética, modificando de acuerdo a demanda.

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 11

El peso diario y el tipo de intervención quirúrgica ayudarán a decidir el nivel de restricción de
sodio necesario.

El aporte de comidas frecuentes y poco copiosas, así como el de productos fríos, suele resultar
mejor tolerado y puede llegar a una mayor ingesta calórica. Pueden emplearse alimentos ricos
en calorías y productos con elevado contenido en proteínas que cumplan la restricción de sodio
con el fin de incrementar la ingesta de nutriente y prevenir el catabolismo proteico.

EJERCICIO

Desarrolle el siguiente caso:

Juan Pablo tiene tres meses de edad, su peso al nacer fue de 3550 g., y midió 51 cm. presenta
disnea, tos, dificultad para alimentarse, cianosis, palidez, sudoración, edema (+), pesa 4.250 g.,
mide 56 cm. Diagnostico cardiopatía congénita.
Indicaciones: Lanitop 0.03 mg cada 8 horas.
Furosemida 8 mg. Por una vez al día
Sulfato ferroso 6 mg. Cada 12 horas

a) Definición de la Patología

b) Prescripción dietética con fundamentos

c) Determine requerimientos

d) Planifique la alimentación para el caso

NUTRICIÓN EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

INFANTILES

El objetivo central del proceso de respiración es el intercambio de gases O 2 y CO2. Esto implica
disponer de un aparato respiratorio con vías aéreas para el flujo de gases, una
membrana de intercambio gaseoso y una caja torácica de apoyo; además requiere
metabólicamente de un sistema interno de transporte y equilibrio de gases hacia y
desde los tejidos y un sistema celular de utilización y eliminación de gases, producto
del metabolismo energético.

Las enfermedades respiratorias agudas más frecuentes en nuestro medio son las infecciones
respiratorias agudas bajas (neumonias) y el síndrome bronquial obstructivo; además tienen
importancia algunas enfermedades respiratorias crónicas tales como el asma bronquial, la
displasia broncopulmonar y la fibrosis quística. En todas ellas es necesario conocer su
fisiopatología y la participación de componentes metabólico-nutricionales con miras a efectuar
un apoyo nutricional lo más efectivo posible.

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA DEL LACTANTE

Aunque el mecanismo causal principal es microbiológico, hay múltiples componentes
metabólico-nutricionales en su fisiopatología necesarios de considerar para un buen manejo
clínico. (Tabla 1).
Un enfermo con compromiso nutricional previo tiene mayores probablidades de cursar con una
enfermedad respiratoria más grave; lo mismo sucede si el lactante tiene antecedentes de

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 12

prematurez o bajo peso de nacimiento. Esta influencia pasa por: compromiso de la inmunidad,
compromiso de la musculatura respiratoria y alteraciones de la distensibilidad pulmonar.

Tabla 1
Aspectos del manejo nutricional del niño con IRA baja e insuficiencia respiratoria
________________________________________________________________________
 Estado nutritivo previo, edad, peso y talla de nacimiento. Tiempo de ayuno.
 Magnitud compromiso ventilatorio. Inmunidad respiratoria.
 Distensibilidad pulmonar.
 Esfuerzo por la ingestión de alimentos.
 Mantención de musculatura respiratoria y su función.
 Intercambio gaseoso: O2 y CO2
 Efectos favorables o adversos de nutrientes.
 Vía de administración de la alimentación.

Tabla 2
Fibra Muscular Diafragmática
________________________________________________________________________
 El diafragma es el músculo principal relacionado con la ventilación en el ser
humano
 TIPO I, de contracción lenta, con abundantes mitocondrias, hidroliza ATP en forma
lenta, resistente a la fatiga con un trabajo moderado continuo.
 TIPO II A,B, de contactibilidad rápida, con cantidad variable de mitocondrias y con
capacidad glicolítica anaeróbica, dependientes de glucosa. Hay fibras II C,
precursoras de las otras, con capacidad aeróbica, propias de prematuros y recién
nacidos.

Es poco probable que un lactante enfermo pase por períodos de ayuno prolongados, pero sí es
frecuente que tenga períodos a veces excesivos de semiayuno, lo que puede influir en la
recuperación de la enfermedad respiratoria de base. Esta relación está mediada principalmente
por un compromiso agudo de la musculatura respiratoria dado por: falta de aporte energético
exógeno adecuado y exceso o deficiencia de otros metabolitos (ej: acidosis, hipercapnia,
deficiencia de potasio, fósforo, magnesio). Dependiendo de la prolongación del semiayuno se
pueden afectar procesos tales como la tos o la polipnea, contribuyendo al agotamiento del
paciente; a menor edad del paciente, mayor es la importancia de este compromiso.

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 13

 Tabla 3
Nutrición y Musculatura Respiratoria

 El diafragma obtiene alrededor del 50% de la energía para trabajo de la oxidación

de carbohidratos, en especial glucógeno.
 La hipofosfemia e hipomagnesemia disminuyen la fuerza contráctil.
 La desnutrición calórico proteínica afecta la musculatura respiratoria (en especial
fibras tipo II) al igual que la musculatura esquelética.
 La hipercapnia disminuye la fuerza del diafragma.

Desde el punto de vista metabólico, las necesidades tisulares de oxígeno y la producción de

CO2 están íntimamente ligadas al tipo de sustrato que está oxidando el sujeto. El sustrato
metabolizado puede provenir de las reservas endógenas (tejido adiposo, músculo) y/o del
aporte externo a través de la dieta. El cuociente respiratorio (CO 2 producido/ O2 consumido)
medido a través de una calorimetría indirecta es un buen indicador del sustrato metabolizado: la
oxidación de hidratos de carbono tiene un cuociente respiratorio de 1, la de proteínas de 0,8 y
la de grasas de 0,7. El consumo de una dieta habitual tiene un cuociente respiratorio en torno a
0,85. Por otra parte, un cuociente superior a 1 estaría indicando que se está produciendo más
CO2 en relación con la unidad de oxígeno consumida, lo que se da en situaciones de exceso de
aporte energético en relación con las necesidades del sujeto, llevando esto a depósito de grasa
en el tejido adiposo.

Pero en relación con el equilibrio gaseoso, no sólo importa el cuociente respiratorio sino que
también la magnitud de consumo de oxígeno, la cual se relaciona con las cantidades de
sustratos metabólicos que se aportan en la dieta. En términos prácticos, esto implica aportar las
cantidades de alimento justas y necesarias para un consumo de oxígeno y producción de CO2 lo
menor posible y por una vía que implique el menor costo metabólico. Las cantidades de energía
a aportar se pueden obtener a través de la medición de gasto energético en reposo (calorimetría
indirecta) o si ello no es posible, mediante una estimación de gasto enrgético normal a través de
la fórmula OMS o la fórmula de Schofield, a la cual se le suma un factor de estrés según la
enfermedad de base.

En un estudio efectuado por nuestro grupo en lactantes hospitalizados con infección

respiratoria aguda baja se observó que la evolución de su dificultad respiratoria, así como el
número de días hospitalizado mejoraba significativamente con una alimentación administrada
por sonda nasogástrica en comparación con lo recibido por vía oral ad-libitum. Los aportes en
este último grupo llegaban a alrededor de 54 Kcal/kg/día el primer día (vs 68 Kcal/Kg/día en
los grupos con alimentación enteral continua o en bolo) aumentando a cantidades comparables
a la del grupo con alimentación enteral, recién al cuarto día de hospitalización (92-98
Kcal/Kg/día). Otro estudio más reciente efectuado por Rivera, Marín et al. mostró además que
la evolución de los lactantes obesos con infección respiratoria aguda baja era peor que la de los
eutróficos en términos de días requiriendo oxígeno.

Necesidades Nutricionales

Energía
 Estimación del gasto energético normal FAO / OMS
 Mas Factor estrés 20 % (Formula de Schofield)
 Densidad calórica: 0,8 - 1 cal por cc 85 a 90 cal/ dl

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 14

Proteínas
 Aumentar 15 a 20 % (En niños mayores)
 3- 4 g / kg./día
 15 % ( 3 g/ kg/ día)
 20 % ( 4 g / kg./ día)
 AA ramificado de preferencia para neoglucogénesis para disminuir el trabajo muscular
Lípidos
 No más del 45 % del VCT si PCO2 aumenta ( sobre 42 mm de Hg)
 4 g / kg./ día
H de Carbono
 Reducir a 40 % si hay PCo2 aumentada ( sobre 42 mm. de Hg)
Vitaminas: Según patología y condiciones del paciente (20 a 50 %)
 Hidrosolubles: C, B1, B2, B6
 Liposolubles: A, E
Minerales:
 Ca, Mg, Zinc, Fósforo
 Electrólitos: Na , K

APOYO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA

La prevención de las complicaciones de la prematurez, incluyendo la displasia broncopulmonar,

es el mecanismo más eficaz para disminuir las necesidades de apoyo a pacientes con
enfermedad respiratoria crónica. De todos modos, los hospitales de mayor complejidad siguen
teniendo que manejar pacientes con esa enfermedad u otras como la fibrosis quística. Los
objetivos de apoyo en estas patologías se resumen en la Tabla 5.

Es posible efectuar un apoyo nutricional individualizado tomando en cuenta todos los aspectos
mencionados en la Tabla y evaluando la respuesta a nivel de mejorías en el crecimiento, en la
frecuencia de infecciones intercurrentes y en los gases sanguíneos.

Tabla 5
Objetivos del Apoyo Nutricional en pacientes con enfermedad respiratoria crónica
JPEN 1991; 15 (Suppl)
 Aporte de energía y proteínas suficiente para restablecer y mantener masa magra.
 Evitar exceso de manejo ventilatorio, limitando energía y proteínas dietarios a los
requerimientos estimados.
 Evitar exceso de producción de CO2, limitando ingesta total de energía y de
carbohidratos y aumentando grasas cuando sea relevante
 Mantención del balance de fluidos y electrolitos.
 Aporte de micronutrientes esenciales, incluyendo P.
 Normalización de crecimiento y tolerancia al ejercicio.

Además de un aporte de energía suficiente para las funciones pulmonares y de musculatura

respiratoria y no excesivo para prevenir un trabajo metabólico exagerado, hay evidencias para
considerar un aporte adecuado de ácidos grasos omega-3 y omega-6 (especialmente en el
manejo del asma bronquial), además de los micronutrientes vitaminas A, E y zinc.

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 15

 Requerimientos energéticos

Energía . Se debe aumentar Kcal porque:

• Aumento del trabajo respiratorio
• Aumento de la tasa metabólica basal
• Aumento del gasto calórico y producción de CO2
• Es adicional para tratar de prevenir la menor velocidad de crecimiento e crecimiento
• Si existe falla de crecimiento , requiere 50 % respecto de los que crecen normalmente
• Lactante fase aguda: alimentación parenteral : 50 a 85 Kcal/ kg./ día
• Fase de convalecencia, alimentación vía oral, requiere 120 - 130 Kcal/ kg./día o más hasta
200 Kcal/ kg/ día

Proteínas: 7 % del VCT o más de calorías totales. Cantidades menores serán inadecuadas para
el crecimiento.
Lípidos: Suficientes para satisfacer demandas energéticas. Proporciona ácido esenciales W3 y
W6
H de C: Aporte adecuado. Evitar exceso en la entrega , ya que aumentan el consumo de
oxigeno y producción de CO2

Agua : Restricción de líquidos

Sodio: restringir, tratamiento con diuréticos Se pueden seleccionar fórmulas de bajo contenido
de NA en lactantes ( Formulas de inicio), considerar contenido de sodio de Fármacos, agua y
alimentos.

Si se restringe líquidos el empleo de lípidos parenterales o alimentación enteral concentradas en

calorías ,ayudaran a satisfacer necesidades energéticas

Vitaminas : Aumentar el aporte de vitaminas A, C, E debido a que interviene en formación e

integridad de membranas celulares y como antioxidantes (en un 20 - 30 %)
Vitaminas Hidrosolubles : B1, B6, B12 Para favorecer metabolismo de macronutrientes
Minerales: aporte aumentado de Mg, Ca, Fósforo, Zinc, Cl, debido al tratamiento
medicamentoso que induce a perdida urinaria de estos como diuréticos,
broncodilatadores, ATB, antiarrítmicos, corticoides.
Cuidar el aporte de cloro por retención de CO2 y producción de acidosis respiratorias
Las deficiencias de cloruro y potasio se acompañan de debilidad muscular y alteración en el
crecimiento.
Hierro: Aportes de 2 mg /Kg./ día de mantenimiento, Aportes de 5 mg/ kg./ día en todos los
niños con déficit de hierro

Fórmulas específicas en patologías respiratorias

 Pulmocare Abott
 Pulmocare Mead Johnson
 Pulmocare Ross
 Respalor
 Respalor

BIBLIOGRAFÍA:

Dietoterapia Infantil 2004/M. Angélica González S. 16

• González Maria Angelica; Apuntes Clase Nutrición Enfermedades respiratorias 2001
• Castillo, C. , Asistencia Nutricional en el niño con enfermedades respiratorias, Apoyo
Nutricional en Patologías Pediátricas , Cuarto Curso Ciclo 1999- 2003, Sociedad Chilena
Pediatría , pag 11-16
• Mahan, K, Dietoterapia de Krausse. pag 884-887 Editorial Mc Grill 2001
• Nutrición en las enfermedades respiratorias infantiles, trabajo de las alumnas Noemí Gianelli
y Pamela Vásquez. Dietoterapia Infantil 2002.
• Casado de Frías E., Nogales A.: Pediatría. Edit Harcourt Brace. 1997. pág 395-428
• Torresani M.E: Cuidado Nutricional pediátrico. Edit. Universitaria de Buenos Aires.2002

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