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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2015) 35, 17---29

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA


www.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Evaluación del tratamiento logopédico en la


rehabilitación de la disfonía en adultos: seguimiento de
los efectos grupales y de las variaciones individuales
José A. Adrián a,∗ y María José Rodríguez-Parra b

a
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento, Facultad de Psicología (Grado de Logopedia), Universidad de Málaga,
Málaga, España
b
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento, Facultad de Educación y Humanidades, Universidad de Granada,
Ceuta, España

Recibido el 12 de diciembre de 2013; aceptado el 18 de enero de 2014


Disponible en Internet el 25 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Este estudio analiza las diferencias grupales e individuales en los resultados obteni-
Disfonía; dos tras la reeducación vocal de un grupo de pacientes disfónicos con diferentes diagnósticos,
Tratamiento utilizando un protocolo multidimensional breve de evaluación. Las voces de 21 participantes con
logopédico; disfonía y 21 controles se evalúan y comparan en pretratamiento vs. postratamiento logopédico.
Evaluación de la voz; El funcionamiento de la voz fue valorado antes y después del tratamiento mediante un con-
Protocolo junto de pruebas que incluían la videolaringostroboscopia, la valoración aerodinámica y tests
multidimensional de autoevaluación mediante cuestionarios de autoinforme. El grupo de tratamiento logopédico
breve (TL) recibió 2 sesiones de terapia de la voz a la semana durante 3 meses. Tres reevaluaciones
de seguimiento se llevaron también a cabo después de terminado el tratamiento para valorar la
eficacia y la latencia del mismo. Un MANOVA con la prueba de la traza de Pillai mostró un efecto
significativo de grupo del tratamiento logopédico en todas las variables evaluadas. Un T-test
pretratamiento vs. postratamiento de los cambios individuales resultó también significativo en
la mayoría de los participantes con disfonía, a pesar del amplio rango de puntuaciones mostrado
(alta varianza) por las diferentes medidas utilizadas para valorar el programa de tratamiento
logopédico aplicado. Los resultados corroboran la eficacia de la reeducación vocal con logo-
pedia tanto en los análisis grupales como individuales en al menos algunos tipos de patologías
de la voz. Sin embargo, ciertas características y antecedentes de los participantes se destacan
como las más favorables para beneficiarse del tratamiento logopédico de la voz.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología.
Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.


Correos electrónicos: jadrian@uma.es, jadrian7@hotmail.com


(J.A. Adrián).
0214-4603/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.01.002
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18 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

KEYWORDS Evaluation of voice therapy for dysphonia in adults: Follow-up of group effects and
Dysphonia; individual variability
Voice therapy;
Voice assessment; Abstract This study analyzed group and individual differences in the results of vocal rehabili-
Brief tation in a group of dysphonic patients with different diagnoses, using a brief multidimensional
multidimensional assessment protocol. The voices of 21 participants with dysphonia and 21 controls were evalua-
protocol ted and compared in a pre- vs. post-speech therapy treatment. Voice performance was assessed
before and after treatment by a set of tests that included videolaryngostroboscopy, aerodyna-
mic tasks, and self-rating questionnaires. The speech-therapy treatment group received two
sessions of speech therapy a week for 3 months. Three follow-up reevaluations of group effects
and individual variability were also carried out to assess the latency period after the end of
treatment. MANOVA with Pillai’s trace test showed a significant group effect of the vocal treat-
ment on all of the variables assessed. A pre- vs. post- treatment T-test of individual changes
was also significant in most of the dysphonic participants, despite the wide range of scores
(high variance) in the different measures used after the voice therapy program. The results of
both group and individual analyses support the effectiveness of vocal rehabilitation with speech
therapy in at least some types of voice disorders. However, voice therapy was more effective
in participants with certain characteristics and antecedents.
© 2013 Elsevier España, S.L.U. y Asociación Española de Logopedia, Foniatría y Audiología. All
rights reserved.

Introducción alcance y la efectividad real de estos tratamientos (Speyer,


2008).
El tratamiento logopédico en la rehabilitación de los tras- Numerosos estudios apoyan la utilización de las técni-
tornos de la voz se recomienda en un amplio espectro cas de terapia vocal en el tratamiento logopédico de los
de casos de la patología vocal. Las denominadas disfonías trastornos de la voz (v.g., Adrián, Casado, Rodríguez-Parra y
----especialmente las de origen funcional---- son afecciones González, 2003; Carding, 2000; Casper y Murry, 2000; Cohen
que requieren un abordaje interdisciplinar que general- y Garrett, 2007; Gillivan-Murphy, Drinnan, O’Dwyer, Ridha
mente comienza en la consulta del especialista de ORL y Carding, 2006; Niebudek-Bogusz et al., 2008; Rodríguez-
o del médico foniatra, que son quienes suelen realizar la Parra, Adrián y Casado, 2011). Los resultados de este
primera aproximación clínica al problema de voz, para pos- tratamiento son valorados utilizando diversos instrumentos
teriormente llevar a cabo conjuntamente con el logopeda, y medidas, usuales en la práctica clínica de los profesionales
y ocasionalmente otros especialistas ----como el psicólogo----, de la voz: entrevista inicial, laringoscopia indirecta, valora-
el tratamiento más adecuado (farmacológico, quirúrgico, ción perceptiva (denominada también en muchos foros con
logopédico. . .) para cada paciente. el anglicismo perceptual), estroboscopia, análisis acústico y
Tradicionalmente se han utilizado 2 metodologías bási- evaluación aerodinámica.
cas en la intervención logopédica de los trastornos de Comprobando la validez de un protocolo de evalua-
la voz: programas de tratamiento directo (terapia vocal) ción multidimensional de la voz (denominado «Teatinos»),
e indirecto (higiene vocal). Aun así, en la práctica clí- Rodríguez-Parra, Adrián y Casado (2009) observaron que
nica diaria ambas posiciones metodológicas suelen aplicarse utilizando tan solo un número limitado de indicadores resul-
mezcladas, y por este motivo encontramos algunos estu- taba suficiente para detectar cambios significativos en un
dios que optan por intervenir desde una perspectiva de grupo de pacientes con disfonía, que recibieron rehabilita-
tratamiento más ecléctica, implicando estrategias y téc- ción logopédica durante 3 meses, en sesiones de 45 min, a
nicas de ambas modalidades terapéuticas (v.g., Carding, razón de 1-2 sesiones por semana.
Horsley y Docherty, 1998; Holmberg, Hillman, Hammarberg, En concreto, además de medidas perceptivas tipo GRABS,
Södersten y Doyle, 2001; Morrison y Ramaje, 1996), o pro- acústicas (Jitter) y espectrográficas, fueron 3 variables aero-
ponen la utilización de otros programas conductuales de dinámicas cuantitativas: tiempo máximo de fonación (TMF)
tratamiento de la voz (v.g., Niebudek-Bogusz, Sznurowska- en /a/, tiempo máximo de espiración (TME) en /s/, y
Przygocka, Fiszer, Kotyło y Sinkiewicz, 2008; Roy et al., tiempo máximo de habla (TMH); y 4 medidas de carác-
2001, 2003). ter también cuantitativo, que se obtuvieron a partir de
El uso frecuente del tratamiento logopédico de las disfo- cuestionarios/inventarios de autoinforme: bienestar vocal,
nías dentro del ámbito hospitalario y clínico (sea mediante autoevaluación vocal, higiene vocal y ansiedad, las que se
un servicio propio o por convenio externo) y la cada vez manifestaron más determinantes en la valoración de los pro-
mayor sensibilidad de los servicios de ORL españoles, pese gresos tras el tratamiento logopédico.
a la escasez de medios, en la importancia del trabajo del Las medidas aerodinámicas y las de autoevaluación
logopeda en el correcto manejo de los problemas de la voz (autoinformes) son pruebas muy vinculadas al trabajo habi-
(véase Rodríguez-Parra, Casado, Adrián y Buiza, 2006) han tual de evaluación de la voz del logopeda especializado
generado un creciente interés en la necesidad de evaluar el en el tratamiento de las disfonías. Su bajo coste y su
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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 19

fiabilidad las convierten en herramientas muy útiles, así Material y métodos


como de fácil y rápida administración en la práctica clí-
nica diaria. Algunos autores han subrayado el papel principal Este estudio fue aprobado por el comité ético del Hospital
que tienen las medidas aerodinámicas y de autoevaluación Costa del Sol de Marbella (Málaga).
en la evaluación objetiva de la voz y en la comprobación
de los resultados obtenidos tras el tratamiento logopé-
dico (v.g., Akin-Şenkal y Ciyiltepe, 2013; Awan, Novaleski Participantes
y Yingling, 2013; Dejonckere, 2000; Speyer et al., 2010;
Gorman, Weinrich, Lee y Stemple, 2008). Veintiuna personas con disfonía (18 mujeres y 3 hombres),
Otros estudios también han señalado que un reducido con una edad media de 34,6 años (DT: 11,8; rango: 16-
número de medidas y tests pueden constituir una metodo- 65 años), fueron invitados a tomar parte en un programa
logía eficaz en el diagnóstico, prognosis y medición de los de tratamiento logopédico de la voz (grupo TL). Veintiuna
efectos del tratamiento logopédico en las disfonías (v.g., personas sanas (sin disfonía) fueron asimismo selecciona-
Dejonckere et al., 2001; Ricci, 2003; Ricci y Lucchini, 2002; das para participar voluntariamente en el estudio y fueron
Wuyts et al., 2000), sin necesidad de los largos y heterogé- emparejadas con los participantes disfónicos según los cri-
neos protocolos tradicionalmente utilizados en la evaluación terios de sexo, edad, años de escolarización y profesión. Los
de la voz. participantes sin disfonía (controles) constituyeron el grupo
Algunos trabajos (Dejonckere, 2000, Dejonckere, 2002; de referencia en la evaluación de los resultados del pro-
Speyer, Wieneke y Dejonckere, 2003; Speyer, Wieneke, grama de tratamiento logopédico. La edad media del grupo
Wijck-Warnaar y Dejonckere, 2003) han destacado ciertas de participantes sin disfonía fue de 34,3 años (DT: 11,7;
inconsistencias y contradicciones en los datos obtenidos rango: 15-63 años). En total, 42 sujetos de nacionalidad y
en algunas dimensiones vocales después del tratamiento lengua materna española participaron en este estudio.
logopédico. Los investigadores clínicos opinan que estas Todos los participantes con disfonía fueron atendidos en
diferencias se producen porque la mayoría de los trabajos consulta externa por el Servicio de ORL del Hospital Costa
presentan los resultados obtenidos en grupos más o menos del Sol de Marbella (Málaga). La mayor parte de los pacientes
grandes de pacientes, sin incluir un estudio de casos o, al tratados en este estudio padecían lesiones benignas de las
menos, un análisis de los resultados individuales en pre y cuerdas vocales (CCVV) de origen funcional o secundarias
postratamiento de los pacientes. Parecería evidente que los a otros trastornos orgánicos. Los candidatos eran exclui-
cambios tras el tratamiento logopédico no serían uniformes dos del estudio en el caso de que presentaran parálisis de
en todos los parámetros y dimensiones de la voz analizados cuerda vocal o cáncer laríngeo, manifiesto desinterés de
y que tampoco cada paciente evolucionaría clínicamente participación en la terapia, no tuvieran tiempo para asistir
por igual (Dejonckere, 2000, 2002; Verdonck-de Leeuw y regularmente a las sesiones logopédicas, tuvieran prescri-
Mahieu, 2000). tos medicamentos psicoactivos o presentaran algún grado
De esta manera, cuando únicamente se consideran los patológico de pérdida auditiva.
efectos de grupo, los resultados estadísticos tras el tra- Los trastornos de voz que se incluyen en este estudio
tamiento logopédico generalmente muestran una mejoría son debidos a diversos cuadros patológicos: nódulos vocales,
significativa en muchas de las medidas utilizadas en la eva- pólipos angiomatosos, edema de Reinke y disfonía hipotó-
luación de la voz. Sin embargo, las evaluaciones individuales nica (cierre glótico incompleto por debilitamiento del tono
a veces muestran ciertas inconsistencias y heterogeneidad muscular). Durante el periodo del tratamiento logopédico
en los progresos de los pacientes tratados. También exis- vocal, todos los participantes continuaron con su actividad
ten factores, como el tabaquismo y la presencia de reflujo laboral habitual y atendiendo sus obligaciones diarias. Asi-
gastroesofágico, que pueden influir en los resultados del mismo, los participantes fueron informados de que podrían
tratamiento. Por este motivo, un análisis individual de los abandonar la terapia cuando quisieran y recibir el mismo
resultados obtenidos por cada paciente podría ser útil para tratamiento fuera del contexto de la investigación. Los
constatar el auténtico alcance de la terapia logopédica en participantes eran recibidos en consulta externa hospita-
ciertos tipos de patologías de la voz y aportar pistas sobre las laria dentro del Servicio de ORL del hospital y atendidos
disfonías que más podrían beneficiarse con este tratamiento por el personal médico especialista, quienes posteriormente
(Speyer et al., 2003a, b). los derivaban, por orden de entrada de la historia clínica,
El propósito de este estudio ha sido analizar las al laboratorio de voz para un examen y tratamiento más
diferencias grupales e individuales (pretratamiento y pos- exhaustivo y protocolizado de la voz. El propósito de esta
tratamiento logopédico) mediante un conjunto reducido de primera evaluación médica era la categorización y diagnós-
dimensiones y medidas, usando un protocolo multidimen- tico de la disfonía. Todos los participantes debían firmar una
sional breve de evaluación de la voz, que ya ha mostrado hoja de consentimiento informado antes de tomar parte en
los efectos terapéuticos positivos del tratamiento logopé- el estudio.
dico de la voz (véase Rodríguez-Parra et al., 2009). En el Respecto al nivel socioprofesional de los participantes, 4
presente trabajo se analizan, además de los principales se dedicaban a actividades de venta y servicios de atención
efectos de grupo, las diferencias individuales pre y pos- al cliente, 4 realizaban trabajos de limpieza y hostelería, 2
tratamiento, comparadas con participantes sanos controles eran amas de casa, otros 2 eran administrativos, 2 más pro-
emparejados uno a uno con los pacientes disfónicos estudia- fesores, 2 cantantes profesionales, uno locutor de televisión
dos. Asimismo, se evalúa la posible latencia de los efectos y una esteticista. Además, había un estudiante, un pensio-
del tratamiento logopédico, hasta 4 meses después de fina- nista, y el último participante tenía diversas ocupaciones
lizado este. temporales.
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20 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

El grupo control estaba compuesto por personas no fami- segunda evaluación (Post3) a los 3 meses de realizado el
liarizadas con la naturaleza de la investigación, no padecían primer seguimiento.
ninguna dificultad auditiva o lingüística, ni había constan- Los datos de referencia del grupo control solo fueron
cia de una historia clínica relacionada con trastornos de la recogidos una vez (en la fase Pre), puesto que la ausencia de
voz en los últimos 10 años. Todos estos participantes eran no patología vocal nos hacía prever una estabilidad consistente
fumadores (tan solo uno de ellos lo había sido hasta hacía de los valores obtenidos.
aproximadamente 3 años a la hora de comenzar este estu- Las evaluaciones laringoestroboscópicas fueron llevadas
dio), no padecían enfermedades graves y disponían de unos a cabo por un médico especialista de ORL. Un psicólogo
niveles aceptables de salud general, sin alergias o proble- encargado de administrar los cuestionarios e inventarios de
mas respiratorios de otro tipo. Ninguno de los participantes autoinforme y un logopeda (ambos profesionales «ciegos» al
controles estaba tomando ningún tipo de medicación en el diagnóstico otorrinolaringológico) fueron los encargados de
momento de realizar este estudio. evaluar los valores aerodinámicos.
Las características de los participantes con disfonía y sus
controles aparecen resumidas en la tabla 1.
Dimensiones y medidas consideradas para la
evaluación de la voz
Procedimiento
Videolaringoestroboscopia
La videolaringoestroboscopia es una herramienta clínica
Todos los participantes en este estudio (n = 42) fueron
muy importante para el correcto diagnóstico de la etiolo-
evaluados antes del tratamiento logopédico (fase de pre-
gía de la patología de la voz, así como en la valoración
tratamiento, o Pre) con una versión reducida del Protocolo
cualitativa de la vibración de las CCVV y la determina-
Multidimensional Teatinos (PMT) (Rodríguez-Parra et al.,
ción objetiva de los efectos logrados tras un tratamiento.
2009), con el fin de establecer la línea base de los valo-
Los parámetros y categorías que usamos en este trabajo
res individuales de referencia en relación al conjunto de
fueron: la amplitud glótica (normal/inadecuada), el cierre
medidas utilizadas (aerodinámicas y autoinformes) en la
glótico (completo/incompleto), la onda mucosa de cada
evaluación de la voz. La evaluación incluyó asimismo regis-
cuerda vocal (normal/perturbada por ausencia, disminución
tros ORL de laringoestroboscopia para comprobar el estado
o aumento de la vibración), la periodicidad (sí/no), la sime-
anatomicofuncional de las CCVV en pre-post tratamiento de
tría (sí/no) y la voz de bandas ventriculares (sí/no). Los
todos los participantes.
instrumentos usados en esta valoración consistieron en un
El tratamiento logopédico se iniciaba poco tiempo
telescopio laringoscópico de Wolf de 70◦ (Richard Wolf, Ale-
después (no más de una semana) de finalizada la fase de eva-
mania), una cámara CD5131 color CCD (Fiegert Endotech,
luación Pre. El tratamiento logopédico duraba 12 semanas
Alemania), un estroboscopio con una fuente de luz fría
(3 meses) y constaba de alrededor 20 sesiones por partici-
(Richard Wolf 5012, Alemania) y un televisor Sony Trinitron
pante, de 1 h aproximada de duración. Finalizado este, los
Stereo 1300, modelo KV 1380R. Las medidas se obtuvieron
participantes con disfonía (n = 21) eran reevaluados (Post1)
todas a partir de la emisión de la vocal /a/.
con el mismo protocolo, siguiendo los mismos criterios y
medidas que en la fase Pre. Con el objetivo de observar la
durabilidad de los posibles efectos del tratamiento a medio Evaluación aerodinámica
plazo, se llevaron a cabo 2 evaluaciones de seguimiento: la Las pruebas aerodinámicas de la voz incluyen mediciones del
primera (Post2) al mes de concluido el tratamiento y una flujo de aire durante periodos de exhalación y fonación, y

Tabla 1 Perfil de los participantes por grupo


Grupo de Tratamiento Logopédico

n Trastorno Sexo Rango de edad Fumadores Reflujo


gastroesofáfico
17 Nódulos (2 pacientes con ♀ 16-53 2 fumadores < 10 día 9
nódulos fibrosos en CV) 2 fumadores >10 día
2 exfumadores > 3
años
1 exfumador < 3 años
2 Pólipo angiomatoso ♂ 37-43 1 fumador > 10 día 2
1 Pólipo angiomatoso + ♀ 36 Exfumador > 3 años Sí
edema de Reinke
1 Disfonía hipotónica ♂ 65 Exfumador > 3 años Sí
Controles
n Trastorno Sexo Rango de edad Fumadores Reflujo
gastroesofáfico
21 Sin patología 18 ♀/3 ♂ 15-63 1 exfumador > 3 años 5
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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 21

su relación e influencia en el lenguaje hablado, ya sea este hasta haber recibido las 24 sesiones logopédicas programa-
espontáneo, dirigido o leído. das. Cada sesión duraba aproximadamente 45 min. A partir
de la segunda sesión de tratamiento se comenzaba a traba-
1. Tiempo máximo de fonación (TMF) con /a/. El eva- jar realizando una pequeña revisión o repaso de la sesión
luado se colocaba preferentemente de pie y en posición anterior. Igualmente, al finalizar cada sesión, logopeda y
erguida con los brazos relajados a lo largo del cuerpo. Se participante trataban de hacer un breve resumen de la
le pedía que hiciera una inspiración profunda y emitiera nueva información y ejercicios llevados a cabo ese día. Los
la vocal /a/ durante el mayor tiempo posible, procurando participantes eran aleccionados para practicar las técnicas
hacerlo en un tono e intensidad cómodos. Se realizaban y ejercicios en casa (unos 15 min, 2 veces al día). Todas las
3 intentos con intervalos de 2-3 min, anotando el tiempo sesiones de intervención consistieron en trabajar 5 objeti-
de la ejecución de más larga duración. vos:
2. Tiempo máximo de espiración (TME) con /s/. En la
misma postura que para la prueba anterior, se pedía • Información básica y consejos. Cada paciente recibía una
al paciente, tras una inspiración profunda, mantener serie de recomendaciones de higiene vocal, que eran pro-
durante el mayor tiempo posible un sonido similar al porcionadas y recordadas a lo largo del tratamiento.
fonema fricativo alveolar sordo /s/, tratando de hacerlo • Relajación (5-15 min, dependiendo de las características
lo más suave y lento posible, pero audible. Al igual que emocionales y de personalidad del participante). Se tra-
para el TMF, se realizaban 3 intentos con intervalos de 2- bajaba tanto de pie como sentado.
3 min, anotando el tiempo de la ejecución de más larga • Respiración (5-10 min, dependiendo de la fase del trata-
duración. miento). El entrenamiento en respiración se enfocó hacia
3. Tiempo máximo de habla (TMH). De pie con los brazos 2 áreas específicas: a) facilitación de una postura rela-
extendidos y relajados a lo largo del cuerpo, el parti- jada y respiración, brazos relajados a lo largo del cuerpo,
cipante debía hacer una inspiración profunda y contar evitando la rigidez muscular, y b) identificación y poste-
desde el 1 hacia delante en voz alta, en tono conversa- rior eliminación de conductas que indiquen un inadecuado
cional y durante el mayor tiempo que le fuera posible. manejo del flujo aéreo durante la producción verbal.
• Emisión y colocación (15-25 min, dependiendo de la fase
del tratamiento). Esta etapa del tratamiento logopédico
Cuestionario de autoevaluación
se componía de las denominadas técnicas directas, las
El cuestionario de autoevaluación o autoinforme compren-
cuales hacen intervenir activamente la musculatura del
día 37 preguntas. Cada una de ellas solicitaba una entre
aparato vocal y otros músculos subsidiarios de la fona-
3 posibles respuestas («nada/nunca», «poco/as veces»,
ción, con el objetivo de lograr un correcto uso de los
«mucho/siempre»): a) bienestar vocal (BV) hace referen-
órganos fonoarticulatorios y conseguir una emisión clara
cia a la sensación subjetiva de sentirse a gusto con la
y proyectada de la voz y el habla.
propia voz;eEvaluaba el impacto funcional de la disfo-
• Mantenimiento y generalización (5-10 min, dependiendo
nía; b) autopercepción de ronquera y fatiga vocal (RONQ)
de la fase del tratamiento). El propósito de esta fase
trataba de conocer cuándo y en qué medida notaba el par-
era ayudar a transferir los nuevos aprendizajes (hábitos,
ticipante su voz ronca y cansada; para ello el participante
técnica y gesto vocales) a situaciones de la vida real (a
debía valorar la calidad de su voz en determinadas circuns-
casa, al trabajo, cómo hablar a los niños, cómo hablar en
tancias; c) higiene vocal (HV) valoraba los hábitos vocales de
ambientes ruidosos, como bares o discotecas, etc.).
cada participante, y d) ansiedad (ANS) evaluaba el grado de
ansiedad y estrés que percibía cada participante en su vida
diaria. Todos los participantes de este estudio completaron
Además, se tuvieron en cuenta tanto el historial médico todos los aspectos programados en las sesiones de inter-
de los participantes como sus antecedentes clínicos y sus vención (para más detalles del modelo de tratamiento
hábitos de tabaquismo. logopédico aplicado, véase Rodríguez-Parra et al., 2011).

Tratamiento logopédico aplicado Estadística


Cinco diplomados en Logopedia por la Universidad de
Málaga, con experiencia en el tratamiento de la disfonía, Los análisis aerodinámicos (TMF, TME, TMH) y el cuestionario
participaron voluntariamente en el tratamiento logopédico de autoevaluación (BV, HV, RONQ y ANS), que son medidas de
específico en los trastornos de voz considerados en este carácter continuo o cuantitativo, se ajustaron a las pruebas
estudio. de normalidad estadística. Así pues, se evaluaron mediante
Las sesiones de intervención se realizaban por la mañana tests paramétricos: 2 MANOVA para analizar las diferencias
en la sala de logopedia habilitada en el Hospital Costa del en las fases Pre y en Post3 del grupo TL frente a los contro-
Sol de Marbella (Málaga, España). El número total de sesio- les y un MANOVA de medidas repetidas mediante la traza de
nes de tratamiento logopédico por paciente realizado fue Pillai con contrastes intrasujetos para analizar los efectos
de 24, llevadas a cabo a lo largo de 12 semanas. Como regla del tratamiento en la línea de tiempo. Las medias y desvia-
general, cada paciente recibía 2 sesiones por semana. Sin ciones típicas de las puntaciones directas obtenidas fueron
embargo, si por motivo de enfermedad, problemas de hora- usadas en el análisis estadístico paramétrico de las variables
rios o agenda de los participantes estos no podían asistir a continuas.
la sesión programada, el paciente recibía únicamente una La valoraciones laringoestroboscópicas que son de carác-
sesión semanal y el periodo de tratamiento se prolongaba ter cualitativo se analizaron con una prueba no paramétrica
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22 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

(U de Mann-Whitney) y mediante un examen de las fre-

Inadecuada 8 (38)
Incompleto 8 (38)
cuencias de conducta/observaciones en los participantes,

Alterada 3 (14)
expresadas en porcentajes sobre la muestra total.
En el análisis de los resultados individuales se han utili-

No 20 (95)
zado porcentajes medios de mejora del grupo TL respecto a

No 1 (5)
No 1 (5)
la fase Pre. La significación de las diferencias se comprobó

Resultados obtenidos en la evaluación laringoestroboscópica por el grupo de tratamiento logopédico (TL) en pre y postratamiento (Post1-Post2-Post3)
mediante la prueba paramétrica t de Student para muestras

Post3
relacionadas.

Completo 13 (62)
Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadís-

Normal 13 (62)

Normal 18 (86)
tico SPSS-19 instalado en un ordenador Microsoft Windows
XP Professional.

Sí 20 (95)
Sí 20 (95)
Sí 1(5)
Resultados

Incompleto 10 (48)
Efectos de grupo: TL vs. controles en

Inadecuada 9 (43)
pretratamiento

Alterada 3 (14)

No 21 (100)
Evaluación videolaringoestroboscópica (Pre)

No 1 (5)
No 1 (5)
La prueba de U de Mann-Whitney utilizada en el análi-
sis laringoestroboscópico muestra diferencias significativas

Post2
entre el grupo TL y sus controles en la mayor parte de

Completo 11 (52)
las valoraciones: amplitud (U = 126.000, p = 0,001), cierre

Normal 12 (57)

Normal 18(86)
glótico (U = 10.500, p < 0,000), onda mucosa (U = 168.000,
p = 0,02), bandas ventriculares (U = 168.000, p = 0,02), pero

Sí 20 (95)
Sí 20 (95)
no en periodicidad (U = 199.500, p = 0,15) y simetría
(U = 199.500, p = 0,15).

Sí 0
Número de pacientes (%)
Todos los participantes sin disfonía (controles) obtuvieron
valoraciones no patológicas (normalidad) en las laringoes-

Incompleto 11 (52)
troboscopias realizadas.

Inadecuada 9 (43)

Alterada 3 (14)

No 21 (100)
Variables continuas (Pre)
Un MANOVA mediante la traza de Pillai (F (8, 33) = 23,61,

No 1 (5)
No 1 (5)
p < 0,000, ␩2 = 0,85) muestra diferencias significativas entre
ambos grupos en la fase Pre, en 6 de las 7 variables continuas
Post1

analizadas (véanse las puntuaciones medias y DT en la tabla


Completo 10 (48)

3). Únicamente la variable HV (la higiene vocal) fue estadís-


Normal 12 (57)

Normal 18 (86)

ticamente tendencial (p = 0,70). Estos resultados avalaron la


inclusión de los participantes del grupo control en el estu-
Sí 20 (95)
Sí 20 (95)

dio y su idoneidad para realizar las pertinentes posteriores


comparaciones.
Sí 0

Efectos de grupo: TL vs. controles en


Inadecuada 21(100)
Incompleto 21(100)

postratamiento (Post1, Post2 y Post3)


Alterada 4 (19)

Evaluación videolaringoestroboscópica (Post)


No 16 (76)
No 3 (14)
No 2 (9)

Los datos laringoestroboscópicos muestran también un


avance considerable tras el tratamiento (tabla 2). En las eva-
Pre

luaciones finales (Post2 y Post3) los participantes del grupo


TL mantuvieron el progreso con respecto al pretratamiento
Normal 17 (81)

en las 6 variables laringológicas. En amplitud glótica y cierre


Completo 0

glótico dicha mejoría continuó aumentando a lo largo del


Sí 19 (91)
Sí 18 (86)
Normal 0

Sí 5 (24)

tiempo hasta la última valoración. Solo un participante pre-


sentó una recaída en la característica bandas ventriculares
de la evaluación final (Post3).
Cierre glótico
Onda mucosa
Periodicidad

Bandas ven-
triculares

Variables continuas (Post)


Amplitud

La figura 1 representa la evolución en el tiempo de los efec-


Simetría
Tabla 2

tos del tratamiento logopédico aplicado (desde Pre hasta


Post3) en las variables continuas analizadas (aerodinámicas
y autoevaluación).
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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 23

Tabla 3 Media (desviación típica [DT]) de los resultados del grupo de tratamiento logopédico (TL) antes del tratamiento y a lo
largo de las sucesivas fases de evaluación postratamiento, comparados con los participantes controles sanos
Grupo de tratamiento logopédico (TL)

Pre Post1 Post2 Post3 Controles


Variable M (DT) M (DT) M (DT) M (DT) M (DT)
TMF 9,19 (2,42) 12,76 (4,25) 12,46 (4,02) 13,95 (4,35) 23,05 (8,50)
TME 17,05 (6,31) 23,67 (9,41) 24,52 (8,58) 24,81 (8,00) 30,38 (10,62)
TMH 9,81 (3,08) 12,86 (3,42) 13,09 (3,22) 14,05 (3,62) 21,05 (5,99)
BV 3,09 (1,55) 6,48 (1,40) 6,48 (1,57) 6,09 (1,70) 6,57 (1,80)
RONQ 10,38 (2,29) 2,62 (2,08) 3,14 (2,88) 2,28 (2,51) 1,62 (2,56)
HV 13,00 (3,38) 18,05 (2,11) 17,43 (2,42) 16,57 (2,20) 14,86 (3,09)
ANS 4,57 (1,91) 2,76 (1,81) 2,14 (1,56) 2,67 (1,42) 2,71 (2,87)
ANS: ansiedad; BV: bienestar vocal; HV: higiene vocal; RONQ: autopercepción de ronquera y fatiga vocal; TME: tiempo máximo de
espiración en /s/; TMF: tiempo máximo de fonación en /a/; TMH: tiempo máximo de habla.

La tabla 3 muestra la media y la DT de los participantes Variaciones individuales


(grupo TL y controles) durante las diferentes fases del estu- Con el propósito de conocer mejor qué participantes
dio (Pre a Post3). Un MANOVA de medidas repetidas mediante habían sido los más beneficiados por el tratamiento logo-
la traza de Pillai muestra un efecto significativo del tra- pédico, se llevó a cabo un estudio individualizado de
tamiento logopédico en las variables aerodinámicas TMF, los resultados en las variables de tipo continuo o cuan-
TME, TMH (F (9, 12) = 9,11, p < 0,000, ␩2 = 0,87) y de auto- titativo y en la evaluación laringoestrobocópica, que
evaluación BV, HV, RONQ y ANS (F (12, 9) = 14,99, p < 0,000, permitiera conocer más detalladamente las característi-
␩2 = 0,95), al comparar la fase de pretratamiento (Pre) con cas de los participantes del grupo TL que tuvieron los
las sucesivas fases postratamiento (Post1, Post2 y Post3). progresos más importantes tras la intervención logopé-
Una prueba de contrastes intrasujetos por pares mues- dica.
tra que en las variables aerodinámicas TMF (p < 0,000), Debido a que en la mayoría de las variables en las medi-
TME (p < 0,001) y TMH (p < 0,000) y de autoevaluación BV ciones Post2 y Post3 mantenían la mejora inicial en Post1 sin
(p < 0,000), HV (p < 0,000), RONQ (p < 0,000) y ANS (p < 0,000) apenas cambios significativos, se ha calculado un porcentaje
existe un claro efecto del tratamiento al comparar las fases medio de mejora en cada variable continua para cada uno
Pre vs. Post1. Este efecto tiende a mantenerse en el tiempo de los participantes en el tratamiento de la voz.
durante las fases Post2 y Post3 en las variables TME, BV, Tomando como referencia el valor de línea base (Pre) de
RONQ y ANS, en las que no se observan variaciones significa- cada sujeto en cada variable, la tabla 4 muestra dicho por-
tivas (p < 1) respecto a Post1. Existen pequeñas variaciones centaje de mejora en cada una las medidas (7 variables)
de mejoría entre Post2 y Post3, que resultan significativas de las 2 dimensiones continuas analizadas (aerodinámicas y
en TMF (p = 0,01) y TMH (p = 0,04). Respecto a HV, el compor- autoevaluación), después de calcular el cociente entre cada
tamiento del grupo TL es un poco diferente, pues hay una medida y el valor obtenido en la fase Pre (que multiplicado
tendencia no significativa a empeorar en higiene vocal con el por 100 se convierte en % de mejora). Se ha tenido en cuenta
paso del tiempo después del tratamiento, de tal manera que que en las variables RONQ y ANS las mejoras se producen por
la comparación entre Post1 vs. Post3 indica ya un descenso la disminución del valor y se han invertido los términos del
significativo (p = 0,01). cociente.
Un MANOVA mediante la traza de Pillai comparando en En la tabla 5 se muestra el número de variables que mejo-
Post3 al grupo TL vs. controles muestra que, si se analizan ran en cada participante y los resultados de una prueba t
las variables continuas en conjunto, los resultados obtenidos de Student en la que se compara el % medio de mejora de
tras el tratamiento siguen indicando diferencias significati- cada participante con el valor 100 tomado como referencia
vas entre el grupo de personas con disfonía y sus controles base (fase Pre antes del inicio del tratamiento logopédico).
sanos (F (8, 33) = 2,69, p = 0,022, ␩2 = 0,39). El mantenimiento en la fase Post de ese valor 100 indicaría
Sin embargo, el análisis intersujetos del MANOVA muestra el no-cambio tras el tratamiento o un empeoramiento de la
que estas diferencias no son homogéneas en todas las varia- voz del participante en caso de ser negativo. Asimismo, se
bles. Así, después de 4 meses de finalizado el tratamiento muestra un valor p de significación para cada participante.
(Post3) los participantes del grupo TL tienden estadística- Los resultados indican que 15 de los 21 participantes con
mente (significación «tendencial») a equipararse con sus disfonía obtuvieron una mejoría estadísticamente significa-
controles en TME (F (1, 40) = 3,69, p = 0,06, ␩2 = 0,08) y en tiva tras el tratamiento. En 4 de los 21 (participantes 2,
HV (F (1, 40) = 4,29, p = 0,04, ␩2 = 0,10). Y se muestran igua- 10, 14 y 21) esta mejoría resultó altamente significativa
lados estadísticamente en RONQ (F (1, 40) = 0,73, p = 0,40, (p < 0,01). Los participantes que en promedio más mejora-
␩2 = 0,02) y en ANS (F (1, 40) = 0,00, p = 0,95, ␩2 = 0,00). ron fueron 3 pacientes con nódulos vocales y uno con pólipo
Pero siguen siendo claramente inferiores a los controles en angiomatoso. Únicamente en 6 (participantes 3, 4, 6, 7, 8 y
TMF (F (1, 40) = 19,03, p < 0,000, ␩2 = 0,32) y en TMH (F (1, 16) de los 21 participantes la mejoría de las medidas con-
40) = 21,00, p < 0,000, ␩2 = 0,34). sideradas no alcanzó el nivel de significación estadística.
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24 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

Tabla 4 Porcentaje (%) individual de mejora del grupo tratamiento logopédico (TL) en cada una de las variables continuas
analizadas de las dimensiones aerodinámicas, y autoevaluación
Grupo TL % de mejora TMF TME TMH BV RONQ HV ANS
Participante 1 147,22 101,33 116,67 146,67 141,71 159,26 130,56
Participante 2 216,67 166,67 216,67 150,00 280,00 102,38 105,56
Participante 3 200,00 123,33 150,00 160,00 1.000,00 173,33 156,67
Participante 4 145,83 143,94 130,00 158,33 825,00 148,48 266,67
Participante 5 113,33 115,69 90,48 106,67 303,33 120,00 166,67
Participante 6 92,86 126,67 160,00 255,56 800,00 141,03 200,00
Participante 7 161,11 152,78 116,67 160,00 1.000,00 142,86 388,89
Participante 8 105,56 272,73 100,00 188,89 650,00 103,92 183,33
Participante 9 144,44 176,19 104,76 244,44 267,22 112,50 61,11
Participante 10 100,00 186,67 118,52 166,67 268,89 114,58 250,00
Participante 11 144,44 151,19 151,85 175,00 1.100,00 191,67 280,00
Participante 12 104,17 118,52 133,33 144,44 275,56 100,00 93,33
Participante 13 93,33 100,00 109,52 316,67 583,33 170,83 266,67
Participante 14 220,00 97,44 181,82 133,33 290,48 118,75 291,67
Participante 15 133,33 160,00 511,11 333,33 825,00 166,67 311,11
Participante 16 176,19 93,65 116,67 133,33 172,22 110,42 166,67
Participante 17 137,04 205,13 170,37 211,11 550,00 108,33 200,00
Participante 18 146,67 200,00 116,67 333,33 600,00 219,05 155,56
Participante 19 140,00 274,07 113,89 533,33 650,00 173,33 130,56
Participante 20 114,29 100,00 116,67 533,33 833,33 125,49 186,67
Participante 21 216,67 141,98 172,22 800,00 733,33 161,11 500,00
ANS: ansiedad; BV: bienestar vocal; HV: higiene vocal; RONQ: autopercepción de ronquera y fatiga vocal; TME: tiempo máximo de
espiración en /s/; TMF: tiempo máximo de fonación en /a/; TMH: tiempo máximo de habla.

Tabla 5 Resultados individuales de la prueba t de Student del grupo de tratamiento logopédico (TL) en las variables continuas
analizadas, comparando el % medio de mejora en postratamiento vs. pretratamiento
Grupo TL Número de % sobre el Media de % DT Min. Máx. T-test
variables en total de mejora
que mejora
t p
Participante 1 7 100 130,94 21,48 101,33 159,26 4,073 0,025 *
Participante 2 7 100 181,00 61,21 102,38 280,00 3,743 0,0003**
Participante 3 7 100 262,82 298,74 123,33 1000,00 1,542 0,083 NS
Participante 4 7 100 242,74 239,54 123,65 825,00 1,685 0,068 NS
Participante 5 6 85,7 145,78 68,13 90,48 303,33 1,900 0,044 *
Participante 6 7 100 244,45 229,79 92,86 800,00 1,778 0,059 NS
Participante 7 7 100 280,05 303,95 116,67 1.000,00 1,675 0,069 NS
Participante 8 7 100 217,77 184,27 100,00 650,00 1,808 0,057 NS
Participante 9 6 85,7 188,92 110,49 61,11 400,68 2,276 0,028 *
Participante 10 7 100 195,05 89,71 100,00 355,11 2,997 0,010**
Participante 11 7 100 378,90 373,15 144,44 1.100,00 2,114 0,036 *
Participante 12 7 100 140,55 58,78 93,33 275,56 1,951 0,046 *
Participante 13 6 85,7 214,70 172,69 77,23 583,33 1,879 0,049 *
Participante 14 6 85,7 190,80 73,93 97,44 291,67 3,474 0,005**
Participante 15 7 100 325,14 239,34 133,33 825,00 2,661 0,016 *
Participante 16 7 100 209,98 204,64 93,65 710,67 1,520 0,086 NS
Participante 17 7 100 212,04 142,47 108,33 550,00 2,224 0,030 *
Participante 18 7 100 238,78 161,07 116,67 600,00 2,437 0,022 *
Participante 19 6 87,5 261,44 214,06 76,33 650,00 2,133 0,035 *
Participante 20 7 100 330,40 291,32 100,00 833,33 2,237 0,030 *
Participante 21 7 100 390,76 264,46 141,98 800,00 3,110 0,008**
NS: no significativo.
* p < 0,05.
** p < 0,01.
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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 25

Tabla 6 Diagnóstico laringológico del grupo de tratamiento


logopédico (TL) en pretratamiento vs. postratamiento

Participantes TL Pretratamiento Postratamiento


(Post3)
10 Nódulos vocales Casi inexistente
(micronódulos)
2 Pólipo Desaparecido
angiomatoso
1 Pólipo Desaparecido
angiomatoso +
edema de Reinke
7 Nódulos vocales (2 Mejorado (tamaño
pacientes con reducido)
nódulos fibrosos)
1 Disfonía Tasa de
hipotónica recuperación baja

De estos participantes, 5 tenían nódulos en las CCVV y uno


estaba afectado de un pólipo angiomatoso.
Estos datos son coherentes con los obtenidos en las valo-
raciones laringoscópicas tras el tratamiento vocal. La tabla
6 muestra que 13 de los 21 pacientes (61,9%) que recibieron
tratamiento logopédico alcanzaron el diagnóstico laringos-
cópico de Normalidad en la evaluación de ORL, al finalizar
la intervención. Además, el resto de los participantes (8)
muestran una importante mejoría clínica.
Los progresos en la evaluación laringoestroboscópica de
los pacientes en las distintas fases del tratamiento se pueden
apreciar más adecuadamente en los datos presentados en la
tabla 3.

Discusión y conclusiones

Numerosos estudios parecen confirmar los efectos positi-


vos del tratamiento logopédico en la recuperación de las
disfonías (v.g. Adrián et al., 2003; Hirano, 1981; Holmberg
et al., 2001; Pannbacker, 1998; Rodríguez-Parra et al., 2011;
Schneider y Sataloff, 2007), al menos cuando los resultados
son analizados en grupo. Sin embargo, la correcta evaluación
e interpretación de los resultados del tratamiento aplicado
requiere de un análisis individualizado de los datos obteni-
dos en los diferentes parámetros y medidas utilizados, si se
pretende conocer mejor el alcance de la terapia vocal sobre
los pacientes con disfonía (Verdonck-de Leeuw y Mahieu,
2000).
En otros estudios (Dejonckere et al., 2001; Friedrich y
Dejonckere, 2005; Rodríguez-Parra et al., 2009, 2011) los
efectos de grupo en la comparación pretratamiento frente
a postratamiento resultaron claramente significativos, muy
especialmente en las medidas de carácter aerodinámico y
en las de autoevaluación del paciente (autoinformes); ade-
más, en estos trabajos se observa una mejoría o desaparición
de los signos de organicidad de gran parte de los pacientes,
constatada a través de las valoraciones laringoestroboscópi-
Figura 1 Progresión en el tiempo (Pre-Post3) de los efec-
cas realizadas antes y después del tratamiento logopédico.
tos del tratamiento logopédico sobre el grupo de tratamiento
El propósito principal del presente estudio consistió en
logopédico (TL) en las diferentes variables continuas analizadas
establecer si los posibles progresos en un grupo de pacientes
(aerodinámicas y autoevaluación).
con disfonía tras un tratamiento logopédico son idénti-
cos o diferentes cuando el análisis se aborda observando
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26 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

los cambios individuales. Además se evaluaron los efectos en las distintas medidas después del tratamiento se mues-
del tratamiento a medio plazo, grupal e individualmente, tran poco homogéneos. En la tabla 4 se aprecia una gran
mediante 2 seguimientos (Post2 y Post3) que permitieron fluctuación en los rangos de los porcentajes de mejora de los
obtener datos de la latencia del tratamiento recibido por participantes del grupo con disfonía en las medidas analiza-
cada participante con disfonía hasta 4 meses después de das. Este dato se traduce en una elevada varianza, es decir,
finalizado este. una alta desviación típica en los porcentajes de mejora tras
Así, antes de iniciarse el tratamiento vocal de los partici- el tratamiento (tabla 5). Como consecuencia, se aprecian
pantes con disfonía (grupo TL) las diferencias con respecto al ciertas paradojas estadísticas en los resultados obtenidos.
grupo de los controles sanos resultó significativa en 6 de las Por un lado, hay participantes con progresos no significati-
7 variables cuantitativas analizadas. Únicamente la higiene vos (participantes 3, 4, 6, 7, 8 y 16) que en cambio muestran
vocal (HV) se mostró estadísticamente tendencial, lo que una mejora en el 100% de las variables estudiadas. Por otra
indica que antes del inicio del tratamiento todos los par- parte, se observan otros participantes que, pese a mostrar
ticipantes parecían tener una conciencia similar respecto efectos del tratamiento altamente significativos (por ejem-
al cuidado que prestaban a su voz. Igualmente se observa- plo, el participante 14), no reflejan esa mejoría en todas
ron diferencias anatomicofuncionales entre ambos grupos las medidas aplicadas. En cualquier caso, creemos que esto
a nivel de las CCVV, en las valoraciones laringoestroboscó- no invalida la evidencia de los progresos a medio plazo de la
picas realizadas. Estos resultados confirman que antes del mayoría de los participantes tras el tratamiento logopédico.
comienzo de las sesiones de tratamiento logopédico los par- Resulta especialmente interesante subrayar el hecho de
ticipantes de ambos grupos eran estadística y clínicamente que todos los participantes con disfonía declararon en los
diferentes en los parámetros y medidas analizados. cuestionarios de autoevaluación haber mejorado en bien-
Tas las sesiones de tratamiento logopédico las evaluacio- estar vocal (BV), ronquera (RONQ) e higiene vocal (HV);
nes llevadas a cabo en los distintos momentos en el tiempo además, solo un participante no manifestó mejoría en
(Post1, Post2 y Post3) parecen confirmar la mejoría de la la variable ansiedad (ANS). Estos datos son avalados por
voz de los participantes del grupo TL. Grupalmente consi- algunas investigaciones, que señalan la importancia de las
derados, los resultados obtenidos en las variables continuas autoevaluaciones en el seguimiento individual de los resulta-
analizadas avalan los encontrados en otros estudios utili- dos en el tratamiento de la voz, especialmente del bienestar
zando grupos de pacientes disfónicos. Además, esta mejora vocal y de la ronquera (v.g., Dejonckere, 2000). Asimismo,
resultó significativa en todos los parámetros y medidas ana- otros autores opinan que los pacientes que mejor respon-
lizados, que por lo general tienden a mantenerse a lo largo den al tratamiento logopédico son los que precisamente
de un tiempo moderado (hasta 4 meses en Post3). tienen mejor capacidad para comunicar su nivel de ansie-
Sin embargo, la literatura sobre este problema (v.g., dad y estrés (v.g., Roy et al., 2001, 2003). Esta idea parece
Dejonckere, 2000, 2002; Speyer et al., 2003a,b) ha señalado deducirse de los trabajos de estos investigadores con maes-
que en muchas ocasiones estos avances pueden fluctuar y no tros y profesores, que se corroboran en el presente estudio,
ser tan homogéneos, si los datos son analizados individual- con una muestra más variada de pacientes con disfonía. Asi-
mente, restando fiabilidad a los resultados. mismo, puede observarse que las medidas aerodinámicas
En nuestro estudio esto no sucede exactamente así. tuvieron un buen comportamiento y, como se aprecia en la
La falta de homogeneidad en los resultados hallados no tabla 4, casi todos los participantes mejoraron su ejecución
parece restar efectividad a la terapia empleada, al menos en tiempo de fonación (TMF), tiempo de espiración (TME) y
con las características de los participantes disfónicos aquí tiempo de habla (TMH).
analizados. La mayor parte de los participantes mejoraron En nuestro estudio, como en algunos otros (v.g., Cho
significativamente en el promedio de las evaluaciones pos- et al., 2011; Cohen y Garrett, 2007; Speyer, 2008), una res-
tratamiento; más aún, los niveles de mejora en la mayor puesta positiva al tratamiento logopédico de la disfonía no
parte de los participantes y medidas analizadas se pueden parece estar determinada por el tipo de patología vocal. Los
observar hasta 4 meses después de finalizadas las sesiones resultados obtenidos ponen de manifiesto que tanto las dis-
de logopedia y se contrastan anatomicofuncionalmente por fonías que requieren cirugía (los pólipos angiomatosos) como
la desaparición o disminución de la patología de las CCVV las que no la necesitan necesariamente (los nódulos bilatera-
tras la exploración laringoestroboscópica en Post (tabla 6). les) responden satisfactoriamente a la terapia vocal, si bien
Aun así, estos progresos en conjunto no consiguen equipa- es cierto que esta afirmación debe ser tomada con cautela,
rar a los participantes del grupo TL con sus pares controles, dado que la mayor parte de los participantes del presente
y las diferencias estadísticamente significativas se mantie- estudio (17) tenían un diagnóstico de nódulos en las CCVV,
nen entre ambos grupos, especialmente en las medidas que se sabe son las lesiones vocales de origen funcional más
de TMF y TMH. A pesar de estas diferencias, los avan- sensibles a la intervención logopédica. Por el contrario, la
ces promedio de las medidas continuas (aerodinámicas y recuperación fue bastante débil y limitada en el caso del
autoevaluación) son muy importantes tras el tratamiento único paciente de nuestro estudio con disfonía hipotónica.
logopédico. Concretamente, el 76% de los participantes con De todas maneras, hay que decir que este participante con
disfonía (16/21) mejoran en todas las medidas. Además, la disfonía hipotónica era uno de los de más edad entre los que
media del porcentaje de mejora refleja que el 71,4% (15/21) participaron en el estudio (65 años) y con un tipo de activi-
de los participantes con disfonía lograron mejoras signifi- dad profesional vinculada durante más de 40 años al cante
cativas tras el tratamiento logopédico; 4 de estos incluso flamenco. Como generalmente se sabe en España, este tipo
obtuvieron avances altamente significativos. Con todo, hay de género solía producir un tipo de cantantes que hacían
que insistir que los progresos de muchos de los participantes un uso particular de la voz. Hasta los años noventa el gusto
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Evaluación del tratamiento logopédico en disfonía en adultos 27

por las voces rotas y desgarradas solía estar vinculado a una Así pues, se puede decir que el uso de la voz como ins-
mayor calidad y «dramatismo flamenco», lo que fomentaba trumento principal de trabajo (que parece ser un aspecto
una búsqueda de un timbre, emisión y hábitos inadecuados, motivacional importante a la hora de iniciar un tratamiento
provocando lesiones y trastornos vocales frecuentes. Esta logopédico), dejar de fumar al comienzo de las sesio-
circunstancia podría haber influido en los bajos resultados nes logopédicas y un tratamiento farmacológico del reflujo
obtenidos con este participante en el tratamiento vocal. gastroesofágico, combinado desde el comienzo con la logo-
La mayoría de los participantes con disfonía que obtu- pedia, podrían ser factores importantes en los resultados
vieron mejores resultados tras el tratamiento logopédico obtenidos tras una terapia vocal.
padecían ocasionalmente trastornos de reflujo gastroesofá- En conclusión, se puede afirmar que:
gico. En cambio, los pacientes sin este trastorno tuvieron
mejorías menos importantes. Aunque todavía no se ha com- 1. El tratamiento logopédico sistemáticamente aplicado es
probado científicamente una correlación entre el reflujo útil en la mejoría de un alto espectro de pacientes con
gastroesofágico y la disfonía funcional, algunos estudios disfonía, especialmente si estos presentan disfonía de
han mostrado que el proceso del reflujo podría agra- origen funcional y nódulos en las CCVV, aunque también
var o cronificar un alto porcentaje de lesiones laríngeas, se puede extrapolar a otros tipos de trastornos de la voz
como los nódulos (v.g., Pribuisiene, Uloza y Viktoras, 2005; que precisen cirugía (pólipos angiomatosos).
Simpson, 1999; Toohill y Kuhn, 1997). En el presente estu- 2. Si bien estas mejoras suelen presentar cierta variabilidad
dio, cuando los participantes con estas características se dependiendo de las medidas y pacientes que se anali-
sometieron a las sesiones de logopedia, combinada con un cen, los avances en el uso correcto de la voz y en el
tratamiento farmacológico (medicación específica para los grado de satisfacción son muy altos en la mayoría de
problemas gastrointestinales), aumentaron sus probabilida- los participantes aquí estudiados, lo que parece avalar
des de experimentar una mayor mejoría, en comparación los resultados hallados cuando se analizan los datos en
con los otros participantes con nódulos por causas no rela- grupo.
cionadas con los trastornos de reflujo. Algunos autores (v.g., 3. Los efectos de la terapia logopédica parecen ser estables
Jungheim, 2011) también han señalado que una combina- hasta al menos 4 meses después de finalizado el trata-
ción de la terapia de la voz y de medicamentos inhibidores miento.
de la bomba de protones, que reducen la cantidad de 4. Se recomienda el uso de pruebas multidimensionales en
ácido gástrico producido por el estómago, podría ayudar a la evaluación de la efectividad del tratamiento logopé-
mejorar los problemas de reflujo relacionados con la disfo- dico. Un conjunto de medidas que incluyan al menos
nía. pruebas aerodinámicas, de autoevaluación y valoración
En relación con el tabaquismo, se observa un proceso laringoestroboscópica, junto con otras posibles valora-
similar. Los participantes que han dejado de fumar son ciones acústicas, espectrográficas y perceptivas, podrían
generalmente los que mejores resultados obtienen después componer el paquete básico de dimensiones y medidas
del tratamiento, mejor incluso que los que nunca habían aplicables para el correcto manejo de estos trastornos
fumado. Por tanto, la mejor respuesta al tratamiento logo- en la práctica clínica.
pédico de la voz vendría determinada, al menos según los
datos aquí obtenidos, no por el hecho de no haber fumado
nunca, sino más bien por haber habido un cambio en el Limitaciones y líneas futuras de trabajo
patrón de conducta sobre higiene vocal o estilo de vida
de la persona afectada de disfonía. El hecho de que un Debemos reconocer que los resultados aquí mostrados
paciente deje de fumar al mismo tiempo que se somete poseen algunas limitaciones. Así, desafortunadamente, este
a tratamiento logopédico, y que esto se traduzca en una trabajo no proporciona un estudio descriptivo en profun-
clara mejora de la calidad vocal, resulta importante, ya que didad de los participantes, tal y como lo realizan los
indicaría que gran parte de la patología laríngea pudo ser denominados estudios de casos (case-series studies). Por
provocada por el propio tabaquismo. Una vez más, en el tanto, al no disponer de informes individuales completos
caso de los participantes que nunca habían fumado ----como y exhaustivos de los antecedentes personales y del segui-
en aquellos que no padecían reflujo gastroesofágico---- habría miento de las mejoras durante el programa de tratamiento,
que buscar el origen o el mantenimiento de sus lesiones los patrones individuales de respuesta no son completos y
laríngeas en otros factores no analizados en este tra- su interpretación en forma de estudio individual pormeno-
bajo. rizado no ha sido posible.
Parte de los participantes con las mejoras vocales Por otro lado, el efecto positivo de mejora de la terapia
más importantes después del tratamiento logopédico (por logopédica en los trastornos de la voz es un fenómeno bien
ejemplo, participantes 2, 14 y 21) compartían ciertas carac- conocido y documentado. Sin embargo, creemos que este
terísticas: a) el uso profesional de la voz como instrumento estudio proporciona indicaciones pertinentes, poco usuales
de trabajo (maestro, cantante profesional y locutor de tele- en la literatura sobre este problema, que pueden ser úti-
visión); b) interrupción del hábito fumador desde la primera les en la práctica clínica diaria. Así, realiza comparaciones
sesión de tratamiento, y c) el tratamiento del reflujo gas- individuales de pacientes disfónicos con voluntarios sanos
troesofágico al comienzo de la reeducación vocal. Por el controles emparejados uno a uno y lleva a cabo un segui-
contrario, 3 participantes situados entre los que menos miento de los efectos del tratamiento hasta 4 meses después
mejoría obtuvieron tras la intervención no modificaron su de finalizado el mismo. Hasta donde sabemos, hay pocos
hábito fumador o no habían fumado nunca, y además eran estudios (v.g., Demmink-Geertman y Dejonckere, 2008) que
personas que no tenían un uso profesional de la voz. comparen los resultados individuales del tratamiento vocal
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28 J.A. Adrián, M.J. Rodríguez-Parra

con sujetos controles emparejados por sexo, edad y carac- Carding, P., Horsley, I. y Docherty, G. (1998). The effectiveness of
terísticas socioprofesionales, y menos con un control de voice-therapy for patients with non-organic dysphonia. Clinical
la latencia a medio plazo. Este control estadístico sí apa- Otolaryngology, 23, 310---318.
rece recogido en otras áreas de estudio otorrinolaringológico Casper, J. y Murry, T. (2000). Voice therapy methods in dysphonia.
Otolaryngologic Clinics of North America, 33, 983---1001.
(v.g., en la disfonía espasmódica, Cannito, Woodson, Murry
Cho, K., Nam, I., Hwang, Y., Shim, M., Park, J., Cho, J., et al.
y Bender, 2004).
(2011). Analysis of factors influencing voice quality and thera-
El pequeño número de participantes por patología tam- peutic approaches in vocal polyp patients. European Archives of
bién limita el alcance de las conclusiones de este estudio, Oto-Rhino-Laryngology, 268(9), 1321---1327.
respecto a diferentes tipos de patología vocal. Por la misma Cohen, S. M. y Garrett, C. G. (2007). Utility of voice therapy in the
razón, las conclusiones respecto a los resultados según la management of vocal fold polyps and cysts. Otolaryngology ----
edad y sexo de los participantes tampoco se puede precisar. Head and Neck Surgery, 136, 742---746.
En futuros estudios sería interesante abordar qué fac- Dejonckere, P. H. (2000). Clinical implementation of a multidi-
tores o razones son considerados por los participantes con mensional basic protocol for assessing functional results of
disfonía en su autoevaluación, tras una reeducación logopé- voice-therapy. A preliminary study. Revue de Laryngologie, Oto-
dica. Es habitual que estas personas con disfonía se perciban logie et Rhinologie, 121(5), 311---313.
Dejonckere, P. H. (2002). Clinical and instrumental examination.
mejoradas en su bienestar vocal, en la ronquera de su voz y
Relationship between laboratory, perceptual and stroboscopic
en su sensación de fatiga vocal, aunque los resultados en las results. Proceedings of the Congreso Internacional de Foniatría,
restantes medidas sean contradictorios con estas autoper- Audiología, Logopedia y Psicología del Lenguaje.
cepciones (por ejemplo, escasos avances en aerodinámica). Dejonckere, P. H., Bradley, P., Clemente, P., Cornut, G., Crevier-
Asimismo, también sería conveniente desarrollar una Buchman, L., Friedrich, G., et al. (2001). A basic protocol for
base de datos que pueda ayudar en la identificación de functional assessment of voice pathology, especially for investi-
los principales factores (edad, patología vocal, ocupación, gating the efficacy of (phonosurgical) treatments and evaluating
hábito de fumar, motivación, etc.) que pudieran conducir a new assessment techniques. Laryngology, 258, 77---82.
una mejor o peor repuesta de los pacientes disfónicos en las Demmink-Geertman, L. y Dejonckere, P. H. (2008). Neurovegeta-
diferentes dimensiones de evaluación de la voz. El proceso tive symptoms and complaints before and after voice therapy
for nonorganic habitual dysphonia. Journal of Voice Voice, 22,
de evaluación, antes y después de la terapia de voz, sería
315---325.
probablemente más rápido y menos redundante. Friedrich, G. y Dejonckere, P. H. (2005). The voice evaluation pro-
tocol of the European Laryngological Society (ELS). First results
Financiación of a multicenter study. Laryngorhinootologie, 84, 744---752.
Gillivan-Murphy, P., Drinnan, M. J., O’Dwyer, T. P., Ridha, H. y Car-
ding, P. (2006). The effectiveness of a voice treatment approach
El presente trabajo ha sido parcialmente financiado con fon- for teachers with self-rating voice problems. Journal of Voice,
dos del Grupo PAIDI CTS-472 de la Junta de Andalucía. 20, 423---431.
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namic changes as a result of vocal function exercises in elderly
Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. for evaluating the hoarse voice. In Clinical Examination of Voice.
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