See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/307512265

Sindrome de fisher-Evans o de Evans

Article · January 2016

CITATION READS

1 802

1 author:

Maria Valeria Jimenez-Baez

Mexican Institute of Social Security
34 PUBLICATIONS   19 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

metabolic syndrome View project

chest pain View project

All content following this page was uploaded by Maria Valeria Jimenez-Baez on 31 August 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Revista de
HEMATOLOGÍA
EDITOR
Guillermo J. RUIZ-ARGÜELLES. Puebla, México
COMITÉ EDITORIAL
Álvaro AGUAYO. Ciudad de México, México
Javier BOLAÑOS-MEADE. Baltimore, EUA
Jorge CORTÉS. Houston, EUA
Aurora DE-LA-PEÑA. Ciudad de México, México
Sergio GIRALT. Nueva York, EUA
David GÓMEZ-ALMAGUER. Monterrey, México
Renán A. GÓNGORA-BIACHI. Mérida, México
Bertha IBARRA. Guadalajara, México
José Carlos JAIME-PÉREZ. Monterrey, México
Francesco Lo COCO. Roma, Italia
Xavier LÓPEZ-KARPOVITCH. Ciudad de México, México
Alejandro MADRIGAL. Londres, Inglaterra
Carlos MARTÍNEZ-MURILLO. Ciudad de México, México
Héctor MAYANI. Ciudad de México, México
Rubén A. MESA. Scottsdale, EUA
José María MORALEDA. Murcia, España
Rubén NIESVIZKY. Nueva York, EUA
Guillermo J. RUIZ-DELGADO. Puebla, México
Arlette RUIZ-de-SAEZ, Caracas, Venezuela
Jesús F. SAN-MIGUEL. Salamanca, España
Luz del Carmen TARIN-ARZAGA. Monterrey, México
Enrique TORRE-LÓPEZ. San Luis Potosí, México
José Francisco TOMAS. Madrid, España
Jorge VELA-OJEDA. Ciudad de México, México
Luis A. VILLELA. Monterrey, México
www.nietoeditores.com.mx
Rev Hematol Mex 2016;17:abril-junio
PRESIDENTE
Dr. J. Ramón RIVAS-LLAMAS
VICEPRESIDENTE
Dra. Adolfina BERGES-GARCÍA
SECRETARIA
Dra. Nidia P. ZAPATA-CANTO
TESORERO
Dr. Ignacio AGUIRRE-AGUIRRE
VOCAL DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS
Dr. Guillermo J. RUIZ-DELGADO
VOCAL DE MEMBRESÍA
Dr. Jorge DUQUE-RODRÍGUEZ
COORDINADORA ACADÉMICA
Q.F.B. Josefa PIEDRAS-ROSS
COORDINADORA ADMINISTRATIVA
Mayra OVIEDO-PELL
Revista de Hematología, año 17, número 2, abril-junio 2016, es una pu-
blicación trimestral editada por la Agrupación Mexicana para el Estudio
de la Hematología, A.C. San Francisco 1626, Desp. 406, Colonia Del Va-
lle, Delegación Benito Juárez, CP 03100, México, DF. Tel.: 52 (55) 5524-
1112, 52 (55) 5534-1856, www.amehac.org.
Editor responsable: Guillermo J Ruiz-Argüelles. Reserva de Derechos al
Uso Exclusivo otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor:
04-2013-012813573700-102. ISSN: 2448-4709, otorgado por el Institu-
to Nacional del Derecho de Autor. Certificado de Licitud de Título en
trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite, otorgados por
la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Se-
cretaría de Gobernación. Autorización como Publicación Periódica por
Sepomex en trámite.
Impresa en Roma Color SA de CV. Pascual Orozco 70, colonia San Mi-
guel Iztacalco, CP 08650, México, DF. Este número se terminó de impri-
mir el 20 de junio de 2016, con un tiraje de 500 ejemplares.
Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la
postura del editor de la publicación.
Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los
contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la
Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Editada y distribuida por Edición y Farmacia SA de CV. José Martí 55,
Colonia Escandón, Delegación Miguel Hidalgo, CP 11800, México, DF.
Tel.: 5678-2811, www.nietoeditores.com.mx.
Volumen 17, Núm. 2, abril-junio, 2016
CONTENIDO
EDITORIALES
73 Afinidad de los médicos con la música. El paradigma
de la amistad entre Billroth y Brahms
Enrique Torre-López
77 La relación de los médicos con la industria farmacéutica.
¿Es posible una relación sana y transparente?
José María Moraleda-Jiménez
ARTÍCULOS ORIGINALES
81 Anemia aplástica: estudio demográfico, clínico y tera-
péutico de una institución en la Ciudad de México
Ruth Gutiérrez-Serdán, Xavier López-Karpovitch
90 Resultados de tres esquemas de tratamiento en pacien-
tes con mieloma múltiple mayores de 65 años
Martha Alvarado-Ibarra, Rodolfo Briones-Cerecero, Ma-
nuel Antonio López-Hernández, José Luis Álvarez-Vera,
Santa Marcela Ortiz-Zepeda, Ena Marcela Ramos-León
99 Efecto de la medición de cadenas ligeras libres en
suero en el diagnóstico de gammapatías monoclonales;
experiencia en Perú
Rommy Pizarro, C Samanez, M Cartolin, Florencia
Delgado
107 Prevalencia y factores predisponentes de anemia en el
embarazo en una clínica de primer nivel
Martha Rosas-Montalvo, María Catalina Ortiz-Zaragoza,
Rocío Dávila-Mendoza, Alberto González-Pedraza-
Avilés
114 Prevalencia del antígeno Kell (K+) en muestras obteni-
das en un banco de sangre
Euler Chargoy-Vivaldo, María Isabel Azcona-Cruz,
Ribani Ramírez-Ayala
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
123 Infección por Helicobacter pylori en pacientes con
trombocitopenia inmunitaria primaria: ¿detección y
tratamiento de erradicación rutinarios?
Jaqueline Nava-Gómez, Karla Yesenia Ortega-Barnet,
María Valeria Jiménez-Báez
129 Enfoques terapéuticos de policitemia vera y mielofi-
brosis
Jeanne Palmer, Ruben Mesa
ARTÍCULO DE OPINIÓN
139 El origen genético del síndrome de plaquetas pegajosas
Lucia Stanciakova, Maria Skerenova, Pavol Holly, Miros-
lava Dobrotova, Jela Ivankova, Jan Stasko, Peter Kubisz
CASO CLÍNICO
144 Síndrome de Fisher-Evans o de Evans
María de los Ángeles Cimá-Castañeda, Patricia Madai
Ayala-López, María Isabel Lara-Palacios, Sylvia Maureen
Abblitt-Luengas, María Valeria Jiménez-Báez
150 FE DE ERRATAS
VOCES DE MÉDICOS Y PACIENTES
154 De los médicos y los pacientes
Guillermo J Ruiz-Delgado
CONTENTS
EDITORIALS
73 Physicians and music. The paradigm of the friendship
between Billroth and Brahms
Enrique Torre-López
77 The relation between drug companies and the physi-
cians. Is it possible to have it healthy and clear?
José María Moraleda-Jiménez
ORIGINAL ARTICLES
81 Acquired aplastic anemia: a demographic, clinical, and
therapeutic survey of a single institution in Mexico City
Ruth Gutiérrez-Serdán, Xavier López-Karpovitch
90 Results of three schemes of treatment in patients with
multiple myeloma older than 65 years
Martha Alvarado-Ibarra, Rodolfo Briones-Cerecero,
Manuel Antonio López-Hernández, José Luis Álvarez-
Vera, Santa Marcela Ortiz-Zepeda, Ena Marcela Ramos-
León
99 Impact of serum free light chain measurements in
diagnosis of monoclonal gammopathies, experience
in Peru
Rommy Pizarro, C Samanez, M Cartolin, Florencia
Delgado
107 Prevalence and etiology of anemia in pregnant women
given care in a first level clinic
Martha Rosas-Montalvo, María Catalina Ortiz-Zaragoza,
Rocío Dávila-Mendoza, Alberto González-Pedraza-
Avilés
114 Prevalence of Kell (K+) antigen in samples of a blood
bank
Euler Chargoy-Vivaldo, María Isabel Azcona-Cruz,
Ribani Ramírez-Ayala
REVIEW ARTICLES
123 Helicobacter pylori infection in patients with autoim-
mune primary thrombocytopenia: should detection
and erradication be rutinary?
Jaqueline Nava-Gómez, Karla Yesenia Ortega-Barnet,
María Valeria Jiménez-Báez
129 Treatment approaches to polycythemia vera and
myelofibrosis
Jeanne Palmer, Ruben Mesa
OPINION ARTICLE
139 Genetic origin of the sticky platelet syndrome
Lucia Stanciakova, Maria Skerenova, Pavol Holly, Miros-
lava Dobrotova, Jela Ivankova, Jan Stasko, Peter Kubisz
CLINICAL CASE
144 Fisher-Evans or Evans syndrome
María de los Ángeles Cimá-Castañeda, Patricia Madai
Ayala-López, María Isabel Lara-Palacios, Sylvia Maureen
Abblitt-Luengas, María Valeria Jiménez-Báez
150 ERRATUM
VOICES OF PHYSICIANS AND PATIENTS
154 On doctors and patients
Guillermo J Ruiz-Delgado
www.nietoeditores.com.mx
Editorial
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):73-76.

Afinidad de los médicos con la

música. El paradigma de la amistad
entre Billroth y Brahms
Physicians and music. The paradigm
of the friendship between Billroth and
Brahms.
Enrique Torre-López

Mi alumno de Hematología de pregrado, Guillermo J Ruiz Ar-

güelles, me solicitó un artículo –a manera de editorial– acerca
de algún tema musical. Esto en razón de que buena parte de mi
vida está dedicada al cultivo de este arte primigenio, así como a
su difusión, y hasta como aprendiz de escritor acerca del entorno
de la música y sus grandes compositores.

Es bien sabida la afinidad que tienen los doctores y las doctoras

por el arte de los sonidos, por su afición y hasta por su pasión o
dedicación a éste. También es conocida la existencia de famo-
sos músicos que a la vez estudiaron parcialmente la carrera de
Medicina o que la llevaron a la práctica. Es el caso, por dar unos
ejemplos, de Héctor Berlioz, Fritz Kreisler y Alexander Borodin;
este último, cirujano y también químico.
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de San
De estas afinidades destaca claramente la que cultivaron el Luis Potosí, México.
afamado médico cirujano Theodor Billroth y el célebre músico
Recibido: enero 2016
Johannes Brahms. Billroth resulta ser una figura más o menos
familiar para los estudiantes y los graduados a lo largo de su Aceptado: marzo 2016
carrera de Medicina. Para los cirujanos representa, desde luego,
un modelo entrañable por sus valiosísimas aportaciones que re- Correspondencia
Dr. Enrique Torre López
volucionaron la cirugía. Por eso considero que este tema puede isavalle_99@hotmail.com
resultar de gran interés para los lectores de revistas médicas.
Este artículo debe citarse como
Torre-López E. Afinidad de los médicos con la música.
En 1981 se celebró el centenario de la primera gastrectomía por El paradigma de la amistad entre Billroth y Brahms.
cáncer, realizada por Theodor Billroth. Con ese motivo, el Hospital Rev Hematol Mex. 2016 abril;17(2):73-76.

www.nietoeditores.com.mx 73
 Revista de Hematología
Figura 1. Johannes Brahms (1833-1897).
Central y la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Autónoma de San Luis Potosí publicaron un
número especial en el que se revisaron diversos
aspectos acerca de la vida de este cirujano y su
relación musical con Johannes Brahms.
Ahora bien, ¿por qué el juicio de paradigmático
para la amistad de estos personajes? Veamos.
Billroth y Brahms son ilustres representantes
de las más notables figuras en los campos de la
Medicina y de la música europea en la segunda
mitad del siglo XIX. Ambos, de nacionalidad
alemana, fueron poseedores de una altísima
categoría profesional y de una muy depurada
sensibilidad artística. Ningún otro tipo de afini-
dad entre las ciencias médicas y el arte musical
ofrece tal grado de simbiosis y de enriquecimien-
to mutuos como el que se estableció entre estos
seres excepcionales.
74
2016 abril;17(2)
Figura 2. Theodor Billroth (1829-1894).
Mencionaremos de manera breve algunos de los
merecimientos mayores de Billroth y Brahms y
comentaremos luego su fecunda amistad.
El epónimo más conocido de este ilustre médico
es, sin duda –y sigue presente en la actualidad–
por la resección gástrica, el llamado Billroth I y
Billroth II; según la anastomosis del estómago re-
sidual se realiza con el duodeno o con el yeyuno,
respectivamente. Sin embargo, sus aportaciones
en otros campos de las ciencias médicas fueron
asombrosamente variadas.
En Otorrinolaringología, Billroth realizó la
primera laringectomía por cáncer; en Urología
practicó la primera prostatectomía perineal; en
Histología descubrió, en el bazo, los “cordo-
nes de Billroth”, epónimo que aún se usa; en
Anatomía Patológica publicó su famoso libro
Editorial
Patología General Quirúrgica en 50 lecciones;
en enseñanza médica implantó lo que ahora
conocemos como “residencias hospitalarias”.
Respecto a su vida artística, Billroth verdadera-
mente fue un músico, porque tocaba el violín,
la viola y el piano, dirigió grupos orquestales,
ejerció la crítica musical y hasta llegó a com-
poner obras de música de cámara.
Johannes Brahms, preclaro y digno heredero
del genio beethoveniano, constituye la máxima
figura del llamado periodo romántico tardío
(1850-1900). Abrevó también en la música de
los grandes maestros de la época barroca (Bach,
Haendel) y la clásica (Haydn, especialmente).
Cultivó, a nivel de excelencia, todos los géneros
musicales, excepto la ópera, y es reconocido
como uno de los grandes maestros de la música
de todos los tiempos.
Ambos personajes se conocieron en Suiza, en
1865, y mantuvieron una fiel amistad en Viena,
centro capital de la gran música, hasta 1894,
cuando falleció el famoso cirujano. A lo largo
de ese tiempo intercambiaron 332 cartas –¡por
el entonces rápido y eficaz correo postal!–, mis-
mas que han sido reunidas en un libro por Hans
Barkan, oftalmólogo californiano.
Esta amistad, tan larga y fecunda, estaba fincada
en el mutuo enriquecimiento intelectual y artís-
tico. Por una parte, la personalidad influyente
de Billroth y su alta calidad de diletante hacían
que Brahms se sintiera estimulado para compo-
ner nuevas obras; por otra, para el abrumado
cirujano la música de su amigo constituía un
gran placer.
Esa relación y comunicación fueron más in-
tensas, porque Brahms le enviaba a su amigo
composiciones para conocer su juicio crítico.
Buena parte de las obras brahmsianas se ensa-
yaron primeramente en la casa del cirujano, con
la participación de éste, de varios amigos –entre
ellos su discípulo Mickulicz– y el propio autor,
al piano.
Brahms, como muestra de reconocimiento a su
amigo doctor, lo distinguió dedicándole algunas
de sus composiciones. Se trata de dos de los
tres cuartetos para cuerdas, los números 1 y 2
del Opus 51, que en el ambiente médico con
aficiones musicales son referidos como Billroth
I y Billroth II.
El tercer cuarteto, Opus 67, Brahms se lo dedicó
a otro médico, el profesor Theodor Engelman,
de Utrecht. De manera personal recomiendo,
como muestra maestra del quehacer camerístico
del compositor, el último movimiento “allegro
non assai” del segundo cuarteto, en La menor,
Opus 51.
El afamado médico cirujano falleció por una
prolongada neumonía y por insuficiencia car-
diaca. Johannes Brahms murió tres años más
tarde que su amigo, después de una intensa y
larga ictericia debida a un cáncer de hígado.
Ambos están sepultados en el Cementerio Cen-
tral de Viena, muy cerca de las tumbas de sus
venerados maestros, Beethoven y Schubert, y del
monumento a Mozart.
Si los médicos debemos estar agradecidos por las
contribuciones y enseñanzas de Billroth, también
el mundo musical, en particular los que aman
la música del autor de “Festival Académico”,
estamos en deuda con él. En efecto, la poderosa
personalidad de Theodor Billroth, así como su
devoción por la música de su admirado amigo,
fueron determinantes para que un buen número
de obras de Johannes Brahms hayan llegado
hasta nosotros.
Como coda, diría yo que esta maravillosa afi-
nidad entre dos de las más notables figuras de
la Medicina y la música constituye en verdad
75
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

un ejemplo paradigmático entre las ciencias y 3. Strohl EL. The unique friendship of Theodor Billroth and
Johannes Brahms. Surg Gynecol Obstet 1970;135:757-761.
las artes.
4. Rutledge RH. Theodor Billroth: a century later. Surgery
1995;118:36-43.
BIBLIOGRAFÍA 5. Favara DM. Theodor Billroth: a surgeon for the 21st Cen-
tury. Am Surg 2014;80:1192-1195.
1. Revista Médica del Hospital Central Dr. Ignacio Morones
Prieto de San Luis Potosí. Enero-diciembre 1980;IV.
2. Barkan Hans. Johannes Brahms and Theodor Billroth,
letters from a musical friendship. University of Oklahoma
Press 1957;264.

76
Editorial
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):77-80.

La relación de los médicos con la

industria farmacéutica. ¿Es posible
una relación sana y transparente?
The relation between drug companies
and the physicians. Is it possible to have
it healthy and clear?
José María Moraleda-Jiménez

La relación de los médicos con la industria farmacéutica está en

continuo debate y es motivo de preocupación permanente para
ambas partes, así como para los responsables de los sistemas
de salud y educación de los países. Prueba de ello es que una
búsqueda en el buscador Google Scholar del término “doctors
and industry relationship“ dio como resultado 425,000 citas.

Como todas las relaciones humanas, las de los médicos con la

industria farmacéutica son complejas y abarcan tres dimensio-
nes: la prescripción de medicamentos, la educación médica
y la investigación. Resulta un ejercicio interesante analizar
los patrones distorsionantes que las enturbian y tenerlos bien
identificados, para repararlos y tomar medidas preventivas que
impidan mantener los errores del pasado. Por eso conviene co-
menzar con una declaración de principios: esta relación debe
tener como objetivo mejorar la salud de los pacientes y debe
estar basada en principios éticos y de transparencia, además de
colaborar en el mantenimiento de la calidad asistencial de los
sistemas sanitarios.
En las últimas décadas, las relaciones de los médicos con la
industria han estado oscurecidas por la sospecha de que, en
no pocos casos, prima una relación puramente mercantil: la
industria promocionaba sus productos con el principal interés de
obtener beneficios comerciales y para ello influía a los médicos
prescriptores con diferentes dádivas, que incluían alimentos,
Jefe del servicio de Hematología y Hemoterapia,
Unidad de Trasplante y Terapia Celular, Hospital Clí-
nico Universitario Virgen de la Arrixaca. Catedrático
de Medicina, Instituto Murciano de Investigación
Biosanitaria (IMIB), Universidad de Murcia, España.
Recibido: noviembre 2015
Aceptado: enero 2016
Correspondencia
Dr. José María Moraleda Jiménez
jmoraled@um.es
Este artículo debe citarse como
Moraleda-Jiménez JM. La relación de los médicos
con la industria farmacéutica. ¿Es posible una rela-
ción sana y transparente? Rev Hematol Mex. 2016
abril;17(2):77-80.

www.nietoeditores.com.mx 77
 Revista de Hematología
viajes, etc. En el estudio clásico de Campbell
y colaboradores, se establece que 83% de los
médicos recibían alimentos en los puestos de
trabajo, 78%, muestras de medicamentos, 35%,
pagos para asistir a congresos o actividades de
educación continua y 28% por consultorías,
conferencias o por reclutar pacientes para los
ensayos.1 Aunque la mayoría de los médicos
negaba que estas donaciones tuvieran efecto
en su labor profesional, otros investigadores han
demostrado que sí existe influencia a la hora de
prescribir medicamentos.2 Si eso no fuera así,
tendría poco sentido que la industria invirtiera
miles de millones de dólares cada año en man-
tener este tipo de donaciones.3 Otro instrumento
de esta influencia son las campañas de mercado-
tecnia con información promocional sesgada o
parcial, con frecuencia vehiculadas por “líderes
de opinión”, profesionales con alta capacidad
de disuasión, pagados y formados por la misma
industria, para facilitar la introducción y pres-
cripción de determinados productos sanitarios.4
Todo ello ha determinado que en algunos países
la relación de los médicos con la industria sea
percibida por la sociedad civil como “corrupta”,
lo que pone en peligro la esencial relación de
confianza entre médicos y pacientes, basada en
la ética profesional y en la garantía de la salud
de éstos y de su seguridad.
Los datos existentes indican, y esto debe re-
conocerse, que han existido comportamientos
inadecuados en la relación de los médicos con
la industria farmacéutica; aunque también hay
que admitir que hay conductas irreprochables.
Como toda actividad humana, el sector sani-
tario está sometido a tensiones que generan
dilemas de índole ético y es nuestra misión
analizar los riesgos y minimizarlos para ga-
rantizar una relación con la industria sana y
transparente, fundamentada en el bienestar de
los pacientes. El dilema ético no implica elegir
entre lo correcto y lo incorrecto, sino escoger
entre dos cosas correctas.5
78
2016 abril;17(2)
Es cierto que la industria farmacéutica tiene
como misión generar medicamentos innovado-
res que aumenten la supervivencia y la calidad
de vida, por medio de la investigación; aunque
también es verdad (y lícito) que económicamente
deben ser rentables para los inversionistas finan-
cieros. Esta dicotomía entre su razón de ser social
y sus exigencias económicas supone un dilema
ético para la industria farmacéutica y la presión
de la rentabilidad puede desequilibrar la obje-
tividad y la ética. El enfoque hacia la máxima
rentabilidad puede implicar la orientación de la
investigación únicamente hacia enfermedades
de alta prevalencia, olvidando las que son poco
frecuentes, o a la falta de transparencia en la
información de los eventos adversos graves o de
estudios negativos. Por tanto, una de las claves
de la resolución del dilema puede estar en el
adecuado equilibrio de la rentabilidad.
En cuanto a los médicos, los principios éticos de
la actuación médica se guían por el “primun non
nocere”, el estricto equilibrio riesgo-beneficio
de cada acto, la toma de decisiones basada en
evidencias científicas, el respeto a la autonomía
del paciente y el trato equitativo y uso racional
de los recursos de salud.5 La herramienta clave
para la actuación bajo estos principios es la
educación médica continua, imparcial, veraz y
de calidad. Es obvio que la formación continua
de los médicos es una responsabilidad indivi-
dual, pero también es colectiva y compete a las
autoridades sanitarias ser garante de la misma y
de su evaluación. Esta tarea no es fácil debido
al constante incremento del conocimiento y la
enorme cantidad de fuentes de información exis-
tentes; además, es costosa y las administraciones
públicas no aportan fondos suficientes ni se
responsabilizan de la misma. Por ello, esta labor
crítica aún no está bien estructurada y es variable
en cada país, aunque ya se toman medidas y van
en aumento en los países de Europa en los que
es obligatorio revalidar la licencia para ejercer
la Medicina. En la actualidad, en la educación
Editorial
médica continua intervienen las asociaciones de
médicos, las sociedades científicas y la industria
farmacéutica. Es justo reconocer que en muchos
casos la industria farmacéutica ha sido, y aún es,
la que ha sostenido la educación médica conti-
nua al financiar los congresos y actividades de las
sociedades científicas, así como la asistencia de
los médicos a las mismas, con lo que se llena el
vacío dejado por las administraciones públicas.
La repercusión de la industria en este aspecto es
muy relevante, por cuanto que es la propia indus-
tria la que genera gran parte del conocimiento,
porque los estudios aleatorizados, doble ciego,
multicéntricos, y con bajos errores alfa y beta,
que dan evidencia IA, son tan costosos que la
mayor parte de ellos sólo puede ser sufragada por
la industria. Por ello es relevante la instauración
de mecanismos de control independientes para
asegurar la información imparcial y veraz, aleja-
da de sesgos positivos y evitar las redundancias.6
En consecuencia, parece lógico enfocar la solución
de los problemas y su prevención hacia un refor-
zamiento global de la ética, del rigor científico y
de la transparencia en las conductas de cada uno
de los componentes de esta relación, mediante la
autorregulación y el establecimiento de normas
garantizadas por la administración sanitaria.
En España, la patronal Farmaindustria, que
integra la mayor parte de los laboratorios far-
macéuticos del país, inició su autorregulación
en 2004 al promulgar el “Código Español de
buenas prácticas para la promoción de los
medicamentos”: normas de conducta consen-
suadas para respetar los más estrictos principios
éticos de profesionalidad y responsabilidad.
Este código recientemente ha sido puesto al
día7 al incorporar los principios previstos en la
Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo,
la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios, la Ley
3/1991 de competencia desleal y los códigos de
la Federación Europea e Internacional de la In-
dustria Farmacéutica en cuanto a la relación con
profesionales sanitarios, con organizaciones de
pacientes y de transparencia. El cumplimiento de
los principios que recoge el código asegura que
la información que se hace llegar a los médicos
tiene que ser completa y veraz, en beneficio
de los intereses de la Administración Pública y
de la propia industria farmacéutica, en aras de
proteger y mejorar la salud pública; asimismo,
se recogen normas limitantes con respecto a
los regalos y prebendas, la asistencia a eventos
científicos y la hospitalidad en los mismos, la
actividad de los visitadores médicos y la entrega
de muestras gratuitas. Según este código, todas
las actividades o los materiales vinculados con la
promoción de los medicamentos deberán contri-
buir, por su contenido, a potenciar la confianza
en la industria farmacéutica y estarán vigiladas
por una comisión deontológica.
En cuanto a los médicos, también deben tomar
medidas para maximizar los beneficios para los
pacientes y reducir al mínimo los riesgos asocia-
dos con su propia conducta en las relaciones con
la industria. Pueden empezar por reconocer que
estas relaciones pueden influir en su comporta-
miento ante la prescripción de medicamentos y
tener en cuenta que los costos de las cenas no
justificadas, viajes y otros incentivos de la indus-
tria, en parte, pasan a sus pacientes, en forma de
precios altos de los medicamentos. En este sen-
tido, la mayor parte de las sociedades científicas
españolas han avalado el citado código7 y han
puesto en marcha campañas para promover y
controlar el apego del médico a comportamientos
basados en la ética y en la transparencia en sus
relaciones con la industria. Además, las socieda-
des científicas cada vez más adquieren un papel
sobresaliente como estructuras educativas inde-
pendientes, con reconocidos expertos clínicos y
académicos que trasmiten información imparcial
basada en la evidencia científica y que pueden
recibir patrocinios desinteresados de la propia
industria para realizar esta misión.
79
 Revista de Hematología
En resumen, los vínculos entre la industria y los
médicos son esenciales para la innovación en sa-
lud y para la educación continua, pero deben ser
examinados de manera crítica y permanente por
ambos estamentos y por organismos regulatorios
independientes, en los que estén representados los
pacientes, para garantizar el carácter ético y trans-
parente de sus relaciones. Existe un futuro lleno de
esperanza para una relación sana y fructífera entre
estos personajes, alejada de los dilemas éticos del
pasado y enfocada hacia el objetivo común de
promover y mejorar la salud de los pacientes.
REFERENCIAS
1. Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, et al. A
national survey of physician-industry relationships. N Engl
J Med 2007;356:1742-1750.
80
2016 abril;17(2)
2. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, et al. Health in-
dustry practices that create conflicts of interest: a
policy proposal for academic medical centers. JAMA
2006;295:429-433.
3. Campbell EG. Doctors and drug companies: scrutinizing in-
fluential relationships. N Engl J Med 2007;357:1796-1797.
4. Ruiz Argüelles GJ. A new breed in the teaching of medi-
cine: paid lecturers, trainers or speakers? Acta Haematol
2016;135:191-192.
5. Gomez Córdoba AI, Latorre Santos C, Nel Carreño J.
Dilemas éticos en las relaciones entre la industria farma-
céutica y los profesionales de la salud. Persona y bioética
2007;11:23-38.
6. Ramchandren R, Schiffer CA, et al. ReCAP: pattern of dupli-
cate presentations at national hemato-oncology meetings:
influence of the pharmaceutical industry. J Oncol Pract
2016;12:252-253.
7. Código de Buenas Prácticas de la Industria Farmacéutica
2014. Disponible en: http://www.farmaindustria.es/idc/
groups/public/documents/publicaciones/FARMA_123819.
pdf
Original article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):81-89.

Acquired aplastic anemia: a

demographic, clinical, and
therapeutic survey of a single
institution in Mexico City.
Gutiérrez-Serdán R1, López-Karpovitch X2

Abstract
BACKGROUND: Acquired aplastic anemia (AA) pathophysiology in-
volves immune mechanisms. Risk classifications to stratify AA severity
are employed to define treatment.
OBJECTIVE: To analyze therapeutic response and survival in patients
with AA.
PATIENTS AND METHOD: A retrospective study was done in which
diagnosis and therapy response were establish following 2009 AA
British guidelines. Data collected from patients admitted between
January 1998 and December 2007 were analyzed.
RESULTS: In the study period 51 patients were identified. At diagno-
sis 2 of 19 cases had paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones.
Median age in the remainder patients (22 females and 27 males)
was 35 years (range 17 to 78 years). Eleven, 28 and 10 patients had
non-severe, severe, and very severe AA, respectively. Seven patients
with severe AA received bone marrow transplantation (BMT). All of
them remain in complete response (CR) with a median follow-up of
1,675 days. Median survival in non-BMT patients (n=42) with non-
severe, severe, and very severe AA was 1,253, 895, and 447 days,
respectively (p<0.001). Forty patients received immunosuppressive 1
Hematology Department, Centro Oncológico Estatal,
therapy and androgens. Overall response (CR+PR; partial response) ISSEMyM.
with immunosuppressive therapy and androgens was 51% and 38.5%, 2
Hematology and Oncology Department, Instituto
respectively. Overall response was significantly higher in BMT patients Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
than in those treated with immunosuppressive therapy and androgens Zubirán, Mexico City.
(p=0.002). No statistically significant difference in overall response
Received: November 2015
was recorded between patients who received immunosuppression
and androgens. Median survival in non-BMT patients with CR (1,577 Accepted: February 2016
days), PR (1,213 days) and no response (408 days) was statistically
Correspondence
significant different (p<0.02).
Dr. Xavier López-Karpovitch
CONCLUSIONS: Long standing classifications are still useful to stratify xlopezk@gmail.com
survival and therapy response in AA. BMT remains the best therapeutic
option, and seemingly immunosuppression and androgens render This article must be quoted
similar response rates in AA. Gutiérrez-Serdán R, López-Karpovitch X. Acquired
aplastic anemia: a demographic, clinical, and thera-
KEYWORDS: aplastic anemia; demography; epidemiology; survival; peutic survey of a single institution in Mexico City.
bone marrow transplantation; immunosuppression; androgens Rev Hematol Mex. 2016 abril;17(2):81-89.

www.nietoeditores.com.mx 81
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):81-89.

Anemia aplástica: estudio demográfico,

clínico y terapéutico de una institución
en la Ciudad de México
Gutiérrez-Serdán R1, López-Karpovitch X2

Resumen
ANTECEDENTES: la fisiopatología de la anemia aplástica involucra
mecanismos inmunitarios. Para elegir el tratamiento de la anemia
aplástica se usan las clasificaciones para estratificar la gravedad de
la enfermedad.
OBJETIVO: analizar la respuesta terapéutica y la supervivencia de
enfermos con anemia aplástica.
PACIENTES Y MÉTODO: estudio retrospectivo en el que el diagnós-
tico y respuesta terapéutica se establecieron de acuerdo con las guías
británicas de anemia aplástica de 2009. Se analizó la información
recabada de pacientes ingresados entre enero de 1998 y diciembre
de 2007.
RESULTADOS: en el periodo de estudio se identificaron 51 enfer-
mos. Al diagnóstico 2 de 19 pacientes tuvieron clonas de hemo-
globinuria paroxística nocturna. La mediana de edad en el resto de
los enfermos (22 mujeres y 27 mujeres) fue de 35 años (límites:
17-78 años). Once, 28 y 10 pacientes tuvieron anemia aplástica
moderada, grave y muy grave, respectivamente. Siete enfermos con
anemia aplástica grave recibieron trasplante de médula ósea (TMO)
y todos permanecen en respuesta completa (RC) con mediana de
seguimiento de 1,675 días. La mediana de supervivencia en los 42
pacientes no trasplantados con anemia aplástica moderada, grave y
muy grave fue de 1,253, 895 y 447 dias, respectivamente (p<0.001).
Cuarenta enfermos recibieron inmunosupresión y andrógenos. La
respuesta total (RC + respuesta parcial; RP) con inmunosupresión
y andrógenos fue de 51 y 38.5%, respectivamente, sin diferencia
estadísticamente significativa, La respuesta en los pacientes tras-
plantados fue significativamente mejor que en los tratados con
inmunosupresión o andrógenos (p<0.002). La mediana de supervi-
vencia en los enfermos no trasplantados con respuesta total (1,577
días), respuesta parcial (1,213 días) y sin respuesta (408 días) fue
estadísticamente diferente (p<0.02).
1
Hematology Department, Centro Oncoló-
CONCLUSIONES: las clasificaciones longevas son útiles aun para
gico Estatal, ISSEMyM.
estratificar la supervivencia y respuesta terapéutica en anemia aplás- 2
Hematology and Oncology Department,
tica. El trasplante de médula ósea sigue siendo la mejor opción de Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
tratamiento; al parecer la inmunosupresión y los andrógenos ofrecen Nutrición Salvador Zubirán, Mexico City.
tasas de respuesta parecidas en anemia aplástica.
Correspondencia
PALABRAS CLAVE: anemia aplástica, demografía, epidemiología, su-
Dr. Xavier López-Karpovitch
pervivencia, trasplante de médula ósea, inmunosupresión, andrógenos.
xlopezk@gmail.com

82
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
BACKGROUND
Aplastic anemia (AA) is defined as pancytopenia
with a hypocellular bone marrow in the absence
of an abnormal infiltrate and with no increase in
reticulin.1 AA may be inherited or acquired and
in nearly 80% of acquired cases the etiologic
factor is not identified.1 Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria (PNH) must be ruled out since
a proportion of patients with AA at diagnosis
or during their follow-up may present glycos-
ylphosphatidylinositol (GPI)-deficient clones.2
Epidemiologic data has revealed that the in-
cidence of AA in Europe, Israel, United States
of America, and Brazil is approximately 2 new
cases per 1 million population per year,3-9 whe-
reas in China, Malaysia, Mexico, and Thailand
the incidence is higher ranging from 3.9 to 7.4
new cases per 1 million population per year.10-13
The incidence of AA varies bimodally with age,
with one peak between ages 15 to 25 years and
another peak at older than 60 years of age.14 AA
occurs with equal frequency in both genders.3
In most cases of acquired AA, pathophysiology
is characterized by a T-cell mediated organ-
specific destruction of the hematopoietic stem
cell compartment. Hence, AA can be successfu-
lly treated with immunosuppressive therapy
or hematopoietic stem cell transplantation.15
Although a controlled study revealed that andro-
gen administration did not improve the survival
in AA patients,16 some series have shown that
androgens may ameliorate the cytopenias seen
in children and adults suffering AA.17,18
Herein we report the results of a 10-year retros-
pective analysis in patients with acquired AA
who were treated with bone marrow transplan-
tation (BMT), immunosuppressive therapy, and
androgens at the Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán located
in Mexico City.
PATIENTS AND METHODS
A retrospective analysis was done at Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Sal-
vador Zubirán, Mexico City. Our Institute is a
third-level public hospital which gives attention
to patients older than 16 years of age requiring
assistance in internal medicine and surgical
areas. The data collected from the records of
patients admitted between January 1998 and
December 2007 with the diagnosis of acquired
AA included: age, gender, pre-treatment full
blood count values, type of therapy, response to
therapy, status at latest follow-up, and causes of
death. Follow-up was completed on December
31, 2008.
For confirmation of AA diagnosis the following
conditions were obligatory: peripheral blood
(at least two of the following three criteria): a)
hemoglobin ≤10 g/dL, or hematocrit ≤30%;
b) platelets ≤50x10 9/L; and c) leukocytes
≤3.5x109/L, or granulocytes ≤1.5x109/L. For
bone marrow there had to be an adequate bone
marrow biopsy specimen showing the following:
a) decreased cellularity with the absence or
depletion of all hematopoietic cells and b) the
absence of fibrosis or neoplastic infiltration.4
AA cases were classified according to interna-
tional criteria as non-severe, severe, and very
severe.16,19
Identification of GPI-anchored surface proteins
to establish PNH diagnosis was performed by
flow cytometry20 in 19 patients at diagnosis and
in 21 cases during follow-up. At diagnosis, se-
rology for A, B, and C hepatitis were done in 37
patients and cytogenetic analysis was performed
in 20 cases.
Patients received different treatments including:
BMT from a human leukocyte antigen (HLA)-
matched sibling donor; immunosuppressive
therapy with cyclosporine A (CSA; 5 mg/kg daily),
83
 Revista de Hematología
horse anti-thymocyte globulin (ATG; 10 mg/kg
for 5 consecutive days followed by CSA), and
cyclophosphamide (45 mg/kg for 4 consecutive
days); androgens such as danazol (200 mg to 600
mg daily), oxymetholone (1 mg/kg to 2 mg/kg
daily), and mesterolone (25 mg to 75 mg daily).
Supportive care include red blood cell transfu-
sion when Hb level was ≤8 g/dL and platelet
transfusion when platelet count was ≤10x109/L
or ≤20x109/L in the presence of fever. Irradiated
blood components were transfused to patients
who underwent BMT. Six-month response was
categorized as complete response (CR), partial
response (PR), and non-response (NR) following
the criteria of an expert committee on AA.21
Statistical analysis
Probability estimates were obtained with the
Kaplan-Meier method and differences between
survival patterns were calculated by log-rank
statistics. Multivariate proportional-hazards re-
gression analysis used the Cox method. Fisher’s
exact test was used to establish differences bet-
ween independent groups.
RESULTS
From January 1998 to December 2007, 57 721
new admissions were registered in our hospital
and 51 cases were diagnosed as having AA. At
diagnosis, PNH test was performed in 19 patients
and two of them showed GPI-deficient circula-
ting cells and were excluded from the analysis
(Table 1). The median age in the remainder cases
(22 females and 27 males) was 35 years (range
17 to 78 years). Idiopathic and secondary AA
was recorded in 37 (75.5%) and 12 patients,
respectively. Agricultural pesticides (12 cases)
were the most frequent factor associated with
bone marrow failure. From 21 patients in whom
PNH test was performed during follow-up GPI-
deficient circulating cells were detected in 2
cases (Table 1). Three out of 4 patients with PNH
84
2016 abril;17(2)
positive test were males, their median age was 35
years, and all had severe AA. First-line therapy in
one case was BMT, immunosuppressive therapy
was given in 2 cases, and one patient received
androgens. Only the patient who received BMT
achieved CR. Two out of 3 patients received
second line-therapy, patient No. 2 accepted
only supportive care. Patient No. 3, previously
treated with mesterolone, responded to CSA
and patient No. 4, previously treated with CSA,
responded to danazol, both cases achieved PR.
At last follow-up all patients were alive, even the
one in supportive care, with a median survival
time of 2805 days (Table 1). Nineteen out of 20
patients had normal cytogenetics and only case
showed a complex karyotype (≥3 abnormalities).
This woman had severe AA and did not respond
to either CSA or androgens and died 185 days
after diagnosis due to brain hemorrhage. HBV
and HCV antibodies were detected in two and
one cases, respectively, and HAV antibodies
were identified in 5 patients.
Eleven patients (22%) had non-severe AA, 28
(57%) severe AA, and 10 cases (20%) were ca-
tegorized as very severe AA. Seven patients (4
women) aged 17 to 43 years (median 33 years)
with severe AA received BMT from HLA-matched
sibling donors. Only one patient developed
chronic graft versus host disease and no other
case presented BMT-related complications. All
BMT patients remain alive in CR with a follow-
up time of 1,127 to 3,380 days (median 1,675
days) (data not shown).
Figure 1 shows the survival of 42 cases, two with
PNH clones identified during follow-up after AA
diagnosis. Patients who receive BMT (n=7) were
not included in survival analysis. Median survival
in patients with non-severe, severe, and very
severe AA was 1,253 days (range 258 to 2,700
days), 895 days (12 to 3,872 days), and 447 days
(13 to 2,849 days), respectively. Median survival
in patients with severe and very severe AA was
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City

Table 1. Demographic and clinical data in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria positive test

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4

PNH diagnosis Admission Admission Follow-up Follow-up
Age (years)/gender 33/male 40/male 36/male 34/female
Aplastic anemia severity Severe Severe Severe Severe
First line therapy BMT CSA Mesterolone CSA
Response 1st line therapy CR NR NR NR
Second line therapy None SC CSA Danazol
Response 2 line therapy nd
NR PR PR
Survival (days) 1,436 2,370 3,872 3,240
Status last follow-up Alive/CR Alive/NR Alive/PR Alive/PR

BMT: bone marrow transplantation; CSA: cyclosporine A; CR: complete response; NR: non-response; SC: supportive care;
PR: partial response.

Table 2. Response to immunosuppressive therapy and andro-

gens in non-bone marrow transplantation patients according
1.0 to aplastic anemia severity

0.8
Overall survival

N CR PR Overall
0.6 response
(%)
0.4 Non-severe (n=11)

0.2 Cyclosporine-A 9 5 2 78
Androgens 6 0 3 50
0.0
0 1000 2000 3000 4000 Severe (n=20)
Days Cyclosporine-A 14 3 5 57
Type of anemia Anti-thymocyte globulin 4 0 1 25
Non severe Severe Very severe
Cyclophosphamide 1 0 0 0
Androgens 16 1 6 44
Very severe (n=9)
Figure 1. Survival in non-bone marrow transplantation
patients according to aplastic anemia severity. Cyclosporine-A 8 1 1 25
Anti-thymocyte globulin 1 0 1 100
Androgens 4 0 0 0
statistically shorter as compared to that recorded
in patients with non-severe AA (p<0.001). Also, CR: complete response; PR: partial response.
median survival in patients with very severe AA
was statistically reduced when compared with patients were treated with CSA. In 5 cases CSA
patients with severe AA (p<0.001). Median was used as first-line therapy obtaining 4 CR and
follow-up in these 42 patients was 874 days. one PR and in 4 patients the drug was used as
second-line treatment finding one CR and one
At diagnosis, 2/49 patients did not receive any PR. In this same group, 6 patients were treated
treatment due to massive brain hemorrhage. with androgens as first-line therapy and 3 cases
As shown in Table 2 in the non-severe group 9 achieved a PR (Table 2). In the severe group

85
 Revista de Hematología
14 patients were treated with CSA. In 10 cases
CSA was used as first-line therapy obtaining
2 CR and 3 PR and in 4 patients the drug was
used as second-line treatment finding one CR
and 2 PR. In this same group, 4 patients were
treated with ATG, in 3 as first-line therapy and
one as second-line treatment and only one case
achieved PR. One patient in the severe group
received cyclophosphamide as second-line
therapy without response. In this same group,
16 patients were treated with androgens, in 8 as
first-line therapy, finding one CR and 2 PR and
in 8 cases as second-line treatment finding one
CR and 4 PR (Table 2). In the very severe group
8 patients were treated with CSA. In 6 cases CSA
was used as first-line therapy obtaining one CR
and one PR and in 2 patients the drug was used
as second-line treatment without response. One
patient in the very severe group received ATG
as first-line therapy and reached PR and 4 cases
were treated with androgens, 3 as first-line the-
rapy and one as second-line treatment without
response. According to treatment the overall
response (CR+PR) employing BMT, immuno-
suppressive therapy (CSA, cyclophosphamide,
and ATG), and androgens was 100%, 51%,
and 38.5%, respectively. Overall response was
significantly higher in transplanted patients as
compared to those treated with immunosup-
pressive therapy and androgens (p=0.002).
No statistically differences in overall response
were recorded between patients who received
immunosuppressive treatment and androgens.
Also, overall response in patients treated with
immunosuppressive and androgens was not
statistically different among those suffering non-
severe, severe, and very severe AA.
As shown in Figure 2, median survival in non-
BMT patients with PR (1,213 days) and NR (408
days) was significantly lower than in cases with
CR (1,577 days; p<0.02). Also, median survival
in patients with NR was significantly shorter
compared to that found in PR cases (p<0.02).
86
2016 abril;17(2)
Analysis of the following variables age, gender,
Hb level, reticulocyte count, absolute neutro-
phil count (ANC), absolute lymphocyte count
(ALC), and platelet count (PC) as predictors of
survival and therapy response was done. In
both, univariate and multivariate analysis, Hb
<10 g/dL, ANC <0.2x109/L, ALC >1x109/L, and
PC <20x109/L showed a statistically significant
deleterious impact on survival (Table 3). Only Hb
<10 g/dL and ANC <0.2x109/L in both univariate
and multivariate analysis were associated with
a statistically significant lower response (Table
3). All other variables such as age, gender, and
reticulocyte count did not significantly impact
survival and treatment response (data no shown).
Overall mortality reached 41%: 12 patients died
due to central nervous system hemorrhage, 7
cases died of pneumonia, and one patient de-
veloped acute myeloid leukemia.
DISCUSSION
The incidence of AA varies between geographic
regions.3-11,13 In México one study estimated the
annual incidence of AA in patients >15 years
old in 3.8 cases per million individuals.12 In
the current ten-year retrospective study it was
found that from 57,721 new admissions 49 cases
(0.08%) corresponded to AA. Also as reported
by other authors in the present study sex ratio
showed a slight, although not significant, male
predominance. 3,12 AA mainly affects young
adults.3 This is in line with the median age re-
corded in our patients, 35 years.
In relation to etiology, herein 75.5% of cases
were idiopathic and in 12 patients bone marrow
failure was associated to agricultural pesticides
exposure. Similar data have been reported in
other series.1 HAV, HBV, and HCV antibodies
were detected in some of our patients howe-
ver none of them had clinical and laboratory
evidence of viral hepatitis. This is in contrast
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City

other authors in larger populations employing

1.0
similar criteria.2,22,23

0.8 The classifications of Camitta and Bacigalupo16,19

Overall survival

0.6 were used to stratify AA severity in our popula-

tion. With these simple classifications we were
0.4
able to depict three survival curves which were
0.2 statistically different between them: longer sur-
vival in non-severe cases compared with severe
0.0
0 1000 2000 3000 4000 and very severe patients, and shorter survival in
Days very severe cases when compared with severe AA
Type of response patients (p<0.05; Figure 1). These long standing
CR NR PR classifications16,19 take into account reticulocyte,
neutrophil and platelet counts along with bone
marrow cellularity. Herein, employing a multi-
Figure 2. Survival in non-bone marrow transplantation variate analysis, it was found that the following
patients according to therapeutic response: independent variables: Hb < 10 g/dL, ANC
CR: complete response; PR: partial response; NR: no <0.2x109/L, ALC >1x109/L, and PC <20x109/L at
response.
diagnosis had statistically deleterious impact in
survival (Table 3). It is not surprising that Hb level
(a surrogate of reticulocyte count), ANC, and
with other reports showing a close association PC impacted survival negatively in our patients
between AA and viral hepatitis.15 The number of since these parameters are included in classical
GPI-deficient clones, employing a cut-off level classifications for AA severity.16,19 Herein ALC
≥1% in granulocytes, were similar at diagnosis >1x109/L also had a deleterious effect in survival.
(10.5%) and during follow-up (9.5%). These This finding supports the notion that lymphocytes
frequencies are lower than those reported by play a central role in the pathophysiology of AA.15

Table 3. Univariate and multivariate analysis of demographic and laboratory data on survival and treatment response

Univariate analysis Multivariate analysis

Survival
Variable HR CI 95% p HR CI 95% p
Hb <10 g/dL 5 2.5-12 0.001 2 1.04-9 0.001
ANC <0.2x109/L 1 3-20 0.001 3 1.09-8 0.004
ALC >1x109/L 0.36 0.12-0.88 0.014 0.5 0.2-1.5 0.001
PC <20x10 /L 9
1 0.15-0.97 0.044 0.5 0.2-1.4 0.042
Treatment response
Variable
Hb <10 g/dL 7 2-13 0.001 0.9 0.2-5 0.003
ANC <0.2x109/L 4 2.1-10 0.004 2 0.7-11 0.004
ALC >1x109/L 0.7 0.35-0.9 0.02 1.02 0.3-6 0.50

HR: hazard ratio; CI: confidence interval; p: p value; Hb:hemoglobin; ANC: absolute neutrophil count; ALC: absolute lym-
phocyte count; PC: platelet count.

87
 Revista de Hematología
Seven of our patients with severe AA, one with
PNH clones, received BMT from HLA-matched
sibling donors. All remain alive in CR. This result
is in line with most publications indicating that
BMT with a HLA-matched sibling donor is the
best curative treatment for severe and very severe
AA cases, with 60 % to 80 % long-term survival.19
Immunosuppressive therapy for severe and very
severe AA cases lacking compatible donor in-
cludes ATG and CSA alone or combined.23,24 In
the present study, 4 patients with severe AA and
one with very severe AA received ATG followed
by CSA finding only PR in 2 cases (40%; Table
2). Regardless of AA severity, herein, 31 patients
were treated with CSA: 9 with non-severe, 14
with severe and 8 with very severe AA. Overall
response in severe and very severe AA cases was
45.5 % not significantly different to that found in
patients exposed to ATG (Table 2). These results
are in line with previous data showing that ATG
and CSA produce comparable responses.25 We
treated non-severe AA cases with CSA or andro-
gens and although overall response was higher
in CSA-treated patients (78%) than in androgen-
treated cases (50%) the difference did not reach
statistical significance. Twenty patients with severe
and very severe AA also received androgens and
while overall response was significantly higher
in severe cases (75%) than in very severe cases
(0%) the difference was not statistically different
(Table 2). Several androgens have shown to
improve cytopenias in AA patients.17,18 More re-
cently, danazol has proven to induce hematologic
response in 31.3 % of cases with AA refractory
to immunosuppressive therapy26 and in 46 % of
patients when used as first-line treatment.27 These
data are similar to the overall response rate of 38.5
% recorded in our cases who received androgens
as first-line or second-line therapy.
In the current study the multivariate analy-
sis showed that only Hb < 10 g/dl and ANC
<0.2x109/L at diagnosis were highly predictive
of response regardless of the given treatment,
88
2016 abril;17(2)
i.e., immunosuppressive agents or androgens.
Scheinberg et al28 showed in 316 patients with
severe AA that those with absolute reticulocyte
count (ARC) ≥25x109/L and ALC ≥1x109/L to-
gether had a much greater probability of response
at 6 months following immunosuppressive the-
rapy compared to patients with lower ARC and
ALC. Our data failed to demonstrate this since
ALC ≥1x109/L reached statistical significance in
the univariate logistic regression model but not in
the multivariate one. Of interest was the finding
that in our study a baseline ANC <0.2x109/L,
in both univariate and multivariate regression
models, was highly predictive of response at 6
months whereas in the study of Scheinberg et
al25 ANC <0.2x109/L did not predict response.
Interestingly, in our study Hb <10 g/dL and ANC
<0.2x109/L were similar in terms of predicting
response in patients who received either immu-
nosuppressive treatment or androgens.
The criteria used to qualify therapeutic response
in our patients were originally design to evaluate
immunosuppressive therapy in AA21 and these
showed a strong association with survival (Figure
2), suggesting that these criteria can be employed
also to qualify response to androgen treatment.
It has been shown, herein, that: a) long
standing classifications are still useful to stra-
tify survival and therapy response in AA, b)
BMT in well selected cases remains the best
therapeutic option, and c) seemingly immu-
nosuppression and androgens render similar
response rates in AA.
REFERENCES
1. Marsh JCW, Ball SE, Cavenagh J, et al. Guidelines for the
diagnosis and management of aplastic anemia. Br J Hae-
matol 2009;147:43-70.
2. Wanachiwanawin W, Siripannyaphinyo U, Piyawatta-
nasakul N, Kinoshita T. A cohort study of the nature of
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones and PIG-A
mutations in patients with aplastic anemia. Eur J Haematol
2006;76:502-509.
Gutiérrez-Serdán R, et al. Aplastic anemia in Mexico City
3. Szklo M, Sensenbrenner L, Markowitz J, Weida S, et al.
Incidence of aplastic anemia in metropolitan Baltimore: a
population-based study. Blood 1985;66:115-119.
4. International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia study.
Incidence of aplastic anaemia: the relevance of diagnostic
criteria. Blood 1987;70:1718-1721.
5. Cartwright RA, McKinney PA, Williams L, et al. Aplastic
anaemia incidence in parts of the United Kingdom in 1985.
Leuk Res 1988;12:459-463.
6. Mary JY, Baumelou E, Guiquet M. Epidemiology of aplastic
anemia in France: a prospective multicentric study. The
French Cooperative Group for Epidemiological Study of
Aplastic Anemia. Blood 1990;75:1646-1653.
7. Clausen N, Kreuger A, Salmi T, Storm-Mathisen I, Johannes-
son G. Severe aplastic anaemia in the Nordic countries: a
population based study of incidence, presentation, course,
and outcome. Arch Dis Child 1996;74:319-322.
8. Maluf EMCP, Pasquini R, Eluf JN, Kelly J, Kaufman DW.
Aplastic anemia in Brazil : Incidence and risk factors. Am J
Hematol 2002;71:268-274.
9. Montané E, Ibáñez L, Vidal X, et al. The Catalan Group for
the Study of Agranulocytosis and Aplastic Anemia. Epi-
demiology of aplastic anemia: a prospective multicenter
study. Haematologica 2008;93:518-523.
10. Yang C, Zhang X. Incidence survey of aplastic anemia in
China. Chin Med Sci J 1991;6:203-207.
11. Yong AS, Goh AS, Rahman M, Menon J, Purushothaman
V. Epidemiology of aplastic anemia in the state of Sabah,
Malaysia. Med J Malaysia 1998;53:59-62.
12. Benítez-Aranda H, Vélez-Ruelas MA, Díaz-Cárdenas S, et al.
Incidence of aplastic anemia in a defined subpopulation
from Mexico City. Hematology 2002;7:229-232.
13. Issaragrisil S, Kaufman DW, Anderson T, et al. The epidemiolo-
gy of aplastic anemia in Thailand. Blood 2006;107:1299-1307.
14. Davies SM, Walker DJ. Aplastic anaemia in the Northern
Region 1971-1978 and follow-up of long term survivors.
Clin Lab Haematol 1986;8:307-313.
15. Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the
pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood
2006;108:2509-2519.
16. Camitta BM, Thomas ED, Nathan DG, et al. A prospective study
of androgens and bone marrow transplantation for treatment
of severe aplastic anemia. Blood 1979;53:504-514.
17. Shahidi NT, Diamond LK. Testosterone-induced remis-
sion in aplastic anemia of both acquired and congenital
types: further observations in 24 cases. N Engl J Med
1961;264:953-967.
18. Sánchez-Medal L, Gómez-Leal A, Duarte L, Rico MG. Ana-
bolic androgenic steroids in the treatment of acquired
aplastic anemia. Blood 1969;34:283-300.
19. Bacigalupo A, Hows J, Gluckman E, et al. Bone marrow
transplantation (BMT) versus immunosuppression for the
treatment of severe aplastic anemia (SAA): A report of the
EBMT SAA working party. Br J Haematol 1988;70:177-182.
20. Piedras J, López-Karpovitch X. Flow cytometric analysis of
glycosylphosphatidil-inositol-anchored proteins to assess
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clone size. Cytome-
try 2000:42:234-238.
21. Camitta BM. What is the definition of cure for aplastic
anemia? Acta Haematol 2000;103:16-18.
22. Maciejewski JP, Rivera C, Kook H, Dunn D, Young NS. Rela-
tionship between bone marrow failure syndromes and the
presence of glycophosphatidyl inositol-anchored protein-
deficient clones. Br J Haematol 2001;115:1015-1022.
23. Scheinberg P, Marte M, Nunez O, Young NS. Paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria clones in severe aplastic anemia
patients with horse anti-thymocyte globulin plus cyclospo-
rine Haematologica 2010;95:1075-1080.
24. Delgado‑Lamas JL, López‑Karpovitch X, Marín‑López A, et
al. Low‑dose of high‑potency antithymocyte globulin (ATG)
in severe aplastic anemia: Experience with the Mexican
ATG. Acta Haematol 1989;81:70‑74.
25. Gluckman E, Esperou-Bordeau H, Baruchel A, et al. Mul-
ticenter randomized study comparing cyclosporine-A
alone and antithymocyte globulin with prednisone for
treatment of sever aplastic anemia. Blood 1992;79:2540-
2546.
26. Chuhjo T, Yamazaki H, Mitsushiro O, Nakao S. Danazol the-
rapy for aplastic anemia refractory to immunosuppessive
therapy. Am J Hematol 2008;83:387-389.
27. Jaime-Pérez JC, Colunga-Pedraza PR, Gómez-Ramírez CD,
et al. Danazol as first-line therapy for aplastic anemia. Ann
Hematol 2011;50:523-527.
28. Sheinber P, Wu C, el al. Predicting response to immunosup-
pressive therapy and survival in severe aplastic anemia. Br
J Hematol 2006;144;206-216.
89
 Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):90-98.

Resultados de tres esquemas de

tratamiento en pacientes con
mieloma múltiple mayores de
65 años
Alvarado-Ibarra M, Briones-Cerecero R, López-Hernández MA, Álvarez-Vera
JL, Ortiz-Zepeda SM, Ramos-León EM

Resumen
ANTECEDENTES: los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple
mayores de 65 años representan un grupo poco estudiado, en el que
se han reportado medianas de supervivencia de 6 a 22 meses, con
algunos factores de mal pronóstico no bien estudiados, como el estado
físico, las concentraciones de creatinina o distintos tipos de tratamiento
que incluyan nuevas terapias.
OBJETIVO: conocer la supervivencia global y la supervivencia libre
de progresión en pacientes mayores de 65 años de edad, comparando
tres esquemas de tratamiento que incluyeron quimioterapia, talidomida
o bortezomib.
PACIENTES Y MÉTODO: estudio retrospectivo, prolectivo, ob-
servacional, descriptivo, comparativo, unicéntrico, en el que se
incluyeron pacientes del servicio de Hematología del Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre de la Ciudad de México con
diagnóstico de mieloma múltiple, mayores de 65 años de edad,
en diferentes estadios de la enfermedad, clasificados por los siste-
mas ISS y Durie-Salmon, en el que se valoraron distintas variables
que incluyeron edad, sexo, escala ECOG, hematocrito, conteo
plaquetario, concentraciones séricas de calcio, creatinina, albú-
mina, tipo de componente monoclonal, concentraciones de DHL,
antecedente de insuficiencia renal y existencia de fracturas. Los
pacientes se dividieron en tres grupos, de acuerdo con el esquema
de quimioterapia recibido.
RESULTADOS: se estudiaron 53 pacientes mayores de 65 años de
edad, con diagnóstico de mieloma múltiple, comprendidos de octu-
bre de 1999 a septiembre de 2014, con media de edad de 74 años
(65-92); 57% eran hombres, divididos de la siguiente manera: grupo Servicio de Hematología, Centro Médico Nacional 20
1, siete pacientes; grupo 2, 35 pacientes y grupo 3, 11 pacientes. de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México.
Los pacientes mostraron respuesta inicial de la siguiente manera:
remisión completa, 32; respuesta parcial, 12; falla al tratamiento, Recibido: octubre 2015
2; no evaluable, 7. Se reportó diferencia estadística en cuanto al Aceptado: enero 2016
estadio por ISS estadio II (p=0.044). La supervivencia libre de pro-
gresión fue de 17 meses en el grupo 1, 80 meses para en grupo 2 y Correspondencia
una media no alcanzada en el grupo 3 (p=0.03). La supervivencia Dra. Martha Alvarado Ibarra
global para el grupo 1 reportó mediana de 34 meses, de 50 meses normoblasto@gmail.com
en el grupo 2 y no alcanzada para el grupo 3 (p=0.76). Se evaluó
la incidencia de neuropatía, eventos trombóticos o infecciones Este artículo debe citarse como
por herpes, sin reportar diferencia significativa en los tres grupos. Alvarado-Ibarra M, Briones-Cerecero R, López-
Hernández MA, Álvarez-Vera JL y col. Resultados de
CONCLUSIÓN: el tratamiento con esquemas con talidomida o borte- tres esquemas diferentes de tratamiento en pacien-
zomib mejora la supervivencia libre de progresión y la supervivencia tes con mieloma múltiple mayores de 65 años. Rev
global en pacientes mayores de 65 años, en comparación con sólo Hematol Mex. 2016 abril;17(2):90-98.

90 www.nietoeditores.com.mx
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple

quimioterapia, sin reportar diferencias significativas en la incidencia

de eventos adversos en los tres grupos.
PALABRAS CLAVE: mieloma múltiple, quimioterapia, talidomida,
bortezomib, supervivencia libre de progresión, supervivencia global.

Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):90-98.

Results of three schemes of treatment

in patients with multiple myeloma older
than 65 years.
Alvarado-Ibarra M, Briones-Cerecero R, López-Hernández MA, Álvarez-Vera
JL, Ortiz-Zepeda SM, Ramos-León EM

Abstract
BACKGROUND: Patients diagnosed with multiple myeloma aged
65 years is a little-studied group, where median survival have been
reported between 6 and 22 months, with some poor prognostic
factors not well studied, such as physical state, serum levels of
creatinine or administration of many types of treatment including
new therapies.
OBJECTIVE: To know the overall survival and progression-free survival
in patients over 65 years, comparing three treatment regimens that
included chemotherapy, thalidomide or bortezomib.
PATIENTS AND METHOD: A retrospective, prolective, observational,
descriptive, comparative, unicenter study was done with patients
diagnosed with multiple myeloma older than 65 years, in different
stages of disease classified by ISS and Durie-Salmon, evaluating dif-
ferent variables included age, gender, ECOG, hematocrit, platelet
count, serum calcium, serum creatinine, albumin, type of mono-
clonal component, DHL levels, history of renal failure, presence of
fractures. Patients were divided into three groups according to the
received chemotherapy.
RESULTS: We studied 53 patients older than 65 years diagnosed
with multiple myeloma, including since October 1999 to Septem-
ber 2014, with median age of 74 years (65-92), with 57% male,
receiving induction schemes: 7 patients on group 1, 35 patients on
group 2 and 11 patients on group 3, presenting an initial response
as follows: complete remission, 32; partial response, 12; failure
2; not evaluable, 7, with statistical difference for staging by ISS
stage II (p=0.044). The median of progression free survival was 17
months in group 1, 80 months on group 2, and not reached in the
group 3 (p=0.03); the median of overall survival for group 1 was
34 months, 50 months for patients in group 2 and not reached for

91
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

patients in group 3 (p=0.76). There were not significant differences

in the incidence of neuropathy, thrombotic events or herpes infec-
tions in the three groups.
CONCLUSION: Treatments with thalidomide and bortezomib
schemes improve both progression-free survival as well as overall Servicio de Hematología, Centro Médico
survival in patients over 65 years compared with chemotherapy Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad
alone, whithout significant differences in the incidence of adverse de México.
events in the three groups.
Correspondence
KEYWORDS: multiple myeloma; chemotherapy; talidomide; bortezo- Dra. Martha Alvarado Ibarra
mib; progression-free survival; overall survival normoblasto@gmail.com

ANTECEDENTES translocaciones y mutaciones de genes que están

El mieloma múltiple es una enfermedad carac-
terizada por la proliferación clonal de células
plasmáticas malignas en el microambiente de
la médula ósea, que puede infiltrar sitios ex-
tramieloides con la existencia de una proteína
monoclonal en sangre u orina, con asociación
de disfunción orgánica. Representa aproxima-
damente 1% de las neoplasias y 13% de las
malignidades hematológicas.
Se cree que el mieloma evoluciona más común-
mente a partir de una gammapatía monoclonal
de significado indeterminado (por lo general
conocida como GMSI), que progresa a mieloma
asintomático y, finalmente, a mieloma sinto-
mático. Varias anormalidades genéticas que se
producen en las células plasmáticas tumorales
juegan un papel importante en la patogénesis del
mieloma. Por principio, se encuentran translo-
caciones cromosómicas tempranas en la región
variable de la inmunoglobulina en el cromosoma
14 (q32.33), que más comúnmente yuxtapone
a MAF (t [14; 16] [q32.33; 23]) y MMSET en el
cromosoma 4p16.3 2. Este proceso resulta en
la desregulación de los dos genes adyacentes,
MMSET en todos los casos, y FGFR3 en 30% de
los casos. Luego, ocurre la aparición tardía de
implicados en la progresión de la enfermedad
que incluyen cariotipos complejos, anomalías
en el MYC, la activación de NRAS y KRAS,
mutaciones en FGFR3 y TP53, y la inactivación
de inhibidores de ciclina-quinasa dependientes
CDKN2A y CDKN2C. Otras alteraciones impli-
cadas en la patogénesis del mieloma múltiple
son la desregulación epigenética, alteración en
la expresión de microARN y la metilación de
genes. Las anomalías genéticas alteran la expre-
sión de moléculas de adhesión en las células de
mieloma, así como las respuestas a los estímulos
de crecimiento en el microambiente.
La mediana de supervivencia en pacientes
mayores de 65 años de edad es de 6 meses
sin tratamiento, que se incrementa a 56 meses
en los pacientes con tratamientos nuevos, que
incluyen inhibidores de proteosomas o inmu-
nomoduladores.
El estándar de tratamiento en pacientes de
nuevo diagnóstico de mieloma múltiple impli-
ca la prescripción de melfalán y prednisona;
en la actualidad, la combinación de nuevos
medicamentos como bortezomib, talidomida
y lenalidomida con dexametasona han incre-
mentado su prescripción; en varios estudios han

92
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
mostrado mejoría en el pronóstico, prolongando
la supervivencia en ancianos y en pacientes no
aptos para someterse a trasplante. Sin embar-
go, la administración de estos medicamentos
está acompañada de diversos efectos adversos
relacionados con el tratamiento, lo que es par-
ticularmente marcado en pacientes ancianos. El
objetivo de este estudio es evaluar los resultados
terapéuticos con los esquemas utilizados en el
tratamiento del mieloma múltiple en enfermos
mayores de 65 años de edad.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, prolectivo, observacio-
nal, descriptivo, comparativo, unicéntrico, en
el que se estudiaron pacientes del servicio de
Hematología del Centro Médico Nacional 20
de Noviembre de la Ciudad de México con
diagnóstico de mieloma múltiple mayores de
65 años de edad.
Los pacientes se distribuyeron en tres grupos de
acuerdo con los protocolos vigentes en el servi-
cio de Hematología del Centro Médico Nacional
20 de Noviembre de la Ciudad de México, de la
siguiente manera:
Grupo 1: melfalán, 0.25 mg/kg/día, VO, en ayuno
(días 1 a 4), cada cuatro semanas (18 ciclos).
Prednisona, 60 mg/m2 SC/día (días 1 a 4), cada
cuatro semanas (18 ciclos).
Grupo 2: melfalán, 0.25 mg/kg/día, VO, en ayuno
(días 1 a 4), cada cuatro semanas (18 ciclos).
Prednisona, 60 mg/m2 SC/día (días 1 a 4), cada
cuatro semanas (18 ciclos). Talidomida, 200 mg/
día (continuo), iniciando con 100 mg/día.
Grupo 3: esquema Bordox: bortezomib, 1.3 mg/
m2 2/semana, en las semanas 1, 2, 4 y 5. Doxo-
rubicina, 30 mg/m2 1/semana, en las semanas 1
y 4. Dexametasona, 40 mg/m2 2/semana, en las
semanas 1, 2, 4 y 5.
Esquema Borcic: bortezomib, 1.3 mg/m 2 2/
semana, en las semanas 1, 2, 4 y 5. Ciclofosfa-
mida, 300 mg/m2 1/semana, en las semanas 1
y 4. Dexametasona, 40 mg/m2 2/semana, en las
semanas 1, 2, 4 y 5.
Se revisaron los expedientes clínicos y electró-
nicos de los pacientes, así como las hojas de
concentración del servicio de Hematología, con
los criterios ya mencionados, para evaluar las
características de base; posteriormente se agru-
pó a los pacientes de acuerdo con el esquema
de quimioterapia correspondiente. Se analizó
la respuesta inicial alcanzada por tratamiento
de quimioterapia, factores que pudieron influir
en esta respuesta inicial, supervivencia global y
supervivencia libre de progresión, de acuerdo
con el tratamiento de quimioterapia, así como
la incidencia de efectos adversos relacionados
con el tratamiento y las causas de mortalidad.
Análisis estadístico
Se realizó con el programa estadístico SPSS
la regresión SS v. 21.0 Chicago, Illinois para
Windows. La estadística descriptiva se hizo con
medidas de tendencia central y de dispersión. Se
analizó la supervivencia libre de progresión y la
supervivencia global en pacientes con mieloma
múltiple mayores de 65 años de edad mediante la
regresión lineal de Cox y curvas de supervivencia
de Kaplan-Meier. Para el análisis de asociación se
utilizó correlación de Pearson y Spearman, para
la correlación de variables numéricas se utilizó
la prueba ANOVA, considerando significación
estadística con p menor de 0.05.
RESULTADOS
Se estudiaron 53 pacientes mayores de 65 años
de edad, de octubre de 1999 a septiembre de
2014, con media de edad de 74 años (65-92);
30 (57%) eran hombres, con estadio inicial en
la escala Durie-Salmon I: 16 pacientes (30%),
93
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

II: 19 pacientes (36%), III: 18 pacientes (34%) 2, 35 pacientes y en el grupo 3, 11 pacientes,

y según la escala ISS: estadio I: 16 pacientes
(30%), II: 22 pacientes (41%) y III: 15 pacientes
(28%). En el momento del diagnóstico se reportó
insuficiencia renal en 15 pacientes (28%) y es-
tado físico al inicio con EGOC 0: 22 pacientes,
ECOG 1: 11 pacientes, ECOG 2: siete pacientes,
ECOG 3: seis pacientes y ECOG 4: siete pacien-
tes, con media de hematocrito al diagnóstico de
31% (15-48%), creatinina media de 1.7 mg/dL
(0.5-7 mg/dL), albúmina de 3 g/dL (1.4-4.4 g/
dL), beta-2-microglobulina de 4 (0.2-81), DHL
267 (68-1,173); asimismo, la inmunoglobulina
más frecuente asociada con mieloma múltiple
fue IgA, en 25 pacientes, seguida de IgG en 14
pacientes y no secretora en 14 pacientes; se
registraron 21 pacientes diabéticos (40%) y 29
pacientes hipertensos (55%). Las características
basales se muestran en el Cuadro 1.
No existió diferencia significativa de acuerdo
con el estado funcional por ECOG (p=0.37),
estadio por Durie-Salmon (p=0.51), insuficien-
cia renal al diagnóstico (p=0.79), existencia de
fracturas (p=0.72), hipertensión arterial sistémica
(p=0.61), diabetes mellitus (p=0.045). Se reportó
diferencia significativa en el grupo de pacientes
con IgA (p=0.03) y en cuanto al estadio II por
ISS (p=0.044). Los esquemas de inducción los
recibieron: en el grupo 1, siete pacientes; grupo
con respuesta inicial de la siguiente manera:
remisión completa, 32 pacientes; respuesta
parcial, 12; falla al tratamiento 2 y no evaluable,
siete pacientes. Los resultados por grupos según
la respuesta inicial se muestran en el Cuadro 2.
En el análisis univariado y multivariado entre
respuesta inicial y características de base al
diagnóstico se analizaron las variables de edad,
sexo, ECOG, ISS, estadio por Durie-Salmon, tipo
de inmunoglobulina, beta-2-microglobulina, cal-
cio, hematocrito, conteo plaquetario, albúmina,
DHL, reacción en cadena de la polimerasa y por-
centaje de células plasmáticas al diagnóstico, sin
encontrar diferencia estadísticamente significati-
va (p=0.89); sólo en cuanto a las concentraciones
de creatinina al diagnóstico, con incremento en
el número de casos no evaluables, que mostró
diferencia, con p=0.02, como se muestra en el
Cuadro 3.
Cuadro 2. Respuesta al tratamiento
Datos Respuesta Respuesta Falla No
completa parcial eva-
luable
Grupo 1 2 4 1 0 p=0.031
Grupo 2 21 9 1 4
Grupo 3 9 0 0 2

Cuadro 1. Datos basales

Datos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 p

Hematocrito %, media (intervalo) 33 (15-45) 31 (15-48) 30 (18-45) 0.85
Plaquetas x10 , media (intervalo)
3
238 (70-324) 248(67-480) 265 (138-480) 0.86
Calcio mg/dL, media (intervalo) 10.8l (9-15) 10.7 (7.8-16) 9.1 (7.9-11.8) 0.11
B2-microglobulina, media (intervalo) 4.3 (0.2-12) 2.0 (0.2-14) 3.6 (0.3-9.8) 0.2
Creatinina mg/dL, media (intervalo) 1.08 (0.6-2.5) 1.7 (0.5-7) 2 (0.6-5.7) 0.38
Albúmina g/dL, media (intervalo) 2.6 (1.4-3.7) 3.0 (1.8-4.2) 3.1(2-4.4) 0.4
Deshidrogenasa láctica, media (intervalo) 194 (94-554) 183(68-488) 291 (78-1,173) 0.17
Proteína C reactiva, media (intervalo) 28 (2-162) 19.6 (1-74) 5.9 (1-21) 0.19
Células plasmáticas %, media (intervalo) 28 (5-55) 38 (5-88) 4 (0-80) 0.48

94
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple

Cuadro 3. Concentraciones de creatinina de acuerdo con la

respuesta inicial alcanzada
1.0

Supervivencia acumulada
Respuesta inicial Valores p
0.8
Respuesta completa Media 1.586 mg/dL 0.02
(0.5-7) 0.6

Respuesta parcial Media 1.355 mg/dL 0.4

(0.6-2.5)
0.2
Falla Media 0.950 mg/dL
(0.9-1)
0.0
No evaluable Media 3.860 mg/dL 0 20 40 60 80 100 120 140
(0.9-6.9) Supervivencia libre de progresión

La incidencia de la progresión, de acuerdo con Figura 1. Supervivencia libre de progresión. p=0.03.

el esquema de tratamiento, se comunica en el
Cuadro 4.

La supervivencia libre de progresión fue de 17

meses en el grupo 1, de 80 meses para el grupo 1.0
Supervivencia acumulada

2 y en el grupo 3 se reportó una media no alcan- 0.8

zada (p=0.03), como se muestra en la Figura 1.
0.6

En la supervivencia global para los pacientes 0.4

del grupo 1, la mediana fue de 34 meses, para
0.2
el grupo 2 fue de 50 meses y en el grupo 3
(p=0.76) no se alcanzó por los pacientes, como 0.0
0 20 40 60 80 100 120 140
se comunica en la Figura 2.
Supervivencia global
Ocurrieron 22 defunciones, cuyas causas se
muestran en el Cuadro 5. Se muestra una di-
Figura 2. Supervivencia global. p=0.76.
ferencia estadísticamente significativa en los
eventos secundarios a infección como primera
causa de muerte. En cuanto a efectos adversos, la
incidencia de neuropatía grado I-II se observó en (39%) y 11 pacientes (12%) sin neuropatía. Se
21 pacientes (39%), grado III-IV en 21 pacientes reportó infección herpética en siete pacientes
(13%) y eventos trombóticos en seis pacientes
(11%). Cuadros 6 a 8
Cuadro 4. Incidencia de progresión por esquema de qui-
mioterapia
En el análisis univariado y multivariado entre la
Datos Sin progresión Progresión p existencia de comorbilidades y supervivencia
global se estudió la existencia de fracturas, hiper-
Grupo 1 1 6 0.001 tensión arterial sistémica, diabetes, neuropatía
Grupo 2 25 10 y trombosis, sin observar diferencia estadística
Grupo 3 11 0 (p=0.828).

95
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Cuadro 5. Causas de defunción El tratamiento de pacientes con mieloma múl-

tiple mayores de 65 años de edad aún no tiene
Datos Actividad Infección No evaluable p un patrón de referencia, aunque por mucho
Grupo1 3 3 0 0.047 tiempo la prescripción de melfalán y predniso-
Grupo 2 2 10 0 na ha sido el tratamiento frontal en este grupo
Grupo 3 0 2 2 de pacientes; sin embargo, con la introducción
de nuevos agentes inmunomoduladores e in-
hibidores de proteosoma se ha revolucionado
el tratamiento de los pacientes con mieloma
Cuadro 6. Incidencia de neuropatía por esquema de tra-
tamiento múltiple al incrementar la supervivencia libre
de progresión, así como la supervivencia global.
Datos Sin Grado Grado p No obstante, esto ha incrementado conside-
neuropatía I-II III-IV rablemente el costo y se ha convertido en un
Grupo 1 1 3 3 0.97 problema de salud pública. El tratamiento de
Grupo 2 8 13 14
pacientes ancianos con mieloma múltiple es
un reto, al verse incrementados los efectos
Grupo 3 2 5 4
adversos relacionados con toxicidad, aumento
de la resistencia al tratamiento y por las comor-
Cuadro 7. Incidencia de eventos trombóticos por esquema bilidades asociadas.
de tratamiento
En las características basales de nuestros pacientes
Datos Trombosis Sin trombosis p se observó que el incremento en las concentracio-
Grupo 1 1 6 0.94 nes de creatinina al diagnóstico puede influir en
Grupo 2 4 31 el pronóstico de la respuesta inicial al tratamiento
Grupo 3 1 10 (p=0.02); esto probablemente esté relacionado
con que en este grupo de pacientes con alteración
de la función renal se reportó el mayor número de
Cuadro 8. Incidencia de infección por herpes por esquema muertes tempranas, incluso en los primeros dos
de tratamiento
meses del diagnóstico, en los que no fue posible
evaluar la respuesta inicial. Entre los factores
Datos Sin infección Infección p
implicados en la patogénesis de la insuficiencia
Grupo 1 5 2 0.35 renal se incluyen la capacidad del componente
Grupo 2 32 3 de la cadena ligera de la inmunoglobulina para
Grupo 3 9 2 causar daño tubular proximal, deshidratación,
hipercalcemia, hiperuricemia, infecciones y la
administración de fármacos nefrotóxicos, por lo
DISCUSIÓN que debe ponerse atención especial en caso de
que aparezca insuficiencia renal con tratamiento
El mieloma múltiple es la segunda neoplasia intensivo, con el afán de mejorar la respuesta a
hematológica más frecuente en nuestro centro éste. No está evidenciada la necesidad de modifi-
hospitalario. Representa 13% de las neoplasias caciones de las dosis de talidomida o bortezomib.
hematológicas, 19% de las muertes relacionadas
con malignidades hematológicas y 2% de todas En las clasificaciones actuales y en la decisión
las muertes por cáncer. terapéutica actual en el tratamiento de pacien-

96
Álvarez-Vera JL y col. Mieloma múltiple
tes con mieloma múltiple se toman en cuenta
las alteraciones citogenéticas evidenciadas por
hibridación fluorescente in situ; sin embargo,
por las limitaciones en nuestro medio no fue
posible el análisis de este factor en los pacientes
y se decidió no tomarlo en cuenta. También
debe considerarse el estadio de la enfermedad,
porque sólo puede evidenciarse en 30% de los
casos, debido a que en estadios tempranos de
la enfermedad, el mieloma múltiple tiene una
fase microambiente dependiente y una fase
tardía microambiente dependiente. Al tener
en cuenta que en nuestro estudio, 71% de los
pacientes se diagnosticó en estadio I o II por
el sistema ISS, esto pudo influir para no contar
con estos datos.
En nuestro estudio, en la respuesta al tratamiento
no se observó diferencia estadísticamente sig-
nificativa; sin embargo, sí se observó respuesta
mayor con esquemas con talidomida de 85%
con respecto a lo reportado en la bibliografía,
de 73% y una respuesta similar en el grupo con
bortezomib, 81 vs 89%; sin embargo, debemos
tomar en cuenta nuestro número limitado de
pacientes en cada grupo.
La respuesta completa reportada va de 2 a 16%
en el esquema con talidomida, con una respuesta
global de 30%; la respuesta global reportada con
bortezomib es de 89%, con respuestas completas
de 32%. En nuestro estudio se reportó respuesta
completa mayor para todos los grupos, de 60% para
el grupo de talidomida y de 100% para el grupo
con bortezomib; sin embargo, debemos tomar en
cuenta que en la bibliografía, la respuesta se evaluó
con inmunofijación negativa, misma que no con-
templamos en nuestro medio de manera rutinaria.
En nuestro medio aún queda pendiente la eva-
luación de nuevos agentes, como lenalidomida,
o la prescripción de esquemas que incluyan más
de tres fármacos, con los que se han observado
respuestas globales de hasta 96%; sin embargo,
en este grupo de edad es considerable, según
lo reportado, una incidencia mayor de efectos
adversos y posible mortalidad temprana.
Se observó progresión menor en el grupo de
bortezomib, con p=0.01, lo que está de acuerdo
con lo reportado en la bibliografía, con media de
progresión de 60 meses con la administración
de bortezomib.
La principal causa de mortalidad en nuestro
estudio fue secundaria a la aparición de infec-
ciones (p=0.047). La enfermedad en sí puede
causar daño a la función inmunológica, con el
consiguiente aumento de riesgo de infecciones.
El riesgo es mayor en el caso de enfermedad
activa, pero disminuye a medida que el paciente
responde al tratamiento. Éste, y en particular la
administración de dosis altas de dexametasona y
medicamentos mielotóxicos que pueden causar
neutropenia, aumentan el riesgo de infecciones.
El herpes zoster es una posible complicación re-
lacionada con la administración de bortezomib.
En nuestro estudio se observaron siete casos de
infección por herpes; sin embargo, a diferencia de
lo reportado en la bibliografía, el grupo con mayor
incidencia fue el tratado con talidomida, aunque
esto no fue estadísticamente significativo, proba-
blemente por el número limitado de pacientes.
Los pacientes que reciben dosis altas de dexame-
tasona, de edad avanzada, con comorbilidades
(enfermedad activa, diabetes mellitus, deterioro
de la función renal o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) padecen mayor índice
de infecciones, por lo que la rutina oral y la
profilaxis antibiótica deben considerarse por lo
menos en los primeros tres meses de tratamiento.
Trimetoprim-sulfametoxazol debe prescribirse
por lo menos durante los primeros 2-3 meses
de quimioterapia o durante la administración de
esteroides. Para todos los pacientes que reciben
tratamiento con bortezomib, la profilaxis con
aciclovir ha demostrado ser eficaz en disminuir
la incidencia de reactivación del herpes zoster.
97
 Revista de Hematología
La neuropatía periférica es el efecto adverso más
reportado en la bibliografía en el tratamiento del
mieloma múltiple con bortezomib y talidomida y
en algunos reportes es de incluso 85% en los pa-
cientes al final del tratamiento. En la bibliografía,
la incidencia de trombosis es de 3 a 10%, que
coincide con la incidencia en nuestros resulta-
dos, de 6%, con mayor número en el grupo de
talidomida. La incidencia de neuropatía grado
3-4 en nuestro estudio fue similar en los grupos
con talidomida o bortezomib, de acuerdo con
lo reportado en estudios previos; ésta puede ali-
viarse con múltiples medicamentos y, en el caso
de ser grado 3-4, al suspender la prescripción de
bortezomib puede revertirse, no así al suspender
la talidomida, por lo que debe pensarse en el
ajuste temprano de dosis, incluso a 50%.
CONCLUSIONES
La existencia de comorbilidades o el estado fun-
cional al diagnóstico no influyeron en la respuesta
al tratamiento. Se observó que el incremento en
las concentraciones de creatinina al diagnóstico
repercute en la respuesta al tratamiento. Existe
mayor respuesta completa y global con esque-
mas con talidomida o bortezomib, pero no se
reporta diferencia en la incidencia de efectos
adversos con la administración de talidomida o
bortezomib. Éstas mejoran la supervivencia libre
de progresión y la supervivencia global.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mahindra A, et al. Multiple myeloma: biology of the disease.
Blood Rev 2010;24:5-11.
2. Palumbo A. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011;364:1046-
1060.
3. Durie BGM, Salmon SE. A clinical staging system for multiple
mieloma. Correlation of measured myeloma cell mass with
presenting clinical features, response to treatment, and survival.
Cancer 1975;36:842-854.
4. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al. International staging
system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005;23:3412-3420.
5. Díaz-Maqueo JCl. Historia del mieloma múltiple. Rev Biomed
2006;17:225-229.
98
2016 abril;17(2)
6. Anderson KC. NCCN Guidelines Insights: multiple myeloma,
Version 3.2013. J Nat Compr Canc Netw 2011;9:1146-1183.
7. Kyle RA. Multiple myeloma. Blood 2008;111:2962-2972.
8. Vela-Ojeda J, García-Ruiz Esparza MA, Padilla-González Y,
Gómez Almaguer D, et al. Autologous peripheral blood stem
cell transplantation in multiple mieloma using oral versus IV
melphalan. Ann Hematol 2007;86:277-282.
9. Inaba H, Pui CH. Glucocorticoid use in acute lymphoblastic
leukaemia. Lancet Oncol 2010;11:1096-1106.
10. Wildes TM. New treatment approaches for older adults with
multiple myeloma. J Geriatr Oncol 2012;3:279-290.
11. Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Argüelles G. El trasplante autólogo sigue
siendo importante en el tratamiento del mieloma múltiple. Rev
de Hem 2011;12:1-2.
12. Alegre A, et al. Safety and efficacy of lenalidomide in relap-
sed or refractory multiple myeloma Clin Med Insights Oncol
2012;6:1-10.
13. Kaushansky K, Lichtman MA. Williams Hematology, Eighth Ed.
The McGraw-Hill Companies 2010.
14. Piperdi B, et al. Bortezomib: understanding the mechanism of
action. Mol Cancer Ther 2011;10:2029-2030.
15. Ruiz-Delgado GJ, Fernández-Macouset M, Alarcón-Ardaneta
A, Ruiz-Argüelles GJ. The role of post-autograft maintenance
theraphy in multiple myeloma: A propos d´un cas. Rev Hematol
Mex 2012;13:39-41.
16. Zamora-Ortiz G, Velázquez-Sánchez S, Hernández-Reyes J,
Vargas-Espinoza J y col. Veinte años de experiencia con tras-
plantes de células hematopoyéticas en la Clínica Ruiz de Puebla,
México. Rev Hematol Mex 2013;14:63-70.
17. Alexanian R, Delasalle K, Wang M, Thomas S, Weber D. Curabili-
ty of multiple myeloma. Bone Marrow Res 2012;2012:916479.
18. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, Merlini G, et al.
International Myeloma working Group recommendations
for the diagnosis and management of myeloma related renal
impairment. J Clin Oncol 2016;34:1544-1557.
19. Fonseca R, Monge J, Dimopoulus MA. Staging and prognostica-
tion of multiple myeloma. Expert Rev Hematol 2014;7:21-31.
20. Cerrato C, Mina R, Palumbo A. Optimal management of
elderly patients with myeloma. Expert Rev Anticancer Ther
2014;14:217-228.
21. San Miguel JF, Mateos MV. Advances in treatment for newly
diagnosed multiple myeloma patients ineligible for autologous
stem cell transplantation. Leuk Suppl 2013;2:S21-S27. 
22. Moreau P, Avet-Loiseau H, Facon T, Attal M, et al. Bortezomib
plus dexamethasone versus reduced-dose bortezomib, thali-
domide plus dexamethasone as induction treatment before
autologous stem cell transplantation in newly diagnosed mul-
tiple myeloma. Blood 2011;118:5752-5758.
23. San Miguel JF, Mateos MV, Ocio E, Garcia-Sanz R. Multiple mye-
loma: Treatment evolution. Hematology 2012;17(Suppl 1):S3-S6.
24. Nucci M, Anaissie E. Infections in patients with multiple myelo-
ma in the era of high-dos theraphy and novel agents. Clin Infect
Dis 2009;49:1211-1225.
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):99-106.

Efecto de la medición de
cadenas ligeras libres en
suero en el diagnóstico de
gammapatías monoclonales;
experiencia en Perú
Pizarro R1, Samanez C2, Cartolin M3, Delgado F4

Resumen
ANTECEDENTES: las cadenas ligeras libres monoclonales son bio-
marcadores importantes en pacientes con alteraciones proliferativas
de las células plasmáticas. La creciente evidencia científica que avala
la diversidad clonal y evolución en el mieloma múltiple resaltan la
importancia de los algoritmos de laboratorios correctos que pue-
dan cuantificar todas las proteínas monoclonales potencialmente
producidas, sean inmunoglobulinas intactas, cadenas ligeras libres
o ambas, en el momento del diagnóstico, así como durante la vigi-
lancia de los pacientes en tratamiento. En este campo se ha puesto
particular interés en la utilidad del ensayo de cadenas ligeras libres
en suero para reemplazar la electroforesis de proteínas en orina. De-
bido a la sensibilidad limitada y a contratiempos técnicos del análisis
urinario, un algoritmo basado en pruebas séricas (electroforesis y
cadenas ligeras libres) ha sido adoptado por muchos laboratorios
en todo el mundo, convirtiéndose en la primera línea de tamizaje
en los pacientes con sospecha de padecer gammapatía monoclonal.
OBJETIVO: evaluar la repercusión en la sensibilidad diagnóstica de
la incorporación de la prueba de cadenas ligeras libres en suero al
algoritmo original utilizado en nuestra población de pacientes con
trastornos proliferativos de células B en nuestra institutción.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio prospectivo en el que se incluyeron 1
Médico patólogo, laboratorio de Inmunología.
102 pacientes con diagnóstico de gammapatía monoclonal, que se 2
Médico oncólogo, Departamento de Medicina.
confirmó mediante biopsia de la médula ósea del Instituto Nacional 3
Médico tecnólogo, laboratorio de Inmunología.
de Enfermedades Neoplásicas de Lima, Perú. Esta cohorte se confor- Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
mó por 92 pacientes diagnosticados con mieloma múltiple, 54 (59%) (INEN), Lima, Perú.
de ellos tenía producción de IgG, 23 pacientes (25%) producción de 4
PhD, Directora Científica Latinoamérica, The Binding
IgA y dos pacientes (2%) producción de IgD como principal proteína Site, Inc.
monoclonal y 13 pacientes con producción de cadenas ligeras (total
Recibido: noviembre 2015
= 92 pacientes con mieloma múltiple).
Aceptado: febrero 2016
RESULTADOS: de los 92 pacientes diagnosticados con mieloma
múltiple, 12 pacientes (13% del total de pacientes) tenían producción Correspondencia
exclusiva de cadena ligera (mieloma múltiple de cadenas ligeras; Florencia Delgado PhD
seis pacientes κ y seis pacientes λ) y se encontró un paciente con florencia.delgado@bindingsite.com.ar
producción indetectable de proteína monoclonal, por lo que se
clasificó a priori como mieloma múltiple no secretor, 1%, sumado Este artículo debe citarse como
luego al grupo de mieloma múltiple de cadenas ligeras debido a su Pizarro R, Samanez C, Cartolin M, Delgado F. Reper-
producción proteica; 14% del total de pacientes. La electroforesis cusión de la medición de cadenas ligeras libres en
de proteínas en orina y la inmunofijación fueron muy ineficientes, suero en el diagnóstico de gammapatías monoclo-
pues arrojaron tan sólo resultados correctos en 39 (42%) pacientes nales; experiencia en Perú. Rev Hematol Mex. 2016
de los 92 analizados. abril;17(2):99-106.

www.nietoeditores.com.mx 99
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

CONCLUSIONES: la incorporación del inmunoensayo de cadenas

ligeras libres en suero al algoritmo diagnóstico de la institución per-
mitió detectar dos pacientes adicionales, al comparar los resultados
con electroforesis de proteínas en suero.
PALABRAS CLAVE: inmunoensayos de cadenas ligeras libres en suero,
mieloma múltiple, diagnóstico

Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):99-106.

Impact of serum free light chain

measurements in diagnosis of
monoclonal gammopathies, experience
in Peru.
Pizarro R1, Samanez C2, Cartolin M3, Delgado F4

Abstract
BACKGROUND: Monoclonal free light chains (FLCs) are important
disease biomarkers in patients with plasma cell-proliferative disorders.
The increasing scientific evidence that supports clonal diversity and
evolution in multiple myeloma highlights the importance of using ap-
propriate laboratory algorithms that could be able to measure intact
immunoglobulins or monoclonal free light chains, both at diagnosis
and during the follow up of the response to treatment. Particularly
in this area, a focus has been set on the utility of serum FLC (sFLC)
assays to replace urine electrophoresis for monoclonal FLC measure-
ment. Due to the limited sensitivity and practical disadvantages of
urine analysis, the serum-based algorithm of SPE and sFLC has been
adopted by many laboratories around the world as a first line screen
in patients with suspected monoclonal gammopathies. The advantages
are many and the clinical validation has shown to add value to this
scheme that has an increasing acceptance in daily laboratory routine
worldwide. In this study we evaluate a local population of patients
from our institution with plasma cell dyscrasia and we compare dif-
ferent screening algorithms with the aim to simplify and improve the
sensitivity of our initial diagnosis scheme for these pathologies, mainly
for multiple myeloma patients.
OBJECTIVE: To assess the impact of diagnostic sensitivity of the in-
corporation of serum free light chain to the original algorithm used
in our patients with proliferative disorders of cells B in our institution.
MATERIAL AND METHOD: A prospective study was done including
102 patients with diagnosis of monoclonal gammopathy, confirmed
by bone marrow biopsy. This cohort was conformed by 92 patients
from National Institute of Neoplastic Diseases, Lima, Peru, diagnosed
with multiple myeloma, 54 (59%) had IgG production, 23 patients
(25%) IgA production and two patients (2%) IgD production as main
monoclonal protein.

100
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero

RESULTS: Out of 92 patients diagnosed with multiple myeloma, 12

patients (13% of the total) had exclusive production of light chain
(light chains multiple myeloma; six patients κ y six patients λ) and a
patient was found with undetectable production of monoclonal pro-
tein, so, he was classified a priori as non secretor multipel myeloma, 1
Médico patólogo, laboratorio de Inmu-
1%, added then to the group of light chains multiple myeloma due to nología.
his protein production; 14% of the total of patients. Electrophoresis
2
Médico oncólogo, Departamento de
Medicina.
of urine proteins and immunofixation were very unefficient, because 3
Médico tecnólogo, laboratorio de Inmu-
only evidenced correct results in 39 (42%) patients of the 92 analyzed. nología.
CONCLUSION: the incorporation of immunoassay of serum light Instituto Nacional de Enfermedades Neoplá-
sicas (INEN), Lima, Perú.
chains to the diagnostic algorithm of the institution allowed to detect 4
PhD, Directora Científica Latinoamérica,
two aditional patients, comparing the results with electrophoresis of The Binding Site, Inc.
serum proteins.
Correspondence
KEYWORDS: immunoassays of serum light chains; multiple myeloma;
Florencia Delgado PhD
diagnosis
florencia.delgado@bindingsite.com.ar

ANTECEDENTES binación de ambas (por ejemplo, IgGκ con κ

Los trastornos proliferativos de células plas-
máticas por lo general se clasifican entre las
gammapatías monoclonales, debido a la secre-
ción de inmunoglobulinas monoclonales. Estas
enfermedades incluyen alteraciones malignas,
como mieloma múltiple, plasmocitoma, leu-
cemia de células plasmáticas, enfermedad de
depósito de cadena ligera (LCDD por sus siglas
en inglés), algunos trastornos premalignos o
indolentes, como la gammapatía monoclonal
de significado incierto (MGUS por sus siglas en
inglés) y mieloma múltiple asintomático, entre
otros.1 Debido al amplio rango de presentación
de estas enfermedades y a su biología diversa,
en muchos casos la identificación de la proteína
monoclonal suele ser la primera clave hacia el
diagnóstico.
En las discrasias de células B, la proteína
monoclonal secretada puede tratarse de una
inmunoglobulina intacta, de una cadena ligera
libre exclusivamente (κ o λ), sin anticuerpos
tradicionales (IgG, IgA, IgM, etc.) o de la com-
libre).2 En 80% de los casos de mieloma múl-
tiple, la proteína monoclonal corresponde a
una inmunoglobulina intacta (la mayoría de los
pacientes secretan IgG monoclonal), que se de-
nomina mieloma múltiple de inmunoglobulina
intacta. De 15 a 20% de los casos de mieloma
múltiple, la proteína monoclonal corresponde
sólo a las cadenas ligeras (κ o λ), que genera un
mieloma múltiple de cadenas ligeras, también
conocido como mieloma múltiple de Bence
Jones; de 1 a 2% de los casos de mieloma, la
proteína monoclonal resulta indetectable por
los métodos electroforéticos tradicionales, lo
que históricamente ha llevado a denominarlo
mieloma múltiple no secretor.3,4 Por ello, la
identificación y cuantificación de la proteína
monoclonal puede resultar trivial o requerir
múltiples enfoques, hasta dar correctamente con
la misma. El panel diagnóstico de tamizaje en
pacientes con sospecha de mieloma múltiple,
amiloidosis primaria y gammapatías monoclo-
nales relacionadas tradicionalmente ha incluido
la electroforesis de proteínas y la inmunofijación
en suero y en orina.1,5

101
 Revista de Hematología
Estas técnicas, por lo general disponibles y
accesibles, resultan de baja sensibilidad para
la detección de proteínas monoclonales en
muestras de muchos pacientes.6-8 Asimismo, la
inmunofijación no permite cuantificar la can-
tidad de proteína detectada, por lo que pierde
utilidad al momento de realizar el seguimiento de
los pacientes en tratamiento. A estas dificultades
se suman temas asociados con la interpretación
de las electroforesis complejas, que depende de
la experiencia del personal de laboratorio para
lograr una interpretación eficiente. En particular,
la detección de las proteínas de Bence Jones en
la orina ha sido el indicador de la producción de
cadenas ligeras libres monoclonales por más de
150 años, pero la introducción, en los últimos
años, del inmunoensayo automatizado para la
cuantificación de cadenas ligeras libres en sue-
ro,9 basado en anticuerpos policlonales (Freelite),
ha incrementado la sensibilidad de detección e
intensificado las estrategias de verificación de los
laboratorios para la identificación de gammapa-
tías monoclonales,1,10-16 cambiando el paradigma
vigente. Amplias recomendaciones nacionales,
regionales e internacionales sugieren un panel
inicial de diagnóstico compuesto por electrofo-
resis de proteínas en suero y cuantificación de
cadenas ligeras libres en suero, lo que simplifica
y racionaliza el uso de recursos en la mayor
parte de los casos sospechados.4,17-21 El objetivo
de este estudio fue evaluar la repercusión en la
sensibilidad diagnóstica de la incorporación de
la prueba de cadenas ligeras libres en suero al
algoritmo original utilizado en nuestra población
de pacientes con trastornos proliferativos de cé-
lulas B en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas de Lima, Perú.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio prospectivo en el que se incluyeron 102
pacientes con diagnóstico de gammapatía mo-
noclonal, que se confirmó mediante biopsia de
la médula ósea. Esta cohorte se conformó de 92
pacientes diagnosticados con mieloma múltiple,
102
2016 abril;17(2)
54 (59%) de ellos tenía producción de IgG, 23 pa-
cientes (25%) producción de IgA y dos pacientes
(2%) producción de IgD como principal proteína
monoclonal (mieloma múltiple de inmunoglo-
bulina intacta); 12 pacientes (13% del total de
pacientes) tenían producción exclusiva de cadena
ligera (mieloma múltiple de cadenas ligeras; seis
pacientes κ y seis pacientes λ) y se encontró un
paciente con producción indetectable de proteína
monoclonal, por lo que se clasificó a priori como
mieloma múltiple no secretor, 1%, sumado luego
al grupo de mieloma múltiple de cadenas ligeras
debido a su producción proteica; 14% del total
de pacientes (Figura 1).
Además, esta cohorte incluyó 12 pacientes
que tuvieron plasmocitoma y un paciente con
enfermedad de depósito de cadena ligera. Se
realizaron las siguientes pruebas para la detec-
ción y cuantificación de proteínas monoclonales:
electroforesis de proteínas (Hydragel 7 β1-β2 y
Hydragel 7HR acid violet, Sebia) en suero y orina
e inmunofijación (Hydragel 2 IF y Hydragel 2
Bence Jones, Sebia) en suero y orina utilizando
14%
2%
25% 59%
MM IgG MM IgA MM IgD MM CL κ y λ
Figura 1. Distribución de la población analizada. MM:
mieloma múltiple; CL: cadenas ligeras.
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero
muestras congeladas de todos los pacientes
reclutados, además de determinaciones de cade-
nas ligeras libres en suero (Freelite®, The Binding
Site Group Ltd., Birmingham, Reino Unido).
El departamento de medicina proporcionó la
clasificación diagnóstica final de esta cohorte y
todos los datos se generaron y analizaron en el
laboratorio de Patología de la institución. Este
estudio contó con el aval ético y científico del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
de Perú.
RESULTADOS
Debido a que el objetivo de este estudio fue
evaluar y discernir un algoritmo de diagnóstico
simple y eficiente en pacientes con mieloma
múltiple y otras discrasias de células plasmáticas,
para de esta manera utilizar la menor cantidad de
pruebas diagnósticas posibles, pero que ofrezcan
la mayor y mejor calidad informativa clínica, se
analizó la sensibilidad diagnóstica (capacidad
de proporcionar un resultado positivo en una
muestra de pacientes que efectivamente reportan
producción de proteínas monoclonales) de cada
una de las pruebas descritas, así como de las
distintas combinaciones de pruebas, para encon-
trar el esquema más eficiente y el algoritmo más
simple posible que ofrezcan la mayor detección
de muestras patológicas.
De los 92 pacientes diagnosticados con mielo-
ma múltiple, la electroforesis de proteínas en
suero logró detectar 90 (98%) de ellos (Cuadro
1). La inclusión de la inmunofijación en suero
no demostró incremento de la sensibilidad, se
detectaron los mismos 90 pacientes. Los métodos
electroforéticos realizados en muestras de orina
no mostraron buena sensibilidad. La electrofo-
resis de proteínas en orina y la inmunofijación
fueron muy ineficientes, pues arrojaron resulta-
dos correctos tan sólo en 39 (42%) pacientes de
los 92 analizados. La combinación de las elec-
troforesis urinarias y séricas no mejoró el nivel
de detección alcanzado por la electroforesis de
proteínas en suero y la inmunofijación en suero,
analizadas por separado.
Además, la determinación de las concentraciones
de cadenas ligeras libres en suero y, sobre todo,
la evaluación de la relación entre las concen-
traciones de cadena κ y las concentraciones de
cadena λ (relación o cociente κ/λ, descrito como
biomarcador de mieloma y con demostrada ca-
pacidad de distinguir afecciones monoclonales
de enfermedades policlonales)4,17 fue útil en la
detección de 81 de estos 92 pacientes (88%)
cuando se analizaron de manera aislada.
Al analizar de manera conjunta la sensi-
bilidad diagnóstica lograda por los tres
métodos en suero (electroforesis de proteínas
en suero+inmunofijación en suero+cadenas li-
geras libres en suero), como lo recomiendan las
guías internacionales,4,17 se observó incremento
en la sensibilidad de detección, logrando diag-
nosticar correctamente al 100% de los pacientes
analizados (92).
El análisis de los pacientes según la producción
proteica que tuvieron mostró que la electrofo-
resis de proteínas en suero fue muy eficaz en la
detección de todos los pacientes con producción
monoclonal de inmunoglobulina intacta (IgG,
IgA e IgD), detectando los 79 pacientes analiza-
dos. Para estos mismos casos, la determinación
de cadenas ligeras libres en suero proporcionó
información de cocientes κ/λ alterados en 68
de los 79 pacientes con mieloma múltiple de
inmunoglobulina intacta (86%). Este porcentaje
de detección está dentro de lo esperado, porque
es conocido que existen pacientes con produc-
ción exclusiva de inmunoglobulina intacta, sin
producción de cadena ligera libre asociada.22
Al analizar los casos de pacientes con mieloma
múltiple de cadenas ligeras, cuya producción
es exclusiva de cadena ligera monoclonal, la
electroforesis de proteínas en suero detectó 11
103
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Cuadro 1. Sensibilidad diagnóstica de las distintas pruebas de tamizaje y sus combinaciones en la detección de la proteína
monoclonal producida por los pacientes con gammapatía monoclonal

Gammapatía Mieloma Mieloma Mieloma Mieloma Plasmocitoma

monoclonal múltiple múltiple múltiple de múltiple no 10 (%)
n=102 (%) n=92 (%) Ig intacta cadena ligera secretor
n=79 (%) n=12 (%) 1 (%)

Electroforesis de proteínas en
100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero
Inmunofijación en suero 98 (96) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 8 (80)
Electroforesis de proteínas en
41 (40) 39 (42) 30 (38) 9 (75) 0 2 (20)
orina
Inmunofijación en orina 40 (39) 38 (41) 29 (37) 9 (75) 0 2 20)
Ensayo de cadenas ligeras libres
87 (85) 81 (88) 68 (86) 12 (100) 1 (100) 6 (60)
en suero
Electroforesis de proteínas en
100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero+inmunofijación en suero
Electroforesis de proteínas
en suero+inmunofijación en 100 (98) 90 (98) 79 (100) 11 (92) 0 10 (100)
suero+inmunofijación en orina
Electroforesis de proteínas en
suero+ensayo de cadenas lige- 102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)
ras libres en suero
Electroforesis de proteínas en
suero+ ensayo de cadenas ligeras
102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)
libres en suero+inmunofijación
en suero
Cinco pruebas 102 (100) 92 (100) 79 (100) 12 (100) 1 (100) 10 (100)

de los 12 pacientes estudiados (92%), mientras
que el ensayo de cadenas ligeras libres en sue-
ro identificó correctamente a los 12 pacientes
(100% de sensibilidad). Los casos más llamativos
y de mayor repercusión clínica fueron, sin duda,
los que implicaron a pacientes con mieloma
múltiple no secretor; sin embargo, un porcentaje
de éstos fueron capaces de secretar proteína mo-
noclonal, cuya producción puede ser detectada
gracias a la sensibilidad del ensayo de cadenas
ligeras libres.7 En el caso de la cohorte analizada,
el ensayo de cadenas ligeras libres en suero fue la
única determinación con sensibilidad suficiente
para detectar la producción de proteína mono-
clonal del único paciente con mieloma múltiple
no secretor analizado, que mostró sensibilidad
de 100%. De manera global para los pacientes
con mieloma múltiple, podemos afirmar que
en nuestra población analizada, los ensayos en
suero fueron más eficientes en detectar y cuan-
tificar las proteínas monoclonales producidas
por los pacientes. Para completar el análisis se
incluyeron 10 pacientes con plasmocitoma, en
los que la electroforesis de proteínas en suero
fue suficientemente eficaz para la detección y
cuantificación de su producción proteica.
CONCLUSIONES
El uso racional de recursos nos permite optimizar
al máximo las posibilidades diagnósticas y buscar
siempre la mejor calidad posible de información
clínica que sea útil en el tratamiento del pacien-
te. La correcta identificación y cuantificación

104
Pizarro R y col. Medición de cadenas ligeras libres en suero
de la producción de proteínas monoclonales en
pacientes con mieloma múltiple es definitiva en
el diagnóstico inicial y en el seguimiento durante
el tratamiento. Utilizar las pruebas correctas, en
la combinación adecuada, que permita la mayor
captación posible de casos, nos asegura contar
con datos útiles a tiempo para tomar decisiones
apropiadas, sin retrasar el inicio del tratamiento,
el cambio o modificación del esquema de éste
o la combinación de tratamientos que puedan
mejorar la evolución de la enfermedad.
Por más de 150 años la existencia de proteína de
Bence Jones en la orina ha sido el indicador clave
de la producción de cadenas ligeras libres mono-
clonales; sin embargo, durante los últimos 15 años
ha habido un cambio de paradigma, gracias a la
disponibilidad del inmunoensayo automatizado,
que cuantifica de manera independiente las cade-
nas ligeras libres kappa (κ) y lambda (λ) en el suero.
En nuestro estudio, la incorporación del inmu-
noensayo de cadenas ligeras libres en suero al
algoritmo diagnóstico de la institución permitió
detectar dos pacientes adicionales, al comparar
los resultados con electroforesis de proteínas
en suero. Esta detección temprana y sensible
permite un mejor tratamiento de los pacientes al
anticipar la aparición de complicaciones secun-
darias al mieloma múltiple, fundamentalmente
afecciones del riñón. No se obtuvo información
adicional al incorporar las determinaciones en
orina, por lo que nuestros datos avalan lo ya
publicado en las guías internacionales, en las
que se insiste en la importancia de las determina-
ciones en suero, de mayor sensibilidad y menos
afectadas por el metabolismo renal. Estos datos
sugieren que el algoritmo diagnóstico puede
simplificarse al seguir las recomendaciones
del Grupo de Trabajo Internacional del Mielo-
ma,4,17 en las que la sugerencia corresponde a la
utilización de la electroforesis de proteínas en
suero junto a cadenas ligeras libres y tener a la
inmunofijación como prueba reflejo.
La incorporación del ensayo de cadenas ligeras
libres en suero al algoritmo diagnóstico para detec-
tar alteraciones de células plasmáticas ha llevado
a este cambio de paradigma en el entendimiento
de estas enfermedades. Además, ha tenido aten-
ción particular acerca de la utilidad del análisis de
las cadenas ligeras libres en suero en amiloidosis
primaria, mieloma múltiple de cadenas ligeras
y mieloma múltiple no secretor y recientemente
para la identificación rápida del riñón del mielo-
ma como causa de insuficiencia renal aguda sin
causa aparente.23 A medida que se entiende más
al mieloma múltiple como enfermedad multiclonal
se necesitan ensayos que puedan acompañar estos
cambios y modificaciones, por lo que es lógico
que las pruebas basadas en inmunoensayos en
suero, como el ensayo de cadenas ligeras libres en
suero, sean cada vez más útiles en este propósito,
al otorgar más y mejor información.
REFERENCIAS
1. Katzmann JA, Kyle RA, Benson J, et al. Screening panels
for detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem
2009;55:1517-1522.
2. Zamarin D, Giralt S, Landau H, et al. Patterns of relapse and
progression in multiple myeloma patients after auto-SCT:
implications for patients’ monitoring after transplantation.
Bone Marrow Transplant 2013;48:419-424.
3. Drayson M, Begum G, Basu S, et al. Effects of paraprotein
heavy and light chain types and free light chain load on
survival in myeloma: an analysis of patients receiving con-
ventional-dose chemotherapy in Medical Research Council
UK Multiple Myeloma trials. Blood 2006;108:2013-2019.
4. Rajkumar SV, et al. International Myeloma Working Group
updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.
Lancet Oncol 2014;15:538-548.
5. Hill PG, Forsyth JM, Rai B, Mayne S. Serum free light
chains: an alternative test to urine Bence Jones proteins
when screening for monoclonal gammopathies. Clin Chem
2006;52:1743-1748.
6. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, et al. Highly
sensitive, automated immunoassay for immunoglo-
bulin free light chains in serum and urine. Clin Chem
2001;47:673-680.
7. Drayson M, Tang LX, Drew R, Mead GP, et al. Serum free
light-chain measurements for identifying and monitoring
patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood
2001;97:2900-2902.
105
 Revista de Hematología
8. Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome
in systemic AL amyloidosis in relation to changes in con-
centration of circulating free immunoglobulin light chains
following chemotherapy. Br J Haematol 2003;122:78-84.
9. Bradwell AR, Carr-Smith HD, Mead GP, Harvey TC, Drayson
MT. Serum test for assessment of patients with Bence Jones
myeloma. Lancet 2003;361:489-491.
10. Holding S, Spradbery D, Hoole R, et al. Use of serum free
light chain analysis and urine protein electrophoresis for
detection of monoclonal gammopathies. Clin Chem Lab
Med 2011;49:83-88.
11. Fulton RB, Fernando SL. Serum free light chain assay
reduces the need for serum and urine immunofixation
electrophoresis in the evaluation of monoclonal gammo-
pathy. Ann Clin Biochem 2009;46:407-412.
12. Abadie JM, Bankson DD. Serum free light chain assay in the
detection of monoclonal and polyclonal gammopathies in
patients with normal serum protein electrophoresis 2006.
Ann Clin Lab Sci 2006;36:157-162.
13. Bakshi NA, Gulbranson R, Garstka D, Bradwell AR, Keren DF.
Serum free light chain (FLC) measurement can aid capillary
zone electrophoresis in detecting subtle FLC-producing M
proteins. Am J Clin Pathol 2005;124:214-218.
14. Robson EJD, Taylor J. Utility of serum free light chain analy-
sis when screening for lymphoproliferative disorders. Lab
Med 2009;40:325-329.
15. Piehler AP, Gulbrandsen N, Kierulf P, Urdal P. Quantitation
of serum free light chains in combination with protein
106
2016 abril;17(2)
electrophoresis and clinical information for diagnosing
multiple myeloma in a general hospital population. Clin
Chem 2008;54:1823-1830.
16. Vermeersch P, Van Hoovels L, Delforge M, Mariën G, Bos-
suyt X. Diagnostic performance of serum free light chain
measurement in patients suspected of a monoclonal B-cell
disorder. Br J Haematol 2008;143:496-502.
17. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al. International
Myeloma Working Group guidelines for serum-free light
chain analysis in multiple myeloma and related disorders.
Leukemia 2009;23:215-224.
18. Fantl D. Argentinean guidelines for MM. SAH 2015.
19. Hungria V, et al. Guidelines on the diagnosis and manage-
ment of multiple myeloma treatment: Associação Brasileira
de Hematologia e Hemoterapia e Terapia Celular Project
guidelines: Associação Médica Brasileira-2012. Rev Bras
Hematol Hemoter 2012;35:201-217.
20. Costa d. Venezuelan Guidelines for MM. SVH 2013.
21. Gómez-Almaguer D, Cano-Castellanos R, Limón-Flores A,
López-Hernández M y col. Guías mexicanas de diagnóstico
y recomendaciones terapéuticas para mieloma múltiple
(2009). Rev Hematol 2010;11:40-62.
22. Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT, Morgan GJ, et al.
Serum free light chains for monitoring multiple myeloma.
Br J Haematol 2004;126:348-354.
23. Hutchison CA, Batuman V, Behrens J, et al. The patho-
genesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple
myeloma. Nat Rev Nephrol 2012;8:43-51.
Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):107-113.

Prevalencia y factores
predisponentes de anemia en
el embarazo en una clínica de
primer nivel
Rosas-Montalvo M1, Ortiz-Zaragoza MC2, Dávila-Mendoza R2, González-
Pedraza-Avilés A3

Resumen
ANTECEDENTES: la anemia en la mujer embarazada es un problema
de salud pública en todo el mundo que se asocia con complicaciones
en la madre, como mayor riesgo de parto pretérmino, y en el recién
nacido, como bajo peso al nacer, menor desarrollo psicomotor y
mortalidad perinatal, entre otras. La causa es multifactorial e incluye
factores nutricionales, pregestacionales, gestacionales y algunos
sociodemográficos.
OBJETIVO: determinar la prevalencia de la anemia e identificar los
factores asociados, para su prevención y tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, descriptivo, transversal 1
Química-farmacéutica-bióloga. Centro de Salud T III
y prolectivo, con entrevista directa y toma de producto biológico a Dr. José Castro Villagrana, Servicios de Salud Pública
mujeres embarazadas que acudieron al Centro de Salud T III Dr. José de la Ciudad de México.
Castro Villagrana, de los Servicios de Salud Pública de la Ciudad de 2
Química-bacterióloga y parasitóloga.
México. Se realizó muestreo no probabilístico por conveniencia,
3
Biólogo.
análisis estadístico con pruebas de c2 o exacta de Fisher, con el pro- Subdivisión Medicina Familiar, División de Estudios
de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad
grama SPSS. V. 18.
Nacional Autónoma de México.
RESULTADOS: se incuyeron 194 embarazadas, con edad promedio
Recibido: octubre 2015
de 24.6±6 años; la prevalencia de la anemia fue de 13% (25 casos);
de éstos, 76% tuvo anemia leve, 24% moderada y 0% grave; la ane- Aceptado: febrero 2016
mia microcítica hipocrómica se reportó con frecuencia de 72%; la
Correspondencia
normocítica normocrómica, 28% y la macrocítica normocrómica,
QFB Martha Rosas Montalvo
0%. Sólo se obtuvo asociación estadística entre anemia y el trimestre
martha_rosasm@hotmail.com
de embarazo (p=0.011) y razón de momios=8.44.
CONCLUSIONES: la prevalencia de anemia en mujeres embarazadas Este artículo debe citarse como
es baja; sólo se asoció de manera estadísticamente significativa con Rosas-Montalvo M, Ortiz-Zaragoza MC, Dávila-
el trimestre del embarazo. Mendoza R, González-Pedraza-Avilés A. Prevalencia
y factores predisponentes de anemia en el embarazo
PALABRAS CLAVE: embarazo, anemia, factores predisponentes, en una clínica de primer nivel. Rev Hematol Mex.
prevalencia. 2016 abril;17(2):107-113.

www.nietoeditores.com.mx 107
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):107-113.

Prevalence and etiology of anemia in

pregnant women given care in a first
level clinic.
Rosas-Montalvo M1, Ortiz-Zaragoza MC2, Dávila-Mendoza R2, González-
Pedraza-Avilés A3

Abstract
BACKGROUND: The anemia in pregnant women is a worldwide
public health problem, it is associated to mother complications as
well as increased risk of preterm birth and in the newborn low birth
weight, lower psychomotor development and perinatal mortality,
among others. The cause is multifactorial and includes nutritional,
pre-gestational, gestational and sociodemographic factors.
OBJECTIVES: To determine the prevalence of anemia in pregnancy and
to identify associated factors, for prevention and treatment.
MATERIAL AND METHOD: An observational, descriptive, transver-
sal and prolective study, with direct interview and biological sample
product to pregnant women who attended the Health Center T III Dr.
Jose Castro Villagrana of the Mexico City’s Public Health Services. Non
probabilistic for convenience sampling, statistical analysis c2 test or
Fisher exact test, SPSS program. V. 18 were done.
RESULTS: Was included 194 pregnant women with average age 1
Química-farmacéutica-bióloga. Centro
24.6±6 years; the prevalence of anemia was 13% (25 cases); of these, de Salud T III Dr. José Castro Villagrana,
76% had mild anemia, 24% moderate and 0% severe; hypochromic Servicios de Salud Pública de la Ciudad de
microcytic anemia occurred with a frequency of 72%, the normo- México.
chromic normocytic 28% and normochromic macrocytic (0%). Only 2
Química-bacterióloga y parasitóloga.
statistical association between anemia and trimester (p=0.011) and 3
Biólogo.
OR=8.44 was obtained. Subdivisión Medicina Familiar, División de
Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina,
CONCLUSIONS: Prevalence of anemia in pregnant women is low; Universidad Nacional Autónoma de México.
it was statistically significant associated only with the trimester of
pregnancy. Correspondence
QFB Martha Rosas Montalvo
KEYWORDS: pregnant; anemia; predisposing factors; prevalence martha_rosasm@hotmail.com

ANTECEDENTES parto pretérmino, bajo peso del recién nacido,

menor desarrollo psicomotor y neuroconduc-
Durante el embarazo, la anemia es un problema tual, así como mortalidad perinatal. En la mujer
de salud pública, por las complicaciones que gestante es notoria la fatiga, debilidad, malestar,
genera. Al inicio se asocia con riesgo mayor de depresión y mayor frecuencia de infecciones.1,2

108
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
En México, de acuerdo con los datos de la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSA-
NUT) 2012, la prevalencia nacional de anemia
en embarazadas en las zonas urbanas fue de
17% y en la Ciudad de México, de 25%.3 La ane-
mia microcítica hipocrómica es la más común
(alrededor de 50%);4 sin embargo, en diversos
estudios nacionales se reportan valores de ane-
mia microcítica hipocrómica desde 7 hasta 48%,
anemia normocítica normocrómica de 18 hasta
38% y anemia macrocítica normocrómica desde
0 hasta 75%.5,6
El origen multifactorial de la anemia es am-
pliamente reconocido; además de los factores
nutricionales, se identifican causales sociodemo-
gráficos (edad materna, escolaridad, estado civil,
nivel socioeconómico), elementos pregestacio-
nales (número de embarazos previos, periodo
intergenésico) y factores gestacionales (número
de controles prenatales, ingesta de suplementos
alimenticios).7
En el embarazo, la anemia se considera con
frecuencia una alteración de origen fisiológico,
pero se olvida que está influida por la coexisten-
cia de los factores mencionados. Por lo anterior,
se utilizan medidas curativas sólo cuando la
concentración de hemoglobina cae en el límite
de anemia, en lugar de prevenir la deficiencia,
basándose en los factores mencionados;8 razón
por lo que es importante determinar la preva-
lencia de anemia y los factores predisponentes,
para prevenirla, asociarla con éstos y tratarla de
manera adecuada.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, descriptivo, transversal
y prolectivo con muestreo no probabilístico
por conveniencia, realizado en mujeres emba-
razadas que acudieron a control de embarazo,
de septiembre a diciembre de 2015, al Centro
de Salud T III Dr. José Castro Villagrana en la
Ciudad de México. El tamaño de la muestra se
obtuvo de la fórmula para estudios descriptivos
con variables cualitativas y criterio de diferencias
absolutas cuando el tamaño de población se
desconoce. Se incluyeron a las embarazadas que
acudieron al laboratorio y aceptaron participar
en el estudio mediante la firma de consentimien-
to informado. Se aplicó ficha de identificación
con variables sociodemográficas, así como un
cuestionario propio con factores pregestaciona-
les y gestacionales predisponentes de anemia en
el embarazo, de acuerdo con la bibliografía. Se
excluyeron a las gestantes que tuvieron alguna
enfermedad inflamatoria, insuficiencia renal o
deterioro cognitivo. Las muestras se analizaron
en el equipo de hematología Sysmex KX-21
para la cuantificación de hemoglobina e índices
eritrocitarios.
El criterio para determinar anemia, de acuerdo
con la Organización Mundial de la Salud, es de
hemoglobina menor de 12 mg/dL.9 Con base
en la modificación por la altitud de la Ciudad
de México, se ajustó a: leve, 11-11.9 g/dL; mo-
derada, 8-10.9 g/dL y grave, menor de 8 g/dL.10
La clasificación del tipo de anemia, de acuerdo
con su morfología, fue la siguiente: anemia
microcítica hipocrómica: volumen corpuscular
medio menor de 80 fL, concentración media de
hemoglobina menor de 27.5 pg, concentración
media de hemoglobina corpuscular menor de
33.4 g/dL. Anemia normocítica normocrómica:
volumen corpuscular medio 80-96.1fL, con-
centración media de hemoglobina 27.5-33.2
pg, concentración media de hemoglobina cor-
puscular 33.4-35.5 g/dL. Anemia macrocítica
normocrómica: volumen corpuscular medio
mayor de 96.1 fL, concentración media de he-
moglobina 27.5-33.2 pg, concentración media
de hemoglobina corpuscular 33.4-35.5 g/dL.10
Para la realización del estudio se solicitó au-
torización a la dirección de la institución y se
efectuó con estricto apego a la Declaración de
109
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Helsinki de la Asociación Médica Mundial y Cuadro 1. Factores pregestacionales y gestacionales de las

194 pacientes embarazadas
al Reglamento de la Ley General en Salud en
Materia de Investigación para la Salud.
Factores pregestacionales n (%)

Para relacionar la existencia de anemia con los Índice de masa corporal (IMC) pregestacional

diferentes factores de riesgo se utilizó la prueba Bajo peso <18.5 11 (6)

de c2 o bien, prueba exacta de Fisher, nivel de Normal 18.5-24.9 106 (55)

significación de 0.05. Además, se calculó la Sobrepeso 25.0-29.9 53 (27)

razón de momios (OR), con intervalos de con- Obesidad >29.9 24 (12)

fianza de 95%. Todo con el programa estadístico Embarazos previos

SPSS. V. 18. Sin embarazos 92 (47)

Uno a cuatro embarazos 102 (52)
Periodo intergenésico
RESULTADOS
Sin periodo (primer embarazo) 93 (48)
Corto ≤24 meses 30 (15.5)
Se incluyeron 194 embarazadas, con edad pro-
Óptimo >24 meses 71 (37)
medio de 24.6±6.05 años (intervalo: 14-42),
Trimestre de embarazo (semanas)
la media en años de estudio fue de 10.3±2.92
Primer trimestre (hasta 13.6) 45 (23)
(intervalo: 0-19); 74% refirió tener una pareja
Segundo trimestre (14-27.6) 92 (47)
estable, en 47% de las pacientes fue su primer
Tercer trimestre (28-42) 57 (29)
embarazo, 37% tuvo un periodo intergenésico
Factores gestacionales n (%)
óptimo y 55% de las embarazadas estaba en peso
Inicio de control prenatal
normal. En el Cuadro 1 se detallan los factores
A partir del primer trimestre 150 (77)
pregestacionales y gestacionales.
A partir del segundo trimestre 41 (21)
A partir del tercer trimestre 3 (1.5)
Se obtuvo prevalencia de anemia en 25 casos
Ingesta de hierro
(13%); de éstos, se clasificaron como leve 19
Con ingesta de hierro 147 (76)
(76%) y moderada 6 (24%), sin encontrar casos
Sin ingesta de hierro 47 (24)
de anemia grave. Los tipos de anemia identi-
ficada fueron: microcítica hipocrómica (entre
la que se encuentra la anemia ferropénica) malnutridas (16%; razón de momios 1.63), sin
con frecuencia de siete casos, 28% del total pareja (16%; razón de momios 1.37) y sin ingesta
de anemias y 4% del total de la población. de hierro (17%; razón de momios 1.56). Estos
Normocítica normocrómica en 18 casos, 72% resultados se comunican en el Cuadro 2.
del total de anemias y 9% del total de la po-
blación. No hubo casos de anemia macrocítica DISCUSIÓN
normocrómica.
Aunque no se reconoce como proceso patológi-
En el análisis entre las variables de estudio y la co, la anemia en el embarazo pone de manifiesto
existencia de anemia, sólo se obtuvo asociación una anormalidad que puede tener repercusiones
con significación estadística con el trimestre de graves en la madre y el producto. Por lo general,
embarazo (p=0.011), razón de momios de 8.44. la anemia es menospreciada por el personal mé-
intervalo de confianza 95% 1.1-64.3; sin embar- dico y paramédico, aceptándola como alteración
go, se reportó mayor prevalencia de anemia en de origen fisiológico, sin considerar que, aun en
las adolescentes (16%; razón de momios 1.38), ese contexto, representa la disminución de la

110
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo

Cuadro 2. Factores sociodemográficos, pregestacionales y gestacionales asociados con anemia en embarazadas

Factor de riesgo Frecuencia de p Razón de Índice de confianza

anemia (%) momios 95%
Edad
Adolescentes (≤19 años) 7 (16) 0.671* 1.387 (0.538-3.573)
Adultas (>19 años) 18 (12)
Escolaridad
Hasta 9 años 9 (10) 0.397* 0.625 (0.262-1.494)
10 o más años 16 (15)
Estado civil
Sin pareja 8 (16) 0.651* 1.378 (0.555-3.421)
Con pareja 17 (12)
Nutrición (índice de masa corporal)
Malnutrida (bajo peso, sobrepeso y obesidad) 14 (16) 0.352* 1.633 (0.701-3.808)
Nutrida (peso normal) 11 (10)
Trimestre de embarazo
Segundo y tercer 24 (16) 0.011** 8.448 (1.109-64.304)
Primero 1 (2)
Número de embarazos previos
Con embarazos 11 (11) 0.480* 0.673 (0.289-1.568)
Sin embarazos 14 (15)
Periodo intergenésico
Corto (≤24 meses) 1 (3) 0.273** 0.237 (0.02-1.964)
Óptimo (>24 meses) 9 (13)
Inicio de control prenatal
2o y 3er trimestre 5 (11) 0.930* 0.833 (0.293- 2.365)
1er trimestre 20 (13)
Ingesta de hierro
Sin ingesta 8 (17) 0.470* 1.568 (0.629 -3.910)
Con ingesta 17 (12)

* prueba de c2; ** prueba de Fisher.

oxigenación celular y que está condicionada a
la coexistencia de diversos factores.
En México, en la zona urbana en general se
reporta prevalencia de anemia en embarazadas
de 17%, pero en la Ciudad de México es de
25%.3 En nuestra población de estudio se obtu-
vo prevalencia menor (13%); la Organización
Mundial de la Salud, a través de los datos del
Banco Mundial, refiere prevalencia de 21% de
anemia en embarazadas en nuestro país.11 Lo
anterior debe interpretarse desde dos vertientes:
primera, una limitación importante de este estu-
dio es su diseño no probabilístico, transversal y
circunscrito a una población limitada, y segunda:
de acuerdo con diversos reportes, la incidencia y

111
 Revista de Hematología
prevalencia de anemia han disminuido en todo
el país,12,13 lo que es atribuible a los programas
de ayuda a las embarazadas que proporciona el
Sector Salud. No obstante, los autores concluyen
que la anemia en embarazadas aún constituye
un problema de salud pública y que de mante-
nerse las tendencias actuales se requerirán varias
décadas para erradicarla.
En diferentes estudios se reporta prevalencia de
anemia microcítica hipocrómica de 7 a 48%,
aunque varía mucho, de acuerdo con la zona
de estudio.5,6 En la población estudiada, la
anemia microcítica hipocrómica estuvo poco
representada; 28% del total de anemias y sólo
4% en el total de la población, lo que indica
que la administración de suplementos de hierro
contribuye de manera efectiva a disminuirla. La
anemia macrocítica normocrómica se reportó
incluso en 75%;6 en nuestro estudio no se en-
contró este tipo de anemia, disminuida en gran
medida debido al programa de prescripción
de ácido fólico a las embarazadas desde el
primer trimestre. La anemia normocítica nor-
mocrómica se reportó en diferentes estudios
de 18 a 38%;5,6 en nuestro estudio se obtuvo
prevalencia de 72% del total de anemias y
en 9% del total de la población. Este tipo de
anemia es causada por pérdida repentina de
sangre, infección de ésta, tumor, enfermedad
prolongada, anemia aplásica o por deficiencia
de la hormona eritropoyetina causada por in-
suficiencia renal. Debido a que fue la anemia
más prevalente, sería interesante identificar sus
factores causales.
Respecto a los factores estudiados, diversos autores
reportan asociación significativa entre éstos y la
anemia. Barba-Oropeza y colaboradores,14 en su
estudio con 180 pacientes embarazadas, realizado
en Ciudad Obregón, Sonora, México, la asocian
con grado de escolaridad, control prenatal inade-
cuado e índice de masa corporal pregestacional
bajo. En nuestro estudio sólo se obtuvo asociación
112
2016 abril;17(2)
estadística con las embarazadas que estaban en el
segundo y tercer trimestre; sin embargo, los mismos
autores no la asocian con este último factor, tam-
poco con el tiempo de periodo intergenésico, edad
o número de gestaciones, al igual que se reporta
en nuestro trabajo. Escudero y su grupo,7 en 291
historias clínicas de Medellín, Colombia, no obtu-
vieron asociación con significación estadística con
el índice de masa corporal pregestacional, buen
control prenatal, edad o número de embarazos
previos cuando la hemoglobina se midió durante
el tercer trimestre del embarazo. No obstante, sí
obtuvieron asociación con el índice de masa cor-
poral pregestacional cuando la medición se realizó
en el primer trimestre. Y aunque nuestro estudio
es transversal, al realizar el análisis de asociación
entre anemia e índice de masa corporal pregesta-
cional por trimestre, no se obtuvo asociación con
significación estadística.
CONCLUSIONES
Sólo siete de las 194 embarazadas estudiadas
padecieron algún tipo de anemia asociada con
deficiencias de hierro, folatos o vitamina B12,
lo que identifica los logros en los programas
asistenciales en nuestra población de estudio;
sin embargo, abre la puerta a la necesidad de
identificar los factores causales de la anemia
normocítica normocrómica.
REFERENCIAS
1. Cruz Almaguer C, Cruz Sánchez L, López Menes M, González
Jesús D. Nutrición y embarazo: algunos aspectos genera-
les para su manejo en la atención primaria de salud. Rev
Haban Cienc Méd 2012;11:168-175. Disponible en: http://
scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729-
519X2012000100020&lng=es
2. Nils M. Fisiopatología e impacto de la deficiencia de
hierro y la anemia en las mujeres gestantes y en los
recién nacidos/infantes. Rev Peru Ginecol Obstet
2012;58:292-312.
3. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T,
Villalpando-Hernández S y col. Encuesta Nacional de
Salud Pública y Nutrición 2012. Resultados Nacionales.
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública,
2012;186-188.
4. Montoya RJ, Castelazo ME, Valerio CE, Velázquez CG y
col. Opinión de un grupo de expertos en diagnóstico y
tratamiento de la anemia en la mujer embarazada. Ginecol
Obstet Mex 2012;80:563-580.
5. González-Garrido JA, Garrido-Llanos S, Ceballos-Reyes GM,
García-Sánchez JR. Prevalencia de anemias en mujeres em-
barazadas del Hospital General Yanga, Córdoba, Veracruz,
México. Rev Biomed 2012;23:1-6.
6. Rodríguez MA, Schlottfeldt YE, Incháustegui JL, Herrera
C y col. Anemias en mujeres embarazadas que acuden a
un hospital de segundo nivel en la ciudad de Tapachula
(Chiapas, México). Hig Sanid Ambient 2011;11:746-751.
7. Escudero VL, Parra SB, Restrepo MS. Factores sociodemo-
gráficos y gestacionales asociados a la concentración de
hemoglobina en embarazadas de la red hospitalaria pública
de Medellín. Rev Chil Nutr 2011;38:429-437.
8. O’Farrill-Santoscoy F, O’Farrill-Cadena M, Fragoso-Morales
LE. Evaluación del tratamiento a mujeres embarazadas con
anemia ferropénica. Ginecol Obstet Mex 2013;81:377-381.
9. OMS. Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar
la anemia y evaluar su gravedad. Ginebra: Organización
Mundial de la Salud, 2011. (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1).
(Citado el 19 de abril de 2016). Disponible en: (http://www.
who.int/vmnis/indicators/haemoglobin_es.pdf.
10. Guía de Práctica Clínica. Gobierno Federal. Prevención,
diagnóstico y tratamiento de la anemia por deficiencia
de hierro en niños y adultos. México: Secretaría de Salud,
2010. (Citado el 19 de abril de 2016). Disponible en: www.
cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
11. OMS. Banco Mundial. Prevalencia de anemia entre emba-
razadas (%) 2016. Fecha de consulta: 15 de abril de 2016.
Disponible en: http://datos.bancomundial.org/indicador/
SH.PRG.ANEM/countries?display=map
12. Shamah-Levy T, Villalpando S, Mundo-Rosas V, De la
Cruz-Góngora V y col. Prevalencia de anemia en mujeres
mexicanas en edad reproductiva, 1999-2012. Salud Pública
Mex 2013;55:190-198.
13. Casanueva E, de Regil LM, Flores-Campuzano MF. Anemia
por deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad
reproductiva. Historia de un problema no resuelto. Salud
Pública Mex 2006;48:166-175.
14. Barba-Oropeza F, Cabanillas-Gurrola J. Factores asociados
a la anemia durante el embarazo en un grupo de gestantes
mexicanas. Archivos en Medicina Familiar 2007;9:170-175.
(Citado el 15 de abril de 2016). Disponible en: http://www.
redalyc.org/articulo.oa?id=50712865004
113
 Artículo original
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):114-122.

Prevalencia del antígeno Kell

(K+) en muestras obtenidas en
un banco de sangre
Chargoy-Vivaldo E1, Azcona-Cruz MI3, Ramírez-Ayala R2

Resumen
ANTECEDENTES: de acuerdo con lo establecido por la Sociedad
Internacional de Transfusión Sanguínea (ISBT), existen alrededor de
287 antígenos que dan origen a diversos grupos. El conocimiento
de la existencia de antígenos en los eritrocitos es de gran ayuda, en
términos de distribución étnica, para el manejo de bases de datos de
donadores en bancos de sangre o para proveer información acerca de
la incompatibilidad sanguínea de pacientes con diversos aloanticuer-
pos. El sistema del grupo sanguíneo Kell es el tercero más polimórfico
conocido hasta el momento y uno de los de mayor relevancia clínica
respecto a la aparición de reacciones inmunológicas. En México
existen estudios limitados acerca de la frecuencia del antígeno Kell.
OBJETIVO: determinar la prevalencia del antígeno Kell en muestras
de sangre obtenidas de donadores voluntarios que asistieron al banco
de sangre del Hospital Regional Presidente Juárez del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
MATERIAL Y MÉTODO: estudio observacional, transversal y des-
criptivo, en el que participaron donadores voluntarios que acudieron
al banco de sangre de nuestra institución y a los que se les realizó
la determinación antigénica de los grupos ABO, Rh y antígeno Kell.
RESULTADOS: se obtuvo frecuencia porcentual RhD positivo de 99%,
grupo sanguíneo O de 77% y con antígeno Kell, 2%.
1
Médico especialista en Hematología pediátrica,
CONCLUSIÓN: la prevalencia del antígeno Kell fue de sólo 2%; Banco de Sangre.
el conocimiento acerca de estas características en la población de 2
Químico farmacobiólogo. Maestría en Ciencias Quí-
donadores de sangre voluntarios permitirá mejores resultados en la micas en el área de Bioquímica y Biología Molecular,
transfusión sanguínea. Coordinación de Enseñanza e Investigación.
Hospital Regional Presidente Juárez, Insituto de
PALABRAS CLAVE: fenotipo Rh, fenotipo Kell, transfusión, donadores. Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado, Oaxaca, Oax.
3
Médico. Doctorado en Ciencias, Coordinación de
Enseñanza e Investigación. Facultad de Medicina
y Cirugía. Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca (UABJO).
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):114-122.
Recibido: noviembre 2015

Prevalence of Kell (K+) antigen in Aceptado: enero 2016

Correspondencia
samples of a blood bank. Dr. Euler Chargoy Vivaldo
eu.chargoy@issste.gob.mx
Chargoy-Vivaldo E1, Azcona-Cruz MI3, Ramírez-Ayala R2
Este artículo debe citarse como
Chargoy-Vivaldo E, Azcona-Cruz MI, Ramírez-Ayala
Abstract
R. Prevalencia del antígeno Kell (K+) en muestras
BACKGROUND: According to the provisions of the International obtenidas en un banco de sangre. Rev Hematol Mex.
Society of Blood Transfusion (ISBT), there are about 287 antigens that 2016 abril;17(2):114-122.

114 www.nietoeditores.com.mx
Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell

give rise to various groups. The knowledge of the presence of antigens

in erythrocytes is helpful in terms of ethnic breakdown, for handling
databases donors in blood banks, or to provide information on blood
incompatibility of patients with various alloantibodies. The Kell blood
group system is the most polymorphic third known so far, and one of
the most clinically relevant with respect to the development of im-
mune reactions. In Mexico there are limited data on the frequency of
Kell antigen studies.
1
Médico especialista en Hematología pe-
OBJECTIVE: To determine the prevalence of Kell antigen in blood diátrica, Banco de Sangre.
samples obtained from volunteer donors attending the blood bank of 2
Químico farmacobiólogo. Maestría en
the Regional Hospital Presidente Juárez, Oaxaca, Mexico. Ciencias Químicas en el área de Bioquímica
y Biología Molecular, Coordinación de En-
MATERIAL AND METHOD: An observational, cross-sectional and señanza e Investigación.Hospital Regional
descriptive study in which participated volunteer donors who attended Presidente Juárez, Insituto de Seguridad y
the blood bank. Antigenic determination was made of ABO, Rh groups Servicios Sociales de los Trabajadores del
and Kell antigen. Estado, Oaxaca, Oax.
3
Médico. Doctorado en Ciencias, Coordina-
RESULTS: RhD positive rate was 99%, blood type O was 77% and ción de Enseñanza e Investigación. Facultad
2% with Kell antigen. de Medicina y Cirugía. Universidad Autóno-
ma Benito Juárez de Oaxaca (UABJO).
CONCLUSION: Prevalence of Kell antigen was only of 2%. The
knowledge about these characteristics of the population of volunteer
Correspondence
donors will allow better results in blood transfusion.
Dr. Euler Chargoy Vivaldo
KEYWORDS: Rh phenotype; Kell phenotype; transfusion eu.chargoy@issste.gob.mx

ANTECEDENTES Landsteiner, se han reportado diversos sistemas

La detección de anticuerpos irregulares antes
de la transfusión de sangre es necesaria debido
a que pueden descubrirse anticuerpos irregu-
lares de importancia clínica, especialmente en
pacientes con tumores, pacientes con historial
de transfusiones de sangre frecuentes o con
embarazo. La detección de anticuerpos es útil
porque se garantiza la seguridad de las transfu-
siones de sangre.1
Los grupos de antígenos ABO y Rhesus (Rh)
son caracteres hereditarios útiles en estudios de
genética de las poblaciones, en la resolución de
problemas médico-legales y, lo más importante,
para la seguridad inmunológica de sangre du-
rante la transfusión.2 Desde el descubrimiento
de los grupos sanguíneos ABO, descritos por
sanguíneos. Las proteínas responsables de esta
variabilidad en los sistemas forman parte de la
membrana plasmática del eritrocito y funcionan
como transportadores, proteínas canal, molé-
culas de adhesión, además de tener funciones
enzimáticas o estructurales, por mencionar
algunos. Estos antígenos de superficie varían en
su composición bioquímica.3
El sistema Kell se compone de 35 antígenos;
de ellos, seis conjuntos de antígenos poseen
relaciones antitéticas. Entre los más importantes
están el antígeno Kell (K+ o K1) y Cellano (k o
K2), aunque otros anticuerpos del sistema Kell
también son importantes en términos clínicos.4,5
Se localizan en la superficie de los glóbulos rojos
humanos y están completamente desarrollados
al nacimiento.6 Los antígenos de este sistema

115
 Revista de Hematología
son altamente inmunogénicos. Anti-K (KEL1)
puede causar graves reacciones transfusionales
hemolíticas y la enfermedad hemolítica del
feto y del recién nacido. La expresión de una
glicoproteína (CD238) codificada por KEL es
una metaloendopeptidasa que procesa la en-
dotelina-3; se extiende por la membrana de los
glóbulos rojos y tiene un dominio grande que
está unido a través de un enlace disulfuro a la
proteína Xk del sistema Kx. La ausencia de la
proteína Xk resultante de mutaciones o deleción
de XK, un gen ligado al cromosoma X, provoca
la expresión debilitada del antígeno K + y el
síndrome de McLeod: una forma de neuroacan-
tocitosis. Los aloanticuerpos Kell en el embarazo
son conocidos por suprimir la eritropoyesis, que
puede resultar en una enfermedad grave, a pesar
de las concentraciones bajas de bilirrubina en
el líquido amniótico y los títulos de anticuerpos
bajos. Se cree que la anemia de inicio tardío
con reticulocitopenia es atribuible a la supresión
continua de la eritropoyesis de aloanticuerpos
residual en el lactante. Estos sistemas de grupos
sanguíneos comparten una relación integral en
la medicina de transfusión, neurología y biología
musculoesquelética.4
A manera de disminuir la aloinmunización
contra los antígenos eritrocitarios, en algunos
países se ha ampliado la gama de antígenos
a compatibilizar entre donante y receptor y
se consideran todos los antígenos mayores
del sistema sanguíneo Rh y al antígeno K +.7
En la actualidad, la transfusión sanguínea es,
en sí misma, un procedimiento relativamente
seguro; no obstante, no está exenta de com-
plicaciones, una de éstas es la formación de
anticuerpos irregulares, fenómeno conocido
como aloinmunización.8 En México existen
estudios muy limitados acerca de la frecuen-
cia de los antígenos K+. Los estudios actuales
enfocados a población latina se han reportado
principalmente en Chile, donde se determinó la
frecuencia de los cinco antígenos mayores del
116
2016 abril;17(2)
sistema Kell en donantes de sangre voluntarios;
en este análisis se concluyó que la frecuencia
es similar a la descrita en otras poblaciones.9
En México, respecto al estado de Oaxaca existe
información muy limitada; recientemente se
reportaron datos de los sistemas ABO y Rh en
la región del Istmo.10 El objetivo de nuestro es-
tudio fue determinar la prevalencia del antígeno
Kell (K+) en muestras de sangre obtenidas de
donadores voluntarios que asistieron al banco
de sangre del Hospital Regional Presidente
Juárez del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado en Oa-
xaca, México.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, transversal y descriptivo,
realizado en el banco de sangre del Hospital
Regional Presidente Juárez de Oaxaca, del 1 de
diciembre de 2013 al 1 de diciembre de 2015.
Se consideraron 497 donadores de sangre volun-
tarios que acudieron al banco de sangre y que
aceptaron participar en este estudio. Los criterios
de inclusión para los participantes selecciona-
dos fueron: donadores de sangre voluntarios
que acudieron al banco de sangre de nuestra
institución, mayores de 18 años y menores de
50 años de edad, cuya valoración médica per-
mitió su donación segura y que cumplieran con
lo estipulado en la NOM-253-SSA1-2012 para
la disposición de sangre humana y sus compo-
nentes con fines terapéuticos. Se excluyeron las
mujeres que estuvieran gestando o en periodo
de menstruación. Los criterios de eliminación
fueron: existencia de autoanticuerpos (control
negativo con resultado positivo), que la prueba
usada no diera un resultado absoluto (positivo o
negativo), haber consumido bebidas alcohólicas
o medicamentos 48 horas antes del estudio, no
considerar segura la sangre según los requeri-
mientos establecidos por el banco de sangre de
nuestra institución, que el donador haya recibi-
do transfusiones en menos de un año, que no
Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell
firmara la carta de consentimiento informado o
que no cumpliera con lo dispuesto en la NOM-
253-SSA1-2012 para la disposición de sangre
humana y sus componentes con fines terapéu-
ticos. Los datos de los donadores se recabaron
durante una entrevista, en una hoja de datos, así
como la información sociodemográfica (lugar de
origen) de los mismos. sangre voluntarios. El fenotipo más común,
Tipificación sanguínea
A los donadores de sangre seleccionados se les
practicaron los procedimientos de rutina propios
de una donación de sangre total;11 luego, ya que
la sangre obtenida se consideró segura, se utili-
zaron alícuotas para la determinación antigénica
de los grupos ABO, Rh y K+; se utilizaron los
sistemas de columnas de determinación anti-
génica (aglutinación en columna) en cassettes
ORTHO BioVue® System, de acuerdo con los
procedimientos según las especificaciones del
fabricante.12
Se utilizó la prueba de aglutinación en gel y la
determinación de los antígenos del sistema Rh y
K, que es un método de serología transfusional,
donde la reacción entre anticuerpos y antígenos
ocurre en el gel Sephadex, contenido en los mi-
crotubos de una tarjeta plástica; la centrifugación
se realizó en una centrífuga no convencional y el
gel usado pudo ser neutro, contener reactivo de
antiglobulina humana, de antiglobulina indirecta
o reactivos hemoclasificadores. Los resultados se
organizaron en la base de datos del banco de
sangre del hospital; se extrajeron las variables,
como género, lugar de origen, grupo sanguíneo
ABO, inmunofenotipo, factor Rh y antígeno K+.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa
SPSS Statistics 22.0.
RESULTADOS
La población del estudio se conformó por 497
donadores voluntarios, de los que 20% eran
del sexo femenino; todos eran originarios de
las ocho regiones de Oaxaca, así como de otros
estados. Las características de la tipificación
sanguínea, frecuencia de varios antígenos y
genotipos en los donadores voluntarios se co-
munican en el Cuadro 1. El factor Rh positivo
se reportó en la mayoría de los donadores de
cuando el antígeno D estaba presente, fue
CcEe y su genotipo más probable fue CDe/
CDe. Cuando el antígeno D estaba ausente, el
fenotipo más común fue ccee, con el genotipo
cde/cde como más probable. El antígeno K+ se
reportó positivo en 2% de la población.
De la clasificación de acuerdo con el factor
Rh y grupo ABO de los donadores de sangre
voluntarios se observó que existe mayor pre-
dominio de RhD positivo del grupo O (77%).
Cuadro 2
También se analizó la frecuencia del factor Rh
y el grupo ABO de los donantes de sangre de
acuerdo con su lugar de origen. Se consideraron
de manera específica las ocho regiones en las
que se divide el estado de Oaxaca para definir
el lugar de origen de los donadores de sangre
voluntarios; sin embargo, también se reportaron
los donadores que refirieron ser originarios de
otros estados del país. Destacó que sólo en la
región de la Sierra Sur (0.2%) y Valles Centrales
(0.6%) de Oaxaca, así como en donantes ori-
ginarios de Chiapas (0.2%), estuvo presente el
factor de Rh negativo. Acerca del grupo ABO,
el tipo de sangre O positivo estuvo presente
en la mayoría de los sujetos de los lugares de
origen reportados; la mayor diversidad de tipos
de sangre se reportó en la región de los Valles
Centrales (Cuadro 3).
Se verificó el inmunofenotipo de los donadores
de sangre de acuerdo con el lugar de origen,
dividido por las regiones de Oaxaca (Figura 1).
Se observó que a lo largo de las ocho regiones
117
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Cuadro 1. Características de la tipificación sanguínea de Cuadro 2. Clasificación de acuerdo con el factor Rh y

la población grupo ABO

Grupo Sistema Rh (D) Total n (%)

Característica Frecuencia (n=497) (%)
ABO
Factor Rh (D)
Negativo n (%) Positivo n (%)
Negativo 7 1
0 3 (0.6) 381 (77) 384 (77)
Positivo 490 99
A 1 (0.2) 5 (1) 6 (1)
0 384 77
A1 1 (0.2) 60 (12) 61 (12)
Grupo ABO
A1B 3 (0.6) 3 (0.6)
A 6 1
A2 1(.2) 11 (2) 12 (2.4)
A1 61 12
A2B 1 (0.2) 1 (0.2)
A1B 3 0.6
B 1 (0.2) 29 (6) 30 (6)
A2 12 2
Total 7 (1) 490 (98.5) 497 (100)
A2B 1 0.2
B 30 6 del inmunofenotipo CcEe en regiones como
Inmunofenotipo la Cañada (67%), Costa (50%), Istmo (28.5%),
ccee 7 1 Sierra Norte (44%) y Valles Centrales (34%). En
ccEe 45 9 regiones como la Mixteca, la frecuencia de ccEE
ccEE 52 10.5 y CCee fue importante (24% en cada uno); en
CcEE 13 3 la región del río Papaloapan, el fenotipo más
Ccee 70 14 frecuente fue CCee (43%), al igual que en la
CcEe 165 33
Sierra Sur (39%). Destacó que sólo en la región
de Valles Centrales se reportó el inmunofenoti-
CCee 119 24
po CCEE (0.3%). En donadores de otros estados
CCEe 25 5
se observaron ocho inmunofenotipos distintos;
CCEE 1 0.2
los más frecuentes fueron CCee (24%), CcEe
Genotipos (22%) y Ccee (19%).
rr (dce/dce) 7 1
R2r (cDE/cde) 45 9 En este apartado de resultados, destacaron los
R2R2 (cDE/cDE) 52 10.5 datos obtenidos acerca de la prevalencia del
R2Rz (cDE/CDE) 13 3 antígeno K+. El 2% de los donadores tuvieron
R1r (CDe/cde) 70 14 el antígeno K+ (tres mujeres y cinco hombres).
R1R2 (CDe/cDE) 165 33 En cuanto al lugar de origen, los donadores de
R1R1 (CDe/CDe) 119 24 Oaxaca eran originarios de las regiones Istmo,
R1Rz (CDe/CDE) 25 5
Mixteca, Sierra Sur y Valles Centrales; sólo 0.2%
de los voluntarios con antígeno K+ eran origina-
RzRz (CDE/CDE) 1 0.2
rios de otros estados de la República Mexicana
Antígeno Kell
(Cuadro 4).
Negativo 489 98
Positivo 8 2
Del total de las mujeres donadoras de sangre
participantes en este estudio, 28 habían tenido
del estado existe distribución de nueve feno- partos; el resto eran nulíparas; 3.5% de estas
tipos diferentes. Fue importante la frecuencia mujeres tuvieron antígeno K+ (Cuadro 5).

118
Chargoy-Vivaldo E y col. Prevalencia del antígeno Kell

Cuadro 3. Clasificación de acuerdo con el factor Rh y grupo ABO por lugar de origen

Región de Factor Grupo ABO Total

origen Rh (D) n=497 (%)
0, n A, n A1, n A1B, n A2, n A2B, n B, n
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Cañada + 3 (0.78 3 (0.78)
Costa + 34 (6.8) 1 (0.2 8 (1.6) 1 (0.2) 44 (0.8)
Istmo + 15 (3) 7 (1.4) 1 (0.2) 5 (1) 28 (5.6)
Mixteca + 19(3.8) 1 (0.2) 1 (0.2) 21 (4.2)
Papaloapan + 5 (1) 2 (0.4) 7 (1.4)
Sierra Norte + 11 (0.2) 1 (0.2) 12 (2.4)
Sierra Sur - 1 (0.2) 1 (0.2)
+ 23 (4.6) 1 (0.2) 3 (0.6) 27 (5.4)
Valles - 3 (0.6) 1 (0.2) 1 (0.2) 5 (1)
Centrales
+ 229 (46) 4 (0.8) 33 (6.6) 2 (0.4) 4 (0.8) 19 (3.8) 291 (58.5)
Otros estados
Chiapas - 1 (0.2) 1 (0.2)
+ 5 (1) 2 (0.4) 7 (1.4)
Chihuahua + 1 (0.2) 1 (0.2)
Ciudad de + 20 (4) 4 (0.8) 2 (0.4) 1(0.2) 27 (5.4)
México
Durango + 1 (0.2) 1 (0.2)
Estados + 2 (0.4) 2 (0.4)
Unidos
Estado de + 3 (0.6) 3 (0.6)
México
Hidalgo + 1 (0.2) 1 (0.2)
Puebla + 3 (0.6) 2 (0.4) 1 (0.2) 7 (1.4)
Querétaro + 1 (0.2) 1 (0.2)
Quintana + 1 (0.2) 1 (0.2)
Roo
Sonora + 1 (0.2) 1 (0.2)
Veracruz + 4 (0.8) 4 (0.8)
Zacatecas + 1 (0.2) 1 (0.2)
Total - 3 (0.6) 1 (0.2) 1 (0.2) 1 (0.2) 1 (0.2) 7 (1.4)
+ 381 (76.6) 5 (1) 60 (12) 3 (0.6) 11 (2.2) 1(0.2) 29 (5.8) 490 (98.5)
Total 384 (77.2) 6 (1.2) 61 (12.2) 3 (0.6) 12 (2.41) 1(0.2) 30 (6) 497 (100)

DISCUSIÓN ma sanguíneo Rh y del antígeno K+, así como

la distribución de frecuencias de los distintos
Este estudio permitió conocer la distribución de genotipos en donadores de sangre voluntarios
frecuencias de los antígenos mayores del siste- del banco de sangre del Hospital Regional Pre-

119
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

Cuadro 4. Distribución de acuerdo con la existencia del

antígeno K+ por lugar de origen
70
60
Región de origen Antígeno Kell
50
40 Negativo, Positivo, Total,
Porcentaje

n (%) n (%) n (%)

30
20 Cañada 3 (1) 3 (1)

10 Costa 44 (9) 44 (9)

0 Istmo 27 (5) 1 (0.2) 28 (6)

a a o a n te r s s
ad ost stm xtec apa or a Su alle es tado
ñ Mixteca 20 (4) 1 (0.2) 21 (4)
C I i N r V ral es
Ca M a l o
rra e r t
p Si n s Papaloapan 7 (1) 7 (1)
Pa Sie ce tro
O
ccee ccEe ccEE Ccee CcEe Sierra Norte 12 (2) 12 (2)
CCEE CCee CCEe CCEE Sierra Sur 27 (5) 1 (0.2) 28 (6)
Valles Centrales 292 (60) 4 (1) 296 (59.5)
Figura 1. Inmunofenotipo regional de los donadores. Otros estados
Chiapas 8 (2) 8 (2)
Chihuahua 1 (0.2) 1 (0.2)

sidente Juárez del ISSSTE. Estos análisis no son Ciudad de México 26 (5) 1 (0.2) 27 (5)
muy frecuentes en Oaxaca, por lo que realizar Durango 1 (0.2) 1 (0.2)
esta caracterización fenotípica permitió compa- Estados Unidos 2 (0.4) 2 (0.4)
rar esta población con otras. Estado de México 3 (1) 3 (1)
Hidalgo 1 (0.2) 1 (0.2)
En esta muestra de donadores voluntarios, Puebla 7 (2) 7 (1)
el tipo RhD positivo tuvo mayor distribución Querétaro 1 (0.2) 1 (0.2)
(99%) con respecto al tipo Rh negativo (1%), Quintana Roo 1 (0.2) 1 (0.2)
como se ha reportado en otros estudios, en
Sonora 1 (0.2) 1 (0.2)
los que se describen estas características de
Veracruz 4 (1) 4 (0.4)
los glóbulos rojos en pobladores de América
Zacatecas 1 (0.2) 1 (0.2)
Latina, 13 y de manera más específica en la
región del Istmo de Tehuantepec, en Oaxa- Total 489 (98) 8 (2) 497 (100)

ca.10 El grupo O predominó en los donadores

voluntarios; este dato coincide con lo descrito
para América Latina y Oaxaca.10,14 Esta carac-
terística es importante debido a que algunos
grupos sanguíneos se asocian con determina-
das enfermedades o condiciones patológicas.
El grupo O es común en los pacientes con
úlcera duodenal o gástrica, artritis reumatoi-
de y enfermedad de von Willebrand.15 Este
patrón es típico de las poblaciones indígenas
originales, que reportan frecuencia muy ele-
vada del grupo O respecto a otros subgrupos
encontrados para el grupo ABO.16
Un dato importante fue la determinación del
genotipo Rh más frecuente en la población de
donantes de sangre. En regiones como la Caña-
da, Costa, Istmo, Sierra Norte y Valles Centrales
correspondió al genotipo CDe/cDE; sin embargo,
en regiones como Papaloapan, Mixteca y Sierra
Sur, coincide con el estudio realizado en Chile,
en el que el genotipo más frecuente fue CDe/
CDe. En este mismo análisis publicado en Chile
se menciona que otros genotipos frecuentes,
además de CDe/Cde, son CDe/cde, seguido de

120
Rosas-Montalvo M y col. Anemia en el embarazo
Cuadro 5. Distribución de acuerdo con la existencia del
antígeno K+ y número de partos en donantes voluntarias
Antígeno Kell Total, n (%)
Negativo, Positivo,
N (%) N (%)
Primigestas 13 (46) 13 (46)
Multigestas
2 7 (25) 1 (3.5) 8 (28.5)
3 5 (18) 5 (18)
4 1 (3.5) 1 (3.5)
5 1 (3.5) 1 (3.5)
Total 27 (96) 1 (3.5) 28 (100)
CDe/cDE, que tuvo el tercer lugar de prevalen-
cia.9 Este último fue el genotipo más importante
en la población de donadores voluntarios del
banco de sangre de nuestra institución.
La frecuencia del antígeno K+ en los donadores
voluntarios fue de 2%. Se reportó en regiones
de Oaxaca, como Istmo (una donadora), Mix-
teca (una donadora), Sierra Sur (un donador)
y Valles Centrales (cuatro donadores); además
de reportarse en una donadora originaria de la
Ciudad de México. En contraste, recientemente
se publicó un estudio similar que incluyó 200
donantes voluntarios de sangre del Centro Pro-
ductivo Regional de Sangre del Maule (CPRSM),
realizado en Chile, en el que se reporta que 4%
de los donadores voluntarios tuvieron el antígeno
K+.9 Asimismo, el antígeno K+ se encontró por de-
bajo de lo reportado en la región de Maldivas.17
En los resultados obtenidos se aprecia que 37.5%
de los donadores que tuvieron el antígeno K+
eran mujeres, por lo que es relevante tomar en
consideración el efecto de la aloinmunización
en el embarazo. La aloinmunización por anti-
Kell puede ocasionar una enfermedad perinatal
sumamente grave; primero, porque la expresión
del antígeno K+ ocurre de manera temprana
en el desarrollo fetal, por lo que el feto puede
tener anemia mucho antes que en los casos por
anti-D; además, el anticuerpo también afecta
a los precursores hematopoyéticos tempranos,
con lo que el feto resulta con anemia y no tiene
la capacidad de compensar el aumento de la
producción medular de eritrocitos; además, las
plaquetas también se destruyen debido al antíge-
no K+ en su superficie; por tanto, el producto de
la gestación, además de anemia, puede padecer
trombocitopenia, que es una de las causas más
comunes de muerte por hemorragia intracere-
bral intrauterina.7 De las donantes voluntarias
participantes, 28% refirió haber tenido un parto;
de éstas, 3.5% tuvo el antígeno K+; se encontró
mayor frecuencia en mujeres multigestas con
antígeno K+ que en lo reportado en otras pobla-
ciones.18
Efectuar la fenotipificación de varios antígenos
para todos los pacientes y unidades de sangre
donadas como estrategia para reducir la aloin-
munización sin duda agrega costos a los sistemas
de salud. No obstante, los beneficios que otorga
el aumento del número de antígenos fenotipa-
dos en unidades de sangre son mayores que el
costo a asumir, considerando que permite una
transfusión más segura, disminuye la mortalidad
y la morbilidad por reacciones postranfusionales,
aumenta el éxito terapéutico de la transfusión
sanguínea, disminuyen los costos día/cama
por hospitalización y por requerimiento de
medicamentos y permite racionalizar los hemo-
componentes.19
CONCLUSIÓN
De los donadores voluntarios del banco de
sangre del Hospital Regional Presidente Juárez
del ISSSTE, 98.5% se identificaron como RhD
positivos; además, el fenotipo más común cuan-
do el antígeno D estaba presente fue CcEe y su
genotipo más probable fue CDe/CDe. Cuando
el antígeno D estaba ausente, el fenotipo más
común fue ccee, con el genotipo cde/cde como
más probable. Los donadores voluntarios del
121
 Revista de Hematología
banco de sangre de nuestra institución repor-
taron prevalencia del antígeno K+ de 2%. En
cuanto a la distribución por región, los donado-
res que tuvieron antígeno K+ fueron originarios
de las regiones del Istmo, Mixteca, Sierra Sur y
Valles Centrales. Los resultados de este estudio
enriquecen la información acerca de la distribu-
ción y frecuencia de los grupos de antígenos y
Rh en donadores originarios principalmente del
estado de Oaxaca, lo que permite dilucidar la
construcción de un perfil nacional en relación
con las donaciones, porque es fundamental
verificar estas características en la unidad a
transfundir para evitar sensibilizar al paciente.
REFERENCIAS
1. Li H, Xu HM, Zhang Y, Cui JX. [Analysis of patients’ irregu-
lar antibody screening and identification results before
blood transfusion]. Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi
2015;23:861-865.
2. Garg P, Upadhyay S, Chufal SS, Hasan Y, Tayal I. Prevalance
of abo and rhesus blood groups in blood donors: a study
from a tertiary care teaching hospital of Kumaon Region
of Uttarakhand. J Clin Diagn Res 2014;8.16-19.
3. Agarwal N, Thapliyal RM, Chatterjee K. Blood group phe-
notype frequencies in blood donors from a tertiary care
hospital in north India. Blood Res 201;48:51-54.
4. Denomme GA. Kell and Kx blood group systems. Immuno-
hematology 2015;31:14-19.
5. Stowell SR, Henry KL, Smith NH, Hudson KE, et al. Alloan-
tibodies to a paternally derived RBC KEL antigen lead to
hemolytic disease of the fetus/newborn in a murine model.
Blood 2013;122:1494-1504.
6. Blacken GR, Zimring JC, Fu X. Resolution of translation
start site for the human Kell glycoprotein. Transfusion
2013;53:2882-2886.
7. Cortes Buelvas A. Importancia de la serotipificación com-
pleta de donantes. 6º Ciclo Internacional de Conferencias
de la Calidad, Ciudad de México. 2012. Disponible en:
http://www.ifcc.org/media/216146/Importancia%20
de%20la%20serotipificacion%20completa%20en%20do-
nantes.pdf. [consultado el 10 de marzo, 2016].
122
2016 abril;17(2)
8. Garduño JS, García-Escamilla RM. Aloinmunización pre- y
postransfusión en pacientes cardiópatas sometidos a
cirugía de corazón. Revista Latinoamericana de Patología
Clínica y Medicina de Laboratorio 2014;61:229-234.
9. Vásquez-Rojas M, Castillo-Espinosa D, Pavez-Espinoza Y,
Maldonado-Rojas M, Mena-Leiva A. Frecuencia de antí-
genos del sistema sanguíneo Rh y del sistema Kell en do-
nantes de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
2015;31:160-171.
10. Sánchez-Boiso A, Peñaloza-Espinosa RI, Castro-Sierra E,
Cerda-Flores RM, et al. Genetic structure of three Native
Mexican communities based on mtDNA haplogroups,
and ABO and Rh blood group systems. Rev Invest Clin
2011;63:614-620.
11. Dof.gob.mx [citado el 22 de marzo de 2016]. Disponible en:
http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4917/salud3a/
salud3a.html
12. Mbs.net.pk [citado el 22 de marzo de 2016] Disponible
en: http://www.mbs.net.pk/products/Products%20by%20
Ortho%20Clinical%20Diagnostics/Ortho%20BioVue-
Work%20Station%20System%20Handbook.pdf
13. Cruz Bermúdez HF, Moreno Collazo JE, Forero SE. Carac-
terización de donantes voluntarios de sangre por grupo
sanguíneo A B O y Rh que asistieron a un banco de sangre
de la ciudad de Tunja- Colombia. Colombia: Archivos de
Medicina 2015;12:185-189.
14. Cossio-Andia E, Solís-Solís AJ, Castellón-Bautista N,
Dávalos-Pacheco Milka, Jarro-Mena RL. Tipificación del
grupo sanguíneo A B O y el factor Rh en la población de
Totora-Cochabamba gestión 2012. Rev Cient Cienc Méd
2013;16: 25-27.
15. Pérez L, Ramos A, Bobillo H, Fernández J. Grupos sanguí-
neos ABO, RhD y esclerosis múltiple. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter 2011;27:244-251.
16. Georges L, Seidenberg V, Hummel S, Fehren-Schmitz L. Mo-
lecular characterization of ABO blood group frequencies in
pre-Columbian Peruvian highlanders. Am J Phys Anthropol
2012;149:242-249.
17. Mohamed S, Muna I. Characterisation of rh and other blood
group systems amongst the maldivian blood donors. Med
J Malaysia 2013;68:393-396.
18. Osaro E, Ladan MA, Zama I, Ahmed Y, Mairo H. Distribution
of Kell phenotype among pregnant women in Sokoto, North
Western Nigeria. Pan Afr Med J 2015;21:301.
19. Sood R, Makroo RN, Riana V, Rosamma NL. Detection of
alloimmunization to ensure safer transfusion practice.
Asian J Transfus Sci 2013;7:135-139.
Artículo de revisión
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):123-128.

Infección por Helicobacter

pylori en pacientes con
trombocitopenia inmunitaria
primaria: ¿detección y
tratamiento de erradicación
rutinarios?
Nava-Gómez J1, Ortega-Barnet KY1, Jiménez-Báez MV2

Resumen
La erradicación de la infección por Helicobacter pylori se ha asociado
con la respuesta plaquetaria en pacientes con púrpura trombocitopé-
nica idiopática. Diversas teorías proponen explicar la respuesta pla-
quetaria del tratamiento anti-Helicobacter pylori, mismas que incluyen
mimetismo molecular, agregación plaquetaria y la introducción de un
fenotipo Th1 que favorece la persistencia de la púrpura trombocito-
pénica idiopática. De acuerdo con una investigación exploratoria en
diferentes bases de datos acerca de la respuesta plaquetaria al realizar
la erradicación de H. pylori, se obtuvieron resultados favorables o
nulos, lo que sugiere que esto se debe a factores diferentes, como
una cepa específica de la bacteria, edad de los pacientes y estado
inmunológico de éstos. El propósito de este estudio es establecer la
utilidad del tratamiento de H. pylori en personas con púrpura trom-
bocitopénica idiopática.
PALABRAS CLAVE: Helicobacter pylori, púrpura trombocitopénica
idiopática, erradicación.

1
Ciclos Clínicos.
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):123-128. 2
Coordinación de Investigación en Salud.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación
Quintana Roo. División de Ciencias de la Salud, Uni-
Helicobacter pylori infection in versidad de Quintana Roo, México.

patients with autoimmune primary Recibido: octubre 2015

thrombocytopenia: should detection and Aceptado: enero 2016

Correspondencia
erradication be rutinary? Dra. María Valeria Jiménez Báez
valeria.jimenezb@gmail.com
Nava-Gómez J1, Ortega-Barnet KY1, Jiménez-Báez MV2
Este artículo debe citarse como
Abstract Nava-Gómez J, Ortega-Barnet KY, Jiménez-Báez MV.
Infección por Helicobacter pylori en pacientes con
Eradication of Helicobacter pylori infection has been variably as- trombocitopenia inmunitaria primaria: ¿detección y
sociated with a platelet response in patients with immune thrombo- tratamiento de erradicación rutinarios? Rev Hematol
cytopenic purpura. Several theories have been proposed to explain Mex. 2016 abril;17(2):123-128.

www.nietoeditores.com.mx 123
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

the platelet response to anti-Helicobacter pylori therapy, including

molecular mimicry, platelet aggregation and the induction of a Th1
phenotype that favors the onset and/or persistence of immune throm-
bocytopenic purpura. There are many studies from different countries
about the prevalence and effectiveness of the platelet response when
the eradication of H. pylori was complete. At some countries, like 1
Ciclos Clínicos.
Japan, Italy and Colombia, there has been good responses. This could 2
Coordinación de Investigación en Salud.
be because of a positive specific strain of H. pylori, it could also be Instituto Mexicano del Seguro Social, Dele-
because of the patients’ age and their immune system. In conclusion, gación Quintana Roo. División de Ciencias
due to the low costs of the methods of H. pylori detection and treat- de la Salud, Universidad de Quintana Roo,
ment, its diagnosis in patients with immune thrombocytopenic purpura México.
should be routinely.
Correspondence
KEYWORDS: Helicobacter pylori; idiopathic thrombocytopenic pur- Dra. María Valeria Jiménez Báez
pura; Helicobacter pylori eradication valeria.jimenezb@gmail.com

ANTECEDENTES Epidemiología de la infección por Helicobacter

La púrpura trombocitopénica idiopática es un
trastorno autoinmunitario adquirido, caracte-
rizado por la destrucción inmunológica de las
plaquetas en respuesta a un estímulo descono-
cido; se define como el recuento plaquetario en
sangre periférica menor a 100x109/L en ausencia
de cualquier iniciador o causa subyacente a la
trombocitopenia. De acuerdo con su duración
se clasifica en recién diagnosticada (tres meses
desde el diagnóstico), persistente (3 a 12 meses)
y crónica (más de 12 meses).1
Helicobacter pylori es una bacteria espiral
microaerofílica gramnegativa que coloniza el
estómago humano de más de 50% de la pobla-
ción mundial. Está relacionada con el origen
de la gastritis histológica, las úlceras pépticas,
el linfoma gástrico primario de células B y el
adenocarcinoma del estómago.2 Existe creciente
evidencia de que la erradicación de esta bacte-
ria aumenta de manera efectiva el recuento de
plaquetas en una proporción considerable de pa-
cientes infectados con púrpura trombocitopénica
idiopática, aunque se desconoce el mecanismo
exacto de su relación.
pylori en púrpura trombocitopénica idiopática
La prevalencia de la infección por H. pylori en
pacientes con púrpura trombocitopénica idio-
pática varía de acuerdo con la edad y el área
geográfica, entre otros factores; se han descrito
cifras muy variadas en diversos estudios, en los
que se observa de 41 a 75% en pacientes adul-
tos3,4 y de 26 a 90.5% en pacientes pediátricos.5,6
En México el Centro de Hematología y Medicina
Interna de Puebla publicó datos de 237 pacientes
a los que se les determinó conteo de plaquetas:
42% tuvo infección por Helicobacter pylori
(n=99), 14% con púrpura trombocitopénica
idiopática; 60% de los pacientes con púrpura
trombocitopénica idiopática tenían infección
por H. pylori.7
Fisiopatología
La infección por H. pylori está determinada por
algunas características básicas de la bacteria,
como ureasa, flagelo y adhesinas, además por
factores de virulencia, como CagA y VacA, que
juegan papales específicos en la colonización
primaria e infección. Otro gran número de fac-

124
Nava-Gómez J y col. Helicobacter pylori y trombocitopenia inmunitaria primaria
tores de virulencia se han identificado por tener
el potencial de modular la respuesta inmunitaria
del huésped. Las células T por lo general res-
ponden poco durante la infección por H. pylori
y la respuesta existente es polarizada hacia una
respuesta de Th. Se cree que este tipo de respuesta
puede inducirse por la proteína activadora de
neutrófilos (HP-NAP) y la pared lipopolisacárida
de la célula. La HP-NAP es una proteína de 150
kDa, con estructura similar a la bacterioferritina,
que atrae y activa los neutrófilos, promueve su
adhesión endotelial y la producción de radicales
de oxígeno y quimiocinas. HP-NAP puede cam-
biar respuestas de antígeno-específicas de células
T, de una Th2 predominante a un fenotipo Th1
polarizado, caracterizado por altas concentra-
ciones de interferón gamma y factor de necrosis
tumoral alfa-productor. La pared lipopolisacárida
de la célula muestra algunos antígenos del grupo
de sangre, como Leb, Lex, Ley y H-tipo 1; estos
antígenos son conocidos por estar implicados en
el proceso adhesivo del germen.8
Mecanismos potenciales de trombocitopenia
inducida por Helicobacter pylori
Se ha postulado la idea de que la infección
por H. pylori ejerce un efecto causal en la
autoinmunidad responsable de la púrpura trom-
bocitopénica idiopática a través del mimetismo
molecular. El antígeno citotoxina asociada con
el gen A (CagA) es una de las proteínas de H.
pylori con mayor virulencia. Las cepas de esta
bacteria pueden dividirse en CagA positivas y
CagA negativas.9
Los resultados variados del tratamiento de erra-
dicación de H. pylori que se han obtenido en
varios países podrían explicarse por la distinta
prevalencia de H. pylori CagA positivo, debido
a que éste es más prevalente en Japón, por
ejemplo, que en Norteamérica.10 Asimismo, las
inmunoglobulinas G asociadas con plaquetas
(PAIgG) se han encontrado en pacientes con
púrpura trombocitopénica idiopática con y sin
infección por H. pylori.4 En la púrpura tromboci-
topénica idiopática, las plaquetas son destruidas
por autoanticuerpos plaquetarios que se unen
a múltiples objetivos en la superficie de las
plaquetas. Las glucoproteínas IIb/IIIa y Ib en la
membrana plaquetaria son de los objetivos más
comunes.11 Cheng y colaboradores apoyan la
hipótesis del mimetismo molecular al demostrar
que los anticuerpos anti-GPIIb/IIIa producidos
por células B están elevados en pacientes con
púrpura trombocitopénica idiopática e infección
por H. pylori CagA positivo y concluyen que el
antígeno CagA comparte epítopos antigénicos
similares con GPIIb/IIIa.9 Es decir, el antígeno
CagA de H. pylori puede inducir la produc-
ción de anticuerpos anti-GPIIb/IIIa mediante
un mecanismo de mimetismo molecular al ser
reconocidos por la PAIgG.
El posible papel de las cepas positivas de CagA
en el origen de la púrpura trombocitopénica
idiopática se reconoció en dos estudios mole-
culares.12 El primero mostró disminución en las
inmunoglobulinas G asociadas con plaquetas
en pacientes con púrpura trombocitopénica
idiopática después de la erradicación de la in-
fección por H. pylori, así como la existencia de
mimetismo molecular entre esos anticuerpos y
la proteína CagA. El segundo estudio demostró
que los anticuerpos CagA realizan reacciones
cruzadas con péptidos específicamente expre-
sados por plaquetas de pacientes con púrpura
trombocitopénica idiopática. Apoya la asocia-
ción entre CagA y esta enfermedad, propone
una posible explicación para el hecho de que
la púrpura trombocitopénica idiopática puede
aparecer en un solo subtipo de pacientes in-
fectados con cepas positivas de CagA. Otros
supuestos objetivos son los antígenos de Lewis
(Le), que son expresados por H. pylori en una
cepa específica. Los antígenos Le se adhieren
a las plaquetas y pueden servir como objetivos
para anticuerpos anti-Le.12
125
 Revista de Hematología
Erradicación de H. pylori
En la mayor parte de los estudios revisados, la
erradicación de esta bacteria se realizó mediante
el tratamiento conjunto de antibióticos (amoxi-
cilina 100 mg, dos veces al día), claritromicina
(250 mg, 3 veces al día) y un inhibidor de la
bomba de protones (pantoprazol 40 mg, dos
veces al día) durante siete días. El mecanismo
de acción de la amoxicilina ocurre a través de la
inhibición de la última etapa de la síntesis de la
pared celular bacteriana, uniéndose a proteínas
específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding
Proteins), localizadas en la pared celular. Al
impedir que la pared celular se construya de
manera correcta, la amoxicilina ocasiona, en úl-
timo término, la lisis de la bacteria y su muerte.13
La claritromicina ejerce su acción antibacteria-
na al interferir en la síntesis de proteínas en las
bacterias sensibles, ligándose a la subunidad 50s
ribosomal. El pantoprazol, por último, es protec-
tor de la mucosa gástrica, suprime la secreción
gástrica de ácido al inhibir la bomba (H+,K+)-
ATPasa dependiente y forma enlaces covalentes
en dos sitios diferentes de la membrana de las
células secretoras.14 En el estudio italiano de Emi-
lia y su grupo, la erradicación se comprobó con
la prueba del aliento con urea cuatro semanas
después del tratamiento. El conteo de plaquetas
se revisó cada dos semanas. Se analizaron 30
pacientes con púrpura trombocitopénica idiopá-
tica; de éstos, 13 se detectaron con Helicobacter
pylori. De estos últimos, la infección se erradicó
en 12 (92%) y cuatro tuvieron una respuesta
plaquetaria completa (90x10^9/L-120x10^9).8
En un estudio mexicano, Estrada-Gómez y co-
laboradores reportaron 21% de incremento en
el conteo de plaquetas posterior al tratamiento
de erradicación cuádruple.7
Eficacia de la erradicación
Cada estudio tiene criterios de inclusión que
abarcan desde intervalos de edad hasta una línea
126
2016 abril;17(2)
base plaquetaria determinada, por lo que tratar
de establecer una definición única de respuesta
completa a la erradicación no sería algo objetivo;
sin embargo, de los artículos revisados, la mayor
parte obtuvo resultados favorables al percibir un
aumento significativo del recuento plaquetario.
En pacientes pediátricos, Brito y su grupo repor-
taron 60% de pacientes que tuvieron incremento
plaquetario mayor de 150x109 después de la
erradicación de la bacteria, comparado con
18% del grupo control.6 En adultos, Hwang y
colaboradores reportaron cifras de incremento
plaquetario de 9% en pacientes no infectados y
de 51% en los del grupo con H. pylori positivo.3
En un metanálisis realizado por Stasi y su grupo15
se demostró que la respuesta al tratamiento es
más exitosa en poblaciones con prevalencias
altas de H. pylori o en pacientes con tromboci-
topenia leve. En este metanálisis, de los estudios
realizados en Japón, 58% de los pacientes tuvo
respuesta en su conteo de plaquetas, compara-
dos con 38% de los pacientes de otros países.
Asimismo, de los pacientes con recuentos de
menos de 30x109, 35% tuvo respuesta en sus
recuentos; en tanto que el alivio se produjo en
50% de los pacientes cuando el valor fue supe-
rior a este nivel.16
La mayor parte de los estudios publicados acer-
ca de púrpura trombocitopénica idiopática e
infección por H. pylori muestran limitaciones de
acuerdo con el área poblacional donde se reali-
zan, así como muestras poblacionales pequeñas
o limitaciones metodológicas.
Se ha propuesto que el efecto del tratamiento
de erradicación se debe más a éste que a la
eliminación de H. pylori, pues se sabe que los
antibióticos macrólidos –prescritos en todo el
mundo en los tratamientos de erradicación– po-
seen propiedades antinflamatorias que pueden
inhibir a las citocinas proinflamatorias.17 No
obstante, al prescribir tratamiento a pacientes
con H. pylori negativo con el mismo régimen
Nava-Gómez J y col. Helicobacter pylori y trombocitopenia inmunitaria primaria
de antibióticos se comprobó que los fármacos
por sí mismos no ejercen efectos farmacológicos
directos que conduzcan a mejorar el recuento
plaquetario, lo que confirmó que la eficacia del
tratamiento está en la erradicación de la bacteria
y, por tanto, está limitada a los pacientes con
púrpura trombocitopénica idiopática y H. pylori
positivos.4
CONCLUSIONES
Debido al reconocimiento de la relación entre
H. pylori y púrpura trombocitopénica idiopáti-
ca, varios autores3,5,15 recomiendan examinar a
todos los pacientes con esta enfermedad, adul-
tos o pediátricos; incluso, algunos sustentan la
detección y la erradicación de la infección por
esta bacteria de manera rutinaria, sobre todo en
casos de poblaciones con prevalencia alta de
infección por H. pylori o en los casos resistentes
a la administración de esteroides o que tengan
recaídas y requieran tratamiento secundario;
porque además de demostrar una respuesta
favorable, el costo y los efectos secundarios del
tratamiento de erradicación son bajos y el tiempo
de éste es corto.
REFERENCIAS
1. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, et al. The
American Society of Hematology 2011 evidence-based
practice guideline for autoimmune thrombocytopenia.
Blood 2011;117:4190-4207.Consultado el 12 abril de
2016. Disponible en: http://www.bloodjournal.org/con-
tent/117/16/4190
2. Graham DY, Sung JJ. Helicobacter pylori. En: Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ, directores. Selisenger y Fordtran.
Enfermedades digestivas y hepáticas: fisiopatología, diag-
nóstico y tratamiento. 8ª ed. Madrid: Elsevier 2008;1049-
1062.
3. Hwang JJ, Lee DH, Yoon H, Shin CM, et al. The effects of He-
licobacter pylori eradication therapy for chronic idiopathic
thrombocytopenic purpura. Gut Liver 2015:1-6. Consultado
el 12 abril de 2016. Disponible en: http://www.gutnliver.
org/journal/view.html?doi=10.5009/gnl14483
4. Takashani, et al. Molecular mimicry by Helicobacter pylori
CagA protein may be involved in the pathogenesis of H.
pylori-associated chronic idiopathic thrombocytopenic
purpura. Br J Haematol 2004;124:91-96. Consultado el 12
de abril de 2016. Disponible en<. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/14675413
5. Abdollahi A, Shoar S, Ghasemi S, Zohreh OY. Is Helicobacter
pylori infection a risk factor for idiopathic thrombocytope-
nic purpura in children? Ann Afr Med 2015;14:177-181.
Consultado el 12 de abril de 2016. Disponible en: http://
www.annalsafrmed.org/article.asp?issn=1596-3519;yea
r=2015;volume=14;issue=4;spage=177;epage=181;aula
st=Abdollahi
6. Brito HS, Braga JA, Loggetto SR, Machado RS, et al. Heli-
cobacter pylori infection and immune thrombocytopenic
purpura in children and adolescents: a randomized con-
trolled trial. Platelets 2015;26:336-341. Consultado el 12
de abril de 2016. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/24832381
7. Estrada-Gómez RA, Parra-Ortega I, Martínez-Barreda C,
Ruiz-Argüelles GJ. Helicobacter pylori infection and throm-
bocytopenia: a single-institution experience in México. Rev
Invest Clín 2007;59:112-115.
8. Emilia G, et al. Helicobacter pylori infection and chronic
immune thrombocytopenic purpura: long term results
of bacterium eradication and association with bacterium
virulence profiles. Blood 2007;110:3833-3841. Consul-
tado el 12 de abril de 2016. Disponible en http://www.
bloodjournal.org/content/bloodjournal/110/12/3833.full.
pdf?sso-checked=true
9. Cheng YS, Kuang LP, Zhuang CL, Jiang JD, Shi M. Effects of
cytotoxin-associated gene A (CagA) positive Helicobacter
pylori infection on anti-platelet glycoprotein antibody
producing B cells in patients with primary idiopathic throm-
bocytopenic purpura (ITP). Pak J Med Sci 2015;31:121-126.
Consultado 12 abril del 2016. Disponible en http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4386170/
10. Pérez-Pérez GI, et al. Country-specific constancy by age
in cagA+ proportion of Helicobacter pylori infections.
Int J Cancer 1997;72:453-456. Consultado el 12 abril de
2016. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/9247289
11. Berchtold P, Wenger M. Autoantibodies against platelet
glycoproteins in autoimmune thrombocytopenic purpura:
their clinical significance and response to treatment. Blood
1993;81:1246-1250. Consultado el 12 de abril de 2016.
Disponible en http://www.bloodjournal.org/content/
bloodjournal/81/5/1246.full.pdf?sso-checked=true
12. Kim, et al. Efficacy of Helicobacter pylori eradication
for the 1st line treatment of immune thrombocytope-
nia patients with moderate thrombocytopenia. Ann
Hematol 2014;94:739-746. Consultado el 12 de abril
de 2016. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25501820
13. Chambers HE. Inhibidores de la síntesis de proteína y otros
antibacterianos. En: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, edito-
res. Goodman y Gillman. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 11a ed. México: McGraw Hill 2006;1182-1188.
127
 Revista de Hematología
14. Michel M, Cooper N, Jean C, Frissora C, Bussel J. Does Heli-
cobacter pylori initiate or perpetuate immune thombocyto-
penic purpura? Blood 2004;103:890-896. Consultado el 12
de abril de 2016. Disponible en: http://www.bloodjournal.
org/content/103/3/890
15. Stasi R, Provan D. Helicobacter pylori and chronic ITP.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;206-
212. Consultado 12 abril del 2016. Disponible en:
http://asheducationbook.hematologylibrary.org/con-
tent/2008/1/206.long
128
2016 abril;17(2)
16. Stasi R, et al. Effects of eradication of Helicobacter pylori
infection in patients with immune thrombocytopenic
purpura: a systematic review. Blood 2009;113:1231-1240.
Consultado el 12 de abril de 2016. Disponible en: http://
www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/113/6/1231.
full.pdf?sso-checked=true
17. Ianaro A, et al. Anti-inflammatori activity of macrolide
antibiotics. J Pharmacol Exp Ther 2000;292:156-163.
Consultado el 12 de abril de 2016. Disponible en http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10604943
Review article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):129-138.

Treatment approaches to
polycythemia vera and
myelofibrosis.
Palmer J, Mesa R

Abstract
Myeloproliferative neoplasms consist of a diverse group of disorders.
Over the last 10 years, with better understanding of pathophysiology
of these disorders, there are many more treatment options available
to patients with these diseases. Further, improved understanding of
the underlying genetic landscape has led to improved prognostication
which helps identify appropriate therapeutic options. For polycythe-
mia vera, initial therapy generally includes aspirin and phlebotomy.
However, in patients who do not achieve an appropriate response to
phlebotomy, hydroxyurea or ruxolitinib can be considered. In patients
who have myelofibrosis, therapy is determined by symptom burden. In
patients who have significant constitutional symptoms, a JAK inhibitor,
such as ruxolitinib is an appropriate choice. There are many novel
therapies under investigation for patients with myelofibrosis, including
anti-fibrotic agents, novel JAK inhibitors, telomerase inhibitors and
allogeneic stem cell transplant.
KEYWORDS: polycythemia vera; myelofibrosis; treatment

Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):129-138.

Enfoques terapéuticos de policitemia

vera y mielofibrosis
Palmer J, Mesa R

Resumen
Las neoplasias mieloproliferativas consisten en un diverso grupo de
enfermedades. En los últimos 10 años, con mejor comprensión de estas
enfermedades, hay mas opciones de tratamiento disponibles para los
pacientes que las padecen. Además, el mejor entendimiento del pano-
rama genético detrás de estas enfermedades ha contribuido a mejorar
el pronóstico, lo que ayuda a identificar las opciones terapéuticas Mayo Clinic, Phoenix AZ, USA.
adecuadas. El tratamiento inicial de la policitemia vera generalmente
incluye aspirina y flebotomía. Sin embargo, en pacientes que no tienen Received: November 2015
respuesta adecuada a la flebotomía, puede considerarse la adminis- Accepted: February 2016
tración de hidroxiurea o ruxolitinib. En pacientes con mielofibrosis,
Correspondence
el tratamiento está determinado de acuerdo con la magnitud de los
Jeanne Palmer MD
síntomas. En pacientes con síntomas constitucionales significativos, un
palmer.jeanne@mayo.edu
inhibidor de JAK, como ruxolitinib, es la opción adecuada. Hay muchos
tratamientos nuevos en investigación para pacientes con mielofibrosis,
This article must be quoted:
que incluyen agentes antifibróticos, nuevos inhibidores de JAK, inhibi-
Palmer J, Mesa R. Treatment approaches to poly-
dores de telomerasa y trasplantes alogénicos de células progenitoras.
cythemia vera and myelofibrosis. Rev Hematol Mex.
PALABRAS CLAVE: policitemia vera, myelofibrosis, tratamiento. 2016 abril;17(2):129-138.

www.nietoeditores.com.mx 129
 Revista de Hematología
BACKGROUND
Myeloproliferative neoplasms are a diverse group
of myeloid disorders characterized by a either
a high production of blood cells, or excessive
fibrosis leading to multiple complications. In
polycythemia vera (PV), excessive production
of red blood cells is noted. These patients often
experience bone pain, itching, and complica-
tions related to increased blood volume such as
headache, shortness of breath, and leg cramping.
Disease manifestations of patients with myelo-
fibrosis (MF) include significant scar tissue and
fibrosis in the bone marrow, enlarged spleen and/
or liver from extramedullary hematopoiesis, and
may include significant constitutional symptoms
such as bone pain, night sweats, pruritis, and
cachexia. MF can present de novo, and it is con-
sidered idiopathic myelofibrosis, or secondary to
PV or essential thrombocytosis.
These disorders provide substantial challenges to
hematologists as the patients may often have a
significant symptom burden. Historically, there
were limited options with regards to treatment,
but in the last ten years, there has been progres-
sion in the understanding of the diseases, and
more potential treatment strategies available for
symptom relief.
Genetics and molecular studies
The identification of Janus-activated kinase 2 (JAK
2) mutations in myeloproliferative neoplasms
provided insight into the biology of the disease.
JAK2 V617F1-4 were initially identified in PV, es-
sential thrombocythemia (ET) and MF patients.
Not only did this provide a diagnostic test, but
also shed light on the biology of the disease.
This mutation constitutively activates the JAK2
tyrosine kinase, which results in downstream
signaling through STAT, Ras–MAPK, and phos-
phatidylinositol-3’-kinase (PI3K)–AKT pathways.
These signaling pathways converge at the nucle-
130
2016 abril;17(2)
us and regulate gene expression.5 Overtime, the
continuous activation of these pathways result in
oncogenesis, and the phenotype of the disease.
Since then, the field has grown rapidly and many
more mutations have been identified. Shortly
after the JAK2V617F mutation, myeloprolifera-
tive leukemia virus oncogene (MPLW515L) was
described6,7 followed by JAK exon 12.8,9 It was
several years after that calretuculin (CALR) mu-
tation was described.10 The majority of patients
with PV carry the JAK2V617F mutation. Presence
of a driving mutation is present in 90% of patients
with PMF.11 (11) As well as providing information
about the biology of the disease, the presence
of any one of these mutations, or absence of
mutations also provides prognostic information.11
A current interest in the field is to understand
other underlying mutations that may predict
response to different agents,12 progression to
leukemia and survival (Table 1).13 These genetic
mutations are detected through next generation
sequencing, which allows for examination of
multiple different genetic mutations. Mutations
in genes such as ASXL1, EZH2, SRSF2 or IDH1/2
have been found important predictors of out-
come in several studies (Table 1).
Treatment options for polycythemia vera
When choosing therapy for patients with PV, it is
important to consider the fact that some of these
patients will experience a survival similar to that
of the general population.14 Treatment strategies
should be aimed at lowering the risk for throm-
botic events and mitigation of symptoms.15,16
Initial therapy should be aimed at reduction of
the hematocrit to less than 45%17 and initiation
of aspirin 81 mg daily in patients with no other
contraindication.16,18 However, many patients
are unable to achieve satisfactory disease control
with this regimen, characterized by persistent
leukocytosis, thrombocytosis, splenomegaly,
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis

Table 1. Genetic mutations in myeloproliferative neoplasms

Author Mutation Results Misc

Non driver mutations
Tefferi et al. 201460 CAL-R Survival: Predictive value inde-
ASXL-1 CAL-R+/ASXL1-: Median survival 20 y CAL-R-/ pendent of DIPSS score
ASXL1+ or CAL-R+/ASXL1-: 9 y CALR-/ASXL1+: 4 y
Guglielmelli et al 201427 ASXL1 In MVA: presence of 2 or more mutations increased
EZH2 risk of transformation to acute leukemia and death
SRSF2
IDH1/2
Vannucchi et al 201313 ASXL1 Two cohorts: ASXL1 predictive value
EZH2 Mayo cohort: independent of DIPSS
SRSF2 ASXL1, SRSF2 or IDH1 detrimental for survival
IDH1/2 European cohort:
ASXL1, SRSF2 and EZH2 detrimental for survival
Driver mutations
Tefferi et al26 JAK2 CALR mutation: median survival 15.9y
MPL MPL mutation: median survival 9.9y
CALR JAK-2 mutation: median survival 5.9 y
Triple negative: median survival 2.3y
Rumi et al.25  JAK2 CALR mutation: median survival 17y
MPL MPL mutation: median survival 9.1y
CALR JAK-2 mutation: median survival 9.2 y
Triple negative: median survival 3.2y

or need for frequent phlebotomy. In such situa-
tions, alternative therapies such as hydroxyurea,
pegylated interferon alpha-2a, and ruxolitinib
can be considered (Figure 1).15,16
Hydroxyurea
Hydroxyurea (HU) is a widely excepted treat-
ment for symptomatic PV. Response to therapy
is seen in a high proportion of patients. In a large
study in Spain, a 90% overall response rate was
noted in patients treated with HU, 24% complete
response, and 66% partial response.19 (19) The
side effects are minimal and generally controlled
by dose adjustment, and the data supporting the
leukemogenic potential of HU are limited.
Interferon-alpha 2a
The use of pegylated interferon alpha 2a (PEG-
IFNa) has shown both hematologic responses
as well as molecular responses in patients with
PV. PEG-IFN_ achieved a hematologic response
rate of 76%-100% of patients treated,12,20,21 of
the patients with a median follow up of 31- 42
mo.12,20,21 The overall response rate was 60%12-
72%21 with 18%12-24%21 achieving a complete
molecular response. The most common toxicities
included neutropenia, infection, elevated LFTs,
diarrhea, depression, and musculoskeletal com-
plaints. There were very few grade 3 or greater
toxicities reported, and up to 92% of the patients
were able to tolerate the medication for at least
12 months.21
Ruxolitinib
Ruxolitinib (RUX) is an attractive therapeutic
option for myeloproliferative neoplasms. Initially
this medication was tested extensively in patients
with MF, however, there is now data for its use
in PV. The RESPONSE trial enrolled patients who

131
 Revista de Hematología
·ASA
·Maintenance of hct <45% (through
Standard phlebotomy or medications)
·Hydroxyurea
1st line
·Pegylated IFN-alpha 2a
·Ruxolitinib
2nd line ·Clinical trial
Figure 1. Treatment options for PV.
were not adequately controlled or not tolerant
of HU to receive RUX versus best available
care, which could include phlebotomy, lower
doses of HU, interferon or PEG-IFNa, pipobro-
man, anagrelide or immunomodulatory agents
such as lenolidomide or thalidomide.22 The
primary endpoints included hematocrit control,
and reduction of spleen size by at least 35%,
secondary endpoints included quality of life
measures. Crossover was allowed at 32 weeks
if both primary endpoints were not met. More
patients in the RUX arm vs BAT arm achieved
the composite primary endpoint (21% vs 0.9%,
p<0.001), higher proportion of patients in RUX
arm had hematocrit control (60% vs 20%), and
a 35% reduction in spleen size (38% vs 0.9%).22
More patients in the RUX arm (49% vs 5%) had
greater than 50% reduction in their symptoms
burden as measured by MPN-SAF total symptom
score.22
Myelofibrosis
MF is classified as either primary myelofibrosis
(PMF), post-PV (PPV-MF) or post-ET myelofibrosis
(PET-MF). The median survival at diagnosis of MF
is 10 years, but varies greatly depending on the
disease characteristics. The only curative therapy
is allogeneic stem cell transplant, but there are
132
2016 abril;17(2)
many other symptomatic therapies that improve
symptoms and may prolong survival.
Prognosis
Prognosis of MF varies greatly. There have been sev-
eral predictors of survival. Dynamic International
Prognostic Scoring System (DIPSS) determines the
prognosis based on the presence of absence of
five risk factors, including: age greater than 65 (1
point), hemoglobin of less than 10g/dL (2 points),
constitutional symptoms (1 point), white blood
cell count of greater than 25 (1 point) and a blast
percentage of greater than 1% (1 point). A score
of 0 denotes low risk, 1-2 intermediate 1 risk, 3-4
intermediate 2 risk, and 5-6 high risk. Survivals of
low, intermediate-1, intermediate-2 and high risk
MF are 15.4, 6.5, 2.9, and 1.3 years respectively.23
Other indicators of higher risk disease include
platelets of less than 100, transfusion dependence,
and poor risk cytogenetics characterized by a com-
plex karyotype or any sole or two abnormalities
including +8, -7/7q-, -5/5q-, inv(3), i(17q), 12p-,
11q23 rearrangement.24
The driver mutation present may also define
prognosis. Two studies have evaluated the im-
plication of the specific driver mutation present
on survival.25,26 CAL-R mutation as a favorable
prognostic indicator, with median survival in the
range of 15-17 years. JAK-2 and MPL mutations
confer a median survival of 5-9 years.25,26 Patients
who do not harbor any of the driver mutations
appear to have the worse prognosis, with a me-
dian survival of 2-3 years.25,26
Prognosis can be further defined by evaluat-
ing genetic mutations using next generation
sequencing. That allows analysis of many genes
on one platform. Using this, several other genes
have been identified as carrying a poor prognosis
in patients with MF.27 In one study, using both a
test cohort and validation cohort, identified the
following genes as carrying a higher risk: ASXL1,
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
EZH2, SRSF2 or IDH1/2. Survival was clearly
better in those patients having none of these
mutations, and became progressively worse
with either one, or two or greater mutations.27
These mutations also may help predict outcomes
following transplant, in that worse outcomes fol-
lowing transplant are seen in patients carrying
more poor prognostic genetic mutations.28
Ruxolitinib
Ruxolitinib (RUX) is a potent JAK1/2 inhibitor
that was approved in 2012 for use in MF after
it was shown to rapidly reduce spleen size and
provide a marked improvement in quality of
life in two phase III clinical trials: COntrolled
MyeloFibrosis Study with ORal JAK Inhibitor
Therapy (COMFORT)-I (www.clinicaltrials.gov
NCT00952289) and COMFORT-II (www.clini-
caltrials.gov NCT00934544).
The COMFORT-I study, which was done in
America, Canada and Australia, compared
RUX therapy with placebo.29 This study enrolled
309 patients with INT-2 or high risk DIPSS,
the median spleen volume was 2500 cm3. At
24 weeks, 41.9% of patients in the RUX arm
had a spleen reduction of >35% as compared
to the placebo arm (0.7%). They also had an
improvement in the MF-SAF. This response was
not dependent on presence of JAK2 mutation.
The most common adverse events included
anemia and thrombocytopenia. The COMFORT-
II study, which was done in Europe, compared
RUX with best available therapy (BAT).30 In this
study, 219 patients were enrolled, 146 received
RUX and 73 received BAT. At 24 weeks, 32% of
patients in the RUX arm had a spleen reduction
of >35% as compared to none in the BAT arm.
Additionally, improved quality of life was noted
in the RUX arm. As in the COMFORT-I study, the
most common adverse events were anemia and
thrombocytopenia. Neither of these studies dem-
onstrated an overall survival benefit, however, it
is important to note that patients were eligible
for crossover. Further, as the drug was approved
shortly after publication of the studies, many
patients who were not on the study drug were
able to obtain it. However, there was an analysis
done on patients who had received the RUX in
early phase I/II studies, compared to a matched
historical cohort, which demonstrated a survival
advantage in those patients who experienced
reduction in spleen size of >50%.31,32 With longer
follow up, this beneficial effect of RUX appears
to be durable, with 51% maintaining their spleen
response at 3 years, and 48% at 5 years.33 Despite
the crossover design, intention to treat analysis
demonstrated that median survival in the BAT
arm was 4.1 years, and the median survival of
the RUX arm has not yet been reached with a
median follow up of 4.3 years.33 The median
response or RUX is 3.2 years.33
Pacritinib
The use of RUX in MF is limited by cytopenias.
It currently is only approved for patients whose
platelets are greater than 50. Pacritinib is a novel
JAK2/FLT-3 inihibitor that appears to be better
tolerated in patients with cytopenias. The PER-
SIST-1 study enrolled patients with intermediate
or high risk disease and a palpable spleen ≥5
cm.34 Patients are randomized in a 2:1 ratio to
either pacritinib 400 mg daily vs BAT. Endpoints
are similar to those in the COMFORT studies,
symptom management and reduction in spleen
size at 24 weeks. In the intention to treat analysis,
response was observed in 19.1% in the pacritinib
arm versus 4.7% in the BAT arm (p=0.0003).34
Currently, PERSIST 2 is underway which evalu-
ates the use of pacritinib in patients whose
platelets are consistently less than 100,000.
Other JAK inhibitors
The only JAK inhibitor currently FDA approved
is RUX. Pacritinib is very close to approval, and
133
 Revista de Hematología
in phase III studies, but not yet approved. Mom-
elotinib is another JAK inhibitor that is in phase
III trials. Momelotinib has the advantage of being
less suppressive on erythropoiesis, so being bet-
ter tolerated in patients with anemia. In a phase
I/II study, patients experienced improvement in
their anemia (53%), reduction in spleen size
(39%) and reduction in constitutional symptoms
(>50%).35 However, a significant treatment in-
duced peripheral neuropathy has been described
in patients receiving this medication.36 Other JAK
inhibitors that are currently in phase II studies
include NS-018 and INCB039110.
Ruxolitinib combinations
RUX has also been tested in combination with
other agents designed to mitigate the toxicities
and improve efficacy. Such combinations include
danazol,37 pomolidomide,38 LDE-225 (hedgehog
inhibitor),39 IFN-alpha.40 All of these combina-
tions have shown promise, but require more
data prior to incorporating them into routine
clinical practice.
PEG-Interferon-α-2a
IFN-α-2a has been used in hematologic malig-
nancies for many years.41 Its use has been limited
by the need for daily administration and the side
effect profile. However, when the pegylated for-
mulation became available, and injection was
reduced to weekly, it became a more attractive
option. There is an ongoing trial evaluating its
use in early MF (NCT02370329).
Novel therapeutic approaches
One unique approach to MF is telomerase
inhibition. Imetelstat is a telomerase inhibitor
which has shown activity in multiple malignan-
cies.42 Telomers are protein bound repetitive
DNA sequences that reside at the end of linear
chromosomes and protect coding DNA from
134
2016 abril;17(2)
genetic damage.42 Telomerase, a holoenzyme
made up of human telomerase reverse transcrip-
tase (hTERT), a RNA template, and specialized
proteins helps maintain telomere length in rap-
idly dividing cells.42 Telomerase appears to be
more active in cancer cells compared to somatic
tissue. Imetelstat is a 13-mer lipid-conjugated
oligonucleotide that targets the RNA template
of telomerase, effectively inhibiting telomerase
activity and cell proliferation.42
Tefferi et al published the results of 33 inter-
mediate 2 and high risk patients treated with
imetelstat. In this cohort, 7 (21%) of patients
achieved a complete response, which occurred
at a median of 3.5 months and lasted for a
median of 18 months.42 Of the 7 with a CR,
transfusion independence was achieved in 3 of
them. Four of the patients with a CR also had
clearance of their clonal population, and rever-
sal of the fibrosis. Reduction of spleen size by
at least 35% occurred in 35% of patients. The
response occurred primarily in patients who had
JAK2 V617 mutation present, and did not harbor
ASXL1 mutation.42 This drug is also undergoing
further study in a larger group of patients.
Anti-fibrotic agents are also being considered.
One such agent is PRM-151.43 This is a human-
ized serum amyloid protein that modulates
monocytes to take on a more anti-fibrotic pheno-
type rather than a pro-fibrotic phenotype. Over
this time, reduction of fibrosis leads to improved
spleen size and blood counts. Another approach
is tumor growth factor-beta inhibition. TGF-beta
is a cytokine that promotes fibrosis.44 This has
been shown to be safe and tolerable in patients
with MF44 and is being tested in a larger popula-
tion (NCT NCT01291784).
Bone marrow transplant
Bone marrow transplant is the only curative
option for patients with MF. Table 1 reviews
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis

Table 2. Transplant outcomes for myelofibrosis

Study N Myeloablative/RIC TRM Relapse OS

conditioning
Kerbauy et al47 103 MA-94 35% 8% 61% at five years
FHCRC RIC-9
Ballen et al57 280 MA-229 18% MRD- 1 yr 32% MRD-5 yr 37% MRD- 5yr
35% MUD- 1 yr 23% MUD-5 yr 30% MUD- 5yr
Patriarca et al.46 100 Both 35%- 1 yr 41%-2 yr 28%- 5 yr
Kroger et al. 58
100 RIC 16%- 1 yr 29%- 5 yr 67%- 5 yr
Robin et al. 56
147 MA-46 39%- 4 yr 29%- 4 yr 39%- 4 yr
RIC-101
Stewart et al.45 51 MA-27 41%- MA 3 yr 15%- MA 44%- MA 3yr
RIC-24 32%- RIC 3 yr 46%- RIC 31%- RIC 3yr
Abelsson et al.55 92 MA-42 17.5% - MA 100d nr 49%- MA 5 yr
RIC-50 5.8%- RIC 100d 59%- RIC 5yr
Rondelli et al.52 66 RIC-Flu/Mel 30%- 2 yr 69% RR* 75%- MRD 2 yr
32%- MUD 2 yr
Gupta et al.53 233 RIC 24%- 5 yr 48%- 5 yr 56%- MRD
48%- MUD
34%- MMUD

MA: myeloablative; RIC: reduced intensity conditioning; MRD: matched related donor, MUD: matched unrelated donor;
MMUD: mismatched unrelated donor; RR: response rate.
*Relapse not reported, only response rate.

transplant studies done over the last 10 years. When to transplant?

Historically, due to the treatment related toxici-
ties, transplants were reserved for patients who
were younger.45-48 In earlier studies, there was
a high treatment related mortality, but they did
provide proof of concept that transplant was
a curable treatment for patients with MF. In
more contemporary times, with reduced inten-
sity conditioning, patients are able to undergo
allogeneic stem cell transplant well into their
70s.49,50 Transplant in MF has many challenges.
First, patients will often have a large spleen,
and significant marrow fibrosis, both of which
can impact engraftment. Additionally, patients
will frequently have significant cardiac and
liver dysfunction as a result of their MF. Finally,
over half the patients who are diagnosed with
MF are greater than 65 years of age, and may
have significant comorbidities that preclude
transplantation.
Given the significant morbidity and mortality as-
sociated with transplant, it is generally reserved for
patients with a DIPSS score of Int-2 or high risk.51
Earlier transplant can be considered in patients
who have other molecular markers of high risk
disease, including mutations of ASXL1, EZH2,
SRSF2 and IDH.13 As these markers can predict
a shortened survival, independent of DIPSS, they
may provide valuable prognostic information to
help in decisions regarding transplant.
Complications of transplant
Patients with MF who undergo transplant have
several unique risks following transplant. In ad-
dition to the standard risks including graft versus
host disease, and infection, their organ dysfunc-
tion secondary to myeloproliferative neoplasm

135
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

can be significant. For example, the scar tissue

present in the bone marrow can lead to a failure Diagnosis of MF
to engraft in up to 10% of patients. Additionally, Calculate DIPSS/DIPSS plus
Genetic assessment: driver
due to the hepatic extramedullary hematopoiesis,
mutations and non driver mutations
there is a higher risk of sinusoidal obstructive
syndrome. As such, the risk of treatment related Low risk Int1 risk Int 2 risk disease
mortality ranges from 16-40%.46,46,52-58 disease dsease and high risk

Observation Symptomatic: Transplant if

Survival consider JAK appropriate
inhibitor
Symptomatic: JAK
Survival following transplant can range from If high risk inhibitor
30-75% at 1-5 years.45,46,52,53,56-59 With allo out- mutation:
comes may improve with SRSF2, EZH2, IDH1 consider Clinical trial:
moving towards Novel JAK inhibitors
mutations, however, those with ASXL1, U2AF1, transplant (pacritinib, momelitinib,
IDH2, DNMT3A may not experience a benefit.28 NS-018)
PRM-151
Although it may take up to a year, reversal of
Telomerase inhibitor-
fibrosis can be observed in patients undergoing imtelestat
transplant, suggesting a cure. Combination therapy

CONCLUSIONS
Figure 2. Treatment options for MF.

PV and MF are challenging diseases to treat, but Acknowledgment

there are many advances in the treatment of these
diseases and more on the horizon.
Front line therapy for PV includes aspirin and
phlebotomy (Figure 1). In patients who continue
to have difficulties or do not tolerate these treat-
ments, HU is the first line therapy. If adequate
control is still not obtained, PET-IFN2a or RUX
can be considered.
In MF (Figure 2), the treatment largely depends
on the symptoms and potential side effects
of treatment. In patients with constitutional
symptoms, and painful splenomegaly, RUX is an
excellent choice for patients whose platelets are
>50. In cases where platelets are not adequate or
persistent anemia is present, other JAK inhibitors
can be considered, though at the present time,
only in a clinical trial. Novel approaches are
being considered such as telomerase inhibitors,
anti-fibrotic agents such as PRM-151 and anti-
TGF beta antibodies.
We thank to QFB Fernanda Vallejo Villalobos for
writing the abstract of this article.
REFERENCES
1. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, Ebert BL, et al. Activating
mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera,
essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with
myelofibrosis. Cancer Cell 2005;7:387-397.
2. James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J, et al. A unique
clonal JAK2 mutation leading to constitutive signalling
causes polycythaemia vera. Nature 2005;434:1144-1148.
3. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo S-S, et al. A gain-of-
function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders.
N Engl J Med 2005;352:1779-1790.
4. Baxter EJ, Scott LM, Campbell PJ, East C, et al. Acquired
mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myelopro-
liferative disorders. Lancet 2005;365:1054-1061.
5. Vainchenker W, Constantinescu SN. JAK/STAT signaling in
hematological malignancies. Oncogene 2013;32:2601-
2613.
6. Pikman Y, Lee BH, Mercher T, McDowell E, et al. MPLW515L
is a novel somatic activating mutation in myelofibrosis with
myeloid metaplasia. PLoS Medicine 2006;3:270.

136
Palmer J, et al. Treatment of polycythemia vera and myelofibrosis
7. Pardanani AD, Levine RL, Lasho T, Pikman Y, et al. MPL515
mutations in myeloproliferative and other myeloid di-
sorders: a study of 1182 patients. Blood 2006;108:3472-
3476.
8. Scott LM, Tong W, Levine RL, Scott MA, et al. JAK2 exon 12
mutations in polycythemia vera and idiopathic erythro-
cytosis. N Engl J Med 2007;356:459-468.
9. Pardanani A, Lasho TL, Finke C, Hanson CA, Tefferi A.
Prevalence and clinicopathologic correlates of JAK2 exon
12 mutations in JAK2V617F-negative polycythemia vera.
Leukemia 2007;21:1960-1963.
10. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, Nice FL, et al. Somatic
CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with
nonmutated JAK2. N Engl J Med 2013;369:2391-2405.
11. Kim SY, Im K, Park SN, Kwon J, et al. CALR, JAK2, and MPL
mutation profiles in patients with four different subtypes
of myeloproliferative neoplasms: primary myelofibrosis,
essential thrombocythemia, polycythemia vera, and mye-
loproliferative neoplasm, unclassifiable. Am J Clin Pathol
2015;143:635-644.
12. Quintás-Cardama A, Abdel-Wahab O, Manshouri T, Kilpiva-
ara O, et al. Molecular analysis of patients with polycythe-
mia vera or essential thrombocythemia receiving pegylated
interferon α-2a. Blood 2013;122:893-901.
13. Vannucchi AM, Lasho TL, Guglielmelli P, Biamonte F, et al.
Mutations and prognosis in primary myelofibrosis. Leuke-
mia 2013;27:1861-1869.
14. Tefferi A, Rumi E, Finazzi G, Gisslinger H, et al. Survival
and prognosis among 1545 patients with contemporary
polycythemia vera: an international study. Leukemia
2013;27:1874-1881.
15. Geyer HL, Mesa RA. Therapy for myeloproliferative neo-
plasms: when, which agent, and how? ASH Education
Program Book 2014;2014:277-286.
16. Barbui T, Barosi G, Birgegard G, Cervantes F, et al. Phila-
delphia-negative classical myeloproliferative neoplasms:
critical concepts and management recommendations from
European LeukemiaNet. J Clin Oncol 2011;29:761-770.
17. Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, Cacciola R, et al. Cardio-
vascular events and intensity of treatment in polycythemia
vera. N Engl J Med 2013;368:22-33.
18. Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, et al. Efficacy
and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Eng
J Med 2004;350:114-124.
19. Álvarez-Larrán A, Pereira A, Cervantes F, Arellano-Rodrigo
E, et al. Assessment and prognostic value of the European
LeukemiaNet criteria for clinicohematologic response, re-
sistance, and intolerance to hydroxyurea in polycythemia
vera. Blood 2012;119:1363-1369.
20. Quintás-Cardama A, Kantarjian H, Manshouri T, Luthra
R, et al. Pegylated interferon alfa-2a yields high rates of
hematologic and molecular response in patients with
advanced essential thrombocythemia and polycythemia
vera. J Clin Oncol 2009;27:5418-5424.
21. Kiladjian J-J, Cassinat B, Chevret S, Turlure P, et al. Pegyla-
ted interferon-alfa-2a induces complete hematologic and
molecular responses with low toxicity in polycythemia vera.
Blood 2008;112:3065-3072.
22. Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Griesshammer M, Masszi T, et
al. Ruxolitinib versus standard therapy for the treatment
of polycythemia vera. N Engl J Med 2015;372:426-435.
23. Passamonti F, Cervantes F, Vannucchi AM, Morra E, et al.
Dynamic International Prognostic Scoring System (DIPSS)
predicts progression to acute myeloid leukemia in primary
myelofibrosis. Blood 2010;116:2857-2858.
24. Gangat N, Caramazza D, Vaidya R, George G, et al. DIPSS
Plus: A refined Dynamic International Prognostic Scoring
System for primary myelofibrosis that incorporates prog-
nostic information from karyotype, platelet count, and
transfusion status. J Clin Oncol 2011;29:392-397.
25. Rumi E, Pietra D, Pascutto C, Guglielmelli P, et al. Clinical
effect of driver mutations of JAK2, CALR, or MPL in primary
myelofibrosis. Blood 2014;124:1062-1069.
26. Tefferi A, Guglielmelli P, Larson DR, Finke C, et al. Long-term
survival and blast transformation in molecularly annotated
essential thrombocythemia, polycythemia vera, and mye-
lofibrosis. Blood 2014;124:2507-2513.
27. Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, Score J, et al. The num-
ber of prognostically detrimental mutations and prognosis
in primary myelofibrosis: an international study of 797
patients. Leukemia 2014;28:1804-1810.
28. Kroeger N, Panagiota V, Zabelina T, Araujo Cruz MM, et
al. Impact of molecular genetics on disease-free survival
in myelofibrosis patients following allogeneic stem cell
transplantation. Blood 2015;126:352.
29. Verstovsek S, Mesa RA, Gotlib J, Levy RS, et al. A double-
blind, placebo-controlled trial of ruxolitinib for myelofibro-
sis. N Engl J Med 2012;366:799-807.
30. Harrison C, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, Gisslinger H, et al. JAK
Inhibition with ruxolitinib versus best available therapy for
myelofibrosis. N Engl J Med 2012;366:787-798.
31. Verstovsek S, Kantarjian HM, Estrov Z, Cortes JE, et al.
Long-term outcomes of 107 patients with myelofibrosis
receiving JAK1/JAK2 inhibitor ruxolitinib: survival advan-
tage in comparison to matched historical controls. Blood
2012;120:1202-1209.
32. Passamonti F, Maffioli M, Cervantes F, Vannucchi AM, et al.
Impact of ruxolitinib on the natural history of primary mye-
lofibrosis: a comparison of the DIPSS and the COMFORT-2
cohorts. Blood 2014;123:1833-1835.
33. Harrison CN, Vannucchi AM, Kiladjian JJ, Al-Ali HK, et al.
Long-term efficacy and safety in comfort-II, a phase 3 study
comparing ruxolitinib with best available therapy for the
treatment of myelofibrosis: 5-year final study results.
Blood 2015;126:59.
34. Mesa R, Egyed M, Szoke A, Suvorov A, et al. Results of
PERSIST-1 phase III study of pacritinib (PAC) vs best avai-
lable therapy (BAT) in primary myelofibrosis (PMF), post-
137
 Revista de Hematología
polycythemia vera myelofibrosis (PPV-MF) or post essential
thrombocythemia- myelofibrosis (PET-MF). ASCO2015;33.
35. Gotlib J, Gupta V, Roberts AW, Wadleigh M, et al. Update
on the long-term efficacy and safety of momelotinib, a
JAK1 and JAK2 inhibitor, for the treatment of myelofibrosis.
Blood 2013;122:108.
36. Abdelrahman RA, Begna KH, Al-Kali A, Hogan WJ, et al.
Momelotinib treatment-emergent neuropathy: prevalence,
risk factors and outcome in 100 patients with myelofibrosis.
Br J Haematol 2015;169:77-80.
37. Gowin KL, Kosiorek HE, Dueck AC, Mascarenhas J, et al.
Final analysis of a multicenter pilot phase 2 study of ruxo-
litinib and danazol in patients with myelofibrosis. Blood
2015;126:1618.
38. Stegelmann F, Bangerter M, Heidel FH, Griesshammer M,
et al. A Phase-Ib/II study of ruxolitinib plus pomalidomide
in myelofibrosis. Blood 2015;126:826.
39. Gupta V, Harrison CN, Hasselbalch H, Pieri L, et al. Phase
1b/2 study of the efficacy and safety of sonidegib (LDE225)
in combination with ruxolitinib (INC424) in patients with
myelofibrosis. Blood 2015;126:825.
40. Mikkelsen SU, Kjær L, Skov V, Bjørn ME, et al. Safety
and efficacy of combination therapy of interferon-
alpha2+JAK1-2 inhibitor in the philadelphia-negative
chronic myeloproliferative neoplasms. Preliminary results
from the danish combi-trial-an open label, single arm, non-
randomized multicenter. Blood 2015;126:824.
41. Gilbert HS. Long term treatment of myeloproliferative
disease with interferon-a-2b. Cancer 1998;83:1205-1213.
42. Tefferi A, Lasho TL, Begna KH, Patnaik MM, et al. A Pilot
study of the telomerase inhibitor imetelstat for myelofi-
brosis. N Engl J Med 2015;373:908-919.
43. Verstovsek S, Mesa RA, Foltz LM, Gupta V, et al. PRM-151
in myelofibrosis: durable efficacy and safety at 72 weeks.
Blood 2015;126:56.
44. Mascarenhas J, Li T, Sandy L, Newsom C, et al. Anti-
transforming growth factor-b therapy in patients with
myelofibrosis. Leuk Lymphoma 2013;55:450-452.
45. Stewart WA, Pearce R, Kirkland KE, Bloor A, et al. The role
of allogeneic SCT in primary myelofibrosis: a British Society
for Blood and Marrow Transplantation study. Bone Marrow
Transplant 2010;45:1587-1593.
46. Patriarca F, Bacigalupo A, Sperotto A, Isola M, et al.
Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in
myelofibrosis: the 20-year experience of the Gruppo Ita-
liano Trapianto di Midollo Osseo (GITMO). Haematologica
2008;93:1514-1522.
47. Kerbauy DMB, Gooley TA, Sale GE, Flowers MED, et al.
Hematopoietic Cell Transplantation as curative therapy for
idiopathic myelofibrosis, advanced polycythemia vera, and
essential thrombocythemia. Biol Blood Marrow Transplant
2007;13:355-365.
48. Rondelli D, Barosi G, Bacigalupo A, Prchal JT, et al. Allo-
geneic hematopoietic stem-cell transplantation with
138
2016 abril;17(2)
reduced-intensity conditioning in intermediate- or high-risk
patients with myelofibrosis with myeloid metaplasia. Blood
2005;10:4115-4119.
49. Deeg HJ, Bredeson C, Farnia S, Ballen K, et al. Hematopoie-
tic cell transplantation as curative therapy for patients with
myelofibrosis: long-term success in all age  groups. Biol
Blood Marrow Transplant 2015;21:1883-1887.
50. Samuelson S, Sandmaier BM, Heslop HE, Popat U, et al.
Allogeneic haematopoietic cell transplantation for myelo-
fibrosis in 30 patients 60-78 years of age. Bri J Haematol
2011;153:76-82.
51. Gupta V, Gotlib J, Radich JP, Kröger NM, et al. Janus kinase
inhibitors and allogeneic stem cell transplantation for mye-
lofibrosis. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1274-1281.
52. Rondelli D, Goldberg JD, Isola L, Price LS, et al. MPD-RC
101 prospective study of reduced-intensity allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation in patients with
myelofibrosis. Blood 2014;124:1183-1191.
53. Gupta V, Malone AK, Hari PN, Ahn KW, et al. reduced-
intensity hematopoietic cell transplantation for patients
with primary myelofibrosis: a cohort analysis from the
center for international blood and marrow transplant
research. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:89-97.
54. Alchalby H, Zabelina T, Stübig T, van Biezen A, et al. Alloge-
neic stem cell transplantation for myelofibrosis with leu-
kemic transformation: a study from the myeloproliferative
neoplasm subcommittee of the CMWP of the European
Group for Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood
Marrow Transplant 2014;20:279-281.
55. Abelsson J, Merup M, Birgegard G, WeisBjerrum O, et al.
The outcome of allo-HSCT for 92 patients with myelofi-
brosis in the Nordic countries. Bone Marrow Transplant
2012;47:380-386.
56. Robin M, Tabrizi R, Mohty M, Furst S, et al. Allogeneic
haematopoietic stem cell transplantation for myelofi-
brosis: a report of the Société Française de Greffe de
Moelle et de Thérapie Cellulaire (SFGM-TC). Br J Haematol
2011;152:331-339.
57. Ballen KK, Shrestha S, Sobocinski KA, Zhang MJ, et al.
Outcome of transplantation for myelofibrosis. Biol Blood
Marrow Transplant 2010;16:358-367.
58. Kröger N, Holler E, Kobbe G, Bornhäuser M, et al. Allo-
geneic stem cell transplantation after reduced-intensity
conditioning in patients with myelofibrosis: a prospective,
multicenter study of the Chronic Leukemia Working Party
of the European Group for Blood and Marrow Transplan-
tation. Blood 2009;114:5264-5270.
59. Kröger N, Giorgino T, Scott BL, Ditschkowski M, et al. Impact
of allogeneic stem cell transplantation on survival of pa-
tients less than 65 years of age with primary myelofibrosis.
Blood 2015;125:3347-3350.
60. Tefferi A, Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, et al. CALR
and ASXL1 mutations-based molecular prognostication
in primary myelofibrosis: an international study of 570
patients. Leukemia 2014;28:1494-1500.
Opinion article
Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):139-143.

Genetic origin of the sticky

platelet syndrome.
Stanciakova L1, Skerenova M2, Holly P1, Dobrotova M1, Ivankova J1, Stasko
J1, Kubisz P1

Abstract
The sticky platelet syndrome (SPS) is a prothrombotic platelet disorder,
associated with increased platelet aggregability with both adenosine
diphosphate (ADP) and epinephrine (EPI). Type I of the disorder is
the most common phenotype in Mexican mestizos and SPS is even
reported to be the second most common hereditary thrombophilic state
in this particular population. It accounts for 48% of all thrombophilic
disorders diagnosed in patients with unprovoked thromboembolic
events. SPS is detected in patients with arterial and venous thrombotic
episodes, and these can even be present concomitantly in one person
or his/her relatives. The syndrome contributes more often to arterial
than to venous thrombosis (21% of unexplained arterial thrombotic
events vs 13% of otherwise unexplained venous thromboembolic
episodes). SPS is also the most frequent thrombophilia contribut-
ing to arterial thrombotic events and possibly the leading cause of
thrombosis in the atypical parts of the circulation. Several families
with SPS have been described; the affected members of one family
may not express the same SPS type and there are even the cases of
the negativity of their family history. Various mutations of one or more
genes contribute to similar SPS phenotype. Additionally, platelets of the
patients with atherosclerosis, autoimmune and renal diseases showed
hyperaggregability after the addition of EPI or other agonists, pointing
to the possible acquired forms of SPS. Moreover, the diagnosis of SPS
is based on clinical manifestation and laboratory parameters, not on
the results of genetic analysis. Therefore, currently we cannot state
that SPS is inherited exactly in autosomal dominant trait, as it was
originally proposed.
KEYWORDS: platelet aggregation; membrane glycoprotein; sticky
platelet syndrome; single nucleotide polymorphism; mutation
1
National Center of Hemostasis and Thrombosis,
Department of Hematology and Transfusiology.
Comenius University in Bratislava, Jessenius Faculty
of Medicine in Martin, Martin University Hospital,
Martin, Slovak Republic.
2
Department of Clinical Biochemistry. Comenius
University in Bratislava, Jessenius Faculty of Medi-
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):139-143. cine in Martin, Martin University Hospital, Martin,
Slovak Republic.
El origen genético del síndrome de Received: October 2015

plaquetas pegajosas Accepted: January 2016

Correspondence
Stanciakova L1, Skerenova M2, Holly P1, Dobrotova M1, Ivankova J1, Stasko Lucia Stanciakova, MD
J1, Kubisz P1 stanciakova@jfmed.uniba.sk

Resumen This article must be quoted

Stanciakova L, Skerenova M, Holly P, Dobrotova M,
El síndrome de plaquetas pegajosas es una enfermedad protrombótica pla- et al. Genetic origin of the sticky platelet syndrome.
quetaria, asociada con agregabilidad plaquetaria aumentada, en respuesta Rev Hematol Mex. 2016 abril;17(2):139-143.

www.nietoeditores.com.mx 139
 Revista de Hematología 2016 abril;17(2)

a adenosín difosfato (ADP) y epinefrina. El tipo I de la enfermedad es el

fenotipo mas común en mestizos mexicanos y el síndrome de plaquetas
pegajosas incluso se reporta como la segunda causa más común de trom-
bofilia hereditaria en esta población en particular. Constituye 48% de todas
las enfermedades trombofílicas diagnosticadas en pacientes con eventos
tromboembólicos sin causa aparente. El síndrome de plaquetas pegajosas
se detecta en pacientes con episodios trombóticos venosos y arteriales y
éstos incluso pueden manifestarse de manera concomitante en una persona
o sus familiares. El síndrome contribuye más a una trombosis arterial que a
una trombosis venosa (21% de los eventos de trombosis arterial sin causa
aparente versus 13% de episodios tromboembólicos venosos sin causa
aparente). El síndrome de plaquetas pegajosas es también la causa más
frecuente de trombofilia que contribuye a eventos trombóticos arteriales y
la primera causa de trombosis en sitios inusuales. Se han descrito muchas
familias que padecen el síndrome de plaquetas pegajosas, los miembros
afectados de una familia podrían no expresar el mismo tipo de la enferme-
dad e incluso se han descrito casos de negatividad de la enfermedad en la
historia familiar. Varias mutaciones de uno o mas genes contribuyen a un
fenotipo similar del síndrome de plaquetas pegajosas. Además, los pacien-
1
National Center of Hemostasis and
Thrombosis, Department of Hematology
tes con aterosclerosis, enfermedades autoinmunitarias y renales muestran and Transfusiology. Comenius University in
hiperagregabilidad plaquetaria después de la administración de epinefrina Bratislava, Jessenius Faculty of Medicine in
u otros agonistas, lo que apunta a la posibilidad de una forma adquirida Martin, Martin University Hospital, Martin,
del síndrome de plaquetas pegajosas. El diagnóstico de este síndrome se Slovak Republic.
basa en las manifestaciones clínicas y parámetros de laboratorio y no en los 2
Department of Clinical Biochemistry.
resultados de estudios genéticos. Por ello actualmente no puede afirmarse Comenius University in Bratislava, Jesse-
que el síndrome de plaquetas pegajosas es una enfermedad hereditaria nius Faculty of Medicine in Martin, Martin
autosómica dominante, como se había propuesto en un principio. University Hospital, Martin, Slovak Republic.

PALABRAS CLAVE: agregación plaquetaria, glucoproteína de mem- Correspondencia

brana; síndrome de plaquetas pegajosas, polimorfismos de nucleótido Lucia Stanciakova, MD
único, mutación. stanciakova@jfmed.uniba.sk

BACKGROUND and these can even be present concomitantly in

The sticky platelet syndrome (SPS) is a prothrom-
botic platelet disorder, associated with increased
platelet aggregability with both adenosine di-
phosphate (ADP) and epinephrine (EPI) (type I),
only EPI (type II), or only ADP (type III).1 Type
I of the disorder is the most common phenotype
in Mexican mestizos and SPS is even reported to
be the second most common hereditary throm-
bophilic state in this particular population. It
accounts for 48% of all thrombophilic disorders
diagnosed in patients with unprovoked throm-
boembolic events.2-6 SPS is detected in patients
with arterial and venous thrombotic episodes,
one person or his/her relatives.7 The syndrome
contributes more often to arterial than to venous
thrombosis (21% of unexplained arterial throm-
botic events vs 13.2% of otherwise unexplained
venous thromboembolic episodes).8 SPS is also
the most frequent thrombophilia contributing to
arterial thrombotic events and possibly the lead-
ing cause of thrombosis in the atypical parts of
the circulation.3,7
We read with a great interest the articles of the
authors Ruiz-Argüelles et al. and were pleased
to see the increasing amount of data regarding
the characteristics of SPS. The results of the com-

140
Stanciakova L, et al. Sticky platelet syndrome
prehensive prospective study of these experts
confirm the coexistence of two or more throm-
bophilic states in one patient without any mutual
association. Therefore, it is proposed that primary
thrombophilia is potentially a multifactorial disor-
der.5,9 Mutations of membrane glycoproteins have
been discussed as the cause of the syndrome.1,3,7
Platelet aggregation is initiated by the binding
of fibrinogen or von Willebrand factor to the
activated platelet glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/
IIIa).10 Pl(A2) variant of PL(A1/A2) polymor-
phism causes a decreased threshold for platelet
activation.7,10 Therefore, platelets heterozygous
for Pl(A) allele showed increased sensitivity to
acetylsalicylic acid and GP IIb/IIIa antagonist
abciximab, indicating to the thrombogenic
potential of the mutation and higher risk for
cardiovascular diseases.10,11 However, later it was
confirmed that GP IIIa PL(A1/A2) polymorphism
is not associated with the development of throm-
botic complications in patients with SPS.12,13
Growth arrest-specific gene 6 (Gas6) encodes
Gas6 protein, stored in α-granules. It represents
a member of the family of vitamin K-dependent
proteins, structurally highly homologous with
protein S. Gas6 is involved in the platelet
activation by modulating the function of alpha2-
adrenergic and ADP receptors, and activating of
endothelial and vascular smooth muscle cells.3
The A allele of the GAS6 c.834 + 7AA polymor-
phism, more highlighted in the concomitant
presence of CACA haplotype is less frequent in
individuals with stroke, proposing a protective
function of this particular haplotype for stroke.14
Anyway, single nucleotide polymorphism (SNP)
rs9550270 of GAS6 gene is more frequent in SPS
patients with previous pregnancy loss. Higher
risk for abortion was proved in carriers of the
rs7400002 polymorphism of GAS6 gene.15
Glycoprotein VI (GPVI) is a platelet mem-
brane glycoprotein acting as a physiological
receptor for collagen. Interaction of plate-
lets with collagen mediated by this receptor
leads to the platelet activation, subsequent
adhesion and platelet aggregation on a col-
lagen surface. 3,16 The increased frequency
of major haplotype TTGTGA and two minor
haplotypes CGATAA and TTGTGG of GP6
gene in 77 individuals with SPS manifested by
ischemic stroke was detected. The allele G of
SNP rs12610286 and major haplotype TTGTGA
were significantly increased in patients with SPS
type I and stroke.17
The significantly increased occurrence of SNPs
1613662 and 1654419 in SPS patients with his-
tory of VTE was noticed. In comparison with the
control group, polymorphisms rs1671153 and
rs1654419 were significantly more common in
SPS type II.18
SNPs 1671153, 1613662 and 1654419 were
more frequent in patients with SPS and preg-
nancy loss. Significantly increased presence of
CTGAG in haplotype 5 and CGATAG in haplo-
type 6 in women in this patient population was
confirmed.19 Last but not least, an increased
frequency of SNPs rs1671152, rs1654433 and
rs1671215 in women with platelet hyperag-
gregability and experience of miscarriage
was recently revealed. Significantly higher
prevalence of haplotypes ACGG and CCGT was
simultaneously detected.20
Platelet endothelial aggregation receptor-1
(PEAR1) is a transmembrane protein of the
epidermal growth factor–like domain protein
group, considered to be a receptor for contact
between the platelets.21 The study of 23 patients
with SPS and spontaneous abortion confirmed
increased prevalence between SNPs rs12566888
and rs12041331 of PEAR1 gene and platelet ag-
gregability. On the contrary, the T allele of PEAR1
c. -9-4663G > T polymorphism seems to have a
protective role for fetal loss.15
141
 Revista de Hematología
In relation to platelet aggregation, further loci
have been studied (glycoprotein Ia/IIa and Ib/V/
IX, alpha2-adrenergic receptors for EPI, P2Y
and P2Y12 receptors for ADP, jumonji domain
containing 1C, phosphatidylinositol-4,5-bispho-
sphate 3-kinase catalytic subunit gamma, sonic
hedgehog or murine retrovirus integration site
1 homolog), but the exact underlying cause of
the syndrome has not been established yet.2,3,7
The affected members of one family may not
express the same SPS type and there are even
the cases of the negativity of their family history.
As shown by all the results of genetic studies
described above, various mutations of one or
more genes contribute to similar SPS pheno-
type. Additionally, platelets of the patients with
atherosclerosis, autoimmune and renal diseases
showed hyperaggregability after the addition of
EPI or other agonists, pointing to the possible
acquired forms of SPS.2,3 Moreover, the diag-
nosis of SPS is based on clinical manifestation
and laboratory parameters, not on the results of
genetic analysis.2 Therefore, currently we cannot
state that SPS is inherited exactly in autosomal
dominant trait, as it was originally proposed.1,2
These facts only underline the need to study not
only the genetic background, but also the epi-
demiology, clinical symptoms and the treatment
response more comprehensively to better predict
and prevent the development of thrombotic epi-
sodes, and manage the existing complications of
the disorder. Finally, SPS should be taken into
account when differentially diagnosing the pa-
tient with unknown cause of thrombotic event.3
Acknowledgements
This work has a general support of a depart-
mental chairs. We would like to thank the
support of projects of Scientific Grant Agency
Vega 1/0168/16 and Agency for the Support of
Research and Development APVV 0222-11. We
142
2016 abril;17(2)
also thank to QFB Fernanda Vallejo Villalobos for
writing the abstract of this article.
REFERENCES
1. Mammen EF. Sticky platelet syndrome. Semin Thromb
Hemost 1999;25:361-365.
2. Kubisz P, Ruiz-Argüelles GJ, Stasko J, Holly P, Ruiz-Delgado
GJ. Sticky platelet syndrome: history and future perspec-
tives. Semin Thromb Hemost.  2014;40:526-34. DOI:
10.1055/s-0034-1381235.
3. Kubisz P, Stanciakova L, Stasko J, et al. Sticky platelet syn-
drome: an important cause of life-threatening thrombotic
complications. Expert Rev Hematol.  2016;9:21-35. DOI:
10.1586/17474086.2016.1121095.
4. Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Cruz-Cruz D, Esparza-
Silva L, Reyes-Aulis MB. Primary thrombophilia in Mexico
III: a prospective study of the sticky platelet syndrome. Clin
Appl Thromb Hemost 2002;8:273-277.
5. Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Valdés-Tapia P,
Gómez-Rangel JD, et al. Primary thrombophilia in Mexico.
V. A comprehensive prospective study indicates that most
cases are multifactorial. Am J Hematol 2005;78:21-26.
6. Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ. Trombofilia. In: Ruiz-
Argüelles GJ, Ruiz-Delgado GJ, editores. Fundamentos de
Hematología. 5a ed. Ciudad de México: Editorial Médicsa
Panamericana, 2014;287-296.
7. Kubisz P, Stasko J, Holly P. Sticky platelet syndrome. Semin
Thromb Hemost. 2013;39:674-683. DOI: 10.1055/s-0033-
1353394.
8. Bick RL. Sticky platelet syndrome: a  common cause of
unexplained arterial and venous thrombosis. Clin Appl
Thromb/Hemost 1998;4:77-81.
9. Ruiz-Argüelles GJ,  González-Carrillo ML,  Estrada-Gómez
R,  Valdés-Tapia P,  et al. Primary  thrombophilia  in Méxi-
co.  VI:  lack  of  statistical  association  among the  inherit-
ed thrombophilic conditions. Gac Méd Méx 2007;143:317-
322.
10. Michelson AD, Furman MI, Goldschmidt-Clermont P, et al.
Platelet GP IIIa Pl(A) polymorphisms display different sen-
sitivities to agonists. Circulation 2000;101:1013101-8.
11. Feng D, Lindpaintner K, Larson MG, et al. Increased plate-
let aggregability associated with platelet GPIIIa PlA2 poly-
morphism: The Framingham Offspring Study. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 1999;19:1142-1147.
12. Kubisz P, Ivankov J, Holly P, Stasko JN, Musiał J. The glyco-
protein IIIa PL(A1/A2) polymorphism--a defect responsible
for the sticky platelet syndrome? Clin Appl Thromb Hemost
2006;12:117-119.
13. Ruiz-Argüelles GJ,  Garcés-Eisele J,  Camacho-Alarcón
C, et al. Primary thrombophilia in Mexico IX: the
glycoprotein IIIa PLA1/A2  polymorphism is not associ-
ated with the sticky platelet syndrome phenotype.
Stanciakova L, et al. Sticky platelet syndrome
Clin Appl Thromb Hemost  2013;19:689-692. DOI:
10.1177/1076029612448418.
14. Muñoz X, Obach V, Hurtado B, de Frutos PG, et al. Asso-
ciation of specific haplotypes of GAS6 gene with stroke.
Thromb Haemost 2007;98:406-412.
15. Sokol J, Biringer K, Skerenova M, Stasko J, et al. Different
models of inheritance in selected genes in patients with
sticky platelet syndrome and fetal loss. Semin Thromb
Hemost 2015;41:330-335. DOI: 10.1055/s-0034-1395351.
16. Jung SM, Moroi M. Platelet glycoprotein VI. Adv Exp Med
Biol 2008;640:53-63. DOI: 10.1007/978-0-387-09789-3_5.
17. Kubisz P, Ivanková J, Škereňová M, Staško J, Hollý P. The
prevalence of the platelet glycoprotein VI polymorphisms
in patients with sticky platelet syndrome and ischemic
stroke. Hematology. 2012;17:355-362. DOI: 10.1179/102
4533212Z.000000000142.
18. Kotuličová D,  Chudý P,  Škereňová M,  Ivanková J,  et al.
Variability of GP6 gene in patients with sticky platelet syn-
drome  and deep venous thrombosis and/or pulmonary
embolism. Blood  Coagul Fibrinolysis  2012;23:543-547.
DOI: 10.1097/MBC.0b013e328355a808.
19. Sokol J, Biringer K, Skerenova M, et al. Platelet aggrega-
tion abnormalities in patients with fetal losses: the GP6
gene polymorphism. Fertil Steril 2012;98:1170-1174. DOI:
10.1016/j.fertnstert.2012.07.1108.
20. Sokol J,  Skerenova M,  Biringer K,  Lasabova Z,  et al.
Genetic variations of the GP6 regulatory region in
patients with sticky platelet syndrome and miscar-
riage. Expert Rev Hematol  2015;8:863-868. DOI:
10.1586/17474086.2015.1083417.
21. Kauskot A, Di Michele M, Loyen S, Freson K, et al.
A  novel  mechanism  of  sustained  platelet  αIIbβ3  activa-
tion via PEAR1. Blood. 2012;119:4056-4065. DOI: 10.1182/
blood-2011-11-392787.
143
 Caso clínico
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):144-149.

Síndrome de Fisher-Evans o de
Evans
Cimá-Castañeda MA1, Ayala-López PM1, Lara-Palacios MI1, Abblitt-Luengas
SM3, Jiménez-Báez MV2

Resumen
El síndrome de Fisher-Evans es la manifestación de una anemia
hemolítica inmunitaria que puede ser simultánea o subsecuente a
trombocitopenia inmunitaria; en ocasiones puede acompañarse de
neutropenia inmunitaria. Se estima que de 0.8 a 4% de los pacientes
con trombocitopenia inmunitaria o anemia hemolítica inmunitaria
padecen este síndrome. Las enfermedades autoinmunitarias tienen
asociación entre el síndrome y las infecciones virales. Comunicamos
el caso de un paciente de 58 años de edad con sospecha diagnóstica
de aplasia medular, de tres semanas de evolución con un cuadro viral.
El perfil del virus Epstein-Barr concluyó mononucleosis aguda. La
hemólisis por volumen globular medio positivo con bilirrubina indi-
recta de 2.1 g/dL, reacciones febriles con panaglutinación secundario
a púrpura trombocitopénica inmunitaria, prueba de Coombs directa
positiva y HDL elevado. Se estableció el diagnóstico de síndrome
de Fisher-Evans. Al aspirado medular se observaron megacariocitos
presentes y discretamente disminuidos, inmadurez morfológica, po-
lisegmentación de neutrófilos y gigantismo celular. En la actualidad
no existen reportes de la prevalencia de este síndrome en México.
PALABRAS CLAVE: anemia hemolítica inmunitaria, trombocitopenia
inmunitaria, síndrome de Fisher- Evans, virus Epstein-Barr.

Rev Hematol Mex. 2016 Apr;17(2):144-149. 1

Ciclos Clínicos.
2
Coordinación de Investigación en Salud.
Fisher-Evans or Evans syndrome. Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación
Quintana Roo, División de Ciencias de la Salud, Uni-
versidad de Quintana Roo, México.
Cimá-Castañeda MA1, Ayala-López PM1, Lara-Palacios MI1, Abblitt-Luengas 3
Hematóloga, Hospital Galenia, Cancún, Quintana
SM3, Jiménez-Báez MV2 Roo, México.

Recibido: noviembre 2015

Abstract
Aceptado: febrero 2016
Fisher-Evans syndrome is the manifestation of an immune hemolytic
anemia that may be simultaneous or subsequent to an immune throm- Correspondencia
bocytopenia sometimes attached with immune neutropenia. It has been Dra. María de los Ángeles Cimá Castañeda
estimated that between 0.8 to 4% of patients with immune throm- angiecima14@icloud.com
bocytopenia or immune hemolytic anemia presents this syndrome.
Autoimmune diseases have been associated with virus infections. Este artículo debe citarse como
We report the case of a 58-year-old male with a suspected aplastic Cimá-Castañeda MA, Ayala-López PM, Lara-Palacios
anemia diagnosed with an evolution of three weeks with a viral clini- MI, Abblitt-Luengas SM, Jiménez-Báez MV. Síndrome
cal manifestations. Epstein-Barr virus profile concluded with an acute de Fisher-Evans o de Evans. Rev Hematol Mex. 2016
mononucleosis. VGM hemolysis positive with indirect bilirubin of 2.1 abril;17(2):144-149.

144 www.nietoeditores.com.mx
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans

g/dL, febrile reactions with secondary pan-agglutination to immune

thrombocytopenic purple, direct Coombs positive, high HDL. Evans
syndrome diagnosis was stablished. Bone marrow aspiration; discreetly
decrease megakaryocytes present, morphologically show immature,
polysegmentation of neutrophils and cell gigantism. Currently there
are no reports of the prevalence of this syndrome in Mexico.
KEYWORDS: immune hemolytic anemia; immune thrombocytopenia;
Fisher-Evans syndrome; Epstein-Barr virus

ANTECEDENTES Se sabe que es un trastorno de mecanismo

El síndrome de Fisher-Evans o de Evans es la
manifestación de una anemia hemolítica inmu-
nitaria que puede ser simultánea o subsecuente
a trombocitopenia inmunitaria y en ocasiones
puede acompañarse de neutropenia inmunita-
ria.1 Este síndrome se decribió por primera vez
en 1951 por Robert Evans y colaboradores; tiene
como característica un curso con exacerbaciones
y remisiones frecuentes y de evolución crónica.2
Los primeros casos descritos del síndrome fueron
en niños; de un total de 164 casos de trombo-
citopenia inmunitaria y 15 casos de anemia
hemolítica inmunitaria, se reportaron siete casos
de síndrome de Fisher-Evans.3 Debido a que su
diagnóstico no es común, en la actualidad no
hay cifras exactas acerca de su prevalencia en
todo el mundo; se estima que de 0.8 a 4% de
los pacientes con trombocitopenia inmunitaria
o anemia hemolítica inmunitaria padecen este
síndrome.4 De acuerdo con su origen, puede
ser un evento idiopático o secundario; aproxi-
madamente 50% es del primer tipo y del grupo
secundario, 41% se asocia con enfermedades
autoinmunitarias (de manera más frecuente con
lupus eritematoso sistémico), 17% se asocia con
inmunodeficiencias (habitualmente por inmu-
nodeficiencia común variable) y con linfomas;
el linfoma no Hodgkin es el más frecuente en
pacientes mayores de 50 años de edad.2,4
inmunológico, de fisiopatología desconocida.4
En los informes científicos actuales se ha encon-
trado que es común que este síndrome reporte
disminución en el porcentaje de células T4 (t-co-
laboradoras), aumento del porcentaje de células
T8 (t-supresoras) y aumento en la producción
de IL-10 e INF-gamma, lo que podría sugerir
reacción de autorreactividad con la siguiente
producción de anticuerpos por las células B.2
Todavía no hay certeza de estos mecanismos
en otras afecciones autoinmunitarias, pero se
ha encontrado que existe asociación entre el
síndrome y las infecciones virales.3
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 58 años de edad, ori-
ginario de Belice, con antecedentes de madre
finada por probable demencia, secundaria a
déficit de vitamina B12, ex tabáquico, ex alco-
hólico desde hace siete años, con diagnóstico
de diabetes mellitus hace tres años, tratado
con hipoglucemiantes orales y ocasional-
mente con insulina. Fue enviado al servicio
de Hematología el 18 de febrero de 2016 con
sospecha diagnóstica de aplasia medular por
pancitopenia. Tuvo evolución de tres semanas,
con cuadro febril, mal estado general, cefalea,
mialgias y artralgias; sin diarrea, vómitos o
dolor abdominal.

145
 Revista de Hematología
La biometría hemática reportó: hemoglobina
(Hgb) de 10 g/dL, leucocitos de 2,000 a 3,000/
mm3, plaquetopenia menor a 30,000/mm3; se
le trató con esteroides. A la exploración física se
encontró asintomático, consciente, tranquilo, con
actitud libre escogida, sin facies características, las
mucosas y la piel con palidez ligera, signos vitales
estables, frecuencia cardiaca de 86 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones
por minuto, temperatura de 36.4°C; la orofaringe
sin alteraciones, el cuello sin adenopatías, sistema
cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen blando,
globoso a expensas de panículo adiposo, sin viscero-
megalias y las extremidades con equimosis discretas.
El reporte de los resultados de laboratorio del día
18 de febrero del mismo año fueron: citometría
hemática, hemoglobina de 12.7 g/dL, volumen glo-
bular medio de 100.3 ft, leucocitos de 6,300/mm3
con neutrofilia de 87% (a expensas del tratamiento
con esteroides). Tiempos de coagulación normales,
anticuerpos vs dengue negativo, anti-chikungunya
negativo y electrolitos normales. Se consideró que
el paciente tuvo leucopenia en algún momento por
la existencia de un cuadro viral; en estos estudios
se demostró la recuperación de la leucopenia,
excepto plaquetas; el diagnóstico presuntivo fue
trombocitopenia inmunitaria secundaria al proceso
infeccioso y se descartó aplasia medular.
El 19 de febrero de este año tuvo incremento
de Hgb 12.9 g/dL, glucosa 131 mg/dL, vo-
lumen globular medio sin modificaciones,
plaquetas 47,000/mm 3 , leucocitos 5,100/
mm 3 con diferencial adecuado y velocidad
de sedimentación globular elevada; probable
hemólisis por volumen globular medio positivo
con bilirrubina indirecta de 2.1 g/dL, gamma
glutamiltransferasa transaminasa glutámico
oxalacética, trasaminasa glutámico pirúvica
elevadas por probable proceso viral, reaccio-
nes febriles con panaglutinación secundaria a
púrpura trombocitopénica inmunitaria, prueba
de Coombs negativa (debido al tratamiento con
146
2016 abril;17(2)
esteroides). Se diagnosticó probable síndrome
de Fisher-Evans, por lo que se suspendió la
administración de esteroides.
Los resultados del 20 de febrero reportaron:
Hgb de 12.1 g/dL, volumen globular medio sin
modificaciones, leucocitos de 6,000/mm3 con
diferencial normal, plaquetas de 38,000/mm3,
prueba de Coombs directa positiva, HDL eleva-
do, bilirrubina indirecta de 2 g/dL, transaminasas
elevadas, glucosa de 118 mg/dL. Se estableció
el diagnóstico de síndrome de Fisher-Evans y se
inició la administración de prednisona vía oral,
a dosis de 1 mg/kg/día, durante 4 a 8 semanas,
con esquema decreciente a partir de la cuarta
semana a 5 mg cada tres días, hasta suspender
el fármaco. Al segundo día del tratamiento se
incrementaron las plaquetas a 48,000/mm3 pero
descendieron de nuevo a 38,000/mm3, por lo
que se agregaron agonistas de trombopoyetina
(Nplate), a dosis de 250 mg, vía subcutánea, cada
semana durante cuatro semanas.
El 23 de febrero de 2016 se reportaron an-
ticuerpos bloqueadores de factor intrínseco
en suero negativo, autoanticuerpo de células
parietales en suero negativo (menor de 1:40),
por lo que se descartó anemia perniciosa. Al
paciente se le prescribió vitamina B12 1,445
pg/mL (previa administración de vitamina
B 12), ácido fólico 11.7 ng/mL, anticuerpo
citomegalovirus IgG e IgM en suero no reac-
tivo. Perfil del virus Epstein-Barr con método
inmunoenzimático: anticuerpo antígeno tem-
prano no reactivo, anticuerpo IgG reactivo,
anticuerpo IgM cápside reactivo, anticuerpo
IgG antígeno nuclear reactivo, por lo que se
concluyó el diagnóstico de mononucleosis
infecciosa aguda.
El aspirado medular del 22 de febrero reportó:
médula ósea normocelular, megacariocitos dis-
cretamente disminuidos + y morfológicamente
con inmadurez; serie roja: glóbulos rojos in-
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans
maduros (Figura 1). Serie blanca granulocitaria
predominante, con maduración megaloblástica,
bandas gigantes, polisegmentación de neutrófi-
los, gigantismo celular (Figura 2). Serie blanca
linfohistiocitaria: linfocitos cuantitativamente
normales, algunos cualitativamente con vacuo-
las en el citoplasma, cromatina abierta, algunos
núcleos desnudos con “desgarro” del citoplasma;
el resto de la serie linfohistiocitaria se encontró
normal.
Figura 1. Glóbulos rojos policromatofílicos.
Figura 2. Aspirado medular que muestra polisegmen-
tación de neutrófilos y gigantismo celular.
DISCUSIÓN
La existencia simultánea o subsecuente de
anemia hemolítica autoinmunitaria, tromboci-
topenia inmunitaria y prueba de antiglobulina
directa positiva, en ausencia de una causa cono-
cida, resulta en el desarrollo de una alteración
autoinmunitaria poco frecuente conocida como
síndrome de Evans.5 En la infancia tiene un cur-
so benigno, en comparación con los adultos, en
los que cursa con exacerbaciones, remisiones
de carácter crónico y de difícil control.6 En la
actualidad no existen cifras exactas acerca de
su prevalencia, pero se han registrado reportes
de casos en los que se describen las manifes-
taciones clínicas.2 Aunque no está especificada
la asociación del síndrome con infecciones
virales, puede relacionarse con una infección
viral previa.3,7
147
 Revista de Hematología
La mononucleosis infecciosa está asociada con
el virus de Epstein-Barr7,8 y consiste en fiebre, lin-
fadenopatía cervical y faringitis acompañada de
linfocitos atípicos en la sangre periférica; a pesar
de que las complicaciones se manifiestan con poca
frecuencia (1% de los pacientes),7 de 25 a 50%
son hematológicas, como: anemia hemolítica,
trombocitopenia, anemia aplásica, trombocitope-
nia trombótica y síndrome urémico hemolítico.8
Las manifestaciones clínicas incluyen datos de
anemia hemolítica inmunitaria y trombocito-
penia inmunitaria: palidez, letargo, ictericia,
insuficiencia cardiaca (en casos severos), pete-
quias, hematomas y sangrados mucocutáneos,
entre otros.2,3 También pueden reportarse linfade-
nopatías, hepatomegalia y esplenomegalia.2 En
el laboratorio puede encontrarse policromasia,
esferocitos, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia
no conjugada y descenso de las haptoglobulinas
y prueba de antiglobulina directa positiva.3,9 En el
aspirado de la médula ósea puede haber mega-
cariocitos o eritroblastos aumentados.9 En el caso
de nuestro caso, las enfermedades aparecieron
de manera simultánea con evolución subaguda y
manifestaciones clínicas leves: palidez, equimo-
sis discreta y malestar general, en concordancia
con los datos de laboratorio.
El tratamiento de primera línea es con cortico-
esteroides; prednisona a dosis de 1-2 mg/kg/
día o metilprednisolona, a dosis de 30 mg/kg/
día, durante tres días, y luego 20 mg/kg/día,
durante cuatro días, siguiendo con dosis de 10,
5, 2 y 1 mg/kg/día, una semana cada uno.2,3,9
Como segunda línea existe una lista variable de
medicamentos: ciclosporina, ciclofosfamida,
danazol, rituximab, entre otros inmunosupre-
sores, así como quimioterápicos, anticuerpos
de terapia, fármacos de administración infre-
cuente, esplenectomía y plasmaféresis.2,3,9 En
nuestro caso, el paciente se trató con predni-
sona 70 mg/día, vía oral, danazol (Ladogal)
200 mg cada 8 horas, romiplostim (Nplate)
148
2016 abril;17(2)
250 mg subcutáneos, con lo que se obtuvo
alivio sintomático.
El síndrome de Evans tiene un pronóstico favora-
ble con el tratamiento adecuado; sin embargo, se
asocia con otras afecciones autoinmunitarias de
carácter linfoproliferativo implicadas en los cua-
dros graves.1-4,10 Está demostrado que los pacientes
mayores de 60 años de edad tienen mayor riesgo
de complicaciones cardiovasculares relacionadas
con anemia hemolítica inmunitaria e infecciones
después de la esplenectomía.9
Nuestro paciente ingresó al servicio de
Hematología con sospecha diagnóstica de
aplasia medular; se le realizaron estudios
para descartar anemia perniciosa, debido
a sus antecedentes familiares, pero los re-
sultados fueron negativos. Se diagnosticó
mononucleosis infecciosa secundaria a virus
de Epstein-Barr. Este virus pertenece a la
familia de herpes virus; la célula blanco del
virus es el linfocito B, que se une al receptor
viral (CD21), donde el virus inmortaliza a los
linfocitos B infectados para posteriormente
reproducirse y secretar inmunoglobulinas
contra los glóbulos rojos y las plaquetas, lo
que resulta en el síndrome de Fisher-Evans
secundario al virus de Epstein-Barr.11
REFERENCIAS
1. Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary
inmune thombocytopenia. Semin Hematol 2009;46:2-14.
2. Jaime-Pérez JC, Guerra-Leal LN, López-Razo ON, Méndez-
Ramírez N, Gómez-Almaguer D. Experiencie with Evans
syndrome in academic referral center. Rev Bras Hematol
Hemoter 2015;37:230-235.
3. Norton A, Roberts I. Management of Evans Syndrome. Br
J Haematol 2005;132:125-137.
4. Aizpurua MF, Casali C, Cicco J, Mahuad C y col. Síndrome de
Evans: desafío diagnóstico y terapéutico en una paciente
crítica. Hematología 2015;19:60-65.
5. Otaibi ZD, Rao R, Sadashiv SK. A case of Evans Syndrome:
a clinical condition with under-recognized thrombotic risk.
Br J Hematol 2015;4:205-209.
Cimá-Castañeda MA y col. Síndrome de Evans
6. Rosas M, Hernández M, Sardiñas J. Síndrome de Evans,
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario, lupus
eritematoso sistémico: la duda diagnóstica. Med Int Mex
2001;17:279-281.
7. Balfour H, Dunmire S, Hogquist K. Infectious mononucleo-
sis. Curr Top Microbiol Inmunol 2015;390:211-240.
8. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl
J Med 2010;362:1993-2000.
9. Michel M, Chanet V, Dechartres A, Morin A, et al. The spec-
trum of Evans syndrome in adults: new insight into the disease
based on the analysis of 68 cases. Blood 2009;114:3167-3172.
10. Garrido C. Avances en el conocimiento y manejo del
síndrome linfoproliferativo autoinmune. An Pediat
2014;80:122e1–122e7.
11. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl Med
2000;343:481-492.
149
 Fe de erratas
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):150-153.
Corrección de los autores de 37
trabajos libres presentados en
el LVII Congreso Nacional de la
AMEHAC
617 tratamiento de leucemia linfoblástica
aguda en menores de 18 años con protocolo
LAFAMI-LLA-2002: resultados a largo plazo.
Campos-Cabrera G, Campos-Cabrera V, Campos-
Cabrera S, Campos-Villagómez JL. Laboratorios
Fátima de Michoacán, Hematología y Banco
de Sangre.
618 Datos epidemiológicos de pacientes con
leucemia linfocítica crónica de células B en Mi-
choacán. Campos-Cabrera V, Campos-Cabrera
G, Campos-Cabrera S, Campos-Villagómez JL,
Rivera-Trujillo A, Hernandez-Rodríguez S, Pita-
Ramírez L, Pedraza-Colin ML, Cuin-Macedo S,
Mora-Torres M, Gómez-Guijosa MA. Labora-
torios Fátima de Michoacán, Patología Clínica.
632 Eltrombopag en pacientes con tromboci-
topenia inmune primaria crónica como terapia
puente a segunda línea. Campos-Cabrera G.
Campos-Cabrera V, Campos Cabrera S, Cam-
pos-Villagómez JL. Laboratorios Fátima de
Michoacán, Hematología y Banco de Sangre.
633 Eltrombopag en trombocitopenia por
virus de la hepatitis C. Campos-Cabrera
G, Campos-Cabrera V, Campos Cabrera S,
Campos-Villagómez JL. Laboratorios Fátima de
Michoacán, Hematología y Banco de Sangre.
150
635 Rivaroxaban en el tratamiento de enferme-
dad tromboembólica venosa en pacientes con
neoplasias hematológicas o cáncer. Campos-
Cabrera G, Campos-Cabrera V, Campos Cabrera
S, Campos-Villagómez JL. Laboratorios Fátima
de Michoacán, Hematología y Banco de Sangre.
638 Validación de pruebas cualitativas para
la detección de los marcadores genéticos
JAK2V617F y BCR-ABL1. Perez-Contreras VA,
Cortés-Penagos C, Cano-Huizar AA, Alonso-
Muñoz C. Laboratorios Mendel.
652 A propósito de un caso de un plasmoci-
toma cutáneo secundario a mieloma múltiple.
Castellanos-Aguirre CA, Sandival-Hermosillo F,
Velasco-Rojas MA, Urbina-Aragón KA, Vega-
Ruiz A. Centro Médico Nacional de Occidente,
IMSS, Guadalajara, Jalisco.
656 Resultados del primer estudio multicén-
trico en el ISSSTE de enfermos con mieloma
múltiple de novo atendidos con tres esquemas
diferentes de tratamiento. Alvarado-Ibarra M1,
Pérez-Zúñiga J2, Hernández-Ruiz E3, Paredes-
Lozano E4, Ron-Guerrero C5, Álvarez-Vera J1,
Ortiz-Zepeda M1, Ramírez-Romero F3, Ramos-
León E1, Resendiz-Olea R2. 1 Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México DF; 2
www.nietoeditores.com.mx
Fe de erratas
Hospital Regional Ignacio Zaragoza, México DF;
3
Hospital Regional Presidente Juárez, Oaxaca
Oax; 4 Hospital Regional 1 de Octubre, México
DF; 5 Hospital General, Tepic Nayarit.
659 Aplasia pura de serie roja reporte de casos.
Hernández-Ruiz E, Perez-Zúñiga JM, Aquino-
Salgado JL, Reséndiz-Olea R, Martínez-Ibarra J,
Martínez-Rios A. Hospital Regional de Alta Espe-
cialidad de Oaxaca. Hospital Regional General
Ignacio Zaragoza, ISSSTE CDMX.
681 Prevención de la enfermedad injerto con-
tra huésped ocular mediante administración
de ciclosporina tópica en pacientes receptores
de trasplante alogéncio no mieloablativo de
células hematopoyéticas. Cantú-Rodríguez OG,
Vázquez-Mellado de Larracoechea A, González-
Treviño JL, Herrera-Rojas MA, Pérez-Garza DM,
Martínez-Garza DM, Gutiérrez-Aguirre CH,
Pérez-Jaime JC, Mancías-Guerra MC, González-
Llano O, Gómez-Almaguer D. Universidad
Autónoma de NL.
695 Anemia hemolítica autoinmune por anti-
cuerpos calientes: estudio retrospectivo sobre
características clínicas, biológicas y respuesta
a tratamiento. Experiencia de 23 años en el
INCMNSZ. Hernández-Company A, Anguiano
V, Tuna-Aguilar E. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México DF
736 Neoplasia blástica de células dendríticas
plasmocitoide en el Instituto Nacional de Can-
cerología. Reporte de caso. Perez-Gómez KD,
Barrera-Carmona CC, Rivas-Vera MS, Labardini-
Méndez JJ. Instituto Nacional de Cancerología,
México DF.
739 Respuesta al tratamiento en dos pacientes
con leucemia eosinofilica crónica en el Ser-
vicio de Hematología Pediátrica del Instituto
Nacional de Pediatría. Estefania-Villagómez
V, Paredes-Aguilera RA, López-Santiago N,
González-Pedroza ML, Tavera-Rodríguez MG,
Goldbard-Rochman D, Monsivais-Orozco A.
Instituto Nacional de Pediatría, México DF.
740 Asociación de mieloma múltiple con mielo-
fibrosis. Cano-León AML, Rodríguez-González
MG Hernández-Caballero A, Vela-Ojeda J,
Rodríguez-González MG. Centro Médico Na-
cional La Raza, IMSS, México DF.
745 Neutropenia febril de alto riesgo: resulta-
dos con distintos esquemas de antibióticos en
mayores de 15 años. López-Hernandez MA,
Alvarado-Ibarra M, Báez-Islas PE. Centro Médico
Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, México DF.
746 Eficacia y seguridad de dos esquemas
de quimioterapia de rescate en pacientes
con recaída de leucemia aguda linfoblástica.
Alvarado-Ibarra M. Tapia-Enríquez A, Álvarez-
Vera J, Ortiz-Zepeda S, Jiménez-Alvarado R,
Ramos-León E. Centro Médico Nacional 20 de
Noviembre, ISSSTE, México DF.
747 Características clínicas de pacientes con
enfermedad de von Willebrand atendidos
en el Hospital Infantil de México Federico
Gómez de 2010 a 2014. Pulido-Sánchez SG,
Castillo-Martínez ID, Velázquez-Marmolejo L,
Moreno-González AM Hospital Infantil de Mé-
xico Federico Gómez, México DF.
749 Características epidemiológicas de pa-
cientes con linfoma de la zona marginal en un
centro de referencia mexicano. Cárdenas-Araujo
D, Téllez-Hinojosa CA, Gómez-Almaguer D.
Universidad Autónoma de NL.
752 Pregabalina versus gabapentina para el
tratamiento de neuropatía periférica secunda-
ria a quimioterapia en pacientes con mieloma
múltiple. Alvarado-Ibarra M, García-Camacho
AS, Báez-Islas PE. Centro Médico Nacional 20
de Noviembre, ISSSTE, México DF.
151
 Revista de Hematología
772 Linfoma no Hodgkin de células T angioinmu-
noblástico. Pérez-Gómez KD, Barrera-Carmona
CC, Aguilar-Rodríguez M, Tena-Iturralde MF,
Rivas-Vera S, Labardini-Méndez JJ. Instituto Na-
cional de Cancerología, México DF.
777 Respuesta al tratamiento con quimioterapia
intensiva e inhibidor de la tirosina cinasa en
pacientes con leucemia linfoblástica aguda con
cromosoma Filadelfia positivo. Gallardo-Már-
quez SI, Paredes-Aguilera RA, López-Santiago
N, González-Pedroza ML, Tavera-Rodríguez
MG, Goldbarg-Rochman D, Monsivais-Orozco
A. Instituto Nacional de Pediatría, México DF.
791 Linfoma de Hodgkin con involucro óseo al
diagnóstico. Reporte de caso y revisión de la
literatura. Pérez-Gómez KD, Barrera-Carmona
CC, Rivas-Vera MS, Labardini-Méndez JJ. Institu-
to Nacional de Cancerología, México DF.
803 Prevalencia de anemia ferropénica en lactan-
tes de 6 a 18 meses de edad en control del niño
sano. Rodriguez-Reyes DL, Martínez-Manautou LE,
González-Llano O, Ramos-Cruz C, Jaime-Pérez JC,
Treviño-Garza C, Gómez-Almaguer D, Villarreal-
Martínez L. Universidad Autónoma de NL.
805 Determinación de los niveles de expre-
sión de los genes de resistencia a multidrogas
(ABC-B1 y ABC-G2) en pacientes con leuce-
mias agudas y crónicas. Cerón-Maldonado R,
Martínez-Tovar A, Ramos-Peñafiel CO, Miranda-
Peralta E, Mendoza-Salas I, García-Laguna AI,
De la Cruz-Rosas A, Collazo-Jaloma J, Mendoza-
García E, Nacho K, Olarte-Carrillo I. Hospital
General de México, México DF.
807 Efectos adversos gastrointestinales por
micofenolato post-trasplante de médula ósea.
Coronel-Ayala O, López-Hernández G, Núñez-
del-Prado J, López-Santiago NC, Posada-Soto LG,
Morales-Coronado V. Hospital Ángeles Pedregal,
Ciudad de México.
152
2016 abril;17(2)
820 Determinación de los polimorfismos
C3435T y C421A de los genes ABCB1 y ABGC2
en pacientes con LAM. García-Laguna AI,
Olarte-Carrillo I, Cerón-Maldonado R, De la
Cruz-Rosas A, Mendoza-Salas I, Ramos-Peña-
fiel CO, Miranda-Peralta E, Collazo-Jaloma J,
Mendoza-García E, Nacho K, Martínez-Tovar A.
Hospital General de México, México DF.
821 Evaluación del uso de hemoderivados en
niños en un hospital de tercer nivel. Cazares-
Perales ED, Gonzáles-Llano O, Chávez-Vidales
D, Ramos-Criz C, Rocha-González V, Jaime-
Pérez JC, De la O-Cavazos M, Pérez-Chávez
F, Martínez Manautou LE, Avilés-Rodríguez
LE, Guzmán-Gallardo F, Gómez-Almaguer D,
Villarreal-Martínez L Universidad Autónoma
de NL.
822 Efecto del clorhidrato de metformina en la
expresión de los genes de resistencia a drogas
(ABCB1 y ABCG2) en líneas celulares. Martínez-
Tovar A, Olarte-Carrillo I, Cerón-Maldonado R,
Mendoza-Salas I, García-Laguna AI, Miranda-
Peralta E, Collazo-Jaloma J, Nacho K, De la
Cruz-Rosas A, Mendoza-García E, Ramos P.
Hospital General de México, México DF.
823 Utilidad de la escala CRASH en pacientes
con leucemia aguda mieloide mayores de 65
años en el Instituto Nacional de Cancerología.
Torres-Flores JC, Zapata-Canto NP. Instituto Na-
cional de Cancerología, México DF.
825 Impacto del factor socioeconómico en
el desarrollo de fiebre y neutropenia en el
paciente pediátrico con leucemia aguda. Cantú-
Alcocer G, González-Llano O, Treviño-Garza
C, Damián-Hernández JG, Boland-Rodríguez
E, Martínez-Manautou LE, Villarreal-Martínez L.
Universidad Autónoma de NL.
832 Traslocaciones complejas con t3922 po-
drían asociarse a toxicidad y pobre respuesta
Fe de erratas
a imatinib en pacientes con leucemia mieloide
crónica. Reporte de casos. Tuna-Aguilar E,
Galván-López I, Couary-Aguilera P, Guadarrama
E, Rivera R, Mutchinick-Baringoltz O. Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Sal-
vador Zubirán, México DF.
839 Comparación de la viabilidad, presencia
de efectos adversos y reconstitución de la
hematopoyesis en trasplante de células proge-
nitoras hematopoyéticas de sangre periférica,
utilizando dimetilsulfoxido al 10% vs 5%.
Acosta-Maldonado BL, Rivera-Fong L, Alfaro MA,
Hernández-Alcántara A, Rivas-Vera S, Valero-
Saldaña LM, Sánchez-Guerrero SA. Instituto
Nacional de Cancerología, México DF.
841 Caso clínico linfoma de Hodgkin con diag-
nóstico diferencial de histiocitosis de células de
Langerhans. Cano-León AML, Ramos-Salazar P,
Rodríguez-González MG, Hernández-Caballero
A, Vela-Ojeda J. Centro Médico Nacional La
Raza, IMSS, México DF.
846 Tromboprofilaxis y ensayo de generación de
trombina en pacientes con trombofilia primaria
y trombosis recurrente. Luna-Záizar H1, Jaloma-
Cruz AR2, González-Moncada AI3, Padilla-López
EL 4, Padilla-Romo MGZ 5, Gómez-Espinoza
B4, Macías-López G4. 1 CUCEI/Universidad de
Guadalajara, Guadalajara Jal; 2 CIBO-IMSS,
Guadalajara Jal; 3 UMAE, CMNO, IMSS, Guada-
lajara, Jal; 4 CUCEI; Universidad de Guadalajara,
Guadalajara, Jal; 5 CUCS, Universidad de Gua-
dalajara, Guadalajara Jal.
851 Eficacia del factor estimulante de colonias
de granulocitos como expansor medular en
pacientes no hematológicos. Mancías-Guerra
MC, González-Llano O, Rodríguez-Miranda SC,
Brochier MMA, Martínez-Garza DM, Garza-
Bedolla A, Valdés-Galván MJ, Cantú-Rodríguez
O, Gutiérrez-Aguirre CH, Cepeda-Cepeda MG,
Gómez-Almaguer D. Hospital Universitario Dr.
José E. González, Universidad Autónoma de
Nuevo León, Monterrey NL.
891 Correlación entre la prueba de nucleic
acid test (NAT) con la prueba serológica por
inmunoflorescencia para los virus VIH, VHB
y VHC en donadores de la Ciudad de México.
Ramírez-Carreón JS. Escuela Nacional de Cien-
cias Biológicas-IPN, México DF.
894 Medroxiprogesterona más bezafibrato en
el tratamiento de pacientes con leucemia aguda
mieloide del viejo no aptos para quimioterapia
intensiva. Montaño-Figueroa E. Hospital General
de México, México DF.
907 Linfoma folicular con recaída extranodal a piel
cabelluda. Cano-León AML Rodríguez-González
MA, Hernández-Caballero A Vela-Ojeda J. Centro
Médico Nacional La Raza, IMSS, México DF.
153
 Voces de médicos y pacientes
Rev Hematol Mex. 2016 abr;17(2):154-156.

De los médicos y los pacientes

On doctors and patients.
Guillermo J Ruiz-Delgado

En 1949, Asher publicó un artículo titulado Los 7 pecados de la

medicina, en el que ofreció lo siguiente. Escribo y agrego algunas
otras prácticas de los médicos, de los pacientes y de su entorno.

Oscuridad, refiriéndose al uso de un lenguaje complejo en las

publicaciones médicas.

Crueldad, considerada en dos subgrupos: la mental, del médi-

co, al ignorar los sentimientos, la angustia y la preocupación
del enfermo; y la física, al realizar maniobras con brusquedad,
rudeza o ambas. La comunicación adecuada del médico con el
paciente, familiares, o ambos; práctica muchas veces abandona-
da por algunos y que es fundamental para una óptima relación
médico-paciente.

Mala educación; es decir, la falta de “buenas maneras” para

dirigirse a los pacientes, para escucharlos con atención y empa-
tía, para darles la confianza y el apoyo moral que su condición
anormal requiere. Además, la escasa educación de determinados
pacientes para dirigirse al médico y su grupo; costumbre cada
vez más recurrente. La combatividad de los enfermos hacia los
médicos, por malas experiencias con otros médicos, es común
Centro de Hematología y Medicina Interna, Puebla,
y provocan la medicina defensiva. México.

Recibido: enero 2016

La pérdida de las buenas maneras y del respeto entre médicos Aceptado: marzo 2016
y el personal de salud, la soberbia, la envidia y el egocentrismo
Correspondencia
extremo son nauseabundos. Dr. Guillermo J Ruiz Delgado
gruiz2@clinicaruiz.com
Superespecialización, con la consiguiente pérdida de la percep-
Este artículo debe citarse como
ción del enfermo como ser humano completo, que se transforma Ruiz-Delgado GJ. De los médicos y los pacientes. Rev
en un caso de enfermedad hepática o renal. Hematol Mex. 2016 abril;17(2):154-156.

154 www.nietoeditores.com.mx
Ruiz-Delgado GJ. De los médicos y los pacientes
El uso incorrecto de la tecnología, que con algu-
nas aplicaciones desea reemplazar la consulta
médica. La adecuada observación, palpación,
auscultación y examen son fundamentales para
un diagnóstico certero, que requiere de manera
obligatoria la presencia física del médico y del
enfermo.
Amor a lo raro, que se expresa sobre todo en
instituciones de tercer nivel y de investigación,
donde frente a un caso de fiebre de diagnóstico
difícil, se piensa primero en un glucagonoma
que en tuberculosis o paludismo.
Estupidez común, que es exactamente lo opuesto
al sentido común. Muy en boga en la actualidad
por la desorbitada mala información obtenida
por los enfermos mediante Internet, en donde el
sentido común no siempre prevalece.
Pereza, que puede ser física o mental y que se
manifiesta por la omisión de ciertos exámenes.
El doctor Luis Sánchez Medal, en 1960, agregó
cuatro conceptos:
Afán de lucro, que se explica por sí mismo.
Colegas sin ética que cobran honorarios
exagerados por procedimientos o atenciones
menores, sin ninguna instancia que los regule
y sancione. Abuso del médico hacia el pa-
ciente ignorante de conocimientos médicos.
Cirugías inútiles, estudios y procedimientos
innecesarios, hospitalizaciones prolongadas
e injustificadas, diagnósticos inventados,
etcétera. Los cobros desmedidos de grupos
hospitalarios privados con ideologías mercan-
tilistas son insostenibles y lastimosas para la
gran mayoría de los enfermos.
Los consultorios en farmacias, cuyo objetivo
es loable, pero en realidad los médicos que los
atienden no siempre están titulados, honora-
rios médicos irrisorios, no proporcionales a la
profesión, impuestos por las mismas empresas,
en donde éstas alientan a los médicos a recetar
medicamentos infundados, exclusivos de las
mismas.
Desorientación, en donde el médico se afana por
aprender hasta los más mínimos detalles de un
tema en específico, pero no es capaz de percibir
una esplenomegalia grado I.
Discriminación, cuando el médico brinda un
trato más amable y preferencial al paciente en su
consulta particular que al enfermo que atiende
en un servicio asistencial. Por el contrario, la
discriminación del paciente hacia el médico y
el personal de salud por su edad, raza o sexo,
cada vez es más frecuente; injustificadamente
tolerada, que hay que eliminar y reportar.
Barbarismo en el lenguaje, lo que refleja la
ignorancia de la riqueza del idioma castellano.
Asimismo, la influencia de la industria far-
macéutica para prescribir medicamentos
innecesarios, poco efectivos y de alto costo, a
cambio de patrocinios o dádivas alimenticias,
es otra trasgresión en la que algunos médicos
no éticos incurren de manera repetida. Los
médicos pagados por la industria para dictar
conferencias seudoacadémicas, en las que el
material docente les es otorgado por la misma
compañía. Es muy lamentable que la manipu-
lación de la bibliografía médica por parte de la
industria farmacéutica sea una actividad real,
frecuente y poco conocida.
Las aseguradoras de servicios médicos que
imponen tabuladores injustos a sus médicos
de convenio y con frecuencia incumplen los
pagos en tiempo y forma, cuando, en la cara
opuesta, las pólizas son ventajosas para esos
consorcios.
155
 Revista de Hematología
Como es bien conocido, algunos grupos médicos
y ciertos servicios de salud, privados y públicos,
son grandes infractores de la ética médica. Por
ello, invitémoslos a que recuperen y pregonen
los valores y principios morales de la ética mé-
dica, en beneficio de la buena medicina y de
la humanidad. No permitamos que las malas
prácticas desprestigien y agravien la más bella
y noble de todas las profesiones.
156
2016 abril;17(2)
BIBLIOGRAFÍA
1. Pérez-Tamayo R. Etica médica laica. México: Fondo de
Cultura Económica, El Colegio Nacional, 2002.
2. Ruiz-Argüelles GJ. Reflexiones sobre las relaciones entre
médicos e industria farmacéutica. Rev Invest Clín Méx
1997;49:79-80.
3. Ruiz-Argüelles GJ. Sobre las lentejas, los profesionales de
la salud y la industria farmacéutica. En: Narrativa Médica
en los 150 años de la Academia Nacional de Medicina
2014;1:225-228.
 Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas: medicamentos y productos químicos utilizados, con nombres ge-
néricos, dosis y vías de administración.
1. El texto debe enviarse por correo electrónico a la atención del Editor:
gruiz1@clinicaruiz.com. c) Resultados. Preséntelos siguiendo una secuencia lógica. No repi-
Las secciones se ordenan de la siguiente manera: autores, adscrip- ta en el texto los datos de los cuadros o figuras; sólo destaque o
2.
ciones, dirección para envío de correspondencia al editor resuma las observaciones importantes.
d) Discusión. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estu-
3. La extensión máxima de los originales será de 15 hojas, de los casos
dio. No repita pormenores de los datos u otra información ya pre-
clínicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excede-
sentados en las secciones previas. Explique el significado de los
rán 15 hojas.
resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para
Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una
la investigación futura. Establezca el nexo de las conclusiones
misma institución el nombre de ésta se pondrá una sola vez y al final.
con los objetivos del estudio y absténgase de hacer afirmaciones
La identificación de los autores deberá hacerse con números en
superíndice. generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Pro-
ponga nueva hipótesis cuando haya justificación para ello.
4. Todo el material gráfico (cuadros, figuras y fotografías) deberá ser de e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguien-
calidad (nitidez y enfoque) para que su reproducción sea excelente. Se do el orden de aparición en el texto (identifique las referencias en
recomienda incluir todo tipo de ilustración enseguida de las referencias
el texto colocando los números en superíndice y sin paréntesis).
bibliográficas.
Cuando la redacción del texto requiera puntuación, la referencia
5. Las gráficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profe -
será anotada después de los signos pertinentes. Para referir el
sionalmente o elaborarse con un programa de cómputo y adjuntarlas
nombre de la revista utilizará las abreviaturas que aparecen enlis-
al mismo archivo del texto.
tadas en el número de enero de cada año del Index Medicus. No
6. Los cuadros (y no tablas) deberán numerarse con caracteres arábigos.
debe utilizarse el término “comunicación personal”. Sí se permite,
Cada uno deberá tener un título breve; al pie del mismo se incluirán
en cambio, la expresión “en prensa” cuando se trata de un texto ya
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No
aceptado por alguna revista, pero cuando la información provenga
se usarán líneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros
de textos enviados a una revista que no los haya aceptado aún, ci-
deberán citarse en el texto.
tarse como “observaciones no publicadas”. Se mencionarán todos
7. Tipo de artículos: la revista publica artículos originales en el área de
los autores cuando éstos sean seis o menos, cuando sean más
investigación clínica o de laboratorio, editoriales, artículos de revisión,
se añadirán las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o
biotecnología, comunicación de casos y cartas al editor. Se reciben
et al.(si son extranjeros). Si el artículo referido se encuentra en un
artículos en los idiomas español e inglés.
suplemento, agregará Suppl X entre el volumen y la página inicial.
8. Resumen no mayor de 250 palabras, y deberá estar estructurado en
La cita bibliográfica se ordenará de la siguiente forma en caso de re-
antecedentes, material y método, resulta dos y conclusiones. Con esta
vista:
estructura se deberán enunciar claramente los propósitos, procedimien-
Torres BG, García RE, Robles DG y col. Complicaciones tardías de
tos básicos, metodología, principales hallazgos (datos concretos y su
relevancia estadística), así como las conclusiones más relevantes. Al la diabetes mellitus de origen pancreático. Rev Gastroenterol Mex
final del resumen proporcionarán de 3 a 10 palabras o frases clave. 1992;57:226-229.
Enseguida se incluirá un resumen (abstract) en inglés. Si se trata de libros o monografías se referirá de la siguiente forma:
Hernández RF. Manual de anatomía. 2ª ed. México: Méndez Cervan-
9. Abstract. Es una traducción correcta del resumen al inglés.
tes, 1991;120-129.
10. Texto. Deberá contener antecedentes, material y métodos, resultados
Si se tratara del capítulo de un libro se indicarán el o los autores del
y discusión, si se tratara de un artículo experimental o de observación.
capítulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro,
Otro tipo de artículos, como comunicación de casos, artículos de revi -
año y páginas.
sión y editoriales no utilizarán este formato.
11. Transmisión de los derechos de autor. Se incluirá con el manuscrito
a) Introducción. Exprese brevemente el propósito del artículo. Re-
una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente pá-
suma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione
rrafo: “El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión
a la revista, que será propietaria de todo el material remitido para pu-
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que
blicación”. Esta cesión tendrá validez sólo en el caso de que el trabajo
está dando a conocer.
sea publicado por la revista. No se podrá reproducir ningún material
b) Material y método. Describa claramente la forma de selección publicado en la revista sin autorización.
de los sujetos observados o que participaron en los experimen-
tos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).
Identifique los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabri- Revista de Hematología se reserva el derecho de realizar cambios o
cante entre paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensión
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artículos
Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no son y toda correspondencia relacionada con esta publicación pueden dirigirse
bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente al e-mail: gruiz1@clinicaruiz.com
 Author requirements
Manuscripts should be made following recommendations of the Interna-
tional Committee of Medical Journal Editors (N Engl J Med 1997;336:309-
15) and adjusted to the following guidelines:
1. The document printed in letter size (21 × 27 cm) sheets must be de-
livered, using double-spacing, along with its with corresponding com-
puter disk data and indicating the article’s title on the label, leading
author’s name and computer program with version. (e.g., Estrogen and
climaterium. Guillermo Martínez. Word 6.0).
Sections are ordered in the following form: page title, structured ab-
stract, summary, introduction, materials and methods, results, discus-
sion, references, tables and captions.
3. The maximum extension of originals will be 15 pages, for clinical cases
8 pages, and four for figures or tables. Reviews will not exceed 15
pages.
The first page will contain the full title of the article, not exceeding 85
characters, the names of the authors, services or departments and
institution(s) they belong to and the leading author’s address. If all the
authors belong to different services of the same institution, their name
will be mentioned only once at the end. Authors identification should be
done superscript Arabic numbers.
4. For identification, each page of the article should have, on the upper
left corner, the initial of the name and last name of the leading author,
and on the upper right corner, the consecutive page number.
5. All graphic material should be sent in slides, black-and-white, sharp
and clearly defined. In the slide frame write in ink the code word to
identify the article, the figure number, last name of the leading author
and with an arrow the top part of the figure will be marked. If the slide
includes material formerly published, it should come with the written
authorization of the copyright holder.
6. Graphs, drawings and other illustrations should be professionally
drawn or made by computer and attached in the same disk the text
writing is, on the label written the program used.
7. Tables (and non-charts) should be numbered with Arabic numbers.
Each should have a brief title; the footnotes will include explanatory
notes to clarify abbreviations poorly known. Do not use horizontal or
vertical inner lines. All tables should be quoted in the text.
8. Type of articles: the journal publishes original articles in the area of
clinical or laboratory research, editorials, review articles, biotechnolo-
gy, case communications and letters to the editor. Articles are received
in Spanish and English languages.
9. Summary. The second page will include a summary, no longer than
250 words and will be structured in background, materials and meth-
ods, results and conclusions. Following this structure, purposes, basic
proceedings, methodology, main outcomes (hard data and statistical
significance), and most relevant conclusions. At the end of the sum-
mary there will be 3 to 10 keywords or sentences. Following this, an
abstract written in English will be provided.
10. Abstract. This is the right translation of the summary to English.
11. Text. Text should contain introduction, materials and methods, results
and discussion, if this is an experimental or observational article. Other
articles, like case communications, review articles and editorials will
not use this format.
a) Introduction. Briefly express the purpose of the article. Summarize
the logic grounds of the study or observation. Quote only strictly
pertinent references, without making a extensive review of the to-
pic. Do not include data or conclusions of the job you are making
known.
View publication stats
b) Materials and methods. Describe clearly in the selection the way
you selected the observed subjects or those who participated in the
experiments (patients or laboratory animals, including controls).
Identify methods, devices (name and address of the manufacturer
in parentheses) and detailed procedures for others to reproduce
the results. Briefly explain formerly published methods which are
not widely known, describe new or substantially modified methods,
manifesting the reasons why you used them and assessing their
limitations. Identify every single medication and chemical product
used, with generic name, dose and route of administration.
c) Results. Present them following in a logical sequence. Do not re-
peat data from tables or figures within the text; just emphasize or
summarize the pertinent observations.
d) Discussion. Emphasize new and important aspects of the study. Do
not repeat details in the data or other information previously mentioned
in other sections. Explain the meaning of the results and their
limitations, including their consequences for future research. Establish
the connection of the conclusions with the study objectives and refrain
from making general statements and making conclusions without
support. Suggest a new hypothesis when it is justified.
e) References. Number the references consecutively following the
appearance order in the text (identify the references within the
text with superscript numbers without parentheses). When the text
needs punctuation, the reference will be annotated after the perti-
nent signs. To refer the name of a journal use abbreviations listed
every year in the January number of the Index Medicus. The term
“personal communication” should not be used. On the other hand,
it is allowed to use the expression “in press” when it refers to an
already accepted text by some journal, but when the information
comes from texts sent to a journal which has not accepted it yet, it
should be referred to as “non-published observations”. All authors
should be mentioned when there are six or less, when there are
more, add the words and cols. (in the case of national authors) or
et al. (if foreigners). If the cited article is located in a supplement,
add suppl X between the volume and the initial page.
In the case of a journal, bibliographic citations will be ordered in this
way:
Torres BG, García RE, Robles DG et al. Late complications of diabetes
mellitus of pancreatic origin. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57:226-229.
In the case of books or monographs, reference will be:
Hernández RF. Anatomy manual. 2nd edition. Mexico: Méndez Cer-
vantes, 1991; 120-129.
In the case of a book chapter, indicate the author(s) in the chapter, the
name of the chapter, city of the publishing house, the book’s editor,
year and pages.
12. Transfer-of-copyright. Along with the manuscript, deliver a letter sig-
ned by all the authors, with the following paragraph: “The undersigned
author(s) transfer all copyrights to the journal, which will be the holder
of all submitted material for publication”. This transfer will be valid only
in the case that the journal publishes the paper. No material can be
reproduced without the journal’s authorization.
13. We recommend to include citations from Mexican or Latin American
authors in the bibliographic references.
Hematologia reserves the right to make changes or include modifications
in the study in order of better understanding of such, without modifying its
content. Articles and all mailing relating with this publication should be ad-
dressed to the following e-mail: articulos@nietoeditores.com.mx
gruiz1@clinicaruiz.com