Sinonimia Eccema por contacto.
La susceptibilidad es individual, y puede originarse por
Definición Síndrome reaccional causado por la
aplicación de una sustanciaen la piel. La dermatitis
por contactopuede ser eccematosaagudao liqueni-
ficaday crónica:se origina por un irritanteprimario
o por un mecanismo de sensibilización.Es favore-
cida por atopia, humedad e higiene deficiente.
Datos epidemiológicos Es una de las dermatosis
más frecuentes;constituye5 a l07o de las consul-
tas dermatológicas.Afecta a todas las razas, aun-
que la negra es la más resistente.Se observaen
ambossexosy puedepresentarsea cualquieredad.
En EstadosUnidos, las principalescausasson ní-
quel, cromato, formaldehído, etilendiamina, mer-
captobenzotiazol,tiuram y parafenilendiamina,y
en México, detergentes,níquel, medicamentos
y cromo. Los dos primerosse observanmás en mu-
jeres y el último en varones;en baja frecuenciase
ha observadodermatitis por látex en personal mé-
dico, por papel (colofonia, formaldehído) en em-
pleados administrativos,y el síndrome de hule
blanqueadoen personasque usal calcetaso calce-
tines manufacturadosen paísesasiáticos,a causa
de las fibras (más elastodienoque elastano).Se ori-
gina también por yatrogenia o como enfermedad
ocupacional,y representa25 a 507ade las enferme-
dadeslaborales,especialmenteen las manos.
Etiopatogenia Puedeoriginarsedebido a cualqurer
sustanciau objetoqueestéencontactodirectoconla piel.
El mecanismode producciónes por irritanteprimario
o por sensibilización;
si intervienela luz, puedeserfoto-
tóxicao fotoalérgica,
y hayun tipo inmediatodereacción
por contacto.
En la dermatitispor contactocon ir¡itanteprimario,
venenatao no inmunitaria,no hay sensibilidadprevia.
40
irritantes débiles o potentes (tóxica), o por factores me-
cánicos o físicos como frío y calor. La que sobreviene
por irritantes débiles se debe a acumulación por acción
repetida y prolongada de una sustancia;la tóxica se pre-
sentaal primer contacto. En general se produce daño ce-
lular si la sustancia se aplica por tiempo y en cantidad
suficientes, y de éstos depende la intensidad de la reac-
ción.
La dermatitis por sensibilización, o alérgica, aparece
en individuos con sensibilización previa; se produce una
reacción inmunitaria de tipo IV (hipersensibilidad tar-
día). Hay una fase de inducción que dura cuatro días a
vadas semanas.El alergeno suele ser un hapteno que pe-
netra la epidermis, se une a una proteína cutáneay forma
un antígeno completo, que es procesadopor las células
de Langerhansy presentadoa las células T, con prolife-
ración subsecuentede células T efectorasy con memoria
en las regionesparacorticalesde los ganglios;dichascé-
lulas entran en la circulación.
La fase de desencadenamiento(rnducción; elicita-
tion), o reacción de hipersensibilidad mediada por célu-
las, ocurre a las 48 h de la reexposición. Los linfocitos
específicamentesensibilizadosreconocen los alergenos,
lo cual origina transformación blástica y proliferación
clonal, con liberación de mediadores de la inflamación;
también participan neutrófilos, monocitos y basófilos. La
sensibilidad por contacto puede durar varios meseso de
por vida, tanto como las células efectorasseancapaces
de reconocer el hapteno específico.Puede haber sensibi-
Iización simultáneaa varias sustancias,o cruzadaa diver-
sos productos relacionados.También se ha sugerido una
sensibilización endógenapor alergenosorales o parente-
rales,en especialmetalescomo níquel, cromo y mercurio,
así como fármacos como sulfamidas, anestésicoslocales
y fenotiazinas (cuadro 5-1).
Son factores predisponenteso agravantesla hume-
dad, sudación e higiene personal deficiente; propiedades
ñArm:ti+i<
^^t
.^n+^.+^ C apÍtul o
5 41

fisicoquímicasde las sustancias,como solubilidad,ra- contactofbtoalérgica

diación ult¡avioleta,traumatismofísico simultáneo,re-
anatómica,oclusión, edady raza, y predisposición
-eión
como atopia.
-eenética,
Con cierla frecuencia se produce el fenómeno lde
(autoeccematizacrón),quizá debido a un mecanismo de
autosensibilización a la proteínaepidérmica;se observa
aumentode linfocitos T activadosen sangreperiféricay
de la razón CD4:CDS. Hay sitios en que aparecenmás
lesioneside, como las piernas.
Las dermatosisen las que intervienela luz ocurren
por sustanciasde bajo peso molecular que se transfor-
man en irritantes o sensibilizantespor efecto de radia-
ción con luz ultravioletao luz visible de onda corta. En
la dermatitispor contactofototóxicano participanmeca-
nismos inmunitarios;se debe a exposiciónsimultáneaa
una sustanciaquímica y a radiaciónultravioletade290 a
400 nm (nanómetros). Siempre aparece con la primera
exposición;se necesitanconcentraciones altasde la sus-
tancia,así como luz intensa,y no se observanreacciones
cruzadas;cuandose producepor plantaso derivadosque
contienenfu¡ocumarinas,la dermatitisse denominafito-
fotodermatitis o dematitis de Berloque.
La dermatitis por contacto fotoalérgica se produce
por un mecanismoinmunitario; hay sensibilizaciónpre-
via por exposición al fotosensibilizante y a luz de 320 a
400 nm y a veces por luz indirecta. La dermatitis por
esinfrecuentey requierevariasex-
posiciones;ocuneconconcentraciones bajasy luz débil,
y a menudose observanreacciones cruzadas. Algunas
sustanciastienencapacidadfototóxicay fotoalérgica;
en
el cuadro5-2 seenumeran lasmásfrecuentes
Cuadro clínico La Iocalización es muy variada,
y se relacionacon el agentecausal.Aparece en el
sitio de contactocon la sustancia,por lo que hay un
franco predominio en partes expuestas,principal-
menteen las manos.La evoluciónpuedeseraguda,
subaguday crónica;el tipo de lesionesclínicasde-
pendede esto (figs. 5-l a 5-4). En casosagudos,
como en las dermatitispor ititante primario,hay
eritema,edema,vesículas,ampollase incluso ne-
crosis; más que prurito hay ardor o sensaciónde
quemadura.Sin embargo,independientemente de la
causa y el mecanismode producción, el aspecto
puedeser el de una dermatitisagudao eccema(fig.
5-5) o de una crónicao seca(fig. 5-6); en el primer
casohay "piel llorosa",con eritema,edema,exulce-
raciones,así como costrasmelicéricasy hemáticas.
En la dermatitis crónica ocunen liquenificación,
escamasy costrashemáticas;en algunossitios, como
las plantas,aparecenhiperqueratosis y fisuras.Si la
dermatosises subagudase observauna combina-
ción de lesionesde dermatitisaguday crónica.Por

Cuadro 5- l. Causasmás frecuentesde dermatitis Dor contacto

l¡ritontes primarios
c ,-+^^- t ^-
ru >L dr r ! r d) ^, , ! ^ - ^-
9uil | ilLd> Acidos,álcalisy salesrnorgánicas: ácidoclorhídrico,fluorhÍdrico,nitrico,crómico;hidróxidode sodio
(abones),hidróxidode potasio;carbonatoy silicatode sodioy potasio,óxido de calcio
Amonraco Orina y heces
Á-:t^ - ^- - ; ^: - ^-illu5
ur Bdr Ácido oxálico(en vegetales [orliga]y animalescelenterados flarvasde mariposasy medusas])
^ Llu u>
Productosindustriales tintes,plásticos
lYaterialde curtiduría, y vidrio,disolventes
y limpiadores, oxidantesen resinasacrílicas,
reductores:tioglicolatos (usadosparapermanentes), alquitranes
l'ledrcamentos Antisépticos:permanganato de potasio,violetade genclana,mercurio(merthiolate: tiomersal:
mercurial+ ácidotiosalicílico), hexaclorofeno
Sustoncios sensibifizontes
Salesde cromo Cemento
Níquel Collaresy joyeríade fantasía, cremalleras, hebillas,encendedores, monedas,reloles,navalas,
herramientas de trabajo,pinturasy esmaltes
Cobalto Juntocon cromo y níquelen: pigmentos,detergentes, lubricantes,
insecticidas,
tintes,feftllizantes,
protesrs
S¡le< de merrr rr n v nrn Medicamentos
Fnzim¡< hiolÁoir¡< Produclosparae' hogar(limpiadores y detergentes)
y blanqueadores ópticos
Fármacos Pomadas, tinturas,jabonesy otros productoscon: antihistamínicos, (neomicinay penicilina),
antibióttcos
anestésicos derivadosde lascaínas(picratosy cremasparahemorroides),mercuriales, sulfamidas,
nitrofuranos, compuestosde azufre,yodo, ácrdoretnoico, peróxidode benzoílo,violetade
genciana, alquitránde hulla,etilendiamina (vehícuio)
Remedioscaseros Ajo, limón,y otros
Productosindustriales Textiles,materiales de curliduría,industriasgráfcasy galvánicas,
prnturas,vulcanización del caucho,
reslnaseoóxicasv acrílicas
Cosméticos Parafenilenodiamina (tintespara el pelo), sustanciasvegetales,colorantesy consewadores(perfumes),
pinturasde labios,maquilajesy cremas,antisudorales como e hidróxidode aluminio(desodorantes)
42 Capítulo5
Cuadro 5-2. Sustancias
Fototóxicos
fYedcamentos Tetraciclinas,
ácdo nalidíxico,
fenotiazrnas
Furocumarinas Esenciade limay otros cÍtrcos,psoralenos
Co orantes Antraquinona,derivadosde acrdina,eosina,fluoresceína,
Sulfurode cadmio
Alquitránde hu la y dervados
Fotoolérgicas
Medicamentos
Antihistamínicos,
Sa cilan das halogenadas lexac orofeno
Frltrossolaresy anestésicos Dervadosde PABA,ésteresde ácidocinámco
tocares
Rl¡n nr o : ¡ lnr oc Ánt ¡ r n<
Eosna
Fragancias
Lrquen e s
otra parte,una lesióncrónicapuedepresentarecce-
matización:'segúnel agentecausal,puedehaber le-
siones lineales (como por algunos vegetales),
purpúricaso liqueniformes.Los casospor sensibi-
lización apareceno se exacerbanuno a cuatro días
despuésde la exposiciónal alergeno.La dermatitis
plantar juvenll o eccemadel antepiées una derma-
titis frecuenteen niños en edad escolar,relaciona-
da con el uso de calcetinesy zapatosde material
sintético;es casi siemprebilateraly afectael tercro
anteriorde las plantas,es un eccemamuy prurigi-
noso que puede acompañarsede descamaciónin-
tensa.Se relacionacon dematitis atópica(cap. l4)
y se confundecon tiña de los pies.
Las ides son lesionesa distanciade la dermati-
tis original. Que predominanen partesexpuestasy
tienden a ser bilateralesy simétricas.En general
hay pápulasy vesículas,pero puedehaberlesiones
isomorfasa las iniciales.
La dermatitis fototóxica se encuentraen zonas
expuestascomo cara,la "V" del escote,partesex-
ternasde brazosy antebrazos,dorso de las manos
y, en las mujeres, en la porción expuestade las
piernas.Es monomorfa,tipo quemadurasolar con:
eritema,vesículas,ampollasy ardor o sensaciónde
quemadura,y pueden dejar pigmentaciónimpor-
tante. Las fitofotodermatitispor cítricos se obser-
van alrededorde la boca y en las manos; las que
dependende perfumesaparecenen cualquierparte
del cuerpo; los pacientesacuden a consulta casi
siemprecon una pigmentacióncafé oscuro,y rela-
tan haber estadode vacacioneso pasadoun fin de
semanaal aire libre y en contactocon limas, limo-
neso naranjasll"ig.5-7).
Las lesionesfotoalérgicaspuedenlocalizarseal
principio en áreasexpuestas,como la cara,princi-
D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s
fotosensibilizantes
sulfonureas,cordazepóxido,grseofuvina,tiazidas,
sulfonamidas,
azulde metileno
hipnóticos,psicofármacos,
fenotiazinas,
antrsépticos
urinarios,sulfonamidas
palmentedebajo de cejas, naríz y mentón, la "V"
del escote,dorso de las manosy carasexternasde
los antebrazos.Es posible que poco despuésapa-
tezcan en áreas cubiertas.Las lesiones son poli-
morfas: de tipo eccema, ronchas, pápulas y
vesículas,el prurito es intenso y la pigmentación
rara (fig. 5-8). La urticariapor contactose mani-
fiesta por ronchas,eritemao sólo prurito.
Datos histopatológicos Durante la etapa aguda,
la epidermismuestraedemaintracelulary extrace-
lular, espongiosis(fig. 5-9) o formación de vesícu-
las o ampollas y exocitosis mononuclear;en la
dermis hay edema,infiltrado inflamatorio y vaso-
dilatación.En las etapassubaguday crónica se ob-
servan hiperqueratosisy acantosis(fig. 5-10).
Cuando la dermatitis es por irritante puede haber
necrosisepidérmica.
Diagnóstico diferencial Dermatitis:atópica(fig.
14-2);seboneica(fig. 8-3); solar(fig. 18-l);medi-
camentosa(fig. 9-1) y microbiana(fig.7-2); ecce-
mátides(fig. 12-3);dishidrosis(fig. 38-1);tiña de
l o s pi es e l des (fi gs. 97-11 y 91-15); síndrome
de Wiskott-Aldrich,y pitiriasisrosada(fig. 118-1).
Diagnóstico Se basaen una historia clínica ade-
cuada.Son importantesel sexo,la edady la profe-
sión, así como los materialesy productosque se
manipulen,hábitosde trabajo y condicionesde hi-
giene, así como datosde atopia o psoriasis.Mere-
cen atenciónlas aficionesy los objetospersonales
como llaves o prendasde vestir, sustanciasde uso
domésticocomo bamices,betunesy otros,asícomo
los tratamientoslocalesanterioresy utilización de
medicamentoso remedioscaseros.El sitio anató-
De rmat¡t¡sp or c ont ac t o C a p í t u l o5 43

Cuadro 5-3. Diagnósticoregionalde dermatitispor contacto

Pielcabelluda Tintes,champúes,antisépticos, perfumes,niquely cobalto

Cara Cosméticos,resinas,acrilatos,perfumes,alergenostranspoftadospor el aire (dermatitispor plantasde la familia
Compositoe,por mezclade lactonasesquiterpénica), níquel
Pírn¡do< Máscarasy sombras,gotasoculares,solucionespara lentesde contacto
Oídos Medicamentos,níquel,cromato, barnizde uñas,receptorestelefónicos
Labiosy región Láoizlabial,pastade dientes,barnizde uñas,cÍtricos,cebollas

Nariz Gotas nasales,plantas,aceitesesenciales

Cuello Telas,collares,per{umes
Axilas Depilantes,desodorantes,antiperspirantes
Tronco Níquel, botones metálicos,cuero, telas, plasticos,elásticos,gomas
Manos Níquel, cromo, detergentes
Muslos Telas,objetos en los bolsillos
Piernas [ármacos,gomas,elásticos, botas,plantas,telas
Pies lYedicamentos, medias,zapatos
Genitales Fármacos, perfumes,condones,anticonceptivos,
antisépticos, alergenosde manos
Regrónanal Antimicóticos,antihemorroidales

mico puede orientar hacia el agentecausal (cuadro bente (RAST) puede ser útil en la urticaria de ori-
s-3). gen alérgico.
La dermatitis aerotransportadaque producen
plantas de la familia Compositae se confunde con Tiatamiento Evitación de las sustanciasu obje-
fotosensibilidad, pero da pruebas de parche positi-tos causales;es necesariodar una explicaciónam-
vas a lactona sesquiterpénicay extractos de plan- plia al enfermo respecto a la naturaleza de la
tas. La alergia a las proteínas del látex puede enfermedad, para evitar la recidiva; medidas pre-
manifestarse por urticaria. El acero no produce ventivas como el uso de guantesdobles (algodón y
alergia, pero lo hace si contiene níquel, y para supolivinilo), sobretodo para las amasde casa,quie-
identificación se usa dimetilglioxima. La prueba nes han de evitar el caucho. Se evitarán también
consisteen colocar un hisopo con esta sustancia jabonesy detergentes. No estáindicadala prescrip-
ción de dietas,pero sí proteccióncontra la luz so-
clara; si el objeto contiene níquel, vira a rojo o ro-
sado. Los pacientes que tienen fotoalergia al piro-lar cuando hay fotosensibilidad. Cuando el origen
xicam son sensiblesal merthiolate (en colirio). es laboral, se intentará en primer lugar la protec-
Entre las fuentes más frecuentesde dermatitis alér- ción, y en segundo,Ia modificación de procedimien-
gica de los piírpados están: alergenostransferidos tos; como último recurso se intentará el cambio de
por las manos,cosméticos,medicamentos,brochas trabajo.Algunos pacientessensiblesal níquel pue-
para maquillajes, objetos en contacto con piírpados,den mejorar con la reducciónde esteúltimo en la
jabones y champúes,proteínascomo el látex y ani- alimentación.
males, metales,guantes,plantas,removedoresde El tratamiento local dependedel estado evolu-
maquillaje, textiles y uñas artificiales. tivo; en etapa aguda consta de fomentos fríos con
subacetato de plomo (agua de vegeto) a partes
Datos de laboratorio Las pruebas más impor- igualescon aguadestilada(por ejemplo: 300 y 300
tantes son las de tipo epicutáneo,llamadas "prue- ml) o fomentoscon soluciónde Burow; despuésse
bas de parche", que, de resultar positivas, sólo aplicauna pastaal aguao pomadasinertescon óxi-
ponen de manifiesto una alergia por contacto; de- do de zinc y talco. En casoscrónicosdebenusarse
ben usarselos productossospechosos o sustancias pomadas o cremas lubricantes inertes, linimento
estándar(cuadro 5-4) adaptadasa cadapaís, aplica- oleocalciíreoo algún aceite.En lesionesmuy lique-
das en pequeñoscuadrosde gasaque se adhieren nificadas son útiles las pomadascon alquitrán de
firmemente a la superficie cutáneaen la cara poste- hulla a 7 o 27o durantetres a cuatro semanas,y evi-
rior del tronco y los brazos;ya se cuentacon par- tar la exposicióna la luz solar.Algunos usangluco-
ches prefabricados que pueden interpretarseen 24 corticoides por un tiempo muy breve en la
a 48 horas;puedehaberpositivos o negativosfal- dermatitis por contacto por irritante primario;
sos.Las pruebasde fotoparchedebenusarsecuando cuandose usen en dermatitispor sensibilizacióno
se sospechafotoalergia.La pruebaradioalergosor- con gran liquenificación, es preferible usar los de
44 C apítu lo5 D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s

Cuadro 5-4. Alergenosestándaren EstadosUnidos y Europa

Aldehídocinámico Los marcadoscon asterisco,más:

Bálsamodel Perú* Cloruro de cobalto
Benzocaínax Ylezclade quinolina
Carbamix l /l czcl a d ,c n ¡ r ¡ h cn n c

Colfonia* Aicohol
Dicromato de potasio* Fragancias
Dihidroclorurode etilendiamina l'lezclade sesquiterpenolactona
Formaldehído* Primin
lmidazolidinil
urea KathonCG
Lanolina
lYercaptobenzotiazol*
lYercaptomix*
lYezclade caucho negro
%.rafenilendiamina*
Quaternium*
Resinaepóxica*
Resinaparaterciaria
de butilfenolformaldehído*
Sulfatode neomicinax
Sr rlf¡ia de nínnel*

Truramx

mediana a alta potencia, también por periodos muy
breves.
Para el prurito pueden utilizarse sedanteso an-
tihistamínicos (véaseel Apéndice).
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D e r m a t i t i s p o r co n ta cto
C ap i t ul o 5 45

Fig. 5. f . Dermatitisvenenoto Fig. 5-2. Dermatitis por contacto de

POrorttga. manos,sensibilización al dicromato
de Dotasio.

Fig. 5-3. Dermatitispor cosméticos,sombraspara oios.

46 Ca pítu lo5
D e r m a t o s l sr e a c c i o n a i e s

Fig. 5-4. Dermatitis por cosméticos,desodorante. Fig. 5-5. Dermatitis por contacto con peróxido
de benzoílo.

Fig. 5-6. Dermatitis por contacto con el metal del reloi.

D ermatitisp or con t¿c t o C a p í t u l o5 47

Fig. 5-7. Fitofotodermatitispor zumo de lima

Fig. 5-8. Fotosensibilización.

48 Cap ítulo5 D e r m a t o s i sr e a c c i o n a l e s

Fig. 5-9. Dermatitisagudacon edema intercelular Fig. 5- 10. Dermatitiscrónicacon hiperqueratosis,

y espongiosis
(HE, 40X). acantosise infiltrados linfocíticos en dermis papilar
( H E ,2 0 x ) .