FICHA DE OBSERVACIÓN

Champú de Eucalipto al 10% - Grupo 1 – Semana 1

Nombre:___________________________________________________ Edad: _______________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) Ocupación:______________________
Características del cabello: Longitud: Corto ( ) Mediano ( ) Largo ( ) Textura: Grueso ( ) Mediano ( ) Fino ( ) Porosidad: Esponjoso: Si ( ) No ( )
Uso de productos químicos: Crema de peinar ( ) Muss ( ) Gel ( ) Laca ( ) Aceites ( ) Tintes ( ) otros:___________ ______________ Uso de secadora ( ) o plancha ( )
Tipo de Champú, cantidad y forma de uso:________________________________________________________________________________________________________
Características del cuero cabelludo: Normal ( ) Seco ( ) Graso ( ) Mixto ( )

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:
Condición del cuero: Condición del cuero: Condición del cuero: Condición del cuero: Condición del cuero: Condición del cuero: Condición del cuero:
- Con caspa ( ) - Con caspa ( ) - Con caspa ( ) - Con caspa ( ) - Con caspa ( ) - Con caspa ( ) - Con caspa ( )
- Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( ) - Sin Caspa ( )
Condición del cabello: Condición del cabello: Condición del cabello: Condición del cabello: Condición del cabello: Condición del cabello: Condición del cabello:
- Esponjoso ( ) - Esponjoso ( ) - Esponjoso ( ) - Esponjoso ( ) - Esponjoso ( ) - Esponjoso ( ) - Esponjoso ( )
- Reseco ( ) - Reseco ( ) - Reseco ( ) - Reseco ( ) - Reseco ( ) - Reseco ( ) - Reseco ( )
- Horquillado ( ) - Horquillado ( ) - Horquillado ( ) - Horquillado ( ) - Horquillado ( ) - Horquillado ( ) - Horquillado ( )
Lavado: Si Lavado: No Lavado: Si Lavado: No Lavado: Si Lavado: No Lavado: Sí
Champú: ml Champú: ml Champú: ml Champú: ml Champú: ml Champú: ml Champú: ml
Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado: Cuero cabelludo mojado:
- Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( )
Cabello mojado: Cabello mojado: Cabello mojado: Cabello mojado: Cabello mojado: Cabello mojado: Cabello mojado:
- Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( )
Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco: Cuero cabelludo seco:
- Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( ) - Caspa: Si ( ) No ( )

Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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Cabello seco:
- Caspa: Si ( ) No ( )
- Brilloso: Si ( ) No ( )
- Esponjoso: Si ( ) No ( )
Efectos adversos:
- Irritación piel:Si ( ) No ( )
- Intoxicación:Si ( ) No ( )
- Irritación ocular: Si ( )No( )
- Nauseas: Si ( ) No ( )
- Escozor: Si ( ) No ( )
- Otros:_______________
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