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Fecha: ___________________
Encuestador: _______________________________________________
I. INFORMACION GENERAL:
1. Nombre de la persona encuestada: ______________________________________________________
2. N° DNI: _____________________
3. Edad:
4. Dirección: ___________________________________________________________________________
5. Lugar de ubicación del predio: ___________________________________________________________
6. Situación actual:
Arrendatario Posesionario Propietario
2. Cultivo:
Maíz forrajero Maíz amarillo duro Camote
Especifique: __________________________________________________________________
5. Costo de producción x has. (S/.)
2000-3000 3000-4000 5000 a + Especifique:________
Maíz Camote
gusano cogollero Gusano chacarero
gusano de tierra Gusano ejército
elasmopalpus Gusano alambre
4. Agroquímicos utilizados:
Carbamatos Piretroides Organofosforados Otros:___________
Especifique: ___________________________________________________________________
5. Banda toxicológica de agroquímicos utilizados
Rojo Amarillo Azul Verde
Especifique: _______________________________________________________________________
Especifique: ____________________________________________________________________
V. OBSERVACIONES.
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