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PARO CARDIORRESPIRATORIO

El consenso internacional sobre paro cardíaco, conocido como «estilo


Utstein», define el paro como el cese de la actividad mecánica cardíaca,
confirmado por la ausencia de conciencia, pulso detectable y respiración (o
respiración agónica entrecortada).

La muerte súbita cardíaca se define como la que ocurre de modo inesperado,


dentro de la primera hora del comienzo de los síntomas, en pacientes cuya
situación previa no hacía previsible un desenlace fatal. Muerte súbita y paro
cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como sinónimos. Ambos son
conceptos de límites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo
fenómeno. El concepto de muerte súbita tiene un enfoque fundamentalmente
epidemiológico, y el de PCR es de orientación clínica.

El cambio a la definición «estilo Utstein» se vincula con la organización de la


atención al PCR y su objetivo es ofrecer una pauta al que atiende a la víctima
para la puesta en marcha de una secuencia asistencial conocida como
«cadena de supervivencia».

El conjunto de medidas aplicadas para tratar el PCR ha sido denominado


«resucitación». Este término fue empleado por primera vez en 1960, cuando
se dieron a conocer las técnicas de soporte artificial de respiración y
circulación. La resucitación cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto
de maniobras encaminadas a revertir el PCR, sustituyendo primero, para
intentar restaurar después, la respiración y circulación espontáneas con el fin
de evitar la muerte por lesión irreversible de órganos vitales, especialmente
del cerebro. Se distinguen dos niveles de RCP: básica y avanzada.

Se distinguen dos niveles: soporte vital básico y soporte vital cardíaco


avanzado. En el soporte vital básico se emplean métodos que no requieren
tecnología especial: apertura de vías aéreas, ventilación boca a boca, masaje
cardíaco y últimamente se tiende a incluir el desfibrilador. El soporte vital
cardíaco avanzado debe ser la continuación del soporte vital básico. En este
caso se emplean desfibrilador, canulación venosa, intubación orotraqueal,
ventilación mecánica con gas enriquecido y fármacos.

ETIOLOGÍA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO


La mayoría de los PCR son de origen cardíaco. En muchas ocasiones la causa
se ignora y se clasifican como de origen presumiblemente cardíaco cuando se
carece de autopsia, y siempre que hayan sido descartadas otras causas no
cardíacas. Sin embargo, no siempre la muerte súbita es de origen cardíaco.

Accidentes neurológicos, vasculares o pulmonares pueden producir la muerte


en un corto intervalo y confundirse con la muerte súbita de origen cardíaco.
Además, la muerte cardíaca no es siempre de origen arrítmico. Puede ser
secundaria a rotura cardíaca o disfunciones valvulares agudas graves. La
taquicardia ventricular (TV) y fibrilación ventricular (FV) son responsables del
75% de las muertes súbitas.

La reentrada es, con mucho, el principal mecanismo subyacente en el origen


de arritmias. Aunque existe la tendencia a ver la muerte súbita como un
fenómeno eléctrico, lo más habitual es que tenga lugar por la interacción de
un sustrato anatómico-funcional permanente con factores desencadenantes
transitorios (alteraciones electrolíticas o estrés). Generalmente confluyen
diversos factores al mismo tiempo para que tenga lugar la arritmia grave.
Esto explica que siendo tan frecuentes los factores de riesgo de muerte
súbita, el fenómeno sea relativamente infrecuente en relación con la
incidencia de dichos factores. Para que un solo factor pueda ser responsable
debe ser de gran entidad, como son los episodios isquémicos aislados que
afectan a gran parte del miocardio y que, aun incidiendo sobre corazones
previamente sanos, pueden desencadenar una FV en ausencia de cofactores.

Enfermedades cardíacas
El 80% de PCR de origen cardíaco presentan aterosclerosis coronaria. Del 40
al 86% de los supervivientes presentan estenosis coronarias superiores al
75%. En una serie de 113 casos de muerte súbita, se observó trombosis
coronaria aguda en el 48% de los casos e infarto antiguo en el 26%. Las
miocardiopatías constituyen la segunda entidad responsable. La
miocardiopatía hipertrófica presenta una prevalencia de muerte súbita del 2
al 4% anual en adultos y del 4 al 6% en niños y adolescentes. Esto se debe
a arritmias, deterioro hemodinámico súbito o isquemia. La miocardiopatía
dilatada ocasiona el 10% de las muertes súbitas en adultos. La displasia
arritmogénica ventricular derecha constituye una miocardiopatía de origen
genético causante de arritmias ventriculares graves. La miocarditis es una
causa de muerte súbita relativamente frecuente en niños, adolescentes y
adultos jóvenes; es habitual en este caso la concurrencia del ejercicio intenso
como concausa. Otra entidad son las alteraciones electrofisiológicas:
síndrome del intervalo QT largo, síndrome de WolfParkinson-White (WPW),
FV idiopática, síndrome de Brugada, TV idiopáticas o bloqueo AV congénito.
Hipertrofia ventricular, cardiopatías valvulares y congénitas son también
alteraciones cardíacas relacionadas con la muerte súbita.

Enfermedades respiratorias
Tanto las infecciones como las obstrucciones de la vía aérea pueden producir
muerte súbita. En el asma bronquial la muerte súbita se ha relacionado con
la sobreutilización de betamiméticos y con hipotensiónbradicardia de origen
vasovagal. Se ha descrito una forma de asma bronquial hiperaguda que
puede conducir a la muerte por obstrucción de la vía aérea en pocos minutos.
Enfermedades neurológicas
El disbalance simpático y vagal puede predisponer al desarrollo de arritmias,
sobre todo si concurren alteraciones electrolíticas. Hay datos experimentales
que adjudican al sistema nervioso parasimpático una acción profibrilatoria
auricular y una disminución del riesgo de arritmias ventriculares. Algunas
formas del síndrome del intervalo QT largo se relacionan con disbalances del
tono simpático. La muerte súbita en episodios convulsivos se ha relacionado
con arritmias por hiperactividad simpática. Excluidas causas traumáticas y
accidentales, la epilepsia supone el origen del 15% del total de muertes
súbitas entre los 1 y 22 años. Los accidentes cerebrovasculares también
pueden ser causa de muerte súbita.

Traumatismos
El 2,4% de las muertes de origen traumático en el área de urgencias de un
hospital tienen lugar de forma inesperada. A consecuencia del traumatismo
puede producirse liberación excesiva de catecolaminas, hipoxia y alteraciones
electrolíticas inductoras de arritmias. Los traumas craneal, torácico y
abdominal pueden ser directamente responsables de una muerte súbita, así
como el trauma de extremidades cuando da lugar a tromboembolismo
pulmonar. Un traumatismo torácico puede causar PCR tanto por el trauma
miocárdico como por la inducción de arritmias (commotio cordis).

Otras causas

Entre ellas cabe destacar disección aórtica, rotura de aneurismas arteriales,


embolias pulmonares, hipo e hipertiroidismo, disfunción suprarrenal. Entre
los tóxicos hay que destacar la cocaína, la inhalación de tolueno, el alcohol y
los fármacos.

FASES DE LA RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR


La RCP se divide en 3 fases: soporte vital básico (SVB), soporte vital cardíaco
avanzado (SVCA) y cuidados posresucitación.

Estas recomendaciones, elaboradas y publicadas paralelamente a las de la


American Heart Association, se hicieron con la esperanza de que fueran
aceptadas para su uso en la mayoría de los países europeos. El término SVB
se define como el intento de mantener la función circulatoria y respiratoria
mediante el uso de compresiones torácicas externas y aire espirado desde los
pulmones de un reanimador. Se realiza sin equipamiento, excepto accesorios
para evitar el contacto directo boca-boca o boca-nariz. El reconocimiento de
la importancia de la desfibrilación precoz para el paciente adulto con paro
cardíaco comprobado ha llevado al empleo de desfibrilación por los
proveedores tradicionales del SVB.
SECUENCIA DEL SOPORTE VITAL BÁSICO
COMPRESIONES TORACICAS

Se coloca la víctima boca arriba, sobre una superficie dura y plana, sin perder
tiempo desnudándola; se localiza rápidamente la zona de compresión que
corresponde al tercio inferior del esternón, para lo cual se deslizan los dedos
medio e índice a lo largo del margen inferior de la última costilla hasta
localizar el punto de unión con el esternón con el dedo medio, colocando el
índice sobre el esternón. El talón de la otra mano se desliza a lo largo del
esternón hasta contactar con el dedo índice, se coloca encima el talón de la
mano que se utilizó en primer lugar, entrelazando los dedos de ambas manos
para asegurarse de que la presión no se aplicará directamente sobre las
costillas. Con los brazos completamente extendidos se apoya todo el peso del
cuerpo sobre las manos haciendo una presión perpendicular sobre el
esternón, hasta conseguir deprimirlo unos 4-5 cm, para lo cual el reanimador
debe colocarse a la altura conveniente con relación a la víctima.

Después de 30 compresiones consecutivas se hacen 2 ventilaciones boca a


boca y así sucesivamente. No se debe interrumpir la maniobra de compresión
y ventilación durante más de 5 segundos, excepto en circunstancias
especiales. Estas maniobras requieren un esfuerzo extenuante para una sola
persona. Cuando hay 2 personas, una se encarga de la compresión y la otra
de la ventilación con una relación de 5 a 1, alternándose en las funciones
periódicamente. No se debe perder el tiempo comprobando de manera
repetida la presencia de pulso, salvo si la víctima se mueve o respira
espontáneamente.
APERTURA DE VIAS AEREAS

No puede hacerse una ventilación eficaz sin la garantía de que la boca, faringe
y tráquea estén permeables, por lo que se debe aflojar la ropa alrededor del
cuello y comprobar si existen cuerpos extraños visibles en la boca o restos de
comida o vómito, incluyendo la dentadura postiza, en cuyo caso se retiran
introduciendo uno o dos dedos en la cavidad bucal. En el enfermo
inconsciente la falta de tono muscular provoca el desplazamiento pasivo de
la lengua y epiglotis hacia abajo, obstruyendo la entrada a la laringe. Para
evitar esto se coloca a la víctima en posición supina y se inclina la cabeza lo
más posible hacia atrás. Con estas maniobras se suele conseguir una vía
aérea permeable.

RESPIRACIÓN

Se inicia la ventilación boca a boca con los orificios de la nariz cerrados, la


cabeza extendida, el mentón elevado y la boca entreabierta. Se llenan los
pulmones de aire y se colocan los labios alrededor de la boca de la víctima de
manera que no se escape el aire. Se insufla el aire durante unos 2 segundos
y se comprueba que el pecho de la víctima se expande y que el aire se expulsa
al suspender la maniobra.
DESFIBRILACIÓN

La solicitud de ayuda debe ocasionar la llegada de alguien con un


desfibrilador. Tan pronto como se tenga, se debe conectar y comprobar si
existe FV/TV. El golpe precordial en el PCR, en ausencia de pulso y sin
disponibilidad inmediata de desfibrilador, no mejora la supervivencia. La
fibrilación ventricular es el ritmo más frecuentemente registrado en la muerte
súbita (más del 85%). El tratamiento más efectivo de la misma es la
desfibrilación eléctrica, y la probabilidad de éxito de la desfibrilación
disminuye rápidamente a medida que transcurre el tiempo, pues la fibrilación
ventricular tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos.

SOPORTE VITAL CARDIACO AVANZADO


El SVCA es el siguiente paso al SVB y trata de mejorar los procedimientos
para producir un latido cardíaco que genere pulso. Incluye técnicas avanzadas
de manejo de la vía aérea, ventilación, interpretación y manejo de arritmias,
accesos venosos y uso de fármacos. En esta fase es necesario plantear
posibles causas desencadenantes de la PCR y evaluar las que pudieran
ocasionar falta de respuesta al tratamiento.

Para el manejo de la parada cardíaca se deben considerar dos posibles


situaciones: a) FV o TV sin pulso, y b) otra actividad eléctrica cardíaca con
ausencia de pulso. En esta segunda opción se encuentra la ausencia de
actividad eléctrica (asistolia) o la actividad eléctrica sin pulso (AESP).
FIBRILACIÓN AURICULAR-TAQUICARDIA VENTRICULAR

Si el ritmo presente en el monitor es FV/TV, se procede a aplicar un choque


eléctrico. En caso de que el PCR no se haya presenciado y la víctima pudiera
llevar más de 4 o 5 minutos sin RCP, se deben realizar maniobras básicas
durante 2 minutos (o 5 ciclos) antes de implementar la desfibrilación.
Mientras se carga el desfibrilador, se continúa con RCP básica. La cantidad de
energía por descargar varía según el equipo que se esté utilizando. Si el
desfibrilador tiene onda monofásica, la energía debe ser de 360 joules, tanto
para el primer choque como para los sucesivos. En cambio, si el equipo
proporciona el choque con onda bifásica, el monto de energía por descargar
depende del tipo de onda: si es bifásica truncada exponencial, la carga debe
ser de 150 a 200 joules; si es rectilínea bifásica, de 120 joules. Si no consta
con cuál de los dos tipos de onda bifásica opera el desfibrilador, se deben
cargar 200 joules.

Inmediatamente después del choque se deben comenzar las maniobras de


RCP básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos, para luego verificar el ritmo. Si
la FV/TV persiste, y mientras se carga de nuevo el desfibrilador, se continúa
con RCP básica. En cuanto el desfibrilador está cargado, se efectúa el segundo
choque. Antes del segundo choque o después de él, y sin detener las
maniobras de RCP básicas, se implementa una vía para el pasaje de líquidos
y medicación. Durante el PCR, tanto la RCP básica como la desfibrilación
tienen mayor importancia que la administración de fármacos. Pocos fármacos
han demostrado fuerte evidencia de eficacia en el contexto del PCR. Si la vía
intravenosa (IV) no está disponible, se intenta la vía intraósea (IO), la cual
constituye un acceso a plexo venoso no colapsable eficaz y seguro para
líquidos, medicación o extracción de sangre para laboratorio. Si ninguna de
los dos intervenciones fuera accesible, se pueden administrar ciertos
fármacos (lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) a través
del tubo endotraqueal, teniendo en cuenta que la dosis debe ser 2 a 2,5 veces
mayor que la que se utiliza por IV o IO. Una vez obtenida una vía, se
administran vasopresores, fármacos que pueden mejorar el retorno a la
circulación espontánea, aunque no existen evidencias de que mejoren el alta
hospitalaria sin secuelas. La adrenalina se administra en bolos de 1 mg cada
3 a 5 minutos durante todo el PCR. La vasopresina, 40 UI por vía IV o IO, es
una alternativa para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina.

Inmediatamente luego del segundo choque, deben reanudarse las maniobras


de RCP básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos para luego verificar el ritmo.
Si el paciente persiste en FV/TV, se repite la misma secuencia RCP-choque y
se indica (antes del tercer choque o después de él) la administración de
antiarrítmicos. La amiodarona se administra en la FV/TV que no responde a
la RCP, los dos o tres choques y los vasopresores, en dosis IV o IO de 300
mg en inyección rápida, diluida en una jeringa con 20 mL de solución
fisiológica o dextrosa al 5%. Se puede considerar la administración de una
segunda dosis de 150 mg. La dosis de mantenimiento de la amiodarona es
de 1 mg/min durante las primeras 6 horas, y luego de 0,5 mg/min las
siguientes 18 horas. La dosis máxima diaria no debería exceder los 2,2 g.
Una alternativa a la amiodarona es la lidocaína. La dosis inicial es de 1-1,5
mg/kg IV en bolo. Si la FV/TV persiste, se puede repetir la mitad de la dosis
cada 3-

5 minutos hasta un máximo acumulado de 3 mg/kg. El goteo de


mantenimiento de la lidocaína es de 1 a 4 mg/min. Si la FV/TV está asociada
con torsión de puntas, se administra sulfato de magnesio, 1 a 2 g diluidos en
10 mL de dextrosa al 5% IV/IO en 5 a 20 minutos. Si luego del tercer choque
persiste la FV/TV, se vuelve a la secuencia RCP-choque-vasopresor y RCP-
choque-antiarrítmico.

ASISTOLIA. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO

Si el ritmo presente en el monitor es asistolia o AESP, se deben iniciar (o


reiniciar, según el caso) las maniobras básicas de RCP. Cuando esté
disponible la vía IV o IO se indican vasopresores (adrenalina o vasopresina),
sin interrumpir las compresiones. Luego de 5 ciclos de RCP (2 minutos) se
verifica el ritmo en el monitor. Si se observa FV/TV, se continúa con el
algoritmo correspondiente. Si se evidencia asistolia, se reanuda la RCP. En
caso de que se observe alguna actividad eléctrica organizada (otra que no
sea TV), se debe tomar el pulso; si no hay pulso, se estará en presencia de
AESP, por lo que se comenzará sin pérdida de tiempo con RCP. Si se detectara
pulso, se realizarán los cuidados posreanimación. Durante la asistolia o la
AESP (lenta) se puede considerar el uso de atropina, 1 mg IV o IO cada 3 a
5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg.
TÉCNICAS DE SOPORTE VITAL AVANZADO
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:

Es el procedimiento ideal para permeabilizar la vía aérea y lograr una


ventilación pulmonar eficaz. Debe ir seguido de ventilación con gas
enriquecido con oxígeno al 100%, lo que resulta fundamental para lograr la
oxigenación cerebral. Es fundamental comprobar la posición correcta del tubo
orotraqueal mediante la auscultación de ruidos ventilatorios en ambos
hemitórax. La visualización con laringoscopia directa o la utilización de
medidores de CO2 expirado pueden resolver los casos más dudosos. La
mascarilla laríngea es otro procedimiento aceptado en caso de no conseguir
la intubación orotraqueal, siempre que con ella se logre una buena ventilación
pulmonar, objetivada por la expansión de la caja torácica. En la ventilación
con bolsa o ventiladores de presión automáticos, el volumen de aire
recomendado está entre los 400 y 600 ml. La frecuencia ventilatoria debe ser
elevada para producir cierta alcalosis respiratoria y conseguir una buena
eliminación de CO2. La utilización de pulsioxímetro para comprobar la eficacia
de la oxigenación se ha convertido en un procedimiento habitual. Los
capnómetros permiten monitorizar tanto la adecuada ventilación como la
eficacia de la reanimación, ya que se necesita una adecuada perfusión para
obtener cifras normales de CO2 expirado.

ACCESOS VENOSOS:

La canulación venosa nunca debe demorar la desfibrilación ni la


intubación orotraqueal y ventilación. La elección entre el acceso venoso
central o una vena periférica para la administración de fármacos depende de
la experiencia del personal y del entorno del paciente. Las venas periféricas
de las fosas antecubitales son ideales para las situaciones de parada cardíaca
por la accesibilidad y rapidez de canulación. El acceso de fármacos a la
circulación central es el mismo cualquiera que sea la vía venosa utilizada. El
suero que debe utilizarse es salino. La administración de fármacos a través
de catéteres venosos debe seguir dos precauciones básicas para garantizar
su paso rápido a la circulación:

a) pinzar el extremo distal del catéter para evitar que el fármaco ascienda
hacia el recipiente del suero y se retrase su paso a la circulación.

b) lavar con 20 ml de suero salino el catéter cada vez que se administra un


fármaco y elevar el brazo si se utiliza una vía periférica de la fosa antecubital.
Si no se dispone de vía venosa se pueden administrar fármacos por vía
intratraqueal. A través de la tráquea se absorben sin dificultad la adrenalina,
atropina, lidocaína y naloxona. Las dosis son entre el doble y el triple de las
recomendadas por vía intravenosa. Tras la administración del fármaco por el
tubo endotraqueal se instilan 10 ml de suero salino, y posteriormente se
ventila para lograr una mayor distribución y absorción del fármaco por el
árbol traqueobronquial. La infusión del fármaco a través de un catéter que se
introduce por la luz del tubo endotraqueal mejora la absorción.
MONITORIZACIÓN:

Es fundamental observar la actividad eléctrica cardíaca en un monitor, a ser


posible en la derivación DII. Los monitores-desfibriladores incluyen una
opción de registro de la actividad eléctrica a través de las palas del
desfibrilador, siempre que se mantenga la posición de las palas que se
especifique en el equipo.

CUIDADOS POST-RESUCITACIÓN

Alrededor del 20% de los pacientes que recuperan un ritmo cardíaco efectivo
tras las maniobras de RCP son dados de alta del hospital sin secuelas
neurológicas significativas. Entre un 60 y un 75% fallecen como consecuencia
de un nuevo episodio de PCR, otros por el cuadro que dio origen a la misma
y otros por secuelas de la PCR, particularmente en el cerebro. Parte de estos
daños son causados por la hipoperfusión y otros ocurren o se agravan tras la
recuperación del latido cardíaco efectivo, por una perfusión cerebral
inadecuada durante la hiperemia que se produce inmediatamente después.
Tras la RCP es necesario proporcionar al paciente los cuidados que minimicen
estos efectos e identificar aquellos que presentan daños irreversibles. Tras la
resucitación los pacientes deben encontrarse en un entorno de cuidados
intensivos, con monitorización electrocardiográfica continua y capacidad para
SVCA. Los pacientes que recuperan pronto la conciencia (habitualmente tras
desfibrilación precoz) pueden mantenerse casi siempre con respiración
espontánea. El resto necesita ventilación mecánica durante un período
variable. En todos se hará electrocardiograma de 12 derivaciones y
determinación analítica completa.

CUIDADOS DIRIGIDOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA


CARDIORRESPIRATORIA

Debe identificarse la causa de la PCR, y esto determinará en gran parte la


eficacia de la conducta posterior. Se deben corregir siempre los desequilibrios
hidroelectrolíticos: Determinar repetidamente y se tratarán de modo agresivo
las alteraciones en las concentraciones séricas de potasio, magnesio, calcio y
sodio. Se debe valorar la conveniencia de revascularización en caso de
cardiopatía isquémica y la indicación de profilaxis antiarrítmica en
determinados casos.

CUIDADOS DIRIGIDOS A LIMITAR EL DAÑO ORGÁNICO

Se mantendrá una cuidadosa monitorización hemodinámica y tratamiento de


las alteraciones circulatorias. Debe evitarse la hipotensión y garantizar la
normoventilación y normoxia en los pacientes comatosos. Para ello se
monitoriza la saturación arterial de O2 y preferiblemente la PCO2 en el aire
espirado. Deben evitarse especialmente la hiperglucemia e hipertermia. Si el
paciente lo requiere y su situación lo permite, se administrarán analgesia y
sedación. Se utilizará preferentemente propofol, cuya rápida eliminación
facilita la posterior evaluación neurológica.