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Capítulo

Circulação Renal

2 José Luiz Monteiro e Claudia Maria de Barros Helou

INTRODUÇÃO Método das microesferas marcadas com isótopos


ANATOMIA VASCULAR RENAL radioativos
MEDIDAS DO FLUXO SANGUÍNEO RENAL Fluxo sanguíneo medular
Fluxo sanguíneo renal total Doppler
Métodos de medida do fluxo sanguíneo renal REGULAÇÃO DA CIRCULAÇÃO RENAL
Método das microesferas radioativas Inervação renal
Fluxômetro eletromagnético Auto-regulação do fluxo sanguíneo renal
Técnicas de processamento de imagem Teoria miogênica
DISTRIBUIÇÃO INTRA-RENAL DO FLUXO SANGUÍNEO Teoria do feedback túbulo-glomerular
Fluxo sanguíneo cortical Regulação parácrina da microcirculação renal
Técnica dos gases inertes Mecanismos de ativação em resposta a estímulo
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA

pulações de néfrons superficiais e profundos (justamedu-


INTRODUÇÃO lares), tanto quanto ao fluxo sanguíneo como à taxa de fil-
tração glomerular.
Os rins humanos pesam cerca de 300 g, representando Com os avanços recentes através de técnicas de micro-
aproximadamente 0,5% do peso corpóreo. Apesar deste dissecção, conseguiu-se isolar heterogêneas arteríolas afe-
baixo peso, recebem de 20 a 25% do débito cardíaco, cor- rentes e eferentes, como será descrito adiante.
respondendo a 400 ml de fluxo por 100 g de tecido renal As células endoteliais eram consideradas no passado
por minuto, 5 a 50 vezes maior que o de outros órgãos tam- como simples membranas semipermeáveis, que impediam
bém importantes, coração, cérebro e fígado. Devido à sua a passagem principalmente de proteínas. Atualmente, atu-
baixa resistência vascular, associada à grande capacidade am como verdadeiros órgãos, dotados de propriedades
filtrante, possui, portanto, a maior taxa de perfusão entre metabólicas autócrinas e parácrinas, isto é, com síntese de
todos os tecidos dos mamíferos. fatores vasomotores agindo nas próprias células ou nos
A circulação renal apresenta certas características inte- tecidos adjacentes. Para que ocorra um verdadeiro equilí-
ressantes: ocorre uma baixa diferença arteriovenosa de oxi- brio na regulação da circulação renal, são evidenciados
gênio, indicando que o alto fluxo sanguíneo é muito mai- vasodilatadores representados pelo óxido nítrico, pelas
or que sua necessidade metabólica. Por outro lado, em es- prostaglandinas e pelo fator hiperpolarizante derivado do
tado de choque circulatório sistêmico, uma freqüente com- endotélio (EDHF) e os vasoconstritores, endotelina e trom-
plicação é a ocorrência de insuficiência renal aguda, mui- boxane. Estes agonistas, uma vez liberados pelo endotélio,
to mais comum que lesões no coração, cérebro e fígado. exercem a sua função na musculatura lisa das arteríolas
Outra peculiaridade do rim refere-se às diferentes po- renais.
capítulo 2 21

queadas. A partir destas, formam-se as artérias radiais corti-


Pontos-chave: cais, que se dirigem perpendicularmente ao córtex super-
• Os rins são órgãos de baixa resistência ficial, dividindo-o em lóbulos, e por isso eram antigamen-
vascular cujo fluxo sanguíneo corrigido por te denominadas de artérias interlobulares.
Das artérias radiais corticais originam-se as arteríolas afe-
grama de tecido é o maior do organismo.
rentes, cuja porção distal penetra na cápsula de Bowman
• A circulação renal não é homogênea.
ramificando-se em múltiplos capilares que convergem e
• As células endoteliais sintetizam e/ou formam as arteríolas eferentes (Fig. 2.1). Estas arteríolas são
liberam agonistas que modulam a importantes na regulação da resistência vascular glomeru-
tonicidade da musculatura lisa das lar por apresentarem estruturas esfinctéricas modulando,
arteríolas renais. então, a hemodinâmica renal e a filtração glomerular.
Essa rede capilar formada no interior da cápsula de
Bowman tem o endotélio envolvido por prolongamentos
ANATOMIA VASCULAR RENAL das células epiteliais da cápsula, os podócitos. Além das
células endoteliais e epiteliais, há um terceiro tipo de célu-
As artérias renais usualmente são únicas, dividindo-se las que são responsáveis pela matriz e denominadas de
junto ao hilo em um ramo anterior e outro posterior. O ramo células mesangiais. As células mesangiais, além da impor-
anterior se divide em quatro artérias segmentares respon- tante participação no arcabouço glomerular, também de-
sáveis pela irrigação de todo o pólo inferior, do ápice e dos sempenham papel na regulação da filtração glomerular
segmentos superior e médio da face anterior renal. Os seg- devido à presença de elementos contráteis que induzem
mentos restantes são irrigados pelo ramo posterior. Não variações das áreas filtrantes. A esse conjunto de estrutu-
existem anastomoses entre estes ramos iniciais da artéria ras vasculares, epiteliais e mesangiais é dado o nome de
renal, subentendendo-se daí que a obstrução de qualquer glomérulo.
deles levará à isquemia de todo o tecido para o qual o flu- Os diâmetros glomerulares são heterogêneos ao longo
xo sanguíneo se distribui. do córtex renal, sendo maiores os justamedulares em rela-
Essas artérias segmentares dividem-se em várias outras ção aos superficiais, correspondendo também a uma mai-
que se dirigem até a junção córtico-medular, delimitando or filtração por cada unidade funcional renal, o néfron.
espaços denominados de lobos, e por isso elas recebem o As arteríolas aferentes, que são os vasos pré-glomerula-
nome de artérias interlobares. res, caracterizam-se por apresentarem parede espessa e
Na região córtico-medular, as artérias interlobares assu- regular devido à distribuição homogênea das fibras circu-
mem forma encurvada, originando-se então as artérias ar- lares de músculo liso independentemente de sua localiza-

Fig. 2.1 Fotomicrografia dos vasos do córtex renal humano, fixados com silicone. As flechas indicam as artérias radiais corticais (in-
terlobulares), perpendiculares à superfície renal, e os glomérulos são visíveis como pequenos objetos arredondados. (Obtido de
Brenner, B.M. et al. The renal circulations. In: Brenner, B.M. and Rector, F.C., Jr. (eds). The Kidney, 4th ed. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, 1991, p. 165.)
22 Circulação Renal

ção cortical. O citoplasma da célula muscular possui dois rentes são também responsáveis pela irrigação da medula
prolongamentos laterais simétricos que envolvem o tubo renal, que é realizada por longas arteríolas, localizadas no
endotelial formando um anel de cada lado. É interessante córtex justamedular. Estas, ao penetrarem na medula ex-
salientar que, se de um lado a espiral formada é no senti- terna, formam os vasa recta através de suas múltiplas divi-
do horário, no outro o sentido é anti-horário (Fig. 2.2). sões. Dessa maneira, as arteríolas eferentes desempenham
Dessa maneira, a contração da célula muscular induz re- importante função na reabsorção de água e eletrólitos, além
dução do diâmetro luminal sem haver torção do vaso. Pró- de sua participação na filtração glomerular já referida an-
ximo ao glomérulo, dois tipos distintos de células com- teriormente.
põem a parede das arteríolas aferentes: as células musculares De modo geral, as arteríolas eferentes são mais finas que
lisas já descritas e as justaglomerulares, que se caracterizam as respectivas aferentes e apresentam parede irregular de-
por serem do tipo mioepitelial com a função de secretar vido à distribuição descontínua de células de musculatu-
renina. Estas células são mais abundantes nas arteríolas afe- ra lisa. Aliás, a célula muscular das arteríolas eferentes tem
rentes do córtex superficial em relação às do córtex justa- forma totalmente irregular, não permitindo o envolvimen-
medular. to total da camada endotelial e deixando fenestrações. Essa
As arteríolas eferentes, por sua vez, são heterogêneas ao descrição é válida para todas as arteríolas eferentes, exceto
longo do córtex renal. Elas se caracterizam por apresenta- para o grupo de localização justamedular responsável pela
rem ramificações laterais que vão formar um plexo capi- formação dos vasa recta. Neste grupo observa-se que as
lar para envolver o túbulo contornado proximal. Aliás, essa arteríolas eferentes apresentam diâmetro igual ou até maior
rede capilar não necessariamente envolve o túbulo de cujo que sua respectiva aferente. A parede é regular e uniforme
glomérulo a arteríola eferente se originou. As arteríolas efe- na microscopia óptica devido à camada contínua de mus-

IV
III III IV
aferente eferente
aferente IV
I eferente
I

A B

CÓRTEX
MEDU-
LA
IV aferente IV
III eferente
aferente eferente aferente II
I IV
eferente III
I
I
II
II
C
D E

III III

III

Tipos de células musculares


IV
I III

IV

II IV
IV IV

Fig. 2.2 Esquema que demonstra a heterogeneidade morfológica das arteríolas eferentes. No córtex superficial encontram-se dois
tipos de arteríolas eferentes, que podem ser denominadas de eferentes superficiais finas, cujas ramificações podem ocorrer próximo
(A) ou longe do glomérulo (B). No córtex justamedular se observam três tipos de arteríolas eferentes: eferente justamedular fina (C),
eferente justamedular espessa muscular (D), responsável pela formação dos vasa recta, e eferente justamedular intermediária (E). A
heterogeneidade morfológica das arteríolas eferentes é devida aos diferentes tipos de célula muscular lisa que compõem a túnica
média dos microvasos renais. Enquanto as arteríolas aferentes se caracterizam por apresentar parede muscular espessa à custa da
distribuição homogênea de células que possuem citoplasma largo e prolongamentos laterais (I) que envolvem o tubo endotelial, as
arteríolas eferentes apresentam parede constituída por células musculares cujo citoplasma é totalmente irregular (II), resultando em
ocasionais junções entre as células. As arteríolas eferentes finas, como também as porções distais das arteríolas eferentes espessas
musculares, são formadas por células de morfologia mais irregular e são denominadas de pericitos (III). Estes podem ser também do
tipo delgado (IV), sendo observados principalmente nas ramificações e na formação dos capilares peritubulares.
capítulo 2 23

culatura lisa e é somente pela presença de ramificações que são finas e de parede irregular, mas elas são extremamen-
se permite distingui-las das aferentes. Entretanto, na mi- te curtas devido às múltiplas ramificações para formar o
croscopia eletrônica também se observam fenestrações na plexo capilar que envolve o túbulo contornado proximal.
parede muscular, uma vez que a irregularidade dos pro- Esta rede vascular é tão complexa que impede distinguir
longamentos laterais dessas células não permite a forma- o caminho individual de um capilar.
ção de um anel contínuo muscular sobre o tubo endotelial No córtex profundo ou justamedular, também se obser-
(Fig. 2.2). vam arteríolas eferentes finas com parede irregular e rami-
No córtex superficial as arteríolas eferentes são sempre fi- ficações laterais situadas longe do glomérulo e portanto
nas (16 a 18 µm de diâmetro no rim do rato) e de parede ir-
regular. Entretanto, elas podem mostrar padrão heterogê-
neo quanto ao local da ramificação. Algumas se ramificam
bem próximas ao glomérulo e em outras as ramificações só
ocorrerão a partir de 100 a 200 m. Ao local onde ocorrem
as ramificações é dado o nome de “welling point”, ou “vaso
estrelado”, como preferiam os micropuncionadores.
No córtex intermediário, as arteríolas eferentes também

Pontos-chave:
• As artérias renais são únicas e se dividem
sucessivamente até a formação do
glomérulo (a. renal 씮 a. segmentar 씮 a.
interlobar 씮 a. arqueada 씮 a. radial cortical
씮 arteríola aferente)
• Devido à ausência de anastomoses entre as
múltiplas divisões da artéria renal, a
obstrução de uma dessas divisões ocasiona
isquemia parcial do órgão
• As arteríolas aferentes apresentam o mesmo
padrão morfológico por todo o córtex renal
• As arteríolas eferentes apresentam
heterogeneidade morfológica e
caracterizam-se pela presença de
ramificações laterais que formam os plexos
capilares que envolvem os túbulos. No Fig. 2.3 Representação esquemática da organização microvascu-
lar e tubular do rim de cão. Notam-se três tipos de néfrons com
córtex justamedular, as a. eferentes espessas seus glomérulos situados no córtex externo, médio e interno. À
musculares penetram na medula e formam direita, há a divisão do córtex (C), medula externa (OM) e medu-
os vasa recta através de múltiplas divisões la interna (IM). À esquerda, notam-se o glomérulo (G), arteríolas
aferentes (AA) e os vasos eferentes (EV), dos quais formam-se os
longitudinais capilares peritubulares. Na superfície renal, os túbulos contorna-
• As arteríolas eferentes participam do dos proximais (PCT) são vistos ao lado de densa rede capilar
controle da filtração glomerular, da peritubular (retângulo 1). No córtex médio e interno, os túbulos
proximais localizam-se ao lado de artérias interlobulares e rede
irrigação medular e da reabsorção de água e capilar adjacentes (retângulos 2 e 4). Vêem-se também ductos
eletrólitos através da formação dos plexos coletores (CD), entre vasos interlobulares e alças de Henle. Os
capilares e dos vasa recta capilares peritubulares desta região, derivados de arteríolas efe-
rentes do córtex médio, orientam-se paralelamente às estruturas
• O sangue retorna à circulação através dos tubulares do raio medular (retângulo 3). No córtex interno ou
vasa recta ascendentes, de anastomoses justamedular, os glomérulos têm arteríolas eferentes que se diri-
venosas entre os capilares peritubulares e as gem para baixo, dividindo-se para formar uma extensa rede vas-
cular da medula externa. Em direção à medular interna, há a for-
veias na região cortical que drena para v. mação dos vasa recta, ao lado de alças de Henle e ductos coleto-
interlobulares 씮 v. interlobares 씮 v. renal res. (Obtido de Beeuwkes, R. e Bonventre, J.V. Tubular organi-
씮 v. cava inferior zation and vascular tubular relations in the dog kidney. Am. J. Phy-
siol., 229:695, 1975.)
24 Circulação Renal

com aspecto morfológico semelhante ao daquelas do cór- onde Ux  concentração do indicador x na urina; Vu 
tex superficial. Como já foi referido em parágrafos anteri- fluxo urinário; Ax e Vx  concentração do indicador na
ores, nesta região se localizam as arteríolas eferentes espes- artéria e veia renal, respectivamente; e FPR  fluxo plas-
sas musculares (diâmetro de 23,0  1,5 m em ratos) que mático renal. Portanto:
se dirigem à medula para formar os vasa recta. Além disso,
nesta região também se reconhece um outro tipo de arterí- Ux  Vu
FPR  (2)
ola eferente de diâmetro (19,3  0,5 m) e morfologia inter- Ax 2 Vx
mediários entre as eferentes finas e as espessas musculares. Esta remoção da substância do sangue arterial renal é
Do plexo capilar oriundo dos vasa recta descendentes
designada de extração renal do referido indicador. O mais
formam-se a circulação venosa e os vasa recta ascendentes.
utilizado é o ácido paraminoipúrico (PAH), o qual é ativa-
Esses capilares, além de suprirem as necessidades meta-
mente secretado pelos túbulos proximais. Sua extração é
bólicas locais, são também responsáveis pela captação e
cerca de 0,7 a 0,9 em humanos. Com infusão constante
remoção de água extraída dos ductos coletores durante o exógena do PAH, em clínica assume-se este valor igual a 1
processo de formação da urina. Para manter a tonicidade e, nestas condições, a equação (2) representaria o clearance
do interstício, o fluxo sanguíneo medular desempenha
de PAH. É importante salientar que este método somente
importante função na formação de gradiente de solutos. A
é válido quando a substância é administrada continuamen-
representação esquemática desta microcirculação é mos-
te, mantido um bom fluxo urinário, e a mesma não seja
trada na Fig. 2.3.
sintetizada nem metabolizada pelos rins.
Anastomoses venosas entre capilares peritubulares e O fluxo sanguíneo renal (FSR) pode ser calculado atra-
veias são encontradas na região cortical. A circulação ve- vés da correção pelo hematócrito (Ht):
nosa inicia-se então através das veias corticais superficiais
que formam as veias interlobulares. Estas, na região córtico- FSR  FPR/1  Ht
medular, originam as veias arqueadas, saindo destas as vei-
as interlobares, que vão formar finalmente a veia renal prin- MÉTODO DAS MICROESFERAS RADIOATIVAS
cipal, saindo do hilo renal em direção à veia cava inferior. É utilizado especificamente para condições experimen-
tais.
Microesferas são partículas plásticas de dimensões uni-
MEDIDAS DO FLUXO formes de 15  5 m de diâmetro, com propriedades quí-
micas inertes e densidade específica muito próxima à do
SANGUÍNEO RENAL sangue. Possuem a vantagem de poderem ser marcadas
com isótopos radioativos e ser extraídas pelo leito capilar
Fluxo Sanguíneo Renal Total de um órgão, distribuindo-se de acordo com o fluxo san-
guíneo do mesmo. No rim, são captadas pelas arteríolas ou
Como foi dito anteriormente, o fluxo sanguíneo renal capilares glomerulares, sem alterar a hemodinâmica local.
corresponde a 1/4 do débito cardíaco, ou seja, em torno de Quando injetadas no ventrículo esquerdo ou aorta, dis-
1.200 ml/min no homem adulto. É um pouco maior no sexo tribuem-se homogeneamente por toda a circulação. A
masculino, e em crianças de até um ano de idade corres- quantidade de microesferas que atinge o rim, ou seja, a
ponde à metade dos valores do adulto, índice que alcança medida da radioatividade renal total (Qt), é proporcional
ao redor dos três anos de vida. A partir da terceira década ao fluxo sanguíneo renal total (FSR), assim como a radioa-
começa a decrescer, chegando à metade dos valores nor- tividade por minuto de amostra de sangue coletada por
mais aos 80 anos. Baseado no peso renal, o fluxo sanguí- aspiração na artéria femoral durante a administração das
neo renal total é aproximadamente de 4 ml/min/g de te- microesferas (qt) é proporcional ao fluxo sanguíneo (ml/
cido. O fluxo cortical é cerca de duas vezes e meia maior min) na artéria femoral (Ff) coletado por bomba de aspira-
em relação ao medular. ção contínua. Assim:
FSR  Qt  Ff/qt
Métodos de Medida do Fluxo
Sanguíneo Renal FLUXÔMETRO ELETROMAGNÉTICO
Para medidas diretas do fluxo sanguíneo renal total, este
O método mais utilizado em clínica baseia-se na aplica- método oferece a vantagem de monitorização contínua da
ção do princípio de Fick. Se uma substância não é sinteti- taxa de perfusão do rim. Baseia-se na implantação de ele-
zada nem metabolizada dentro do rim, a sua passagem trodos circulares ao redor da artéria renal, sendo captadas
pelo órgão e posterior aparecimento na urina poderá ser ondas magnéticas oriundas do volume líquido em movi-
calculada através da equação: mento nas mesmas, registrando-se os valores em velocida-
Ux  Vu  (Ax  Vx)  FPR (1) de do fluxo sanguíneo renal. Pode ser utilizado em condi-
capítulo 2 25

ções experimentais e mesmo no homem, quando em cirur- hilar. Devido a várias dificuldades técnicas relacionadas a
gias com acesso às artérias renais. este método, como distribuição do gás no tecido renal e o
fato de a medida do fluxo ser dada por volume, pratica-
TÉCNICAS DE PROCESSAMENTO DE IMAGEM mente não está mais sendo utilizado.
Baseiam-se no método de processamento eletrônico da
imagem microscópica capilar, com a determinação da ve- MÉTODO DAS MICROESFERAS MARCADAS
locidade do eritrócito e o tempo necessário para percorrer COM ISÓTOPOS RADIOATIVOS
uma distância conhecida. Medidas simultâneas do diâme- É o método mais utilizado experimentalmente. As
tro do vaso e o hematócrito determinam o fluxo sanguíneo microesferas marcadas com isótopos são injetadas direta-
neste vaso. Através de filmagem de vídeo, as imagens mente no ventrículo esquerdo ou aorta, distribuindo-se
podem ser transferidas para um sistema com avaliação em para todos os órgãos de forma homogênea, sendo propor-
maior grau do fluxo arterial e, por conseguinte, o fluxo cional ao fluxo sanguíneo de cada um. No rim ficam im-
sanguíneo renal. A região medular é mais bem examina- pactadas nas arteríolas ou capilares glomerulares.
da por este método. A principal crítica a esta técnica refe- A medida do fluxo sanguíneo para diferentes regiões do
re-se à distribuição preferencialmente axial das hemácias, rim pode ser determinada através de cortes paralelos, no
ocorrendo, portanto, superestimação do fluxo sanguíneo sentido horizontal da superfície para o córtex mais inter-
capilar. no. Com a retirada de um fragmento do córtex, seccionan-
do-se três fatias paralelas, da superfície externa para a in-
terna, de igual espessura, designamos, respectivamente,
Pontos-chave:
zona 1 o córtex externo, zona 2 o córtex médio e zona 3 o
• Diversos métodos vêm sendo utilizados córtex interno. Determinando-se a radioatividade e o peso
para medida do fluxo sanguíneo renal total de cada zona, a porcentagem de fluxo sanguíneo de cada
em pesquisa clínica e/ou experimental zona (Pz) é calculada pela fórmula:
• O método do clearance de PAH permite Pz  qz/qt
estimar o fluxo sanguíneo renal total em
humanos onde qz é a radioatividade (contagens) por minuto por
grama de uma determinada zona do córtex renal e qt é a
radioatividade das três zonas (qz1  qz2  qz3).
As críticas a este método relacionam-se, na distribuição
DISTRIBUIÇÃO INTRA-RENAL axial das microesferas, à semelhança das hemácias. Desta
DO FLUXO SANGUÍNEO maneira, em vasos menores, tipo artéria interlobular, sua
concentração mediana poderia estar superestimando o flu-
xo sanguíneo cortical superficial, local de maior popula-
Fluxo Sanguíneo Cortical ção destas artérias e das arteríolas aferentes.
A distribuição intra-renal do fluxo sanguíneo e a fun-
ção renal parecem não se correlacionar com os métodos de
estudo até o momento realizados. Exemplo neste sentido
Fluxo Sanguíneo Medular
são os resultados, principalmente após trauma e hemorra- A circulação medular provém das arteríolas pós-glome-
gia, com as diferentes taxas de perfusão nas regiões inter- rulares dos néfrons justamedulares.
nas do rim. Como foi dito anteriormente, existem hetero- O fluxo medular, mesmo sendo menor que o cortical,
gêneas populações de néfrons, não só quanto à sua anato- assemelha-se ao de outros órgãos. Característica importan-
mia microvascular, como também quanto à função e à taxa te é a baixa pressão parcial de oxigênio nesta região, em
de perfusão de cada uma. torno de 10 a 20 mmHg, ao contrário da cortical, cerca de
50 mmHg. Esta hipóxia medular é considerada como ten-
TÉCNICA DOS GASES INERTES do papel fisiológico para que ocorra uma eficiente concen-
Baseia-se na administração endovenosa ou diretamen- tração urinária. Se o fluxo sanguíneo for excessivo, rompe
te em artéria renal de um marcador (criptônio ou xenônio) o gradiente osmolar do interstício, alterando o mecanismo
com captação externa em região lombar com detector de contracorrente multiplicador. Se for baixo, ocorre lesão
cintilográfico da passagem pelo rim deste marcador. Ten- isquêmica das células tubulares. Pré-requisito crítico para
ta correlacionar os vários componentes de uma curva que a urina se concentre devidamente é uma exata perfu-
multiexponencial, obtida com o detector, com as diversas são de oxigênio e a demanda, através de um preciso equi-
regiões córtico-medulares, baseado em comparações auto- líbrio entre a regulação do fluxo sanguíneo medular e o
radiográficas. São descritos quatro componentes: cortical, trabalho tubular.
medular externo, medular interno e perirrenal e gordura As técnicas de medida do fluxo sanguíneo medular ne-
26 Circulação Renal

cessitam de estudos em conjunto, ou seja, avaliação do flu- À estimulação do nervo renal, ocorre imediatamente
xo dos néfrons justamedulares combinados com estudos contração da musculatura lisa dos vasos, com conseqüen-
anatômicos detalhados da região medular. Os mais utili- te queda do fluxo sanguíneo. Este efeito pode ser minimi-
zados são os realizados através de indicadores não-difusí- zado com pequenas doses de noradrenalina e totalmente
veis, tais como albumina marcada com 131I, eritrócitos mar- abolido com agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos. São
cados com 32P e rubídio radioativo. encontrados também receptores beta-adrenérgicos e dopa-
minérgicos.
DOPPLER O efeito da estimulação do nervo renal sobre a micro-
O princípio do Doppler é utilizado na transmissão do som circulação renal mostra um aumento na resistência arteri-
do sangue fluindo através dos vasos numa freqüência que olar aferente e eferente, com grande redução do fluxo san-
é captada por um transdutor. As imagens detectadas guíneo glomerular, com semelhantes alterações no coefi-
quantificam o fluxo sanguíneo correspondente ao vaso es- ciente de ultrafiltração do capilar glomerular e vasos peri-
pecífico, indicando também a direção do respectivo fluxo. tubulares.
A maior importância deste método aplica-se nos estu-
dos de anastomoses de vasos em transplante renal, tanto
artérias como veias, identificando-se possíveis estenoses ou
Auto-Regulação do Fluxo
oclusões. Sanguíneo Renal
A maioria dos órgãos são capazes de manter o seu flu-
Pontos-chave: xo sanguíneo quando ocorrem alterações da pressão de
perfusão.
• A distribuição do fluxo sanguíneo é O fenômeno da auto-regulação no rim é demonstrado
heterogênea no rim, sendo que 80% deste com variações da pressão arterial entre 80 e 180 mmHg. Um
fluxo destina-se à região cortical aumento da pressão de perfusão é acompanhado por um
• A medula renal apresenta baixa pressão equivalente aumento da resistência vascular, tornando-se
parcial de oxigênio inalterado o fluxo sanguíneo renal total.
A auto-regulação persiste mesmo após denervação re-
nal, em rim isolado e perfundido in vitro com plasma e após
retirada da medula adrenal (que previne a produção de
REGULAÇÃO DA catecolaminas). Portanto, auto-regulação é um fenômeno
CIRCULAÇÃO RENAL intrínseco que ocorre dentro do rim e só não está presente

Os vasos renais possuem musculatura lisa em várias


camadas, porém a partir das arteríolas aferentes elas se RESISTÊNCIA NAS ARTERÍOLAS FSR TFG
restringem a uma única camada.
CONTROLE
A vasoconstrição ou dilatação arteriolar manifesta-se
dependendo de fatores físicos intra-renais, humorais e
Af Ef
neurogênicos agindo na arteríola aferente e/ou eferente.
Este aumento ou diminuição da resistência vascular alte- REDUÇÃO NA
ra tanto a filtração glomerular como o fluxo sanguíneo re- AFERENTE
nal, desde que a pressão de perfusão não se altere.
A Fig. 2.4 ilustra as várias mudanças que ocorrem no
AUMENTO NA
fluxo sanguíneo e na filtração glomerular quando a resis- AFERENTE
tência é alterada.

REDUÇÃO NA
Inervação Renal EFERENTE

No rim são encontradas terminações nervosas simpáti-


cas ao longo das arteríolas aferentes e eferentes até o com-
AUMENTO NA
plexo justaglomerular. Através de microscopia eletrônica, EFERENTE
revelou-se a presença de vesículas granulares em nervos
renais, que são típicas de fibras adrenérgicas, e vesiculares
agranulares, provavelmente de natureza colinérgica. Entre Fig. 2.4 Efeito das alterações da resistência das arteríolas aferen-
os túbulos renais, existem também ocasionalmente nervos, te e eferente sobre o fluxo sanguíneo renal (FSR) e filtração glo-
que podem influenciar os processos de reabsorção tubular. merular (TFG), mantendo-se constante a pressão de perfusão.
capítulo 2 27

quando existem grandes alterações da pressão de perfu- renal e da pressão hidráulica do capilar glomerular. Estas
são arterial. alterações causam um aumento na taxa de filtração glome-
É importante salientar que a auto-regulação também se rular, elevando-se o fluxo de fluido ao túbulo distal. O
aplica à taxa de filtração glomerular, de tal maneira que no aumento de oferta de fluido a este segmento sensibilizaria
caso de alterações mais profundas da pressão de perfusão, a mácula densa, que ativaria mecanismos efetores, aumen-
por exemplo quando da administração do vasodilatador tando a resistência pré-glomerular, reduzindo o fluxo san-
papaverina, ocorre abolição do efeito da auto-regulação guíneo renal, a pressão glomerular e, por conseguinte, a
tanto do fluxo como da filtração. taxa de filtração glomerular.
As teorias envolvidas, muito provavelmente em com- O principal soluto envolvido nesta resposta da mácula
binação, no processo da auto-regulação são: miogênica e densa alterando o tônus da musculatura lisa das arterío-
feedback túbulo-glomerular. las aferentes talvez seja o cloreto de sódio. Algumas evi-
dências experimentais foram demonstradas, principalmen-
TEORIA MIOGÊNICA te após perfusão intratubular em velocidades crescentes de
Segundo esta teoria, a musculatura lisa arterial contrai- NaCl. Entretanto, o verdadeiro mecanismo efetor não está
se e relaxa-se em resposta a um aumento ou redução da esclarecido, podendo ser através da ativação do sistema
tensão na parede vascular, respectivamente. Perante uma renina-angiotensina, da adenosina, do ATP ou de algum
elevação abrupta da pressão de perfusão, há um aumento prostanóide não-ciclooxigenase.
do raio do vaso. Entretanto, quase imediatamente, a mus- Convém salientar que tanto a resposta miogênica como
culatura lisa se contrai, permitindo que o fluxo sanguíneo o feedback túbulo-glomerular são indispensáveis para que
se mantenha constante. O contrário existe quando há uma ocorra a auto-regulação renal. Estes dois mecanismos não
queda da pressão de perfusão. Crê-se atualmente que o são apenas aditivos, pois existe uma interação complexa
mediador deste processo de relaxamento e constrição vas- para que a auto-regulação ocorra em sua eficiência máxima.
cular seja a entrada de cálcio nas células musculares lisas
dos vasos. Nas situações de aumento de pressão intravas-
cular, o estímulo mecânico exercido na parede do vaso
Regulação Parácrina da
deflagra a despolarização da membrana da célula muscu- Microcirculação Renal
lar lisa. Os canais de cálcio operados por voltagem (VOCC)
Além da ação dos hormônios circulantes, a microcircu-
se abrem, permitindo a entrada de cálcio do extracelular
lação renal pode ser controlada néfron a néfron através de
para o intracelular. A elevação deste íon no citosol deflagra
agonistas liberados pelo endotélio, pelo epitélio ou pelo
a fosforilação das pontes de miosina, resultando na con-
interstício. Esta regulação local recebe o nome de regula-
tração da célula muscular.
ção parácrina. Entre os vários sistemas que exercem esta
O mecanismo miogênico baseia-se na lei de Laplace,
função, podemos citar: 1) sistema renina-angiotensina in-
pela equação:
tra-renal, 2) mediadores purinérgicos, 3) metabólitos do
T  R/(Pi  Pe) ácido araquidônico, 4) agonistas liberados ou sintetizados
pelo endotélio (endotelina, óxido nítrico, fator hiperpola-
onde T é a tensão na parede do vaso, R é o seu raio inter-
rizante derivado do endotélio).
no, Pi é a pressão hidrostática intravascular e Pe é a pres-
Atualmente, reconhecem-se dois sistemas renina-angi-
são hidrostática extravascular. O gradiente de pressão
otensina, que podem ser denominados como circulante e
transmural (Pi  Pe) reduzindo-se, diminuiria a tensão na
intra-renal. No primeiro, a síntese de angiotensina II é re-
parede e a resistência vascular. Quando a pressão de per-
alizada pela ação integrada do rim, fígado e endotélio pul-
fusão renal cai, reduz-se também a pressão transmural e a
monar. No segundo, a angiotensina II é formada localmen-
tensão na parede do vaso, e a resistência na arteríola afe-
te no rim. Em ambas as situações a angiotensina II exerce
rente diminui igualmente para manter relativamente cons-
ação de constricção dos vasos pré- e pós-glomerulares. Há
tante o fluxo sanguíneo renal.
indícios de que esta ação seja preferencial nas arteríolas
Convém também lembrar que a regulação miogênica só
aferentes em relação às eferentes no córtex superficial. Por
ocorre nos vasos pré-glomerulares, ou seja, ao nível da
outro lado, estudos vêm demonstrando ação semelhante
artéria interlobular e principalmente da arteríola aferente.
entre as arteríolas aferentes e eferentes no córtex justame-
dular. Assim, a regulação da microcirculação renal feita
Teoria do Feedback Túbulo-Glomerular pela angiotensina II não é homogênea, como se pensou
durante tantos anos. E o conhecimento da regulação pará-
O mecanismo túbulo-glomerular na auto-regulação do crina permite compreender melhor a heterogeneidade que
fluxo sanguíneo renal envolve também a taxa de filtração existe na microcirculação renal.
glomerular. Sugere-se que, quando ocorre uma elevação Os compostos purinérgicos, em especial o ATP, vêm
da pressão arterial, há um aumento do fluxo sanguíneo sendo citados como importantes reguladores parácrinos.
28 Circulação Renal

A ação do ATP ou da adenosina seria através da ativação te pela abertura dos VOCC presentes na membrana da
dos receptores P2 presentes apenas nas arteríolas aferen- musculatura lisa. Entretanto, outros mecanismos como a
tes induzindo a vasoconstrição. A hipótese aventada é de liberação do cálcio estocado nas organelas também contri-
que grandes quantidades de ATP seriam liberadas pela buem para elevação da [Ca2]i. As arteríolas eferentes do
mácula densa em resposta a um aumento do aporte de córtex superficial não possuem VOCC e a sinalização via
NaCl aos segmentos distais do néfron. Assim, o ATP seria cálcio é feita preferencialmente por outros mecanismos de
o mediador parácrino do feedback túbulo-glomerular. Um entrada deste cátion do extracelular para o intracelular,
dos argumentos para esta hipótese é devido ao fato de as como também pela liberação deste íon estocado nas orga-
células da mácula densa serem ricas em mitocôndrias e de nelas citoplasmáticas. No córtex justamedular, os canais de
a atividade da Na-K-ATPase ser baixa em relação à quan- cálcio operados por voltagem estão presentes tanto nas
tidade de ATP que é gerada nestas células. arteríolas aferentes como também nas arteríolas eferentes
Importante ação parácrina é exercida pelos metabólitos espessas musculares que são responsáveis pela formação
do ácido araquidônico que são também conhecidos como dos vasa recta. Então, a regulação da microcirculação renal
eicosanóides. Estes metabólitos apresentam importante deve ser heterogênea, ou seja, os fatores que influenciam
ação reguladora principalmente ao nível da arteríola afe- o córtex superficial não necessariamente influenciam a re-
rente mediando tanto a vasoconstrição quanto a vasodila- gião medular e vice-versa.
tação. Atualmente são reconhecidas três vias enzimáticas:
a da ciclooxigenase (COX), a da lipooxigenase e a do cito-
Pontos-chave:
cromo P-450 (CYP450). Os eicosanóides podem ser origi-
nários das células endoteliais, epiteliais ou intersticiais. • A circulação renal é regulada pelas
Entre os mediadores da vasoconstrição podemos citar o terminações simpáticas presentes nas
tromboxane, os leucotrienes e os ácidos hidroxieicosatetra- arteríolas glomerulares e pela ação de
enóicos (HETEs). Na vasodilatação geralmente são descri-
agonistas circulantes ou sintetizados
tas as ações das prostaglandinas PGE2 e PGI2, como tam-
localmente pelo endotélio, pelo epitélio ou
bém as dos ácidos epoxieicotrienóicos (11,12-EET).
E por fim, outro importante sistema na regulação pará-
pelo interstício (regulação parácrina)
crina é representado pelos agonistas e/ou metabólitos que • O rim possui um sistema de auto-regulação
são gerados ou liberados pelo endotélio. Na vasoconstri- de fluxo sanguíneo a fim de que este
ção, as endotelinas exercem importante ação tanto nas ar- permaneça constante independente da
teríolas aferentes quanto nas eferentes. Na vasodilatação, variação da pressão arterial. A auto-
o óxido nítrico, a bradicinina e o fator hiperpolarizante regulação renal ocorre quando a pressão
derivado do endotélio (EDHF) são os mediadores. A ação arterial está entre 80 e 180 mmHg
do óxido nítrico é evidente nas arteríolas aferentes mas • A resposta miogênica exercida pelos vasos
discutível nas eferentes. Provavelmente, o não-reconheci- pré-glomerulares e o feedback túbulo-
mento de que grupo morfológico a arteríola eferente estu-
glomerular são os fatores determinantes
dada pertença seja responsável pelos resultados contradi-
para que ocorra a auto-regulação do fluxo
tórios. Assim, o óxido nítrico exerce possivelmente ação
vasodilatadora nas arteríolas eferentes que formam os vasa sanguíneo renal
recta e não tem ação nos outros grupos morfológicos. Mais • A microcirculação renal pode ser regulada
uma vez, o conhecimento da regulação parácrina permite localmente, néfron a néfron, através de
compreender melhor a heterogeneidade que existe na mi- agonistas parácrinos: a) sistema renina-
crocirculação renal. angiotensina, b) mediadores purinérgicos,
c) metabólitos do ácido araquidônico, d)
agonistas liberados ou sintetizados pelo
Mecanismos de Ativação em endotélio (endotelina, óxido nítrico, fator
Resposta a Estímulo hiperpolarizante derivado do endotélio)
Além da já mencionada heterogeneidade morfológica
existente entre as arteríolas glomerulares, a microcircula-
ção renal é dotada de distintos mecanismos de ativação em BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
resposta a estímulo mecânico ou induzido por agonistas.
Assim, no córtex superficial, canais de cálcio operados ARENDSHORST, W.J. and NAVAR, L.G. Renal Circulation and Glomeru-
lar Hemodynamics. In: Schrier, R.W. and Gottschalck C.W. (eds). Disea-
por voltagem (VOCC) participam dos mecanismos para a
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resposta vascular apenas nas arteríolas aferentes. Então, o BREZIS, M. and ROSEN, S. Hypoxia of the renal medulla — Its implica-
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capítulo 2 29

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