Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Medicina
Infecciones de tracto urinario interna
Autores: Andrés Ignacio Sepúlveda, Dr. Sergio Bozzo

INTRODUCCIÓN II. Según riesgo de complicación

La infección del tracto urinario (ITU) es un cuadro clínico y de Se consideran como ITU no complicadas, aquellas del tracto
laboratorio frecuente, especialmente en mujeres, caracterizado inferior (cistitis/uretritis) en mujeres no embarazadas, sin
por la multiplicación microbiana patológica en la vía urinaria, alteraciones anatómicas y con vaciamiento vesical adecuado.
habitualmente de origen bacteriano, con generación de daño
y respuesta inflamatoria local. De acuerdo a su localización se Independiente de la localización, la ITU se considera complicada
denominan de distintas maneras; uretra (uretritis), vejiga (cistitis), en presencia de cualquiera de los siguientes factores:
próstata (prostatitis) y pelvis renal (pielonefritis). En la práctica • Clínica de más de 7 días de evolución
clínica suelen ser causa de descompensaciones de patologías • Niños, ancianos, varones.
crónicas (Diabetes Mellitus; insuficiencias cardiaca, hepática, • Hospitalizados
renal) o de sepsis (respuesta inflamatoria sistémica en relación • Embarazo
a pielonefritis). • Diabetes Mellitus
• Insuficiencia renal
• Inmunodepresión importante:
EPIDEMIOLOGIA Alteración funcional o anatómica de la vía
urinaria (obstrucción, reflujo vesicoureteral, vejiga
Es una de las infecciones más frecuentes, siguiendo en frecuencia neurógena, litiasis, embarazo).
a las infecciones respiratorias y son mucho más prevalentes en • Infección intrahospitalaria
el sexo femenino, estimándose que entre el 50%-80% de las • Fracaso al tratamiento
mujeres presenta una ITU a lo largo de su vida, siendo la cistitis
no complicada la forma más frecuente. Los pacientes con ITU complicada tienen mayor riesgo de
compromiso parenquimatoso/renal, predisposición a mala
En el varón, sin embargo, existen dos aumentos en su incidencia, respuesta terapéutica y sepsis.
en los que la diferencia entre sexos desaparece, pudiendo
incluso ser mayor en el hombre:

• Durante el periodo neonatal (comprendido desde el FACTORES DE RIESGO

nacimiento hasta día 28 de vida) en casos de anomalías
congénitas del tracto urinario.
Mujeres
• A partir de los 50 años, asociado a la obstrucción del flujo 1. Relaciones sexuales frecuentes: El riesgo aumenta en
urinario por patología prostática o a manipulaciones forma dosis-respuesta. (RR 1.4 con un episodio. RR 4.8 con
urológicas (sondas vesicales, cirugías). cinco episodios la semana precedente)
2. Diabetes Mellitus
3. Embarazo
CLASIFICACIÓN 4. Instrumentalización de la vía urinaria
5. Vaciado incompleto de la vejiga
6. Edad avanzada
I. Anatómica 7. Factores genéticos: Historia materna de ITU
8. Malformaciones uroginecológicas.
• ITU alta: Pielonefritis aguda, Absceso intrarrenal y
perinéfrico.
Hombres
• ITU baja: Cistitis, uretritis, prostatitis.
1. Uropatías obstructivas
2. Anormalidades anatómicas o funcionales del tracto
Se debe considerar que hasta un 30% de las infecciones urinario
superiores e inferiores se superponen. 3. Relaciones sexuales

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ETIOLOGÍA
Bacteriana
Usualmente son bacilos gram negativos entéricos que migran al
tracto urinario desde tubo digestivo distal, siendo Escherichia
coli el microorganismo involucrado en más del 80% de las ITU
no complicadas. Le siguen en frecuencia otras enterobacterias
(tales como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae) y S.
Saprophyticus. Proteus mirabilis es frecuente en niños menores
de 2 años no circuncidados y Staphylococcus saprophyticus en
mujeres jóvenes, especialmente en el verano.
En ITU complicadas, E. Coli es aislado en el 50% de los casos,
en el resto, se pueden encontrar Pseudomonas aeruginosa o
Enterococcus spp.
Cerca del 5% de las ITU pueden ser polimicrobianas,
especialmente en pacientes con vejiga neurógenica, sonda
vesical o fístula colovesical/vesicovaginal.
Corynebacterium urealyticum es frecuente en pacientes
inmunodeprimidos, tal como receptores de trasplante renal y
en portadores de sonda vesical.
Viral
Los virus son infrecuentes. Adenovirus se ha visto en relación con
cistitis hemorrágica epidémica en niños. En inmunodeprimidos
cobran importancia Citomegalovirus, y Poliomavirus BK (PBK).
Fúngica
Pese a lo infrecuente de las infecciones fúngicas, Candida spp. es
el exponente más importante en este grupo, especialmente en
diabéticos y portadores de sondas permanentes. Su infección
ascendente es excepcional si no hay obstrucción, por lo que para
invadir el parénquima renal necesita episodios de candidemia,
caracterizándose por presentarse como una pielonefritis
bilateral con múltiples abscesos.
Tuberculosis
El compromiso urogenital por Mycobacterium tuberculosis
(Bacilo de Koch) es infrecuente, se manifiesta por “piuria
aséptica” (examen de orina inflamatorio y urocultivo negativo)
y deformidades de la vía urinaria por proceso granulomatosos
crónico y fibrosis. En etapas avanzadas, lleva al desarrollo de
microvejiga.
PATOGENIA
Se puede considerar al tracto urinario como una unidad
anatómica que mantiene la comunicación gracias a una continua
columna de orina extendida desde los riñones hasta la uretra.
En la mayoría de las infecciones, las bacterias llegan al tejido
objetivo por vía ascendente por esta columna, desde la uretra
hasta la vejiga en primera instancia pudiendo incluso avanzar
desde uréter a riñón, siendo este el camino más frecuente para
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las infecciones parenquimatosas. La llegada de bacterias hacia la
vejiga por este mecanismo no lleva necesariamente a infección,
dependiendo estrechamente de la interacción entre hospedero
(huésped), patógeno y ambiente. A modo de ejemplo, durante
un coito vaginal, es habitual que las bacterias alcancen la vejiga,
no obstante, no se desarrollará una infección en la mayoría de
los casos porque la adecuada respuesta inmune y el vaciamiento
vesical intactos lo impedirán. Mientras que, por otro lado, en
un sujeto con alteración inmune o del vaciamiento vesical, el
inóculo bacteriano no se elimina, permitiendo la proliferación y
posterior infección.
Infrecuentemente, las bacterias alcanzan el tracto a través de vía
hematógena. Entre los microorganismos que siguen esta vía de
diseminación se encuentran Staphylococcus spp. (involucrados
en abscesos focales), Bacilo de Koch, Salmonella y, la mayor
parte de las infecciones por Candida spp.
Factores del ambiente
a) Ecología vaginal
Uno de los pasos críticos en el establecimiento de una ITU
es la colonización de la vagina con microorganismos de la
microbiota intestinal. Es así como situaciones que se traducen
en compromiso de la microflora vaginal normal favorecen
la colonización bacteriana intestinal, tal como el uso de
espermicidas con Nonoxinol-9 o relaciones sexuales frecuentes.
Se ha observado también que, en mujeres postmenopáusicas,
la microflora sufre cambios tales como la disminución del
lactobacilo predominante, reemplazándose por bacterias gram
negativas, pese a esto, el uso de estrógenos tópicos como
medida profiláctica sigue siendo controvertido.
b) Anormalidades funcionales y anatómicas
En esta categoría se consideran cuerpos extraños tal como
catéteres o litiasis, que proveen una superficie inerte que
facilita la colonización bacteriana, llevando a la formación de un
biofilm persistente.
Por otro lado, cualquier condición que favorezca la estasia
urinaria predispondrá a una infección, como por ejemplo,
la obstrucción secundaria a hiperplasia prostática, vejiga
neurogénica, reflujo vésico ureteral o cirugías de derivación
urinaria.
En estas circunstancias, es frecuente encontrar cepas de E. coli
que no poseen factores de virulencia urinarios usuales.
En las embarazadas, este mecanismo juega un rol importante,
puesto que en ellas es frecuente la inhibición de la peristalsis
ureteral y la disminución del tono del uréter, siendo las primeras
causas de ITU en este grupo.
Factores del hospedero
Se ha documentado predisposición genética, generalmente
descrita en pacientes que no expresan ciertos antígenos
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del grupo sanguíneo ABO en las superficies de las células
uroepiteliales (conocidas usualmente como “fenotipo no-
secretor”), favoreciendo la unión de E. coli y, por lo tanto, la
infección.
En el caso de infección recurrente, descrita más adelante, se
ha observado predisposición familiar, principalmente para el
sexo femenino, en las cuales un episodio de ITU antes de los 15
años o la historia maternal de infecciones urinarias favorecen la
recurrencia.
Factores del patógeno
Una vía urinaria anatómica y funcionalmente normal es una
potente barrera contra la infección. De tal modo, las cepas
de E. coli capaces de producir infección en estas condiciones
suelen poseer factores de virulencia específicos que facilitan
la infección. Dentro de estos factores de virulencia, los más
estudiados son las adhesinas, que permiten, entre otras cosas,
la unión a receptores específicos en las células uroepiteliales.
Por lo tanto, la virulencia de las cepas de E. coli varía entre ellas,
dependiendo de la existencia de diversas adhesinas.
CLÍNICA
Al sospechar una ITU, se deben considerar los denominados
“síndromes clínicos”. La clasificación y reconocimiento de
cada uno de estos es de importancia, pues determina el
manejo y el pronóstico de la patología
SÍNDROMES CLÍNICOS
Bacteriuria asintomática
Este síndrome, en estricto rigor, no corresponde a una ITU,
y debe ser considerado en un paciente que se presente con
cultivos urinarios positivos incidentalmente asociado a la
ausencia de sintomatología local o sistémica atribuible a la
vía urinaria. Bacteriuria asintomática es un concepto útil en la
clínica, considerándose que en ciertas ocasiones, específicas,
requiere de tratamiento antibiótico.
Cabe mencionar que si hay síntomas y/o signos sistémicos tales
como fiebre, compromiso de conciencia o leucocitosis, más un
urocultivo positivo, obliga a descartar otras etiologías además
de una ITU.
Cistitis aguda
La cistitis se caracteriza por la aparición de disuria, polaquiuria,
urgencia y ardor miccional, entidad mejor conocida como
síndrome uretral. También se puede constatar, con menor
frecuencia, incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico que
aumenta con la micción, la repleción vesical o su palpación.
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La orina puede tener mal olor y ser turbia, ocasionalmente
encontrándose hematuria macroscópica, que infrecuentemente
puede manifestarse como cistitis hemorrágica con abundante
sangrado. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras,
indicando la existencia de pielonefritis o prostatitis.
Pielonefritis aguda
Se trata de la infección aguda parenquimatosa del riñón,
pudiendo incluso abarcar la pelvis renal. Su manifestación clínica
varía de acuerdo a la gravedad, presentándose en las formas
leves generalmente con febrículas que pueden asociarse a
dolor en fosa lumbar o en el ángulo costovertebral, mientras
que en las formas graves pueden manifestarse fiebre alta con
escalofríos; náuseas, vómitos y dolor en la fosa lumbar, que
puede irradiar a flanco, fosa ilíaca ipsilateral o epigastrio.
El cuadro de pielonefritis puede asociarse o ser precedido en 1
o 2 días por un síndrome uretral, no obstante, los síntomas de
cistitis no son necesarios para la sospecha diagnóstica.
La fiebre es la característica principal que distingue la
pielonefritis de la cistitis. A su vez, es útil para controlar
evolución: una vez instaurada la terapia para la pielonefritis,
suele resolverse antes de las 72 horas.
Los vómitos se relacionan con íleo localizado, son también
orientadores de pielonefritis. Dado el compromiso secundario
por falta de ingesta, pérdidas por vómitos y la limitación a
tratamientos orales, es que se debe considerar al momento de
decidir una hospitalización.
Cerca del 20% de los pacientes presentan bacteriemia,
mientras que el 5% sufre shock séptico.
En pacientes diabéticos, especialmente mal controlados, la ITU
es más frecuente y puede causar descompensación metabólica.
Además, la pielonefritis puede presentarse con necrosis papilar
aguda y formación de gas, conocida como pielonefritis
enfisematosa, entidad particularmente severa, con manejo
generalmente quirúrgico. La necrosis de una o varias papilas
renales puede causar hematuria, obstrucción ureteral, con dolor
que asemeja un cólico nefrítico, y deterioro de la función renal
(por deshidratación, sepsis o compromiso bilateral)
La pielonefritis xantogranulomatosa ocurre en contexto de
una obstrucción urinaria crónica por litiasis en 80% de los casos,
que suelen tener aspecto coraliforme. Es una entidad crónica y
de etiología infecciosa que lleva a destrucción del parénquima
renal, el cual es reemplazado por microabscesos y granulomas
con macrófagos cargados de lípidos que le confieren aspecto
espumoso.
En pacientes con fiebre continua y/o bacteriemia pese
a la administración de antibióticos se debe sospechar la
formación de un absceso, complicación poco frecuente de la
pielonefritis, que se observa principalmente en pacientes con
diabetes, litiasis o riñón poliquístico. Es llamativa la posibilidad
de diseminación por vía hematógena por microorganismos
como Staphylococcus aureus, con desarrollo de abscesos a nivel
preferentemente cortical.
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Pielonefritis crónica
Se caracteriza por la inflamación y fibrosis renal inducida por
pielonefritis recurrentes o persistente, reflujo ureterovesical
u otras causas de obstrucción urinaria. Su diagnóstico se lleva
a cabo mediante estudio imagenológico tal como ecografía
o Pielo-TAC. Esta entidad se presenta casi exclusivamente
en pacientes con anormalidades anatómicas significativa,
comúnmente en niños jóvenes con reflujo ureterovesical.
El proceso infeccioso crónico, que puede ser silente, lleva a
la cicatrización progresiva del parénquima renal, pudiendo
desembocar en enfermedad renal crónica.
Prostatitis
La inflamación de la glándula prostática se clasifica en 3
categorías de acuerdo a su presentación clínica y etiología:
a. Prostatitis aguda bacteriana
b. Prostatitis crónica bacteriana
c. Síndrome de dolor pélvico crónico (prostatitis crónica
no bacteriana)
La prostatitis aguda bacteriana cursa con fiebre
elevada, de comienzo súbito, escalofríos y compromiso del
estado general, puede acompañarse de síndrome miccional
irritativo (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), síntomas
de obstrucción uretral (dificultad al inicio de la micción, pérdida
de fuerza del chorro miccional, micción en dos tiempos) y dolor
perineal, prostático (al tacto) o suprapúbico.
Al examen físico, en el tacto rectal puede encontrarse aumento
de volumen, consistencia y sensibilidad prostática. La puño-
percusión lumbar no dolorosa puede ayudar a diferenciarla de
la pielonefritis.
En el examen de sedimento de orina hay leucocituria y
este hallazgo tiene un Valor Predictivo Positivo superior al
90%. El antígeno prostático específico (APE) puede elevarse
y mantenerse así por varias semanas. El microorganismo
responsable se identifica con un urocultivo.
La prostatitis crónica bacteriana se presenta por el
desarrollo infecciones recurrentes de la vía urinaria (ya sea
cistitis o pielonefritis), producidas por el mismo organismo.
Entre los episodios de ITU, el paciente con prostatitis crónica
puede permanecer asintomático e, incluso, sin bacteriuria, o
puede presentar molestias imprecisas en la región pélvica o
perineal con cierto grado de disuria.
Al tacto rectal, la próstata suele palparse normal. El APE se eleva
generalmente.
Esta entidad debe sospecharse en un paciente varón de
mediana edad con historia de ITU recurrente por el mismo
microorganismo (conocido como recidiva, descrito más
adelante), sin anomalías urológicas que la justifiquen. La
prostatitis crónica es la causa más frecuente de ITU recidivante
en el varón adulto. Su diagnóstico se basa en dos urocultivos,
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uno antes y otro después de practicar un masaje prostático,
observándose un aumento de 10 veces en la densidad
bacteriana posterior al masaje. No obstante, la mayoría de los
pacientes pueden tratarse sin realizar esta prueba.
El síndrome de dolor pélvico crónico se observa en
adultos jóvenes, cursa con dolor leve o molestias en la región
perineal, pudiendo irradiar hacia la vecindad (recto, sacro, zona
suprapúbica, genitales externos). Se asocia frecuentemente con
síndrome miccional irritativo u obstructivo. Puede constatarse
también problemas a la eyaculación o hematospermia. La
enfermedad se caracteriza por periodos con fluctuaciones
sintomáticas intercaladas con periodos asintomáticos
Al tacto rectal, la próstata suele palparse normal. El APE no se
eleva.
Debe diferenciarse entre aquellos pacientes según tengan o no
inflamación prostática, definida por la presencia de leucocitos
en secreción prostática, semen u orina tras masaje. El urocultivo
suele ser negativo. Otros exámenes pueden ser necesarios a la
hora de descartar diagnósticos diferenciales.
DIAGNÓSTICO
EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen de orina
Es el examen de elección ante la sospecha de ITU y consta de
análisis físico (color, aspecto, olor y densidad), el químico
(mediante el uso de tiras reactivas que pueden detectar
numerosas variables, entre las que destacan proteinuria,
leucocituria y nitritos) y el microscópico de la orina (en el que
se estudia el sedimento urinario: cilindros, elementos figurados,
entre otros).
En el análisis químico se puede detectar leucocituria en tira
reactiva cuando hay más de 5 leucocitos por campo, y reacciona
con la esterasa leucocitaria, este hallazgo presenta un VPP de
50% y un VPN de 90% para infección urinaria
También hay tiras reactivas que revelan la existencia de
bacteriuria, por medio de la detección de nitritos en orina,
no obstante, se limita a microorganismos capaces de reducir
el nitrato de los alimentos, principalmente miembros de
familias uropatógenas gramnegativas, tal como E. Coli, Klebsiella
spp, Enterobacter spp, Salmonella spp y Serratia spp., dejando
fuera a patógenos como Enterococcus spp, S. Saprophyticus, P.
aeruginosa, y Candida spp.
Al sedimento urinario, la presencia de más de 8-10 leucocitos
por campo suele indicar leucocituria, mientras que la
bacteriuria se considera cuando hay más de 10 bacterias en un
campo de alto poder (40x), no obstante, este último hallazgo
suele ser informado cualitativamente. Debe considerarse que la
contaminación de orina con exudados procedentes de vaginitis,
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cervicitis, uretritis o balanitis puede producir un falso incremento o diagnóstico diferencial, la posibilidad de una infección de
de los leucocitos en orina. transmisión sexual.
La presencia de cilindros leucocitarios indica una infección En un hombre que, además, presenta dolor perineal, pélvico o
localizada en el parénquima renal. prostático se puede considerar prostatitis bacteriana aguda, por
lo que debe someterse a un examen de orina completo y un
Urocultivo urocultivo.
El resto de los pacientes corresponden a ITUs complicadas,
Corresponde al gold standard para ITU, permitiendo identificar
por lo que se debe solicitar un examen de orina y un urocultivo,
el microorganismo causal y practicar un antibiograma, sin
además de manejar las anormalidades anatómicas o funcionales
embargo, se debe considerar que usualmente su resultado se
de la vía urinaria.
informa al menos tras 72 horas de la siembre e incluso más si se
requiere identificar microorganismos específicos.
En el paciente asintomático, se considera significativo un
recuento igual o superior a 10⁵ UFC (unidades formadoras de
colonias) por mL en mujeres, mientras que, en varones, por la
menor probabilidad de contaminación urinaria, con valores
iguales o superiores a 10⁴ UFC/mL.
En pacientes sintomáticos un recuento igual o superior a 103
UFC/mL debe considerarse significativo.
No es necesario practicar un urocultivo ante un episodio
aislado de cistitis no complicada, no obstante, su realización
es imprescindible en el resto de las ITUs, siendo indicado en
persistencia o recurrencia de la clínica, cistitis complicada y en
todas las pielonefritis.
Por último, el recuento de colonias puede ser bajo en un
paciente con ITU en casos de poliuria, administración previa de
antibióticos, o variaciones en la osmolaridad o pH urinario.

Aproximación diagnóstica al paciente

Paciente con compromiso del estado general
Se debe insistir que una detallada historia clínica es
asociado o no a dolor lumbar
imprescindible en el diagnóstico de cualquier ITU e incluso
permite hacer el diagnóstico de la cistitis no complicada e
iniciar la terapia empírica sin la necesidad de realizar pruebas
de laboratorio.
Asimismo, sobre la base de una buena historia, la aproximación
diagnóstica debe orientarse al síndrome clínico que se esté
sospechando.

Paciente que se presenta con sintomatología

urinaria aguda

En un paciente con historia de disuria (siendo a veces este el

único síntoma presente), polaquiuria y urgencia miccional, se
debe actuar en una primera instancia teniendo en consideración
el sexo del paciente.
En una mujer que no cumple criterios de ITU complicada
y sin antecedente de infecciones previas se debe considerar
el diagnostico de cistitis no complicada, sin la necesidad de
exámenes adicionales.
En una mujer con conductas sexuales de riesgo o una
historia clínica poco clara, debe considerarse una cistitis no
complicada, por lo que debe someterse a un examen de orina
completo y un urocultivo. Asimismo, se debe contemplar como
En general, en el caso de sospecha de pielonefritis, es
imprescindible la realización de un urocultivo y hemocultivos
(puesto que el 20% se presenta con bacteriemia). Además, por
el compromiso sistémico, se debe incluir análisis generales,
incluyendo el hemograma, función renal, y Proteína C Reactiva.
En el paciente con pielonefritis, con criterios de sepsis grave
o shock séptico, hematuria macroscópica, una masa renal
al examen físico o la persistencia de los síntomas al 3er o
4to día de tratamiento es recomendable la obtención de

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imágenes, tal como una ecografía renal o un pielo-TAC, para
descartar una obstrucción, necrosis papilar, pielonefritis
enfisematosa o abscesos intrarrenal o perinefrítico.
El hombre constituye una excepción a la sospecha diagnóstica
cuando hay compromiso del estado general, puesto que se
debe descartar el diagnóstico de prostatitis aguda.
Paciente con hallazgo incidental de bacteriuria
sin sospecha clínica
La mayoría de los pacientes con bacteriuria asintomática no
requieren evaluaciones posteriores ni tratamiento, salvo en caso
de niños menores de 5 años, mujeres embarazadas, pacientes
neutropénicos y pacientes que se realizarán un procedimiento
urológico invasivo.
TRATAMIENTO
Cistitis
El tratamiento empírico de la cistitis debe cumplir con dos
criterios fundamentales: ser activo contra gram negativos, y
debe eliminarse de forma activa por la orina para ejercer su
acción terapéutica. Adicionalmente, a la hora de indicar un
tratamiento antibiótico se deben tener en cuenta las tasas de
resistencia de la región.
En nuestro medio, la mayor parte de las cepas de E. coli son
resistentes a penicilinas y sulfas, es por ello que se prefiere el
uso de nitrafurantoina, puesto que presenta actividad frente
a más del 95% de las cepas de E. coli pese a su uso desde
los años ‘60, aun así, se debe tener en cuenta que Proteus,
Serratia, Enterobacter y las levaduras son todas intrínsecamente
resistentes a nitrofurantoina, además suele ser mal tolerada. En
nuestro medio se dispone de presentaciones en macrocristales,
mejor toleradas (macrodantina).
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Medicina interna
El tratamiento de un episodio de cistitis no complicada suele
consistir en ciclos cortos de terapia antibiótica (entre 3 a 5
días), por vía oral, y considera los siguientes esquemas
• Nitrofurantoina 100 mg/12 horas durante 5 días. Vía oral
Si la paciente no ha recibido tratamiento antibiótico en los
últimos 3 meses pueden también considerarse los siguientes
esquemas:
• Cefalosporina oral de 3ra generación durante 3-5 días
• Ceftibuteno o cefixima 200 mg/12 hrs o 400 mg/24 hrs
• Fluoroquinolona durante 3-5 días.
• Ciprofloxacino 500 mg/12 hrs
• Levofloxacino 500mg/24 hrs
Si la evolución es favorable, la sintomatología suele desaparecer
en 1 o 2 días, sin embargo, en el caso en que la disuria persista
debe practicarse un urocultivo con antibiograma, y considerar
el diagnóstico diferencial de infección de transmisión sexual en
mujeres sexualmente activas.
Cistitis aguda complicada
Ante un paciente con cistitis aguda y sin manifestaciones clínicas
de pielonefritis en un paciente con criterios de ITU complicada,
el tratamiento debe ser individualizado y guiado a través del
urocultivo.
Se debe mencionar que, en el caso de mujeres embarazadas,
hombres y pacientes sondados el tratamiento es específico
y se describe más adelante, mientras que para el resto de las
ITU complicadas se pueden utilizar los esquemas descritos
previamente durante 7-14 días
Pielonefritis
Por las diferencias en su pronóstico se deben diferenciar aquellas
pielonefritis agudas que aparecen en mujeres sin criterios de
complicación de aquellas en las cuales están presentes. Sin
embargo, como ya se mencionó, en ambas se recomienda la
realización de un hemocultivo y un urocultivo inicial.
Pielonefritis aguda no complicada
• Inicio de tratamiento antibiótico oral o parenteral,
dependiendo de la tolerancia del paciente, es aconsejable
observar la evolución en el Servicio de Urgencias.
• Hospitalizar si hay una evolución tórpida con gran
compromiso del estado general o vómitos.
• Control en policlínico a los 3 días para observar la evolución
Los esquemas de antibiótico empírico hasta la realización del
antibiograma, consideran:
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• Fluoroquinolonas vía oral o parenteral dependiendo
de la tolerancia del paciente. En caso de iniciar por vía
parenteral se debe pasar a la vía oral en cuanto el paciente
pueda tolerarlo. La duración del tratamiento es de 10-14
días.
• Ciprofloxacino 500 mg/12 hrs
• Cefalosporinas de 3ra generación vía oral
• Ceftibuteno o Cefixima 200-400 mg/12 hrs
Sin embargo, en este último caso, es aconsejable
administrar la primera dosis de cefalosporinas vía
parenteral, ceftriaxona - 1 gr IV
Pielonefritis aguda complicada
En caso de criterios de complicación se debe hospitalizar y
manejar el cuadro durante los primeros 2-3 días hasta disponer
del resultado del urocultivo, observando la evolución.
El tratamiento inicial antibiótico empírico consiste en:
• Cefalosporinas de 3ra generación vía parenteral
• Ceftriaxona o cefotaxima
• Aminoglucósidos en caso de alergia a beta-lactámicos.
En presencia de factores de riesgo para enterobacterias
productoras de BLEE (Beta-lactamasas de espectro extendido,
moléculas que participan en la resistencia hacia los
betalactámicos como las cefalosporinas) o en pacientes con
historias que orienten hacia una tórpida evolución, pueden
considerarse las siguientes combinaciones:
• Beta-lactámicos y un inhibidor de las beta-lactamasas
• Ampicilina-Sulbactam
• Piperacilina-Tazobactam
• Carbapenémicos
• Imipenem-Cilastatina
Si la evolución del cuadro complicado es favorable, en 3 a
5 días se normalizan los parámetros inflamatorios (como la
fiebre y la PCR). Cuando se dispone del resultado del urocultivo
el tratamiento puede pasar a vía oral y control ambulatorio,
usualmente el tratamiento para la pielonefritis dura 10-14 días,
sin importar si los síntomas cedieron:
• Fluoroquinolonas vía oral
• Ciprofloxacino 500 mg/12 h
• Levofloxacino 500 mg/24 h
• Cefalosporinas vía oral
Independiente de la gravedad de la pielonefritis, si con el
tratamiento antibiótico no se observa mejoría en 72 horas, o
se produce un empeoramiento de la clínica del paciente, debe
valorarse las siguientes posibilidades:
a. Infección por microorganismos resistentes al tratamiento
antibiótico administrado
b. Colección supurada (absceso, quiste infectado u
obstrucción ureteral con pionefrosis)
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Medicina interna
c. Necrosis del parénquima con aparición de gas (pielonefritis
enfisematosa)
d. Entidades que responden lentamente al tratamiento
antibiótico, tal como la necrosis papilar o la nefritis
instersticial aguda focal
En estos casos, debe revisarse el tratamiento antibiótico y
obtenerse imágenes por medio de la ecografía y un pielo-TAC
para descartar complicaciones. En caso de encontrar alguna de
estas deben manejarse individualmente (por ejemplo, mediante
el drenaje percutáneo de los abscesos locales)
Casos especiales
La mujer embarazada, el paciente varón y los pacientes
cateterizados presentan un desafío terapéutico especial, puesto
que en estas poblaciones se deben tomar consideraciones
específicas, descritas a continuación:
Embarazo
En toda embarazada debe realizarse de manera sistemática
un urocultivo con el fin de detectar la bacteriuria asintomática
(recuento igual o superior a 105 UFC/mL), la cual, por sus
consecuencias tanto para la madre y el feto, debe tratarse. El
manejo tanto de la bacteriuria como de la cistitis es similar al de
la ITU no complicada, es decir, un ciclo corto de antibióticos. Sin
embargo, se deben tener las siguientes consideraciones:
• Debe evitarse el uso de sulfonamidas, especialmente
durante el primer trimestre (por efectos teratogénicos) y
durante el periodo perinatal (por el riesgo de kernicterus)
• Las fluoroquinolonas deben ser evitadas por los posibles
efectos adversos en el desarrollo del cartílago fetal
• La nitrofurantoina se evita por falta de información acerca
de sus efectos en el embarazo.
Para la embarazada, se dispone de mucha información que avala
la seguridad de la ampicilina o amoxicilina y las cefalosporinas
para el manejo tanto de la cistitis como de la bacteriuria
asintomática
En el caso de pielonefritis, se debe hospitalizar e instaurar un
tratamiento con cefalosporinas de 3ra generación (cefazolina,
ceftriaxona) asociado o no a un aminoglucósido.
Hombres
En el varón debe tenerse en cuenta que la mayoría de los casos
de ITU involucran un compromiso tisular prostático. Es por ello
que la meta en estos pacientes es erradicar tanto la infección
prostática como la de la vía urinaria.
En estos casos, el tratamiento antibiótico a elección debe
alcanzar altas concentraciones prostáticas, y se prefiere:
• Fluoroquinolonas
• Cotrimoxazol (Trimetoprim+ Sulfametoxazol)
Infecciones de tracto urinario 7
 Equipo Docente de Cirugía - Programa Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile
El tratamiento antibiótico debe ser guiado por el urocultivo
y continuado durante 2-4 semanas. En aquellos casos de
prostatitis crónica bacteriana documentada usualmente es
necesario un tratamiento de 4-6 semanas con los antibióticos
mencionados.
Pacientes cateterizados
Una ITU en estos casos indican el inicio del tratamiento empírico
con los antibióticos habituales vía oral o parenteral según
el estado del paciente, para posteriormente guiarlo por los
cultivos.
Al mismo tiempo, debe cambiarse la sonda vesical por la
formación de un biofilm que los vuelve resistentes al tratamiento.
El tratamiento antibiótico suele ser de 10-14 días de duración.
PRONÓSTICO Y PROFILAXIS
En las ITU no complicadas que presentan una evolución
favorable, no es necesaria la realización de un urocultivo para
confirmar la desaparición de la bacteriuria.
La recurrencia de una ITU se presenta según dos modelos de
diferente patogenia y pronóstico, conocidos como recidiva y
reinfección.
Recidiva
La recidiva representa aproximadamente 10% de las
recurrencias, generalmente ocurren antes de las 2 semanas
posteriores al cuadro de ITU resuelto. Los microorganismos
involucrados suelen ser el mismo que ha persistido desde el
episodio inicial, ya sea porque el antibiótico o la duración del
tratamiento fue inadecuada, o porque se ubican en reservorios
en los cuales el antibiótico no tiene efecto terapéutico.
En primer lugar, debe realizarse un examen de orina completo y
un urocultivo en conjunto con la instauración de un tratamiento
empírico hasta conocer los resultados para ajustar el esquema.
Usualmente durante 7-14 días.
Ante episodios repetidos de recidivas debe considerarse
el estudio de la funcionalidad y anatomía de la vía urinaria
mediante ecografía u sondaje vesical
Reinfección
Las reinfecciones conforman cerca del 90% de las recurrencias,
ocurren después de la erradicación de la bacteria causante de
la primera infección y pueden ser producidas por el mismo o
por un nuevo microorganismo, siendo esta última situación de
fácil diferenciación con la recidiva. En la mujer joven y sana la
mayoría de las reinfecciones suelen verse involucradas cepas de
E. coli uropatógeno y no pueden diferenciarse de las recidivas.
En la mujer posmenopáusica la reinfección usualmente obedece
a la existencia de obstrucción uretral, incontinencia urinaria o
reflujo vesicoureteral.
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Medicina interna
El manejo de las reinfecciones depende de su frecuencia,
aceptándose usualmente un corte de 3 infecciones en 1 año
para clasificarlas como “infrecuentes” o “frecuentes”, no obstante,
este corte es arbitrario y debe evaluarse caso a caso.
Cuando hay menos de 3 infecciones en 1 año, se manejan como
cistitis no complicadas.
Cuando hay más de 3 infecciones en 1 año, se debe considerar
la instauración de una estrategia profiláctica.
En este caso, se controla el cuadro agudo y se continúa con
una dosis profiláctica de antibióticos en dosis bajas durante 6
meses. Para esto, se pueden utilizar los siguientes:
• Cefalosporinas de 1ra generación (Cefadroxilo, por ejemplo)
• Cotrimoxazol
• Nitrofurantoina
• Fluoroquinolonas
Se debe también educar a la paciente para que instaure
medidas higiénicas preventivas como son orinar tras el coito,
evitar el uso de espermicidas y diafragmas. Y en las mujeres
posmenopáusicas el uso de estrógenos tópicos. Todas estas
estrategias poseen poca evidencia y son controvertidas.
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