INFORMACION PRESENTADA ASIGNADA

:
 EJERCICIO #1

Encasillado #1— se ubica el tipo de transacción “STATEMENT OF ACTUAL SERVICES”, ya que el

servicio se ha realizado.
Encasillado #2 — se ubica el número de pre-autorización, porque se ha presentado una reclamación
por un procedimiento que se ha pre-autorizado.
Encasillado #3 — se ubica el nombre de la compañía de su seguro médico; en este caso seria
“PLAN CLARO”.
Encasillado #4-11 — se ubica la información si el paciente tuviera otro plan dental; en este caso el
paciente no posee otro plan, por lo tanto, se deja en blanco.
Encasillado #12 — se ubica el nombre del asegurado principal; en este caso sería Juan Cruz.
Encasillado #13 — se ubica la fecha de nacimiento del asegurado principal; 6 de junio de 1980.
Encasillado #14 — se ubica el sexo del asegurado, en este caso seria “masculino”
Encasillado #15 — se ubica el número de contrato del asegurado principal; en este caso sería el
número ZTA13345623100.
Encasillado #16 — se ubica el número de grupo al que pertenece el asegurado principal; en este
caso sería el número 79-790990.
Encasillado #17 — se ubica el nombre del empleador del asegurado; en este caso “ABC”.
Encasillado #18 — se marca con una X la relación que tiene el paciente con el asegurado, en este
caso seria “Dependent Child”.
Encasillado #19 — encasillado Reservado para Futuro Uso, anteriormente se utilizaba para reportar
el estatus de estudiante. Se queda en blanco.
Encasillado #20 — se ubica el nombre del paciente que se llama Jorge Cruz.
Encasillado #20 — se ubica la dirección que es la Calle Amanecer Dorado, P.R. 00646. Y su
número de teléfono es el (787)787-0009 el cual no se ubica en ningún encasillado, ya que la ADA
no lo provee encasillado para ubicarlo.
Encasillado #21 — se ubica la fecha de nacimiento del paciente, que sería 5 de abril de 2003.
Encasillado #22 — se ubica el sexo del paciente, este caso “masculino”.
Encasillado #23 — Ingrese si la oficina del dentista asignó un número de identificación al paciente;
en este caso se queda en blanco, ya que no se asignó tal número.
Encasillado #24 — se procede a ubicar la fecha del servicio; en este caso seria 10/24/2018.
Encasillado #25 — se completa indicando el área de la cavidad oral, sea Arco o Cuadrante; en este
caso sería: “00”entire oral cavity, y “10” upper right quadrant.
Encasillado #26 — Ingrese “JP” al diagnosticar usando el sistema de designación de diente
universal o ingrese “JO” al utilizar el sistema internacional de organización de normas.
Encasillado #27 — se ubica el numero o letra del diente según aplique; seria la letra “E”.
Encasillado #28 — se ubica la letra de la superficie del diente; seria la letra “I” (incisal).
Encasillado #29 — se ubica el código de procedimiento. (Haciendo yo una búsqueda en el CDT el
código D1201 ya no existe, no se encuentra) entonces fue sustituido por el código D1206 – Topical
aplication of fluoride. Y el código D2150 – Amalgam-two surfaces primary se ubicaron en sus
respectivos encasillados.
NOTA: para el procedimiento de la aplicación de fluoruro en el CPT sería el código 99188, en este caso
nose si se cobra y por eso no lo ubique en ningún encasillado. Me quede con la duda.

Encasillado #29a — se indica la letra que identifica el código de diagnóstico del encasillado número
34a. En este caso para D1206 seria “B” y para D2150 seria “A”.
Encasillado #30 — se ubica la descripción del código de procedimiento dental de cada uno.
Encasillado #31 — se ubica la tarifa del servicio; en este caso sería: $85 de la amalgam en
superficie, y seria: $45 de examen de limpieza y fluoruro.
NOTA: explico y repito que el código D1201 no existe, aparentemente fue sustituido por el D1206.

Encasillado #32 — se ubica la suma de todos los honorarios de líneas del encasillado 31 y 31a, en
este caso la suma total seria $120.00
Encasillado #33 — se marca con una X los dientes ausentes del paciente; se deja en blanco, porque
al paciente no le falta ningún diente.
Encasillado #34 — se ubica el código apropiado para identificar el diagnóstico; en este caso sería
AB que representa el ICD-10-CM en la cual encontré los códigos K02.9 y Z29.3
Encasillado #34a — se coloca en las líneas los códigos de diagnóstico del ICD-10-CM; en este
caso sería: K02.9—Dental Caries y Z29.3—encuentro para la aplicación de fluoruro.
Encasillado #35 — este espacio se utiliza para tramitar información adicional para códigos de
procedimientos que se requiere un informe, o para múltiples dientes supernumerarios e información
adicional que usted cree que es necesario para el pagador al proceso de la reclamación; en este caso
se deja en blanco.
Encasillado #36 — Firma del asegurado o encargado; en este caso firma el padre porque el paciente
es menor de edad, seria: Juan Cruz – 10/24/2018. (la fecha de hoy).
Encasillado #37 — se ubica firma y fecha que se requiere cuando el titular de la Póliza (encasillado
#12) desee que el beneficio se pague directamente al dentista/proveedor. Esta es una autorización
de pago. En este caso sería: Juan Cruz — 10/24/2018. (la fecha de hoy).
Encasillado #38 — se ubica dos números del código del lugar de servicio (POS), en este caso sería
el número 11 de servicio en la oficina.
Encasillado #39 — se utiliza si el paciente se realizó radiología, fotos o modelos de estudios, en
este caso se deja en blanco.
Encasillado #40 — es requerido si aplica, en este caso no aplica porque no se hizo tratamiento de
ortodoncia. Se marca con X en “NO” y se salta al encasillado #43.
Encasillado #43 — se marca con X en “NO”, ya que no hubo remplazo de prótesis.
Encasillado #45 — se deja en blanco, ya que el paciente no está relacionado con ninguno de los
términos mencionado en este encasillado.
Encasillado #48 — Nombre y dirección postal del dentista, en este caso no tiene dirección postal y
se escribe solo el nombre que sería: Dr. Carlos Ramírez.
Encasillado #49 — se ubica el #NPI (National Provider Identifier) apropiado para la entidad de
facturación. Un Tipo 2 NPI se ingresa cuando la reclamación está siendo presentada por un
individuo incorporado, practica grupal o entidad legalmente reconocida; en este caso sería el
número: 1234567890.
Encasillado #50 — se ubica el número de licencia del proveedor/dentista. Seria: 145
Encasillado #51 — se ubica el numero TIN (número de identificador del contribuyente), en este
caso sería el número # 66456789.
Encasillado #52 — se ubica el número de teléfono del grupo, corporación u organización inscrita
que NO sea el proveedor individual del servicio designado para recibir el pago por el servicio
prestado. En este caso se deja en blanco porque no se proveyó el numero aquí.
Encasillado #52a — se ubica el numero identificador, que no sea el NPI, asignado al dentista de
facturación u otra entidad dental. En este caso lo deje en blanco porque no se proveyó. El
identificador adicional a veces se denomina identificador heredado (LID). LIDs no pueden ser
únicos ya que son asignados por diferentes entidades. (por ejemplo: pagador de terceros, gobierno
federal). Algunas identificaciones heredadas tienen un significado intrínseco.
Encasillado #53 — se ubica la firma del dentista que prestó los servicios, seria: Carlos Ramírez.
Encasillado #54 — se ingresa el Tipo 1 NPI. Si en el encasillado #49 se indicó el número del
grupo, se ubica en este encasillado el mismo número NPI que sería el 1234567890.
Encasillado #55 — se ubica el número de Licencia del tratamiento del dentista. Seria: 145
Encasillado #56 — se ubica la dirección física de la oficina del dentista, en este caso sería: Ave.
Las Flores Calle Polen Bayamón, P.R. 00956.
Encasillado #57 — se ubica el número de teléfono comercial del dentista/proveedor que brindó el
servicio; en este caso se deja en blanco ya que no se proveyó esa información aquí.
NOTA: el único número de teléfono que se presentó aquí fue el del paciente/asegurado, el cual no se ubicó
en ninguna línea porque no había encasillado disponible para indicarlo.

Encasillado #58 — se ubica el mismo número que en el encasillado 52a.

X

12345678
Juan Cruz
Calle Amanecer
PLAN CLARO Dorado, P.R. 00646
06/06/1980 X ZTA13345623100
79-790990 ABC

X
Jorge Cruz
Calle Amanecer
Dorado, P.R. 00646
04/05/2003 X

10/24/20 00 D1206 B 1 Topical application of fluoride $45.00

10/24/20
18 10 JP E I D2150 A 1 Amalgam-Two Surfaces, Primary or Permanent $85.00
1
18
2
0
6

AB
K02.9
Z29.3 $120.00

11

Juan Cruz 10/24/2018 X

X
Juan Cruz 10/24/2018

Carlos Ramirez 10/24/2018

Dr. Carlos Ramirez
1234567890 145
1223E0200X
Ave. Las Flores Calle Polen
1234567890 145 66456789 Bayamón, P.R. 00956
 EJERCICIO #2
*En la parte superior derecha se escribe el nombre y la dirección del plan medico al que
se esta facturando; en este caso seria: PLAN ECONOMICO*
Encasillado #1— se indica un tipo de cobertura de seguro de salud aplicable a esta
reclamación, en este caso sería: “other”.
Encasillado #1a— se indica el numero de ID del paciente tal y como aparece en la tarjeta
del plan medico, en este caso sería el numero de contrato de la paciente que sería el
23320608201.
Encasillado #2— se indica el nombre y apellidos del paciente, entonces en este caso
sería: Carmen Rodríguez Trio.
Encasillado #3— se indica la fecha de nacimiento del paciente, que en este caso sería
09/28/1990 y el sexo que seria “F”.
Encasillado #4— se indica el nombre del asegurado principal: Paolo Vázquez Ríos.
Encasillado #5— se indica la dirección física y # de teléfono del paciente, en este caso
sería: Urb. La Colina del Rio, Toa Alta, P.R. 00953, con # (787) 787-0009.
Encasillado #6— se marca con X la relación del paciente con el asegurado: Spouse.
Encasillado #7— se indica la dirección física y número de teléfono del asegurado principal
(encasillado #5), en este caso sería la misma dirección y # de teléfono.
Encasillado #8— este campo está reservado para el uso de NUCC (National Uniform
Claim Committee), ellos proporcionarán instrucciones para cualquier uso de este campo;
entoces se deja en blanco.
Encasillado #9— deberá completarse solo cuando el paciente tiene un segundo seguro
médico y el proveedor es médico participante; en este caso se deja en blanco.
Encasillado #10— marque con X solo para indicar si fue por accidente de empleo,
automóvil u otro tipo; verifique que si marco “yes” puédese que haya otro plan médico
como AACA, CFSE. En este caso se deja en blanco.
Encasillado #10d— este campo está desigando por NUCC para reclamaciones de
códigos; en este caso se deja en blanco.
Encasillado #11— se indica el número de la póliza o el número de grupo del asegurado.
No se utiliza guión o espacio como separador de la póliza o número de grupo; en este
caso sería: 79790990.
Encasillado #11a— se ingresa la fecha de nacimiento y el sexo del asegurado principal,
en este caso sería: 02/04/1978 y “M”.
Encasillado #11b— se ingresa otro “ID” de reclamación desigando por la NUCC.
Encasillado #11c— se ingresa el nombre del plan médico del asegurado; en este caso
sería: PLAN ECONOMICO.
Encasillado #11d— se ingresa “yes” si tiene otra cobertura de seguro que no sea la del
encasillado #1; en este caso se marca “NO”.
Encasillado #12— se ingresa la firma del paciente o persona autorizada y la fecha de la
consulta médica; entonces en este caso sería: Carmen Rodríguez Trío, 10/24/2018
(fecha de hoy).
Encasillado #13— ingrese firma del asegurado principal, sería: Paolo Vazquez Ríos.
Encasillado #14— se ingresa la fecha de la enfermedad acual, lesión o embarazo. En
este caso es un embarazo y la fecha es 01/28/2014 porque se usa la fecha última de su
período menstrual (LMP).
Encasillado #15— ingrese otra fecha que identifique información sobre la condición del
paciente o/y tratamiento; en este caso se deja en blanco.
454— tratamiento inicial
304—última visita o consulta
453—aguda manifestación de una enfermedd crónica
439—accidente
455—último Ray-X
471—receta
090—informe de inicio (fecha que asumió el cuidado)
091—informe final (fecha en que renunció a la atención)
444—primera visita o consulta

Encasillado #16— ingrese la la fecha cuando el paciente es empleado e incapacitado para

trabajar en su ocupación actual; en este caso se deja en blanco.
Encasillado #17— se ingresa el nombre del médico que refiere el servicio, seguido de las
credenciales de los profesionales (#17a y #17b) que se hace referencia o ordenó el servicio
o la oferta de referencia en la demanda. Si varios proveedores están involucrados,
introduzca el proveedor y seguir este orden de prioridad: (en este caso se deja en blanco).
DN— proveedor de referencia 0B—número de licencia del estado
DK— pedidos del proveedor 1G—número proveedor UPIN
DQ— supervisión del proveedor G2—número proveedor comercial
LU—número de localización
ZZ—número código Taxonómico

Encasillado #18— se ingresa la fecha cuando un servicio médico es prestado como

resultado de una hospitalización, en este caso se deja en blanco.
Encasillado #19— se ingresa adicional reclamación de información; en este caso se ddeja
en blanco.
Encasillado #20— marque “yes” cuando una entidad distinta a la que factura por el
servicio realizó el examen diagnostico y el costo del mismo, se queda en blanco.
Encasillado #21— ingrese todos los códigos de diagnósticos en este caso serían los
códigos utilizando el ICD-9; en este caso sería V22.2 — “pregnant state, incidental”.
Encasillado #22— se escribe el número original de la transacción cuando el servicio es
refacturado, en este caso se queda en blanco.
Encasillado #23— se ingresa número de pre-autorización, se queda en blanco.
Encasillado #24a— se ingresa la fecha por cada procedimientos, servicios o suministros,
en este caso sería: 10/24/2108. (fecha de hoy)
Encasillado #24b— se ingresa dos digitos (POS), los cuales identifican el lugar de
servicio, en este caso sería el 11.
Encasillado #24c— se identifica con “yes” si el servicio fue una emergencia, es este caso
se queda en blanco.
Encasillado #24d— se identifica a los servicios médicos y procedimientos proporcionada
al paciente; en este caso serían:
CPT=99204-visita de evaluación de paciente nuevo en la oficina.
CPT=81025- prueba de embarazo por metodo de visualcolor (orina).

Encasillado #24e— indica la letra (A-L) de referencia del código de diagnóstico del
encasillado #21 para relacionar la fecha del servicio y los procedimientos realizados.
Encasillado #24f— se ingresa el cargo para cada servicio, cargos totales para los días o
unidades reportadas en el ítem 24G; en este caso sería el $40 + $15 = $55.00
Encasillado #24g— indique el número de días para visitas o multiples unidades de
suministros, minutos de anestesia o volumen de oxigeno; en este caso sería “1”.
Encasillado #24h— se utiliza para la Detención Temprana y Periódica, Diagnóstico y
Tratamiento (EPSDT — Early & Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment), en este caso
se escribe “NU” arriba. Y para Servicios de Planificación Familiar (YES or NO) abajo se
queda en blanco.
Encasillado #24I— se introduce en el área sombreada el calificativo de la prestación del
proveedor; en este caso seria; ZZ .
Encasillado #24J— se ingresa el # ID identificador del proveedor que rinde el servicio y el
NPI; en este caso sería: NPI:1234567890 y ZZ207Q00000X.
Encasillado #25— se indica el número de identificación de impuesto federal (EIN) o el
número de seguro social; en este caso sería: 66-123455.
Encasillado #26— se indica el número de cuenta del paciente asignado por el proveedor,
este campo es opcional, consiguiente este campo se queda en blanco.
Encasillado #27— se marca con X si el proveedor/suplidor acepta la asignación de los
beneficios según los términos del programa del pagador; en este caso se marca “YES”.
Encasillado #28— se introduce los cargos totales para todos los servicios, este total debe
ser igual a la suma de los ítem24F; en este caso sería: $55.00 el total.
Encasillado #29— se indica la cantidad pagada por el paciente por esta reclamación; en
este caso sería los $5.00 que se pago al especialista.
Encasillado #30— balance total después de restar el co-pago; entonces sería: $50.00.
Encasillado #31— se indica la firma del proveedor y la fecha, entonces en este caso sería:
Carlyn M. Gutierrez 10/24/2018 (fecha de hoy).
Encasillado #32— se indica el nombre y la dirección completa con zona postal del lugar
del servicio, en este caso sería: Bo. Hato Tejas Bayamón, P.R. 00956. (no se escribe el
nombre de la oficina porque no se proveyó aquí, pero deberia de tenerla)

Encasillado #32a— se indica el número NPI de los servicios de instalción de la ubicación

que sea diferente a la facturación del NPI del proveedor. EL NPI se refiere al número de
la HIPAA Nacional Proveedor de Identifiación en este caso se deja en blanco porque no
se proveyó.
Encasillado #32b— se introduce el número identificador, no NPI, de la instalación de
servicio que es el Identificador Único asignado por el pagador de la instalación; en este
caso se deja en blanco.
Encasillado #33— se escribe el nombre, dirección, codigo postal y número de teléfono del
proveedor; en este caso se deja en blanco el # telefónico, ya que no se proveyó, y
entonces sería: Dr. Carlyn M. Gutierrez Bo. Hato Tejas Bayamón PR 00956.
Encasillado #33a— se ingresa el número del proveedor, que sería: NPI 1234567890.
Encasillado #33b— se ingresa el número código taxonómico del proveedor, en este caso
sería: ZZ 207Q00000X.
 PLAN
ECONOMICO

X 23320608201
Carmen Rodríguez Trío 09 28 1990 X Paolo Vazquez Rios
Urb. La Colina del Río X Urb. La Colina del Rio
Toa Alta PR Toa Alta PR
00953 787 787-0009 00953 787 787-0009
79790990
02 04 1978 X

PLAN ECONOMICO
X

Carmen Rodriguez Trio 10/24/2018 Paolo Vazquez Rios

01 28 2014 LMP

9
V22.2

NU ZZ 207Q00000X
10 24 18 10 24 18 11 99204 A 40 00 1 1234567890
NU ZZ 207Q00000X
10 24 18 10 24 18 81025 A 15 00 1 1234567890

66-123455 X X 55 00 $5 00 $50 00
Bo. Hato Tejas Carlyn M. Gutierrez
Carlyn M Gutierrez Bayamon, P.R. 00956 Bo. Hato Tejas Bayamon, P.R. 00956

10/24/2018 1234567890 ZZ 207Q00000X