Capítulo 2

El desarrollo de la conducta
saludable: Un proceso
segmentado por etapas

Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la eje-

cución de un comportamiento saludable no debe ser muy
diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la
ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí
la noción de comportamiento complejo a todos los compor-
tamientos propositivos o acciones dirigidas al logro de metas,
en este caso al logro de la salud. Bandura (1997, 2001) men-
ciona la noción de "agenciar" la propia vida para referirse al
hecho de que la persona se compromete con la realización
de acciones que, de acuerdo con sus expectativas, conducen
a un determinado resultado que ella valora. A esas acciones,
que surgen del agenciamiento de la propia vida personal, es a
las que se hace referencia en el presente escrito como accio-
nes o comportamientos complejos, y al análisis de su desa-
rrollo segmentado por etapas, como un proceso creciente que
transcurre a través de la formulación de expectativas, de va-
loraciones (actitudes), de toma de decisiones, de planifica-
ción y de autorregulación, es a lo que se hace referencia como
"escalera psicológica".

29
30 • Psicología social de la salud
El análisis de la conducta saludable ha sido, desde el punto
de vista de la psicología, un terreno especialmente fértil para
el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol
protagónico a unas variables o a otras, lo cual ha conducido a
una extraordinaria riqueza de prácticas en el campo de la
promoción y de la prevención, con el resultado, como era de
esperarse, de hallazgos muy diversos y, en ocasiones, contra-
dictorios sobre la potencia explicativa y predictiva de los
modelos teóricos asumidos. Esos modelos buscan, en lo fun-
damental, dar respuesta a la pregunta acerca del por qué una
persona ejecuta o no ejecuta un determinado comportamiento
favorable para su salud, por qué se involucra en comporta-
mientos de riesgo, por qué elige unos cursos de acción y no
otros que podrían ser racionalmente más justificables, por
qué recae o retrocede luego de haber empezado a actuar en
una determinada dirección, qué determina que recupere el
curso de acción perdido o que definitivamente lo abandone,
etc. Por eso se trata de modelos necesariamente emparentados
con la psicología de la motivación humana, ya que se trata de
preguntas eminentemente motivacionales, si se acepta que
la motivación se refiere al proceso psicológico que busca
explicar el curso que sigue el inicio, el mantenimiento y la
consumación de la ejecución de una acción.
El objetivo del presente capítulo no es hacer una presenta-
ción de conjunto acerca de estos modelos particulares (para
una revisión sistemática de esos modelos teóricos véase a
Conner & Norman, 1995; Rodríguez Marín, 1995;Weinstein,
Rothman & Sutton, 1998; Barra, 2003); menos aún es hacer
un metaanálisis acerca de los mismos; tampoco es plantear
un nuevo modelo. Más que un modelo, la DPPPS es un in-
tento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que
los diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una va-
lidez relativa, relatividad que se manifiesta en la importan-
cia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales
asumidas por esos modelos, la cual se acentúa en un mo-
El desarrollo de la conducta saludable * 31
mentó o etapa particular del desarrollo de la conducta salu-
dable.
Al conceptualizar la motivación como un proceso que se
ocupa de analizar variables que influyen en el inicio, direc-
cionalidad, mantenimiento y coordinación del comportamien-
to, implícitamente se está aceptando que esas variables no
operan necesariamente de la misma manera, ni están presen-
tes en todos los momentos del desarrollo de una acción, la
cual es una de las razones para que surjan diversas hipótesis y
teorías que buscan dar cuenta de este proceso (Madsen, 1980;
Hernández González, 2002). Si se trata de la expectativa,
variable fundamental en las hipótesis cognitivas acerca de la
motivación (Mateos, 1996b), unas pueden ser las expectati-
vas que explican el porqué se inicia un comportamiento (ej.
las expectativas de resultado), otras las que explican la elec-
ción y persistencia en un curso de acción frente a otros posi-
bles (ej. las expectativas de autoeficacia), y otras las que
explican la pérdida o el mantenimiento a futuro de la acción
cuando ésta ya ha concluido (ej. las expectativas de resulta-
do-consecuencia). Algo importante de este concepto acerca
de la motivación es que lleva implícita la noción de fases su-
cesivas en la génesis y el desarrollo de una acción (impulso,
intención y volición son términos propios de la psicología
motivacional referentes a distintos momentos en el desarro-
llo de la acción), y la noción de procesos subyacentes que
operan de manera diferente a través de esas fases. El presente
capítulo se dedica de manera especial al análisis del tema
relacionado con las fases o etapas, mientras que el capítulo 3
se dedica al análisis de los procesos operativos que marcan
las diferencias entre unas etapas y otras.
La importancia relativa de algunos procesos motivacionales,
expresados en las variables incorporadas por los modelos con-
ceptuales acerca del comportamiento saludable, se puede
representar simbólicamente a través del diagrama en forma
32 » Psicología social de la salud El desarrollo de la conducta saludable 33

de escalera de la Gráfica 2.1, cuya explicación es la esencia C"

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del presente libro.
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La representación en forma de escalera de la DPPPS resalta í0

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tres elementos de la conceptualización sobre el desarrollo £
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en la probabilidad de ejecución de un comportamiento sa- o £

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b) La presencia de barreras entre una etapa y otra, barreras o
representadas por los procesos psicológicos de tipo
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puestas favorables a las preguntas que subyacen a las 'en
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barreras, preguntas que hacen referencia a diversos aspec- LU 2 8

tos de los que depende sucesivamente "hacer" o "no hacer" _

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un comportamiento. O)
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34 • Psicología social de la salud
APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACIÓN
DE LA CONDUCTA SALUDABLE
La DPPPS asume una representación similar a la propuesta
por los denominados "modelos de etapas", acerca del desa-
rrollo del comportamiento saludable (Weinstein, Rothman
& Sutton, 1998). Entre estos modelos tienen una gran impor-
tancia actual el Proceso de Adopción de Precauciones (PAP),
denominado en inglés Precaution Adoption Process
(Weinstein, 1988; Weinstein & Sandman, 2002); el Modelo
Transteórico (MTT), denominado en inglés Transtheoretical
Model (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994; Prochaska
& DiClemente, 1994; 1983), y la Aproximación de Procesos
a la Acción Saludable (HAPA), denominado en inglés Health
Action Process Approach (Schwarzer, 2001; Schwarzer &
Fuchs, 1995).
La esencia de la representación de etapas radica en plantear
que la conducta saludable no se desarrolla a la manera de un
proceso de forma lineal continua, sino a la manera de una
secuencia de etapas sucesivas, en la que cada etapa aproxima
más a la persona hacia la ejecución de la conducta de que se
trate. Una de las consecuencias inmediatas de esta representa-
ción es que la programación de una actividad promotora o
preventiva debe arrancar a partir de la etapa particular en la
que se ubique la persona, y debe basarse en la puesta en prác-
tica de procesos psicológicos subyacentes específicos que se
requieren para la superación de esa etapa.
Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación
por etapas es el de los criterios que se asumen para caracteri-
zar las etapas, y otro es el de los procesos motivacionales sub-
yacentes a las mismas. Para analizar el primero, se hará a
continuación, en este mismo capítulo, una comparación en-
tre la DPPPS, el PAP, el MTT, y el modelo HAPA. El segundo
aspecto se analizará en detalle en el capítulo 3.
El desarrollo de la conducta saludable 35
El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP)
El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo, propues-
to por Neil Weinstein en el Departamento de Ecología Hu-
mana de la Universidad de New Jersey. La propuesta inicial
del modelo (Weinstein, 1988) es que la adquisición de una
conducta saludable se da a través de cinco etapas determina-
das por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severi-
dad de un riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al
mismo. La Etapa 1, o de Susceptibilidad, es en la cual el
sujeto posee una información global acerca del riesgo para
la salud; la Etapa 2, o de Severidad, es en la cual el sujeto
tiene información acerca de la probabilidad significativa del
riesgo para otros; la Etapa 3, o de Efectividad, es en la cual el
sujeto hace el reconocimiento de su susceptibilidad perso-
nal al riesgo; la Etapa 4, o de Decisión Personal, consiste en
llevar a cabo la acción; y la Etapa 5, o de Acción, es en la cual
la persona efectúa la conducta saludable.
La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó
más adelante en una propuesta más específica de siete etapas
(Weinstein & Sandman, 2002), tal como se describe en el
gráfico 2.2, en el cual se representa el desarrollo de una con-
ducta saludable cualquiera (X). Esas etapas van de la 1, caso
en el que la persona desconoce la importancia de la conducta
X, a la 6, caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su
repertorio conductual, y se prolonga en el mantenimiento de
su ejecución (etapa 7). Las etapas intermedias representan
niveles en los cuales la persona no manifiesta un interés ex-
preso por involucrarse en la conducta (etapa 2), o se interesa
pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). Las
dos etapas siguientes se caracterizan a partir de la decisión de
actuar: la etapa 4, en la cual la persona decide no actuar, y la
etapa 5, en la cual la persona ya ha decidido actuar, pero aún
no comienza a hacerlo.
36 • Psicología social de la salud El desarrollo de la conducta saludable 37

¿Conoce usted la importancia de X? pa. Los procesos subyacentes a las etapas, especialmente a
X= Una conducta saludable cualquiera
las etapas anteriores a la acción, consisten en fenómenos de
tipo mental internos de la persona. Se trata de procesos
cognoscitivos, como el conocimiento de la importancia de
la acción, o de tipo motivacional, como el interés por la
acción, y como la toma de decisiones de actuar o de no
actuar. En ese sentido, el PAP es un modelo eminentemente
cognoscitivo.

El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona

¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO?
NO PIENSO EN X
AÚN NO TOMO LA DECISIÓN
DE PRACTICAR X
DECIDÍ NO PRACTICAR X
en alguna etapa está constituido por una serie de preguntas
que hacen referencia a percepciones de la persona acerca de
la conducta, o a la práctica de la conducta. Estos criterios son
de los dos tipos que se describen a continuación:
a) Un único criterio externo, practicar o no la conducta X
(una conducta protectora cualquiera), que lleva a la clasi-
Etapa 2: ficación de la persona en las etapas 6 ó 7 en caso de res-
Ausencia de interés por X
puesta afirmativa, o en etapas inferiores a la 6, en caso de
respuesta negativa.
Etapa 3:
Ausencia de decisiones acerca
de practicar X
b) Criterios referentes,a procesos cognoscitivos internos de
la persona, que se toman como base para clasificarla en
Etapa 4:
Toma de decisión contraria a X
alguna etapa, entre la 1 y la 5.

DECIDÍ PRACTICAR X,
Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera, con base
Etapa 5:
PERO AÚN NO COMIENZO
A HACERLO
Toma de decisión favorable a X en un conjunto específico de preguntas (Weinstein &
Sandman, 2002):
Gráfica 2.2. El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & 1) ¿Usted ha oído hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acer-
Sandman, 2002).
ca de X, o conoce la importancia de X? La etapa 1 corres-
ponde a la situación en que la persona ignora la importancia
En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de X; esa ignorancia acerca de la importancia de X puede
de las etapas se superponen con los procesos subyacentes al significar desconocimiento de la severidad del riesgo que
cambio, ya que son precisamente estos procesos los que se entraña X para la salud (ej. desconocimiento del riesgo
toman como argumento básico para caracterizar cada eta- que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios
38 • Psicología social de la salud
para la salud inherentes a X (ej. desconocimiento de los
beneficios de hacer ejercicio físico).
2) ¿Usted practica X? La respuesta afirmativa representa que
la persona ya está en fase de acción, etapa 6. La respuesta
negativa conduce a una serie de alternativas, de las cuales
depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5.
Esas alternativas corresponden a diversas respuestas a una
misma pregunta: ¿cuál de los siguientes es su caso?
3) No pensar en X: representa desinterés por X, característi-
ca determinante de la etapa 2.
4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favora-
bles o desfavorables a la práctica de X, característica de-
terminante de la etapa 3.
5) Decidir que no desea practicar X, característica determi-
nante de la etapa 4.
6) Decidir que sí desea practicar X, pero no empezar aún
a hacerlo, característica determinante de la etapa 5.
Las actividades que propone el PAP para la superación de
las etapas son específicas para cada una de ellas, y hacen
referencia a las barreras particulares entre una etapa y la
siguiente: emisión de mensajes acerca de las precauciones y
de los riesgos, por ejemplo mensajes a través de medios de
comunicación masiva, para superar las barreras entre la eta-
pa 1 y la 2. Mensajes provenientes de otras personas o pares
significativos, y análisis de experiencias personales con los
riesgos, para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3.
Desarrollo de creencias (percepciones) acerca de la severi-
dad de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los
mismos, desarrollo de creencias acerca de la efectividad de
la precaución, de creencias favorables en relación con los
El desarrollo de la conducta saludable
costos de la acción, y de temor por la severidad de los ries-
gos, para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la
4 y la 5. Información detallada acerca del cómo hacer (how-
to), así como asignación de recursos, tiempo y esfuerzo, para
superar las barreras entre la etapa 5 y la 6. De especial inte-
rés resulta el análisis que se hace en este modelo acerca de
I un proceso cognoscitivo, el Sesgo Optimista No-Realista,
que subyace a las decisiones de no actuar, correspondientes
a la etapa 4 (Weinstein, 1987).
La conceptualización de las etapas y de las barreras entre
etapas que se hace en la propuesta de la DPPPS (Gráfica
2.1) es muy similar a la propuesta del PAP (Gráfica 2.2),
aunque también tiene diferencias en varios aspectos, a saber:
En cuanto a la relación de dependencia entre las etapas y el
comportamiento:
En la DPPPS se propone, como lo hace el PAP, una progre-
sión desde una etapa 1 (de incumplimiento sistemático de la
acción) a una etapa homologa a la 6 (cumplimiento sistemá-
tico de la acción). Sin1 embargo, esa progresión de las etapas
se concibe como un aumento sistemático en la probabilidad
del comportamiento, operacionalizada a través de la disponi-
bilidad al cambio, más que como una sucesión de etapas im-
prescindible para que ocurra el comportamiento. La
representación de esta progresión de etapas y de los cambios
en la probabilidad del comportamiento puede hacerse a la
manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable,
variación que se da en función de las propiedades del com-
portamiento particular X al que se esté haciendo referencia.
Por ejemplo, si se comparan las probabilidades de portar
el cinturón de seguridad cuando se viaja en la parte delan-
tera de un vehículo y cuando se viaja en la parte trasera
40 * Psicología social de la salud El desarrollo de la, conducta saludable 41

del mismo, las escaleras resultantes son diferentes y las
pendientes de sus líneas también son diferentes, tal como
se representa en la Gráfica 2.3; la explicación de estas di-
ferencias radica en los procesos psicológicos diferenciales
que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad
en uno u otro caso.
El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta
protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda,
similar a la de la escalera "a", de la Gráfica 2.3, pendiente que
aproxima muy pronto a 1.00 la probabilidad en las primeras
etapas, en casos de conductas cuyo incumplimiento entraña
una alta amenaza, o sobre las cuales existe un fuerte control
externo, como podría ser la de portar el cinturón de seguri-
dad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo. En el
PLANIFICACIÓN
DECISIONES
ACTITUDES
ejemplo suministrado en la gráfica 2.3, la sola expectativa de
reforzamiento, dada por la evitación de la amenaza, lleva la
probabilidad de portar el cinturón de seguridad cuando se
viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0.70,
debido a que la expectativa de riesgo en caso de un accidente
y de susceptibilidad personal al daño, así como la exigencia
legal de porte, es muy alta para quien viaja en la parte delan-
tera de un vehículo; no así para quien viaja en la parte trase-
ra. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo
incumplimiento genera una baja percepción de amenaza, o
sobre las cuales existe un control externo débil, como el por-
te del cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera
de un vehículo, el conocimiento del riesgo puede llevar ape-
nas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en
las primeras etapas, que se representa con una línea de pen-
diente menos aguda, similar a la de la escalera "b" de la Grá-
fica 2.3, en la que la expectativa de reforzamiento lleva la
probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0.30
(en ambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con
base en el estudio de Begg & Langley, 2000).

0.70
EXPECTATIVA DE En cuanto a la progresión entre las etapas
REFORZAMIENTO
¡ ACTITUDES
0.30—• Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se
• EXPECTATIVA DE
REFORZAMIENTO
hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales de-
terminantes de barreras entre las etapas, pero se particulariza
a) Portar el cinturón de seguridad cuando se b) Portar el cinturón de seguridad cuando se
con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan
viaja en la silla delantera de un vehículo
(barreras en linea continua)
viaja en la silla trasera de un vehículo
(barreras en línea intermitente)
cuenta de la progresión entre etapas. De acuerdo con la
DPPPS, esas barreras son: expectativa de reforzamiento-re-
sultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2; contro-
Gráfica 2.3. Dos escaleras representativas de una misma conducta, labilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y
portar el cinturón de seguridad, en dos situaciones en las que es dife- 3; actitudes normativas como barrera esencial entre las eta-
rente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de
pas 3 y 4; toma de decisiones como barrera esencial entre las
probabilidad hipotéticos, asignados con base en el estudio de Begg &
Langley, 2000). etapas 4 y 5; planificación del autocontrol, como barrera esen-
42 • Psicología social de la salud
cial entre las etapas 5 y 6. Este planteamiento se analizará
con más detalle en el capítulo 3.
En cuanto a la conceptualización de los retrocesos
Al igual que en el PAP, en el planteamiento de la DPPPS se
propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio
pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo; no
obstante, la regresión (recaída) se concibe más como un he-
cho determinado por el surgimiento de nuevas barreras, que
suponen nuevos ciclos en la escalera, que como el retroceso a
etapas anteriores dentro del mismo ciclo, aunque esta última
opción también es posible. En ese sentido, la progresión del
comportamiento se conceptualiza más a la manera de espi-
ral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska &
Prochaska, 1993, ver la Gráfica 2.4), que a la manera en que
lo hace el PAP.
En cuanto al tipo de conductas a las que
se aplica el modelo
El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a accio-
nes o conductas específicas discretas (ej. evaluar los niveles
de gas radón presentes en la vivienda), más que a hábitos o a
patrones habituales de comportamiento (ej. hacer ejercicio;
hacer dieta). La acción más importante sobre la que se basa
la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las emanacio-
nes de gas radón que deben hacer las personas cuyas vivien-
das se ubican en zonas de alta producción de este gas, debido
a los riesgos que la exposición a dichas emanaciones tiene
para la salud (Weinstein, Lyon, Sandman & Cuite, 1998). La
DPPPS, por el contrario, se aplica tanto al desarrollo de ac-
ciones específicas, como al de patrones habituales de com-
portamiento.
El desarrollo de la conducta saludable 43
En la DPPPS el aprendizaje de patrones habituales comple-
jos se conceptualiza como una combinación integrada de ac-
ciones particulares, las cuales a la vez podrían subdividirse
en respuestas o comportamientos más específicos aún. Ésta
es una conceptualización del comportamiento similar a la
que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamien-
to (Ardila, 1993), en la cual se define el comportamiento
como todo lo que un organismo hace o dice, definición clási-
ca de Watson, en un sentido abarcador que puede ir desde
una contracción muscular hasta una conducta motora, una
conducta emocional, o una cognoscitiva.
Las conductas saludables deben entenderse como actos inte-
grados (ej. hacer ejercicio) que tienen una meta o propósito
(ej. mantener el peso corporal), más que entenderse como
movimientos aislados (ej. estirar los músculos). Sin embargo,
esos movimientos aislados más específicos también pueden
constituir un objeto de análisis, en la medida en que pueden
tener un propósito específico (ej. estirar los músculos como
un movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden de-
sarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPPS que se
aplica al acto más complejo del cual forman parte.
Al momento de realizar predicciones, resulta de gran impor-
tancia observar lo que Ajzen denomina el "Principio de Com-
patibilidad" o de "Similitud", que consiste en que las variables
predictoras -las actitudes- se analicen al mismo nivel que el
comportamiento que se va a predecir, en términos del objeti-
vo, la acción, el tiempo, y el contexto en que este comporta-
miento se realiza (Ajzen, 2005). Si el comportamiento es un
patrón general de conducta, las variables predictoras deben
tomarse también a nivel general; si, por el contrario, el com-
portamiento hace referencia a una conducta aislada, las va-
riables predictoras deben tomarse también con ese nivel de
especificidad. Por ejemplo, no es lo mismo tomar en cuenta
la importancia que una persona le atribuye a "hacer ejercí-
44 • Psicología social de la salud
ció", que la importancia atribuida a "caminar". En el primer
caso el comportamiento que se somete a análisis es el de
hacer ejercicio, y las variables predictoras deben referirse tam-
bién a ese comportamiento general (importancia atribuida a
hacer ejercicio, interés en hacer ejercicio, decisión de hacer
ejercicio, etc.). En el segundo caso, si el comportamiento de
interés es caminar, las variables predictoras deben referirse a
él (importancia atribuida a caminar, interés en caminar, deci-
sión de caminar, etc.). La incompatibilidad, de manera simi-
lar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y
conducta, surge cuando variables (actitudes) de un nivel se
utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de
generalidad.
La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el
único aspecto que determina el potencial predictivo de las
primeras sobre el segundo; cuentan también otros aspectos,
como la estabilidad de la actitud a través del tiempo, la faci-
lidad de la persona para recordarla y la experiencia de la per-
sona con la actitud (Glasman & Albarracín, 2006).
En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas
Finalmente, cuando se vaya a proponer un algoritmo que
permita clasificar a los sujetos en una etapa, siguiendo las
ideas de la DPPPS, a diferencia del PAP, las preguntas que se
formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente
en cada etapa, de manera que la respuesta permita llegar a una
conclusión acerca del grado en que la persona cumple con el
respectivo proceso. Estas preguntas pueden ser:
a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforza-
miento). ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia
de la respuesta; expectativa de resultado). ¿Vale la pena el
El desarrollo de la conducía saludable • 45
resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del
resultado).
b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesi-
ble resulta para mí hacer esto? (controlabilidad).
c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me intere-
sa lo que piensan los demás? (actitudes normativas).
d) ¿Estoy decidido a hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los
contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras
de no hacer esto? (balances decisionales).
e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol).
f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? (ac-
ción) .
g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Man-
tengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída
en la inacción).
El Modelo Transteórico (MTT)
El MTT surge a partir de los análisis comparativos realizados
por James Prochaska (Prochaska, 1979, citado por Prochaska
& DiClemente, 1994) acerca de las divergencias y las conver-
gencias en el campo de las psicoterapias, y de la existencia de
evidencia a favor de los más diversos sistemas psico-
terapéuticos. Esta observación lo condujo a centrar su análi-
sis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican
al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que
tomó en consideración, con el fin de hacer una síntesis sobre
procedimientos efectivos de cambio del comportamiento. Sin
46 • Psicología social de la salud
embargo, fue el trabajo de tres autores (Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994) el que llevó a proponer un conjunto
de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. En esta
hipótesis proponen que los cambios en el comportamiento,
tanto los espontáneos como los que se evidencian después
de una intervención terapéutica, están guiados bajo una se-
rie de etapas que, se puede decir, son estandarizadas. Este
modelo, que también se conoce con el nombre de Modelo
de las Etapas del Cambio, ha sido utilizado con mayor fre-
cuencia a partir del inicio de la década de los años noventa,
época en la cual capturó más seguidores debido a la facili-
dad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia
gama de conductas.
Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multi-
dimensional al cambio, el cual incluye la integración avanza-
da de los procesos y de los principios del cambio derivados
de las principales teorías del comportamiento. El MTT se
define en términos de varias dimensiones que son: etapas del
cambio, procesos del cambio y variables psicosocíales inter-
mediarias. Las etapas del cambio son la dimensión tempo-
ral que representa cuándo ocurren los cambios. Los
procesos del cambio son las actividades iniciadas o experi-
mentadas por una persona para modificar el afecto, la con-
ducta, las cogniciones o las relaciones interpersonales. Las
variables psicosociales son las tentaciones, la autoeficacia y
los balances decisionales.
El MTT, a diferencia del PAP, invita más a pensar en la dismi-
nución de comportamientos excesivos (ej. fumar, beber, etc.),
es decir invita a pensar más en términos de prevención se-
cundaria, que a pensar en el incremento de comportamien-
tos deficitarios (ej. hacer ejercicio, usar el condón, etc.),
propios de las acciones de prevención primaria o de promo-
ción de la salud. Aunque debe aclararse que esta referencia a
la "invitación" a pensar en términos de prevención secunda-
El desarrollo de la conducta saludable 47
ría no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de pre-
vención primaria o de promoción de la salud, como se puede
deducir de su aplicación exitosa a la modificación de una alta
variedad de comportamientos saludables (Prochaska, et al.,
1994).
Las etapas de cambio según el MTT
El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fun-
damentada en la prospección temporal o plazos que la per-
sona se fija para iniciar el proceso de cambio, plazos que se
fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción
del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente,
1983; DiClemente, et al., 1991). Esa secuencia de etapas es
la siguiente (Prochaska & Prochaska, 1993): cuando la perso-
na no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses, se
la ubica en una etapa de precontemploción; cuando se propo-
ne cambiar en algún momento dentro de los próximos 6
meses, se la ubica en etapa de contemplación; cuando se pro-
pone hacerlo en el próximo mes, y ya ha realizado algunos
intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más,
se la ubica en la etapa de preparación; cuando ya ha empeza-
do a cambiar, pero no cumple aún 6 meses de persistencia en
ese propósito, se la ubica en la etapa de acción; cuando lleva
más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio, pero
con tentaciones de reincidencia, se la ubica en la etapa de
mantenimiento; cuando lleva más de 6 meses persistiendo, y
considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia, se la
ubica en la etapa de terminación.
La precontemplación es la etapa en la cual la persona no pre-
senta la intención de cambiar la conducta en el inmediato
futuro. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una
carencia de conocimiento sobre el comportamiento específi-
co (ej. sobre el comportamiento de consumo excesivo de al-
48 • Psicología social de la salud
cohol); otros, en cambio, están enterados de las consecuen-
cias de su comportamiento, pero lo justifican gracias a
racionalizaciones erróneas que usualmente realizan. Por esto,
en términos de prevención, el trabajo que se debe realizar en
esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización
de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de mo-
dificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta
les pueda ocasionar.
La contemplación es una etapa durante la cual la persona está
consciente de la existencia de un problema y está pensando
seriamente en él; conoce las ventajas y desventajas de su com-
portamiento, pero todavía no ha hecho el compromiso para
actuar. Sin embargo, existe ya una intención de cambio que,
en términos operativos, se suele establecer en la intención de
modificar su conducta en los próximos 6 meses. En esta eta-
pa es importante prestarle atención adicional al sujeto y uti-
lizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la
siguiente etapa, pero este paso lo debe dar voluntariamente
y en el momento que se encuentre totalmente listo para ello.
En términos de prevención, cuando los sujetos se encuentran
en esta etapa se puede realizar una evaluación que permita
mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con
las que cuenta para empezar a actuar y la relación costo-
beneficio que esto implica.
La determinación o preparación es una etapa en la cual los
individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro
del próximo mes, y ya han hecho, por lo menos, un intento
fallido anterior de realizar una modificación conductual. Es
una etapa que combina intención y criterios de conducta; los
sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero
aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al
problema. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la
promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del
ambiente, en tanto sea necesario para hacerlo compatible con
El desarrollo de la conducía salúdatele 49
el cambio deseado. El "ambiente" se refiere tanto a condicio-
nes externas al individuo, en especial condiciones sociales,
como a condiciones internas a él, tales como pensamientos y
sentimientos.
La actuación o acción es una etapa en la que se observa la
modificación de la conducta que presentan los sujetos con
respecto al problema. Es así como se hacen cambios a escala
personal y ambiental, y se ve involucrado aquí el compromi-
so y la energía por parte de cada sujeto. Igualmente se puede
considerar como la etapa más visible, y la que recibe el reco-
nocimiento externo más grande.
El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan
para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas
durante la actuación; implica una continuación del cambio;
se deben implementar aquí procedimientos que permitan
desarrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza.
Comienza a los seis meses de producirse el cambio, y se ca-
racteriza porque en el sujeto aún hay tentaciones de incurrir
en el comportamiento indeseado.
La etapa de terminación hace referencia a la fase en la cual el
individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento
deseable, lo cual implica el grado máximo de autoconfianza,
y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer.
Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del
cambio como un proceso en espiral, en el que la persona
avanza de la precontemplación a la acción, para luego recaer
y reiniciar un nuevo ciclo, y así sucesivamente, hasta que el
cambio, finalmente, se instala de forma relativamente irre-
versible (Gráfica 2.4).
El algoritmo para la clasificación de una persona en una eta-
pa del MTT también supone una secuencia de preguntas del
siguiente estilo:
50 Psicología social de la salud El desarrollo de la conducía saludable

En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas im-

plica una caracterización precisa de X. El algoritmo no resul-
ta igualmente aplicable a un comportamiento como "beber
alcohol", que a uno como "beber 5 unidades por ocasión". En
una experiencia en la que se aplicó el MTT a la imple-
mentación de un programa de cambio de ese comportamien-
to con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón,
2001a), se observó que una secuencia como esa aplicada al
comportamiento "beber" llevaría siempre a clasificar a todos
los sujetos en las etapas de preparación o de acción, por lo
cual fue necesario delimitar X a un comportamiento especí-
PRECONTEMPLACIÓN
fico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor, cervezas, vasos
de vino, etc.) por ocasión en que se bebe, eliminando el crite-
rio de 24 horas de cambio.

Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca

PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN
Gráfica 2.4. Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska,
Norcross & DiClemente, 1994).
1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los
próximos 6 meses? (no = precontemplación); en caso afir-
mativo,
2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no =
contemplación); en caso afirmativo,
3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no
= contemplación); en caso afirmativo,
4) ¿Se ha sostenido en el cambio, sin recaer? (no = prepara-
ción); en caso afirmativo,
5) ¿Lleva más de 6 meses sin recaer? (no = acción); en caso
afirmativo,
6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no = mante-
nimiento, si = terminación).
en la misma categoría, la de la precontemplación, a dos cla-
ses diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar, y los
que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP).
Los primeros son sujetos que aún no contemplan la posibili-
dad del cambio (no-contempladores). Los segundos, más que
precontempladores o no-contempladores, son anticontem-
pladores, pues han contemplado la posibilidad del cambio
pero han tomado una decisión contraria al mismo. Algunos
autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías, en
adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman
& Dolan, 2001; Freeman, página web).
Los procesos de cambio según el MTT
En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y pro-
cesos de cambio, se observa un alto desarrollo en el MTT, en
comparación con el PAP. De acuerdo con el MTT, los proce-
sos constituyen la auténtica variable independiente, respon-
52 • Psicología social de la salud
sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro
sentido. En la búsqueda de explicaciones acerca de una es-
tructura subyacente al cambio voluntario, ya sea espontáneo
o dirigido, los autores del MTT postularon algunos princi-
pios básicos acerca de esa estructura, principios que empie-
zan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del
cambio.
El primer principio, ya enunciado antes, es que el cambio no
ocurre de una manera continua, sino de una manera secuen-
cial, a través de etapas, y que la tarea inicial de la persona es
tomar conciencia de la etapa en que se ubica.
El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento
para moverse proactivamente hacia la acción, difieren según
la etapa en que se ubique la persona. ¿Cuáles son esas estra-
tegias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a
esta pregunta, los autores del modelo han postulado un con-
junto de procesos, derivados del análisis de los principales
enfoques psicoterapéuticos, así como del análisis del curso
que sigue el cambio espontáneo, no asistido, que la mayoría
de personas efectúan en sus vidas cuando tienen éxito en el
logro de alguna meta comportamental (Prochaska, Norcross
& DiClemente, 1994). En la postulación de estos procesos,
los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada
por algún sistema psicoterapéutico sobre los demás, así como
la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas
psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determi-
nación individual de las personas para cambiar algunos com-
portamientos excesivos, cuando así se lo proponen de una
manera decidida.
La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de
puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos,
lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postulados
El desarrollo de la conducta saludable 53
de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio,
que en el qué se debe cambiar. Las diferencias entre las teo-
rías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el
qué cambiar que por el cómo cambiar.
La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicote-
rapia explican el cambio, lleva a un conjunto reducido de res-
puestas, que es lo que los autores del MTT denominan procesos.
Un proceso de cambio es definido como "cualquier actividad
que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensa-
mientos, sentimientos, o conductas" (Prochaska, Norcross &
DiClemente, 1994, p. 25, original en inglés).
La explicación de estos procesos abunda en la literatura acer-
ca del MTT (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992; Flórez
Alarcón, 2005b), por lo cual aquí solamente se hará una bre-
ve descripción de los mismos, los cuales son: a) procesos
experienciales; se refieren a aumento de la conciencia, libe-
ración social, alivio por dramatización, autoreevaluación y
reevaluación social y b) procesos conductuales, los cuales se
refieren a contracondicionamiento, control de estímulos,
manejo de contingencias, apoyo social (relaciones de ayuda)
y auto-liberación (compromiso). A continuación analizare-
mos cada uno de dichos procesos.
Procesos experiendales
El aumento de la conciencia es un proceso cognitivo, ya que se
trata de una intensificación, por parte del sujeto, del procesa-
miento de información respecto a los problemas que trae
consigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de
modificarla. Las técnicas más utilizadas para facilitar la toma
de conciencia son las educativas, de confrontación, de obser-
vación, las interpretativas y el video.
54 • Psicología social de la salud
El alivio por aromatización consiste en la experimentación y
expresión de reacciones emocionales provocadas por la ob-
servación o advertencia respecto a los aspectos negativos, es-
pecialmente en el área de la salud, asociados con la conducta
excesiva (adictiva).
La liberación social es un proceso que se caracteriza por un
aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, y
por una toma de conciencia de la representación social de la
conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por
medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles.
La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado
hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo
del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios y su
manera de ser, y un reconocimiento de la mejoría significati-
va que representaría para su vida el abandonar la conducta
en cuestión.
La reevaluación del entorno, o reevaluación social, es un pro-
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ceso en el cual la persona hace una valoración del estado
actual de sus relaciones interpersonales, es decir, cómo ha
influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene
con las personas más allegadas y un reconocimiento de las
consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones ínter-
personales (como las familiares y las de amistad) si modifica
el hábito adictivo.
Procesos conductuales
La autoliberoción representa un compromiso personal en el
cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir,
requiriendo además la convicción de que él puede ser un
elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta
excesiva, pues ya posee, o puede desarrollar, las habilidades
El desarrollo de la conducta saludable 55
necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectati-
va de autoeficacia que perciba el sujeto.
El manejo de contingencias es una estrategia conductual que
aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determi-
nada referente al cambio; se refiere principalmente al auto y/
o hetero-refuerzo de dicha conducta.
El control de estímulos consiste en evitar la exposición a si-
tuaciones consideradas de alto riesgo para la conducta ex-
cesiva; en este proceso es habitual hablar sobre la
reestructuración del ambiente físico o del ambiente social
para que la probabilidad de que ocurra un determinado estí-
mulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca signi-
ficativamente.
En el contracondicionamiento se trata de modificar la respues-
ta, cognitiva, motora o fisiológica provocada por los estímu-
los condicionados que se asocian con la conducta excesiva o
con otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarro-
llando conductas alternativas. Este proceso es esencialmente
conductual.
Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y uti-
lización del apoyo o soporte social (familiares, amigos, co-
munidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la
conducta en cuestión.
El autor de este libro diseñó y validó dos formas paralelas de
un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en
estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez
Alarcón, 2005b), el cual ha permitido establecer cuál es la
situación de dichos procesos al inicio de las actividades pre-
ventivas de dicho consumo, y cuál es su estado luego de los
talleres de prevención, lo cual ha servido de fundamento para
explicar los cambios en el comportamiento de consumo de
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bio y los procesos requeridos <

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las primeras etapas, previas a la acción, y los proce

el progreso a la siguiente eta

La integración que propone el

sugerido diversos cuestionarais
DiClemente & Carbonari, lí

Integración entre etapas y procesos de cambio

ductuales durante la accióri y el mantenimientl
revisión 47 estudios sobre aplic
comportamientos (ej. tabaquiismo) hay mayor efect
concluyó a este respecto que en la modificación de
go los comportamentales, miéntras que para otros cetmporta-
se programan inicialmente los; procesos experiencial
no lo hay en cuanto a la secu enciación de los proce
implementación de procesos distintos en etapas di
en que el cambio de comport.amiento es consecuen
simultáneamente. En otras p alabras, mientras hay
mientos (ej. ejercicio, dieta) es mejor programar estos procesos
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Aumento de la conciencia

Liberación social

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Control de estímulos

Relaciones de ayuda

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Gráfica 2.5. Integración entre las etapas y los procesos del Modelo Transteórico (Prochaska, Norcross & DiClemente,
1994).
58 • Psicología social de la salud
acuerdo con el MTT, las decisiones de cambio dependen del
estado de algunas variables psicosociales intermediarias, den-
tro de las cuales se destacan los balances decisionales, las ten-
taciones y la autoeficacia. Estas variables intermediarias se
relacionan de manera inmediata con los procesos, de los que
dependen, y con el comportamiento, al que determinan; su
estado se considera variable, en función de las etapas (CPRC,
página web).
Los balances decisionales son decisiones explícitas o implíci-
tas de la persona frente a la ejecución de la conducta saluda-
ble, decisiones consecuentes a la contraposición de los
beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas con-
ductas. El MTT se aplica al cambio intencional, es decir, a la
modificación de comportamientos que dependen de la toma
de decisiones voluntarias de la persona. Se busca que dicha
toma de decisiones sea el producto de un balance consciente
entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavora-
bles (contras) del comportamiento. Para el caso de compor-
tamientos indeseables, como el consumo excesivo de bebidas
alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los
contras pesan más que los pros.
Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recípro-
cos de factores. Las tentaciones constituyen un conjunto de
situaciones internas y externas, las cuales operan a la manera
de estímulos discriminativos que incrementan la probabili-
dad de que se emita la conducta saludable; por eso pueden
considerarse como equivalentes a las motivaciones para con-
sumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del
aprendizaje social (Bandura, 1997; ver el capítulo 3) que hace
referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca
de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas cir-
cunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser bio-
lógicas, sociales o psicológicas, especialmente cognoscitivas y
emocionales.
El desarrollo de la conducía saludable 59
Comparación de la DPPPS con el MTT
La DPPPS guarda algunas similitudes con el MTT, aunque tam-
bién propone diferencias sustanciales, como las siguientes:
En cuanto a la representación del cambio, la escalera psicoló-
gica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espi-
ral; la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera
en forma de espiral; sin embargo, al representar el avance a
través de peldaños sucesivos, se quiere hacer un mayor énfa-
sis en el carácter progresivo del cambio, en el cual el acceso a
niveles superiores implica haber transitado antes por los in-
feriores, hecho en el que reside el aumento de la probabili-
dad de que se emita el comportamiento en un momento
determinado, a pesar de que aún no se haya accedido a una
etapa avanzada, o de que no se pueda discriminar con preci-
sión la transición entre precontemplación-contemplación-pre-
paración-acción. En otras palabras, de acuerdo con la
propuesta de la DPPPS, en cualquier peldaño (etapa) de la
escalera es posible que la persona emita el comportamiento,
independientemente de la etapa, pero esa posibilidad adquiere
una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a
la siguiente; la mayor probabilidad se refleja en los aumentos
de la disponibilidad al cambio.
En cuanto a la secuenciación de etapas, la DPPPS hace énfa-
sis en una secuenciación de procesos psicológicos conducen-
tes a la acción, y no en una secuenciación de plazos temporales
que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. Esta
secuenciación de procesos se da a través de la generación de
expectativas de reforzamiento, expectativas de controlabilidad
(autoeficacia), manejo de las normas subjetivas contrarias a
la acción, toma de decisiones y autocontrol de la acción. De
esta manera, en la DPPPS se enfatiza en la importancia de
tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de
60 • Psicología social de la salud
las que depende el comportamiento, fijándolas como criterio
definitorio de las etapas, en lugar de enfatizar los plazos tem-
porales del cambio.
En relación con los procesos de cambio, la propuesta de la
DPPPS, como metodología para diseñar e implementar pro-
gramas de promoción y de prevención en salud, coincide con
la del MTT, en el sentido de privilegiar el uso de los procesos
experienciales como motor del cambio en las primeras fases
(fase motivacional hasta la toma de decisiones), y al uso de
los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol
del cambio). Lo que se busca esencialmente es que los pro-
cesos de cambio, variable independiente, afecten a las va-
riables psicológicas intermediarias que subyacen a la
disponibilidad al cambio, variable dependiente, en cada una
de las fases o etapas.
No debe confundirse la denominación "proceso de cambio"
que propone el MTT, que hace referencia a los procesos
experienciales y a los procesos conductuales, con la denomi-
nación "proceso psicológico" que se ha venido utilizando en
el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre eta-
pas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el
capítulo 3). Los procesos psicológicos de la propuesta hecha
en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables inter-
mediarias, subyacentes al cambio, que propone el MTT; esas
variables intermediarias, en la propuesta del MTT, son las
tentaciones, la autoeficacia, la percepción de beneficios (pros),
y la percepción de costos (contras). En el MTT el concepto
de "procesos" se utiliza para referirse a los procedimientos
externos que utilizan el terapeuta o la persona para promo-
ver el cambio de la conducta, y corresponden parcialmente a
las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución
de los talleres emanados de la DPPPS.
El desarrollo de la. conducta saludable 61
Desde ese punto de vista, los "procesos de cambio" del MTT
se utilizan, mediante el uso de dinámicas particulares, para
afectar a los "procesos psicológicos" que subyacen a las eta-
pas en la propuesta de la DPPPS. Aunque la DPPPS adopta
el uso de los procesos experienciales de cambio en la fase
motivacional, y el uso de los procesos conductuales en la fase
volitiva, si un proceso conductual, de entre los propuestos
por el MTT, puede contribuir al fomento de una expectativa
de reforzamiento, de una expectativa de autoeficacia, o a una
toma favorable de decisión, resulta completamente lícito
implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas
iniciales); de la misma forma que si un proceso experiencial
puede favorecer al autocontrol, resulta conveniente imple-
mentarlo en la fase conductual o de acción (etapas finales,
posteriores a la toma de decisión).
La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA)
Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS so-
bre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción salu-
dable, con la propuesta que hace el investigador alemán
contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs, 1995;
Schwarzer, 2001, página web), a la que denomina Aproxi-
•o mación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA, del
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inglés Health Action Process Approach). En la terminolo-
gía que se asume dentro de la DPPPS, para caracterizar las
fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saluda-
ble, es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA, la
cual distingue entre una fase motivacional del cambio
(metaintención); una fase de preacción del cambio (planifi-
cación) y una fase final, volitiva o de control de la acción, en
la que tienen lugar el inicio, el mantenimiento, o, si se recae,
la recuperación de la acción. Esa propuesta se representa en
la Gráfica 2.6.
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Gráfica 2.6. La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) (Schwarzer, 2001)
64 • Psicología social de la salud
importancia del concepto se relaciona en parte con el rol que
se le asigne a este proceso, como variable independiente cau-
sal del comportamiento, o como variable dependiente de otros
factores que permiten predecirla y controlarla. Una de las
críticas más frecuentes al uso del concepto de motivación se
refiere a la circularidad en sus definiciones, ya que se apela al
comportamiento para inferir que hay motivación, como agen-
te causal, a la vez que se apela al mismo comportamiento
para probar la existencia del concepto inferido.
Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se ob-
serva en el planteamiento del Modelo de Creencias en Salud
(MCS) (ver el capítulo 3), el cual propone la motivación por
la salud como uno de los factores antecedentes a la acción
saludable. Ello lleva a pensar en que se hacen conductas salu-
dables porque hay "motivación por la salud", al tiempo que
se sustenta la "motivación por la salud" en el hecho de que se
realizan conductas saludables. Sería diferente si se tomara la
motivación por la salud como variable dependiente, en la
medida en que el interés por la salud suele ser más frecuente
cuando se dan ciertas condiciones, como lo es la condición
de género femenino [las mujeres se interesan más por la sa-
lud), o la condición de edad (las personas mayores se intere-
san por la salud más que las personas jóvenes). Si se analizan
las contingencias -variable independiente- que conducen a
las mujeres y a las personas mayores a interesarse más por la
salud -variable dependiente- sería posible realizar manipu-
laciones para controlar dicho interés en cualquier persona.
La DPPPS está ampliamente impregnada de una conceptua-
lización en la que la motivación, que lleva al individuo a eje-
cutar un comportamiento saludable, se propone como factor
dependiente de otros procesos, que son justamente los pro-
cesos psicológicos que constituyen barreras entre una etapa
y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del
comportamiento. Lo que se busca en la presente sección es
El desarrollo de la conducta saludable 65
operacionalizar el proceso motivacional, de tal manera que
se puedan tener de él indicadores objetivos, cuyo uso per-
mita evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los
procesos psicológicos mencionados en la escalera cognitivo-
conductual.
Algo que caracteriza la sucesión de etapas que se dan en la
evolución de la ejecución de un comportamiento es que, en-
tre más avanzada sea la etapa, mayor es la probabilidad de
que la persona emita ese comportamiento. Eso es válido en
cualquiera de los modelos de etapas a los que se ha hecho
referencia en este escrito (el PAP, el MTT y la HAPA), y, por
supuesto, también es válido en el planteamiento de la DPPPS.
La operacionalización de esa probabilidad se ha formulado a
través de la "disponibilidad al cambio" (en inglés, readiness to
changé); en otras palabras, las diferencias entre una etapa y
otra son, esencialmente, diferencias en la disposición que la
persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento.
El instrumento cuyo uso se ha reportado más en la literatu-
ra experimental sobre este tema es el Úrica, sigla de
University of Rhode Island Changé Assessment Scale
(McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983), y el compor-
tamiento al cual se ha aplicado con mayor frecuencia es el
consumo de sustancias. El Úrica evalúa cuatro etapas de cam-
bio (precontemplación, contemplación, acción, y manteni-
miento), y tiene 8 preguntas para cada una de las etapas; así
mismo identifica un perfil actitudinal característico de cada
etapa. Además de ese perfil, Blanchard et al., (2003) han pro-
puesto dos procedimientos adicionales de calificación: un
puntaje global de disponibilidad al cambio, y una caracteri-
zación de los subtipos motivacionales propios de cada etapa.
Los anteriores autores señalan que hasta la fecha ambos ti-
pos de medición de la disponibilidad al cambio han resulta-
do más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento,
que para predecir los cambios de comportamiento inducidos
66 Psicología social de la salud
por el tratamiento. Eso cuestiona la meta de los modelos de
etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas
que se ubican en etapas motivacionales distintas. Sin embar-
go, anotan que debe explorarse más la posibilidad de que la
disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de
un tratamiento sea un factor predictivo del éxito del mismo.
En las aplicaciones que el autor del presente libro ha realiza-
do acerca de la DPPPS (programas Tipica y Cema-Pema), no
se han hecho asignaciones diferentes de intervención, en fun-
ción de las evaluaciones de disponibilidad al cambio, para los
estudiantes que han participado en los programas de promo-
ción de la salud en las escuelas, ni en los de prevención pri-
maria del consumo excesivo de alcohol. La meta que se ha
fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta
durante la intervención, de manera progresiva y sistemática,
todos los factores relevantes o procesos psicológicos que se
incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual,
para fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar
las acciones. La meta no ha sido la de prescribir intervencio-
nes que incluyan procesos psicológicos diferenciales en fun-
ción de la etapa o disponibilidad al cambio de los participantes,
lo cual incrementaría significativamente los costos de la in-
tervención. No obstante, en algunos análisis del consumo de
alcohol en estudiantes universitarios, sí se ha observado que
la ubicación de los sujetos en las diversas etapas de cambio se
asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cam-
bio (Flórez Alarcón, 2000b). En la Gráfica 2.7 se ilustra la
alta asociación que se observó en ese estudio entre la dispo-
nibilidad y las etapas de cambio, la cual se refleja en el incre-
mento sistemático de la disponibilidad al cambio a medida
que la persona se ubica en una etapa más próxima a la ac-
ción; hay una mínima disponibilidad en la etapa de precon-
templación, intermedia en la etapa de contemplación, y
superior en la etapa de preparación.
El desarrollo de la conducta saludable 67
O
Puntajes Etapas
H PRECONTEMPLACIÓN
porcentuales
de disponibilidad D CONTEMPLACIÓN
al cambio
• PREPARACIÓN
Gráfica 2.7. Disponibilidad al cambio en el consumo de alcohol, en fun-
ción de ¿as etapas del MTT (precontemplación, contemplación y prepa-
ración). N= 488 estudiantes universitarios de Bogotá.
Fuente: Flórez Alarcón, 2000b.
El autor de este libro diseñó y validó un instrumento espe-
cializado para la evaluación de la disponibilidad al cambio en
estudiantes que consumen alcohol excesivamente, el cual ha
resultado de gran utilidad para evaluar el impacto de los pro-
gramas de prevención secundaria del consumo excesivo de
alcohol (Flórez Alarcón, 2003).
Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptuali-
zación de la motivación como disponibilidad al cambio, es
que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de
la acción no implica que el comportamiento sea ejecutable
únicamente si se han transcurrido por todas las etapas. Lo
que implica es que la probabilidad de ejecución es diferen-
cial y progresiva a medida que se avanza de etapa, tal como
se muestra en la Gráfica 2.1 (escalera cognitivo-conductual);
pero no niega que la acción pueda presentarse aunque la per-
sona se encuentre en una etapa motivacional muy baja. La
tarea de la persona que se decide por cambios de estilo de
vida, con o sin ayuda experta, es involucrarse en procesos
68 • Psicología social de la, salud

psicológicos que fomenten la superación de las barreras en-

tre una etapa y otra, con lo cual aumentará la disponibilidad
al cambio, progresará de etapa motivacional, y, de esta forma,
aumentará la probabilidad de la acción.

En el siguiente capítulo se realizará un análisis en detalle acer-

ca de esas barreras que la persona debe superar para pasar de
una etapa a otra, incrementando así la probabilidad de ejecu-
ción de una acción preventiva o promotora de la salud.