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A M D

Apellidos y Nombres: __________________________________________________________________ Fecha de la evaluación


Sexo: Hom Muj
Nivel educativo: ______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento
Ocupación: __________________________________________________________________________
Evaluador: ___________________________________________________________________________ Edad cronológica

Conteste a todas las cuestiones con una sola respuesta


5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
1 46 91
2 47 92
3 48 93
4 49 94 5 Completamente VERDADERO para mí
5 50 95 4 Bastante VERDADERO para mí
3 Ni VERDADERO ni FALSO para mí
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 2 Bastante FALSO para mí
6 51 96 1 Completamente FALSO para mí
7 52 97
8 53 98
9 54 99
10 55 100 Di = 36 + ______ - ______ = ______
Do = 36 + ______ - ______ = ______
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
11 56 101
12 57 102
13 58 103 E ______
14 59 104
15 60 105
Cp = 36 + ______ - ______ = ______
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
16 61 106 Co = 36 + ______ - ______ = ______
17 62 107
18 63 108
19 64 109 A ______
20 65 110

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
21 66 111
Es = 36 + ______ - ______ = ______
22 67 112 Pe = 36 + ______ - ______ = ______
23 68 113
24 69 114
25 70 115
T ______
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
26 71 116
27 72 117 Ce = 36 + ______ - ______ = ______
28 73 118
29 74 119
Ci = 36 + ______ - ______ = ______
30 75 120

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 EE ______
31 76 121
32 77 122
33 78 123 Ac = 36 + ______ - ______ = ______
34 79 124
35 80 125 Ae = 36 + ______ - ______ = ______
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
36
37
81
82
126
127
AM ______
38 83 128
39 84 129
40 85 130

5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
D ______
41 86 131
42 87 132
43 88
44 89
45 90
PERFIL DE RESULTADOS

MUY BAJO BAJO PROMEDIO ALTO MUL ALTO


DIM. PD T 30 40 50 60 70
E 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74
A 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

T 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

EE 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

AM 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

D 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

SUB DIMENSIONES
Do 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74
Cp 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Co 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Es 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Pe 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Ce 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Ci 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Ac 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

Ae 25 . . . o . . . 34 35 . . . o . . . 44 45 . . . o . . . 54 55 . . . o . . . 64 65 . . . o . . . 74

30 40 50 60 70

Dimensiones
E
A
T
EE
AM
D
SUB DIMENSIONES
Do
Cp
Co
Es
Pe
Ce
Ci
Ac
Ae

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