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CURSO DE CIRUGIA
CAPITULO TRAUMATOLOGIA
ORGANIZADOR PREVIO
Año 2010
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ENFERMEDADES TRAUMATICAS DEL APARATO LOCOMOTOR:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Desde que aparece el hombre sobre la tierra, ha sufrido traumatismos de variada intensidad
y localización en su aparato locomotor, así vemos que al lesionarse un hueso se produce
una fractura; un impacto de mayor intensidad lesiona más de una estructura: ligamentos,
cápsula articular y lesión de grado variable en el paquete vascular y nervioso produciendo
la luxación; otro impacto que compromete el continente y contenido aponeurótico
(músculo, nervio y vasos sanguíneos) produce el síndrome compartimental agudo. Por lo
expuesto, existe un agente productor de enfermedad, que es el traumatismo; y una
localización anatómica lesionada o enferma, que es el aparato locomotor, esa es la razón
por la que estamos denominando enfermedad traumática a este capítulo con la finalidad de
identificar los diferentes enfoques para su diagnóstico y tratamiento oportuno, que beneficie
lo mejor posible al paciente.
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Fig 1.2 corte transversal de la pierna, se observa los tres compartimentos: Anterior, Lateral
y a con sus contenido muscular, vascular y nervioso
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LESION COMPRESION
ARTERIAL FRACTURA EJERCICIO PROLONGADA
DEL MIEMBRO
EDEMA-HEMORRAGIA-
ACUMULACION
PRESION ELEVADA
EN EL
COMPARTIMENTO
SINDROME
COMPARTIMENTAL
AGUDO
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1.3.1. Disminución del tamaño del compartimento
1.3.1.1.- Se consideran a los vendajes y yesos constrictivos como elementos externos que
producen disminución del tamaño del compartimento muscular, el vendaje de yeso
disminuye la distensibilidad de los tejidos, y también del umbral de acumulación del
líquido que eleva la presión hasta niveles isquémicos dentro del compartimento. Cuando un
aparato de yeso ajustado es abierto longitudinalmente y separado en una sóla valva
disminuye la presión del compartimento aproximadamente en un 65%, el cual disminuye
los síntomas dolorosos en la mayoría de los casos (4).
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OCLUSION ARTERIAL
Isquemia arterial
(X horas)
Fig. 1.3: PATOGENESIS DE
RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO DE LOS SINDROMES
COMPARTIMENTALES
Tumefacción POSTISQUEMICOS Mubarak,
postisquémica S. J., Hargens, A.R., Owen,C.A.
(1976):
FASCIOTOMIA
Isquemia total 0 X horas + Y horas
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b. Presión: el único hallazgo precoz y verdaderamente objetivo en un síndrome
compartimental agudo son la tumefacción y la tensión palpable, que son manifestaciones
directas del aumento de la presión dentro del compartimento. Sin embargo, el gran edema
subcutáneo puede enmascarar la tumefacción y el aumento de la presión subyascente (3, 7).
El factor universal que debe estar presente para que exista un síndrome compartimental es
el aumento de la presión del tejido. La determinación de dicha presión es obligatoria en los
tres siguientes casos (3, 9):
1. Pacientes que no cooperan o en los que no se puede confiar. Los niños que
tienen una fractura del codo o en antebrazo pueden estar atemorizados que no es
posible una evaluación neurológica minuciosa. Igualmente, en los adultos, el
alcohol u otras drogas pueden hacer interpretación de los signos clínicos difícil o
imposible.
2. Pacientes que no responden Los pacientes que han sufrido compresión de un
miembro como consecuencia de sobredosis de drogas, comúnmente están
obnubilados o en estado de coma en el momento del ingreso.
3. Pacientes que presentan un déficit neurológico atribuible a otras causas
Frecuentemente, es difícil diferenciar una neuropraxia secundaria a estiramiento o
contusión de un nervio del déficit neurológico resultante del aumento de las
presiones dentro del compartimento.
Debemos recordar que la presión normal del compartimento es de 5 a 10 mm. Hg, sin
embargo, existe controversia en cuanto al establecimiento de la presión compartimental
máxima tolerable qué está relacionada con el alto grado de variación individual existente y
con la tolerancia a presiones elevadas. Existen dos definiciones básicas de presión crítica:
1) un valor absoluto (> 30 mm. Hg) y 2) un valor derivado ( p= presión arterial
diastólica-presión compartimental < 30 mm. Hg ) (3,4, 9).
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1.5 Tratamiento
Fig. 1.4 corte transversal de la pierna que orienta las vías de abordaje hacia los
compartimentos Lateral, Anterior y Posterior.
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Fig. 1.5 corte transversal del antebrazo que orienta las vías de abordaje a los
compartimentos Anterior, Lateral y Dorsal
BIBLIOGRAFIA
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2. FRACTURAS
La fractura como enfermedad traumática, probablemente sea la más antigua y estaría
relacionada con los traumatismos de los albores de la humanidad; sin embargo, es
Hipócrates, que desde el año 320 antes de Cristo la empieza a tratar de manera científica;
además, él la definió como la solución de continuidad de un hueso, producida por un
traumatismo violento (1). Nuestro cuerpo humano, tiene 206 huesos; todos tienen
posibilidad de fracturarse, pero los que más sufren fractura son los huesos largos como el
fémur, la tibia y el peroné en el miembro inferior, mientras que el miembro superior son el
húmero, el radio y el cubito (2).
Etimologicamente, la palabra fractura viene del término “frango” que significa “yo rompo”
El cuerpo humano, tiene 206 huesos, todos pueden fracturarse; pero los huesos largos como
el fémur, la tibia y el peroné; en el miembro inferior y el húmero, el radio y el cúbito; en el
miembro superior, son los que más frecuentemente se fracturan. Las fracturas ocurren en
todas las edades, desde los recién nacidos hasta los ancianos (3).
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están mucho tiempo encamados que produzcan falta de uso de las funciones óseas.
b).- de tipo tumoral óseo, ya sea primario o secundario; primario, cuando la lesión
tumoral tiene su origen en el hueso; y, secundario cuando el proceso tumoral se ubica
en cualquier órgano de la economía corporal y se ha diseminado al hueso; por
frecuencia en el hombre un cáncer de próstata y en la mujer uno de cuello uterino se
diseminan a hueso, especialmente a fémur.
c).- de trastornos genéticos del colágeno óseo, como ocurre en la osteogénesis imperfecta
(el niño de cristal ), pues en su promedio de vida, sufre más de 40 fracturas. En la
osteogénesis imperfecta se altera la estructura y función del colágeno tipo I, su
gravedad está en relación a la variedad genotípica (se han descrito más de 150
mutaciones de los genes COL1A1, COL1A2 del procolágeno de tipo I) (4)
d).- de tipo infección ósea, como en la osteomielitis crónica o aguda que debilitan las
corticales óseas y pueden fatigarse y romperse, constituyendo la fractura de tipo
patológica.
Las fracturas por fatiga, estas fracturas ocurren en los soldados por marchas prolongadas
y se localizan mayormente en los metatarsianos.
B) Por su localización dentro del hueso; debemos considerar la edad de los pacientes, en
el adulto la localización de la fractura en un hueso largo es diafisiaria, metafisiria
epifisiaria y articulares; en cambio, en los niños además de las ya mencionadas ocurren
fracturas del cartílago de crecimiento también denominado deslizamiento epifisiario.
(fig.2.1)
Epifisis
diáfisis
Cartílago de
metáfisis crecimiento
A B
Fig. 2.1 Niveles de localización de fracturas en un hueso largo: A. adulto y B niño; en el
niño además de la epifisis, diafisis y metafisis se observa el cartílago de crecimiento
Fuente: esquema creativo del autor.
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C) Por su asociación con otras lesiones, como la piel, los músculos y los elementos
vásculonerviosos; se consideran fracturas abiertas o expuestas y fracturas cerradas.
2.3 Las fracturas abiertas o expuestas son aquellas en que la fractura tiene exposición
con el medio ambiente a través de la piel lesionada en grado variable; existen varias
definiciones sobre las fracturas abiertas, sin embargo la que tiene mayor aceptación es la
que corresponde a Gustilo, quién menciona que una fractura abierta, es aquella en que los
extremos óseos han penetrado la piel y en la que existe lesión de gravedad variable de los
tejidos blandos que la recubren (1).
Existen muchas clasificaciones sobre las fracturas expuestas, pero por su fácil entender y
aplicación a nivel mundial es que en este capítulo vamos describir la clasificación de
GUSTILO (1), quien divide a estas fracturas en primer, segundo y tercer grado,
considerando la gravedad de la lesión de la piel y los tejidos que circundan al hueso
fracturado como son los músculos, vasos sanguíneos y nervios.
Fractura expuesta de primer grado cuando la herida de la piel tiene una longitud inferior
a 1 cm; normalmente la herida suele ser una incisión limpia a través de la cual un
fragmento puntiagudo de hueso a perforado la piel. La lesión de los tejidos blandos es
escasa.
Fractura expuesta de segundo grado cuando la herida tiene una longitud mayor de 1 cm
Y no tiene colgajos, avulsiones ni gran afectación del tejido blando, hay un mínimo a
moderado aplastamiento y contaminación moderada.
Fractura expuesta de tercer grado se caracterizan por lesión extensa de los tejidos
blandos que circundan a la superficie ósea fracturada: músculos y paquetes
vásculonerviosos, existiendo un alto grado de contaminación. Estas fracturas se subdividen
en tres sub tipos III A, IIIB Y IIIIC. Las de tipo IIIA, son las que poseen una cobertura
adecuada de tejido blando del hueso fracturado a pesar de la extensa lasceración. Las IIIB
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Tiene afectación o pérdida del tejido blando en la zona de la lesión con sección del
periostio y exposición del hueso, contaminación masiva. Las IIIC se asocian a lesión
arterial que necesita reparación, independientemente del grado de lesión del tejido blando
Incluyen los problemas especiales en la clasificación de las fracturas expuestas de III grado,
independientemente del tamaño de la herida las siguientes lesiones:
1.- fractura segmentaria abierta, lesión por alta velocidad, en accidente vehicular.
2.- traumatismos causados por faenas agrícolas, con contaminación de la herida con tierra.
3.- Heridas por arma de fuego: proyectiles de alta velocidad y corto recorrido.
4.- Amputaciones traumáticas.
5.- Fracturas abiertas con más de ocho horas de evolución.
6.- Accidentes de masas, por ejemplo: víctimas de guerra o tornados.
Desde los informes escritos de Hipócrates del siglo IV a. C las fracturas abiertas
constituyen un reto para el traumatólogo, él las denominó fracturas complejas y tenían una
alta mortalidad, debido que no existía las sala de operaciones, los anestésicos ni los
antibióticos; a pesar de ello recomendaba: 1) antisepsia; sugirió que se aplicara a la herida”
cera mezclada con brea”; 2) vendajes; empleando cera, almidón y arcilla en los mismos,
con el objeto de proporcionar rigidez al alrededor de la herida, 3) maniobras de reducción
de las partes salientes de los huesos que lo hizo usando tenazas de herrero; 4)
enferulamiento y 5) tracción, empleó artificios a base de cuero envueltos alrededor del
miembro inferior..
1.- Limpieza de todos los cuerpos extraños que se encuentren alrededor de la fractura.
4.- Después de haber llevado a cabo la limpieza de todos los cuerpos extraños, se procede a
determinar si la piel es viable para realizar el cierre de la herida por primera intención, caso
contrario, debe ser postergada para un cierre diferido en dos o tres días posteriores.
Cuando no es posible llevar a cabo un cierre de la herida tanto en primera intención como
de manera diferida la zona cruenta puede injertarse con piel total y cuando la fractura se
acompaña de pérdida de masa muscular realizar un colgajo muscular pediculado, en
trabajo quirúrgico con el cirujano plástico.
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5.- La reducción de las fracturas, deben llevarse a cabo casi siempre con maniobras suaves,
para no producir más daño de los tejidos vecinos del que ya tienen.
6.- Estas fracturas se estabilizan con unos aparatos denominados fijadores externos .
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2.5 Concepto sobre “Personalidad de la fractura”.
BIBLIOGRAFIA
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3. LUXACIONES TRAUMATICAS
3.1 Fisiopatología
Rotura de la
cápsula articular
Rotura de los
ligamentos
Fig 3.1 Fisiopatología de la luxación traumática, fuente creativa del autor, donde la flecha
indica la producción del daño anatómico.
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3.2 Diagnóstico
Fig. 3.2 el esquema superior esquematiza una luxación anterior de hombro; la inferior
señala el signo de la charretera
3.3 Tratamiento
Ya he señalado que la luxación traumática es una emergencia traumatológica, agregaré
aquí; que su tratamiento tienen prioridad aún sobre los abdómenes agudos quirúrgicos;
pues pasadas las 4 horas de producida la luxación, y no haber sido reducidas, deja secuelas
invalidantes en la articulación afectada, por su compromiso neurológico o vascular (3).
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yeso incompleto, es decir una férula en la zona anatómica dorsal, sostenida por una venda
elástica.
3.4 Complicaciones
Debemos recordar que las articulaciones en condiciones normales están estabilizadas por
los ligamentos, también están rodeadas por una cápsula articular la que cierra
herméticamente la cavidad articular y en su parte interna la cápsula se halla tapizada por
una membrana serosa, la membrana sinovial productora de liquido sinovial; y, siempre la
articulación presenta relaciones de vecindad con estructuras vasculares y nerviosas.
Por lo tanto las complicaciones de las luxaciones traumáticas van ha estar relacionadas con
dichas estructuras lesionadas, es decir son de tipo:
a). Ligamentaria, determinando inestabilidad de la articulación; además por ser una
estructura anatómica poco vascularizada demora en su regeneración tisular.
b). Capsular, al romperse la cápsula articular, deja un ojal; que al no cicatrizar
anatómicamente, produce “salida” de los elementos óseos, es decir de una luxación
recidivante, es el caso del agujero oval de Webricht en la articulación del hombro; y,
c) Lesión de los paquetes vasculares y nerviosos de vecindad que podrían terminar en
una parálisis, y la necrosis de las epífisis óseas por lesión vascular.
Al parecer la luxación del hombro; a sido una preocupación en todos los tiempos por su
frecuencia de presentación, sus dificultades de reducción y por sus complicaciones; así lo
demuestran los documentos históricos: Hipócrates, hace 2400 años decía: “… Hay que
saber tratar el hombro que sufre luxaciones frecuentes. Este accidente ha obligado a muchas
personas a abandonar el ejercicio de la gimnasia, aunque estuvieran perfectamente aptas
para realizarlo; la misma desgracia ha vuelto ineptos a otros para las lídes guerreras, y han
muerto. Este asunto merece enorme atención, porque no sé de ningún médico que haya
tratado correctamente el trastorno; algunos abandonan todo intento de solución, en tanto
que otros sostienen opiniones y realizan prácticas totalmente contrarias a lo que sería
aconsejable…” (3)
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3.5.2 Diagnóstico
El diagnóstico de la luxación del hombro, se realiza de manera clínica y por ayuda de
imágenes radiológicas. El paciente refiere haber sufrido caída con hiperextensión de la
mano con el brazo en elevación; clínicamente encontramos el clásico signo de la charretera,
que semeja a las hombreras actuales y a las de los militares del siglo XIX, está determinado
por el relieve óseo del acromion, dado que la cabeza humeral está desplazada hacia delante
En la articulación del hombro según sea el desplazamiento del segmento distal, es decir de
la cabeza del húmero se presentan cuatro tipos de luxación:
1.- Supraglenoidea.
2.- Infraglenoidea
3. Anterior
4. Posterior
Hecho el diagnóstico de luxación del hombro, el traumatólogo siempre realiza los dos
procedimientos clásicos: reducción e inmovilización. Para la reducción, emplea diversas
técnicas, que han sido probadas su validez y confiabilidad por los resultados obtenidos por
los diferentes autores y también por la facilidad para realizarlas, al aplicar fuerzas suaves de
tracción y contratracción de manera continua. La inmovilización clásica es con el vendaje
de Velpeau o el semivelpeau, que después de acolchar con algodón los relieves óseos se
sujeta con vendaje elástico el brazo en rotación interna y codo flexionado y los dedos de la
mano a la altura de la tetilla (9).
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Paciente en decúbito supino sobre la mesa. El médico coloca el talón (sin zapato) en el
pliegue de la axila del paciente para la contratracción, sujeta de la muñeca del paciente con
las dos manos y aplica una tracción longitudinal constante, hasta escuchar un clip articular
3.5.4.5.- Técnica de la silla popularizada por Huaroto (10), del Hospital Loayza de Lima,
consiste en colocar al paciente sentado en el lado lateral de una silla con el hombro luxado
apoyado sobre el respaldar de la silla; el médico lleva a la abducción del miembro, aplica
tracción desde el codo flexionado y realiza rotación externa logrando su reducción al
escuchar el clásico clip articular, no requiere anestesia..
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3.5.4.6.- Técnica de autoreducción se realiza mayormente en pacientes deportistas. El
atleta entrecruza los dedos alrededor de la rodilla del mismo lado y se inclina hacia atrás
(8).
Según la bibliografía revisada, refiere que desde el año 320 a de C hasta nuestros días, la
inmovilización después de reducida la luxación traumática anterior del hombro se ha hecho
siguiendo lo recomendado por Hipócrates, es decir en rotación interna del brazo con codo
flexionado y sujetado con el clásico Velpeau. Sin embargo, un estudio preliminar, tipo
prospectivo y comparativo con la inmovilización clásica ( 20 pacientes para cada grupo),
llevado a cabo por Eiji Itoi y su grupo de investigadores, en Japón; la inmovilización
después de luxación traumática anterior de hombro lo realizan con el brazo en rotación
externa; después de un seguimiento de 15.5 meses los resultados fueron sorprendentes: la
recurrencia de la luxación en pacientes menores de 30 años fue de 45% con la clásica
inmovilización interna y 0% con la de inmovilización en rotación externa, concluyeron que
la inmovilización con rotación externa es efectiva y reduce la recurrencia de la luxación
(4).
Fig. 3-5 vendaje Velpeau, indicado en luxaci{on anterior del hombro; los números
indican la secuencia del vendaje elástico, lo sombreado es acolchado con algodón
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3.6 Luxación del codo
3.6.1 Direcciones de la luxación
BIBLIOGRAFÍA
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