FICHA DE ANAMNESE(CAN)

1.) Identificação
 Data da 1ª Consulta: ______/______/______
 Nome:____________________________________________________________________
 Endereço: _________________________________________________________________
 Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________
 Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________
 Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
 Motivo da Consulta: ________________________________________________________
 Observações: ______________________________________________________________

2.) Histórico Social e Familiar

 Profissão: ____________________ Carga Horária:________________________________

 Estado Civil: __________________ Composição Familiar:__________________________
 Quem compra os alimentos: __________________________________________________
 A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
 Quem prepara as refeições: ___________________________________________________
 Com quem realiza as refeições: ________________________________________________
 Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:_______________________________________
 Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ____________________________________

3.) Dados Antropométricos

Dados Data Data Data Data Data Data

antropométricos ___/___/___ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
PA
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBraço
CAntebraço
CPunho
CTórax
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleição
EM
%G
%MM
Peso usual: Peso ideal:

1
4.) Dados Clínicos

Sim Não Observação Sim Não Observação

Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
Deglutição Ansiedade
Digestão
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação

- Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________

- Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________
- Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________
- Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________
- Diurese (Quantidade/Coloração): ____________________________________________________
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________

- Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________

( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________
( ) Outros:__________________________

5.) Atividade Física

 Tipo de atividade física: ______________________________________________________

 Freqüência: ________________________ Duração: _______________________________
 ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________
 Horário preferido: ___________________________________________________________

6.) Histórico Alimentar Nutricional

 Intolerância Alimentar:_______________________________________________________
 Preferência Alimentar:________________________________________________________
 Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________
 Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________
 Segue alguma dieta especial:__________________________________________________
 Quantas refeições faz por dia:__________________________________________________
 Consumo de água:__________________________________________________________
 Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:___________________
 Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________
 Quem indicou?______________________________________________________________

7.) Exames Bioquímicos

Valor de Data Data Data Data Data

Referência ___/___/___ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
GLI
Hg
TG
2
 CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de medicamentos?

Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr.

9.) Recordatório Habitual

 Desjejum - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

 Colação - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

 Almoço - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

 Lanche -_______ hrs Local:______________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

3
  Jantar - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________
Alimento Quantidade

 Ceia - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

 Fora de hora - _______ hrs Local:____________________ Humor:______________

Alimento Quantidade

9.) Freqüência Alimentar

ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIÁRIA PORÇÃO MÉDIA

Arroz
Macarrão
Batata / Mandioca
Pão
Pão de queijo
Farinhas
Cereal matinal
Hortaliças cruas
Hortaliças cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina comum
Margarina light
Manteiga
Requeijão comum
4
Requeijão light
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Açúcar
Adoçante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/Bolo/Biscoito
Chiclete / Balas
Chocolate
Sanduíche / Pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante comum
Refrigerante diet/light
Suco natural
Suco artificial
Café
Chá

Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

Conduta Dietoterápica: ___________________________________________________________

Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução:

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