Depto.

Médico Corporativo

Historia clinica laboral Planta ___________

Exámen médico de : Nuevo Ingreso

Nombre _____________________________________ edad ____________ fecha ______/_____/___________

Depto. ______________________________________________________________________________________

fecha de nacimiento ______/______/_______ Edo. Civil _______________________________________________

Lugar de origen : ________________________________escolaridad :______________________________________

Dicreccion Actual:_______________________________ Telefono___________________________________

Antecedentes laborales :

Trabajo anterior tiempo desempeñado

_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________

Exposición a riesgos :

Marcar con una " X "

Humos ( ) polvo ( ) ruido ( ) radiaciones ( ) calor ( ) frio ( ) humedad ( )
vibraciones ( ) otros ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Tiempo de exposición : Horas ( ) dias ( ) meses ( ) años ( )

¿ Desde cuando ? _________________________________________________________________________________

¿ Su jornada laboral es de ? ____________Hrs. Tiempo extra _________________Hrs.

Periodicidad : diario ( ) cada semana ( ) los sábados ( ) ocasional ( ) nunca ( )
Dias de descanso : L M M J V S D Vacaciones : fecha de las últimas ____/______/_____

Equipo de protección personal :

Lentes ( ) gogles ( ) casco ( ) botas ( ) atenuadores ( ) guantes : vinil ( )

carnaza ( ) respirador ( ) mascarilla ( ) mangas ( ) delantal de cuero ( )
otros _____________________________________________________________________________________________
Antecedentes de accidentabilidad laboral :

Causa :________________________________________ Tipo de lesión : ______________________________________

Dias de incapacidad : _____________________________ Secuela de incapacidad : si ( ) no ( )
si existe, describirla : _________________________________________________________________________________

Antecedentes de enfermedades incapacitantes :

describala : _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Generó incapacidad : ( si ) ( no ) Dias de incapacidad _____________________________________________

Exposición de riesgos de trabajo :

¿ Ha trabajado con materiales , tales como ? Polvos o asbesto ( si ) ( no ) tiempo ____________________

Productos químicos ( si ) ( no ) tiempo ________________
( incluye solventes )

Exploración Física :

Talla ________ peso ________Kgs. T.A. _____/______ P_______ R________ T________oC

Audiometría :
frecuencias Hertz
O.D. 500 1000 ### 4000 20 25 40
O.I. 500 1000 ### 4000 20 25 40
Resultado :________________________________________________________________________

Hallazgos en la otoscopía : impactación de cerumen ( ) perforación de la membrana timpánica ( )

otitis media ( ) infección de oido externo ( ) micosis en el C.A.E. ( )
membrana hiperémica ( ) micosis en la M.T. ( ) cuerpo extraño ( ) ausencia de cerumen ( )

Exámen de la agudeza visual

Dioptrias : O.D. _____________ O.I. _______________ Daltonismo : ( positivo ) ( negativo )

Miopia : O. D.______________ O.I _______________
fondo de ojo : ____________________________________________________________________________

Exámen parcial de orina :

PH ______________ nitritos ____________ leucocitos _____________densidad ______________

proteinas _______________glucosa ______________ cetonas _____________bilirrubinas ______________
sangre ______________ urobilinogeno _________________

Antidoping : Marihuana (+ ) (- ) Cocaina ( + ) ( - ) Metanfetamina ( + ) ( - )

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Historia familiar

Padres si ( ) No ( ) No. de hermanos ____________ observaciones __________________________

Tiene o ha tenido algún familiar con

diabetes ( ) Enf. Del corazón ( ) Enf. De los riñones ( ) alergias ( ) alta presión ( )
Tuberculosis ( ) Convulsiones ( ) Enf. Nerviosas ( )

Historia personal

¿ Ha Usted padecido ?
Enf. Del corazón Ulcera de estómago Fracturas
Dolor en el tórax Enf. Del higado Alergias
Dificultad p/respirar Enf. Del colon Convulsiones
Enf. Circulatorias Enf. Vesicula Enf. Nerviosas
Presión alta Enf. De los riñones enf. Articulares
Asma Enf. Próstata Interv, Quirúrgicas
Tuberculosis Diabetes Otros
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¿Durante el último año ha presentado ?

alteraciones de la vista dolor de cintura

dificultad para oir dolor en la nuca
perdida de peso se le hinchan los pies
aumento de peso cefaleas frecuentes

Historia ginecológica

Menarca : ________________ Ritmo : ______________ G: ________ P: _______ A: _________ C: __________

F.U.R. _________________ F.U.P._______________ F.U.A. ___________________ I.V.S.A._______________________
¿ Utiliza algún método anticonceptivo ? ( SI ) ( NO )
Tipo : Pildora ( ) Inyectable ( ) D.I.U. ( ) Preservativo ( ) Ritmo ( )
Coitus interruptus ( ) Salpingoclasia ( ) Vasectomia ( Esposo ) ( )
otro _______________________________________________________________________________________
¿ Ha padecido enfermedades vaginales frecuentemente ?
( si ) ( no ) Tipo de infección : _________________________________________________
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 normal anormal positivo negativo observaciones
ojos exoftalmos
pupilas estrabismo
córneas nistagmus
naríz cataratas
mucosa pterigiones
fosas nasales pólipos
cornetes perforación tabique
boca desviación septal
higiene otros
mucosas malformaciones
encías tumoraciones
ausencia de piezas
dentadura
lengua
paladar
amígdalas
faringe
tórax
campos pulmonares estertores
mamas transt. Ventilación
abdómen soplo
peristalsis Area hepatoesplénica
espalda observaciones
genitales

Observaciones :

¿Esta dispuesto (a) a someterse a exámenes de antidoping, cuando la empresa lo considere necesario?
Escriba en la siguiente linea: Si estoy de acuerdo ó No estoy de acuerdo ___________________________________

Doy fé de que las respuestas son verídicas y correctas a mi leal saber y entender. Acepto y entiendo que cualquier
declaración o falsa omisión de información será motivo de mi despido.

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firma del empleado

RESULTADO : Recomendable NO Recomendable PARA EL PUESTO SOLICITADO

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Firma del Médico
HRM/MD/2000