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Guillermo Mayoral
Pedro Mayoral
ORTODONCIA
Principios fundamentales
Y Práctica
LABOR
Ortodoncia
Principios fundamentales
y práctica
Ortodoncia
Principios fundamentales
y práctica
Dr. José Mayoral
Ex director de la revista Ortodoncia, órgano de la Sociedad Argentina de Ortodoncia. Ex profesor
titular de Ortodoncia, Universidad Javeriana, Bogotá. Ex profesor asociado de Ortodoncia, Uni-
versidad Nacional de Colombia, Bogotá. Ex profesor auxiliar de la Escuela de Odontología de
Madrid
PREFACIO
Espero que muy pronto los autores hagan una traducción en inglés de su
libro para sus colegas de otros países.
Kenilworth, Illinois
P ró l ogo
JOSÉ MAYORAL
GUILLERMO MAYORAL
PEDRO MAYORAL
Prólogo a la sexta edición
cio de Ortodoncia del Hospital San Juan de Dios. Doctora María del Carmen
Casal, por su contribución en la técnica del arco recto de Andrews y en las
técnicas de cementado directo, y doctor Antonio Font Rosinach, por su cola-
boración en la técnica bioprogresiva de Ricketts y en la selección de ilustra-
ciones. El doctor Ricardo Aristeguieta, profesor de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad Javeriana de Bogotá, aportó su desinteresa-
da ayuda en la sección correspondiente a los nuevos materiales utilizados en
ortodoncia; María Trías de Mayoral llevó el peso de ordenar y mecanografiar
el manuscrito y Ana Mayoral Trías clasificó y elaboró las referencias biblio-
gráficas añadidas en esta edición. A todos ellos, nuestro profundo agradeci-
miento.
LOS AUTORES
Introducción
25. Aparatos activos de acción directa con control del arco dental co-
ronario y apical (1) .................................... 478
Arco de canto de Angle ................................ 478
Técnica de Tweed .................................... 486
Técnica de Bull ...................................... 489
Técnica de Northwest .................................. 493
Aparato de arco recto de Andrews ........................ 497
Bibliografía .......................................... 502
ÍNDICE XXIII
26. Aparatos activos de acción directa con control de arco dental co-
ronario y apical (II) .................................... 504
Técnica de Begg ...................................... 504
Técnica de Flowers ................................... 518
Técnica de Jarabak .................................... 519
Otras técnicas con fuerzas ligeras ......................... 523
Técnica multibandas con fuerzas ligeras. Resumen ........... 534
Técnica bioprogresiva de Ricketts ........................ 535
Bibliografia .......................................... 547
A B C D
Fig. 1-2. Desarrollo: cambio en la proporciones. A, esqueleto del niño al nacimiento, comparado
con el adulto. B, musculatura del niño al nacimiento comparado con el adulto. (Boyd)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 3
p 0 ,,".
Período Período
Segunda Tercera prepúber Nubilidad
Primera infancia infancia g pubertad Púber
infancia
EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
P. T.
180
o
160 -- - - 45
70 140
♦ O °
^N 40
60 12 0 \ \ ,O 35
o
50 100 30
lapa / o
40 80 ° 25
30 60 20
20 40 Peso 15
10 20 1o
LA INFANCIA
Primera infancia. Comprende el período del nacimiento hasta los dos años
y medio, y corresponde a la época en la cual comienza la erupción de los
dientes deciduos y se completa la dentición temporal. A la importancia desde
el punto de vista de la actividad dentaria corresponde un gran aumento de la
talla, con un incremento de más del 40 % durante el primer año, el mayor,
durante todo el crecimiento del niño; la estatura pasa de 50 cm a 1 m; tam-
bién es considerable el aumento del peso (aproximadamente de 3 a 12 kg).
LA ADOLESCENCIA
Período prepúber. Dura dos años y aparece primero en la niñas (de los 11
a los 13 en las muchachas y de los 12 a los 14 en los muchachos); es una
época de importantes cambios en todo el organismo; el mayor crecimiento
se hace en las extremidades inferiores; la talla aumenta aproximadamente
7 cm por año pero el peso no sigue el mismo ritmo, acentuándose la despro-
porción entre los brazos y piernas, que aparecen muy largos en relación con
el tronco corto.
NUBILIDAD
C
w l
i
U U
A B C D E F G
Fig. 1 -4. Desarrollo de la cabeza en relación con el cuerpo. A, 2 meses (feto); B, 5 meses; C,
recién nacido; D, 2 años; E, 6 años; F, 12 años; G, 25 años. (Robbins)
ciones definitivas. El único cambio dentario puede ser la erupción de los ter-
ceros molares y el crecimiento de los maxilares es muy reducido.
LA EDAD ADULTA
2. Período embrionario
Fig. 1 -5. Plano sagital de un embrión humano hacia el fin del primer mes. (Adaptado de Patten,
Embriología Humana)
tensa en las partes anterior y anterolateral del cerebro. Los dos procesos
maxilares se originan en el arco mandibular del cual emergen como dos
pequeñas prolongaciones que van a colocarse entre las partes más laterales del
proceso frontonasal y el arco mandibular. El arco mandibular presenta un
borde cefálico libre y nítido que se separa del proceso frontonasal para la
hendidura oral o bucal (seno bucal primitivo); cuando atraviesa la línea media-
ventral, el arco mandibular sufre una constricción marcada llamada cópula.
La hendidura oral está constituida por la porción ectodérmica del tracto ali-
menticio que formará la boca y parte de la cavidad nasal y en este estadio
(30 a 35 días) ya se comunica con el intestino cefálico por desaparición de
la membrana bucofaríngea.
El segundo arco branquial, o arco hioideo, está situado caudal al arco man-
PROCESO FRONTO-NASAL
VESICULAS OCULARES
PLACAS OLFATORIAS
PROCESO MAXILAR
HENDIDURA ORAL
ARCO MANDIBULAR
1 er SURCO BRANQUIAL
ARCO HIOIDEO
Fig. 1-6. Embrión en el principio de la quinta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 9
PROCESO FRONTO-NASAL
ORIFICIO NASAL
OJO
PROCESO MAXILAR
ARCO MANDIBULAR -
EMINENCIAS AURICULARES
Fig. 1-7. Embrión en el principio de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)
PROCESO FRONTO-NASAL
PROCESO MAXILAR
HENDIDURA ORAL
MAXILAR INFERIOR
EMINENCIAS AURICULARES
Fig. 1-8. Embrión en la mitad de la sexta semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de Wilson-
Ward, Models)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 11
NARIZ
OJO
MAXILAR SUPERIOR
BOCA
`OIDO EXTERNO
MAXILAR INFERIOR
Fig. 1 -9. Embrión en el principio de la séptima semana. Vistas anterior y lateral. (Adaptado de
Wilson-Ward, Models)
los orificios nasales de la abertura bucal: el paladar primitivo. (Véase más ade-
lante la formación del paladar.) Si el proceso maxilar no se une con el proce-
so nasal medio la fisura persistirá, como la anomalía conocida como labio
leporino. Menos frecuente es la anomalía llamada fisura facial oblicua, resul-
tante de la falta de fusión entre los procesos maxilar y nasal lateral.
La abertura de la boca va disminuyendo de tamaño por fusión progresiva
de los procesos maxilares y el arco mandibular y logrará su forma caracterís-
tica algunas semanas después cuando aparezcan los labios y las encías. En el
principio de la séptima semana (fig. 1-9) pueden reconocerse la mayoría de
los rasgos faciales. Los orificios nasales han pasado a ser verdaderas abertu-
ras nasales, separadas por el septum nasal externo, que es el único vestigio
que queda, junto con una pequeña zona mediana del maxilar superior, de
lo que fue el extenso proceso frontonasal. El puente de la nariz es casi hori-
zontal y no puede verse. Esto da la apariencia de nariz chata y aplanada. Los
ojos se van moviendo hacia una posición más ventral y están en un mismo
plano con las aberturas nasales, lo que da la apariencia de una compresión
cefalocaudal; esto es debido a que todavía no ha habido un alargamiento
apreciable de la cara. En los bordes superior e inferior de los ojos aparecen
invaginaciones de ectodermo, dirigidas hacia abajo desde la región frontonasal
y hacia arriba desde la región maxilar, que formarán respectivamente el párpa-
do superior y el inferior.
El maxilar superior se encuentra ya casi completo y sólo queda una fisura
mediana poco pronunciada que se eliminará cuando terminen de unirse los
procesos nasales medios y que formará el filtrum del labio superior. En algu-
nas ocasiones, esta fisura puede persistir, después del nacimiento, como fisu-
ra media o labio leporino medio, mucho menos frecuente que el labio lepori-
no lateral. También se ha adelantado la formación de la mandíbula y aparece
12 ORTODONCIA
Lengua
Fig. 1-10 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el fin del segundo
mes. Nótese la situación de la lengua entre las prolongaciones palatinas verticales. (Sicher y Tand-
ler, Anatomía para dentistas)
Ya vimos que la zona que separa la hendidura oral de los orificios nasales
se llama paladar primitivo (sexta semana). La zona situada entre los dos orifi-
cios nasales crece hacia abajo en dirección a la cavidad oral como tabique
nasal primitivo y esto indica ya la formación de las fosas nasales, porque dicho
tabique primitivo se une también, con la parte superior del paladar, mediante
un engrosamiento de su extremo inferior. Así, la separación de las fosas na-
sales se hace al mismo tiempo que la separación de toda la región nasal de la
cavidad oral (fig. 1-10). Desde el techo de la cavidad oral se desarrollan
dos pliegues casi verticales en un principio pero que pronto se volverán hori-
zontales y se soldarán en la mayor parte de su porción anterior con el borde
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 13
Lengua
Fig. 1-11 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el principio de la
novena semana. Nótese la disposición horizontal de las prolongaciones palatinas y el descenso
de la lengua. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
inferior del tabique nasal primitivo; son las prolongaciones palatinas. Esta unión
de las prolongaciones palatinas y el tabique nasal dará origen al paladar duro,
y en la parte posterior de las prolongaciones, que aún no están soldadas, se
formará el paladar blando y la úvula. Cuando las prolongaciones palatinas no
se sueldan entre sí y con el tabique nasal, la hendidura persistirá como pala-
dar fisurado.
Al principio, la lengua está situada entre las dos prolongaciones palatinas
quedando el dorso en contacto con el borde inferior del tabique nasal, y para
que las prolongaciones palatinas puedan volverse horizontales, y dirigirse una
hacia otra, la lengua tiene que moverse hacia abajo. Para el desplazamiento de
la lengua se requiere una mayor espacio y éste se logra, según la mayoría
de los autores, por un gran crecimiento del arco mandibular en longitud y
anchura que sobrepasa en volumen al maxilar superior; la lengua puede, por
tanto, descender y disponerse en sentido horizontal, dejando libre el espacio
entre las prolongaciones palatinas que, además de crecer hacia la línea media,
se extienden también hacia atrás, y la hendidura se irá cerrando (figs. 1-10,
1-11 y 1-12).
No todo el paladar proviene de las prolongaciones palatinas. El paladar
duro deriva de ellas, como quedó ya descrito, en su porción central o techo
oral (Tegmen oris), y la herradura que lo rodea, o muro tectal, es una conti-
nuación del paladar primitivo. El paladar queda separado de los labios y me-
jillas por un surco en forma de arco, paralelo a la hendidura bucal, llamado
surco labial primario superior. Una formación análoga ocurre en el maxilar
inferior: el surco labial primario inferior. De estos surcos surge una cresta
14 ORTODONCIA
Lengua
Fig. 1-12 . Corte transversal de las cavidades bucal y nasal de un embrión en el final de la nove-
na semana . Unión de las prolongaciones palatinas entre sí y con el borde inferior del tabique
nasal. (Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
epitelial que se divide en dos láminas: una externa, cresta vestibular, y otra,
interna, cresta dentaria. En el desarrollo ulterior el muro tectal, entre la cres-
ta dentaria y la cavidad oral, crecerá formando el muro alveolar, fácilmente
visible desde los tres meses y que al nacimiento habrá alcanzado un gran
desarrollo, distinguiéndose en él las elevaciones correspondientes a los dien-
tes temporales.
DESARROLLO DE LA LENGUA
Fig. 1 -13. Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cuatro semanas.
(Sicher y Tandler, Anatomía para dentistas)
Fig. 1-14 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de cinco semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)
Fig. 1-15 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de seis semanas . (Sicher
y Tandler, Anatomía para dentistas)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 17
Punta de la lengua Cuerpo lingual
Fig. 1-16 . Corte de la pared anterior de la boca y faringe de un embrión de siete semanas. (Si-
cher y Tandler, Anatomía para dentistas)
Fig. 1 -17. Esqueleto cefálico de un feto humano de cuatro meses. (Sicher y Tandler, Anatomía
para dentistas)
3. Período fetal
Fig. 1 -18. Cráneo de recién nacido visto desde arriba. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
la oreja y éste, junto con el resto del oído interno, se dirige hacia atrás y
hacia arriba.
El maxilar inferior sufre también cambios importantes en el período fetal.
Hasta la formación del paladar el maxilar inferior se encontraba en una po-
sición retrognática, pero después crece en mayor proporción que el maxilar
superior para dar cabida a la lengua, como ya se explicó, y el embrión ad-
quiere un aspecto de prognatismo inferior. Más adelante vuelve a disminuir
el crecimiento de la mandíbula y, en el nacimiento, la relación más frecuente
es la de retrognatismo inferior en relación con el maxilar superior.
La osificación y el crecimiento de los huesos continúa en la vida fetal y,
en el nacimiento, la bóveda craneana se encuentra formada, a excepción de
las llamadas fontanelas, que se osificarán después. Son seis las fontanelas, o
zonas de osificación incompletas, situadas en los ángulos de los huesos parie-
tales (figs. 1-18, 1-19 y 1-20): 1) fontanela anterior, en las suturas coronal y
sagital; se osifica a los 18 meses de la vida extrauterina; 2) fontanela poste-
rior, en la unión de las suturas sagital y lambdoidea; se osifica un mes des-
pués del nacimiento; 3) las dos fontanelas anterolaterales, situadas en la unión
de los huesos frontal, parietal, temporal y esfenoides; se osifican a los tres
meses; 4) las dos fontanelas posterolaterales, en la unión del parietal con el
occipital y el temporal, y que se osifican a los dos años.
20 ORTODONCIA
Fig. 1-19 . Cráneo de recién nacido visto de frente. Obsérvese el mayor volumen del cráneo en
relación con la cara. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
Crecimiento óseo
OSTEOGÉNESIS E HISTOGÉNESIS
No debe confundirse el desarrollo del hueso como tejido (tejido óseo) con
el de los huesos como órganos. La formación del tejido óseo (osteogénesis)
siempre se hace en la misma forma: proviene de tejido conjuntivo laxo. Los
huesos como órganos pueden ser de origen endocondral o cartilaginoso y de
origen membranoso (también llamado intramembranoso). El tejido óseo se
compone de dos elementos: células óseas, u osteocitos, y sustancia intercelu-
lar. Los osteocitos, a su vez, son de dos clases, osteoblastos, o células forma-
doras de hueso, y osteoclastos, o células destructoras de hueso (de reabsor-
ción).
El hueso crece por aposición o adición, no por crecimiento intersticial o
expansivo, como el cartílago. Sólo puede crecer en superficies en contacto
con tejido conjuntivo laxo o reticular.
Según Weinmann y Sicher la osteogénesis puede resumirse en tres fases
principales:
Fig. 1-20. Cráneo de recién nacido visto de lado. (Tomado de Salzmann, según Piersol)
Primera fase
quiere una mayor consistencia, formándose una unión de aquéllas con ésta
en una sustancia conocida como tejido osteoide primitivo.
Segunda fase
Tercera fase
reúnen en una red trabecular; las trabéculas están formadas por distintas la-
minillas, que se colocan en forma paralela o en capas concéntricas, y los es-
pacios situados entre una trabécula y otra se comunican entre sí. El hueso
compacto se caracteriza por la disposición de las laminillas en sistemas cilín-
dricos alrededor de un canal central estrecho, o canal medular, por el cual
pasan los vasos sanguíneos. Estos sistemas de laminillas concéntricas se co-
nocen con el nombre de sistema de Havers.
En el embrión y en el principio de la vida posnatal el hueso inmaduro es
reemplazado por el hueso maduro laminado, que se caracteriza por el au-
mento de minerales (el hueso inmaduro, al tener mayor número de células,
tiene menos sustancia mineral). Este aumento no debe interpretarse como
una mineralización progresiva del tejido óseo a medida que crece el indivi-
duo, sino como una sustitución escalonada del tejido óseo inmaduro por el
tejido óseo maduro (figs. 1-22, 1-23 y 1-24).
Ya dijimos que el tejido óseo se desarrolla siempre primitivamente como
hueso esponjoso. El desarrollo del hueso compacto se explica por la aposi-
ción de laminillas concéntricas sobre las paredes de los espacios medulares
del hueso esponjoso que van reduciendo las médulas hasta que llega a que-
dar únicamente un canal con los vasos sanguíneos, el cual dará lugar después
al conducto de Havers.
. La actividad del tejido óseo se mantiene durante toda la vida. Los osteo-
citos tienen una vida corta y no se regeneran por mitosis, como ocurre en
otras células, sino que son reemplazados, cuando envejecen, por los osteo-
blastos con su acción regenerativa y por los osteoclastos con su acción des-
tructora (veáse el capítulo «Principios biomecánicos»). Durante el crecimien-
to la actividad formadora de nuevo hueso sobrepasa a la actividad de reab-
sorción; en la edad adulta los dos procesos se nivelan, y en la vejez la
reabsorción puede llegar a ser más importante que la formación de hueso.
24 ORTODONCIA
1. Tipo endocondral. Los huesos del esqueleto que se han formado pri-
mero en cartílago. Constituyen este grupo todos los huesos largos del esque-
leto, y en el cráneo el etmoides, el cornete inferior y los que forman la base
del cráneo: el esfenoides (cuerpo, alas menores y la base de las alas mayo-
res), ala externa de la apófisis pterigoides, peñasco del temporal y apófisis
basilar y parte inferior de la concha del occipital.
2. Tipo membranoso. Los huesos que se desarrollan en tejido conjunti-
vo sin intervención del cartílago. A este grupo pertenecen los huesos de la bó-
veda del cráneo: parietal, frontal, concha del temporal y parte superior de la
concha del occipital; los huesos de la parte superior de la cara, y el hueso del
tímpano y el ala media de la apófisis pterigoides del esfenoides.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 25
Fig. 1-25 . Crecimiento de una sutura facial típica. 1, capa fibrosa de periostio; 2, capa celular de
periostio; 3, hueso nuevo; 4, hueso viejo; A, capa celular de la sutura (región de crecimiento
óseo); B, capa fibrosa de la sutura; C, capa central fibrovascular de la sutura. (Adaptado de Prit-
chard, Scott y Girgis)
a) Métodos directos.
b) Métodos indirectos.
Métodos directos. Figuran en este grupo, en primer lugar, las medidas an-
tropométricas, utilizadas durante mucho tiempo por los antropólogos para es-
tablecer normas y características raciales y medidas del mismo individuo en
el curso del crecimiento.
Otro método directo es el de los implantes o injertos metálicos que han
servido para demostrar experimentalmente la forma y dirección del crecimien-
to en el maxilar superior y en el inferior, primero en animales de laboratorio
y, en nuestros días, en el humano, por medio de los injertos de Vitallium.
En el siglo xviii, John Hunter, en su Historia natural de los dientes, ex-
puso por primera vez los conceptos sobre reabsorción de los dientes tempo-
rales y su remplazo por los permanentes, y explicó que la razón para que los
28 ORTODONCIA
tos histológicos por medio de los cuales pueden apreciarse los cambios que
ha habido en el tejido óseo en los animales de experimentación.
Métodos indirectos. Pueden citarse, en primer término, las impresiones y
modelos de los arcos dentarios donde pueden tomarse medidas entre diferen-
tes puntos y observarse los cambios sufridos en la forma y dimensiones de la
parte dentoalveolar de los maxilares en el curso del crecimiento.
Los cambios externos pueden seguirse con fotografías de frente y de per-
fil y, si se desea mayor precisión, al comparar los distintos puntos de referen-
cia, pueden usarse papeles cuadriculados transparentes superpuestos a las fo-
tografías.
Se ha utilizado también el método de los radioautógrafos que consiste en
la inyección de materiales radiactivos a animales jóvenes y, después de sa-
crificarlos, colocar los preparados óseos en contacto con una emulsión foto-
gráfica para ver en qué zonas se afecta más la placa. Las zonas más oscuras
corresponderán a los sitios en que hay más material radiactivo.
Las radiografías constituyen el método más preciso con que contamos hoy
en día para el estudio del crecimiento y desarrollo de los maxilares y, por su
importancia, nos detendremos más en su explicación.
Antes de la aplicación de las radiografias extraorales al estudio del creci-
miento del cráneo y de la cara, los datos de que disponíamos estaban basa-
dos en la comparación de cráneos secos y en medidas antropométricas toma-
das sobre ellos. Necesariamente estos métodos no podían ser precisos por-
que había el inconveniente de que no se podían aplicar al mismo individuo
sino a diferentes personas y, además, los cráneos de niños que habían muer-
to prematuramente hacían pensar que adolecían de anormalidades que po-
dían alterar la precisión del estudio. Con la introducción de las radiografías a
distancia (telerradiografias) tomadas en sentido lateral y anteroposterior (fren-
te y perfil) se abrió un campo ilimitado para el mejor conocimiento de los
cambios sufridos en los huesos del cráneo y de la cara durante el período de
crecimiento del individuo. Se pudieron obtener una serie de radiografías del
mismo individuo, desde el nacimiento o muy poco después hasta la época en
que se termina el crecimiento. De esta manera, la comparación se hizo en
las mismas personas y pudieron sacarse conclusiones generales sobre la di-
rección en que se mueven los distintos componentes del esqueleto de la ca-
beza en el curso del crecimiento y desarrollo. La aplicación de este método
se debe al Dr. B. Holly Broadbent, quien lo aplicó en la Fundación Bolton,
estudiando a 3500 niños de Cleveland a los que les fue tomando telerradio-
grafias en distintas épocas de su crecimiento. En el mismo año en que Broad-
bent publicó su técnica encaminada a obtener reproducciones roentgenográfi-
cas satisfactorias de la cabeza (1931), Hofrath, en Alemania, anunciaba tam-
bién una técnica similiar, pero este autor la aplicó al estudio de los resultados
de tratamientos protésicos en pacientes adultos, para lo cual necesitaba radio-
grafías suficientemente claras para poder superponerlas y observar los cam-
bios antes y después del tratamiento; Hofrath usó solamente la radiografa de
perfil y llamó a su método Telerroentgenografía: la distancia que utilizaba era
de dos metros desde el tubo de rayos X al objeto.
Como base para su estudio, Broadbent necesitaba que todas las radiogra-
fías del mismo niño, tomadas a distintas edades, tuvieran la mayor exactitud
para que al superponerlas proporcionaran datos precisos. Para ello diseñó un
30 ORTODONCIA
Fig. 1 -29. Radiografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, con los trazos
de las estructuras anatómicas para el estudio cefalométrico del crecimiento de la cara. (Brodie)
Fig. 1 -30. Corte sagital mediano del cráneo mostrando el plano Bolton-Nasion y el punto de
referencia R. También están marcados el plano de Francfort y el plano orbital. A, es el ángulo
formado por el plano Bolton-Nasion y el plano de Francfort. (Broadbent)
dos porion y los dos infraorbitarios queden en un solo plano y por eso, sola-
mente se marca un punto infraorbitario. Para la radiografía lateral o de perfil
la placa radiográfica queda colocada en un portachasis situado al lado izquier-
do del paciente. Cuando se va a tomar la radiografia frontal o anteroposte-
rior, el portachasis se cambia a otro dispositivo situado frente al paciente y
la cara queda contra la placa; el paciente no cambia, pues, de posición para la
toma de las dos radiografias. El doctor Broadbent utilizaba dos aparatos de
rayos X colocados a una distancia de un metro y medio del centro del cefa-
lostato, uno para la radiografia de frente y otro para la radiografia de perfil;
ambos quedaban en ángulo recto con el cefalostato. De esta manera, tanto
los aparatos de rayos X como el cefalostato permanecían fijos y el paciente
también estaba en la misma posición, asegurándose la exactitud de las radio-
grafias seriadas.
Sobre las radiografias se coloca un papel transparente para hacer los cal-
cos de las principales estructuras anatómicas y de los planos y ángulos que se
utilizan en las mediciones cefalométricas (fig. 1-29). En el capítulo de cefalo-
metría estudiaremos, con más detalles, los puntos de referencia y los planos
y ángulos que se utilizan en los calcos. Broadbent observó que la parte del
cráneo que menos cambiaba, durante el crecimiento, era la base y en ella
buscó la localización del punto de registro para la superposición de las radio-
grafias. El plano de Francfort está trazado sobre puntos que cambian mucho
durante el crecimiento y, por tanto, lo descartó como plano de referencia,
aunque lo usó como medida para cambios dentarios lo mismo que el plano
orbital o plano de Simon, perpendicular al de Francfort desde el punto in-
32 ORTODONCIA
11
Fig. 1-32 . Radiografias superpuestas desde un mes hasta la edad adulta . Estudios de Broadbent
INTRODUCCIÓN
a) BÓVEDA CRANEANA
x
k + + + * a
i x x x x x x
x , x
^^ ^n
Fig. 1-33. Expansión de los huesos de la bó-
veda craneana debida a fenómenos de aposi-
ción y reabsorción en sus superficies externa Fig. 1 -34. Desplazamiento de los huesos de
e interna y en las zonas de las suturas. la bóveda craneana con disminución conse-
(Enlow) cutiva de sus cuvarturas. (Enlow)
A B
Fig. 1 -35. Cortes sagitales de los huesos frontales en un recién nacido A, y en un adulto joven
B, para mostrar el crecimiento divergente de las tablas óseas interna y externa y la formación del
seno frontal. (Según Weinmann y Sicher)
Fig. 1-36. Centros de osificación de la base del cráneo. 1, sincondrosis esfenoocipital; 2, sincon-
drosis interesfenoidea; 3, sincondrosis esfenoetmoidal. (Según Maronneaud)
Ya hemos visto que la base del cráneo es la zona del esqueleto óseo del
mismo que cambia menos durante el crecimiento, y por eso se utiliza para
puntos de reparo «fijos», en especial, la silla turca. Asimismo, dejamos anota-
do que en la base del cráneo el elemento principal de crecimiento es el cartí-
lago. En el feto, la base craneana es una lámina continua de cartílago en la
cual aparecen centros de osificación localizados en las sincondrosis esfenoet-
moidal, interesfenoidal esfenooccipital e intraoccipital (fig. 1-36). La sincon-
drosis interesfenoidal se osifica antes o inmediatamente después del nacimien-
to; la intraoccipital entre los 4 y 5 años; la esfenoetmoidal a los 7 años. La
lámina cartilaginosa entre el occipital y el esfenoides (sutura esfenooccipital)
es la más importante en el crecimiento basilar y se osifica entre los 16 y los
20 años.
La forma de la base del cráneo no cambia desde el nacimiento hasta la
edad adulta y el alargamiento y ensanche de las fosas anterior, media y pos-
terior se hace proporcionalmente, guardando las mismas relaciones que tie-
nen en el recién nacido. Scott atribuye el crecimiento en anchura de la base
del cráneo al crecimiento del cerebro y al cartílago situado entre el cuerpo y
las alas mayores del esfenoides.
La base del cráneo se ha dividido arbitrariamente en dos partes: base cra-
neana anterior, desde el Nasion hasta el centro de la silla turca, y base cranea-
na posterior, desde el centro de la silla turca hasta el punto Basion (unión
del plano sagital con el borde anterior del agujero occipital). Bjórk considera
que cuando el ángulo formado por la parte anterior y posterior de la base
(ángulo Nasion-Centro de la silla turca-Basion, valor normal: 130°) se hace
38 ORTODONCIA
Fig. 1 -37. Relación de la forma de la base del cráneo con la forma de la cara. La líneas continuas
representan un grupo de individuos con angulación muy marcada de la base del cráneo y pro-
yección de los maxilares hacia adelante; las líneas de puntos representan un grupo de individuos
con base craneana acentuadamente plana y con posición retrognática de los maxilares. Cada grupo
representa el 10 % más extremo de un estudio de 243 adultos. (Bj&rk)
CRECIMIENTO DE LA CARA
INTRODUCCIÓN
Fig. 1-38 . Disposición de las suturas faciales (Sicher). A, sutura frontomaxilar; B, sutura zigoma-
ticotemporal; C, sutura zigomaticomaxilar; D, sutura pterigopalatina
1 SCOFT, JAMES H., The growth in width of the facial skeleton. American J. Orth., 43: 366-371,
1957.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 41
Fig. 1 -39. Papel del tabique nasal cartilaginoso en el crecimiento vertical y anteroposterior del
complejo maxilar. Hueso, en negro; cartílago, zonas punteadas. E, etmoides; 0, basioccipital; PS,
preesfenoides; S, esfenoides; V, vómer. (Adaptado de Ford)
77i ;TT7TTT
Fig. 1 -40. Esquema de la morfología del septum nasal y de las suturas óseas vecinas. Izquierda,
si el crecimiento del tabique nasal fuera una respuesta secundaria a la expansión de la «cápsula
oronasal» (teoría de la matriz funcional) la orientación de las fibras sería la que muestra el dia-
grama. Sin embargo, se ha demostrado que las fibras colágenas se dirigen hacia atrás desde el
cartílago del tabique hasta los huesos nasales y la premaxila, lo que indicaría que la causa prima-
ria del desplazamiento del complejo maxilar hacia adelante y hacia abajo sería el septum nasal
(derecha). (Catalá, A. E., y Johnston Jr., L. E.: Interstitial growth of septal cartilage in the young
albino rat, J. Dent. Res., 59:1453-1456, 1980)
Fig. 1-41. Direcciones de crecimiento y zonas de aposición ósea del maxilar superior. Nótese el
incremento del crecimiento en la tuberosidad. (Enlow)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 43
b) MANDÍBULA
Fig. 1 -42. Zonas de crecimiento de la mandíbula: Cóndilo, borde posterior de la rama ascenden-
te y procesos alveolares son las principales zonas de aposición; borde inferior del cuerpo, remo-
delado óseo; borde anterior de la rama ascendente, reabsorción ósea
Fig. 1-43 . Crecimiento del cóndilo hacia arriba y ligeramente hacia adelante que ocasiona una
marcada rotación del cuerpo mandibular. Línea punteada: 11 años y 7 meses; línea continua, 15
años y 8 meses. Los calcos se han superpuesto en implantes de Vitallium. (Bjórk)
Fig. 1 -44. Zonas morfológicas de la mandíbula. A, parte banal; B, parte muscular; C, parte alveo-
lar. (Adaptado de Scott)
Fig. 1 -45. Secuencia del crecimiento de la apófisis coronoides, según el principio en V. Obsér-
vese el crecimiento hacia arriba y hacia fuera de los extremos de la apófisis coronoides, 3, por
aposición ósea en la superficie interna, 4' y reabsorción concomitante en la superficie externa, 4.
Por el mismo mecanismo, las bases, 5, se aproximan una a la otra por aposición interna. (Enlow)
más grueso y más pronunciado en sentido anteroposterior (entre las dos ta-
blas interna y externa) en el hombre que en la mujer; por el contrario, en el
mismo estudio, pudo notar que la forma definitiva del mentón se alcanzaba
antes en la mujer que en el hombre (con un adelanto de dos o tres años).
En los casos que estudió no pudo apreciar diferencias en el crecimiento del
mentón en los que habían tenido tratamiento ortodóncico con los que no
habían sido tratados; esto corrobora la idea de que la mecánica ortodóncica
no obra más allá de los procesos alveolares; incluso en casos de extracción
terapéutica no se encontró influencia en la forma del mentón. Garn estudió
la herencia de la sínfisis mentoniana y concluyó que la forma del mentón
(ancho y alto) puede heredarse de acuerdo a las leyes de Mendel; no encon-
tró relación entre la altura y el espesor del mentón con la estatura, tamaño
de los dientes y anchura del arco dentario.
Crecimiento transversal de la mandíbula. En sentido transversal, la mandí-
bula experimenta un aumento en su diámetro transversal asociado con el cre-
cimiento anteroposterior a medida que la mandíbula va separándose en su
extremidad posterior. En otras palabras, la mandíbula se ensancha por creci-
RESUMEN
rio del cuerpo mandibular: hacia abajo y hacia adelante; los dientes posterio-
res encuentran sitio por la reabsorción del borde anterior de la rama.
De lo anterior se puede concluir que el crecimiento de los huesos de la
cara está regido por dos vectores principales: la sincondrosis esfenooccipital que
dirige el crecimiento en sentido anterior y superior, y el cuello del cóndilo
que lo dirige en sentido anterior e inferior. Entre estos dos vectores se consi-
gue espacio para el crecimiento alveolar y la erupción dentaria.
Sin embargo, con mucha frecuencia, las direcciones del crecimiento su-
fren cambios bruscos durante el período de crecimiento y desarrollo del niño
o tienen una orientación dominante; se considera que hay dos direcciones
principales en el crecimiento de los maxilares: vertical y horizontal. El tipo
predominantemente vertical se caracteriza por cara larga y poco desarrollada
en sentido anteroposterior; puede haber ángulo goniaco abierto (hipergonia)
y retro inclinación (posición inclinada del borde inferior de la mandíbula).
Este crecimiento es desfavorable para el tratamiento ortodóncico: tipo retrog-
nático (fig. 1-50). El crecimiento predominantemente horizontal puede llegar
a producir prognatismo, pero, en general, favorece la colocación normal de
los dientes por disponer éstos de espacio suficiente (fig. 1-51). Puede haber
tipos intermedios de crecimiento entre los dos principales y también cambios
en la dirección del crecimiento, de uno a otro tipo principal. Esto es impor-
tantísimo en el plan de tratamiento, pues, con frecuencia, se atribuye a los
aparatos el éxito conseguido en la colocación hacia adelante del maxilar infe-
rior cuando lo que realmente ha ocurrido es un cambio favorable en la direc-
ción del crecimiento, de predominio vertical a predominio horizontal, cambio
totalmente independiente de la acción mecánica de los aparatos, que se hu-
biera producido también sin ningún tratamiento de ortodoncia. Cuando, por
CRECIMIENTO Y DESARROLLO 53
Ya en 1966 Horowitz y Hixon decían que «no existe nada conocido hasta
el presente momento que pueda medirse en la radiografia cefalométrica por
cuyo medio se pueda predecir el futuro crecimiento individual con la sufi-
ciente precisión para que tenga validez clínica. La predicción se complica, ade-
más, porque diversos índices y relaciones del patrón facial muestran una con-
siderable variación individual dentro del relativamente estable patrón de un
grupo promedio».'
Más recientemente, Johnston, Hirschfeld y Moyers, y otros, en sendos
artículos, se expresan de manera similar. Estos autores también atribuyen la
inexactitud de los análisis de predicción a los errores intrínsecos del propio
método cefalométrico, además de que no consideran cierto que los coeficien-
tes de crecimiento permanezcan constantes durante la totalidad del período
de tiempo en que se hace la predicción.
Podemos concluir que, a pesar del lógico interés para poder desarrollar
métodos de predicción del crecimiento, esto no se ha podido conseguir hasta
la fecha con la suficiente precisión o con un porcentaje válido para poder
aplicarlos con un margen amplio de seguridad en la práctica clínica. No obs-
tante, cuando se hace un buen diagnóstico cefalométrico (v. capítulo 12), se
puede lograr una aproximación a la forma y dirección general del crecimien-
to craneofacial de acuerdo con las anomalías de posición, volumen y forma
de los maxilares. Por ejemplo, una mandíbula retrognática y con retroinclina-
ción tendrá la tendencia a seguir un tipo de crecimiento vertical y, por el
contrario, la proinclinación del plano mandibular seguramente conllevará un
crecimiento horizontal. Es decir, aunque no pueda predecirse la cuantía y los
posibles cambios en los vectores del crecimiento, sí es posible aproximarse a
la morfología ósea que caracterizará el caso clínico cuando se complete el
crecimiento.
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Desarrollo de los dientes
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Fig. 2 -3. Calcificación dentaria a los 6 meses Fig. 2-4. Calcificación dentaria a los 12 meses
Fig. 2 -5. Calcificación dentaria a los 2 años Fig. 2-6. Calcificación dentaria a los 3 años
Fig. 2-7. Calcificación dentaria a los 5 años Fig. 2 -8. Calcificación dentaria a los 7 años
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Fig. 2-12. Tabla de calcificación de la dentición per-
manente según Nolla: 1, presencia de folículo; 2, cal-
cificación inicial; 3, un tercio de la corona formado; ®©©© 3
4, dos tercios de la corona formados; 5, la corona está
casi terminada; 6, corona terminada; 7, un tercio de
la raíz formado; 8, dos tercios de la raíz formados; 9, ®®O O 2
la raíz está casi terminada. El ápice permanece abier-
to; 10, terminación de la calcificación del ápice radi-
cular
000D 1
nos superiores y entre los caninos y los primeros molares interiores; estos
espacios tienen especial importancia en el cambio de dentición porque per-
miten el movimiento mesial de los dientes posteriores cuando hacen erup-
ción los primeros molares permanentes, facilitando la colocación de éstos en
posición normal de oclusión. No todos los niños presentan dichos espacios
del primate y esta modalidad puede considerarse como una variación normal.
La evidencia de los estudios de diferentes autores demuestra que los espa-
cios interincisivos no aumentan con el crecimiento y, por el contrario, tienden
a disminuir. La falta de diastemas entre los incisivos o la de los espacios del
primate puede ser debida a micrognatismo transversal del maxilar o a dientes
de volumen mayor de lo normal (macrodoncia), aunque esta última anomalía
es poco frecuente en la dentición temporal. En estudios del desarrollo de los
arcos dentarios se ha comprobado la frecuencia con que se presentan anoma-
lías de posición y dirección de los dientes en la dentición permanente cuan-
do no hay espacios interincisivos en la dentición temporal y la frecuencia,
por otro lado, de alineación correcta de los incisivos permanentes cuando han
existido espacios entre los incisivos temporales (Baume, Neumann, Reichen-
bach). Por tanto, la colocación en contacto proximal de los incisivos tempora-
les y la ausencia de diastemas y de los espacios del primate son indicios dig-
nos de tener en cuenta en el diagnóstico precoz de anomalías de los dientes
permanentes, especialmente apiñamiento del sector anterior.
Durante la época de la dentición temporal el ancho del arco dentario au-
menta ligeramente entre los 4 y los 8 años, pero este aumento es muy pe-
queño, siendo nulo en mucho niños; el principal aumento del arco se hace
por crecimiento posterior a medida que van haciendo erupción los dien-
tes, aumento que se hace en la misma forma en la dentición permanente.
El aumento en sentido transversal es mayor en el maxilar superior que en el
inferior y se observa, principalmente, cuando hacen erupción los incisivos y
caninos permanentes, pero esto es debido a que los dientes permanentes adop-
tan una posición más inclinada hacia adelante que los temporales, los cuales
tienen una posición casi vertical en relación con sus huesos basales. Como
ya vimos al estudiar el crecimiento transversal de los maxilares el crecimien-
to en anchura entre los caninos es despreciable, y más bien pueden atribuir-
se los pequeños cambios que pueden tener lugar como debidos a cambios en
la posición misma de los dientes y no a un verdadero crecimiento óseo. La
llamada longitud del arco, o sea, el perímetro existente entre las caras distales
de los segundos molares temporales a lo largo de la circunferencia del arco
dentario, disminuye desde los 2 1/2 años (cuando hacen erupción los segundos
molares temporales) hasta los 6 años cuando hacen erupción los primeros
molares permanentes, por mesiogresión de los segundos molares temporales;
esta disminución parece ser más notoria en el arco inferior que en el supe-
rior porque los molares inferiores de los 6 años migran más acentuadamen-
te hacia la parte mesial para poder quedar en posición adelantada en relación
con los superiores y ocluir en posición normal. Según Speck, la distancia entre
el punto de contacto entre los incisivos centrales superiores y una línea que
una las caras mesiales de los primeros molares permanentes superiores de-
crece con la edad; estos estudios confirman la aceptación general de que el
arco dentario temporal disminuye en su longitud con la erupción de los pri-
meros molares permanentes.
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 67
succión del pulgar o a otras causas . En sentido vertical los dientes superiores
sobrepasan la mitad de la corona de los inferiores o pueden cubrirla casi com-
pletamente , siendo esto último normal en la oclusión temporal (fig. 2-14). Ya
dijimos que la posición normal de los incisivos temporales es casi perpendi-
cular al plano oclusal. En sentido vestibulolingual los dientes superiores deben
sobrepasar a los inferiores quedando las cúspides linguales de los molares
superiores ocluyendo en el surco anteroposterior que separa las cúspides ves-
tibulares de las linguales de los inferiores.
7 años
C:3 r-,V-) o
0
3-5
6-7
7-8
8-9
Fig. 2-16. Cambio de la oclusión de los pri- Fig. 2-17. Posición oclusal normal de los pri-
meros molares permanentes por cierre del meros molares permanentes cuando existe es-
«espacio del primate». (Baume) calón inferior en las caras dístales de los se-
gundos molares temporales. (Baume)
B, oclusión normal en la
Fig. 2-19. A, oclusión normal mesiodistal en la dentición permanente;
dentición permanente, vista anterior; C, oclusión normal vestibulolingual en la dentición perma-
nente. (Según Sicher y Tandler)
arriba (curva de Spee). En dirección vestibulolingual los dientes del arco den-
tario superior sobrepasan por vestibular a los inferiores y, por consiguiente,
las cúspides linguales de los superiores deben ocluir en los surcos anteropos-
teriores que separan las cúspides vestibulares de las linguales de los inferiores
(fig. 2-21). Esta oclusión normal del hombre moderno es distinta, como lo ha
observado Begg, a la del hombre primitivo, en la cual, por la continua abra-
sión de las superficies oclusales y proximales provocada por las mayores ne-
cesidades masticatorias, se producía una oclusión borde con borde de los in-
cisivos, y las cúspides de premolares y molares eran solamente transitorias
constituyéndose una superficie masticatoria plana; esta abrasión era normal
también en la dentición temporal.
Con los conceptos modernos del tratamiento ortodóncico ha dejado de
tener la importancia que tenía hace algunos años la determinación de la forma
del arco dentario normal. Los fundamentos biológicos de la ortodoncia ac-
tual, el reconocimiento del papel de la musculatura y de las fuerzas funcio-
nales en el equilibrio de los arcos dentarios, así como la evidencia de la
imposibilidad de cambiar el patrón de crecimiento individual, han hecho que
disminuya la importancia que se daba anteriormente a la obtención de un
arco dentario normal de acuerdo con el tamaño de los dientes. Sabemos hoy
en día que en muchos casos tenemos que conformarnos con un arco dentario
más pequeño, para lo cual tenemos que recurrir a la extracción terapéutica
para poder armonizar el número de dientes con el tamaño del arco dentario.
Estos conceptos los estudiaremos más detenidamente en el capítulo corres-
pondiente a la extracción terapéutica en el tratamiento ortodóncico.
No podemos terminar este capítulo sin mencionar el papel de la muscula-
tura y de las posiciones mandibulares en el desarrollo de los arcos dentarios
y de la oclusión, pero este tema quedará descrito al estudiar la fisiología del
sistema estomatognático.
Sería muy prolijo, y quedaría por fuera de los límites lógicos de este libro,
hacer un estudio detallado del origen y evolución de los dientes, sus cambios
desde los peces, pasando por los anfibios y los reptiles, para llegar a los
mamíferos y dentro de éstos a los primates; para ello remitimos a los ex-
celentes trabajos disponibles, algunos de los cuales hemos enumerado en la
bibliografía que acompaña este capítulo. Bástenos decir que los dientes co-
noideo de los reptiles sufrieron cambios de importancia en su forma y en la
disposición en que estaban colocados en los maxilares, destacando la impor-
tancia de la aparición paulatina del alvéolo que debe alojar al diente respecti-
vo y que ya se observa en los primeros reptiles, para alcanzar su mayor desa-
rrollo en las especies intermedias entre los reptiles y los mamíferos. Varias
teorías tratan de explicar el origen de la dentición de los mamíferos, siendo
las más importantes las siguientes:
Prehomínidos y homínidos
cercana con el hombre actual. Anotemos desde ahora que la forma humana,
a pesar de muchas diferencias apreciables, se alcanza antes en la cara que en
el cerebro; ejemplo de esto es la dentición que logra caracteres humanoides
en especies muy atrasadas, como lo veremos más adelante. Generalmente se
ha aceptado la edad de un millón de años como el tiempo en que aparece el
hombre sobre la tierra pero descubrimientos recientes, especialmente en el
África Oriental (Hondonada de Olduvai), hechos por el profesor Leakey, hacen
remontar hasta 1 700 000 años la presencia de formas muy similares a la del
hombre. Estos fósiles (Zinjanthropus, Homo habilis) pueden catalogarse junto
con los descubiertos en el África del Sur por Dart y Broom (niño-mono de
Taungs, Plesianthropus transvaalensis, Paranthropus crassidens, etc.), dentro del
grupo conocido como australopitécidos. Si bien los científicos no están acor-
des sobre la relación de los hombres-monos del África del Sur con el hom-
bre actual, es evidente que presentan características humanoides, especialmen-
te en la dentadura. Hay ausencia del diastema entre los incisivos y caninos
superiores, común en los antropoides, destinado a recibir al canino inferior;
la forma anatómica de los dientes también es más parecida a la humana, con
cúspides menos puntiagudas y más redondeadas, los premolares y molares
describen una línea parabólica y no quedan paralelos, formando una U, como
en los grandes antropoides (gorila, orangután); los premolares son de forma
marcadamente bicúspide; el paladar se extiende hacia atrás hasta el nivel de
los últimos molares, y no se prolonga por detrás de ellos como en los antro-
poides; por la forma de la cavidad glenoidea se estima que los movimientos
de la articulación temporomaxilar eran parecidos a los del hombre. Las demás
características son francamente simiescas: ausencia total del mentón, frente
450 a 600 cm3), pero aún hay muchas características pitecoides: inserción muy
alta del músculo temporal, que indica la presencia de músculos muy poten-
tes; ángulo del maxilar inferior con rugosidades muy pronunciadas y dirigidas
hacia fuera, en forma de aletas para la inserción del músculo masetero, que
también debía ser de gran fuerza; ángulo goniaco muy cerrado, casi en ángu-
lo recto, gran prognatismo alveolar superior e inferior; ausencia de mentón,
arcos supraorbitarios muy gruesos en forma de visera, frente corta y aplana-
da, gran desarrollo de la eminencia occipital para dar inserción a los múscu-
los de la nuca.
La mandíbula de Mauer constituye por sí misma un grupo intermedio evo-
lutivo, conocido como el de los Pre-Neandertales. Por haber sido encontrados
cerca de Heidelberg se conoce también como Homo heidelbergensis. Es muy
robusta y llama la atención el gran desarrollo en sentido anteroposterior de
las ramas ascendentes (que tienen casi el doble del ancho de las del hombre
moderno) y, por el contrario, su escasa dimensión vertical; no hay mentón.
Sin embargo, la dentadura es netamente homínida, sin diastema, canino de
altura normal, sin sobrepasar el plano de oclusión. En la figura 2-27 puede
Resumen
Hace muchos años que Herpin expuso su teoría sobre la evolución del
aparato masticatorio humano basado en la regresión de los distintos elemen-
tos que lo componen. Estos son los músculos, agentes activos, los dientes,
agentes de ejecución y los huesos, órganos de transmisión. Los músculos tem-
porales de los primates y de los hombres primitivos se insertan, como ya
vimos, en la cresta anteroposterior situada en la línea media del cráneo de
los grandes antropoides, y cada vez va bajando más dicha inserción hasta que-
dar en el hombre en la fosa temporal. Los maxilares, primitivamente progná-
ticos y de gran tamaño, se han vuelto ortógnatos y se han reducido en su
tamaño, quedando pequeños hasta para el tamaño de los dientes actuales.
Los dientes van reduciendo su tamaño, pero no tan notoriamente como los
maxilares (especialmente los laterales superiores y los terceros molares), y tam-
bién va disminuyendo su número (los mismos enumerados anteriormente y
los segundos premolares inferiores). Se presentan anomalías porque los dien-
tes son los que menos han variado de volumen con respecto a los huesos y a
los músculos y porque el número de dientes sigue siendo fundamentalmente
el mismo del de los australopitécidos. Estos postulados de Herpin aclaran muy
bien muchos de los problemas de oclusión en el hombre actual.
A lo largo de la evolución puede observarse, pues, una evidente reduc-
ción del tamaño de los maxilares en concordancia con la disminución de la
DESARROLLO DE LOS DIENTES Y DE LA OCLUSIÓN 83
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ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Hueso
m
Cartílago
® Cápsula sinovial
Cápsula articular
(ligamento témporo - mandibular)
Fig. 3-1 . A, esquema de un corte sagital de la articulación temporomaxilar para mostrar las dos
cavidades articulares, separadas por el menisco; B, estructuras radiográficas de la articulación
temporomaxilar. 1, conducto auditivo externo; 2, cavidad glenoidea; 3, tubérculo del temporal; 4,
cóndilo del maxilar inferior; 5, borde posterior de la rama ascendente
Músculos de la masticación
Movimientos de la mandíbula
Posiciones mandibulares
POSICIÓN DE DESCANSO
POSICIÓN OCLUSAL
1 MOYERS, ROBERT E., Handbook of Orthodontics, cap 2, págs. 79-85, The Year Book Publis-
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2 GRABER, T. M., The fundamentals of occlusion. J. Am. Dental Ass., 48:177-187, 1954.
90 ORTODONCIA
POSICIÓN CÉNTRICA
MASTICACIÓN
DEGLUCIÓN
Deglución normal
Fig. 3-4 . Iniciación de la etapa oral en la deglución normal. Obsérvese la válvula palatolingual
cerrada para impedir que el bolo alimenticio entre prematuramente a la faringe. (Wildman)
Fig. 3-5. Etapa oral de la deglución normal: el bolo se mueve hacia atrás y las válvulas palatolin-
gual y palatofaríngea se encuentran abiertas. (Wildman)
94 ORTODONCIA
Fig. 3 -6. Etapa faríngea de la deglución normal. El paladar blando se ha movido hacia atrás y
hacia arriba y entra en contacto con la pared posterior de la faringe, impidiendo el paso del bolo
en la faringe nasal. La parte posterior del dorso de la lengua desciende permitiendo el paso del
bolo por el istmo de las fauces. (Wildman)
Fig. 3-7. Acción combinada de empuje del bolo por movimientos de la lengua hacia atrás y
hacia arriba, y del paladar blando hacia adelante y hacia abajo. El movimiento hacia adelante de
la pared posterior de la faringe mantiene cerrada la válvula palatofaríngea. (Wildman)
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 95
Fig. 3-8. Paso del bolo alimenticio al esófago por los movimientos combinados de la lengua, el
paladar blando y la pared posterior de la faringe. (Wildman)
La deglución ideal es, según Last, la que se hace cuando se bebe un lí-
quido de un vaso, con los dientes y los labios separados y con completo
control del líquido ingerido por parte de la lengua, que impide que el líquido
regrese al vaso.
Estudios recientes han demostrado la frecuencia de las excepciones a la
forma como se hace la deglución normal que acabamos de describir, en indi-
viduos con excelentes oclusiones, que no presentan anomalías de los maxila-
res y sin defectos en la fonación. Es decir, en individuos que no tienen nin-
guna de las anomalías características de la deglución anormal puesto que, como
se dijo antes, se ha encontrado que es frecuente la deglución sin contacto de
los dientes de las dos arcadas en personas sin anomalías; estas variaciones en
la deglución normal pueden atribuirse a cambios en el movimiento de la len-
gua y en la posición de los incisivos. Cuando se obtenga mayor documenta-
ción, mediante los estudios cinefluorográficos, se podrán aclarar mejor estos
conceptos sobre la deglución normal.
Deglución anormal
En la deglución anormal no hay contacto oclusal entre los dos arcos den-
tarios; la punta de la lengua se coloca entre los incisivos superiores e inferio-
res, y los bordes laterales entre las superficies oclusales de los premolares y
los molares. Ésta es la forma típica de deglución anormal descrita por la ma-
yoría de los autores, pero todavía son necesarias investigaciones más amplias.
Cuando hay grandes prognatismos alveolares superiores el labio inferior in-
terviene también en la deglución, colocándose entre los incisivos superiores
e inferiores para poder cerrar la cavidad oral por la parte anterior; esto se
hace por contracción del músculo mentoniano, que obliga a subir al labio
inferior, el cual ejercerá una presión sobre los incisivos superiores, agravando
la vestibuloversión de éstos; al mismo tiempo, hay una tendencia a llevar los
incisivos inferiores hacia atrás, en linguoversión (fig. 3-9).
96 ORTODONCIA
1 2 3
1 2 3
Fig. 3-9. Deglución anormal . ( Según Bjórk y Lundstróm ). A: Con la interposición de la lengua
B: Con interposición del labio inferior
RESPIRACIÓN
FONACIÓN
1 BLOOMER, H. HARLAN, Speech defects in relation to Orthodontics. Am. J. Orthodont., 49: 920-
929, 1963.
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 99
dades anteriores hay que agregar los senos maxilares, frontales y esfenoidales
que tienen importancia, especialmente los primeros, en la fonación y que son
cavidades neumáticas compensatorias de la presión interna y externa.
Para que los dientes se mantengan en su posición normal es necesario un
equilibrio de fuerzas musculares antagonistas en sentido vestibulolingual, la
presión de unos dientes con otros en sentido mesiodistal y la oclusión con el
antagonista y las fibras del ligamento alveolodentario en sentido vertical.
Godon explicó el equilibrio mesodistal y vertical por medio de su conoci-
do paralelogramo, diciendo que cada diente está colocado en su sitio por una
conjunción de fuerzas que se reúnen en un punto imaginario situado, más o
menos, en el centro de la corona y que se anulan unas con otras. Por ejem-
plo, el primer molar inferior está colocado normalmente en su sitio por la
presión que ejercen, por la parte mesial, el segundo bicúspide; por la parte
distal, el segundo molar; por la parte superior, las superficies oclusales del
Fig. 3-13. Equilibrio dentario vestibulolingual. A, en los dientes anteriores; B, en los dientes pos-
teriores
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 101
segundo bicúspide y del primer molar superiores y, por la parte inferior, por
el espesor del hueso con las fibras alveolodentarias que actúan a manera de
amortiguador (fig. 3-12). Si por alguna causa se pierde un diente se produce
la ruptura del equilibrio dentario, los dientes contiguos al que se ha extraído
sufren una gresión, o una versión, según sea inclinación o movimiento com-
pleto hacia el lado en que estaba el diente, o una combinación de ambos
movimientos, y el antagonista se coloca en egresión porque no encuentra la
superficie oclusal del diente perdido. Por esta razón, cada vez que se pierde
un diente permanente se deben colocar puentes que lo remplacen y eviten la
ruptura del equilibrio dentario; de la misma manera, todo diente temporal
que se extraiga antes de su tiempo normal de caída debe ser sustituido por
un mantenedor de espacio.
En sentido vertical intervienen dos fuerzas: a la egresión o expulsión del
diente se oponen la superficie oclusal del diente antagonista y algunas fibras
de la membrana periodontal, y a la ingresión o hundimiento del diente, en el
espesor del hueso, que podría resultar como consecuencia de la enorme pre-
sión a que es sometido durante la masticación, se oponen las fibras del liga-
mento alveolodentario colocadas, como ya anotamos, en forma de amorti-
guadores.
En el equilibrio vestibulolingual intervienen, principalmente, la acción mus-
cular por medio de los labios y las mejillas por fuera y por la lengua por
dentro (figs. 3-13 y 3-14). Brodie denominó mecanismo buccinador al con-
junto formado por el músculo buccinador con su continuación, por delante,
con el orbicular de los labios, y por detrás con el constrictor superior de la
faringe, por medio de la inserción en el rafe pterigomandibular (fig. 3-15); los
dos constrictores completan el anillo buccinador uniéndose en la línea media
en el tubérculo faríngeo del occipital. A las presiones ejercidas por el bucci-
nador se opone por dentro la acción de la lengua manteniendo en equilibrio
los arcos dentarios. Esta acción muscular, benéfica cuando el aparato bucal
está en condiciones de funcionar normalmente, se torna en un elemento de-
cisivo de perturbación del equilibrio cuando las funciones se hacen anormal-
mente, como ocurre en los respiradores bucales.
La parte principal del buccinador está constituida por un fascículo pode-
roso de fibras horizontales insertado por encima de la línea oblicua externa
del maxilar inferior que se dirigen hacia atrás hasta el rafe pterigomandibular;
102 ORTODONCIA
en la parte superior del rafe, las fibras van insertándose en una dirección más
oblicua hacia arriba y hacia atrás; a medida que se acercan al orbicular de los
labios las fibras adoptan una posición más vertical y se colocan paralelas al
músculo canino y al elevador del labio superior, continuándose en el orbicu-
lar inferior; lo mismo hacen las fibras horizontales inferiores, mientras que
las fibras horizontales superiores se continúan con el labio superior. Disec-
ciones recientes han demostrado las observaciones de los primeros investiga-
dores sobre el origen posterior del buccinador, que es una banda de tendón
que se continúa con la porción anterior del tendón del músculo temporal.
Según Gaughran, este tendón tiene la función de separar las mejillas del últi-
mo molar cuando se cierran los maxilares. Últimamente, Howland y Brodie
demostraron la importancia del buccinador en el mantenimiento del equili-
brio dentario desde la parte externa, pero anotaron que la presión no se hace
con la misma intensidad en toda la extensión del músculo. En individuos
con oclusión normal las mayores presiones se ejercen en el nivel oclusal de
los dientes, después en el vestíbulo inferior y, por último, la menor presión
se hace en el vestíbulo superior. En casos de oclusión anormal encontraron
diferencias apreciables en la intensidad de la presión en las distintas zonas
del buccinador.
Numerosas investigaciones efectuadas en los últimos años han demostra-
do que la presión de la lengua es mayor que la de los labios. Esto dejaría en
entredicho el concepto, aceptado desde hace más de cien años, de que la
oclusión normal se mantiene por el equilibrio entre la actividad de la lengua
y la de las mejillas y los labios. Sobre todo, se ha comprobado que en la
región de los premolares predomina la fuerza lingual, y durante la deglución
y la fonación también la lengua es capaz de ejercer mayor presión que la del
mecanismo buccinador. Para explicar la razón de que a pesar de esta despro-
porción de fuerzas se mantenga el equilibrio dentario, se aduce que queda la
posibilidad de que la mayor duración de la presión de los labios y de las
mejillas contrarreste los períodos más cortos pero de mayor fuerza de la
FISIOLOGÍA DENTOMAXILOFACIAL 103
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4
Morfolog í a craneofac ial
Aunque las diferencias morfológicas entre las razas humanas, y entre los
individuos de una misma raza, pueden considerarse como lo normal es con-
veniente conocer algunas características generales del cráneo y de la cara antes
de estudiar las alteraciones o anomalías de dicha morfología considerada como
normal. Mal podrían apreciarse las desviaciones de la arquitectura craneofa-
cial si no se tienen algunos fundamentos sobre las normas comunes a las
distintas razas e individuos. Si bien es cierto que es imposible pretender cata-
logar, dentro de cánones rígidos, la morfología normal de la cabeza y de la
cara, puesto que lo que debe procurarse es conocer lo que es normal para
determinado individuo (características de raza, sexo, edad, etc.), hay que tener
presentes algunos datos, que nos proporcionan los antropólogos y los artistas,
que nos servirán como puntos de referencia en el estudio de las anomalías
dentomaxilofaciales.
El cráneo no presenta un interés directo en el estudio de la ortodoncia,
pero la determinación de su forma general es importante porque está relacio-
nada con la forma de la cara. En antropología física se emplea el índice cra-
neal para medir la forma de la bóveda craneana; este índice es fácil de obte-
ner con ayuda de un craneómetro o compás de espesores; se multiplica por
100 el diámetro transverso máximo de la cabeza y se divide por el diámetro
anteroposterior máximo:
A B C
punto más inferior del contorno del mentón), y dividiéndola después por la
distancia bizigomática:
Según el valor de este índice se pueden distinguir los tipos faciales si-
guientes: por encima de 104, leptoprosopo, de cara alargada; entre 104 y 97,
mesoprosopo, de cara intermedia y, por debajo de 97, euriprosopo, de cara ancha,
que corresponden a los tipos craneales descritos anteriormente (fig. 4-2).
La cara vista de frente puede dividirse en dos zonas: la parte nasoorbitaria
y la parte bucal. Estas zonas se delimitan trazando las siguientes perpendicula-
res al plano medio sagital de la cara: una, que pase por el punto espinal o
subnasal; otra, que pase tangente a las crestas superciliares, y por último,
otra, tangente al borde inferior del maxilar inferior; la cara queda así di-
vidida en dos zonas; superior o nasoorbitaria, e inferior o bucal, que en los
individuos normales conservan una proporción igual, es decir, la distancia
entre la glabela y el punto espinal es igual a la distancia entre el punto espi-
nal y el gnation. Según Izard, estas proporciones se mantienen durante todo
el crecimiento y constituyen, por tanto, un reparo que debe tenerse en cuen-
ta en el diagnóstico de las anomalías de volumen de los maxilares en sentido
vertical (figs. 4-3 y 4-4).
La cara en sentido transversal presenta el interés, además de la forma ge-
neral que se determina por el índice facial que ya describimos, de la propor-
108 ORTODONCIA
Fig. 4 -4. A, alteración estética por disminución de la dimensión vertical en la región bucal; B,
alteración estética por aumento de la dimensión vertical en la región bucal
al de Izard, con la única variación de que utiliza como plano frontal anterior
una línea perpendicular al plano de Francfort desde el punto Nasion en vez
de hacerlo desde la glabela; el labio superior no debe sobrepasar el plano
frontal anterior y el mentón no debe quedar por detrás del plano orbital (figu-
ra 4-7).
Es corriente, en ortodoncia, distinguir tres tipos principales de perfiles de
acuerdo con la presencia o ausencia de anomalías de los maxilares. Éstos son:
el perfil recto cuando los maxilares tienen un desarrollo y posición normales, el
perfil cóncavo en el cual hay un aumento en la parte inferior de la cara
debido a prognatismo mandibular o a retrognatismo del maxilar superior, y
el perfil convexo caracterizado por una falta de desarrollo del maxilar inferior
(retrognatismo inferior) o por desarrollo exagerado anteroposterior del maxi-
lar superior (prognatismo superior) (fig. 4-8). Estos tres tipos principales de
caras pueden ayudar en la apreciación general de la morfología individual,
pero siendo una traducción externa de la forma, volumen y posición de los
maxilares, el diagnóstico preciso lo proporcionará la telerradiografia de perfil
en la cual podrá hacerse el estudio diferencial de los componentes esquelé-
ticos de la arquitectura facial.
TERMINOLOGÍA ORTODÓNCICA
génico; expresan solamente que el maxilar o el labio está colocado más ade-
lante del lugar que se considera normal. Otros términos no sólo no indican
el lugar y la naturaleza de la anomalía sino que expresan sentidos totalmente
diferentes. Por ejemplo, es común llamar con la palabra progenie el prognatis-
mo inferior sin tener en cuenta que proviene del latín progenies, que significa
casta, generación o familia de la cual se origina o desciende una persona;
fácilmente se aprecia lo inadecuado que es emplear términos como éste.
Algunas clasificaciones usan una nomenclatura relacionada con determi-
nados planos del cuerpo o con otros procedimientos de diagnóstico, y por
tanto, limitan su aplicación cuando los procedimientos de diagnóstico varían
como consecuencia del progreso científico. Tal es el caso de la clasificación
de Simon, cuyos términos fueron creados en relación con los planos de Franc-
fort, sagital y orbital. ¿Qué haríamos si deseáramos usar el plano de Bolton o
cualquier otro procedimiento de diagnóstico? La nomenclatura basada en las
condiciones que mencionamos anteriormente no está subordinada a ningún
plazo o procedimiento. Establece solamente el lugar de la anomalía y la natu-
raleza de la desviación.
De lo dicho anteriormente deducimos que un obstáculo importante para
el estudio de la ortodoncia, lo mismo que para la aplicación clínica y el in-
tercambio de ideas entre los profesionales, ha sido la ausencia de una termi-
nología científica a la vez que práctica. La terminología que vamos a emplear
está basada en la idea de usar dos radicales, uno que determine el lugar de la
alteración, y otro que indique la naturaleza de la desviación de lo normal; de
esta manera, cuando se da una denominación a determinada anomalía, se
hace ya un diagnóstico, porque se ha expresado el sitio anómalo y el lugar
en que asienta la anomalía.
CAMBIOS EN LA OCLUSIÓN
En este grupo debe agregarse en qué sentido del espacio reside la anomalía, vertical,
anteroposterior y transversal.
Con los términos que acabamos de enumerar pueden designarse todas las
anomalías que pueden presentarse en la clínica . Bastará unir los prefijos que
denominan los cambios de posición , dirección y volumen , con los radicales
que indican el lugar en que está la anomalía. Por ejemplo , la posición de los
labios hacia adelante se llamará proquelia (pro, hacia adelante ; quelios, labio);
la posición hacia atrás de los maxilares, con respecto a los planos del cuerpo,
se denominará retrognatismo o retrognatia (retro, hacia atrás ; gnatos, maxilar),
y se especificará superior o inferior de acuerdo con el maxilar que sufra la
anomalía; si los dientes presentan un volumen mayor de lo normal se dirá
que hay macrodoncia (macro, grande ; odontos, dientes), y así en todas las ano-
malías de los tejidos blandos, dientes, maxilares, articulaciones temporomaxi-
lares y oclusión, que veremos con más espacio en el diagnóstico diferencial.
Los términos utilizados en esta nomenclatura están de acuerdo con los
que fueron aprobados por la Comisión de Terminología de la Federación Den-
tal Internacional y publicados en L'Orthodontie Franeaise.
MORFOLOGÍA CRANEOFACIAL 115
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TERMINOLOGÍA ORTODÓNCICA
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5
Diagnóstico diferencial
CUADRO 1
CUADRO 2
CUADRO 3
integrado por los dientes, órganos de trituración, que se implantan en los ma-
xilares, órganos de sostén de ellos y de los músculos masticadores, todo ello
recubierto por los tejidos blandos (músculos, piel, mucosa, etc.). La función
masticatoria se realiza sobre dos superficies articulares, articulaciones tempo-
romaxilares, y sobre los dientes, que se ponen en contacto recíproco en un
plano de oclusión.
Por tanto, podemos dividir las anomalías dentofaciales, según el lugar que
ocupan, en cinco grupos: anomalías de los tejidos blandos, anomalías de los
maxilares, anomalías de los dientes, anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares y anomalías de la oclusión. Las anomalías de la oclusión son se-
cundarias, consecutivas a las de los cuatro primeros grupos. En realidad, las
anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que observamos son irregu-
laridades de los tejidos blandos, de los maxilares, de los dientes y de las arti-
culaciones, temporomaxilares, que necesariamente alteran la posición recípro-
ca normal de los dientes superiores e inferiores cuando se colocan en la po-
sición de máximo contacto. Como dice Izard: «La maloclusión no es más
que un síntoma, y su diagnóstico a pesar de su importancia, no constituye
más que una parte del diagnóstico general».
Esta clasificación de anomalías, que no se basa en determinado procedi-
miento diagnóstico, puede utilizar para su aplicación práctica todos los me-
dios de que disponemos actualmente: telerradiografias de perfil y de frente,
radiografías de la articulaciones temporomaxilares, modelos en yeso, fotogra-
fias, etc. Las anomalías de los tejidos blandos se diagnostican por examen
directo, y en las fotografiar y telerradiografias de perfil. Las de los maxilares,
en cuanto a su posición, volumen y forma, principalmente en las telerradio-
grafías de perfil y de frente también con los modelos de yeso y mediciones
directas. Las de los dientes, en cuanto a su posición con el maxilar, en la
telerradiografia de perfil y también en los modelos de estudio; las de volu-
men por mediciones directas. Las anomalías de las articulaciones temporo-
maxilares por la radiografia de dicha región y examen directo. Las anomalías
de la oclusión en los modelos y por examen directo.
Pensamos que en la práctica hay, algunas veces, una confusión entre los
procedimientos de diagnóstico y el diagnóstico diferencial. Esto hace que se
utilicen las cifras que nos dan los procedimientos diagnósticos como diagnós-
tico diferencial del caso clínico, siendo así que son solamente los síntomas
que nos permiten determinar la anomalía. Hace falta expresar ésta en pala-
bras, nomenclatura, y ordenarla, clasificación. La nomenclatura describe la ano-
malía; el procedimiento diagnóstico, el grado de dicha anomalía. Además, y
éste es un punto importantísimo, los procedimientos de diagnóstico cambian
constantemente por el progreso, mientras que las anomalías dentofaciales son
siempre las mismas. Desde el punto de vista de la aplicación práctica de estos
conceptos para planear el tratamiento de un caso clínico, es evidente que de-
bemos tratar lesiones y no síntomas, anomalías y no cifras de procedimientos
diagnósticos que usamos temporalmente.
Nos parece oportuno transcribir las conclusiones a que llegó el Congreso
Internacional Odontológico Argentino-Uruguayo, de noviembre de 1959, en
el que se trató el tema del «Estado actual del diagnóstico en ortodoncia», por
los Dres. Wendel L. Wylie como relator, y José Mayoral Herrero, Armando
E. Monti, Román Santini y P. J. Torres Frutos, como correlatores.
120 ORTODONCIA
Conclusiones
BIBLIOGRAFÍA
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6
Anomalías dentofaciales (I)
mal después de que han hecho erupción los dientes temporales y, en gene-
ral, todas las alteraciones en la fisiología muscular normal.
Las anomalías de tiempo de los tejidos blandos se refieren a la persisten-
cia de formas embrionarias por falta de unión de los elementos constitutivos
Fig. 6-3. A, microquelia superior e inferior; B, retroquelia superior e inferior (en la fotografia de
perfil se ha marcado el contorno normal de los labios que debería corresponder a este paciente)
Fig. 6-5. Retroquelia superior debida a micrognatismo superior anteroposterior. (Véase radiogra-
fía de perfil, fig. 6-6)
Tiempo
Proquelia
Retroquelia Superior
Dextroquelia Inferior
Levoquelia
Microquelia Inferior
Espacio
Macroquelia Superior
Hipertrofia del frenillo labial
Hipotonicidad muscular
Forma y
Hipertonicidad muscular
función
Actividad muscular anormal
Número
126 ORTODONCIA
Dextrognatismo Superior
Posición Levognatismo Inferior
Proinclinación
Retroinclinación
Espacio Progenismo
Retrogenismo
° La palabra gnatos, maxilar, puede ser empleada indistintamente como gnatismo o gnatia. Si se
prefiere utilizar este último término las anomalías de los maxilares serán designadas como: prog-
natia, retrognatia, macrognatia, micrognatia, etc.
por variar mucho de un año para otro en su osificación nos dan por compa-
ración una idea del crecimiento del niño: si se realiza normalmente o está
adelantado o retrasado. La mayor importancia de estas anomalías es que un
retraso en el crecimiento de los maxilares puede ocasionar que la erupción
dentaria, si ésta es normal, se realice sobre maxilares de un volumen menor
del que les corresponde a esa edad. También una erupción adelantada sobre
maxilares de desarrollo normal puede producir una desproporción, así mismo,
entre el volumen de los maxilares en esa época y la erupción dentaria.
Anomalías de espacio
Entre las de posición, las más importantes con fines ortodóncicos son: el
prognatismo, desviación de los maxilares hacia adelante (figs. 6-9 a 6-14), y el
retrognatismo, desviación del maxilar hacia atrás (figs. 6-15 a 6-18), que pue-
den ser superior o inferior, según estén localizados en uno u otro maxilar, y
total o alveolar, según sea todo el maxilar en su conjunto el que está desvia-
do hacia adelante o hacia atrás, o solamente el proceso alveolar en relación
Fig. 6-16. Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-15. Posición posterior de la
mandíbula
Fig. 6-25 . Radiografía de frente del paciente Fig. 6-26. Radiografia de perfil del paciente de
de la figura 6-24. Dextrognatismo inferior la figura 6-24. Prognatismo inferior
ENA I
Fig. 6 -34. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con retrognatismo inferior y
prognatismo alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma. En las figuras 6-34, 6-35
y 6-36 puede observarse una forma similar del ángulo goniaco (en los tres casos hay hipergonia),
pero las anomalías de volumen del maxilar inferior son totalmente diferentes
Fig. 6-35 . Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo vertical
de la rama ascendente y progenismo. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (1) • 141
Fig. 6-36. Anomalías de los maxilares. Hipergonia y retroinclinación con macrognatismo antero-
posterior y prognatismo inferior. A, telerradiografía de perfil; B, cefalograma
Fig. 6-37. Anomalías de los maxilares. Retrognatismo total inferior, retroinclinación, prognatismo
alveolar superior. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
142 ORTODONCIA
Fig. 6 -40. Anomalías de los maxilares. Prognatismo total inferior. Prognatismo alveolar superior.
A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma
Fig. 6-41 . Fotografias de frente y de perfil del paciente de la figura 6-40. Nótese la proquelia
superior consecutiva al gran prognatismo alveolar superior
144 ORTODONCIA
BIBLIOGRAFÍA
Vestibulogresión
Linguogresión
Posición Mesiogresión
(gresiones) Distogresión
Ingresión
Egresión
Vestibuloversión
Linguoversión
Espacio Versiones
Mesioversión
Distoversión
Dirección
Mesiovestibular
Rotaciones Mesiolingual
Distovestibular
Macrodoncia Distolingual
Volumen
Microdoncia
Forma
Número Aumentado
Disminuido
146 ORTODONCIA
2-2). Refiriéndose a ellas se puede diagnosticar si los dientes han hecho erup-
ción antes o después de la época normal y si la caída de los dientes tempora-
les se ha realizado o no normalmente (fig. 7-1).
Las anomalías de espacio son las de posición, dirección , volumen y forma.
bular y lingual y también hacia el espesor del maxilar y hacia fuera de éste.
Cuando un diente no ocupa el lugar que le corresponde en el arco dentario
se dice que ha habido una gresión (del latín gradi, marchar). Según la direc-
ción en que se ha desviado el diente de su posición normal , puede haber ves-
tibulogresión, linguogresión, mesiogresión, distogresión. Cuando las desviaciones
se han realizado hacia el espesor del maxilar habrá ingresión (del latín in, hacia
adentro), y si son hacia fuera habrá egresión (del latín ex, hacia fuera) (figu-
ra 7-2 a 7-12).
Las posiciones intermedias entre las descritas anteriormente pueden de-
nominarse con los radicales unidos de las dos desviaciones principales del
diente. Por ejemplo mesiovestibulogresión, distolinguogresión, distovestibulogre-
sión, mesiolinguogresión, etc.'
El uso del radical gresión es muy importante porque en la terminología
empleada actualmente en algunos libros existe solamente el radical versión
para indicar la gresión, la desviación del diente de su posición normal. Pero
al usar el radical versión para indicar la mala posición de los dientes nos priva
del radical importantísimo de versión para usarlo en las anomalías de direc-
ción de los dientes, en las inclinaciones de los mismos, como veremos en
seguida.
Fig. 7 -6. Anomalías de posición de los dientes. Fig. 7 -7. Anomalías de posición de los dientes.
1, egresión; 2, ingresión Ejemplo de ingresión en un canino superior
1 2 3 4
Fig. 7-9. Anomalías de dirección de los dientes. 1, rotación mesiovestibular; 2, rotación mesio-
lingual
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 149
(pequeño), aplicados a los dientes, nos dan las anomalías macrodoncia y mi-
crodoncia, muy importantes, porque cuando existe macrodoncia, dientes de
volumen mayor de lo normal, lógicamente dichos dientes no tienen espacio
aún sobre maxilares de desarrollo normal y se ocasionan anomalías de posi-
ción y dirección de los dientes que hacen indispensable el tratamiento orto-
dóncico (figs. 7-13 a 7-16). La macrodoncia suele acompañarse de vestibulo-
versión de los incisivos y mesiogresión de los bicúspides y molares sobre su
base ósea.
La microdoncia suele observarse, frecuentemente, en los incisivos latera-
les, dientes atróficos que tienden a desaparecer, así como en los terceros mola-
res, que en muchos individuos no se forman y en otros se desarrollan en
forma incompleta dando por resultado dientes con microdoncia (fig. 7-17).
La microdoncia puede ser también general y afectar a todos los dientes crean-
Fig. 7-19. Anomalías de número de los dientes. Presencia de tres supernumerarios en la región
de los incisivos centrales superiores causando ingresión y distogresión del central izquierdo
Fig. 7-20. Anomalías de los dientes. Inclusión palatina de los dos caninos superiores
AUMENTO
J Por persistencia de dientes temporales.
1 Por existir dientes supernumerarios.
Anomalías de
número de los
Por dientes incluidos.
dientes DISMINUCIÓN { Por falta de desarrollo de los folículos.
Por pérdida prematura de los dientes.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 7 -21. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita múltiple en una niña de ocho
años . No se han formado los folículos de los incisivos laterales superiores, incisivos centrales
inferiores y segundo premolar inferior izquierdo. En la fotografia intrabucal puede apreciarse la
ANOMALIAS DENTOFACIALES (II) 155
156 ORTODONCIA
Fig. 7-23. Anomalías de número de los dientes. Ausencia congénita del segundo premolar supe-
rior izquierdo, y mala posición del primer premolar, en una niña de 13 años. A, antes del trata-
miento. B, durante el tratamiento
1 Procondilismo
Retrocondilismo
Posición Supracondilismo
Infracondilismo
Espacio Suprarticulación
Infrarticulación
Volumen y Cóndilo
forma Tubérculo articu lar
1 Foseta articular.
158 ORTODONCIA
condilismo; hacia la parte inferior, infracondilismo (figs. 8-1 a 8-11). Las des-
viaciones laterales, dextro y levocondilismo, son excepcionales; sin embargo,
pueden observarse en algunos casos clínicos.
La articulación puede estar más alta o más baja en relación con el cráneo
y la cara y la denominaremos suprarticulación, e infrarticulación cuando el
cóndilo esté por encima o muy abajo del plano horizontal de Francfort; nor-
malmente el cóndilo no debe pasar por encima del plano horizontal de Franc-
fort; según el estudio de muchas radiografias de perfil. La suprarticulación
(fig. 8-12), unida muchas veces a la retroinclinación del maxilar inferior, es
una de las anomalías que se presentan cada vez, con más frecuencia, por la
disminución de la función masticatoria en la evolución del aparato masticato-
rio humano. La infrarticulación es muy rara, por los motivos que acabamos
de exponer; se presenta como anomalía hereditaria en individuos que tienen
Fig. 8-2. Diagrama de las anomalías de la articulación temporomaxilar. A, posición normal del
cóndilo; B, supracondilismo; C, infracondilismo; D, retrocondilismo
ANOMALIAS DENTOFACIALES (III) 159
Fig. 8-4. Telerradiografia de perfil del paciente Fig. 8-5. Telerradiografia de perfil del paciente
de la figura 8-3 con los incisivos en posición de la figura 8-3 y 8-4 con los incisivos en oclu-
inicial de contacto sión final
bargo, siempre se deben anotar las anomalías del cóndilo, del tubérculo y de
la loseta articular, en cuanto a la forma y volumen se refieren, cuando son
bastante desviadas de lo normal.
Las anomalías de posición, los procondilismos y retrocondilismos, lo mismo
que los supracondilismos e infracondilismos, suelen acompañar las desviacio-
Fig. 8-7. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de la figura 8-6. Nótese la oclu-
sión en posición de prognatismo inferior
Fig. 8-9. A, telerradiografia de perfil; B, cefalograma del paciente de las figuras 8-6, 8-7 y 8-8 en
posición de contacto oclusal inicial de los incisivos
Fig. 8-11. A
FIg. 8-11. B
Fig. 8-11. Radiografias de las articulaciones temporomaxilares del paciente de las figuras 8-6 a
8-10. A, en posición de oclusión final; obsérvese el pro y el infracondilismo; B, en posición de
contacto incisal inicial; obsérvese la posición central del cóndilo en la cavidad glenoidea; el cón-
dilo se ha desplazado hacia arriba y hacia atrás. Las anomalías de las articulaciones temporoma-
xilares son un factor de mucha importancia en el pronóstico del prognatismo inferior
Fig. 8-13. Anomalías de la oclusión dentaria: mesioclusión de caninos, premolares y molares su-
periores
ANOMALÍAS DENTOFACIALES (III) 165
tro o por fuera del sitio que les corresponde con relación a sus opuestos nor-
males y diremos que hay respectivamente linguoclusión o vestibuloclusión (fi-
gura 8-14).
En cuanto a las relaciones interdentarias, en dirección vertical, en la posi-
ción normal, anotemos que la línea de oclusión que, según Angle, es la que
reúne el mayor número de puntos de contacto entre los dientes de uno y
otro arco es recta en la primera dentición, es decir, que la curva que describe
dicha línea está situada en el mismo plano horizontal en toda su extensión;
en la dentición permanente la línea de oclusión, vista lateralmente, no es recta,
no está situada en el mismo plano en toda su extensión; es recta hasta los
bicúspides, pero desde estos dientes hacia atrás forma una ligera curva cuya
concavidad se dirige hacia arriba y adelante.
Las maloclusiones en dirección vertical consisten en que uno o varios dien-
Fig. 8-15. Anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hiperoclusión de dientes anteriores
166 ORTODONCIA
Mesioclusión
Distoclusión
Posición Vestibuloclusión
Linguoclusión
Hiperoclusión
Hipoclusión
Por tanto, las anomalías de la oclusión son una resultante de las anoma-
lías de los cuatro primeros grupos en que hemos dividido las del aparato bucal,
y no podrá pasarse al estudio de las anomalías de un caso sin conocer las de
los grupos anteriores.
En realidad, las anomalías de la oclusión no son una entidad; lo que ob-
servamos son irregularidades de las partes blandas y de los maxilares, de los
dientes y de las articulaciones temporomaxilares que necesariamente alteran
la situación recíproca normal de los dientes cuando se ponen en posición de
máximo contacto.
Ocurre que una oclusión perfecta es necesaria para que la función bucal
Incisivos
División superiores en
primera vestibuloversión.
Respiración
Molares inferiores bucal.
Clase II
en distoclusión Incisivos
División superiores en
segunda linguoversión.
Respiración
normal.
Fig. 8-17. A y B, anomalías de la oclusión dentaria. Dos casos de hipoclusión de dientes anterio-
res (los incisivos superiores no cubren el tercio incisal de las coronas de los inferiores) y desvia-
ción de la línea media
168 ORTODONCIA
CL-II. Div. 1
Fig. 8-18. Clasificación de Angle. Clase I; clase II, div. 1; clase II, div. 2; clase III
BIBLIOGRAFÍA
Para la bibliografía del capítulo 8, consúltense las correspondientes a los capítulos 4 y 5.
9
Diagnóstico etiológico
y patogénico
Fig. 9-1 . Evolución del mentón y verticalización de los incisivos en relación con la mandíbula:
A, Dryopitecus; B, chimpancé; C, Mauer; D, Neandertal. E, Cro-Magnon. (Según Gregory)
río humano es el que origina las anomalías primitivas, de las que derivan las
secundarias o consecutivas, como veremos más adelante.
Para poder estudiar mejor la etiología de las anomalías dentofaciales nos
ocuparemos, primero, de las anomalías debidas a la filogenia, luego a las he-
reditarias y, por último, a las adquiridas, de causas locales y generales.
1 HooTON, E. A., Upfrom the ape. Mcmillan Co., Nueva York, 1947.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 171
ANOMALÍAS HEREDITARIAS
PROGNATISMO INFERIOR
Fig. 9-3 . Prognatismo inferior, micrognatismo superior, hipergonia, macroquelia inferior en los
reyes Felipe II y Felipe IV. (Retratos por Sánchez Coello y Velázquez, respectivamente, Museo
del Prado, Madrid)
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 173
Fig. 9 -5. Diferencias en el patrón morfogenético en cráneos de distintos tipos raciales. Izquierda:
ruso (euriprosopo). Derecha: suizo (leptoprosopo). (Según R. Martin)
Es éste uno de los problemas más serios con que se puede encontrar
enfrentado el ortodoncista. La gravedad de las deformaciones es tal que se
hace muy dificil el correcto tratamiento de las anomalías de los maxilares,
dientes y oclusión. Es más, el labio leporino y el paladar fisurado obligan a
intervenir en equipo a los miembros de diferentes especialidades de las cien-
cias de la salud para combatir con éxito las deformaciones faciales y bucales
de estos infortunados niños. El cirujano plástico repara el labio procurando la
estética y la eliminación de la deformación externa, no sólo del labio, sino
también de la nariz, que casi siempre queda desviada y achatada en el lado
de la fisura; el mismo cirujano plástico y el cirujano maxilofacial deben en-
cargarse de cerrar la hendidura palatina procurando que la cicatrización no
impida el normal desarrollo del maxilar; se han citados casos (Graber) de pa-
ladares fisurados, sometidos a sucesivas intervenciones quirúrgicas, que han
quedado con un micrognatismo exagerado del maxilar superior, lo que hace
muy dificil el posterior tratamiento ortodóncico (fig. 9-9); el protesista tiene a
su cargo la confección de aparatos que remplacen los dientes perdidos y de
obturadores que ayuden, al mismo tiempo, a cerrar el paladar blando y a fa-
cilitar la pronunciación de las palabras; el ortodoncista debe procurar la co-
rrecta colocación de los dientes para restablecer la oclusión normal; hay que
advertir que la zona de la fisura no permite casi nunca la colocación de dien-
tes, los cuales generalmente se pierden, o no se forman los folículos; el res-
tablecimiento de una relación normal entre el maxilar inferior y el superior
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 175
Fig. 9-6. Variaciones en el crecimiento dentro de individuos de las mismas características étni-
cas. Arriba: aumento del prognatismo inferior en relación con el superior. En el centro: marcado
aumento en el prognatismo inferior. Abajo: aumento en el prognatimo superior. (Bjórk, A., Re-
lationship of the Jaws to the Cranium. En Lundstróm, ed., Introduction to Orthodontics, McGraw-
Hill, Nueva York, 1960)
es tarea también del ortodoncista y muy dificil de obtener porque en los niños
con paladar fisurado el maxilar inferior sigue su curso normal de crecimiento
mientras que el superior se encuentra sometido, como ya observamos, a trau-
176 ORTODONCIA
DIENTES SUPERNUMERARIOS
ANOMALÍAS ADQUIRIDAS
OBSTÁCULOS RESPIRATORIOS
180 ORTODONCIA
nicidad . Cuando se pide a estos niños que cierren la boca y los labios se
puede apreciar una contracción muy marcada del músculo borla del mentón
o mentoniano , indispensable para que el labio inferior se eleve y pueda en-
contrarse con el superior (fig. 9-10). No olvidemos que las anomalías enume-
radas pueden presentarse también en niños con respiración normal, causadas
por la falta de espacio para todos los dientes sobre sus bases apicales y con-
secuente desplazamiento mesial de los dientes de los sectores laterales de la
arcada e inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores y egresión o
alargamiento de los inferiores.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 181
Fig. 9-11 . A y C, corte medio sagital para mostrar la posición de los órganos bucales cuando hay
un desarrollo armónico de la cara y en la respiración normal. B y D, corte transversal cuando hay
un desarrollo insuficiente de los maxilares y en la respiración bucal. (Lischer)
Incisivos
inferiores eri
linguogresión
Proquelia
inferior
Surco mentón
Fig. 9-12. Corte medio sagital en un
labial profundo
prognatismo inferior producido por
respiración bucal. (Graber)
badora y las anomalías que produce; por último, anotemos que el prognatis-
mo inferior por obstáculos respiratorios, o por hábito, será de pronóstico fa-
vorable para su tratamiento por ser sólo anomalías de posición, a diferencia
del prognatismo inferior hereditario de que ya nos ocupamos.
La succión del pulgar o de otros dedos es muy común en los niños y puede
considerarse como normal hasta los 2 1/2 años. Después de esta edad debe
procurarse su eliminación por la persuasión y convencimiento racional por
parte del niño de los males que le puede acarrear la persistencia de este há-
bito. Pueden también recomendarse los aparatos fijos o movibles destinados
a recordar al niño que no debe chupar el dedo y a evitar que encuentre pla-
cer haciéndolo; los describiremos en el capítulo de profilaxis de anomalías
dentofaciales.
La succión del pulgar ocasiona retrognatismo inferior, prognatismo alveo-
lar superior e hipoclusión de incisivos (mordida abierta anterior), por ingre-
sión de los dientes anteriores que no llegan al plano de oclusión por el obs-
táculo del dedo introducido entre los dos arcos dentarios. Es recomendable
investigar si el hábito de succión del pulgar se debe a otras causas, pues, mu-
chas veces, los niños con respiración bucal colocan el dedo entre los dientes
para facilitar el paso del aire por la boca manteniendo los maxilares separa-
dos y descansando sobre el dedo o los dedos introducidos en la boca.
Otra causa de anomalías es el hábito de morderse el labio inferior que produ-
ce prognatismo alveolar superior y retrognatismo alveolar inferior. Como ya
vimos, muchas veces este hábito acompaña a los respiradores bucales porque
el labio inferior queda situado entre los dientes anteriores de los dos arcos
dentarios y el niño adquiere la costumbre de morderlo, aumentando así las
anomalías producidas por la respiración bucal. También hay niños que muer-
den la lengua produciendo hipoclusión de incisivos superiores e inferiores y
prognatismo alveolar superior e inferior.
Se ha descrito, también, que pueden producirse deformaciones, sobre todo
en maxilares muy maleables, individuos raquíticos, etc., por mala posición du-
rante el sueño. Las presiones ejercidas sobre los maxilares por posición inade-
cuada de la cabeza durante el sueño, por colocar más almohadas de lo debi-
do, o por posición boca abajo, pueden desviar el maxilar inferior (laterogna-
tismo) y ocasionar anomalías de la oclusión en los sectores posteriores de los
arcos dentarios. Otros hábitos menos frecuentes, pero que también son causa
de anomalías adquiridas, son la onicofagia (hábito de morderse las uñas), y
morder lápices, palillos, etc., que generalmente desvían uno o más dientes ade-
más de producir el desgaste dentario localizado en la zona que sufre la pre-
sión.
En la deglución anormal la interposición de la lengua entre los arcos denta-
rios produce hipoclusión y vestibuloversión de los incisivos. Antes de inten-
tar cualquier corrección ortodóncica se hace indispensable reeducar al niño
en la deglución normal (véase capítulo 3) para eliminar la fuerte presión de
la lengua, que será un factor decisivo en la aparición de recidivas.
Es muy frecuente, también, el uso prolongado de chupetes y biberones, que
184 ORTODONCIA
ción que esto ocasiona. La situación creada con la extracción de dientes per-
manentes es similar a la de la pérdida de temporales, con el agravante de
que luego tendrán que ser remplazados protésicamente. La extracción tera-
péutica con fines ortodóncicos sólo debe hacerse después de un minucioso
estudio del caso respectivo.
Los dientes incluidos, como ya vimos, pueden ser debido a las anomalías
causadas por la pérdida de dientes temporales. Otras veces pueden ocasionar-
se por anomalías más generales de todo el arco dentario, o bien, por microg-
natismo o por macrodoncia; en ambos casos, los dientes que hacen su erup-
ción de últimos en la dentición permanente son los que con mayor frecuen-
cia quedan incluidos (caninos, segundos bicúspides y terceros molares). Los
caninos incluidos suelen colocarse, en el maxilar superior, en posición lin-
gual o palatina y su movimiento a lo largo del proceso alveolar puede deter-
minar reabsorciones de las raíces de los dientes próximos; de ahí la impor-
tancia de su diagnóstico a tiempo para evitar su inclusión en peor posición,
su tratamiento ortodóncico o su remoción quirúrgica; anotemos, de paso, que
el tratamiento de los caninos incluidos es una de las anomalías de peor pro-
nóstico en ortodoncia por la excesiva duración de la corrección y sus escasas
posibilidades de éxito en muchos casos.
Otra causa de anomalías es la erupción de los terceros molares que, gene-
ralmente no encuentran suficiente espacio en el arco dentario. Ya sabemos
que por la evolución filogénica el espacio de los dientes en los maxilares está
disminuido en la mayoría de las personas; no corresponde el volumen total
de las coronas dentarias con el tamaño de los maxilares. Por esto, al hacer
erupción el tercer molar, si todos los dientes están en buena relación unos
con otros, la presión que ejercerá desde la parte posterior será contrarrestada,
a lo largo del arco dentario, por el contacto proximal de unos dientes con
otros; pero si existen anomalías de posición y dirección de los dientes (espe-
cialmente de los anteriores) lo que ocurre es que la fuerza ejercida desde la
parte posterior por la erupción del tercer molar no puede ser anulada, por no
existir puntos de contactos normales y las anomalías ya existentes se agravarán.
Por esta razón, es frecuente el caso de adultos que consultan por malposicio-
nes de dientes anteriores que aparecen en una edad en que ya todos los dien-
tes están en posición normal y que son causadas por las presiones ejercidas
por la erupción de las cordales.
La pérdida de los diámetros mesiodistales por caries, cuando hay caries pro-
ximales en dentición temporal o mixta que no se han obturado, puede dismi-
nuir la distancia mesiodistal de todo el arco dentario. Si se hacen obturacio-
nes que no tengan en cuenta la forma anatómica normal de los dientes, tam-
bién puede ocurrir lo mismo: hay mesiogresión de los dientes posteriores y
una disminución, por tanto, del espacio disponible para los dientes que ven-
drán a sustuirlos. Es importante, por consiguiente, la reconstrucción oportuna
y completa de las coronas de los dientes temporales destruidas por caries.
TRAUMATISMOS
Incluimos, por último, los traumatismos que sufren los dientes y los ma-
xilares como causa de anomalías adquiridas. El caso tan frecuente de la frac-
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO 187
tura de incisivos tendrá que ser tratado con restauraciones grandes o coro-
nas. La pérdida de dientes por traumatismos producirá anomalías como las
que describimos al hablar de la extracción de dientes. A veces, pueden lesio-
nar los folículos de los dientes en evolución desviándolos de su sitio normal
de erupción. Las fracturas de los maxilares pueden ocasionar grandes anoma-
lías si no se reducen adecuadamente. Las lesiones del cóndilo y de la articu-
lación temporomandibular pueden causar laterognatismo y, si el traumatismo
lo sufre el niño en edad temprana, puede influir en el desarrollo del maxilar
inferior por lesión del centro de crecimiento del cóndilo mandibular.
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
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10
Diagnóstico individual
D E
ESTRECHA
1.10 M
AUSTRALIANO
BÁLTICO ORIENTAL
0 DOLICOCEFALO
Á - LISO
MESOCEFALO RIZADO Y
MEDIANA
• ONDULADO
CHATA O
BRAQUICEFALO
ANCHA .494 CRESPO
Fig. 10 -1. Diagrama que muestra las divisiones y grupos étnicos del hombre, con algunos de sus
caracteres fisicos. (Según Ashley-Montagu)
el paladar y los dientes son más pequeños que en la mayoría de los otros
pueblos, la frente alta y el mentón bien desarrollado. Dentro de esta división
hay varios grupos: el mediterráneo es de cráneo alargado, la cara oval y or-
tognática, no hay prognatismo alveolar o es muy pequeño, los labios son li-
geramente llenos, el mentón es pequeño o moderadamente desarrollado, la
frente vertical. El nórdico presenta el mismo tipo del Mediterráneo, pero con
piel muy blanca, pelo rubio y ojos azules o grises. Tiene mayor talla y el
mentón está bien desarrollado y prominente. El alpino es braquicéfalo, de
frente recta, las crestas superciliares moderadas o fuertemente desarrolladas,
cara más o menos redondeada, ortognatismo, no tiene prognatismo alveolar
y el mentón bien desarrollado, los arcos dentarios más anchos que en los
dos tipos anteriores.
En la división mongoloide el cráneo es, generalmente, braquicéfalo, la
frente tiene una altura mediana, los labios moderadamente llenos y el men-
tón bien desarrollado, las arcadas zigomáticas fuertemente desarrolladas, pro-
yectándose hacia adelante y lateralmente, los incisivos tienen forma de pala,
existe marcado prognatismo alveolar, sobre todo superior.
La división negroide presenta el cráneo alargado, prognatismo más o menos
marcado según los distintos grupos étnicos y los labios gruesos e inclinados
hacia fuera.
Al realizar el tratamiento ortodóncico tendremos, por tanto, que tener pre-
sente los rasgos étnicos del paciente, para hacer la corrección de acuerdo con
ellos. No es admisible la generalización de los objetivos ortodóncicos en que
pretenden llevarse, por ejemplo, los incisivos, a una misma angulación con
respecto a los maxilares en todos los casos. A veces han dependido de esta
falta de diagnóstico individual, los fracasos del tratamiento, al llevar a los in-
cisivos demasiado hacia lingual, dejando los labios fláccidos sin una base ade-
cuada, en casos en que un ligero prognatismo alveolar es normal.
Pero, el caso más notorio en cuanto a la necesidad del diagnóstico indivi-
dual, es el del cráneo denominado Old Glory, publicado en varias ediciones
del libro de Angle y, posteriormente, en el de Strang, como ideal de la oclu-
sión normal. El profesor Higley tomó una radiografia de este cráneo orien-
tándolo en el cefalostato utilizado para el diagnóstico de los pacientes de orto-
doncia y pudo determinarse que se trataba de un cráneo negroide (fig. 10-2 A).
Hemos tenido la oportunidad, gracias a la amabilidad del Prof. Higley, que
nos proporcionó una copia de dicha telerradiografía, de trazar un cefalogra-
ma que reproducimos (fig. 10-2 B). Las medidas más demostrativas son las
siguientes: S. N. A. 89, S. N. B. 85, prognatismo total superior e inferior.
Los incisivos en buena relación con sus maxilares, ángulo incisivo-maxilar
111°, incisivo-mandibular 91°; ángulo goniaco 109°: hipogonia. El punto men-
toniano, muy adelantado con respecto al plano de Simon, indicando así mismo
el gran prognatismo total inferior. El prognatismo superior e inferior propio
de esa raza proporcionaba una base ósea suficiente para que todos los dien-
tes quedaran bien colocados y en oclusión ideal. Durante muchos años se
han forzado los dientes de muchos niños de otras características étnicas a
tomar las posiciones de «oclusión ideal» de la Old Glory, con el resultado de
llevar a los dientes fuera de su base ósea (fig. 10-3). En la práctica no encon-
tramos, generalmente, tanta desproporción, pero pueden encontrarse progna-
tismos alveolares de origen étnico, exagerados por las anomalías, y que deben
DIAGNÓSTICO INDIVIDUAL 193
BIBLIOGRAFÍA
Entre los elementos del examen facial contamos con el examen directo
del paciente (examen clínico), las mediciones directas, las fotografías extra-
orales, las telerradiografias de frente, de perfil, de las articulaciones temporo-
maxilares, etc., las radiografias del carpo para comprobar el estado de la calci-
ficación ósea y los modelos gnatostáticos que relacionan la posición del arco
dentario con el plano de Francfort.
MEDICIONES DIRECTAS
Son aquellas que se toman sobre diversos puntos de la cara, del cráneo,
de los arcos dentarios, etc., y que proporcionan datos de interés en la apre-
ciación de las desviaciones de las características normales del paciente. Como
su nombre lo indica, son medidas obtenidas directamente, sin ayuda de radio-
grafías, fotograbas o de cualquier otro medio de diagnóstico. Son muchas las
descritas en la literatura ortodóncica y sólo mencionaremos las que, a nues-
tro parecer, tienen verdadero interés en el diagnóstico; con el perfecciona-
miento de los procedimientos de diagnóstico, las medidas directas han perdi-
do mucho valor puesto que se pueden obtener datos más exactos con el es-
tudio de métodos que ofrecen mayor precisión como, por ejemplo, las
telerradiografias de frente y de perfil.
Fig. 11 -1. Diagnóstico del micrognatismo transversal por el índice distancia bizigomática-anchura
máxima de la cara (índice de Izard)
Fig. 11-2. Medición de la distancia bizigomática colocando los extremos del craniómetro en los
arcos zigomáticos por delante del tragus. Para obtener la distancia bizigomática ósea se descuen-
tan 10 mm de la medida que indique el craniómetro sobre la cara
200 ORTODONCIA
Medición del ángulo goniaco. Otra medida que se puede tomar directamen-
te en el paciente pero que se obtiene con más precisión en la radiografia de
perfil es la del ángulo goniaco. Cuando se desea tener una apreciación rápida
del valor del ángulo goniaco en el examen clínico se puede obtener con un
medidor de ángulos, al cual se le ha adaptado un indicador móvil, que se
adosa al borde posterior de la rama ascendente mientras la base del gonió-
metro se coloca siguiendo el borde inferior del cuerpo mandibular (fig. 11-3)
(Izard).
FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES
Fig. 11 -4. Fotografías de frente y de perfil orientadas por el plano de Francfort, utilizadas en el
examen facial
202 ORTODONCIA
RADIOGRAFÍAS EXTRAORALES
del Dr. Delgado Morales. Para obtener simetría en la proyección de los cón-
dilos se utiliza el cefalostato en la técnica radiográfica de la articulación tem-
poromaxilar, con una modificación consistente en adaptar al tubo un aditamen-
to que tiene en su parte inferior una placa metálica con 15° de angulación y
en cuyos extremos van dos clavijas del mismo material; en esta forma se logra
la orientación correcta del rayo central. Éste penetrará 5 cm por encima del
borde superior del agujero auditivo y 1 cm y 25 mm hacia adelante, lográn-
dose la proyección de los cóndilos en forma simétrica sobre la placa radiográ-
fica. Con este sistema se obtienen las dos radiografias de cóndilos en una
sola placa, lo que facilita su estudio e interpretación.
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12
Cefalometría
CEFALOSTATOS
A B
C D
42
Bregma. Situado en la parte más alta del cráneo, en la unión de las sutu-
ras óseas coronal y sagital.
escotaduras del borde posterior del paladar duro. La espina nasal posterior
varía mucho según los individuos; su localización en la radiografía la describe
Wylie como el punto de intersección del paladar duro y una perpendicular
desde el plano horizontal de Francfort a través del punto inferior de la fisura
pterigomaxilar.
Basion. Punto más anterior e inferior del borde anterior del agujero occi-
pital en el plano medio sagital.
Porion. Punto medio y más alto del borde superior del conducto auditivo
externo. Se localiza en la telerradiografia de perfil por medio del vástago del
cefalostato que se introduce en el meato auditivo cuando se toma la radio-
grafía. Corresponde aproximadamente al tragion , en el vivo , situado en el
borde superior del tragus.
Gonion . Punto más saliente e inferior del ángulo del maxilar inferior.
Plano de Bolton. Se traza entre el nasion (unión del frontal y los huesos
propios de la nariz, en la línea media) y el punto Bolton (punto más superior
y posterior de la escotadura situada por detrás de los cóndilos del occipital).
Tiene la ventaja de estar situado en la base del cráneo, que es la zona que
menos cambia durante el crecimiento, y de ser trazado sobre puntos unilate-
rales, pero en el diagnóstico clínico tiene el inconveniente de la dificultad de
localización del punto Bolton en la radiografia. Se ha utilizado en los estu-
dios de crecimiento y desarrollo hechos por Broadbent orientando las radio-
grafías en el punto de referencia «R» y conservando paralelos los planos de
Bolton (capítulo 1).
Plano Nasion-Centro de la silla turca (fig. 12-3) (plano N-S). Va del Na-
sion al centro de la silla turca, puntos situados en el plano medio sagital y en
la base del cráneo; por tanto, tiene la ventaja de ser fácilmente encontrado
en la radiografia y de estar en una zona que sufre pocos cambios durante el
desarrollo.
Plano maxilar superior (fig. 12-3) (plano palatino). Se traza desde el punto
estafilion, o desde la espina nasal posterior, hasta el punto espinal o subna-
212 ORTODONCIA
sal. Representa la parte media de la cara en sentido vertical; por encima está
la zona nasoorbitaria y por debajo la zona bucal.
Plano oclusal (fig. 12-3). En realidad no es un plano sino una línea curva
pero, para fines de diagnóstico, podemos considerarlo como un plano, tra-
zándolo entre un punto situado entre las superficies oclusales de los prime-
ros molares permanentes y un punto anterior equidistante a los bordes inci-
sales de los centrales superiores e inferiores. Como, en sentido vertical, es
normal que los incisivos superiores sobrepasen a los inferiores, este punto
anterior corresponde a una línea que corte dos zonas iguales del borde inci-
sal del central superior y del inferior; cuando hay hipoclusión de los incisivos
(mordida abierta) el punto anterior estará localizado en la mitad de la distan-
cia entre los bordes incisales de los incisivos centrales superiores e inferiores.
Cuando hay excesiva hiperoclusión de los incisivos se trazan los segmentos
posteriores de los dientes, desde el canino al primer molar.
Plano mandibular (fig. 12-3). Es el plano que sigue el borde inferior del
cuerpo de la mandíbula y constituye el límite inferior de la cara. Hay alguna
confusión sobre la manera de trazar este plano, según los distintos autores.
Puede determinarse de tres formas diferentes: 1) una línea tangente al borde
inferior de la mandíbula a través del punto más inferior de la sínfisis mento-
niana y el punto más inferior del borde inferior del cuerpo mandibular por
delante del ángulo goniaco; 2) una línea que una los puntos gnation y gonion,
y 3) una línea que una los puntos mentonianos y gonion.
ÁNGULOS Y MEDICIONES
Ángulo ANB, o diferencia entre los ángulos SNA y SNB. Está formado
por el plano Nasion-punto A y el plano Nasion-punto B. Valor normal: 2°.
Sirve para comprobar la relación que debe existir entre el maxilar superior y
el inferior en sentido anteroposterior. Cuanto mayor sea el valor de este án-
214 ORTODONCIA
gulo la separación entre las bases óseas de los maxilares serán también mayor
y el pronóstico del caso empeorará (fig. 12-5).
Fig. 12 - 13. Ejemplo de calco cefalométrico y algunos de los ángulos empleados en el diagnóstico
CALCOS CEFALOMÉTRICOS
Las siguientes son algunas normas para seguir cuando se hacen los calcos
cefalométricos en el papel de acetato colocado sobre la telerradiografía (figu-
ra 12-13).
1. Trazar la lámina interna del hueso frontal con el seno frontal. (La lámi-
na externa ya quedó descrita en el punto 2 del trazado de las estructuras
maxilares.)
2. Trazar el contorno de la silla turca, que es siempre fácilmente visible,
con las apófisis clinoides anterior y posterior. (A veces se encuentran juntos
sus extremos formando un puente.)
3. Seguir el trazo de la parte posterior de la base del cráneo trazando el
clivus desde la apófisis clinoides posterior hasta el punto basion.
4. Seguir el trazo de la parte anterior de la base del cráneo dibujando dos
líneas: la superior, que sigue el techo de la órbita, y la inferior, que sigue la
lámina cribiforme.
CEFALOGRAMA DE WYLIE
Progná-
Dimensiones Varones Mujeres Ortog-
nágtico tico
ANÁLISIS VERTICAL
CEFALOGRAMA DE DOWNS
CEFALOGRAMA DE DowNs
CEFALOGRAMA DE STEINER
2°
80°
21
14,5° 32°
22°
sial del primer molar superior y el plano NA (27 mm), y entre la cara mesial
del primer molar inferior y el plano NB (25 mm) que indicarán la posición
de los primeros molares y el espacio existente en el arco dentario para la
colocación de los dientes; de gran importancia en la indicación de extracción.
Steiner considera también de especial importancia tener en cuenta la pro-
minencia del mentón en el conjunto de la estética facial y, por tanto , sigue el
método de Holdaway midiendo la distancia entre el punto Pogonion y el plano
NB. Como la posición del Pogonion es muy variable cualquier estándar care-
cería de valor y lo importante es comprobar la variación existente entre la
distancia NB-Pogonion y la distancia NB-incisivo inferior. Holdaway conside-
ra que dichas distancias deben ser iguales en los individuos normales, con
una variación estándar de 2 mm. La relación entre estas dos medidas pueden
variarse sensiblemente con la terapia ortodóncica puesto que están situadas
en una zona fácilmente alterable por la aparatología (inclinaciones de los in-
cisivos inferiores ). La determinación de la distancia del Pogonion al plano NB
es de gran utilidad en el diagnóstico del retrognatismo inferior total.
Para estudiar también la posición anteroposterior de la mandíbula respec-
to al cráneo Steiner ha elegido el punto D, localizado arbitrariamente (como
en el caso del punto S), en el centro de la imagen radiográfica del cuerpo del
mentón , que tiene la ventaja de estar rodeado de hueso compacto no ex-
puesto a cambios por el tratamiento , como pasaría si se buscara un punto
cercano al proceso alveolar. La visible colocación de este punto lo hace muy
útil para punto de registro en la superposición de calcos durante el tratamien-
to ortodóncico , usando el plano Go-Gn como línea de orientación. Cuando
se quiere emplear el punto D como reparo en la localización de la mandíbula
se puede conectar con el punto Nasion formándose el ángulo SND (valor
normal 76° o 77°).
La inclinación de la mandíbula con respecto al cráneo se mide, en este
CEFALOMETRÍA 229
cefalograma, con el ángulo SN-GoGn (valor normal: 32°). Como hay alguna
confusión en el trazado del plano mandibular Steiner recomienda unir los
puntos Gonion y Gnation que pueden pasar por encima del borde inferior
del cuerpo mandibular pero que, según este autor, tienen la ventaja de repre-
sentar mejor el cuerpo de la mandíbula, lo cual es más importante que la
localización exacta del borde inferior. Por último, también se emplea en el
presente cefalograma el ángulo SN-oclusal (valor normal: 14,5°) para determi-
nar la inclinación del plano oclusal con relación a la base del cráneo. Ade-
más del análisis morfológico, Steiner confiere gran importancia al movimien-
to de apertura y oclusión de la mandíbula en el diagnóstico de las anomalías
de la oclusión y de la posición del maxilar inferior y se basa para ello en los
estudios de Thompson sobre las posiciones mandibulares (véase Fisiología,
capítulo 3).
En el cuadro anterior resumimos las medidas y angulaciones utilizadas
en el cefalograma de Steiner con sus respectivos valores normales.
CEFALOGRAMA DE SASSOUNI
Puntos:
Fig. 12 -18. Análisis tridimensional de los calcos cefalométricos de las telerradiografías de frente y
de perfil. Puntos, planos y arcos empleados en el método de Sassouni. Caso de prognatismo y
laterognatismo inferior (caso núm. 4)
0: Es el centro del área focal en donde convergen los cuatro planos hori-
zontales (base craneal, maxilar superior, oclusal y mandibular).
Te: Temporal, es la intersección de la lámina cribosa y la línea MZT (Maxilo-
Zigoma-Temporal).
Arcos. Desde el punto 0 se trazan cuatro arcos, con radio en los puntos
NA, A, Te y Sp.
a) Arco anterior: con radio en el punto Nasion, debe pasar tangente al
punto espinal anterior (ENA), borde incisal 1 y Pogonion (Pog). Cuando estos
tres puntos queden situados, por delante o por detrás del arco, se debe trazar
un segundo arco desde el punto ENA para poder valorar la posición de los
incisivos superiores con su maxilar y del maxilar inferior con respecto al su-
perior.
b) Arco basal: desde el punto A; debe pasar por el punto B. Esto permite
evaluar la posición de la base apical mandibular.
c) Arco facial medio: desde el punto Te; indica la posición de los prime-
ros molares permanentes; debe ser tangente a la cara mesial del 6.
d) Arco posterior: Desde Sp; debe pasar a través del Gonion (Go). Indica
la posición posterior de la mandíbula.
El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre ENA y
Pog. El borde incisal del 1 debe estar situado en el punto medio entre A y B.
Puntos:
Lo: Lateroorbital; punto de intersección de la línea oblicua orbital con el
contorno externo de la órbita. (Línea oblicua orbital = proyección del
ala mayor del esfenoides).
Mx: Maxilar; máxima concavidad del contorno lateral del maxilar entre el
proceso coronoides y el primer molar superior.
Nc: Cuello de la lámina perpendicular del etmoides.
Trazos:
Unir los puntos Lo-Lo y trazar una perpendicular a este plano desde el
punto Nc. Así pueden verse las asimetrías bilaterales a ambos lados de la
perpendicular y las asimetrías verticales por comparación con el plano Lo-Lo.
Unir los puntos Lo-Mx en ambos lados. El contorno bucal de los prime-
ros molares permanentes es tangente a la línea Lo-MX con una variación de
± 2 mm.
Trazar una perpendicular desde el punto Lo al plano Lo-Lo en ambos
lados. Esta perpendicular debe pasar por Go. La distancia Go-Go debe ser
igual a Lo-Lo.
Aplicación en el diagnóstico
Me
Fig. 12 -19. Análisis de Sassouni. Oclusión normal y buen balance facial (caso núm. 1)
RESUMEN
Puntos craneométricos
En el análisis cefalométrico, Ricketts emplea 22 puntos craneométricos,
de los cuales 10 son originales del autor.
Los puntos convencionales utilizados por este método son: basión, po-
236 ORTODONCIA
Fig. 12-22. Cefalograma de Ricketts. Puntos ce- Fig. 12-23. Cefalograma de Ricketts. Planos,
falométricos ejes y líneas
rión, infraorbitario, nasión, espina nasal anterior , espina nasal posterior, punto
A, pogonio , gnatión, mentón , antegonial y gonión.
Los puntos craneométricos de Ricketts son (fig. 12-22):
1. Pterigoideo (PT). Punto más superior del agujero redondo mayor, lo-
calizado a nivel del punto más posterior de la fosa pterigomaxilar.
2. Suprapogonio (PM). Punto localizado en la convergencia de la lámina
cortical externa con la interna del mentón óseo, a nivel del plano sagital medio
de la sínfisis mandibular.
3. Centroide mandibular (XI). Punto localizado en el centro geométrico
de la rama mandibular
4. Condilar (CD). Punto medio del cóndilo mandibular a nivel del plano
basocraneal.
5. Punto CC ( CC). Punto localizado en la intersección del plano basocra-
neal en el eje facial
6. Punto CF (CF). Punto localizado en la intersección del plano de Franc-
fort con la vertical pterigoidea.
7. Punto EN (EN). Punto más anterior de la prominencia de la nariz, tra-
zado sobre el perfil blando.
8. Punto EM (EM). Punto más anterior de la comisura labial.
9. Punto LL (LL). Punto más anterior del labio inferior.
10. Punto DT (DT). Punto más anterior de la prominencia de la barbilla
trazada sobre el perfil blando.
divisoria natural entre cara y cráneo. Referencia idónea para valorar el des-
plazamiento espacial mandibular.
3. Plano facial. Formado por la unión de nasión y pogonión. Se utiliza
como referencia para determinar el tipo de perfil óseo.
4. Plano palatino. Formado por la unión de la espina nasal anterior y la
espina nasal posterior. Mantiene paralelismo con el plano de Francfort du-
rante el crecimiento del maxilar. Referencia: inclinación del maxilar.
5. Plano dentario. Formado por la unión del punto A y pogonión. Rela-
ciona las bases óseas apicales maxilar y mandibular. Referencia básica para
determinar la posición del incisivo inferior.
6. Plano mandibular. Formado por la unión de mentón y antegonial. Su
inclinación expresa el desarrollo de la rama ascendente mandibular. Indica-
dor indirecto del ancho de la cara.
7. Plano oclusal funcional. Formado por el punto de máximo entrecruza-
miento de primeros molares y primeros bicúspides y caninos. Su cambio de
inclinación indica alteraciones en la posición vertical de la arcada dentaria,
influyendo así en la estabilidad del tratamiento.
8. Plano estético. Formado por la unión del punto nasal y punto barbilla
(DT). Localiza el grado de protrusión de los labios, indicador del equilibrio
estético y armonía facial.
Descripción cefalométrica
A B C D
Fig. 12 -24. Problema dentario. A, resalte incisivo. B, sobremordida incisiva. C, egresión incisivo
inferior. D, ángulo interincisivo
nD
Fig. 12 -26. Problema oseodentario. A, posición molar superior. B, posición incisivo inferior. C,
posición incisivo superior. D, inclinación incisivos superior e inferior. E, altura posterior plano
oclusal e inclinación plano oclusal
A C
Fig. 12-27 . Problema estético. A, perfil labial. B, longitud labio superior . C, distancia comisura
labial a plano oclusal
Fig. 12-28. Problema determinante. A, profundidad facial, eje facial. B, cono facial, plano mandi-
bular. C, profundidad maxilar. D, altura maxilar. E, inclinación plano palatino
Fig. 12-29. Problema estructural interno. A, deflexión craneal. B, longitud craneal anterior. C,
altura facial posterior y posición rama de la mandíbula. D, localización del porión. E, arco man-
dibular y longitud cuerpo mandibular
CEFALOMETRIA 239
Factores descriptivos
PROBLEMA DENTARIO
1. Resalte incisivo (fig. 12-24 A). Distancia entre los bordes incisales del
incisivo central superior y el inferior. Expresa el grado de maloclusión de los
incisivos a nivel del plano horizontal. Aumentado: clase II, 1.a dentaria. Dis-
minuido: clase III dentaria.
2. Sobremordida incisiva (fig. 12-24 B). Distancia entre los bordes in-
cisales del incisivo central superior y el inferior perpendicular al plano oclusal.
Aumentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva (hi-
poclusión).
3. Egresión incisivo inferior (fig. 12-24 C). Distancia del borde incisa] del
incisivo central inferior al plano oclusal. Factor clave para el diagnóstico di-
ferencial de la hiperoclusión incisiva, que afecta el plan de tratamiento. Au-
mentado: hiperoclusión incisiva. Disminuido: mordida abierta incisiva inferior
(hipoclusión inferior).
4. Ángulo interincisivo (fig. 12-24 D). Ángulo formado por los ejes axia-
les de los incisivos superior e inferior. Es un factor importante por sus im-
plicaciones estéticas e influye sobre la estabilidad del tratamiento. Aumen-
tado: prognatismo alveolar superior e inferior. Disminuido: hiperoclusión den-
taria.
PROBLEMA ESQUELÉTICO
1. Convexidad facial (fig. 12-25 A). Distancia del punto A al plano facial.
Es un factor clave para determinar la existencia de un problema ortopédico y
la extensión de la anomalía estética. Aumentado : retrognatismo total inferior.
Disminuido : prognatismo total inferior.
2. Altura facial posterior (fig. 12-25 B). Ángulo formado por los puntos
Xi, Pm, Ena con vértice en Xi. El grado de divergencia indica una tendencia
esquelética hacia un problema vertical . Aumentado : mordida abierta esqueléti-
ca. Disminuido : hiperoclusión esquelética.
PROBLEMA OSEODENTARIO
1. Posición molar superior (fig. 12-26 A). Distancia del punto coronario
dista] del molar a la línea vertical pterigoidea. Determina si la clase de Angle
molar se debe al molar superior o inferior. Aumentado: clase II molar supe-
rior. Disminuido: clase II molar inferior.
2. Posición incisivo inferior (fig. 12-26 B). Distancia del borde incisal del
incisivo central inferior al plano dentario. Define el grado de vestíbulo o lin-
guogresión de los incisivos inferiores, y la posición recíproca de los incisivos
240 ORTODONCIA
PROBLEMA ESTÉTICO
1. Perfil labial (fig. 12-27 A). Distancia del punto más anterior del labio
inferior (LL) al plano estético . Expresa el equilibrio estético de los labios con
el resto del perfil facial . Aumentado : retroquelia. Disminuido: proquelia.
2. Longitud labio superior (fig. 12-27 B). Distancia de la espina nasal
anterior a la comisura labial. Relaciona los dientes con los labios. Aumentado:
buen desarrollo labial. Disminuido : constricción labial.
3. Distancia comisura labial a plano oclusal (fig. 12-27 C). Distancia del
punto más anterior del plano oclusal a la comisura labial. El plano oclusal
debe quedar por debajo de la comisura labial. Aumentado : sonrisa gingival.
Disminuido: sonrisa incisiva inferior.
PROBLEMA DETERMINANTE
1. Profundidad facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano facial y
el plano de Francfort. Localiza la mandíbula en el plano horizontal, indican-
do su posición anteroposterior. Aumentado: prognatismo mandibular. Dismi-
nuido: retrognatismo mandibular.
2. Eje facial (fig. 12-28 A). Ángulo formado por el plano basocraneal y
el eje facial. Indica la dirección del crecimiento de la mandíbula y de la tra-
yectoria eruptiva de los molares. Aumentado: braquifacial (euriprosopo).
3. Cono facial (fig. 12-28 B). Ángulo formado por el plano facial y el
plano mandibular. Expresa la altura de la cara, determinando el componente
CEFALOMETRIA 241
1. Deflexión craneal (fig. 12-29 A). Ángulo formado por el plano baso-
craneal y el plano de Francfort. Muestra la anomalía basal y esquelética. Au-
mentado: prognatismo mandibular. Disminuido: retrognatismo mandibular.
2. Longitud craneal anterior (fig. 12-29 B). Distancia del punto CC a na-
sión. Indica si una clase II esquelética se debe a un prognatismo superior por
base craneal larga, o si una clase III esquelética se debe a un retrognatismo
superior por base craneal corta. Aumentado: pronostica el prognatismo superior.
Disminuido: pronostica el retrognatismo superior.
3. Altura facial posterior (fig. 12-29 C). Distancia del punto CF al gonión.
Indica el grado de desarrollo vertical de la rama ascendente de la mandíbula.
Aumentado: braquifacial (euriprosopo). Disminuido: dolicofacial (leptopro-
sopo).
4. Posición rama de la mandíbula (fig. 12-29 C). Ángulo formado por la
línea CF-Xi y el plano de Francfort. Aumentado: prognatismo mandibular.
Disminuido: retrognatismo mandibular.
5. Localización del porión (fig. 12-29 D). Distancia del punto porión a la
vertical pterigoidea. La posición del punto porión es indicativa de la posición
anteroposterior de la articulación temporomaxilar. Aumentado: retrocondilis-
mo. Retrognatismo. Disminuido: procondilismo. Prognatismo.
6. Arco mandibular (fig. 12-29 E). Ángulo formado por el eje del cuerpo
con el eje condilar. Indica el grado de inclinación del cóndilo y del desarrollo
mandibular. Aumentado: patrón horizontal, hiperoclusión mandibular. Dismi-
nuido: patrón vertical, mordida abierta mandibular.
7. Longitud cuerpo mandibular (fig. 12-29 E). Distancia del punto Xi al su-
prapogonio (PM). Indica si el grado de alteración mandibular se debe al ta-
maño del cuerpo de la mandíbula. Aumentado: prognatismo mandibular. Dis-
minuido: retrognatismo mandibular.
242 ORTODONCIA
Análisis cefalométrico de Ricketts , NC: norma clínica. DC: desviación clínica. NORMA EDAD : valor conside-
rado normal a partir de los 9 años . VALOR ACTUAL: valor obtenido en el análisis cefalométrico del caso
particular. DESVIACIÓN + o -: existen tablas con correcciones biológicas para cada uno de estos factores;
según la desviación que indica la tabla (1DC , 2DC, 3DC) se marca con 1, 2, 3, cruces en el lado + o -.
CEFALOMETRIA 243
Fig. 12-30. Determinación de las relaciones del maxilar superior con la base craneal y de las
longitudes efectivas del maxilar superior (tercio medio facial) y de la mandíbula. A, dentición
mixta; B, adulto femenino; C, adulto masculino (McNamara)
Fig. 12 -31. Medida de la altura facial anteroinferior desde la espina nasal anterior hasta el punto
mentoniano. A, dentición mixta ideal; B, adulto femenino ideal; C, adulto masculino ideal (McNa-
mara)
Individuo de talla
mediana (adulto 94 mm 120-123 mm 26-29 mm 66-68 mm
femenino)
Individuo de talla
alta (adulto mas- 100 mm 130- 133 mm 30-33 mm 70-74 mm
culino)
1 2
Superficie
Ice-- vestibular Fig. 12-32. Diagnóstico de la posición anteropos-
del incisivo terior del incisivo superior en relación con el
punto A. Esta medida debe estar comprendida
entre 4 y 6 mm. 1, perpendicular desde el punto
nasión. 2, perpendicular por el punto A paralela
a la perpendicular desde nasión. 3, línea parale-
la a la perpendicular desde nasión trazada desde
la superficie más vestibular del incisivo superior.
4, distancia anteroposterior entre el incisivo su-
4 perior y el punto A (McNamara)
CEFALOMETRIA 247
Fig. 12-33. Valores promedios de las medidas utilizadas en el análisis cefalométrico de McNama-
ra. A, proporciones ideales en un niño de nueve años. B, el mismo paciente a la edad de once
años. C y D, valores promedios en el paciente adulto femenino y masculino (v. texto) (figs. 12-30
a 12-33: McNamara, J. A. Jr., A method of cephalometric evaluation . Am. J. Orthod., 86:449-469,
1984
(v. tabla). La medida lineal así obtenida tendrá valores distintos para cada pa-
ciente, ya que aumenta con la edad, pero ofrecerá cifras proporcionadas con
las longitudes maxilar y mandibular en individuos con tipos faciales equili-
brados. Cuando la altura facial inferior aumenta, la mandíbula parece ser más
retrognática y, al contrario, cuando disminuye da la apariencia de una mandí-
bula más prognática.
TELEXEROGRAFIA
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13
Elementos del examen bucal
Historia clínica en ortodoncia
Modelos en yeso
Debemos mencionar, en primer lugar, los modelos en yeso, indispensa-
bles en cualquier estudio en ortodoncia. Los modelos en yeso nos permiten
el estudio de las anomalías de posición, volumen y forma de los dientes, las
anomalías de la oclusión, la forma de los arcos dentarios y del vestíbulo bucal
y de la bóveda palatina; esta última condición es requisito indispensable en
el estudio de los casos de ortodoncia y debe tenerse presente en la toma de
la impresión para que la cubeta abarque la totalidad del paladar y del vestíbu-
lo bucal superior e inferior. Aparte de las anomalías que se estudian en los
modelos en yeso éstos son también indispensables para la evaluación del curso
del tratamiento, tomando repetidos modelos en distintas etapas del mismo y
en la comparación de los resultados obtenidos en el final de la corrección. La
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 253
Fig. 13 -1. Forma correcta de las bases, o zócalos, de los modelos de yeso
modelos en bases de caucho, metálicas o plásticas, que presentan las casas co-
merciales, generalmente, en tres tamaños diferentes (fig. 13-2 A). El plano de
oclusión debe quedar paralelo a la base del modelo superior y los bordes
posteriores del modelo superior y del inferior deben formar un mismo plano
para que, al colocar los modelos sobre una superficie plana, nos den la rela-
ción de oclusión; esto evita el tener que tomar mordidas en cera. Para obte-
ner esta relación articular pueden seguirse distintos procedimientos, siendo
uno de los más sencillos la colocación de las bases en un indicador en ángu-
lo recto que permite marcar las medidas horizontales, anteroposteriores y ver-
ticales (fig. 13-2 B).
La base del modelo superior queda formada por varias superficies planas
laterales: una, se extiende desde la línea media entre los centrales superiores
(casi siempre corresponde al frenillo labial) hasta la parte central de la corona
del canino; la segunda, viene de la arista correspondiente a la mitad del cani-
no hasta el último molar y desde allí se hace un plano final dirigido hacia la
parte interna del modelo. Los cortes son similares en el lado opuesto. En el
modelo inferior se hacen los mismos planos, con la diferencia de que se eli-
mina la arista central entre los incisivos, y se hace en cambio una superficie
Modelos en acrílico
Fig. 13 -7. Colocación previa de los dientes sobre los modelos y construcción del posicionador
de Kesling. A, modelos antes del tratamiento; B, modelos al retirar los aparatos fijos; C, coloca-
ción de los dientes en cera en la posición en que se desea que queden al final del tratamiento;
D, modelos después de usar el posicionador. (T. P. Laboratories)
bases maxilares por una línea situada un poco más arriba de los cuellos den-
tarios. Una vez separados todos los dientes se colocan en las bases de los
modelos correspondientes al cuerpo de los maxilares por medio de cera blan-
da y en la posición de alineación y de oclusión que podemos lograr al final
del tratamiento (fig. 13-7). El método es demorado y un poco engorroso, pero
puede tener utilidad práctica para dar una idea de las posibilidades de éxito
en el tratamiento, especialmente cuando hay que hacer extracciones y se desea
saber si los espacios podrán quedar bien cerrados o si, por el contrario, hay
peligro de que se creen diastemas. El mismo método se utiliza en la cons-
trucción del posicionador de dientes de Kesling, aparato que describiremos
en el estudio de la contención en ortodoncia.
Diagramas dentarios
Han sido muchos y variados los diagramas e índices propuestos por dife-
rentes autores y encaminados a obtener la forma ideal de los arcos dentarios.
Entre ellos citemos el índice de Pont que indica el ancho que deben tener
los arcos dentarios de acuerdo con el diámetro mesodistal de los dientes an-
teriores. Hoy en día no tiene tanto interés el tamaño y forma de los arcos
dentarios, puesto que los conocimientos biológicos y fisiológicos limitan las
esperanzas de «modelamiento» de los mismos como resultado de la acción
mecánica de los aparatos. Los dientes están sujetos a presiones musculares,
260 ORTODONCIA
Radiografías intrabucales
Fotografías intrabucales
por tanto, en primer término, las medidas directas del examen facial (índice
de Izard), siguiendo con las fotografias extraorales de frente y de perfil y,
después, con las telerradiografias; anotamos, en primer término, los datos
de la telerradiografia de frente (cuando ésta es indispensable) y pasamos al
examen cefalométrico de la radiografia de perfil. En la ficha hay tres colum-
nas para anotar los datos de las medidas y ángulos obtenidos en el cefalogra-
ma: en la primera, están enumeradas las referencias que se van a utilizar; en
la segunda, sus valores normales, y en la tercera, se anotarán las cifras obte-
nidas en las medidas del paciente. En el capítulo 12 ya describimos las me-
didas y los ángulos que empleamos en la historia clínica; repetimos que es
recomendable no usar un solo cefalograma, que necesariamente tendrá algu-
nos puntos peor estudiados, y utilizar medidas tomadas de diferentes análisis
que permitan el conocimiento de las distintas anomalías, tanto de posición
como de volumen y forma. El examen facial se completa con las radiografías
de las articulaciones temporomaxilares, para las cuales se han dejado aparta-
dos especiales para las distintas posiciones en que pueden ser tomadas: oclu-
sión, reposo y máxima apertura, tanto para la articulación derecha como para
la izquierda. Si hay que tomar alguna radiografía extraoral especial se anotará
en la última línea destinada al examen facial.
En la misma forma se anotan los datos del examen bucal. Se encuentran,
en primer lugar, las reglas de Bogue para la dentición temporal, seguidas de
las medidas de Mayoral para la dentición permanente; los promedios norma-
les correspondientes están anotados entre paréntesis, lo que facilita su com-
paración con las cifras que se obtengan del paciente. De la misma manera se
anotará la longitud del arco incisivo para el diagnóstico de la macrodoncia.
Dos apartados están destinados a la anotación de los informes que proporcio-
nan las radiografias y las fotografias intrabucales.
Una vez recopilados los datos del examen facial y del bucal hacemos el
diagnóstico de las anomalías que nos permiten establecer, anotándolos en las
casillas correspondientes al diagnóstico diferencial, siguiendo el orden, que
ya explicamos, de anomalías de los tejidos blandos, de los maxilares, de los
dientes, de las articulaciones temporomaxilares y de la oclusión. En las ano-
malías de los tejidos blandos se anotan las de posición, volumen, forma y
función, especialmente de los labios y la tonicidad muscular. Las anomalías
de los maxilares tienen sus espacios para la descripción de las anomalías de
tiempo, posición y dirección, y volumen y forma; se anotarán, pues, los datos
relativos a la calcificación de los maxilares (normal, adelantada o retrasada), a
las anomalías de posición y dirección (prognatismos, retrognatismos, laterog-
natismos) y a las de volumen y forma, estas últimas sin tratamiento ortodón-
cico, pero de gran importancia en el pronóstico del caso. En las anomalías de
los dientes se anotan también las de tiempo, posición (gresiones), dirección
(versiones y rotaciones), volumen y forma (de importancia en la determina-
ción de la necesidad de extracción) y de número (aumento o disminución
del número de dientes por persistencia de temporales, dientes supernumera-
rios, extracciones, ausencia congénita de dientes, etc.). Las anomalías de las
articulaciones temporomaxilares se describen de acuerdo con la relación de
la articulación con el cráneo y la cara y con la relación del cóndilo con la
cavidad glenoidea. Se anotan, por último, las anomalías de la oclusión denta-
ria y la clase correspondiente a la clasificación de Angle.
266 ORTODONCIA
EXAMEN FACIAL
Medidas directas:
Índice de Izard Distancia bizigomática .......................... .
Anchura máxima de la arcada .................... .
Fotografia de frente ........................................... .
Fotograba de perfil ........................................... .
Telerradiografia de frente ...................................... .
Anchura del maxilar superior ................................... .
Distancia línea media-gonion ................................... .
268 ORTODONCIA
Telerradiografia de perfil:
MAXILARES: .....................
Volumen:
Longitud maxilar (Wylie) .......... 52 mm ...............
Raíz distal de 71 al punto A ( distancia
mínima) ..................... 37 mm ...............
Raíz distal de 7 al punto B (distancia
mínima) ..................... 45 mm ..............
Longitud borde inferior mandíbula
(Wylie) ...................... 34 % ..............
Altura de la rama (Wylie) ......... 34 % ..............
Línea de Izard .................. GE EGn ...............
Forma:
Áng. goniaco ................... 1200 a 130°
Posición y dirección
Diferencia .................. 2°
Áng. SN-Mandibular ............. 32°
Áng. Maxilomandibular ........... 25°
Plano oclusal a SN .............. 14,5°
DIENTES:
Áng. Incisivomaxilar ............. 106° a 112°
r 1 a GO Gn (Margolis) (Áng. incisivo-
mandibular) .................. 85° a 93°
J a NA ....................... 4 mm
11 a NA (áng.) .................. 22°
rT a NB ....................... 4 mm
ri a NB (áng.) .................. 25°
61 a NA ....................... 27 mm
71a NB ....................... 23 mm
ARTICULACIONES TEMPOROMAXILARES:
Procedimiento de Schwarz y relación con el plano de Francfort de la arti-
culación temporomaxilar.
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 269
EXAMEN BUCAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Relación con el cráneo y la cara por medio del plano de Francfort : ..... .
Ángulo H (Schwarz):
Relación de los cóndilos con la cavidad glenoidea:
Derecha: 0 .............. R ............. M. A. ...........
Izquierda: 0 ............. R ............. M. A. ...........
270 ORTODONCIA
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Causas generales ..............................................
Causas locales ................................................
DIAGNÓSTICO PATOGÉNICO
Anomalías primitivas ...........................................
Anomalías consecutivas .........................................
PRONÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Anomalías que se pueden corregir: .. Intervenciones indicadas:
TRATAMIENTO
Médico .....................................................
Quirúrgico ...................................................
Mioterápico ..................................................
Protésico ....................................................
Mecánico ....................................................
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ....................
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Modificaciones o nuevos aparatos ................................ .
............................................................
Ap. Sup.: colocado .............. Retirado ................... .
Ap. Inf.: colocado ............... Retirado ....................
Tratamiento secundario ........................................ .
............................................................
CONTENCIÓN: Fecha: ...........................................
OBSERVACIONES ...............................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
...........................................................
............................................................
ELEMENTOS DEL EXAMEN BUCAL 271
BIBLIOGRAFÍA
PRONÓSTICO
Fig. 14 -1. Anomalías eugnáticas. Pronóstico Fig. 14-2. Anomalías disgnáticas. Pronóstico
favorable desfavorable
Profilaxis ortodóncica
1 WAGERS, L. E., Mixed dentition Begg treatment, J. Clinical Orthodont., 12:631-699, 1978.
276 ORTODONCIA
Fig. 14-5. A, aparato para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos; B, el mismo
dispositivo en posición de oclusión; obsérvese que la rejilla no interfiere en la oclusión de los
incisivos inferiores
tonces no podría respirar. Pero cuando se han eliminado las causas de respi-
ración bucal puede colocarse la llamada pantalla vestibular o pantalla oral,
que es de acrílico (preferentemente transparente) y se adosa a toda la parte
vestibular de los dientes, con el objeto de que el niño se acostumbre a respi-
rar por las fosas nasales. Al mismo tiempo, sirve como aparato correctivo de
pequeñas anomalías (vestibuloversiones de incisivos con diastemas, por ejem-
plo). Se recomienda hacerle a la pantalla unos orificios con el objeto de que
el niño pueda tener alguna respiración auxiliar por la boca.
Hábitos perniciosos
BIBLIOGkAFÍA
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WAGERS , L. E., Mixed dentition Begg treatment. J. Clinical Orthodont., 12:631-649, 1978.
15
Plan de tratamiento
Fig. 15 -1. Caso núm. 1. Retrognatismo total inferior y macrodoncia. A, cefalograma antes del tra-
tamiento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografiar después del tratamiento
miento, incluyendo las anomalías que se pueden y deben corregir y las inter-
venciones indicadas para lograr esos objetivos.
En los siguientes casos clínicos creemos que pueden apreciarse mejor las
ideas anteriormente enunciadas. En cada uno de ellos se hace un resumen
de las anomalías más importantes y el plan de tratamiento indicado según el
diagnóstico diferencial.
PLAN DE TRATAMIENTO 285
Niño de 12 años.
Niño de 12 años.
I3
D I:
Fig. 15-2. Caso núm. 2. Prognatismo total superior y macrodoncia. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografias antes del tratamiento; C, fotografias después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, fotografia intrabucal después del tratamiento
Niña de 11 años.
D E
Fig. 15-3 . Caso núm. 3. Prognatismo alveolar superior e inferior. A, cefalograma antes del trata-
miento; B, fotografías antes del tratamiento; C, fotografías después del tratamiento; D, modelos
antes del tratamiento; E, modelos después del tratamiento
RESUMEN
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16
Tratamiento
tantes obtengan una posición más normal en los maxilares. Por su importan-
cia la estudiaremos en los capítulos 17 y 18 dedicados a la extracción tera-
péutica y a la seriada, limitándonos en el presente a los procedimientos qui-
rúrgicos empleados, en ortodoncia, distintos a las extracciones dentarias.
TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
Prognatismo inferior
A I?
Fig. 16-4. Fotograbas de los modelos: izquierda, antes de la intervención; derecha, después de
la intervención
Fig. 16-5. Férula empleada en el maxilar inferior para fijación intermaxilar posquirúrgica. En el
maxilar superior se utilizó la dentadura parcial como férula mediante ligaduras transpalatinas.
(Circunferenciales)
Frenillo labial
Fig. 16-6. Fotograbas de frente y de perfil. Arriba, antes de la intervención. Abajo, después de
la intervención, donde se aprecia, no sólo la corrección del prognatismo, sino de la proquelia
inferior y de la dimensión vertical de la cara
298 ORTODONCIA
lugar a dudas, que es la causa del diastema, pues se han eliminado muchos
frenillos sin necesidad. El diastema interincisivo puede ser debido a otras cau-
sas distintas al frenillo labial como, por ejemplo, presencia de mesiodiente,
oclusión anormal de los incisivos inferiores o por patrón hereditario. En otros
casos, el diastema se cierra con la erupción de los incisivos laterales o de los
caninos. Por tanto, hay que hacer primero un diagnóstico diferencial antes
de ordenar la eliminación del frenillo. Cuando éste es notoriamente grueso
y su inserción es muy baja en el borde alveolar, y si la erupción de los in-
cisivos laterales no tiende a cerrar el espacio, entonces sí está indicada la re-
sección.
TRATAMIENTO 299
Fig. 16-8. El mismo caso de la figura 16-7. A y B, fotografiar intraorales en las que se observa
la erupción de los caninos superiores. No se hizo ningún tratamiento ortodóncico. C y D, foto-
grafias intraorales después de practicar-la osteotomía de la rama ascendente mandibular a los
18 años de edad
Fig. 16 -9. A y B, fotografias de perfil del paciente de las figuras 16-7 y 16-8 antes y después de
la intervención quirúrgica (osteotomía oblicua desde el centro de la escotadura sigmoidea hasta
el ángulo mandibular, por detrás de la espina de Spix). Obsérvese la corrección del prognatismo
inferior. C, vista anterior de la oclusión poscirugía. D, fotografia extraoral después del tratamien-
to. (Cirugía Dr. José Luis Segovia)
TRATAMIENTO 301
Fig. 16-10. Retrognatismo inferior por micrognatismo anteroposterior e hipergonia. Existe tam-
bién una falta de desarrollo en el maxilar superior
302 ORTODONCIA
TERAPÉUTICA FISIOLÓGICA
Fig. 16-12 . Correción de la hipotonicidad del orbicular y de los labios mediante ejercicios mio-
terápicos en unión con terapéutica mecánica convencional en una niña de 7 años
M. zigomático
mayor
M. elevador propio
del labio superior
TERAPÉUTICA PROTÉSICA
Fig. 16-14. Mejoría de la musculatura perioral consecutiva al tratamiento ortodóncico, sin nin-
gún tipo de mioterapia. A y B, antes del tratamiento, proquelia superior e inferior e hipotonici-
dad del orbicular de los labios. C y D, después del tratamiento ortodóncico convencional y sin
terapéutica fisiológica, normalización del perfil y de la tonicidad muscular
Fig. 16 -15. Tratamiento ortodóncico-protésico-periodontal. A, niña de 12,5 años antes del trata-
miento. Obsérvense las anomalías de posición de los dientes y el estado periodontal. B, a los
15 años, después del tratamiento ortodóncico y colocación de coronas -jackets de porcelana en
los incisivos centrales superiores. El estado de los tejidos gingivales ha mejorado
11
t•
Fig. 16 -17. Tratamiento ortodóncico protésico. A, paciente de 16 años con ausencia congénita
de laterales superiores e hiperoclusión de centrales. Aparato multibandas con alambre redondo y
resortes en espiral entre caninos y centrales para obtener espacio para los laterales; B, resultado
final con la prótesis fija; nótese la corrección de la hiperoclusión de los centrales superiores; C,
vista oclusal del mismo paciente, para mostrar la prótesis fija y la alineación correcta de todos
los dientes del arco superior; D, modelos antes y después del tratamiento. (Prótesis: Cortesía
Dra. Adela Rodríguez)
cierre de espacios o, primero, ortodóncico para lograr sitio apropiado para los
laterales, y después, protésico para su remplazo. En este último caso, cuando
el tratamiento se hace en edades tempranas, se puede colocar una simple
placa de acrílico con los dos laterales para que el niño la use mientras com-
plete su crecimiento y sustituirla después por la prótesis definitiva.
En lo que se refiere al tratamiento ortodóncico previo al protésico son
muchas las condiciones que pueden presentarse y por eso existe bastante con-
fusión, tanto en los ortodoncistas, como en los protesistas, sobre la manera
de resolver estos problemas. Para facilitar el diagnóstico y el plan de trata-
miento a seguir podemos catalogarlos en tres grandes grupos:
Primer grupo: Colocación de prótesis en pacientes con anomalías dento-
maxilofaciales que no fueron tratadas en la infancia.
Segundo grupo: Colocación de prótesis en casos en los cuales el rempla-
zo de las piezas perdidas no se ha realizado oportunamente y, como conse-
cuencia, se han producido cambios de posición y dirección de los dientes con-
tiguos o antagonistas al espacio desdentado.
Tercer grupo: Colocación de prótesis en casos en los cuales se combinan
las circunstancias anotadas para los dos grupos anteriores; o sea, en los casos
en que, además de existir previamente anomalías dentomaxilofaciales no tra-
tadas, se han producido movimientos dentarios consecutivos a la extracción.
TRATAMIENTO 309
Fig. 16-19. Casos clínicos pertenecientes al primer grupo; no hay dificultad técnica para rem-
plazar las piezas faltantes pero, en ambos, existen anomalías que no fueron tratadas. A, el espa-
cio desdentado superior sería necesario para corregir la vestibuloversión de los incisivos superio-
res; B, el espacio dejado por la extracción del primer molar inferior sería necesario, en parte,
para corregir la vestibuloclusión de los incisivos inferiores
Segundo grupo. Este grupo comprende aquellos casos en los cuales hay
necesidad de remplazar dientes perdidos en pacientes con malposiciones den-
tarias cuya etiología es directamente la extracción. Generalmente, se produce
mesiogresión o mesioversión de los dientes situados en la parte distal del es-
pacio desdentado, distogresión o distoversión de los mesiales y egresión de
los antagonistas. Si la pérdida de dientes es múltiple, y en los dos arcos den-
tarios, puede aparecer disminuida la dimensión vertical.
Estos desplazamientos dentarios pueden dificultar la colocación de las pró-
TRATAMIENTO 311
Fig. 16-20. Casos clínicos pertenecientes al segundo grupo; la causa de las anomalías de posi-
ción y dirección de los dientes es la extracción. A, mesogresión del segundo molar superior y
egresión del primer bicúspide; B, mesoversión del tercer molar inferior y egresión del segundo
molar superior
Tercer grupo. A este grupo pertenecen los casos en los cuales hay necesi-
dad de remplazar piezas dentarias en pacientes con anomalías dentomaxilo-
faciales que no fueron corregidas (primer grupo), y en los que, además, ha
habido extracciones que han producido cambios de posición y dirección de
los dientes (segundo grupo) que agravan las anomalías ya existentes. Lo im-
portante aquí es diferenciar claramente las anomalías ya existentes de las cau-
sadas por la extracción. Para facilitar esta diferenciación basta recordar las ano-
malías de los dientes que se producen como consecuencia de la extracción;
se diagnosticarán primeramente estas anomalías, y las restantes que presente
el caso, serán de diferente etiología, es decir, anomalías producidas por cau-
sas distintas a la exodoncia. Las posibilidades de tratamiento ortodóncico com-
pleto serán las mismas anotadas para los casos del primer grupo, y en mu-
chos casos sólo será posible corregir las anomalías consecutivas a la extrac-
ción antes de la colocación de la prótesis (fig. 16-21).
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314 ORTODONCIA
todos los ortodoncistas estudiaran sus casos con las telerradiografias de perfil,
basando en ellas el diagnóstico de las anomalías de posición y volumen de
los maxilares, y si compararan los cambios con nuevas radiografías tomadas
durante el tratamiento y al final del mismo, verían mucho más claro el pro-
blema.
Si hemos llegado al convencimiento de que en un gran número de casos
hay que recurrir a la extracción terapéutica para obtener un resultado estético
y estable, dejando en balance la dentadura con sus huesos basales de soporte y
en armonía con las fuerzas musculares , debemos también tratar un punto
que con frecuencia sigue siendo motivo de dudas. Es el que se relaciona con
la idea, por desgracia muy extendida aún, de que si se emplea determinada
técnica se podrán evitar las extracciones y que éstas son sólo consecuencia de
la utilización de otros procedimientos mecánicos basados en la necesidad
de la extracción . En otras palabras, se sigue pensando que el plan de trata-
miento debe hacerse de acuerdo con la técnica mecánica utilizada por el or-
todoncista. Este es un grave error consecutivo al menosprecio del diagnósti-
co diferencial de las anomalías dentofaciales. El plan de tratamiento debe ba-
sarse en un diagnóstico lo más exacto posible y, de acuerdo con dicho plan,
se elegirá la terapéutica indicada. Si el diagnóstico ha demostrado una discre-
pancia en el volumen de dientes y maxilares que obligue a la extracción de
piezas dentarias, éstas tendrán que hacerse, cualquiera que sea la técnica me-
cánica preferida, por el ortodoncista (aparatologías fijas o movibles , aparatos
activos o pasivos, funcionales, etc.).
Si, por el contrario , una vez hecho el diagnóstico, se observa que el caso
puede corregirse sin recurrir a la extracción , éstas no se deberán practicar de
ningún modo y el caso se corregirá satisfactoriamente con la aparatología que
escoja el profesional . Lo que debemos procurar aclarar es que es un error
creer que los sistemas mecánicos pueden , por sus cualidades intrínsecas, mo-
dificar el plan de tratamiento. Admitir esto sería reconocer que las técnicas
mecánicas podrían obrar independientes del diagnóstico. La evidencia cientí-
fica actual nos demuestra que los aparatos de ortodoncia no pueden actuar
más allá del hueso alveolar; que, por lo menos hoy en día, no ha podido
demostrarse con hechos que ningún aparato pueda « hacer crecer los maxi-
lares» y que, en este respecto , lo máximo que podemos hacer es ayudar
al crecimiento quitando obstáculos que impidan el normal desarrollo de los
mismos.
Pretender que podemos modificar el patrón de crecimiento individual es
una ilusión muy bella, pero sin base científica . Creemos oportuno, al hablar
de la acción de los aparatos sobre los maxilares y las modificaciones que les
pueden ocasionar, mencionar lo que dice Reitan en relación con la acción
de los aparatos funcionales sobre la articulación temporomaxilar.
«La articulación temporomaxilar es una región donde pueden inducirse
cambios tisulares por medio de movimientos experimentales de los dientes.
Al mover la mandíbula hacia adelante se puede obtener aposición ósea en
la cavidad glenoidea y en la parte posterior del cóndilo en animales jóvenes,
con la correspondiente reabsorción ósea de la parte anterior. En la práctica,
sin embargo, el resultado final de los cambios producidos en la articulación
temporomaxilar está influenciado frecuentemente por la función muscular y
por otros factores . Se ha demostrado mediante la radiografia de perfil y la
EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA 319
' REITAN, KAARE, The reaction of the supporting tissues to orthodontic movement of the teeth.
Introduction to Orthodonctics. McGraw-Hill, Nueva York, 1960.
320 ORTODONCIA
MACRODONCIA
des y considera la medida máxima normal de las coronas de los cuatro incisi-
vos superiores, 31,8, es decir, prácticamente también, 32 mm. En los aboríge-
nes australianos la máxima normal sería de 34 mm. Black da como término
medio normal de la medida de las coronas de los cuatro incisivos superiores,
30,8 que representa prácticamente la cifra media entre 30 y 32 mm encontra-
da en nuestro trabajo.
En la literatura ortodóncica se encuentran frecuentes referencias al tama-
ño de los maxilares como causa de la falta de espacio para la ubicación nor-
mal de los dientes, pero se ha otorgado poca importancia al volumen de los
dientes el cual debe ser tenido en cuenta como anomalía causal de extrac-
ción. Parece estar demostrado que el volumen de dientes y maxilares se he-
reda independientemente y de ahí la frecuencia en la desproporción entre
ambos. La macrodoncia, pues, debe diagnosticarse cuidadosamente por ser
una de las principales indicaciones de extracción terapéutica.
MICROGNATISMO
Fig. 17 -2. Medida entre las fosas centrales de los premolares y de los primeros molares para
diagnosticar el micrognatismo transversal superior. A, maxilar superior normal; B, micrognatis-
mo transversal superior
Fig. 17-3. Dos casos de micrognatismo transversal. A, C, modelos antes del tratamiento; B, D,
modelos después del tratamiento
EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA 323
Fig. 17-4. Medida de la base apical para diag- Fig. 17-5. Prognatismo alveolar superior y me-
nosticar el micrognatismo anteroposterior sogresión de premolares y molares
MESIOGRESIÓN
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
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18
Extracción seriada
DEFINICIÓN. INDICACIONES
' DEWEL, B. F., Principios básicos de la extracción seriada en el tratamiento ortodóncico, Orto-
doncia, núms. 50 y 51, octubre 1961, abril 1962.
1
328 ORTODONCIA
DIAGNÓSTICO
Fig. 18 -2. A, superposición de los arcos dentarios temporales (línea gruesa), y permanentes (línea
delgada); la distancia entre las superficies distales de los segundos molares temporales es mayor
que la que existe entre las superficies distales de los segundos premolares (según Moyers); B,
esquema de los anchos promedios de caninos y molares temporales y de caninos y premolares
permanentes
Maxilar superior
Si los caninos temporales han caído, sin que se produzcan anomalías de
posición o dirección de los incisivos, el primer premolar no tendrá dificultad en
colocarse en el arco dentario, ya que su diámetro mesiodistal no varía mucho
del correspondiente al primer molar temporal que va a remplazar; el segundo
premolar tampoco encontrará dificultades, puesto que su tamaño es menor al
del segundo molar temporal que irá a sustituir. En condiciones normales este
espacio sobrante lo necesita el canino permanente, que es sensiblemente más
grande que el respectivo temporal, para colocarse en el arco dentario, pero si
ha habido pérdida prematura del canino temporal y el espacio del arco está
disminuido, el canino permanente buscará espacio para su erupción en posi-
ción vestibular (caso más frecuente), lingual, en rotación, o quedará incluido.
Si en lugar de producirse la exfoliación de los caninos temporales, los incisivos
laterales quedan en linguoclusión o con rotaciones, la colocación del canino
permanente y del primer bicúspide no ofrecerá problemas, pero subsistirá
la linguoclusión o la rotación de los laterales que tendrá que ser corregida
posteriormente y, debido a la falta de espacio, habrá que hacer la exodoncia
del primer bicúspide y el movimiento distal del canino para poder corregir la
malposición del lateral.
Mandíbula
TRATAMIENTO
iv
V
2
1
1\
2
EXTRACCIÓN SERIADA 333
PRECAUCIONES
Fig. 18 -7. Tres etapas en un caso de extracción seriada. Izquierda: antes del tratamiento, ano-
malías de posición y de dirección de los dientes debidas a macrodoncia. Centro: autocorrección
de las anomalías de los dientes después de la extracción de los caninos temporales superiores e
inferiores y de los primeros molares temporales superiores. Derecha: resultado final después de
la extracción de los primeros bicúspides superiores e inferiores sin ayuda de ninguna mecánica.
El cierre final de espacios puede hacerse con aparatología ortodóncica convencional en un míni-
mo de tiempo de tratamiento
RESUMEN
Fig. 18-9. A y B. Modelos del caso anterior al final del tratamiento vistos por el lado derecho y
por el lado izquierdo
EXTRACCIÓN SERIADA 337
Fig. 18 -10. Caso de extracción seriada terminado con aparatología fija. A, radiografía panorámi-
ca antes de empezar el tratamiento. Se extrajeron primero los cuatro caninos temporales y los
incisivos laterales superiores temporales. B, un año después se extrajeron los cuatro primeros
molares temporales; el segundo premolar inferior derecho ha erupcionado antes del primero. C,
se han extraído los primeros premolares superiores y los caninos han hecho erupción; falta la
erupción del primer premolar inferior derecho y del segundo premolar inferior izquierdo. D, caso
terminado. Durante diez meses se colocaron bandas en los primeros molares y en los cuatro
incisivos superiores y arco redondo 0,016 para corregir rotaciones y nivelar la arcada; a continua-
ción se colocó un aparato de contención. En el maxilar inferior no se usó ninguna aparatología
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EXTRACCIÓN SERIADA 339
rrequisito vital de la mecánica ortodóncica. Hay que tener, pues, una idea
clara sobre los peligros del uso de aparatos sin respeto al medio biológico en
el cual trabajan. Siempre que sea posible, se deberán preferir aquellos apara-
tos que ejerzan fuerzas suaves y utilizar técnicas que efectúen el menor mo-
vimiento posible en los dientes, o en los diversos grupos de dientes, que se
tengan que desplazar; es recomendable evitar las aparatologías que emplean
arcos poderosos y que se basan en el desplazamiento de todos los dientes
con movimientos exagerados (ejemplo: el movimiento total de todos los dien-
tes posteriores para lograr anclajes por medio de los dobleces de inclinación
distal [tip-back-bends]).
MOVIMIENTOS DENTARIOS
Movimiento fisiológico
Movimiento ortodóncico
Kaare Reitan diferencia tres movimientos en ortodoncia:
a) Movimiento continuo.
b) Movimiento interrumpido.
c) Movimiento intermitente.
1
344 ORTODONCIA
rI
Reacción de la pulpa
Reacción de la dentina
Fig. 19-7. Reabsorción del cemento y de la dentina producida por una fuerza exagerada. El
diente se ha movido de izquierda a derecha. En B (mayor aumento) se observa: 1, el principio
de defensa con una capa de tejido cementoide; 2, cementoblastos; 3, haces óseos. (Dibujado
según Kaare Reitan)
Hueso alveolar
Membrana periodontal
Reabsorción socavada
Tejido gingival
Fig. 19-9. 1, organización de las fibras alveolares libres después del movimiento de rotación; 2,
R muestra la zona de reabsorción de la raíz consecutiva a un movimiento extenso de rotación;
3, en A se observa la formación de espículas óseas a lo largo de los haces de hueso estirados; en
B se observa la reorganización del tejido óseo durante la contención del diente movido. (Dibuja-
do según Kaare Reitan)
1) Inclinación.
2) Enderezamiento.
3) Movimiento de gresión propiamente dicho.
Fuerzas moderadas
Fuerzas intermitentes
Fuerzas grandes
tejido osteoide que retarde el movimiento del diente y pueda ocasionar reab-
sorciones radiculares.
Sin embargo, las fuerzas ligeras también tienen inconvenientes, que deben
conocerse bien antes de aplicarlas. Los acodamientos que van a efectuar los
movimientos individuales de cada diente pueden sufrir cambios cuando el
arco es ligado en los brackets, modificándose las fuerzas que creemos van a
mover los diferentes dientes. También hay que contar con las variaciones in-
dividuales de cada paciente: una fuerza perfectamente tolerable para determi-
nado caso puede ser excesiva en un paciente distinto.
Por último, otros factores que deben tenerse en cuenta, cuando se em-
pleen las fuerzas ligeras, son: los anclajes recíprocos que pueden mover los
dientes que queremos utilizar sólo como anclajes, las fuerzas funcionales nor-
males y las fuerzas que recibe el arco de alambre delgado durante la mastica-
ción y la limpieza, las cuales pueden variar la aplicación de las fuerzas produ-
cidas por el alambre.
' Damos las medidas de bandas, arcos y brackets en pulgadas por estar así consignadas en
la mayoría de los catálogos de las casas fabricantes y en la literatura en idioma inglés. Para la
conversión al sistema métrico decimal consúltese la tabla correspondiente al final de la obra.
356 ORTODONCIA
Tres factores deben tenerse en cuenta, a nuestro juicio, al estudiar las fuer-
zas empleadas en los tratamientos de ortodoncia. Además de la importancia
de utilizar fuerzas suaves, los desplazamientos dentarios exagerados y la pro-
longación innecesaria de la acción de los aparatos juegan un papel destacado
en la frecuencia de reabsorciones radiculares. Podemos resumir, por consi-
guiente, en los tres puntos que enumeramos a continuación, los objetivos del
tratamiento ortodóncico:
1) Mínimo de fuerzas.
2) Mínimo de desplazamiento dentario.
3) Mínimo de tiempo.
358 ORTODONCIA
EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO
Y EL CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES
feriores han seguido su evolución normal. Parece ser que estas preguntas
no pueden ser contestadas con los conocimientos de que disponemos actual-
mente.
En el caso del prognatismo inferior también tenemos un ejemplo de la
dificultad, o por mejor decir, de la imposibilidad de hacer detener el creci-
miento de los maxilares. El prognatismo inferior, cuando se acompaña de ma-
crognatismo del cuerpo, de la rama ascendente o de ambos, no puede ser
impedido por temprano que lo diagnostiquemos, si dicho prognatismo es he-
reditario. No es posible detener el patrón de crecimiento heredado por más
fuertes que sean los aparatos que utilicemos.
Fig. 19-18. Vistas oclusales del caso de la figura anterior antes (A) y después (B) de la separa-
ción de la sutura media palatina por medio del tornillo del disyuntor. La expansión obtenida se
mantiene con el mismo aparato durante el período de estabilización
Tipos de anclaje
Simple
Estacionario
Recíproco
Intraoral
Intramaxilar
Tipos de anclaje Intermaxilar
Múltiple
Extraoral
J Occipital
Cervical
ANCLAJE SIMPLE
Cuando un diente o varios dientes del proceso alveolar se usan para mover
otro diente u otros dientes de menor resistencia. El ejemplo aquí sería el uso
de un molar para mover un incisivo, o el de varios molares para mover va-
368 ORTODONCIA
Fig. 19-21. Anclaje simple. Corrección de la linguoclusión de un molar superior con elástico
cruzado de vestibular del inferior a lingual del superior
ríos incisivos. Sin embargo, debe tenerse presente que no sólo el volumen o
el número de raíces cuentan en la determinación del anclaje, pues otros fac-
tores influyen también, tales como la inclinación axial del diente utilizado
como anclaje, el espesor del hueso alveolar, las fuerzas de oclusión, etc. (figu-
ra 19-21).
ANCLAJE ESTACIONARIO
ANCLAJE RECÍPROCO
Fig. 19-22. Anclaje recíproco. Corrección de un diastema con elástico entre los incisivos centra-
les superiores
elásticos, etc., nos permitirán dirigir los movimientos recíprocos con las inten-
sidades que se requieran.
ANCLAJE INTRAMAXILAR
Cuando las unidades de anclaje y las unidades que van a moverse están
situadas en el mismo maxilar. Ejemplo: el uso de elásticos, de canino a molar
en el mismo arco, para cerrar el espacio dejado por la extracción de un pre-
molar.
ANCLAJE INTERMAXILAR
ANCLAJE MÚLTIPLE
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372 ORTODONCIA
anomalías secundarias que podemos tratar. Las anomalías primitivas más fre-
cuentes no son muchas y varias de ellas constituyen características del caso
clínico que debemos conocer , por constituir limitaciones del tratamiento or-
todóncico , pero que no tienen indicaciones de tratamiento mecánico . Por ejem-
plo: la hipergonia , o exceso de valor del ángulo goniaco ; la supraarticulación,
o posición alta de la articulación temporomaxilar con respecto al cráneo y la
cara: la retroinclinación de los maxilares, etc.
Comenzaremos con las anomalías de los maxilares. No podemos evitar,
como dijimos anteriormente, que uno o ambos maxilares crezcan exagerada-
mente, debido a su patrón morfogenético; pero podemos tratar precozmente
las anomalías de posición recíproca de los dientes debidas a esa desarmonía
del desarrollo . Así, en las macrognatias inferiores con prognatia inferior, tra-
taremos de colocar todos los dientes del arco dentario inferior por dentro de
los superiores, inclinando vestibularmente los dientes del arco superior y re-
duciendo , incluso por medio de extracciones, el arco inferior , para que pueda
quedar comprendido dentro del superior . Es, por tanto , esta anomalía indica-
ción de tratamiento temprano de las anomalías secundarias que produce en
la oclusión dentaria. Los macrognatismos superiores , que suelen acompañar-
se de prognatismo superior, pueden tratarse en dentición mixta por extrac-
ción de los primeros bicúspides superiores , antes de que hagan erupción los
caninos, para que estos dientes hagan dicha erupción más atrás en el arco
dentario y permitan el desplazamiento hacia lingual de los incisivos . Natural-
mente que estos desplazamientos dentarios producen solamente cambios en
el proceso alveolar y no en el cuerpo del maxilar ; pero no olvidemos que la
porción alveolar constituye la mayor parte del maxilar superior, como puede
verse en los desdentados , cuyo maxilar superior queda hacia atrás con res-
pecto al inferior , por la pérdida del proceso alveolar. Generalmente, un trata-
miento subsiguiente , con técnicas con control del arco dental apical , es nece-
sario para llevar los ápices de los incisivos hacia lingual ; pero el tratamiento
precoz por medio de las extracciones evitará la formación excesiva de hueso
alveolar en la región de los incisivos y un tratamiento mucho más dificil cuan-
do hayan hecho erupción todos los dientes permanentes.
Los prognatismos inferiores con procondilismo , o sea, las llamadas cla-
ses III funcionales, deben tratarse , asimismo, precozmente y ceden con facilidad
a distintos tipos de aparatos.
Las desviaciones laterales de la mandíbula , laterognatismos, deben tratar-
se lo más pronto posible, en la dentición temporaria, o si no en la mixta, a
fin de evitar su agravación. Al principio consisten muchas veces en una des-
viación de la mandíbula hacia un lado , acompañada de desviación de los cón-
dilos y linguoclusión de un lado del arco superior pero , más tarde, el creci-
miento desigual de los dos lados de la mandíbula origina una anomalía de
volumen y forma que no puede corregirse (fig. 20-1).
Los micrognatismos anteroposteriores , acompañados generalmente de re-
trognatismo , no tienen tratamiento en sí mismos, puesto que no podemos
hacer crecer los maxilares más allá de su patrón de crecimiento heredado.
Las anomalías consecutivas que producen falta de espacio para todos los dien-
tes deben corregirse en la dentición permanente , pues no podemos predecir
el crecimiento anteroposterior, que tendrá lugar en cada caso individual. Úni-
camente cuando las anomalías secundarias son muy marcadas , faltando espa-
376 ORTODONCIA
BIBLIOGRAFÍA
Y1
INSTRUMENTAL
Fig. 21 -4. Alicate de McKellops Fig. 21-5 . Alicate de Nance para hacer y ce-
rrar acodamientos en los arcos
INSTRUMENTAL Y MATERIALES EMPLEADOS EN ORTODONCIA 381
Esta división no implica que no puedan utilizarse para otras labores. Por
ejemplo, el alicate 139 de Angle, para doblar alambre, puede emplearse para
arreglar bandas aplastadas o para darles forma, y el 110 de How, para ligadu-
ras, puede usarse para adaptar bandas de incisivos, etc.
Alicate 107 de picos redondos (fig. 21-1) para toda clase de dobleces, espe-
cialmente en alambres redondos.
Alicate 139 de Angle, para doblar alambre (fig. 21-2); tiene picos cortos,
uno de los cuales en forma de pirámide, es plano, y el otro, en forma de
cono, es redondo; los picos cortos permiten ejercer muy buena presión sobre
el alambre. Con el lado plano se hacen todos los dobleces requeridos en án-
gulo recto, y con el redondo todos los redondeados, en forma de U, etc.
Alicate para alambres redondos delgados, basados en el mismo diseño del
139, pero con los picos un poco más largos y más estrechos, uno plano y el
otro redondeado; sirven para los acodamientos y ganchos que se hacen en
los alambres redondos en las técnicas de fuerzas ligeras (fig. 21-3).
El alicate de McKellops 134, es también utilizado para doblar alambres,
pero más gruesos (los empleados en los aparatos de Hawley de contención,
las placas y los aparatos craneomaxilares). Uno de sus extremos es redondea-
do, y el otro en forma de canal, cóncavo, en el cual entra el extremo redon-
deado; al cerrar los picos del alicate se forma de una vez una curvatura en el
alambre (fig. 21-4).
Alicate de Nance para hacer y cerrar acodamientos en los arcos. Sus extre-
mos son anchos y planos y tienen distintos escalones para doblar el alambre
a alturas diferentes, según las necesidades del caso (fig. 21-5), y para permitir
la colocación de elásticos intermaxilares.
Alicate de Nance para hacer ganchos en el arco, para la colocación de liga-
duras de tracción o de anclaje evitando tener que soldar ganchos al arco (figu-
ra 21-6). Sirve también para hacer ganchos de Adams en aparatos removibles.
El alicate está dividido en dos partes: con la primera se hace una U, y con la
segunda el gancho.
Con los alicates que acabamos de enumerar pueden hacerse todas las téc-
nicas de arcos redondos y aparatos movibles intra y extrabucales. Para el alam-
bre rectangular de los arcos de canto y lingual hay alicates especiales, lo mismo
que para otras aplicaciones. Pero con los que hemos estudiado pueden ha-
cerse básicamente todos los dobleces, ganchos, acodamientos, etc., requeri-
dos en las distintas técnicas. Es recomendable no exagerar el empleo de mu-
chos alicates, que estorban la rapidez y la destreza del operador, y procurar
reducirlos a un número suficiente para las distintas necesidades.
Alicate 123 de Angle para adaptar bandas (fig. 21-7). Sus extremos termi-
nan en tres bordes : el superior y el inferior sirven para confeccionar bandas
en las superficies linguales de los dientes anteriores superiores e inferiores, y
382 ORTODONCIA
InaL
Fig. 21 -6. Alicate de Nance para hacer gan- Fig. 21 -7. Alicate 123 de Angle para adaptar
chos bandas
dades tiene una ranura en la cual entra una prolongación de la misma forma
y tamaño situada en el otro pico; esto permite obtener una adaptación per-
fecta de la banda alrededor del molar.
La técnica completa de construcción de bandas la estudiaremos en el ca-
pítulo 22, pero es necesario desde ahora, al describir los alicates, dar al-
guna explicación sobre su modo de empleo. Recomendamos la utilización,
en primer lugar, del alicate de Pullen (o del 123 de Angle) para dar una adap-
tación preliminar a la banda por la parte vestibular y, una vez conseguida
esta adaptación, usamos el alicate de McClinton que, por su diseño especial,
permite efectuar una verdadera tracción del material de bandas al entrar éste
en la ranura y ser apretado por el vástago del extremo opuesto. Tan perfecta
es la adaptación de la banda que, como norma general, es preciso usar los
ensanchadores de bandas antes de fijar la banda al molar, tal como se hace
en la técnica de bandas prefabricadas. Algunas casas fabricantes ofrecen el
alicate de McClinton en un par para facilitar su empleo en la boca; uno está
destinado para los dientes posteriores superiores derechos e inferiores izquier-
dos, y el otro para los sectores opuestos (superior izquierdo, e inferior dere-
cho).
Alicate de Johnson 114 y alicate de Reynolds 115 (fig. 21-11). Para contor-
near y dar forma a las bandas, en especial de molares. Es más recomendable,
en ortodoncia, el alicate de Johnson, que tiene un extremo en forma de bola
y otro cóncavo para dar la forma anatómica de las coronas de los molares. La
parte redondeada se coloca en la superficie interna de la banda, y la cóncava
en la externa, y se va contorneando, tanto por el borde oclusal, como por el
Fig. 21 -9. Alicate de Pullen para adaptar Fig. 21 -10. Alicate tipo McClinton
bandas
384 ORTODONCIA
A B
Fig. 21-15. Alicates de Hawlett para adaptar bandas. A, para anteriores; B, para posteriores
Para la colocación de las bandas en los dientes se usan los diversos empu-
jadores de bandas: el núm. 300, diseñado por Angle (fig. 21-17), tiene el extre-
mo corrugado para que se apoye en los bordes incisales y oclusales de las
bandas y las empuje a su situación adecuada; otros empujadores de bandas
están diseñados para que el paciente muerda sobre ellos y vaya ayudando a
que la banda entre alrededor de la corona del diente (fig. 21-18). Los empa-
A B C D
Fig. 21-16. Ensanchadores de bandas. A, para incisivos y caninos; B, para premolares; C, para
molares superiores; D, para molares inferiores
INSTRUMENTAL Y MATERIALES EMPLEADOS EN ORTODONCIA 387
cadores de amalgama, sobre todo los planos, pueden ser utilizados también
para la colocación de bandas. El empujador automático de Eby está basado en
el mismo principio del martillo automático para orificaciones (fig. 21-19). Tiene
un resorte que se lleva hacia atrás por medio de una pequeña manija y, al
soltar ésta, el resorte impulsa un golpe al extremo del empujador y así se
puede ir colocando la banda. El mismo operador puede controlar la fuerza
del golpe, corriendo más o menos la manija que regula el resorte.
Alicate de How 110, para hacer las ligaduras; tiene los picos separados para
no herir los labios cuando se está trabajando y sus extremos son planos y
con superficies estriadas para poder sujetar mejor el alambre de ligaduras (fi-
gura 21-20 B). El alicate de Angle 150 se utiliza para cortar ligaduras y re-
sortes delgados; no debe emplearse nunca para cortar alambres de arcos
(fig. 21-20 A).
Las ligaduras elastoméricas (Alastiks, Dentalastiks, etc.) han remplazado
en la mayoría de las ocasiones a las ligaduras metálicas por su facilidad y
rapidez de colocación y mayor comodidad por parte del paciente al dismi-
nuirse los roces con los labios y mejillas. Tanto si se colocan individualmen-
te como en cadenas, se utilizan las pinzas mosquito de extremos muy del-
gados.
MATERIALES
Oro platinado
Oro 75 Oro 63
Oro platinado Platino 2 Oro platinado Platino 10
(Rubbrecht) Plata 8 (S. S. White) Plata 18,1
Cobre 15 Cobre 8,6
Funde a 800° Funde a 935°
Aleación cobre-cinc
Acero inoxidable
de los fluidos bucales. Las aleaciones que resisten la acción de los agentes
químicos son llamadas aceros inoxidables; los de más uso son los aceros 18-8
al cromo-níquel que contienen 18 % de cromo y 8 % de níquel. Estas aleacio-
nes son antimagnéticas, malas conductoras de electricidad con relación al
cobre, lo que facilita la soldadura eléctrica de punto. Son también bastante
resistentes a los agentes químicos. Punto de fusión: 1500° aproximadamente.
El acero inoxidable se empleó, por primera vez en ortodoncia, por De
Coster, en Bélgica. Su uso se fue extendiendo rápidamente por la comodidad
de trabajo, facilidad de soldadura, inalterabilidad en el medio bucal y bajo
costo. Dos fórmulas de acero inoxidable, para ortodoncia, son las siguientes:
la primera, la de Charlier, quien fue el primero que fabricó un soldador eléc-
trico para el acero inoxidable, y la segunda, la de la casa Krupp de Alemania:
%
Acero inoxidable Hierro 75 % Acero inoxidable Cromo 18,88
(Charlier) Cromo 15 % (Wipla) Níquel 8,68 %
Níquel 10 % Resto de hierro
Elgiloy
Cobalto 40%
Cromo 20%
Níquel 15 %
Composición del Elgiloy Molibdeno 7%
Magnesio 2%
Berilio 0,04%
Carbón 0,15 %
Hierro el resto
Nitinol
52 % de níquel
Composición del
45 % de titanio
nitinol
3 % de cobalto
Betatitanio (TMA)
Es una aleación compuesta por titanio en fase beta más molibdeno y cir-
conio.
Propiedades: 1. Aumenta las propiedades de deflexión del alambre sobre
grandes distancias sin deformación permanente, obteniéndose por lo tanto gran
resiliencia. Esto permite activar los aparatos sin deformación permanente, ase-
gurando un mejor control sobre los movimientos dentarios y espaciando el
tiempo para los ajustes; 2, tiene menor dureza que la del acero inoxidable, lo
que permite llevar el alambre fácilmente al bracket para su control a la vez
que produce fuerzas ligeras; 3, alta ductilidad: permite que sea doblado para
formar bucles, ganchos, etc., sin producir fracturas; 4, puede ser soldado.
INSTRUMENTAL Y MATERIALES EMPLEADOS EN ORTODONCIA 393
RIGIDEZ
EXCESIVA
....... ÓPTIMA
SUBÓPTIMA
INACTIVA
Fig. 21 -22. Diferentes grados de fuerza producidos por la desactivación de un arco. La fuerza
óptima se pierde a medida que se mueve el diente y tendrá que ser reactivada (Burstone)
394 ORTODONCIA
lo de energía mecánica, puesto que los alambres actúan como auténticas ba-
terías o depósitos de este tipo de energía.
En líneas generales podemos afirmar que la fuerza que recibe un diente
depende fundamentalmente de la rigidez del alambre que le apliquemos y de
su activación; existen otros factores por considerar, algunos de los cuales serán
comentados a continuación.
Ya vimos que el material que se utilizó después del oro platinado fue el
acero inoxidable. El acero inoxidable ha marcado una época en la historia de
la ortodoncia, siendo en un amplio espacio de tiempo prácticamente el único
INSTRUMENTAL Y MATERIALES EMPLEADOS EN ORTODONCIA 395
1,20
1
1
0,5 --
0,42
0,26
0,19
0,08
INDICE DE CALIBRE
(alambres redondos)
0,004 1
0,008 16
0,010 39,06
0,012 81
0,014 150,06
0,016 256
0,018 410,06
0,020 625
0,022 915,06
0,024 1296
0,026 1785,06
0,028 2401
0,030 3164,06
0,032 4096
0,034 5220,06
0,036 6561
(alambres cuadrados)
0,016 x 0,016 434,60
0,018 x 0,018 696,14
0,021 x 0,021 1289,69
0,016
x 0,022
NITINOL
RESPOND
TWIST FLEX
ACERO
INOXIDABLE
0,012
Fig. 21 -25. Cuatro arcos de rigidez similar después de ser activados. El nitinol tiene la menor
deflexión, el respond y el twistflex le siguen y el acero inoxidable muestra la mayor distorsión.
(Barrowes)
398 ORTODONCIA
2000
1500
-O
500
0 20 40 60 80
Deflexión (grados)
(desactivación)
Fig. 21 -26. Curva fuerza-deflexión en alambres de ortodoncia 0,016. Nótese que el NiTi chino
produce momentos y fuerzas menores que el nitinol. (De Burstone, C. J., et al.: Am. J. Orthod.,
87:445-452, 1985)
Soldadura a la llama
aleación para soldar la cual queda adherida a la pieza, esperando que la sol-
dadura fluya completamente ; si es necesario , agregamos nuevas porciones de
aleación . Terminada la operación sumergimos rápidamente la pieza en agua
fría, luego se remueven los excesos, se pule y se brilla.
Fig. 21 -28. Soldador eléctrico de punto. (Rocky Fig. 21 -29. Soldador eléctrico de punto. (Uni-
Mountain) tek)
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22
Aparatología ortodóncica
Siempre que sea posible se deben usar fuerzas suaves que permitan el
estímulo que produce la formación del hueso nuevo y la reabsorción del an-
tiguo, la aparición de osteoclastos y osteoblastos en el hueso alveolar que rodea
el diente y la organización del nuevo hueso sosteniendo al diente en su posi-
ción corregida . Los aparatos pueden elegirse de acuerdo con la gravedad de
la anomalía que se va a tratar y usar los más simples en casos en que se
requieran movimientos pequeños , y los de fuerzas grandes cuando sea nece-
sario un movimiento mayor. En principio , los aparatos ideales serían los de
arco vestibular y lingual (véase capítulo 23) que van anclados solamente en
los primeros molares , y los aparatos removibles que, como ya vimos , produ-
cen movimientos intermitentes de los dientes . Como no es posible corregir
APARATOLOGÍA ORTODÓNCICA 405
todas las anomalías con estos aparatos de acción suave, es necesario recurrir
a otros que permitan mejor los movimientos dentarios. Cuando hay que co-
rregir rotaciones o versiones de los dientes anteriores el aparato de arco doble
de Johnson está indicado y su acción, mediante un alambre doble de 0,011 o
0,010 pulgadas, es muy suave y no ofrece peligros. En los casos en que es
necesario el movimiento total del diente, con desplazamientos del ápice, se
hace indispensable el empleo de aparatos como el arco de canto o los de alam-
bres redondos con dispositivos especiales (fuerzas ligeras); conociendo los pe-
ligros que pueden ocasionar estos últimos aparatos, deberán emplearse con
prudencia y con conciencia biológica del movimiento dentario. De todo lo
anterior surge la importancia del conocimiento y dominio de diversas técni-
cas mecánicas que permitirán al profesional emplearlas de acuerdo con las
indicaciones del caso clínico procurando, en lo posible, el uso de aquellas
que ofrezcan el menor peligro a los tejidos peridentarios. Esto no es posible
si el profesional se ha educado en una de las muchas «escuelas» que ense-
ñan una sola técnica mecánica.
Los aparatos de ortodoncia deben estar bien construidos y las bandas co-
rrectamente adaptadas para evitar, en lo posible, la aparición de caries o la
irritación de los tejidos blandos. Los aparatos que tienen a este respecto la
mejor indicación son los que pueden ser retirados por el mismo paciente para
facilitar la higiene bucal. Con las técnicas modernas de adaptación de bandas
el peligro de caries se ha disminuido, pero debe recomendarse una cuidadosa
higiene y un control permanente para evitar la aparición de caries o descalci-
ficaciones del esmalte.
a) Bandas prefabricadas
El método más perfecto y que ofrece mayores ventajas por ahorro de tiem-
po y facilidad de la técnica es el de las bandas prefabricadas, que presentan
las casas comerciales en formas para adaptarse a los molares superiores e in-
feriores y para bicúspides , caninos e incisivos. Se escoge el tamaño adecua-
do, con ayuda de un dentímetro, midiendo el diámetro mesiodistal , o, simple-
mente, por apreciación directa, y se mide la banda respectiva, se adapta con
el empujador de bandas , se sueldan los tubos, brackets o aditamentos necesa-
rios y se cementa la banda (fig. 22-1).
Las casas comerciales suministran también las bandas con los brackets y
tubos presoldados , con lo cual se ahorra tiempo por parte del ortodoncista
(fig. 22-2).
1) Ante todo hay que separar la corona del molar en que se va a trabajar
de los dientes contiguos . Esto se obtiene fácilmente mediante las ligaduras
de alambre de cobre o de latón , que por ser muy maleable es fácil de traba-
jar y no ofrece peligro a los tejidos blandos. Se coloca una ligadura en la
parte mesial y otra en la distal. Se introduce el alambre por el espacio inter-
dentario a nivel del cuello del diente , teniendo la precaución de darle previa-
mente una ligera curva para que cuando salga en el lado opuesto (lingual) se
separe por sí misma de la encía y no se entierre en ella; los dos extremos,
vestibular y lingual, se unen y se hace una ligadura con el alicate de How; al
APARATOLOGIA ORTODÓNCICA 407
3 - 4
Fig. 22 -3. Separación con ligadura de cobre. 1, el alambre se pasa por el espacio interdentario;
2, los extremos se unen en la mitad de las superficies oclusales de los dientes contiguos desde
vestibular a lingual; 3, ligadura terminada; 4, el extremo de la ligadura se dobla hacia gingival y
se coloca entre las caras proximales. (Redibujado de Izard)
apretar esta ligadura se produce una ligera separación de las caras proxima-
les; se recorta el exceso de la ligadura y se dobla entre las caras proximales
de los dientes para que no estorbe en la masticación o produzca lesiones en
las mejillas o en el tejido gingival; esto puede hacerse con un empacador de
amalgama plano. La ligadura de separación se deja por uno o dos días y en
la cita siguiente se retira para construir la banda (fig. 22-3).
2) Cortar la banda, de una longitud de 60 mm, que es la adecuada para
que se pueda adaptar bien con los alicates de McClinton que requieren un
exceso suficiente para poderlo sujetar con los picos de este alicate.
3) Colocar el material de banda en la boca y adaptarlo sobre el molar de
forma que contornee la corona de éste y los extremos se junten en la parte
media de la cara vestibular haciendo un primer ajuste con los alicates de Pu-
llen o de Angle 123 (fig. 22-4).
4) La adaptación final de la banda se hace con el alicate de McClinton,
que por su forma especial obliga a los extremos de la banda a incurvarse
dentro de los picos del alicate, y se verifica una verdadera tracción de la banda
consiguiéndose un ajuste íntimo alrededor de la corona del molar (fig. 22-5).
Fig. 22-4. Primera adaptación de la banda de Fig. 22-5. Adaptación definitiva de la banda
molar con el alicate de Pullen de molar con el alicate de McClinton
408 ORTODONCIA
Fig. 22 -6. Soldadura de la banda de molar Fig. 22 -7. Contorneado de la banda de molar
con el alicate 114 de Johnson
etcétera) y pulir los puntos en que se haya hecho la soldadura y el borde gin-
gival que fue recortado con tijeras (fig. 22-8).
8) Medir la banda en la boca y, si es necesario, ampliarla con los ensan-
chadores de bandas, tal como se hace con las bandas prefabricadas (fig. 22-9).
9) Colocar la banda en el molar con el empujador núm. 300, o con cual-
quiera de los que describimos en el capítulo 21 (fig. 22-10). Cementar la banda
y retirar los excesos de cemento.
Los distintos pasos de la construcción de bandas de molares podemos re-
sumirlos así (fig. 22-11).
1) Separación con alambre de latón.
2) Cortar el material de bandas en una longitud adecuada, 60 mm.
3) Primera adaptación con el alicate de Pullen o con el 123 de Angle.
4) Adaptación definitiva con el alicate de McClinton.
5) Soldadura de la banda y recorte del borde gingival.
6) Contornear la banda con el alicate 111 de Johnson.
7) Soldadura de los tubos u otros aditamentos.
8) Medida de la banda y, si es necesario, ensanchar con los ensanchado-
res de bandas.
9) Cementar la banda con ayuda de los empujadores de bandas.
Fig. 22-12. Soldadura de los extremos del Fig. 22-13. Formación del tubo para ser utili-
material de bandas de manera que forme un zado con el alicate de Hawlett
anillo
Adherencia
1. Fenómenos físicos
2. Fenómenos químicos
3. Fenómenos de superficie
Tipos de brackets
BRACKETS PLÁSTICOS
Fig. 22-18. Brackets plásticos especiales en un solo cuerpo; van provistos de una perforación
vertical para la inserción de resortes de enderezar (Advanced Orthodontics). A, antes de colocar
el arco superior. B, con los arcos superior e inferior de 0,016 colocados
BRACKETS METÁLICOS
Descripción de la técnica
Resumen
Brackets de cerámica
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420 ORTODONCIA
Liso
Atkinson (Universal)
Johnson
De arco vestibular Arco de canto
Fuerzas ligeras con arcos
Fijos redondos
Mershon
APARATOS DE Cuadrihelicoidal (Quad
De arco lingual
ORTODONCIA helix)
Barra palatina
Activas
De placa Funcionales (Activador y
similares)
Removibles Hawley
Fijos
De acción directa
ACTIVOS
5Removibles
PASIVOS
Para ellos, los aparatos pasivos son solamente aquellos que sostienen los
dientes en la posición en que se encuentran: es decir, aparatos de contención
de Hawley, aparatos fijos de contención, o aparatos que sostienen los dientes
en su posición mientras hacen erupción los demás, como son los mantene-
dores de espacio.
Los activos, los dividen en activos de acción directa e indirecta. Los activos
de acción directa, son los que actúan por medio de resortes, gomas, tornillos,
etcétera, a diferencia de los que actúan indirectamente, en los que el movi-
miento se efectúa por acción de las fuerzas musculares transmitidas por medio
de los aparatos a los dientes. Lundstróm y Helgren subdividen los aparatos ac-
tivos de acción directa en fijos y removibles, pero encontramos más interesan-
te dividirlos, según su modo de acción, en aparatos con control del arco den-
tal coronario y aparatos con control sobre el arco dental coronario y apical.
Ya Izard, hace muchos años, diferenciaba este tipo de aparatos, que son ca-
paces de realizar el movimiento apical.
En el primer grupo tenemos: el arco vestibular, arco lingual, aparato de
Johnson, aparatos removibles activos y aparatos de anclaje extraoral. Deci-
mos que actúan principalmente sobre el arco dental coronario porque pue-
den, en determinadas condiciones, tener alguna acción sobre el arco dental
apical. Podemos mover los dientes, generalmente, inclinándolos, y cambiar
la posición de las coronas dentarias y también de los ápices, pero sin llevar
los ápices al sitio que nos conviene.
Los aparatos que tienen control sobre el arco dental coronario y apical
son el arco de canto y los aparatos multibandas con arcos redondos, con dis-
tintos aditamentos, como los arcos de Begg, Jarabak, Flowers. Con ellos sí
podemos controlar el movimiento de las coronas y de los ápices de los dien-
tes en la forma que más nos convenga.
Por último, los activos de acción indirecta, que son los aparatos fijos con
plano inclinado lingual, y los aparatos removibles, funcionales, como el acti-
vador de Andresen, que según Helgren, es también activo, porque ejerce una
fuerza sobre los dientes. Si se coloca un aparato activador, al forzar la mandí-
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 423
bula a una posición anterior a la que ocupa, los músculos, tienden a llevar la
mandíbula nuevamente a la posición primitiva y realizan, por medio del apa-
rato, una presión activa. El alambre que lleva por delante de los incisivos
superiores hace tracción sobre dichos dientes y los empuja hacia atrás, mien-
tras el monoblock ejerce presión hacia adelante sobre los dientes del arco
inferior. La posición alta en que se colocan los dientes, por el plano de mor-
dida, hace que se alarguen los dientes posteriores, molares y bicúspides. Es,
por tanto, una acción indirecta, pero activa. Estos aparatos actúan también,
principalmente, sobre el arco dental coronario y sobre el proceso alveolar,
según Bjórk y otros autores.
Dividimos, por tanto, los aparatos de ortodoncia activos según el siguien-
te cuadro:
Con los aparatos divididos en estos tres grupos, podemos revisar rápida-
mente la forma en que actúa cada uno de ellos y, entonces, ya nos es más
fácil, según las anomalías que tiene cada paciente, seleccionar el que deba-
mos emplear. Para esto necesitamos primeramente hacer un diagnóstico de-
tallado, como nos referimos anteriormente, poniendo de relieve, sobre todo,
las anomalías primitivas de volumen de maxilares y dientes, posición de los
dientes con respecto a sus maxilares, etc., y no solamente de la oclusión.
Después ya se pueden seleccionar, dentro de esos tres grupos en que esque-
máticamente los dividimos, qué aparatos vamos a emplear.
TÉCNICA LABIOLINGUAL
.t
Fig. 23 -1. Técnica labiolingual en dentición temporal. Niña de 5 años. La madre, una hermana
y un sobrino presentaban prognatismo inferior. Las anomalías se debían a causas generales: he-
rencia, patrón morfogenético. Anomalías primitivas: micrognatismo anteroposterior y transversal
superior. Anomalías consecutivas: levognatismo inferior, linguoclusión 111-II-111-11-111-IV-V, levo-
quelia. Intervenciones indicadas: desplazamiento vestibular de los incisivos y caninos y de los dos
molares superiores que estaban en linguoclusión y lingual de los dientes de la arcada inferior.
Tratamiento: en junio de 1971 se colocó el arco superior lingual y un mes después el arco vesti-
bular inferior de 0,036 con ganchos a la altura de los caninos y gomas intérmaxilares de 60 g. En
mayo de 1972 se colocaron el arco vestibular superior y bandas en los caninos superiores para
terminar de corregir la posición de dichos dientes. El tratamiento se terminó en diciembre de
1972 y se dejaron los dos arcos superiores como contención durante un año. Duración del
tratamiento activo: 18 meses. A, B, C, fotograbas extra e intraorales antes de empezar el trata-
miento. D, E, F, aparatos utilizados una vez colocado el arco vestibular superior y las bandas de
los caninos (mayo de 1972). G, H, fotografías extraorales después de retirar la contención (di-
ciembre de 1973)
coordinada. El arco redondo vestibular liso ha sido usado desde hace mu-
chos años y puede considerarse como el originador de todos los demás arcos
desarrollados posteriormente por diversos autores (Angle, McCoy, Atkinson,
Johnson, etc.) y que con diferencias en cuanto a la forma, volumen, número
de alambres empleados, bandas con brackets, etc., se identifican en que están
hechos a base de un arco que contornea el arco dentario por la parte vesti-
bular. Oliver utilizó el arco redondo vestibular con el arco lingual descrito
por Mershon, logrando así una técnica que tiene sus indicaciones y contrain-
dicaciones, como veremos en la descripción que sigue. Tanto el arco liso ves-
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 425
C. D
E F
G H
tibular, como el arco lingual de Mershon, son aparatos típicos con control
preferentemente del arco dental coronario.
En la técnica labiolingual los aparatos se terminan de construir completa-
mente antes de colocarlos en la boca; por tanto, el tiempo de atención direc-
ta del paciente se reduce al mínimo. Desde su elaboración se planean todos
los requerimientos del caso y se agregan a los aparatos los aditamentos que
sean necesarios.
El alambre empleado para los dos arcos es redondo de 0,040 pulgadas en
oro platinado, o de 0,036 pulgadas en acero inoxidable. El alambre redondo
426 ORTODONCIA
B
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 427
D E
F G
es el que tiene menor superficie de contacto con los dientes y, por tanto, es
más fácil la limpieza de los aparatos. El arco vestibular ejerce su acción sobre
los dientes por medio de ligaduras, resortes auxiliares o con el agregado de
bandas. Se construye en forma de arco ideal, al cual han de llegar los dientes
al finalizar el tratamiento en cada caso particular; en conjunto con el arco
lingual constituye el patrón hasta el cual deben llegar los dientes movidos
por la acción que ejerce desde la parte interna el arco lingual.
Los arcos vestibular y lingual pueden producir la misma clase de movi-
mientos, pero cada cual puede, con más facilidad, realizar determinados cam-
bios sobre los dientes; por tanto, al construir los aparatos se asignará a cada
uno la acción específica que realiza con más efectividad para lograr un mejor
resultado con la acción conjunta de los dos aparatos.
La técnica labiolingual está especialmente indicada en la dentición tempo-
ral puesto que no se necesitan bandas en los incisivos, sino solamente en los
segundos molares, dando una buena retención a los aparatos. Se pueden co-
rregir linguoclusiones de molares (mordidas cruzadas posteriores) las cuales,
en ocasiones, pueden ser causa de desviaciones laterales del maxilar inferior,
y tratar, tempranamente, cuando esté indicado, casos de prognatismo inferior
(clase III) o casos extremos de retrognatismo inferior, con prognatismo al-
veolar superior (clase II, división I).
En la dentición mixta, cuando el período de recambio no permite colocar
bandas en dientes cuya exfoliación se va a producir próximamente, o en dien-
tes recién erupcionados, estará indicada la técnica labiolingual, especialmente
en los mismos casos enumerados para tratamiento en dentición temporal.
Cabe aquí destacar la importancia de esta técnica para el tratamiento en
dentición temporal y principio de la mixta de las anomalías que acabamos de
enumerar, pues en estos períodos sustituye muy ventajosamente a los apara-
tos removibles. Siendo aparatos fijos, que no dependen de la colaboración
del paciente como en el caso de los aparatos removibles, se puede confiar
más en conseguir los objetivos del tratamiento; también hay que resaltar la
gran ventaja de que no interfieren en la fonación y que su acción es conti-
nua. Y, además, éste es un ejemplo práctico de que la aparatología fija juega
también un papel destacado en el tratamiento en dentición temporal y mixta
y que estos períodos no son exclusivos de los aparatos removibles (figs. 23-1
y 23-2).
En la dentición permanente podrá emplearse con éxito esta técnica para
el tratamiento de todas aquellas anomalías que no requieran movimientos cor-
porales de los dientes (bodily movement), o sea, movimiento del diente en su
totalidad, tanto de la corona como de la raíz, pues estos aparatos sólo tienen
control del arco dental coronario. Por tanto, no estará indicado su empleo en
casos de extracción terapéutica de los primeros premolares, a no ser que el
ápice del canino se encuentre en su sitio y no se requiera más que el movi-
miento de inclinación distal de la corona. Aun cuando los movimientos de
ingresión y de egresión de los incisivos (corrección de hiperoclusiones o
de hipoclusiones) pueden lograrse con esta técnica, se realizan con más facili-
dad con el empleo de aparatos multibandas.
Los que emplean rutinariamente en todos los casos la técnica labiolingual
abogan por el tratamiento temprano de las anomalías, pero debemos tener
en cuenta lo dicho en el capítulo correspondiente a la edad indicada para
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 429
Fig. 23 -3. Técnica labiolingual: 1, arco vestibular (0,036 de pulgada en acero inoxidable, 0,040
de pulgada en oro platinado); 2, gancho para fuerza de elásticos intermaxilares; 3, resorte auxi-
liar en forma de U para movimientos en sentido mesiodistal (alambre de 0,022 de pulgada);
4, distintos tipos de cierres del arco vestibular; 5, tubo horizontal de luz interna de 0,036 o 0,040;
6, arco lingual de Mershon (0,036 de pulgada en acero inoxidable, 0,040 en oro platinado);
7, resorte auxiliar en forma de espolón para estabilizar el arco; 8, resorte auxiliar de tipo lineal;
9, bandas de anclaje, material de 0,180 X 0,006 de pulgada; 10, tubo lingual soldado en forma verti-
cal; 11, perno soldado al arco lingual, para entrar en el tubo vertical soldado a la banda;
12, cierre del arco
iniciar el tratamiento ortodóncico, para saber en qué casos podrá ser benefi-
cioso un tratamiento precoz y en cuáles resultará inútil. También se aduce
que la necesidad de realizar extracciones terapéuticas varía según se emplee
esta técnica o las de aparatos multibandas, siendo menor en un gran porcen-
taje de casos la extracción terapéutica con el método labiolingual; en nuestro
concepto, nos parece que las indicaciones de extracción las da el diagnóstico
y no los aparatos (véase capítulo «Extracción terapéutica»).
/_1\
A
e5ii^ 1 1 2
3 4
Fig. 23-5. A, distintos tipos de cierres en el arco vestibular : 1, por acodamiento del arco; 2, por
espolón soldado ; 3, por resorte en forma de V; 4, resorte simple . B, colocación de ligaduras en
el arco vestibular . (lzard)
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 431
bles de los dientes en sentido vertical; para verificar que el arco sigue un
mismo plano horizontal puede colocarse sobre una superficie lisa (por ejem-
plo, un vidrio de preparar cementos); esta precaución debe aplicarse a todos
los arcos vestibulares, bien sean en alambres gruesos o delgados.
EMPLEO DEL ARCO VESTIBULAR. El arco vestibular puede obrar como pa-
trón confeccionándolo en forma de arco ideal y sirve de control para las fuer-
zas ejercidas desde la parte interna de las arcadas por el arco lingual.
Como fuente de anclaje, tocando todos los dientes que sea posible, pro-
porciona un anclaje estable y permite el empleo de anillos de caucho inter-
maxilares (fig. 23-7).
El arco vestibular puede actuar por deformación horizontal del arco en su
conjunto ; como el arco tiene una curva determinada es fácil aumentar o dis-
432 ORTODONCIA
minuir esta curvatura, para llevar los dientes hacia la parte vestibular o, al
contrario, hacia la parte lingual del arco dentario (fig. 23-8).
Puede servir como base en la cual se pueden soldar diferentes tipos de
resortes auxiliares; en este caso, se construye en forma pasiva el arco princi-
pal y actúa por medio de los resortes soldados de acuerdo con los requeri-
mientos de cada caso particular.
Cuando hay que corregir egresiones de los incisivos se sueldan resortes
perpendiculares al arco principal cuyo extremo abraza el borde incisal; el arco
Fig. 23-8. Utilización del arco vestibular en la corrección de una linguoclusión de superiores
izquierdos en una niña de 5 años. A, antes del tratamiento; B y C, arco liso vestibular con ban-
das en el canino, primero y segundo molares superiores izquierdos, para colocar ligaduras que
lleven dichos dientes hacia la parte vestibular; D, después del tratamiento, corrección de la lin-
guoclusión de los superiores izquierdos
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 433
Paralabios (lip bumper). Es una modificación del arco vestibular liso des-
tinada a aliviar la presión que ejerce el labio inferior hipertónico sobre los
incisivos, inclinándolos hacia lingual. Se puede utilizar a este efecto el arco
vestibular común o, lo que es más frecuente, con una porción acrílica añadi-
da al arco vestibular en la zona correspondiente a los incisivos y caninos (figu-
ra 23-9). De esta manera se separa el labio inferior de las superficies vestibula-
res de los incisivos, con lo que se permite un enderezamiento espontáneo de
434 ORTODONCIA
Ir-
TÉCNICA. Colocación de los tubos. Una vez construidas las bandas de los
molares de anclaje , generalmente con material para bandas de 0,180 X 0,006
de pulgada, se les sueldan los tubos en la parte media de la cara lingual y
perpendiculares al borde oclusal.
Selección del largo del arco. Sobre el modelo, con las bandas de los mo-
lares en posición, se toma la distancia de un tubo a otro, pasando por los
cuellos dentarios, con alambre de ligaduras de latón al cual se le han hecho
acodamientos para entrar en los tubos y a nivel de la parte mesial de la banda
otros que le permitan ir por la parte gingival de la corona de los dientes (figu-
ra 23-12). Se estira el alambre, salvo los acodamientos que entran en los tu-
bos, y se mide su largo con la regla que viene con los arcos prefabricados,
la cual tiene marcado de uno a doce los diferentes tamaños y nos dará el
436 ORTODONCIA
2 1
número de arco que corresponda a cada caso , o sea, la distancia que sepa-
ra los pernos.
Fig. 23- 13. Primer doblez del arco a nivel del Fig. 23-14. Segundo doblez del arco a nivel
anclaje con el alicate 139 de Angle del anclaje con el alicate 139 de Angle
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 437
Fig. 23-15. Adaptación del arco lingual por Fig. 23-16. Adaptación del arco con alicates en
medio de los cables con electrodos los casos en que hay pérdida de dientes
Fig. 23-17. Doblez del extremo del arco lin- Fig. 23-18. Cierre terminado. El extremo del
gual con el alicate de McKellops para formar alambre pasa por debajo del tubo del molar de
el cierre anclaje para impedir la salida del arco
438 ORTODONCIA
Fig. 23-19 . Agregado de resorte auxiliar al Fig. 23-20 . Agregado de resorte auxiliar al
arco lingual por medio de soldadura a la llama arco lingual por medio de soldadura eléctrica
Cierre de Otaño para el arco lingual (fig. 23-23). Por su utilidad práctica
es interesante mencionar la modificación del Dr. Otaño para el cierre de los
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 439
BARRA PALATINA
Descripción
Fig. 23 -27. A, linguogresión y mesiogresión del sector posterior derecho y vestibulogresión del
canino del mismo lado tratados con aparato cuadrihelicoidal y arco vestibular redondo. Se activó
el brazo derecho del quad helix, mientras que el izquierdo se mantuvo pasivo. B, alineación final
de la arcada dentaria superior con ubicación correcta del canino superior derecho
Construcción y diseño
Activación
Indicaciones
Son análogas a otros aparatos de expansión (linguoclusiones superiores,
micrognatismos superiores , etc.) (fig. 23-27), presentando la posibilidad espe-
cífica de tratar rotaciones de molares de anclaje. Asimismo, mediante diver-
sas modificaciones, puede usarse para el tratamiento de hábitos perniciosos,
como la interposición lingual , para lo cual se le añaden diversos obstáculos
mecánicos . Este aparato admite también una gran cantidad de variantes, hasta
el punto de poder limitar su acción a las piezas dentarias deseadas. Puede
usarse también en la mandíbula en donde lleva incorporados menor cantidad
de angulaciones y helicoides (bihelix).
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 443
APARATO DE JOHNSON
Fig. 23-28. Elementos constitutivos del aparato de Johnson: 1, bandas de incisivos, de material
de bandas 0,100 X 0,004 de pulgada; 2, bandas de molares, material de bandas de 0,180 X 0,006 de
pulgada; 3, tubo horizontal de luz interna de 0,036; 4, tubos de los extremos del arco de diámetro
interno de 0,022 y externos de ,036; 5, ganchos para colocación de elásticos intermaxilares; 6,
alambre doble de 0,010 o 0,011 de pulgada; 7, bracket original de caja y tapa; 8, tubos de los extre-
mos del arco, sin ganchos
tiene el aparato formador del arco de Johnson (fig. 23-30); estos acodamien-
tos tienen por objeto el poder forzar después los tubos de los extremos sobre
ellos para que queden fijos formando el arco y que los alambres no corran
de un lado a otro.
Después de confeccionar los acodamientos se va ensanchando por medio
de una «morsa» (técnica original), o por medio de otros dispositivos con tor-
nillos, que van separando los tubos de los extremos y van introduciendo den-
tro de ellos los alambres acodados que forman la parte anterior y activa del
arco, hasta que se logra la longitud deseada; para ello se toma la medida de
la parte anterior del arco dentario donde debe actuar la sección del arco doble,
generalmente desde la parte media de la corona de un canino al del lado
opuesto, o desde la parte distal de los caninos cuando éstos han de llevar
bandas.
Bandas. Además del arco, el aparato de Johnson lleva bandas en los cua-
tro incisivos y, a veces, también en los caninos. Estas bandas se construyen
según la técnica general de confección de bandas, con material de 0,100 X 0,004
A.,
B-----
)2
3
Fig. 23 -30. Construcción del arco de Johnson: 1) Conformador o ensanchador del arco de John-
son. A: Dirección en que se hace girar la palanca del mecanismo de tornillo sin fin para lograr la
separación del fijador mostrada en B; C: Engranaje para doblar los extremos del alambre doble y
acodarlos en la forma que muestra la figura. 2) Tubo de los extremos con gancho. 3) Tubo de
los extremos liso. 4) Alambre doble introducido en los tubos de los extremos con los acoda-
mientos que irán a forzarse dentro de ellos por medio del conformador de arco. 5) Arco de
Johnson terminado
o de 0,100 x 0,003 pulgadas , que es muy estrecho , con el objeto de que sean
más estéticas , tengan mejor ajuste y sean más fáciles de despegar cuando se
deba retirar el aparato de la boca.
Las bandas de los molares de anclaje pueden ser de 0,180 X 0,006 o de
0,180 X 0,005 pulgadas y se colocan sobre los primeros molares permanentes
o sobre los segundos molares temporales.
Brackets. El bracket original de Johnson está formado por una caja con
su tapa (fig. 23-29); la caja va soldada a la banda y es abierta en la parte
exterior para introducir los dos alambres del arco, sus paredes son divergen-
tes para que al colocar sobre ella la tapa ésta no se salga . Al ajustar la tapa,
haciéndola deslizar en sentido mesiodistal sobre la caja, aprisiona el alambre
doble e impide que se salga del bracket.
Para colocar y retirar con facilidad las tapas del bracket Johnson ideó dos
alicates especiales , que se adaptan perfectamente a ellas y simplifican el ma-
nejo de estos dispositivos de tamaño tan pequeño (fig. 23-32).
Además del bracket original de caja y tapa, las casas comerciales de ar-
tículos de ortodoncia fabrican otros tipos de bracket para emplear con el arco
de Johnson, como son el twin-tie bracket y el Ford-lock. El twin-tie bracket
(fig. 23-31) va soldado a la banda, tiene una ranura central de 0,22 pulgadas
de altura para alojar el alambre doble y dos prolongaciones en forma de ale-
tas (una superior y otra inferior) que, al soldar el bracket a la banda, forman
dos tubitos por los cuales se introduce el alambre de ligaduras para impedir
la salida del arco. El twin-tie bracket, en sentido mesiodistal , se presenta en
dos tamaños diferentes : el de 0,075 para las bandas de los laterales superio-
res, los cuatro incisivos superiores y los caninos , y el de 0,110 (más largo)
únicamente para las bandas de los centrales superiores . La fijación del arco
se hace por medio de alambres de ligaduras (0,010 pulgadas ) cuando se em-
plea este tipo de bracket.
El bracket Ford-lock es circular y está compuesto de dos secciones: la ex-
446 ORTODONCIA
A B
terna, fija, y la interna, movible, con una ranura para permitir la entrada del
alambre doble y que luego, por medio de un instrumento especial, se hace
girar para mover la ranura, en tal forma que quede vertical y no permita el
desplazamiento del arco geminado (fig. 23-31).
Fig. 23-33. Aparato de arco doble de Johnson. A, vista frontal; B, vista lateral; arco superior
con ganchos para gomas intermaxilares. Brackets Twin Ile channel para sujetar el arco por medio
de ligaduras
448 ORTODONCIA
Fig. 23-34 . A, arco de Johnson superior, con resortes en espiral , sobre los tubos de los extre-
mos para llevar hacia vestibular el incisivo central superior derecho y corregir la linguoclusión
de este diente ; B, el aparato superior está retirado . Nótese la corrección de la linguoclusión del
incisivo central superior derecho; arco inferior de Johnson con ganchos para fuerza intermaxilar
de clase 111
Fig. 23 -35. Acción del arco en sentido vertical para la corrección de ingresiones de los incisivos
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 449
Fig. 23-36. Acción del arco en sentido vertical para la corrección de egresiones de los incisivos
Fig. 23 -37. Acción del arco en sentido anteroposterior: aparato superior con resorte en espiral
para movimiento vestibular de los incisivos; aparato inferior, con ganchos para gomas intermaxi-
lares de clase III, para el movimiento lingual de los incisivos
450 ORTODONCIA
B
D
C
Fig. 23 -38. Acción del resorte en espiral de 0,009 X 0,036. A, longitud original del resorte; B,
reducción de la longitud del resorte al quedar comprimido entre el tubo de anclaje y la muesca
hecha al tubo del extremo del arco, en C; D, dirección de la fuerza
uno de los tubos de los extremos del arco una sección de resorte en espiral de
0,010 por 0,036, el cual se comprime entre el tubo de la banda del molar
de anclaje y una muesca hecha al tubo de los extremos del arco por medio de
un alicate; al tratar de recuperar su longitud el resorte mueve los incisivos
en la dirección deseada, porque en sentido distal encuentra la resistencia de
los molares.
Fig. 23-39. Acción del arco en sentido vestibular por la elasticidad del alambre doble
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 451
El anclaje inferior se refuerza con un arco lingual o con una placa movible
estabilizadora. En esta forma se puede corregir fácilmente el prognatismo al-
veolar superior cuando no hay macrodoncia, existen espacios entre los incisi-
vos y la oclusión de caninos, premolares y molares es normal (clase l). Cuan-
do hay mesiogresión de posteriores superiores y retrognatismo inferior (cla-
se II) se recomienda el agregado de resortes en espiral en el arco superior,
comprimiéndolos entre el extremo mesial del tubo del molar de anclaje y una
muesca hecha al tubo del extremo, de la misma forma que se emplea para
corregir la linguoversión de incisivos, que ya dejamos descrita; en este caso,
la fuerza hacia vestibular del resorte en espiral se contrarresta por la presión
de los elásticos, los cuales obligarán al resorte a actuar en sentido distal, mo-
viendo en esa dirección los molares; simultáneamente, los elásticos engan-
chados en los tubos de los molares inferiores impulsarán todo el arco mandi-
bular hacia adelante. Esta técnica se basa, pues, en el tratamiento clásico de
la clase II de Angle con los inconvenientes suficientemente conocidos: reci-
diva en el retrognatismo inferior por imposibilidad de mantener en la nueva
posición mesial toda la mandíbula y dificultad de mover distalmente los mo-
lares superiores por la presencia de los folículos de los segundos y terceros
molares. Puede constituir una ayuda en el tratamiento, en la dentición mixta,
de la misma forma en que actúan los aparatos craneomaxilares ejerciendo
presión contra los molares superiores y evitando así su movimiento mesial
normal, mientras se deja que la mandíbula alcance todo su potencial de cre-
cimiento.
Fig. 23-44. A, B, fotografias extraorales de la paciente de las figuras anteriores obtenidas des-
pués del tratamiento
CLASIFICACIÓN DE LOS APARATOS DE ORTODONCIA 455
Fig. 23 -45. A, B, radiografiar periapicales de la paciente de las figuras 23-42 a 23-44 al terminar
el tratamiento, mostrando la normalidad de los tejidos dentarios y peridentarios, a pesar del gran
desplazamiento de los cuatro incisivos superiores y de la rapidez con que se llevó a cabo el
tratamiento (ocho meses), debido al empleo de fuerzas ligeras y continuas
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24
Aparatos removibles
de acción directa
arco doble fino transmitida a dichos dientes por medio de sus bandas; por lo
demás, en la parte posterior actúa principalmente gracias al arco lingual y,
por tanto, es similar a los aparatos que acabamos de mencionar. En este
mismo grupo incluimos los aparatos de anclaje occipital y cervical, los que,
generalmente, por la presión que ejercen desvían los molares hacia la parte
distal; pero el movimiento que se produce es más bien una inclinación distal,
una distoversión, que una verdadera distogresión, o sea, un movimiento del
diente en su totalidad. Estos aparatos no tienen control del movimiento api-
cal, y es por eso, que decimos que actúan principalmente sobre el arco den-
tal coronario.
Por medio de tomografias se ha podido apreciar el cambio efectuado en
los arcos dentarios como consecuencia de la acción de los aparatos de este
grupo. En las tomografias, tomadas antes del tratamiento, se aprecia la posi-
ción vertical de los procesos alveolares, y en las obtenidas una vez retirados
los aparatos, se observa claramente la inclinación de las coronas de los dien-
tes hacia vestibular, quedando muy prominentes. Este movimiento es el re-
sultante, siempre que se hace la expansión del maxilar, ya sea con arco lin-
gual, ya sea con un aparato removible activo con tornillos palatinos o con
resortes de Coffin. Todos estos aparatos empujan los dientes hacia fuera; no
tienen control sobre los ápices. Son por tanto, como ya dijimos, aparatos con
control principalmente sobre el arco dental coronario, que actúan preferente-
mente por inclinación de los dientes en una u otra dirección.
El segundo grupo comprende los aparatos activos, con control del arco
dental coronario y apical, cuyos representantes son el arco de canto y sus
derivados y las técnicas multibandas con arcos redondos finos que actúan por
medio de fuerzas ligeras. Los describiremos en los capítulos 25 y 26.
Las explicaciones anteriores nos parecen necesarias antes de entrar al es-
tudio de los aparatos removibles puesto que, a veces, existen confusiones sobre
el modo en que actúan en comparación con los aparatos fijos. Desde luego,
el diagnóstico indicará los aparatos adecuados según los requisitos del plan
de tratamiento. Si se tiene una idea clara sobre el modo de acción de los
distintos aparatos se podrán aprovechar mejor sus ventajas. Cuando la co-
rrección puede hacerse con movimientos simples de inclinación de los dien-
tes, los aparatos con control del arco dental coronario estarán indicados, y
cuando es necesario el desplazamiento total de los dientes (especialmente en
los casos de extracción terapéutica), se escogerán los aparatos con control del
arco dental coronario y apical. En la mayoría de los casos, se recurre a una
combinación de los distintos aparatos para obtener mejores resultados. Re-
cordemos siempre que los aparatos de ortodoncia son los medios terapéuti-
cos para la corrección de las anomalías dentomaxilofaciales y deben selec-
cionarse de acuerdo con las necesidades del caso particular y no pretender
que una sola técnica pueda resolver todos los problemas.
Los aparatos removibles activos tienen su principal representante en la
placa de Schwarz, y sus modificaciones, en los aparatos de anclaje extraoral o
craneomaxilares y en el aparato de Crozat. Este último ha sido empleado, en
Estados Unidos, por Crozat y Gore y tiene las mismas indicaciones de las
placas activas, con la diferencia de que no consta de un cuerpo acrílico sino
de un esqueleto de alambre que se sujeta a los dientes por medio de gan-
chos; su soporte está en el arco dentario y no en el paladar. Las placas de
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 459
Fig. 24 -1. Resorte de expansión de Coffin Fig. 24 -2. Tornillo de expansión de Fischer
guías en espiral para una rosca que se hace girar por intermedio de una llave
o palanca. Esta rosca giratoria tiene cuatro orificios para que una vuelta com-
pleta se divida en cuatro ajustes, con una apertura de 0,16 mm de expansión
en cada vuelta, o sea, en la vuelta completa de 3600 la ranura entre las dos
mitades de la placa se abrirá 0,64 mm (fig. 24-2). Estos tornillos vienen en
dos tamaños: el A y el B; el A, proporciona una apertura de 6,4 mm, y el B,
de 5,4 mm. Los tornillos de expansión se pueden aplicar también para otros
movimientos distintos: movimiento distal del sector posterior, solos o combi-
nados, expansión y movimiento distal y movimiento hacia vestibular del sec-
tor anterior. Existen además los tornillos de expansión, de forma asimétrica,
que constan de dos partes, un tornillo y una charnela de guía.
g) Medios de fijación. Los medios de fijación de los aparatos removibles,
o sea, aquellos auxiliares encargados de la sujeción de la placa a los dientes,
varían enormemente; enunciaremos los más empleados:
1) El conocido gancho en abrazadera, formado por un alambre 0,032 o
0,036, que emerge de la parte mesial del primer molar, contornea este diente
y, al salir hacia la parte vestibular, se acoda para pasar por debajo del ecua-
dor de la corona, para luego volverse paralelo al borde gingival hacia la parte
distal; también se puede hacer el gancho saliendo el alambre por distal y ter-
minando en la parte mesial. Este medio de fijación no es muy estable y, por
tanto, se utiliza en aparatos que no van a soportar grandes fuerzas, como los
retenedores o placas de contención de Hawley, que son aparatos pasivos.
2) El gancho Adams, ideado por este autor inglés, es un alambre que con-
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 463
Fig. 24-5. Dos formas de resortes de protrusión para los dientes anteriores, según Schwarz
464 ORTODONCIA
PLACA DE SCHWARZ
G H
Entre las placas hendidas debemos mencionar los placas selectivas de Carol,
basadas en los principios de funcionamiento de las de Schwarz, pero en las
cuales los tornillos son remplazados por resortes de expansión centrales, uno
anterior y otro posterior, de un diámetro menor al alambre usado en el re-
sorte de Coffin, pero suficientes para efectuar expansiones ligeras o en denti-
ción temporal (fig. 24-8). Carol fundamenta las ventajas de las placas selec-
tivas en la experiencia clínica, que demuestra: 1) Que en gran número de tra-
tamientos en edades comprendidas entre los 6 y 9 años y debido al favorable
potencial de crecimiento, los resortes selectivos permiten realizar movimien-
tos ortodóncicos muy superiores a los obtenidos con fuerzas dosificadas (tor-
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 467
Fig. 24 -8. Placas selectivas de Carol. A, placa de expansión selectiva simétrica, superior e infe-
rior (esquema); B, placa de expansión selectiva asimétrica, superior e inferior (esquema)
nillos), o sea, que es la naturaleza del paciente la que limita la acción del
aparato y no el aparato el que limita la acción de la naturaleza. 2) La falta de
selectividad del tornillo, cuando en la mayoría de los casos el micrognatismo
transversal es más marcado en la parte anterior, por lo que se hace necesario
realizar una expansión selectiva difícil de cumplir por el tornillo de expan-
sión.
Tomando en consideración estos hechos, el autor introdujo hace 22 años
una serie de acoplamientos de elementos ya conocidos, pero agrupados de una
forma original que permite realizar la mayoría de movimientos ortodónci-
cos de acuerdo con las ideas expuestas anteriormente. La forma de los re-
sortes de Carol es básicamente la de un pequeño resorte de Coffin, con sus
dos ramas dobladas en sentido inverso. Cuando la acción de estos resortes
no es suficiente, se añade un arco lingual más grueso incluido en el acril de
la placa. Los resortes de Carol se cambian de posición, lo mismo que los
tornillos, para lograr los distintos movimientos.
Estas placas tienen indicación especial para el tratamiento precoz, esto es,
expansiones selectivas simétricas superior e inferior, expansiones selectivas
asimétricas superior e inferior y dilataciones selectivas superior e inferior. En
el capítulo 27 describiremos la aplicación funcional de las placas ortodóncicas
selectivas de Carol. Otras modificaciones son las placas de Planas, que tienen
superficies de levantamiento de mordida que proporcionan un mejor desliza-
miento de la mandíbula y favorecen el crecimiento de ésta al eliminar todas
las interferencias cuspídeas. El equiplán de Planas tiene la misma finalidad
de eliminar obstáculos al desarrollo normal del maxilar inferior. La placa de
Hawley puede utilizarse también como aparato activo.
Por medio del arco vestibular, cerrando las U o deformándolo en los si-
tios en que se desee que ejerza presión, se puede obtener movimiento de los
468 ORTODONCIA
Fig. 24 -9. Aparato craneomaxilar. A, arco intraoral, con topes de soldadura, para ejercer acción
sobre los extremos mesiales de los tubos de los molares de anclaje; la parte anterior del arco
intraoral está separada de las superficies vestibulares de los incisivos para que la fuerza ejercida
por el elástico cervical, unido al arco extraoral, se transmita a los molares; B, arco intraoral, con
acodamientos en forma de U, en contacto con los extremos mesiales de los tubos de los mola-
res de anclaje
medio de estos aparatos se busca obtener una acción sobre los molares de
anclaje, o sobre los incisivos, para llevarlos hacia lingual. Otro aparato de an-
claje extraoral es el conjunto gorro-mentonera, indicado en el tratamiento del
prognatismo inferior, pero que no tiene acción directa sobre los dientes, sino
que ejerce su fuerza sobre la mandíbula para desplazarla hacia atrás.
Aparatos craneomaxilares
El arco facial consta de dos secciones, una extrabucal, formada por alam-
bres de 0,061, 0,065 o 0,070 de pulgada, que termina en dos ganchos para
conectarlo con la banda elástica cervical u occipital, y otra, intrabucal, que
contornea el arco dentario separada de las caras vestibulares de los dientes y
unida por soldadura en su parte media a la extrabucal, de un diámetro de
0,045 de pulgada. Esta sección intrabucal puede tener, a la altura de la parte
que corresponde al extremo mesial del tubo del molar de anclaje, un tope o
engrosamiento (agregando un alambre corto con soldadura a la llama) que
impida su deslizamiento por el interior de los tubos de los molares de ancla-
je y permitan, por tanto, ejercer presión sobre estos dientes. Estos topes pue-
den ser remplazados por ansas o acodamientos en forma de U (fig. 24-9).
Cuando se desea ejercer la acción del aparato sobre los dientes anteriores no
se harán acodamientos ni topes, para que el extremo del arco se pueda desli-
zar a través de los tubos de los molares de anclaje mientras se están movien-
do los incisivos hacia lingual. Los extremos de los alambres intraorales en-
tran en tubos de 0,050 de pulgada, soldados en la parte vestibular de las ban-
das de los primeros molares.
Según la tensión que se dé a la banda elástica el arco facial se opondrá a
la mesiogresión de molares en los casos de extracción terapéutica de primeros
bicúspides. Para estos casos, una tensión de 8 a 10 onzas por lado, será sufi-
ciente. Si se quiere procurar un movimiento hacia distal de los molares de
anclaje habrá que aumentar la tensión a 12 o 14 onzas por lado, y su uso
deberá ser, como mínimo, de doce a trece horas diarias.
470 ORTODONCIA
Como ya anotamos , el anclaje para el arco facial puede ser de dos tipos:
craneal, por medio de un gorro, y cervical , por medio de una cinta (fig. 24-10).
La elección de uno u otro anclaje depende de la dirección en que se desee
ejercer la fuerza. El anclaje cervical , aunque es más sencillo y práctico, tiene
el inconveniente de que por dirigir la fuerza hacia abajo puede producir elon-
gación (egresión ) de los molares de anclaje. El gorro dirige mejor la fuerza
en sentido de adelante hacia atrás y de abajo hacia arriba.
El arco facial tiene algunas modificaciones , entre las cuales anotaremos
las siguientes . El arco facial, con acción unilateral en el cual la sección ex-
traoral del molar que queremos distalar se halla más retirada de la mejilla y
tiene una longitud mayor que la sección del molar normal. El arco externo
angulado, visto de perfil, produce, como ya vimos , inclinaciones coronales o
radiculares en el molar de anclaje . Las angulaciones más corrientes son de
15° levantadas las secciones externas , o sea, los alambres extraorales, y 15°
hacia abajo . Según la inclinación que se le dé al arco extraoral se producirán
movimientos de inclinación de las coronas de los molares de anclaje.
Otra utilización para este aparato , sobre todo en dentición mixta, es la
aplicación de gomas frontales que obran sobre los incisivos superiores incli-
nándolos hacia la parte lingual y haciéndoles, al mismo tiempo , un movimien-
to de ingresión. El arco interno o intrabucal lleva dos ganchos a la altura de
los caninos, en donde se coloca un elástico que hace presión sobre los incisi-
vos al colocarse el aparato en la boca (fig. 24- 11). Si se añaden bandas con
brackets a los incisivos la sujeción del elástico será más precisa y la acción de
ingresión será más factible . Otra modificación, con el mismo fin de mover
los incisivos hacia la parte lingual, consiste en conectar el arco extraoral di-
rectamente al aparato fijo intrabucal (generalmente el arco de canto) para que
la fuerza del aparato craneomaxilar se transmita a los dientes por intermedio
del aparato fijo (fig. 24-12); por este mismo medio se puede hacer el movi-
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 471
actúa como los demás aparatos craneomaxilares, con la ventaja de que facilita
la corrección de la hiperoclusión de los incisivos.
En resumen, la acción del aparato craneomaxilar es la siguiente : se usa,
en conjunto con otras aparatologías para ayudar en la corrección de peque-
ñas vestibuloversiones de incisivos superiores cuando este movimiento es po-
sible (cuando hay diastemas y no hay macrodoncia ). Pero su acción principal
se ejerce sobre los molares , Algunas técnicas utilizan los aparatos de anclaje
extraoral para producir el movimiento distal de los primeros molares , extra-
yendo previamente los segundos molares . También es posible el movimiento
distal de los segundos molares permanentes , por medio de estos aparatos, si
se extraen previamente los folículos de los terceros molares. Cuando hay me-
siogresión de los primeros molares superiores y la radiografía principal demues-
tra que los segundos molares permanentes no están en contacto con los pri-
meros, también está indicado el aparato craneomaxilar para distalar los mola-
res de los seis años.
Parece ser evidente que, en casos distintos a los enunciados en el párrafo
anterior, los aparatos de anclaje extraoral no pueden efectuar movimientos
distales de los arcos dentarios; lo más que se podrá lograr, si la fuerza aplica-
da es muy intensa, será una inclinación de la corona, una distoversión. Por
eso, la mejor indicación de los aparatos craneomaxilares es la de ejercer una
fuerza hacia distal que se oponga a la mesiogresión de los molares en casos
de extracción terapéutica, mientras se mueven hacia distal los caninos, y no
pretender un verdadero movimiento distal , que no es posible por el contac-
to coronario de los molares y por el pequeño espacio de que disponen para
su colocación dentro de la tuberosidad del maxilar. El mismo principio puede
aplicarse en los casos de mesiogresión de los molares superiores en dentición
mixta: la fuerza del aparato extraoral sirve para «contener » los molares supe-
APARATOS REMOVIBLES DE ACCIÓN DIRECTA 473
Fig. 24 -14. Mentonera en acril: izquierda: vista externa; derecha: vista interna
riores en su sitio, mientras que el crecimiento del maxilar inferior hace avan-
zar los dientes inferiores y éstos pueden moverse hacia mesial a lo largo del
arco dentario, como consecuencia del movimiento mesial normal. En casos
de crecimiento mandibular favorable puede lograrse éxito con este método,
cambiando la relación de los molares de los seis años de clase II a clase I, pero
esto se logra, insistimos, porque se ha detenido el movimiento mesial normal
de los superiores, dejando libres a los inferiores para que sigan su migración
hacia adelante y permitiendo, al mismo tiempo, que la mandíbula siga su cre-
cimiento normal, y no porque se haya obtenido un verdadero movimiento
distal de los molares superiores. Los resultados del tratamiento por distala-
miento, sea con el aparato que fuere, es temporal, ya que cuando se quiten
los aparatos continuará la migración mesial normal de los dientes, tan clara-
mente descrita por Begg (véanse capítulos 2 y 26).
Fig. 24 -15. Máscara facial (Protractor) vista de frente (A) y de lado (B). Apoyo frontal, mento-
nera y bastidor para sujetar las gomas que harán la tracción hacia adelante del maxilar superior
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Nota. Para la bibliografia de los demás temas, consúltese la correspondiente al capítulo 27.
25
Aparatos activos
de acción directa (I)
con control del arco dental
coronario y apical
El arco de canto, descrito por Angle, en 1925, fue su última y más valiosa
contribución a la mecánica ortodóncica. Es un refinamiento de todos los otros
arcos vestibulares que le precedieron. El mismo Dr. Angle había diseñado
sucesivamente el arco «E», el aparato de perno y tubo (1910) y el arco cinta
(1915), los cuales representaban un avance en la mecanoterapia, puesto que
cada uno agregaba nuevos dispositivos para permitir mejor control de los mo-
vimientos dentarios. Con los primeros, sólo se podían producir inclinaciones
de los dientes; con el arco cinta ya era posible producir, además de los movi-
mientos vestibulolinguales y verticales, movimientos de rotación. Con el arco
de canto se pierde el control de rotación por su bracket, pero se suple con el
uso de anillas y con los brackets especiales para rotaciones provistos de aletas
(quick wing brackets), y se gana el movimiento mesiodistal. Puede afirmarse
que con el bracket de arco de canto y los demás dispositivos de esta técnica
pueden lograrse todos los movimientos necesarios para la corrección de las
anomalías dentarias, por más graves que sean. Es éste el aparato tipo, con
control del arco dental coronario y apical (fig. 25-1).
El arco de canto recibe su nombre del empleo de un alambre rectangular
que, a diferencia del arco cinta, cuya parte más ancha iba colocada en el
mismo plano que el eje mayor del diente, se coloca «de canto» (Aldecoa)
contra la corona del diente. Angle no lo denominó así sino que llamó edgewi-
se al alambre rectangular empleado en su técnica y, desde el principio, reco-
mendó el uso de arcos redondos combinados con los rectangulares; la cos-
tumbre ha hecho que se conozca como edgewise (arco de canto) la técnica
completa (arcos, bandas, accesorios, etc.).
Angle buscaba, con su mecanismo, lograr un «balance»: «El balance es la
ley para el mantenimiento con éxito de la dentadura, que alcanza su desarro-
llo normal en forma natural, y debe ser observada con detalle si se quiere
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (1) 479
Fig. 25-1. Evolución de los brackets utilizados por Angle en sus sucesivos aparatos. A, aparato
de perno y tubo (1918). B y C, transformación del aparato de perno y tubo en el aparato de arco
cinta; el perno se separó del arco y el tubo se modificó, eliminándole algunas porciones (1915).
D, E y F, transformación del aparato de arco cinta en aparato de arco de canto; se cambió la
forma del bracket de modo que en éste se pudiera colocar una ligadura en lugar del perno, y el
arco se giró para que entrara «de canto» en la ranura del bracket. (1925) (Kesling)
Fig. 25 -2. Arco de canto de Angle: 1, arco rectangular de 0,021 X 0,025 o 0,022 x 0,028; 2,
ganchos para colocación de elásticos ; 3, brackets; 4, tubos de anclaje rectangulares ; 5, bandas,
material 0 ,125 X 0, 004; 6, argollas o anillitas ; 7, bandas de molares, material 0,180 x 0,006
Fig. 25-4. Colocación correcta de las bandas. El bracket del primer molar inferior se cambiará
al centro de la cara vestibular tan pronto como la oclusión lo permita. (Strang)
Claro está que estas cifras no pueden aplicarse en forma rígida y podrán
variarse según las particularidades de cada caso individual.
Las bandas de anclaje, con los tubos rectangulares, deben colocarse de
manera que los tubos sigan la misma dirección de las ranuras de los brackets
de los demás dientes, esto es, en la mitad de la corona y paralelos a la super-
ficie oclusal, salvo en los casos en que estén tan inclinados que se haga im-
posible la colocación del arco; cuando la mesioversión (o distoversión) del
molar se haya corregido por enderezamiento de éste se cambiará la soldadu-
ra del tubo para que quede en posición normal, paralelo con la superficie
oclusal.
Fig. 25-5. Colocación del tubo del molar de anclaje. La flecha Fig. 25 -6. Argolla distal para la
indica la prolongación dista) para la inserción del elástico. corrección de una rotación.
(Thurow) (Angle)
y 375 milésimas de pulgada ; el extremo dista ) del tubo debe quedar separado
de la banda para que puedan insertarse gomas o ligaduras de tracción poste-
rior o de anclaje (fig. 25-5).
truir el arco ideal deben tenerse en cuenta los siguientes reparos anatómicos
(fig. 25-7): en el arco superior se describe una línea, desde la parte media de
la arcada, que debe incurvarse hacia lingual por el menor espesor vestibulo-
lingual del incisivo lateral, para volver a incurvarse hacia vestibular a nivel de
la corona del canino que, por su mayor volumen, obliga al arco a formar una
convexidad; desde la parte media de la corona del canino hasta la cúspide
mesiovestibular del primer molar el arco sigue recto, y desde aquí forma una
última línea también recta, pero dirigida más hacia lingual hasta la parte dis-
tal del segundo molar. En el arco inferior la forma es la misma, salvo que no
tiene la incurvación hacia lingual de los incisivos laterales, puesto que todos
los incisivos inferiores son iguales en su diámetro vestibulolingual, de modo
que el arco describe una curva continua desde el centro de la corona de un
canino al mismo punto del canino opuesto.
C---
B---
A---
Para doblar el arco rectangular se utilizan alicates especiales, con una mues-
ca en sus picos, para evitar que sufran sus bordes o que se doble sobre sí
mismo. Las curvaturas amplias pueden hacerse con los dedos, y las peque-
ñas, con alicates y con el formador de arcos, que es una especie de torre de
distintos diámetros, con ranuras del tamaño del arco rectangular, para intro-
ducir éste y formar las curvaturas.
Los pasos en la construcción del arco son los siguientes (fig. 25-8):
TÉCNICA DE TWEED
Fig. 25 -9. Técnica de Tweed. Dobleces de inclinación distal, incorporados al alambre rectan-
gular, para producir distoversión de las coronas, en conjunto con elásticos intermaxilares de
clase II
alarmante frecuencia. Emitió unos principios que cambiaron por completo los
conceptos sobre tratamiento ortodóncico. En efecto, la idea fundamental de
Tweed es que prácticamente todos los casos de anomalías dentofaciales están
caracterizados por una posición demasiado adelante de los dientes y de los
procesos alveolares en relación con las porciones banales óseas de los maxila-
res superior e inferior. Esta posición, especialmente en la región de los pre-
molares y molares, es la causante de las malas relaciones de los arcos denta-
rios, de las anomalías dentarias y de la maloclusión, en último término. Tweed
también observó que la armonía facial depende de que, después del trata-
miento, los incisivos inferiores se encuentren en buena relación con su hueso
basal, es decir, sobre el cuerpo del maxilar; el tratamiento ortodóndico, por
tanto, debe ser dirigido primeramente a la corrección de la posición anterior
de los dientes y, después, a la eliminación de las demás anomalías: sin el
primer requisito no se puede conseguir el segundo con éxito. El anclaje esta-
ble es de fundamental importancia para prevenir el movimiento mesial de
todos los dientes. De acuerdo con estos principios, Tweed desarrolló toda una
serie de técnicas especiales para los distintos casos de maloclusiones, divi-
diéndolas en técnicas para dentición mixta y permanente, para el tratamiento
de las clases 1, II y III de Angle, y con variaciones para los casos en que es
necesaria la extracción dentaria. Fundamentalmente, todo el tratamiento, según
Tweed, tiene como base el lograr un anclaje fuerte, como ya dijimos, y para
ello recomienda movimientos de inclinación distal de los dientes posteriores
porque, en esa posición, tienen menos facilidad para el desplazamiento hacia
la parte mesial y refuerza con anclaje occipital, por medio de aparatos cra-
neomaxilares, la posición distal de dichos dientes (fig. 25-9).
La observación de Tweed sobre la estética facial consiste en que en la
mayoría de los casos tratados por el procedimiento clásico, en ortodoncia,
resultan después con un empeoramiento del perfil facial, por la desviación
hacia adelante de los dientes y, por consiguiente, de los labios. Por eso ha
recomendado la extracción en un porcentaje elevado de casos (alrededor de
un 70 %), con objeto de dar suficiente espacio a los dientes restantes sobre
los huesos banales, o sea, la parte correspondiente al arco dentario apical, mo-
viendo hacia distal los caninos y hacia lingual los incisivos, corrigiéndose así
488 ORTODONCIA
TÉCNICA DE BULL
viiNOGOIX0 0617
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (1) 491
TÉCNICA DE NORTHWEST
Se conoce con este nombre otra modificación del arco de canto introdu-
cida por un grupo de ortodoncistas del estado de Washington, en el noroes-
te de los Estados Unidos, que se basaron también en los principios de Tweed,
de desproporción entre material dentario y hueso basal.
Fig. 25 -12. A y B, aplicación de la técnica con arcos seccionales (técnica de Bull modificada).
Fotos intraorales antes del tratamiento en un caso de extracción terapéutica de los cuatro prime-
ros bicúspides
Fig. 25-13. A y B, arcos seccionales para distalar los caninos superiores e inferiores. (Ya se han
colocado los brackets en los incisivos para la etapa siguiente)
Fig. 25-14. A y B, el mismo caso de las figuras anteriores con arco de cierre superior para
terminar de distalar los caninos y para llevar los incisivos hacia la parte lingual. En la arcada
inferior se sigue la retracción de los caninos con los arcos seccionales. La modificación de dista-
lar primero los caninos superiores facilita la relación final de oclusión normal con los inferiores
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (1) 495
Fig. 25-15. A y B, fotos intraorales del caso de las figuras 25-12 y 25-14 obtenidas cuando se
retiraron los aparatos fijos
Fig. 25-16. A y B, vistas frontales del caso de las figuras anteriores antes y después del trata-
miento
496 ORTODONCIA
Este aparato, descrito en 1970 por el Dr. Andrews, está basado en térmi-
nos generales en la búsqueda de una explicación a las anomalías de los casos
de ortodoncia terminados que son presentados en los congresos como mues-
tra de perfección en las técnicas ortodóncicas. Estos casos, tratados según la
definición de Angle de la oclusión adulta normal, no eran del todo satisfacto-
rios en sus resultados, lo que llevó al autor a concluir que hay más factores
que la relación molar en lo que se refiere a la oclusión normal.
Andrews recoge y estudia 120 casos no ortodóncicos normales, encontran-
do reiteradamente seis factores o llaves, la ausencia de uno o varios de los
cuales produce una oclusión que no llega a ser normal. Estas seis llaves son:
narse distalmente más que las porciones incisales. El eje longitudinal de las
coronas de los molares superiores se determina por la fosa existente entre las
cúspides mesial y distal vestibulares y en los molares inferiores por la fosa
que existe entre las cúspides vestibulares distal y media.
4. Rotaciones. La cuarta llave es que no deben existir rotaciones. La eli-
minación de las rotaciones toma tiempo y esfuerzo; tenemos a nuestro alcan-
ce medios mecánicos para corregirlas, pero deben ser dificiles de utilizar, pues
en los 1150 casos tratados ortodóncicamente, al ser estudiados presentaban
rotaciones previas, muchas de las cuales afectaban a los molares de los seis
años, bicúspides y caninos; la sobrerrotación es la excepción más que la regla.
5. Contactos adecuados. Los contactos adecuados constituyen la quinta
llave. No deben existir espacios. Muchos de los 1150 casos tratados presen-
tan espacios que en opinión del autor eran debidos a insuficiencia de inclina-
ción y torque coronario anterior y a insuficiente cierre del espacio de ex-
tracción y no a discrepancias en el tamaño dentario.
6. Plano oclusal. Aunque un plano de oclusión sin curvatura casi nunca
existe en los normales no ortodóncicos, el autor considera que debe ser parte
de los casos ortodóncicos tratados como una manera de conseguir sobretrata-
miento. Hay una tendencia natural para la curva de Spee a irse aplanando
con el tiempo, porque el maxilar inferior crece hacia abajo y hacia adelante
algunas veces más deprisa y durante más tiempo que el maxilar superior, y
los dientes anteriores como están obligados en su posición por los dientes
anteriores superiores y por los labios tienden a ser forzados hacia atrás y hacia
arriba, resultando un arco superior anterior apiñado, una hiperoclusión más
profunda y una curva de Spee más acentuada.
de canto Con el aparato de Andrews Fig. 25 -20. Comparación del arco recto de
n' 1nm— Andrews con el arco de canto. Izquierda, arco
de canto; derecha, arco recto. Arriba: Para los
Loo dobleces .del ar co No ios loa movimientos de inclinación (tipping) es nece-
P.e Inclinación dobleces La inclinación
aa oci—niones está en los brackets sario hacer los dobleces respectivos en el arco
de canto mientras que en el arco recto no es
necesario hacerlos porque ya están incluidos en
las inclinaciones de las ranuras de los brackets.
Los dobleces del a 1 No s Centro: El movimiento de torsión (torque) se
s pare las Torque los dobleces.
l Eltorpue
angul cl oresedel torque está eo los brackets hace en el arco de canto mediante dobleces del
alambre rectangular; en el arco recto no son
TI N.
necesarios porque los brackets tienen incorpo-
LA
Es n sirio doblar C Hacia
los d,bleces shacia
adentro y hacia
radas en sus ranuras las angulaciones corres-
ele o hacia afuera adentro
y hacia adentro
C y hacia
afuere. á a esta, ir.
torpor dos en los
pondientes al torque de los distintos dientes.
afuera
9
brackets
Abajo: Lo mismo ocurre con los dobleces en
sentido vestibular y lingual, necesarios en el
arco de canto para adaptarse a las coronas den-
tarias, y que en el arco recto se eliminan por
estar incluidos en los brackets
w w-•w.
5= 2' 2' 11° 9' 5°
2,1mm Inclinación
i 1,65 mm
2,5 mm
.-2,9 mm
-2,9 mm
Fig. 25-21 . Inclinaciones y espesores de los
brackets utilizados en la técnica de Andrews Hacia adentro
según el estudio de más de 120 individuos con 7° y hacia afuera
compensación
oclusión normal (no ortodóncicos). Maxilar su- molar
perior
C
Fig. 25 -22. Inclinaciones y espesores de los
brackets utilizados en la técnica de Andrews
y hacia afuera segun ef estuaio oe mas ae Ilu marviauos con
Compensación oclusión normal (no ortodóncicos). Maxilar in-
molar
ferior. (Figuras 25-19 a 25-22; Andrews, L. F.,
Audiovisual Am. Ass. Orthodont., 1978)
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26
Aparatos activos
de acción directa (II)
con control del arco dental
coronario y apical
TÉCNICA DE BEGG
Fuerzas diferenciales
1 Véase el capítulo 2.
506 ORTODONCIA
B C
Fig. 26-1. A, diagramas superpuestos de una oclusión con atrición sobre una sin atrición, para
ilustrar la cantidad de espacio dejado por la atrición y la migración mesial de todos los dientes
que facilita la erupción temprana del tercer molar; B, 1, inclinación anormal anatómica y funcio-
nal de los incisivos en el hombre civilizado; los incisivos inferiores demasiado rectos, y los supe-
riores inclinados hacia vestibular; 2, la eliminación atricional de la vestibuloversión de los su-
periores permite a los incisivos superiores asumir una relación axial correcta, y a los inferiores
inclinarse en sentido vestibular; C, el cambio continuo de la anatomía de los dientes, necesario
para el desarrollo de la oclusión correcta; las áreas sombreadas representan la reducción del ta-
maño y el cambio en la forma por la atrición oclusal y proximal. (Begg)
C
A
D
B
Fig. 26-2. Técnica de Begg. A, principio de la primera etapa; B, final de la primera etapa; inicia-
ción de la segunda etapa; C, final de la segunda etapa; iniciación de la tercera etapa; D, las fle-
chas indican el movimiento que se realiza en la tercera etapa
Para seguir los principios de la fuerza diferencial es esencial que los brac-
kets empleados en esta técnica no produzcan fricción de los alambres de los
arcos y que sólo tengan un simple punto de contacto con el alambre. Por
esta razón, se utilizan los brackets de arco cinta u otros modificados del mismo
tipo, los cuales permiten realizar los movimientos por simple inclinación de
los dientes durante las dos primeras etapas del tratamiento.
Primera etapa
Segunda etapa
Tercera etapa
E/
Aparatología
1 2 3
Fig. 26-4. A, arco utilizado en la primera etapa; B, dobleces verticales: 1, pasivo; 2, acción de
«contracción»; 3, acción de «expansión»
TUBOS
ARCOS
Primera etapa (fig. 26-4). El alambre de los arcos empleados en todas las
etapas del tratamiento debe poseer propiedades de elasticidad, resistencia, etc.,
que le permitan actuar por largos períodos de tiempo sin deformarse. Hoy
en día el más adecuado es el alambre australiano, fabricado por los laborato-
rios T. P.
Puede iniciarse el tratamiento con alambre redondo de 0,014 o 0,016 pul-
gadas de diámetro. En el mismo alambre del arco se incorporan los distintos
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 511
Segunda etapa (fig. 26-7). El arco empleado en la segunda etapa del trata-
miento se confecciona, también, con alambre redondo de 0,016 pulgadas de
diámetro. Difiere del arco de la primera etapa, solamente, en que no tiene
los dobleces verticales o ansas de expansión o contracción. Los ganchos para
la colocación de elásticos y los dobleces de anclaje del arco son iguales a los
descritos para los arcos de la primera etapa.
El sobretratamiento de las rotaciones que se realizó en la primera etapa
del tratamiento se mantiene, en esta etapa, por medio de dobleces del arco
en forma de bayoneta (fig. 26-8) iguales a los utilizados en otras técnicas.
La relación anteroposterior de los arcos, obtenida en la primera etapa, se
mantiene en ésta mediante la continuación del empleo de gomas intermaxi-
lares de clase II, o de clase III, de acuerdo con la anomalía a tratar en cada
caso particular.
Las coronas de los dientes anteriores se inclinan más hacia atrás, cerran-
do completamente los espacios de las extracciones mediante el empleo de
fuerza de elásticos intramaxilares, tanto en el arco superior como en el infe-
rior, además de los elásticos intermaxilares nombrados anteriormente. Se apli-
can aquí unos principios de los enumerados al hablar de las fuerzas diferen-
ciales; si una vez corregidas todas las anomalías de posición y dirección de
los seis dientes anteriores (incisivos y caninos) sobra espacio, se aplicará una
fuerza mayor para terminar de cerrar los espacios de las extracciones, lo cual
producirá la mesiogresión de los posteriores.
En esta forma, durante la segunda etapa, se logran los movimientos re-
queridos, según vimos en la descripción de la técnica.
1 1
Fig. 26-11. A, resortes de inclinación radicular; B, acción del resorte de inclinación radicular
para lograr el paralelismo del canino y del segundo bicúspide
Fig. 26-12. Ligadura entre los botones linguales para evitar la separación de las coronas durante
los movimientos radiculares de la tercera etapa
516 ORTODONCIA
relaciones axiales. Con este mismo fin también se colocan ligaduras de los
ganchos mesiales al canino a la parte distal del tubo del molar de anclaje.
Resumiendo , la corrección de las relaciones axiales vestibulolinguales se
realizan por medio del arco auxiliar de torque, y las relaciones axiales mesio-
distales con los resortes de inclinación radicular , que son los elementos acti-
vos, y la estabilidad la proporcionan el arco principal de alambre grueso y las
ligaduras internas de los botones linguales.
Durante la tercera etapa se emplean solamente elásticos intermaxilares de
clase II, o clase III (según el caso ), periódicamente . En un caso de clase II,
por ejemplo , el empleo de los elásticos intermaxilares mantiene la relación
mesiodistal de los dientes posteriores y la relación borde con borde de los
incisivos.
Anclaje
en la forma de las ranuras que reciben los arcos para aplicar movimientos de
torsión radicular (torque) y las inclinaciones mesiodistales siguiendo los prin-
cipios del arco recto de Andrews. También han sufrido cambios los arcos
utilizados a lo largo de la técnica; a los arcos redondos se les han agregado
arcos rectangulares y arcos cinta seccionales y otras muchas modificaciones.
Algunas de las variantes de la técnica de Begg las revisaremos en las páginas
siguientes.
TÉCNICA DE FLOWERS
TÉCNICA DE JARABAK
1. Elementos pasivos
2. Elementos activos
A - B
Ir3LI
QIT u
D
v
Las ansas verticales van situadas en todos los espacios interdentarios del
sector anterior de canino a canino, inclusive en la línea media entre los dos
incisivos centrales.
Cuando ya están corregidas las principales anomalías, y para terminar de
cerrar espacios y nivelar los arcos dentarios, se cambia el primer arco con
acodamientos por otro, que puede ser redondo 0,016, cuadrangular o rec-
tangular y que solamente lleva los dobleces mesiales a los caninos. La fase
final de cierre de espacios, especialmente en el maxilar inferior, se hace con
las gomas intramaxilares o con un acodamiento helicoidal de tracción.
Simultáneamente con los arcos fijos se hace movimiento de ingresión de
los incisivos con un aparato craneomaxilar de anclaje craneal, con dirección
de la fuerza en sentido vertical, siguiendo la orientación axial de los incisi-
vos; el aparato termina en dos ganchos que abrazan el arco superior por dis-
tal de los incisivos centrales. Otra aplicación del aparato extraoral es su ac-
ción en el maxilar inferior ejerciendo la fuerza en sentido horizontal, engan-
chándolo en el arco inferior por intermedio de una sección deslizante que
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 521
hará fuerza hacia distal empujando un resorte en espiral situado entre dicha
sección deslizante (colocada a nivel del canino) y el bracket del primer premo-
lar. Con la acción del aparato craneomaxilar utilizado en esta forma se obtie-
ne movimiento distal o estabilización de los sectores inferiores posteriores.
TÉCNICA DE HOCEVAR
C 1)
Fig. 26 - 16. Técnica multibandas con alambres redondos ligeros. Corrección de una prognatia
alveolar superior muy acentuada ; niña de 12 años . Extracción de los primeros premolares supe-
riores . A, B, C, bandas de anclaje en los primeros molares, con tubos dobles para el arco redon-
do y para el aparato craneomaxilar, y bandas con brackets dobles en los incisivos ; D, E, F, a los
ocho meses , se han cerrado los espacios dejados por la extracción de los primeros bicúspides,
H
con elásticos intramaxilares, desde la parte distal de los tubos de los primeros molares a los
ganchos del arco mesiales a los caninos; se controla el peligro de la meisogresión de los primeros
molares con el uso del aparato craneomaxilar; G, H, a los once meses, caso terminado, se ha
corregido la prognatia alveolar superior, la mesiogresión de los caninos superiores y la hiperoclu-
sión de los incisivos
Fig. 26-18. Técnica multibandas con alambres redondos. A, caso antes del tratamiento; anoma-
lías de posición y dirección de los dientes y vestibuloclusión del incisivo lateral inferior derecho
y central, lateral y canino inferiores izquierdos; B, caso corregido con extracción de los primeros
bicúspides superiores e inferiores, arcos de la primera etapa de Begg, bandas a todos los dientes
con brackets de arco de canto y gomas intermaxilares, desde los ganchos del arco inferior hasta
los extremos distales del arco superior
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 527
Fig. 26-20. Tratamiento con técnicas multibandas con alambres redondos. A, antes del trata-
miento, vestibuloclusión de inferiores, anomalías de posición de los incisivos superiores y falta
de espacio para los caninos superiores; B, arcos redondos y gomas intermaxilares para prognatis-
mo inferior (clase III); C, arco superior con acodamientos de la 1.° etapa de Begg, arco inferior
2." etapa de Begg, y gomas intramaxilares para cerrar los espacios remanentes de las extracciones
de los primeros bicúspides superiores e inferiores; D, caso terminado, con aparatos de Hawley
en posición
A B
D E
Fig. 26 -23. Utilización de los dobleces verticales, en el arco redondo, para corregir la ingresión
de un canino superior, en combinación con fuerzas de egresión producidas por una goma ancla-
da en un arco inferior vestibular liso. A, antes del tratamiento, canino superior derecho incluido
(en meso-vestíbulo-ingresión) después de la exposición quirúrgica de parte de la corona; B, un
año y cuatro meses después, arco superior redondo de 0,016 de pulgada, con dobleces verticales
para el movimiento de egresión del canino, antes de ligarlo a la banda de este diente, y arco
redondo vestibular con acodamientos para la colocación de un elástico vertical; C, el arco supe-
rior se ha ligado a la banda del canino obligándolo a deformarse hacia arriba y ejerciendo, por
tanto, una acción hacia abajo en sentido vertical; esta fuerza es ayudada por el uso de una goma
elástica de los ganchos del arco superior a los ganchos incorporados en el arco vestibular infe-
rior; D, dos meses después se ha corregido apreciablemente la ingresión del canino; E, siete
meses después, caso terminado. Este es un ejemplo de la combinación de las distintas terapéuti-
cas mecánicas para el mejor resultado de los objetivos del tratamiento
530 ORTODONCIA
1) E F
II I
.1 1 L
.11 U
Fig. 26-24. Fuerzas ligeras, con brackets de arco de canto. Corrección de anomalías de posición
y dirección de los dientes, con arcos seccionales, y con arcos de Begg. Extracción de los cuatro
primeros premolares. A, B, C, extracción de los primeros premolares superiores, arcos secciona-
les redondos de 0,016 de pulgada para el movimiento distal de los caninos, y arco lingual para
estabilizar los molares de anclaje; D, E y F, cuatro meses después, se observa el movimiento
distal de los caninos superiores; en el arco inferior se han extraído los primeros premolares y se
han colocado, también, arcos seccionales redondos y lingual para anclaje; G, H, I, cuatro meses
después de las fotografías anteriores, se han cambiado los arcos seccionales por arcos de Begg,
con acodamientos a nivel de los molares de anclaje, para alinear los incisivos y corregir la sobre-
mordida (hiperoclusión); los espacios de los premolares superiores se han cerrado por el movi-
miento distal de los caninos; J, K, L, siete meses después, se ha mejorado la hiperoclusión de
los anteriores, se están cerrando los espacios y la alineación con ligadura elástica, y se usan gomas
de clase II para mover los incisivos superiores hacia lingual y, al mismo tiempo, para producir la
mesiogresión de los primeros molares inferiores; M, N, 0, tres meses después, caso terminado.
Duración total del tratamiento activo: dieciocho meses
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 531
Ir
B c
1) 1,
G H 1
J K L
se requiere, para su corrección con éxito, el espacio total dejado por las ex-
tracciones pueden usarse arcos seccionales en combinación con el aparato
craneomaxilar y con el arco lingual inferior, ya que los arcos completos, al
inclinar los incisivos hacia la parte lingual, los impulsarán contra el arco lin-
gual y éste será un obstáculo para dicho movimiento. Si se emplean arcos
seccionales se realiza, primero, el movimiento distal de los caninos sin inter-
venir sobre los incisivos y, posteriormente, se puede corregir la vestibulover-
sión de éstos con arcos lisos y elásticos intermaxilares cruzados: de clase II,
para los superiores, y de clase III, para los inferiores.
6. El empleo de acodamientos verticales, simples o helicoidales, no pre-
senta indicaciones muy definidas. En términos generales, es recomendable
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 533
Al o
p Q R
S T U
primer molar inferior izquierdo). A, B, C, antes del tratamiento; obsérvese la gran prognatia al-
veolar superior; D, E, F, extracción de los primeros premolares superiores, arco redondo con
acodamientos entre los incisivos, gomas intramaxilares para el movimiento distal de los caninos
y lingual de los incisivos, y aparato craneomaxilar para evitar la mesiogresión de los molares de
anclaje; G, H, 1, cuatro meses después, se han cerrado los espacios entre los caninos y los se-
gundos premolares, y se ha mejorado la vestibuloversión de los incisivos; J, K, L, cinco meses
después, arco inferior redondo, extracción del primer premolar inferior derecho y fuerza inter-
maxilar con gomas de clase II para obtener el movimiento lingual de los incisivos superiores, y
mesial de los molares inferiores de anclaje; M, N, 0, tres meses después, última fase del trata-
miento activo, cierre de espacios y corrección de la prognatia alveolar; P, Q, R, tres meses des-
pués, estado del caso inmediatamente después de retirar los aparatos fijos; S, T, U, estado del
caso a los seis meses de contención. Duración total del tratamiento activo: un año y cinco meses
usar ansas helicoidales cuando la separación del diente del arco es acentua-
da, puesto que dichos acodamientos ejercen una fuerza más suave. El acoda-
miento helicoidal, con sección horizontal, está más indicado para producir mo-
vimientos de los dientes en sentido vertical, llevándolos hacia el plano de
oclusión. El acodamiento en forma de caja (box loop) da muy buenos resul-
tados en la nivelación de los arcos y en el enderezamiento y paralelismo de
las raíces, sobre todo, de los caninos y de los segundos premolares; para ob-
tener un buen resultado, puede colocarse la sección del acodamiento, en forma
de caja, que entra en el bracket en sentido inverso a la inclinación del diente.
Muchas otras formas de acodamiento o ansas pueden emplearse, según los
requisitos del caso, en los arcos redondos.
534 ORTODONCIA
Fig. 26-26. Tratamiento con técnica multibandas y alambres redondos ligeros. Corrección de
una disto-vestíbulo-ingresión del central superior izquierdo debida a la presencia de un diente
supernumerario; niña de 11 años. A, posición del central superior izquierdo inmediatamente des-
pués de la extracción del supernumerario; B, arco superior redondo, con bandas con brackets de
arco de canto; C, arco superior con ancas verticales para terminar de alinear el central, y ligadu-
ras elásticas para cerrar los espacios; D, caso terminado
Principios y fundamentos
Fig. 26 -28. Tratamiento con técnicas multibandas y alambres redondos delgados. Retardo en la
erupción del incisivo central superior izquierdo por presencia de diente supernumerario y mesio-
gresión de los dientes superiores posteriores. A, antes del tratamiento, una vez extraído el super-
numerario; B, extracción de los primeros bicúspides superiores, movimiento distal de los cani-
nos y acción de egresión, sobre el central izquierdo, por medio de un arco redondo de 0,016 de
pulgada con ansas verticales y acodamiento helicoidal horizontal entre los dos centrales; C, el
caso terminado, antes de retirar los aparatos fijos; el mismo arco se utilizó durante todo el trata-
miento; D, caso terminado
Descripción de la técnica
1. Basión -nasión . Fijándolo en CC. Nos informa del eje facial, el cual
debe permanecer invariable.
2. Basión -nasión . Fijándolo en Na. Indica los cambios que sufre el pun-
to A. No suele variar más de dos grados por año.
3. Xi-Pm. Fijándolo en PM. Proporciona información sobre la erupción
dentaria inferior; normalmente es perpendicular al plano oclusal.
Fig. 26-31. Radiografías periapicales del paciente de la figura 26-30. 1, antes del tratamiento, se
aprecia el mesodiente y las rotaciones de los centrales; 2, principio del tratamiento, extracción
del supernumerario y corrección de las rotaciones con arco gemelo de Johnson; 3, cuatro meses
después, mejoría en las rotaciones; 4, etapa final con arco redondo y brackets de arco de canto
540 ORTODONCIA
Aparatología
Elementos activos
Fig. 26-34. Tratamiento con fuerzas ligeras continuas. Niña de 10,8 años con gran prognatismo
alveolar superior, macrodoncia y mesiogresión de caninos, premolares y molares. A, B, antes del
tratamiento: proquelia superior, hipotonicidad del orbicular. C, D, después del tratamiento: me-
joría del perfil bucal y del cierre labial
542 ORTODONCIA
Fig. 26 -35. Telexerografia y vistas intraorales del paciente de la figura 26-34 antes del trata-
miento. A, gran prognatismo alveolar superior (incisivo-maxilar: 1300), buena relación de las bases
apicales (ANB: 2°); B, C, prognatismo alveolar superior, mesiogresión de los posteriores superio-
res e inferiores y macrodoncia
Utility (descripción)
Diseño y construcción
Activación
Fig. 26-36. Aparatología empleada en el tratamiento del paciente de las figuras 26-34 y 26-35.
A, B, una vez practicadas las extracciones de los cuatro primeros premolares se colocaron ban-
das en todos los dientes con brackets de arco de canto en los incisivos y simplex en los caninos
y segundos premolares, arcos con bucles de expansión y ganchos a nivel de los caninos para
gomas intermaxilares de 2 onzas. C, D, nueve meses después se han distalado los caninos y falta
cerrar los espacios entre los incisivos
544 ORTODONCIA
A, B, C, vistas
Fig. 26 -37. El caso clínico de las figuras 26-34 a 26-36 después del tratamiento.
intraorales; D, fotografia extraoral. Duración del tratamiento activo: diecinueve meses
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN DIRECTA (II) 545
22•
14
Fig. 26-38. Aplicación de la técnica multibandas con arcos redondos ligeros en un caso de ano-
malías graves de posición y dirección de los dientes debidas a micrognatismo superior e inferior
y mesiogresión de caninos, premolares y molares superiores e inferiores. A, antes del tratamien-
to: mesiogresión muy marcada de caninos superiores e inferiores y linguogresión de incisivos
laterales superiores e inferiores (los superiores están en linguoclusión). B, a los seis meses de
tratamiento con extracciones de los cuatro primeros premolares y arcos redondos 0,016 con bu-
cles verticales. C, cinco meses después de la fotografia anterior se aprecia claramente el aumento
de la distancia entre los caninos por distogresión de éstos; el arco superior se ha cambiado por
uno liso. D, once meses después se han retirado las bandas en el maxilar superior y se está
terminando la alineación y nivelación de los incisivos inferiores
546 ORTODONCIA
Modificaciones
Segmento vestibuler
Activación molar
30-45 Rotación molar
45° Torque radiculer vestibuler
3045° Inclinación molar distal
Connaoo On r,eoso,,,a
C- T
L M1ori zo el
VAPIACION
Fig. 26-43. Variaciones del arco utility mandibular. (Figs. 26-39 a 26-43: Bench, Gugino y Hil-
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Otros arcos
Elementos auxiliares
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27
Aparatos activos
de acción indirecta
Pantalla oral
Planos inclinados
Los planos inclinados pueden usarse solos, o en unión con el arco lingual
de Mershon, o en las placas superiores. Cuando se emplean soldados al arco
550 ORTODONCIA
B. Placas con plano inclinado. Las indicaciones son las mismas que las
del plano inclinado en el arco lingual. El plano inclinado en las placas se
hace aumentando el acril en la parte palatina, entre las caras distales de los
caninos. Verticalmente, se extiende también, hasta que haga contacto con las
superficies linguales de los incisivos inferiores. Pueden utilizarse como apara-
tos de corrección y de contención. Lo mismo que los planos inclinados fijos,
los removibles pueden ayudar en la corrección de las relaciones de los incisi-
vos superiores e inferiores en sentido vestibulolingual, en conjunto con otros
aparatos. En cuanto al tratamiento del retrognatismo inferior, su acción es
sólo temporal: cuando el aparato está en la boca el paciente se ve obligado a
ocluir con la mandíbula en una posición avanzada por la interferencia del
plano inclinado, y cuando el aparato se retira, la mandíbula vuelve a su posi-
ción original retrognática.
Fig. 27-1. Acción del plano inclinado, de acrílico, en la corrección de linguoversiones de incisi-
vos superiores. A, niña de 3,5 años, con linguoclusión de los incisivos lateral y central superiores
derechos temporales; B, plano inclinado confeccionado sobre el modelo inferior, con acrílico, de
polimerización inmediata; C, plano inclinado colocado en el paciente; D, caso terminado; oclu-
sión normal de los incisivos que estaban en linguoclusión
cara lingual del incisivo superior que está en linguoclusión, y haciendo que el
paciente muerda, se efectuará una presión hacia la parte vestibular en el inci-
sivo superior. El momento ideal para hacer este ejercicio es cuando están
iniciando su erupción los incisivos superiores, en posición lingual en relación
con los inferiores que, generalmente, han hecho antes su erupción en el arco
dentario, sin esperar a que se establezca la linguoclusión. Una vez establecida
la linguoclusión el empleo del bajalenguas puede no ser suficiente para su
corrección, pues se necesitaría una gran colaboración por parte del paciente,
y habrá que recurrir al empleo de planos inclinados sencillos, ya que esta
anomalía es de fácil corrección.
El plano inclinado para la corrección de linguoclusiones de incisivos su-
periores se hace, generalmente, de acrílico, pero puede ser también confec-
cionado con bandas de ortodoncia. Cuando se hace en acrílico se cementa
en los incisivos inferiores durante el tiempo que dura la corrección. Se cons-
truye con acrílico de polimerización inmediata, sobre el modelo de trabajo,
cubriendo los dientes inferiores por sus caras vestibular y lingual, y se hace
una prolongación superior, que después se recorta en forma de plano inclina-
do sobre el cual irá a ocluir el incisivo superior que se encuentra en posición
lingual; lo mismo se aplica en el caso de que sean más de uno los incisivos
en linguoclusión; al cerrar la boca se obliga al incisivo superior a deslizarse
sobre el plano hasta que llegue a su posición correcta. Esta clase de plano
inclinado podrá utilizarse con éxito en los casos en que no se requiere nin-
gún movimiento adicional de los dientes inferiores (fig. 27-1). La linguoclu-
552 ORTODONCIA
Fig. 27-3. Plano inclinado, para la corrección de linguoclusiones de incisivos superiores, con-
feccionado con material de bandas. A, banda colocada en un central superior, con material de
0,200 x 0,006 de pulgada, formando el plano inclinado; B, diagrama que muestra la acción del
plano inclinado
Fig. 27-4. Modo de acción del plano inclinado. Cuanto mayor sea la inclinación del plano menor
será la fuerza de ingresión, y mayor la fuerza en sentido vestibular. (Adaptado de Hellgren)
554 ORTODONCIA
ACTIVADOR DE ANDRESEN
Fig. 27-6. Acción del activador de Andresen, en un caso de prognatismo alveolar superior y
retrognatismo inferior, en dentición mixta (A y B); C, activador colocado en la boca; D, al ocluir,
con el activador, el paciente avanza la posición de la mandíbula
Fig. 27-7. Esquema de activador abierto que, para su comprensión, se ha dividido por las caras
triturantes (rayado cuadriculado). (Costa del Río)
que consiste , como su nombre lo indica, en que está abierto por la parte
frontal, lo que permite su uso continuo , ya que con él el niño puede hablar
sin dificultad , lo que no es posible con el activador clásico (fig. 27-7). Al
poderse usar en la boca en forma permanente, salvo en las horas de las co-
midas, se evita la recidiva diurna , como ocurre con el activador estándar.
También se asemeja este aparato al modelador de Bimler , tiene las mismas
cualidades en su acción pero es menos deformable.
a'
b'
Fig. 27-8. Acción del activador, según Bjórk. En el esquema de la izquierda los maxilares están
representados por la parte rayada horizontalmente, los procesos alveolares y los dientes, por las
partes con rayado oblicuo. En a', a2 se representa una retrognatia inferior, con distoclusión. En
b', b2, el mismo caso, con el activador colocado; se fuerza la mandíbula hacia adelante, hasta
poner en buena oclusión los dientes. En c', c2, después de cierto tiempo de tratamiento, los
músculos tratan de llevar la mandíbula a su posición anterior, pero el crecimiento mayor de
este hueso, en relación al maxilar superior, hace que no vuelva completamente a su antigua
posición. El proceso alveolar inferior se desplaza hacia adelante sobre su maxilar y los incisivos
superiores hacia atrás
mos de aparatos demasiado exactos, sí son suficientes para ofrecer una idea
de las modificaciones importantes y poder saber lo que se obtiene con los
tratamientos. En el esquema representado en la figura 27-8 Bjórk presenta el
maxilar superior, el inferior y las partes con rayas inclinadas, que correspon-
den a los procesos alveolares superior e inferior. El caso, antes del tratamien-
to, presenta un retrognatismo inferior y distoclusión de los dientes posterio-
res; la mordida se obtiene con los molares en relación normal mesiodistal;
sobre esta relación de oclusión se construye el activador y, por tanto, al co-
locarlo en la boca los músculos tienden a llevar la mandíbula hacia atrás;
se obliga al maxilar inferior a colocarse en una posición anterior, pero los
músculos estirados en esa dirección tienden a llevar el maxilar hacia atrás y, en
uno o dos años, éste vuelve a la posición inicial, pero nunca tan atrás, como
lo demuestra el tercer esquema, porque la mandíbula habitualmente crece más
hacia adelante que el maxilar superior. Esto explica por qué no vuelve al
mismo lugar en que se encontraba antes del tratamiento. Al irse hacia atrás,
la mandíbula arrastra el proceso alveolar superior en su parte anterior corres-
pondiente a los incisivos (y en esta acción ayuda el arco vestibular del activa-
dor), y al inferior, lo lleva hacia adelante sobre su base de hueso. Mientras
tanto, se ha producido el alargamiento de los molares que se habían dejado
sin contacto con los inferiores, lo cual permite la egresión de estos dientes.
560 ORTODONCIA
IV 64 vi¡ 65
.. B
Fig. 27-9. Caso clínico tratado con activador, que muestra la acción de este aparato, según Bjórk.
A, cefalograma antes del tratamiento; B, cefalograma después del tratamiento; C, cefalogramas
superpuestos. La relación final de los incisivos se ha obtenido por movimiento lingual de los
superiores, y vestibular de los inferiores, sobre sus huesos banales. (Cortesía del Dr. Tomás Sper-
ling)
Fig. 27-10. Te1errad iografias de un caso clínico que muestra la acción del activador, A, antes
del tratamiento; B, después del tratamiento; la acción del aparato se aprecia a nivel dentoalveolar
en la región de los incisivos
MODELADOR DE BIMLER
Este aparato fue presentado por el Dr. Bimler, en 1950 , como el Gebissfór-
mer, o modelador de mordida. Fue ideado con las bases funcionales del acti-
vador, pero con la diferencia fundamental de ser abierto por oclusal para apro-
vechar la energía de los movimientos de lateralidad que se desperdiciaban
con el activador , por ser éste un solo bloque superior e inferior unido; el
aparato de Bimler, por el contrario , mantiene unidas las placas superior e in-
ferior, pero por medio de alambres elásticos, para aprovechar los movimien-
tos de lateralidad de la mandíbula . El activador consiste en un 80 % de acril
y un 20 % de alambre ; el modelador de Bimler está integrado por un 80 % de
alambre y un mínimo de acril . Este aparato marca el comienzo de la ortope-
dia funcional-dinámica.
El aparato de Bimler consta de dos secciones alámbricas , superior e infe-
rior (fig. 27-11 A). La sección superior tiene dos aletas de acril, que van desde
el cuello del canino hasta el cuello del segundo molar, y en estas aletas con-
vergen todos los alambres que componen el aparato que, en síntesis, son:
r
A B
cc^
x`1
C
D
Fig. 27-11. Modelador de Bimler. A, modelador estándar; B, elementos constitutivos del apara-
to de Bimier; C, arco frontal; D, empleo del acrílico de la parte anterior de los incisivos inferio-
res en la corrección de una rotación; E, los tres tipos de modeladores para el prognatismo infe-
rior. (D. Costa del Río: Aparatología Dinámico funcional de Bimler, Rev. Española de Estomato-
logía, tomo VIII, núm. 6)
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN INDIRECTA 563
tical sino horizontal (fig. 27-11 B y C); su misión es la misma del arco vesti-
bular, o sea, el movimiento lingual de incisivos; además se utiliza para la ex-
pansión del arco dentario, para lo cual quedará separado de los bicúspides
por una distancia de 2 a 3 mm, separando, al mismo tiempo, las mejillas para
permitir una más rápida expansión.
b) El resorte de Coffin utilizado, como ya dijimos, desde el sistema origi-
nal de expansión con placas, hecho también con alambre 0,036, va colocado
entre las dos aletas de resina y sirve para la expansión del aparato.
c) Los resortes frontales, hechos con alambre 0,028, tienen por objeto efec-
tuar movimientos hacia la parte vestibular y rotaciones; pueden ser horizon-
tales o verticales; si son verticales, se les agrega un tubito de goma para que
su acción sea más suave (fig. 27-11 B); tienen también la misión de servir de
planos de mordida para los incisivos inferiores y facilitar su ingresión (como,
por ejemplo, en los casos de clase II, división I).
Fig. 27 - 12. Aparato funcional selectivo de Carol . A, visto desde arriba para ilustrar los alam-
bres laterales que conectan la placa superior y la inferior . B, vista anterior que muestra la inser-
ción de la placa inferior (Carol , J., «Mixed dentition treatment with the selectiva functional applian-
ce». Am . J. Orthodont ., vol. 63, núm . 6, junio 1973)
KINETOR DE STOCKFISH
Indicación
Fig. 27-14. Indicación de tratamiento con el aparato de Fránkel en las primeras fases de la den-
tición mixta. Paciente de seis años y ocho meses de edad con gran prognatismo alveolar supe-
rior, mesiogresión de los sectores posteriores superiores y relación muy desfavorable de las bases
apicales en sentido anteroposterior. A y B, vistas intraorales; han hecho ya su erupción los incisi-
vos centrales inferiores permanentes
Tipos básicos de RF
Fig. 27-16. Fotografias intrabucales del paciente de las figuras 27-14 y 27-15 después del trata-
miento con el aparato de Fránkel. Se ha mejorado el prognatismo alveolar superior y la relación
oclusal mesiodistal. A, en el lado derecho persiste la mesiogresión superior, aunque menos mar-
cada que la que existía antes del tratamiento, y en el lado izquierdo (B) se ha conseguido una
relación oclusal normal. Los cambios dentoalveolares debidos al regulador de función hacen
ahora más favorable la fase de tratamiento con aparatología fija convencional, al mismo tiempo
que han mejorado los aspectos estético y funcional del paciente
Muy parecido al anterior, formado por dos escudos laterales y dos vesti-
bulares inferiores, un arco vestibular, un arco palatino con apoyo en los pri-
Fig. 27 - 18. RF la visto por la parte lingual : a, Fig. 27-19. RF lb visto por la parte lingual:
arco lingual ; b, arco palatino ; c, arco vestibu - a, arco vestibular; b, asa canino ; e, arco palati-
lar; d, asa canino , y e, escudo bucal no; d, arcos linguales ; e, escudo bucal ; f lámi-
na lingual
meros molares superiores , lazo para los caninos y escudo lingual con arco
lingual . Está indicado en los casos de clase II, división I.a de Angle, en los
que se aspira corregir la distoclusión por un desplazamiento mandibular con-
junto hacia adelante . Esto , siempre y cuando el escalón sagital interincisivo
no sobrepase los 7 mm . Se puede indicar tanto en dentición mixta como per-
manente. Es muy importante el examen funcional del paciente.
Fig. 27-20. RF Ic: presenta tornillo en el es- Fig. 27-21. RF II: a, arco palatino; b, arco de
cudo bucal protrusión; c, arcos linguales; d, escudo bucal;
e, escudo vestibular, y f arco lingual
APARATOS ACTIVOS DE ACCIÓN INDIRECTA 569
Como el Ib, está compuesto por dos escudos laterales, dos vestibulares
inferiores y un escudo lingual; sólo se diferencia por los lazos de los caninos
y la adición del resorte de protrusión en el maxilar superior. Está indicado en
la clase II, división 2.a de Angle, en los casos de clase 1 de Angle con linguo-
versión intensa,de los incisivos y profunda hiperoclusión cubierta, y en los
casos de clase II, división l.a de Angle con extrema vestibuloversión de inci-
sivos superiores y marcada hiperoclusión.
Igual al anterior, pero sin los planos de acrílico. Indicado en casos de prog-
natismo inferior con pequeño o mediano grado de hiperoclusión invertida.
BIONATOR
Tipos de bionator
Elementos auxiliares
Indicaciones
PLACAS DE MORDIDA
Las placas de mordida o placas con plano horizontal son aparatos de ac-
ción indirecta que actúan por la interposición de un plano acrílico sobre el
cual ocluyen los incisivos inferiores, obligando a los dientes posteriores a que-
dar en inoclusión (fig. 27-24). Generalmente, son una modificación del apa-
rato de Hawley (ver más adelante en este mismo capítulo), al cual simple-
mente se le ha añadido acrílico en la región lingual de los dientes anteriores.
También pueden construirse en metal. El paciente, al ocluir, hace contacto
con los bordes incisales de los incisivos inferiores sobre la placa y los premo-
lares y molares quedan separados; al no haber contacto oclusal de los dientes
posteriores, éstos tienden a moverse en egresión, dirigiéndose hacia el plano
oclusal, con lo cual se corrigen las hiperoclusiones o sobremordidas de los
incisivos.
Su principal indicación es en la dentición mixta pero pueden ser también
útiles en la dentición permanente. Desde luego, la acción de las placas de
mordida está supeditada a otras anomalías de los maxilares y de la muscula-
tura masticatoria. En los casos de hiperoclusiones debidas a proinclinación e
hipogonia, con fuerte musculatura, su acción será más limitada, pero, de todos
modos, servirán para evitar la oclusión traumática de los incisivos inferiores
sobre la mucosa palatina.
Las placas de mordida pueden utilizarse solas o acompañando la aparato-
logía fija. También tienen una indicación muy precisa en casos de afecciones
de la articulación temporomandibular, donde contribuirán a evitar el excesi-
572 ORTODONCIA
Fig. 27-24. Corrección de la hiperoclusión de los incisivos con un aparato de Hawley, con plano
de mordida. A, antes del tratamiento; B, placa de Hawley con plano de mordida; C, la placa,
colocada en la boca, para mostrar la separación en que quedan los dientes posteriores; D, des-
pués del tratamiento: corrección de la hiperoclusión de los incisivos por movimiento de egresión
de los posteriores
APARATOS PASIVOS
Los aparatos pasivos son aquellos que sostienen los dientes en la posición
en que se encuentran, sin producir ningún movimiento directo o indirecto
sobre los dientes o los maxilares. Pertenecen a este grupo los aparatos de
contención fijos y removibles y los mantenedores de espacio fijos y removi-
bles. Ya nos referimos a los mantenedores de espacio al hablar de la profila-
xis ortodóncica y, por tanto, sobra volver sobre ellos. Los aparatos de conten-
ción fijos los mencionaremos en el capítulo correspondiente a la contención,
y lo mismo haremos sobre la utilización del aparato de Hawley en el período
que sigue al tratamiento activo. Nos limitaremos, pues, a hacer una breve
descripción de los elementos que componen el aparato de Hawley.
Aparato de Hawley
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28
Indicaciones del tratamiento
ortodóncico
ARTIC. T. M. Supraarticulación
Las anomalías escritas con letras mayúsculas, nos dan las indicaciones y limitaciones del tra-
tamiento.
Las que están con letra minúscula nos dan solamente limitaciones para el tratamiento.
Maxilares más pequeños del término medio normal; ocasionan una falta
de espacio para la colocación, sobre ellos, de todos los dientes, los cuales
quedan en malposición y constituyen una de las indicaciones de extracción.
Los dientes y procesos de los sectores laterales alveolares, en un maxilar pe-
queño, se colocan más adelante de lo que les corresponde normalmente, y
esa mesiogresión o mesioposición de los bicúspides y molares deja un espacio
insuficiente en la parte anterior del arco para los incisivos y caninos. Estos
dientes se inclinan hacia adelante, se producen rotaciones, se alargan, o no
tienen suficiente espacio para hacer erupción completamente.
578 ORTODONCIA
Los maxilares grandes, si coinciden con dientes pequeños pueden dar lugar
a diastemas por el excesivo hueso basal en relación al tamaño de los dientes,
pero esta anomalía es poco frecuente. En cambio, los maxilares grandes pue-
den ser favorables para la colocación de todos los dientes sobre ellos, ya que
el problema de la falta de espacio para todos los dientes sobre sus huesos
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 579
Fig. 28-2. Prognatismo alveolar superior e inferior. 10,5 años. Extracción de los cuatro primeros
premolares. Arriba: antes del tratamiento. Proquelia superior e inferior. Abajo: después del trata-
miento, obsérvese la mejoría del perfil bucal
Fig. 28-5. Prognatismo total y alveolar superior y mesiogresión de posteriores superiores e infe-
riores. 11 años. Extracción de los cuatro primeros premolares. A, B, antes del tratamiento; pro-
quelia superior e inferior; C, D, tres años y medio después de terminar el tratamiento (16 años
de edad); obsérvese la mejoría del perfil bucal
Fig. 28-6. Cefalogramas del caso clínico de la figura 28-5. A, antes del tratamiento; SNA: 85°,
SNB: 79°, ANB: 6°, incisivo-maxilar: 119°, incisivo-mandibular: 93°, SN mandibular: 34°, B, des-
pués del tratamiento; SNA: 85°; SNB: 80°; ANB: 5°, incisivo-maxilar: 107°, incisivo-mandibular:
86°, SN mandibular: 33°. C, cefalogramas superpuestos
Fig. 28-7. Modelos y fotograbas intraorales del paciente de las figuras 28-5 y 28-6. A, B, mode-
los antes del tratamiento: mesiogresión de posteriores superiores e inferiores, vestibuloversión de
incisivos superiores, hiperoclusión del sector anterior. C, D, vistas intraorales tres años 'y medio
después de terminar el tratamiento: se han corregido las anomalías pero persiste la hiperoclusión
de los incisivos debido a la proximidad vertical de las bases óseas (anomalías primitivas)
584 ORTODONCIA
Fig. 28-8. Prognatismo alveolar superior e in- Fig. 28-9. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ferior. 12 años. Extracción de los cuatro prime- ciente de la figura 28-8, después del tratamien-
ros premolares. Telerradiografía de perfil antes to. Corrección del prognatismo alveolar supe-
del tratamiento rior e inferior mediante extracción de los cua-
tro primeros bicúspides, y movimiento dista) de
los caninos y lingual de los incisivos, con apa-
ratos de fuerzas ligeras
Fig. 28-10. Prognatismo alveolar superior e in- Fig. 28-11. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ferior. 11 años. Extracción de los cuatro prime- ciente de la figura 28-10, después del tratamien-
ros premolares. Telerradiografia antes del tra- to. Corrección del prognatismo alveolar supe-
tamiento rior e inferior mediante extracción de los cua-
tro primeros bicúspides, y movimiento distal de
los caninos y lingual de los incisivos, con apa-
ratos multibandas y arcos redondos ligeros
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 585
Fig. 28 -12. Prognatismo alveolar superior. 14 años. Caso de extracción terapéutica de primeros
bicúspides superiores e inferiores. Telerradiografias, de perfil, antes y después del tratamiento
Su indicación está dada por la micrognatia y nos referimos, por tanto, a las
que hemos dado para dicha anomalía.
El retrognatismo superior, acompaña muchas veces al prognatismo infe-
rior, agravándolo. Esté o no acompañado de dicha anomalía, el retrognatismo
superior da lugar a que los dientes del arco superior estén colocados más
atrás en relación con sus antagonistas, ocasionando linguoclusión. El trata-
miento será el mismo que el del prognatismo inferior: aparatos que actúen
por inclinación de los dientes superiores hacia vestibular y de los inferiores
hacia lingual, evitando asimismo las extracciones en el maxilar superior y te-
niendo que recurrir a ellas, cuando el caso lo indique (rotaciones de incisivos
Fig. 28-13. Prognatismo alveolar superior. 11 años. Caso de extracción terapéutica de primeros
bicúspides superiores e inferiores. Telerradiografias, de perfil, antes y después del tratamiento
586 ORTODONCIA
C D
Fig. 28-14. Prognatismo alveolar superior, con diastemas entre los incisivos, y relación normal
mesiodistal de caninos, premolares y molares (no hay micrognatismo, macrodoncia ni mesiogre-
sión). El tratamiento se hizo sin extracciones, con aparatos de arco de Johnson y lingual y fuerza
intermaxilar. A: fotograflas antes y después del tratamiento; corrección de la proquelia superior.
B, C, D: cefalogramas antes y después del tratamiento y superpuestos; corrección del prognatis-
mo alveolar superior. E, F.• modelos antes y después del tratamiento
Fig. 28 -15. Prognatismo alveolar superior con diastemas entre los incisivos y relación normal
mesiodistal de caninos, premolares y molares; no hay anomalías primitivas (micrognatismo, ma-
crodoncia, mesiogresión). 10 años. El tratamiento se hizo, por consiguiente, sin extracciones. A,
B, antes del tratamiento: proquelia superior, hipotonicidad del orbicular. C, D, después del trata-
miento: se han corregido las anomalías de los labios consecutivamente al tratamiento del prog-
natismo alveolar superior
generalmente se desvía, no sólo hacia adelante sino también hacia uno u otro
lado; no suele hacerlo en forma simétrica.
El tratamiento, por tanto, de esta anomalía es el mismo que el de la prog-
natia inferior por macrognatia. Cuando no es indispensable el tratamiento qui-
rúrgico se procurará inclinar los dientes del arco superior hacia vestibular, y
los del arco inferior hacia lingual, incluso extrayendo dientes en el maxilar
inferior para disminuir su longitud de arco y hacer más factible que quede
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 589
incluido en el arco superior. Los aparatos que actúan por inclinación dentaria
estarán, por tanto, más indicados en esta anomalía: arcos de Johnson y lin-
gual, técnica multibandas con alambres redondos livianos, sin aditamentos para
desplazamiento apical, arcos vestibular y lingual combinados y aparatos re-
movibles con dispositivos para corregir las linguoclusiones de dientes supe-
riores.
Hay que distinguir de los dextrognatismos y levognatismos primitivos, por
macrognatismo inferior, las desviaciones laterales de la mandíbula consecuti-
vas a linguoclusiones de dientes superiores, pero sin excesivo desarrollo de la
mandíbula (fig. 28-32). Estas anomalías, repetimos, no son primitivas; en estos
casos, la anomalía primitiva es una mala posición de los dientes del maxilar
superior, que origina una linguoclusión de ellos, muy frecuentemente, de todo
un lado del arco dentario. Es importante el diagnóstico y tratamiento precoz
de esta anomalía, ya que si no se hace en dentición temporal o mixta, puede
dar lugar a un desarrollo menor del lado del maxilar inferior, que ocluye ves-
tibularmente y, por tanto, a una asimetría facial que luego no puede corregir-
ORTODONCIA
590
-17. El paciente de las figuras 28-15 y 28-16 durante y después del tratamiento. A, B,
Fig. 28
arco superior con bucles de contracción y ganchos para gomas intermaxilares; arco inferior de
tratamiento terminado: corrección de la vestibuloversión de los incisivos supe-
nivelación. C, D,
riores
-18. Caso de prognatismo total inferior, tratado sin extracción. Telerradiografias, de per-
Fig. 28
fil, antes y después del tratamiento
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 591
Fig. 28 -19. Caso de prognatismo alveolar inferior, tratado con extracción de 414. Telerradiogra-
fia, de perfil, antes y después del tratamiento
se. Los aparatos de arco lingual, con resortes para corregir la linguoclusión
de los dientes superiores, o las placas de Schwarz, con tornillo y apoyo en el
arco superior e inferior del lado que ocluyen normalmente, están indicados
para tratar esta anomalía.
Fig. 28 -20. Prognatismo inferior. 12 años. Arriba: antes del tratamiento, proquelia inferior. Abajo:
después del tratamiento; obsérvese la mejoría del perfil bucal
Fig. 28-23 . Prognatismo alveolar inferior con vestibuloclusión de los incisivos inferiores. 12 años.
Arriba: antes del tratamiento. Abajo: después del tratamiento, corrección de la proquelia inferior
ble, pues establece una buena relación entre los cuerpos de los maxilares su-
perior e inferior y, por tanto, facilita el tratamiento de las anomalías dentoal-
veolares. Si la hipogonia es muy exagerada y se acompaña de una proinclina-
ción inferior muy marcada, da lugar a hiperoclusiones, o sobremordidas de
los incisivos, de muy dificil tratamiento por ser de causa basal (figs. 28-42 a
28-44).
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 595
Fig. 28-24. Telerradiografia, de perfil, del pa- Fig. 28-25. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ciente de la figura 28-23, antes del tratamien- ciente de las figuras 28-23 y 28-24, después del
to. Prognatismo alveolar inferior, con vestibu- tratamiento. Corrección del prognatismo alveo-
loclusión de los incisivos inferiores lar inferior, con arcos de Johnson y linguales,
y fuerza de gomas intermaxilares, desde los
ganchos del arco inferior (a nivel de los cani-
nos) hasta la parte distal de los tubos de los
molares de anclaje superiores
Fig. 28-26. Prognatismo inferior con procon- Fig. 28 -27. Telerradiografia, de perfil, del pa-
dilismo. 24 años. Fotografias antes del trata- ciente de la figura 28-26. Prognatismo total in-
miento, durante el mismo y después de él ferior
596 ORTODONCIA
Fig. 28-28. Telerradiografia, de perfil, del pa- Fig. 28 -29. Telerradiografia, de perfil, del pa-
ciente de las figuras 28-26 y 28-27, en posición ciente de las figuras 28-26, 28-27 y 28-28, des-
del contacto incisa) inicial. El maxilar inferior pués del tratamiento. Corrección del prognatis-
puede desplazarse hacia atrás por el procon- mo inferior, por desplazamiento total de la
dilismo existente en la posición de oclusión mandíbula hacia atrás, posible por el procon-
final dilismo
Fig. 28-30. Retrognatismo inferior total. Doce Fig. 28 -31. Telerradiografia, de perfil, del pa-
años. Telerradiografia antes del tratamiento ciente de la figura 28-30, después del tratamien-
to. Por la imposibilidad de llevar el maxilar in-
ferior hacia adelante, en forma permanente, se
han hecho extracciones de los primeros premo-
lares superiores, y movimiento dista] de los ca-
ninos y lingual de los incisivos superiores, con
aparatos multibandas y arcos redondos
Fig. 28-32. Levognatismo inferior en una niña de 7 años. A la izquierda: antes del tratamiento,
desviación del maxilar inferior a la izquierda, con vestibuloclusión del arco dentario inferior iz-
quierdo y desviación consecutiva del labio inferior en el mismo sentido. A la derecha: después
del tratamiento con placa de expansión de Schwarz, corrección del levognatismo, oclusión vesti-
bulolingual normal y mejoría de la asimetría facial
Fig. 28-33. Mordida abierta banal. 16 años. Te- Fig. 28-34. Telerradiografia del paciente de la
lerradiografia antes del tratamiento. Ángulos: figura 28-33 después del tratamiento. Correc-
SNA, 79°; SNB, 74°; SN-mandibular, 45°; go- ción de la mordida abierta
niaco, 133°
598 ORTODONCIA
Fig. 28-35. Retroinclinación inferior e hipergonia, con prognatismo alveolar superior e inferior
y mordida abierta. 12 años. Interposición de la lengua entre los incisivos. Arriba: antes del trata-
miento. Abajo: después del tratamiento. Extracción de los cuatro primeros premolares, movi-
miento dista] de los caninos y lingual de los incisivos. Durante el tratamiento se usó una rejilla,
unida a un arco lingual, para evitar la interposición de la lengua entre los incisivos
8.° Macrodoncia
Los dientes grandes son una de las anomalías más frecuentes ya que, en
la evolución del aparato masticatorio humano, los dientes siguen conservan-
do, en la mayor parte de los casos, el mismo número que en los prehomíni-
dos y su volumen parece haber disminuido poco, al contrario de los maxila-
res, que han sufrido una gran disminución en su volumen (figs. 28-45 y 28-46).
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 599
Fig. 28-36 . Cefalograma del paciente de la fi- Fig. 28 -37. Cefalograma del paciente de las
gura 28-35, antes del tratamiento figuras 28-35 y 28-36, después del tratamiento
ti/
Fig. 28-40. Retroinclinación, hipergonia, mor- Fig. 28-41 . Telerradiografia del paciente de la
dida abierta. 14 años. Telerradiografia antes del figura 28-40, después del tratamiento. Extrac-
tratamiento. Pronóstico desfavorable ción de los cuatro primeros premolares y mo-
vimiento distal de los caninos, y lingual de los
incisivos con aparatos multibandas, con arcos
redondos y anclaje extraoral. Se ha corregido la
mordida abierta
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO 601
9.0 Mesiogresión
10.0 Supraarticulación
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29
Contención
OBJETO DE LA CONTENCIÓN
MIOTERAPIA
CONTENCIÓN MECÁNICA
Fig. 29-2. Aparato de contención de Hawley. A, anomalías de los dientes y de la oclusión antes
del tratamiento; B, caso terminado, con aparatos superior e inferior de Hawley. Obsérvese la
forma y disposición de los ganchos de los primeros molares y de los arcos anteriores, con acoda-
mientos en forma de U, para alargar y acortar el arco
La recidiva en ortodoncia
Fig. 29 -4. Inclusión progresiva de los terceros molares inferiores en un caso tratado con extrac-
ciones de los cuatro primeros premolares. A, al terminar el tratamiento; B, dieciséis meses des-
pués los terceros molares inferiores han adoptado una posición horizontal y su presión puede
ocasionar recidiva de los resultados obtenidos en el tratamiento. Está recomendada su extracción
quirúrgica
1 Tt-IUROW, R., Edgewise Orthodontics. 3.1 ed., C. V. Mosby, San Luis, 1972.
610 ORTODONCIA
A B C
E F G
1 J K
ciones; Reitan escribió: «Las recidivas de los dientes rotados, después del pe-
ríodo de contención, parecen ser causadas, principalmente, por la contracción
de las fibras gingivales desplazadas y por otras estructuras supraalveolares.
De acuerdo con estos descubrimientos, parece ser recomendable el sobretra-
tamiento de las rotaciones para asegurar la correcta posición de los dientes
después del período de contención. La corrección temprana de los dientes ro-
tados puede prevenir la recidiva de los dientes movidos porque se forman
nuevas fibras en la región apical, las cuales ayudan a la retención de los dien-
tes rotados».' El período de contención variará de acuerdo con la distancia
que el diente o dientes hayan tenido que ser movidos; dependerá también de
la clase de movimiento, la edad del paciente, el grado de desarrollo de los
dientes, etc. En pacientes adultos, los movimientos en dientes con su por-
ción apical completamente formada, toman más tiempo y, por tanto, la con-
tención deberá ser también más prolongada; en niños cuyos dientes no han
terminado la formación apical, y que tienen menos fibras periodontales, la
reconstrucción de los tejidos se realiza más pronto.
1 REITAN, K., Tissue rearrangement during retention of orthodontically rotated teeth . Angle Or-
thodontist 29:105-113, 1959.
612 ORTODONCIA
canina. Muy poco optimismo pueden tener los adherentes a la expansión des-
pués de los resultados de las investigaciones de Nance, Moorrees, Sillman,
Mayne, etc. A pesar de todo, estamos viendo que hay odontólogos, sin entre-
namiento de ortodoncia, que hablan de «guiar y estimular el crecimiento y
desarrollo» con aparatos removibles. Esos aparatos deberán trabajar indefini-
damente, forzando los dientes en una posición axial desfavorable que trau-
matiza los dientes y estructuras de soporte; mientras los aparatos mueven los
dientes en una dirección las fuerzas musculares tratan de moverlos en la di-
rección opuesta.
La disyunción rápida de la sutura palatina media, en casos especiales, es
cosa diferente y puede dar excelentes resultados, por ser una corrección de
la parte basal, siempre que se demuestre su estabilidad y su inocuidad. Estos
son casos específicos, pero la mayoría de los casos de relaciones anteroposte-
riores normales de los maxilares con oclusión de clase 1, cuando hay defi-
ciencia en la longitud de los arcos y discrepancias entre el tamaño de los
dientes en relación con el hueso de soporte, no pueden ser tratados sin ex-
tracción; armonizar la cantidad de material dentario en el sitio disponible de
hueso basal es lo indicado. La expansión, como regla, ofrece poca esperanza
en la mayoría de los casos, a menos que se pueda esperar un cambio en el
patrón muscular o que se pueda predecir un incremento del crecimiento.
La contención de la hiperoclusión de incisivos presenta una fuerte ten-
dencia a la recidiva, a pesar del adelanto logrado gracias a las técnicas de
fuerzas ligeras que, como la de Begg, permiten realizar fácilmente su correc-
ción. Sin embargo, hay casos que requieren un fuerte movimiento lingual de
las raíces (Torque) que no siempre se puede obtener sin causar daños irrepa-
rables para los tejidos dentarios y paradentarios.
El cierre de espacios, en casos de diastemas generalizados entre todos los
dientes debido al pequeño tamaño de éstos, al juntarlos se reduce el volu-
men del arco y, por tanto el espacio para la lengua, lo cual será causa de
recidivas. También, en casos de extracción de los primeros bicúspides, si el
espacio no se cierra por movimiento total del canino de corona y raíz, sino
por inclinación de la corona, se presentará la recidiva.
En los retrognatismos inferiores o prognatismos alveolares superiores, que
suelen producir clase II, división 1, de Angle, generalmente se presenta fun-
ción muscular anormal y hábitos anormales de los labios y de la lengua. Si
esta función anormal se puede eliminar la expansión en el maxilar superior
se conservará en buena parte. En realidad, en muchos casos, el arco dentario
superior se encuentra estrechado en sentido transversal por la falta de la pre-
sión interna de la lengua, que sólo permanece en contacto con los dientes
del arco inferior; por tanto, estará indicada la expansión para restablecer el
ancho del arco disminuido por la ruptura del equilibrio dentario por la falta
de la presión interna de la lengua, siempre que el crecimiento mandibular
compense la falta de relación normal del maxilar superior e inferior. Si se
restablece la función normal el equilibrio muscular impedirá la recidiva.
En los prognatismos totales superiores que, generalmente, producen una
maloclusión de la clase II, división II, desafortunadamente sólo un pequeño
porcentaje mantienen la corrección de la hiperoclusión que se ha realizado
con los aparatos reductores.
Los casos de prognatismo total inferior, o retrognatismo total superior, que
614 ORTODONCIA
Fig. 29-8. Caso de prognatismo alveolar superior y mesiogresión de superiores posteriores trata-
do con técnica de fuerzas ligeras y extracción de los doS primeros premolares superiores. A, B,
C, vistas intraorales a los cuatro años de retirar la contención. D, radiografia panorámica obteni-
da a los cuatro años de retirar la contención donde se aprecia buen paralelismo de todas las
piezas dentarias y erupción completa de los terceros molares
originan clase III, así como también ciertos casos de «mordida abierta», desde
hace tiempo han sido considerados los más dipciles para su corrección orto-
dóncica, pues nos encontramos principalmente enfrentados a un patrón mor-
fogenético predominante. El tratamiento quirúrgico estará frecuentemente in-
dicado.
Por lo expuesto en los párrafos anteriores, es fácil concluir que no se pue-
den recomendar planes estrictos de contención, puesto que siempre estarán
sujetos a considerables variaciones según el caso tratado, la gravedad y carac-
terísticas de la anomalía, la eliminación de causas perturbadoras, etc. Sin em-
bargo, como ejemplo de un plan general, transcribimos el recomendado en la
Escuela de Odontología de la Universidad de Michigan:
PLAN DE CONTENCIÓN
Después:
1) Superior: dos meses, noche de por medio.
Inferior: todo el tiempo.
CONTENCIÓN 615
BIBLIOGRAFÍA
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30
Historia de la ortodoncia
ÉPOCA PRIMITIVA
mi^
dico que había estudiado en Córdoba (España) y que dedicó parte de sus
escritos, llamados Altasrif, al arte dental. Consiste en una pequeña lima, en
forma de pico de ave, con punta muy aguda, que recomendaba para desgas-
tar dientes mal colocados y permitir que cupieran en los arcos dentarios (figu-
ra 30-1). También recomienda que si un diente ha salido después de otro y no
se coloca bien, o no es posible su limadura, es mejor extraerlo. En el si-
glo xvi, con los inventos de la imprenta y del microscopio, la ciencia médica
alcanza un gran desarrollo. Aparecen los primeros libros referentes a odon-
tología, entre ellos uno, publicado en Alemania por Miguel Blum, en 1530, y
otro, en España, por Francisco Martínez, en 1557.
consistente en una banda metálica de mayor extensión para ser ligada a todos
los dientes por medio de hilos (fig. 30-3). En los casos de prognatismo infe-
rior recomendó la extracción de los primeros molares permanentes en la con-
vicción de que, con ello, se conseguía una detención en el crecimiento del
hueso. Anotemos de paso que métodos similares , con extracción de prime-
ros bicúspides y aplicación de fuerza extraoral por medio de gorro y mento-
nera, se han recomendado , incluso en nuestros días, pensando que en esa
forma se puede detener el crecimiento anteroposterior de la mandíbula.
John Hunter, en Inglaterra, publicó en el año 1771, su obra History of the
Human Teeth, en la que se refiere a la oclusión dentaria y la reabsorción de
las raíces de los dientes temporales , y explica que los dientes posteriores in-
feriores van obteniendo espacio en el arco dentario gracias a la reabsorción
del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula (véase capítulo 1,
«Crecimiento del esqueleto craneano y facial »); Hunter recomienda la extrac-
ción de dientes, cuando están demasiado desviados , para lograr espacio para
la colocación de los demás.
Fig. 30-4. Aparato de Fox, con bloques de marfil, para levantar la mordida y corregir linguoclu-
siones de dientes anteriores (1803)
Fig. 30-8. A, B, aparato lingual de Lefoulon (1841); C, criba de Schange (1841); D, aparato de
arcos vestibular y lingual de Désirabode (1843)
Fig. 30 -9. Aparato de Kingsley (1858). A, banda colocada sobre las caras vestibulares y bordes
incisales de los dientes superiores. B, extensiones laterales unidas a la lámina fijada a los incisi-
vos y conectadas por medio de gomas a un gorro de tela. Con este dispositivo se producían
linguoversión e ingresión de los incisivos superiores y se pretendía el «salto de la mordida» cam-
biando la relación oclusal mesiodistal de los dientes posteriores
ÉPOCA DE ANGLE
Fig. 30-14. Aparato de Farrar (1895). A, bandas continuas en premolares y molares, bandas en
los incisivos y barras palatinas de anclaje. B, tornillos por vestibular para ejercer tracción sobre
las raíces de los incisivos hacia lingual. Este es el primer dispositivo ortodóncico destinado al
desplazamiento radicular (torque o torsión) de los incisivos
ÉPOCA ACTUAL
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HISTORIA DE LA ORTODONCIA 629
0,001 0,03 0,026 0,66 0,051 1,30 0,076 1,93 0,110 2,80
0,002 0,05 0,027 0,05 0,052 1,32 0,077 1,96 0,115 2,92
0,003 0,08 0,028 0,71 0,053 1,35 0,078 1,98 0,120 3,05
0,004 0,10 0,029 0,74 0,054 1,37 0,079 2,01 0,125 3,18
0,005 0,13 0,030 0,76 0,055 1,40 0,080 2,03 0,130 3,30
0,006 0,15 0,031 0,79 0,056 1,42 0,081 2,06 0,135 3,43
0,007 0,18 0,032 0,81 0,057 1,45 0,082 2,08 0,140 3,56
0,008 0,20 0,033 0,84 0,058 1,47 0,083 2,11 0,145 3,68
0,009 0,23 0,034 0,86 0,059 1,50 0,084 2,13 0,150 3,81
0,010 0,25 0,035 0,89 0,060 1,52 0,085 2,16 0,155 3,94
0,011 0,28 0,036 0,91 0,061 1,55 0,086 2,18 0,160 4,06
0,012 0,30 0,037 0,94 0,062 1,57 0,087 2,21 0,165 4,19
0,013 0,33 0,038 0,96 0,063 1,60 0,088 2,23 0,170 4,32
0,014 0,36 0,039 0,99 0,064 1,63 0,089 2,26 0,175 4,44
0,015 0,38 0,040 1,02 0,065 1,65 0,090 2,29 0,180 4,57
0,016 0,41 0,041 1,04 0,066 1,68 0,091 2,31 0,185 4,70
0,017 0,43 0,042 1,07 0,067 1,70 0,092 2,34 0,190 4,83
0,018 0,46 0,043 1,09 0,068 1,73 0,093 2,36 0,195 4,95
0,019 0,48 0,044 1,12 0,069 1,75 0,094 2,39 0,200 5,08
0,020 0,51 0,045 1,14 0,070 1,78 0,095 2,41 0,210 5,33
0,021 0,53 0,046 1,17 0,071 1,80 0,096 2,44 0,220 5,59
0,022 0,56 0,047 1,18 0,072 1,83 0,097 2,46 0,230 5,84
0,023 0,58 0,048 1,22 0,073 1,85 0,098 2,49 0,240 6,10
0,024 0,61 0,049 1,24 0,074 1,88 0,099 2,51 0,250 6,35
0,025 0,64 0,050 1,27 0,075 1,90 0,100 2,54 0,260 6,60
Índice de materias
Koski, K.: 43, 56 Mayoral Herrero, Pedro: 251, 309, 314, 363,
Kreidberg, A. B.: 56 378, 439, 455, 548, 552, 575
Krogman, W. M.: 1, 56, 84, 250 McCoy: 424
Kronman, J. H.: 371 McDowell, C. Stewart: 517, 548
Kuftinec, M. M.: 575 McDowell, F.: 574
Kusy, R. P.: 403 McLean, C. D.: 103
McNamara, J. A.: 56, 206, 243-247, 371
Langlade, Michael: 250, 419, 548
McNamara Jr., J. A.: 251
Langsdorff: 623
Melsern, Birte: 54
Last, R. J.: 88, 103
Mendel: 48
Laurant, F.: 250
Mendoza, N.: 251
Leakey, R. F.: 77, 81, 84
Meredith, H. V.: 1, 47, 56, 83
Leakey, Richard: 81
Mershon, John V.: 424, 434, 625
Lear, Clement S. C.: 103
Meyer, J.: 57
Lee, H. L.: 413, 420
Meyer, M.: 503
Lefoulon, Pedro Joaquín: 621
Mills, J. R. E.: 371
Leighton, B. C.: 58
Mitorell: 412
Leno: 516
Miura, F.: 372, 403, 412, 420
Levesque, G. Y.: 83
Mogi, M.: 403
Levin, R. I.: 548
Monti, Armando E.: 119, 371, 403, 456, 619,
Lewin, R.: 84
628
Lewis, A.: 56
Moorrees, Coenraad F. A.: 42, 56, 84, 103, 251,
Lewis, Paul: 503
331, 339, 612, 613, 615
Lindhe, J.: 371
Moreno, J. P.: 280, 372, 503
Lindquist, J. T.: 480, 503
Moreyra, Luis E.: 403
Lipszyc: 250
Moriyón, J. M.: 56, 575
Lischer, B. E.: 181, 625
Morr, K. E.: 104
Little, R. M.: 615
Morris, M. L.: 314
Lloyd, Z. B.: 339
Morrow, R. E.: 402
Lo, R.: 83
Morton, J. X.: 403
López, l.: 403
Moss, Melvin L.: 39, 43, 50, 56
LundstrSm, Axel F.: 49, 92, 175, 316, 326, 371,
Moyers, Robert E.: 54, 58, 83, 84, 89, 103, 257,
422
328, 329, 339, 446, 456
Luz¡, C.: 46, 56
Muchnic, Herbert: 57
Madden, Clare E.: 456 Muñoz, F. A.: 103
Magendie: 90, 91 Myers, C. L.: 403
Mahan, P. Z.: 54
Maj, G.: 46, 56 Nakagawa, K.: 420
Mall, D. J.: 314 Nalchajian, R.: 205
Margolis, Herbert L : 170, 323, 326 Nance, H. N.: 613
Maronneaud, P. J.: 37, 56 Nanda, S. K.: 57, 251
Marshall, David: 39, 56 Nelson, G.: 503
Martin, R.: 174 Neumann, B.: 569, 575
Martínez, Francisco: 617 Neumann, D.: 66, 84
Massler, M.: 28, 84 Newman, G. V.: 413, 414, 420
Masuhara, E.: 420 Nolla, C.: 84
Matsui, A.: 414, 419 Norton, L. A.: 102, 103
Matyas, J.: 477
Maury: 620 Obran, B. J.: 54
Máximo, P.: 403 Odegaardd, Jan: 57
Mayne: 613 Ohura, Y.: 403
Mayoral, Guillermo: 120, 205, 250, 251, 280, Oliver, Oren A.: 424, 455, 456
289, 295, 313, 314, 326, 339, 371, 403, 548, Oppenheim, Albin: 340, 345, 352, 366, 372
574, 604, 615 Orlowsky, J. A.: 413, 420
Mayoral, José: 84, 115, 119, 120, 195, 251, 289, Otaño Antier, Raúl: 438, 456
320, 323, 326, 339, 371, 378, 548, 575, 604,
615 Pacini: 207
Mayoral, P.: 365, 371 Patten, Bradley M.: 8, 54
Mayoral Carpintero, Pedro: 115, 120, 257, 265, Pavía, C.: 205
326 Pérez-Martínez, Carlos: 78
ÍNDICE DE NOMBRES 645