ÁREA DE PSICOLOGÍA DE LA FISCALÍA CENTRAL PARA LA ATENCIÓN DE DELITOS

VINCULADOS A LA VIOLENCIA DE GÉNERO

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Lugar y Fecha: _____________________________________
Yo _____________________________________________________ dejo constancia de que
se me ha dado información suficiente sobre el servicio y atención gratuitos del Área de Psicología de
esta institución, que se me ha explicado de manera clara el proceso a llevar en ésta área y que he
comprendido plena y adecuadamente dicha información motivo por el cual entiendo que:
No es Terapia Psicológica, tampoco es Asesoría, se trata de Evaluación Psicológica y que en dado
caso de necesitar terapia se me podría canalizar a la institución correspondiente.
La Evaluación Psicológica es de manera Individual y Privada consiste en la aplicación de entrevista(s)
a profundidad y de prueba(s) psicológica(s) (mismas que de ser necesario pueden ser grabadas), que
la información recabada está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada
a terceras personas sin mi consentimiento expreso.
Las sesiones psicológicas tienen una duración aproximada de una hora, para el caso de varias sesiones
son una vez por semana y que el horario depende de la agenda de ésta área.
Que el personal de ésta área puede ser solicitado ya sea dentro o fuera de las instalaciones de ésta
u otras Agencias de Ministerio Público, dependiendo de las necesidades de la institución, motivo por
el cual entiendo que en algún momento se me podría cancelar mi cita, misma que se me
reprogramaría para una hora o fecha posteriores.
Así mismo entiendo que en caso de no llegar a la cita programada en el área de Psicología y no llamar
con anticipación para reprogramar dicha cita se contestará la petición del Estudio Psicológico
mediante un Oficio de No Presentación.
En este orden de ideas (SI/NO)_____ estoy de acuerdo y (SI/NO)_____ autorizo de manera libre
que se (LE/ME) _____ realice la Evaluación Psicológica _______________________________
_____________________________________________________ con la finalidad de emitir
__________________________________________________________ correspondiente,
mismo que fue peticionado por la autoridad competente para complementar la investigación.
Agrego que el personal de esta institución no me ha condicionado de ninguna forma el servicio, por
lo tanto reitero que será gratuito y que he recibido un trato digno y respetuoso en todo momento.
Notas:____________________________________________________________________
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ATENTAMENTE

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Nombre y firma
FISCALÍA GENERAL DE JUSTICIA
FISCALÍA CENTRAL PARA LA ATENCIÓN DE DELITOS VINCULADOS A LA VIOLENCIA DE GÉNERO

AV. MORELOS ORIENTE No. 1300, 3o PISO, COL. SAN SEBASTIÁN, TOLUCA ESTADO DE MÉXICO, CP. 50090
TELS. (01 722) 226 16 00 Y 226 17 OO EXT.3275 Y 3351