SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO

GENER P-39/F1
Versión: 2
PERMISO DE TRABAJO PT N°

1.- IDENTIFICACION DEL TRABAJO A REALIZAR

1. Imperceptible 1. Significativo
Equipo Desenergizado 2. Bajo 2. No significativo
Estado de la Instalación: 1 Nivel de Riesgo: SISO 3 3. Medio
MA 2
4. Alto
Equipo Energizado

Próximo a Equipos 1. Salida unidad A. Alta

Energizados C OP 3 2. Limitación de UT C B. Medio
carga C. Bajo
Orden de 3. Sin salida de
unidad
Trabajo 2001231346

Fecha solicitud de permiso:

Unidad de Trabajo 2 Aviso a CEN: Fecha Hora

MC. Correctivo 1. En funcionamiento

Tipo de Faena EPS Tipo de Mantenimiento MC MP. Preventivo Estado Inst. 2. Parcialmente
MPd. Predictivo operativo
OPe. 3. No operativo
Operacional 4. Parada de unidad
completa
5. Reparación general

CENTRAL: S/E:

2.- PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO POR EL SUPERVISOR SOLICITANTE

Instalación a intervenir BBA drenaje baja presión B Período: Fecha inicio 11/23/2018 Hora 8:00:00
Fecha término 11/26/2018 Hora 19:15:00

Descripción del Trabajo relleno de aceite Extensión: Fecha inicio Hora

Fecha término Hora

Ubicación de la Faena Edificio de Turbina Motivo de la extensión

Ubicación Técnica

Equipo 2862-22-LCJ20-AP001
Autorizado por
(Nombre y firma)

3.- IDENTIFICACION DE DOCUMENTACIÓN A CONSIDERAR

Análisis Seguridad del Trabajo (AST) x Trabajo Maniobras con Equipos de Levante y Accesorios
Procedimiento de Trabajo x Trabajo para equipos de la red contra incendio
Trabajo para Espacios Confinados Trabajos de Buceo y Seguridad Marina
Trabajo en caliente Aplicación de Loto X
Trabajos en Altura
Especificar otros requerimientos:

4.- MEDIOS DE COMUNICACIÓN A EMPLEAR

Comunicación entre el Supervisor solicitante, responsable a cargo empresa ejecutante y/o el personal de operación.
Directo X Teléfono y/o Celular X Radio X

Otros (Especifique)

5.- CONDICIONES REQUERIDAS POR SUPERVISOR SOLICITANTE

Condiciones mínimas requeridas del equipo para el desarrollo de la faena
Ítem Equipo/Unidad/Inst./kks Condición Señalizar Bloquear
1 2862-22-LCJ20-AP001 EQUIPO BLOQUEADO X X
2
3
4

6.- SOLICITUD DEL SUPERVISOR SOLICITANTE

6.1 SOLICITA

Nombre supervisor solicitante Raúl González Guerra Firma Fecha 11/23/2018 Hora 08:53
Nombre reemplazante
autorizado de supervisor solicitante Firma Fecha Hora

6.2 Toma de conocimiento del Trabajo

Responsable a cargo empresa

ejecutante
Firma Fecha Hora

Reemplazante responsable a cargo

empresa ejecutante
Firma Fecha Hora

7.- IDENTIFICACIÓN DE EMPRESA CONTRATISTA

Nombre de empresa contratista Ima

Responsable a cargo empresa

ejecutante Firma

8.- PLANIFICACIÓN POR OPERACIONES

Marque
CONDICIONES: Se debe completar una de las dos condiciones descritas a continuación. Al solicitar bloqueos se procederá a aplicar procedimiento LOTO.
"X"
PT Sin condiciones solicitadas por mantenimiento, no requiere bloqueos por personal de operaciones.
PT Con condiciones solicitadas, si requiere bloqueos deberá completar el Formulario Loto.

Otras condiciones:

9.- AUTORIZACIÓN POR OPERACIONES

PROGRAMADOR DE MANIOBRAS Fecha Firma
Nombre Cargo

NOMBRE AUTORIZA TRABAJOS Hora Fecha Firma

10. PUESTA EN VIGENCIA

10.1 Solicitud puesta en vigencia
x Personalmente Nombre Supervisor Solicitante Fecha

Por medio de Firma Hora

10.2 Aviso de vigencia del permiso de trabajo

Se aviso al Supervisor Solicitante: Fecha
Personalmente

Por medio de Firma: Hora

Jefe de Turno
11.- CANCELACIÓN

11.1 El Supervisor Solicitante cancelo la vigencia del permiso de trabajo

Personalmente Indicando el trabajo realizado
Habiendo normalizado las instalación en lo concerniente en la faena Indicando las siguientes observaciones derivadas
Verificando y normalizando las condiciones ambientales del área intervenida del trabajo realizado.

Observaciones

Firma Responsable a cargo empresa ejecutante Fecha Hora

Firma Supervisor solicitante Fecha Hora

11.2 Cumplidas las maniobras de solicitud
Disponible para el servicio
Indisponible por:

Nombre Jefe de Turno Firma Fecha Hora

OBSERVACIONES:
NOTAS IMPORTANTES
1.- Al solicitar la autorización del PT, se debe adjuntar: Procedimiento de Trabajo (si se determina en la matriz IPER, GENER-P-02)
2.- Se debe mantener este permiso en el lugar de trabajo, el AST y charla diaria de seguridad, para su control en terreno.
3.- No se podrá iniciar el trabajo sin que se hayan implementado las condiciones requeridas para el trabajo.
4.- Es responsabilidad del Responsable a cargo Empresa Ejecutante, asegurar que su personal este instruido en los riesgos del trabajo y las medidas de control.
5.- La solicitud de PT deberá realizarse con 48 Hrs. de antelación.
Supervisor Solicitante Raúl Gonzalez Guerra Firma