ID DOCUMENTO: CC-FC-

PROTOCOLO:
001
NUMERO PROTOCOLO:
VERIFICACION
FECHA: - 05 - 2018
TOPOFRAFICA - NIVELACION
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO : “MEJORAMIENTO DE LA CONDUCCION DEL CANAL EN A.A.H.H. CERRO LA MOLINA ALTA,

DISTRITO DE LA MOLINA – LIMA - LIMA”

AREA: CANAL DE RIEGO

PLANO REF:
PROGRESIVA REF:
RESPONSABLE:
CONTRATISTA:

DESCRIPCION ESPECIFICA DE LA VERIFICACION

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACION (equipo, marca, modelo)

BM referencial:

UBICACIÓN EN EL
COTAS DE LOSA COTAS DE TECHO LECTURA DE MIRA VERIFICACION
ESQUEMA (PROG)

Verificación: conforme , no conforme

Nombre y Firma del Autorizante Nombre y Firma Nombre y Firma del Supervisor
Ing. Residente Topógrafo Supervisor
 ID DOCUMENTO: CC-FC-
PROTOCOLO:
001
NUMERO PROTOCOLO:
VERIFICACION
FECHA: - 05 - 2018
TOPOFRAFICA - NIVELACION
ESPECIALIDAD: CIVIL

PROYECTO : “MEJORAMIENTO DE LA CONDUCCION DEL CANAL EN A.A.H.H. CERRO LA MOLINA ALTA,

DISTRITO DE LA MOLINA – LIMA - LIMA”

AREA: CANAL DE RIEGO

PLANO REF:
PROGRESIVA REF:
RESPONSABLE:
CONTRATISTA:

DESCRIPCION ESPECIFICA DE LA VERIFICACION

ESQUEMA DE REFERENCIA

INSTRUMENTO DE VERIFICACION (equipo, marca, modelo)

BM referencial:

UBICACIÓN EN EL
COTAS DE LOSA COTAS DE TECHO LECTURA DE MIRA VERIFICACION
ESQUEMA (PROG)

Verificación: conforme , no conforme

Nombre y Firma del Autorizante Nombre y Firma Nombre y Firma del Supervisor
Ing. Residente Topógrafo Ing. Supervisor