O CANCER GASTRICO

O CANCER GASTRICO

OBJETIVAS
CASO CLINICO

SAIR

I. TUMORES BENIGNOS
1) Pólipos gástricos
Os pólipos gástricos são geralmente um achado incidental na endoscopia,
detectados em 2% a 3% das avaliações endoscópicas.

Os pólipos nas glândulas fúndicas constituem 47% de todos os pólipos gástricos e

não apresentam potencial maligno.

Tipicamente, eles apresentam-se como lesões sésseis de 2 a 3 mm no corpo e no

fundo, mais comumente na mucosa gástrica saudável. Na maioria dos casos são
esporádicos, mas podem ocorrer em 53% dos pacientes com polipose adenomatosa
familiar ou síndrome de Gardner.

Os pólipos em si mesmos serem não-neoplásicos, estudos retrospectivos relataram

neoplasias colorretais em mais de 60% dos pacientes com pólipos das glândulas
do fundo gástrico.

A) Os pólipos hiperplásicos:

1. os mais frequentemente observados,(28% a 75% de todos os pólipos

gástricos)
2. tipicamente têm menos de 1,5 cm de tamanho
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3. provêm de uma gastrite crónica atrófica em 40% a 75% das vezes

(a gastrite crónica atrófica é secundária à infecção pelo H. pylorí, sendo
que o tratamento deste pode resultar na regressão do pólipo)
4. ocasionalmente podem se desenvolver alterações displásicas no
pólipo
5. o pólipo hiperplásico em si mesmo é não-neoplásico (Eventualmente,
detecta-se um adenocarcinoma franco em 2% dos pólipos
hiperplásicos.
6. Quando detectados, indica-se uma polipectomia endoscópica para
exame histológico.

B) Os pólipos adenomatosos:

• risco distinto para malignidade

• responsáveis por 10% de todos os pólipos gástricos
• mais comumente, são antrais, sésseis, solitários e com
erosões
• podem apresentar-se como tubulares, túbulovilosos ou
vilosos.

MUITA ATENÇÃO !!!

O adenocarcinoma gástrico pode ser encontrado em 21%

dos casos, tendo risco aumentado se o tamanho é maior e
a histologia vilosa.

Os pólipos com mais de 4 cm de diâmetro podem

abrigar um carcinoma em 40% das vezes.

Constatou-se carcinomas focais em 6% dos adenomas

tubulares chatos e em 33% dos adenomas vilosos e
túbulovilosos.

Adicionalmente, a presença de adenomas gástricos é um marcador para um risco

aumentado de desenvolvimento do adenocarcinoma em outra parte do estômago.
Foram relatados carcinomas coincidentes em 8% a 59% dos casos.

A polipectomia endoscópica é um tratamento suficiente, se todo o pólipo for

removido e não houver câncer invasivo no espécime.

Bem, finalmente, quando e indicada a ressecção?

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A excisão cirúrgica é recomendada para:

a. lesões sésseis com mais de 2 cm,

b. pólipos nos quais são encontradas áreas de
tumores invasivos
c. pólipos que estejam sintomáticos secundariamente
à dor ou sangramento.

Devido ao risco aumentado de carcinoma gástrico coincidente, estes pacientes

devem ser acompanhados de perto por endoscopias seriadas.

2) Pâncreas Ectópico
O tecido pancreático ectópico surge durante o desenvolvimento embrionário,
durante a fusão dos brotos pancreáticos dorsais e ventrais. O tecido pancreático
ectópico está implantado na parede intestinal e é levado para sua localização
final.

A maioria dos pacientes com tecido pancreático ectópico no estômago é

assintomática, enquanto outros se apresentam com sintomas similares aos de uma
doença ulcerosa péptica. Os sintomas de apresentação mais comuns são:

• dor abdominal (45%)

• desconforto epigástrico (12%)
• náuseas e vómitos (10%)
• sangramento (8%)

Diagnostico:

A massa pode ser visualizada na endoscopia gastrintestinal superior; no entanto, o

diagnóstico tissular pode ser difícil, devido a uma localização submucosa dos
restos. A ultrasonografia endoscópica (USE) pode ser um coadjuvante útil para o
diagnóstico, assim como para a biópsia orientada.

Tratamento:

Os restos pancreáticos que causam sintomas são tratados por excisão cirúrgica.

II. TUMORES MALIGNOS

A) Adenocarcinoma
1) Epidemiologia
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• era o câncer mais comum no mundo inteiro na

década de 1980
• atualmente é ultrapassado em incidência pelo
câncer pulmonar
• as maiores taxas no Japão e algumas partes da
América do Sul
• taxas menores na Europa Ocidental e Estados
Unidos
• incidência também aumenta com a idade, fazendo
um pico na sétima década de vida

O risco de câncer gástrico em indivíduos que migraram de áreas de maior

risco no Japão persistiu mesmo quando eles adotaram uma dieta ocidental.
No entanto, os filhos que adotaram uma dieta no estilo ocidental
apresentavam um risco acentuadamente diminuído.

Houve um desvio considerável no sítio de câncer gástrico do estômago distal

para o estômago mais proximal nas últimas décadas. A incidência de
adenocarcinoma da cárdia gástrica aumentou progressivamente, enquanto reduziu-se
a inidência de câncer em outras localizações anatómicas. O aumento foi mais notável
em homens brancos e, possivelmente está ligado a uma história de tabagismo ou
alcoolismo inveterado.

2) FATORES DE RISCO
a) Dietas com risco aumentado de câncer gástrico

• baixo teor de proteína e gordura animal

• alto teor de carboidratos complexos
• grandes quantidades de carnes e peixes salgados
• alto teor de nitratos (os nitratos são convertidos a um nitrito
carcinogênico pelas bactérias. Tais bactérias podem ser introduzidas
através do consumo de alimentos parcialmente decompostos,
• Reciprocamente, o consumo de vegetais crus, frutas cítricas e
pães com alto teor de fibras está associado a um risco menor de
câncer gástrico. O ácido ascórbico e o β - caroteno encontrados
em frutas e vegetais agem como antioxidantes, enquanto o ácido
ascórbico também pode prevenir a conversão de nitratos a
nitritos.

b) H. pytori na água potável

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Fatores associados a um risco aumentado de

desenvolvimento de câncer do estômago

Nutricionais

1. Consumo baixo de gorduras ou de proteínas

2. Carne ou peixe salgados
3. Consumo elevado de nitratos
4. Elevado consumo de carboidratos complexos

Ambiental

1. Preparo alimentar pobre (defumado, salgado)

2. Falta de refrigeração
3. Água de bebida de má qualidade (água de poço)
4. Tabagismo

Sociais

Classe social baixa

Clínicas

1. Operação gástrica prévia

2. Infecção pelo Helicobacter pylori
3. Atrofia gástrica e gastrite
4. Pólipos adenomatosos
5. Sexo masculino

c) Outros fatores associados a um risco aumentado de câncer gástrico incluem:

• baixo estrato socio-econômico,

• tabagismo,
• sexo masculino
• infecção pelo H. pylori

A presença de anticorpos IgG contra o H. pylori em uma

determinada população correlaciona-se com a incidência local
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e as taxas de mortalidade do câncer gástrico. Diferentes cepas

deste organismo desencadeiam níveis diferentes de resposta de
anticorpos. Por exemplo, a infecção com a cepa cag-A
desencadeia mais inflamação mucosa do que as cepas cag-A
negativas e também confere um risco maior para o
desenvolvimento de câncer gastrico

d) Os fatores genéticos do hospedeiro também tendem a exercer um papel, no qual

os indivíduos com a infecção pelo H. pylori eventualmente desenvolvam câncer
gastríco.

Os polimorfismos de agrupamento do gene interleukina -1, que

intensificam a produção da interleukina-1β, estão asociados a um
risco aumentado de hipocloridria induzida pelo H. pylori e, logo,
câncer gástrico.

Portanto, o agrupamento familiar de infecção pelo H. pylori

associado aos polimorfismos genéticos ligados à hipocloridria
pode explicar o aumento no risco de câncer em indivíduos
com história familiar de câncer gástrico.

Recentemente foram identificadas várias alterações genéticas associadas ao

adenocarcinoma gástrico.

Classificação das alteraçoes:

1. ativação de oncogenes
1. O protooncogene c-met é o
receptor para o fator de
crescimento do hepatócito, e
frequentemente é hiperexpresso no
câncer gástrico, assim como os
oncogenes k-sam e c-erb.
2. os genes de mutação da
adenomatose polipose coli (APC)
tendem a ser mais frequentes nos
cânceres gástricos intestinais
2. inativação dos genes de supressão
tumoral por exemplo, inativação dos
genes supressores tumorais p53 e p16
nos cânceres difuso e tipo intestinal
3. redução da adesão celular - redução ou
uma perda na molécula de adesão
celular E-cadherina em
aproximadamente 50% dos cânceres
gástricos do tipo difuso
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4. reativação da telomerase
5. a presença de instabilidade
microssatélite
- A instabilidade microssatélite pode ser
encontrada em aproximadamente 20%
a 30% dos cânceres gástricos tipo
intestinal.

- Os microssatélites são extensões de

DNA nos quais um motivo curto (15
nucleotídeos) é repetido várias vezes.

- A instabilidade do microssatélite reflete

um ganho ou uma perda de unidades
de repetição em um alelo
microssatélite da linhagem
germinativa, indicando a expansão
clonal típica de uma neoplasia

e) Balfour foi o primeiro a descrever uma correlação entre operação gástrica para
doença benigna e o subsequente desenvolvimento de câncer gástrico, em 1922.
Metaanálises subsequentes corroboraram a conclusão de que existe um risco
aumentado de câncer no remanescente gástrico em pacientes com gastrectomia
parcial prévia. No entanto, o risco é observado apenas após uma latência de 15
anos, e está aumentado em pacientes operados por úlceras gástricas, mas não
duodenais.

f) Os pacientes com anemia perniciosa também estão sob maior risco de

desenvolvimento de câncer gástrico. A anemia perniciosa é uma gastrite autoimune
da mucosa oxíntica que aumenta o risco de câncer gástrico, assim como os outros
tipos de inflamação crónica. A acloridria é a característica definidora desta condição,
pois a reação autoimune destrói as células principais e parietais.

A mucosa se torna muito atrófica e desenvolve metaplasia antral e intestinal.

g) A presença de pólipos gástricos pode aumentar o risco de um paciente para o

câncer gástrico.

1. Os pólipos hiperplásicos, o tipo histológico mais comum, são

benignos. No entanto, sua presença está associada a um risco
aumentado de câncer gástrico, pois eles formam-se em estômagos
com gastrite estabelecida, um fator de risco conhecido para o
carcinoma.
2. Os pólipos adenomatosos apresentam risco definido para o
desenvolvimento de malignidade do pólipo. A atipia mucosa é
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frequente, e observou-se a progressão de displasia para o carcinoma

in sttu. O risco para o desenvolvimento de carcinoma é de
aproximadamente 10% a 20% e aumenta com o crescimento do
pólipo.

A remoção endoscópica é suficiente, se o pólipo for completamente

removido e não existirem focos de câncer invasivo no exame
histológico.

Se o pólipo for maior do que 2 cm ou for séssil, ou apresentar foco

comprovado de carcinoma invasivo, então justifica-se a excisão
cirúrgica.

3) Patologia

Noventa e cinco por cento de todas as neoplasias gástricas malignas são adenocarcino

Outros tipos histológicos incluem:

1. o carcinoma de células escamosas

2. o adenoacantoma
3. os tumores carcinóides
4. os tumores estromais gastrintestinais
(GISTs)
5. o linfoma

Foram propostos numerosos esquemas de classificações patológicas.

A CLASSIFICAÇÃO DO BORMANN

O sistema de Borrmann divide o

carcinoma gástrico em cinco tipos,
dependendo da aparência
macroscópica da lesão.
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TIPO DE LESÃO CARACTERES

LESÕES PROTRUSIVAS tipo I lesões polipóides ou fung

lesões ulceradas rodead

tipo II
bordas elevadas

LESÕES DEPRESSIVAS tipo III

lesões ulceradas com infi
para dentro da parede gás

tipo IV lesões difusamente infiltra

não se encaixam em qu
tipo V
outra categoria

Linite plástica é o termo usado para descrever o carcinoma tipo IV quando ele
compromete todo o estômago.

Borders classificou os carcinomas gástricos de acordo com o grau de diferenciação

celular, independente da morfologia, e variava desde l (bem diferenciado) até 4
(anaplástico).

O sistema mais útil e mais amplamente utilizado permanece sendo o proposto por
Lauren que separa o adenocarcinoma gástrico em tipos intestinal ou difuso com base
na histologia.

Este esquema caracteriza duas variedades de adenocarcinoma gástrico que se

manifestam com patologia, epidemiologia, patogênese e prognóstico diferentes.

1) ADENOCARCINOMA VARIANTE INTESTINAL

A variante intestinal tipicamente aparece no caso de uma condição
reconhecidamente précancerosa, como a atrofia gástrica ou a metaplasia intestinal.
Os homens são mais comumente afetados do que as mulheres e a incidência de
adenocarcinoma gástrico tipo intestinal aumenta com o envelhecimento. O tipo
intestinal também é a histologia dominante em áreas nas quais o câncer gástrico é
epidêmico, sugerindo uma etiologia ambiental.
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INTESTINAL DIFUSO

Ambiental Familiar

Atrofia gastrica, metaplasia intestinal tipo sanguineo A

homens > mulheres mulheres > homens

Incidência maior com o envelhecimento grupo etario mais jovem

celulas pouco diferenciadas com

formação de glandulas
sinete

disseminação hematogenica disseminação transmural/linfatica

instabilidade de microssatelites E-cadherina diminuida

mutações de gene APC

inativação de p53, p16 inativação de p53, p16

Foi proposto um modelo para a patogênese do tipo intestinal que se baseia na

progressão da gastrite para o carcinoma ao longo do curso de várias décadas. A
variedade intestinal é bem diferenciada, com uma tendência à formação de
glândulas. A disseminação metastática, geralmente, é hematogênica para os órgãos
a distância.

2) ADENOCARCINOMA VARIANTE DIFUSA

A forma difusa de adenocarcinoma gástrico é pouco diferenciada, não possui
formação de glândulas e é composta de células em anéis de sinete.

A variante difusa consiste em pequenos agrupamentos de células pequenas e

uniformes, tende a se disseminar submucosalmente, apresenta infiltração
inflamatória e se metastatiza precocemente.
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As vias de
disseminação
geralmente se faz por
extensão e através da
invasão linfática. A
forma difusa
geralmente NÂO
aparece no caso de
uma gastrite prévia,
é mais frequente nas
mulheres e afeta um
grupo de idade mais
jovem.

A adenocarcinoma
difusa também
apresenta uma
associação com o
tipo sanguineo A e
ocorrências
familiares, sugerindo
uma etiologia
genetica. As
metástases
intraperitoneais são
frequentes, e, em
geral, o prognóstico é
menos favorável para
os pacientes com o
subtipo de histologia
difusa.

Em 1990, a
Organização Mundial
de Saúde (OMS)
recomendou outro
sistema de
classificação para os
cânceres gástricos
que se baseia nas
características morfológicas.

No sistema da OMS, o câncer gástrico é dividido em cinco categorias principais:

I. adenocarcinoma (quatro tipos, de acordo com seu

padrão de crescimento)
a. papilar
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b. tubular
c. mucinoso
d. em anel de sinete
II. carcinoma de células adenoescamosas
III. carcinoma de células escamosas
IV. carcinoma indiferenciado
V. carcinoma nãoclassificado

Cada tipo é adicionalmente subdividido pelo grau de

diferenciação.

Apesar de ser amplamente empregado, o sistema de classificação da OMS oferece

pouco em termos de tratamento do paciente, e existe um número significativo de
cânceres gastricos que não se encaixam nestas categorias. Existem poucas
evidências de que qualquer um dos sistemas de classificação mencionados
previamente possa dar algum acréscimo à informação prognostica fornecida pela
American Joint Comission on Câncer (AJCC), o sistema de estagiamento tumor-
linfonodo-metástase (TNM):
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4) QUADRO CLINICO:
O adenocarcinoma gástrico não apresenta sintomas específicos precocemente na
evolução da doença.
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Os pacientes frequentemente ignoram o desconforto epigástrico vago e a

indigestão, que são quase sempre confundidos com gastrite, levando a um
tratamento sintomático durante seis a 12 meses antes de serem solicitados estudos
diagnósticos.

A dor epigástrica é:

• similar à dor causada pelas úlceras benignas

• pode simular angina.
• tipicamente a dor é constante
• não se irradia
• não alivia com a ingestão de alimentos

A doença mais avançada pode se apresentar com:

• perda de peso
• anorexia
• fadiga
• vómitos

Os sintomas frequentemente refletem o sítio de origem do tumor.

• os tumores proximais envolvendo a junção GE

frequentemente se apresentam com disfagia,
• os tumores distais antrais podem se apresentar como uma
obstrução do trato de saída.
• o envolvimento mural difuso pelo tumor, como ocorre na linite
plástica, leva a uma distensibilidade reduzida do estômago e
a queixas de saciedade precoce.
• o sangramento gastrintestinal clinicamente significativo é
raro, mas até 15% dos pacientes podem desenvolver
hematêmese, e 40% dos pacientes estão anêmicos.
• Tumores muito grandes podem erodir através do estômago e
para dentro do cólon transverso, presentando se como uma
obstrução do intestino grosso.

Os sinais clínicos
1. desenvolvem-se tardiamente no curso da doença
2. mais comumente associados a uma doença localmente avançada ou
doença metastática

Os pacientes podem se apresentar com:

• massa abdominal palpável:

• linfonodo supraclavicular palpável (de Virchow):
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• periumbilical (de Irmã Maria José):

• metástases peritoneais pelo exame retal (prateleira de Blumer):
• uma massa ovariana palpável (tumor de Krukenberg)

Conforme a doença progride, os pacientes podem desenvolver hepatomegalia

secundária a metástases, icterícia, ascite e caquexia.

5) AVALIAÇÃO PREOPERATORIA
ETAPA 1: suspeita de um câncer gástrico com base na história e no exame físico

ETAPA II: endoscopia superior flexível é a modalidade diagnostica de escolha.

Apesar de a radiologia gastrintestinal com bário de duplo
contraste ser custo-eficaz, com uma acurácia
diagnostica de 90%, a incapacidade de se distinguir as
úlceras benignas das malignas torna a endoscopia
preferível.

II. 1 Vizualização - existe ou não tumor? O tamanho, a localização

e a morfologia do tumor devem ser notados, e outras
anormalidades mucosas devem ser cuidadosamente avaliadas.

II. 2 Durante a endoscopia, múltiplas biópsias (sete ou mais)

devem ser coletadas em volta da cratera ulcerosa para facilitar
o diagnóstico histológico. A biópsia da própria cratera ulcerosa
pode revelar apenas restos necróticos. Se forem coletadas
múltiplas biópsias, a precisão diagnostica do procedimento
chega a 98%.

II. 3 O acréscimo da citologia por escovação direta às múltiplas

biópsias pode aumentar a precisão diagnostica do estudo.

Em pacientes selecionados com doença avançada, a

esofagogastroduodenoscopia fornece um meio de paliação
através do uso de ablação com laser, dilatação ou prótese do
tumor.

Apesar de que a USE não é incluída nas diretrizes do

National Comprehensive Câncer Network para a
avaliação do adenocarcinoma gástrico, alguns centros
estão utilizando este procedimento para ajudar no
estagiamento da doença. A USE pode calibrar a
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extensão da invasão da parede gástrica, assim como

avaliar o estado dos linfonodos locais.

No entanto, a USE não pode distinguir confiavelmente

um tumor de uma fibrose; portanto, não é uma boa
modalidade para avaliação da resposta terapêutica.
Globalmente, a precisão do estagiamento com a USE é
de aproximadamente 75%. Apesar de a precisão do
estagiamento ganglionar poder ser melhorada pela
biopsia aspirativa com uma agulha fina, a aplicação
desta técnica é limitada pêlos desafios técnicos. Devido
a estas limitações, o emprego da USE na avaliação do
câncer gástrico é, em grande parte, limitado aos centros
de referência regionais.

ETAPA III: Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer gástrico, estudos adicionais
devem incluir:
1. hemograma completo,
2. bioquímica sanguínea para incluir os testes de função hepática,
3. estudos de coagulação,
4. radiografia de tórax
5. Computer-tomografia (TC)
6. TC do abdome
7. Em mulheres uma TC da pelve ou uma ultrasonografia pélvica também
é recomendada.
8. A TC do tórax pode ser necessária para os cânceres gástricos
proximais. A TC pode detectar prontamente a presença de doença
metastática visceral, assim como ascite maligna.
9. As principais limitações da TC são a avaliação das lesões gástricas
primárias e a detecção de metástases pequenas (< 5 mm) no fígado
ou nas superfícies peritoneais. A acurácia relatada para o estagiamento
pela TC das metástases para os linfonodos varia de 25% a 86%

ETAPA IV: laparoscopia

Recomenda-se a laparoscopia como o próximo passo na avaliação dos pacientes com
doença locoregional. O motivo: à imprecisão da TC e de outras modalidades para a
detecção de macrometástases de 5 mm ou menos na superfície peritoneal ou no
fígado

Ela pode detectar doença metastática em 23% a 37% dos pacientes que são julgados
como elegíveis para uma ressecção potencialmente curativa pela TC de geração atual

Portanto, devido à ocorrência infreqüente de hemorragia ameaçadora à vida ou

obstrução completa do trato de saída gástrico na presença de câncer gástrico estágio
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IV. a laparoscopia melhora a paliação, evitando-se a laparotomia não-terapêutica

em aproximadamente um quarto dos pacientes nos quais presume-se um câncer
gástrico localizado.

Para aumentar a sensibilidade do estagiamento laparoscópico faz-se o acréscimo da

ultrasonografia laparoscópica no câncer gástrico, assim como o fez nas outras
malignidades abdominais. No entanto, dada as limitações dos dados disponíveis e da
natureza operador-dependente da técnica, é necessária uma investigação adicional
para definir o seu papel no estagiamento do câncer gástrico.

A análise citológica do líquido peritoneal ou do líquido obtido pela lavagem

peritoneal pode revelar a presença de células de câncer gástrico
intraperitoneais livres, identificando os pacientes com carcinomatose de
outro modo oculta. Os pacientes com achados positivos na citologia
peritoneal apresentam um péssimo prognóstico, similar ao dos pacientes
com doença estágio IV macroscópica. No entanto, os resultados
falsopositivos podem ser obtidos, e nem todos os estudos confirmam a
significância prognostica de achados positivos. Estão sob investigação
métodos mais sensíveis de detecção de células de câncer gástrico
intraperitoneais livres, como a imunocoloração e a reação em cadeia de
polimerase com transcriptase reversa para o mensageiro RNA do antígeno
carcinoembrionário.

6) ESTAGIAMENTO
Foram
propostos
muitos sistemas
de estagiamento
para o
adenocarcinoma
gástrico. É
necessária uma
compreensão
básica sobre os
sistemas mais
antigos, para se
compreender a
literatura. O
sistema de
estagiamento
patológico
atualmente em
uso no mundo
inteiro é o
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sistema TNM do AJCC

T, N e M significam tumor, linfonodo e metástase, respectivamente, e baseia-se na

profundidade da invasão do tumor primário através da parede gástrica, no número
de linfonodos envolvidos e na presença ou ausência de metástases a distância.

O sistema TNM pode adequadamente estratificar os pacientes em grupos distintos

com riscos diferentes para a morte relacionada ao tumor. Ocorreu uma grande revisão
no sistema de estagiamento AJCC para câncer gástrico em 1997, quando a
estratificação do status linfonodal foi modificada de localização dos linfonodos
para o número de linfonodos positivos. No atual sistema de estagiamento, um
mínimo de 15 linfonodos precisam ser avaliados para um estagiamento acurado.
O estagiamento nodal então é determinado pelo número de linfonodos positivos, com
Nlp refletindo um a seis linfonodos positivos, N2p 7 a 15 linfonodos positivos e N3p
mais de 15 linfonodos positivos.

Alguns dados sugerem que a localização primária (cárdia comparada com tumores
distais) pode predizer independentemente a sobrevida. No entanto, o atual
sistema de estagiamento AJCC não reflete o pior prognóstico dos tumores gástricos
proximais observado em alguns estudos.

O termo status R foi primeiramente descrito por Hermaneck em 1994, e é usado para
descrever o status tumoral após a ressecçao.

1. R0 descreve uma ressecçao com margens

microscopicamente negativas, na qual não permanece
nenhum tumor macro ou microscópico no leito tumoral.
2. R1 indica a remoção de toda a doença macroscópica mas as
margens microscópicas são positivas para o tumor.
3. R2 indica doença macroscópica residual

Pelo fato de a extensão da ressecçao poder influenciar na sobrevida, alguns autores

incluem esta designação para complementar o sistema TNM.

Somente se pode esperar uma sobrevida a longo prazo após uma ressecçao R0;
portanto, deve se fazer um esforço significativo para evitar ressecções RI ou R2.

Foram descritas 16 localizações anatómicas diferentes de linfonodos, com a

recomendação de dissecção da bacia nodal dependente da localização do primário.
As estações linfonodais, ou "escalões", são numeradas e então adicionalmente
classificadas em grupos de escalões que correspondem à localização dos primários e
refletem a probabilidade de abrigarem metástases. A presença de metástases para
cada grupo de linfonodos então determina a classificação N. Por exemplo, as
metástases para qualquer um dos linfonodos do grupo l, na ausência de doença em
grupos de linfonodos mais distantes, são classificadas como NI.
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7) TRATAMENTO

a) CIRURGICO
Precisa ser adaptado a
extensão e à
localização da doença.

Na ausência de uma
disseminação
metastática à distância,
é justificada uma
ressecção cirúrgica
agressiva do tumor
gástrico.

Existe a necessidade de se obter uma margem de ressecção livre de doença

microscópica.

Os tumores gástricos se caracterizarem por extensa disseminação intramural, é

necessária uma linha de ressecção de pelo menos 6 cm a partir da massa
tumoral para assegurar uma taxa reduzida de recorrência anastomótica. O
procedimento cirúrgico apropriado deve ser determinado pela localização do tumor e
do padrão conhecido de disseminação.

Os tumores da cárdia e da parte proximal do estômago são responsáveis por 35% a

50% de todos os adenocarcinomas gástricos.

Em geral, os tumores proximais são mais avançados, quando vistos pela primeira vez,
do que os tumores mais distais, de modo que são raras as ressecções curativas.
Para as lesões proximais, a gastrectomia total (Fig. 4520 A) ou a ressecção gástrica
proximal é necessária para remover o tumor. Apesar de não existirem evidências de
que uma operação seja melhor do que a outra para a remoção tumoral, existem
evidências abundantes de que a ressecção gástrica proximal resulta em maior
morbidade e mortalidade do que a gastrectomia total.

Portanto, a gastrectomia total deve ser considerada o procedimento de escolha

para as lesões gástricas proximais.
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Os tumores distais são

responsáveis por
aproximadamente 35%
de todos os cânceres.
A gastrectomia
subtotal é apropriada
para os pacientes nos
quais pode ser
conseguida uma
margem de ressecção
negativa

Um margem luminal
de 5 a 6 cm é
recomendada com
análise por corte de
congelação quando se
realiza a gastrectomia
siJaniJ para o
adenocarcinoma.

O papel da
linfadenectomia
estendida no tratamento
cirurgico do câncer
gástrico permanece
controverso.

As dissecções
linfonodais para o tratamento do câncer gastrico foram melhor descritas pêlos
japoneses e, conseuqnetemente, usam-se as categorias JCGC

Estação do Descrição Terço Terço Terço

Linfònodo (No.) Superior Medial Inferior

1 Paracardíaco direito 1 1 2

Paracardíaco
2 1 3 M
esquerdo
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3 Curvatura menor 1 1 1

4sa Gástrica curta 1 3 M

4sb Gastroepiplóica E 1 1 3

4d Gastroepiplóica D 2 1 1

5 Suprapilórica 3 1 1

6 Infrapilórica 3 1 1

7 Artéria gástrica E 2 2 2

Hepática comum
8a 2 2 2
anterior

Hepática comum
8p 3 3 3
posterior

9 Artéria celíaca 2 2 2

10 Hilo esplénico 2 3 M

11p Esplénica proximal 2 2 2

11d Esplénica distai 2 3 M

12a Hepatoduodenal E 3 2 2

Hepatoduodenal
12b,p 3 3 3
posterior
O CANCER GASTRICO

13 Retropancreática M 3 3

14v v. mesentérica sup. M 3 2

14a a. mesentérica sup. M M M

15 Cólica média M M M

16a1 Hiato aórtico M M M

16a2,b1 Paraórtico, medial 3 3 3

16b2 Paraórtico, caudal M M M

a.= artéria; ant.= anterior; E=esquerda; M= linfonodos considerados como metastases

a distância; post.=posterior; d=direita; sup.=superior; v.=veia.

A esplenectomia não é mais defendida como um procedimento coadjuvante de

rotina para a gastrectomia para o câncer. O propósito da esplenectomia no câncer
gástrico, à parte o manuseio direto da extensão tumoral, é a remoção dos linfonodos
no hilo esplénico (estação 10) como parte de uma ressecção linfonodal extensa (D2)
para o câncer gástrico proximal.

Está claro que qualquer ressecção extensa é acompanhada por um aumento na

morbidade e na mortalidade sem melhorar a sobrevida. Portanto, a ressecção local do
órgão, especialmente do baço, do pâncreas ou do cólon transverso, somente deve
ser executada quando necessária para se obter uma ressecção R0.

As dissecções linfonodais D2 extensas são realizadas rotineiramente no Japão e

demonstraram, em estudos realizados neste país, proporcionar um benefício na
sobrevida em relação às dissecções D1, mais limitadas.

b) PALIATIVO
20% a 30% dos pacientes com câncer gástrico se apresentam com uma doença em
estágio IV, os clínicos devem famííiarizar-se com os diferentes métodos de tratamento
paliativo. O objetivo do tratamento paliativo é o alívio dos sintomas com morbidade
mínima.
O CANCER GASTRICO

A paliação cirúrgica do câncer gástrico avançado pode incluir a ressecção ou um

bypass isolado ou em conjunto com técnicas percutâneas, endoscópicas ou
radioterapêuticas.

É necessário um estagiamento completo para se determinar o método apropriado

de paliação para cada paciente.

Na presença de doença peritoneal, metástases hepáticas, metástases linfonodais

difusas ou ascite seria preferível que a paliação do sangramento ou da obstrução
gástrica proximal fosse obtida nãooperatoriamente. As terapias não-cirúrgicas incluem
a recanalização com laser e a dilatação endoscópica, com ou sem a colocação de
uma prótese. Os pacientes submetidos à colocação de uma prótese para a obstrução
do trato de saída gástrico são frequentemente capazes de tolerar alimentos sólidos, e
podem não precisar de intervenções adicionais.

c) TERAPIA ADJUVANTE

Faltam os dados convincentes para corroborar o uso de quimioterapia ou radioterapia

no tratamento do adenocarcinoma gástrico.
A quimioterapia neoadjuvante atualmente está sob investigação, e proporcionou
alguns resultados promissores. Uns poucos estudos demonstraram toxicidades
aceitáveis, com um número aumentado de pacientes completando toda a terapia
planejada e submetendose a ressecções RO comparadas com os controles históricos.

c) PROGNÓSTICOS
Globalmente, a sobrevida em cinco anos após o diagnóstico de câncer gástrico é de
10% a 21%.
As taxas de recorrência após a gastrectomia permanecem altas, variando de 40% a
80%, dependendo das séries.

A maior parte das recorrências ocorre nos primeiros três anos.

As taxas de fracasso locorregional variam de 38% a 45%, enquanto a disseminação

peritoneal como um componente deste fracasso ocorre em 54% dos pacientes em
diversas séries.

As metástases isoladas a distância são incomuns, pois a maioria dos pacientes

com lesão a distância também apresenta recorrência locorregional. Os locais mais
comuns de recorrência locorregional são o remanescente gástrico na anastomose e
no leito gástrico e nos linfonodos regionais. Ocorre disseminação hematogênica para o
fígado, pulmão e osso.

d) VIGILÂNCIA
Todos os pacientes devem ser acompanhados sistematicamente.
O CANCER GASTRICO

A maioria das recorrências ocorrem nos primeiros três anos, PORTANTO os exames
de vigilância são mais frequentes nos primeiros anos.

O acompanhamento deve incluir:

1. uma história completa

2. um exame físico a cada

• quatro meses durante um ano

• a cada seis meses por dois anos
• anualmente

Os exames laboratoriais, incluindo o hemograma completo e os testes de função

hepática, devem ser obtidos conforme clinicamente indicados.

Muitos clínicos realizam radiografias de tórax, TC do abdome e da pelve

rotineiramente, enquanto outros obtêm estudos apenas quando existem suspeitas
clínicas de uma recorrência.

A endoscopia anual deve ser considerada em pacientes que se submeteram à

gastrectomia subtotal.

B) LINFOMA GASTRICO

1. EPIDEMIOLOGIA
O estômago é o sítio mais comum de linfomas no sistema gastrintestinal.

No entanto, o linfoma gástrico primário é ainda relativamente incomum, sendo

responsável por menos de 15% das malignídades gástricas e 2% dos linfomas.

Os pacientes frequentemente se apresentam com sintomas vagos, isto é, dor

epigástrica, saciedade precoce e fadiga. Os sintomas B constitucionais são raros.
Apesar de o sangramento franco ser raro, mais da metade dos pacientes apresenta
-se com anemia.

1. ocorrem nos pacientes mais velhos,

2. pico de incidência na 6-a e na 7-a décadas de
vida
3. são mais comuns em homens (relação
homem:mulher 2:1)
4. mais comumente ocorrem no antro gástrico, mas
podem surgir em qualquer parte do estômago.
O CANCER GASTRICO

Os pacientes são considerados como tendo linfoma gástrico se

o estômago for o local exclusivo ou predominante da doença.
No tratamento do linfoma gástrico, assim como no tratamento dos linfomas linfonodais,
é importante determinar não somente o estágio da doença mas também o subtipo do
linfoma. Existem múltiplos sistemas de classificação para os linfomas.

O linfoma gástrico mais comum é o linfoma de célula B grande e difuso (55%),

Em seguida: linfoma de célula marginal extranodal (MALT) (40%), linfoma de

Burkitt (3%) e linfomas das células do manto e foliculares (cada um < 1%).

Os linfomas difusos e grandes de células B

Os linfomas difusos e grandes de células B mais comumente são lesões primárias;

no entanto, eles também podem ocorrer pela progressão de linfomas menos
agressivos, como a leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico pequeno,
linfoma folicular ou linfoma MALT.

As imunodeficiências, assim como a infecção pelo H. pylorí, são fatores de risco

para o desenvolvimento do linfoma primário difuso de grandes células B.

A histologia do linfoma gástrico primário de célula B de baixo grau assemelha-se à do

MALT. Subsequentemente, o conceito de linfoma MALT foi estendido para incluir
os linfomas de células B extranodais de baixo grau das glândulas salivares, pulmão
O CANCER GASTRICO

e tireóide. Estes órgãos não possuem tecido linfóide nativo; os linfomas nestes
locais provêm do MALT adquirido como resultado de uma inflamação crónica.

Os linfomas MALT foram recentemente reclassificados como "linfomas da zona

marginal extranodal do tipo MALT".

O linfoma gástrico MALT é mais comumente precedido pela gastrite associada com o
H. pylorí. Podem ser encontradas evidências de infecção pelo H. pylorí em quase
todas as instâncias de linfoma gástrico MALT. Os estudos epidemiológicos
também ligaram a infecção pelo H. pylorí com os linfomas gástricos. Geneticamente, o
linfoma MALT é caracterizado por

1. responsividade prejudicada à sinalização apoptótica

2. aumento na atividade do fator nuclear (NF)KB.

Os linfomas de Burkitt do estômago estão associados às infecções pelo vírus Epstein-

Barr, assim como em outras localizações. O linfoma de Burkitt é extremamente
agressivo e tende a afetar uma população mais jovem do que os outros tipos de
linfomas gástricos. O Burkitt é mais comumente encontrado na cárdia e no corpo
do estômago, e de maneira oposta ao antro.

AVALIAÇÃO
A endoscopia geralmente revela uma gastrite inespecífica ou ulcerações
gástricas, com as lesões tipo massa sendo incomuns. Ocasionalmente, um padrão de
crescimento submucoso torna as biópsias endoscópicas não-diagnósticas.

A USE é útil para determinar a profundidade da invasão da parede gástrica,

especificamente para identificar os pacientes sob risco de perfuração
secundariamente a um comprometimento em toda a espessura da parede gástrica.

Evidências de doença a distância devem ser pesquisadas através do exame das

vias aéreas, biópsias da medula óssea, e TC do tórax e do abdome para detectar
linfadenopatías. Qualquer linfonodo aumentado deve ser submetido à biopsia,
devem ser realizados testes para o H. pylori pela histologia e, se estes forem
negativos, confirmados pela sorologia.

ESTAGIAMENTO
O CANCER GASTRICO

TRATAMENTO
A maioria dos centros emprega um programa de tratamento multímodal para os
pacientes com linfoma gástrico.

O papel da ressecção no linfoma gástrico permanece controverso, e muitos pacientes

agora estão sendo tratados somente com quimioterapia mais radioterapia. O risco de
perfuração em pacientes tratados com quimioterapia foi excessivamente valorizado no
passado, e chega a 5%.

A combinação quimioterápica mais comum é a CHOP (ciclofosfamida,

hidroxidaunomicina, Oncovin, Prednisona). Os pacientes que se apresentam com
doença em estágio terminal não são passíveis de cura cirúrgica, e devem ser referidos
para a quimioterapia.

A radioterapia é limitada na sua utilidade para os tumores maiores, com taxas de

controle local decaindo de 100% para os tumores com menos de 3 cm ou menos para
60% a 70% para tumores maiores do que 6 cm.

• As complicações tardias da radioterapia, como a estenose, a enterite

e a formação secundária de tumores podem ser significativas.
• O risco global de complicações graves pela radiação após o
tratamento com 30 Gy para os tumores gastrintestinais pode chegar a
30% em 10 anos.
• Portanto, o tratamento deve ser individualizado, com uma cuidadosa
consideração dada ao tratamento de um paciente mais jovem com
radiação em altas doses no trato gastrintestinal.

O diagnóstico de um linfoma detectado inesperadamente durante a operação pode ser

confirmado pelo corte de congelação. Adicionalmente, deve-se enviar tecido fresco
para a pesquisa de células ativadas pela fluorescência, imunohistoquímica e
análise genética.
O CANCER GASTRICO

Deve-se dar consideração à realização da aspiração da medula óssea no

momento da operação. Se for encontrado um linfoma isolado estágio IE ou IIE, a
remoção cirúrgica de toda a doença macroscópica é ideal.

Os pacientes com linfoma disseminado não podem ser curados cirurgicamente, e a

operação deve enfocar a obtenção de tecido suficiente para o diagnóstico e a
reparação de perfurações.

Podem ser eficazmente tratados apenas pela erradicação do H. pylori.

• os linfomas MALT em estágio precoce,

• alguns pacientes com linfoma de grandes células B difuso
muito limitado,

A erradicação bem-sucedida resultou em remissão em mais de 75% dos casos.

No entanto, é necessário um acompanhamento cuidadoso, com a

repetição da endoscopia em dois meses para documentar a
eliminação da infecção, assim como uma endoscopia bianual
por três anos para documentar a regressão. Alguns pacientes
continuarão a demonstrar o clone do linfoma após a erradicação
do H. pylori, sugerindo que o linfoma permanece adormecido, ao
invés de desaparecer

Predizem um fracasso após a erradicação do H. pylori:

• presença de uma extensão transmural do tumor

• comprometimento nodal
• transformação em um fenótipo de grandes células
• transformação t (11; 18)
• expressão nuclear Bcl-10

Adicionalmente, um pequeno subgrupo de pacientes com linfoma MALT será negativo

para o H. pylori. Nestes pacientes, deve-se dar uma consideração à ressecção
cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.

A sobrevida em cinco anos livre de doença com o tratamento multimodal é maior do

que 95% nas doenças estágio IE e 75% na doença estágio IIE.

C) SARCOMAS GASTRICOS
1) EPIDEMIOLOGIA
Os sarcomas gástricos provêm de componentes mesenquimais da parede
gástrica e constituem aproximadamente 3% de todas as malignidades gástricas.
O CANCER GASTRICO

O GIST (Tumores Estromais Gastrointestinais) é o tumor mesenquimal mais

comum do trato gastrintestinal e está mais frequentemente localizado no estômago
(60% a 70%). Os pacientes geralmente apresentam-se após a quarta década, com
uma idade média de 60 anos no diagnóstico.

2) PATOLOGIA
Inicialmente supunha-se que eles provinham de células do músculo liso, por isso os
GIST-s eram previamente classificados como leiomiomas ou leiomiossarcomas.

Histologicamente eles parecem ser provenientes da muscular própria e, mais

provavelmente, se originam das células de Cajal, células marcapassos
gastrintestinais autonômicas relacionadas aos nervos que regulam a motilidade
intestinal.

Os GIST-s são definidos como tumores mesenquimais celulares, de células

fusiformes ou, ocasionalmente, pleomórficas localizadas no trato gastrintestinal e
expressam a proteína Kit (CD-117, receptor do fator de célula-tronco).

Kit é um receptor transmembranar tirosina-quinase,

sendo que o seu ligante é um fator da célula-tronco. A
proteína Kit é detectada pela imunohistoquímica e pode
distinguir confiavelmente os GIST-s das neoplasias
verdadeiras do músculo liso.

A maioria dos GIST-s (70% a 80%) também é positiva para o CD34, um antígeno
da célula progenitora hematopoética. Recentemente, foi detectada uma nova mutação
ativadora nos GISTs. Um subgrupo de GISTs não possui mutações ckit e tem
mutações de ativação intragênicas em um receptor tirosina quinase relacionado, o
fatoroc derivado das plaquetas.

3) ESTAGIAMENTO
Não existe nenhum sistema atual de estagiamento para os GIST-s; no entanto,
foram identificados vários fatores que se correlacionam com o comportamento clínico.

Os tumores que mostram baixa frequência mitótica (< 5 mitoses por campos de alta
potência [CAP]) geralmente apresentam comportamento mais benigno.

Os tumores com contagens mitóticas de mais de 5 por 50 CAP são classificados

como malignidades de alto grau.

A malignidade também está associada a:

1. tumores maiores que 5 cm

O CANCER GASTRICO

2. atipia celular
3. necrose
4. invasão local.

As mutações c-kit ocorrem predominantemente nos GIST-s malignos e são um

marcador prognóstico desfavorável. A maioria das mutações ckit ocorre no éxon 11 e
resulta na ativação do c-kit. Mais de 80% dos GIST-s gástricos são classificados como
benignos, de acordo com estes critérios.

No entanto, muitas lesões de aparência maligna histologicamente nunca se

metastatizam, enquanto raramente lesões de aparência benigna o fazem.

Os GIST-s gástricos benignos ocorrem mais frequentemente do que os malignos (3 a

5:1). Já que os GIST-s com uma baixa contagem mitótica e comportamento maligno
geralmente são maiores, isto levou à designação de "potencial maligno incerto"
para um número significativo de GIST-s.

MANIFESTAÇÃO CLINICA/AVALIAÇÃO
Os quadros clínicos mais comuns dos GIST-s gástricos são:

o sangramento intestinal

dor/dispepsia.

DIAGNOSTICO:

1. a endoscopia pode ser o primeiro teste diagnóstico, se os

pacientes se apresentarem com sangramento;
2. a verdadeira extensão do tumor pode ser melhor avaliada
com uma TC já que o tumor cresce intramuralmente
3. a série gastrintestinal superior com duplo contraste pode
mostrar um defeito de enchimento com bordas lisas.
4. a biopsia endoscópica é diagnostica em aproximadamente
50% dos casos.
5. a biopsia percutânea ou endoscópica deve ser realizada
apenas se os resultados desaconselharem a necessidade de
operação.

TRATAMENTO
Objetivo:

1. ressecção com margens negativas

2. incluir a ressecção em bloco dos órgãos adjacentes, se envolvidos por
extensão direta.
O CANCER GASTRICO

Um corte de congelação deve ser realizado se a histologia for incerta - o diagnóstico

de adenocarcinoma ou de linfoma modificaria o tratamento cirúrgico

• deve ser evitada a ruptura do tumor - perigo de inoculação da

cavidade peritoneal pelas células tumorais
• linfadenectomia extensa - NÃO E NECESSARIA - as
metástases para os linfonodos são raras

A maior parte das recorrências ocorre nos primeiros dois anos, apresentando-se como
uma doença local frequentemente associada a metástases hepáticas. Outros padrões
comuns de fracasso incluem as recorrências peritoneais.

A cirurgia de salvamento para ressecar a doença recorrente não demonstrou melhorar

a sobrevida. Globalmente, a sobrevida em cinco anos para os GISTs gástricos é de
48% com a sobrevida após a ressecção cirúrgica completa variando de 32% para
63%. índices que predizem independentemente a recorrência incluem a taxa mitótica
de mais de 15 mitoses por 30 CAP, citomorfologia mista (célula fusiforme e
epitelióide), presença de deleção/inserção de mutações éxon 11 c-kit e sexo
masculino.

Até recentemente, não havia nenhuma boa terapia coadjuvante para os GIST-s.

A radioterapia não mostrou ser eficaz no seu manuseio

apenas 5% dos tumores respondem à quimioterapia citotóxica com base na

doxorrubicina.

O mesilato de imatiniba (previamente ST1517, agora Glivic/Gleevec) é um

inibidor competitivo de certas tirosinas quinases, incluindo as quinases
associadas ao receptor transmembrana Kit e os receptores do fator de crescimento
derivado das plaquetas. Os estudos iniciais mostraram resultados encorajadores, com
54% dos pacientes exibindo pelo menos uma resposta parcial.

O mesilato de imatiniba está aprovado para uso nos GIST-s CD117 positivos
irresecáveis e/ou metastáticos. Estudos adicionais estão em andamento, e pacientes
com um diagnóstico de GIST devem ser considerados para registro em um dos muitos
estudos clínicos ativos.

MISODOR, 24 03 2009

BIBLIOGRAFIA:
1. Dr. Fábio Martins: Tratamento Cirúrgico da Úlcera Péptica - Hospital Municipal
Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 25/11/2004
O CANCER GASTRICO

2. SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA - Volume II - Ed. Elsevier

3. Atlas de Fisiologia Humana de Netter JOHN T. HANSEN & BRUCE M. KOEPPEN
4. Anatomia e Fisiologia Humana  STANLEY W. JACOB & CLARICE ASHWORTH
FRANCONE & WALTER J. LOSSOW
5. Tratado de Fisiologia Médica ARTHUR C. GUYTON & JOHN E. HALL
6. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças ARTHUR C. GUYTON & JOHN
E. HALL