Enfermedad trofoblástica

gestacional
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
GINECO-OBSTETRICIA 2018
 Epidemiologia

2 por c/1000 partos en EE.UU y Europa

Mayor frecuencia en sureste asiático y países en vías

de desarrollo

1/5 de pacientes con mola hidatiforme desarrollará

secuela maligna
 Factores de riesgo
Edad materna
• Extremos superior e inferior
• > 40 años – 5 veces más frecuente
Antecedentes obstétricos
• Nuliparidad
• Aborto espontáneo previo – riesgo 2 veces
• Embarazo molar previo – riesgo 10 veces
Otros
• ↓ de vit. A e ingesta baja de caroteno
• Anticonceptivos
• Edad paterna > 45 años
• Tabaquismo, ciclo menstrual irregular
 Clasificación
Molares No molares

Mola hidatiforme (parcial y Coriocarcinoma

completa)
Tumor trofoblástico del sitio
placentario
Mola invasora

Tumor trofoblástico
epitelioide
Mola hidatiforme
Mola completa
CARIOTIPO
•Diploide
•46,XX (85-90%)  Androgenesis
•46,XY (10%)  fertilización dispérmica
•Característica
•DNA nuclear: paterno
•DNA mitocondrial: materno

MICROSCOPIA
•No tejido fetal ni amniótico
•Vellosidades coriónicas con degeneración
hidrópica
•Proliferación trofoblástica anormal
 Mola completa – diagnostico

Beta - hCG • > 100 000 mUI/ml

• Panal de abejas (masa

TVS ecógena con múltiples
espacios quísticos)

• Proliferación trofoblástica
Histopatología
• Vellosidades hidrópicas
 Mola completa – diagnostico
Citometría de
flujo/
• Diploide
automatizada
de imagen

• p57KIP2: negativo
Inmunotinción
• Ki-67: +++/+++

MARCADOR:
 p57KIP2: expresión en
alelo materno
 Ki-67: proliferación
 Mola parcial
CARIOTIPO
•Triploide
•69,XXX y 69,XXY (+++/+++)
•69,XYY (+/+++)
•Característica
•1 cromosoma materno
•2 cromosomas paternos

MICROSCOPIA
•Contiene tejido fetal y amniótico
•Vellosidades coriónicas con degeneración
hidrópica y vellosidades normales
•Proliferación trofoblástica anormal (< grado)
 Mola parcial-diagnostico

• < 100 000 mUI/ml (90%)

Beta - hCG • < 100 000 mUI/ml (10%)

TVS • Placenta engrosada hidrópica + feto

• Dos poblaciones de vellosidades

Histopatología • Vellosidades prominentes, irregulares,
dismórficas
( ≥ 3) • Vellosidades con cavidades ≥ 3-4 mm
• Hiperplasia/atípia de sincitiotrofoblasto
 Mola parcial - diagnostico
Otros
estudios

Citometría de
flujo/ Inmunotinción
automatizada

Triploide p57KIP2 Ki-67

Positivo ++/+++
 Manifestaciones clínicas
MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
Metrorragia +++/+++ +++/+++
Naúseas, vómitos, +++/+++ ++/+++
hiperémesis gravídica
Preeclampsia ++/+++ +/+++
Hipertiroidismo ++/+++ +/+++
Uteromegalia +++/+++ +/+++
Quistes tecaluteinicos ++/+++ +/+++
 Quistes tecaluteinicos

 Tamaño varía: 6-12 cm

 Sec. hiperestimulación ovárica

(beta hCG)

 Regresión 8 s después de
evacuación
 Acciones a
seguir

Tratamiento QT
Seguimiento
quirúrgico profiláctica
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SEGUIMIENTO
Tto Qx
Beta-hCG semanal hasta remisión completa

Quiste Exploración clínica c/2 s hasta remisión completa

Mola
tecaluteinico

Rx de tórax en momento de evacuación

Regresión pos- Legrado por
Aspiración Histerectomía
extirpación de succión
mola
DESPUES DE REMISION: beta-hCG c/mes
durante 6 meses y c/2 meses durante 6 meses
más
Dilatación de
Oxitocina IV
cuello

Evitar embarazo 1 año

Cánula 10-12
mm
 Quimioterapia profiláctica
PACIENTE DE ALTO RIESGO DE
DESARROLLO DE NTG

Beta-hCG > 100 000 mUI/ml DOSIS UNICA DE

DACTINOMICINA
Altura uterina > a edad gestacional

Edad > 40 años

Quistes tecaluteinicos

Complicaciones médicas

Antecedente de embarazo molar

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
PERSISTENTE
TTO

 Retención de tejido molar

Quimioterapia Legrado Histerectomía

 Elevación de beta HCG 8 s

pos-evacuación MTX Tto por 1 3er día de
1mg/kg/d los semana QT
días 1, 3, 5, 7

 Persistencia se signos y
síntomas Leucovorina
0.1 mg/kg/d
Titular beta-
hCG
los días 2, 4,
6, 8
Neoplasias del trofoblasto
 Definición

Subtipo de enfermedad
trofoblástica que
desarrolla secuelas
malignas mediante la
invasión agresiva del
endometrio y del
miometrio por células
trofoblásticas y que
pueden llegar a
metástasis.
 Clasificación
Molares No molares

Mola hidatiforme (parcial y Coriocarcinoma Origen: trofoblasto prevelloso

completa)
Tumor trofoblástico del sitio Origen: trofoblasto intermedio
Mola invasora placentario
Origen: trofoblasto velloso
Tumor trofoblástico Origen: trofoblasto intermedio
epitelioide
Trofoblasto

Trofoblasto intermedio
 Mola invasora (Coriocarcinoma destruens)

Frecuente

Vellosidades completas

Invade miometrio, peritoneo, parametrio

adyacente y cúpula vaginal

Metástasis rara (pulmón)

Se relaciona con mola no invasora

 Células anaplásicas del cito y
sincitiotrofoblasto. Coriocarcinoma
50% antecedente de mola

FR: mola, edad materna avanzada,

ACOs larga data.
Metástasis sanguínea (pulmón, vagina,
pelvis, cerebro e hígado)

Produce embolias

Histológicamente similar al “no

gestacional” ovárico.
Hemorragia, necrosis e invasión
vascular
 Tumor trofoblástico del sitio placentario
Raro

Invade endometrio y miometrio

Sigue cualquier tipo de embarazo

(>normal)

Subunidad B libre >30% del total

b HCG y lactógeno placentario

Insensible a QT (tto: histerectomía)

Dx diferencial: Implantación exagerada

(EPS) benigno
Tumor trofoblástico epitelioide
Muy raro

Forma nodular, sólido o quístico

No suele confirmarse gestación previa

Similar a TTSP, pero células pequeñas

y < pleomorfismo nuclear
Necrosis prominente y apoptosis
nuclear
Dx diferencial: nódulos del sitio
placentario
 Criterios diagnósticos

1. La meseta de la β-hCG en ≥ 4 mediciones en un periodo mínimo de tres

semanas (días 1, 7, 14 y 21).

2. Incremento de la β-hCG en ≥3 mediciones semanales en mínimo 2

semanas. (días 1, 7 y 14).

3. La β-hCG permanece elevada durante ≥ 6 meses.

4. Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.

 Estadiaje FIGO
Descripción

I Enfermedad confinada al útero (+ hCG persistente elevada)

Enfermedad que se extiende fuera del útero pero está limitada en las
II
estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)

III Enfermedad propagada al pulmón o sin afectación del tracto genital

IV Enfermedad que afecta otros lugares metastásicos.

 Puntuación pronóstica OMS
0 1 2 4

Edad (años) <40 ≥40 — —

Embarazo
Mola Aborto De término —
antecedente
Meses desde el embarazo
hasta tto
<4 4a6 7 a 12 >12
β-hCG antes de
tratamiento (mUI/ml)
<10³ 10³ a <10⁴ 10⁴ a <10⁵ ≥10⁵
Diámetro mayor del tumor
(incluido el útero)
<3 cm 3 a 4 cm ≥5 cm —
Aparato
Sitio de metástasis Bazo y riñones Hígado y cerebro
gastrointestinal
Número de metástasis — 1a4 5a8 >8

Fracaso QT previa — — 1 ≥2
 Tratamiento
Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV

Quimioterapia con Puntuación por Quimioterapia en

droga única o OMS combinación ±
histerectomía cirugía ± RT

Bajo Alto

Seguimiento Resistencia
 Régimenes de QT

MTX 0,4 mg/kg IM o bolo IV x 5 días c/14d.

QT droga única
Alternativa: Actinomicina-D (dactinomicina)

Etopósido, MTX, actinomicina D, alternados con

QT en combinación
Ciclofosfamida y Vincristina (EMA/CO)