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Hernández Martín A, et al. Carcinoma espinocelular
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Hernández Martín A, et al. Carcinoma espinocelular
Figura 1. Enfermedad de Bowen. Placa eritematodescamativa de Figura 2. Carcinoma espinocelular invasor sobre enfermedad de
bordes irregulares y bien delimitados localizada en el muslo. Bowen. Lesión nodular vegetante sobre una placa previa de enferme-
dad de Bowen.
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Enfermedad de Bowen
Es un carcinoma espinocelular intraepidérmico locali-
zado en cualquier zona cutánea no mucosa. Clínicamen-
te se corresponde con una placa eritematodescamativa
irregular, bien delimitada, de crecimiento lento y con un
variable componente queratósico, costroso o pigmen-
tado (fig. 1). Aunque suele localizarse en zonas foto-
expuestas, puede aparecer en cualquier parte de la su-
perficie corporal. A menos que progrese a un carcinoma
espinocelular invasivo, no existe riesgo de metástasis,
pero hay que tener en cuenta que entre un 3 y un 8% de
las lesiones sufren esta evolución. La transformación se
manifiesta como un nódulo de crecimiento rápido sobre
la lesión indolente (fig. 2), momento a partir del cual Figura 3. Eritroplasia de Queyrat. Lesiones eritematodescamativas
existe una capacidad metastásica del 13%25. El diagnósti- aterciopeladas en el glande y el surco balanoprepucial.
co diferencial incluye el epitelioma basocelular superfi-
cial, la queratosis actínica y algunos procesos inflamato-
rios crónicos, como la psoriasis. En los raros casos de factores etiológicos que otros carcinomas de pene,
enfermedad de Bowen pigmentada, hay que descartar como el esmegma, la mala higiene, el herpes genital, el
también un lentigo maligno. calor, la fricción y los traumatismos27. Clínicamente, es
una lesión eritematosa, bien delimitada y de superficie
Eritroplasia de Queyrat aterciopelada. El paciente puede referir dolor, picor o
Es el carcinoma espinocelular in situ de la mucosa escozor, pero a menudo es asintomática. La agresividad
genital. Se localiza casi siempre en el pene de varones de la eritroplasia de Queyrat es mayor que la de la enfer-
no circuncidados, principalmente en el glande y, con medad de Bowen, estimándose un riesgo de transforma-
menos frecuencia, en el surco balanoprepucial o la ción a carcinoma espinocelular del 30% y un potencial
superficie interna del prepucio (fig. 3), aunque también metastásico del 20%28. El diagnóstico diferencial incluye
hay casos raros descritos en la mucosa genital feme- la balanitis plasmocitaria de Zoom, el exantema fijo pig-
nina26. Su aparición se ha relacionado con los mismos mentario, la psoriasis y el liquen plano.
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Figura 4. Carcinoma espinocelular. Lesión cutánea carnosa en la re- Figura 5. Queratoacantoma. Lesión carnosa crateriforme de cúspi-
gión temporal en cuya zona central se observa una clara diferencia- de queratósica en el hélix.
ción queratósica.
Carcinoma espinocelular invasor y, más raramente, vulva, vagina y cérvix). Desde el pun-
Las células malignas rompen la membrana basal de la to de vista clínico, el carcinoma verrucoso se manifiesta
epidermis e invaden la dermis, siendo su comportamien- como una lesión hiperqueratósica exofítica, de superfi-
to más o menos agresivo en función de la localización y cie irregular con prolongaciones ascendentes y descen-
las características histológicas. dentes que determinan tractos fistulosos. Puede haber
ulceración, dolor y drenaje purulento maloliente e inclu-
Carcinoma espinocelular cutáneo so adenopatías locorregionales reactivas, sobre todo en
De modo genérico, el tumor se presenta como una pá- la localización genital. Si bien es considerado una forma
pula o un nódulo carnoso con un grado variable de hi- poco agresiva de carcinoma espinocelular, puede ser lo-
perqueratosis y/o ulceración (fig. 4). Al progresar au- calmente destructivo, presentar recidivas locales y me-
menta de tamaño y se adhiere a estructuras profundas tastatizar por vía linfática29.
de la piel, invadiendo los canales linfáticos para metas-
tatizar en el pulmón por vía linfática. El queratoacanto- Carcinoma oral 367
ma ha sido clásicamente considerado como una lesión El carcinoma espinocelular de la mucosa oral supone
benigna, pero en la actualidad algunos autores prefieren el 87% de todos los carcinomas de cabeza y cuello. Repre-
interpretarlo como un carcinoma espinocelular bien di- senta un serio problema de salud, ya que su incidencia
ferenciado y con capacidad autorresolutiva29. De hecho, mundial muestra una tendencia ascendente, mientras que
han sido descritos casos de recidiva30, metástasis e in- su mortalidad no ha descendido en las últimas décadas a
cluso fallecimientos31,32. El queratoacantoma se caracte- pesar de los progresos en el abordaje terapéutico38. Los
riza por su crecimiento rápido y su aspecto de cráter re- factores etiológicos en esta localización no difieren de los
lleno de queratina (fase de desarrollo) (fig. 5); una vez del resto, destacando la exposición solar (sobre todo en
alcanzado el desarrollo completo (fase de estado), invo- el labio inferior), el tabaco, el alcohol y los VPH39.
luciona espontáneamente hasta desaparecer con una se- La alteración mucosa premaligna más frecuente es la
cuela cicatrizal variable (fase de regresión), que puede leucoplasia, considerándose este término desde el
ser imperceptible o atrófica y desfigurante, sobre todo punto de vista exclusivamente clínico, es decir, sin con-
cuando se localizan en la nariz y el párpado33. ferirle ningún tipo de connotación pronóstica. Esta acla-
ración es importante, porque existen lesiones leucoplá-
Carcinoma verrucoso sicas de la mucosa oral estrictamente benignas, como el
Fue descrito inicialmente por Ackerman, en 1948, nevus blanco esponjoso, el liquen plano o el leucoder-
como una variante de carcinoma oral34 y redenominado ma. La leucoplasia puede ser focal, difusa, suave y ho-
por Rock y Fisher, en 1960, como papilomatosis oral flo- mogénea o heterogénea y de superficie irregular. En su
rida35. Posteriormente, otros autores observaron tumo- evolución puede ulcerarse o presentar un crecimiento
res epidermoides de morfología histológica similar en la verrucoso exofítico. El riesgo de malignización de la
planta del pie36 y la mucosa genital37, que recibieron el leucoplasia varía según las series y, aunque se estima
nombre de carcinoma cuniculatum y condilomatosis gi- entre un 6 y un 17,5%, parece ser mayor cuando existen
gante de Busche-Löwenstein, respectivamente. Aunque zonas atróficas o eritroplásicas asociadas38. Asimismo,
el carcinoma verrucoso puede aparecer en cualquier se consideran «localizaciones de alto riesgo» el suelo de
zona de la piel, las localizaciones más frecuentes son las la boca y la región ventral de la lengua40. Sin embargo,
mencionadas anteriormente: mucosa oral (sobre todo hay que dejar claro que las características morfológicas
yugal y gingival), planta del pie (antepié, dedos y talón, clínicas y la localización no son suficientemente fiables
en orden decreciente de frecuencia) y región genital y es imprescindible el análisis histológico para llegar al
(glande y prepucio de varones jóvenes no circuncidados diagnóstico exacto41.
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Figura 7. Carcinoma espinocelular de labio inferior. Masa vegetante Figura 8. Carcinoma epidermoide oral. Leucoplasia irregular en la
de superficie queratósica en la zona lateral derecha del labio inferior superficie ventral de la lengua junto con una zona ulcerada e infiltra-
(la lateralización está probablemente condicionada por el apoyo da en el suelo de la boca.
continuo del cigarro en ese lado del labio).
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Figura 9. Carcinoma espinocelular de grado 1 de Broders. Se apre- Figura 10. Carcinoma espinocelular de grado 2 de Broders. Las cé-
cian células con atipia leve y numerosas perlas córneas (HE ×160). lulas son focalmente muy atípicas y las perlas córneas son escasas
(HE ×200).
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Figura 11. Carcinoma espinocelular de grado 3 de Broders. Las cé- Figura 12. Carcinoma espinocelular de grado 4 de Broders. Se apre-
lulas son muy atípicas, no hay perlas córneas y la disqueratosis es cian queratinocitos muy indiferenciados sin apenas queratinización
unicelular (HE ×200). (HE ×200).
grado 1, las células queratinizadas superan el 75%; en el (fig. 11). El carcinoma espinocelular de grado 4 es tan
grado 2, suponen más del 50%; en el grado 3, entre el 25 y indiferenciado que las células apenas presentan querati-
el 50%, y en el grado 4 no alcanzan el 25%. nización, carecen de puentes intercelulares y la atipia es
En el carcinoma espinocelular de grado 1 algunas cé- intensa, de manera que a veces es imprescindible recurrir
lulas epidérmicas tienen núcleos atípicos, pero la mayo- a las técnicas inmunohistoquímicas (fig. 12). El carcino-
ría presenta puentes intercelulares bien desarrollados. ma espinocelular es positivo para queratinas de alto peso
Las perlas córneas son abundantes y están más o menos molecular y el antígeno de membrana epitelial (EMA),
desarrolladas en función de las zonas (fig. 9). Las masas para llegar al diagnóstico.
tumorales, que generalmente no sobrepasan el nivel de En función de los hallazgos anatomopatológicos se
las glándulas sudoríparas, se delimitan bien de la estroma distinguen los siguientes tipos:
circundante. La dermis suele presentar una reacción in-
flamatoria más acentuada que en los grados menos dife- Carcinoma espinocelular in situ
renciados, reflejando probablemente una respuesta tisu- (enfermedad de Bowen/eritroplasia de Queyrat)
lar inmune44. En el carcinoma espinocelular de grado 2 Las alteraciones histológicas aparecen exclusivamente
la queratinización es menor, detectándose pocas perlas en la epidermis y respetan la membrana basal. La epi-
córneas y con centros mal queratinizados (fig. 10). Las dermis presenta hiperqueratosis, paraqueratosis y acan-
masas celulares se confunden con la estroma que las ro- tosis con engrosamiento y elongación de las crestas pa-
dea y hay numerosas células atípicas. El carcinoma es- pilares. Se aprecia una pérdida de la polaridad
pinocelular de grado 3 apenas presenta perlas córneas, madurativa de los queratinocitos, cuya apariencia es
pero puede hacer queratinización celular individual o en «desordenada» (blow up) (fig. 13). La intensidad del in-
pequeños grupos, observándose células disqueratósicas filtrado inflamatorio crónico de la dermis es variable45.
grandes y redondeadas, con un citoplasma muy eosinó- Cuando las células atípicas sobrepasan la membrana ba-
filo y un núcleo hipercromático. La mayoría de los nú- sal, la enfermedad de Bowen se transforma en un carci-
cleos son atípicos y hay abundantes mitosis anormales noma espinocelular invasor (fig. 14).
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Figura 13. Carcinoma espinocelular in situ. Queratinocitos atípi- Figura 14. Carcinoma espinocelular inicialmente in situ en el que
cos, desorganizados, con abundantes mitosis, pero con la membrana se aprecia una invasión de las células displásicas por debajo de la
basal indemne (HE ×100). membrana basal (HE ×100).
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Figura 19. Carcinoma espinocelular de células fusiformes. Intensa
positividad inmunohistoquímica para las queratinas de alto peso mo-
lecular AE1/AE3 (HE ×200).
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Figura 22. Carcinoma espinocelular pigmentado. Depósito de pig- Figura 23. Carcinoma espinocelular desmoplásico. Las células ma-
mento melánico en los queratinocitos displásicos (HE ×200). lignas se disponen en cordones rodeados de una importante reac-
ción estromal desmoplásica (HE ×100).
Carcinoma espinocelular papilar el pronóstico a largo plazo por su baja frecuencia, que pa-
Sólo hay dos casos publicados en la bibliografía56. El rece algo mayor en la raza negra4.
aspecto clínico pediculado se corresponde histológica-
mente con masas tumorales exofíticas y pediculadas Carcinoma espinocelular desmoplásico
con elongaciones papilares centradas por un eje fibro- Se caracteriza por un patrón de crecimiento trabecular,
vascular. Las células centrales de los lóbulos tumorales con columnas de células epiteliales atípicas inmersas en
son pequeñas y basófilas, mientras que las periféricas una acusada reacción desmoplásica (fig. 23). Aunque esta
son de mayor tamaño y tono claro. Existe una acusada variante fue descrita como una rareza, en una revisión de
atipia citológica, pero sólo áreas focales de invasión de 594 tumores epidermoides realizada en 1997 se identifica-
la estroma por las células tumorales, y el infiltrado infla- ron 44 casos y se determinó su comportamiento biológi-
matorio es denso y de naturaleza mixta. El diagnóstico co agresivo, ya que aunque todas las lesiones fueron tra-
diferencial se plantea con el carcinoma verrucoso, que tadas con cirugía de Mohs se observó una tasa de 373
presenta cordones tumorales que invaden la dermis y metástasis seis veces mayor que en el carcinoma espino-
una escasa atipia celular, y la enfermedad de Bowen, celular típico y una frecuencia de recurrencia local 10 ve-
que cuando presenta prolongaciones papilomatosas, és- ces más alta60.
tas no están centradas por un eje fibrovascular. El pro-
nóstico del carcinoma espinocelular papilar es incierto, FACTORES PRONÓSTICOS
dada su rareza. Los carcinomas espinocelulares inducidos por el sol en
las regiones cutáneas fotoexpuestas de individuos de piel
Carcinoma espinocelular de células en anillo de sello clara suelen ser lesiones de crecimiento lento, fácilmente
Como en el tipo anterior, sólo hay dos casos descritos tratables si se diagnostican de forma precoz y raramente
en la bibliografía médica57,58. Las células en anillo de sello metastásicas61. La agresividad tumoral depende de diver-
también han sido descritas en otros tumores malignos sos factores, entre los que se incluyen los siguientes:
como adenocarcinomas, linfomas, melanomas y sarco-
mas. Su morfología típica se debe al desplazamiento del Localización anatómica
núcleo celular hacia la periferia por el contenido citoplas- La oreja es la localización corporal que presenta mayor
mático. Para hacer el diagnóstico de certeza es preciso riesgo de recurrencia (18,7%) y metástasis (11%), mien-
observar áreas características de carcinoma espinocelu- tras que el labio tiene una tasa de recurrencia algo menor
lar o una tinción positiva para citoqueratinas. El compor- (10%) pero mayor capacidad metastásica (13,7%)42.
tamiento biológico del tumor es desconocido.
Tamaño
Carcinoma espinocelular pigmentado En las lesiones mayores de 2 cm de diámetro, la tasa
Histológicamente, se aprecia una mezcla de células esca- de recurrencia es dos veces mayor que en las de menor
mosas con diferenciación queratinizante y melanocitos lle- tamaño y la posibilidad de metástasis está tripliclada42.
nos de melanina59 (fig. 22). Algunas células tumorales esca- El riesgo de metástasis aumenta al hacerlo la profundi-
mosas tienen positividad focal para S-100 y HMB45, quizá dad del tumor, sobre todo cuando ésta supera los 4 mm
debido a la transferencia de antígenos desde los melanoci- de espesor, y es máxima a partir de los 8 mm62.
tos a las células neoplásicas29. El diagnóstico diferencial
debe hacerse con otros tumores pigmentados como el epi- Inmunodepresión
telioma basocelular, el pilomatrixoma y el melanoma con El comportamiento biológico en los pacientes inmu-
hiperplasia seudoepiteliomatosa. No es posible determinar nodeprimidos es más agresivo que en los pacientes in-
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Origen cicatrizal
Los carcinomas espinocelulares que se desarrollan so-
bre una cicatriz o procesos inflamatorios crónicos tie-
nen mayor tasa de metástasis. En este grupo se incluyen
los tumores que crecen sobre úlceras crónicas, osteo-
mielitis, radiodermitis, úlceras de decúbito, cicatrices
traumáticas e incluso dermatosis crónicas, como el lu-
pus eritematoso discoide42. Existen estudios en los que
se constata que la posibilidad de metástasis a largo pla-
zo en los carcinomas espinocelulares sobre cicatriz es
del 37,9%67. No se sabe con certeza por qué este tipo de
tumores en áreas no fotoexpuestas tiene un riesgo me-
tastásico tan elevado, pero es posible que la detección
tardía y la escasa respuesta inmune secundaria al des-
Figura 24. Carcinoma epidermoide de alto riesgo por su localiza- censo del flujo sanguíneo puedan desempeñar un papel
ción y su tamaño. importante en la patogenia.
Es evidente que muchos de estos factores pueden es-
munocompetentes, sobre todo en las áreas fotoexpues- tar correlacionados y ejercer un efecto sumatorio en el
tas, donde se observan lesiones de mayor tamaño y más pronóstico (fig. 24), pero no siempre se da esta circuns-
numerosas, lo cual, en conjunto, aumenta el riesgo de tancia. Así, con mucha frecuencia las lesiones de Bowen
metástasis42. La frecuencia de carcinomas espinocelula- miden más de 2 cm y, sin embargo, no metastatizan. Por
res en estos pacientes es de 5 a 20 veces mayor que en otra parte, la duración del seguimiento también incide
la población general63. directamente en la cuantificación de las tasas de recidi-
va y metástasis, de manera que las series con un segui-
Factores de diferenciación histológica miento más prolongado presentan un aparente peor pro-
Cuanto menor es la diferenciación histológica (grados nóstico que los estudios a más corto plazo42.
3 y 4 de Broders), mayor es el riesgo de recurrencia lo- Finalmente, hay que señalar que en los carcinomas es-
cal y metástasis. Sin embargo, el hecho de que más del pinocelulares aparecidos por exposición crónica al arsé-
60% de las metástasis del carcinoma espinocelular co- nico o la radiación ionizante existe un riesgo asociado
374 rrespondan a formas bien diferenciadas (grados 1 y 2 de de afección sistémica por otro tipo de neoplasias20.
Broders) pone de manifiesto que los factores pronósti-
cos histológicos no deben ser considerados aisladamen- TRATAMIENTO
te. La invasión neural por células tumorales, que puede El objetivo fundamental del tratamiento es eliminar
apreciarse en un 3,7% de los tumores42, eleva la tasa de radicalmente el tumor, ya que los tratados de modo in-
recurrencia local hasta el 47,2% y la de metástasis al completo recidivan y pueden metastatizar. La modalidad
34,8%. Es especialmente infausta en el caso del carcino- de tratamiento dependerá del tamaño de la lesión, la lo-
ma espinocelular de labio, en el que se reporta una tasa calización, la edad y el estado general del paciente y los
de supervivencia del 35% a los 5 años64. La extensión en tratamientos previos, así como de la familiaridad del
profundidad del tumor también es muy importante, tal dermatólogo con las diferentes técnicas.
como se ha mencionado en el apartado anterior.
Electrocirugía y criocirugía
Recurrencia postratamiento Indicadas en tumores menores de 1 cm, sobre todo si
La tasa de metástasis en el carcinoma espinocelular son múltiples, superficiales y asientan sobre superficies
que ha recurrido localmente después del tratamiento se planas, como es el caso de los carcinomas espinocelulares
cifra en el 25% en el caso de la piel, un 45% en la oreja y aparecidos sobre zonas de radiodermitis crónica tardía.
un 31,5% en el labio42. Una vez que el tumor ha recidiva-
do, el riesgo de una nueva recurrencia local oscila entre Cirugía
el 23,365 y el 10%66, dependiendo de la realización o no La extirpación quirúrgica de la lesión es el método de
de cirugía de Mohs. elección siempre que el tamaño del tumor y las caracte-
rísticas del paciente lo permitan. Se prefiere también en
Modalidad de tratamiento las lesiones de gran tamaño cuando se localizan en el
Tanto la recurrencia local a largo plazo como el riesgo cuero cabelludo, la frente y la zona distal de las extremi-
de metástasis son menores cuando se practica la cirugía dades, ya que en esos lugares la radionecrosis es fre-
escisional del tumor controlada mediante microscopio cuente20, y cuando hay afección de estructuras profun-
(cirugía de Mohs), sobre todo en carcinomas espinoce- das o la lesión recidiva tras la radioterapia. El margen de
lulares de alto riesgo (pobremente diferenciados, mayo- piel indemne perilesional recomendado es de 4 mm en
res de 2 cm, neurotropos, localizados en la oreja o el la- los tumores de bajo riesgo y de 6 mm en los de alto ries-
bio, en pacientes inmunodeprimidos y si asientan sobre go68, incluyéndose la grasa subcutánea e incluso los teji-
una cicatriz)42. dos subyacentes en los tumores más agresivos. La ciru-
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gía controlada mediante microscopio, o cirugía de Mohs, citocinas, interleucinas, factor de necrosis tumoral e in-
es de especial utilidad en el grupo de tumores de alto terferón α. Ha sido utilizado con éxito en pacientes con
riesgo, ya que permite la extirpación completa del tumor lesiones cutaneomucosas displásicas de alto grado y
respetando el máximo de piel sana circundante, y la tasa carcinoma espinocelular in situ75.
de recurrencias con esta técnica es muy baja. Si hay me-
tástasis ganglionares, la resección tumoral va asociada a Otros
la linfadenectomía, con o sin radioterapia coadyuvante. La quimioterapia queda reservada para las lesiones
La afección ganglionar es la variable pronóstica más muy extensas o irresecables, a pesar de que el empleo
importante en el carcinoma de la cavidad oral, por lo de citostáticos no parece reducir la mortalidad ni pro-
que es aconsejable la realización de una linfadenecto- longar la supervivencia41.
mía electiva en los pacientes de riesgo69,70. Teniendo en
cuenta la importancia de las linfadenopatías metastási- PREVENCIÓN
cas, algunos autores han propuesto la realización de la Evitar los factores desencadenantes es esencial para
técnica del ganglio centinela en los pacientes con carci- prevenir los carcinomas espinocelulares. En los tumo-
nomas espinocelulares de alto riesgo71, pero todavía no res inducidos por la radiación solar es aconsejable el
existen estudios que corroboren la utilidad de la misma. uso de cremas fotoprotectoras con la frecuencia y canti-
dad necesarias, especialmente en individuos de alto
Radioterapia riesgo (fototipos bajos, genodermatosis sensibles a la
Es el método de elección en los pacientes ancianos o radiación ultravioleta, paciente inmunodeprimidos) y en
cuando existe alguna contraindicación quirúrgica. Resulta las zonas predispuestas (cicatrices, zonas irradiadas) o
particularmente útil en los párpados, las orejas, la nariz y que más radiación reciben (labio inferior, pabellones au-
los labios, localizaciones donde la cirugía convencional riculares). En los carcinomas espinocelulares de otras
puede conllevar secuelas funcionales o cosméticas. Tam- etiologías es aconsejable prevenir la exposición a los
bién se utiliza como terapia coadyuvante en tumores de carcinógenos, como el alcohol y el tabaco, y emplear
gran tamaño cuya resección es incompleta, cuando hay preservativos durante las relaciones sexuales para dis-
metástasis ganglionares o en recidivas tumorales que no minuir la incidencia de infecciones por VPH.
se pueden abordar quirúrgicamente, pero en estos casos
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