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Neurologia Lezione 1 del 3/10/2016 Prof.

ssa Fierro
INTRODUZIONE AL CORSO
La professoressa inizia illustrando le informazioni base per affrontare il suo corso:
- l’esame sarà orale, senza prove in itinere;
- le conoscenze propedeutiche sono state date dall’anatomia funzionale e dalla fisiologia umana;
- il programma si ritrova sulla scheda di trasparenza reperibile sull’offerta formativa del sito
Unipa (e sottolinea l’importanza di scaricarla);
- i libri di testo alla stessa maniera si ritrovano sulla scheda (anche se è fra i libri proposti, non
ama particolarmente il Bergamini in quanto la sua impostazione è più obsoleta).

La neurologia è quella branca della medicina che studia le malattie del sistema nervoso.
Esso si distingue in sistema nervoso centrale e periferico, il primo a sua volta è distinto in cervello e
midollo spinale, mentre il secondo in autonomo e somatico.

Il midollo spinale funge da raccordo tra SNC e SNP, infatti è costituito da una componente centrale
ma ha anche componenti periferiche. Le diramazioni nervose a partire dal midollo raggiungono tutta
quanta la periferia, come arti e visceri.

Quando si approccia un paziente neurologico è necessario, data la larga diffusione del SNC
verso le periferie più estreme dell’organismo, capire a che livello è avvenuta la lesione.
Ciò rappresenta la principale sfida del neurologo e non a caso la semeiotica neurologica riveste
un’importanza notevole. Ad oggi, nonostante spesso si preferisca l’uso di indagini come la TC o la
RMN, la semeiotica neurologica può essere talvolta il solo modo per svelare la patologia (come nel
caso delle patologie degenerative).

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Alla base del funzionamento cerebrale rimangono comunque i neuroni (in associazione con la glia),
ossia cellule perenni che nel momento in cui muoiono non possono essere sostituite. I neuroni
formano sinapsi di vario tipo con altri neuroni (asso-dendritiche, asso-somatiche e asso-assoniche).

In questo periodo, oltre allo studio della patologia, si tende a valutare le aree funzionali tramite le
neuroscienze cognitive. Esse studiano il movimento, il linguaggio, l’attenzione, la memoria, l’abilità
visuo-spaziale, l’ideazione… In passato si studiavano le aree della corteccia cerebrale tramite le
lesioni.

Penfield ha scoperto l’homunculus motorio nell’area motoria dei primati, stimolando durante degli
interventi determinate zone della circonvoluzione precentrale, che mostravano il movimento di una
porzione controlaterale. Di conseguenza è stata individuata l’organizzazione somatotopica
dell’homunculus motorio (ndr: ha scoperto anche l’homunculus sensitivo a livello della
circonvoluzione postcentrale, con la relativa organizzazione somatotopica, e nel complesso parliamo
di homunculus corticale o penfieldiano. La prof.ssa però sembra usare “homunculus penfieldiano”
come sinonimo di “homunculus motorio”).
Broca (ndr: essendo francese si pronuncia “Brocà”) e Wernicke hanno studiato per primi le aree del
linguaggio tramite casi isolati di lesioni in pazienti, e in particolare l’area di Broca si trova nel piede
della seconda circonvoluzione frontale, mentre quella di Wernicke nella circonvoluzione temporale.
Un paziente che presentava una lesione in una determinata area, valutata poi autopticamente, tramite
la sua sintomatologia permetteva l’identificazione della funzione dell’area stessa.
La neuropsicologia, successivamente, ha studiato casi singoli di soggetti con lesioni, in particolare:
- se la lesione era parietale destra, allora il soggetto manifestava il neglect visuo-spaziale
controlaterale;
- se la lesione riguardava il lobo frontale, allora modificava il carattere del soggetto, nonostante egli
fosse in grado di compiere le normali attività giornaliere.

Oggi le informazioni sulle funzioni cerebrali derivano dalle neuroimmagini, in particolare la


risonanza magnetica funzionale. Tale tecnica consiste nel far compiere ad un soggetto un’azione
oppure far esprimere un concetto e nel valutare quale area viene attivata; l’attivazione (ndr: in senso
metabolico) di un’area può anche essere legata a un eccesso di inibizione della stessa. La connettività
cerebrale gioca un ruolo fondamentale, infatti le varie aree non sono completamente indipendenti, ma
necessitano di connessioni con le altre al fine di eseguire qualsiasi atto (ad esempio l’area motoria è
l’effettore ultimo del movimento, ma la correttezza di quest’ultimo è subordinata al sinergismo con
l’aria premotoria, le aree associative, i nuclei della base e sottocorticali, ecc.).
Sembrerebbe che anche nelle patologie psichiatriche entrino in gioco disturbi funzionali, le cui aree
di localizzazione non si conoscono, ma questi sono caratterizzati da alterazioni dei neuromodulatori;
anche se non si vede niente dal punto di vista macroscopico, il soggetto ha comunque una disfunzione.

Oltre alle metodiche di immagine, si associano anche le metodiche di stimolazione non invasiva
come:
• stimolazione magnetica transcranica (tMS);
• stimolazione elettrica transcranica (tES);
• stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS).

La stimolazione cerebrale non invasiva consiste nella stimolazione di una determinata area,
interferendo con quella funzione. Per esempio, se stimoliamo l’area motoria tramite tMS a riposo,
otteniamo un potenziale evocato motorio (MEP: motor evoked potential), come se stimolassimo il

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nervo periferico, che ci permette di valutare la conduzione dalla corteccia motoria fino alla periferia,
mentre se la stimolazione avviene durante il compimento di una determinata azione, quindi durante
la contrazione, allora abbiamo un blocco della funzionalità motoria. In sintesi se il soggetto è a
riposo si muove, viceversa se il soggetto è in movimento si blocca.
Esistono, inoltre, tecniche combinate di tMS e EEG o tDCS e risonanza magnetica funzionale.
Nonostante tutto, la clinica neurologica sembrerebbe avere un maggiore ruolo rispetto alla singola
tecnica diagnostica che può non essere in grado, da sola, di porre diagnosi.

Come precedentemente detto, la cosa più importante nella diagnostica neurologica è la


valutazione della sede della lesione (es. il paziente non muove la mano: la lesione può essere a
carico della corteccia, delle vie piramidali, del midollo, del nervo periferico).
Una volta individuata la sede della lesione, si fa un’ipotesi sulla natura della stessa: traumatica,
infiammatoria o di altro tipo se riguarda il nervo periferico, mentre può essere ischemica,
degenerativa, tumorale ecc. se è di tipo centrale.

Lo step successivo consiste nella valutazione dell’eziopatogenesi della lesione. Una compressione
può essere causa della sintomatologia neurologica e la sua natura è di vario genere (erniaria, tumorale,
ematica...). Il fine di tale processo è la definizione della malattia, ossia di un’entità nosologica
presente in un gruppo di pazienti, caratterizzata dalla stessa eziologia, fisiopatologia, sintomatologia
e decorso. Oltre alla malattia si può definire la sindrome, che consiste in un insieme di sintomi che
possono essere dovuti a varie malattie (ad esempio il Parkinson è una malattia definita, ma esistono
anche le sindromi parkinsoniane o parkinsonismi, in cui compaiono i sintomi parkinsoniani, ma che
non sono la malattia di Parkinson). Una volta individuata la malattia si effettua la terapia più adeguata.

Le malattie del sistema nervoso possono avere un’eziopatogenesi varia:

• malattie vascolari;
• infettive;
• infiammatorie;
• disimmuni;
• neoplastiche;
• degenerative;
• traumatiche;
• tossiche;
• metaboliche;
• carenziali;
• disendocrine.

Ogni alterazione celestesica (ndr: “alterazione celestesica” restituisce un solo risultato su Google, e
sembrerebbe indicare qualsiasi alterazione all’interno dell’organismo, rendendo il suo uso
assolutamente superfluo) del nostro organismo può alterare il SNC, anche per uno stato transitorio
come la febbre, l’iperpiressia, in cui si possono manifestare delirio o allucinazioni. Le alterazioni
elettrolitiche, tra cui l’iponatriemia, possono determinare lo sviluppo di stati confusionali, e altri
effetti nefasti possono avere l’alcol (per azione diretta e per induzione di uno stato carenziale), le
droghe, l’uremia, l’ammoniemia, l’ipossia, ecc.
Alla stessa maniera dell’encefalo soffre anche il midollo (in caso di laparotomia in corso di aneurisma
dell’aorta è importante evitare la sofferenza ischemica del midollo). Tra le patologie primitive

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dell’encefalo ci sono anche le patologie vascolari e i tumori. In realtà l’encefalo è sede anche di
metastasi a partire da altri organi (come nel caso del tumore polmonare, in cui la metastasi cerebrale
è molto frequente), che sospettiamo fortemente se notiamo all’imaging lesioni multiple, ma che non
possiamo escludere in presenza di una lesione singola (per cui è indicato fare una TC toracica a
prescindere dal numero di lesioni messe in evidenza con l’imaging cerebrale).
Il sistema nervoso (centrale e periferico) viene colpito anche da patologie disimmuni, primariamente
come nella sclerosi multipla, nella miastenia gravis o nella sindrome di Guillain-Barré, o
secondariamente come nel LES, nella sindrome di Sjögren o nell’artrite reumatoide. Qualsiasi
malattia sistemica può dare una patologia a carico del sistema nervoso, se non altro una neuropatia,
come nel caso delle disendocrinopatie (ipo- e ipertiroidismo, ipo- e iperparatiroidismo, ecc.).
Tutte le malattie sistemiche si ripercuotono a carico del sistema nervoso, mentre non tutte le patologie
del sistema nervoso hanno manifestazioni a carico di altri organi. Esempi di patologie a carico del
sistema nervoso che possono influenzare altri organi sono la sclerosi multipla e il Parkinson, in cui
l’interessamento del sistema autonomo può portare, per esempio, a incontinenza urinaria, oppure la
miastenia gravis, che può portare a una condizione di insufficienza respiratoria.

Un altro capitolo è quello dell’epilessia che si può distinguere in sine materia (non presenta alterazioni
dal punto di vista dell’imaging), derivante da tumore o da cause vascolari o trauma.

L’obiettivo della diagnosi neurologica è la terapia, che non ha la pretesa della guarigione
eziologica della patologia stessa, ma permette di alleviarne i sintomi. Purtroppo la patologia
neurologica non ha la possibilità di utilizzare i farmaci in grado di far guarire il paziente, in quanto
più spesso le patologie sono neurodegenerative e quindi associate alla morte del neurone.
La diagnosi neurologica serve prevalentemente a distinguere le forme aggredibili
terapeuticamente da quelle non aggredibili.

Il punto cardine della diagnosi neurologica, di conseguenza, è l’anamnesi. È importantissimo


osservare e intervistare correttamente il paziente, mettendo in atto un ragionamento
diagnostico opportuno al fine di formulare la diagnosi corretta. Un sintomo da non sottovalutare
mai è la cefalea, soprattutto quando è improvvisa o diversa da quelle provate in precedenza dal
paziente (è importante interrogare esplicitamente il paziente su quest’ultimo punto, in quanto spesso
il paziente non fa questo tipo di confronto) (ndr: la prof.ssa racconta un aneddoto su una paziente
con cefalea improvvisa sottovalutata dai medici del pronto soccorso, che non hanno ritenuto
necessario eseguire una TC dell’encefalo, e che invece aveva un’emorragia subaracnoidea).
L’esame neurologico completo è piuttosto lungo, per cui conviene approcciarsi all’esame obiettivo
con un certo tipo di orientamento che ci viene suggerito dall’anamnesi (quindi con delle ipotesi
diagnostiche in mente) secondo il criterio dell’appropriatezza diagnostica, anziché provare di tutto
alla ricerca di qualcosa, procedimento che spesso porta a falsi positivi e in generale può portarci fuori
strada (è possibile, per esempio, il riscontro di incidentalomi, come i meningiomi cerebrali, che
possono essere assolutamente benigni e non essere la causa della sintomatologia del paziente, oppure
di protrusioni dei dischi vertebrali, che abbiamo praticamente tutti e anch’essi spesso non sono la
causa del problema).

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Diagnostica neurologica

La professoressa comincia riprendendo il concetto di errore diagnostico in neurologia.


Spesso gli errori diagnostici vengono formulati sulla base di premesse sbagliate, si segue un iter
mentale sbagliato e si giunge ad una diagnosi sbagliata.
I mezzi diagnostici di oggi ci aiutano moltissimo nella formulazione della diagnosi ma bisogna
sempre seguire un percorso ben preciso e porsi un quesito diagnostico.
Gli errori possono derivare da dati anamnestici sbagliati o da un’errata interpretazione.
Può sbagliare il paziente a descrivere i propri sintomi come può essere il medico a sopravvalutare o
sottovalutare determinati elementi; inoltre si può sbagliare perché il medico non conosce una
determinata malattia, o sua variante, in quanto rara.

L’iter che si segue nella diagnosi neurologica è il seguente:

Raccolta Formulazione Diagnosi anatomica +


Interpretazione dati sulle modalità di
eventi clinici della sindrome e insorgenza + altri dati
dei segni e
•Anamnesi localizzazione + test di laboratorio
sintomi in termini appropriati
•Esame della lesione
di fisiologia e [DIAGNOSI
neurologico [DIAGNOSI
anatomia PATOLOGICA O
ANATOMICA] EZIOLOGICA]

Quindi si parte dalla raccolta degli eventi clinici, dall’anamnesi e dall’esame neurologico. Il medico
si fa un’idea di quello che il paziente potrebbe avere.
Si formulano diverse ipotesi diagnostiche e si cercano varie alternative.
Bisogna interpretare i vari dati e mettere insieme i vari segni e sintomi che si trovano, bisogna
localizzare la lesione e formulare la sindrome.
Si effettua una diagnosi anatomica. Dunque prima bisogna localizzare il danno, bisogna vedere se è
a livello periferico o centrale. Se non si fa la diagnosi anatomica non si può passare allo step
successivo.
Sulla base di segni, sintomi, diagnosi anatomica, anamnesi e test di laboratorio si arriva alla
diagnosi patologica o eziologica. Quindi una volta fatta la diagnosi della sede della lesione si entra
nello specifico dei sintomi e dei segni, si vede come sono sorti, in maniera acuta o in maniera
cronica.
Se la patologia è con decorso acuto allora ci indirizziamo verso una patologia su base infettiva,
infiammatoria, vascolare. Se la patologia è con decorso cronico ci indirizziamo verso una patologia
degenerativa, tumorale.

A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 1/8
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A questo punto, quando si conosce la natura della lesione, si cercano gli esami specifici da fare e si
effettuano test di laboratorio per convalidare l’ipotesi diagnostica.
Ad esempio se si pensa a una poliradicolomielite si fa una rachicentesi e si analizza il liquor; così
come per una meningite o un’encefalite.
Ancora, se si pensa ad un’emorragia cerebrale o ad un ictus o qualsiasi evento vascolare si effettua
una TC che è l’esame che può trovare subito il problema.
Per un danno midollare o una compressione midollare si può effettuare una risonanza magnetica;
infatti in questo caso la TC risulta inutile.
Se si pensa ad una patologia espansiva cerebrale si fa la risonanza magnetica.
Prima dunque si pensa ad una diagnosi perché per ogni cosa bisogna poi effettuare l’esame più
appropriato.

In una diagnosi neurologica quindi sono importanti:


 Storia clinica recente del paziente
 Storia clinica passata
 Storia familiare (anamnesi positiva per patologie vascolari, neuropatie, demenze, morbo di
Parkinson)
 Descrizione dei sintomi
 Ricerca di segni (esame obiettivo)

Esame obiettivo

Nel paziente neurologico l’esame obiettivo comprende esame fisico ed esame mentale.

 Osservazione (esame fisico)  è importante osservare:


o Facies collo
o Postura
o Comportamento
o Deambulazione
o Cute-mucose
o Trofismo muscolare

Ad esempio se entra un paziente parkinsoniano la diagnosi si fa


immediatamente solo osservando il modo di camminare e il suo
atteggiamento.
L’atteggiamento nel paziente parkinsoniano è un atteggiamento
flesso, di tipo camptocormico (ovvero braccia e gambe leggermente
flesse e tronco flesso in avanti). Già quando la malattia è in fase
iniziale (la malattia inizia unilateralmente) il paziente, se ad esempio
parla o cammina, con una mano gesticola e l’altra la tiene ferma.

La deambulazione in neurologia è fondamentale. Si


può vedere camminare un paziente in maniera
falciante, quindi in quel determinato lato sarà
presente una paralisi spastica. Tipicamente la lesione
è di tipo centrale e riguarda i fasci piramidali motori.
Il paziente che ha un’andatura steppante solleva eccessivamente la gamba con il
piede cadente. L’andatura steppante è dovuta ad un danno di un nervo periferico,
un’insufficienza del tibiale anteriore, e i muscoli anteriori della gamba hanno la
funzione di flettere dorsalmente il piede. Il piede, non flettendosi, sta con la punta
in basso, e per evitare che strisci sul pavimento si solleva. È un movimento
automatico.
A cura di: Tiziana
Figura 1 Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 2/8
Andatura
falciante
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L’andatura steppante può essere anche transitoria: succede quando si pongono le


gambe accavallate e si comprime il nervo sciatico, si ha neuroaprassia in quanto il
nervo va in sofferenza.
La professoressa racconta il caso di una donna che usava degli stivali che
comprimevano proprio il nervo peroneo e sviluppò una paralisi reversibile.
La compressione del nervo (come quando ci si “addormenta” un arto) quindi
determina lo stordimento del nervo, una sorta di neuroaprassia. L’importante è che
non ci sia una degenerazione dell’assone che insorge se la compressione va avanti
per molto tempo.
Se c’è la degenerazione dell’assone bisogna aspettare che gli assoni rigenerino e
lo fanno in molto tempo.
Può capitare una paralisi del radiale “del sabato sera” (perché il sabato sera si beve
e ci si addormenta con la testa poggiata sul braccio) o anche detta “degli
innamorati” per aver dormito abbracciati durante la notte. Sono tutte condizioni
assolutamente reversibili.
Figura 2
Andatura
Altra cosa fondamentale è la facies: guardare il soggetto in faccia può dire molte steppante
cose (ad esempio se ha una paralisi del faciale).
Bisogna vedere se ha il viso simmetrico, se ha un occhio aperto e l’altro chiuso, se
c’è una deviazione della rima labiale, se gli occhi sono centrali e il paziente riferirà se ha diplopia o
meno.
Bisogna analizzare l’espressione del viso (sofferente, gioiosa, triste).

Analizzare il trofismo muscolare è importante. Il soggetto andrebbe visitato quasi nudo perché è
fondamentale vedere se i muscoli sono normalmente trofici.
Ad esempio nella sclerosi laterale amiotrofica la prima cosa che si deve guardare sono le mani in
cui si nota l’ipotrofia dell’eminenza tenar e ipotenar.
Ovviamente l’ipotrofia è differente dal dimagrimento. Il dimagrimento è armonico e totale e può
dipendere da diverse patologie sistemiche. Si tratta di un calo di peso per la riduzione del tessuto
sottocutaneo adiposo.
Se c’è un’ipotrofia localizzata in un determinato territorio si nota subito: nella poliomelite, ad
esempio, il soggetto ha una gamba molto più magra, ipotrofica, non cresciuta, e l’altra gamba è
perfettamente normale.

 Osservazione (esame mentale)  comprende analisi di


o Stato di coscienza
o Stato emotivo
o Attività mentale
o Contenuto del pensiero
o Funzioni cognitive: attenzione, comprensione, memoria, linguaggio, ragionamento
astratto

Si può trovare un paziente confuso, agitato. La confusione può essere un sintomo di una patologia
neurologica importante: una demenza può esordire con uno stato confusionale. Anche le
intossicazioni possono esordire con uno stato confusionale, così come le alterazioni degli elettroliti,
i traumi. La confusione ci porta a pensare ad un interessamento del sistema nervoso centrale e
quindi dell’encefalo.

Bisogna vedere se il paziente è cosciente o meno.


Se la sintomatologia è esordita con una perdita di coscienza bisogna tenerlo in considerazione
perché potrebbe essere una crisi epilettica. Talvolta succede che il paziente ha una crisi epilettica e
poi sviluppa, in seguito al trauma, cadendo a terra, un’emorragia; al contrario può succedere che il
A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 3/8
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paziente sviluppi un’emorragia e quindi in seguito cada a terra. Questo si può sapere andando a
vedere la sede dell’emorragia, esistono infatti emorragie in sedi tipiche come quelle a livello dei
vasi lenticolo-capsulari.
Gli anziani possono sviluppare un’epilessia su base vascolare per malattia cerebrovascolare cronica
e prendendo antiaggreganti se dovessero cadere svilupperanno più facilmente emorragie.
Comunque la perdita di coscienza ci indirizza verso qualcosa di acuto.

Le funzioni cognitive come attenzione, memoria, linguaggio, devono essere esplorate nell’esame
neurologico.
Se il soggetto ha perso coscienza o è in una condizione di stato mentale alterato, sia la memoria che
il linguaggio che l’attenzione sono in generale da attenzionare.
Si osserva se il soggetto parla male, se il soggetto è afasico (afasia = problema centrale, corticale, di
organizzazione del linguaggio; disartria = problema di articolazione delle parole).
Il soggetto può essere afasico o subafasico (riesce a parlare ma parla male) per un evento acuto
vascolare (ictus, emorragia).
La disartria può verificarsi sì per un fatto acuto ma soprattutto in seguito ad un danno a livello dei
nuclei dei nervi cranici che controllano la fonazione. Si tratta di un disturbo quindi più periferico e
solitamente bilaterale.

Il soggetto può avere un comportamento eccessivo, disinibito, parla in maniera volgare e possiamo
pensare a un problema a livello frontale.
Il soggetto potrebbe avere un tumore del lobo frontale o una demenza frontale e presentare una
sindrome moriatica (euforia fino a quadri maniacali, disinibizione, tendenza all’ilarità inappropriata,
linguaggio scurrile, emotività superficiale). In questo caso si procede con la risonanza magnetica.
La professoressa riporta un caso di un soggetto che presentava dei sintomi di alterazione
comportamentale con una spiccata apatia e disinteressamento improvviso a tutto ciò che lo
circondava. L’ipotesi era quella di una demenza frontale ma poi una risonanza ha indirizzato verso
la diagnosi di meningioma.
Solitamente non sono i pazienti che riferiscono di essere confusi. Sono sempre i parenti che portano
il soggetto dal medico in quanto chi presenta confusione o perdita di memoria difficilmente se ne
rende conto. I soggetti che si presentano agitati all’osservazione perché “dimenticano le cose” sono
più pazienti ansiosi che pazienti con perdita di memoria.
Può esserci un soggetto che riferisce di avere mal di testa o dolore lombare, si fanno degli
accertamenti alla ricerca di un’ernia lombare, non si trova l’ernia e il paziente si rifiuta di capire che
non ha niente. Tutto ciò ci deve indirizzare verso una patologia nevrotica, il paziente si rifiuta di
vivere o affrontare determinate situazioni nascondendosi dietro un’ipotetica malattia.
Il paziente comunque va sempre ascoltato, non bisogna mai sottovalutare niente, bisogna prima
escludere le patologie e poi si può affermare che non c’è nulla.
Bisogna ascoltare il racconto dei sintomi direttamente dal paziente, il paziente ci fa capire come
affronta il sintomo e l’interpretazione che lui stesso dà al sintomo, se rifiuta il sintomo o se accetta
la malattia.
L’importante è non essere prevenuti.

Finora non abbiamo toccato il paziente.


Si procede poi con l’esame della sensibilità:

 Esterocettiva
o Dolore
o Temperatura
o Tatto protopatico
o Tatto epicritico
 Propriocettiva
A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 4/8
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o Senso di posizione
o Pallestesia : tipo di sensibilità profonda del sistema nervoso (sensibilità vibratoria)

Si utilizzano strumenti come aghi, cotone e diapason.


Ci interessano la sensibilità protopatica, nocicettiva, propriocettiva.

Si deve eseguire anche l’esame della motilità e


bisogna valutare soprattutto la forza muscolare.
La forza muscolare si valuta con la prova di
Mingazzini: il paziente, seduto o in piedi, a occhi
chiusi, deve estendere le braccia sul tronco a 90°, con
dita ben estese e allargante. Se il paziente è allettato le
braccia devono formare con il tronco un angolo di
45°. La manovra è negativa se il paziente riesce a
mantenere la posizione per almeno 30 secondi. La manovra è
positiva se uno degli arti cade. In questo caso (braccio che cade
di botto o lentamente e accompagnato da flessione
dell’avambraccio e/o delle
dita) è presente un deficit del
cingolo scapolare
monolaterale che può essere
dovuto a un deficit neurologico centrale (lesione piramidale), a
un deficit neurologico periferico del plesso brachiale, o a una
lesione muscolare. Il Mingazzini può essere utile anche per
evidenziare la presenza di tremori fini. Se il paziente lamenta
una perdita di forza dell’arto ma il Mingazzini è negativo, si
può potenziare la manovra con il Mingazzini sensibilizzato: si
esegue allo stesso modo ma con i palmi delle mani rivolti verso il soffitto. Se una delle mani tende a
pronare, la manovra è positiva. Esiste anche una prova delle gambe di Mingazzini: in questo caso
il paziente è supino, con occhi chiusi, cosce divaricate e flesse ad angolo retto sul bacino e gambe
flesse sulle cosce. Questa manovra è positiva se si assiste a un lento abbassamento di una gamba
[tratto da Internet].

La forza muscolare può essere: spontanea, anti gravitaria e si valuta anche contro una resistenza.

Dobbiamo valutare il tono muscolare: il tono muscolare è la resistenza offerta al movimento


passivo dell’arto. Il tono muscolare va valutato a livello del gomito e a livello del ginocchio e
valutiamo la resistenza che il paziente offre.
La forza muscolare non ci dà un’indicazione della sede della lesione, il tono muscolare invece ci dà
un’idea a riguardo. Il tono può essere infatti aumentato o diminuito.
Il tono è aumentato nel caso di lesioni centrali.
Il tono è diminuito nel caso delle lesioni periferiche.

Dobbiamo valutare i riflessi tramite il martelletto (riflesso bicipitale, tricipitale, degli arti inferiori,
achilleo, ecc…).
Anche i riflessi ci danno molte informazioni. I riflessi vanno di pari passo con il tono muscolare.
Quando il tono è aumentato, di tipo spastico, i riflessi saranno aumentati. Nel caso in cui il tono è
diminuito i riflessi sono ridotti o assenti.
Nelle lesioni centrali i riflessi sono aumentati. Nelle lesioni periferiche i riflessi saranno ridotti o
assenti.
Se c’è un problema periferico e quindi un’interruzione del nervo o nella branca afferente o nella
branca efferente è ovvio che il riflesso non c’è più.
A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 5/8
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Se c’è un nervo interrotto per un danno di qualsiasi tipo le fibre in arrivo al midollo e in partenza
dal midollo sono interrotte.
Diverso è il caso della lesione centrale. Per lesione centrale intendiamo una lesione di tutto ciò che
arriva al secondo neurone motorio e al deutoneurone sensitivo.
Il protoneurone sensitivo è nel ganglio spinale.
Il primo neurone motorio è nella corteccia motoria.
Nel midollo (corno anteriore e corno posteriore) troviamo il secondo neurone sia motorio che
sensitivo. Da quel punto comincia il sistema nervoso periferico.
La radice sensitiva arriva al secondo neurone sensitivo (corno posteriore), viene così attivato il
secondo neurone motorio e da questo si diparte l’assone.
Motoneurone o deutoneurone sensitivo e radice sensitiva posteriore o motoria anteriore
costituiscono già il sistema nervoso periferico. Tutto quello che arriva al secondo neurone motorio
(da quello sensitivo partono le fibre verso l’alto) fa parte del sistema nervoso centrale.
Se c’è un’interruzione delle fibre piramidali (che giungono al secondo neurone motorio) prima del
loro arrivo sul secondo neurone motorio (quindi lungo il loro decorso dalla corteccia al midollo) ci
sarà una paralisi di tipo centrale, il tono e i riflessi saranno aumentati perché viene meno
l’inibizione del sistema piramidale sul sistema extrapiramidale.

Quando c’è un disturbo della forza e un’alterazione di tono e riflessi, dobbiamo pensare ad
un’alterazione del sistema motorio. Se c’è un’alterazione esclusivamente del tono dobbiamo
pensare ad un’alterazione del sistema extrapiramidale.

Quando c’è un’alterazione della coordinazione dei movimenti non dobbiamo pensare ad
un’alterazione del sistema motorio. La coordinazione viene regolata dal sistema sensitivo,
vestibolare e cerebellare.
Il cervelletto coordina l’esecuzione del movimento. Il movimento quindi, in caso di alterazione, può
non essere eseguito in maniera corretta.
L’incoordinazione motoria si chiama atassia.
L’atassia può essere:
 Sensitiva: quando viene meno l’informazione della sensibilità propriocettiva (quella che dà
il senso di posizione degli arti)
 Cerebellare: viene meno la funzione del cervelletto

La differenza tra le due atassie sta in primis nella sede: nel caso di atassia cerebellare la lesione
sarà nel cervelletto o nelle vie che dal cervelletto proiettano nella corteccia; nel caso di atassia
sensitiva la lesione può essere a livello del midollo spinale, del nervo periferico o altro.
Inoltre una differenza fondamentale consiste nel fatto che una si modifica con la chiusura degli
occhi e l’altra no.
Per l’atassia sensitiva (in cui viene meno la propriocezione e il soggetto non ha coscienza della
posizione dei propri arti nello spazio, non ha la sensazione del terreno, si sente come se camminasse
sul vuoto, non ha la sensazione del contatto) il paziente quando si aiuta con gli occhi riesce a
mantenere l’equilibrio ma se si fanno chiudere barcolla e cade.
Il soggetto con atassia cerebellare invece perde l’equilibrio sia con gli occhi aperti che con gli occhi
chiusi.
Spesso è il paziente a darci un aiuto importante descrivendoci la situazione in cui presenta il
sintomo quando si alza durante la notte (viene meno l’aiuto della vista).

Si continua analizzando la presenza di eventuali movimenti involontari.


Il soggetto che ha movimenti involontari non riesce a bloccarli.
Possono dare un’indicazione notevole all’orientamento diagnostico. Un esempio sono i tremori.
Essi possono fare pensare al Parkinson, ci sono tremori del capo, della bocca, della mano (“segno di
contare monete”). Accanto ai tremori parkinsoniani ci sono tremori essenziali, farmacologici etc.
A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 6/8
Neurologia Lezione 2 del 05/10/16 Prof.ssa Fierro

Oltre al tremore ci sono movimenti distonici, movimenti atetosici, movimenti ballici. Anche questi
indirizzano verso la diagnosi.

Si continua con l’esame dei nervi cranici:


 Motilità oculare intrinseca ed estrinseca
 Muscoli mimici
 Motilità linguale
 Fonazione o deglutizione
 Sensibilità del viso
 Organi di senso

Quello che si deve evidenziare è la sensibilità superficiale del viso (sempre con ago, cotone), la
motilità dei muscoli mimici, si fanno gonfiare le guance, si fanno muovere le labbra.
I nervi faciale e trigemino sono quelli più esplorati (rispettivamente i nervi motori e sensitivi più
importanti della faccia).
Quello che interessa al neurologo è la motilità oculare. Una persona che improvvisamente non può
muovere un occhio in una direzione rispetto ad un’altra. La mancata motilità di un occhio porta alla
diplopia.
Se c’è un’alterazione del nervo ottico ci sarà un disturbo del visus. Il paziente con disturbo del visus
si rivolge inizialmente all’oculista che, se non trova niente, manda il paziente dal neurologo.
Se il paziente ha diplopia invece viene inviato direttamente al neurologo perché ha un problema di
motilità oculare che è controllata sia dai nervi che dalla corteccia.
Le patologie alla base della diplopia possono essere tantissime tra cui anche il diabete che
determina una neuropatia dei nervi cranici, soprattutto del VI nervo. Se il paziente riferisce di non
essere diabetico bisogna indagare su un’eventuale familiarità per diabete ed eventualmente con una
curva da carico di glucosio. E’ infatti possibile che un diabete si scopra a causa di una diplopia o di
una paralisi del faciale.
La diplopia può essere pure saltuaria (il soggetto ad esempio la sera davanti la tv vede doppio, ma
basta riposare un attimo gli occhi e la vista ritorna normale). Quindi può comparire per
affaticamento.
Si chiede dunque al paziente se aveva mai avuto questo disturbo.
Se il paziente riferisce di aver avuto in passato lo stesso disturbo allora cominciamo a pensare ad
una patologia della placca neuromuscolare (miastenia gravis). In generale una presentazione in cui
il disturbo si presenta per poi sparire e ritornare nuovamente ci porta a pensare a una patologia
autoimmune. L’ipotesi viene inoltre rafforzata dall’anamnesi (per esempio se ci troviamo di fronte
ad una donna).
Poi ci sono le diplopie che insorgono acutamente e in questo caso si pensa a patologie vascolari e
ictus.
La diplopia può insorgere anche nella sclerosi multipla (spesso ne rappresenta l’esordio) ed è una
diplopia da lesione della motilità coniugata dello sguardo e non del singolo nervo cranico. Il nucleo
del nervo cranico è infatti sostanza grigia; la sclerosi multipla colpisce la mielina centrale.

Bisogna stare attenti se è un solo occhio a essere interessato o entrambi.


Inoltre bisogna sempre chiedere al soggetto se chiudendo un occhio ci vede bene.
Chiudendo un occhio il paziente dovrebbe vedere sempre bene! Se il paziente vede doppio con un
solo occhio è un problema che non interessa il neurologo.
La diplopia infatti è dovuta ad un’alterazione della sommazione delle immagini a livello della
fovea. Il soggetto che ha diplopia presenta l’immagine che in un occhio cade nella fovea mentre
nell’altro occhio cade in un punto che non è la fovea; in questo modo le immagini provenienti dai
due occhi non si possono sommare, ci sarà un’immagine “vera” ed una “falsa” e così il paziente
vede doppio (con un occhio solo non è quindi possibile vedere doppio!). Il soggetto strabico dalla
nascita non vede doppio perché nell’occhio si è formata un’altra fovea.
A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 7/8
Neurologia Lezione 2 del 05/10/16 Prof.ssa Fierro

Altri aspetti che si devono analizzare sono la fonazione, la deglutizione e la motilità linguale.
Il soggetto può riferire ad esempio di non inghiottire bene.
La disfagia neurogena riguarda dapprima i liquidi (per quanto riguarda invece le lesioni esofagee la
disfagia inizia prima per i solidi).
Il motivo risiede nel fatto che non si chiude bene l’epiglottide e il liquido fuoriesce dunque dal
naso. Spesso persone anziane hanno colpi di tosse durante un pasto o mentre bevono perché, non
riuscendo a deglutire per l’epiglottide che si chiude poco, un minimo di liquido va in trachea
provocando appunto colpi di tosse. La tosse, soprattutto durante l’assunzione di liquidi, può essere
dunque un segno di iniziale disfagia.
Nella miastenia si può avere diplopia, un interessamento dei muscoli fonatori e della deglutizione.
Inoltre tipicamente si tratta di soggetti che si stancano a parlare, la cui parola non è più fluente e
fluida, si abbassa il tono della voce.

La professoressa racconta una sua esperienza: una sua paziente, considerata nevrotica dalla stessa e
che aveva consultato molti neurologi, riferiva sempre stanchezza, ansia. Un giorno la paziente al
telefono con la professoressa parlò in maniera così strana da destare preoccupazione. Il suo modo di
parlare era infatti quello tipico del paziente miastenico. Fu confermata la diagnosi di miastenia
gravis.

Un altro paziente invece era convinto di avere troppa saliva. Purtroppo si accertò che la causa non
era l’eccessiva produzione di saliva ma la incapacità di deglutire. Il paziente, infatti, aveva la
sclerosi laterale amiotrofica e la saliva si accumulava perché non riusciva ad inghiottirla.

A cura di: Tiziana Rita Rivetti Revisione: Chiara Brugarino pag. 8/8
Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

1)MECCANISMI DI DANNO AL SISTEMA NERVOSO


2)ESAME DELLA SENSIBILITA’ (Vie sensibilità e danni relativi)
3)SISTEMA MOTORIO
MECCANISMI DANNO AL SISTEMA NERVOSO
I meccanismi di danno del SNC sono:
1. distruzione
2. irritazione
3. disinibizione
4. parziale assunzione di funzione da parte del tessuto sano

Distruzione
In genere il danno neuronale è legato ad una distruzione del tessuto, come ad esempio nel caso di:

-Tumore-->le cellule tumorali invadono il tessuto sano sostituendolo.

-Lesione emorragica in acuto (anche l’ictus emorragico)-->il sangue si riversa a livello del
parenchima cellulare e lo distrugge.

-Ischemia-->il tessuto sano va incontro a necrosi.


Irritazione o eccitazione
Il tessuto non è distrutto, tuttavia, il tessuto limitrofo tende a soffrire in qualche modo:
-Sofferenza per compressione

-Sofferenza vascolare-->perché la lesione comprime o occlude i vasi e quindi ci possono


essere delle ripercussioni nel tessuto circostante.

L'eccitazione è un meccanismo elettrofisiologico, dato dal passaggio di una molecola che porta
all'attivazione di un potenziale post-sinaptico eccitatorio o inibitorio che sia. Quindi, questa cellula
limitrofa al danno potrebbe avere una più bassa soglia per eccitarsi perché, appunto, irritata. Questo
meccanismo per esempio può portare ad una crisi epilettica focale.
Per cui, nonostante i neuroni limitrofi alla lesione siano vivi e vegeti, questi possono essere irritati:
ipereccitabili o ipoeccitabili proprio per una alterazione della membrana, della pervietà della
membrana cellulare.
Disinibizione
La disinibizione è un tipo di lesione in cui non è presente una lesione macroscopicamente evidente,
ma il danno è funzionale.
Il neurone è una singola entità cellulare, però connessa a delle reti neuronali interconnesse fra loro.
Oggi si parla di connettività cerebrale. Le nuove ricerche di neuroscienza puntano ad individuare
le connettività cerebrali, ovvero, dobbiamo capire con che cosa le regioni del cervello sono
connesse e come sono connesse fra di loro. All'interno di questa rete neuronale se una regione
cerebrale si disconnette dalle altre, questa viene disinibita rispetto al resto. Per esempio, pensate alle
lesioni del sistema piramidale del sistema motorio. La causa più classica per cui si determina la
paralisi spastica è un tipico esempio di disinibizione proprio perché il sistema piramidale inibisce il
secondo neurone di moto. Nel momento in cui viene meno il sistema piramidale si ha una
disinibizione che porta alla spasticità. Questo è un esempio per farvi capire come la lesione delle vie
piramidali porta al deficit di moto e quindi alla paralisi, ma la spasticità è dovuta alla disinibizione
di una delle vie del sistema. Il morbo di Parkinson per esempio è dato dalla disinibizione di una
inibizione all'interno del circuito dopaminergico nigro-striatale.
A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 1/12
Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

Esempio--> nell’immediato trauma midollare o ictus, si ha la diaschisi, interruzione di


connessioni, si interrompe il flusso di informazioni-->per un danno acuto ci può essere un
fenomeno di disconnessione di normali strutture che riprendono poi a funzionare.
Parziale assunzione di funzione da parte di tessuto sano
La plasticità neuronale riguarda la formazione e la dismissione sinaptica: inizialmente si aggregano
alcuni neuroni ad una rete sinaptica, poi, in relazione alle esigenze dei vari programmi (motori,
funzionali, sensitivi etc), si possono disgregare per formare altre reti sinaptiche. I meccanismi di
plasticità sinaptica sono la LTP e la LTD, mediante i quali si rafforzano reti neuronali (LTP) o
mediante i quali si cancellano reti sinaptiche (LTD). Il concetto importante è che la plasticità mette
in condizione il tessuto nervoso sano di supplire e “vicariare” un tessuto malato in caso di lesioni e
quindi viene parzialmente recuperata la funzione persa.
Esempio-->se un neonato nasce con un’atrofia cerebrale di un emisfero, l’altro emisfero
normale supplisce alla funzione motoria di entrambe le parti del soma. Se noi registriamo un
potenziale evocato motorio con elettrodi dalle mani del bambino, vediamo che il potenziale
motorio è registrato in entrambe le mani anche solamente stimolando un solo emisfero.
Normalmente ciò non avviene normalmente, neppure nel soggetto con ictus, poiché le vie
motorie omolaterali non suppliscono le vie controlaterali carenti.
ESAME DELLA SENSIBILITA’
La sensibilità nocicettiva (esterocettiva o protopatica) e la sensibilità propriocettiva sono due forme
di sensibilità, rispettivamente, superficiale e profonda. Le vie che veicolano questa sensibilità sono
diverse.
Il protoneurone sensitivo (primo neurone sensitivo) si trova nel ganglio spinale (che possiede tutte
le cellule T che vanno dalla periferia al centro) ed è il protoneurone di tutte le forme della
sensibilità, che vengono raccolte dalle fibre sensitive periferiche che in senso ortodromico
veicolano le informazioni al midollo che a sua veicola alla corteccia (per avere la percezione
cosciente della sensibilità). La radice sensitiva è quella dorsale, e mentre alcune fibre sensitive
fanno sinapsi nel corno dorsale, altre invece non la fanno.

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 2/12


Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

Vie esterocettive (nocicettiva, protopatica)


Afferiscono al deutoneurone sensitivo a livello del corno dorsale del midollo spinale. Queste fibre
provengono da recettori che derivano dalla cute, dalle articolazioni e dai muscoli. Questi recettori
raccolgono informazioni sul tatto, dolore, temperatura etc. Le vie nocicettive più superficiali sono
invece costituite da fibre più piccole, di tipo B o C (amieliniche) o A-delta, che entrano sempre
dalla radice dorsale, fanno sinapsi nel corno dorsale (deutoneurone sensitivo) e, a livello dello
stesso metamero midollare, incrociano la linea mediana e si portano nell’emidollo controlaterale a
livello del cordone anteriore o del cordone laterale, costituendo il fascio spinotalamico anteriore
(più per il tatto grossolano) o laterale (per la sensibilità dolorifica).
Tutte le fibre (dai recettori tattili, dolorifici, ecc...) attraversano la linea mediana a livello della
commessura anteriore (lamina X del midollo) e ascendono nel cordone anteriore e laterale.
Arrivano anche questi al talamo, che poi proietta tutto in corteccia tramite le fibre talamo-corticali.

Via propriocettiva
Contiene fibre che provengono dagli organi tendinei del Golgi e dai fusi neuromuscolari e da
recettori articolari. È una via profonda che non fa sinapsi nel corno dorsale del midollo spinale ma
trova il deutoneurone nei nuclei di Goll e di Burdach. L’assone che origina da questi neuroni
attraversa la linea mediana e ascende per attivare al terzo neurone sensitivo che è localizzato al
talamo. Dal talamo si diparte l’ultima via che arriva alla parietale ascendente.

Segni e sintomi dell’alterazione della sensibilità


Nell’esame della sensibilità, in base a quello che il soggetto riferisce, ci sono segni positivi e segni
negativi:
Segni positivi-->i primi che sono più irritativi e non deficitari: come parestesie, disestesie,
bruciore, sensazioni particolari come la causalgia, simile allodinia (il percepire uno stimolo
tattile come uno stimolo doloroso). Nella causalgia lo stimolo meccanico viene percepito
urente, come una scossa elettrica. Le parestesie sono disturbi soggettivi della sensibilità sine
materia (nel senso che possono essere avvertite anche senza stimolazione): avvertire
formicolio, senso di punture di spillo etc. Pensando alle parestesie del piede o della gamba
che si svegliano dopo lo schiacciamento/compressione dello sciatico.

Segni negativi sono-->la ridotta sensibilità, quindi l’ipoestesia e l’anestesia.

Sulla sensibilità dati obiettivi ce ne sono ben pochi e per questo è un tipo di esame molto difficile, e
può essere congruo o incongruo. Nell’esame motorio abbiamo dei dati obiettivi, dei veri test e
parametri da valutare, mentre nell’esame della sensibilità ci sono pochi dati oggettivi, anche perché
il paziente potrebbe anche fingere. L’esame della sensibilità si fa con:
-le provette caldo-freddo
-ago per il dolore
-code di Frey per il tatto
-col diapason per la sensibilità vibratoria
-valuta il senso di posizione facendo chiudere gli occhi ed effettuando un movimento.

Quando ci sono i segni positivi o negativi è importante localizzare la lesione, che può essere
localizzata a livello (dalla periferia al centro): Del nervo periferico
- Della radice spinale
- Midollo
- Tronco
- Talamo
- Corteccia parietale
Il livello della lesione si può stabilire a seconda del tipo di sensibilità interessata e in base al tipo di
distribuzione che ha questa particolare sensibilità e del danno associato.
A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 3/12
Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

LESIONI MIDOLLARI
Tutto ciò è importante per capire che tutta la sensibilità è poi riconosciuta nella emicorteccia
controlaterale, e le stazioni dove avviene l’incrociamento sono differenziate rispetto alla via
motoria: mentre per le vie piramidali l’incrociamento avviene a livello delle piramidi bulbari, per la
sensibilità c’è un incrociamento a livello del metamero midollare nel quale la fibra entra (sensibilità
esterocettiva) o avviene a livello dei nuclei di Goll e di Burdach (sensibilità propriocettiva).

Lesione completa del midollo


Se tutto il midollo viene sezionato per un trauma, una mielite trasversa etc, tale lesione porta ad
anestesia (perdita della sensibilità) da quel punto in giù, poichè viene de-afferentato e de-
efferentato.

Emilesione
A quel livello succede che la perdita della sensibilità è di tipo dissociato. Ad esempio, l’emisezione
a livello cervicale (prima che ci sia stato l’incrociamento della sensibilità propriocettiva) determina
la perdita della sensibilità propriocettiva nell’emisoma omolaterale alla lesione, viceversa, la
sensibilità esterocettiva viene persa nell’emisoma controlaterale (c’è già stato l’incrociamento a
livello della commessura di tutte le fibre esterocettive entrate dalla radice dorsale).

Sindrome di Brown-Sequard--> (sindrome da emisezione midollare) con perdita della


sensibilità termica e dolorifica nel lato controlaterale alla lesione e perdita della sensibilità
propriocettiva omolaterale alla lesione.

Siringomielia--> il fatto che le fibre spinotalamiche attraversino la commessura anteriore fa


si che se c’è una lesione localizzata nel canale ependimale (dilatazione) congenita o
acquisita (trauma), succede che c’è una particolare dissociazione della sensibilità
(dissociazione di tipo siringomielico): si perde la sensibilità esterocettiva (tipicamente
termo-dolorifica) e rimane la propriocettiva (rimane omolaterale!). ci sarà quindi l’ipoestesia
o l’anestesia midollare a livelli: da un certo dermatomero in giù! Un caso particolare è
l’anestesia sospesa, ovvero, le fibre lunghe non vengono coinvolte ma ci sarà
l’interessamento della porzione di via spinotalamica che passa vicino il canale ependimale.
Ci sarà una ipo-anestesia a fascia, localizzata agli arti superiori e al tronco con risparmio del
capo e degli arti inferiori. Prevalentemente la siringomielia colpisce il rigonfiamento
cervicale e lombare. Anche una placca della sclerosi multipla (zone di demielinizzazione)
possono anche interessare la zona ependimale e dare l’anestesia sospesa. I soggetti affetti da
siringomielia possono essere colpiti ad entrambi le mani se sono coinvolti i segmenti a
livello C8-C7. Quello che si vedeva prima è che i fumatori avevano le dita bruciate poiché
non sentivano il dolore, oggi, questi quadri sono la storia poiché con la RMN le lesioni si
identificano precocemente.

Tabe midollare--> La dissociazione tabetica consiste nella perdita della sensibilità


propriocettiva cosciente, mentre permane inalterata quella epicritica (temperatura, dolore,
tatto), perché le lesioni interessano i cordoni posteriori, nei quali decorre la via
propriocettiva.
È detta tabetica perché la tabe interessa i cordoni posteriori, infatti, la Spirocheta
(Treponema Pallidum) si localizza a livello del nervo di Nageotte (all’ingresso della radice
posteriore nel midollo) e poi segue i cordoni posteriori → determina così una perdita della
sensibilità propriocettiva del senso di posizione.

LESIONE DEL NERVO PERIFERICO O DELLE RADICI


Per conoscere la sede primaria della lesione è fondamentale capire e sapere la distribuzione nei
nervi periferici e conoscere le radici dalle quali derivano.
A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 4/12
Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

La distribuzione dei nervi periferici è complicata, perché il nervo periferico ha un rapporto con le
radici molto complesso, poichè ogni nervo periferico può avere un’origine pluri-radicolare: ad ogni
nervo periferico non corrisponde una radice, ma ad una radice, corrispondono più nervi periferici. I
nervi periferici si arrangiano in due plessi: il plesso brachiale a livello dell’arto superiore e quello
lombo-sacrale a livello degli arti inferiori.
Quindi, quando si ha un disturbo della sensibilità a livello del braccio, ad esempio, bisogna capire a
quale nervo periferico bisogna imputare il danno (radiale, ulnare, mediano, muscolo cutaneo, che
sono i terminali del plesso brachiale). Bisogna verificare anche se il problema è presente a livello
della radice (radicolare), per esempio un’ernia a livello cervicale (C5-C6 etc).

Esempio-->quando si addormenta la mano o si hanno dolori, bisogna capire se dipende dal


nervo periferico (tunnel carpale, compressione ulnare per cisti in fossa olecranica) o dipende
dalla compressione della radice dal quale il nervo proviene (ernia cervicale). In quest’ultimo
caso si può fare la TC cervicale o la RMN.

Bisogna sempre differenziare la lesione del nervo periferico dalla lesione radicolare, quindi
dobbiamo tener conto della distribuzione tronculare (nervi periferici) e della distribuzione
radicolare (radici). Il fatto che da una radice derivano più nervi periferici, fa si che una parte del
soma abbia una distribuzione radicolare che, dunque, differisce da quella tronculare. L’innervazione
tronculare periferica decorre lungo l’asse del nervo prossimo-distale.

Descrizione del plesso brachiale (approfondimento ndr)


È formato dai rami anteriori di C5 – C6 – C7 – C8 – T1. È compreso tra m. scaleno anteriore e
medio.
I rami anteriori di C5 e C6 formano il tronco primario superiore, C7 da solo forma il tronco
primario medio, l’anastomosi tra C8 e T1 forma il tronco primario
inferiore. Ciascuno dei 3 tronchi si divide in un ramo anteriore e uno posteriore. Dall’unione dei 3
rami posteriori si forma il tronco secondario posteriore. I tronchi superiore e medio si riuniscono a
formare il tronco secondario laterale. Il tronco primario inferiore resta indipendente e diventa tronco
secondario mediale. Il plesso si divide in tre porzioni:
-Sopraclavicolare-->è costituita dalle radici dei nervi e dai tronchi, è posta sopra la succlavia;

-Retro clavicolare-->è costituita dai tronchi secondari;

-Sottoclavicolare o ascellare-->è posta nella loggia ascellare.

RAMI COLLATERALI
Si distribuiscono ai muscoli del cingolo scapolare, e ad alcuni muscoli di dorso e torace.

-Rami dorsali (dorsale della scapola, toracico lungo, due sottoscapolari, toraco-dorsale,
ascellare o circonflesso.

-Rami ventrali (succlavio, nervo del grande e piccolo pettorale, soprascapolare)

RAMI TERMINALI
Si distribuiscono alle parti prossimali e distali dell’arto superiore;

-Nervo Radiale: è un nervo misto, fa seguito al tronco 2° posteriore, innerva i muscoli e la cute
della parte posteriore di braccio e avambraccio, il dorso della mano e le prime 3 dita
(dorsalmente).

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-Nervo Muscolo Cutaneo è un nervo misto, nasce dal tronco 2° laterale, con le sue fibre motrici
innerva i muscoli della loggia anteriore del braccio, si continua nel suo ramo terminale sensitivo o
nervo cutaneo laterale dell’avambraccio che si distribuisce alla cute della regione anterolaterale e
posterolaterale dell’avambraccio con 2 rami (anteriore e posteriore).

-Nervo Mediano è un nervo misto, origina dall’unione dei tronchi 2° laterale e mediale. Si dirige
all’avambraccio senza dare rami nel braccio. Innerva i muscoli della loggia anteriore
dell’avambraccio, successivamente attraversa il canale del carpo e innerva l’eminenza tenar e la
superficie palmare delle prime 3 dita.
-Nervo Ulnare è un nervo misto, deriva dal tronco 2° medio, anche il nervo ulnare non da rami nel
braccio. Innerva i muscoli dell’eminenza ipotenar, terzo e quarto dito. Termina con rami palmari
superficiale e profondo della mano.

-Nervo Cutaneo Mediale Dell’avambraccio è un nervo sensitivo, deriva dal tronco 2° mediale,
raccoglie la sensibilità della cute della regione antero e posteromediale dell’avambraccio.

-Nervo Cutaneo Mediale Del Braccio è un nervo sensitivo, deriva dal tronco 2° mediale, raccoglie
la sensibilità della cute dell’ascella e della faccia mediale del braccio

Tunnel carpale
Conoscere la distribuzione nervosa periferica è importante nella diagnostica delle patologie. Il
tunnel carpale è dovuto a compressione del nervo mediano a livello del carpo. Il disturbo
primitivo è il dolore e la perdita di sensibilità della mano. Quando riferiscono che hanno dolore sul
dorso della mano, possiamo essere certi che non è tunnel carpale poiché il nervo mediano non
innerva il dorso ma si distribuisce alla superficie palmare delle prime 3 dita, fino al margine
radiale dell’anulare. Al massimo può interessare una piccola zona dorsale del pollice, ma tutti i
sintomi del tunnel carpale sono sulla parte palmare. L’interessamento del dorso della mano è di
pertinenza del nervo radiale.

NB-->sono stati operati pazienti di tunnel carpale con sintomi sul dorso della mano, quindi
che di tunnel carpale niente avevano. Quindi è necessario conoscere questa distribuzione per
il bene del medico (punto di vista legale) ma anche e, soprattutto, del paziente.

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Distribuzione radicolare (dermatomerica)


Il nervo spinale periferico è formato dall’unione della radice dorsale e ventrale, dopo, i nervi
periferici si organizzano in plessi. Dai plessi poi, partiranno i rami terminali che andranno ad
innervare muscoli e organi. Dal nervo spinale si diparte un ramo dorsale che va ad innervare i
muscoli paraspinali della parte dorsale del tronco.
Plesso brachiale-->nel palmo della mano troviamo una innervazione C6-C7-C8. Nella
distribuzione tronculare era nervo radiale, qui è C8. Dove era nervo mediano, qui diventa
C7-C8. Sulla faccia dorsale era tutto radiale, quindi le radici sono C6-C7-C8.
Plesso lombare-->la zona del femorale (anteromediale della gamba) è di pertinenza del
nervo femorale che, nella innervazione radicolare, diventa L4. La faccia laterale della gamba
(nervo peroniero) diventa L5. Il piede sarà S1 lateralmente ed S2 alla pianta. La faccia
dorsale della gamba e le restanti parti del piede sono di pertinenza dello sciatico.
La distribuzione radicolare è importante per le patologie midollari, come ad esempio i tumori che
tendono a comprimere.
LESIONI TALAMICHE E TALAMO-CORTICALI
Quando c’è l’interessamento talamico si ha la cosiddetta Sindrome di Dejerine-Roussy, un’anestesia
dolorosa importante a livello controlaterale del danno, caratterizzata da dolori molto fastidiosi e
difficili da attenuare (più fastidiosa del deficit motorio). Si ha un’ipo/anestesia e un’iperpatia
notevole. La sintomatologia può interessare una parte del corpo piuttosto di un’altra poiché, anche a
livello del nucleo ventro laterale, esiste un’organizzazione somatotopica.
Sono dolori urenti (dolori causalgici), molto difficili da attenuare: non rispondono agli analgesici,
ma solo ad alcuni farmaci come antiepilettici (che alterano le soglie di eccitabilità neuronale)
poichè è un dolore neuropatico che nasce dalle fibre nervose stesse, che sono primitivamente
interessate da un danno. È un dolore che infastidisce terribilmente il soggetto, infatti, si pensa che il
dolore talamico sia il più terribile in assoluto. È un dolore neuropatico, ovvero che nasce
dall’irritazione o danno alle strutture nervose, nasce a livello del sistema nervoso.
Le lesioni talamiche sono più frequentemente dovute a ictus (riceve sia dal circolo posteriore sia
dall’anteriore) o comunque a danni vascolari (ischemici ed emorragici).

Differenza col dolore somatico-->nel dolore somatico sono le fibre nervose che raccolgono
informazioni dolorifiche grazie alla stimolazione esterna. Nel dolore neuropatico sono le
strutture nervose stesse che sono danneggiate, in assenza di stimoli dolorifici esterni.

Focus sul dolore neuropatico


Esempio di dolore neuropatico è la neuropatia diabetica: in un primo momento da un dolore urente
ai piedi e, secondariamente, col progredire del danno, ci sarà un’anestesia per danneggiamento
totale della fibra. La caratteristica del dolore neuropatico è che, spesso, rimane e persiste anche
quando viene meno la causa che ha determinato l’irritazione alla via nervosa. Questo fenomeno è
dovuto alla sensibilizzazione della via nervosa e dei nuclei relativi.
L’emicrania può essere considerata un dolore neuropatico, infatti, la profilassi si fa con anti-
epilettici (topiramato etc). L’emicrania è dovuta all’irritazione delle terminazioni nervose
trigeminali attorno ai vasi piali. I vasi, durante la vasodilatazione, si ingrandiscono e irritano le
terminazioni trigeminali. Le emicranie cronicizzano facilmente, poiché, questa afferenza continua
dello stimolo doloroso determina una sensibilizzazione del nucleo trigeminale

LESIONI DELLA CORTECCIA PARIETALE


L’emianestesia è determinata da lesioni talamiche o, a limite, delle radiazioni talamo-corticali. La
corteccia parietale serve per la percezione cosciente del dolore e in generale di tutta la sensibilità

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registrata a livello talamico, quindi per il riconoscimento di uno stimolo doloroso e la sua
collocazione spazio-temporale.
Un danno alla corteccia parietale porta ad un alterato/mancato riconoscimento delle sensazioni, si
ha un mancato riconoscimento (agnosie).
Le sensibilità elementari saranno conservate, quindi il soggetto saprà dire se l’oggetto è caldo,
freddo, ecc....ma non saprà discriminare due punti della sensibilità, ad esempio, capire se due punte
di un compasso sono più o meno lontane, valutandole ad occhi chiusi.

-Stereoagnosia-->se dai al soggetto un oggetto in mano (un penna) il soggetto sa dire se è


caldo, freddo, lungo, leggero, pesante, ecc...ma non sa riconoscere che tipo di oggetto è.
Stessa cosa disegnando sulla mano del paziente un simbolo ad esempio (cerchio, quadrato),
questo non riuscirà a capire che simbolo è.

-Topognosia--> consiste nel toccare il paziente con un oggetto in una parte del corpo, ma lui
non sa riconoscere quale parte del corpo è stata toccata (mancato riconoscimento
localizzatorio e discriminatorio dello stimolo).

SISTEMA MOTORIO
Il sistema motorio (vie motrici) è costituito da un po’ tutti i sistemi, comprese le strutture sensitive
(integrazione sensitivo-motoria) che devono essere adeguate (ricorda che la via piramidale è
formata da fibre provenienti da TUTTA la corteccia). Questo succede poiché il movimento,
volontario o involontario, per essere corretto e appropriato necessita del ritorno esterocettivo e
propriocettivo (per eseguire il movimento corretto si deve conoscere l’ambiente esterno e la
posizione del corpo). In assenza di integrazione sensitivo-motoria non c’è paralisi, ovvero, il
movimento c’è ma è completamente scorretto. Importanti componenti del sistema motorio sono:
-area pre-motoria (6 di Broadman)
-area supplementare
-area motoria primaria (4 di Broadman)
-cervelletto
-nuclei della base
-vie piramidali
-vie extrapiramidali

Area pre-motoria e supplementare


L’area motoria primaria è in qualche modo controllata dalle aree motorie supplementari e pre-
motorie, che a loro volta sono influenzati dalla corteccia parietale posteriore al quale giungono le
afferenze sensitive (uditive, visive, ecc…). ecco che si verifica la integrazione sensitivo-motoria, tra
il ritorno propriocettivo ed esterocettivo e la via motoria. Alla parietale posteriore afferiscono le
informazioni sensitive (uditive, visive, nocicettive e dell’equilibrio): tutte queste info sono poi
trasferite alla corteccia premotoria che, a sua volta, le trasferisce alla motoria primaria.

Corteccia motoria primaria


La corteccia motoria primaria è l’Area 4 di Broadman e, senza corteccia motoria primaria, non ci
può essere movimento volontario, rimangono soltanto i movimenti riflessi periferici.
La corteccia motoria primaria proietta a livello del tronco (ai nuclei dei nervi cranici) e del midollo
spinale (corno anteriore) per innervare i motoneuroni alfa e, dunque, permettere il movimento. La
corteccia motoria primaria, dopo aver ricevuto le informazioni adeguate dalla corteccia pre-motoria
e supplementare, esegue il movimento!
Se ha ricevuto informazioni corrette esegue perfettamente il movimento, mentre se le ha ricevute
“sbagliate”, eseguirà male il movimento.

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 8/12


Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

Cervelletto e nuclei della base


Fanno parte del sistema extrapiramidale (vecchia dicitura) e controllano il movimento, agendo
direttamente e indirettamente (tramite l’area motoria supplementare e la premotoria) sulla corteccia
motoria. Il sistema nuclei della base/cervelletto può facilitare il movimento o inibirlo, in relazione a
quelle che sono le reali possibilità di riuscita del movimento stesso: ipotesi del movimento che
coincide con le capacità reali (motorie e sensitive)-->esecuzione del movimento.

Via piramidale
È la via motoria principale che ha una sola sinapsi dal centro alla periferia e, questa avviene, a
livello del midollo, questo perché è un segnale che deve essere trasmesso subito. Infatti, la
differenza con la via sensitiva è notevole: quest’ultima è molto più elaborata dal punto di vista delle
connessioni, ciò determina la maggiore lentezza nella trasmissione degli stimoli sensitivi rispetto ai
motori. È chiaro che non bisogna dimenticare le afferenze sensitive al sistema limbico (emotività
che accompagna le sensazioni etc).

Il fascio piramidale scende dall’Area 4 di Broadman e passa poi dalla capsula interna, un crocevia
fondamentale di fibre in salita e in discesa (anche le fibre sensitive vi passano), che si trova nei ⅔
anteriori del braccio posteriore. La capsula interna è dotata di un braccio anteriore e uno posteriore
e il ginocchio. Tutto il fascio piramidale, che viene dall’homunculus, passa nei 2/3 anteriori del
braccio posteriore. Questa localizzazione è fondamentale poiché il fascio piramidale è qui tutto
raccolto, ben compattato. Questo assume un’importanza fondamentale, in quanto, è una sede che
spesso può essere sede di lesioni ischemiche, poiché questa zona è irrorata soltanto dal circolo
anteriore (rami perforanti della Silviana, che si staccano ad angolo retto portando ad un rischio
maggiore di danno vascolare, emorragico o ischemico), con un rischio di danno in toto al fascio
(poiché ben compattato) e paresi all’intero emisoma controlaterale.
“È più facile danneggiare un intero fascio, se ben compattato, rispetto ad uno sparpagliato a
ventaglio (come in corteccia)”. Infatti, nella lesione corticale è difficile che il soggetto abbia una
lesione completa con emiparesi totale, mentre nelle lesioni alla capsula interna questo si verifica per
i motivi di compattamento, detti sopra.

Ginocchio della capsula interna-->Nel ginocchio della capsula interna passa il fascio
genicolato (cortico-nucleare o cortico-bulbare), ovvero gli assoni che originano dai neuroni
che si trovano nell’area di rappresentazione del viso (faccia, lingua, collo, laringe, faringe),
ed è un fascio che non arriva alla piramide bulbare, ma arriva ai nuclei dei nervi cranici.

Il fascio piramidale poi scende, passa attraverso il piede del peduncolo mesencefalico (crux cerebri,
il fascio è compattato e ha un’organizzazione somatotopica). Successivamente, il fascio piramidale,
arriva nel ponte (dove il fascio è più disgregato). Dal ponte, arriva nelle piramidi bulbari (dove il
fascio si riaggrega): a tale livello il 90% del fascio piramidale incrocia la linea mediana e decorre
nel cordone laterale del midollo spinale (fascio piramidale crociato).

Fascio piramidale diretto-->Il 10% delle fibre costituisce il fascio diretto che non decussa
alle piramidi bulbari e decorre nel cordone anteriore del midollo spinale. Tale fascio
incrocerà comunque la linea mediana, tuttavia, lo farà a livello midollare e, in particolare, a
livello metamerico, nel quale dovrà raggiungere un preciso pool di motoneuroni alfa. Ad
esempio, le fibre che provengono dall’area della mano, incroceranno a livello dei metameri
cervicali, e cosi via.

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 9/12


Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

LESIONE DELLE VIE MOTORIE


La lesione delle vie motorie, in un qualsiasi punto, da il “deficit di forza muscolare”, quindi paresi
(o paralisi) o Plegia.

-Plegia--> è il deficit di forza completo;

-Paresi--> è un deficit di forza incompleto: non si può dunque compiere un movimento volontario, o
si riesce a compiere un movimento minimo.

Il deficit di forza può essere dovuto ad una lesione centrale o periferica.


Per lesione centrale si intende una lesione del fascio piramidale dalla corteccia motoria fino al
punto di incontro con il secondo motoneurone, mentre, per lesione periferica si intende tutto quello
che accade dal secondo motoneurone al nervo periferico. I segni sono totalmente diversi anche se il
sintomo è lo stesso (paralisi).

Paralisi centrale
Si chiama “spastica”. Può essere dovuta ad un tumore cerebrale, stroke, sclerosi multipla. Quindi
qualsiasi lesione che interessa gli emisferi, tronco, midollo spinale, etc, quindi, qualsiasi lesione che
interessa il primo neurone di moto. Ad esempio, una lesione cervicale (a livello del rigonfiamento
cervicale) che colpisce contemporaneamente il secondo neurone di moto del rigonfiamento
cervicale e il primo neurone di moto delle vie degli arti inferiori, da una paralisi spastica agli arti

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 10/12


Neurologia Lezione 3 del 07/10/16 Prof. Fierro

inferiori (paralisi centrale) e la flaccida agli arti superiori (paralisi periferica). Una lesione midollare
a livello toracico darà soltanto un interessamento spastico agli arti inferiori. Nella paralisi centrale
c’è il deficit di forza e anche l’aumento del tono muscolare (resistenza offerta al movimento passivo
degli arti). L’ipertono spastico si verifica nei muscoli anti-gravitari (estensori agli arti inferiori e
flessori ai superiori). Il soggetto avrà un atteggiamento di iperflessione e adduzione agli arti
superiori e di iperestensione e abduzione degli inferiori. Valutando il tono agli arti superiori, si avrà
una facilità a flettere e una difficoltà a distendere, il contrario si verifica agli arti inferiori. Il fascio
piramidale ha un’attività inibente l’attività dei motoneuroni-gamma, quindi, nel momento in cui c’è
una lesione del fascio piramidale, prevale l’azione della via extrapiramidale (rubrospinale,
tettospinale, vestibolo spinale etc) sul secondo neurone di moto. Questo secondo motoneurone
riceve gli input sovraspinali (vie piramidali ed extrapiramidali) e rami periferici che vanno a
formare l’arcoriflesso e, quando viene meno il fascio piramidale, questo secondo motoneurone
viene eccitato, poiché iperattivato dalle altre influenze (extrapidamidali e periferiche) e si verifica la
spasticità e anche l’ipereflessia (accade una situazione identica alla decerebrazione). Un segno
dell’ipereflessia è il riflesso del coltello a serramanico (ipereflessia).
-Ipereflessia--> sono i segni della lesione piramidale che, tra l’altro, sono anche presenti nel
neonato quando il sistema non è ancora sviluppato. Esempio ne è il riflesso di Babinski:
iperestensione dell’alluce, infatti, normalmente dopo uno stimolo alla pianta del piede si
deve avere la flessione di alluce e dita. Con la maturazione del fascio piramidale il Babinski
scompare. Altro riflesso, segno di lesione piramidale, che è presente anche nel bambino è
l’atto di afferrare un dito se avvicinato alla mano (chiudere la mano e stringere il dito):
nell’adulto si va a ricercare questa iperreattività flessoria, facendo il pinzettamento delle
dita. Quindi spasticità e ipereflessia sono segni tipici di lesione piramidale. In ogni caso, il
Babinski rimane il segno semeiologico cardine, tuttavia, se è presente spesso si eccede in
diagnosi, di contro, se non è presente, la lesione piramidale non può essere esclusa. Il
Babinski cosi come è stato descritto originariamente deve essere il movimento in estensione
lento e maestoso dell’alluce. Se tocchiamo la pianta del piede ai soggetti che si solleticano, è
chiaro che si avrà una estensione delle dita, molto rapida, dettata dal riflesso nocicettivo:
questo non è un Babinski, quindi, per definirlo si deve avere questo movimento lento e
maestoso dell’alluce.
-Atrofia ex non uso-->significa che l’arto che non viene usato va incontro ad un minimo di
atrofia. Non è un’atrofia importante, è da disuso ma non neurogena.

Paralisi periferica
La paralisi flaccida è definita tale se la lesione interessa dal secondo motoneurone in giù. È
chiamata neurogena e interessa il SNP:
-Poliomielite (il virus ha tropismo per il secondo motoneurone)
-SLA (la forma amiotrofica spinale)
-Atrofia muscolare spinale
-Interessamento delle radici anteriori (ernie che comprimono)
-Interessamento dei nervi periferici (neuropatie, spesso miste)

A livello di segni e sintomi, la paralisi flaccida è il contrario della paralisi spastica, quindi si ha
ipotonia e ipo/a-reflessia. L’articolazione quindi è mobilizzabile senza alcuna resistenza (bisogna
stare attenti a non lussare le articolazioni).

Sindrome di Guillain-Barré-->è una patologia che da paralisi flaccida diffusa (arti superiori
e inferiori), progressiva in senso disto-prossimale che in 24h da una paralisi totale. È una
poliradicolo-nevrite demielinizzante infiammatoria acuta.

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 11/12


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Nella paralisi flaccida, l’atrofia non è “ex non uso” ma è legata alla perdita delle unità motorie,
perché il secondo neurone di moto è il centro trofico muscolare (mancano gli EPSP e gli stimoli
muscolari) e con lui degenera l’assone motorio e si perdono le fibrocellule muscolari che formano
le unità motorie. Inoltre, se è danneggiato l’assone motorio si può perdere, per via retrograda, il
corpo cellulare del secondo motoneurone (se il danno è prossimo al corpo cellulare) e avere paralisi
flaccida. Per la perdita del secondo motoneurone o il suo assone, si perdono tutte le fibrocellule
muscolari che fanno parte dell’unità motoria: alcune volte tutte, alcune volte una parte delle unità
motorie (in relazione all’entità del danno).

A cura di: Tot Iacono Revisione: Alba Alfano pag. 12/12


Neurologia Lezione 4 del 10/10/2016 Prof. Fierro
La lezione inizia con un accenno sulla differenza tra Paralisi flaccida ( paralisi di tipo periferico) e
paralisi spastica (paralisi di tipo centrale)

SISTEMA MOTORIO – LESIONI MOTORIE


INTRODUZIONE SUI TIPI DI LESIONE E DIAGNOSI CLICNICA DIFFERENZIALE

La lesione può può avvenire in vari livelli: a livello della corteccia motoria e del sistema piramidale,
oppure a livello dal secondo motoneurone fino al nervo periferico; a seconda di quale punto sia
interessato , si può trattare di una lesione centrale o periferica. Per esempio se vediamo un soggetto
che non ha l’uso di un braccio dobbiamo capire dov’è la lesione, se è un comando centrale oppure
se è un problema di tipo periferico. Naturalmente ci aiuta il fatto che se c’è l’interessamento di un
solo arto, più probabilmente sarà coinvolta la periferia. Bisogna capire anche se è solo un muscolo o
un gruppo muscolare a non muoversi, oppure tutto l’arto, e se questa mancanza di movimento o di
motilità si accompagna anche ad altri sintomi, per esempio a un disturbo della sensibilità, di un
nervo o delle radici.

Può essere soltanto un danno periferico per esempio da miosite (danno localizzato, molto raro, o
sistemico), e quindi questo sistema non ha alterazione dei riflessi, né della sensibilità, perché il
danno è solo muscolare. L’unica cosa è che può accompagnarsi a un dolore legato al movimento o
alla palpazione del muscolo. C’é una localizzazione che distingue l’interessamento muscolare
primitivo da un interessamento nervoso tronculare primitivo, cioè le miositi si localizzano nei
gruppi muscolari prossimali, ovvero cingolo scapolo-omerale o cingolo pelvico, mentre le
neuropatie cominciano dalle estremità distali degli arti superiori e inferiori. Questo ovviamente ci
aiuta a orientarci. Se poi il danno comincia acutamente ci porta a pensare a una miosite, se invece
l’esordio è lento, possiamo pensare a una neuropatia o distrofia muscolare lentamente
ingravescente, che si concretizza e si conclama nell’arco di anni (ci sono anche le forme con esordio
clinico nell’età giovanile).

Nella patologia muscolare non c’è associato nessun altro segno neurologico se non un deficit di
forza, perché siccome il muscolo è l’effettore ultimo del movimento, se il muscolo è deficitario, o
perché è atrofico nelle distrofie, o perché infiammato nelle miositi, si avrà una paresi o paralisi,
parziale o totale. Oppure ci possono essere patologie della giunzione neuromuscolare che possono
dare un deficit di forza. Una malattia che interessa prevalentemente la giunzione neuromuscolare è
la Miastenia ma qui è un deficit di forza con una paralisi: il danno è a livello del recettore e si ha
faticabilità, cioè man mano che il soggetto esercita la forza di un muscolo, la debolezza aumenta,
perché questi recettori sono attaccati dall’anticorpo, vengono saturati dall’Ach e non lasciano
recettori liberi, quindi l’Ach non ha più dove legarsi. C’è una paralisi progressiva, fino alla paralisi
respiratoria. Nella diagnosi è importante chiedere al pz se ci sono dei momenti in cui la
sintomatologia migliora, perché per le patologie come le distrofie questo non avviene, mentre nella
Miastenia ci sono delle oscillazioni anche notevoli, anche durante la stessa giornata. Non è
accompagnata da nessun disturbo della sensibilità, né alterazioni di riflessi.

Quindi sempre trattando l’innervazione motoria, ogni nervo innerva determinati gruppi muscolari e
a seconda della distribuzione del danno in determinati muscoli, noi possiamo risalire al danno
iniziale che può essere o del nervo o della radice. Esempio: Il nervo ascellare (o circonflesso)
innerva muscolo deltoide ( e anche il piccolo rotondo) e se leso, ovviamente il deltoide sarà
interessato. Ma il nervo circonflesso riceve a sua volta fibre dalla radice C5-C6 e allora, siccome la
radice contribuisce all’innervazione non solo del nervo ascellare ma anche dell’innervazione del
muscolo bicipite, del brachioradiale che è innervato dal radiale, sopraspinale che è innervato da una
radice di C5, se c’è interessamento della radice C5 C6 ci sarà l’interessamento non soltanto del
deltoide ma anche degli altri muscoli che hanno la stessa innervazione.
A cura di: Giulia Vassallo Revisione: Giovanni Cavaleri pag. 1/6
Neurologia Lezione 4 del 10/10/2016 Prof. Fierro
Se invece è leso soltanto il nervo ascellare ci sarà solo l’interessamento del deltoide. Quindi il
danno sarà o di tipo radicolare o ti tipo nervoso periferico a seconda dei muscoli interssati. Lo
stesso dicasi per il mediale e per l’ulnare, perché questi condividono alcune radici, però l’ulnare è
prevalentemente C8-T1, il mediano prevalentemente C7-C8. Quindi se l’ interessamento è
radicolare per esempio di C6 e C7 ci sarà una compartecipazione del mediano ma molto meno
dell’ulnare. Quindi bisogna conoscere l’innervazione radicolare e di tipo nervoso periferico per
potere differenziare l’interessamento di tipo radicolare con quello periferico, e si può fare
elettromiograficamente.

Analizzando nello specifico il plesso brachiale, è formato da tronco primario, le corde o tronchi
secondari e i rami terminali del plesso. L’elettromiografia può evidenziare un problema
clinicamente silente perché fa vedere l’unità motoria e quindi la funzionalità e il possibile danno e
così possiamo vedere se la lesione è al livello della corda del tronco primario, a livello superiore,
medio o inferiore, o dei tronchi secondari, laterale, posteriore e mediale oppure ad entrambi i
terminali. Sulla base della distribuzione del danno possiamo individuare benissimo cosa è
interessato. Questo però è possibile solo quando il danno è localizzato perché è chiaro che se il
danno è diffuso, oppure di tutto un emisoma, la situazione cambia completamente. Per alcuni danni
possiamo valutare i riflessi sia se il danno è a carico della radice motoria, sia se è a carico della
radice sensitiva. La radice C5 prevalentemente contribuisce all’abduzione del braccio, la radice C6
alla flessione dell’avambraccio sul braccio, la radice C7 all’estensione. E allora, a seconda
dell’assenza di questi riflessi, abbiamo un’indicazione sul livello della lesione. Se per esempio non
otteniamo il riflesso bicipitale, mentre invece quello tricipitale è intatto, ciò indica che c’è un danno
a livello di C5 e C6. Se invece manca il tricipitale, il danno è al livello di C7. Se non c’è il riflesso
né bicipitale, né tricipitale, in entrambi gli emisomi, è chiaro che il danno è più diffuso e si può
trattare di una neuropatia, quindi un danno più sistemico. Mentre se è solo da un lato, o è una
mononeuropatia o è una radicolopatia. Lo stesso ovviamente è a livello degli arti inferiori. Per
esempio la radice L4 è del quadricipite femorale mi serve per l’estensione della gamba sulla coscia,
l’L5 per la dorsiflessione del piede e dell’alluce, l’S1 alla flessione plantare del piede. E quindi i
riflessi che vengono meno, soprattutto il rotuleo e l’achilleo, sono assolutamente indici di danno
localizzato, perché se non c’è il riflesso rotuleo il danno è al livello della radice L4, se invece manca
il riflesso achilleo il danno è al livello S1 ed S2, soprattutto se è asimmetrico. Se c’è una
compressione del femorale al livello dell’inguine, nel triangolo dello scarpa, per un’emorragia dopo
un’arteriografia ad esempio, del quadricipite femorale, si po’ andare dall’ipoatrofia all’ipostenia del
singolo muscolo e quindi all’assenza del riflesso rotuleo. Oppure alcune volte, per alcuni interventi,
ci può essere uno stiramento di alcuni rami del plesso e quindi momentaneamente una ipotonia e
un’assenza di riflesso oppure per compressioni erniarie.

LESIONI A LIVELLO ENCEFALICO

Un caso in cui possiamo vedere una monoplegia è quando c’è un danno della corteccia dove c’è la
rappresentazione dell’homunculus motorio di Penfield, per esempio se c’è un meningioma nella
scissura intraemisferica (grande falce) che comprime l’opercolo rolandico paracentrale dove c’è la
rappresentazione ad esempio del piede. E’ una cosa piuttosto rara perché in genere sono coinvolte
più parti, ma inizialmente si può verificare. L’interessamento dell’arto inferiore è più facile perché
avendo questa distribuzione nella scissura intraemisferica può essere colpito in qualche modo
separatamente. Anche perché l’irrorazione dell’homunculus di Penfield, per quanto riguarda la zona
della scissura intraemisferica e la zona della convessità dell’area motoria primaria è diversa, infatti
l’aria motoria primaria è irrorata dall’arteria cerebrale media (o Silviana), invece la scissura
intraemisferica è irrorata dalla anteriore. Quindi questo può differenziare le cose, però se in linea
generale se c’è un danno corticale la distribuzione del deficit motorio è in zona controlaterale alla
lesione.

A cura di: Giulia Vassallo Revisione: Giovanni Cavaleri pag. 2/6


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[la professoressa dice che lasceremo stare i deficit cerebellari dei nuclei della base, perché stiamo
trattando solo i disturbi della forza]

Quindi in qualunque punto avvenga il danno delle vie piramidali si ha un’emiparesi o


un’emiplegia brachio-crurale controlaterale di tipo spastico. Se la lesione interessa la capsula
interna o il peduncolo del mesencefalo l’emiplegia sarà completa, con braccio e gamba interessate
allo stesso modo, se invece è a livello del ponte ,dove le fibre sono più disseminate, il danno può
essere più parcellare all’arto superiore e all’arto inferiore.

Invece se è a livello di corteccia si parla di emiparesi o emiplegia a gradiente crescente o


decrescente (definizione arbitraria a seconda che si voglia partire dal basso o dall’alto) e quindi
essere prevalente nell’arto inferiore o nell’arto superiore.

LESIONI A LIVELLO MIDOLLARE


Quando invece la lesione interessa il midollo allora possiamo avere disturbi motori che possono
essere sia flaccidi che spastici o anche combinati perché nel midollo ci sono sia le corna che i fasci
lunghi che possono essere coinvolti contemporaneamente, oppure no, dipende dal livello del danno.
Se sono interessate le corna del midollo spinale allora si ha paralisi flaccida (paralisi con problema
del secondo neurone di moto con i suoi prolungamenti), se invece sono interessati i cordoni del
midollo, allora abbiamo una paralisi di tipo spastico. Quindi i danni midollari sono di vario tipo e
possono essere a diversi livelli.

E’ sicuramente importante sapere quale punto del midollo è interessato: se c’è una sezione del
midollo al di sopra del rigonfiamento cervicale, si può anche morire, mentre se è al livello di C3 e
C4 si riesce a sopravvivere. In questo caso ci aspettiamo perdita della sensibilità da quel livello in
giù e perdita della motilità: tetraplegia [topograficamente le azzerazioni della forza si possono
definire come monoplegie, emiplegie, paraplegie e tetraplegie]. Quando il problema interessa solo
gli arti inferiori, allora si parla di paraplegia o paraparesi (a seconda se il danno sia rispettivamente
totale o parziale).

Le lesioni midollari sono molto dannose, paragonabili quasi a quelle cerebrali. Ma mentre i danni
emisferici sono lateralizzati ( a meno che ad esempio non si abbia un ictus controlaterale a una
lesione già presente) quelli midollari sono in genere bilaterali. E’ anche vero che ci può essere la
compressione del midollo unilaterale però in linea di massima quando c’è un danno midollare il
danno è bilaterale, anche se asimmetrico perché può prevalere un lato rispetto all’altro. Quando c’è
un danno corticale, il danno è localizzato, mentre per i danni midollari questa lateralizzazione così
esclusiva e così precisa non c’è mai, anche se c’è una prevalenza da un lato, in realtà anche il lato
apparentemente sano ha almeno un minimo di deficit. Quindi questo ci dà un orientamento fra
danni centrali di tipo emisferico e danni di tipo midollare. Questo succede perché il midollo è
“piccolo”, quindi se c’è un trauma è abbastanza verosimile che tutto il midollo venga coinvolto e
danneggiato facilmente. Un’altra differenza è il coinvolgimento sfinterico, infatti nel danno
midollare oltre al danno motorio e sensitivo, si verifica un problema sfinteriale per esempio con
ritenzione urinaria, per cui bisogna mettere il catetere per evitare l’idronefrosi.

Possiamo avere dei danni acuti, per esempio di origine da trauma. Quando abbiamo il sospetto che
un soggetto possa aver avuto un danno midollare bisogna prendere tutte le precauzioni per non far
muovere il pz (tenerlo con le stecche e spostarlo con una speciale barella) perché se c’è una minima
forma di spostamento vertebrale o di frattura (che non ha ancora compromesso il midollo) con il
minimo spostamento si può provocare un danno, dato che il midollo è una struttura estremamente
delicata. Quando i fasci midollari vengono ad essere interrotti, sezionati o le corna anteriori
vengono danneggiate, non c’è più niente da fare per poterlo riparare, si forma la cicatrice e gli
assoni rimangono interrotti. Quelli che restano possono in qualche modo reinnervare i motoneuroni
A cura di: Giulia Vassallo Revisione: Giovanni Cavaleri pag. 3/6
Neurologia Lezione 4 del 10/10/2016 Prof. Fierro
rimasti denervati dagli assoni interrotti (sprouding assonale), e questo si è visto in una serie di
esperimenti dei gatti, ma comunque non avviene la risanificazione degli assoni interrotti. Quindi
che in questa fase acuta dello shock spinale, abbiamo ipotono totale e quindi paralisi flaccida,
inoltre anestesia, perdita della sensibilità, ritenzione urinaria, disturbi della sfera genitale (che
restano anche nella fase cronica). Dopo un certo periodo di tempo c’è una ripresa del tono e quindi
si passa da uno stato di ipotono e dalla flaccidità iniziale post-shock, ad un ipertono e quindi
comincia la fase spastica, l’ipereflessia, l’ipertono in flessione, per cui bisogna fare una lunga
riabilitazione, però la ritenzione urinaria la mantengono anche dopo la guarigione perché si ha una
contrattura sia del detrusore che dello sfintere, tale che non si apre, per cui bisogna inserire il
catetere permanente. Oggi ci sono vari apparecchi, stimolatori che si posizionano a livello lombare
o a livello sacrale che però non hanno avuto un’ottima riuscita.
Per completare la sindrome di Brown – Sequard, o da emisezione midollare, di cui avevamo parlato
a proposito delle vie sensitive diciamo che nell’emisezione del midollo, da un punto di vista delle
vie sensitive, si determina una perdita della sensibilità termodolorifica controlaterale alla lesione e
della sensibilità profonda omolaterale alla lesione. Oltre a ciò c’è un danno motorio, un deficit
motorio di tipo spastico se è al di sopra del rigonfiamento cervicale omolateralmente alla lesione.
Questo deficit motorio si può quindi accompagnare ad atassia sensitiva, mentre nella parte
controlaterale abbiamo la perdita della sensibilità termodolorifica.

[Domanda: Abbiamo detto che questi pz vanno incontro a cateterismi successivi, ma non c’è
aumentato rischio di infezione? Non si può ricostruire la vescica?
Risposta: Certo che c’è aumentato rischio di infezione. Però in pz giovani si preferisce
l’autocateterismo piuttosto che la ricostruzione vescicale]

Quindi ricapitadolando tutto, per capire il livello della lesione e la localizzazione del deficit
motorio:
una monoparesi (di un singolo arto) può essere dovuta a una alterazione corticale, radicolare o del
plesso. Quanto è più piccola la localizzazione del danno tanto sarà più parcellare il danno a monte
(una sola radice, un solo nervo). Se invece abbiamo un problema all’emisoma, dobbiamo risalire a
un danno corticale, del tronco encefalico o del midollo. Comunque una compressione erniaria al di
sopra del rigonfiamento cervicale, può dare anche un interessamento spastico sia dell’arto superiore
che dell’arto inferiore. Però, se il problema è cervicale, il danno è lateralizzato. Se il fascio
piramidale è danneggiato al di sopra del rigonfiamento cervicale, avremo un emiparesi dallo stesso
lato della lesione. Se c’è un interessamento bulbare, ci sono poche probabilità di sopravvivenza, ma
comunque c’è una tetraplegia. Se la lesione è al livello del midollo toracico, si ha la paraplegia (agli
arti inferiori). Quindi quando è interessato il rigonfiamento lombare o cervicale, quindi quando è
interessato il secondo neurone di moto, è chiaro che il deficit motorio a quel livello è flaccido.

Quindi, Se abbiamo una lesione cervicale al livello del rigonfiamento cervicale, cosa pensate che
possa avere il soggetto? Paralisi spastica degli arti inferiori, mentre al livello degli arti superiori, a
seconda del livello del metamero interessato, la paralisi potrà essere flaccida o spastica. Cioè alcune
volte vediamo il riflesso bicipitale assente per una lesione di C5/C6, e il tricipitale molto vivace. E
questo ti dà il cosiddetto “tricipitale invertito”, perché essendo interessato il riflesso flessorio, c’è
un’estensione dell’area reflessogena del triciptale che ha occupato i siti del bicipitale assente e
quindi si ha il tricipite in flessione. Questo è un segno localizzatorio importantissimo.

Se invece la lesione è al livello toracico, gli arti superiori saranno normali mentre saranno
interessati gli arti inferiori con disturbi sia motori che sensitivi perché se saranno coinvolti i cordoni
laterali lo saranno anche il fascio piramidale e il fascio spino-talamico. Se c’è un interessamento del
cordone posteriore, c’è il cosiddetto segno di Henry, presente nei pz con polisclerosi che quando
piegano la testa in avanti sentono una scossa che decorre lungo tutta la schiena. Anche questo è un
importante segno localizzatorio.
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Se la lesione è al livello cervicale, non di tutto il midollo ma della porzione soltanto grigia, come
nella poliomielite che interessa solo le corna anteriori del midollo spinale o come la siringomielia, o
un tumore intramidollare che interessa le corna anteriori del midollo, si può avere una diplegia degli
arti superiori di tipo flaccido, senza l’interessamento delle vie lunghe anche se nella siringomielia
questo può capitare, con compromissione dei cordoni laterali e quindi anche dei fasci piramidali e la
compromissione degli arti inferiori. Quindi basta ricordare la topografia per ricostruirsi tutte le
possibilità.

Se la lesione è al livello del rigonfiamento lombare, avremo paraplegia di tipo flaccido, dal
momento che il midollo finisce al livello di L1/L2. Al di sotto delle vertebre L1 L2 il midollo non è
presente e quindi le ernie lombari o lombosacrali non possono mai dare disturbi di tipo spastico,
quindi quando c’è una paralisi spastica degli arti inferiori, anche se il paziente ha un’ernia lombare,
il problema non sarà quella ma sarà a monte perché non essendoci il fascio piramidale a livello di
L5/S1, non potrà mai essere questa la causa della paralisi spastica. Quindi quando abbiamo una
paraplegia spastica non è utile la risonanza magnetica lombosacrale, ma bensì una risonanza
cervicale o dorsale. È chiaro che può esserci una compromissione lombosacrale, ma in quel caso la
paralisi sarà di tipo flaccido.

A livello dell’epicono e del cono terminale c’è il parasimpatico sacrale Lì c’è una caratteristica
distribuzione dell’anestesia, mentre non avremo disturbi motori importanti. S1 innerva
prevalentemente la pianta del piede, le porzioni più distali, quindi il pz riesce a stare in piedi, riesce
a camminare, non ha deficit motori importanti. Se la lesione è al livello di S1/S2/S3, avremo deficit
motori dei muscoli piccoli del piede, l’incontinenza urinaria e fecale, e l’anestesia a sella.

Nella paralisi spastica dovrebbe esserci il riflesso di Babisky, ma anche se non c’è non significa che
non si tratti di paralisi spastica, perché potrebbe non esserci perché c’è un’ipotrofia dei muscoli
della dorsiflessione. Alcune volte c’è invece un’ipotrofia dei muscoli della flessione plantare, e si ha
uno pseudo Babisky perché quando stimoli la pianta del piede, il pz risponde con una estensione
perché c’è l’ipotrofia dei muscoli flessori. Nella lesione della cauda equina c’è sempre l’anestesia a
sella, i disturbi sfinterici, disturbi periferici di alcuni muscoli (il femorale e il tibiale posteriore e i
peronieri sono innervati dalla radice di S1). Diverso è invece se la lesione è al livello del
rigonfiamento lombare, da dove vengono innervati i muscoli della coscia, il quadricipite femorale:
si ha un danno che è lo stesso di quello che si verifica se c’è un interessamento della cauda equina.

Dalle vertebre cervicali ogni radice fuoriesce dal suo forame corrispondente e ogni radice
corrisponde alla vertebra sottostante. A livello di C8 avviene la discrepanza perché le radici sono
otto ma le vertebre sette, quindi C8 esce da sopra T1, mentre T1 esce da sotto T1, quindi da quel
punto le radici hanno la stessa numerazione della vertebra sovrastante, quindi fra L5 ed S1 uscirà la
radice di S5. Però mentre nella parte superiore il decorso è quasi parallelo al metamero, man mano
che scendiamo siccome il midollo è molto più corto rispetto alla colonna vertebrale, le radici per
arrivare al forame da cui emergono faranno un percorso obliquo discendente. Quindi le radici da L1
in giù dovranno percorrere un lungo tratto dal metamero L5 al forame superiore a S1 e il percorso
sarà quasi perpendicolare verso il basso. Questo fa sì che nel momento in cui c’è un’ernia a questo
livello, vengono coinvolte più radici. Quella esterna è quella che sta per emergere, mentre le altre
che emergono dopo sono più interne, quindi un’ernia coinvolge la radice corrispondente ma può
comprimere altre radici di livelli diversi. Dipende dalla posizione dell’ernia e dalla sua entità, ma se
c’è un interessamento della cauda la sintomatologia sarà la paralisi flaccida degli arti inferiori. Si
può anche avere un dolore detto sciatica paralizzante, quindi dolore più deficit improvviso degli arti
inferiori. Nella cauda la prima cosa che si verifica sono i disturbi sensitivi, dal momento che nella
cauda abbiamo sia radici motorie che sensitive avvolte dalle meningi, e quindi c’è una
sintomatologia dolorosa intensa. Quindi, per concludere con le lesioni midollari, diciamo che è
importante la modalità di insorgenza del danno, oltre al livello della lesione. Il midollo può essere
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interessato da una serie di patologie e si parla di mielopatie che possono essere infettive,
immunitarie, vascolari da radiazioni, di natura incerta, ecc. Naturalmente l’insorgenza di queste
forme è abbastanza diversa, cioè quello che può differenziare e che può aiutare nella diagnostica
differenziale, è soprattutto la modalità di insorgenza, e cioè se sono acute, subacute o croniche
(come regola generale le mieliti infettive e le vascolari sono acute).

Nel midollo possiamo anche avere lesioni ischemiche, per occlusione dell’arteria spinale anteriore,
della posteriore o poi di tutte quelle arterie che dall’aorta vanno a dare rami locali attorno al
midollo. Quindi se c’è un’occlusione dell’arteria spinale anteriore, si avrà un interessamento della
porzione anteriore, quindi delle corna anteriori del midollo, e dei cordoni laterali. Mentre l’arteria
spinale posteriore irrora prevalentemente i cordoni posteriori e le corna dorsali. Quindi se c’è una
occlusione acuta dell’arteria spinale si avranno disturbi sensitivi prevalentemente per il danno della
posteriore, sintomi motori prevalentemente per il danno della anteriore. Si avrà un’improvvisa
sintomatologia algica importante. Si possono avere alterazioni midollari per dissecazione dell’aorta,
sia dell’aorta toracica che di quella addominale, perché se non si interviene si avrà una ipossia della
zona midollare. Per fortuna questa eventualità non è frequente. Le cause più frequenti di danno
midollare sono le compressioni erniarie.

Il danno midollare si deve dividere in intramidollare ed extramidollare. Quello extramidollare,


quindi che si può originare anche nell’osso (metastasi ossee che derivano ad esempio dal tumore
della prostata) dà compressione midollari. Se una persona di una certa età comincia a lamentare
dolori dorsali e lombari importanti (non con distribuzione sciatica), ma che è più localizzato,
dobbiamo pensare a una metastasi ossea. Gli extramidollari possono anche essere extradurali ed
extraepidurali. Gli extradurali sono appunto quelli ossei, cioè nello spazio del canale rachideo però
al di là delle meningi. Oppure intradurali di cui la causa può essere anche un meningioma. Quindi
se la sintomatologia esordisce con il dolore, è un esordio extramidollare. Se invece esordisce con i
deficit motori o sensitivi è prevalentemente intramidollare. Alcune volte abbiamo delle ernie
intramidollari che però non danno compressione centrale e non danno una sintomatologia dolorosa
ma determinano una zona di compressione del midollo e un danno vascolare all’interno del midollo,
e si forma un’area malacica compressiva che porta a ischemia e danno tissutale. Quindi disturbi
motori e disturbi sensitivi a seconda della distribuzione e a seconda di dove si trova.

Poi ci sono anche le forme tossico carenziali metaboliche. Per esempio la mielosi lenticolare? Su
base degenerativa è legata all’anemia perniciosa megaloblastica (deficit di vitamina B12). Questo
determina la malattia di Ktylm, quindi sclerosi combinata midollare sia del cordone laterale che del
posteriore, quindi questi soggetti possono avere disturbi motori, quindi spasticità, e disturbi di tipo
sensitivo atassici, quindi avranno un deficit di tipo atasso spastico. Queste sono forme che
cominciano lentamente. Poi ci sono tutte le forme degenerative midollari piramidali ereditarie,
come la SLA. Poi ci sono le forme infettive ad esordio acuto. Quindi quando c’è un deficit acuto
midollare di tipo motorio o di tipo sensitivo, disturbi sfinterici, è verosimile che la causa sia
infettiva con interessamento oltre che midollare anche del nervo periferico. La differenza del danno
midollare e quello periferico è che, se c’è un interessamento midollare, il disturbo della sensibilità e
a livello cioè al disotto non sente niente e al di sopra c’è la sensibilità; invece se il danno è del nervo
periferico, c’è una distribuzione del danno. All’inizio la paralisi può essere pure flaccida e poi
diventa spastica, quindi questo non è un criterio differenziativo con le polimieliti, quello che le
differenzia è il disturbo sfinterico che ci fanno pensare è più a un interessamento midollare che
periferico. Anche se in realtà nella polimielite di Guillam-Barret potremmo trovare un disturbo
sfinterico. Nelle mieliti infettive è importante agire subito, prima che diano un danno permanente
midollare, quindi è importante differenziarle da altre patologie di cui invece non possiamo arrestare
il decorso.

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Fisiologia e Fisiopatologia del cervelletto


Nota dello sbobinatore: sono stati aggiunti alcuni approfondimenti dal Conti (capitolo 29-Cervelletto) dove sono
riportati gli esperimenti esposti dal professore.

In neurologia conoscere l'anatomia e la fisiologia corrisponde sostanzialmente a conoscere la


patologia perché, ad esempio, se vi sarà un danno a carico della substantia nigra clinicamente
avremo di fronte sempre un parkinsonismo, qualunque sia la causa del danno (vascolare,
neoplastica, infettiva, infiammatoria), che successivamente identificheremo tramite esame obiettivo
e soprattutto neuroimaging. In ambito neurologico dunque esiste la diagnosi di sede.

Il cervelletto garantisce la coordinazione motoria (precisione spaziale associata ad una corretta


sequenza temporale di attivazione e inattivazione dei gruppi muscolari) e la correttezza dei
movimenti.
Il cervelleto funge prevalantemente da comparatore, che ha un obiettivo da raggiungere (detto
programma motorio) e che possiede un sistema di input ricevendo informazioni su questo
movimento da due punti diversi: afferenze sensoriali da parte del muscolo scheletrico
(propriocezione) ed afferenze dalla corteccia motoria (tutte le aree motorie: supplementare, sma,
pre-sma e cosi via). In sostanza confronta il programma che avevamo strutturato con ciò che sta
accadendo in corso d'opera e se ciò non coincide con quello che avevamo programmato in
precedenza lo corregge. La caratteristica specifica del cervelletto è che questa correzione può
avvenire non solo con un meccanismo a feedback (ho superato il valore della variabile che volevo
raggiungere e torno in dietro per correggerlo), ma anche con un meccanismo feedforward, cioè un
controllo di tipo anticipatorio. In questa sua funzione di comparatore/coordinatore il cervelletto
compare nella scala filogenetica più antica, come in animali quali la lampreda, nonostante
quest’ultima abbia un sistema nervoso molto semplice.

• Anatomicamente la struttura è quella di un organo impari e mediano che ha sede nella fossa
cranica posteriore. Da un punto di vista clinico è molto importante l'adesione al tronco encefalico
sita nella medesima fossa cranica posteriore, per cui un danno cerebellare può provocare sintomi
cerebellari e troncali. Un incremento della pressione endocranica in fossa cranica posteriore è più
pericoloso di una condizione di ipertensione endocranica in fossa cranica anteriore perchè se le
tonsille cerebellari (che si trovano in corrispondenza del forame magno) si incuneano, lo spazio a
disposizione rimane scarso, il tronco encefalo viene compresso ed essendovi i centri del controllo
respiratorio, il paziente muore. Dunque un tumore cerebellare è pericoloso non solo per il
cervelletto ma anche per ciò che sta attorno ad esso.
• Il cervelletto presenta alcune anologie strutturali con il cervello, tuttavia mentre il cervello
presenta 20 miliardi di neuroni, il cervelletto ne possiede ben 100 miliardi. Se è più piccolo e ha
più neuroni chiaramente questo vuol dire che i neuroni sono più piccoli (granuli - i neuroni più
piccoli del nostro organismo). Il fatto che abbia tanti neuroni significa che ha un elevato potere
computazionale. La caratteristica peculiare è che laddove l'architettura della corteccia cerebrale è
costituita da sei strati, quella cerebellare è formata da 3 strati, che però sono organizzati in maniera
molto rigida, “cristallina” (definizione coniata da Valentino Braitenberg). Se venisse distesa la
superficie corticale del cervello avremmo un drappo irregolare, se invece venisse disteso il
cervelletto si ottirrebbe una losanga, data dalla presenza di strutture anatomiche parallele tra loro,
dette folia.

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 1/9


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• Derivazione embrionale: metencefalo

• Superficie superiore: porzione mesiale che costituisce il verme e i due emisferi. Vi è poi un
solco, la fissura primaria, che divide un lobo anteriore da un lobo posteriore.

• Superficie inferiore: la fissura posterolaterale definisce la presenza di un terzo lobo, il lobo


flocculo-nodulare.

• Superficie anteriore: peduncoli cerebellari (che collegano il cervelletto al tronco


encefalico), superiore (verso il mesencefalo), medio (ponte) e inferiore (bulbo). Le tonsille
possono erniare nel forame magno, condizione che si verifica nella sindrome di Arnold-
Chiari, in cui i meccanismi di sospensione dell’encefalo non funzionano bene e l’encefalo è
patologicamente scivolato. Le tonsille cerebellari nel corso degli anni possono scendere, più
spesso nei bambini, incuneandosi nel forame magno e provocando la morte. Se sezioniamo
trasversalmente il cervelletto ci accorgiamo che ha una struttura analoga al cervello: una
struttura esterna (la sostanza grigia), una struttura interna (la sostanza bianca) e tre nuclei
profondi: in senso medio-laterale sono il nucleo del fastigium (che fa capo al verme), il
nucleo interposito (costituito dal nucleo globoso e dal nucleo emboliforme) e più
lateralmente il nucleo dentato. La struttura anatomica regolare si ripete, ed esistono dei
microcircuiti che proiettano ciascuno a uno di questi nuclei e virtualmente sarebbe possibile,
sulla base di un esame clinico, ipotizzare la sede della lesione, anche se generalmente
nessuna lesione in un paziente è cosi "educata" da rimanere confinata al solo nucleo iniziale.
L'architettura di un folium è quella descritta da Cajal. Se osserviamo la struttura del folium
dall'esterno verso l'interno ci accorgiamo che ci sono 3 strati: molecolare-Purkinje-granuli.
Tutta la struttura del cervelletto è costituita solamente da 5 tipi di cellule, tutte di tipo
inibitorio (fibre GABAergiche), ad eccezione del granulo che è l'unica eccitatoria (il
mediatore in questo caso è il glutammato).

STRUTTURA DEL FOLIUM


• Strato delle cellule del Purkinje:
Contiene i pirenofori globosi delle cellule del Purkinje, mentre l'arborescenza dendritica (della
cellula del Purkinje) è disposta su un unico asse e non sulle tre dimensioni. Le arborescenze
dendritiche si spingono fino allo strato molecolare.
• Strato delle cellule dei granuli:
Contiene i pirenofori dei granuli. In questo strato troviamo anche le cellule del Golgi, unici
interneuroni inibitori di questo strato, che ricevono sinapsi dalle fibre muscoidi e dalle fibre
parallele. Il loro assone termina nei glomeruli cerebellari, ove produce un potenziale
postsinaptico inibitorio sui granuli.
• Fibre rampicanti:
Derivano dai neuroni del nucleo olivare inferiore, il cui assone si ramifica in dieci-quindici
rami, ognuno dei quali forma una fibra rampicante. Queste fibre fanno sinapsi con le
arborescenze delle cellule del Purkinje (rapporto 1:1) dello strato molecolare e proiettano
contemporaneamente al nucleo profondo.

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 2/9


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• Fibre muscoidi:
Derivano dal tronco e dal midollo spinale (ma possono derivare anche dalla corteccia cerebrale
che proietta al tronco, e da qui al cervelletto), terminano nei glomeruli cerebellari dove formano
sinapsi eccitatorie con i dendriti dei granuli e inviano proiezioni verso il nucleo profondo (relè
di uscita). Dal granulo partono i prolungamenti assonici che poi si dicotomizzano, da un lato e
dall’altro, nello strato molecolare e che nel loro percorso incontrano le arborescenze
dendritiche delle cellule del Purkinje.
• Strato molecolare:
Troviamo degli interneuroni inibitori che sono eccitati dalle fibre parallele e inibiscono le
cellule del Purkinje tramite sinapsi asso-dendritiche (cellule stellate) o asso-somatiche (basket
cells). Le basket cells hanno la caratteristica di possedere un lungo prolungamento
perpendicolare all'orientamento delle arborizzazioni dendritiche delle cellule del Purkinje. Ne
consegue che una fibra parallela, attivata, eccita ed attiva tutto ciò che incontra. Se invece di
incontrare la cellula del Purkinje incontra la cellula a canestro, attiva questa che, essendo
inibitoria, inibisce la cellula del Purkinje (inibizione laterale). In questa maniera abbiamo
attivato una linea e inibito le linee limitrofe, dove attivare una linea può significare attivare una
sequenza motoria. Se c'è una organizzazione somatotopica sulle cellule del Purkinje significa
che posso facilitare un’intera sequenza e non un solo gruppo muscolare, ma una sequenza che
coinvolga più gruppi e più articolazioni.
[Il professore evidenzia che tutto ciò non verrà chiesto nel dettaglio in sede d’esame]

In sintesi abbiamo un circuito profondo, quello dei nuclei, ed uno superficiale, quello della
corteccia. Entrambi i circuiti, tramite fibre muscoidi e fibre rampicanti, ricevono un doppio input. Il
segnale ridondante non solo arriva uguale da due sistemi, ma arriva sia alla corteccia che al nucleo
profondo. Vi è dunque una ridondanza di input vista da punti di vista diversi.
La capacità integrativa di elaborazione del cervelletto consiste nel confrontare questi input e
correggere l'output in modo tale che i due input coincidano.

Da un punto di vista funzionale il cervelletto è suddiviso in:


• Vestibolocerebellum: o archicerebellum, filogeneticamente il più antico, controlla
l’equilibrio ed i movimenti oculari.
• Spinocerebellum: o paleocerebellum, riceve afferenze tattili e propriocettive dalle vie
spinocerebellari. Riceve inoltre segnali nocicettivi, vestibolari, visivi e uditivi. Invia
efferenze al midollo occupandosi dunque di postura e locomozione, oltre che in parte del
controllo degli arti.
• Cerebrocerebellum: o neocerebellum (uomo e primati), riceve afferenze da aree sensoriali,
motorie ed associative della corteccia cerebrale, a cui invia le sue efferenze. Presenta
funzioni elaborative più evolute quali la pianificazione motoria, la ripetizione mentale ed
esecuzione di azioni complesse.

Le lesioni cerebellari possono essere classificate in funzione della cronologia della lesione:
• Danno cerebellare acuto e transitorio: TIA, intossicazione da alcool, da barbiturici, da
fenitoina;
• Forme acute ed usualmente reversibili: sono le forme infettive (cerebelliti) e post infettive.
In quelle post-infettive abbiamo il meccanismo del mimetismo molecolare; sono forme
A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 3/9
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apparentemente idiopatiche dove in realtà vi sono anticorpi specifici che sono rivolti verso
agenti patogeni e con il meccanismo del mimetismo antigenico finiscono con l’autocolpire
gli antigeni cerebellari;
• Forma acuta che si mantiene nel tempo: anossia, encefalopatia post-anossica (cervello non
ossigenato per oltre 4-6 minuti) con effetto finale di degenerazione con atassia cerebellare
franca ed un caratteristico mioclono;
• Forme subacute: forme paraneoplastiche, forme degenerative (tra cui la malattia prionica di
Creutzfeldt-Jakob);
• Forme congenite dovute ad alterazioni genetiche: le cosiddette atassie spinocerebellari
(SCA), che aumentano di anno in anno, dal momento che ne sono state riconosciute circa
diverse tipologie;
• Forme tossiche da inalazione di tossine, come vapori dell’eroina;
• Forme croniche: Friedreich ataxia e altre degenerazione spinocerebellari.

VESTIBOLOCEREBELLUM
Si occupa di equilibrio e movimenti oculari. L' area di corteccia cerebellare corrispondente è il lobo
flocculo-nodulare, che riceve afferenze dagli organi vestibolari (canali semicircolari), dai nuclei
vestibolari, dal corpo genicolato laterale (relè delle radiazioni ottiche), dai nuclei dei follicoli
superiori (sono implicati nell'orientamento automatico dell'attenzione) e dalla corteccia striata
(corteccia visiva).
Queste informazioni passano per il relè dei nuclei pontini, i quali trasmettono direttamente alla
corteccia del vestibolocerebellum (essendo la porzione filogeneticamente più antica rappresenta
l'unica eccezione dell'organizzazione cerebellare, in cui non vengono interessati i nuclei profondi
ma il tutto viene svolto dalla corteccia). Una volta raggiunti i nuclei pontini, il vestibolocerebellum
proietta agli stessi nuclei vestibolari laterali dai quali ha ricevuto l'informazione (loop), e questi
proiettano per controllare i muscoli assiali che consentono gli aggiustamenti dell'equilibrio; tramite
i nuclei vestibolari mediali invece proietta e controlla i riflessi vestibolo- oculari e vestibolo-
cefalici.

LESIONI DEL VESTIBOLOCEREBELLUM


• Atassia statica (abasia- termine clinico): fenomeno per cui il paziente non riesce a
mantenere la posizione eretta (nemmeno in fase statica), ed è costretto a mantenere la base
allargata dal momento che il sistema dell'equilibrio non può essere corretto dal cervelletto (il
sistema vestibolare funziona, il cervelletto no).
• Nistagmo: il danno dei nuclei vestibolari mediali si estrinseca con un danno nel controllo
del riflesso vestibolo oculare (ed in parte può avvenire anche con un danno dello
spinocerebellum). Il nistagmo è un movimento patologico caratterizzato da una fase rapida,
che per convenzione definisce la direzione del nistagmo, e da una fase lenta. In caso di
danno cerebellare il nistagmo è orizzontale (spesso verso il lato leso) o verticale (verso il
basso, che però non è soppresso dalla fissazione<<<9. A tal proposito in otorinolaringoiatria
vengono usati gli occhiali di Frenzel che presentano delle lenti che rendono la visione
appannata: servono ad impedire la fissazione, distinguendo un nistagmo di origine
periferica, che può essere abolito dalla fissazione, da un nistagmo di origine centrale che
invece non viene abolito dalla fissazione).
Ipoteticamente se la lesione fosse così “educata” da rimanere confinata al vestibolocerebellum,
il paziente non avrebbe problemi di coordinazione degli arti.
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SPINOCEREBELLUM
Riceve copiose afferenze tattili e propriocettive dalle vie spinocerebellari. Riceve inoltre segnali
nocicettivi, vestibolari, visivi e uditivi, nonché segnali corticali dalla corteccia motrice e
somatosensitiva primaria. Assumono maggiore rilevanza il fascio spinocerebellare dorsale ed il
fascio spinocerebellare ventrale. Il fascio spinocerebellare dorsale dal nucleo di Clark invia
scariche che informano sulla posizione degli arti (propriocezione). Questo fascio scarica alla stessa
maniera sia se il soggetto muove attivamente il segmento, sia se viene mosso da terzi passivamente.
Il fascio spinocerebellare dorsale quindi è un sensore puro di posizione.
Il fascio spinocerebellare ventrale invece scarica solo durante movimenti di esplorazione attiva,
probabilmente risponde solo ad un modello interno.
Lo spinocerebellum viene diviso in due sottocomponenti:
• Una componente mesiale o verme che proietta al nucleo centrale del fastigium, il quale
controlla i muscoli più assiali.
• Una porzione leggermente più laterale che proietta al nucleo interposito, che controlla i
muscoli distali, entrando nell’ambito della coordinazione segmentaria degli arti.

Tramite il nucleo del fastigium il cervelletto proietterà ai nuclei vestibolari laterali per il controllo
dei muscoli assiali e prossimali (controllo della postura e della locomozione) oltre che al nucleo
latero-ventrale del talamo che torna alla corteccia motrice primaria (loop di controllo sul
programma motorio stesso).

N.B. le vie cerebellari o non decussano o decussano due volte, clinicamente le lesioni cerebellari si
evidenziano omolateralmente, al contrario delle lesioni cerebrali.

Il fatto della differente informazione recata dal fascio spinocerebellare dorsale e da quello ventrale è
rilevante in merito a quella funzione fondamentale di comparatore svolta dal cervelletto. Il
cervelletto non fa altro che rilevare lo stato dei sensori (la posizione attuale) e confrontarla con lo
stato dei sensori che lui si aspettava raggiungessimo. Ciò vuol dire che il cervelletto ha dentro di sé
quello che chiamiamo modello interno: so che devo raggiungere una determinata mira ed allora
confronto costantemente lo stato dei sensori (fascio spinocerebellare dorsale) con quello che io mi
aspetto sia l'attivazione dei sensori e correggo in anticipo se le due cose non coincidono. Siccome il
cervelletto conosce già una serie di proprietà biomeccaniche che sono proprie dei nostri arti
(resistenza, elasticità, viscosità), può permettersi di correggere il movimento in funzione di queste
informazioni in modo tale che il movimento sia coordinato, fluido e preciso.
Per spiegare meglio quest’ultimo concetto, il professore espone un esperimento.

Esperimento
Registro elettromiograficamente, in questo caso da una scimmia, dal muscolo tricipite brachiale e
dal bicipite brachiale. Alla scimmia è chiesto di spostare un joystick da un punto all'altro (azione
per la quale è stata addestrata). La risposta normale per tale movimento è una contrazione del
muscolo bicipite, come ci si può attendere dal classico riflesso miotatico: questo provoca un rapido
movimento di flessione che riporta l'oggetto nella posizione desiderata. Tale movimento riesce ad
essere breve e ad arrestarsi appena raggiunta la posizione voluta per l'insieme di due eventi: il primo
è la cessazione della contrazione del muscolo bicipite, mentre il secondo è una contrazione del

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muscolo antagonista, il tricipite, che inizia subito dopo la contrazione del bicipite. La contrazione
del muscolo tricipite addirittura inizia quando l'estensione è ancora in atto e, quindi, quando il
muscolo tricipite si sta ancora accorciando passivamente. La contrazione del muscolo tricipite è
chiaramente una risposta anticipatoria, che inizia prima che qualunque recettore ne possa indicare la
necessità. L'inattivazione dei nuclei interposito e dentato (nucleo cerebellare profondo) provoca un
ritardo della contrazione del muscolo tricipite, innescando un'oscillazione intorno ad un punto che
non raggiungiamo mai. Se non si inattivasse il nucleo cerebellare profondo la contrazione del
tricipite, quando il nucleo non è raffreddato, sarebbe in anticipo rispetto a quando il nucleo è
raffreddato.
Questo esperimento sulla scimmia corrisponde alla prova indice-naso che viene fatta per valutare
una sospetta lesione dello spinocerebellum. Il paziente, al quale è chiesto di toccarsi la punta del
naso, compie errori di direzione con un tremore terminale fermandosi o in anticipo (ipometria) o in
ritardo (ipermetria). Complessivamente questo fenomeno è chiamato dismetria. Il termine tremore
non è neurofisiologicamente corretto, si dovrebbe parlare più correttamente di telebradicinesia
(rallentamento del movimento terminale). Se registrassi elettromiograficamente da un muscolo
flessore e da un muscolo estensore in un paziente che ha un tremore vero, troverei una contrazione
bicipite-tricipite alternata di flessori ed estensori.

Il danno dello spinocerebellum nella porzione mesiale comporta l’atassia dinamica (una mancanza
di coordinazione dei movimenti, andatura atassica, riferita al modo di camminare o ai movimenti di
una parte corporea), mentre il danno del vestibolocerebellum comporta atassia statica (abasia). Il
paziente con atassia ha percezione cosciente della posizione dei propri arti perché la via
propriocettiva funziona. L'afferenza alla somatosensitiva primaria arriva, dunque il paziente sa
coscientemente dove si trova l'arto ma non può utilizzare automaticamente questa informazione per
correggere la deambulazione nel corso della sua esecuzione.
Caratteristiche dell'andatura atassica: base allargata, tendenza alla caduta verso il lato leso se la
lesione è monolaterale, impossibilità di camminare in tandem.
Altre peculiarità cliniche sono:
• Ipotonia: il tono muscolare clinicamente è la resistenza che troviamo nella mobilizzazione
passiva di un muscolo; possiamo avere un normotono, un ipertono (spastico o plastico) o un
ipotono. Affinché si mantenga il corretto tono muscolare è necessario l'intero arco
diastaltico, cioè la componente afferente, la sinapsi, la componente efferente e l'effettore (il
muscolo). Se uno solo di questi elementi fosse danneggiato avremmo una condizione di
ipotonia. Nel caso della lesione cerebellare il problema è legato ai motoneuroni gamma, che,
ricordiamo, innervano le fibre intrafusali del fuso neuromuscolare e servono per regolare il
guadagno del sensore di lunghezza in risposta alla contrazione attiva. Se aumento
l'attivazione del gamma motoneurone aumento il guadagno (se le fibre intrafusali sono più
contratte avrò una risposta maggiore): è ciò che succede nell'ipertono spastico, dove, a causa
del danno a carico del tratto corticospinale (che normalmente inibisce il gamma
motoneurone), il muscolo risulterà più contratto. Quando c'è un danno cerebellare, il
cervelletto, che fisiologicamente ha un ruolo attivatorio nei confronti del gamma
motoneurone, viene meno e viene meno il controllo del guadagno del sistema, il gamma
motoneurone scarica meno e il muscolo sarà ipotonico. L'ipotonia si diagnostica con la
palpazione, con la mobilizzazione passiva (c’è meno resistenza rispetto a quanto ci si
aspetti), con la prova del ballottamento.

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 6/9


Neurologia Lezione 5 del 12/10/2016 Prof. Giglia

• Alterazioni riflessi posturali (titubazione): il paziente anche seduto oscilla.


• Dismetria.
• Telebradicinesia; tremore cinetico terminale.

Nella prova indice naso se un paziente ha un danno non del cervelletto ma ha un danno della via
afferente propriocettiva (pz diabetico, pz con tabe dorsale) avrà sempre atassia, ma in questi casi è
l'informazione a non arrivare. Tra i due pazienti c'è differenza: il diabetico esegue bene la prova ad
occhi aperti, ma se chiude gli occhi assomiglia al paziente cerebellare. Nel caso dell'atassico
cerebellare ad occhi aperti o chiusi non cambierà niente.

CEREBROCEREBELLUM
L'input per il tramite dei nuclei pontini avviene solo dalla corteccia motrice e somatosensitiva
primaria (modello interno), corteccia pre-motoria e parietale posteriore, peduncolo cerebellare
medio, nucleo dentato, peduncolo cerebellare superiore e risale nuovamente al nucleo ventrale del
talamo, aree motrici, componente parvicellulare del nucleo rosso, nucleo olivare inferiore, dal quale
nascono le fibre rampicanti (questo è l’ennesimo loop: abbiamo ricevuto le afferenze dall'esterno, le
abbiamo elaborate e le abbiamo riportate alla corteccia sotto forma di una fibra specifica che è
quella rampicante, che ha un ruolo fondamentale nel modificare l'efficacia sinaptica delle fibre
muscoidi e quindi ha un ruolo nell'apprendimento motorio e nella correzione degli errori motori).
Interferendo con una metodica chiamata “stimolazione magnetica trans-cranica”, che serve per
potenziare o inibire transitoriamente una struttura corticale, si può fare nell'essere umano quello che
si fa nella scimmia (nell'uomo non possiamo raffreddare o fare un’ablazione dei nuclei profondi,
possiamo però spegnere transitoriamente la funzione corticale).
In questo esperimento effettuato dal professore è stata inibita la corteccia cerebellare e registrato il
potenziale evocato dalla corteccia motrice primaria. Il risultato è stato una significativa differenza
nel grado di facilitazione intracorticale. Sperimentalmente, interferire con il cervelletto,
spegnendo l'emisfero cerebellare, comporta nella corteccia motrice controlaterale
(somaticamente dallo stesso lato) un minore grado di eccitazione della corteccia (riduzione
dell’ICF, intracortical facilitation). In qualche modo dunque il cervelletto modula anche il grado
di attivazione della corteccia motrice primaria.
Sapere che la corteccia motrice può essere modulata modulando l'attività cerebellare ci permette di
ridurre l'attività della corteccia motrice primaria lavorando sull'emisfero cerebellare controlaterale a
scopo terapeutico: se riesco a spegnere l’iperattivazione della corteccia motrice primaria in una
persona che ha una crisi epilettica, ho costruito un trattamento non farmacologico dell’epilessia.
Oggi oltre alla metodica di stimolazione dall'esterno è possibile fare anche quella dall'interno
(chirurgica) impiantando elettrodi sul cervelletto per ridurre l'attività epilettogena dell'emisfero
cerebrale controlaterale.
Il cerebrocerebellum oltre ad agire nella ripetizione mentale di schemi motori complessi, serve
anche per l’apprendimento motorio. Ciò vuol dire che con il cervelletto si imparano nuovi
schemi motori, senza il cervelletto no.

Esperimenti anni 70 di Gilbert e Thach.


Registriamo il potenziale emesso dalla cellula del Purkinje: osserviamo degli spikes che hanno una
loro frequenza. Quando la scimmia tiene il joystick, l’operatore lo sposta e gli spikes aumentano di

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 7/9


Neurologia Lezione 5 del 12/10/2016 Prof. Giglia

frequenza, ciò significa che alla cellula del Purkinje arriva un’afferenza propriocettiva sensoriale
che indica alla cellula che sta accadendo qualcosa.
Questo spike semplice avviene quando la scimmia è stata addestrata a questo movimento e dunque
rileviamo che questi spikes cambiano solo in frequenza, e codificando una variazione
dell'informazione sensoriale sappiamo che sono mediati dalla fibra muscoide. Nel
cerebrocerebellum però vi è il loop che porta alle fibre rampicanti (che partono dalla corteccia>
nucleo olivare inferiore > fibra rampicante) le quali, stimolate elettricamente, producono uno spike
diverso, lo spike complesso. Se improvvisamente lo sperimentatore premesse un pulsante diverso,
gli spikes semplici verrebbero interrotti da spikes complessi. La forma di questo potenziale
complesso è diversa, siamo di fronte ad una registrazione intracellulare che è differente tra quando
la scimmia è stata addestrata alla situazione e quando non conosce il movimento. Più volte la
scimmia si trova nella situazione inattesa, più scompaiono gli spikes complessi (possiamo
considerare tutto ciò il correlato neurofisiologico dell'apprendimento).
Spike complesso: variazione sensoriale inattesa, scarica diversa, si apprende perché mano a mano
che si ripetono le nuove condizioni lo spike complesso si riduce e viene sostituito da spike semplici.
Quello che era inizialmente un carico computazionale (che gravava esclusivamente sulle aree
motorie), viene gradualmente immagazzinato nelle vie delle fibre parallele in uno schema motorio
stabilizzato e appreso.

Esperimento nell'uomo:
L’esperimento consisteva nel lancio di alcune freccette su un bersaglio, compito che, dopo un certo
periodo di esercizio, il soggetto è in grado di compiere con facilità. In seguito l’individuo deve
indossare delle lenti prismatiche che facciano percepire al soggetto una visione distorta della
posizione del bersaglio, e quindi il soggetto non è più in grado di colpire il bersaglio. Per poter
correggere la mira bisogna che il soggetto “re-impari” il compito: bisogna calcolare la deviazione
dello sguardo rispetto alla posizione effettiva del bersaglio. Dopo un certo periodo di tempo il
soggetto riesce a centrare il bersaglio. Nei pazienti con lesioni cerebellari questo compito non viene
mai re-imparato.

MALATTIE DEL CEREBROCEREBELLUM


- una difficoltà nel motor imaging
- una difficoltà nel motor learning
- Adiadococinesia: incapacità di compiere rapidamente movimenti alternati, per esempio
movimenti di prono-supinazione della mano. Il paziente presenta difficoltà "nell'orologio
endogeno”: per un paziente con danno a carico del cerebrocerebellum è alquanto difficoltoso
compiere dei movimenti ritmici, ripetitivi, regolari, con una determinata cadenza temporale. Non è
solo una questione di output riguardanti la dismetria. Clinicamente il medico se ne accorge
chiedendo al paziente movimenti di finger tapping.
- decomposizione del movimento: osservabile mediante la prova tallone-ginocchio;
- alterazioni della coordinazione dei muscoli della mano e della dita;
- disartria: parola "scandita", se i sintomi motori colpiscono i muscoli della fonazione;
- sottili alterazioni cognitive: per esempio serve a definire il grado di rugosità di un oggetto;

Da un esperimento del professore e di alcuni suoi collaboratori è emerso che il cervelletto è


importante nella discriminazione di intervalli temporali molto brevi. Oggi sappiamo dunque che

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 8/9


Neurologia Lezione 5 del 12/10/2016 Prof. Giglia

l'orologio endogeno dei tempi lunghi (secondi, minuti, ore) è sito nella corteccia dorsolaterale
prefrontale, mentre l'orologio endogeno dei millisecondi si trova nel cervelletto. Questo può
comportare altre alterazioni come la percezione del linguaggio parlato in quanto non può scandire la
durata delle vocali prodotte dagli altri (es. parola tedesca Boden=pavimento; Boten=messaggero. La
durata della lettera “o" ci fa comprendere la parola. Un paziente con danno cerebellare
indipendentemente dalla durata della "o" non discriminando dirà casualmente boten o boden).

A cura di: Nicole Finocchiaro Revisione: Angelo Rizzo pag. 9/9


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

DISORDINI DEL MOVIMENTO PER ALTERAZIONI DEI


GANGLI DELLA BASE

Il prototipo delle patologie dei gangli della base è il Morbo di Parkinson.


I nuclei della base fanno parte del sistema extrapiramidale motorio. Tutto ciò che non fa parte del
sistema piramidale si chiama sistema extrapiramidale ed è formato dagli assoni che originano dalla
corteccia motoria prevalentemente associativa, premotoria, supplementare e anche la primaria, che
anziché costituire i fasci cortico-spinali e cortico-bulbare (fasci piramidali propriamente detti),
vanno a costituire altri fasci, il fascio cortico-striatale, cortico-rubrico, vanno ad altri nuclei e
hanno la funzione di sequenziare, organizzare e pianificare il movimento e dare un ordine alle
sequenze motorie volontarie.
I due principali conoscitori, studiosi del sistema extrapiramidale, sono Parkinson e Huntington.

L'alterazione del sistema extrapiramidale determina:


− movimenti involontari;
− alterazione postura e tono muscolare;
− repertorio motorio ridotto in assenza di paralisi.

La paralisi è il deficit di forza muscolare, legato al danno delle vie piramidali. Invece quando c'è un
danno delle extrapiramidali, la forza muscolare è conservata ma ci sono movimenti rallentati,
bradicinesia, acinesia, rallentamento e difficoltà ad iniziare il movimento, tutto questo in assenza di
paralisi e di deficit della forza muscolare la quale rimane conservata.
Insieme al rallentamento ed alla difficoltà motoria generale altre caratteristiche sono l'alterazione
del tono, dei riflessi posturali e presenza di movimenti involontari.

I fasci del sistema extrapiramidale dalla corteccia vanno ai nuclei tegmentali, al nucleo rosso, ai
nuclei pontini, ai nuclei interstiziali, ai nuclei della sostanza reticolare, ai nuclei vestibolari, ai
nuclei del tronco e si proiettano, attraverso i fasci vestibolo-spinali, rubro-spinali, tetto-spinali,
olivo-spinali, al livello del midollo spinale al secondo motoneurone dove convergono le
informazioni sia piramidali che extrapiramidali e poi il secondo neurone di moto elabora e gestisce
queste informazioni per poi emetterle.

Putamen, pallido, substantia nigra, nucleo subtalamico, talamo sono le formazioni fondamentali di
questo circuito che riceve informazioni dalla corteccia (quindi cortico-strio), poi, attraverso il
talamo, proiettano di nuovo alla corteccia.

Questo è un circuito a feedback chiuso: cortico-strio-talamo-corticale.


É detto così perché questi nuclei della base non proiettano ai nuclei periferici o al midollo, ma
proiettano direttamente, attraverso il talamo, alla corteccia.
I nuclei della base costituiscono la sostanza grigia degli emisferi cerebrali, il caudato e il talamo
delimitano la capsula interna dove passano le fibre piramidali.

Il principale trasmettitore è la dopamina che si forma dalla levodopa, tramite la dopadecarbossilasi;


la levodopa a sua volta proviene dalla tirosina.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 1/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

La dopamina, prodotta prevalentemente nella substantia nigra, attraverso le fibre nigro-striatali,


raggiunge il proprio recettore postsinaptico a livello dello striato.

Vi sono due tipi di recettori:


- D1 (D1 e D5)
- D2 (D2, D3, D4).

I recettori D1 stimolano e hanno come loro trasmettitore l' acido glutammico, l'unico trasmettitore
eccitatorio centrale mentre il GABA è quello inibitorio. Altri,come le catecolammine, sono dei
neuromodulatori, più che dei veri e propri trasmettitori di impulsi.
La dopamina è fondamentale per l'avvio e lo stop dei movimenti, può attivare o inibire.
Tutte le patologie dei gangli della base sono legate a questa bilancia tra eccitazione ed inibizione di
tutto il circuito. Quindi i movimenti possono essere attivati eccessivamente, generando movimenti
involontari oppure bloccati.
Nel Parkinson sono presenti entrambi i movimenti. Questa patologia viene chiamata paralisi
agitante, anche se non è un termine corretto, in quanto paralisi significa deficit di forza e nel
Parkinson non c'è una vera e propria paralisi. Questo termine sta ad indicare che il movimento è
bloccato ma si ha anche il tremore, come movimento involontario.

Funzione fisiologica
I gangli della base hanno la funzione di bloccare alcuni movimenti e di attivarne altri. Perché un
movimento si possa svolgere in maniera adeguata, determinati gruppi muscolari devono essere
coinvolti in sequenza: attivati i gruppi muscolari agonisti e bloccati gli antagonisti.
Si dice che nei gangli risiede la memoria del movimento. Lo svolgersi di un movimento fa parte
di un programma motorio che deve essere acquisito, appreso e in seguito quel determinato
movimento viene fatto quasi automaticamente. A questo apprendimento motorio contribuisce il
cervelletto che impara determinate sequenze motorie.
Una volta che il piano motorio è acquisito probabilmente viene depositato nella memoria motoria,
la prima memoria motoria sono i gangli della base. Non potrebbero esprimere questa memoria
motoria, se non la trasferissero alla corteccia. É la corteccia che alla fine deve esaudire il
movimento. Gli impulsi giungono alla corteccia associativa e premotoria e da queste alla corteccia
motoria primaria che espleta il movimento.
Nella corretta esecuzione dei piani motori ci sono gruppi muscolari che sono attivati in sequenza e
l'attivazione di un gruppo corrisponde alla disattivazione dell'altro, perchè devono essere impediti i
movimenti antagonisti o bloccanti il movimento stesso. Per questo è necessaria una bilancia
continua di eccitazione ed inibizione.

Richiami di anatomia e fisiologia


La dopamina a livello dello striato lega i recettori D1 e D2, attivando due vie:
• diretta: si collega con il globo pallido interno (eccitazione);
• indiretta: passa per il nucleo subtalamico (inibizione).
In una attività normale prevale la via diretta che fa compiere i movimenti programmati.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 2/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

• Via diretta:
substantia nigra → striato, putamen, D1 → pallido interno → talamo → corteccia.

Il neurotrasmettitore della via D1 è il GABA, inibitorio. Viene stimolato il putamen che però
inibisce il pallido interno il quale poi è collegato, sempre attraverso il GABA, con il talamo. Una
volta inibito il pallido interno, questo non è più in grado di inibire il talamo, che quindi eccita e
stimola la corteccia e dà il via alla attività motoria. Quindi vengono rimosse tutte le inibizioni sui
gruppi che devono essere coinvolti nell'attività motoria.

• Via indiretta:
Substantia nigra → D2 → pallido esterno → subtalamo → pallido interno → talamo.
Il D2 inibisce, tramite il GABA, il pallido esterno, che quindi non potrà inibire il subtalamico, il
quale sarà libero di eccitare, tramite il glutammato, il pallido interno il quale a sua volta inibirà il
talamo, tramite il GABA. Il talamo dunque non attiverà la corteccia.
Fisiologicamente la via diretta dovrebbe attivare i muscoli interessati nel movimento e la via
indiretta dovrebbe bloccare le attività muscolari competitive del movimento.

Nel Parkinson prevale la via indiretta per cui c'è la disinibizione di una inibizione (inibizione del
talamo). Si attiva sia il pattern desiderato che quello indesiderato.
Facendo un esempio più pratico nel soggetto parkinsoniano seduto, la difficoltà maggiore è alzarsi e
iniziare il movimento. Per alzarsi si devono attivare i quadricipiti, i muscoli lombari estensori, i
muscoli estensori della coscia sulla gamba, e si devono inibire i flessori. Se sono tutti attivati, sia i
flessori che gli estensori, il soggetto resta rigido, piegato, seduto e non riesce a compiere il
movimento perchè si ha la cosiddetta cocontrazione di agonisti e antagonisti, cosa che si riflette a
livello spinale, a livello del pool del secondo motoneurone.
Mentre normalmente il meccanismo spinale è quello dell'innervazione reciproca, si attiva l'agonista
e si inibisce l'antagonista, in caso di cocontrazione di agonisti e antagonisti il movimento si blocca
per eccessiva contrazione e non per inattivazione.

Il circuito cortico-strio-talamo-corticale è un circuito riverberante per cui dalla corteccia premotoria,


supplementare, somato-sensitiva si proietta al putamen e poi al talamo e poi alla corteccia
premotoria e supplementare.
Il talamo proietta non tanto alla corteccia motoria primaria, ma alla corteccia premotoria dove
avviene la programmazione e la pianificazione motoria. Quando si pensa ad un movimento
volontario si attivano, millisecondi prima, le aree premotorie; l'area motoria vera e propria si attiva
quando deve essere eseguito un movimento.
Nelle supplementari c'è la programmazione dei movimenti endogenicamente prodotti: cioè non quei
movimenti in risposta ad uno stimolo, ma quei movimenti che decidiamo di mettere in atto senza
uno stimolo, una sollecitazione qualsiasi. Questa è la cosa più compromessa nel paziente
parkinsoniano. Avrebbe una motilità più adeguata o più presente nel momento in cui il movimento
fosse stimolato, anche con il comando verbale. Infatti la riabilitazione nel paziente parkinsoniano
poggia sugli stimoli verbali, visivi, uditivi. In seguito a questi stimoli è portato più facilmente a
iniziare un movimento. Si mettono delle linee, delle guide per farlo camminare (esempio: percorso
tracciato sul pavimento)

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 3/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

Il paziente parkinsoniano si blocca quando trova ostacoli. Sono soggetti che mancano
dell'adattamento rapido e veloce, per cui quando trovano un ostacolo, anche una porta aperta, si
fermano e fanno qualche passo sul posto.
Quindi in questi soggetti viene meno l'adattamento, l'avvio del movimento, così come anche la
possibilità di cambiare rapidamente pattern motorio.

Sintomatologia: bradicinesia e alterazione dei riflessi posturali come conseguenza della


riduzione della via diretta che è quella che permette l'attivazione dei muscoli che devono eseguire il
movimento. Siccome l'attivazione di questi è deficitaria, il movimento risulta lento.

Si ha un progressivo rallentamento di lunghe sequenze di movimento: questo è quindi sia un deficit


di preparazione che di esecuzione del movimento.
Se viene meno l'influenza dello striato sulla corteccia premotoria, che serve per la pianificazione, e
poi da questo, sulla corteccia motoria primaria che serve per l'esecuzione, il deficit naturalmente
coinvolge tutto questo controllo motorio e tutto questo circuito.
Non si ha solo bradicinesia, cioè rallentamento dei movimenti, ma anche acinesia, assenza del
movimento o mancato inizio del movimento, e assenza dei movimenti automatici (sincinesia). Si
hanno anche le sincinesie del viso, manca l’espressività del viso, e difficoltà nel compiere anche più
movimenti contemporaneamente, come chiudere gli occhi e aprire la bocca contemporaneamente.

Domanda:il deficit dell'area supplementare è consequenziale?


Prof: Sì, la presenza dei corpi di Lewy (inclusioni citoplasmatiche di alfa sinucleina) è la
caratteristica patogenetica del Parkinson e porta alla morte del neurone. In questo caso la morte
neuronale avviene nella substantia nigra e coinvolge anche caudato e putamen, per via trans
sinaptica, i quali non ricevendo più o non ricevendo abbastanza dopamina degenerano.
I corpi di Lewy sono reperibili pure in corteccia nella fase avanzata della malattia.

Ipertono spastico e ipertono plastico


L'ipertono spastico si ha nelle lesioni delle vie piramidali:
• prevale nei muscoli antigravitari, flessori degli arti superiori ed estensori degli arti inferiori.
• dipende dalla direzione, dalla rapidità del movimento,
• si stabilisce quello che è il riflesso del coltello a serramanico.
La caratteristica sintomatologica principale del disturbo extrapiramidale è l'ipertono plastico.
L'ipertono plastico:
• è uguale in tutti i gruppi muscolari (sia flessori che estensori)
• non cambia con la lentezza o la rapidità del movimento
• è costante per tutta la durata il movimento.

Nella malattia di Parkinson l'ipertono plastico prevale in flessione: atteggiamento in flessione del
tronco,detto camptocormico, in cui il paziente ha il tronco flesso, la testa flessa, gli arti addotti al
tronco e flessi, le mani flesse e le gambe leggermente flesse. I soggetti parkinsoniani camminano a
piccoli passi. Nell'ipertono plastico, del paziente parkinsoniano in particolare, ci può essere quel
fenomeno della troclea dentata legato all'ipertono flessorio dell'avambraccio sul braccio e che nel
momento in cui si compie il movimento di flesso-estensione, avviene questa decontrazione a scatti
dei muscoli flessori ed estensori o anche al polso. Questi sono dei segni semeiologici per cogliere
la presenza dell'ipertono plastico.
A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 4/11
Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

Lesione fascio corticospinale Lesione extrapiramidale


Spasticità, fenomeno del coltello a serramanico Plasticità uguale in tutte le direzioni

Interessamento dei flessori delle braccia ed


estensori delle gambe Interessamento generalizzato

Reazione di accorciamento ed allungamento, in


rapporto alla velocità del movimento Assente

Movimenti involontari assenti (se c'è una lesione


piramidale non ci sono, è presente la paralisi)
Tremore, corea, atetosi, distonia
Riflessi tendinei aumentati

Segno Babinski presente Riflessi tendinei normali o lievemente aumentati

Paralisi movimenti volontari presente Assente

Assente

DISTURBI DEL MOVIMENTO


Il meccanismo fisiopatologico è quello extrapiramidale. I disturbi del movimento si possono
accompagnare a movimenti involontari, che non sono comandati dalla volontà e non possono essere
volontariamente bloccati.
Sono quasi tutti aritmici (tranne i tremori), compiuti in maniera random, non con un determinato
ritmo ed una determinata frequenza.
1. COREA
Dal greco “danzare”, sono movimenti afinalistici, a scatti, violenti, fulminei, inaspettati, a
differenza dei movimenti atetosici che sono movimenti più lenti, quasi tentacolari. A seconda della
gravità, possono essere abbastanza frequenti, possono interessare tutto il soma a partire dalla testa
con la cosiddetta eiactatio capitis, ossia il movimento di dondolare la testa indietro e in avanti,
possono essere movimenti contemporanei e coinvolgere anche i muscoli mimici.
La caratteristica è la rapidità e la violenza del movimento. Si può avere sia a riposo che durante un
movimento volontario, come deambulare o scrivere.
Esistono diversi tipi di coree:
− Disordini ereditari:
1. corea di Huntington
2. neuroacantocitosi (acantociti sono i globuli rossi di forma particolare)
− corea reumatica (Sydenham)
− corea iatrogena da neurolettici, fenitoina
− da patologie sistemiche
− altre cause rare (malattia di wilson, da accumulo di rame)
− emicorea associata a ictus e tumori

Qualsiasi patologia che interessa il caudato può dare manifestazione coreica.


A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 5/11
Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

COREA DI HUNTINGTON
Patologia neurologica degenerativa. É una malattia da triplette con espansione delle triplette CAG.
É ereditaria a carattere dominante, questo significa che il 50% dei figli è affetto con una
anticipazione generazionale così come le altre patologie da triplette. Man mano che queste triplette
si espandono la generazione successiva presenterà la malattia prima. In genere subentra intorno
all'età adulta, 40-50 anni. Caratteristica di questa malattia è la lesione del neostriato, soprattutto il
caudato.
La patologia si manifesta improvvisamente con un'attività motoria involontaria (movimenti
involontari del corpo, delle mani), dopo subentra la demenza e poi la morte.
É una patologia devastante, non esiste cura. Si può fare il test genetico per sapere se si è affetti, ma
non c'è prevenzione né terapia.
La demenza peggiora il quadro che si accompagna anche a depressione, difatti nel passato, in cui
l’approccio psicologico era una componente meno presente, si registrava una grossa percentuale di
suicidi. Oggi vengono somministrati farmaci che riducono i movimenti involontari, come
tranquillanti e antipsicotici.

NEUROACANTOCITOSI
Patologia ereditaria legata al cromosoma X; causata da una delezione vicino il sito del gene XP21 la
cui alterazione determina la distrofia di Duchenne. Essendo legato al cromosoma X le donne
saranno portatrici, gli uomini invece saranno solo affetti. Si accompagna ad una alterazione dei
globuli rossi che non presentano un enzima ed hanno una forma anomala(acantociti). Oltre a questo,
sono pazienti che hanno la corea e quindi vanno incontro a demenza. Hanno un quadro diverso dalla
C. di H. proprio per la presenza degli acantociti, quindi la diagnosi si basa su questi.

Le altre coree sono meno gravi, ad esempio la corea da farmaci per cui alla sospensione del
farmaco terminano i movimenti involontari.
Per quanto riguarda l'emicorea legata a ictus e tumori, in questo caso i disturbi saranno presenti
nell'emisoma controlaterale.

La corea reumatica, di Sydenham, frequente nei bambini, è una malattia reumatica con indici di
flogosi elevati, titolo anti O streptolisinico. In questo quadro si può avere una corea limitata ad un
determinato periodo per cui facendo una terapia adeguata si guarisce e quindi possiamo definirla
una corea transitoria e reversibile.

Nella corea dovuta a malattia di Wilson vi è una degenerazione epatolenticolare, con depositi a
livello del fegato e del nucleo lenticolare. Nella malattia di Wilson la corea è solo un sintomo.
La diagnosi si basa sul dosaggio della celluloplasmina, la cupremia, la cupruria.

Il meccanismo fisiopatologico della corea non è conosciuto. Si sa che prevale la via diretta
eccitatoria. Tutto parte dalla degenerazione del nucleo caudato, putamen.
La demenza si ha per problemi corticali.
Nella corea non c'è ipertono. A livello anatomopatologico c'è la degenerazione del caudato e
l'atrofia corticale con perdita di neuroni quando si arriva alla demenza.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 6/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

I gangli hanno tre unità funzionali:


− motoria
− associativa
− limbica
le unità associativa e limbica sono anche implicate nelle funzioni cognitive.
I gangli della base, suddivisi in queste unità, sono tutti connessi con regioni corticali motorie,
associative e limbiche, quindi con tutte le cortecce, con quelle motorie con disordini del movimento
veri e propri, e con quelle associative e limbiche che stabiliscono la cognitività e la base del
disturbo cognitivo-comportamentale.

Questi soggetti con la corea sono ipotonici, non è un ipotono flaccido da secondo motoneurone.
L'ipotono è alla base della facilitazione di questi movimenti rapidi, a scatto; non ci può essere
rigidità e fissità perchè altrimenti i movimenti verrebbero bloccati. Uno dei segni semeiotici è il
riflesso pendolare di Gordon: il riflesso rotuleo in questi soggetti non è vivace, è un normale riflesso
però l'arto per inerzia continua a penzolare.

2. ATETOSI
Ormai si vede molto poco. La causa più frequente era l'incompatibilità materno-fetale del sistema
Rh. Si verificava l'emolisi con depositi di emosiderina e bilirubina e prodotti del catabolismo a
livello dei nuclei della base, del nucleo lenticolare. Oggi l'incompatibilità materno-fetale è stata
superata.
Ci possono essere dei casi di anossia fetale, se c'è anossia dei nuclei della base o delle zone più
profonde, il danno si può determinare e manifestarsi alla nascita o dopo. In linea di massima sono
cause di cerebropatia connatale.
Caratteristici sono movimenti tentacolari, lenti, tortuosi, sempre afinalistici che disturbano il
movimento volontario.

3. BALLISMO
É caratterizzato da movimenti a scatti, violenti, involontari ed è piuttosto raro. É legato ad una
lesione isolata del nucleo subtalamico. Non esiste una vera e propria malattia che determina il
ballismo. Può determinarsi in seguito ad una lesione traumatica, ischemica e ictale. Per questo
motivo più spesso è monolaterale.
Quelli che ci interessano e che sono i più frequenti sono la distonia, il tremore e lo (?) (1h e 15min
circa)

4. DISTONIA
É un disturbo molto frequente del movimento caratterizzato da contrazioni muscolari involontarie,
che ostacolano o bloccano alcuni movimenti o che costringono l'arto ad assumere una determinata
postura, anche anomala. Nelle distonie i movimenti non avvengono secondo pattern agonista-
antagonista, ma anche secondo pattern random, per cui possono far compiere anche movimenti
anomali e assumere posture anomali.
Possono essere movimenti anormali e spesso molto dolorosi perché costringono anche le
articolazioni ad assumere una postura assolutamente innaturale e anomala.

Domanda: possono causare lussazioni oppure no?


Prof: è difficile che causino lussazioni.
A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 7/11
Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

Queste distonie possono essere localizzate o diffuse. Esiste una malattia che è la “Distonia
muscolorum deformans” che interessa tutti i muscoli in cui il soggetto assumeva degli atteggiamenti
e delle posture mostruose, innaturali, anomale dovute a questa contrattura persistente e alterata di
questi gruppi muscolari che fissano l'articolazione in una determinata posizione.
Queste contrazioni muscolari involontarie possono essere persistenti, oppure si sviluppano e si
concludono, per poi manifestarsi durante altri movimenti fino ad ostacolarli.
La distonia è abbastanza frequente, la più frequente dopo il Parkinson.
Nelle distonie esistono delle forme focali, generalizzate, multifocali, segmentarie. Quindi possono
colpire una sola parte del corpo, due segmenti contigui, segmenti del corpo distanti, in maniera
incongrua, oppure interessare tutto, nel caso della distonia generalizzata.
La distonia può essere presente anche nel Parkinson. Questi pazienti a volte lamentano crampi
dolorosi e contratture dolorose al livello del piede. Il piede può assumere una posizione di
introversione o di estroversione, molto doloroso, con un atteggiamento di contrattura persistente,
prolungata, dolorosa, fastidiosa.

Distonia focale
1. Blefarospasmo: il soggetto tende a chiudere gli occhi in maniera involontaria ed ha
difficoltà ad aprirli in maniera volontaria. Questa tendenza si può ripetere durante la
giornata, può durare da diversi minuti ad ore.
2. Torcicollo spasmodico: girano la testa da un lato.
3. Oromandibolare
4. Crampo dello scrivano: si può pensare ad un fattore psicogeno, infatti si somministrano
miorilassanti, non è presente una lesione e sono soggetti perfettamente sani. Si presenta
nell'atto dello scrivere. É una distonia compito-specifica, che non prende una sola parte del
corpo, come il blefarospasmo o il torcicollo spasmodico; quella compito-specifica prende
una sola parte del corpo in rapporto ad un determinato compito: in questo caso soltanto
nell'atto dello scrivere. Non riescono a scrivere ma riescono a fare altro. Lo stesso avviene
anche ai musicisti, si bloccano, non riescono a suonare. Così anche nella disfonia
spasmodica delle corde vocali, i soggetti si bloccano, non riescono a parlare.
Perchè avviene? Una delle ipotesi è l'eccessivo utilizzo, l'eccessiva stimolazione delle afferenze
sensitive che arrivano alla corteccia e determinano un alterato reclutamento a livello midollare. Alla
base c'è una disfunzione e non una lesione. A livello midollare questa continua efferenza sensitiva
determina ipereccitabilità motoneuronale con un eccessivo reclutamento di pool motoneuronali e
attivazione di agonisti-antagonisti. La fibrocellula extrafusale è contratta. In questi casi la terapia è
la tossina botulinica.
Spesso nei distonici si può adoperare il trucco sensoriale: ad esempio nella distonia oromandibolare
si apporta una afferenza sensoriale esterna che blocca questa contrattura. Quindi tenere un qualcosa
sulla bocca potrebbe ridurre la tendenza a determinare la contrazione dei muscoli oromandibolari.

Esiste una forma generalizzata di distonia legata ad una malattia genetica, trasmessa ereditariamente
e quindi congenita.

5. TREMORE
É il più frequente. É un'oscillazione ritmica, al contrario degli altri disturbi che sono aritmici, ha una
determinata frequenza di gruppi muscolari agonisti- antagonisti.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 8/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

Esistono:
• tremori fisiologici
• tremori patologici.

Il tremore fisiologico è quello da stanchezza muscolare, da ansia, da paura; il brivido della febbre è
parafisiologico perché fa parte dell'episodio febbrile così come il tremore che si può avere nella
tireotossicosi. Sono tremori che non includiamo nei neurogeni.
Il tremore fisiologico:
• viene esacerbato dagli stress,
• non è presente nel sonno,
• ha una frequenza di 8-13 cicli al secondo,
• si ha prevalentemente agli arti superiori,
• è prevalentemente posturale.

I tremori patologici si dividono:


− a riposo, si manifesta quando il soggetto è completamente a riposo, e si attenua o scompare
durante il movimento;
− posturale, tremore evidente nel mantenimento di una postura;
− cinetico, presente nelle lesioni cerebellari e compare nell'esecuzione del movimento.
Quello a riposo scompare nell'esecuzione del movimento, mentre quello cinetico compare
nell'esecuzione del movimento e non c'è a riposo.
In realtà c'è sempre una diatriba se quello parkinsoniano sia un tremore a riposo o posturale perché
alla fine a meno che non dormiamo, se siamo a riposo un minimo di tono posturale lo manteniamo,
per cui in realtà il tremore è un tremore posturale. Quindi il parkinsoniano ha un tremore posturale
ma anche a riposo perchè non sta facendo nessun movimento. Se poi gli si fa compiere un
movimento, gli si fa afferrare una cosa il tremore scompare completamente. Infatti tante volte uno
dei trucchi da mettere in atto quando trema è quello di aggrapparsi a qualcosa, di stringere il pugno,
cambiare spesso posizione, perché se si tiene la mano sempre alla stessa posizione poi comincia a
tremare. Cambiare continuamente posizione riduce il tremore. Non è sempre facile farlo, perchè il
parkinsoniano ha difficoltà a cambiare posizione.

A noi interessa il tremore essenziale ed il tremore parkinsoniano. Il secondo è il tremore lento,4-6


cicli al secondo, è un tremore posturale, scompare durante il sonno.
Ad un soggetto che si presenta con il tremore deve essere fatta la diagnosi differenziale, quindi
bisogna sapere se sono parkinsoniani o meno. Lasciando perdere il tremore fisiologico o quello
dovuto ai farmaci, come i calcio antagonisti come la flunarizina oppure la cinnarizina usata per le
vertigini, per la sintomatologia da insufficienza vertebro-basilare e per gli acufeni, questi possono
fare venire il tremore. Infatti una delle cose da chiedere è se stanno assumendo farmaci.

A proposito delle distonie, quando arrivano al ps soggetti, che non hanno mai sofferto di distonie
acute o discinesie, con difficoltà a muovere il collo o, con la faccia o le mani in una determinata
posizione, bisogna chiedere se hanno assunto neurolettici, o anche farmaci banali come il plasil, il
geffer. Chi prende il plasil, se ha una particolare ipersensibilità, può andare incontro ad una crisi
distonica, che si manifesta con gli occhi rivolti verso l'alto; che non è la crisi epilettica perché
quest'ultima ha anche altre manifestazioni, come la perdita di coscienza.
A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 9/11
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Come la possiamo fare diagnosi differenziale tra il tremore parkinsoniano e quello essenziale?
Il tremore parkinsoniano, in fase iniziale, è localizzato ad un emilato del corpo, in sede distale, in
particolare ai muscoli della mano con flessione delle dita e adduzione del pollice (gesto del contare
monete), tremore di 3-6 cicli al secondo. Anche quello essenziale ha più o meno la stessa frequenza,
però non è limitato alla mano, è diffuso prende anche il capo e bocca,è bilaterale. Quindi se
all'inizio è più generalizzato è difficile che sia parkinsoniano, perchè questo inizialmente è
localizzato soltanto alla mano. L'altra cosa su cui si basa la diagnosi è la presenza di altri segni
extrapiramidali. Quindi si valuta la presenza dell'ipertono, l'atteggiamento del braccio in adduzione,
in leggera flessione e questo minore automatismo nella gesticolazione, anche se non si arriva alla
vera e propria ruota dentata, un minimo di ipertono plastico si riesce a mettere in evidenza in
asimmetria rispetto al controlaterale. La presenza di segni extrapiramidali fa propendere per il
tremore parkinsoniano.

Il tremore essenziale è una patologia familiare ereditaria, si manifesta solo col tremore presente per
tutta la vita e nessun altro segno. Può essere posturale e in minima parte anche cinetico, può essere
più o meno evidente, più o meno ad ampie scosse. Ci sono vari gradi e la caratteristica è che si
attenua molto con l'alcol; si possono dare dei betabloccanti.
Si possono fare varie terapie però la differenza tra l'essenziale e il parkinsoniano è che nel secondo
non si da una terapia propria per il tremore, si somministra un farmaco dopamina agonista che
comunque in qualche modo riduce il tremore. A cosa sia dovuto questo tremore non si sa, per
quanto riguarda il parkinsoniano si pensa che il tremore sia dovuto alla oscillazione del nucleo
subtalamico di Lewis, c'è una frequenza oscillatoria e delle connessioni oscillatorie tra nucleo
subtalamico e talamo per cui queste riverberazioni oscillatorie a livello talamico poi sarebbero
trasmesse al livello della corteccia sotto forma di tremore.
Un’ ulteriore differenza tra tremore essenziale e parkinsoniano è che facendo l'esame
elettromiografico (si registrano contemporaneamente le attività di agonista e antagonista), mentre
nel parkinsoniano si registrano queste oscillazioni alternate,su due canali (in un canale l'oscillazione
dell'agonista, subito dopo quello dell'antagonista in maniera alternata), nel tremore essenziale c'è
una co-contrazione dei muscoli sia agonisti che antagonisti, senza questa differenziazione. La
registrazione elettromiografica può aiutare, ma la diagnosi è pur sempre clinica.

Tremore essenziale: posturale (+++); azione (+); localizzazione testa (++); frequenza 6-8 Hz;
betabloccanti; ereditarietà autosomica dominante nel 50% dei casi e migliora con l'alcol.

Tremore di parkinson: a riposo e posturale (se prevale l'uno o l'altro dipende dalla posizione);
localizzazione prevalentemente all'arto superiore; frequenza 3-8 Hz; anticolinergici e dopamino-
agonisti; si accompagna a ipocinesia e rigidità.

C'è anche un tremore senile, che può essere un tremore essenziale che si manifesta nel giovane e
poi con l'età aumenta e si accompagna per tutta la vita.
Il tremore senile, che compare nel soggetto anziano, è più su base vascolare e fa parte del cosiddetto
“parkinsonismo vascolare”, cioè quando il soggetto non ha la malattia di Parkinson ma è presente
un disturbo di tipo circolatorio che coinvolge anche i nuclei della base. Il tremore senile è
prevalentemente posturale, anche di azione, è localizzato all'arto superiore, è un tremore grossolano
che fa parte della categoria dei parkinsonismi e delle patologie vascolari dell'anziano.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 10/11


Neurologia Lezione 6 del 14/10/2016 Prof.ssa Fierro

Come tremore c'è anche il tremore di Asterixis o flapping tremors, da coma epatico, da
insufficienza epatica. È un tremore metabolico.
Poi c'è un tremore tossico da farmaci, come quello da intossicazione da litio, il carbolitio utilizzato
come stabilizzatore dell'umore, può dare per intossicazione, quando si dà ad un soggetto con
insufficienza epatica e renale, quindi non viene eliminato e può dare anche il tremore tossico; poi
esiste anche il tremore ortostatico.
L'alcol serve per bloccare il tremore essenziale, però l'intossicazione alcolica o l'astinenza da alcol
possono dare il delirium tremens.

A cura di: Giulia Patti Revisione: Cristina Geraci pag. 11/11


Neurologia Lezione 7 del 17/10/16 Prof. Fierro

Liquido cefalorachidiano: fisiologia e alterazioni patologiche.


Il liquor cefalorachidiano (LCR) è un liquido incolore che si forma come prodotto di filtrazione dei
plessi coroidei dei ventricoli laterali. Una volta formatosi, questo diffonde in tutte le cavità
ventricolari tramite gli opportuni forami di Monroe, di Luschka e di Magendie per riversarsi e
circolare liberamente nello spazio subaracnoideo avvolgendo encefalo e midollo spinale. Una volta
completato l'intero circolo, viene infine riassorbito dalle granulazioni del Pacchioni del seno
sagittale. Mediamente il contenuto di liquor è pari a 150 cc con un turnover nelle 24h di circa 3
volte, raggiungendo una quantità totale pari a 450-500 cc.

Funzioni del LCR.


Sicuramente una primaria funzione è quella meccanica, intesa sia come ammortizzazione-
protezione dai possibili traumi cranici a cui l'encefalo può andare incontro, sia come sospensione;
ovvero l'encefalo si ritrova “sospeso” all'interno della teca cranica, similarmente al feto con il
liquido amniotico.
Di primaria importanza sono anche le funzioni metaboliche a cui il liquor adempie, sia nei
confronti di quelli che sono veri e propri metaboliti, quali zuccheri, amminoacidi ed elettroliti che
nei confronti di tutte quelle altre sostanze trofiche e funzionali, come ad esempio gli ormoni
presenti normalmente nel sangue.
A questa funzione di “apporto”, si affianca anche una funzione di drenaggio di tutte quelle sostanze
di scarto e potenzialmente tossiche prodotte dal metabolismo cellulare; in un certo qual modo il
LCR supplisce alla mancanza, nel SN, di un vero e proprio sistema di drenaggio linfatico.

Caratteristiche fisico-chimiche.
Come precedentemente detto, il liquor possiede un aspetto limpido, incolore e trasparente e per tali
caratteristiche viene anche definito come “Acqua di Rocca”. Va da sé che alterazioni del suo aspetto
rappresentano sicuramente varianti patologiche.
Dal punto di vista della sua composizione chimica vi è una certa similarità con il sangue:
- l'Osmolarità, infatti, è uguale (290 circa), il sodio è anch'esso paragonabile, al contrario del
potassio e del pH che sono più bassi, ma sicuramente i determinanti più importanti che vengono
presi in considerazione in un esame chimico del liquido sono: il glucosio, le proteine e le cellule.
• Il glucosio: (glicorrachia) deve essere circa il 60-70% della glicemia basale che difatti va
sempre valutata e comparata con quello presente nel liquor, questo perché vi possono essere
condizioni di diabete scompensato in cui il paziente ha una glicemia di 300-400, ma nel
liquor invece di trovarne 150-200, rispettivamente, se ne trova per esempio 50-60, che
apparentemente sembrerebbe un valore fisiologico, ma per questo paziente è fortemente
patologico.
• Cellule: 1-3/mm3.
• Proteine: 35 mg/dl. (inferiori rispetto al sangue essendo macromolecole)

Piccola digressione sulla barriera:


Dall'anatomia e dalla fisiologia è noto che la barriera ematoencefalica è una struttura formata da
un endotelio non fenestrato, caratterizzato da forti legami intercellulari (tight-junctions), a cui si
appongono i prolungamenti astrocitari delle omonime cellule che arricchiscono ulteriormente

A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 1/7


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questa struttura. La complessità di tali interazioni cellulari garantisce una selettività per tutte
quelle componenti normalmente presenti nel torrente ematico, cosicché il microambiente neuronale
sia fortemente controllato; ossigeno e anidride carbonica passano liberamente così come le
molecole liposolubili, quali barbiturici e alcol, mentre glucosio e amminoacidi posseggono un
trasporto attivo e infine le macromolecole, quali quelle cariche elettricamente, ma anche gli ioni,
sono fortemente difficoltate al passaggio libero; pertanto in caso di disionie ematiche, queste non si
ripercuoteranno a livello nervoso (sempre entro certi limiti ovviamente). Tutto questo vale anche al
contrario: nel versante nervoso vi è una ricchezza di acido glutammico1 per cui una sua massiva o
libera immissione nel torrente porterebbe a serie ripercussioni.
Quindi nel complesso, l'efficacia di questa barriera permette al SNC di rimanere continuamente
protetto e salvaguardato da tutte quelle condizioni che minerebbero l'integrità anatomo-funzionale.

Condizioni che alterano la BEE.


• Deficit nello sviluppo, meiopragia vasale;
• L'ipertensione arteriosa: questa va a forzare le giunzioni endoteliali;
• L'iperosmolarità: se una molecola è molto concentrata può “forzare” il passaggio;
• La flogosi;
• Infezioni;
• Radiazioni: terapie radianti che possono, anche a distanza di anni, determinare lesioni
necrotiche della barriera.

Come sopracitato, i principali determinanti, glucosio, proteine e cellule, sono quelli che risentono
maggiormente delle alterazioni della barriera.
• La glicorrachia: qualunque sia l'eziologia, tende spesso alla diminuzione, quindi si parlerà
di ipoglicorrachia in rapporto alla glicemia ematica. Le principali cause sono le infezioni
batteriche e le neoplasie (carcinomatosi meningea, leucemie, linfomi, glioblastomi contigui
alle meningi).
Condizioni di iperglicorrachia, anche se più rare, vanno allo stesso modo rapportate al
valore di glicemia basale, tenendo conto delle teoriche proporzioni per evitare errori
diagnostici.
• Le cellule: queste generalmente sono leucociti, principalmente linfociti e neutrofili
dipendentemente dall'eziologia virale o batterica rispettivamente (tranne dovute eccezioni,
es TBC2); inoltre è possibile studiare anche le sottopopolazioni linfocitarie presenti (T-B).
Possono anche ritrovarsi cellule neoplastiche.
• Le proteine: generalmente sono nettamente inferiore al sangue. Queste tendono ad
aumentare in tutte le condizioni sopraelencate, o per passaggio diretto o anche per
produzione intratecale. Soprattutto nei confronti della componente delle γ-globuline se ne
va a studiare la proporzione fra quelle liquorali e quelle ematiche, tramite l'indice di Link,
e se ne comprende la natura. Una condizione parafisiologica di aumentata concentrazione
proteica la si ha nell'anziano per quei normali processi di senescenza della barriera o anche
come effetto ultimo di patologie quali l'ipertensione.
Condizioni che determinano una massiva concentrazione proteica nel liquor determinano,

1 Neurotrasmettitore fortemente eccitatorio.


2
Liquor limpido, ma presenterà il “reticolo di Mya” non appena esposto all’aria a causa della fibrina nella
provetta
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inoltre, modificazioni del suo aspetto che da cristallino diviene giallastro (Xantocromico).
La xantocromia si può anche verificare nelle condizioni di stasi liquorale (sempre per
accumulo proteico) o ancora se vi sono state perdite ematiche pregresse, il cui metabolismo
determina la colorazione giallastra.
Questa evidenza può essere impiegata nella pratica clinica in caso di sospetta emorragia cerebrale,
proprio perché a distanza ravvicinata dall'evento emorragico il liquor appare ematico, se invece
l'emorragia è di qualche giorno (sentinella) si avrebbe alla rachicentesi un liquor xantocromico. Per
correttezza questo oggi non viene più fatto perché si procede direttamente con la TC.

Una condizione che va ricercata è la cosiddetta dissociazione albumino-citologica: cioè quando si


hanno molte proteine nel liquor, per una produzione prevalentemente intratecale, a fronte di un
numero di cellule esiguo. Questa condizione è tipica delle poliradicolopatie demielinizzanti, come
la poliradicolo- nevrite di Guillain-Barre'.
La dissociazione albumino-citologica si verifica solo nelle forme radicolari acute e croniche e non
periferiche (polineuropatie propriamente dette), perché è a livello delle radici dei nervi che si ha il
rivestimento mielinico e quindi vi è possibile comunicazione a livello liquorale. In un eventuale
caso clinico in cui ci si ritrova davanti un paziente con: tetraparesi flaccida acuta, areflessia, ma è
perfettamente lucido, bisogna subito fare una rachicentesi e valutare la dissociazione albumino-
citologica. Nelle forme precoci potrebbe non essere ancora presente, ma sicuramente nel tempo si
positivizza e con la clinica e la rachicentesi di supporto si può fare diagnosi.

Rachicentesi:
La puntura lombare viene effettuata nello spazio intervertebrale tra L3 ed L4, generalmente
all'altezza delle spine iliache, in posizione seduta o anche in decubito laterale. Viene effettuata
un'anestesia superficiale e si approfonda l'ago fino allo spazio subaracnoideo, al contrario degli
anestesisti che si arrestano allo spazio epidurale.
Il prelievo consiste in 8-10 cc di liquido.
Elemento di fondamentale importanza durante la manovra è la valutazione della pressione
endocranica, in quanto è possibile collegare un manometro al kit per la rachicentesi.
Questa fisiologicamente è 80-120cmH2O massimo.
Tramite alcune manovre, come quella di Valsalva o chiedendo al paziente di tossire, è possibile
valutare la pervietà dello speco vertebrale, perché in questi momenti semeiotici la pressione
aumenta. Se invece c'è un blocco midollare questo non si osserva, anzi si avrebbe un arresto nel
riempimento della provetta, al contrario dell'ipertensione endocranica dove si avrebbe un flusso di
riempimento vivace.
Quando è un esame da richiedere?
La rachicentesi viene effettuata in tutte quelle condizioni in cui si sospetta una patologia flogistica,
infettiva3, non infettiva, post-infettiva, post-vaccinica o autoimmune – vasculiti, lupus o ancora la
sclerosi multipla.4 Viene anche effettuata in due particolari condizioni: la Creutzfeldt-Jakob per la
ricerca della proteina Prionica e della PrP1433 e nel caso della demenza di Alzheimer per la ricerca
della proteina TAU e una frazione della β-amiloide che risulta diminuita al contrario della TAU che

3 Con relativi approfondimenti microbiologici, sia colturale che PCR per i virus.
4 Nella sclerosi si ha un indice di Link alterato, con chiara produzione immunoglobulinica intratecale con bande
oligoclonali all'elettroforesi.
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risulta aumentata. Generalmente non viene effettuata in caso di sospetta neoplasia, tranne
eventualmente in una carcinomatosi.
Sono controindicazioni assolute alla rachicentesi:
• condizioni di ipertensione endocranica per presenza di masse nella fossa cranica posteriore
per possibile deiscenza, erniazione del parenchima cerebrale. Se dovesse essere
assolutamente necessario si potrebbe effettuare in decubito laterale prelevando pochissimo
liquido.
• Infezioni cutanee nella zona lombare: dermatiti, piaghe, infezioni purulente.
• Pazienti fortemente scoagulati o con diatesi emofiliche.

Potrebbe risultare indaginoso effettuare la rachicentesi in pazienti anziani con spondiloartrosi


importanti che presentano addirittura delle neo-osteosintesi, ma generalmente con uno studio
radiografico del tratto lombare si riesce ad effettuare efficacemente l'esame.
La rachicentesi è una pratica abbastanza sicura e scevra da particolari problematiche, però possono
verificarsi degli incidenti, come la lesione di un vaso. In questo caso si procede con la prova delle
tre provette, ovvero se alla rachicentesi si preleva un liquor con del sangue si prelevano tre
provette, se nei tre campioni c'è diluizione allora significa che l'operatore ha leso un vaso, se invece
i tre campioni sono uguali significa che vi è stata emorragia cerebrale.
Una complicanza comune è lo sviluppo di una cefalea, soprattutto se si preleva troppo liquido, per
lo sviluppo di una transitoria ipotensione endocranica; difatti i pazienti dopo la puntura devono
rimanere distesi per diverse ore, senza alzarsi o camminare, perché questo slatentizzerebbe e
peggiorerebbe l'ipotensione e quindi la cefalea, la quale si caratterizza per una riduzione
dell'intensità in posizione clinostatica e un aggravamento in ortostatismo. Questo è un elemento
differenziale importante nei confronti della cefalea da IPERtensione endocranica dove il quadro è
opposto. L'ipotensione potrebbe verificarsi anche perché si crea e rimane aperta una fistola che fa
defluire il liquor; in questi casi infatti si dà del cortisone per facilitare la riparazione e combattere la
flogosi asettica. Il vero problema dell'ipotensione è la possibile deiscenza delle tonsille cerebellari
con vertigini, tinnito, diplopia oltre che il mal di testa. In questi casi comunque, oltre la clinica, la
diagnosi si fa eseguendo una RMN con gadolinio che mette in evidenza un'impregnazione delle
meningi.
Una particolarità in caso di meningite tubercolare è che il liquor appare sempre limpido, però per la
presenza di proteine -la fibrina- a contatto con l'aria si forma un reticolo che prende il nome di
reticolo di Mya.

Ipertensione endocranica.
Questa è una condizione che si verifica per aumento/squilibrio della componente liquorale, ematica
o parenchimale.
L'aumento pressorio è da ricondurre ad un edema.
E' bene però avere in mente che a prescindere dal primum movens, le tre componenti si influenzano
reciprocamente. Ad esempio nel caso dovesse essere interessata la componente cellulare per tutte
quelle condizione in cui si ha sofferenza cellulare in senso dismetabolico, come un ridotto apporto
energetico e/o di ossigeno (ictus) che alterano la fisiologia cellulare, con blocco delle pompe,
richiamo di acqua e rigonfiamento, si avrà un -edema citotossico- e questo ingrandimento va a sua
volta a comprimere la componente vasale con -edema vasogenico-; si potrebbe avere anche una
massa parenchimale come un ictus emorragico o ancora un ascesso, una massa che a sua volta va
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sempre a comprimere la componente vascolare con relativo edema. Anche le disionie possono
essere causa di edema, come nel caso di una correzione repentina delle iponatriemie che
determinano mielolisi pontina. Infine può anche essere interessata la componente liquorale (edema
liquorale), come nelle trombosi venose in cui non viene più riassorbita, o in presenza di carcinomi
papillari dei plessi in cui si ha un'aumentata produzione della stessa con una trasudazione nello
spazio periependimale e relativo idrocefalo.
Generalmente i processi patologici che interessano la fossa cranica posteriore sono quelli che più
facilmente determinano ipertensione endocranica, perché con più facilità ostacolano il deflusso del
liquor.

Clinica.
Tra le complicanze più temute dell'ipertensione vi sono le ernie.
Le più comuni sono: la subfalcinica, la transtentoriale, dell'uncus dell'ippocampo e del tentorio del
cervelletto (transcerebellare).
La terapia di attacco sono gli antiedemigeni, quali mannitolo, cortisone, glicerolo. Inevitabilmente
queste terapie hanno dei limiti e quindi prima che le ernie si vengano a formare bisogna operare il
paziente per dare una espansione del contenuto cranico.
Il sintomo principale dell'ipertensione è la cefalea. Quest'ultima è diversa dalle forme sporadiche o
croniche (emicrania) che generalmente il paziente può avere fronteggiato e sarà, infatti, riferita
dallo stesso come un “mal di testa diverso da quelli precedenti”.
Alla cefalea si accompagna il vomito. Anche questo ha caratteristiche particolari: sarà a getto, non
preceduto da peso o senso di nausea alimentare. Raramente può esserci un po' di nausea, ma
comunque è sempre indipendente dai pasti.
Altro sintomo importante è la papilla da stasi: l'ipertensione endocranica determina una
vasodilatazione e un'emorragia a fiamma della papilla ottica con edema a livello di quest'ultima. Si
ricorda che la papilla è la regione in cui si raccolgono tutti gli assoni provenienti dalla retina, da cui
prenderà poi origine il nervo ottico e dal punto di vista anatomico è una zona fortemente irrorata da
vasi quali: l'arteria oftalmica, l'arteria centrale della retina ecc. Rispetto ai due sintomi precedenti il
paziente non ne avrà contezza, in quanto l'edema papillare non determina dolore e solo raramente
determina alterazioni del visus, pertanto decorre principalmente in maniera asintomatica; al
contrario della papillite in cui sarà presente dolore retrorbitario.
La valutazione e la diagnosi della stasi papillare richiede infatti l'esame all'oftalmoscopio.
Altro sintomo possibilmente presente è la rigidità nucale: essa compare soprattutto per processi,
anche neoplastici, che interessano la fossa posteriore o comunque tutte le forme di meningite che
determinano un aumentata produzione di liquor. Essa viene valutata con il paziente in posizione
supina, con una mano dietro la nuca del paziente e imponendo una leggera forza nel tentativo di fare
flettere il capo; se è presente la rigidità, l'operatore non riuscirà nel suo intento, ma si osserva un
sollevamento di tutto il tronco del paziente, indice proprio di una rigidità al movimento.
Ovviamente sono possibili condizioni intermedie, in cui il paziente riesce a flettere il capo, ma con
una notevole resistenza. Questa non va confusa con la rigidità del paziente Parkinsoniano o con
artrosi cervicale per la presenza o assenza di tutti gli altri sintomi.
Il paziente inoltre può presentare turbe della coscienza, con stati soporosi, sonnolenti fino al coma.
Infine se sono presenti ernie, soprattutto quelle transtentoriali dell'uncus ippocampale può
verificarsi la diplopia. Questo perché viene compresso il VI nervo cranico o anche il III.
L'approccio terapeutico in sintesi è sia medico (antiedemigeni) e in alcuni casi chirurgico.
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Pseudotumor Cerebri.

E' definita anche come ipertensione endocranica benigna.


E' a patogenesi ignota e si caratterizza per la presenza alla TC di ventricoli ridotti di volume.
Colpisce principalmente giovani donne obese che presentano disordini endocrinologici (tiroidei) e
metabolici (diabete). La si può riscontrare anche in pazienti affetti da insufficienza renale o anche
nel Lupus e malattie autoimmuni.
La tipica presentazione clinica è quella di una giovane donna obesa a cui sopraggiunge più o meno
acutamente una cefalea associata a disturbi del visus5 con possibile dolore retro-oculare.
Se alla TC è presente il quadro morfologico con ventricoli ridotti, può essere fatta direttamente
diagnosi. Anche una certa familiarità però può essere indicativa.
Dal punto di vista terapeutico si procede con una terapia medica, quale gli inibitori dell'anidrasi
carbonica, cortisonici e diuretici osmotici, ma si procede soprattutto con una rachicentesi a scopo
terapeutico. Gli approcci terapeutici sono curativi, ma non risolutivi in quanto vi può essere
recidiva.
Nelle condizioni croniche si può procedere con la derivazione ventricolo-peritoneale con l'ausilio di
un sondino e con gli opportuni controlli da eseguire nel tempo.

Idrocefalo ostruttivo.
Principalmente sono condizioni congenite, come nel caso di atresia dell'acquedotto di Silvio. Il
bambino presenta una cranio molto grande, con espansione delle bozze frontali e palpebre retratte
con una conformazione oculare detta “occhi a sole calante”.
Le complicanze a lungo termine sono deficit dello sviluppo pisco-cognitivo con possibili quadri
epilettici.
Anche in questi casi si procede con delle derivazioni.
Nell'adulto l'idrocefalo ostruttivo può essere una conseguenza di una massa tumorale o come
sequela di meningiti con riparazione fibrotica, cioè si formano delle sinechie che determinano
ostruzione dei ventricoli. (di-, bi-, tetra-ventricolare)

Idrocefalo comunicante.
Non sono presenti ostruzioni ventricolari, ma vi sono alterazioni nel riassorbimento del liquor, come
nel caso di trombosi venosa del seno sagittale, o alterazioni nella produzione, come un papilloma
dei plessi.
Nell'anziano prende il nome di Idrocefalo ex-vacuo, in quanto la riduzione del parenchima cerebrale
“fa posto” all'espansione dei ventricoli.

Idrocefalo Normoteso.
E' una condizione primitiva di idrocefalo, che rientra nei Parkinsonismi e viene anche definita come
una demenza reversibile6. Non perché in realtà il paziente presenta una vera e propria demenza

5 Come discotomi, obnubilamento del visus o riduzione del campo visivo.


A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 6/7
Neurologia Lezione 7 del 17/10/16 Prof. Fierro

cerebrale, ma presenta una sofferenza reversibile di aree cerebrali la cui sintomatologia richiama
una demenza. Difatti questi pazienti vengono scambiati per soggetti Parkinsoniani per il modo di
camminare, per la rigidità ecc. Viene detto normoteso per l'assenza di ipertensione endocranica.
La clinica si caratterizza per alcuni sintomi specifici:
• Cefalea;
• Stato confusionale;
• Incontinenza urinaria: questa è correlata alla compressione di aree del lobo frontale
deputate a tale funzione;
• Alterazioni della statica, ovvero il paziente ha una retropulsione;
• Aprassia della marcia (segno extrapiramidale);

Le cause sono legate sempre a disordini della dinamica liquorale, e si osservano ventricoli
fortemente dilatati, con trasudazione e riassorbimento periependimale visibile alla risonanza.
E' una patologia che deve essere riconosciuta subito perché il trattamento derivativo porta a
completa risoluzione. Ciò non toglie la possibilità di fare anche terapie mediche già citate
(antiedemigene), ma anche anti-parkinsoniane.

Piccolo focus sulle nuove terapie:


A proposito dei virus uno che va particolarmente ricercato è il JC virus, responsabile di PML
(leucopatia multifocale progressiva) nei soggetti immunodepressi. Oggi non vanno trascurate tra le
terapie con effetto immunodepressivo gli anticorpi monoclonali. La professoressa racconta di un
caso recente di una donna in terapia con Rituximab che ha sviluppato una PML da JC (evento
molto raro con questo farmaco!). Infatti, prima di somministrare tali farmaci per patologie
autoimmuni come la sclerosi multipla, bisogna ricercare la negatività ematica del virus nel
paziente, altrimenti non si possono iniziare queste terapie.

6
L’unica demenza reversibile.
A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 7/7
Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

Nervi cranici: olfattivo e ottico.

Una lesione dei nervi cranici dà un sintomo localizzato, dunque grazie al loro decorso si può capire
quale di essi è stato colpito.
I primi nervi cranici, a parte l’olfattivo, cioè il II, il III, il IV e il VI, presiedono alla visione e alla
motilità oculare. I disturbi dovuti a una lesione di questi sono disturbi della visione, come deficit di
visione o come diplopia.
Anatomicamente i nervi cranici fuoriescono dalla base del cranio e, in senso antero-posteriore, c’è
l’emergenza di questi dal I al XII. C’è il decorso intraparenchimale, ossia l’emergenza del nervo
cranico dal proprio nucleo. Segue quindi l’emergenza dalla base del cranio, porzione che è sempre
intracranica ma extracerebrale, a quel punto ognuno di questi nervi percorre un canale o un forame
osseo per distribuirsi al proprio distretto di pertinenza, dunque seguendo un percorso extracranico.
Questa suddivisione anatomica è importante perché la lesione può avvenire a qualsiasi livello con
specifici segni e sintomi.
I nervi cranici provvedono alle funzioni motorie e sensitive del territorio cranio-facciale.
Possono essere motori, sensitivi, o misti tra cui nervi con funzioni autonomiche (vago e
oculomotore, il quale ha una funzione parasimpatica a livello pupillare- midriasi e miosi).
Mediano i sensi speciali come vista, udito, gusto, olfatto e trasportano le fibre parasimpatiche che
regolano le funzioni viscerali.
La loro caratteristica più importante è che hanno un
valore localizzatorio, evidenziabili dai loro nuclei
che partono dal troncoencefalo. Fanno eccezione i
primi due, olfattivo e ottico: quest’ultimo è come se
fosse una espansione del SNC, è un nervo sui
generis. Per quel che riguarda i restanti:
- III e IV: partono dal mesencefalo
- V, VI e VII: dal ponte
- VIII: tra ponte e bulbo
- IX, X, XI e XII: dal bulbo
Essendo questi nuclei nel troncoencefalo, sono
posizionati e interposti ai fasci di fibre ascendenti e
discendenti (motorie e sensitive). Dunque una
lesione, ad esempio, delle vie lunghe motorie che si
accompagna ad una lesione di un nervo cranico
localizza la lesione, perché non c’è nessun altro
punto dove le due lesioni coesistono. Questo
fenomeno determina un quadro che si definisce sindrome alterna.
[Da slide.
Sindromi alterne. Il rapporto dei nuclei e delle fibre nervose nel loro decorso
intraparenchimale con i fasci ascendenti e discendenti può dare origine a quadri sindromici
precisi che consentono di localizzare la lesione del tronco. Se c’è una lesione ci sarà un
interessamento omolaterale per il nervo cranico e controlaterale per il fascio
discendente.]

A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 1/7


Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

Nervo olfattivo
È poggiato sulla base fibrosa del lobo frontale. Il suo neurone sensitivo è localizzato nel bulbo, la
parte prospiciente al rigonfiamento ovalare, che trattiene i neuroni olfattori. Il bulbo è poggiato
sulla lamina cribrosa dell’etmoide con tutte le terminazioni che raccolgono tutte le sensazioni
olfattive dalla mucosa nasale. Nel suo decorso intracranico extracerebrale può esserci una
compressione dovuta a un tumore del lobo frontale o a un meningioma del lobo frontale.
Questo nervo porta le informazioni alla corteccia entorinale.
I disturbi legati a una sua lesione sono:
- Diminuzione olfatto
- Alterazione olfatto: parosmia (cacosmia)
- Ipo/anosmia (non sentire odori)
- Iperosmia
- Allucinazioni olfattive: si avvertono degli odori che non ci sono. Rientrano nell’ambito
dell’epilessia e corrispondono alle crisi uncinate.
Quando la lesione interessa le terminazioni del nervo ci possono essere alterazioni della mucosa
nasale con parosmia, dunque alterazione della sensibilità olfattiva, e poi una sua riduzione. Per
alterazioni di tipo organico, come ad esempio una patologia compressiva o un problema irritativo,
la parosmia viene avvertita come cacosmia, cioè la qualità dell’odore viene alterata e viene
percepito come cattivo. Queste, rispetto alle allucinazioni olfattive che sono transitorie e brevi,
possono essere avvertite più a lungo.
L’unica causa di danno vero è data dai tumori del lobo frontale o da meningiomi di lobo frontale,
perciò si fa una TC o una RM per vedere se c’è una compressione sul bulbo.

Nervo ottico
È un’espansione del SNC tanto che è rivestito da mielina centrale (a differenza degli altri nervi,
rivestiti da mielina periferica anche nella loro porzione intracranica), tanto è che viene subito
interessato nella sclerosi multipla.
All’emergenza posteriore del bulbo oculare si forma la papilla ottica (zona cieca formata dal fascio
di assoni provenienti dalla retina).1

Fisiologicamente abbiamo i riflessi ottici:


- Movimento di inseguimento lento: mantiene l’immagine di un oggetto in movimento sulla
fovea;
- Riflesso vestibolo oculare: conserva costante la posizione dello sguardo durante i movimenti
del corpo;
- Riflesso ottico cinetico: riguarda gli oggetti in movimeno, è caratterizzato da un movimento
lento verso una direzione seguito da un altro movimento di ritorno.

Formatasi la papilla, essa converge nel nervo ottico che decorre all’interno della cavità orbitaria,
dalla quale fuoriesce attraverso il forame ottico. Al di sopra del diaframma della sella c’è il chiasma
ottico che prosegue con i tratti ottici che si continuano nei corpi genicolati laterali, dove fanno
sinapsi, e da questi alle radiazioni ottiche a livello talamico, le quali vanno a finire nella scissura
calcarina a livello occipitale.
1
Da questo punto in poi un’eventuale lesione è di pertinenza neurologica e non oculistica.
A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 2/7
Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

In base alla sede della lesione e alla compromissione del tratto del nervo ci sarà una sintomatologia
differente. Precisamente distinguiamo:
- Tratto pre-chiasmatico: se la lesione è a questo livello avremo amaurosi, riduzione o
annebbiamento della vista.
- Tratto post chiasmatico distinto in pregenicolato e postgenicolato: si avranno alterazioni del
campo visivo, dunque emianopsia.

A livello post chiasmatico non si ha perdita della vista ma alterazioni del visus perché nel chiasma
ottico si incrociano le fibre che provengono dalla metà nasale della retina, mentre le fibre che
provengono dalla metà temporale della retina non incrociano ma procedono in maniera omolaterale.
Però le fibre della metà nasale raccolgono in realtà la visione dei campi temporali, quindi se c’è una
lesione del chiasma centralmente ci sarà un difetto dei campi visivi bitemporali, quindi rimarranno
le due metà nasali. quindi l’occhio destro perderà la metà temporale dell’occhio destro, e quello sinistro
quella del sinistro, quindi rimarranno le due metà nasali.
Questo perché il campo visivo può essere diviso in un campo nasale e in un campo temporale
(divisibili anche in superiore e inferiore).
Quali sono i processi che possono determinare emianopsia bitemporale ? Un tumore ipofisario che
andrà a comprimere dal basso sollevando la sella o ci può anche essere una compressione dall’alto
causata, ad esempio, da un meningioma. Questi fenomeni causeranno l’emianopsia bitemporale ad
insorgenza non acuta ma dovuta a un processo che si svolge progressivamente.
2
Non sono riuscita a trovare l’immagine proiettata dalla professoressa a lezione, pur tuttavia questa è quasi identica e
altrettanto esplicativa.
A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 3/7
Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

Se la lesione avviene lateralmente, con compressione del chiasma dall’esterno da ambo i lati
contemporaneamente, allora si avrà emianopsia binasale, più rara della bitemporale. Essa può essere
causata da una aracnoidite che può causare la compressione ab estrinseco del chiasma ottico o da
due aneurismi della carotide simmetrici (situazione difficilmente realizzabile).
Queste emianopsie (binasali o bilaterali) si chiamano eteronime, perché non sono dallo stesso lato.
Se invece viene colpito il tratto post chiasmatico la situazione cambia. Da questo tratto in poi (vedi
figura) il tratto ottico conterrà le fibre temporali che vengono dall’occhio omolaterale e le fibre
nasali che vengono dall’occhio controlaterale, le stesse fibre si condurranno alle radiazioni ottiche e
alla scissura calcarina.
Dunque da questo punto i due tratti ottici veicolano le due metà e le due metà sinistre, perciò, in
caso di lesione, le emianopsie in questo livello si chiameranno laterali omonime. Quindi si perderà
una metà temporale (ad esempio dell’occhio sinistro) e una metà nasale (ad es. dell’occhio dx).
Facendo una differenziazione tra ciò che accade a livello pre o post genicolato, proprio nel tratto del
corpo genicolato nella porzione laterale del talamo, si realizza il riflesso pupillare. Se la lesione è
post genicolata il riflesso pupillare viene mantenuto, se è pre genicolata viene perso, comportando
rigidità emianopsica, cioè nella metà cieca non ci sarà più il riflesso pupillare.
A livello della scissura calcarina, se c’è una lesione, non c’è la cecità controlaterale, ma la
emianopsia laterale omonima controlaterale alla lesione. Quindi se c’è un’emianopsia non per forza
la lesione è a livello dei tratti ottici ma può essere anche nella scissura calcarina.
Oltre alle emianopsie, possiamo avere vari tipi di alterazioni del campo visivo:
- Restringimento del campo visivo dovuto ad aracnoidite (visione a cannocchiale)
- Emianopsia eteronima
- Emianopsia omonima con rigidità pupillare emianopsica
- Emianopsia omonima con il riflesso della luce conservato
- Emianopsia congrua, a livello post genicolato con corrispondenza dei margini visivi, che
hanno dei margini netti e definiti
- Emianopsia incongrua, a livello pregenicolato, dove le due metà del campo visivo non
hanno i margini regolari, sono frastagliati e non sovrapponibili
- Quadrantopsie, cioè un frazionamento dell’emianopsie, coinvolgono solo la porzione post
genicolata, a livello delle radiazioni ottiche dove le fibre sono disperse perciò la lesione
coinvolgerà una sola zona. Quindi interesserà sempre la metà controlaterale alla lesione, ma
dato che coinvolge un solo quadrante potrà essere:
- superiore: con interessamento delle fibre del lobo temporale
- inferiore: sono interessate le fibre del lobo parietale
Se abbiamo una quadrantopsia ad ogni modo cercheremo la lesione a livello emisferico. Lo
stesso quadro si può determinare se è interessata la scissura calcarina, la quale consta di un
labbro superiore e di uno inferiore, perciò se è interessata la parte superiore avremo una
quadrantopsia inferiore e viceversa.
- Emianopsia altitudinale: le due metà cieche del campo visivo sono o tutte e due le metà
superiori o le due inferiori. Questa si realizza per una lesione a livello della corteccia
calcarina perché i lobi occipitali sono irrorati dalle arterie cerebrali posteriori, provenienti
dal tronco basilare, le quali sono colpite e causano questo tipo di emianopsia, che può essere
anche determinata da lesioni chiasmatiche.

A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 4/7


Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

Ricapitolando:
Sindrome Localizzazione anatomica

Cecità monoculare Lesione del nervo ottico

Emianopsia bitemporale Lesione del chiasma ottico

Emianopsia omonima controlaterale L. del nucleo nel corpo genicolato controlat;


lesione del tratto ottico; lesione emisferica; l.
della corteccia calcarina

Quadrantopsia superiore L. della corteccia calcarina inferiore o della


corteccia temporale

Quadrantopsia inferiore L. della corteccia calcarina superiore o della


corteccia parietale

Cecità corticale (emianopsia doppia in cui si Corteccia calcarina bilaterale


mantiene solo la visione maculare centrale,
probabilmente perché le fibre maculari -dirette e
crociate- non finiscono nella corteccia striata
dell’area 17 ma sono più perifericamente
distribuite e questo consente un loro risparmio
in caso di interessamento centrale della
corteccia calcarina. Se la lesione si estende
all’area 17 ma anche alla regione peri o
extrastriata- aree 18 e 19- si avrà anche agnosia
visiva, cioè il mancato riconoscimento degli
oggetti, oppure la prosopoagnosia, ossia il
mancato riconoscimento dei visi)

Cecità corticale: ricapitolazione.


- Risparmio maculare spesso presente
- Si può negare la cecità, il soggetto non è cosciente del proprio deficit visivo (sindrome di
Anton)
- Sindrome di Balint (per lesione anche delle aree 18 e 19) con aprassia e atassia dello
sguardo

Acuità visiva
Ci sono delle condizioni in cui abbiamo la riduzione e l’indebolimento della vista. Esso è dovuto a
problemi che riguardano la zona che va dalla papilla ottica fino a tutto il nervo ottico.
I problemi legati alla papilla sono:
- Papilledema: dovuto a ipertensione endocranica, in cui prevale vomito e cefalea più che la
perdita del visus.
A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 5/7
Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

- Papillite: interessamento della papilla ottica.


- Neurite ottica retrobulbare: c’è un interessamento del nervo alla sua emergenza dalla
cavità orbitaria.
- Atrofia ottica primitiva o secondaria: è dovuta a malattie del connettivo come il LES. La
papilla, che in condizioni di flogosi è turgida e rosea, diventa grigiastra nella condizione di
atrofia. Potrebbe derivare (anche se non frequentemente) da papilliti o da neuriti che non
regrediscono.

Più o meno la sintomatologia della papillite e della neurite è la medesima: i soggetti avvertono un
dolore retrorbitario e diminuzione/annebbiamento del visus, che può essere di vario grado in base
all’entità della lesione. Nella papillite c’è una flogosi dovuta a cause virali, vascolari o
infiammatorie che interessa la papilla; nella neurite c’è una flogosi che interessa la mielina del
nervo ottico, con conseguente edema e compressione.
Il meccanismo patogenetico della seconda è appunto basato sulla distruzione della mielina, cui
consegue la compressione degli assoni, che causa una mancata conduzione assonale e dunque
l’assenza della percezione visiva. Se si arriva ad un vero e proprio danneggiamento assonale, non si
recupera la funzione visiva, dato che non c’è crescita del nervo; ma se è solo un problema di
compressione, una volta eliminata, il soggetto riacquisisce il visus. Proprio perchè il bersaglio nella
neurite ottica è la mielina, essa è spesso un sintomo principale e precoce della sclerosi multipla (che
infatti esordisce con dolore retrorbitario). Ciò e possibile perchè nonostante il nervo ottico
appartenga al SNP, i realtà è come se fosse un estroflessione del SNC, infatti è ricoperto da
oligodendrociti. In questo caso (associazione neurite e sclerosi) farò diagnosi trovando le placche
alla RMN.
Se così non fosse, prima vado a studiare con l’esoftalmoscopio se c’è edema della papilla,
escavazione di essa, turgore dei vasi; poi si valutano i potenziali visivi evocati a livello della
corteccia visiva occipitale, andando a registrare un’onda positiva che si chiama p100, indice di una
normale conduzione del nervo ottico. Se c’è un rallentamento della conduzione significa che c’è
una demielinizzazione del nervo.
Spesso la neurite ottica retrobulbare si complica con la papillite, ma è difficile che avvenga il
contrario. In genere i sintomi (dolore e annebbiamento) sono da un solo lato, ma possono
interessare anche l’altro dopo un po’ di tempo. Sono entrambi processi reversibili nell’arco di
qualche settimana/mese, a volte senza bisogno di trattamento, ma più spesso attraverso l’uso di
cortisonici.

Amaurosi transitoria
È una perdita del visus improvvisa e transitoria, ma che può anche essere duratura. È dovuta a
fattori vascolari: il nervo ottico è irrorato dalla arteria oftalmica, che proviene dalla corioidea
anteriore, ramo della carotide interna.
Quindi, nei pazienti con questo sintomo, si fa il doppler dei vasi in urgenza per indagare sulla
patologia carotidea, in modo tale da intervenire precocemente se trovo un’occlusione (placche,
stenosi), così da evitare l’ischemia.
Proprio l’occlusione (o qualsiasi interruzione di flusso) in queste arterie causa una sindrome detta
alterna; in particolare, quella della carotide interna e dei suoi rami, prende il nome di sindrome di
Radovich, con disturbi visivi (cecità) controlaterali.

Altra patologia dovuta a fatti vascolari è l’emianopsia monoculare, causata da una neuropatia
ottica ischemica anteriore o posteriore. Qui non c’è l’occlusione con danno di tutto il nervo ottico,
ma solo di una sua parte di esso. Questa patologia è di pertinenza oculistica più che neurologica, ma
può entrare in diagnosi differenziale, per questo deve essere indagata attraverso la
fluoroangiografia.
A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 6/7
Neurologia Lezione 8 del 19/10/16 Prof. Fierro

Emicrania con aura


L’emicrania è preceduta da un’aura visiva caratterizzata da scotomi (macchie cieche del campo
visivo), si accompagna a uno spettro di fortificazione (immagini iridescenti, abbaglianti, colorate,
che si allargano gradualmente), e può durare all’incirca 20 minuti. È un disturbo visivo transitorio,
dunque non lascia alcun esito, è seguito dall’emicrania e interessa in prevalenza soggetti giovani.

[Scotomi: difetti a macchia cieca, di varia forma e grandezza, entro il campo visivo. Sono o
fisiologici (a livello della zona cieca, che corrisponde alla papilla ottica), o patologici (esiti
di neurite ottica, o conseguenti a fatti che interessano la retina, o ad ipertensione cerebrale,
ecc)]

Dunque ricapitolando le cause di alterazioni/perdita del visus, distinguiamo vari tipi di lesioni:
- Compressione: causata da tumori del lobo frontale. Essi possono dare la sindrome di Foster
Kennedy, che consiste: nella compressione ipslaterale di un nervo ottico, con conseguente
atrofia ottica; e nella stasi controlaterale a livello della papilla (papilla da stasi), dovuta
all’aumento della pressione endocranica.
- Infiammatoria: demielinizzazione-sclerosi multipla
- Vascolare: neuropatia ottico-ischemica; amaurosi mono/bioculare fugace

Cenni sui nervi III, IV, VI


Il III e il IV sono mesencefalici (precisamente il IV è a livello periacqueduttale), mentre il VI è
pontino.
Il III esce anteriormente dal piede del nucleo mesencefalico, ha un nucleo allungato associato a
quello di Edinger-Westphal. Decorre nella parete laterale del seno cavernoso, entra nella cavità
orbitaria attraverso la flessura sfenoidale e va ad innervare i muscoli oculari estrinseci, tutti
(compreso l’elevatore della palpebra), tranne il grande obliquo e il retto laterale. Il nucleo di
Edinger-Westphal contiene anche fibre parasimpatiche, che decorrono insieme al III, finiscono nel
ganglio ciliare, da cui ripartono come fibre postgangliari (dando i nervi ciliari brevi) e arrivano al
muscolo costrittore della pupilla.
Il IV è l’unico che origina uscendo posteriormente ed è crociato (gli altri sono anteriori e
omolaterali). Va a innervare, seguendo il medesimo percorso del III, il muscolo grande obliquo.
Il VI dal ponte emerge anteriormente dal solco bulbo pontino, passa nel centro del seno cavernoso e
innerva il muscolo retto laterale.

La motilità oculare è fisiologicamente coniugata (i due occhi si devono muovere insieme); se così
non è, allora ho diplopia. Essa può essere data o dal malfunzionamento dell’apparato che governa
la motilità coniugata (due occhi) o al deficit di uno solo dei nervi o dei muscoli ciatati (singolo
occhio). È diplopico solo un soggetto che acquisisce il deficit durante la sua vita; cosa differente è
lo strabismo, che si può avere già alla nascita.

A cura di: Claudia Urso Revisione: Noemi Vaccaro pag. 7/7


Neurologia Lezione 9 del 21/10/2016 Prof.ssa Fierro

 Lesioni dei nervi cranici III, IV, VI, VII e V


 Alterazione del riflesso pupillare
 Deficit della motilità oculare coniugata
 Diplopia miogena
L’alterazione delle strutture che presiedono alla mobilità oculare monoculare e coniugata porta a
un sintomo preciso, la diplopia. I muscoli oculari estrinseci sono innervati dai nervi cranici III, IV
e VI, il più importante dei quali è il III in quanto è quello che innerva più muscoli, come indica la
sua stessa denominazione di oculomotore comune, ed è l’unico a veicolare fibre parasimpatiche,
che si dirigono al costrittore della pupilla determinando miosi. La sua lesione provoca:
 Diplopia
 Ptosi palpebrale: poiché innerva l’elevatore della palpebra
 Midriasi e quindi anisocoria: l’interruzione delle fibre parasimpatiche inibisce la miosi
causando una midriasi cosiddetta paralitica, per cui la luce non scatenerà più il riflesso
pupillare.

Il IV e il VI innervano un solo muscolo ciascuno (rispettivamente grande obliquo e retto laterale),


ma hanno anch’essi un’importanza fondamentale nell’economia globale dell’occhio.

È importante ricordare che alcune volte i pazienti con ptosi palpebrale, tenendo l’occhio chiuso a
causa di questa condizione, non riferiscono la diplopia (si ricordi che quella che ci interessa è la
diplopia binoculare, quella che si ha con entrambi gli occhi aperti, perché quella monoculare non
è di natura neurologica, e può essere legata per esempio a un difetto di rifrazione dell’occhio,
quindi di pertinenza oculistica). In questi casi si procede a sollevare la palpebra del paziente e
chiedergli come vede. È altresì importante chiedere al soggetto con diplopia se questa persiste
chiudendo un occhio, per escludere una problematica di competenza oculistica. Ci possono anche
essere pazienti che lamentano di vedere triplo o quadruplo, ma anche questi non sono di pertinenza
neurologica.

Quando valutiamo una diplopia dobbiamo avere ben presente il decorso dei nervi cranici, dai loro
nuclei fino al muscolo, in quanto qualsiasi lesione lungo questo tragitto può determinarla, e in
questo caso parliamo di diplopia neurogena, che va distinta da quella miogena, causata da
alterazioni a carico della placca neuromuscolare (es. miastenia gravis) o del muscolo stesso (es.
distrofie muscolari).

III nervo cranico


La paralisi del III può essere:
 completa: con ptosi, anisocoria e diplopia;
 incompleta: causata da una lesione che colpisce solo una parte del suo nucleo, che si trova
nel mesencefalo ed è abbastanza allungato.

A cura di Sergio Santoro Revisione: Martina Vacca Pag. 1/20


Neurologia Lezione 9 del 21/10/2016 Prof.ssa Fierro

La lesione, oltre che nel nucleo, può


avvenire anche a livello
dell’emergenza del nervo (in
corrispondenza del piede del
peduncolo mesencefalico), e in
generale lungo tutto il suo decorso,
per esempio quando passa dal seno
cavernoso, o nella fessura
sfenoidale, o all’ingresso nella
cavità orbitaria, fino alle branche
finali adibite all’innervazione
muscolare.

È difficile trovare lesioni che


colpiscano il nucleo del III
isolatamente, poiché in questi casi il
danno è solitamente secondario a
una massa tumorale o a una causa
vascolare o flogistica, per cui spesso vi è un coinvolgimento delle strutture viciniori, e in
particolare delle vie lunghe (piramidali). Questo ci aiuta a localizzare la lesione, perché se oltre a
un interessamento del nervo cranico, che si manifesta con i sintomi e segni precedentemente
descritti, abbiamo un’emiparesi, allora sapremo che la lesione origina a livello intraparenchimale.
Inoltre, se la lesione è nucleare ma incompleta, essendo il nucleo così esteso, potrebbe non esserci
anisocoria, o potrebbero non essere coinvolti tutti i muscoli innervati dal III (paralisi incompleta).

Al contrario, se la lesione è a carico dell’emergenza del nervo, la paralisi sarà completa. Inoltre,
poiché, come abbiamo visto, nella crus cerebri (o piede del peduncolo mesencefalico) decorre il
fascio piramidale, le lesioni in questa sede, spesso di natura vascolare, possono causare la
cosiddetta sindrome alterna mesencefalica o sindrome di Weber, caratterizzata dalla paralisi
del III omolaterale alla lesione e dal deficit piramidale (emiparesi o emiplegia) controlaterale.

Anche la lesione del III a livello del


seno cavernoso o della fessura
sfenoidale coinvolge l’intero tronco
nervoso, causando paralisi completa,
ma con delle differenze. Nel primo
caso è importante sottolineare che dal
seno cavernoso passa la carotide
interna, accanto alla quale decorre il
VI, e nella parete laterale decorrono il
III, il IV e la branca oftalmica del V,
quindi una lesione a carico di questo
spazio, ad esempio un aneurisma o una
rottura della carotide interna o una
patologia che causi una compressione
estrinseca del seno, può coinvolgere

A cura di Sergio Santoro Revisione: Martina Vacca Pag. 2/20


Neurologia Lezione 9 del 21/10/2016 Prof.ssa Fierro

tutte queste strutture, e in particolare il VI viene interessato per primo se la patologia nasce
dall’interno del seno (quindi a carico della carotide), il III, IV e la branca oftalmica del V se la
patologia interviene dall’esterno. Ci sarà quindi omolateralmente alla lesione un’oftalmoplegia
completa, a causa dell’interessamento di tutti gli oculomotori, e lo stesso accade nel secondo caso,
a livello della fessura sfenoidale (spesso a causa della compressione esercitata da meningiomi),
poiché da questa passano tutti gli oculomotori, III, IV, VI e branca oftalmica del V (con la
differenza che medialmente alla fessura sfenoidale vi è il forame ottico attraverso cui passa il nervo
ottico, quindi una lesione espansiva a questo livello potrebbe coinvolgerlo). Inoltre, nel caso
dell’aneurisma della carotide interna, all’interno del seno cavernoso, ci sarà, oltre a quanto detto,
un esoftalmo pulsante, con un dolore orbitario pulsatile.

Diverso invece è il caso in cui la lesione interessi la cavità orbitaria. A questo livello il nervo si
sfrangia per innervare i muscoli di sua competenza, quindi la lesione può colpire uno o più rami
separatamente, causando una paralisi incompleta, e in più si potranno avere esoftalmo, chemosi
congiuntivale causata dalla stasi ematica, dolore, e in generale altri segni (ad esempio nella malattia
di Graves all’esoftalmo può accompagnarsi un deficit della motilità oculare a causa della
compressione esercitata dal grasso retro-orbitario).

Tutte queste condizioni, a prescindere dal fatto che causino paralisi completa o incompleta,
causano diplopia. Questa sarà in ogni direzione dello sguardo nel caso della paralisi completa, solo
in certe direzioni in quella incompleta (per esempio, se la lesione è a carico solo dell’abducente
destro e quindi si ha una paralisi del retto laterale destro, la diplopia si avrà soltanto nello sguardo
verso destra). Quanto maggiore è il danno e quindi il deficit, quanto più le immagini si
distanzieranno (per esempio nel deficit del retto laterale l’immagine falsa è all’esterno rispetto
all’immagine vera, quindi parliamo di diplopia orizzontale, mentre nei deficit del retto superiore
o inferiore le immagini saranno una più alta e una più bassa, quindi parleremo di diplopia
verticale). In queste immagini vediamo gli effetti della lesione del III:
A. Ptosi palpebrale omolaterale alla lesione.
B. Sollevata la palpebra ptosica, mettiamo in evidenza sia l’occhio deviato verso l’esterno (a
causa della paralisi del retto interno), sia la midriasi e quindi l’anisocoria.
C. Se facciamo guardare il paziente verso il lato sano, vediamo che il retto interno non si
muove.
D. Se invece il paziente guarda verso il lato leso l’occhio si muove verso l’esterno, in quanto
l’abducente funziona.
E. Verso l’alto l’occhio non si sposterà o si sposterà poco, a causa del deficit del retto
superiore.
F. Stessa cosa verso il basso, a causa del deficit del retto inferiore.

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È importante sottolineare che la midriasi e la conseguente anisocoria sono segni fondamentali nel
paziente in coma a causa di un’ipertensione endocranica, poiché rappresentano l’unica
manifestazione della paralisi del III (dato che non possiamo notare la ptosi, né il paziente può
lamentare diplopia), che in questo caso è causata dall’erniazione dell’uncus, che determina una
compressione del III attraverso il tentorio. Si configura in questo frangente una condizione
d’urgenza.

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IV e VI nervo cranico
Il nucleo del IV nervo cranico si trova sempre nel
mesencefalo, un po’ più in basso rispetto al nucleo
del III, e quello del VI si trova a livello pontino.
Quest’ultimo può essere coinvolto in una lesione
del ponte, che può interessare anche il VII e il
fascio piramidale, causando la sindrome di
Millard-Gubler. Entrambi possono essere lesionati,
oltre che alla loro emergenza, lungo il loro decorso,
che è quasi analogo a quello del III, quindi nel seno
cavernoso, nella fessura sfenoidale o nella cavità
orbitaria.

Nella lesione dell’abducente vediamo che la


situazione è opposta rispetto a quella
dell’oculomotore:
A. in posizione primaria gli occhi sono
perfettamente allineati, il deficit quasi non
si vede, ma ci potrebbe essere anche uno
strabismo convergente se la lesione fosse
più pronunciata, a causa del prevalere del
retto mediale su quello laterale;
B. se lo sguardo viene rivolto verso il lato
opposto alla lesione non ci sono problemi;
C. se invece viene rivolto verso il lato della
lesione, il paziente avrà diplopia a causa del
deficit del retto laterale omolaterale alla
lesione.

Riflesso pupillare
La via del riflesso pupillare determina l’iridocostrizione e l’iridodilatazione, mediate
rispettivamente da fibre parasimpatiche e simpatiche. Il riflesso pupillare è un riflesso fotomotore
sia diretto che crociato, come il riflesso di ammiccamento (che porta a chiudere gli occhi in seguito
a una stimolazione trigeminale), per cui abbiamo un riflesso diretto, omolaterale, e un riflesso
consensuale, controlaterale.

In condizioni patologiche [tutte le seguenti affermazioni sono riferite ai riflessi diretto e


consensuale dell’occhio omolaterale alla lesione] può esserci il consensuale e non il diretto, ma
mai il contrario, perché tutto dipende dall’interessamento della via afferente o della via efferente,
per cui se manca la via afferente ci sarà il consensuale ma non il diretto, se invece manca
l’efferente non ci saranno né il diretto né il consensuale.

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L’anisocoria può essere causata sia dalla midriasi che dalla miosi, quindi dobbiamo capire se una
delle due pupille è più dilatata e non risponde alla luce, o se è l’altra che è più costretta e non
risponde al buio.

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L’afferenza proviene dalla retina,


attraverso le fibre retiniche che
veicolano la luce, e viene veicolata dal
nervo e dal tratto ottico e giunge al
pretetto, a livello del nucleo genicolato.
In caso di lesione del tratto
pregenicolato ci sarà una rigidità
pupillare emianopsica (cioè ci sarà un
cieco che non risponde alla
stimolazione luminosa), se invece la
lesione è del postgenicolato il riflesso
pupillare viene mantenuto anche
illuminando l’emicampo cieco della
retina, poiché le fibre che arrivano al
genicolato vanno direttamente al
nucleo di Edinger-Westphal, (cioè il
nucleo parasimpatico mesencefalico
del III nervo cranico). Da qui le fibre
parasimpatiche pregangliari si portano
al ganglio ciliare, da cui partono le
ciliari brevi (fibre post-gangliari brevi)
che vanno al muscolo costrittore della
pupilla. Avremo quindi una midriasi
causata da una mancanza di miosi se la
lesione è localizzata fra il nucleo di
Edinger-Westphal e le fibre che
innervano il costrittore. In questo caso
in seguito a stimolazione luminosa
dell’occhio omolaterale alla lesione non avremo né il riflesso diretto né il consensuale, perché
manca la via effettrice.

Oltre che verso il nucleo di


Edinger-Westphal, altre fibre
nervose si dirigono dal nucleo
genicolato al centro ciliospinale di
Budge, a livello della colonna
intermedio-dorsale del midollo
cervicale da C8 a D1 (che prende
il nome di colonna del simpatico
oculare). Le fibre simpatiche
pregangliari che emergono da
questi neuroni simpatici
attraversano la prima radice
toracica e vanno al ganglio stellato
(formato dalla fusione fra il primo
ganglio toracico e il ganglio

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cervicale inferiore, presente nell’80% dei soggetti) e quindi ai gangli cervicali medio e superiore
[la prof.ssa dice che vanno al ganglio stellato, perché dice che è formato dai gangli cervicali
superiore, medio e inferiore, cosa non vera, come si può vedere dall’immagine], dopodiché le
fibre post-gangliari entrano a livello del cranio attraverso il plesso pericarotideo del simpatico, e
viaggiano con la carotide fino a giungere al muscolo dilatatore della pupilla, quindi in caso di
lesione di questa via avremo miosi. Quella che si realizza frequentemente per lesioni del simpatico
è una sindrome paralitica, la sindrome di Claude Bernard-Horner, caratterizzata a livello
oculare da:
 miosi (deficit del dilatatore della pupilla);
 enoftalmo (deficit dei muscoli tarsali);
 restringimento della rima palpebrale (deficit del muscolo orbitale di Müller): è importante
non confonderlo con la ptosi, poiché facciamo riferimento a una riduzione della fessura
palpebrale che non implica un deficit né dell’elevatore, né dell’orbicolare delle palpebre e
in generale dei muscoli oculari estrinseci; infatti, se chiediamo a un paziente con
restringimento della rima palpebrale di guardare verso l’alto, la palpebra si alzerà, a
differenza di uno con ptosi.

È secondaria a un interessamento della via del simpatico oculare a qualsiasi livello, e alcune cause
possono essere:
 mielite a carico dei metameri C8-D1;
 massa tumorale, con particolare riferimento al tumore di Pancoast (dell’apice polmonare)
[lei dice sindrome, ma non è la stessa cosa], che comprime la colonna simpatica oculare
e/o il ganglio stellato ed è spesso associato alla sindrome di Pancoast-Tobias, caratterizzata
da dolore al braccio per compressione del plesso brachiale;
 linfonodi cervicali ingrossati, ad esempio a causa di un linfoma, che comprimono le vie
simpatiche oculari (poiché il ganglio stellato, i gangli cervicali e in generale le fibre
simpatiche oculari ascendono lungo i vasi del collo, in una regione che ne è piena);
 lesioni a livello del plesso pericarotideo;
 lesioni bulbari, dove le fibre simpatiche raggiungono i nuclei simpatici, che possono
determinare la sindrome di Wallenberg, che è una sindrome alterna bulbare (abbiamo visto
anche la sindrome alterna mesencefalica di Weber e quella pontina di Millard-Gubler).

A carico del simpatico oculare possiamo avere anche una sindrome irritativa, la sindrome di
Pourfour du Petit [abbastanza rara da non essere mai stata vista dalla prof.ssa], che si manifesta
con midriasi, esoftalmo e allargamento palpebrale.

Deficit della motilità oculare coniugata


Finora abbiamo parlato dei movimenti oculari singoli, ma bisogna prendere in considerazione
anche la motilità oculare coniugata, perché una cosa è la lesione motoria periferica, che causa
diplopia a causa di un deficit dei movimenti oculari singoli, un’altra è la lesione legata alle vie che
coniugano la motilità oculare, che sono sopranucleari.
I circuiti cortico-sottocorticali che regolano la motilità oculare coniugata (soprattutto quella
volontaria) partono sia da sedi localizzate nel lobo occipitale sia, principalmente, dai campi
oculari frontali, sinistro e destro, a livello del lobo frontale, anteriormente all’area motoria.

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Questa via, a partire dal campo oculare frontale, scende e si porta a livello della formazione
reticolare peduncolopontina controlaterale [a cui giungono anche fibre di origine vestibolare
che trasportano le informazioni relative all’equilibrio e alla motilità del capo, come si può vedere
nell’immagine]. Da qui parte l’assone che raggiunge il nucleo dell’abducente (omolaterale
rispetto al peduncolopontino, controlaterale rispetto all’area frontale), da cui parte il VI nervo
cranico che innerva il muscolo retto laterale dell’occhio (omo- o controlaterale in base al
riferimento). Inoltre, le fibre che provengono dalla formazione reticolare peduncolopontina,
insieme a fibre di provenienza vestibolare [non presenti nell’immagine], formano il fascicolo
longitudinale mediale, che decussa e innerva la porzione del nucleo dell’oculomotore
controlaterale (rispetto al nucleo dell’abducente) responsabile dell’innervazione del muscolo retto
mediale, per cui se si portano gli occhi verso sinistra si attiveranno l’abducente di sinistra e
l’oculomotore di destra, così da ottenere la coordinazione fra muscolo retto laterale di un lato e
mediale dell’altro lato.

La lesione del fascicolo longitudinale mediale determina un’oftalmoplegia internucleare (con la


cosiddetta diplopia internucleare), così denominata in quanto viene meno la connessione fra il
nucleo del VI di un lato con quello del III dell’altro lato. Come si può vedere nella foto, essa è
caratterizzata dal deficit del muscolo retto mediale del lato del fascicolo longitudinale mediale
interessato (in questo caso il sinistro), con conservata attività del retto laterale controlaterale, che
però non funziona perfettamente a causa di questa disconnessione, causando nistagmo (quindi vi
è un deficit di adduzione omolaterale con nistagmo controlaterale dell’occhio abdotto).
Alcune possibili cause sono la sclerosi multipla, per distruzione della mielina degli assoni che
compongono queste vie, o lesioni vascolari del ponte.

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Questa è l’oftalmoplegia
internucleare classica,
poiché viene a mancare
proprio la connessione
fra III e VI, ma nel caso
di una lesione più a
monte, ad esempio a
livello del fascicolo che
collega il nucleo
peduncolopontino con
quello dell’abducente, si
avrà una paralisi della
motilità coniugata
totale, in cui vi è un
deficit sia del retto
laterale che del mediale. C’è poi la cosiddetta sindrome dell’uno e mezzo, [data dalla lesione
bilaterale del fascicolo longitudinale mediale (a causa di una lesione mediana), che causa un
deficit di adduzione bilaterale, e da quella del nucleo peduncolopontino (o del fascio che da qui
si porta al nucleo dell’abducente) di un lato. In questa condizione entrambi gli occhi saranno
interessati, e sarà conservata solo l’abduzione dell’occhio controlaterale al nucleo
peduncolopontino lesionato].

La lesione può anche avvenire a livello sovranucleare/corticale, caratterizzata da una deviazione


coniugata del capo e degli occhi, e può essere di due tipi:
 irritativa: con iperstimolazione corticale/sovranucleare, per cui lo sguardo sarà deviato
controlateralmente alla lesione (“gli occhi si allontanano dalla lesione”);
 deficitaria o paralitica: con mancanza della motilità volontaria dello sguardo verso la
direzione controlaterale (poiché l’area frontale destra regola la coordinazione dello sguardo
verso sinistra e viceversa), quindi con una deviazione dello sguardo verso il lato della
lesione (“gli occhi guardano la lesione”).

In questo caso l’attività oculare riflessa è mantenuta, mentre non lo è quando la lesione riguarda
il fascicolo longitudinale mediale o il nucleo peduncolopontino.

Questo per quanto riguarda la coniugazione dei movimenti orizzontali, mentre per quanto riguarda
quelli verticali la via che la permette è a livello del tetto, dei tubercoli quadrigemini, la cui
lesione (spesso dovuta a tumori della lamina quadrigemina o del chiasma ottico) determina la
sindrome di Parinaud, che è una paralisi della motilità coniugata verso l’alto. La limitazione
dello sguardo verso l’alto o verso il basso si può trovare anche in altre condizioni, come nelle
malattie neurodegenerative del tronco, ad esempio nel morbo di Parkinson, in cui tutti i
pazienti hanno una limitazione dello sguardo verso l’alto (mentre la motilità orizzontale è
perfettamente conservata), o nella paralisi sovranucleare progressiva (forma di parkinsonismo
con demenza), che si diagnostica proprio per questo deficit della motilità oculare verso l’alto
all’inizio, e poi anche verso il basso (questa è una delle rarissime condizioni in cui si ha un deficit
della motilità dello sguardo verso il basso, insieme alla demenza da atrofia multisistemica).
Un’altra condizione in cui si può riscontrare un deficit della motilità oculare coniugata è la

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sindrome di Wernicke, causata da una lesione a livello mesencefalico legata al deficit di vitamina
B1 (tiamina), che si può avere in pazienti ricoverati in ambiente rianimatorio che vanno incontro
a deficit alimentari, o in caso di sindromi da malassorbimento o alcolismo.

Diplopia secondaria a mononeuropatia


L’interessamento dei nervi oculomotori può anche essere singolo, legato a un danno metabolico o
virale, quindi quando un soggetto lamenta diplopia la prima cosa che dobbiamo chiedergli è se sia
diabetico, poiché la mononeuropatia diabetica è la causa più frequente in assoluto di diplopia
(legata a compromissione isolata del III, del IV o del VI, non in combinazione, probabilmente su
base vascolare per microocclusione dei vasa nervorum), tenendo presente che il soggetto potrebbe
anche esserlo e non saperlo.

Altre volte, soprattutto per paralisi isolate del VI, l’agente eziologico sembra essere di natura
virale (anche se non riusciamo a individuare il virus), e queste forme si risolvono con l’uso del
cortisone.

È chiaro comunque che se la glicemia e l’OGTT risultano normali, andiamo a fare un’angio-TC,
una RMN, ecc.

Diplopia miogena
Tutte le diplopie sono acute, non ci sono diplopie che compaiono gradualmente, al massimo se c’è
una mononeuropatia diabetica di un nervo oculomotore ci può essere un peggioramento
progressivo. Quest’acutezza del sintomo è propria anche della diplopia miastenica. La differenza,
rispetto alla diplopia neurogena, è che l’interessamento muscolare è random, poiché non è detto
che siano interessate tutte le placche neuromuscolari pertinenti allo stesso nervo (più che altro per
quanto riguarda il III, che innerva più muscoli), e può anche essere bilaterale, facendo escludere
immediatamente la mononeuropatia, il danno compressivo e quello vascolare (monolaterali).

La diplopia miogena può anche essere causata da un deficit propriamente muscolare, legato a
una miopatia oculare (dovuta per esempio al morbo di Graves), a una distrofia muscolare, o
un tumore intraorbitario che infiltra uno o più muscoli. Nelle distrofie muscolari la diplopia può
essere solo inizialissima e poi passa, in quanto nelle distrofie muscolari l’oftalmoplegia che si
realizza fa sì che i pazienti non possano spostare gli occhi in nessuna direzione.

VII nervo cranico

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Il faciale è il nervo motorio per eccellenza, e


innerva tutta la muscolatura mimica
dell’emivolto omolaterale. Nella diagnostica
delle lesioni del faciale l’aspetto
fondamentale è distinguere:
 lesioni centrali: sovranucleari, a
carico delle fibre corticonucleari;
 lesioni periferiche: sottonucleari, dal
ponte in giù.

L’emergenza del faciale avviene a livello del


solco bulbopontino, insieme all’VIII e
vicino al VI, attorno al cui nucleo le fibre del
faciale descrivono un ginocchio. Il faciale
decorre poi attraverso il condotto uditivo
interno (insieme all’VIII, importante da
ricordare, poiché una lesione a questo livello
li colpisce entrambi), e fuoriesce dal forame
stilomastoideo, quindi attraversa la
parotide (bisogna fare particolare attenzione
negli interventi chirurgici a suo carico, e può essere compresso da un tumore parotideo) e si
distribuisce ai muscoli della faccia.

Una componente importante è il


nervo intermediario del
Wrisberg, che ha il proprio
protoneurone nel ganglio
genicolato, di cui costituisce la
branca centrifuga, mentre quella
centripeta si porta al nucleo
solitario. La branca centrifuga
decorre insieme al faciale e poi si
separa attraverso il nervo della
corda del timpano, tramite cui
va ad innervare le ghiandole
sottomandibolari e sublinguali
e va a raccogliere la sensibilità
gustativa dei ⅔ anteriori della
lingua, mentre l’altra parte della
sensibilità gustativa è raccolta
dal glossofaringeo. Le fibre
della sensibilità gustativa
arrivano al nucleo solitario, che
riceve anche le fibre del
glossofaringeo e del vago.

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La sindrome del ganglio genicolato (o di Ramsay Hunt) è causata dal virus varicella-zoster, che
si localizza nei gangli e nei nervi sensitivi, e in particolare in questo caso a livello del ganglio
genicolato, dando, a parte i problemi uditivi e i dolori dovuti alla presenza di vescicole all’interno
del condotto uditivo, una paralisi del faciale (talvolta le vescicole possono manifestarsi anche
all’esterno, a livello del padiglione auricolare, semplificando la diagnosi).

Il nervo grande petroso è un ramo del faciale che va al ganglio pterigopalatino e innerva la
ghiandola lacrimale e le ghiandole della mucosa nasale.

A seconda della localizzazione della lesione del faciale, è chiaro che ci può essere una
sintomatologia differente, poiché se essa avviene nella porzione più prossimale, allora anche la
secrezione lacrimale e della mucosa nasale saranno alterate, mentre se avviene a livello del canale
uditivo, quindi della corda del timpano, queste secrezioni saranno conservate ma verrà meno la
sensibilità gustativa.

È poi importante il ramo del faciale diretto al muscolo stapedio (che tiene la catena degli
ossicini), poiché, se la lesione avviene a monte di esso, si avrà iperacusia.

La lesione periferica del faciale più frequente è quella cosiddetta “a frigore” (nel senso che il
freddo può predisporre all’infezione virale, non che sia causata dal freddo direttamente),
idiopatica, a sospetta eziologia virale (si può associare a tutti i myxovirus, i virus influenzali, ecc.),
in cui in genere il danno si rileva all’uscita dal forame stilomastoideo, per cui le uniche funzioni
compromesse sono la motilità dei muscoli facciali e la sensibilità della cute dell’orecchio
esterno (spesso si può avere un dolore retroauricolare di natura irritativa). Questo è il caso della
paralisi periferica classica del faciale, detta anche paralisi di Bell, che si manifesta quindi con
la paralisi della muscolatura facciale dell’emivolto omolaterale alla lesione e talvolta con dolore
retroauricolare anch’esso omolaterale.

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In questa immagine si vede come la signora cerchi


di chiudere entrambi gli occhi, senza riuscirci dal
lato interessato, in quanto il faciale innerva
l’orbicolare delle palpebre (l’occhio rivolto verso
l’alto prende il nome di segno di Bell). La fronte
dello stesso lato risulta spianata e la bocca è
deviata verso il lato sano, mentre dal lato colpito
si ha lo spianamento del solco naso-genieno con
l’abbassamento dell’angolo della bocca, per cui
durante i pasti questi pazienti possono avere una
sbavatura a questo livello, in quanto i muscoli
orbicolari delle labbra non riescono a contenere. È
importante ricordare che a causa del deficit
dell’orbicolare delle palpebre, che mantiene
sempre aperto l’occhio del paziente (anche mentre
dorme) e impedisce il riflesso
dell’ammiccamento, si può andare facilmente
incontro a danni corneali, per cui bisogna fare in
modo di tenerglielo chiuso fino alla risoluzione
del problema, e se il problema persiste si può
ricorrere alla tarsorrafia.

La paralisi del faciale può essere dovuta anche a una lesione pontina a livello del suo nucleo,
come avviene nella sindrome alterna di Millard-Gubler, in cui vengono coinvolti anche il
nucleo dell’abducente e le fibre del tratto piramidale, per cui si avrà la paralisi del faciale
omolaterale alla lesione, diplopia ed emiparesi controlaterale.

Poiché il VII emerge dal solco bulbopontino, in corrispondenza dell’angolo pontocerebellare,


insieme all’VIII, una classica lesione che lo coinvolge è il neurinoma dell’acustico [più
correttamente, schwannoma vestibolare] che causa una compressione di entrambi (sia quando
coinvoilge del condotto uditivo, sia quando coinvolge l’emergenza), e talvolta anche del VI
(chiaramente solo quando coinvolge l’emergenza). [da wiki: “La sindrome dell'angolo
pontocerebellare è un quadro clinico che nella maggioranza dei casi è conseguenza di
un neurinoma dell'VIII nervo cranico. La neoplasia, che origina dalla componente vestibolare del
nervo, tende a crescere lentamente nel canale uditivo interno e successivamente invade l'angolo
pontocerebellare, delicata area al confine tra cervelletto e tronco encefalico. Clinicamente
insorge con una ipoacusia sensoriale, per interessamento dell'VIII nervo. Poi si ha una lesione
del VII nervo (facciale) e del V (trigemino). Più tardivamente viene colpito il VI nervo (abducente).
Alla fine si avrà atassia per il coinvolgimento del cervelletto e ipertensione endocranica.”]

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In quest’altra foto la signora non riesce ad aggrottare la fronte


dal lato interessato dalla lesione, c’è sempre la deviazione della
rima buccale verso il lato sano e inoltre, osservando gli occhi
con attenzione, si nota che la rima palpebrale del lato colpito
risulta più aperta a causa di una sua maggiore retrazione.

La paralisi del faciale classica (o di Bell, “a frigore”), come


detto precedentemente, nella maggior parte dei casi è
idiopatica e si cura con il cortisone (in base all’ipotesi di
eziologia virale), accompagnato da una terapia
antiedemigena per evitare che il nervo venga compresso
dell’edema. Queste forme regrediscono nell’arco di poco
tempo, ma a volte può rimanere il cosiddetto spasmo post-
paralitico. Questo è dovuto a un difetto di rigenerazione
assonale (che può avvenire in quanto il faciale è un nervo
periferico), per cui talvolta gli assoni non vanno a reinnervare
gli stessi siti, ma lo sprouting a cui vanno incontro in fase
rigenerativa può far sì che essi vadano a innervare
contemporaneamente più muscoli, come ad esempio il frontale,
l’orbicolare delle palpebre e quello delle labbra, per cui viene
persa la selettività d’azione e tali muscoli si contraggono
insieme (si parla di sincinesie post-paralitiche). Gli spasmi possono avvenire anche a riposo a
causa di una componente irritativa post-paralitica, che mette in azione questi rami, e che si può
cercare di ridurre utilizzando la tossina botulinica.

La paralisi isolata del facciale può anche essere una conseguenza della mononeuropatia
diabetica, quindi è sempre utile orientare l’anamnesi e gli esami anche in questo senso.

Passando alla paralisi centrale del faciale, questa avviene quando la lesione è a carico delle vie
corticonucleari che, a partire dalla corteccia motoria precentrale (anteriormente alla scissura di
Rolando, quindi nell’area motoria primaria a livello della rappresentazione dei muscoli della
faccia), attraversano la linea mediana a livello del ponte e si portano al nucleo del faciale
controlaterale. La paralisi centrale si distingue dalla periferica perché viene risparmiata tutta la
parte superiore del viso ed è interessata soltanto la parte inferiore (fondamentalmente il labbro

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e la bocca, mentre fronte e occhi non hanno nessun


problema), e per il fatto che il deficit facciale non è
omolaterale alla lesione ma è controlaterale. Inoltre,
questo frequentemente si realizza insieme ad
un’emiparesi brachio-crurale (perché difficilmente il
danno corticale è limitato solo all’area faciale), per cui in
ultima analisi questi soggetti hanno un’emiparesi facio-
brachio-crurale controlaterale alla lesione.
L’emiparesi facciale interessa solo la metà inferiore
del’emiviso in
quanto il nucleo
del faciale è come
se avesse una
porzione
superiore e una
inferiore, che
innervano
rispettivamente la
parte inferiore e
superiore del viso, ma la porzione inferiore del nucleo
riceve un’innervazione bilaterale dalla corteccia, quindi,
venendo meno le fibre corticonucleari di un lato,
compensano quelle controlaterali, mentre la porzione
superiore del nucleo che innerva la parte inferiore riceve
solo le fibre corticonucleari controlaterali (quindi in pratica
dalla corteccia partono fibre corticonucleari dirette alla sola
porzione inferiore del nucleo del faciale omolaterale e ad
entrambe le porzioni di quello controlaterale). È poi chiaro
che nella paralisi centrale l’attività riflessa viene mantenuta,
mentre viene meno il movimento volontario.

V nervo cranico
Il trigemino è il nervo sensitivo per antonomasia, poiché veicola ogni genere di sensibilità
(esterocettiva, propriocettiva e nocicettiva) proveniente dalla testa e dagli organi annessi, con la
notabile eccezione dell’encefalo, che non possiede fibre sensitive proprie (ci sono solo quelle
perivasali a livello dei vasi piali), per cui risulta totalmente insensibile. Tutti questi stimoli
vengono convogliati nel suo nucleo, che è molto allungato e parte a livello pontomesencefalico,
attraversa tutto il ponte e scende lungo il bulbo, arrivando quasi al midollo, fino ai primi metameri
cervicali.

La parte superiore del nucleo del trigemino contiene anche un nucleo motorio, responsabile
dell’attività dei muscoli masticatori (massetere, temporale e pterigoidei esterno e interno), il cui
controllo volontario è in linea di massima bilaterale, per cui non si realizza un deficit in caso di
lesione centrale, mentre una lesione periferica può compromettere i muscoli masticatori del lato

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interessato (ma in generale la masticazione non viene compromessa


grazie all’azione dei muscoli controlaterali).

Ritornando alla sensibilità, il protoneurone sensitivo del trigemino è il


ganglio di Gasser, che è poggiato sul cavo di Meckel che si trova sulla
superficie pontina, mentre il nucleo del trigemino è il secondo neurone e
il terzo è quello talamico. Il ganglio di Gasser riceve tre branche, che
raccolgono la sensibilità delle diverse zone del cranio:
1. prima (oftalmica): segue i nervi oculomotori, perciò decorre nella
parete laterale del seno
cavernoso e nella fessura
sfenoidale, per fuoriuscire poi
dal forame intraorbitario,
dando i rami sopraorbitali,
orbitali ecc.;
2. seconda (mascellare):
fuoriesce dal forame
massetere [immagino intenda
il forame grande rotondo] e
riceve le fibre sensitive
provenienti dalla mascella e
dell’arcata alveolare inferiore;
3. terza (mandibolare): fuoriesce
dal forame zigomatico e riceve
la sensibilità dell’arcata
mandibolare e della lingua
(tramite il nervo linguale). A
questo livello, inoltre, emerge
la radice motoria
(masticatoria).

Se c’è una lesione del ganglio di Gasser o di una o più delle branche (causata ad esempio da tumori
dell’angolo pontocerebellare, conflitti vascolari, aneurismi, o angiomi), si possono avere disturbi
irritativi o deficitari in una o più delle tre zone di distribuzione (tutte e tre in caso di coinvolgimento
del ganglio).

L’organizzazione della distribuzione della sensibilità a livello del nucleo trigeminale (B) è
completamente diversa rispetto a quella delle branche (A), per cui le lesioni a questo livello
compromettono la sensibilità di aree completamente diverse rispetto a quelle alterate nelle lesioni
delle branche o del ganglio di Gasser. C’è infatti, in questo caso, una distribuzione della sensibilità
a strati circonferenziali concentrici (“a bulbo di cipolla”). Il nucleo riceve la sensibilità dagli strati
più interni a quelli più esterni andando dalla sua porzione superiore verso quella inferiore.

A cura di Sergio Santoro Revisione: Martina Vacca Pag. 18/20


Neurologia Lezione 9 del 21/10/2016 Prof.ssa Fierro

A partire dal nucleo, le vie della sensibilità costituiscono il lemnisco trigeminale e ascendono
verso il talamo controlaterale attraversando la linea mediana. Se la lesione avviene a questo livello,
si avrà un’emi-ipoestesia o un’emi-anestesia facciale controlaterale, accompagnata da un’emi-
ipoestesia o un’emi-anestesia generale controlaterale, in quanto insieme al lemnisco trigeminale
decorre il lemnisco mediale, formato dall’unione dei tratti spinotalamico anteriore e laterale con
il cordone posteriore, che anch’esso decussa e si porta al talamo controlaterale [lei dice così, ma il
lemnisco mediale origina dall’unione delle fibre provenienti dai nuclei gracile e cuneato, mentre
l’unione dei tratti spinotalamici anteriore e laterale costituisce il lemnisco spinale, e il problema
è dato dal fatto che questi tre lemnischi decorrono insieme, come si può vedere nell’immagine
allegata, per cui una lesione a questo livello può comprometterli tutti].

Così come il deficit della


branca efferente del
faciale determina la
perdita del riflesso di
ammiccamento, lo stesso
avviene per il deficit
della prima branca del
trigemino, che è la
branca afferente
necessaria per il
verificarsi di questo
riflesso, infatti diciamo
che il riflesso di
ammiccamento è un
riflesso trigemino-facciale (con afferenza trigeminale omolaterale ed efferenza faciale bilaterale,
in quanto le fibre afferenti si mettono in contatto con entrambi i nuclei faciali).

A cura di Sergio Santoro Revisione: Martina Vacca Pag. 19/20


Neurologia Lezione 9 del 21/10/2016 Prof.ssa Fierro

Tutti i dolori della faccia sono veicolati attraverso il nervo trigemino, per cui si potrebbe pensare
di parlare in generale, in tutti questi casi, di nevralgia trigeminale, ma sarebbe un errore, in quanto
quando parliamo di nevralgia trigeminale vogliamo indicare una manifestazione ben precisa, un
sintomo particolare e definito. La nevralgia trigeminale, per essere definita tale, deve essere un
sintomo doloroso, improvviso, lancinante, a scossa elettrica, parossistico, fulmineo, della
durata di pochi secondi (in cui il paziente fa una smorfia di dolore terribile), delimitato alla zona
di innervazione di una branca del trigemino, e talvolta di due (la prima e/o la seconda, la terza
solo raramente), con andamento recidivante, anche nell’arco di una stessa giornata. Essa può
essere scatenata da eventi quotidiani e banali, come il semplice parlare, lavare i denti, mangiare,
stropicciarsi gli occhi, toccarsi o semplicemente sfiorarsi il viso, quindi praticamente qualsiasi
stimolo relativo al volto. Ne distinguiamo due tipi:
 Idiopatica: si è visto che una certa percentuale delle nevralgie trigeminali descritte come
idiopatiche in passato erano in realtà secondarie a conflitti neurovascolari (ad esempio
aneurismi), non rilevabili con la strumentazione del tempo (che è comunque un passato
relativamente recente). La maggior parte, comunque, erano e sono veramente idiopatiche,
e sia queste che quelle secondarie a conflitti neurovascolari sono più comuni negli anziani.
Le forme idiopatiche vengono trattate con farmaci antiepilettici, prevalentemente con la
carbamazepina, che fortunatamente è efficace nella maggior parte dei pazienti (a una dose
adeguata, in quanto il suo effetto è dose dipendente), per un periodo che va da anni a
decenni, cercando di diminuire il dosaggio per quanto possibile facendo attenzione che la
sintomatologia non si riacutizzi. In caso di mancata o scarsa risposta alla terapia
farmacologica, o intolleranza alla stessa, si può ricorrere alla terapia chirurgica, che
consiste nell’alcolizzazione del ganglio di Gasser.
 Sintomatica: secondaria a un danno preciso (es. tumori, sclerosi multipla), più comune nei
giovani, per cui se un giovane la presenta devono essere immediatamente eseguite le
opportune metodiche di imaging (principalmente RMN e angio-TC). Chiaramente tali
esami vengono eseguiti anche nell’anziano, ma ci aspettiamo di non trovare nulla o al
massimo qualche piccola dilatazione aneurismatica. La nevralgia sintomatica si associa
spesso anche a sintomi deficitari, quindi disturbi della sensibilità a distribuzione tronculare
o nucleare a seconda della sede della lesione, e il suo trattamento consiste nel trattamento
della causa primaria.

A cura di Sergio Santoro Revisione: Martina Vacca Pag. 20/20


Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele

EPILESSIE
È una delle patologie neurologiche più frequenti. Rientra nella categoria delle crisi di perdita di
coscienza (insieme alla sincope, ad esempio).
Definizione: deriva dal termine greco epilambanein che significa “essere colti di sorpresa”. Questo
perché la crisi epilettica è una crisi che insorge improvvisamente e coglie di sorpresa il soggetto.

I tre steps clinici da tenere in considerazione sono: diagnosi, prognosi e terapia.

Il primo passaggio è la diagnosi.


Numerosi studi inglesi hanno individuato numerosissimi casi di mis-diagnosi, ossia riguardo quelle
che venivano spesso etichettate come “crisi epilettiche farmaco-resistenti” si è successivamente
scoperto che in realtà non si trattava di epilessie.

L’epilessia non è un’unica entità patologica, infatti parliamo di epilessie. Sono molte sindromi e
malattie spesso croniche. Si manifestano tutte con una molteplicità di segni e sintomi.
Una classificazione è indispensabile per poter utilizzare lo stesso linguaggio internazionale.
Dal punto di vista terapeutico non esistono dei protocolli fissi, ma questi devono essere adattati al
paziente ed alla situazione.

Nella diagnosi abbiamo tre diversi gradini:


1 - Un evento parossistico è una crisi epilettica?
-- Occorre quindi fare una diagnosi differenziale tra una crisi epilettica e una crisi non epilettica.
Qui il problema è che quasi mai il medico vede la crisi epilettica, e quindi adesso si sfrutta la
tecnologia videoregistrando la crisi. Sicuramente importante è quindi la raccolta anamnestica
diretta, ma principalmente quella indiretta.
2 - Di che tipo di crisi si tratta?
-- Classificazione delle crisi epilettiche (focale, generalizzata, ecc…). Molte crisi cambiano di poco,
ma è molto importante saperle distinguere perché spesso cambia di molto la terapia.
3 - Quale è la causa e di conseguenza di quale sindrome o malattia epilettica si tratta?
-- Classificazione delle sindromi epilettiche.

L’ILAE (International League AgainstEpilepsy), per dare una definizione di epilessia si rifà a
quella data dallo studioso Gasteaux:
Per Crisi Epilettica si intende un comportamento abnorme con segni e sintomi conseguenza di una
scarica ipersincrona di neuroni corticali, ricorrente e limitata nel tempo.
La crisi di per sé scompare da sola, si autolimita, ha quindi un inizio e una fine. Ci sono delle crisi
prolungate, alcune delle quali talmente prolungate da non avere un ripristino (sono dette crisi di
male epilettico, una delle emergenze/urgenze neurologiche più gravi, oltre allo stroke) o crisi a
breve termine (crisi subentranti).
Per fare diagnosi di epilessia non è possibile fermarsi alla prima crisi, in quanto esistono delle crisi
occasionali (es. convulsioni febbrili – predisposizione genetica e familiarità). Può aversi anche una
sola volta nella crisi e in quel caso non si definisce il paziente come epilettico; questo se non si

A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.1/7


Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele
verificano almeno due crisi epilettiche (ricorrenza). La prima crisi epilettica non va quindi mai
trattata farmacologicamente.

Sindrome epilettica: complesso di segni e sintomi che vanno a configurare un quadro di patologia
dominato dal ripetersi di crisi epilettiche e anche da altre manifestazioni neurologiche e cliniche.

A volte l’eziologia rimane sconosciuta e in quel caso si parla di forme criptogeniche, cioè
nascoste, che non si riesce a riconoscere.

La crisi epilettica viene definita da due elementi:


1. Elemento clinico: fenomenologia clinica manifesta o subclinica
2. Elemento fisiopatologico: attivazione della scarica neuronale eccessiva con la generazione
di scariche ripetute lì dove invece quei neuroni dovrebbero generare un singolo potenziale
d’azione. Ciò si presenta in maniera ipersincrona, con potenziali d’azione che si ripetono.

Distinguiamo le crisi in CRISI PROVOCATE e CRISI NON PROVOCATE:


1. CRISI PROVOCATE:
a. CRISI SINTOMATICHE ACUTE: crisi che si manifestano a seguito di una
patologia acuta del SNC, quindi a cause endogene (stroke, ictus, traumi, infezioni) e
a cause esogene (alcool, farmaci). Sono sintomatiche di una noxa patogena che ha
interessato il cervello e sono acute perché la cascata di eventi si verifica nel
momento in cui si ha la noxa stessa. Queste non si definiscono come “EPILESSIA”.
b. CRISI SINTOMATICHE REMOTE: crisi correlabili ad una precedente patologia
del SNC (es. ipertensione) o ad un trauma (es. infarcimento emorragico o un danno
stabile encefalico) e che quindi si verifica in un secondo tempo rispetto alla noxa
patogena. Questa è l’ “EPILESSIA” vera e propria.

2. CRISI NON PROVOCATE:


Sono delle crisi non collegabili ad una noxa acuta patogena del SNC. Non sono
correlate a nulla.
a. FORME IDIOPATICHE: probabilmente presentano una eziologia genetica. In
linea di massima sono quelle più maligne.
b. FORME CRIPTOGENICHE: sono più difficile da aggredire farmacologicamente,
sono farmaco-resistenti.

Ricapitolando, per parlare di epilessia occorre avere la ricorrenza e la spontaneità delle crisi.

Epidemiologia
Questa curva ha un andamento bimodale: i valori di incidenza
sono decisamente più elevati nel primo anno di vita. Si
mantengono fino ai 10-20 anni e poi c’è il plateau, per poi risalire
dopo i sessant’anni. Perché questo?
- Epilessie dei primi anni di vita: nei primi anni di vita si
esprimono patologie legate a danno da parto, patologie di tipo
malformativo, dei danni verificati durante la gravidanza.

A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.2/7


Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele

- Epilessie della seconda infanzia.


- Epilessie dell’adolescenza.
- Plateau: si mantiene bassa la curva. È difficile che una epilessia compaia a 30-50 anni, se non per
cause ben precise. Ma in quel caso non saranno sindromi epilettiche, ma dovute a cause sottostanti.
- Epilessie della tarda età (dopo i 60 anni): c’è tutta una patologia legata alla senilità, soprattutto
la patologia cerebro-vascolare.
Normalmente il tasso di incidenza è superiore nel sesso maschile, in rapporto ai maggiori fattori di
rischio. 7-10 casi per 1000 abitanti.

Mortalità: la mortalità è più elevata nei pazienti con epilessia, rispetto alla popolazione sana. In
parte è dovuto all’epilessia di per sé, ma più spesso la mortalità è dovuta alle cause che sottendono
l’epilessia. In genere di epilessia non si muore durante una crisi, anche se, in caso di crisi tonico-
cloniche particolarmente gravi può accadere per eventi respiratori e cardiache. A queste morti si
aggiungono anche i rischi a cui si sottopone il paziente durante una crisi (ad esempio se si trova al
mare o in vasca e si ha una crisi, il paziente può morire per annegamento).
Si parla di morte improvvisa e morte in culla: sicuramente c’è un rischio di morte improvvisa
maggiore rispetto ai pazienti sani. Spesso questo si verifica in pazienti che soffrono di encefalopatia
epilettica.

Fisiopatologia

Alla base della crisi epilettica vi è :


1. Un’eccessiva e abnorme attività (scarica epilettica) sia di singoli che di grossi gruppi di
neuroni (focolaio epilettico)
2. Uno sbilanciamento fra neurotrasmettitori eccitatori ed inibitori con conseguente
ipereccitabilità neuronale. Neurotrasmettitori eccitatori: glutammatergici ed inibitori:
GABAergici.
3. Alterazione dei sistemi corticali e sottocorticali

1. La genesi di una scarica epilettica implica l’esistenza di un disturbo costituzionale o


acquisito dell’eccitabilità neuronale. La crisi epilettica è la conseguenza
dell’ipereccitabilità e dell’ipersincronia dei neuroni di un’area corticale di estensione
variabile.
Ipereccitabilità: tendenza di un neurone a generare scariche ripetute in risposta a stimoli
che, in condizioni normali, dovrebbero indurre un solo potenziale d’azione
Ipersincronia: capacità di un gruppo di neuroni di generare una serie di potenziali d’azione
in maniera sincrona.
Un’attivazione neuronale eccessiva dipende da uno stato di ipereccitabilità che si
esprime nella tendenza a generare scariche ripetute in risposta a stimoli che
normalmente dovrebbero evocare un singolo potenziale d’azione.

I focolai epilettici possono essere anatomicamente anche molto piccoli: displasia corticolare,
sclerosi mesiale ippocampale, ma dal piccolo focolaio vi è una propagazione della scarica
alle aree vicine. Questo piccolo focolaio può diventare un grosso focus.

A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.3/7


Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele

2. L’ipereccitabilità neuronale dipende dall’ipereccitabilità della membrana neuronale. Le


proprietà della membrana neuronale dipendono da canali ionici (pompe ioniche e canali
voltaggio dipendenti: conduttanze deglio ioni Na, Ca, K) , da recettori e dai loro neuro
mediatori (GABA – inibitorio e glutammato - eccitatorio)
Anomalie che coinvolgono questi recettori e questi canali ionici sono alla base di alcune
condizioni epilettiche geneticamente trasmesse.

Etiologia delle epilessie idiopatiche: il ruolo della Genetica

Abbiamo due forme di ereditarietà:

- autosomica dominante monogenica. Il classico esempio è l’epilessia frontale notturna


che inizialmente era considerata una patologia del sonno e successivamente si è visto
essere una forma familiare di epilessia = ADNFLE
(Autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilepsy); abbiamo anche crisi uditive del lobo
temporale.
- autosomica dominante probabilmente poligenica con penetranza ed espressività
variabili (da studi sui gemelli si evince una concordanza per il tratto EEG di quasi il 100%
nei monozigoti) es. Epilessia mioclonica giovanile,.
- eterogeneità genetica di una sindrome epilettica. Spesso ci sono geni differenti che
hanno un fenotipo identico. Apparentemente lo stesso tipo di epilessia, sotto ha una
condizione genetica completamente differente.
- stesso gene che si esprime con gravità differente nella stessa famiglia. L’epilessia
mioclonica severa dell’infanzia è la forma di epilessia farmaco-resistente tra le più gravi.
In un fratello si esprime in un modo e in un cugino in un altro modo ad esempio.
- possibili interazioni tra genetica e ambiente. In questa categoria rientrano ad esempio le
epilessie riflesse: sono quelle forme che compaiono soltanto nel momento in cui il
soggetto è sottoposto a determinati stimoli (pattern visivi, luminosi, di colori, riflessi,
linee…).

Fino a qualche decennio fa vi era la convinzione che le forme ereditarie fossero soltanto quelle
generalizzate, mentre le forme focali fossero lesionali. In generale vi è una prevalenza, ma non è
sempre vero. Grazie alla RM si è visto che alcune malformazioni corticali che provocano crisi
focali, in realtà sono ereditarie; questa opinione si è quindi modificata.

Eziologia delle epilessie sintomatiche

Le lesioni anatomiche strutturali in grado di evocare epilessie sintomatiche sono molteplici:


- distruttive (lesioni perinatali, traumi, patologie vascolari)
- infiammatorie
- infettive
- parassitarie
- degenerative
- neoplastiche
A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.4/7
Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele
- malformative (del parenchima cerebrale o dei vasi, cavernomi, malformazioni artero-venose)
Oggi si possono mettere in evidenza con la RM.
Tra le cause più frequentemente causa di epilessia abbiamo:
1. Sclerosi ippocampale: determina l’epilessia del lobo tempo temporale.
2. Disturbi dello sviluppo corticale (disordini di migrazione neuronale o displasie cerebrali)

La più grossa fetta di epilessie sono quelle idiopatiche (65%). Poi abbiamo le forme congenite
(8%). Poi la neoplastica, la malformativa ecc…
Al di sotto dei 15 anni le forme sintomatiche sono più per i danni perinatali.
Man mano che ci si sposta avanti con l’età, la forma idiopatica è sempre la più rappresentata, ma va
aumentando la patologia neoplastica, traumatica, infettiva…
Nella senilità aumenta la causa vascolare (32%), le neoplasie, le forme degenerative… L’idiopatica
rimane sempre quella più importante.
Per tutte le forme non idiopatiche comunque, il rischio della comparsa di epilessia è più alto nei
primi due anni dalla comparsa della noxa patogena, ma ciò non esclude (anche se è molto più raro)
che anche dopo 5-10 anni possa comparire la crisi epilettica.

Le malattie cerebrovascolari sono sicuramente la causa principale di malattia epilettica negli


anziani. Siccome l’evenienza è età dipendente, con l’invecchiamento della popolazione, aumenta
l’incidenza della patologia epilettica.
L’epilessia è inoltre più frequente nello stroke emorragico piuttosto che nello stroke ischemico, in
quest’ultimo caso è più frequente nello stroke embolico. Il TIA non causa crisi epilettiche.
L’emorragia subaracnoidea può causarla frequentemente.

Nel caso dello stroke dobbiamo distinguere le:


- crisi ad esordio precoce: possono verificarsi elle immediate vicinanze dell’ictus, o addirittura
essere l’esordio dell’ictus stesso. Vanno dai primi momenti ad un mese dallo stroke, e fanno parte
delle crisi occasionali acute. È spesso una crisi focale motoria. L’EEG manifesta dei rallentamenti
focali nelle derivazioni sovrastanti il pattern ischemico.
Una delle situazioni un po’ confondenti nell’intervento sullo stroke può essere la crisi epilettica
stessa: la crisi epilettica può causare una convulsione in un solo lato (es. lato destro). La situazione
confondente può essere la Paralisi di Todd: è una paralisi post-critica, che può durare minuti o
anche ore. Se il paziente ha una crisi epilettica, ma ha una emiparesi a causa dell’ictus. Si può
quindi avere il dubbio se la paralisi sia da danno ischemico o sia una paralisi post-crisi epilettica.
La patogenesi di queste crisi è naturalmente dovuta a una riduzione del flusso ematico in quel
determinato distretto a seguito dell’evento trombotico, a fenomeni di riperfusione, modificazioni
metaboliche, alterazioni della BEE…
Queste crisi potrebbero scomparire, senza bisogno di essere curate, ad esempio se si riesce a
“guarire” dallo stroke.

- crisi ad esordio tardivo: portano alla cosiddetta epilessia vascolare o epilessia post-ictus.
Hanno una comparsa più tardiva, superato il momento dell’acuzie, a seguito degli esiti dell’ictus
stesso. Saranno anche qui crisi focali motorie. La crisi epilettica si verificherà in quella regione
corporea (e naturalmente controlaterale) che ha esiti di danno ischemico cerebrale (es. un arto
paretico. La crisi epilettica riguarderà prettamente quell’arto). Queste crisi devono essere poste a
A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.5/7
Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele
terapia e generalmente rispondono bene. Questi farmaci tuttavia non danno effetti di neuro-
protezione, nel senso che se si hanno crisi focali ad esordio precoce e si fa la terapia, ciò non
esclude che possano verificarsi crisi ad esordio tardivo, nonostante la crisi precoce sia un fattore di
rischio per quelle tardive, in quanto hanno origine differente: le prime sono dovute all’evento acuto,
quelle tardive sono dovute all’esito causato dall’evento stesso (cicatrizzazioni, deformazioni
dendritiche, aree ischemiche ecc…).

Le epilessie precoci sono sempre occasionali, la vera e propria epilessia è quella tardiva.
(Questo può essere un problema per le assicurazioni, ossia dimostrare che i due eventi siano
correlati).

Le infezioni: l’epilessia può essere la sequela di una encefalite virale acuta (Herpes, CMV,
HIV…). Possono essere anche batteriche ovviamente.
Le neoplasie: 10% dei casi di epilessia. Picco di incidenza è l’età adulta.
Malattie degenerative: la malattia è frequente nella malattia di Wilson (che riguarda soprattutto il
fegato, ma anche il cervello). Si ritrova anche nella malattia di Creutzfeldt-Jakob (malattia da
prioni). Abbiamo anche le encefalopatie mitocondriali (patologia pediatrica).

INTRODUZIONE ALLA CLASSIFICAZIONE DELLE CRISI EPILETTICHE


In generale le distinguiamo in crisi generalizzate (epilessia “grande male” – crisi tonico-
cloniche– malignità) e crisi focali (epilessia “piccolo male”– benignità– assenze).

AURA: è quello che il soggetto prova prima che compare una crisi. È una sensazione soggettiva. È
già l’inizio della crisi, l’inizio della scarica.

A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.6/7


Neurologia Lezione 10 del 24/10/16 Prof. Daniele
Riconoscere bene un’aura può essere un importante elemento per capire dove si trova il focus di
partenza della crisi epilettica e quindi per andare ad intervenire anche dal punto di vista
neurochirurgico.
Abbiamo l’aura epigastrica, il dejà vù, la sensazione di piacere, di ansia, di paura, di ansia (spesso si
confondono con attacchi di panico ed invece sono crisi epilettiche che si manifestano solo con
l’ansia)…
(Osservando lo schema, che tratterà nella prossima lezione:)
ASSENZE: tipiche, atipiche e con caratteristiche speciali (miocnoniche, mioclonie palpebrali).
CRISI FOCALI: originano in circuiti limitati ad un solo emisfero o lobo. Possono evolvere in
CONVULSIVE BILATERALI, interessando e invadendo i lobi vicini, passo dopo passo fino alle
CRISI GENERALIZZATE.

(Ci fa osservare dei video di crisi epilettiche)


Nelle crisi generalizzate abbiamo:
- fase tonica: lancio di un urlo, perdita di coscienza, ipertono diffuso in tutto il corpo, crisi
vegetative con ipertensione o ipotensione [calo pressorio (pallore del volto), ipertensione
(arrossamento del volto), midriasi, ipersecrezione salivare], ribaltamento della lingua, mandibola
fortemente serrata (con ferite alla lingua), intensa attivazione dei muscoli mimici.
- fase clonica: clonie muscolari, scosse muscolari, che diminuiscono progressivamente fino a
interrompersi, apnea, colorito cianotico.
- fase post-critica: da pochi minuti, a decine di minuti, il paziente può dormire (sonno riparatore) o
essere sveglio e stordito. Progressivamente il livello di coscienza va migliorando. Mal di testa e
grande stanchezza muscolare.

È conveniente porre il paziente in posizione laterale per favorire la fuoriuscita delle secrezioni.

A cura di: Domenico Cozzo Revisione: Federica Paolini pag.7/7


Neurologia Lezione 11 del 26/10/2016 Prof. Assistente

Epilessie Generalizzate e Focali


Le Crisi epilettiche possono essere classificate in Crisi epilettiche generalizzate e in
crisi epilettiche focali.

Le crisi epilettiche generalizzate sono:


1) le epilessie Tonico-cloniche (spiegate nella lezione precendente);
2) le Assenze (tipiche o atipiche);
3) le epilessie Cloniche;
4) le epilessie Toniche;
5) le epilessie Atoniche;
6) le epilessie Miocloniche.

Assenze.
Tra le crisi generalizzate si trovano le assenze. Si distinguono le assenze tipiche e le assenze
atipiche. Sono crisi meno eclatanti nelle loro manifestazioni, se paragonate alle crisi tonico
cloniche. Le assenze sono crisi di breve durata, in cui la manifestazione principale è
un'alterazione (attenuazione o sospensione) dello stato di coscienza.

Assenze Tipiche (piccolo male).


Sono delle crisi molto veloci e hanno una durata compresa tra 5 e 30 secondi.
Durante queste crisi il soggetto si blocca, si immobilizza, con sguardo fisso nel vuoto, interrompe
quello che sta facendo, quando riprende conoscenza non ha completamente la sensazione di avere
avuto una crisi e non conserva alcun ricordo dell’episodio, infatti riprende a fare quello che stava
facendo come se nulla fosse successo e il soggetto.

Le assenze sono crisi generalizzate che affliggono durante l'infanzia, interessano i bambini in età
scolare; l'ambiente talvolta caotico e pieno di stimoli della classe durante la lezione può essere
terreno fertile per una crisi, infatti oggi si tende ad informare e formare i maestri su questa patologia
(ad esempio può capitare che il bambino si blocca mentre scrive e dopo alcuni istanti riprende come
se nulla fosse; è importante che questi episodi siano riconosciuti). Il soggetto può accorgersi della
crisi da assenza se stava precedentemente parlando e nota che la persona con cui stava parlando, o
l'ambiente attorno, sono andati/passati avanti nel discorso.
Queste crisi hanno un esordio ed una fine bruschi.

Al quadro clinico si accompagna un quadro elettroencefalografico caratteristico. Quadri EEG


caratteristici, tali da permettere una facile diagnosi, sono presenti in due tipi di crisi generalizzata: le
assenze e le crisi miocloniche.

All'EEG si trova una scarica bilaterale, sincrona e simmetrica su tutto lo scalpo di punte-onde la
cui frequenza è superiore o uguale a 3 Hz (cicli al secondo).
Questa scarica sopravviene ad un'attività di fondo normale. È osservabile nelle epilessie idiopatiche
dell’infanzia.
Le clonie palpebrali possono essere presenti e consistono in movimenti fini delle palpebre; hanno

A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.1/23


Neurologia Lezione 11 del 26/10/2016 Prof. Assistente

la stessa ritmicità di 3 cicli al secondo (3 Hz).


Le clonie possono essere accompagnate da "cadute della testa" (la testa solitamente compie un
movimento in avanti), da scosse della testa; pur tuttavia si ricorda che normalmente c'è soltanto la
perdita di coscienza.

Le assenze tipiche, definite anche come piccolo male, si verificano soprattutto nell'infanzia e
nell'adolescenza e si caratterizzano per un quadro clinico abbastanza benigno; questo concetto è in
netto contrasto con la clinica più grave delle assenze atipiche, che sono associate a sindromi
epilettiche gravi come la sindrome di Lennox-Gastaut.

Assenze Atipiche.
Le assenze atipiche hanno durata generalmente maggiore rispetto alle crisi tipiche
(si parla comunque di secondi, mai più di 1 minuto).
Hanno esordio e fine progressivi (non hanno esordio e fine brusca come le assenze tipiche).
L'alterazione del livello di coscienza è meno marcata.
Possono essere presenti alcuni fenomeni motori, elementi tonici e/o mioclonici pronunciati e meno
simmetrici.
E' possibile osservare una caduta lenta del corpo, progressiva, abitualmente non traumatica e la
sospensione del tono muscolare non è improvvisa.
Il quadro elettroencefalografico è diverso, c’è una frequenza di scosse regolari, talvolta sincrone,
meno rapida rispetto ai 3 cicli al secondo delle crisi tipiche.
Le scosse al'EEG hanno una frequenza di circa 1,5 Hz con attività di fondo alterata.
Si osservano nelle epilessie sintomatiche dell'infanzia.

Le scosse delle assenze tipiche assomigliano a delle "ballerine in fila", sono delle scosse punta-
onda a 3 cicli al secondo.
Nei secondi che precedono la scarica e nei secondi che la seguono, c'è un’attività alfa di basso
voltaggio (che è un’attività normale).
Il tracciato di fondo dei bambini che hanno assenze tipiche è normale.
Il tracciato di fondo dei bambini che hanno assenze atipiche è un tracciato patologico, perché è il
tracciato di un’encefalopatia epilettica grave che già come tracciato di fondo o tracciato
"intercritico" (ossia tra una crisi ed un' altra) è un tracciato comunque patologico.

Le scosse delle crisi tipiche sono più rapide normalmente punte-onda a 3Hz, ma possono assumere
valori tra 3 e 5 Hz.
Nel tracciato delle assenze atipiche, come se fosse tutto più rallentato, non si trovano onde alfa; ma
ci sono onde beta ed onde delta, anche le sue scosse parossistiche sono più lente, tra 1,5 e 2 Hz.

Sono mostrati video di bambini con assenze tipiche; spesso per "innescarle" è necessario un piccolo
stress come quello della polipnea.
I bambini con assenze tipiche sbattono le palpebre in maniera sincrona alle scosse punta onda del
tracciato EEG, e non hanno coscienza della crisi, non si rendono conto di essere rimasti "assenti"
per alcuni secondi.

Si sottolinea di nuovo come nelle assenze atipiche il tracciato sia più lento con scosse punta-onda a

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1,5 Hz. Alcuni dei soggetti con crisi atipiche, piuttosto che avere una vera rottura di contatto con
l'ambiente hanno soltanto un obnubilamento.
(obnubilamento: temporaneo ottundimento/ annebbiamento delle facoltà sensoriali o intellettive).

Crisi Miocloniche o Mioclonie.


Sono sempre appartenenti alle crisi generalizzate.
Sono caratterizzate da scosse muscolari brevi, a scatti, possono essere bilaterali e simmetriche,
di topografia e intensità variabili.
Possono colpire tutto il corpo, per esempio gli arti superiori, e possono provocare la caduta quando
colpiscono gli arti inferiori, specialmente se sono particolarmente intense. Queste crisi non si
accompagnano ad alterazione della coscienza
E' una crisi tipica dell'adolescenza, meno dell'età infantile.

Un esempio tipico è la sindrome di Janz conosciuta come Epilessia Mioclonica Giovanile (EMG),
forma di epilessia idiopatica.
Queste crisi compaiono più spesso la mattina, al risveglio; di solito sono sempre collegate al sonno;
anche in seguito al riposo pomeridiano.

A questi soggetti spesso cadono gli oggetti dalle mani, come per esempio la tazza di latte durante
una colazione a letto, oppure la caduta della penna o del borsellino alla prima ora di scuola la
mattina, oppure se escono nelle prime ore della mattina per strada e la crisi interessa le gambe, la
persona affetta cade.
Normalmente non vengono riconosciute come crisi epilettiche..
Questi pazienti non vanno dal neurologo perché la crisi passa misconosciuta, fino a quando
a queste crisi miocloniche non si associa una crisi tonico-clonica generalizzata, riconosciuta dal
medico generale e a questo punto viene consultato un neurologo.
Quanto appena detto è dimostrabile da una corretta raccolta anamnestica, la quale dimostra che il
soggetto aveva avuto episodi di caduta degli oggetti dalle mani a poca distanza dal risveglio, oppure
cadute nelle prime ore/nella prima ora dopo il riposo notturno.
Al'elettroencefalogramma (EEG) si può vedere un'attività di fondo abbastanza normale e poi burst
di poli-punte-onda bilaterali, sincrone con le scosse miocloniche.
Spesso si usa la polisonnografia (che comprende EEG, elettroculogramma, elettrocardiogramma
con frequenza cardiaca, ossimetria, elettromiografia sottomentoniera del muscolo miloioideo,
elettromiografia del deltoide destro e sinistro, flusso oro-nasale [registrazione del respiro], a cui si
può aggiungere la registrazione dei movimenti del'addome e del torace,).
In sintesi ci sono attività di fondo normale e poli-punte-onda su tutto lo scalpo (ad indicare che la
crisi è generalizzata) a cui corrispondono le scosse di movimento mioclonico.

Guardando il video di un paziente, dopo un inizio con le mioclonie, la crisi poi evolve in una crisi
tonico-clonica (il paziente in una prima fase è ancora cosciente e percepisce i movimenti, ma nel
momento della crisi tonico-clonica perde la coscienza).
L’assistente mostra anche dei video di mioclonie palpebrali, che seguono con una brevissima
latenza le polipunte registrate dall’EEG.

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Le crisi focali o parziali interessano solo alcune aree del cervello.


Queste crisi focali possono andare incontro a secondaria generalizzazione.

[Nota dello sbobinatore: le due principali crisi epilettogene infantili sono la Sindrome di West e la
Sindrome di Lennox-Gastaut.
Focus on S. di Lennox-Gastaut: è una sindrome che si manifesta nei primi mesi di vita, tra il II ed il
VI mese, alcune forme tardive compaiono tra i 6 e i 10 anni. E' caratterizzata da crisi epilettiche
polimorfiche che comprendono diverse tipologie di crisi:
1) Crisi toniche assiali, più frequenti durante il sonno che presentano un carattere patognomonico
di S. di Lennox-Gastaut
2) Assenze atipiche, più spesso agli arti inferiori.
3) Le crisi atoniche e le crisi miocloniche/Mioclonie.
Caratteristica peculiare della suddetta sindrome è che il paziente perde gradualmente coscienza e
la recupera lentamente. Non sono rare le eventuali cadute con traumatismi.
Il tracciato EEG presenta: Scariche punte-onda a frequenza 1,5 Hz come nelle assenze atipiche,
che però tendono ad aumentare con il sonno.
La prognosi è severa con ritardo mentale nel 80-90% dei casi e la mortalità 5% dei casi.
La terapia si basa su antiepilettici come il felbamato (antagonista dei recettori NMDA del
glutammato), topiramato (antagonista del recettore AMPA del glutammato), lamotrigina; questi
riescono a ridurre la frequenza e l'intensità delle crisi epilettiche; tuttavia non sono presenti
farmaci in grado di trattarle pienamente.]

Crisi Atoniche.
Queste sono caratterizzate da una brusca riduzione o abolizione/perdita del tono muscolare, che
comporta una caduta a terra oppure, se di breve durata, un cedimento del corpo, talora limitato da
una semplice caduta della testa in avanti.
Si osservano elettivamente nelle encefalopatie epilettogene infantili (come nella sindrome di
Lennox-Gastaut).
L'EEG mostra una scarica di complessi punta-onda, onde lente ed irregolari.

Crisi Toniche.
Sono caratterizzate da una contrazione sostenuta della muscolatura scheletrica, non vibratoria
che dura da qualche secondo ad un minuto, sempre associata a perdita di coscienza e manifestazioni
vegetative.
In queste crisi c’è solo la fase tonica con ipertono muscolare.
Anche queste si osservano nelle encefalopatie epilettogene infantili.
L'EEG mostra una scarica reclutante di polipunte.
In base alla topografia si distinguono in:
1) crisi toniche assiali: coinvolgono i muscoli del collo e dell’estremità cefalica.
2) crisi toniche assorizomieliche: interessano i cingoli.
3) crisi globali: interessano anche gli arti.
Il soggetto cade per eccesso di rigidità. Sia le crisi toniche sia le crisi atoniche sono spesso
FARMACORESISTENTI.

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Crisi Focali.
Queste originano da circuiti limitati ad un singolo emisfero. La semeiologia clinica delle crisi
parziali dipende strettamente e direttamente dalle caratteristiche anatomo-funzionali del circuito
epilettogeno, e cioè dall’area di partenza (importanza del sintomo iniziale) e dalle strutture via via
reclutate.
Le crisi focali possono presentare:
• sintomi motori,
• sintomi sensitivi e/o sensoriali,
• sintomi autonomici/neurovegetativi,
• sintomi psichici,
• crisi focali con aura,
• crisi focali con coscienza/responsività alterata--->discognitive (in passato crisi parziali
complesse),
• crisi focali con coscienza/responsività mantenuta (in passato dette crisi parziali semplici).
Nelle crisi focali si devono ricordare i due homunculus studiati in fisiologia, l'homunculus motorio
e quello sensitivo.

Crisi focale motoria


Questa crisi si presenta con delle clonie, cioè movimenti ritmici muscolari, a partenza dal
segmento corporeo che corrisponde alla zona corticale interessata.
La scossa può rimanere localizzata e dare una clonia locale, interessando per esempio i muscoli
della faccia, della gamba, del braccio.
La crisi focale motoria può subire una successiva graduale diffusione (in 1-2 minuti) secondo lo
schema anatomico dell'homunculus motorio determinando la marcia jacksoniana.
Talora, spesso si può avere generalizzazione secondaria(crisi tonico-clonica generalizzata).
Non sono accompagnate da perdita di coscienza, il paziente può raccontarle, fino a quando non
insorge l’eventuale crisi secondaria generalizzata.
All'EEG si osserva una scarica ritmica di punte reclutanti nelle derivazioni frontali.

Le crisi somatomotorie con marcia jacksoniana sono le uniche crisi attribuibili a una vera origine
corticale precisa. La scarica epilettica è unidirezionale e progredisce sulla corteccia rolandica
motoria restando circoscritta.
Clinicamente c’è la contrazione tonica, che è seguita da scosse cloniche; la contrazione tonica
esordisce in una porzione limitata di un arto o del volto e si estende per contiguità.

Le crisi somatomotorie senza marcia jacksoniana presentano una combinazione variabile di


manifestazioni cloniche e/o toniche di una parte più o meno estesa di un emisoma.
La scarica disorganizza sia la corteccia motoria primaria sia le regioni premotorie.

Non è sempre che una crisi focalizzata subisca una generalizzazione, può succedere ma non è
obbligatorio.
Se una crisi focale si perpetua nel tempo e non si usa un farmaco per sospendere la scarica, è molto
più probabile che la crisi si generalizzi.
Lo stesso può accadere se si usa un farmaco inadatto oppure se il soggetto non risponde alla terapia.
A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.5/23
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Le crisi somatomotorie con carattere tonico-posturale, talvolta distonico deve orientare verso
un’origine più frontale delle scariche, sebbene l’assunzione di una postura anomala di un arto possa
essere associata anche ad una scarica critica della corteccia parietale : questi pazienti assumono una
postura distonica e anomala.

Tra le crisi somatomotorie si trovano le crisi versive che si caratterizzano per la deviazione della
testa e degli occhi verso un lato (lenta o rapida, saccadica o tonica, coniugata o non coniugata).
Possono associarsi a rotazione del tronco (con origine premotoria dorsolaterale) ad elevazione ed
abduzione dell'arto superiore omolaterale, all'arresto del linguaggio e/o alla vocalizzazione
(con origine nell’area supplementare motoria).

Nell’ambito delle crisi somato-motorie sono le crisi fonatorie che consistono nell’impossibilità ad
emettere parole o vocalizzazioni.

Crisi con sintomi sensitivi o sensoriali.

Crisi somatosensoriali
Queste interessano l'area sensitiva primaria, cioè l’area post-rolandica). Le manifestazioni sono
variabili e comprendono: prurito, formicolii, parestesie, torpore, sensazione di scarica elettrica,
dolore. Queste manifestazioni interessano un intero emisoma o una parte di esso, con o senza
marcia jacksoniana.
Alcuni pazienti raccontano di sentire la mano stretta in una morsa e non sanno descrivere che tipo di
dolore provano.
Altri pazienti dicono di avvertire delle scariche elettriche, altri ancora di provare un formicolio
insopportabile e intensissimo che può rimanere localizzato a quell'arto oppure seguire ad una
marcia jacksoniana e interessare tutti gli altri segmenti corporei, seguendo l'homunculus.

Crisi visive
Queste crisi si caratterizzano per la presenza di manifestazioni allucinatorie semplici
(l’allucinazione è la percezione in assenza di oggetto) o illusive (l’illusione è la percezione
deformata dell'oggetto, dell'ambiente).
Le allucinazioni elementari possono essere positive (bagliori, lampi, punti luminosi) o negative
(scotomi, emianopsia).
Queste suggeriscono un’origine corticale dalla corteccia occipitale precalcarina.
Queste allucinazioni elementari spesso possono creare dei problemi di diagnostica differenziale con
le crisi di emicrania con aura. La patologia emicranica può essere con aura o senza aura, spesso le
aure sono visive e si caratterizzano per la presenza dei sopra citati fenomeni positivi o negativi.
Possono esserci anche delle situazioni in cui il paziente ha aura senza emicrania.

Le allucinazioni visive complesse (cioè il soggetto afferma di vedere delle scene o dei personaggi) e
le illusioni visive come macropsie, micropsie, diplopia presentano un’origine dalla giunzione
parieto-occipito-temporale.

Crisi uditive

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Sono crisi più spesso non lateralizzate, ma possono essere lateralizzate.


Possono essere illusionali (deformazioni delle parole o delle voci, allontanamento dei suoni o della
voce di un interlocutore, voce che assume un tono metallico), forme allucinatorie semplici
(rumori, ronzii, sibili) o complesse (musica, voci).
Queste provengono dalla porzione posteriore del giro temporale superiore (giro di Heschl).
Si porta l'esempio di un ragazzo che sentiva sempre il rumore di campane, i medici ed i genitori non
si sono accorti che si trattava di una crisi epilettica e non hanno dato peso alla cosa, fino a quando la
crisi non si è generalizzata e non si è visto che il paziente riusciva a prevedere l'esordio della crisi
mediante il suono delle suddette campane.

Crisi olfattive
Queste sono sempre allucinatorie, con percezione di odori sgradevoli, spesso indefiniti, in genere a
partenza dall'uncus temporale (sono dette anche crisi uncinate).
Il paziente dice di potere annusare degli odori strani, spesso un misto di cattivi odori, senza sapere
di che cosa si tratta di preciso.

Crisi gustative:
Queste sono spesso allucinazioni (il paziente riferisce della percezione di gusto amaro, acido,
raramente salato). Sono difficili da distinguere dalle crisi olfattive.
Talvolta sono seguite nella fase post-critica da una disgeusia (distorsione o indebolimento del senso
del gusto) o da ageusia (perdita del senso del gusto).

Crisi vertiginose:
Queste molto rare e difficili da distinguere da crisi vertiginose vere. Questa è sempre un’epilessia
che affligge il lobo temporale.

Crisi del lobo frontale


Crisi della corteccia motoria supplementare del lobo frontale
Queste sono caratterizzate da:
• posture toniche e asimmetriche,
• arresto del linguaggio e vocalizzazione (urlo, palilalia).
• coscienza conservata.

Crisi della regione perisilviana ed insulare (Opercolo) del lobo frontale.


In queste crisi ci sono:
• automatismi oro-alimentari,
• la salivazione e la scialorrea,
• laringospasmo e arresto del linguaggio.
• clonie dell’emivolto (omo o controlaterale all'area interessata).
Gli automatismi oro-alimentari possono essere movimenti di suzione o di masticazione in un
paziente con lo sguardo perso nel vuoto oppure ci possono essere automatismi gestuali (toccarsi il
vestito o il bottone).
Le assenze complesse (che presentano la perdita di coscienza) si differiscono dalle assenze tipiche e
atipiche per la presenza di automatismi oro-alimentari.
A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.7/23
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Le varie crisi epilettiche focali del lobo frontale sono tutte espressione dell'area interessata, e per
questo motivo ce ne sono una grande varietà.

Crisi del giro del cingolo del lobo frontale.


Sono delle crisi caratterizzate da
• movimenti violenti ed improvvisi,
• paura, terrore, pianto urlo,
• movimenti di boxing (tirare pugni) o kicking (calciare),
• coscienza conservata.
Viene mostrato il video di un paziente con crisi del giro del cingolo che urla.
Nella nuova classificazione queste rientrano tra le crisi "ipermotorie" a causa di questi movimenti
improvvisi e afinalistici.

Crisi della corteccia dorso-frontale del lobo frontale


Questa crisi si manifesta con:
• versione tonica di capo e occhi controlateralmente,
• movimenti tonici o clonici controlaterali,
• arresto del linguaggio (emisfero sinistro).

Crisi del lobo temporale


Crisi della corteccia mesiale del lobo temporale.
Questa crisi si caratterizza per:
• una sensazione strana ed indescrivibile all'inizio della crisi (a volte può dire di sentirsi
morire oppure di non riuscire a capire cosa gli stia succedendo),
• una sensazione ascendente dall'epigastrio fino alla testa (spesso può essere dirimente),
• nausea e vomito e altri sintomi autonomici (brividi, sudorazione, variazioni del colorito),
• sensazione di ansia, paura e dolore (come nella crisi del giro del cingolo),
• automatismi gestuali e oro-buccali,
• perdita del contatto con la realtà (spesso il paziente si ritrova confuso a seguito della crisi),
• rara secondaria generalizzazione.

Crisi della corteccia laterale del lobo temporale


Queste crisi si manifestano con:
• allucinazioni visive, uditive, gustative, olfattive,
• vertigini (il paziente può presentare vertigini, anche se le crisi di vertigini sono rare, ed è
difficile distinguerle dalle vertigini "vere"),
• il dreaming state (che è uno stato sognante, caratteristico del lobo temporale),
• disturbi del linguaggio (se è interessato l’emisfero dominante, solitamente il sinistro), con
afasia (il paziente non riesce a parlare),
• frequente secondaria generalizzazione.
Nelle crisi afasiche sono interessate l'area espressiva del Wernicke e/o l'area recettiva del Broca e
si possono avere: parafasie, anomie, disartia e arresto del linguaggio.

A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.8/23


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Viene mostrato il video di una paziente con crisi focale motoria, all'EEG sono visibili le scariche
ritmiche di punte reclutanti nelle derivazioni frontali.
In questa paziente la coscienza non era conservata. Quando il medico le fa eseguire un movimento
di flesso-estensione, la paziente ripete automaticamente tale movimento.
Per dimostrare la perdita di coscienza, durante la crisi i dottori ripetevano una sequenza di tre parole
(casa, cane, chiesa) per vedere se la paziente le ricordava, la paziente era obnubilata e non le
ricordava.
Secondo la signora, la crisi non era stata forte come quella dell’ultima volta. I pazienti hanno delle
sensazioni con cui confrontano se una crisi è più leggera o pesante di altre crisi precedenti anche se
spesso queste sensazioni non sono corrispondenti con la realtà.

Crisi sensoriali con manifestazioni vegetative


Queste possono interessare: la sfera digestiva, il tratto urogenitale, il sistema cardiovascolare, il
sistema respiratorio, la termoregolazione e la muscolatura oculare intrinseca.
Le crisi che interessano la sfera digestiva si caratterizzano con sensazioni anali, addominali
digestive, esofagee o faringee, di carattere variabile; possono essere localizzate o migranti (con
sensazione di pesantezza, costrizione, dolore, calore, nausea) e normalmente si accompagnano alle
crisi temporali.
Possono essere presenti crisi con il vomito (che non sono frequentissime), con eruttazioni, con atto
di sputare ripetuto, con ipersecrezione salivare, legate alla regione dell’opercolo insulare.
Se interessano il tratto urogenitale possono manifestarsi come bisogno o impellenza ad urinare
(corteccia orbitaria), sensazione genitale, raramente con erezioni o con orgasmi.
Per quanto riguarda il sistema cardiovascolare le manifestazioni sono: pallore, arrossamento,
palpitazioni, tachicardia o bradicardia.
Le crisi con bradicardia sono pericolose perché con un'eccessiva bradicardia possono causare
sincope post-crisi.
Le crisi sensoriali che colpiscono il sistema respiratorio consistono in sensazione di soffocamento,
tosse, difficoltà a respirare, apnea, bradipnea, polipnea.
Se si manifestano sulla termoregolazione il paziente avrà i brividi, la pelle d'oca, sentirà ondate di
calore e avrà sudorazione.
Se è interessata la muscolatura oculare intrinseca avremo midriasi, molto più rara miosi.

Crisi focali con sintomi psichici.


Si caratterizzano per alterazione elettiva delle funzioni corticali superiori.
Oltre ai fenomeni illusionali, allucinatori e afasici, queste manifestazioni esperienziali combinano
tipicamente elementi percettivi, mnesici e affettivi. Tra queste crisi focali si trovano:
• Dreaming state ( o stato sognante):con questo termine vengono raggruppati diversi
fenomeni legati alle scariche che causano disorganizzazione delle strutture temporali,
mesiali e laterali, aventi in comune una percezione alterata della realtà ambientale. Si può
avere un’impressione di estraneità dell'ambiente, irrealtà o di vissuto del presente con
modalità oniriche:
• con illusione di estraneità (jamais-vu, jamais-vécu) e con illusione di familiarità (
déjà-vu, déjà-vécu) che consistono nella sensazione di avere già vissuto una scena o
di avere già vissuto una determinata situazione, con falsa interpretazione del
presente.
A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.9/23
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• con allucinazioni "esperienziali": con un ricordo forzato ed inadatto di avvenimenti


passati.
• con diplopia mentale: in cui il paziente si sente nel presente mentre vive
simultaneamente una scena del passato.
Altre manifestazioni possono essere il pensiero forzato (idea parassita che si impone al
soggetto) che ci suggerisce una localizzazione frontale.

[La proff.ssa parla del caso di una ragazza ventiduenne che era passata nelle mani di
tantissimi psichiatri, e che l'avevano trattata come psicotica: questa aveva sempre lo stesso
pensiero ricorrente, cioè una visione o scena che ella vedeva scorrere come un film davanti
agli occhi, scena in cui lei, bambina, veniva tirata per la coda dei lunghi capelli, per la
treccia, da un uomo che la inseguiva con un pugnale in mano. Questa allucinazione causava
una sensazione molto angosciante per la ragazza. Psichiatri e psicanalisti avevano dato le
più disparate interpretazioni: "il pugnale era il fallo", "lei veniva rincorsa perché forse,
secondo loro aveva subito degli abusi nell'infanzia"...etc...etc...
Nella realtà concreta dei fatti quelle erano crisi epilettiche, il perché vedesse quella scena
non è dato sapere; di certo c'erano i tracciati anomali con le punte nella corteccia
temporale.
Questa epilessia è stata trattata con il tegretol (alias carbamazepina), e da allora la
ragazza non ha avuto ulteriori disturbi.]

• I disturbi istintivo-affettivi raggruppano diverse sensazioni, più spesso spiacevoli, come


ansia paura e vero terrore. In altre occasioni si può manifestare anche ansia e irritabilità ed
aggressività.

[C'è stato un processo di una persona nell'agrigentino che aveva ucciso un tizio che era
entrato di nascosto nella sua campagna.
La perizia difensiva disse che lui aveva ucciso questa persona perché in preda ad una crisi
epilettica, perché gli fu trovato in testa un angioma cavernoso in regione temporale.
Imputarono questo suo omicidio a una crisi epilettica; in realtà dal momento che il soggetto
non aveva mai sofferto di queste crisi e non vi fu una ripetizione delle stesse questa ipotesi
non fu accreditata.]

• Le crisi di pianto (diacristiche) e le crisi di riso (gelastiche) devono far cercare e pensare
un amartoma ipotalamico.

Crisi del lobo parietale.


Le crisi si manifestano con:
• sensazione somato-sensoriale controlaterale,
• vertigini,
• sensazione di disorientamento,
• movimenti rotatori (crisi giratorie per cui il paziente compie un giro intorno a se stesso),
• allucinazioni visive.

A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.10/23


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Crisi del lobo occipitale.


Queste interessano soprattutto la corteccia calcarina. Sono caratterizzate da:
• scotomi,
• allucinazioni visive semplici (flashes e fosfeni),
• movimenti oculari (blinking o deviazione),
• nistagmo.

Crisi parziali complesse.


L'esistenza di un disturbo della coscienza, iniziale o secondario, definisce le crisi parziali
complesse. Si accompagnano spesso ad attività automatiche che corrispondono a manifestazioni
motorie involontarie più o meno elaborate. Possono presentare:
• Automatismi gestuali semplici: sono movimenti unilaterali o bilaterali, diretti verso il
paziente o verso l'ambiente circostante e spesso sono senza una finalità precisa (atto di
pedalare, dondolamento del braccio...etc...),
• Automatismi gestuali complessi: vengono realizzate sequenze più elaborate (abbottonare,
sbottonare vestiti, cercare nelle tasche, mettere apposto degli oggetti...etc...),
• Automatismi verbali: (onomatopee, esclamazione, parole o frammenti di frasi che si
ripetono sempre le stesse, ecc...).

Un articolo di Epilepsy del 2010 riporta la nuova classificazione delle epilessie. Queste sono
distinte in:
• Genetiche (precedentemente chiamate idiopatiche),
• Strutturali/metaboliche (precedentemente chiamate sintomatiche),
• Unknown origin/ di origine sconosciuta (precedentemente chiamate criptogeniche).

Definizione di epilessia: è una condizione caratterizzata dal ripetersi di due o più crisi
epilettiche non provocate.

Definizione di sindrome epilettica: è il raggruppamento di segni e sintomi che compaiono


insieme in maniera costante e non fortuita
La definizione si basa sull'insieme di:
• eziologia,
• età di esordio,
• semeiologia della crisi e dati EEG intercritici/critici,
• esame neuropsichico,
• reperti neuroradiologici,
• gravità e correlazione della crisi con il ritmo circadiano,
• prognosi.

La classificazione della International league against epilepsy (ILAE) del 1989 : comprende
forme
1) generalizzate,
2) focali,
A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.11/23
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3) epilessie e sindromi indeterminate se focali o generalizzate.


4) sindromi speciali [convulsioni febbrili, crisi isolate o stati epilettici isolati, crisi da
alterazione acuta metabolica o tossica].

La nuova classificazione ILAE del 2010: Sindromi elettrocliniche.


Le epilessie non sono più suddivise in focali o generalizzate, ma ora vengono suddivise
principalmente per età di esordio:
1) Periodo neonatale
2) Infanzia [o prima infanzia]
3) Bambino [o seconda infanzia]
4) Adolescenti ed adulti
5) Età variabile
6) Costellazioni peculiari/ sindromi chirurgiche: sono di pertinenza della neurochirurgia, come
per esempio l’epilessia del lobo temporale mesiale con la sclerosi dell'ippocampo
7) Epilessie non sindromiche: sono quelle attribuite a cause strutturali e/o metaboliche e sono
le forme legate allo stroke, ai traumi, alle encefaliti, cioè le forme sintomatiche di una noxa
che ha colpito l'encefalo.

Epilessie generalizzate sintomatiche o criptogeniche


La sindrome di West e la sindrome di Lennox-Gastaut sono le due più importanti.
Sono delle encefalopatie epilettiche abbastanza paradigmatiche che interessano l'infanzia.

La sindrome di West.
E' una forma di encefalopatia epilettica e interessa la prima infanzia.
Si manifesta in bambini di età inferiore ad un anno, tra i 4 e i 7 mesi, con incidenza maggiore nei
maschi.
Nella forma classica è costituita da una triade di manifestazioni cliniche:
1) spasmi infantili: il bambino in culla presenta una serie di spasmi, che sono una via di
mezzo tra la crisi mioclonica e la crisi tonica; questi spasmi sembrano una sorta di mioclono
prolungato ma non arrivano ad essere una crisi ipertonica.
2) arresto dello sviluppo psicomotorio: normalmente il bambino in questa fase comincia a
guardarsi attorno, ad interessarsi all'ambiente, a sorridere, a seguire con lo sguardo le
persone attorno; il bambino con patologia subisce un arresto di questo sviluppo, il bambino
in culla sembra disinteressato o assente, non segue più con lo sguardo, mentre in precedenza
seguiva
3) ipsaritmia: quadro caratteristico che ci consente di fare diagnosi.
Gli spasmi sono dovuti a gruppi di potenziali d'azione muscolari, possono essere flessori
(come se si chiudesse un coltello a serramanico), estensori (all'indietro), ma sono per lo più misti e
compaiono in serie dopo il risveglio.

Nella forma atipica uno dei tre elementi caratteristici della sindrome può mancare, e l'esordio
avviene prima dei 3 mesi di vita.
L'ipsaritmia della sindrome di West è definita come una disorganizzazione globale dell'attività di
fondo del tracciato EEG (caos elettrico), che è sostituita da una serie di parossismi di ampie Onde

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Lente (OL) associate a Punte, Punte-Onde (P,PO) lente di grande ampiezza, degradate, diffuse in
modo anarchico sui emisferi.
La sindrome di West è solitamente legata a un danno perinatale (che può essere un’encefalite), a
danno anosso-ischemico oppure ad un’encefalopatia diffusa, infatti le crisi possono essere
generalizzate.
Il bambino nella crescita presenterà ritardo.
La sindrome di West solitamente evolve come sindrome di Lennox-Gestaut, oppure può evolvere in
una forma grave con crisi focali farmaco-resistenti.
Sono rare le forme di sindrome di West che evolvono in forme benigne, tipicamente si tratta di
bambini con grave ritardo che continueranno ad avere sempre crisi.

Sindrome di Lennox-Gestaut
La sindrome di Lennox-Gestaut interessa la seconda infanzia.
L'età di esordio varia tra 1 e 8 anni, con picco massimo tra i 3 e i 5 anni; prevale nel sesso maschile.
La maggior parte dei casi sono secondari:
• a esiti di insulti vascolari, infettivi e traumatici perinatali,
• a facomatosi (sclerosi tuberosa di Bourneville-Pringle, malattia a carattere autosomico
dominante dove oltre ad epilessia ci sono a livello cutaneo delle lesioni a forma di tuberi,
che sono presenti anche a livello del SNC; le lesioni sono costituite da iperplasia non
monoclonale di cellule ectodermiche mesodermiche, e sono dette anche lesioni
amartomatose) ,
• alla sindrome di West.

La semeiologia critica comprende:


1) crisi toniche,
2) assenze atipiche, con sospensioni fluttuanti della vigilanza,
3) crisi atoniche.
Si associano frequentemente altre crisi come le crisi miocloniche, le crisi generalizzate tonico-
cloniche e le crisi parziali complesse.
Molto probabile è l'insorgenza di uno stato di male.
Un deterioramento delle funzioni cognitive, se non è già presente, è inevitabile.
La prognosi è severa.
Le crisi sono tra loro diverse e la presenza di diversi tipi di crisi correla con la gravità della
sindrome.

Per porre la diagnosi di epilessia si deve un iter diagnostico che comprende:


1) fare il colloquio,
2) La genetica,
3) esami di laboratorio,
4) la visita neurologica,
5) l'esame elettroencefalografico,
6) gli esami di immagine.
Nonostante i progressi delle tecniche di indagine, la diagnosi di epilessia rimane sostanzialmente
clinica, e si basa su una dettaglia descrizione degli eventi che accadono prima, durante e dopo una
crisi.
A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.13/23
Neurologia Lezione 11 del 26/10/2016 Prof. Assistente

La descrizione da parte di un testimone di uno o di più episodi è una parte fondamentale di una
diagnosi attendibile (soprattutto per le crisi con perdita di coscienza).

Nell’anamnesi generale si deve conoscere:


1) se c'è familiarità per epilessia,
2) gli eventuali problemi della gravidanza (farmaci, infezioni, ecc), come si è svolto il parto e
cosa è successo nel periodo perinatale,
3) lo sviluppo psico-motorio del bambino(normale o ritardato),
4) se ci sono eventuali patologie internistiche o neurologiche, che predispongono per
l'epilessia,
5) se c’è stato abuso di sostanze della madre durante la gravidanza,
6) l'eventuale uso di farmaci concomitanti.

Durante l’anamnesi della crisi si deve:


1) raccogliere informazioni da testimoni nel caso di crisi con coscienza compromessa,
2) ricostruire le modalità di esordio e valutare l'evoluzione,
3) conoscere ed eventualmente studiare il comportamento del paziente durante la crisi,
4) valutare le fasi di recupero,
5) indagare circa le circostanze e le cause scatenanti (osservare cioè se c’è qualche situazione
che ricorre e che possa avere scatenato la crisi).

Bisogna cercare di capire cosa è successo prima dell'evento critico, occorre sapere:
1) se ci sono stati degli stress inusuali (come traumi emotivi intensi),
2) se il soggetto presenta deprivazione di sonno (questo è un fattore facilitante la crisi),
3) se il paziente ha sofferto di malattie recentemente,
4) se nei momenti precedenti la crisi vi è stata esposizione a stimoli inusuali (luci intermittenti
ed altro),
5) se c’è stato uso di droghe o farmaci,
6) informarsi sulle attività svolte immediatamente prima della crisi.
Bisogna chiedere a una paziente se la crisi si è svolta durante il periodo mestruale, perché le crisi
catameniali sono delle crisi epilettiche che si manifestano prevalentemente nel periodo mestruale.

Durante l'evento critico occorre sapere:


1) gli eventuali sintomi iniziali (come l'aura, la sintomatologia ascendente epigastrica, ecc...),
2) come è avvenuto l'inizio della crisi, se è improvviso o graduale,
3) la durata della crisi: se è breve (massimo 5 minuti) oppure prolungata (più di 5 minuti),
4) in quale momento della giornata è insorta la crisi: giorno, notte, al risveglio; per esempio
esiste la crisi frontale notturna (o epilessia notturna autosomica dominante del lobo
frontale), che avviene solo di notte; se avvengono solo al risveglio si pensa alle mioclonie o
alle crisi tonico-cloniche,
5) la capacità di parlare o di rispondere appropriatamente, di comprendere e ricordare eventi
durante la crisi; infatti al soggetto vengono dette parole, per vedere se le ricorda (questo
permette di valutare lo stato di coscienza),
6) eventuali movimenti abnomi di occhi, faccia, testa, bocca, arti,
7) se è mantenuta o assente la continenza sfinterica (incontinenza sfinterica),

A cura di: Davide Baldassano Revisione: Salvatore Curto pag.14/23


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8) la presenza di traumi fisici.

Dopo l'evento critico si deve valutare:


1) se è presente o assente lo stato di confusione,
2) se il soggetto è in torpore marcato,
3) se sono presenti disturbi del linguaggio,
4) se ci sono deficit sensitivo-motori (come la paralisi di Todd); spesso a una crisi parziale
motoria con clonie ad un braccio o ad una gamba di un emisoma fa seguito la paralisi di
Todd che può durare anche diverse ore,
5) se il paziente ha cefalea, dolori muscolari, traumi al corpo.

Nel percorso diagnostico si deve:


1) stabilire se il paziente soffre davvero di epilessia o di disturbi parossistici di altra natura (per
esempio sincope),
2) definire il tipo di epilessia e la sua eziologia,
3) comunicare la prognosi,
4) ottimizzare la terapia.

Le indagini da fare davanti ad un paziente che racconta di aver avuto per la prima volta una crisi
epilettica (sia che sia un bambino o un adulto) sono:
• Indagini neurofisiologiche: Elettro-encefalo-gramma (EEG);
• Tecniche elettroencefalografiche speciali: EEG in sonno, Video-EEG, Poligrafia,
EEG Holter 24 ore, impiego di elettrodi speciali (utilizzati solo dalla scuola bolognese);
• Indagini neuroradiologiche: TC, RMN (Spettroscopica; funzionale), SPECT, PET;
• Altre indagini: indagini bioumorali, indagini bioptiche, tests neuropsicologici.

L'elettroencefalogramma
L'elettroencefalogramma registra le variazioni di potenziale (misurato in micro-volt o μV) nel
tempo mediante elettrodi posti in varie posizioni dello scalpo (queste posizioni sono identificate
mediante un sistema di misurazione dello scalpo denominato sistema 10-20).
Le varie combinazioni di elettrodi utilizzate per misurare le differenze di potenziale nelle diverse
regioni cerebrali vengono denominate "montaggi".
Le variazioni di potenziale vengono generate dalla somma delle correnti ioniche di migliaia di
neuroni situati sotto l'elettrodo di registrazione (cioè la sommazione di potenziali post-sinaptici
delle cellule piramidali attivate).

Elettroencefalogramma: sistema internazionale 10-20 (di Jasper)


Il termine 10-20 deriva dalla disposizione degli elettrodi tra il 10% e il 20% della distanza totale tra
i due punti di repere cranici, cioè il nasion (attaccatura superiore del naso) e l'inion (prominenza
alla base dell'osso occipitale).
Dal nasion verso l'inion (distanza totale pari al 100%) si va da 10% a 20%.
A1 è l'orecchio di sinistra e A2 l'orecchio di destra.
Ogni elettrodo è individuato da una lettera maiuscola (che fa riferimento alla sottostante area
corticale):
• Fp (polo frontale),

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• F(frontale),
• C (Centrale),
• P (parietale),
• T (temporale),
• O (occipitale).
Oltre alla lettera maiuscola, all'elettrodo è associato anche un numero.
I numeri dispari individuano gli elettrodi sinistra, quelli pari gli elettrodi di destra.
Oggi esistono cuffiette con gli elettrodi già ben predisposti.

Elettroencefalogramma Normale
Le attività fisiologiche vengono classificate in base alla loro frequenza, misurata in Hz
(o Cicli al secondo o C/s); sono riconosciute:
• Attività delta (δ): 1-3 Hz [sempre patologiche nell'adulto].
• Attività theta (θ): 4-7 Hz
• Attività alfa (α): 8-13 Hz
• Attività beta (β): superiore a 14 Hz.
L'attività di fondo è costituita da un ritmo predominante, quando il soggetto si trova in una
posizione rilassata ad occhi chiusi, in un ambiente silenzioso e a luce diffusa.
In tale situazione si osserva generalmente un ritmo alfa, prevalentemente nelle regioni posteriori
della testa, che si attenua o scompare all'apertura degli occhi (reazione di arresto) o in situazioni di
"arousal". Le attività di fondo sono età-dipendenti.
Normale è anche l'attività beta che si registra sulle derivazioni più anteriori come le derivazioni
fronto-centrali e che è un attività rapida (fra 14 e 20 Hz).
L'attività alfa si registra prevalentemente nelle regioni parieto-occipitali.
L'attività theta può essere un'attività fisiologica inabituale.
Le onde delta sono onde francamente patologiche, eccetto che nel bambino dove si possono
registrare nelle derivazioni posteriori, man mano che c'è l'accrescimento del cervello del bambino
queste vengono sostituite dalle onde alfa.

Bande di frequenza dell’attività elettrica cerebrale. Calibrazione: 1 sec, 50 μV.

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Elettroencefalogramma: prove di attivazione


Si eseguono per slatentizzare delle crisi epilettiche, si usano l'iperventilazione o l'iperpnea.
L'alcalosi respiratoria indotta dall’iperventilazione favorisce la comparsa di anomalie all'EEG e
induce le crisi (ad esempio l’iperpnea nei bambini può provocare le assenze tipiche).
Oltre alle citate manovre, si può adoperare anche la stimolazione luminosa intermittente.
Si erogano flash luminosi intensi a frequenza crescente (da 1 a 50 flash al secondo).
Sono evidenziate modificazioni EEG indotte da questi stimoli luminosi fino ad attività
parossistiche, diagnosticando così una Epilessia Fotosensibile.
La prova più banale è quella di apertura e chiusura degli occhi per vedere come reagisce il ritmo
alfa.

Interpretazioni dell'EEG.
Il 10-20% dei pazienti con epilessia ha EEG normale, pertanto il forte sospetto clinico prevale nel
caso di solo tracciato EEG normale.
Se il tracciato EEG di veglia è normale, bisogna registrare un tracciato EEG durante il sonno: si può
utilizzare la deprivazione di sonno per slatentizzare un'eventuale crisi.
Diversi fattori condizionano la probabilità di registrare un'anomalia EEG:
• il numero e la lunghezza delle registrazioni,
• il tipo di epilessia,
• le metodiche di registrazione,
• i tipi di elettrodi utilizzati,
• il trattamento.
L'1-2% dei pazienti non epilettici presenta anomalie epilettiformi all'EEG.
Bisogna tenere conto ed esaminare anche l'attività intercritica e le anomalie intercritiche.

Anomalie intercritiche dell'EEG.


Queste possono essere:
• Generalizzate:
• 1) punte-onda,
• 2) polipunte-onda.
Sono sia isolate sia in scariche, con una topografia bilaterale sullo scalpo, sincrona e
simmetrica.
• Focali:
• 1) Punte,
• 2)Punte-onda,
• 3)onde aguzze (sharp wave).
Sono distribuite su una regione localizzata dello scalpo, in relazione abitualmente alla sede
dell'area epilettogena sottostante. Quando le onde registrate sono in opposizione di fase,
allora si può localizzare la sede epilettogena come un punto intermedio tra i due punti di
registrazione EEG da cui si sono ottenute le onde in opposizione di fase.

Anomalie critiche dell'EEG.


Queste costituiscono l'espressione EEG di una crisi epilettica.

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Hanno organizzazione ritmica e protratta per periodi di tempo variabili di anomalie focali o
generalizzate.
In alcune crisi, il correlato EEG non è chiaramente identificabile. Per esempio si registra con video-
EEG la crisi e nel momento della crisi non si trova un correlato elettrico della stessa (perché
registrando dalla superficie, le crisi profonde non sempre sono registrabili).
E' vero anche che è possibile osservare attività EEG critiche senza alcun evidente correlato clinico.

Vantaggi dell'EEG.
Questo esame:
• mostra reperti compatibili con una patologia epilettica,
• è un’indagine funzionale che misura l'attività cerebrale,
• completa le informazioni ottenute con tecniche di neuroimmagini,
• può fornire informazioni sulla sede dell'attività epilettica,
• è di basso costo, non invasivo e facilmente reperibile.

Svantaggi dell'EEG
I limiti della metodica consistono in:
• sensibilità e specificità relativamente bassi,
• artefatti fisiologici e tecnici che si possono facilmente verificare (ad esempio la posizione
della testa del soggetto che dorme su un elettrodo può influenzare la registrazione e causare
un artefatto),
• influenza di vari parametri come:
• fattori metabolici,
• la vigilanza,
• fattori farmacologici,
• risoluzione spaziale limitata.

Si allegano al termine della sbobinatura le classificazioni delle epilessie e le immagini della cuffia
EEG e dei tracciati EEG delle crisi miocloniche e delle assenze tipiche.

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Classificazione delle sindromi elettrocliniche – ILAE 2010

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Esami strumentali e trattamento farmacologico per epilessia

Esami strumentali

EEG
È una metodica vantaggiosa perché a basso costo, di facile approccio e non invasiva, ma con grosse
riserve in quanto spesso in un normale EEG di veglia non si riesce a rilevare alcuna patologia
attribuibile ad un evento epilettico.
Per ovviare a questo problema è giusto associare ad un EEG di veglia:
• Registrazioni prolungate;
• Registrazioni in sonno con deprivazione: il paziente la sera prima dell’esame dovrà dormire
solo 2-3 ore in quanto la deprivazione di sonno lo sensibilizza particolarmente alla comparsa
di un possibile attacco epilettico.

Queste registrazioni in sonno possono essere effettuate con modalità differenti:


• Notte completa, essendo più lunga comprende diversi cicli di sonno;
• Siesta pomeridiana, più facilmente effettuabile ed economica.
Dura 1-2 ore ed è difficile registrare un ciclo completo, difficilmente si arriva ad uno stadio
4 NREM o alla fase REM.

La fase più importante, perché più attivante in senso epilettogeno, è l’addormentamento (Stadio 1
NREM). In questa fase abbiamo infatti un incremento o la comparsa di anomalie che invece non si
hanno durante la veglia. Le fasi 2 e 3 del sonno NREM e la fase di risveglio sono anch’esse
attivanti.
È stato visto che le due fasi del sonno (NREM e REM) attivano forme differenti di epilessia.
Il sonno REM, fase di sonno con desincronizzazione delle onde, sembra influenzare soprattutto le
epilessie focali.
Durante il sonno NREM, con sincronizzazione, le anomalie epilettiche focali tendono a diffondere
anche sull’altro emisfero o a portare talvolta ad una generalizzazione.

Poligrafia
La poligrafia permette di registrare le correlazioni tra le modifiche dell’EEG ed altri parametri
fisiologici. Consiste nella contemporanea registrazione, sempre durante il sonno, sulle differenti
derivazioni di elettrodi posti su:
• Scalpo, EEG;
• Torace, ECG;
• Muscoli, Elettromiografia;
• Angoli degli occhi, Elettrooculografia (importante per distinguere tra fase REM e fase
NREM);
• Diaframma (elettrodo a cintura) e naso, Registrazione frequenza respiratoria.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 1/9
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È una tecnica usata anche per lo studio di apnee notturne nella sindrome delle apnee ostruttive. In
realtà le registrazioni eseguite per lo studio delle apnee prevedono anche l’utilizzo di elettrodi che
registrano la saturazione di ossigeno e anidride carbonica.

Video-EEG
Consiste nella videoregistrazione simultanea del paziente e del tracciato elettroencefalografico.
Questa tecnica documenta in modo ottimale le crisi epilettiche (manifestazioni cliniche critiche con
modifiche elettroencefalografiche critiche). Questo permette di rivedere ed analizzare, sia da un
punto di vista clinico che strumentale, un momento di crisi avvenuto durante l’esame, ovvero sarà
possibile analizzare in contemporanea l’insorgenza delle anomalie all’EEG e la comparsa dei segni
clinici.
Ciò permette una migliore localizzazione dei focolai ed è particolarmente utile per quei pazienti che
sono avviati alla neurochirurgia.

Holter-EEG
In maniera analoga all’Holter ECG, l'attività elettrica encefalica viene registrata in maniera
continua per 24 o più ore, utilizzando lo stesso principio dell'elettroencefalogramma, tramite una
serie di elettrodi collegati a uno strumento portatile.
Risulta meno utile della video-EEG, proprio per l’assenza del video e per la presenza di diversi
artefatti dovuti alle normali attività quotidiane.
È importante però perché, pur non permettendo la localizzazione del focolaio o della zona colpita in
maniera più generalizzata, permette di quantificare l’effettivo numero di crisi giornaliere della
patologia già riconosciuta nel paziente, evitando così che non vengano riconosciuti i momenti di
crisi da genitori, compagni ecc.

TC Encefalo
Nei pazienti epilettici risulta normale o aspecifica nel 65-85% dei casi. Questo basta a spiegare
perché è stata soppiantata dalla RMN.
Effettuare una TC ad un paziente che ha subito un attacco epilettico risulta quindi, oltre che inutile
per fini diagnostici, un costo superfluo ma soprattutto un danno, causato dalle radiazioni, per il
paziente.
La TC viene effettuata principalmente in pazienti non coadiuvanti o portatori di protesi che non
permettono l’uso di RMN.
La TC è adoperata per individuare tumori, malformazioni vascolari, infarti cerebrali, ecc. ed è
inoltre sensibile a lesioni calcificate. Un caso particolare riguarda una certa correlazione tra
celiachia ed epilessia. A questo proposito, si è visto come alcuni pazienti celiaci, che presentino
anche un’encefalopatia epilettica (spesso farmaco-resistente), abbiano delle calcificazioni occipitali
visibili solo tramite TC, ma non tramite RMN.
Infine, la TC è scarsamente sensibile alle lesioni della base cranica, delle regioni orbito-frontali,
temporo-mesiali e a piccole alterazioni corticali.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 2/9
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RMN
Possiamo vedere:
• Lesioni non evolutive;
• Lesioni tumorali;
• Lesioni legate a malattie neurologiche evolutive.

Una macchina con buona induzione di campo magnetico è indispensabile in quanto con le vecchie
risonanze (< 0,5T) le displasie corticali non venivano rilevate. Oggi a Palermo abbiamo macchine a
1,5 T.
Possiamo inoltre notare:
• Malformazioni dello sviluppo corticale;
• Malformazioni corticali focali;
• Malformazioni vascolari, ad esempio angiomi cavernosi che sono per la maggior parte alla
base di molte crisi epilettiche;
• Atrofie e sclerosi, ad esempio quelle ippocampali, spesso sono fortemente farmaco-
resistenti, e dovranno quindi essere risolte in neurochirurgia.

RMN Funzionale
Visualizza l’attivazione delle aree cerebrali e mostra anomalie, in aree circoscritte, sia nella fase
intercritica che nella fase critica.
È usata nell’ambito pre-chirurgico per il mappaggio di diverse aree cerebrali (linguaggio, motorie
ecc) vicine alla zona che soffre la criticità.

SPECT (Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo)


Permette la misurazione del flusso sanguigno cerebrale mediante la captazione di fotoni emessi
da un tracciante radioattivo, di solito il 99mTc.
È meno costosa della PET e studia la fase critica. Alcuni studi hanno evidenziato come pazienti
sotto SPECT, durante la crisi, presentavano un notevole afflusso di sangue alla zona epilettogena.
Durante la fase intercritica avviene invece un’ipocaptazione.
Riuscendo, sempre sotto SPECT, a registrare una crisi, vedremo esattamente queste due fasi
consequenziali in un’unica zona. Questo ci permette di localizzare il focolaio e di dare un notevole
aiuto al neurochirurgo.

PET
È più costosa e complicata da effettuare, ma riesce a studiare specifici recettori intracerebrali.
Evidenzia durante la fase intercritica delle zone di ipometabolismo, come nella SPECT, anche
quando abbiamo dei quadri negativi alla RMN.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 3/9
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Trattamento farmacologico

Durante la crisi epilettica


La crisi si autolimita. Non si devono utilizzare farmaci, si deve solo cercare di mettere in sicurezza
la persona affetta e aspettare che la crisi si arresti, evitando possibili traumi distendendola su un
fianco in modo da diminuire la possibilità che si faccia male durante i tipici movimenti causati da
contrazioni toniche, ma soprattutto per evitare l’ostruzione delle vie aeree causate dalla caduta della
lingua o da fluidi corporei1. Se possibile, è opportuno controllare i principali parametri vitali (polso,
pressione arteriosa) e aspirare le secrezioni (se in ambiente ospedaliero) o comunque facilitarne
l’emissione ponendo la testa di lato e leggermente in avanti.
Spesso a causa delle contrazioni muscolari il paziente contrarrà la mandibola. Anche in questo caso
non bisogna assolutamente fare nulla, come mettere oggetti tra i denti per farlo smettere, perché è
inutile e può essere dannoso.

Crisi prolungata
Se la crisi dura per molto tempo, più di 5 minuti, possiamo utilizzare dei farmaci per interromperla.
Dovendo agire in maniera tempestiva conviene sempre effettuare delle iniezioni endovena2, la cosa
però non è sempre possibile in quanto è necessario un medico per effettuarle e quindi possono
essere effettuate solo in ambito ospedaliero.

Possiamo utilizzare:
• Microclismi di Diazepam (da 5 o 10 mg, a seconda se va somministrato a bambini o
adulti), quindi per via rettale che permette un veloce assorbimento.
E’ importante usarlo anche per le convulsioni febbrili.
• Midazolam oromucosale: oggi in Sicilia non è ancora prescrivibile agli adulti. Può essere
prescritto solo a minori ed adulti che durante l’infanzia abbiano fatto uso del suddetto
farmaco.
Sarebbe estremamente più comodo, essendo una puntura oromucosale, rispetto ad un
microclisma che non è facilmente effettuabile fuori casa.
• Solo in presenza di un medico, Diazepam, Lorazepam e Midazolam per via endovenosa.
Abbiamo un pericolo di depressione respiratoria, motivo per cui il Midazolam prima era
usato solo nei reparti di anestesia e rianimazione.

1
A tal proposito è utile posizionare la testa leggermente in avanti, per far sì che, per caduta, la lingua vada in avanti.
2
La somministrazione intramuscolo di farmaci come il Valium ha ben poca utilità, eccetto che per la fase post-critica,
poiché il farmaco inizierà ad agire dopo circa 20 minuti.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 4/9
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Terapia Cronica
Viene iniziato il trattamento solo dopo almeno 2 crisi, un’unica crisi occasionale ed isolata non
implica un trattamento del genere. Solitamente però l’evento acuto, quindi singolo, è molto raro.
L’aspetto più importante, com’è ovvio, è mettere sotto trattamento solamente pazienti dei quali
si è sicuri della diagnosi. Nonostante i diversi esami descritti prima si possono commettere degli
errori causati anche dal lato psicologico che ha la patologia sul paziente che spesso, non essendo
cosciente durante la crisi, non comprende la reale pericolosità di questa e non darà molta
importanza agli eventi accaduti.
La scelta del farmaco dipende principalmente dal tipo di crisi e dalla diagnosi della sindrome.
La terapia inizia con un solo farmaco di cui verrà aumentata gradatamente la dose fino a quella
corretta, calcolata in mg/Kg peso corporeo/die, che dovrà essere la dose minima indispensabile. Se
strettamente necessario, si potrà aumentare fino al massimo tollerato.
Per controllarlo si può fare un dosaggio ematico del farmaco, andando a vedere se la molecola nel
sangue si trova ad un range terapeutico.
Se tutto questo non risultasse abbastanza efficace, si potrà effettuare un Add-On, un’aggiunzione
di un secondo farmaco. Se questo secondo farmaco ha effetto positivo si può o ridurre, sempre
gradatamente, il primo farmaco utilizzato fino ad avere nuovamente una monoterapia, effettuata
però con il secondo farmaco scelto, oppure continuare la biterapia.
In tutti quei casi in cui non c’è risposta a terapia effettuata con almeno 2 farmaci, si parla di forme
farmacoresistenti. Queste sono le forme più difficili da trattare e che, in certi casi, vengono avviate
alla neurochirurgia.
Nel momento in cui scompaiono le crisi dobbiamo continuare la terapia per almeno 3-5 anni. Se
dopo questo tempo si decide di sospenderla definitivamente, bisognerà gradualmente ridurre le dosi
del farmaco, cosa che potrà durare anche 1-2 anni (processo definito Down-Titration).
Durante tutto questo processo dobbiamo sempre monitorare il paziente con EEG ad ogni riduzione
di dosaggio, in modo da controllare se la mancanza di sostanza possa riproporre una crisi.

Domanda: Interrompendo la terapia in maniera brusca cosa potrebbe accadere, e facendo la stessa
cosa ad un paziente che non era realmente affetto da tale patologia?
Risposta: Il paziente realmente affetto potrebbe avere una crisi da deprivazione.
Il paziente non affetto invece non subirà particolari danni fisici, se non quelli epatici legati ad un
uso di farmaci, ma a questo punto il vero problema risulta essere a livello psicologico in quanto
abbiamo imposto un pesante marchio, da epilettico, ad un soggetto sano, con conseguenti ricadute
a livello sociale e lavorativo.
Si è visto come determinate forme di epilessia intervengano in determinate fasce d’età.
Alcune forme ad esempio possono durare dall’infanzia fino all’età da giovane adulto (20, anche 25
anni) e solitamente sono delle forme benigne.
In questi casi la terapia, indipendentemente da quando la patologia viene diagnosticata, dovrà essere
effettuata fino alla fine del periodo indicato, anche se il paziente non ha crisi da più di 3 anni, in
quanto, essendo ancora in una fase di sviluppo, potrebbe riproporre le stesse crisi dalle quali
sembrava guarito.
Il periodo da giovane adulto, inoltre, è quello più colpito a causa della sovrapposizione tra crisi
dell’infanzia e dell’adulto.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 5/9
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Terapia a breve termine


I pazienti che hanno avuto crisi a seguito di una patologia acuta o di un insulto neurologico (esordio
di un ictus, infezioni batteriche o virali con conseguente febbre) devono eseguire una terapia a
breve termine. Per queste crisi, dette in passato occasionali acute, c’è di solito controindicazione al
trattamento o comunque, se si trattano, lo si fa per breve tempo, limitato alla fase di acuzie
dell’evento. Queste crisi sono molto rare ma, non esistendo ancora un trattamento preventivo
neuroprotettivo che impedisca il danno neuronale, si può solo agire sulla scarica anomala e
impedire il propagarsi di questa.
Se questo evento acuto sarà la causa di una patologia cronica bisognerà iniziare i vari trattamenti
precedentemente descritti.
I pazienti con crisi ripetute non provocate devono invece essere trattati con farmaci a dosaggi
adeguati.
Il trattamento della prima crisi non provocata è poco o nulla giustificato. Il trattamento è consigliato
solo se ogni altra crisi per vari motivi rischia di avere un impatto devastante. Ci sono infatti dei casi
particolari. Nonostante le regole di base, descritte prima, possiamo fare delle eccezioni con dei
pazienti per il quale tale patologia potrebbe avere un grosso effetto negativo principalmente sotto un
aspetto sociale e professionale (autisti, politici, giudici, magistrati, professori).
Bisogna comunque sempre fare attenzione al rapporto rischio/beneficio, influenzato non solo dal
tipo di crisi ma anche da parametri come:
• Età: nei bambini un trattamento eccessivo potrebbe portare a disturbi dell’apprendimento.
L’anziano invece spesso assume altri farmaci e questi potrebbero interferire con i farmaci
antiepilettici;
• Sesso: le donne hanno problematiche peculiari legate a gravidanza e menopausa;
• Patologie associate;
• Impatto e potenziali effetti collaterali sulla qualità di vita.

Un farmaco utilizzato in questi casi è il Clobazam, farmaco d’attesa utilizzato per tenere sotto
controllo l’eventuale scarica epilettica, in attesa di eseguire tutti gli accertamenti diagnostici e
decidere se effettivamente eseguire il trattamento a lungo termine, che quasi sempre è la scelta
migliore. Tuttavia, sia il Clobazam sia il Clonazepam (Rivotril), sono benzodiazepine più pesanti
rispetto a quelle utilizzate come ansiolitici e causano sonnolenza.

In definitiva, un’accurata valutazione diagnostica, che tenga conto di un’attenta raccolta


anamnestica, è essenziale, in quanto il tipo di trattamento, la sua durata e la prognosi a lungo
termine dipendono da una corretta identificazione della sindrome epilettica.

La decisione di trattare o non trattare deve pertanto essere basata sull’equilibrio tra i fattori a favore
del trattamento e quelli contro il trattamento. Di fatto però è improbabile che si scelga il non
trattamento dell’epilessia, sia per i possibili rischi connessi alla eventuale insorgenza delle crisi
durante le attività quotidiane del soggetto, sia per la possibilità che, continuando a ripetersi, le crisi
possano via via delineare un quadro di maggiore gravità, fino, in certi casi, a un vero e proprio stato
di male epilettico, sia per l’impatto psico-sociale stesso che ciò comporta.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 6/9
Neurologia Lezione 12 del 28/10/16 Prof.ssa Daniele

Farmaci antiepilettici
I farmaci antiepilettici di ultima generazione sono:
Lacosamide,
Eslicarbazepina,
Retigabina,
Perampanel,
Brivaracetam (quest’ultimo deve ancora entrare in commercio, 2017).

Non hanno nessuna differenza significativa d’efficacia.


La scelta del farmaco antiepilettico è influenzata dal tipo di sindrome epilettica, dalle caratteristiche
del paziente (sesso, età, ecc.), dal profilo di effetti collaterali del farmaco.

Un paziente sarà candidato ad un trattamento precoce, anche dopo singolo evento, se avrà:
• Elevata probabilità di recidiva: EEG positivo, lesione cerebrale organica (tumore, displasia
corticale);
• Elevato rischio legato al tipo di crisi: esordio con crisi generalizzate, prolungate o
movimenti tonico-clonici, stato di male epilettico, crisi con caduta senza aura;
• Elevato rischio legato al paziente: anziani con osteoporosi o altre patologie, anziani che
assumono altri farmaci che determinano alterazione dei livelli ematici dell’antiepilettico,
pazienti in terapia anticoagulante (il trauma cranico associato alla caduta per la crisi
epilettica può determinare la formazione di un ematoma cerebrale);
• Esigenze sociali e psicologiche specifiche (guida professionale, rischio di perdere il lavoro).

Effetti collaterali legati all’azione farmacologica


Sono dose-correlati:
• Sedazione (Barbiturici, Fenobarbital);
• Alterazioni cognitive, (Barbiturici: pazienti che in passato, non esistendo altri farmaci
antiepilettici, facevano un uso prolungato di questi farmaci, andavano incontro a demenza
da barbiturico anche in età giovanile. Anche alcuni farmaci di nuova generazione possono
dare qualche problema di tipo cognitivo, che è però reversibile: ad esempio, il Topiramato
può essere causa di afasia, per cui, se questo effetto non viene superato dopo i primi mesi,
diventa opportuno sospendere il farmaco);
• Vertigini;
• Atassia;
• Diplopia, a volte anche con nistagmo (Carbamazepina, Oxicarbazepina, Eslicarbazepina);
questo si verifica in particolare quando i farmaci raggiungono il picco massimo (dopo circa
3-4 h dall’assunzione, poi la concentrazione inizia a decrescere e questi disturbi vengono
meno). Dunque, laddove possibile, sarebbe preferibile utilizzare delle formulazioni a rilascio
prolungato;
• Disartria;
• Astenia.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 7/9
Neurologia Lezione 12 del 28/10/16 Prof.ssa Daniele

Le condizioni di rischio invece:


• Età avanzata;
• Deficit neurologici, esiti di ictus, sclerosi multipla;
• Neoplasie;
• Malattie sistematiche;
• Politerapie: oltre a coloro i quali assumono cronicamente più farmaci (anziani), bisogna
attenzionare l’assunzione di antinfiammatori orali, chemioterapici, contraccettivi orali, che
possono entrare in conflitto con gli antiepilettici a livello epatico.

I vecchi farmaci antiepilettici davano effetti negativi a livello cognitivo più marcati
(Benzodiazepine, Fenobarbital) o più lievi (Valproato di sodio, Carbamazepine, Fenitoina).
Dobbiamo quindi dare delle dosi più basse.
I nuovi farmaci invece hanno un impatto basso sulle funzioni cognitive (Levetiracetam,
Lamotrigina, Pregabalin) o hanno effetti intermedi dose-dipendenti (Topiramato, Zonisamide,
Oxcarbazepina).

Domanda: Si potrebbe determinare un fenomeno di tachifilassi nel caso delle benzodiazepine usate
come profilassi?
Risposta: No, non si crea una tachifilassi, ma un’assuefazione dose-dipendente. Innanzitutto, l’uso
delle benzodiazepine per via endovenosa non può essere frequente e prolungato nel tempo, perché
si potrebbe sviluppare depressione respiratoria. In caso di convulsioni febbrili di durata
prolungata nel bambino, si ricorrerà alla somministrazione delle benzodiazepine per via
intrarettale, ma successivamente il pediatra/neuropsichiatra infantile, oltre ad evitare che la
temperatura corporea raggiunga valori elevati, provvederà anche alla somministrazione di piccole
dosi di benzodiazepine per via orale a scopo profilattico esclusivamente nel periodo febbrile; per
tale motivo è difficile che si abbia resistenza, al massimo si potrebbe avere, come detto prima,
assuefazione dose-dipendente, per cui si potrà eventualmente aumentare la dose.
In ogni caso, il Clonazepam, il Clobazam e il Nitrazepam sono farmaci che danno meno
assuefazione e minore dose-dipendenza rispetto alle altre benzodiazepine, per cui in caso di
sospetto di caduta nella risposta farmacologica, se necessario, basta cambiare combinazione di
farmaci per evitare il problema.

Gli effetti a lungo termine saranno:


• Osteopenia e osteoporosi: Fenobarbital, Fenitoina, Carbamazepina;
• Nefrolitiasi: Topiramato, Zonisamide ;
• Aumento di peso: Valproato, Pregabalin;
• Perdita di peso: Topiramato, Zonisamide;
• Effetti endocrini: Valproato di sodio (il valproato può portare alla sindrome dell’ovaio
policistico con conseguente infertilità).

Teratogenicità
Il più teratogeno è il Valproato di sodio. Dunque in caso di giovani donne in età fertile in
trattamento con valproato di sodio, bisogna o cercare di cambiare il farmaco oppure assicurarsi che
assumano contraccettivi.
A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 8/9
Neurologia Lezione 12 del 28/10/16 Prof.ssa Daniele

È associato a rischio di difetti del tubo neurale 7 volte più alto della popolazione sana e di un QI
più basso nel nascituro. Per gli altri farmaci è invece 2-3 volte più alto rispetto a gravidanze
condotte senza l’uso di antiepilettici.
Alcuni nuovi farmaci (Lamotrigina e Levetiracetam) sembrano avere un rischio leggermente
minore.
Ad una donna che ci comunica di essere incinta, magari di una gravidanza inaspettata, purtroppo
non possiamo cambiare di molto la terapia in quanto il feto già si sta formando e non abbiamo il
tempo di cambiare la terapia, perché si correrebbe il rischio che, riducendo via via le dosi prima di
cambiare farmaco, si presentino nuove crisi epilettiche, molto più dannose per il feto, mentre quello
che si può fare è ridurre le dosi.
La politerapia aumenta il rischio, per cui se la donna desidera una gravidanza dobbiamo prima
cercare di ridurre le dosi e arrivare quanto meno ad una monoterapia.
I folati invece riducono il rischio.

Bisogna sempre ricordare infine che il trattamento medico non è l’unico che deve essere utilizzato
per la patologia epilettica, ma dobbiamo prendere in considerazione tutte le problematiche
(psicologiche, sociali, professionali…) legate alla patologia per assicurare una buona qualità di
vita.

A cura di: Benedetto Maria Garbo Revisione: Silvia Como pag. 9/9
Neurologia Lezione 12 del 02/11/16 Prof. Fierro

MALATTIE CEREBROVASCOLARI

Prima di trattare le malattie cerebrovascolari, torniamo per un attimo alle lezioni precedenti, dove
abbiamo trattato i nervi cranici ad eccezione dell’VII (nervo acustico), di maggiore interesse per gli
otorini, e del IX e del X nervo cranico. Per quanto riguarda questi ultimi due nervi, dal punto di vista
della sintomatologia clinica due sono gli aspetti da riferire ad un loro interessamento: la disfonia e la
disfagia. La disfagia neurogena è progressiva ed interessa prevalentemente i liquidi (il pz mostra
difficoltà nel deglutire l’acqua), sebbene in una fase secondaria possa interessare anche i cibi solidi.
La disfonia invece consiste nel mostrare difficoltà nell’articolare in maniera corretta alcune parole,
pronunciandole in maniera confusa ed errata, oppure nella completa incapacità di pronunciarle. Un
esordio improvviso di disfagia e disfonia, associato ad altri disturbi (della forza, dell’equilibrio), ci fa
pensare ad un insulto acuto, di origine vascolare ad esempio. La comparsa progressiva di questi
sintomi (il pz prima non ci faceva caso ma adesso tale condizione si è aggravata) ci suggerisce un
esordio bulbare di SLA (sclerosi laterale amiotrofica), mentre la comparsa altalenante di disfagia e
disfonia (ad esempio nelle ore serali) associata a facile stancabilità può suggerirci una condizione di
miastenia.

Dopo questo breve excursus passiamo all’argomento della lezione odierna: le malattie
cerebrovascolari.
Queste patologie possono essere sia di origine acuta, sia di origine cronica, ma ci soffermeremo
meglio sulle patologie acute. Quando parliamo di malattia cerebrovascolare acuta ci riferiamo in
particolare all’ ictus (o colpo apoplettico, o stroke).
Per ictus si intende l’improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale
delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24h (che può avere esito infausto), non attribuibile
ad altra causa apparente (un trauma ad esempio). E’ importante evidenziare l’aspetto della durata,
poiché esistono anche gli attacchi ischemici transitori (TIA), che presentano le medesime
caratteristiche ma il deficit ha una durata inferiore alle 24h. I vasi interessati sono gli stessi sia nel
caso dell’ictus, sia in caso di TIA, e l’origine può essere tromboembolica o dovuto a placca
aterosclerotica (quest’ultima causa più frequente nell’ictus piuttosto che nel TIA).
L’attacco ischemico transitorio è un importante campanello d’allarme per l’insorgenza di ictus, perché
un soggetto che presenta un TIA (dalla durata variabile) potrebbe in futuro presentare nuovamente un
attacco ischemico transitorio o addirittura un ictus, pertanto questi pz vanno monitorati per prevenire
deficit permanenti e quindi disabilità.
Nel TIA non si ha morte neuronale e danno a carico del parenchima cerebrale, ma una sofferenza
reversibile nell’arco di qualche ora (osservabile mediante TAC o DWI). Nei soggetti che hanno subito
un TIA il deficit scompare entro un’ora (nel 50% dei casi) o entro 4 ore (nel 90% dei casi).
Osservando il pz è compito arduo per il medico poter definire se l’attacco si risolverà o meno, per cui
la clinica non dà la possibilità di prevedere l’evolversi della situazione (fino all’avvento degli esami
di imaging non era possibile nemmeno poter distinguere un ictus ischemico da uno di tipo
emorragico).
Il TIA quindi è una condizione che non può essere assolutamente sottovalutata e deve essere avviata
una terapia preventiva adeguata. La probabilità che si verifichi un ictus dopo un TIA è dell’8% ad
una settimana, dell’11,5% ad un mese e del 17% a tre mesi.

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 1 /8


Neurologia Lezione 12 del 02/11/16 Prof. Fierro

Le forme di ictus sono:


• Ictus ischemico (80% dei casi)
• Ictus emorragico (parenchimale, 19% dei casi)
• Emorragie subaracnoidee (1%), si diversifica dall’ictus emorragico poiché la sede è diversa.
Non bisogna confonderlo con l’ematoma subdurale cronico, che non è un ictus ma ha origine
traumatica.

Le malattie cerebrovascolari sono la terza causa di morte (dopo le malattie cardiovascolari e dopo le
neoplasie) ma sono la prima causa di invalidità permanente (soprattutto motoria, ma anche visiva e
cognitiva). Negli ultimi anni l’attenzione nei confronti dello stroke è aumentata, anche perché da un
punto di vista della spesa sanitaria è molto più costoso curare le conseguenze di un ictus piuttosto che
prevenirlo.
La prevalenza dell’ictus è molto più alta nell’età avanzata (over 65), sebbene vi siano casi di ictus
giovanile (pochi, in particolare soggetti con particolari fattori di rischio). Con l’avanzare dell’età la
prevalenza e l’incidenza dell’ictus aumentano quindi in maniera esponenziale. Nel giovane è più
frequente l’ictus emorragico piuttosto che quello ischemico, in particolare l’emorragia subaracnoidea
(dovuto alla rottura di un aneurisma ad esempio).
Sebbene l’ictus emorragico sia meno frequente dell’ictus ischemico, la sua mortalità è decisamente
superiore (ad 1 mese dall’evento emorragico la mortalità è del 50%, del 60% ad un anno). Invece, a
parità si sede e dimensioni dell’accidente vascolare, gli effetti invalidanti sono più accentuati nella
forma ischemica piuttosto che in quella emorragica.

ANATOMIA DELL’ALBERO VASCOLARE CEREBRALE


E’ importante conoscere l’anatomia del circolo cerebrale, in modo da conoscere che tipo di deficit
può dare la lesione di una determinata sede vascolare. A proposito del circolo arterioso cerebrale,
dobbiamo ricordare che esiste un circolo anteriore (carotideo) ed un circolo posteriore (vertebro-
basilare). Ovviamente siamo molto più interessati al decorso della carotide interna piuttosto che a
quello della carotide esterna; la carotide interna entra attraverso un forame nella rocca petrosa e poi
si divide in: arteria cerebrale anteriore, arteria cerebrale media ed arteria corioidea anteriore.
Per quanto riguarda il circolo posteriore invece le arterie vertebrali si uniscono formando un tronco
basilare (a livello del solco bulbo-pontino) che poi si suddivide nelle due cerebrali posteriori.
L’arteria comunicante anteriore unisce tra loro l’arteria cerebrale anteriore e l’arteria cerebrale
media (comunicazione interemisferica), mentre l’arteria comunicante posteriore unisce la
cerebrale media e la cerebrale posteriore (comunicazione intraemisferica).
E’ importante ricordare come il punto di biforcazione delle carotidi (in carotide inerna e carotide
esterna) sia un punto assolutamente critico, poiché questa è una sede frequente di deposizione di
placca aterosclerotica nonché una sede frequente di trombi (e quindi partenza di emboli). In generale
tutte le biforcazioni del nostro albero vascolare rappresentano una sede potenzialmente “emboligena”.
Tornando al circolo cerebrale posteriore, il tronco basilare si trova in una sede delicata, proprio sopra
il ponte: dall’arteria basilare pertanto originano una serie di rami (detti “perforanti”) che irrorano le
strutture pontine. Dal tronco basilare si distaccano inoltre le arterie cerebellari: arteria cerebellare
postero-inferiore (o PICA) ,arteria cerebellare antero-inferiore, arteria cerebellare superiore. L’arteria
cerebellare antero-inferiore inoltre non irrora solo il cervelletto, ma anche parte del bulbo.
Dall’arteria cerebrale posteriore si distaccano rami perforanti che irrorano il mesencefalo ed anche il

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 2 /8


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talamo. L’arteria cerebrale media viene definita anche arteria “silviana” perché decorre lungo la
scissura di Silvio, che divide il lobo temporale dal lobo parietale.
La rete anastomitica che si viene a costituire tra il circolo posteriore ed il circolo anteriore, nonché
tra i due circoli anteriori, prende il nome di Poligono di Willis.

Ricordiamo come la TAC nelle prime fasi dell’ictus ci permette di evidenziare l’eventuale emorragia
(facendo così diagnosi, o meno, di ictus emorragico), ma non ci permette di evidenziare le aree
ischemiche (le aree colpite da ischemia potranno essere evidenziate a distanza di 24h). E’ chiaro che

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 3 /8


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la terapia in caso ictus ischemico sarà differente da quella scelta in seguito ad ictus emorragico
(fondamentale la somministrazione di anti-aggregante in caso di ictus ischemico). In epoca pre-
imaging come già detto ci si basava su alcuni aspetti clinici per differenziare l’ictus ischemico da
quello emorragico, quest’ultimo considerato più acuto e massivo rispetto al primo (questi presupposti
aspecifici si rivelarono poi errati).

Osservando una sezione mediana del corpo calloso possiamo osservare come l’arteria cerebrale
posteriore irrori prevalentemente il lobo occipitale, mentre la cerebrale anteriore irrori il lobo
frontale e parte di quello parietale, in particolare la sua porzione interemisferica. In caso di
occlusione dell’arteria cerebrale anteriore la prima parte del soma ad essere interessata sarà l’arto
inferiore (monoparesi crurale controlaterale alla lesione), mentre un’occlusione dell’arteria
cerebrale posteriore (e quindi ischemia della regione occipitale) causerà emianopsia.
La cerebrale media (silviana) invece è l’arteria che presenta il territorio d’irrorazione più vasto,
dal momento che irrora gran parte della convessità cerebrale, ad eccezione del lobo occipitale.
Anche dall’arteria cerebrale media si dipartono dei rami perforanti, i quali vascolarizzano i nuclei
della base. E’ facile intuire che un’occlusione della cerebrale media possa avere della conseguenze
nefasta per l’individuo colpito, vista l’ampia regione vascolarizzata da questo vaso.

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 4 /8


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Le aree di confine tra una regione irrorata da un’arteria ed un’altra regione irrorata da un’arteria
diversa prendono il nome di “aree giunzionali” (ad esempio a livello del lobo frontale abbiamo
un’area giunzionale tra il territorio irrorato dall’arteria cerebrale anteriore e l’arteria cerebrale
media). Le aree giunzionali sono quelle aree che soffrono maggiormente in caso di ischemia
(essendo delle aree più periferiche), ma d’altro canto i territori contigui, se salvaguardati, possono
supplire al deficit attraverso circoli collaterali. Vi sono delle aree giunzionali profonde costituite dai
rami perforanti del circolo carotideo e dai rami perforanti del circolo posteriore che giungono ai
nuclei profondi, ma vi sono anche delle aree giunzionali superficiali che nutrono la corteccia.
Oltre al circolo anastomotico appena citato ed al poligono del Willis, vi è il circolo anastomotico
della dura, che rappresenta una rete anastomotica superficiale che si realizza tra carotide esterna e
carotide interna.

FISIOPATOLOGIA
Il flusso cerebrale si mantiene normale attorno a valori pressori compresi tra 80 mmHg e 140
mmHg, mentre è alterato quando i valori scendono al di sotto dei 60/50 mmHg o quando superano i
200/220 mmHg (a tali valori sono più frequenti le emorragie). La pressione arteriosa elevata è un
fattore che danneggia cronicamente il vaso facilitando le ischemie, ma in acuto non determina
l’evento ischemico (ma, come già detto, può favorire l’evento emorragico). Il normale flusso

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 5 /8


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ematico è di circa 55 mL/100mg/min, mentre quando scende al di sotto di 20 mL/100mg/min si


osserva danno cerebrale. Al di sotto dei 5mL/100mg/min si giungerà a morte neuronale nel giro di
pochi minuti. Al di sotto dei 20 mL/100mg/min vi è sofferenza neuronale (condizione che si osserva
nel TIA) ma non ancora morte, per cui non vi sarà alcun danno permanente.

ACA = arteria cerebrale anteriore


MCA= arteria cerebrale media
Dall’homunculus sovrastante possiamo osservare quali nuclei motori vengano irrorati dall’arteria
cerebrale media e quali dalla cerebrale anteriore (essenzialmente l’arto inferiore), pertanto a
seconda del deficit che osserveremo potremmo intuire quale vaso sia andato incontro ad occlusione.
La cerebrale posteriore come già ripetuto irrora il lobo occipitale (pertanto in caso di ischemia
avremo disturbi visivi).

In caso di occlusione del circolo anteriore (o carotideo) che disturbi osserveremo?


In caso di occlusione all’origine della carotide interna, e che quindi interessi i territori irrorati dalla
cerebrale anteriore e dalla cerebrale media, potremmo osservare diverse manifestazioni cliniche:
• Deficit motorio: emiparesi o emiplegia facio-brachio-crurale controlaterale alla lesione.
• Disfonia e disfagia (meno frequente): essendo tali nuclei bulbari (IX e X nervo cranico)
irrorati bilateralmente, possono continuare a funzionare nonostante l’occlusione del vaso,
permettendo al pz il mantenimento di tali attività.
• Anestesia totale arto inferiore controlaterale.
• Afasia completa, quindi motoria e sensitiva (se viene interessato l’emisfero sx, dominante).
• Emianopsia.
• Sindrome di emi-negligenza spaziale (se viene interessato l’emisfero dx, non dominante).
A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 6 /8
Neurologia Lezione 12 del 02/11/16 Prof. Fierro

• Cecità omolaterale, poiché in caso di occlusione della carotide interna viene interessata
anche l’arteria corioidea interna. Cecità omolaterale associata ad emiparesi controlaterale
prende il nome di “sindrome alterna di Radovici-Laco”. Solitamente le sindrome alterne
sono dovute a lesioni del tronco cerebrale.

Se invece della carotide interna viene occlusa l’arteria cerebrale anteriore vi sarà un prevalente
interessamento dell’arto inferiore, ma vi sarà anche un interessamento dell’arto superiore a causa
dell’edema che si viene a creare a livello encefalico. Nella fase di ripresa dall’occlusione l’arto
superiore recupererà più rapidamente la propria funzionalità rispetto all’arto inferiore. L’occlusione
dell’arteria cerebrale anteriore potrà causare anestesia, afasia (lieve) e disturbi viso-spaziali, come
già detto a proposito dell’occlusione della carotide interna. In caso di occlusione della cerebrale
anteriore attraverso una TAC potremo notare una zona di sofferenza a livello interemisferico, nella
zona mediana.

Ecco invece i disturbi tipici dovuti ad ictus dell’arteria cerebrale media:


• Emiparesi controlaterale alla lesione. In questo caso viene maggiormente interessato l’arto
superiore, per cui si parlerà di “gradiente decrescente” (in caso di maggiore interessamento
dell’arto inferiore rispetto a quello superiore si parla di gradiente crescente).
• Emianestesia
• Afasia globale (interessamento dei lobi frontale e temporale)
• Emianopsia laterale omonima (interessamento parietale)
• Deviazione di viso ed occhi verso il lato della lesione cerebrale.
Rispetto all’occlusione della carotide interna manca l’interessamento dell’arto inferiore.
Ovviamente anche i nuclei della base (nucleo lenticolare, nucleo caudato e capsula interna raggiunti
da rami perforanti) non verranno risparmiati dall’occlusione di tale vaso, sebbene il circolo
posteriore possa in qualche modo recuperare quest’area.

Se ad esempio l’occlusione interesserà solo il ramo inferiore dell’arteria cerebrale media (vedi
immagine pagina 7) non avrò aplasia motoria, ma solo afasia di Wernicke.

CIRCOLO VERTEBRO-BASILARE
A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 7 /8
Neurologia Lezione 12 del 02/11/16 Prof. Fierro

Se il circolo anteriore irrora prevalentemente gli emisferi cerebrali, il circolo vertebro-basilare irrora
mesencefalo, ponte, bulbo e cervelletto dove sono contenute delle strutture sensibili come i nuclei
dei nervi cranici, i centri del respiro, i centri pressori e le vie motorie. Per questo motivo la
sintomatologia di un ictus del territorio basilare ha una sintomatologia molto più severa (possono
condurre più rapidamente ad exitus) ed eterogenea. Inoltre un infarto posteriore può anche non
essere visibile alla TAC, mentre è più facilmente diagnosticabile attraverso RMN (sequenza DWI).
Vista la vastità del territorio vascolarizzato le manifestazioni cliniche possono essere eterogenee:
• Incoordinazione motoria (atassia)
• Deficit motorio-sensitivo (interessamento delle vie piramidali, della via spino-talamica, dei
nuclei dei nervi cranici)
• Movimenti oculari anomali
• Emianopsia (interessamento lobo occipitale)
• Vomito (interessamento centro emetico a livello bulbare)
• Cefalea (l’edema causa aumento della pressione endocranica)
• Alterazioni della coscienza (interessata la formazione reticolare)

Solitamente, per fortuna, le lesioni posteriori riguardano i rami terminali e quindi zone limitate del
mesencefalo, del bulbo o del ponte, determinando una sintomatologia meno nefasta di quella
appena descritta e quindi la sopravvivenza del pz.

Come accennato poco fa e nelle lezioni precedenti, le lesioni del tronco encefalico danno
prevalentemente un quadro di sindromi alterne, quindi vi sarà un deficit del nervo cranico
omolaterale alla lesione ed un deficit motorio-sensitivo controlaterale alla lesione.
Le sindromi alterni più comuni sono (la prof.ssa ribadisce che le sta descrivendo ai fini didattici,
ma che solitamente non le chiede):
• Sindrome di Weber; mesencefalica, interessamento del nucleo del III nervo cranico e dei
fasci piramidali.
• Sindrome di Maillard-Gruber; pontina, interessamento del VI nervo cranico con diplopia
e del VII nervo cranico.
• Sindrome di Wallenburg; bulbare, la più complessa tra quelle descritte poiché vi è un
interessamento del V, del IX e del X nervo cranico. In questo caso potremmo avere disfonia
e disfagia, ipoestesia dissociata omolaterale del volto ed emiparesi controlaterale. Può
associare a sindrome di Horner (interessamento delle fibre simpatiche) ed a vertigini.

Potrebbe verificarsi anche un’occlusione completa dell’arteria basilare con un quadro più
drammatica con mancata irrorazione delle arterie cerebrali posteriori (emianopsia doppia e quindi
cecità corticale), caratterizzato da coma, tetralgia e paralisi respiratoria. L’occlusione di una sola
arteria cerebrale posteriore darà emianopsia laterale omonima controlaterale, mentre se il danno è
limitato al labbro inferiore o superiore della scissura calcarina avremo una quadrantopsia.

In caso di occlusione dell’arteria cerebrale posteriore potremmo osservare anche la sindrome


talamica di Dejerine-Roussy, caratterizzata da: dolore talamico (urente di natura neuropatica),
emiparesi controlaterale ed emianopsia laterale omonima.
Passando rapidamente agli infarti talamici se c’è un interessamento dei rami comunicanti e della
comunicante posteriore si può determinare la sindrome talamica mediana o la sindrome talamica
postero-laterale. In particolare un interessamento talamico mediano può dare sonnolenza ed
insonnia (a tal proposito ricordiamo l’insonnia fatale familiare, una gravissima malattia da
triplette che interessa il talamo). In caso di infarto antero-laterale invece si avrà afasia talamica, una
forma afasica meno grave rispetto all’afasia di origine corticale (fronto-temporo-parietale).

A cura di: Angelo Rizzo Revisione: Nicole Finocchiaro pag. 8 /8


Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

ICTUS

INFARTI OCCIPITALI
L’occlusione ACP può essere associata o meno a lesione talamica che comporta emianestesia
controlaterale alla lesione con:

Emianopsia omonima bilaterale, in cui il soggetto non vede una parte del campo visivo per
cui è costretto a girare il capo in direzione dell’oggetto da guardare per farlo rientrare nel
proprio limitato campo visivo;
Alessia pura senza agrafia (afasia ottica), caratterizzata da incapacità da parte del soggetto di
riconoscere i segni che vede e che non riesce ad interpretare e quindi a leggere (la prof fa
l’esempio degli ideogrammi cinesi che normalmente vediamo ma non sappiamo riconoscere
né leggere); Anomia dei colori,; Agnosia visiva o multimodale (ACP sn), in cui il soggetto
riesce a descrivere l’oggetto osservato ma non riesce ad identificarne la funzione e ad
assegnarne un nome;
Se coinvolto ippocampo sono presenti disturbi mnesici;
Prosopagnosia (ACP dx) in cui il soggetto non è in grado di riconoscere i volti.

La sindrome è talamica se comprende le arterie perforanti, se invece è più distale va ad interessare


la scissura calcarina e quindi il lobo occipitale.
Non sono presenti invece disturbi motori e sensitivi, eccetto i disturbi visivi che come detto sopra
sono presenti.
Nel caso di lesione dell’apice dell’arteria basilare ci può essere un coinvolgimento di entrambe le
arterie cerebrali posteriori con conseguente emianopsia doppia, in cui il soggetto manifesterà una
cecità corticale in cui a differenza della lesione del tratto ottico, viene quasi sempre risparmiata la
porzione centrale del campo visivo (risparmio maculare). Si parla invece di Emianopsia altitudinale
quando il soggetto non vede o la metà superiore o la metà inferiore del campo visivo, a seconda che
siano interessati da infarto i labbri superiori piuttosto che quelli inferiori della scissura calcarina.

INFARTI LACUNARI
• costituiscono il 20 % degli infarti ischemici
• spesso sono multipli, raramente singoli
• l’infarto lacunare in sé non supera il cm di diametro, mentre i piccoli infarti non superano i
15 mm di diametro
• molte lacune sono silenti e non danno manifestazioni di sé.

Possono passare inosservati e alla TC si evidenziano delle aree ipossiche nelle zone talamiche,
lenticolari e striate, ossia proprio in quelle porzioni di encefalo vascolarizzate dalle arterie
perforanti che distaccandosi ad angolo retto dall’arteria basilare si approfondano nei nuclei della
base e nella capsula interna. Questi piccole zone infartuate, localizzate nella sede delle arterie
lenticolo- striate e capsulari, possono esitare in una sindrome lacunare, caratterizzata da:

• Mancanza di afasia, disturbi visuo-spaziali e di coscienza, in quanto non viene interessata la


corteccia.
A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 1/7
Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

• Disturbi sensitivi puri


• Disturbi motori puri
• Disturbi misti sensitivi e motori per compromissione della capsula interna.

PATOGENESI DEGLI INFARTI LACUNARI:


• Lipoialinosi
• Embolia
• Placca giunzionale e microateroma

La sintomatologia dipende ovviamente dal quadro e dalla sede della lesione, per cui:

Braccio posteriore capsula interna e piede del ponte>>>emiplegia motoria pura, emiparesi
atassica
Talamo>>>emisindrome sensitiva
Ginocchio capsula interna>>>disartria

Richiami
- di anatomia:
• braccio anteriore: ha fibre talamo-corticali (che connettono talamo anteriore, parte dell'ipotalamo ed altri
.
nuclei del sistema limbico alla corteccia frontale) e fronto-pontine (dal lobo frontale);
• ginocchio: ha fibre talamo-corticali e corticifughe, tra cui le fibre cortico-nucleari che passano dalla parte
opposta del corpo e finiscono nei nuclei dei nervi cranici, per comandare la muscolatura volontaria della
testa e del collo;
• braccio posteriore: ha fibre talamo-corticali e corticifughe, tra cui le fibre cortico-spinali che comandano
la muscolatura volontaria degli arti e del resto del corpo. Inoltre vi si trovano le fibre cortico-rubrali.

FATTORI DI RISCHI

Trattabili: ipertensione e malattie cardiache, diabete, fibrillazione atriale, fumo di sigaretta,


displipidemie e alcolismo

Non trattabili: età, sesso (prevale nel sesso maschile)

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa è proprio uno di quei fattori che hanno permesso
l’allungamento della vita media e quindi il manifestarsi di ben altre patologie correlate all’età
avanzata. Tra le patologie cardiache invece, la fibrillazione atriale è maggiormente associata al
rischio di stroke ed è ritenuta il primo fattore di rischio per l’ictus ischemico. La fibrillazione atriale
può essere pure parossistica per cui l’indicazione migliore per pz ictati, per cui si sospetta questa
patologia come causa scatenante, è l’holter nelle 24 ore o ECG frequenti.
L’ipercolesterolemia non è riconosciuta da tutti come fattore di rischio, piuttosto viene riconosciuta
come una concausa che peggiora la situazione. Le linee guida suggeriscono che in caso di
comorbilità per diabete e ipertensione, anche se non è presente ipercolesterolemia o dislipidemia,
devono essere somministrate anche statine per poter contrastare eventuali accumuli nelle placche
aterosclerotiche. Alcuni soggetti possono non tollerare bene le statine e presentare dolori muscolari
A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 2/7
Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

e addirittura necrosi delle fibrocellule muscolari. Per questi soggetti viene indicata una terapia a
base di integratori che comprendano omega3. Anche alcol e fumo di sigaretta, presi singolarmente,
non vengono considerati da soli dei fattori di rischio scatenanti, ma associati alle condizioni sopra
presentate ovviamente rappresentano due variabili che aumentano l’incidenza della patologia nella
popolazione.

CLASSIFICAZIONE SU BASE FISIOPATOLOGICA DI ICTUS ISCHEMICO (Criteri


TOAST)

• Aterosclerosi dei grossi vasi


• Occlusione dei piccoli vasi (lacune)
• Cardioembolia
• Ictus da cause diverse
• Ictus da cause non determinate
• Identificazione di due o più cause

FONTI CARDIACHE AD ALTO RISCHIO:


• Fibrillazione atriale (diversa da fibrillazione atriale “isolata”)
• Protesi valvolari
• Malattie del nodo del seno
• Trombo in atrio o auricola sn
• Trombosi ventricolare sn
• Cardiomiopatie dilatative
• Acinesia segmentale del ventricolo sn
• Mixoma atriale
• Endocardite infettiva

FONTI CARDIACHE A MEDIO RISCHIO:


• Prolasso valvola mitrale
• Calcificazione anulus mitralico
• Stenosi mitralica senza fibrillazione atriale
• Forame ovale pervio
• Flutter atriale
• Aneurisma del setto interatriale
• Fibrillazione atriale “isolata”
• Protesi valvolare biologica
• Endocardite trombotica abatterica
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Ipocinesia segmentale ventricolo sn
• Infarto del miocardio

Una patologia meno grave che può essere fonte emboligena è il forame ovale pervio. In un soggetto
giovane che si ricovera per cefalea, si effettua una Tc e si riscontrano esiti lacunari nella zona
lenticolo striata, capsulare, in questo caso bisogna indagare il forame ovale pervio perché potrebbe
A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 3/7
Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

essere la causa di questo passaggio di microemboli che, nel tempo, hanno determinato questi esiti
lacunari. Poi bisogna decidere se chiudere o no il forame ovale. In realtà il forame ovale pervio è
una causa non accertata di embolia e ictus; infatti circa il 25% della popolazione presenta il forame
ovale pervio. Però in un soggetto con questi esiti lacunari, potrebbe esserne la causa. Tutto ciò può
dipendere anche dalla grandezza del forame ovale e dal setto.
Se il setto interatriale presenta una cavità aneurismatica, questa può essere sede di trombi che si
staccano durante la sistole.
Si ricorda che la sede di trombosi più frequente è la carotide.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA TROMBOSI ED EMBOLIA:

A favore della natura trombotica: precedenti TIA, ictus in evoluzione, grandi dimensioni,
assenza cause emboliche;
A favore della natura embolica: non TIA, ictus completo esordio, piccole dimensioni,
presenza di cardiopatia emboligena;

Se si interviene nell’arco di qualche ora si può attuare trombolisi meccanica per via cateterale
endoscopica, prima che si sia danneggiato il tessuto nervoso. Se l’ictus è di natura embolica si
procede con la disostruzione del vaso.

STORIA NATURALE DELLE LACUNE

• Esordio improvviso o a gradini in 24-36 ore


• Preceduta da TIA nel 30% dei casi

Conduce a Leucoencefalopatia arteriosclerotica di Binswanger, con degenerazione della sostanza


bianca, dei centri semiovali periventricolari e conseguente demenza sottocorticale

ALTRE CAUSE DI ACCIDENTI ISCHEMICI CEREBRALI


• Dissecazione dell’arteria cerebrale (traumatica o spontanea). Più frequente nella CI a livello
cervicale
• Displasia fibromuscolare
• Angioiti cerebrali (HIV, sarcoidosi, malattie granulomatose, lue)
• Malattia di Takayasu
• Moya-moya (rarefazione dell’albero arterioso cerebrale, sindrome congenita rara)

Quando si presenta un pz con ictus ischemico, con sintomatologia fluttuante e progressiva (a causa
dello scollamento delle tuniche e dell’infiltrazione sanguigna) la prima cosa a cui si deve pensare è
la dissecazione dell’arteria e si procede immediatamente con un doppler carotideo. Dalla raccolta
dei dati anamnestici si evidenzierà un pregresso dolore al collo, indice della dissecazione, ed è più
frequentemente riscontrato in soggetti giovani con età inferiore ai 50 anni. Nei casi in cui si sospetta
dissecazione è utile fare una angiografia.

A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 4/7


Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

La professoressa racconta il caso di una pz di 40 anni presentatasi al PS con emiparesi. Il soggetto


aveva tenuto la testa girata per diverso tempo mentre aspettava di vedere dalla macchina che il
figlio uscisse da scuola. Questa continua sollecitazione, o meglio questo trauma dovuto alla
posizione non naturale, aveva provocato un indebolimento della parete del vaso e dunque la
sintomatologia correlata. L’emiparesi si è poi risolta in seguito a trattamento medico con terapia
eparinica ad ampie dosi.

Patologie ematologiche associate


Policitemia vera e trombocitemia essenziale
Emoglobinopatia (drepanocitosi)
Patologie della coagulazione
o Deficit inibitori coagulazione
o Alto tasso fibrinogeno

Malattie genetiche
o Omocistinuria, omocisteinemia (deficit cistationina beta sintetasi, Tx, folati)
o Malattia di Fabry (accumulo di ceramide endoteliale vasale)
o Mitocondriopatia (MELAS)
o CADASIL ( "cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy", in italiano "arteriopatia cerebrale autosomica dominante con
infarti sottocorticali e leucoencefalopatia"): mutazione del gene NOTCH 3, che codifica
per un fattore protettivo endoteliale

DIAGNOSI

• Improvvisa comparsa di deficit neurologico focale che corrisponde ad un territorio arterioso.


Viene fatta subito TC per distinguere tra causa ischemica o emorragica
• Il deficit può essere: globale ab initio o evolvere in attacchi successivi (a gradini) o progredire
rapidamente
• Preceduto da cefalea (non è un segno caratteristico e può essere dovuta all’ipertensione
endocranica o ad una irritazione meningea)
• Nel 5% dei casi crisi epilettica all’esordio (spesso le crisi epilettiche si manifestano nel caso di
espansioni metastatiche cerebrali o per ictus emorragico, in quanto l’emorragia provoca una
irritazione del tessuto cerebrale)
• Certezza diagnostica da Neuroimaging (se la prima TC risulta negativa, mentre la seconda TC
invece si positivizza si tratta sicuramente di una lesione ischemica. Se invece già la prima TC
risulta positiva, anche a 8-10 ore dall’insulto, si segue l’evoluzione della TC. Si evidenzierà
quindi una modifica evolutiva, i margini appariranno maggiormente definiti, aumenterà
l’ipodensità).

NEUROIMAGING:
o RM cerebrale: con iperintensità in T2, in T1 indica una possibile emorragia
o RM di diffusione: sensibile precocemente
o RM di perfusione: valuta il flusso sanguigno capillare e può individuare l’area in penombra

A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 5/7


Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Tc immediata (senza mdc) TC a 48 ore senza m.d.c.

Ictus emorragico Ictus ischemico Edema emorragico


(zona ipodensa) (zona ad alta ipodensità) (zona a bassa ipodensità)

<30% emisfero >30% emisfero

TERAPIA A DOMICILIO:
• Non somministrare anticoagulanti o antiaggreganti quando non si conosce ancora la natura
trombotica o emorragica dell’insulto
• Astenersi dagli ipertensivi (specie se ad azione rapida). Ovviamente nel caso di emorragia
certa è bene tenerla entro il range normale evitando che salga e progredisca così la perdita
ematica
• Evitare cortisonici
• Evitare soluzioni glucosate a meno che il pz non si presenti ipoglicemico
• Vanno bene solo gli antiedemigeni sia per ischemia che per emorragia ( vanno bene anche
mannitolo e glicerolo ma si deve tenere sempre sotto controllo la creatinina. Se questa è al
limite è meglio non somministrarli)

La prof suggerisce che è preferibile non fare nulla piuttosto che aumentare i danni per cui ci si
potrebbe limitare anche solo agli antiedemigeni fino a quando non si sarà approfondita la
diagnosi!

TERAPIA ACUTA ICTUS ISCHEMICO


• Fibrinolisi e.v. con rtPA(attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante)
• Terapia trombolitica entro 4,5 ore dall’esordio (prima il limite era 3 ore dopo
dall’esordio) con TC cerebrale che escluda emorragia e infarto esteso. Nel caso in cui
non si conosca il momento in cui si è verificato l’ictus, la DWI risulta importante: se è
positiva non si effettua la trobolisi per due motivi, il danno è già avvenuto e si rischia
l’infarcimento emorragico (infarto bianco può diventare infarto rosso).
• Il pz deve essere accolto in una Stroke Unit e deve essere monitorato
• Non somministrare antiaggreganti o anticoagulanti nelle 24 ore, in quanto il rischio
maggiore è l’emorragia che causerebbe un rammollimento del parenchima e quindi un
danno funzionale maggiore. Nel caso di pz che utilizzano anticoagulanti di nuova
generazione si possono somministrare antidoti per annullarne gli effetti. Per il warfarin,
come è noto, l’antidoto è la Vitamina K.

A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 6/7


Neurologia Lezione 14 del 04/11/2016 Prof. Fierro

Nei soggetti fibrillanti all’anticoagulante si preferisce l’eparina a dosaggio anticoagulante


associato ad aspirina. Si monitora il pz e lo si sottopone a TC per vedere se c’è stata una
emorragia. Se quest’ultima condizione si è verificata, si sospende l’aspirina e si prosegue la
terapia con eparina.

PERCORSO DIAGNOSTICO DEL PAZIENTE CON ICTUS: TC, RM, ripetizione di


queste, doppler, esame cardiologico.
Se questi risultano negativi si indagano le cause meno comuni.

OBIETTIVI TERAPIA FASE ACUTA


• Limitare l’evoluzione della necrosi
• Salvare la zona di penombra ischemica. La zona attorno al core ischemico deve essere
preservata per limitare i danni. In un primo momento di ischemia infatti il neurone va
incontro ad edema citotossico che porta alla morte della cellula. Man mano nella zona
circostante si determina un edema vasogenico per stasi vasale. Il danno tissutale così
proseguirà perifericamente. Attuando una trombolisi mediante terapia si può limitare la
propagazione della necrosi. Più è esteso il danno e meno indicata è la trombolisi. Si può
applicare tromboarteriectomia se la zona è limitata.
• Prevenire recidive precoci

PREVENZIONE ICTUS

Primaria: ossia che eviti la manifestazione dell’ictus tramite una profilassi specifica. Nel
caso di pz fibrillanti si attua una terapia anticoagulante. Se invece sono presenti placche
ateromatose si attua una terapia antiaggregante
Secondaria: non si discosta dal tipo di profilassi applicata per la prevenzione primaria in
quanto utilizza lo stesso tipo di farmaci ma l’obiettivo è quello di ridurre le recidive, anche
con la somministrazione contemporanea e bilanciata di antiaggreganti e anticoagulanti.

A cura di: Cristina Geraci Revisione: Giulia Patti pag. 7/7


Neurologia Lezione 15 del 14/11/16 Prof. Assistente

AFASIE
Oggi parleremo dei disturbi del linguaggio e delle patologie che insorgono a seguito di una lesione
ai centri del linguaggio: le Afasie.

I disturbi del linguaggio non sono limitati alle sole afasie: esistono anche le disartrie cioè quei
fenomeni per cui è alterato il sistema motorio-innervatorio. Ad esempio una persona che ha una
paralisi spastica avrà una disartria spastica, dato che il massetere e i muscoli fonatori subiscono
l'effetto della spasticità; un soggetto che ha una SLA si presenta con una disartria flaccida e avrà
difficoltà a trovare le parole perché la lingua è debole, ma questo non significa che sia un afasia.
C'è anche una disartria di tipo cerebellare la quale si configura come un danno nell’ articolazione
del linguaggio, ma non la sua produzione.

Definizione e storia del linguaggio:

Un naturalista tedesco definì il linguaggio come la "moneta sonante del pensiero".

Esistono due tipi di linguaggio: un linguaggio rivolto verso l'esterno, l' esofasia, e l' endofasia,
ossia il linguaggio che ognuno ha con sè stesso. Quest’ultima è verosimilmente la vera moneta
sonante del pensiero. 
 Esempio: per rievocare il concetto di "automobile" è facile che ci venga in
mente l'immagine dell'automobile. Questa è una rievocazione per il tramite del canale visivo. Se,
invece, dobbiamo rievocare il concetto di "religione", l'unica cosa che abbiamo a disposizione è la
parola. Il nostro pensiero funziona per parole.

Per utilizzare una definizione qualunque, utilizziamo la definizione presa da Wikipedia:
 "Il
linguaggio è un insieme di simboli finiti e arbitrari combinati tra loro in accordo con le regole
della grammatica".

Notare che:

• è un insieme di simboli, e non suoni o richiami.

• è arbitrario: cioè in cinese o in italiano le parole sono completamente diverse ma noi attribuiamo
un simbolo a quella parola.

• I simboli sono messi insieme in accordo con le regole della grammatica e della sintassi. Questa è
una delle componenti fondamentali che consente di definire "linguaggio" il nostro sistema
comunicativo. Infatti, la comunicazione, intesa come trasferimento di un'informazione,
avviene a tutti i livelli della scala evolutiva, dalla formica che lascia una traccia di
ferormoni, all'ape bottinatrice che fa la cosiddetta "danza scodinzolante" e descrive un volo
forma di otto in cui la lunghezza del segmento rettilineo è proporzionale alla distanza tra il
favo e la fonte di cibo . (Quindi l'ape comunica che a 136 metri di distanza c'è fonte di
cibo).
 C'è, però, una differenza tra la comunicazione dell' ape e il nostro linguaggio.
 Per
quanto riguarda le scimmie, uno studio che risale agli anni '80 dimostra che esse
comunicano in maniera molto più dettagliata rispetto all' ape bottinatrice: si notò che i
richiami delle scimmie sono diversi in base al tipo di predatore. Se il predatore viene dal
basso (un serpente) la scimmia emette un grido tale che tutte le scimmie vadano in alto, ma
se arriva un'aquila la scimmia emette un verso completamente diverso e le altre scimmie si
nascondono in basso. Questo studio dimostrava che la scimmia era in grado di emettere tre
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 1/13
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versi che esprimevano 3 predatori diversi.
 Eppure non possiamo considerare "linguaggio"
quello delle scimmie perché non è simbolico, non è legato alla grammatica e non può essere
separato dal "qui e ora": la scimmia può dire "serpente" solo se si trova davanti al serpente;
la scimmia non è in grado di simbolizzare l'esistenza del serpente al di fuori del linguaggio
istantaneo, cioè il linguaggio automatico generato dallo stimolo. La conseguenza è che la
scimmia non può mentire.

Al contrario delle scimmie, noi possiamo mentire grazie al fatto che abbiamo fatto il "salto
simbolico": possiamo discostarci dal linguaggio delittico (ossia in linguaggio riferito al momento
presente) perché alla base de nostro linguaggio (di tipo simbolico) abbiamo la grammatica.
Nessuna scimmia può dire: "cosa accadrebbe se ora arrivasse un serpente?". La grammatica e la
sintassi ci permettono di fare il salto simbolico e dunque ci permettono di ipotizzare una condizione
che non è quella che stiamo vedendo in questo momento.
 Questo linguaggio primitivo, delittico,
immediato ed emotivo delle scimmie permane anche nell'uomo: il nostro sistema del linguaggio
prevede sia il linguaggio delittico delle scimmie, sia il nostro linguaggio simbolico, evolutivamente
più recente.

Sempre parlando di evoluzione, abbiamo degli studi anatomici che ci dimostrano le differenze
esistenti tra il cervello delle scimmie via via più antropomorfe (dal macaco, allo scimpanzé,
all'uomo). La più grossa differenza risiede nelle regioni perisilviane di sinistra (o perisilviane in
generale) che sono implicate nel linguaggio. Le differenze non riguardano tanto le aree corticali
quanto invece un robusto fascio di fibre di comunicazione che formano il fascicolo arcuato. 
 Vi
sono delle ipotesi secondo le quali, evolutivamente, alla base della sintassi ci siano dei
comportamenti gerarchici delle scimmie. Uno studio ha dimostrato, infatti, che una scimmia può
sentire che una femmina del gruppo A è stata aggredita dalla femmina del gruppo B perché il
gruppo B è gerarchicamente più rilevante del gruppo A, quindi è possibile che il gruppo dominante
aggredisca il gruppo gerarchicamente inferiore; ma se facciamo sentire un richiamo in cui si
descrive che una scimmia del gruppo superiore è stata aggredita da una scimmia del rango inferiore,
le scimmie hanno lo stesso tipo di reazione di sorpresa che abbiamo noi umani quando veniamo
messi di fronte ad una frase con una violazione sintattica, cioè rimangono perplesse così come noi
rimaniamo perplessi di fronte una “frase di Checco Zalone”. Quest'ipotesi evolutiva, dunque,
prevede che la nostra sintassi derivi dal fatto che abbiamo una gerarchia sociale.

Il linguaggio è fatto da diverse componenti: la fonologia è quella branca della neurolinguistica che
si occupa dello studio delle unità minime articolatorie, cioè i fonemi. Il fomena è la più piccola
parte della parola riconoscibile foneticamente. Per noi italiani è fonema PA, BA, TA, e non CZ.

 Durante l'acquisizione del linguaggio, il meccanismo con cui il bambino impara a parlare è quello
di una progressiva regolazione tra i fonemi che lui emette e quelli che sente dalla mamma. E’ un
sistema di regolazione sensorimotoria tale che il bambino corregga gradualmente il proprio fonema
in maniera tale da essere somigliante a quello pronunciato dalla mamma: il bambino nel sentire
parlare la mamma non fa altro che simulare dentro di sé la posizione che deve avere il proprio
apparato fonatorio per ripetere lo stesso fonema. 
 Ci sono studi che parlano di una lingua quasi
diversa, il "mammese", perché quando le mamme parlano ai bambini, esagerano spontaneamente i
fonemi in maniera tale che siano ben evidenti per il bambino. 
 Il fatto che il bambino regoli i
fonemi tramite l'udito e la vista e il fatto che egli simuli dentro di sé i fonemi della lingua cui
appartiene, permane anche da adulti: 
 il professore mostra un video a dimostrazione del fatto che
anche noi, regolarmente, simuliamo dentro di noi i fonemi cioè, di fronte ad una persona che parla,
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 2/13
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il nostro sistema fonatorio si attiva come se noi dovessimo pronunciare gli stessi fonemi. Noi
umani siamo molto più visivi che uditivi quindi quando comprendiamo il linguaggio parlato, lo
comprendiamo perché vediamo i gesti articolatori e dentro di noi simuliamo gli stessi gesti
articolatori.

Antonio e Anna Damasio hanno distinto i circuiti preposti al sistema del linguaggio. Seguendo i
livelli gerarchici abbiamo:

• Una porzione anatomicamente più centrale,corrispondente alle aree perisilviane, definito


"sistema di implementazione del linguaggio". Rappresenta la macchina per parlare.

• Un sistema più esterno, periferico, cioè il "sistema concettuale" grazie al quale evochiamo nella
nostra mente i concetti

• Un sistema intermedio, di interfaccia tra i concetti e il linguaggio, che consente di estrapolare il


concetto, scegliere una parola simbolo che ad esso corrisponde e riprodurla.

Di questi ultimi due sistemi non si sa praticamente nulla. 
 Tutto quello che sappiamo riguarda il
sistema di implementazione che è costituito da aree posteriori perisilviane che comunicano con le
aree anteriori perisilviane tramite il fascicolo arcuato.

Storia della afasiologia

Il primo caso che descriviamo risale al 1860, quando Pierre Paul Broca descrisse il famoso caso di
Moinsieur Tan. Si chiamava così perché, a seguito di un ictus, questo paziente si esprimeva
esclusivamente con una sola parola: "Tan" (monofasia). Broca notò che questo paziente era in
grado di comprendere ciò che gli si diceva (se dite a quest'uomo di alzare la mano destra, egli lo fa!)
però non sapeva parlare nè scrivere. Il dato più evidente all'osservazione macroscopica autoptica fu
che il paziente aveva una lesione nella porzione inferiore del lobo frontale, davanti alla
circonvoluzione frontale ascendente (Quando, un centinaio di anni dopo, è stata fatta una risonanza
al cervello di moinsieur Tan, si è visto che, oltre all' area di Broca, erano lesionate anche le zone
interne, quindi questa considerazione ha più un valore storico che un valore reale). 
 Quest' area,
oggi nota come area di Broca, si trova a livello del giro frontale inferiore e corrisponde alle aree di
Brodmann 44 e 45. 
 Una lesione in questo punto causa problemi nella produzione del linguaggio
però la comprensione è grossolanamente conservata.
 Accanto a questa, c'è un'altra considerazione
da fare: noi parliamo con l'emisfero sinistro. Questo è un dato acclarato del 90-95% dei casi,
poichè anche nei soggetti destrimani c'è un 5-10% di persone che ha il linguaggio lateralizzato a
destra. Nell'ambito dei mancini, inoltre, nel 50% dei casi il linguaggio è lateralizzato a destra.

Il professore mostra un altro video in cui si vede un soggetto posto a contatto con uno stimolatore
magnetico transcranico, posizionato sull' area di Broca . 
 Mentre il soggetto parla, viene attivato
lo stimolatore magnetico e si ha un arresto della produzione linguistica. Mentre il soggetto canta,
invece, non si ha un arresto così importante della produzione, perché il canto ha una valenza
emotiva. 
 Proprio per questo motivo molti disturbi del linguaggio vengono trattati con il canto:
esiste una metodica chiamata MIT ( Melodic Intonation Therapy) che fa cantare il paziente per
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 3/13
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superare il suo limite. Si cerca, cioè, di sfruttare le competenze del lato destro.

Una quindicina d'anni dopo Broca, un neurochirurgo di Bratislava, Carl Wernicke, descrisse il
famoso "caso complementare" cioè l'esatto opposto del caso di Broca. Siamo di fronte ad un
paziente che non capisce ma può produrre: non comprende ciò che ascolta o legge, può parlare
(sebbene non correttamente) e non può scrivere (o quantomeno può scrivere, ma non
correttamente). Il paziente complementare aveva una lesione nell' area che venne chiamata area di
Wernicke, area 22 di Brodmann, nella porzione posteriore del lobo temporale.

Wernicke, ragionando sul fatto che c'era questo paziente con l'area 22 lesa che non capiva ma
parlava e il paziente di Broca che capiva ma non parlava, ipotizzò che tra queste due aree cerebrali
dovesse esserci un sistema di passaggio di informazioni. Predisse che poteva esistere un' afasia
anteriore, di produzione, "di Broca"; un' afasia posteriore, di comprensione, "di Wernicke"; un'
afasia di conduzione, cioè di interruzione di quel fascio di fibre. Se c'è un danno al fascicolo arcuato
il paziente capisce? sì!

Il modello di Wernicke prevedeva che alla base del linguaggio esistessero due sistemi:

1. Il sistema motorio che coordina i movimenti necessari alla corretta articolazione del linguaggio,
sito nell'area di Broca (44 e 45 di Brodmann)

2. Il sistema sensitivo che controlla la percezione delle parole, sito nell'area da lui stesso identificata
(e per questo recante il nome di area di Wernicke).

Per quanto riguarda l'area di Broca, più che pensare ad un' area motoria, dobbiamo pensare un'area
motoria associativa. Infatti quest' area non controlla nel dettaglio il movimento dei muscoli
articolatori, ma è come se contenesse al suo interno quelli che vengono chiamati "engrammi
motori" cioè una sorta di immagine motoria della parola da proferire. Per cui se uno ha un danno
nelle aree motorie non-Broca che innervano i muscoli articolatori, al più avrà una disartria, cioè una
difficoltà ad articolare ma non una difficoltà a produrre.

Il modello di Wernicke ci spiega il motivo per cui il soggetto Wernicke non comprende, ma non ci
spiega perché questo paziente parla male! Perchè parla male se l'area 22 serve solo a capire? La
risposta risiede nel fatto che Wernicke aveva dato un modello piuttosto semplificato.
 Secondo il
modello di Wernicke, se chiediamo ad un soggetto di ripetere accade che: il soggetto sente una
parola con le aree temporali uditive 41 e 42, da queste aree il suono viene decodificato, riconosciuto
come linguaggio e dunque mandato all'area 22, la quale attribuisce un significato alla parola.
Dopodiché, tramite il fascicolo arcuato, la parola passa all'area di Broca, che ci permette di ripetere
la frase o la parola. Dunque in questo modello la ripetizione funziona.

Il modello di Wernicke rimase inalterato per un centinaio d'anni finchè, nel 1965, un neurochirurgo
di nome Geschwind si accorse che non solo l'area 22 danneggiata provocava danni nella
comprensione ma anche le aree parietali 37 e 39, posizionate nel crocicchio temporo-parietale,
avevano un ruolo perché un danno in quella sede provocava un certo grado di danno del linguaggio.
Inoltre si era scoperto che l'area di Broca era in realtà composta da due aree: la 44 e la 45. 
 Dunque
nel modello di Geschwind la situazione si complica! All'area 22 si aggiungono le due aree temporo-
parietali 37 e 39. Queste tre zone posteriori si occupano di due aspetti: la comprensione, cioè il
riconoscimento del contenuto simbolico del messaggio verbale, ma anche la progettazione, cioè la

A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 4/13


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codifica del pensiero in parole. Questo ci spiega perché il paziente Wernicke parlava male. 
 Per
fare un' analogia con il mondo informatico, dovete pensare alle aree 22, 37 e 39 come ad un codec
cioè un oggetto in grado di codificare e decodificare: in questa aree risiede l'algoritmo che consente
di codificare il pensierio in parole e decodificare le parole in pensiero. Di conseguenza se queste
aree sono danneggiate non solo non si comprende il significato delle parole, ma non si può
nemmeno codificare il pensiero in parola e quello che si produce è un'immagine sonora alterata,
proprio perché la codifica a monte non funziona. Ecco perché il Wernicke non capisce e produce
anche male.

In dettaglio: l'area 22 si occupa della comprensione e della progettazione del livello più basso, cioè
dei fonemi; l'area 37 e la 39 si occupano della comprensione e progettazione a livello più alto, cioè
di parole e frasi. 
 (Quindi il Wernicke sbaglia nei fonemi). 
 Per quanto riguarda le zone anteriori,
44 e 45, esse sono coinvolte quasi esclusivamente nella produzione linguistica: forniscono le
immagini motorie, cioè le formule cinetiche atte a convertire il messaggio verbale in suono.

Sempre il modello di Geschwind afferma che esiste una sorta di gerarchia concentrica tra le zone
perisilviane (22, fascicolo arcuato e 44) che sono implicate nella combinazione dei fonemi e le zone
marginali (37, 39 e 45) che sono deputate alla manipolazione di parole e frasi. Questo significa che
se un soggetto ha un danno nell' area 22 non capisce perché non decodifica i fonemi delle parole e
produce in maniera errata, sbagliando proprio i fonemi. L'errore che commette l'afasico di
Wernicke si chiama, infatti, "parafasia fonemica"; il paziente sostituisce o inverte i fonemi
(esempio: invece di dire "tavolo" dice "taBolo" o "talobo").

Per quanto riguarda la comprensione, secondo il modello di Gershwin, accade che le aree uditive
percepiscono il suono e lo trasferiscono non solo alla 22 ma anche alla 37 e alla 39, (perché la 22
decodifica i fonemi, 37 e 39 decodificano le parole e anche le frasi per intero). Ripetiamo: durante
la comprensione l'input proveniente dalle aree corticali acustiche primarie di destra e di sinistra
viene trasferito (direttamente o per il tramite del corpo calloso) all'area 22 di sinistra per la
decodifica dei fonemi e alle aree 37 e 39 per la decodifica più alta di parole e frasi.

Per quanto riguarda la lettura il paziente di Wernicke non comprende nè ciò che gli si dice nè ciò
che legge: non capisce nè se la parola gli arriva per il tramite uditivo nè se gli arriva per il tramite
del canale visivo. Questo vuol dire che il circuito non è in parallelo, ma è in serie: sia le aree uditive
che le aree visive trasferiscono il segnale alle aree 22, 37 e 39, non sono canali separati! Quindi se
manca il punto di ingresso (che è comune per la via visiva e per la via uditiva) il sistema non può
funzionare.

Il paziente Wernicke non può comprendere e non puoi leggere. Può scrivere? Sì! Ma farà gli
stessi errori: scriverà "taBolo" perché la codifica non funziona, ha codificato male la parola e la
farà uscire male, sia per il tramite del canale verbale che per iscritto.

Probabilmente questo ci dimostra che la posizione delle aree 22, 37 e 39 nel crocicchio temporo-
parietale da un punto di vista evolutivo è data dal fatto che, sia la lettura che la scrittura, sono
evolutivamente molto recenti. Il meccanismo per cui noi umani, ontogeneticamente e
filogeneticamente, impariamo a leggere o a scrivere è quello di una trasformazione per stadi
successivi cioè quando leggiamo trasformiamo l'immagine visiva in immagine sonora.

Il professore fa vedere il risultato di un esperimento a cui sono stati esposti alcuni nostri colleghi
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 5/13
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che ci dà contezza del fatto che, effettivamente, la corteccia parietale e le aree 37 e 39 sono
implicate nella decodifica della lettura. Durante l' esperimento il professore chiedeva agli studenti di
leggere alcune parole che comparivano su uno schermo e registrava i tempi di reazione, cioè il
tempo intercorrente tra la comparsa della parola e la produzione della stessa parola. In media gli
studenti ci mettevano 510 millisecondi. 
 Utilizzando lo stimolatore magnetico sulla corteccia
parietale sinistra e interrompendo la sua funzione, non ci fu un grande risultato; quando, invece, lo
stimolatore fu posto a livello della corteccia parietale destra, si notò che il soggetto aveva una
reazione più veloce: lo stesso soggetto che prima leggeva quella parola in 510 millisecondi ora la
legge in 470 millisecondi: un superlettore. Questa è una nuova branca delle neuroscienze che si
chiama "mirror ergonomics" che si basa sulla possibilità di potenziare le capacità cognitive oltre il
normale. 
 Cosa possiamo ipotizzare dal fatto che spegnere le aree parietali di destra fa leggere più
velocemente?
 Il linguaggio è una funzione altamente lateralizzata: sta a sinistra, così come le
prassie. Allo stesso modo lo spazio è lateralizzato a destra. Solo gli umani hanno questa grande
lateralizzazione. La lateralizzazione dipende dalla competizione tra i due emisferi: normalmente i
due misteri si inibiscono vicenda, ciò significa che per poter garantire libertà d'azione all'emisfero
sinistro, l'emisfero destro deve essere tenuto a bada perché (per il tramite del corpo calloso) le aree
omologhe controlaterali si inibiscono in continuazione efficacemente. Quando parliamo, l' emisfero
sinistro prende il sopravvento e zittisce il destro. Allora, se spegniamo il lato destro mettiamo a
tacere la censura e i soggetti leggeranno più velocemente.

Nella produzione spontanea, secondo il modello di Geschwind, le aree posteriori 37 e 39 codificano


il pensiero in parole, l'area 22 sceglie i corretti fonemi e, attraverso il fascicolo arcuato, il segnale
passa alla 44 e all' area 45, che si occupa prevalentemente dello sviluppo grammaticale, sintattico,
della prosodia intellettiva. 
 Tornando al paziente di Broca, esso produce male, lentamente e con
difficoltà ( 10-15 parole al minuto) ma, soprattutto, non produce con una sintassi corretta: non dice"
io oggi vado a casa" ma dice" io casa". Questo perchè nell'area di Broca, o meglio, in un pezzettino
superiore dell'area di Broca (ossia l'area 45) esiste l'area della grammatica, implicata
prevalentemente nello sviluppo grammaticale. In realtà il paziente affetto da Broca o con un danno
anche solo limitato all'area 45 (che non è proprio un' area di Broca ma è un area transcorticale
motoria) non solo ha difficoltà a produrre frasi sintatticamente complesse, ma anche a
comprenderle. Questa è una rivoluzione nelle conoscenza del linguaggio perché adesso possiamo
dire che le aree anteriori sono preposte prevalentemente alla produzione, ma hanno pure un piccolo
ruolo nella comprensione.

Tutto ciò che accompagna il linguaggio verbale con emotività è detto "prosodia". Ci sono varie
forme di prosodia: c'è la prosodia propriamente detta, che riguarda l'intonazione, l'inflessione ed è
localizzata a destra. Infatti, quando ci sono lesioni delle aree omologhe alle aree del linguaggio a
destra il paziente perde la capacità di dare un intonazione emotiva al linguaggio. Questo succede
anche per un processo degenerativo nei pazienti parkinsoniani: il loro linguaggio diventa
aprosodico, piatto e monotono. 
 L'area 45 si occupa di una forma particolare di prosodia che è
chiamata "prosodia intellettiva". Questa attribuisce un significato alla parola in funzione di una
serie di segnali che consentono di capire che cosa intende chi sta parlando, ad esempio quando
siamo di fronte ad una frase ironica.

Sempre secondo il modello di Geschwind passiamo adesso alla scrittura, ultimo passo
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 6/13
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nell'evoluzione delle componenti del linguaggio. Durante la trascrizione di un dettato, in primis si


attivano le aree uditive, da queste si passa al lobo sinistro (aree di decodifica 22, 37 e 39), il
pensiero viene codificato in parole e le parole passano tramite il fascicolo arcuato alle aree anteriori
44 e 45. A questo punto passano all'area di Exner, che è costituita dalle aree 6, 8 e 46 che si
occupano di trasformare l'immagine fonetica in immagine motoria per la scrittura. 
 Un paziente
affetto da afasia di Broca può scrivere? No! Perché c'è un blocco a Monte. 
 Può esistere un
paziente che non possa scrivere anche se può parlare? Sì! È sufficiente che abbia una lesione
nell'area di Exner. È chiaro che questo è un caso di una rarità estrema: è rarissimo che una lesione
colpisca solo l'area di Exner. 
 Può esistere l' agrafia sine afasia ma non può esistere un' afasia
senza agrafia.

Per quanto riguardava strettamente la ripetizione, Wernicke aveva ragione: per ripetere, infatti, sono
sufficienti solo le aree più vicine alla scissura di Silvio. Sentendo una parola l' input passa dalle aree
uditive all' area 22, da questa al fascicolo arcuato e, infine, è sufficiente l' area 44 affinchè si possa
ripetere. Ne consegue che se le aree 22, 44 e il fascicolo arcuato funzionano, il paziente può
sicuramente ripetere, anche se non capisce niente. Ipotizzando un paziente che abbia una lesione
nell'area 37, 39 e 45 esso non capisce, non può tradurre spontaneamente un pensiero formulato da
lui però se gli dite di ripetere alcune parole lui le ripete perfettamente. Diventa un pappagallo, una
macchina per parlare. Questa si chiama afasia transcorticale globale.

Le lesioni limitate alle aree anteriori 44 e 45 comportano disturbi della fluidità (perché soggetto
produce lentamente) e della grammatica. 
 Le lesioni alle aree posteriori (22, 37-39) alterano la
comprensione, la codifica verbale.
 Le lesioni perisilviane (22, arcuato e 44 ) portano ad un deficit
nella scelta dei fonemi, che compromettono la ripetizione 
 Le lesioni marginali (cioè 37, 39 e 45)
comportano, invece, errori nella scelta delle parole, non dei fonemi, e non compromettono la
ripetizione.

Ad esempio: un soggetto che ha una lesione della 22, chiamerà il tavolo "taBolo", ma se ha una
lesione alle aree 37 e 39 (che sono implicate nella scelta della parola) sceglierà una parola del tutto
sbagliata e lo chiamerà... elefante. 
 è necessario sottolineare che, in genere, nessuna lesione è così
delicata da creare solo parafrasie fonetiche (area 22) o solo parafrasie semantiche (37 e 39), per cui
di solito il paziente fa errori sia fonetici che semantici. si assiste al cosiddetto "effetto massa": più è
grave la lesione, più è grave l' afasia.

PATOLOGIA

Con "afasia" indichiamo un disturbo acquisito del linguaggio. 
 Identifichiamo con "disfasia" un
disturbo del linguaggio che insorge nell'età evolutiva. 
 Un paziente che non può più leggere a
causa di una lesione alle aree del linguaggio posteriore è un paziente affetto da "alessia" 
 Il
disturbo evolutivo del linguaggio si chiama "dislessia".

Sul piano clinico è necessaria la valutazione di:

-fluidità verbale, cioè numero di parole prodotto al minuto. Il paziente Broca ha una difficoltà a
produrre, e quindi parla molto lentamente. Il Wernicke non ha nessuna difficoltà, parla
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 7/13
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velocemente, più del normale.

- denominazione spontanea: "cos'è questo?" . Ovviamente un soggetto che può ripetere può anche
non denominare.

- comprensione: es. "alza la mano destra"

- ripetizione

- lettura

- scrittura

La valutazione di questi punti consente di sapere in anticipo dove si trova la lesione. Un esame
generico può indicare se la lesione è anteriore o posteriore, ma senza l'ausilio di test specifici è
difficile arrivare a una diagnosi precisa: al letto del paziente al più si arriva alla diagnosi di afasia
anteriore o posteriore.

La classificazione delle afasie, infatti, può essere più o meno dettagliata.
 Nella classificazione di
Damasio distinguiamo:

- afasia di Wernicke

- afasia di Broca

- afasia di conduzione

- afasia transcorticale sensitiva (37 e 39)

- afasia transcorticale motoria (45)

- afasia globale

-afasia nominum

- alessia

- sordità verbale pura

- altre afasie atipiche

Oppure possiamo semplicemente distinguerle in:

• anteriori, che comprendono la Broca, la transcorticale motoria (tutte quelle che colpiscono la 44
e/o la 45). è un' afasia NON FLUENTE, espressiva, motoria.

• posteriori, che comprendono la Wernicke, l'afasia di conduzione, la transcorticale sensitiva, la


sordità verbale pura (che colpiscono la 22, la 37, la 39 o tutte e tre insieme). è un' afasia
FLUENTE, recettiva, sensitiva.

A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 8/13


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Domanda di un collega: il paziente che ha un' afasia anteriore è in grado di produrre un discorso
indicando delle figure che rappresentano ciò di cui sta parlando?

Risposta: in generale, chi ha un' afasia anteriore ha anche un' emiparesi destra, infatti la lesione va
ad intaccare buona parte della corteccia frontale. Dunque, normalmente, con la destra non può
indicare perché c'è un danno di tipo motorio. Con la sinistra può indicare? In realtà, se la lesione è
limitata alle aree vicine alle aree del linguaggio potrebbe indicare, ma in genere un minimo grado
di aprassia bucco-linguale è presente.

Il professore mostra un video in cui parla un paziente con afasia di Broca e successivamente
ricapitola: è un paziente che presenta una lesione confinata alle aree anteriori 44 e 45, il paziente
parla poco e in maniera non fluente: meno di 50 parole al minuto, circa 10-15 ( normalmente siamo
intorno ai 100-115). Pronuncia le parole con fatica, come se si sforzasse di trovare le parole.
Formula frasi grammaticalmente povere (perché c'è lesione dell'area 45), in stile telegrafico. Anche
la denominazione è compromessa però riconosce le parole: di conseguenza il paziente si accorge
dei propri errori e vi reagisce emotivamente. Lui capisce ciò che sta dicendo perché le sue aree 22,
37 e 39 sono funzionanti, si accorge del fatto che parla male e si arrabbia perché non riesce a
produrre come vorrebbe; sono persone che diventano depresse in funzione del fatto che, per quanto
si impegnino, non riescono ad esprimersi.
 Un' altra importante cosa da dire sul paziente Broca è
che, è vero che egli comprende grossolanamente, ma mettendolo di fronte ad una frase che può
essere compresa solo se l'area della sintassi funziona bene, si estrinseca il deficit.

Esempio: la frase " il bambino mangia la carne" da un punto di vista semantico non lascia spazio a
dubbi: il bambino mangia la carne ed è impossibile che sia la carne a mangiare il bambino, è
dunque impossibile interpretarla in maniera diversa. Consideriamo adesso la frase " la mamma
bacia il bambino". Se fosse "mamma baciare bambino" saremmo sicuri del fatto che la mamma
bacia il bambino? Potrebbe essere il bambino che bacia la mamma: la mamma è baciata dal
bambino. Questa frase dal punto di vista semantico è reversibile perché la mamma può baciare il
bambino e il bambino può baciare la mamma. Dunque la prima frase verrà capita dal soggetto
Broca sulla base sistema semantico, mentre la seconda frase non sarà compresa poiché il soggetto
non saprà capire se è la mamma a baciare il figlio o viceversa.

Il professore mostra un altro video, questa volta di un paziente Wernicke: in questo caso abbiamo
un soggetto che si presenta con fluidità verbale aumentata ( più di 50 parole al minuto), senza
difficoltà di pronuncia, ma fa molti errori o parla perlopiù tramite parafasie fonemiche, si parla di "
gergo fonemico". Lettura e scrittura sono gravemente compromesse e il paziente è in grado di
riprodurre solo una copia servile di una parola, cioè non può leggere o scrivere spontaneamente ma
ciò non gli impedisce di copiare una parola scritta; in questo caso il paziente copierà anche la
nostra grafia perché non riconosce il significato simbolico della parola ma copia un insieme di
elementi grafici come se stesse copiando un ritratto. Il soggetto non si rende conto che il suo
linguaggio è incomprensibile e diventa collerico perché gli altri non lo capiscono.

A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 9/13


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Afasia globale: per afasia globale si intende che tutte le aree del linguaggio sono danneggiate
(22,37, 39, 44 e 45). Il paziente non parla e non capisce, il linguaggio spontaneo è pressoché
inesistente ma permangono le frasi automatiche ed emotive, che sono controllate dall'emisfero
destro. Succede che, andando a visitare un paziente afasico da tempo, egli risponda al vostro
"buongiorno!" automaticamente. lo stesso accade nel momento in cui il paziente si arrabbia e non
esita del dire parolacce.

Afasia di conduzione: lesione del fascicolo arcuato a livello dell'area 40. Il quadro clinico è
simile al paziente Wernicke perchè anche se il sistema di codifica e decodifica funzionano non sono
collegati tra loro, dunque produce malamente perché non arriva la codifica. A differenza del
Wernicke , però, la comprensione è pressoché intatta. la ripetizione non è possibile.

Afasia transcorticale globale: sono salve le aree 22 , 44 il fascicolo arcuato, la lesione riguarda
la 45, 37 e 39. E anche detta "sindrome da isolamento dell'area del linguaggio" ed è una forma che
comporta l'abolizione di tutte le funzioni linguistiche ad eccezione della ripetizione, che rimane
conservata come in una macchina per ripetere a pappagallo.

Digressione sulla vascolarizzazione encefalica: se noi vediamo una lesione nell'area 22, è facile
immaginare che l'atreria coinvolta sia un' arteria silviana, cioè un ramo discendente della
cerebrale media; se abbiamo una lesione nell' area di Broca, invece, è coinvolta la cerebrale
media ramo ascendente. La cerebrale media parte dalla scissura di Silvio e dopodiché si sposta
superiormente e inferiormente a irrorare tutta la convessità. La cerebrale anteriore irrora la
zona pericallosiale, poi la zona mesiale, sale e irrora la convessità nella parte più alta. Nel
momento in cui ci troviamo di fronte ad una lesione a ferro di cavallo in cui vediamo risparmiate
le aree irrorate dalla cerebrale anteriore e della cerebrale media, significa che siamo di fronte al
cosidetto " infarto spartiacque": se c'è una caduta di portata, tutto ciò che più vicino alla
cerebrale anteriore e media viene irrorato, mentre quei punti che sono di confine tra una zona e
l'altra non vengono irrorati correttamente. Lo stesso quadro si ritrova in quei pazienti con un
ipossia o un ipercapnia prolungata.

Afasia transcorticale motoria: lesione solo dell'area 45. È un paziente che mostra caratteristiche
analoghe al Broca, sebbene l'aspetto grammaticale prevalga su quello fonemico mantenendosi
tuttavia intatta sia la ripetizione che la denominazione.

Afasia transcorticale sensoriale: lesioni a carico dell'area 37 e 39. Non comprende, produce
errori di tipo semantico e sa ripetere. Comporta un quadro clinico simile a quello dell' afasia di
vernice, ma caratterizzato dalla presenza di parafasie di carattere verbale (o semantico).

A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 10/13


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Passiamo alle forme rare:

Una forma rara di afasia transcorticale sensoriale è l' "afasia nominum", in cui il soggetto è in
grado di capire perfettamente ma non trova le parole per esprimersi. Questo è più frequente nelle
forme degenerative e nelle demenze. 1.24

Domanda: un cieco che ha una lesione alle aree posteriori riesce a capire ciò che legge in Braille?
No!

Un'altra forma ancora più rara è la forma opposta: codifica conservata e decodifica alterata. Si
parla di afasia transcorticale con denominazione intatta. È un soggetto che non capisce però sei
fatta vedere un oggetto lo denomina perfettamente.

Altre lesioni:

- Agrafia pura

- Sordità verbale pura: il soggetto capisce ciò che legge ma non capisce ciò che passa per il
tramite del canale uditivo. In questo caso abbiamo una lesione al livello della connessione tra le
aree uditive e le aree 22, 37 e 39. Affinché vi sia questa condizione si deve avere una lesione a
livello delle aree uditive di sinistra e un' ulteriore lesione a livello del corpo calloso che non
permette alle fibre provenienti dall'area uditiva di destra (funzionante) di arrivare alle aree 22, 37 e
39. è necessario che vi sia questa doppia lesione!

-Cecità verbale pura: si presenta come l'esatto opposto della condizione precedente. Il soggetto
capisce ciò che gli si dice ma non ciò che legge. Il meccanismo è analogo a quello della sordità
verbale pura: si ha un isolamento delle aree del linguaggio rispetto alle aree visive. Una lesione
interesserà la corteccia occipitale di sinistra con conseguente emianopsia destra, dall'altro lato c'è
una lesione del corpo calloso che impedisce che le informazioni visive siano portate da destra alle
aree 22, 37 e 39.

Per quanto riguarda la diagnosi delle afasie, e se non viene fatta al letto del paziente ma abbiamo
bisogno di somministrare una serie di test neuropsicologici. Questi test funzionano sulla base di
una curva gaussiana: questa curva ci dice che soggetti con età e scolarità sovrapponibili al nostro
soggetto campione hanno prestazioni in quello specifico test che vanno da un minimo ad un
massimo. In base a questo possiamo stabilire un cut-off di normalità oltre il quale si rientra in
patologia.
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 11/13
Neurologia Lezione 15 del 14/11/16 Prof. Assistente

I test comunque si basano sempre su ciò che abbiamo descritto sul piano clinico: comprensione,
produzione spontaneo, denominazione, ripetizione, lettura e scrittura. Combinando i dati risultanti
possiamo descrivere il tipo di afasia del soggetto.

La terapia, svolta dei logopedisti, prevede sostanzialmente di esercitarsi delle funzioni alterate
(es. nella denominazione, nella ripetizione); si possono utilizzare metodiche compiuterizzate,
elettroniche, si può utilizzare la MIT (melodic intonation therapy)...

Concludiamo la lezione con una serie di quesiti aperti che riguardano proprio la ricerca nel campo
dello studio del linguaggio:

- la lateralizzazione del linguaggio: perché un 10% di soggetti ha il linguaggio lateralizzato a


destra? Perché ci sono persone che lo hanno bilaterale? Capire questo dato è molto rilevante per
quanto riguarda i meccanismi di recupero post ictali: un soggetto che ha un ictus a sinistra ma ha il
linguaggio lateralizzato a destra continuerà a parlare tranquillamente. Inoltre si deve considerare
che l'emisfero destro mantiene delle potenziali attività di "emisfero parlante" basti pensare che se un
bambino ha una sofferenza fetale che portano emorragia cerebrale sinistra, da adulto saprà
comunque parlare correttamente grazie all'emisfero destro. La stessa cosa può accadere nel
momento in cui un soggetto ha un tumore, come il glioma basso grado, che cresce lentamente e dà
il tempo alle strutture nervose di riorganizzarsi controlateralmente.

-aree grammaticali: sappiamo che vi sono sottoaree che gestiscono i verbi, i nomi, gli avverbi

- interfaccia concetti-linguaggio, che è quella di cui si occupa il professore.

Domande dei colleghi:

D: come distinguiamo la disartria dall'afasia?

R: il paziente con disartria è in grado di produrre, ripetere, comprendere, leggere e ce ne


accorgiamo subito se la sua produzione è qualitativamente alterata dal fatto che muscoli articolatori
non funzionino bene. Il dubbio può sorgere con un paziente "mini-Broca", cioè con una lesione
limitata ad un pezzettino delle aree anteriori in cui non si riesce a capire se quella stranezza nel
linguaggio acquisito dal paziente dipende da un fenomeno innervatorio o da un fenomeno
puramente afasico.

Una sindrome particolare è la " sindrome dell'accento straniero". È un afasia data da una lesione
minima al livello dell'area 45. La famiglia riferisce che successivamente all' ictus il paziente ha
cambiato accento e sembra provenire dal nord Italia.

D: non si sente
A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 12/13
Neurologia Lezione 15 del 14/11/16 Prof. Assistente

R: credo che lo stesso Damasio abbia descritto il nostro cervello come tre o quattro cervelli
sovrapposti: evolutivamente abbiamo mantenuto il cervello del rettile, sopra il quale si è sviluppato
il cervello degli uccelli, sopra il quale c'è il cervello dei mammiferi, sopra il quale c'è il nostro.

Chiaramente più un sistema è complesso più ci sono probabilità di rottura.

Le afasie tendono tutte a recuperare in maniera più o meno spontanea in relazione all'età del
paziente e alla plasticità neuronale del paziente. Ovviamente non è detto che il paziente recuperi in
maniera totale ma sicuramente si è recuperato rispetto al giorno dello stroke.

D: non si sente

R: le evidenze attuali sembrano dirci che una lesione piccola tende recuperare perché le aree
limitrofe omolaterali vicariano, per le lesioni grandi invece il recupero viene controlateralmente.

A cura di: Giovanni De Lisi Revisione: Nicolò Zarcone pag. 13/13


Neurologia Lezione del 18-11-16 Prof.ssa Fierro

SCLEROSI MUTIPLA E MALATTIE DEMIELINIZZANTI

La guaina mielinica è una struttura che avvolge gli assoni dei neuroni e che nel SNC è formata dagli
oligodendrociti, nel SNP dalle cellule di Schwann. Alcune patologie che colpiscono la mielina
centrale risparmiano quella periferica e viceversa, questo ci suggerisce che vi sia una differenza
strutturale fra i due tipi di guaina.
Le malattie della mielina si distinguono in malattie dismielinizzanti e malattie demielinizzanti.

Le malattie dismielinizzanti sono delle patologie ereditarie in cui si forma una mielina anomala e
sono prevalentemente argomento della neurologia pediatrica. Alcune di queste riguardano
esclusivamente la mielina centrale altre sia la centrale che la periferica.
MIELINA CENTRALE MIELINA CENTRALE E PERIFERICA
Adrenoleucodistrofia Leucodistrofia metacromatica
Deg. Spongiforme Leucodistrofia globoide
Pelizeus Merzbacher
M. di Alexander
Miscellanea

I bambini affetti da queste patologie presentano un ritardo mentale o alterazioni della crescita,
oppure possono raggiungere un certo grado di maturità psico-fisica e peggiorare in seguito, in
quanto queste affezioni possono manifestarsi già alla nascita o in un tempo successivo. Si può avere
dunque oltre ad un danno centrale anche un danno periferico, con neuropatie periferiche o un
rallentamento nella conduzione dell’impulso.

Nelle malattie demielinizzanti la mielina alla nascita è perfettamente normale, successivamente


viene danneggiata. La demielinizzazione può essere primaria (la mielina viene aggredita per prima
e determina un danno assonale) o secondaria (si verifica una degenerazione assonale primitiva cui
fa seguito il danneggiamento della mielina).
In caso di demielinizzazione primaria il primo focus di attacco è dato dunque dalla mielina, come
accade in corso di Sclerosi Multipla (demielinizzazione centrale).
Un esempio di demielinizzazione secondaria è dato invece dalle patologie vascolari centrali a
seguito delle quali si verifica la degenerazione walleriana dell’assone e conseguente
demielinizzazione.
Cause della demielinizzazione primaria possono essere:
• Cause infettive
• Cause tossiche
• Cause dismetaboliche
• Idiopatiche e Autoimmuni

- INFETTIVA
Tra le patologie da causa infettiva abbiamo la Malattia di Lyme provocata dal batterio
Borrelia burgdorferi (si può contrarre in seguito ad un morso di zecca), che oltre l’eritema
migrante ed un interessamento sistemico, può dare la Neuroborreliosi, condizione che può
simulare la sclerosi multipla.

A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 1/9


Neurologia Lezione del 18-11-16 Prof.ssa Fierro

La Leucoencefalopatia Multifocale Progressiva (PML), malattia virale che determina un


danno progressivo con foci multipli, è una patologia di cui si sente sempre più parlare soprattutto
con l’avvento delle terapie con anticorpi monoclonali1come il Rituximab. Prima di cominciare
questo tipo di trattamento si dovrebbe infatti eseguire il test della positività al virus JC (è un
Poliomavirus conosciuto come virus di John Cunningham), anche se talvolta questo non viene fatto
perché la terapia risulta indispensabile per la cura del paziente. Altri esempi di malattie su base
infettiva sono la Panencefalite sclerosante subacuta (data dalla persistenza del virus del morbillo
nel tessuto cerebrale) e la Mielopatia vacuolare da HIV.
- TOSSICA
Malattie demielinizzanti possono insorgere in seguito ad esposizione ad agenti chimici
(tiocianati, esaclorofene) o fisici come calore o raggi X, anche a distanza di anni.
- METABOLICA
Esempi di malattie demielinizzanti da causa dismetabolica sono Mielinolisi centrale
pontina che rappresenta la rapida progressione di un’iponatriemia, o la Malattia di Marchiafava
Bignami, patologia carenziale correlata all’etilismo.
- IDIOPATICA
La Sclerosi Multipla rientra fra le patologie idiopatiche in quanto non è mai stato individuato un
agente patogeno responsabile. La letteratura scientifica identifica come primus movens un processo
di tipo autoimmune ma la progressione è indipendente dalla causa che ha scatenato la malattia che
diviene degenerativa.

Un’altra importante distinzione che deve essere fatta nell’ambito delle malattie demielinizzanti è fra
le forme monofasiche e le forme ricorrenti.
Nelle forme monofasiche una determinata causa scatena la demielinizzazione di vari foci nel SNC
in un’unica fase.
Nel decorso delle patologie ricorrenti, come la SM, si hanno vari attacchi non prevedibili alla
mielina seguiti da periodi di remissione. Infatti al momento della prima manifestazione non è
possibile sapere con quale frequenza si presenteranno le poussées.
La forma monofasica più frequente è la Neurite Ottica, disturbo caratterizzato da una riduzione del
visus di vario grado e pallore temporaneo della papilla, e che può portare, se il danno persiste,
all’atrofia del nervo. Il nervo ottico a differenza degli altri nervi cranici è ricoperto da mielina
centrale ed è infatti l’unico che può essere coinvolto nella Sclerosi Multipla. Dunque la neurite
ottica può rappresentare un sintomo di esordio della stessa, ed è quindi una patologia che va sempre
attenzionata eseguendo una RM per evidenziare eventuali lesioni cerebrali.
Altre patologie demielinizzanti monofasiche sono la Mielite Trasversa e l’Encefalomielite Acuta
Disseminata. Quest’ultima è la forma più simile all’Encefalomielite Allergica Sperimentale (che è
stata indotta nei topi per simulare il meccanismo patogenetico della Sclerosi Multipla) perché è una

1
A causare la PML è un particolare tipo di poliomavirus chiamato virus JC, presente nell’86%
della popolazione ma che in genere rimane latente, può dare origine alla malattia nel momento in
cui il sistema immunitario sia fortemente indebolito come in pz affetti da AIDS. Vi sono dei casi in
cui questa patologia si sviluppa dopo trattamento con anticorpi monoclonali, anche se non è chiaro
se ciò è attribuibile ai farmaci o alla precaria risposta immunitaria del pz. (Wikipedia)
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disseminazione di danno cerebrale a livello del Sistema Nervoso che insorge improvvisamente in
un’unica fase non seguita da ulteriori manifestazioni.

SCLEROSI MULTIPLA
La Sclerosi Multipla è una malattia demielinizzante ricorrente, presenta diverse forme:
• Charcot: forma classica
• Marburg: acuta
• Schilder: sclerosi diffusa (nei bambini)
• Balò: sclerosi concentrica
• Devic: neuromielite ottica (viene ormai considerata una patologia a parte)

SM: DATI EPIDEMIOLOGICI:


v PREVALENZA: 5-60 casi/100 mila AB./anno;
v INCIDENZA: 1-20 nuovi casi/100 mila AB/anno;
v DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA
v EMIGRAZIONE
v CLUSTER (PREVALENZA): Aberdeen (127-144), Orkney Islands (302);
v EPIDEMIE: Faroe Islands, Iceland

La SM è una patologia molto diffusa, i Paesi del mondo che risultano maggiormente colpiti sono
quelli che si trovano più a Nord, in Italia però gli studi epidemiologici hanno evidenziato come non
vi sia una differente incidenza tra le regioni settentrionali e quelle meridionali. Un dato importante è
stato fornito dallo studio delle emigrazioni, in cui è stato evidenziato che se un soggetto si
trasferisce prima dei 15 anni acquisisce un rischio di sviluppare la malattia pari a quello presente
nel Paese di adozione, cosa che non accade se l’ individuo emigra successivamente. Questo
significa che nei primi anni di vita si può venire a contatto con un agente la cui natura potrebbe
essere ambientale, tossica, o infettiva che influenza il rischio dell’insorgenza della patologia.

La Sclerosi Multipla è una malattia cronica del SNC ed in alcuni casi invalidante, estremamente
attenzionata del Sistema Sanitario e dalla Farmacopea mondiale nel tentativo di trovare una terapia
in grado di arrestarne il decorso, considerando che al momento è impossibile operare in senso
preventivo poiché non si conoscono le cause cui è legata l’insorgenza della patologia.
La diagnostica per immagini negli ultimi anni si è estremamente perfezionata, in particolare
l’introduzione della Risonanza Magnetica ha rappresentato una svolta per la diagnosi di Sclerosi
Multipla. Ad esempio in un paziente con Neurite ottica si esegue una RM e se questa mostra la
presenza di placche, soprattutto se attive (contrastate con Gadolinio), questo sarà un chiaro segno di
malattia e la Neurite rappresenterà in questo caso il sintomo di esordio della SM.
Vi è una certa variabilità nelle manifestazioni della malattia, alcuni pazienti infatti appaiono
assolutamente normali, altri presentano disabilità gravissime. In alcuni casi la malattia è presente
ma si manifesta esclusivamente in corrispondenza degli attacchi a seguito dei quali il pz sta bene ed
ha una buona qualità della vita, in altri invece il malato peggiora tanto da richiedere l’allettamento
completo.
Non è ancora disponibile una terapia in grado di migliorare fortemente la condizione del paziente,
questa dipende essenzialmente del grado di aggressività della forma di Sclerosi Multipla da cui è
affetto.
A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 3/9
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La SM è una patologia verosimilmente autoimmune che si innesca probabilmente in soggetti


geneticamente predisposti, il genotipo coinvolto potrebbe essere quello HLA. In una piccola
percentuale di casi si può presentare una forma familiare, ma più frequentemente si parla di forme
sporadiche. Un soggetto che presenta un familiare (entro il secondo grado di parentela) affetto da
Sclerosi Multipla ha una maggiore probabilità di sviluppare la malattia rispetto ad un altro che non
presenta alcuna familiarità.

DOMANDA: Esistono degli anticorpi responsabili dell’evento autoimmune dosabili nel sangue del
pz?
RISPOSTA: No, se si avessero si potrebbe pensare ad una terapia in tal senso. Quella che si
sviluppa è un’immunità cellulare da sensibilizzazione di cellule T, anche se il sistema linfocitario B
partecipa in qualche maniera. Nella Neuromielite ottica di Devic esistono invece anticorpi dosabili
(Ab anti-acquaporine), per questa differenza sostanziale questo disturbo, prima considerato una
forma di SM, oggi viene riconosciuto come una patologia a parte.

PATOGENESI
Nella Sclerosi Multipla i linfociti T vengono probabilmente sensibilizzati da un agente virale
ignoto. Questi, una volta attivati, penetrano nel SNC oltrepassando la barriera ematoencefalica ed
aggrediscono, per un fenomeno di cross-reattività, le proteine basiche della mielina in
corrispondenza dei nodi di Ranvier.
Come in tutte le patologie autoimmuni il soggetto deve avere una certa predisposizione, il suo
sistema immunitario deve essere particolarmente responsivo. Il coinvolgimento delle cellule
dell’immunità come cellule T, macrofagi, l’attivazione del complemento e la liberazione delle
citochine proinfiammatorie porta all’instaurarsi di uno stato di flogosi, si ha quindi la
demielinizzazione con la formazione dell’edema che comprime l’assone. Quindi a seguito
dell’attacco alla mielina, se anche in un primo momento l’assone resta integro, questo risulterà
comunque compresso dall’edema che determinerà un blocco funzionale.
Un soggetto può dunque, se l’assone non è stato danneggiato, presentare un deficit subacuto che poi
regredisce con l’esaurimento della flogosi e il pz non presenterà più alcun segno o sintomo.
Tra una crisi e l’altra si ha l’attivazione di un processo di rimielinizzazione centrale a seguito del
quale si avrà un accorciamento del segmento internodale che provocherà un ritardo nella
conduzione ma questo non sarà clinicamente evidente. La ripetizione dell’evento flogistico può
portare però al danno assonale, con degenerazione walleriana dell’assone e l’instaurarsi di deficit
permanenti.

A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 4/9


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L’infiammazione può dunque coinvolgere l’assone solo temporaneamente, determinando


esclusivamente una neuroaprassia, cioè danno funzionale, oppure può provocare un’ interruzione
dello stesso generando così una neurolesi, un deficit permanente più o meno grave.

FORME E DECORSO DELLA SCLEROSI MULTIPLA


- Remittente e Recidivante: è la forma classica e più frequente di SM nella quale il soggetto
presenta placche disseminate con una compromissione di più sistemi funzionali.
Il quadro clinico comprenderà in questo caso una serie di sintomi che non si possono
giustificare con una lesione in un’unica area del Sistema Nervoso. Le caratteristiche più
classiche di questa forma di Sclerosi Multipla sono la disseminazione spaziale e temporale: il
paziente presenterà diverse poussées (disseminazione temporale) alternate a periodi di
riposo, ogni attacco sarà caratterizzato da una disseminazione spaziale delle lesioni. Vi è
un’elevata variabilità di frequenza e gravità delle recidive, ci possono essere intervalli
assolutamente variabili e imprevedibili fra gli attacchi.
- Progressiva: presenterà un esordio subdolo con una sintomatologia sfumata (a differenza
della forma Remittente Recidivante in cui l’esordio è acuto in quanto si manifesta con un
primo attacco che può provocare vari sintomi tra cui la neurite, la diplopia, le vertigini,
l’instabilità della marcia, l’incontinenza sfinteriale, parestesie ecc..).
Dopo mesi o anni si ha l’instaurarsi di un quadro clinico chiaro che può essere di tetraparesi
spastica o paraparesi spastica ecc. Il decorso della patologia è lento e progressivo, durante il
quale non si hanno remittenze o recidive, ma un peggioramento nel tempo fino a provocare
una grave disabilità nel paziente. La forma progressiva rappresenta una delle forme più
gravi di SM.
- Secondariamente Progressive: iniziano come una forma remittente e recidivante ma che
progredisce inesorabilmente verso il peggioramento. Non sappiamo se la patogenesi delle
diverse forme di SM sia la stessa, ad esempio non si sa se nelle forme progressive sia la
flogosi che avvia un processo neurodegenerativo o se questo fosse attivo sin dall’inizio.
A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 5/9
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Le forme progressive sono quelle che hanno una prognosi peggiore, tutte le terapie sperimentate
(interferone, anticorpi monoclonali) non hanno dato risultati.
Un esordio precoce della Sclerosi Multipla normalmente è collegato ad una prognosi migliore.
Questa patologia è prevalentemente femminile con un rapporto di 1:2/3 fra uomo e donna, l’età di
insorgenza è più comunemente tra la seconda e la terza decade, anche se il primo attacco potrebbe
passare inosservato o perché di lieve entità o
perché potrebbe essere scambiato per
qualcos’altro.
Come si vede nell’immagine, nell’ambito
della SM Remittente Recidivante, che
insorge precocemente, dopo le poussèes
l’individuo torna perfettamente normale , ma
con il passare del tempo gli attacchi ripetuti
possono dare qualche deficit residuo, queste
sono forme che presentano un minimo di
progressione.
La SM Primariamente Progressiva insorge tra
la quarta e la quinta decade , qui il grafico
mostra una linea continua che rappresenta il
peggioramento graduale delle condizioni del
paziente.
Le forme secondarie possono presentare o
meno recidive, la malattia progredisce
lentamente ma può presentare le poussèes
con picchi di peggioramento. Quanto prima
un soggetto recupera le sue funzioni dopo un
attacco quanto più è alta la percentuale di
miglioramento, se i sintomi perdurano significa che il danno è più consistente e quindi la
percentuale si abbassa notevolmente.

I sintomi iniziali che possono far sospettare una Sclerosi Multipla, soprattutto se il soggetto è
giovane, e le percentuali con le quali essi compaiono sono:
§ Disturbo sensitivo (arti) (33%)
§ Lhermitte (3%)
§ D. sens (viso) (3%)
§ Diplopia (13%)
§ Disturbi visivi (un occhio) (17%)
§ Debolezza progr. (10%)
§ Mielite acuta (6%)
§ Equilibrio- andatura (18%)
§ Dolore (2%)
Se ad esempio un individuo giovane accusa un appannamento o una riduzione della vista in un
occhio, occorre esaminare il fondo oculare ed eseguire i potenziali evocati visivi. Se questi risultano
alterati, e quindi vi è una cattiva conduzione degli impulsi da parte del Nervo Ottico, si esegue una

A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 6/9


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RM. Qualora questa evidenzi delle lesioni, il sospetto di Sclerosi Multipla è elevato, altrimenti si
può trattare di una Neurite Ottica monosintomatica.
Le parestesie rappresentano il primo sintomo più frequente. Il sintomo per essere preoccupante
deve durare un certo periodo di tempo, almeno 7-10 giorni. Il segno di Lhermitte consiste
nell’avvertire una scarica elettrica lungo la schiena quando si abbassa il capo, questo è un segno
molto caratteristico della SM ed è indice di un danno midollare, di una placca a livello del midollo
cervicale, localizzazione molto frequente anche all’esordio.
Le sedi di più frequente di localizzazione delle placche sono il fascio piramidale in tutto il suo
decorso ed il cervelletto, ciò comporta la comparsa di sintomi riuniti nella Triade di Charcot:
disturbi motori, disturbi dell’equilibrio e dell’andatura, incontinenza sfinteriale.
È compito del medico non sottovalutare alcun sintomo, accertarsi della presenza della patologia
prima di allarmare il pz, bisogna prima escludere le diagnosi più banali per poi passare ad ipotesi
più complesse.
I sintomi variano a seconda se si è nella fase di esordio o di malattia conclamata, nella quale si
avranno:
§ Sintomi piramidali
§ S. cerebellari
§ Disturbi sensitivi
§ D. sfinterici
§ Sintomatologia psichica
Le lesioni provocate dalla Sclerosi Multipla riguardano la sostanza bianca, la corteccia verrebbe,
almeno in un primo momento, risparmiata; per questa ragione i disturbi cognitivi o psichici non
vengono presi particolarmente in considerazione in questa patologia. Raramente una sintomatologia
psichiatrica rappresenta il sintomo di esordio della SM, in questi casi potrebbe più che altro
avvenire una slatentizzazione di una patologia psichica che prima o poi sarebbe insorta. I disturbi
corticali, come anche l’epilessia, in generale non sono considerati sintomi tipici di esordio, ma con
il progredire della patologia questi possono manifestarsi. Una condizione che si può osservare in
questi soggetti è l’eutimia, il loro umore è migliore di quanto ci si può aspettare in un malato,
soprattutto se presenta disabilità. Successivamente possono insorgere disturbi cognitivi ma non si
arriva alla demenza.
Quello che accade più frequentemente è che il dover convivere con dei deficit permanenti porta
queste persone ad essere costantemente concentrate sulla propria malattia, questo può portare a lievi
disturbi dell’attenzione e della memoria.
La caratteristica più evidentemente in un pz affetto SM è l’andatura atasso-spastica, questo infatti
presenta la spasticità degli arti, l’andatura atassica, areflessia e segno di Babinski.
I disturbi sfinterici sono rari all’esordio ma nella malattia conclamata rappresentano quasi una
costante.

CRITERI DIAGNOSTICI:
Diagnosi clinica:
• Lesioni della sostanza bianca non giustificate da altre patologie
• Disseminazione spaziale delle lesioni: segni clinici riconducibili a due o più lesioni
• Disseminazione temporale delle lesioni: due o più recidive

Diagnosi assistita dal laboratorio:


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• RMN ed indagini neurofisiologiche:


§ Disseminazione spaziale (lesioni asintomatiche)
§ Disseminazione temporale (nuove lesioni)
• Indagini liquorali (infiammazione autoimmune):
§ Bande IgG oligoclonali
§ Sintesi intracellulare di IgG (IgG index)
• Potenziali evocati:
§ Potenziali visivi

Alla prima poussèe non si fa mai diagnosi di Sclerosi Multipla, poiché manca la disseminazione
temporale, e il sintomo o la singola placca potrebbe essere dovuto ad un evento flogistico, o
autoimmune come una vasculite cerebrale da Neurolupus (anche se in questo caso le lesioni
possono essere anche corticali, uno dei sintomi di esordio è infatti l’epilessia o la cefalea).
Se alla Risonanza si reperiscono placche attive e placche più vecchie, alla disseminazione spaziale
si aggiunge anche quella temporale e diventa più facile fare diagnosi.
La Risonanza Magnetica ci consente di reperire lesioni anche asintomatiche ed evidenziare nuove
lesioni che sono quelle che prendono contrasto poiché hanno la barriera ematoencefalica alterata,
chiaro segno di flogosi e quindi indice di attività della malattia.
Dopo la RM si eseguono i Potenziali evocati e poi la rachicentesi. La rachicentesi ci consente di
costatare se c’è la sintesi intracellulare di IgG e se ci sono le bande oligoclonali. Trovare o non
trovare le bande non esclude la diagnosi di SM, la presenza o meno di queste è legata al grado di
attività della malattia. Alcune volte gli esami chimico-fisici del liquor possono risultare
assolutamente negativi. La rachicentesi si esegue più per escludere altre patologie, come le Mieliti o
patologie infettive, che per confermare la diagnosi di SM, perché le bande oligoclonali possono
essere presenti anche in altre malattie come la vasculiti.
Un aspetto importantissimo della Sclerosi Multipla è che non c’è corrispondenza fra il carico
lesionale alla risonanza e il carico sintomatologico del paziente.
Vi possono essere RM che mettono in evidenza la presenza di svariate placche ed il paziente
presentare disturbi di lieve entità, o al contrario risonanze che mostrano piccole lesioni in pazienti
con gravi deficit. Questo avviene perché le placche vecchie, che sono esiti cicatriziali delle lesioni,
possono scomparire nelle successive risonanze per eventi di rimodellamento e la sintomatologia
correlata a queste estinguersi.
Periodicamente si misura il carico lesionale di un soggetto, evidenziando numero, dimensione, e
volume delle placche per poi confrontare questi dati con le RM successive, generalmente il carico
lesionale aumenta nel tempo. Può anche avvenire che le condizioni del paziente peggiorino ma il
carico lesionale risulti invariato.
La diagnosi si basa comunque principalmente sulla Risonanza Magnetica, che è un esame con
elevata sensibilità.
Si eseguono poi i Potenziali evocati visivi, somato-sensitivi, acustici e motori.
Se in un pz che accusa parestesia si eseguono i potenziali visivi e questi evidenziano un aumento
della latenza del nervo ottico e quindi un danno (come accade nel 70-80% dei soggetti con Sclerosi
Multipla), probabilmente è un caso di SM poiché vi è l’interessamento multisistemico, anche in
assenza di sintomatologia.

A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 8/9


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Se in un individuo che presenta esclusivamente deficit motori si eseguono i potenziali somato-


sensitivi e questi mostrano una latenza delle vie lemniscali aumentata, questo significa che c’è un
interessamento sia del sistema sensitivo che motorio e quindi probabile SM.
I soggetti con Sclerosi Multipla, ma più in generale i pazienti che hanno danni piramidali,
presentano spesso la Sindrome di Uhthoff, che consiste in una eccessiva faticabilità e nel
peggioramento dei sintomi quando questi sono esposti a temperature elevate a causa di stagione
calda, esercizi fisici o febbre.
Le donne in gravidanza affette da Sclerosi Multipla durante la gestazione non presenteranno
poussèes, dopo il parto ritornano gli attacchi, può talvolta accadere che l’esordio della malattia si
possa collocare proprio in questa fase.

TERAPIA
• Terapia della recidiva:
§ Cortisonici (dubbia efficacia)
• Prevenzione delle recidive:
§ Beta-Interferone
§ Copolimero
• Trattamento degli esiti:
§ Riabilitazione motoria
§ Terapia occupazionale
§ Trattamento sintomatico:
o Spasticità
o Disturbi sfinterici
o Dolori

L’approccio terapeutico è mirato alla risoluzione degli attacchi, alla prevenzione degli stessi così da
modificare il decorso della malattia riducendo i danni da essa provocata, e al trattamento degli esiti
(oggi si usano i GABAergici o i Cannabinoidi per contrastare la spasticità, i dolori e l’affacabilità
legati alla SM). Si tratta di terapie sintomatiche e non eziologiche.

A cura di: Valeria Garbo Revisione: Giorgia Collodoro pag. 9/9


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- SCLEROSI MULTIPLA (II PARTE)


- MALATTIA DI PARKINSON (I PARTE)

SCLEROSI MULTIPLA (CONTINUAZIONE)

EDSS (Expanded Disability Status Scale).

E' la scala di disabilità adoperata nella Sclerosi Multipla.


Prende in considerazione la scala di Kurtzke, adattata nell’83, che indica quale sia il grado di
disabilità dei pazienti al fine di confrontare questo tipo di pazienti con SM.

La EDSS va da 0, che rappresenta un esame neurologico normale, fino a 10, ovvero la morte.
Allettamento completo: 9,5.
Si può notare il passaggio da:
· una disabilità minima (EDSS 2)
· ad una limitazione nella deambulazione (EDSS 4)
· alla necessità di assistenza al cammino (EDSS 6)
· paziente costretto sulla sedia a rotelle (EDSS 7)

La scala EDSS viene utilizzata quando si va a valutare l’effetto farmacologico nei trials clinici, per
vedere il miglioramento che può essere ottenuto nei pazienti con SM.

Fattori prognostici
La Sclerosi Multipla costituisce una gamma di patologie che stanno tutte sotto questa dizione.
In realtà, all’esordio dei sintomi, non è possibile capire esattamente la possibile evoluzione della
malattia, però si possono notare differenti condizioni che si manifestano nei pazienti con prognosi
favorevole da quelli con prognosi peggiore. Ad esempio:
· il sesso femminile ha una prognosi favorevole rispetto al sesso maschile;

· la giovane età: quanto prima esordisce la patologia, tanto migliore è la prognosi, dal momento
che le forme remittenti/ recidivanti sono in linea di massima delle forme più benigne rispetto
alle forme che iniziano già come progressive sin dall’inizio, e che iniziano in età più
avanzata. Un esordio a 40-50 anni fa propendere sicuramente per una forma inizialmente
progressiva con una prognosi peggiore, rispetto ad un esordio più giovanile. Per il sesso
femminile si intende la donna giovane, perché se inizia a 50 anni ci si aspetta la forma
inizialmente progressiva e quindi la prognosi è sempre peggiore.
· L’esordio: se è remittente/ recidivante è meglio delle forme progressive, è un esordio
polisintomatico sin dall’inizio.
· Il recupero: se c’è un episodio e dopo 15 giorni il soggetto recupera completamente, è chiaro che

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la prognosi è sicuramente migliore rispetto ad un soggetto che non recupera.


· Quanto maggiore è l’intervallo tra gli attacchi, che consente un recupero più o meno completo,
tanto migliore è il decorso.
Il recupero completo è al 100%, c’è una demielinizzazione senza nessun danno assonale. Il
sintomo è provocato dall’edema, della flogosi che comprime l’assone, ma finito l’edema gli
assoni ritornano perfettamente normali. Anche se la mielina si perde un po’ e la
rimielinizzazione avviene non perfettamente come prima, quindi con una conduzione che
rimane alterata, ciò non ha nessuna importanza dal punto di vista sintomatologico. Mentre
agli esami diagnostici, cioè potenziali evocati, latenze, si può vedere che c’è un aumento
della latenza del potenziale evocato sensitivo motorio, da un punto di vista motorio
l’ampiezza del potenziale è perfetto. Ciò significa che tutti gli assoni che sono all’interno
conducono lentamente ma conducono tutti.
· La bassa frequenza di attacchi: quanto meno sono frequenti, quanto maggiore è l’intervallo
libero buono tra gli attacchi, quanto migliore è la prognosi.
Quindi i fattori prognostici importanti, sui quali ci si basa, sono:
· Età : Giovane o Avanzata

· Intervallo tra attacchi

· Quanto si riesce a rimanere in un valore basso della scala EDSS.

Sono stati identificati diversi virus coinvolti probabilmente nella patologia, come ad esempio è
stato confermato l’Epstein Barr virus, ma non come agente effettivo patogenetico della sclerosi
multipla.
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Caso Clinico in reparto:
Ricovero di una ragazzina di 16 anni che nel mese di Agosto era stata in campeggio e al suo
ritorno aveva iniziato a presentare una instabilità della marcia, della deambulazione, e
soprattutto vertigini, quindi una forma atassica, incapacità di reggersi bene in piedi. Situazione
anticipata da parestesie, una parestesia ad un arto, poi ad un emilato e poi un deficit motorio con
instabilità della marcia ed anche una lieve febbricola. Dopo un periodo di riposo a casa,
pensando si trattasse di semplice stanchezza dopo il viaggio, giunge all’osservazione del medico
e viene ricoverata a Villa Sofia, dove le vengono effettuate una serie di indagini con
conseguente diagnosi, tramite risonanza, di sclerosi multipla con le varie aree demielinizzanti.
L’esordio era abbastanza tipico, ma la stranezza, che fra l’altro fa pensare ad una prognosi
sicuramente non buona, è che da Agosto fino a questo momento (4 mesi) la paziente non ha
recuperato assolutamente niente. Aveva recuperato per pochissimo tempo (1 settimana durante
la quale era riuscita di nuovo a camminare, sempre con instabilità e appoggiandosi, ma senza
bisogno di un sostegno o accompagnamento), ma mai del tutto. Aveva già fatto 2 cicli di terapia
corticosteroidea, plasmaferesi e nonostante questo non era riuscita a recuperare, ma anzi era
peggiorata più di prima. Ha fatto il secondo ciclo di steroide quando è arrivata al Policlinico,
però si presenta ancora atassica, emiparetica. Da un punto di vista cognitivo si presenta
assolutamente sveglia, normale. Tetraparesi spastica prevalente a sinistra con atassia della
marcia e deambulazione. Quindi il tipico decorso della paziente che da mesi è deficitaria a fasi
alterne, porta a pensare che la prognosi non sarà buona. Si potrebbe trattare anche di due
attacchi ravvicinati, tali da non consentire un ripristino, così da avere a lungo non solo un
problema di demielinizzazione, ma anche di degenerazione assonale. Se si ha degenerazione
A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 2/16
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assonale il ripristino dell’assone è veramente difficile.


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La teoria immunoallergica della sclerosi multipla

Fino ad adesso quello che si sa è che c’è una base autoimmune. Questa teoria nasce nel 1935 , con
l’encefalomielite allergica nel ratto, cioè inoculando estratti di sistema nervoso in animali da
esperimento si determinava una encefalomielite, che poteva avere delle caratteristiche similari alla
SM.
Poi negli anni 50 si vide che non era l’inoculazione di estratti del sistema nervoso, ma delle proteine
purificate della mielina a causare la patologia. Basta inoculare la proteina basica della mielina (che
potrebbe essere un allergene specifico) o la proteina proteolipidica, per procurare una
encefalomielite allergica sperimentale all’animale da esperimento. Quindi il campo si è ristretto
dagli estratti del sistema nervoso alle proteine basiche della mielina, che quindi sono in grado di
fungere da antigene.
Si sensibilizza un animale con l’antigene mielinico di un altro animale, non malato; ciò determina
comunque una reazione perché non viene riconosciuto come proprio.
Questa è una induzione attiva, mentre un trasferimento passivo avviene nel caso in cui vengano
inoculati in un animale sano i linfociti T sensibilizzati dall’animale malato.
Questi linfociti T hanno la capacità di riconoscere questi autoantigeni mielinici.
Sulla base di queste premesse teorico sperimentali è stata proposta l’ipotesi che in ciascun soggetto
avvenga una sensibilizzazione del sistema linfocitario e dei linfociti T in presenza di determinati
allergeni, anche per la questione del mimetismo molecolare; quindi ci saranno dei virus, degli
agenti, delle sostanze che in qualche modo sensibilizzano una popolazione linfocitaria T. Questi
linfociti T ad un certo punto migrano dal sangue al sistema nervoso, attraverso la barriera
ematoencefalica, non riconoscono per una cross reazione gli antigeni mielinici come appartenenti
all’organismo e aggrediscono la mielina.
Quindi la sensibilizzazione avverrebbe nel sistema ematico circolatorio, e poi il sistema nervoso
sarebbe colpito in un secondo momento. Ma di tutto questo non si ha contezza, se non il ruolo delle
plasmacellule nelle encefaliti allergiche sperimentali e la presenza di anticorpi antiglicoproteina
della mielina oligodendrocitica (anti-MOG) nella forma sperimentale, ma nel soggetto umano in
realtà non sono stati individuati.

La placca che si viene a formare può essere attiva (recente) o vecchia(sclerotica):


Nella Placca Attiva, quindi recente, vi è un' alterazione della barriera ematoencefalica con
richiamo delle citochine, istochine e di tutto il materiale proinfiammatorio, si determina quindi
l’edema e un ulteriore alterazione di barriera che favorisce il passaggio e quindi l’infiltrato
infiammatorio di linfociti, mediatori immunologici ecc…
Questa placca è quella che si contrasta con il gadolinio, quindi se si fa una RM con m.d.c
utilizzando il gadolinio la placca prenderà il contrasto e ciò dimostra che è una placca attiva dove si
sta realizzando l’infiltrato infiammatorio e quindi la flogosi, che poi potrà distruggere l’assone o
meno; questo dipende dalla durata e dall’entità dell’aggressione.
Queste placche possono talvolta scomparire se si trattava di placche di recente formazione che non
hanno subito ulteriori attacchi, e che sono andate incontro a restitutio ad integrum.
Oppure le placche possono anche sclerotizzarsi, per cui passata la fase infiammatoria, subentra
quella gliotica, con la produzione della glia e quindi formazione della cicatrice gliale.
A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 3/16
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Quindi si passa da placche rosee attive, recenti, flogistiche, alla placca grigia sclerotica, che
macroscopicamente può essere rosa o grigia quando si apre il cervello.
Con il gadolinio sappiamo che si tratta di una placca vecchia se non prende contrasto, se invece lo
prende è attiva, denota attività di malattia, una aggressione in quella fase.

Passaggi anatomopatologici della demielinizzazione

Adesione delle cellule T autoreattive alla mielina -> rottura della barriera ematoencefalica ->
infiammazione -> demielinizzazione
I linfociti T attivati, per il fenomeno del mimetismo molecolare, arrivano nel SN, superando la
barriera ematoencefalica e interagendo con le cellule della microglia, che presentano gli antigeni
mediante il sistema di istocompatibilità MHC, innescano il danno. Questo perché a loro volta
vengono attivati i linfociti T CD8 citotossici, che danno la necrosi, e i linfociti B che produrranno
auto-Ab, dopo essersi trasformati in plasmacellule, con l'attivazione della risposta auto-anticorpale.

Ricapitolando:
mimetismo molecolare->effettore della cellula T-> Antigene che si presenta a livello del SN e la
funzione della cellula T-> reclutamento di cellule immunospecifiche-> reclutamento dei macrofagi-
> citotossicità-> danno assonale-> soppressione dell’infiammazione mediante apoptosi-
>rimielinizzazione.

Il Pathway può fermarsi alla demielinizzazione e in tal maniera potrà in seguito avvenire la
rimielinizzazione, oppure può proseguire con il danno assonale, con la soppressione
dell'infiammazione in quanto la placca in ogni caso si autolimita e non si estende. La placca grigia
si trova dove probabilmente vi è stato un danno assonale e la sclerosi gliale, ma anche in questo
caso il danno non si estende ma si autolimita, riducendosi e sclerotizzandosi, avviene una
rimielinizzazione (anche minima) e va a cronicizzare.

Le placche si riescono a vedere molto bene alla RMN , soprattutto con pesatura in T2, dove
risultano iperintense, mentre in T1 non si vede molto. Come mezzo di contrasto ci si avvale
dell’uso del Gadolinio, soprattutto per evidenziare le placche attive. Le placche si trovano nella
sostanza bianca sottocorticale (centri semi ovali) ed è per questo che in T1 non si vedono molto. La
disposizione più frequente delle placche è periventricolare, ma le ritroviamo anche a livello del
midollo.
Quest'ultima sede è molto importante in quanto quando si hanno dei dubbi, poichè queste lesioni
diffuse della sostanza bianca possono essere legate ad altre cause ad esempio su base vasculitica,
quindi autoimmune, ma anche ad un danno infettivo, virale (soprattutto in soggetti
immunosoppressi). In questi casi se vi sono delle placche a livello del midollo cervicale si ha un
tassello in più per poter giungere alla diagnosi di Sclerosi Multipla, in quanto la sua localizzazione
è sia nell'encefalo che nel midollo.

Sclerosi Multipla, Gravidanza e Vaccini.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 4/16


Neurologia Lezione ? del 21/11/16 Prof. Fierro

Durante la gravidanza c’è un minor rischio di eventuali ricadute, mentre nel puerperio c’è una
maggiore frequenza di riacutizzazioni. Contraccezione e rachicentesi non danno nessun tipo di
modifica, mentre durante la febbre, per un fatto di rialzo della temperatura, la situazione peggiora,
ma transitoriamente.
Sulle vaccinazioni i dati sono discordanti come sempre.
Secondo la prof in tutte le situazioni di immunodepressione o autoimmunità , primitiva o acquisita
(es aviaria, sclerosi multipla ecc ), bisogna sempre bilanciare il rischio-beneficio che un vaccino
può dare. Se non ci sono patologie dell’apparato respiratorio fortemente invalidanti in cui va fatta,
la decisione della vaccinazione del soggetto non è mai netta e scontata.

Non è mai stata dimostrata la correlazione con particolari abitudini di vita quali ad esempio il fumo
di sigaretta.

TERAPIA DELLA SCLEROSI MULTIPLA

Scopo principale della terapia dovrebbe essere la Profilassi, ossia la riduzione del numero delle
ricadute, modificando quindi il decorso della malattia.

Nella fase acuta della malattia i protagonisti sono gli steroidi, che funzionano da un lato come
immunosoppressori, dall’altro come antiedemigeni, essi vanno usati anche nel corso delle ricadute,
perché essi funzionano in tutte le fasi di riacutizzazione e di ricadute.
Fino a qualche tempo fa si erano introdotte le immunoglobuline, che oggi sono state abbandonate
per la fase acuta.
La plasmaferesi è una alternativa valida per il trattamento della fase acuta, poiché allontana gli
auto-Ab dal circolo.

Esistono farmaci di prima scelta e farmaci che servono alla profilassi; l’INF, che è stato molto
utilizzato negli ultimi 20 anni proprio per la sclerosi multipla, oggi non si usa più perché,
nonostante avesse un discreto effetto sulla frequenza delle ricadute, dava troppi effetti collaterali,
come malessere e febbre.
Vengono utilizzati a tutt’oggi Metotrexate, Azatioprina e Mitoxantrone come immunosoppressori
ma non possono essere usati sempre e a indistintamente, perché provocano effetti collaterali
importanti; vengono quindi riservati per le forme aggressive e progressive.
La terapia attuale si basa sull’uso degli Anticorpi monoclonali che si possono anche utilizzare in
prima battuta. Tra questi il Natalizumab (Tysabri) è quello più adoperato; esso interferisce con le
funzioni del Sistema Immunitario e impedisce la migrazione dei linfociti attraverso la Barriera
Ematoencefalica. Quindi dopo il primo incontro dei linfociti col SN, impedisce che altri linfociti lo
raggiungano, quindi è importante nelle ricadute, non nella prima manifestazione. E’ quello che più
di tutte le terapie è riuscito a ridurre del doppio (dal 34% al 68%) il rischio di ricadute. I pazienti
positivi al JC virus però non possono beneficiare di questo farmaco, perché può facilitare la
comparsa della leucoencefalopatia multifocale progressiva.
Il problema principale rimane la durata del trattamento; a tal proposito si è visto che, la sospensione
del farmaco dopo 2 anni di trattamento, porta ad un rebound della malattia.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 5/16


Neurologia Lezione ? del 21/11/16 Prof. Fierro

Non tutti i soggetti rispondono alle terapie per la sclerosi multipla, ma sicuramente la percentuale si
è abbassata nel corso degli anni grazie alla vastità di alternative proposte dalla ricerca. Un farmaco
di seconda linea, che si usa quindi quando il soggetto non risponde al protocollo di prima linea, è
L’Alentuzumab, ma è un farmaco costoso(circa 10.000 euro), quindi non destinabile a tutti.

MALATTIA DI PARKINSON

INTRODUZIONE

Di Parkinson si è parlato nell’ambito della fisiopatologia del Sistema Extrapiramidale.


James Parkinson nel 1817 la definì come “paralisi agitante” nel suo trattato sulla “Shaking Palsy”.

Citando colui che la descrisse, la malattia di Parkinson è caratterizzata da “tremori involontari, con
forza muscolare diminuita” (cosa che si è rilevata falsa perché il sistema piramidale e le vie motorie
nel parkinson sono integre e quindi anche la forza muscolare. Quest'ultima infatti diminuisce solo
se sono interessate la via piramidale e il secondo motoneurone, quindi le vie motorie primarie.)“in
parti non in movimento ma anche nel mantenimento di una postura; con una tendenza a piegare il
tronco in avanti e a passare dal camminare al correre, mentre la sensibilità e l’intelligenza
risultano intatte”.
Quindi c’è attività involontaria (tremori), difficoltà di movimento nel mantenimento della postura,
tendenza a piegare il tronco in avanti (ipertono flessorio), che nelle fasi più avanzate si trasforma in
atteggiamento captocormico (fig A).
Esercizi di stiramento muscolare (fig B).

Della definizione di James Parkinson è importante sottolineare la tendenza dal camminare al


correre, che sottolinea come il soggetto ( sempre piegato in avanti e sulla punta dei piedi) abbia
difficoltà ad iniziare il movimento e, al suo intensificarsi (del tutto involontario), difficoltà ad
arrestarsi , tant’è vero che, se non lo si ferma va a sbattere al muro o contro un qualsiasi ostacolo
sul suo cammino.
Il soggetto parkinsoniano ha difficoltà ad esempio ad alzarsi dalla sedia, (come se avesse un
“motorino di avviamento” rotto), ma una volta alzato comincerà a camminare, prima lentamente,
poi sempre più velocemente, e si dice che è come se inseguisse il suo baricentro, cosa che lo farà
cadere o sbattere contro un ostacolo. La stessa cosa avviene con il linguaggio: prima è ipofonico e
bradilalico, la parola è lenta e sbiascicata, per poi acquisire velocità nell’eloquio e addirittura
diventare tachifemico e quindi incomprensibile. Quindi il paziente passa dalla ipocinesia alla
ipercinesia paradossa e alla stessa passerà dalla bradilalia alla tachifemia.

Il paziente parkinsoniano non sa programmare il movimento che parte da se stesso, ma può riuscire
a rispondere ad un movimento guidato dall'esterno, da suoni o anche da un input e proprio su
questo si basa la riabilitazione. ( ad es. dei numeri "1...2...3.." che il fisioterapista può pronunciare
A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 6/16
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quando il pz non riesce a sollevarsi dalla poltrona in quanto deve contrarre i quadricipiti e sollevare
i muscoli paraspinali e non riesce per la contrazione di tutti gli altri muscoli e impossibilità a
controllare la distribuzione del tono e della forza )
La rigidità del paziente parkinsoniano gli impedisce sia di alzarsi che di sedersi alla sedia ed è
dovuta alla co-contrazione dei muscoli agonisti ed antagonisti, in quanto nel programma motorio
che si va ad eseguire non vi è un reclutamento coordinato dei gruppi muscolari che devono eseguire
un determinato movimento, ovvero contrarre e attivare gli agonisti, decontrarre e disattivare di
antagonisti e viceversa.

La malattia di Parkinson può insorgere tra i 50 e i 60 anni, anche se vi possono essere dei casi in cui
insorge anche attorno ai 40-45 anni.
In linea di massima la malattia di Parkinson idiopatico - sporadico comincia attorno ai 50 anni, per
poi aumentare la sua incidenza nel corso dell'età.
Vi è anche un Parkinson familiare che insorge più precocemente e un Parkinsonismo vascolare in
cui i sintomi insorgono in età più avanzata, anche ad 80 anni. (Man mano che ci spostiamo avanti
con l'età nell'insorgenza dei sintomi si parla più di Parkinsonismo vascolare che di Parkinson puro e
idiopatico)

Cosa è quindi la malattia di Parkinson?


-E' una malattia neurodegenerativa a carattere progressivo (mentre per la sclerosi multipla si è
parlato di malattia immunomediata su base autoimmune).
- Prevalentemente sporadica, ma vi sono anche le forme familiari (5-10%)
-Eziologia sconosciuta
- la sede del danno cellulare è eterogenea, anche se la sede primariamente eletta è il locus niger o
substantia nigra.
- La sintomatologia è variabile. La triade del Parkinson è caratterizzata da tremori, rigidità e
ipocinesia ma vi sono forme di Parkinson che sono più tremorigene che rigide e ve ne sono poi
altre forme che non presentano tremore ma presentano la rigidità (più rigide che tremorigene). Da
ciò deriva il fatto che non bisogna fare diagnosi di Parkinson sulla base del tremore, che può essere
totalmente assente, ma sulla base della rigidità. ( Se il tremore non è presente non sconfessa la
diagnosi di Parkinson)

FISIOPATOLOGIA
Dal punto di vista fisiopatologico si ha una degenerazione selettiva dei neuroni pigmentati della
pars compacta della substantia nigra, quindi una ridotta trasmissione nigro striatale che avviene per
mezzo della dopamina (tramissione dopaminergica). I neuroni nigrali proiettano allo striato, quindi
prevalentemente la sintomatologia del Parkinson è motoria, in quanto lo striato è sede del sistema
piramidale, ma vi può anche essere una piccola quota autonomica, cognitiva o psichiatrica. Secondo
James Parkinson l'intelligenza e la cognitività non erano assolutamente interessati e in realtà, in
linea di massima, è così. Alcuni soggetti possono essere un po' più depressi ma la depressione può
essere un aspetto della malattia, in quanto la substantia nigra proietta allo striato che rientra nel
circuito cortico-strio-talamo-corticale. Il talamo proietta quindi anche alla corteccia frontale , oltre
alla motoria, pre-motoria e associativa, e questo può dare la sintomatologia caratterizzata da apatia,
mancato interesse, abulia, mancato stimolo interno, mancata iniziativa, mancata "facilità
all'azione". Il Parkinson può anche essere preceduto dalla depressione.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 7/16


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Infatti secondo gli studi epidemiologici il caffè e il fumo di sigaretta sembrerebbero dei fattori
protettivi , in quanto in genere chi fuma o beve caffè è in genere più attivo ed ha un'iperattività
dopaminergica di partenza che in qualche maniera sembrerebbe preservarlo dall'insorgere della
malattia.

La perdita delle cellule nigrali e della pars compacta della substantia nigra, che sono neuroni
dopaminergici, comincia abbastanza presto, attorno ai 30-40 anni. La malattia inizia quando si
arriva al 50-60% di perdita delle cellule nigrali, in quanto si possiede un patrimonio neuronale
abbondante rispetto alle esigenze e quindi si ha un limite di salvaguardia in grado di preservare da
una perdita neuronale meno cospicua, nel momento in cui però la popolazione neuronale
dopaminergica della substantia nigra va a dimezzarsi la malattia diviene manifesta.
In genere la sintomatologia compare controlateralmente alla substantia nigra interessata, in quanto
da questa attraverso il talamo proietta alla corteccia che poi fa avvertire il sintomo motorio
controlateralmente.

Caratteristiche anatomopatologiche del Parkinson sono:


- La perdita e l'atrofia neuronale dopaminergica
- La presenza dei Corpi di Lewy, che sono depositi di alfa-sinucleina.

Il Parkinson infatti fa parte delle alfa-sinucleopatie, tra le quali sono enumerate anche alcune
demenze come "La demenza a Corpi di Lewy" in cui i corpi di Lewy sono disseminati a livello
sottocorticale ma soprattutto a livello corticale (corteccia frontale, temporale, ecc..). I Corpi di
Lewy in fondo sono presenti con l'avanzare dell'età e con l'invecchiamento, si possono quindi
trovare normalmente nelle persone anziane.
Nel Parkinson essi sono molto presenti e si trovano anche nella corteccia frontale, tanto che a lungo
andare anche i parkinsoniani affetti da Parkinson idiopatico/sporadico, che è la forma comune,
possono iniziare ad avere qualche difetto cognitivo, anche perchè con l'avanzare dell'età si
associano patologie vascolari, come l'arteriosclerosi o la vasculopatia cerebrale, che possono
peggiorare la situazione.
Quindi, ricapitolando, nel Parkinson i corpi di Lewy si trovano, oltre che nella substantia nigra,
anche in alcune zone sottocorticali e soprattutto nella corteccia frontale, dove saranno più
abbondanti se cominciano i disturbi cognitivi.

Sintesi e Degradazione della Dopamina

La sintesi della Dopamina parte dalla tirosina, che viene trasformata dall'enzima tirosina-
idrossilasi in Levo-DOPA, che a sua volta viene convertita dall'enzima DOPA-Decarbossilasi in
Dopamina.

Infatti nella terapia non si somministra Dopamina ma Levo-DOPA, per evitare che la prima venga
degradata. Quindi la Levo- DOPA passa la barriera emato-encefalica e viene successivamente
convertita dalla DOPA-decarbossilasi in Dopamina che può quindi effettuare, a livello dei recettori
dopaminergici, la sua funzione che è ovviamente carente nella malattia di Parkinson.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 8/16


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La Dopamina viene poi catabolizzata dalle MAO-B e dalle COMT.

[Nota dello sbobinatore: sul metabolismo della dopamina la prof scorre abbastanza rapidamente,
ne deriva un discorso abbastanza confuso, per completezza quindi mi è parso opportuno riportare
un estratto preso da internet al seguente link:
http://content.elearning-
unicam.it/repository/chimicaProdottisalute_2/modulo_1/unit_0/sco_3/text.html
 
 "La dopamina
(DA) viene biosintetizzata nei neuroni dopaminergici a partire dalla L-tirosina, un amminoacido
normalmente presente nella dieta. La tirosina subisce l’azione della tirosina idrossilasi che la
trasforma in dididrossifenilalanina (L-DOPA). Lo stadio successivo è la trasformazione della
DOPA in dopamina ad opera della DOPA-decarbossilasi, che rimuove il gruppo carbossilico (-
COOH) dalla catena laterale della DOPA. Questo enzima non è specifico per la DOPA, potendo
decarbossilare altri amminoacidi dotati di un anello benzenico (ed è perciò genericamente definito
decarbossilasi degli amminoacidi aromatici).

L'azione della dopamina liberata nello spazio sinaptico viene rapidamente bloccata attraverso
diversi meccanismi, il più importante dei quali è la ricattura della dopamina da parte della
terminazione nervosa da cui è stata liberata (reuptake) alla quale segue la degradazione
enzimatica. Il catabolismo della dopamina prevede l’azione dalla MAO (monoammino ossidasi)
che la trasforma in 3,4-diidrossi-fenil-acetaldeide (DHPA). Successivamente è trasformata per
opera di un'aldeide deidrogenasi in acido 3,4-diidrossifenilacetico (DOPAC). DOPAC subisce
l’azione della catecol-O-metiltrasferasi (COMT) e diventa acido omovanillico (HVA)." ]

La DUODOPA1 invece va direttamente nell'intestino a livello duodenale, tramite una PEG.2


Questa si utilizza nel momento in cui non si riesce a riequilibrare la terapia e i farmaci danno molti
effetti collaterali, soprattutto discinesie e ipercinesie.
La DUODOPA in questi casi è un modo alternativo per dosare il farmaco in quanto viene
somministrato tramite una pompa, evitando in tal maniera gli sbalzi che tutte le terapie orali hanno,
in quanto è difficile con queste ultime stabilire uno steady-state3, un range farmacologico.

[Nota dello sbobinatore: la prof salta il discorso riguardante la fisiopatologia dicendo di averne
parlato nelle lezioni precedenti sul sistema piramidale]

DIAGNOSTICA
La diagnosi di Parkinson si fa dal momento che il paziente entra nella stanza, dal modo di
camminare dello stesso. L'esordio nei 50enni è classicamente unilaterale, quindi vi sarà una mano o
un braccio che non avrà la sincinesia e che quindi rimarrà ferma.

- Andatura: dal modo di camminare del paziente potrebbe sembrare emiparetico, anche se non lo
è, il braccio viene tenuto fisso in quanto non oscilla, mancando della sincinesia, mentre il
controlaterale oscilla.

-Aspetto: l'aspetto è amimico, vi è la mancanza di gesti da parte del paziente anche quando parlerà
seduto di fronte al medico (ad esempio con una mano gesticolerà mentre l'altra rimarrà ferma).
Oltre a ciò il viso non esprime emozioni (Facies Figee), non varia, anche in rapporto agli argomenti
tristi o allegri di una discussione, rimanendo fisso e immobile.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 9/16


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- Tremore: se a tutto ciò aggiungiamo il tremore posturale, la diagnosi viene maggiormente


avvalorata.

Indipendentemente dal tremore però, che può anche non esserci, la diagnosi è abbastanza semplice.
La Rigidità invece è sempre presente.

Caratteristiche cliniche

- Rigidità muscolare: detta anche "Rigidità Plastica", è un segno fondamentale più o meno
evidente. Vi è una differenza di tono muscolare nei due emilati. Anche se non si avverte ancora la
troclea dentata4 , si ha comunque una differente resistenza dall'una e dall'altra parte.

-Bradicinesia.

- Tremore a Riposo. E' un tremore lento, a 4-6 cicli al secondo e interessa prevalentemente la
porzione distale delle mani e dei piedi. Può interessare anche il capo, il mento, la bocca, la porzione
prossimale del braccio. Non è un tremore ampio, ma abbastanza lento, tranne in alcuni casi.
Questo sintomo è molto più difficile da controllare e da trattare rispetto alla rigidità e alla difficoltà
nel movimento.

Queste tre caratteristiche formano la "triade del Morbo di Parkinson".

Segni clinici Minori sono:


- L'acinesia è la mancata iniziativa motoria
-L'instabilità posturale. Uno dei primi segni che il Parkinsoniano denuncia sono le cadute. Questi
pazienti cadono frequentemente proprio per la instabilità posturale, in quanto vengono meno
proprio i riflessi posturali.
I Riflessi posturali e l'adattabilità posturale mantengono la postura e la frazione eretta in diverse
posizioni, condizioni e cambiamenti di posizione e di direzione che il soggetto fa.
Tutte quelle azioni di difesa che si mettono in atto normalmente come attività riflessa, a seguito di
uno stimolo esterno (riflessi polisinaptici che coinvolgono anche la corteccia), nel Parkinsoniano
vengono meno.
Il paziente Parkinsoniano quindi cadrà alla minima spinta, o al minimo ostacolo (ad esempio un
pavimento lievemente scosceso), o anche alla minima variazione di direzione durante la marcia.

- Disturbi Autonomici: possono comparire e possono essere abbastanza gravosi per il soggetto,
dovuti al deposito dei corpi di Lewy anche a livello ipotalamico. Vi può quindi essere una variante
disautonomica con ipotensione ortostatica, disturbi sfinterici sia del tubo gastroenterico (diarrea)
sia del versante urinario (incontinenza) e aumento della salivazione. Si possono anche avere
disturbi della deglutizione (disfagia) e della fonazione che dipendono dal fatto che anche i muscoli
laringei e faringei vanno in ipertono, non vi è una perfetta distribuzione del tono e del reclutamento
dei gruppi muscolari interessati. Si ha quindi una disfagia che spesso impedisce ai pazienti di

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 10/16


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deglutire la stessa saliva.

Per il resto la forza è normale (valutabile tramite prove di Mingazzini), i riflessi sono normali come
anche normale è la sensibilità. le vie lunghe, sia motorie che sensitive sono intatte.

Il primo sintomo che normalmente il paziente parkinsoniano riferisce è la difficoltà a scrivere, a


causa del tremore, o della mancata partenza del movimento. Ne viene fuori un tipo di scrittura
chiamato "micrografia". Man mano che il paziente scrive la scrittura si assottiglia "a coda di topo".

Il paziente riferisce frequentemente anche difficoltà nel pettinarsi o nel lavarsi i denti.

Tutti i movimenti alternati, movimenti di prono-supinazione o movimenti rotatori, che mettono in


gioco gruppi muscolari antagonisti in rapida successione creano dei problemi al paziente.

Come detto precedentemente, ciò che viene meno è l'attività endogena, al livello dell'area
supplementare motoria (SMA), area 4S, che sarebbe quella deputata a dare origine al movimento
interno, deciso dal soggetto stesso e non sollecitato dall'esterno.

In questi soggetti quindi vi sarebbe una ipoeccitabilità della SMA con una iperattivazione delle aree
premotorie per un meccanismo di compenso.

Un altro fenomeno che il soggetto può avere in una fase più avanzata della malattia è il "Freezing" ,
in cui il paziente si blocca sul posto senza riuscire ad andare avanti.

Quando deve iniziare il movimento batte i piedi sulla stessa postazione per poi partire, come se fosse
incapace di spostare e staccare i piedi dal suolo.

SINTOMI PREMOTORI:

Alcuni pazienti possono inoltre sviluppare dei sintomi cosiddetti premotori, ossia che precedono di molti
anni l'insorgenza del morbo di Parkinson.
Questi possono essere:
· disturbi del comportamento REM
· iposmia, diminuzione olfattiva.
· costipazione
· depressione, alcuni soggetti spesso hanno un disturbo depressivo e dopo un certo periodo di tempo, dopo
essere stati curati come depressi, manifestano i sintomi parkinsoniani. (Ciò non vuol dire che tutti i
pazienti con depressione diventeranno parkinsoniani!)
· anomalie sensoriali e dolore
· gambe senza riposo (REST LEGS SINDROME) è un disturbo del sonno. Durante la notte non riescono
a dormire perchè sentono un certo fastidio, disagio alle gambe per cui hanno un bisogno incessante
di muoverle e/o alzarsi dal letto per camminare. Bisogno impellente di movimento.
Ovviamente questi sono dei sintomi pre-motori ma la diagnosi di Parkinson vera e propria si fa nel
momento in cui cominciano i sintomi parkinsoniani.
A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 11/16
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Criteri Diagnostici della Malattia di Parkinson

Come per la Sclerosi Multipla vi sono le forme possibili, probabili e definite.


Nella malattia di Parkinson non vi è un marker biochimico (a differenza della Sclerosi Multipla
dove vi sono le placche visibili alla risonanza magnetica, i potenziali evocati o la rachicentesi con
le bande oligoclonali).
I markers biochimici, gli esami del sangue, esame del liquor, la TC o la Risonanza saranno negativi.
La diagnosi è quindi clinica.

· la diagnosi è possibile se vi è un criterio tra:

-Tremore asimmetrico

-Rigidità asimmetrica

- Bradicinesia asimmetrica

· La diagnosi è probabile:

- se vi sono due tra i criteri sopra elencati.

· La diagnosi è definita:

- Se vi sono tutti quelli probabili (due criteri tra quelli sopra elencati)

- vi è risposta al trattamento con farmaci anti-parkinsoniani (se si somministra una dose di L-DOPA
e si ha un miglioramento improvviso dei sintomi).

Il problema si ha quando vi è soltanto il tremore perchè in tal caso si entra in diagnosi differenziale
con altre condizioni patologiche. Quando un soggetto si reca dal medico per tremori alla mano o al
braccio bisogna valutare se vi sono segni extrapiramidali, se vi è la troclea dentata, se vi è l'ipertono
plastico, se vi è la facies figee, allora si pone diagnosi di Parkinson. Diversamente se sono assenti
questi elementi si fa diagnosi di "Tremore Essenziale" o di "Tremore Senile".

________________________________________________________________________________
DIGRESSIONE SULLA TERAPIA DEL PARKINSON CON L-DOPA
La terapia per il Parkinson è una terapia "sintomatica", ovvero si sostituisce la dopamina che non
c'è.
Non si può somministrare direttamente la Dopamina, perchè questa non passa la barriera
ematoencefalica. Si somministra invece Levo-DOPA che riesce a passare la BEE, e che poi viene
trasformata in dopamina, legandosi ai recettori e riuscendo a compensare.
A lungo andare però i recettori che sono sottoposti a tale stress, una volta che il fascio nigro-

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 12/16


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striatale si va indebolendo in quanto va riducendosi sempre di più, la degenerazione diviene anche


post-sinaptica. Quindi anche i recettori post-sinaptici vanno incontro a degenerazione.
La Dopamina quindi avrà sempre meno recettori con cui interagire.
La terapia ideale quindi deriverebbe dalla comprensione delle cause che portano alla degenerazione
dei neuroni striatali ed agire in tal senso prevenendone la degenerazione.
Per i motivi sopra esposti soggetto può arrivare a convivere con la malattia per i primi 10 anni con
l'ausilio della terapia con Levo-DOPA (Luna di Miele), ma dopo questo lasso di tempo gli effetti
collaterali e i limiti di quest'ultima emergono e ciò rende la vita del soggetto Parkinsoniano
abbastanza difficile.

PATOGENESI

La patogenesi è multifattoriale, così come tutte le patologie degenerative, sia la Demenza, sia il
Parkinson, sia la Sclerosi Laterale Amiotrofica, che rappresentano la Triade delle grosse patologie
degenerative del sistema nervoso.
L’associazione delle tre patologie costituisce il complesso Parkinson-Demenza-SLA riconosciuto
essere molto raro, è invece molto diffusa nell'Isola di Guam.
La patogenesi multifattoriale può comprendere:
- lo stress ossidativo.
- l’ipereccitabilità.
- il glutammato.
- l’ipotesi eccitotossica.
- i radicali liberi.
- il glutatione.
- i fattori genetici (nel Parkinson Familiare).
- il danno mitocondriale dovuto allo stress ossidativo, con la riserva energetica mitocondriale che
viene compromessa.
- i fattori ambientali tossici, ovvero i pesticidi e l' MPTP (1-metil 4-fenil 1,2,3,6-tetraidro-piridina) che
determinano danno mitocondriale e neurotossicità.
Esempio è il caso dei “Tossicodipendenti Frozen (irrigiditi)” che si iniettavano eroina trattata con
Metil-Fenil-Tetra-Idro-Piridina ed assumevano un atteggiamento rigido (Parkinson-simile).
Da ciò si dedusse che alcuni agenti tossici, quali la Metil-Fenil-Tetra-Idro-Piridina, come anche
pesticidi facilmente assimilabili in alcune contrade rurali, dove il Parkinson risultava essere
particolarmente diffuso, determinavano l’inibizione del complesso 1 mitocondriale e quindi la
perdita selettiva dei neuroni dopaminergici. Chiaramente non tutti coloro che vengono a contatto
con la sostanza subiscono il danno perché ci può essere un’integrazione gene-ambiente, per cui la
tossicità può agire maggiormente se c’è una predisposizione genica e vi è quindi un substrato
genico che consenta una maggiore azione della sostanza.

Ovviamente se vi è una riduzione dell’apporto energetico, l’alterazione mitocondriale, la


formazione di radicali liberi, la depolarizzazione cellulare, il rilascio di glutammato, l’attivazione
dei recettori glutammatergici, l’aumentata concentrazione di calcio ecc… ne consegue che il Calcio
diventa un killer per il neurone, poiché se vi è troppo calcio all’interno della cellula, questo non
viene regolato e porta ad un’attivazione di una cascata di processi catabolici, di chinasi e proteasi
che portano a degradazione e a morte cellulare.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 13/16


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PARKINSON FAMILIARE
Di notevole aiuto per la comprensione della genetica della malattia di Parkinson è stato lo studio dei
casi di Parkinson Familiare caratterizzati dalle alterazioni delle proteine cellulari. Si è visto che in
questi casi ciò che è alterato è l’avvolgimento proteico, il cosiddetto misfolding proteico,
un’alterazione nell’aggregazione tubulare delle proteine o degradazione delle proteine stesse.
Sono state individuate molte forme genetiche di Parkinson, in quanto la genetica ha individuato
varie alterazioni geniche tra le quali hanno rilevanza quelle a cui viene associata la mancanza di un
enzima e quindi dell’espletamento della funzione che esso svolge, meno rilevanza hanno invece
quelle per le quali non si è a conoscenza di cosa codifichino. Lo scopo della genetica è infatti
proprio quello di farci capire attraverso le alterazioni, quali possono essere gli enzimi implicati in
determinati processi.
Solo il 10 % dei casi di Parkinson hanno un’eziologia familiare e le mutazioni correlate riguardano
le alterazioni di più di 20 geni.

I loci che più sono stati correlati alla malattia di Parkinson sono PARK1-4 ovvero il gene dell’ α-
sinucleina, poi PARK2 , il gene della parkina, PARK3 con un gene sconosciuto, poi PARK5-6-7-
8 sono le più conosciute.

In queste forme genetiche importante è distinguere le forme monogeniche ovvero quelle che hanno
l’alterazione di un solo gene, (per esempio PARK1 e PARK4 dell’α-sinucleina o PARK2 della
parkina), poiché sono quelle che aiutano a comprendere meglio la patogenesi della malattia, a
dispetto delle forme multigeniche dove un’alterazione di un gene influenza tutta una catena di geni
ed è quindi più complesso orientarsi.

PARK1-4
Descritto per la prima volta in un articolo su Science intorno alla fine degli anni ’90, con lo studio
di una una famiglia italo-americana di Contursi che presentava un’ alterazione del gene che codifica
per l’α-sinucleina,chaperonina localizzata a livello presinaptico, dove regola la funzione sinaptica,
la plasticità, ed è il costituente principale del Corpo di Lewy.

AGGREGAZIONE DELL’α-SINUCLEINA
L’α-sinucleina come tutte le proteine viene catabolizzata in forma monomerica e poi eliminata, se
ciò non avviene questa si aggrega prima in protofibrille, poi in fibrille (simil amiloide) ed infine in
aggregati fibrillari (corpo di Lewy). I corpi di Lewy quindi non sono altro che aggregati fibrillari di
α-sinucleina che non è stata degradata, ciò che viene meno è appunto il processo di degradazione
dell'alfa-sinucleina.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 14/16


Neurologia Lezione ? del 21/11/16 Prof. Fierro

La degradazione dell’α-sinucleina avviene tramite il sistema Proteasoma-Ubiquitina, che degrada le


proteine ed evita che esse si accumulino all'interno della cellula.
Questo sistema normalmente mantiene un corretto folding(avvolgimento) proteico e protegge dalla
sedimentazione, dalla citotossicità ed ha un effetto anti-apoptotico.
Le proteine vengono prima aggregate, poi entrano nel proteasoma che le attacca, le disaggrega e
rende nuovamente libere la proteina da un lato e l’ubiquitina dall'altro che ritorna a fare il ciclo.

Nel Parkinson familiare ciò che si è individuato sono proprio delle alterazioni di vari passaggi
enzimatici di questo processo proteasoma-ubiquitina.
L’ubiquitina monomerica viene attivata dall’ATP e coniuga l’enzima, coniuga la proteina e poi, una
volta che entra nel sistema proteasomico, si liberano i frammenti di peptide, si libera la poli-
ubiquitina e infine si liberano nuovamente i monomeri di ubiquitina che a loro volta ripartono con il
ciclo. La funzione dell’ubiquitina è quindi quella, attraverso passaggi enzimatici, di aggregare le
proteine e successivamente catabolizzarle, disaggregarle ed eliminarle. Se l’aggregazione
ubiquitina-proteina proteasomica viene meno, la proteina non può essere disaggregata in
frammenti peptidici e quindi eliminata.

[Nota dello sbobinatore: La prof fa un discorso abbastanza confusionario che ho cercato di


riportare nella maniera più fedele possibile, per completezza riporto uno stralcio di Wikipedia sul
processo di proteolisi:

"La via proteolitica proteasomiale inizia nel citosol, dove le proteine da degradare vengono
riconosciute dall'enzima ubiquitinante. L'attacco del peptide avviene a livello del gruppo amminico
di un residuo laterale di lisina. A questo ne seguono molti altri, in modo da avere una proteina
bersaglio che presenti numerosissime ramificazioni, rappresentate da residui di ubiquitina.
 Il
polipeptide viene così riconosciuto dalle subunità α del proteasoma, che tramite l'idrolisi
di ATP permette l'ingresso della proteina ed un suo corretto dispiegamento all'interno della
struttura. Contemporaneamente le molecole di ubiquitina vengono rimosse e liberate nel citosol,
per essere riutilizzate.
 Il prodotto finale della degradazione è una serie di peptidi di 6-
10 amminoacidi di lunghezza, corrispondenti alla distanza dei siti proteolitici all'interno del
proteasoma. Questa dunque è la seconda differenza fondamentale rispetto al lisosoma, che lide i
polipeptidi in amminoacidi singoli."]

In PARK1-4 è il gene che sintetizza l’α-sinucleina è un gene mutante di tipo gain of function
ovvero determina un guadagno di funzione, cioè aumenta la tendenza all’aggregazione dell’α-
sinucleina, si formano così filamenti resistenti alla degradazione i quali non vengono legati dal
sistema proteasoma-ubiquitina, che non è in grado di agganciarli in quanto si presentano come
aggregati tubulari più grossi. Vi è quindi il deficit dell’attività proteasomica e l’accumulo intra
citoplasmatico con il danno cellulare dell’α-sinucleina.

Ricapitolando:
L'alterazione di PARK 1-4 porta alla sintesi di un'alfa-sinucleina anomala, che tende
all'aggregazione e che quindi non viene facilmente degradata, tendendo precipitare all'interno della
cellula e a depositarsi con effetto citotossico.

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 15/16


Neurologia Lezione ? del 21/11/16 Prof. Fierro

A cura di: Giuseppe Ingrassia Revisione: Onofrio Guzzo pag. 16/16


Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

1. PATOGENESI FORME GENETICHE PARKINSON


2. DIAGNOSI E TERAPIA
3. PARKINSONISMO VASCOLARE
4. IDROCEFALO NORMOTESO
5. INIZIO PARKINSON PLUS

Continuazione patogenesi delle forme genetiche del Parkinson

PARK 1 e 4: riguardano mutazioni dell’alfa-sinucleina (che non viene degradata dal sistema
proteasomico)
PARK 2
Dovuta ad una alterazione del gene che codifica per la Parkina.
Queste mutazioni sono più frequenti nelle forme giovanili, nei ragazzi di 15-20 anni con forme
genetiche di Parkinson. È anche la forma più frequente di Parkinson familiare. Infatti il 10% del
Parkinson è di tipo familiare e di questo il 50% è legato al difetto genetico della Parkina.
La caratteristica di questa forma è l’assenza dei corpi di Lewy, presenti invece nel P. sporadico ma
anche in quello PARK 1 e 4 (per la precipitazione dell’alfasinucleina in aggregati formando i
caratteristici corpi di Lewy che si vedono nei neuroni, prevalentemente a livello della substantia
nigra, nello striato e anche a livello frontale e corticale).
In questo caso mancano o sono in minore quantità (non sono comunque caratteristici).

La Parkina è una E3-ligasi che serve ad aggregare la poliubiquitina e la proteina bersaglio. In


questo passaggio ci può essere sia l’alterazione di PARK 1 e 4 dell’alfa-sinucleina alterata che non
viene agganciata, oppure può mancare appunto l’enzima che le aggancia.
Non essendoci l’aggregazione delle 3 ligasi, della proteina alla poliubiquitina, si formano dei
precipitati, degli accumuli tossici intracellulari, che portano a morte il neurone stesso.

PARK 5
È legata al difetto di una ubiquitina-idrolasi (gene UCH-L1).
Dopo che si è formato l’aggregato poliubiquitina-proteina, avviene la scissione della poliubiquitina
e della proteina degradata in frammenti peptidici, a questo punto si libera l’ubiquitina che attraverso
l’ubiquitina-idrolasi viene trasformata in monomeri di ubiquitina pronta ad essere attivata e
riprendere nuovamente il processo. Il deficit di questo enzima impedisce il recupero dell’ubiquitina.

PARK 6
Legato a deficit di PINK1, deficit di una protein-chinasi mitocondriale, che determinano
disfunzione mitocondriale. Alla fine c’è sempre la formazione di substrati citotossici intracellulari.
Questa mutazione è stata individuata per la prima volta in una famiglia siciliana, circa 15 anni fa.

PARK 7
Legato a mutazione del gene DJ-1, anche questo codifica per una protein-chinasi mitocondriale:
in questo caso c’è deficit della fosforilazione ossidativa, quindi viene meno la funzione
antiossidante, per cui c’è accumulo di radicali liberi tossici. E’ una forma a esordio giovanile, ma
molto più rara del PARK 2.

PARK 8
Mutazione del gene della dardarina che determinerebbe un deficit della fosforilazione. E’ la
prevalente nelle forme tardive, comincia intorno alla sesta decade. Non conosciamo tutte le forme
familiari, ma la patogenesi non cambia l’approccio terapeutico o le caratteristiche cliniche della
malattia. Molti Parkinson genetici non vengono individuati perché si tende a non effettuare gli
A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 1/7
Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

screening genetici, neanche nei soggetti giovani, a meno che non ci sia un’incidenza familiare
importante.
Qualunque sia la causa alla fine,
la disfunzione mitocondriale da
un lato o le alterazioni del
sistema proteasomico dall’altro,
alla fine abbiamo una
precipitazione di aggregati
citotossici che portano a morte
cellulare.

Questo è quello che possiamo ipotizzare, perché nel Parkinson i neuroni nigro-striatali degenerano e
non si produce più dopamina. Poi perché questo avvenga proprio in questi neuroni ancora non lo
sappiamo. Il primo target è sicuramente la substantia nigra, anche se poi possono essere coinvolte la
corteccia e i nuclei della base.
La diagnosi del Parkinson chiaramente è clinica, però l’unica diagnosi di assoluta certezza (non
avendo markers a disposizione) può essere anatomo-patologica. Anche se clinicamente è raro non
riuscire a fare diagnosi di Parkinson perché è abbastanza semplice.
Nel Parkinson la diagnosi differenziale si pone prevalentemente con il parkinsonismo o il parkinson
plus.
I parkinsonismi, cioè una sintomatologia simil-Parkinsoniana, possono essere dovuti a varie cause:
- infettive: esiti di encefalite, come l’encefalite letargica di Von-Ecomo, ora debellata,
caratterizzata dal fatto che spesso lasciava esiti di tipo parkinsoniano perché colpiva
prevalentemente striato e nuclei della base
- tossiche: mptp, pesticidi, monossido di carbonio (quando non fatale, con esiti anossici ai
nuclei della base)
- traumatiche: per esempio sono a rischio i pugili per i microtraumi, tipico caso quello di
Cassius Clay)
- vascolari: danni embolici, trombotici
- iatrogene: alcuni farmaci, come i tranquillanti maggiori possono slatentizzare il Parkinson,
perché bloccano i recettori dopaminergici (e non sono esenti quelli di nuova generazione
come il risperidone, che dovrebbero essere più protettivi perché più selettivi); altri farmaci
come gli antiemetici (plasil, metoclopramide) possono dare disturbi distonici di tipo
extrapiramidale con una sintomatologia che comprende improvviso torcicollo, difficoltà a
parlare e deglutire, stato confusionale, tremori (risolvibile con la somministrazione di un
anticolinergico). Dopo uso prolungato di barbiturici si può avere una sindrome di astinenza
con tremore, stato confusionale e delirante e instabilità. Sintomatologia tremorigena, con
movimenti involontari, può essere data anche dal carbolitio (soprattutto nei soggetti con IRC
o insufficienza epatica) e i calcio-antagonisti (con assenza di rigidità). Sono tutti farmaci
molto usati per cui è possibile vedere questo tipo di effetti collaterali.
- tumorali

A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 2/7


Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

- ereditarie
- metaboliche: nell’insufficienza epatica cronica, nella malattia di Wilson che dà attività
discinetica e tremori per esempio
Un’altra diagnosi differenziale fondamentale è tra il tremore parkinsoniano ed il tremore
essenziale.
Assenza di: troclea,bradicinesia, bradilalia, ipomimia, mancanza di automatismi motori e di
risposta alla levodopa caratterizzano il tremore essenziale. Si può usare un beta-bloccante o fare la
prova di risposta all’alcol nella diagnosi differenziale.

ESAMI STRUMENTALI
In caso di sospetto Parkinson l’unico esame può essere il DaT-SCAN, una scintigrafia cerebrale
con iofluopano, marcato con iodio radioattivo, che si localizza e viene captato dai terminali striati,
che contengono dopamina.
Quindi avremo una ipoattività dei nuclei della base con una minore captazione del radiotracciante.
Generalmente è una ipocaptazione bilaterale ma con prevalenza sempre da un lato.
Questa metodica non distingue il Parkinson dal parkinsonismo, è più indicata nei casi all’esordio
quando c’è un tremore che crea dubbi, mentre se c’è una sintomatologia evidente non è necessario.
Non è un esame invasivo, costa poco e il paziente si comincia ad abituare all’idea della diagnosi.
La risposta alla levodopa è un criterio diagnostico per il Parkinson, per cui si potrebbe
semplicemente valutare la risposta.
TERAPIA
Alla diagnosi di Parkinson la terapia d’eccellenza è la LEVO-DOPA, che poi viene trasformata in
dopamina.
Altri farmaci che possono essere utilizzati sono:
- Dopamino-agonisti, sono quelli che interagiscono con i recettori striatali della dopamina,
soprattutto ropinirolo, pramipexolo (più comunemente usati) e la carbegolina.
- Inibitori del catabolismo della dopamina (MAO-B e COMT)
- Inibitori periferici della dopamina-decarbossilasi: benserazide e carbidopa.
In genere si comincia con i dopamino-agonisti, che non danno subito un netto miglioramento ma
consente di posticipare il periodo in cui sarà necessario cominciare la terapia con la levo-dopa.
Questa dà nel primo periodo un netto miglioramento (periodo honeymoon) in cui il paziente si sente
benissimo, a lungo andare però l’effetto terapeutico non dura e cominciano a comparire gli effetti
collaterali (la durata dipende anche dall’età del paziente). Con l’allungarsi della vita media oggi
quindi la tendenza è di posticipare il momento d’azione della levo-dopa (fino a qualche anno fa
invece si dava subito).
Non sono consigliati i dopamino-agonisti in presenza di disturbi psichici (schizofrenia) o nel
parkinsonismo vascolare (direttamente la L-dopa, anche perché l’esordio è più tardivo) perché se
già c’è un disturbo cognitivo può dare allucinazioni e peggiorare la sintomatologia.

A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 3/7


Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

La risposta alla terapia varia moltissimo, ci sono pazienti che stanno discretamente bene per 20
anni, altri che dopo 3-4 anni non rispondono più e hanno tutti gli effetti collaterali possibili.
Si comincia con i dopamino-agonisti, portandoli avanti quanto più possibile, aumentando la dose in
risposta alle esigenze del paziente.
L’obiettivo è mantenere una persona in età lavorativa in grado di svolgere le funzioni di tutti i
giorni, con l’aiuto della fisioterapia, per mantenere un’attività motoria adeguata.
Nel momento in cui, dopa avere raggiunto il massimo della dose, non è più sufficiente, si aggiunge
la L-dopa, cominciando prima con dosi minori e mantenendo il dopamino-agonista.
Questa associazione, in maniera non preventivabile, può dare discinesie motorie, ipercinesie. Si
cerca quindi di ridurre il dopamino-agonista perché è questo che dà l’effetto discinetico. Quando
non si tollera più, si dà solo la L-dopa, ma il soggetto risponde in maniera completamente
soggettiva.
Per i dopamino-agonisti si usano delle formule a rilascio prolungato, cosa che invece non è
possibile con la L-dopa perché aumenta il dosaggio totale di L-dopa facilitando la comparsa di
effetti collaterali senza dare un effettivo beneficio. C’è anche la dopa a rilascio sublinguale a effetto
immediato (melevodopa) che i soggetti possono utilizzare se hanno bisogno di prestazioni
immediate.

EFFETTI COLLATERALI LEVO-DOPA:


Ci possono essere discinesie da fine dose o da picco dose (alla somministrazione peggiora).
C’è anche effetto on-off, che è il più comune: si prende il farmaco e si sta bene, quando non si
prende ricomincia la sintomatologia. Questo effetto non è sempre uguale per tutte le
somministrazioni, si è visto per esempio che il periodo peggiore è sempre quello post-prandiale. La
mattina si prende il farmaco, poi dopo pranzo anche se si prende non si riesce a migliorare. Per
questo la L-dopa va assunta a stomaco pieno, abbinata al domperidone (che non passa la BEE) per
facilitare lo svuotamento gastrico e migliorarne l’assorbimento.
Per questo si dà anche in associazione con inibitori delle COMT (selegilina,rasagilina, tolcapone)
che mantengono più alti i livelli di dopamina, riducendone il catabolismo ed evitando le fluttuazioni
[Anche se per esperienza della prof. non conviene, permette di ridurre un po’ la L-dopa rendendone
disponibile una maggiore quantità ma non vale il rapporto costi-benefici].
L’amantadina inibisce il reuptake della dopamina, rendendo più dopamina disponibile. Però viene
A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 4/7
Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

usata molto poco nel parkinson (soprattutto per l’idrocefalo normoteso), ma dà confusione mentale,
allucinazioni quindi non è un farmaco di elezione.
DUO-DOPA: consiste nell’infusione intestinale continua di L-dopa e carbidopa tramite una pompa
portatile. Questo riduce le fluttuazioni e aumenta i periodi “on”.
Altro effetto collaterale della levo-dopa è l’ipotensione ortostatica in soggetti che già possono
avere disturbi autonomici importanti, quindi la gestione del farmaco può essere delicata.
Quando non c’era la L-dopa venivano usati anche gli anticolinergici (come l’akineton) per cercare
di abbassare i livelli di acetilcolina in favore della dopamina. Funzionano soprattutto sul tremore,
ma facilitano il declino cognitivo e le perdite di memoria (per l’ipotesi della degenerazione del
nucleo di Meynert per riduzione dell’acetilcolina). Al massimo vengono usati come antidoto per gli
effetti collaterali (rigidità, distonie e discinesie) dei dopamino-agonisti.
La somministrazione di BDZ riduce il tremore, ma con effetti collaterali che sono forse peggiori del
tremore.
Se il soggetto non risponde più alla L-dopa, anche dopo avere cambiato orari e posologia, si cerca
di fare un wash-out per qualche giorno, reintroducendo la somministrazione pian piano, per
annullare la desensibilizzazione dei recettori.
TRATTAMENTO CHIRURGICO

DEEP BRAIN STIMULATION: del


talamo, o del sub talamo o del pallido. È
un trattamento avviato già da una
ventina d’anni che consiste
nell’introduzione di uno stimolatore
all’interno dei nuclei profondi. Si
stimolano ad alta frequenza queste
formazioni determinandone un blocco,
con una stimolazione continua che si
può accendere e spegnere.
In passato si faceva chirurgia ablativa, la
talamotomia con la stereotassi, per il
tremore grossolano importante che si fermava improvvisamente anche durante l’intervento. Ma è un
intervento cruento con conseguenze definitive ed è stato abbandonato.
FUS LASER TERAPIA: è una terapia focalizzata con ultrasuoni, con un laser che penetra tramite
dei navigatori e gli ultrasuoni vengono diretti al nucleo talamico VIM (ventrale intermedio) che
abolisce il tremore (si usa per quello essenziale). Tecnica innovativa disponibile anche al nostro
policlinico. I vantaggi sono la non-invasività (la talamotomia era un intervento cruento, per la deep
brain stimulation si deve inserire l’elettrodo, invece per la FUS solo gli ultrasuoni penetrano il
cranio), ma è pur sempre una soluzione temporanea. I campi applicativi si stanno espandendo ai
tumori ovarici, il dolore neuropatico e altri ancora in via di approvazione.

PARKINSONISMO VASCOLARE
È quella forma di Parkinson legato alla patologia vascolare, arterosclerosi, esito di ictus o di
malattia cerebrovascolare cronica, con danni lacunari o minimi ed esiti in sede sottocorticale che
danno interessamento dei gangli della base.
Molto frequente in corso di cerebropatia vascolare, interessata la sostanza bianca.
L’esordio del parkinsonismo vascolare può essere acuto o subdolo per lesioni croniche, di solito
simmetrico (rispetto alla asimmetricità del Parkinson idiopatico) e si associano segni di
interessamento piramidale, per cui l’ipertono è misto, con caratteristiche sia plastiche che
spastiche, i riflessi sono più vivaci, la forza è ridotta.
Un’altra caratteristica importante che li distingue è il decorso: nel Parkinson idiopatico è
progressivo (più o meno rapido), quello vascolare procede a steps (come tutte le patologie

A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 5/7


Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

vascolari, quando c’è il danno peggiora, poi sta abbastanza bene e poi un altro attacco fa peggiorare
la condizione).
Il declino cognitivo può essere più frequente e anticipato rispetto al Parkinson (in cui è tardivo). Si
ha demenza sottocorticale per l’interessamento della sostanza bianca.
Si può associare con sindrome pseudobulbare: sono soggetti con andatura a piccoli passi, stentata,
rallentata con disturbi di deglutizione e fonazione perché hanno l’interessamento del sistema
piramidale con mancato controllo bilaterale sui nuclei dei nervi cranici.
Quindi se abbiamo un paziente di 70 anni, rallentato, con tremore, senza le caratteristiche del
Parkinson idiopatico, conviene fare una TC per vedere la condizione circolatoria cerebrale e se c’è
un danno vascolare in atto per poter dare una prognosi. [Al soggetto chiaramente parkinsoniano
giovane non si fa la TC].
Abbiamo una leucopatia sclerotica diffusa.
Si somministra direttamente L-dopa, senza dopamino-agonisti.

IDROCEFALO NORMOTESO
E’ una forma di parkinsonismo con cui bisogna fare diagnosi differenziale anche se clinicamente la
differenza è notevole.
I ventricoli sono molto dilatati e questo determina confusione (non deficit di memoria) per cui
ricordi presenti e passati sono confusi, impossibilità di dare risposte coerenti e logiche e la
caratteristica triade sintomatologica: l’aprassia della marcia, la tendenza alla retropulsione e i
disturbi sfinterici. Se un soggetto si presenta con questi 3 segni ed è confuso, la diagnosi dovrebbe
essere molto chiara.
Si fa la derivazione ventricolo-peritoneale.
La terapia farmacologica prevede l’amantadina e un diuretico per contrastare l’eccessiva
produzione di liquor.

PARKINSON PLUS
Demenze con sintomatologia parkinsoniana.
- DEMENZA A CORPI DI LEWY: si trovano in abbondanza a livello della corteccia
(frontale, temporale, ippocampale) ma anche ai nuclei dello striato, gangli della base. E’
stata descritta in 2 pazienti che presentavano demenza atipica e disturbi del movimento.
E’ la terza causa di demenza più frequente (dopo quella vascolare e quella di Alzheimer),
prevalentemente maschile con esordio intorno alla sesta-settima decade. Ha decorso
progressivo che può anche essere rapido (pochi anni). Ha caratteristiche molto simili al
Parkison con imponente rigidità e declino cognitivo. La rigidità è anche più marcata rispetto
al Parkinson. I sintomi motori e cognitivi si devono conclamare nell’arco di 2 anni, mentre
nel Parkinson quelli cognitivi compaiono molto dopo.
Caratteristiche sono: rigidità, frequenti cadute, impossibilità a camminare (sintomi
extrapiramidali nel 70% dei pazienti). Il declino cognitivo progressivo è evidente e a breve
termine, in cui la prima caratteristica non è la perdita della memoria, ma disturbi
dell’attenzione visu-spaziale e soprattutto fluttuazioni della coscienza (con allucinazioni
visive come sintomi precoci in 2/3 dei pazienti). Ci possono essere disturbi autonomici ed
episodi sincopali
La diagnosi di certezza è anatomo-patologica perché non abbiamo markers o segni alla
RMN: possiamo trovare atrofie temporali mediali e dell’ippocampo aspecifiche e alla PET
ipometabolismo della corteccia visiva primaria e associativa, ma la diagnosi è per lo più
clinica.
Non risponde alla L-dopa e c’è sensibilità ai neurolettici (aumentano la rigidità). Si possono
usare dei tranquillanti come terapia sintomatologica per le allucinazioni.

A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 6/7


Neurologia Lezione 19 del 23/11/16 Prof. Fierro

E’ chiamata anche malattia a corpi di Lewy diffusa e variante di malattia di Alzheimer con
corpi di Lewy.

A cura di: Michelle Abbott Revisione: Alessandra Marotta pag. 7/7


Neurologia! Lezione ? del 25/11/16! Prof.ssa Fierro

Forme di Parkinson plus – Neuromielite ottica di Devic

Parkinsonismo plus

Si tratta di patologie in cui si ha una sintomatologia di tipo extrapiramidale, tipica del parkinson ma
che al contempo presentano altri sintomi e segni che esulano dal quadro parkinsoniano e che sono
dovuti a compromissione di altri sistemi funzionali (nuclei della base, corteccia temporo-frontale,
corteccia insulare, ipotalamo, interessamenti cerebellari, piramidali..).
Si manifestano all’esordio con i sintomi tipici del Parkinson ma molto presto si associa la demenza.
Le varie forme di Parkinson plus che saranno descritti sono quadri nosografici che hanno una loro
consistenza e riproducibilità. Anche se, in quanto malattie neurodegenerative, talvolta si possono
presentare in modo atipico.

Atrofia Multisistemica (AMS)

Meno frequente della demenza a corpi di Levy, colpisce il 10% dei pazienti con Parkinsonismo.
In genere si presenta nella IV – V decade di vita ed è caratterizzata da una progressione rapida.
L’atrofia neuronale determina la compromissione di più sistemi (non solo extrapiramidale, ma
anche piramidale, corteccia, cervelletto, sistema autonomico)
Caratteristiche cliniche:
- Segni extrapiramidali
- Sindrome acinetico-ipertonica (possibile tremore a riposo)
- Segni cerebellari (tremore intenzionale, disartria, nistagmo, atassia)
- Segni piramidali (iper-riflessia, segno di Babinski, spasticità)
Ma è Importante sottolineare che a differenza di altre forme di demenza, il disturbo di memoria non
costituisce l’esordio della sintomatologia, che si manifesta, al contrario, con disturbi autonomici
(ipotensione ortostatica, sincope, cadute improvvise, impotenza, incontinenza/ritenzione urinaria).

Ciò che ci consente di distinguere questa forma di parkinson plus da un’encefalopatia vascolare
multinfartuale sono proprio i sintomi autonomici che non si manifestano nelle seconde se non in
casi particolari (in associazione con il diabete o in caso di infarto dell’ipotalamo).
La demenza vascolare tra l’altro insorge tardivamente e la progressione è graduale e lenta.
Nelle forme vascolari, inoltre, è difficile che i sintomi extrapiramidali si manifestino prima o in
assenza di quelli piramidali.
Tuttavia proprio per le similitudini tra la demenza vascolare e l’AMS, se c’è un sospetto di
quest’ultima e per escludere la vasculopatia, si sottopone il paziente alla manovra di Valsalva e si
testa il riflesso simpatico-cutaneo per valutare la vasoattività come funzione autonomica cercando
così di arrivare prima alla diagnosi.

A cura di: Sara Cinà ! Revisione: Lara Brunasso! pag. 1/7


Neurologia! Lezione ? del 25/11/16! Profssa. Fierro

Neuropatologia
Rarefazione neuronale con gliosi reattiva che colpisce: putamen, caudato o gp, sn o locus coeruleus,
olive inferiori o n. pontini, cellule di Purkjnie…
Inclusioni citoplasmatiche oligodendrogliali caratterizzate dalla presenza di proteine fibrillari acide.
All’ RMN si osserverà rarefazione neuronale ed atrofia corticale e pontina. Tuttavia non si tratta di
segni patognomonici di questa patologia (come lo possono essere le placche senili nella malattia di
Alzheimer), la diagnosi infatti si basa maggiormente sui segni clinici.

Esistono due sottoforme principali:


- a prevalente espressione cerebellare (atrofia olivo-ponto-cerebellare)
- a prevalente espressione parkinsoniana (degenerazione nigro-striatale)
Quest’ultima può essere difficilmente distinguibile dal Parkinson ma è necessario ricordare che
insorge nei pazienti più giovani e si associano sintomi autonomici piuttosto rilevanti.

Terapia
Mancata o incompleta risposta alla L-Dopa. Si somministrano farmaci per tenere a bada i sintomi.

Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP, sindrome di Steele-Richardson-Olszewsky)

Malattia sporadica neurodegenerativa progressiva a decorso rapido. Esordio VI-VII decade.

Caratteristiche cliniche
È Caratterizzata da rigidità spiccata, iperestensione del collo, cadute, paralisi, verticalità dello
sguardo, demenza, paralisi pseudobulbare (mancato controllo sui nuclei bulbari da parte delle vie
sopranucleari che causa disartria, disfagia, emotività inappropriata, riso/pianto spastico) e demenza
sottocorticale.
La verticalità dello sguardo ed i difetti di motilità coniugata degli occhi sono i segni clinici sui quali
si basa la diagnosi. Tutti i pz parkinsoniani presentano all’esame neurologico una limitazione dello
sguardo verso l’alto anche se è un carattere piuttosto comune che non viene sempre evidenziato.
Responsabile di quest’alterazione è la degenerazione della lamina quadrigemina sede della
regolazione dei movimenti oculari, infatti i tumori in questa sede determinano la sindrome di
Parinaud caratterizzata dalla paralisi verticale dello sguardo e dall’impossibilità di muovere gli
occhi verso l’alto.
Nei pazienti con PSP la limitazione al movimento oltre a manifestarsi verso l’alto, si manifesta
soprattutto verso il basso tantoché si ha anche una spiccata iperestensione del collo per ovviare a
questa impossibilità nell’abbassare gli occhi.

Neuropatologia
Degenerazione neuronale; presenza di aggregati neurofibrillari contenenti proteina tau (taupatia
come la demenza di Alzheimer).

A cura di: Sara Cinà ! Revisione: Lara Brunasso! pag. 2/7


Neurologia! Lezione ? del 25/11/16! Prof.ssa Fierro

Interessamento dei nuclei della base, sostanza nera, collicoli, aree pretettali, grigio periacqueduttale,
nuclei pontini.

Terapia
Per il trattamento dei sintomi

Degenerazione Corticobasale (DCB)

Sindrome progressiva asimmetrica acinetico rigida associata ad aprassia e distinte caratteristiche


neuropatologiche.
Anche questa si presenta con demenza sottocorticale (inizia con l’atrofia delle porzioni più
profonde dell’encefalo; a differenza alla demenza di Alzheimer o di quella fronto-temporale che
invece sono dette demenze corticali poiché iniziano con l’atrofia della corteccia)

Domanda studente: Tra le complicanze del Parkinson ci potrebbe essere l’epilessia?


No, perché l’epilessia è dovuta ad una scarica improvvisa, paradossa, anomala da parte di un
gruppo di neuroni corticali in assenza di un apparente stimolo. Le cause che portano questi neuroni
a scaricare sono per lo più quindi legate ad irritazione della corteccia tumori, alterazioni delle
meningi, meningioma, emorragie o nel caso dell’epilessia idiopatica in cui si ha attivazione della
sostanza reticolare che determina un “cortocircuito” a livello di tutto il mantello corticale.

Caratteristiche cliniche
Asimmetria della sintomatologia in esordio:
- rigidità asimmetrica
- l’aprassia di un arto (arto che non riesce a compiere movimenti in maniera corretta) che viene
definito “Arto Alieno” caratterizzato da:
- Mioclono asimmetrico
- Distonia asimetrica
- Asimmetria posturale/ tremore intenzionale
Il soggetto parkinsoniano può avere degli atteggiamenti distonici ma non ha arto alieno

Forma clinicamente definita:


- Arto alieno
- Movimenti mirrors (un arto compie un movimento ed il controlaterale esegue inevitabilmente lo
stesso movimento poiché viene persa la possibilità di dissociare le due cortecce motrici,
attraverso controlli inibitori che passano attraverso il corpo calloso)
- Perdita corteccia sensoriale
- Demenza
- Disturbi motori lateralizzati (parkinsonismo, distonia, mioclono)
- Disturbi cognitivi lateralizzati (afasia, aprassia ideomotoria)

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Parentesi sull’Aprassia
Definizione (da wikipedia): Disturbo neuropsicogico del movimento volontario, definito come
l’incapacità di compiere gesti coordinati e diretti ad un determinato fine, sebbene siano mantenute
inalterate la volontà del soggetto e la sua capacità motoria.
L’aprassia è un disturbo cognitivo. Altri disturbi cognitivi sono quelli che coinvolgono alterazioni
di Intenzione, linguaggio, memoria…)
Nell’aprassia ideomotoria, nonostante l’integrità di tutto l’apparato motorio, il comando non arriva
a destinazione ed il movimento non viene eseguito; Si ha un’alterata ideazione del movimento. I
soggetti aprassici non riescono ad eseguire comandi più o meno semplici (mettersi sull’attenti,
eseguire il saluto militare..).
In genere i dementi presentano la sindrome alogica che racchiude l’afasia, l’agnosia e l’aprassia.
Nel soggetto con DCB l’aprassia non è determinata dalla demenza ma la precede ed è legata
all’impossibilità di esercitare il controllo sull’arto che per questo viene definito alieno; Questi
soggetti, infatti, riconoscono perfettamente, ad esempio, gli oggetti che vorrebbero impugnare ma
non riescono ad ideare ed eseguire il movimento volontario.
L’aprassia della demenza, al contrario, è legata all’atrofia di determinate aree corticali (solitamente
parietali) che altera il riconoscimento degli oggetti e la comprensione delle loro funzioni.

Neuropatologia
In questa forma di parkinson plus, dal punto di vista neuropatologico si ha:
- perdita neuronale e degenerazione balloniforme corticale focale che interessa prevalentemente
la corteccia parietale e frontale controlaterale all’esordio della sintomatologia che interessa
inizialmente un’emisoma che poi progressivamente coinvolge anche l’altro;
- Perdita neuroni substantia nigra;
- Aggregati fibrillari contenenti proteina tau (Taupatia);
- Disfunzione corticale e dei gangli della base

Terapia
Scarsa risposta alla L-DOPA. Discreta risposta alle BDZ per tremore e mioclonie (non per la
demenza nei confronti della quale le BDZ hanno un effetto paradosso aumentando lo stato
confusionario del paziente); Farmaci per il controllo dei sintomi con tranquillanti maggiori.

Prognosi
Rigidità severa 5-7 anni.

Malattia di Fahr

È legata ad una calcinosi infatti si caratterizza per la presenza di depositi calcifici a livello dei
nuclei della base con distribuzione simmetrica.
Bisogna sottolineare il fatto che il ritrovamento di calcificazioni a livello dei gangli della base non è
caratteristico solo della malattia di Fahr, infatti anche nel Parkinson sono frequentemente

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riscontrabili; Solo che mentre nella prima sono il carattere dominante e responsabile delle
conseguenze cliniche, nel secondo sono un carattere accessorio in quanto il suo quadro
anatomopatologico è dominato dall’atrofia della substantia nigra.
Esistono diverse forme di questa patologia:
- Forme familiari autosomiche dominanti ad esordio in III- IV decade con movimenti involontari
distonici o coreici, epilessia, segni piramidali/cerebellari
- Forme sporadiche da alterazione del metabolismo del calcio correlate o meno ad alterazioni
endocrine

Diagnosi
L’esame tc rileva calcificazioni.

Complesso di Guam o Parkinson-demenza-SLA

Patologia complessa riscontrata in una popolazione indigena di Chamorro, isole di Guam, la cui
eziologia è legata all’assunzione alimentare di semi di Cycas Circinalis i quali hanno una
composizione simile a quella dell’acido glutammico (neurotrasmettitore eccitatorio) il quale se
presente ad alte concentrazioni determina eccitotossicità.

Neuropatologia
Si rileva:
- quadro di atrofia cerebrale associata a depauperamento neuronale a livello dei gangli della base,
tronco encefalico e cervelletto;
- Degenerazione neurofibrillare, placche senili, corpi di Levy.
Si pensa che i meccanismi implicati nella neurodegenerazione siano correlati agli effetti
eccitotossici glutammaergici e sono state provate diverse terapie farmacologiche atte a bloccare
questi meccanismi per contrastare la degenerazione in numerose patologie neurologiche; tuttavia
nessuna di queste ha portato al conseguimento dei risultati sperati.

Tabella riassuntiva dei sintomi tipici delle varie sindromi extrapiramidali

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Mediante questa tabella possiamo vedere che tutti i parkinsonismi descritti presentano quadri clinici
molto simili ma alcuni segni sono più identificativi di alcune forme piuttosto che di altre.
(Sono indicati con i + rossi nella slide, li riporto sia per la bassa qualità della foto sia per facilitare
la visione in caso di stampa in b&n)
PD: Acinesia, Rigidità, Tremore
Demenza a Corpi di Levy: demenza, tremore, Disturbi autonomici
Atrofia multisistemica: Disturbi autonomici
Paralisi Sopranucleare Progressiva: paralisi dello sguardo
Degenerazione corticobasale: Acinesia

Neuromielite ottica di Devic

Rientra nell’insieme delle malattie demielinizzanti


Dati clinici
Esordio: II III IV decade di vita (prevalentemente III)
Sesso M:F 1:9
Razza: Africani, asiatici, mediterranei
Decorso: 80-90% remittente/multifasica (recidivante) e 10-20% monofasica
Ricadute: a 1 anno 60% - a 3 anni 90%
Sopravvivenza a 5 anni: 68%

Mediante RMN è possibile osservare le alterazioni tipiche di questa patologia alcune delle quali ci
consentono di fare diagnosi differenziale con la sclerosi multipla (altra tipica patologia
demielinizzante ricorrente):
- neurite ottica retrobulbare che è uguale a quella già descritta nella sclerosi multipla (disturbo
della vista, appannamenti, pallore temporale, può andare incontro ad episodi ricorrenti di
atrofia ottica, potenziali visivi evocati alterati.)

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- presenza di lesioni frequenti a livello encefalico (spesso a livello del corpo calloso)
- lesioni nel midollo spinale estese in lunghezza che coinvolgono da 2-3 fino a 5 metameri
cervicale [alterazione patognomonica]
(anche la sclerosi multipla si può presentare con placche a livello del midollo cervicale
tuttavia si fermano ad un metamero)

Criteri assoluti:
- Sintomatologia di tipo midollare (parestesie arti superiori, tetraparesi spastica, disturbi
sfinterici, alterazioni della sensibilità, disturbi motori e sensitivi > tipico quadro di mielite);
- Alterazioni a carico del nervo ottico (che tuttavia potrebbero non esserci)
- L’encefalo NON è solitamente risparmiato da lesioni anche se sono tardive e meno
importanti rispetto alle lesioni midollari che sono assolutamente tipiche e predominanti di
questa malattia.

Criteri di supporto:
- RMN encefalo negativa all’esordio
- Rmn midollo lesioni in T2 che si estendono per 2-3 segmenti
- Leucocitosi: >50 GB/microl o >5 PMN/microl

A differenza della sclerosi multipla dove la demielinizzazione è causata da meccanismi di immunità


cellulare, nella neuromielite ottica si ha una predominanza dei meccanismi di immunità umorale;
infatti si rileva in questi pazienti, oltre all’attivazione dei meccanismi di immunità cellulare,
ANCHE la presenza di autoanticorpi anti acquaporina4 proteina canale coinvolta nella regolazione
degli scambi osmotici a livello neuronale.
Gli anticorpi sono presenti in una grande percentuale di pazienti; sono diretti esclusivamente contro
l’isoforma mielinica di acquaporina e di conseguenza i pazienti non presentano alterazioni in nessun
altro apparato.

Criteri diagnostici:
- Non si associano altre alterazioni al di fuori di quelle a carico del nervo ottico e del midollo
spinale
- Neurite ottica
- Mielite acuta
- Rmn midollo spinale con lesioni che si estendono per più di 3 segmenti
- Anticorpi anti acquaporina4.

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INTRODUZIONE ALLE DEMENZE E MORBO DI


ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIA

Secondo numerosi studi statistici l’incidenza delle demenze è destinata ad aumentare. In base a degli
studi sulla stratificazione del rischio su popolazione di fascia medio-alta per età, nei prossimi 30 anni
si stima che i casi di demenza possano addirittura raddoppiare. Questo è prevalentemente dovuto al
fatto che, dal momento che l’età è il principale fattore di rischio per lo sviluppo della demenza,
aumentando la vita media della popolazione aumenta in maniera direttamente proporzionale anche il
rischio di ammalarsi di demenza. Ci sono dati (che però risultano abbastanza vecchi) che ci indicano
che dopo i 90 anni la probabilità di ammalarsi di demenza è del 50%. Altro dato interessante è che la
demenza continua ad essere una causa di morte in aumento, a differenza di patologie come ictus o i
tumori in cui casi di morte sono diminuiti. Se volessimo fare una stratificazione del rischio in base a
zone di provenienza della popolazione mondiale, confrontando paesi ad alto e paesi a basso reddito,
sarebbe palese notare come nei paesi più poveri sta aumentando in maniera spaventosa l’incidenza,
probabilmente perché in queste zone c’è un incremento dell’età media, mentre nei paesi più ricchi
siamo quasi in una fase di plateau. Addirittura c’è un lavoro pubblicato la scorsa settimana in cui è
stata confrontata la prevalenza della demenza tra il 2000 e il 2012 negli USA riscontrando una
diminuzione del numero di dementi negli Stati Uniti: gli esperti non conoscono il motivo di questo
decremento ma associano questo dato ad una maggiore educazione (con il termine educazione si
intende la scolarità dei soggetti). Se l’età quindi è il principale fattore di rischio, secondo questa
prospettiva, la scolarità rappresenta uno dei principali fattori protettivi per lo sviluppo delle demenze.
Sta di fatto che da un paio d’anni negli USA sono state messe in atto una serie di strategie preventive
che probabilmente stanno funzionando (in Italia questo ancora non accade ma evidentemente la
strategia sembra essere quella giusta). Nonostante queste statistiche incoraggianti, al mondo esistono
24 milioni di persone malate di demenza, di cui solo in Italia 600.000 sono affette da Alzheimer con
80.000 nuovi casi all’anno (in Sicilia l’epidemiologia dice che abbiamo 69.000 persone affette da
demenza di cui 41.000 da Alzheimer).

Il primo caso di demenza (di Alzheimer) fu descritto dal dottor Alzheimer nel 1906 e riguardava una
donna di 51 anni (Augusta D.), di cui ancora esiste la cartella clinica in tedesco e la cui descrizione
patologica combacia perfettamente con la sintomatologia che vediamo noi stessi tutt’ora. La
definizione neuropatologica effettivamente venne fornita dal dottor Perusini il quale, dopo aver
effettuato autopsie su pazienti affetti dalla malattia, ha descritto le alterazioni patologiche presenti.
Dal 1906 fino agli anni ’70 l’Alzheimer è stata una malattia abbastanza sottovalutata.
Nel 1976 è emerso in maniera più significativa il problema che l’Alzheimer fosse una patologia
frequente e sottodiagnosticata (spesso veniva fatta diagnosi di demenza senile o aterosclerosi). Un
problema che è stato controverso e che tutt’oggi tiene banco è la distinzione tra demenza senile e
morbo di Alzheimer. L’età d’insorgenza è il punto da discutere : definiamo senile tutto ciò che inizia
dopo i 65 anni e presenile ciò che comincia prima dei 65 anni. Il morbo di Alzheimer può cominciare
dopo i 65 anni (quindi senile) o prima dei 65 anni (presenile). Quindi una demenza senile è una
demenza che comincia dopo i 65 anni (può essere Alzheimer o anche altro: chi ha l’Alzheimer ha una
demenza ma chi ha una demenza non necessariamente ha l’Alzheimer)

DEMENZA: Sindrome caratterizzata da deficit di funzioni superiori (memoria, ragionamento,


orientamento temporo-spaziale, linguaggio) che colpisce soggetti con età più o meno avanzata che
hanno ottenuto una maturità cognitiva (Il ritardo mentale quindi non è una forma di demenza); oltre
a questo depauperamento funzionale, sono presenti alterazioni del comportamento e della personalità
(deliri, allucinazioni, ma anche varie psicosi). Per parlare di demenza è necessario che questi disturbi
portino ad un’interferenza dell’autonomia dell’individuo (esempi: incapacità di gestire i propri
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soldi, mangiare autonomamente, vestirsi, uscire di casa). Nel caso in cui un soggetto per esempio
abbia un disturbo di memoria ma rimanga indipendente per le attività quotidiane prima citate,
tecnicamente non è una demenza (ma potrebbe esserne un inizio). Quindi si ribadisce il concetto che
la demenza è perdita di autonomia.

Tra le principali cause di demenza abbiamo:


1)Morbo di Alzheimer
2)Demenza a Corpi di Lewy (c’è una diatriba aperta poiché per anni e secondo anche altri studi è la
demenza vascolare al secondo posto)
3)Demenza Vascolare e Demenze Miste
4)Altre forme di demenza o demenze rare (demenza di Pick, degenerazione cortico-basale)

Queste ultime rappresentano insieme il 10% di tutte le demenze e in genere sono presenili.

MALATTIA DI ALZHEIMER

Il morbo di Alzheimer dal punto di vista anatomo-patologico (macroscopicamente) presenta un’estesa


atrofia corticale, che origina inizialmente nella regione ippocampale e che si estende
progressivamente in base alla deposizione della beta-amiloide (placche senili) nell’encefalo (con un
relativo risparmio del lobo occipitale, anche se in realtà col tempo tutto l’encefalo è compromesso).
Le caratteristiche microscopiche della patologia (fornite come detto dall’analisi del dottor Perusini -
come sappiamo la diagnosi di certezza in molte patologie neurologiche, specialmente quelle
degenerative, è autoptica-) sono principalmente le placche senili (depositi di beta-amiloide
extracellulari) e i grovigli neurofibrillari (filamenti elicoidali intracellulari). Entrambi sono tossici
per la cellula e quindi, con la morte cellulare, determinano atrofia.

PATOGENESI:

La patogenesi del morbo di Alzheimer è un abbastanza controversa. L’ipotesi più accreditata è quella
amiloidea, cioè che la beta-amiloide si depositi e sia tossica per le cellule (anche se ci sono autorevoli
gruppi di ricerca che rigettano questa teoria).
L’APP (Proteina Precursore dell’Amiloide) è una glicoproteina transmembranaria che viene
processata da alcune secretasi : la beta secretasi divide APP in due segmenti, di cui uno è C99APP.
Quest'ultimo è processato dalla gamma secretasi in un segmento A-beta 40 (il più delle volte) e in
minor misura A-beta 42 (tossica e insolubile). E’ abbastanza accertato che l’alterazione
dell’equilibrio tra queste due isoforme possa essere la causa della malattia di Alzheimer. Questo
perché se la A-beta 42 si deposita forma le placche senili che inducono tossicità cellulare e
interruzione sinaptica. Quest’ipotesi è frutto della scoperta dei geni, le cui mutazioni causano lo
sviluppo della malattia di Alzheimer ereditaria (o familiare). I geni implicati codificano per proteine
note come preseniline, componenti strutturali delle gamma-secretasi. Tutto ciò è molto interessante
perché indica approssimativamente dove comincia il problema nella forma familiare;

probabilmente nella forma sporadica è presente un circolo vizioso alla base della patogenesi (che sarà
quindi fondamentalmente multifattoriale) . Nonostante questo, le forme familiari sono solo il 5-10%
dei casi. Come predisposizione genetica, ricordiamo per esempio quella della subunità epsilon-4
appartenente alla proteina ApoE (sottolineando quindi come non tutte le mutazioni di questo gene
costituiscano un fattore predisponente per lo sviluppo patologia). In generale, come anche per altre
malattie, esistono altri fattori di rischio: ipertensione arteriosa, diabete, dislipidemia, obesità, età,
sesso ( rapporto F:M=2:1).
La maggiore incidenza per il sesso femminile sembra essere legata ad un’ aspettativa di vita più lunga
(anche se non è completamente vero perché a parità di età, l’incidenza per le donne è comunque
superiore). Per quanto riguarda il fumo di sigaretta, è interessante notare come all’inizio degli anni
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’90 venisse considerato un fattore protettivo per la patologia (probabilmente perché la nicotina
contenuta nelle sigarette si supponeva avesse effetti positivi sulle sinapsi colinergiche). Alla fine degli
anni ’90 questa teoria è stata completamente smontata ed il fumo è stato considerato a tutti gli effetti
fattore di rischio (si è scoperto in seguito che alcuni ricercatori che avevano pubblicato articoli sul
ruolo protettivo del fumo erano stati precedentemente finanziati da multinazionali producenti
sigarette). Tra gli altri principali fattori di rischio c’è la depressione: sappiamo per certo che
studiando la popolazione di persone affette da malattia di Alzheimer, la grande maggioranza ha
sofferto di depressione durante la vita. Il rapporto tra depressione e Alzheimer è molto delicato:
l’Alzheimer può cominciare con una depressione così come un paziente depresso può avere molti
sintomi dell’Alzheimer (tra cui perdita di memoria). Esistono anche fattori protettivi (soprattutto
per quanto riguarda l’alimentazione con la dieta mediterranea nello specifico): assunzione di pesce,
frutta, verdura, vitamina E e C, modica assunzione di vino , praticare regolare attività fisica
(probabilmente perché quest’ultima favorisce la redistribuzione del glucosio e di altre biomolecole
anche a livello cerebrale). Un altro meccanismo indotto dall’attività fisica è l’attivazione del pathway
della proteina SIRT3, che favorisce una maggiore produzione di superossido dismutasi
proteggendo così la cellula (e nello specifico i mitocondri) dallo stress ossidativo.

CLINICA:

Fino a non molto tempo fa, la maggior parte degli studiosi del morbo di Alzheimer (neurologi,
psichiatri e geriatri) si basava su criteri che erano stati istituiti nel 1984 ed erano entrati a tutti gli
effetti a far parte della diagnostica routinaria. Precedentemente la diagnosi clinica di malattia di
Alzheimer prevedeva tre livelli di certezza:

- Alzheimer probabile : quando un soggetto possiede un difetto di memoria lentamente progressivo


associato ad altri deficit cognitivi che interferivano con l’autonomia del soggetto (e che non trovava
altre spiegazioni);
- Alzheimer possibile : quando il quadro clinico era lo stesso al precedente ma in più c’erano lesioni
vascolari (quindi la diagnosi di certezza era lievemente inferiore);
- Alzheimer definita : quando la diagnosi di morbo di Alzheimer era effettuata tramite l’esame
autoptico dell’encefalo e avvalendosi di studi microscopici;

Il motivo per cui per più di vent’anni si è continuato ad usare questi criteri risiede nel fatto che, dopo
avere effettuato autopsie in soggetti affetti da questa malattia (in una percentuale alta dei casi),
venivano confermate le diagnosi probabili e possibili di Alzheimer. Oggi i criteri sono cambiati
perché sono state fatte tante scoperte e introdotte innovazioni che consentono un approccio diverso
alla patologia.

Negli anni ’90 ad esempio, sono stati introdotti farmaci specifici (che ad oggi risultano già obsoleti)
che in realtà non fanno guarire i pazienti ma modificano solo marginalmente il decorso naturale della
malattia. Ad oggi queste terapie sono superate: esistono già farmaci di Fase 3 che sembrano essere
più efficaci, pur non risolvendo comunque completamente il problema.
Lo studio di terapie mirate nasce dall’ipotesi colinergica, secondo cui la patogenesi dell’Alzheimer
sarebbe riconducibile alla degenerazione dei nuclei basali di Meynert (nuclei colinergici appunto).
Proprio per questo sono stati studiati farmaci che inibiscono l’acetil-colinesterasi, enzima che
degrada l’acetil-colina (Donezepil, Fenotiazine, Edrofonio etcc), cercando di sopperire a questa
mancanza e mantenendo per più tempo elevato il tono colinergico. Nel corso del tempo si è visto però
che, oltre ad un costo notevolmente elevato, non avevano realmente portato gli effetti sperati e
pertanto sono stati accantonati.
Le nuove strategie terapeutiche oggi basano la ricerca principalmente sulla patogenesi della malattia:
sono stati ideati anticorpi monoclonali che su animali (come il topo) hanno dato grandi risultati (come

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la scomparsa della placca amiloide) mentre nell’applicazione all’uomo ci sono stati risultati
abbastanza scadenti (provocando effetti collaterali come encefalite autoimmune).

A metà degli anni ’80 non si conoscevano molte demenze che oggi sono state meglio caratterizzate:

- Demenza a Corpi di Lewy : soggetto con deficit cognitivo contraddistinto da parkinsonismo,


fluttuazioni e allucinazioni visive (basta una demenza con una di queste tre caratteristiche per
sospettare la patologia in questione). Le allucinazioni spesso sono terrificanti per il paziente e il
quadro cognitivo è dominato spesso da disturbo visuo-spaziale più che da alterazioni della memoria.
E’ importante riconoscere questi soggetti (che inizialmente non mostrano parkinsonismi) poiché
molto sensibili all’azione dei neurolettici (nonostante gli antipsicotici non siano primariamente
indicati per la cura di queste patologie);
- Demenza Fronto-Temporale : patologia neurodegenerativa contraddistinta da esordio precoce
(intorno ai 50 anni) . Il paziente mostra una sintomatologia con disturbi comportamentali
(cambiamento della personalità) e/o del linguaggio (logorrea soprattutto), apatia, chiusura,
agitazione e spesso deliri. E’ una patologia con andamento progressivo: secondo molti studi, è stato
accertato che la demenza fronto-temporale e la SLA potrebbero rappresentare due estremi della
stessa patologia ( ci sono evidenze sia neuropatologiche che genetiche);
- Demenza vascolare : è tipica delle persone anziane e ha solitamente un esordio brusco (spesso
comportamentale più che di memoria) che la distingue dalla malattia di Alzheimer. In genere
l’andamento non è progressivo ma “a gradino”: il paziente peggiora improvvisamente ma poi
rimane stabile per molto tempo (addirittura un anno) e in seguito peggiora; la diagnosi di demenza
vascolare si può fare solo mediante esami di neuroimaging (quindi se non riscontriamo le lesioni
non è demenza vascolare);

Un aspetto interessante di recente studio sono le forme atipiche di Alzheimer (atipiche per la modalità
di esordio). Spesso si immagina che la malattia di Alzheimer cominci e si configuri specificatamente
come un disturbo di memoria. Nel corso del tempo, grazie a numerosi studi autoptici, è stato visto
che soggetti con esordio diverso rispetto ad un disturbo di memoria (alterazioni visuo-spaziali,
disorientamento destra-sinistra) hanno anch’essi istologicamente le caratteristiche della malattia di
Alzheimer. Come esempio possiamo citare l’Atrofia corticale superiore, patologia che esordisce con
un disturbo visuo-spaziale con memoria intatta (quindi la sintomatologia può cambiare ma le
alterazioni organiche corrispondono al morbo di Alzheimer).

Mild Cognitive Impairment (MCI) : (Declino Cognitivo Lieve)

E’ stato detto che per potere fare diagnosi clinica di demenza è necessario che il depauperamento
delle funzioni cognitive sia tale da condurre il soggetto a perdita della propria autonomia. Qualora ci
fosse un decremento delle funzioni cognitive senza perdita di autonomia, saremmo nell’ambito del
declino cognitivo lieve. L’esempio può essere una qualunque persona che comincia a soffrire di
memoria (cosa che prima non gli accadeva) pur continuando a praticare quotidianamente la propria
vita lavorativa, sociale etc. Inizialmente veniva identificato proprio come disturbo di memoria ma
poi vedendo come la sintomatologia primaria potesse essere sfumata, si è preferito identificarlo come
MCI con disturbo amnestico o senza disturbo amnestico. Le persone contraddistinte da questa
condizione clinica sono considerate “a rischio” di sviluppo per la demenza. La rilevazione del
disturbo di memoria in questi pazienti deve essere oggettiva: il medico studia e valuta la memoria
con test neurocognitivi. Il test può anche risultare normale e quindi il soggetto potrebbe per qualunque
altra causa essere affetto da questo disturbo (ansia o stress sopratutto).
Il “rischio” in genere per soggetti affetti da MCI comprensibilmente è molto variabile e in parte
determinato dall’associazione con il disturbo amnestico o meno.

A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 4/10


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Tra gli studi più recenti ricordiamo


quelli che riguardano i biomarcatori.
Nel caso della malattia di Alzheimer si
usano marcatori che ci danno
indicazione della patologia
amiloidea (quindi misurare la
beta-amiloide nell’encefalo o
nel liquor) e la proteina Tau.
Quest’ultima è una proteina
associata ai microtubuli (e
quindi al citoscheletro), che
viene liberata nel liquor dai
neuroni dopo la morte cellulare.
Altri biomarcatori sono l’atrofia
(benché sia meno sensibile
rispetto ad altri biomarcatori)
misurata con la RM.

Possiamo dividere i biomarcatori in due categorie: marcatori fisiopatologici (nel caso del morbo di
Alzheimer sono la misurazione della proteina tau e della beta-amiloide tramite rachicentesi o tramite
traccianti specifici con la PET) e marcatori topografici (sono la classica risonanza magnetica e la
PET).
In un soggetto con malattia di Alzheimer (ma spesso anche con MCI) la beta- amiloide, essendo
notevolmente depositata a livello encefalico, diminuisce la propria concentrazione a livello liquorale,
al contrario la proteina tau, in queste condizioni, aumenta per morte cellulare nel liquor e diminuisce
a livello cerebrale. E’ stato visto
che l’indice più sicuro per lo
studio di queste condizioni è la
valutazione del rapporto tra
proteina tau (o fosfo-tau; anche
la concentrazione totale della
proteina tau va bene ma sempre
in rapporto) e beta-amiloide.
Il valore predittivo di questo test
è straordinario: è possibile fare
diagnosi di Alzheimer in un
soggetto con disturbo di
memoria (MCI) tramite lo studio
di questo rapporto (che se
alterato conferma l’ipotesi
diagnostica). -nel senso che il
problema di memoria del soggetto in questione evolverà sicuramente in morbo di Alzheimer-

A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 5/10


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Oggi è anche possibile, tramite studi svolti su famiglie selezionate per Alzheimer familiare,
effettuando questo test a tutti i componenti del nucleo familiare, stabilire stadi preclinici: soggetti che
presentano la mutazione (quindi la malattia) ma che non hanno una sintomatologia conclamata
(quindi la demenza). In questi casi selezionati, 10-15 anni prima che compaia il disturbo di memoria
si hanno alterazioni liquorali. Questo sottolinea come la malattia in realtà comincia molto prima dei
sintomi ed è probabile che l’inefficacia delle odierne terapie sia riconducibile a questo.
La sensibilità e la specificità dei traccianti per beta-amiloide (in studi sempre selezionati) hanno
mostrato una certa attendibilità.

Questo grafico (sopra) descrive l’andamento fisiopatologico del processo che conduce alla demenza.
Come si può notare il deposito di beta-amiloide comincia molto prima che compaia il disturbo di
memoria e la demenza. Già allo stadio preclinico siamo in una fase di plateau (stabile), ovvero tutta
la beta-amiloide che doveva depositarsi è stata accumulata in toto. La morte neuronale e le disfunzioni
sinaptiche avvengono un po’ dopo l’incremento dell’amiloide ma sono sempre precoci. Ciò che
incrementa in un secondo momento sono l’atrofia, il deficit cognitivo e infine il declino dell’
autonomia.
Tutto questo dà idea del fatto che, fino a non poco tempo fa (quando questi studi non erano stati
sviluppati), la diagnosi di malattia di Alzheimer fosse esclusivamente clinica. Il medico poteva fare
diagnosi solo in base ad una sintomatologia conclamata: cioè il paziente doveva praticamente essere
già demente.
Oggi anche la terminologia è cambiata: un soggetto con MCI e una PET alterata non è considerato
più un soggetto con MCI ma con un Alzheimer prodromico. Oppure ancora un soggetto senza
sintomatologia ma con PET alterata e valori liquorali alterati è considerato affetto da Alzheimer
preclinico.

Nel 2011 sono stati pubblicati tre articoli scientifici che continuano a prendere in considerazione le
precedenti linee guida stravolgendone però certi aspetti: si prende in considerazione l’uso dei
A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 6/10
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biomarcatori per fare la diagnosi. Con ciò cambia la base della nostra scelta diagnostica: prima era
molto clinica (senza sintomi non posso fare diagnosi di demenza), ora facciamo diagnosi di demenza
dovuta a malattia di Alzheimer (concettualmente si stanno scindendo operativamente le due
condizioni). Rispetto al passato usiamo tre livelli di evidenza di processi fisiopatologici di malattia
di Alzheimer che si basano sui diversi biomarcatori (stabiliamo quindi un alta, bassa o intermedia
probabilità di avere l’Alzheimer). Gli studi e le interpretazioni prima descritte sono frutto del lavoro
di uno studio americano. Esiste uno studio invece a livello europeo che afferma l’inutilità della PET
con FDG e sostiene l’importanza della diagnosi di Alzheimer basta su rachicentesi o tramite PET per
beta-amiloide (quindi non viene presa in considerazione la valutazione dello stato di MCI). Quello
che esce fuori è sempre una certa classificazione ma sempre incentrata sull' Alzheimer (tipico,
atipico, preclinico e prodromico, etc)

Non tutti i pazienti che dimenticano le cose sono realmente affetti da un disturbo di memoria. Quando
visitiamo un paziente, che si sospetta sia affetto da un disturbo di memoria, dobbiamo indagare
tramite il caregiver (che spesso è un familiare) di cosa si tratta. Potrebbe per esempio essere riferito
che il paziente “ha dimenticato come si cucina”, cosa che non corrisponde ad un disturbo di memoria
ma ad un disturbo esecutivo (il paziente non sa come mettere insieme le azioni). Un caso particolare
è quello del soggetto che dimentica le cose ma soffre di depressione: in questa situazione dobbiamo
discernere (e non è facile) se tutto ciò è riconducibile ad un problema organico che riguarda
l’ippocampo o se invece è una semplice distrazione accentuata da un momento di stress. Dobbiamo
valutare la progressione del disturbo visitando il paziente e con vari test. La malattia di Alzheimer
può esordire direttamente con la depressione prima del disturbo di memoria o contemporaneamente
ad esso. Nel caso in cui identifichiamo il problema depressivo associato ad un disturbo di memoria,
è necessario trattare da subito il disturbo dell’umore con una terapia mirata e poi rivedere il paziente
dopo un paio di mesi.
Se il disturbo dell’umore è migliorato (quindi il paziente ha risposto alla terapia antidepressiva) ma
il disturbo di memoria è ancora presente, cambiamo strategia. Se invece la depressione insieme al

A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 7/10


Neurologia Lezione 21 del 28/11/16 Assistente Prof.Fierro

disturbo di memoria è
diminuito, abbiamo fatto
una corretta diagnosi di
depressione e il problema è
risolto.

- se il paziente non risponde


alla terapia è chiaro che
molto probabilmente ci
troveremo di fronte ad un
esordio di demenza-

MINI MENTAL STATE


EXAMINATION
(MMSE):

E’ un test di screening di 30
domande( punteggio in
trentesimi) in cui il livello di cut-off patologico è al di sotto di 24. Questo test esplora in maniera
abbastanza sommaria una serie di funzioni cognitive (memoria, orientamento temporo-spaziale, etcc)
ma non è assolutamente indicato per fare la diagnosi di demenza. Questo perché in determinate
condizioni il risultato può essere falsato: ad esempio un soggetto con depressione può anche avere
18.

CLOCK DRAWING TEST:

Sostanzialmente è un test in cui si chiede al soggetto esaminato di disporre all’interno di un cerchio


vuoto i numeri dell’orologio: persone affette anche da lievi disturbi di memoria avranno grandi
difficoltà nella costruzione completa dell’orologio.

ADL e IADL

Come già detto in precedenza, per fare diagnosi di demenza è necessario che un soggetto abbia perdita
della propria autonomia. L’autonomia possiamo misurarla con due scale: ADL e IADL.
Queste due scale valutano in buona parte tutte le attività quotidiane di un soggetto non affetto da
demenza : gestione del denaro, capacità di vestirsi autonomamente, uscire da soli etcc..

Gli esami ematochimici vengono effettuati sempre per sicurezza. Nella valutazione laboratoristica
routinaria delle demenze si studiano principalmente vit.B12, folati e ormoni tiroidei, perché una loro
alterazione può rappresentare una causa di forme di demenza reversibili (anche se sono molto rari
come casi).
A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 8/10
Neurologia Lezione 21 del 28/11/16 Assistente Prof.Fierro

Altri cause di demenza potenzialmente reversibili sono i tumori (un tumore del lobo frontale può
essere scambiato per una demenza fronto-temporale). In linea teorica asportando la neoplasia il
soggetto può quantomeno migliorare.

NEUROIMAGING: TC e RM

Sono utilizzate principalmente perché consentono di vedere l’atrofia corticale. Nei limiti del possibile
si preferisce sempre la risonanza magnetica per migliore accuratezza e minore esposizione a

radiazioni. [Legge la slide:]

EEG
L’elettroencefalogramma viene spesso eseguito ma risulta inutile per la diagnosi di demenza. Può
essere utile nel caso di demenza rapidamente progressiva indotta da malattia prionica, in caso di

A cura di: Giuseppe Paola Revisione: Gianfranco Stallone pag. 9/10


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forme infiammatorie o infettive e nel caso di episodi di episodi acessuali di perdita di memoria
(potremmo sospettare in quest’ultimo caso un’epilessia del lobo temporale).

Il problema che più di tutti caratterizza un paziente demente è il cambiamento nel comportamento.
Spesso il comportamento del paziente non è gestibile dai familiari e rappresenta la causa più frequente
di istituzionalizzazione (i pazienti vengono trasferiti in case di cura proprio per l’incapacità di
gestirli).

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LE MIOPATIE
(Patologie che interessano il muscolo striato)
Le Miopatie rientrano nella categoria delle malattie neuromuscolari, condizioni patologiche
caratterizzate da sintomi e segni attribuibili ad alterazioni biochimiche, elettrofisiologiche o anatomo-
patologiche dei costituenti dell’unità motoria formata da:
• Motoneurone Inferiore, il quale si trova a livello delle corna anteriori del midollo spinale,
costituito dal prolungamento assonico e dalle sue diramazioni;
• Placca Neuromuscolare;
• Fibre Muscolari e relativi tessuti interstiziali.
Esempi sono:
• Le malattie del Motoneurone sono: es. La Sclerosi Laterale Amiotrofica;
• Le malattie della Placca Neuromuscolare: es. Miastenia Gravis;
• Malattie delle Fibre Muscolari: Miopatie.
Le unità motorie possono variare in relazione alle dimensioni del muscolo tale che i muscoli oculari
estrinseci, che si occupano del movimento degli occhi, possiedono unità motorie molto piccole e sono
costituite da poche decine di fibrocellule che permettono di realizzare movimenti di precisione
finemente regolati; mentre altri muscoli più voluminosi (come il Gastrocnemio) sono generatori di
potenza e non di precisione, in cui le unità motorie possono essere costituite da diverse migliaia di
fibrocellule.

Caratteristiche Del Tessuto Muscolare Striato E Tessuto Muscolare Liscio

Tessuto muscolare striato Tessuto muscolare liscio


È chiamato così per la sua architettura, visibile Nel tessuto muscolare liscio i filamenti
al microscopio ottico, che mostra una contrattiti sono disposti in maniera disordinata e
disposizione ordinata dei filamenti contrattili quindi il muscolo liscio non ha un aspetto
(actina e miosina). caratteristico.
Il tessuto muscolare striato è controllato dalla Il tessuto muscolare liscio è controllato dal
volontà, tramite motoneuroni. SNA.
Le fibrocellule muscolari striate sono cellule Le cellule muscolari lisce sono uninucleate.
multinucleate, molto grandi, lunghe anche
alcuni cm e costituite da un gran numero di
nuclei; pertanto si parla di sincizi muscolari.

Dal punto di vista etio-istologico, distinguiamo due tipi di fibrocellule muscolari:


• Le fibre di tipo 1, dette “rosse”, che appaiono così perché ricche di mioglobina, una proteina
che serve a immagazzinare l’ossigeno a livello del tessuto muscolare. Le fibre rosse lavorano
in presenza di ossigeno, hanno un metabolismo aerobio e, anche se sviluppano contrazioni
meno intense, possono lavorare per periodi più lunghi;
• Le fibre muscolari di tipo 2, dette “bianche”, ricche di glicogeno, un substrato energetico
fondamentale per queste fibrocellule che sono in grado di sviluppare per brevi periodi delle
contrazioni intense. Tali fibrocellule però vanno incontro rapidamente a fatica, poiché il

A cura di M. Teresa Fragapane Revisione: Riccardo Guercio 1


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glicogeno viene utilizzato soprattutto in anaerobiosi, portando alla formazione di acido lattico,
il quale induce un affaticamento delle stesse fibrocellule.
Le fibre di tipo 2 si dividono in fibre di tipo 2A e 2B, quelle di tipo 2A hanno delle
caratteristiche intermedie tra le fibre di tipo 1 e quelle di tipo 2B.

Per quanto riguarda il metabolismo, i substrati energetici di cui si servono le fibrocellule muscolari
sono:
• Il glucosio che viene accumulato sottoforma di glicogeno, soprattutto nelle fibrocellule di tipo
2. Il glucosio inizialmente viene scisso, in assenza di ossigeno, a livello del citoplasma con
glicolisi anaerobia che porta alla formazione di acido lattico.
In presenza di ossigeno, l’acido lattico entra all’interno dei mitocondri e viene metabolizzato
in acqua e anidride carbonica con grande produzione di ATP; invece in assenza di ossigeno,
si ha accumulo di acido lattico, il quale dovrà essere smaltito dalla fibrocellula.
In termini di rendimento energetico, la glicolisi anaerobia è molto più svantaggiosa della
glicolisi aerobia la quale permette di ottenere grandi quantità di ATP da una singola molecola
di glucosio.
• Gli acidi grassi.

La fibrocellula muscolare ha due importanti caratteristiche principali:


• La contrattilità, ovvero la capacità di queste fibre di ridurre la loro lunghezza grazie allo
scivolamento dei filamenti contrattili;
• L’eccitabilità cioè la capacità di rispondere ad uno stimolo nervoso che viaggia in forma di
potenziale d’azione a livello degli assoni del motoneurone inferiore. Il contatto tra la fibra
nervosa e la fibrocellula avviene a livello della giunzione neuromuscolare. A questo livello
viene rilasciato un neurotrasmettitore, l’Acetilcolina, che lega un recettore ionotropico
presente a livello del sarcolemma e permette l’ingresso di sodio con conseguente
depolarizzazione della fibrocellula muscolare.

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In presenza del segnale, che è rappresentato dalla liberazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico,
le teste di miosina legano dei siti specifici sui filamenti di actina con un meccanismo che prevede il
consumo di ATP, quindi di energia, e che consiste nello scivolamento di questi filamenti sottili sui
filamenti spessi, con relativo accorciamento del muscolo. In questo ciclo gioca un ruolo importante
l'enzima creatinfosfatochinasi, il quale ha la funzione di trasferire un gruppo fosfato dall’ATP alla
creatina nel momento in cui si attiva la contrazione e dalla creatina all’ADP per ricaricare le molecole
di energia.
Questo enzima viene rilasciato nel torrente ematico in caso di danno muscolare e per tale ragione il
suo dosaggio diviene un marker importante di lesione muscolare.

In questa slide sono rappresentati i meccanismi alla base della contrazione muscolare. Quindi:
1) La giunzione neuromuscolare con le caratteristiche invaginazioni della membrana del
sarcolemma;
2) L’acetilcolina viene liberata e lega il recettore ionotropico;
3) Questo legame permette l’ingresso di sodio che, a sua volta, determina un potenziale d’azione
che viaggia lungo il sarcolemma, a livello di invaginazioni, detti anche Tubuli T;
4) Questa depolarizzazione determina attivazione di recettori diidropiridinici che portano alla
liberazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico della fibrocellula muscolare, il quale
rappresenta il segnale che innesca la contrazione poiché lega la troponina;
5) Questo legame accende la contrazione, poiché libera i siti per le teste di miosina a livello dei
filamenti di actina.

Il muscolo ha una capacità rigenerativa notevole quando si parla di danno; infatti da una quantità di
tessuto del volume di una matita, è possibile, in condizioni di assenza di danno cronico a carico del
tessuto muscolare, rigenerare tutta la massa muscolare di un uomo adulto. Il muscolo, dunque, deve
tali capacità alla presenza di cellule satelliti, cioè cellule staminali presenti nel tessuto connettivo. In

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molte malattie muscolari, la noxa patogena che colpisce il muscolo persiste nel tempo, per cui le
capacità rigenerative sono insufficienti e non riescono a compensare il danno.
Però tale caratteristica del muscolo è importante poiché in futuro potrebbero svilupparsi terapie che
riescono a bloccare la progressione del danno in modo da permettere l'efficienza di tali meccanismi
rigenerativi con recupero totale, anche di deficit motori importanti.

APPROCCIO:
L’approccio nei confronti di un paziente con sospetto di patologia muscolare è fondamentale e si basa
su:
• La valutazione clinica e anamnestica, dal momento che molte patologie muscolari hanno una
base ereditaria e che anche alcune condizioni di sofferenza muscolare possono essere legate
ad utilizzo di farmaci come le statine o gli antiretrovirali, che possono indurre una
miotossicità;
• L’esame neurologico, che permette di individuare un paziente come miopatico e, all’interno
delle diverse miopatie, permette di indirizzare verso una diagnosi di tipo eziologico.

Le patologie che colpiscono il muscolo sono numerose e le forme principali sono:


• Malattie del Muscolo ereditarie: in realtà non sempre sono ereditate poiché, pur avendo una
base genetica, insorgono anche per mutazioni de novo che si presentano per la prima volta.
Questo gruppo comprende
o le Distrofie muscolari;
o le miopatie metaboliche,
o i disturbi miotonici, che possono essere sia distrofici che non distrofici,
o le miopatie mitocondriali, che determinano alterazioni del metabolismo energetico
legato ad una disfunzione mitocondriale
o altre forme più rare.
• Forme acquisite, il cui gruppo più importante è rappresentato dalle miopatie infiammatorie
o Miositi. Le forme più importanti sono la polimiosite e la dermatomiosite.
Tra le forme acquisite fanno parte anche le Miopatie a corpi inclusi e altre condizioni in cui
la sofferenza del muscolo dipende da una tossicità da parte di sostanze più o meno illecite
(droghe, alcol) o anche da farmaci. Infine vi sono alcune forme sistemiche associate a
disendocrinopatie, soprattutto tiroidee, paratiroidee e surrenaliche, in cui si può avere una
sofferenza importante del tessuto muscolare.

MANIFESTAZIONI CLINICHE DI UNA MALATTIA DEL MUSCOLO


I sintomi si distinguono in:
• Negativi (Deficitari):
o ipostenia (debolezza muscolare);
o intolleranza alla sforzo.

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• Positivi:
o il dolore muscolare detto anche mialgia (è un dolore sia spontaneo sia conseguente
alla palpazione);
o i crampi e le contratture muscolari che sono delle contrazioni spesso di un gruppo di
unità motorie dolorose e persistenti. Nei crampi, quindi, prevale l’intensità del dolore
sulla durata del sintomo, mentre nelle contratture abbiamo delle contrazioni
involontarie persistenti e il dolore è meno intenso a quello del crampo;
o la miotonia e la paramiotonia (difficoltà nel rilasciamento muscolare);

SINTOMI NEGATIVI
Ipostenia muscolare
Nell’ipostenia muscolare è fondamentale valutare alcuni aspetti:
• Caratterizzare il pattern di interessamento muscolare, infatti non esiste alcuna patologia
che colpisce indistintamente in egual misura tutti i muscoli del corpo. Pertanto, di volta in
volta si avranno gruppi muscolari colpiti in maniera esclusiva o in maniera preferenziale;
• Il tipo di esordio, infatti l’ipostenia può essere:
o acuta, ovvero si può manifestare nell’arco di poche ore o giorni, soprattutto in caso di
miopatie acquisite di tipo infiammatorio;
o subacuta nelle forme infiammatorie;
o cronica, con un’evoluzione più lenta del sintomo, nell’arco di mesi, e che si associa a
forme di tipo degenerativo, quali le distrofie muscolari con base genetica.
• Il tipo di decorso infatti può essere episodica, ovvero manifestarsi in periodi di tempo ben
delimitati (es. miopatie metaboliche, dove la debolezza si manifesta solo dopo uno sforzo
muscolare), oppure può essere persistente nel caso delle distrofie muscolari;
• L’andamento del tempo che può essere di tipo progressivo o non progressivo: è progressivo
nelle distrofie muscolari con andamento ingravescente; mentre può essere non progressivo
come nelle miopatie congenite, in cui le alterazioni strutturali delle fibrocellule si presentano
con sintomi costanti nel tempo.

Nell’ipostenia muscolare che interessa i muscoli oculari estrinseci


(vedi foto), la paziente presenta:
• Ptosi bilaterale asimmetrica che prevale nell’occhio sinistro.
• Strabismo, per cui sono interessati anche i muscoli oculari
estrinseci.
Questo quadro è tipico della distrofia oculo-faringea, che si
caratterizza per un interessamento prevalente dei muscoli oculari
estrinseci con ptosi, diplopia e anche disfagia correlata.
Mentre più tardivamente sono colpiti i muscoli del cingolo scapolare-
pelvico.

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Ipostenia che interessa i muscoli fissatori della scapola.


Questo quadro caratterizza un paziente con distrofia facio-
scapolo-omerale.
I muscoli fissatori della scapola sono grande dentato,
grande romboide, trapezio che, se funzionano
correttamente, tengono la scapola schiacciata contro la
gabbia toracica. Nel momento in cui perdono trofismo, la
scapola finisce per fluttuare e questo è particolarmente
evidente quando si invita il paziente ad anteporre le
braccia in avanti, soprattutto se si chiede di spingere le braccia contro un muro. Nella distrofia facio-
scapolo-omerale questo fenomeno è asimmetrico, a conferma del fatto che nelle malattie muscolari
non sempre le manifestazioni cliniche sono rappresentate bilateralmente.

Ipostenia muscolare che interessa i muscoli fissatori del cingolo


pelvico
Si manifesta con andatura basculante, detta andatura anserina,
caratterizzata per il fatto che il soggetto tende ad inclinare il corpo
dal lato di appoggio, mentre dal lato opposto si ha un abbassamento
dell’arto.
L’ipostenia agli arti inferiori generalmente è prossimale e si
manifesta con difficoltà a salire le scale, legata ad un deficit dei
muscoli flessori della coscia. All’esame obiettivo questi soggetti non
riescono a sollevarsi da una sedia senza l’utilizzo delle mani,
appoggiandole alla sedia stessa o ad un altro supporto. Un segno
caratteristico dell’ipostenia degli arti inferiori è il segno di Gowers.

Nel caso di interessamento degli arti superiori si manifesta con difficoltà ad alzare le braccia oltre il
capo e per le scapole alate.

Il segno di Gowers è un segno caratteristico di malattia muscolare, da


interessamento prossimale dei muscoli degli arti inferiori. È stato
descritto da Gowers inizialmente in pazienti con Distrofia muscolare
di Duchenne alla fine dell’800. Consiste nell’incapacità di questi
soggetti a sollevarsi da terra senza l’utilizzo delle mani e nella
necessità quindi di arrampicarsi sul proprio corpo.

L’ipostenia va differenziata dalla faticabilità o fenomeno miastenico


che si caratterizza per una ipostenia successiva allo svolgimento di un
esercizio e di uno sforzo. Non si tratta quindi di un’ipostenia costante
e presente nell’arco della giornata, ma è un’ipostenia che si aggrava
con il movimento ed è tipica di una disfunzione della giunzione
neuromuscolare (es. Miastenia Gravis). Si tratta di un sintomo che può
essere risolto con l’utilizzo di farmaci anticolinesterasici, i quali,

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bloccando l’enzima a livello della giunzione neuromuscolare, permettono all’acetilcolina di agire per
più tempo e migliorare la trasmissione.
L’ipostenia va anche differenziata dall’astenia la quale può essere presente in diverse condizioni:
patologie sistemiche, malattie croniche soprattutto infiammatorie, malattie ematologiche, ma può
dipendere anche da una patologia di tipo psichiatrico.

L’intolleranza allo sforzo


È un sintomo legato all’alterazione delle vie metaboliche delle fibrocellule muscolari, con alterazioni
sia del metabolismo dei carboidrati sia di quello degli acidi grassi. È un sintomo tipico di malattie
come le glicogenosi, alterazioni del metabolismo lipidico o di miopatie mitocondriali dove si
evidenziano alterazioni della respirazione cellulare, dell’ossidazione degli acidi grassi e del glucosio.
I sintomi che si possono presentare a seguito di uno sforzo sono rappresentati da mialgie (dolori
muscolari) e, in casi più gravi, da crampi e contratture muscolari persistenti anche per ore o giorni.
Nei casi più gravi in assoluto, a seguito di stress funzionale della fibrocellula, essa può andare incontro
a distruzione per rottura del sarcolemma, rabdomiolisi, con liberazione di una serie di elettroliti e
proteine che possono determinare un’insufficienza renale acuta. La rabdomiolisi si caratterizza con
un quadro di mioglobinuria, presenza di urine rosse e va differenziata dall’emoglobinuria da anemia
emolitica attraverso l’esame delle urine.

SINTOMI POSITIVI
I sintomi positivi sono costituiti da:
• Mialgie. Le mialgie sono tipiche delle miopatie infiammatorie, ma anche di alcune malattie
muscolari con sofferenza in corso di disendocrinopatia, come ipo e ipertiroidismo, e possono
essere presenti in corso di squilibri idro-elettrolitici.
• Crampi. Sono contrazioni muscolari protratte e dolorose spesso scatenati da movimenti
involontari o dopo sforzo, soprattutto se il soggetto non si è riscaldato adeguatamente. I
crampi sono frequenti in pazienti con malattie metaboliche del muscolo per cui a seguito di
sollecitazione, le fibre, avendo un deficit di tipo energetico, possono andare incontro a
contrazioni persistenti, legate al fatto che la decontrazione della fibrocellula è un processo che
richiede consumo di ATP.
• Le Miochimie sono un sintomo molto frequente. Esse sono delle contrazioni ondulanti di
singole unità motorie che colpiscono le palpebre e i muscoli delle mani e possono indicare un
problema a livello dei nervi periferici, ma anche condizioni fisiologiche (situazioni di ansia,
squilibri elettrolitici).
• Le fascicolazioni sono un altro sintomo di malattie neuromuscolari, soprattutto di malattie
del nervo e del motoneurone, come la SLA. Si tratta di guizzi muscolari percepiti dal paziente
sotto la pelle dovuti a unità motorie che si contraggono in maniera involontaria. Anche le
fascicolazioni possono presentarsi in condizioni fisiologiche (condizioni di stress e squilibrio
elettrolitico). Sono sintomi tipici di malattie del motoneurone piuttosto che di miopatie.

Per quanto riguarda l’esame neurologico nei pazienti con malattia muscolare, si va a valutare:

A cura di M. Teresa Fragapane Revisione: Riccardo Guercio 7


Neurologia Lezione 22 del 30/11/2016 Dott. G. Cosentino

• La massa muscolare, quindi il trofismo muscolare;


• La distribuzione del deficit di forza;
• L’interessamento di eventuali muscoli facciali coinvolti da alcune miopatie;
• Bisogna valutare la capacità di eloquio e di deglutizione, dal momento che in alcune malattie
del muscolo sono interessati anche i muscoli del faringe;
• Bisogna valutare il paziente dal punto di vista respiratorio facendo una spirometria, dal
momento che i muscoli respiratori possono essere colpiti dal alcuni processi patologici;
• Bisogna ricercare il fenomeno miotonico che si caratterizza per un’alterazione del
rilasciamento muscolare dopo contrazione volontaria.

Per quanto riguarda il trofismo muscolare si possono osservare due condizioni prevalenti:
• Atrofia muscolare, si caratterizza per una perdita di volume che di solito non interessa tutti i
muscoli in maniera uguale, ma alcuni distretti sono più colpiti rispetto ad altri. Essa è presente
anche nelle malattie del nervo e nelle malattie del motoneurone. Nelle malattie del muscolo,
l’atrofia muscolare è meno grave rispetto all’ipostenia e il muscolo appare di volume normale
o di poco ridotto ma molto debole. Nelle malattie del motoneurone e del nervo, invece, si
hanno dei muscoli molto atrofici, ma la cui forza è più conservata.
• Pseudoipertrofia Muscolare: In alcuni pazienti con malattie muscolari è possibile avere un
aumento di volume del muscolo (spesso il gastrocnemio) che non corrisponde ad un aumento
della forza. Ciò dipende dall’aumento del tessuto connettivo e adiposo che andranno a
sostituire il tessuto muscolare. Un’altra causa di ipertrofia muscolare può essere rappresentata
da un edema del muscolo che si può verificare nell’ipotiroidismo.
Nella slide è riportato un esempio
di ipotrofia muscolare in un
paziente con una distrofia
muscolare dei cingoli. Questo
paziente presenta: scapola alata,
bicipite e tricipite sono
completamente atrofici, mentre i
muscoli dell’avambraccio sono più
conservati. Infatti nelle distrofie
muscolari decidue sono più colpiti
prevalentemente i muscoli
prossimali degli arti.
Si evidenzia anche un’ipotrofia dei
muscoli distali degli arti inferiori,
soprattutto del tibiale anteriore che
distende il piede. Per tale motivo,
questo paziente presenterà una andatura steppante.

L’altra immagine è, invece, un esempio di pseudoipertrofia muscolare in un paziente con distrofia


muscolare di Becker.

LE CANALOPATIE
A cura di M. Teresa Fragapane Revisione: Riccardo Guercio 8
Neurologia Lezione 22 del 30/11/2016 Dott. G. Cosentino

Sono delle condizioni patologiche in cui il muscolo si presenta ipertrofico e la forza può essere
normale o aumentata. Queste canalopatie sono conseguenti a mutazioni dei canali del cloro che
regolano la contrazione e l’eccitabilità delle fibrocellule muscolari. Si tratta di forme rare, non
progressive e quindi non particolarmente debilitanti.
Le due forme più importanti sono la Miotonia di Becker (forma autosomica recessiva) e la Miotonia
di Thomsen (forma autosomica dominante). Queste si caratterizzano per la presenza di:
• Rigidità muscolare, aggravata da alcune condizioni che possono aumentare l’eccitabilità del
muscolo, per esempio il freddo e il digiuno.
• Ipertrofia muscolare in assenza di rilevante deficit di forza
• Aspetto muscoloso che non è legato ad un esercizio fisico.
• Fenomeno miotonico, ma non presentano dei sintomi particolarmente invalidanti anche se in
alcuni casi la rigidità può essere fastidiosa.

IL FENOMENO MIOTONICO
Si caratterizza per una difficoltà a decontrarre il muscolo dopo la contrazione volontaria. Per mettere
in evidenza questo fenomeno si chiede al paziente di chiudere la mano a pugno con il massimo della
forza per alcuni secondi e poi si chiede di aprirla improvvisamente. Tali soggetti contraggono
normalmente il muscolo, però poi hanno difficoltà nel rilasciamento, per cui la mano resta chiusa e
per aprirla impiegano diversi secondi o spesso si devono aiutare con l’altra mano. Questo implica una
difficoltà a rilasciare un oggetto e possono avere delle limitazioni funzionali di questo tipo, anche se
generalmente non importanti. I sintomi inoltre non sono costanti ma si presentano solo in alcuni
periodi di stress o in presenza di altri fattori scatenanti.
In alcuni casi, come nella forma di Becker, si ha un deficit di forza lieve distale alle mani e ai piedi.
Mentre nella forma di Thomsen si ha solo una rigidità muscolare in assenza di deficit di forza. Il
fenomeno miotonico si presenta in queste forme benigne, ma si presenta anche in un gruppo di
distrofie muscolari note come forme miotoniche (es. Distrofia muscolare di Steinert).

ITER DIAGNOSTICO
L’iter diagnostico prevede:
• La valutazione clinica;
• È importante dal punto di vista laboratoristico richiedere alcuni esami, soprattutto il dosaggio
degli enzimi muscolari. L’enzima muscolare più importante è la creatinfosfochinasi CPK
che viene rilasciato nel torrente ematico in seguito a danni a carico delle fibrocellule, con
valori che possono aumentare di 50-100 volte in caso di importante danno (come nella
distrofia muscolare di Duchenne o nelle miopatie infiammatorie acute). Altri enzimi presenti
nel muscolo e che aumentano in seguito a danno muscolare sono le aldolasi, le transaminasi
e la lattico deidrogenasi. Un paziente con transaminasi aumentate non deve far pensare
necessariamente ad una malattia del fegato, ma l’aumento può essere ricollegato anche ad una
patologia muscolare. Quindi in tutti i pazienti con transaminasi aumentate, soprattutto se la γ-
GT è normale, l’origine è quasi sempre muscolare e bisogna dosare le CPK.

A cura di M. Teresa Fragapane Revisione: Riccardo Guercio 9


Neurologia Lezione 22 del 30/11/2016 Dott. G. Cosentino

Le CPK tendono ad
aumentare nelle malattie
muscolari, ma non in tutte.
In particolare esistono
patologie in cui il danno
non è progressivo, non è
costante e in cui quindi nei
periodi intercritici tali
enzimi possono risultare
normali. Inoltre, in realtà,
l'incremento dei suoi livelli
può verificarsi anche in
condizioni
parafisiologiche, per
esempio durante un
esercizio fisico intenso con
aumento anche di diverse
decine di volte rispetto al valore standard o in seguito ad una semplice iniezione intramuscolo o a
febbre con brividi.
In tutti i pazienti con IperCKemia, è obbligatorio controllare i livelli di CPK almeno a distanza di 15
giorni, tempo necessario affinché si possa valutare un’eventuale normalizzazione a seguito di
condizioni parafisiologiche. Anche le transaminasi, in linea teorica, possono aumentare in caso di
esercizio fisico, ma ciò accade soprattutto nei soggetti non allenati. Invece le CPK sono molto più
sensibili e più rappresentate a livello muscolare.
I valori patologici in relazione al sesso sono: donne sopra i 200 U/L, negli uomini sopra 300-400 U/L
in relazione all’età e alla massa muscolare. Le CPK possono aumentare anche in condizioni di
malattie non muscolare perché, come le transaminasi, non sono presenti solo a tale livello, ma in tutti
i tessuti e in tutti gli organi. Il loro aumento si riscontra per esempio in caso di infarto o di patologie
polmonari e patologie intestinali, per cui è sempre importante correlare il dato di laboratorio alla
clinica.

L’ELETTROMIOGRAFIA
È fondamentale nella diagnosi di malattie muscolari poiché registra la sua attività elettrica.
Si esegue inserendo un ago nel ventre muscolare a riposo, fase in cui generalmente non viene
registrato nulla, definito silenzio elettrico. Nel momento in cui il soggetto compie delle contrazioni
muscolari leggere con l’ago inserito, vengono registrate singole o poche unità motorie.
Ogni potenziale di unità motoria può avere una forma bifasica o trifasica (le fasi sono il numero di
deflessioni che superano l’isoelettrica) e dipende dalla somma dei potenziali delle singole fibrocellule
che si attivano contemporaneamente quando si attiva un motoneurone.
L’ago registra un primo potenziale dalle fibrocellule più vicine e in seguito da quelle più lontane.
Pertanto in condizioni normali, la prima deflessione è relativa alle fibrocellule più vicine, mentre le
altre deflessioni da quella più lontane.

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Nell'immagine vi sono due motoneuroni e due unità motorie, una costituita da quattro fibrocellule (segnate in
nero) e una da tre fibrocellule (l’ultima). Nel momento in cui viene attivata l’unità motoria A, le quattro
fibrocellule da questa innervate si contraggono contemporaneamente, i potenziali delle singole fibrocellule si
sommano e determinano il potenziale di unità motoria.

• Nella malattie del muscolo si ha una perdita di fibrocellule che interessa tutte le unità motorie. Quindi
il numero di unità motorie totali sarà lo stesso, però, perdendo fibrocellule, le unità motorie saranno
più piccole. Ciò significa che i potenziali delle singole fibrocellule non arriveranno a sommarsi e non
si avrà un potenziale di unità motoria di forma, di ampiezza e durata normale, bensì si avranno
potenziali più piccoli, polifasici, con una morfologia più irregolare legata al fatto che il numero di
potenziali di singole fibrocellule che si sommano è minore e dal fatto che non si avrà una sommazione
spaziale e temporale piena.
• Nelle malattie o del nervo o del motoneurone, si ha una perdita di unità motorie, pertanto le fibrocellule
saranno denervate (img: FIBRA B) e le fibre assonali degenereranno. Ne consegue che le unità motorie
residue inglobano tali fibrocellule all’interno di un’altra unità motoria. Di conseguenza si avrà la
perdita di alcune unità motorie, mentre le unità motorie residue si ingrandiscono perché reclutano,
tramite rami collaterali assonici, le fibrocellule denervate. Quindi il risultato sarà meno unità motorie,
ma più grandi. Ciò significa che quando il paziente contrae il muscolo, si registreranno potenziali di
unità motoria più ampi e di maggiore durata, proprio perché le unità motorie sono più grandi.

Quando invece si chiede al paziente di effettuare uno sforzo massimale, cosa che si fa sempre durante l’esame
elettromiografico,

• In condizioni normali, i potenziali del soggetto attivano un gran numero di unità motorie, l’ago registra
i potenziali di decine di unità motorie che si sommano l’uno all’altro e realizzano un tracciato di tipo
interferenziale, in cui non si riesce più a distinguere le singole unità motorie.

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• In malattie del motoneurone e del nervo, a sforzo massimale, il soggetto recluta poche unità motorie,
per cui si ha un tracciato di singole oscillazioni intermedie, in cui distinguiamo i singoli potenziali di
unità motoria.
• Nelle malattie del muscolo, il soggetto per compiere uno sforzo massimale deve reclutare tutte le unità
motorie, la quali però sono più deboli e vengono reclutate nella loro totalità anche per compiere uno
sforzo minimo. Quindi anche a sforzi lievi e sub-massimali, si registra un tracciato di tipo
interferenziale, definito interferenza precoce, con potenziali che comunque globalmente sono di
ampiezza ridotta.

Ricapitolando: Quindi in linea generale, in un tracciato elettromiografico neuropatico patologico, si


evidenziano potenziali di aumentata ampiezza e durata, perché le unità motorie sono più grandi e contengono
un numero maggiore di fibrocellule, mentre nelle miopatie si hanno potenziali più piccoli e polifasici.

Nel tracciato neuropatico, i potenziali sono più ampi poiché l’unità motoria, piuttosto che essere costituita da
1000 fibrocellule, come in un soggetto normale, ne possiede 2000 e quindi è più grande. Ogni fibrocellula
quando si contrae dà un segnale elettrico, che si somma a quello delle fibrocellule della stessa unità motoria
che si contraggono in maniera sincrona. Maggiori sono i potenziali di singole cellule, maggiore è l’ampiezza
globale del potenziale di unità motoria. Anche la durata aumenta perché le fibre che vengono inglobate
all’interno dell’unità motoria da rami collaterali assonici sono fibre che si contraggono un po’ in ritardo rispetto
alle altre. Questo dipende dal fatto che i rami collaterali sono sempre leggermente "immaturi" e possiedono
una velocità di conduzione minore, tale da non essere perfettamente in sincrono e allargare anche la durata del
potenziale.

Questo meccanismo è sicuramente di tipo adattativo, poiché se si ha un danno di nervo o di motoneurone, il


sistema (con le unità motorie residue) compensa il danno. Se invece vengono perse fibrocellule, questo
meccanismo non funziona e quindi vi può essere al massimo la rigenerazione a partire da cellule satelliti.

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I meccanismi adattativi sono:

• La reinnervazione
• La proliferazione a partire da cellule satelliti di nuove fibrocellule.

Il Prof mostra vari video con tracciati elettromiografici. Tale materiale non ci è stato fornito ma riportiamo
la descrizione e il commento alle immagini:
- Soggetto che contrae con uno sforzo modesto, con le varie unità motorie di ampiezza e durata normali
- Soggetto aumenta l’intensità della contrazione. Si evidenzia un tracciato interferenziale, per cui tutti
i tracciati si sommano e non si riescono a discriminare l’uno dall’altro
- Tracciato miogeno, con unità motorie miopatiche, di breve durata, bassa ampiezza e polifasiche.
Questo è un paziente che effettua una contrazione lieve, ma si può lo stesso evidenziare un tracciato
interferenziale con potenziali più piccoli rispetto a quelli del soggetto di prima. Infatti nei pazienti con
miopatia non si riesce a modulare l’attività muscolare per cui, a sforzi lievi, non si registrano i singoli
potenziali, ma si evidenzia un tracciato interferenziale perché reclutano subito tutte le unità motorie.
- In condizioni di riposo non si dovrebbe registrare nulla a livello muscolare però nelle malattie sia del
nervo che del muscolo, generalmente, ci sono delle fibre denervate che tendono a contrarsi in maniera
spontanea per alcuni mesi e poi, se non vengono reinnervate, degenerano. Prima di essere
reinnervate, si mantengono attive e vitali contraendosi in maniera spontanea e dando origine a questi
singoli potenziali che invece in condizioni fisiologiche si sommano. Questo quindi rappresenta un
potenziale di fibrillazione di una fibrocellula denervata che si contrae spontaneamente.

Le onde lente sono onde un po’ più slargate verso il basso definite anche onde lente positive, poiché per
convenzione nell’elettromiografia le deflessioni verso il basso sono dette onde positive.

Le fibrillazioni e le onde lenteà sono dei potenziali molto piccoli in ampiezza che dipendono dalla
contrazione di singole cellule denervate. La denervazione può dipendere da un danno del nervo. Ciò comporta
la perdita dell’assone e, di conseguenza, tutte le fibrocellule che da questo dipendevano, risultano denervate,
fino a quando non vengono eventualmente inglobate in un’altra unità motoria.
La denervazione è presente anche nelle malattie del muscolo: per esempio un processo infiammatorio che
colpisce il tessuto connettivo, può disconnettere la fibrocellula dal nervo e quindi danneggiare la giunzione
neuromuscolare (quasi sempre nelle malattie del muscolo si ha denervazione muscolare).

Le fascicolazioniàsono contrazioni di unità motorie, sono onde grandi costituite dei potenziali di unità
motorie che si presentano involontariamente.

Le scariche miotonicheà sono invece delle scariche che corrispondono al fenomeno miotonico che si registra
con l’elettromiografia. La scarica miotonica è una sequenza di potenziali di fibrocellule data da un aumento e
una riduzione sia di ampiezza che di frequenza (il suono caratteristico che ne si ottiene da queste variazioni
rapide in crescendo e diminuendo è quello di un motore che accelera e decelera rapidamente).
Tali scariche dipendono da alterazioni dell’eccitabilità della membrana cellulare che si possono avere nelle
canalopatie oppure nelle distrofie muscolari miotoniche.

BIOPSIA MUSCOLARE
In molti pazienti con malattia muscolare è fondamentale eseguirla anche se oggi grazie alle indagini genetiche
si tende, se il sospetto clinico è abbastanza mirato in un direzione, a preferirle poiché meno invasiva. Anche
se, nel caso in cui non si ha un orientamento diagnostico preciso, la biopsia resta fondamentale per la diagnosi.
Si effettua di solito da un grosso muscolo: quadricipite, bicipite, tibiale anteriore e bisogna considerare
ovviamente i muscoli compromessi clinicamente.

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La biopsia muscolare permette di valutare:

• La presenza di accumuli di glicogeno o di accumuli di acidi grassi. Questo dipende da alterazioni


metaboliche, infatti se non funziona il metabolismo del glicogeno, questo si accumula al livello della
fibrocellula e lo si vede nella biopsia muscolare, così come nelle miopatie da alterazioni del
metabolismo dei lipidi.
• Nelle distrofie muscolari si trovano dei fenomeni necrotici da degenerazione delle fibrocellule
muscolari con infiltrati infiammatori secondari, aumento del tessuto connettivo e adiposo che
sostituisce le fibrocellule.
• Valutazione morfologica delle fibrocellule;
• Lo studio istochimico/immunoistochimico. Si utilizzano precise colorazioni e tecniche di
immunofluorescenza diretta e indiretta tramite cui è possibile andare a ricercare antigeni specifici a
livello del muscolo, dosare proteine, come la distrofina (nelle distrofinopatie), oppure andare a
ricercare e valutare l’attività di enzimi nelle malattie metaboliche.
• Lo studio al microscopio elettronico che permette di studiare la ultrastruttura dei sarcomeri la quale
può essere alterata in alcune patologie ereditarie, quali le miopatie congenite, forme relativamente
benigne e poco progressive.

La biopsia di un soggetto normale (img a sx) mostra


le fibrocellule muscolari che hanno forma poliedrica
con nuclei presenti a livello subsarcolemmali e scarsa
quantità di tessuto connettivale tra una fibra e l’altra.
In un paziente con distrofia muscolare di Duchenne si
vedono alcune fibre atrofiche che sono andate
incontro a degenerazione, altre fibre ipertrofiche che
cercano di compensare i deficit muscolari ma che poi
vanno incontro ad atrofia, un aumento del tessuto
connettivo e poi un sovvertimento dell’architettura
del tessuto muscolare globale e nuclei centralizzati.

ANALISI GENETICA
L’indagine genetica è fondamentale per la diagnosi di certezza di alcune forme legate a geni ben precisa e per
identificare i portatori di miopatie (soprattutto del gene della distrofina) tramite prelievo di amniociti o dei villi
coriali. Quindi oggi la diagnosi prenatale è possibile.

LE DISTROFIE MUSCOLARI
Si tratta di miopatie degenerative con perdita progressiva di tessuto muscolare e di fibrocellule che dipende da
un interessamento primitivo del muscolo (può andare in sofferenza anche in caso di danno del nervo o del
motoneurone, però quelle sono delle miopatie secondarie). L’andamento è progressivo e si caratterizzano
clinicamente per il tipo di distribuzione del deficit muscolare. Tutte le distrofie hanno una base genetica spesso
di tipo ereditaria, anche se vi sono alcuni casi la cui mutazione è de novo, sviluppandosi durante il periodo
dell’embriogenesi.

DISTROFIA MUSCOLARE DI DUCHENNE


• Rappresenta la distrofia muscolare più grave e più frequente
• È il prototipo delle distrofie muscolari, è stata descritta da Duchenne

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• Si tratta di una forma piuttosto frequente con incidenza di 1 su 3500 nati vivi, per cui oggi vi sono
diversi trial terapeutici in corso che cercano di modulare l’attività del gene della distrofina, ma ancora
nessuno di questi ha portato a terapie confermate.
• È una distrofia muscolare X-linked recessiva, ciò significa che le donne possono essere solo portatrici,
mentre gli uomini presenteranno la patologia in presenza della mutazione.
In realtà anche nelle donne portatrici è stato evidenziato un lieve fenotipo di tipo miopatico.
La probabilità di un uomo sano e una donna portatrice è quella di avere il 50% dei figli maschi che
presentano mutazioni e svilupperanno la patologia perché hanno l’unico cromosoma X mutato, mentre
le figlie femmine saranno portatrici.
• Il gene della distrofina è un gene costituito da 79 esoni ed è il gene più grande conosciuto (questo
spiega anche perché va incontro a mutazioni de novo). La distrofina è una proteina strutturale che
connette i filamenti di actina con un complesso di glicoproteine, alcune di queste transmembrana,
presenti a livello del sarcolemma e che si ancorano a proteine della matrice extracellulare. Questo
significa che nel momento in cui la distrofina non è funzionale, è assente o è carente, durante la
contrazione, i miofilamenti non scorrono insieme al sarcolemma il quale può andare incontro a rottura
(la fibrocellula muscolare, in seguito a contrazioni ripetute nel corso degli anni, va incontro a
distruzione).

Clinica:
La distrofia muscolare di Duchenne esordisce clinicamente intorno ai 3 anni di età. Ciò significa che questi
soggetti si sviluppano normalmente, possono iniziare a camminare normalmente a 1-2 anni, anche se possono
avere un lieve ritardo nello sviluppo motorio (NOTA: credo che il Prof. voglia dire che lo sviluppo nella sua
totalità è conservato ma che alcuni soggetti possono mostrare dei ritardi nell'apprendimento di alcuni schemi
motori quali la camminata o la corsa). Lo sviluppo psichico è invece normale visto che non si ha un
interessamento del SNC.
I muscoli più colpiti all’inizio sono i muscoli dei cingoli (pelvico e scapolare, soprattutto pelvico) per cui questi
bambini hanno difficoltà a camminare, a salire le scale, non riescono a correre e a saltare; i muscoli perdono
di trofismo, si indeboliscono e pertanto abbiamo un’ipostenia, un’ipotrofia muscolare diffusa e una
pseudoipertrofia di alcuni gruppi come il gastrocnemio. Sono interessati anche i muscoli assiali del tronco,
paravertebrali per cui si hanno delle alterazioni scheletriche, secondarie anche della colonna vertebrale, con
un’iperlordosi lombare che poi viene compensata da una cifosi dorsale.
Questi bambini hanno difficoltà di tipo motorie progressive, l’andatura è caratteristicamente anserina,
basculante e hanno difficoltà a sollevarsi dal pavimento, da una sedia,ecc..

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Il coinvolgimento è progressivo, prima sono interessati i muscoli prossimali e poi quelli distali, mentre i
muscoli bulbari non sono interessati, per cui questi bambini non presentano disfagia, disartria e quindi
alterazioni nell’articolazione della parola.

La causa principale di morte in questi soggetti è rappresentata dalla compromissione cardiaca che è sempre
presente in questi pazienti e dalla compromissione dei muscoli respiratori. La deambulazione viene persa
intorno ai 10-12 anni e la morte prima avveniva intorno ai 20-25 anni, mentre oggi, grazie al supporto
respiratorio e cardiologico, questi pazienti riescono a sopravvivere e a raggiungere i 30-40 anni.

Diagnosi.
• La clinica chiaramente indirizza il sospetto.
• Le CPK sono notevolmente aumentate (raggiungono negli uomini i livelli di 5000-10000),
• L’elettromiografia è espressiva di un danno miogeno,
• Il test genetico conferma la diagnosi dimostrando nella maggior parte dei casi una delezione di esoni
nel gene della distrofina. In un 30% di pazienti l’analisi genetica di routine risulta negativa perché ci
saranno anche altre mutazioni che vanno ricercate con metodiche di indagine genetica più complesse.
Quindi in questi pazienti in cui il test genetico risulta negativo, si procede con test più approfonditi
oppure si fa la biopsia muscolare che permette di dosare i livelli di distrofina e valutare l’attività della
proteina.
• In questi pazienti è fondamentale la valutazione cardiologica e respiratoria, perché la compromissione
del miocardio e dei muscoli respiratori è la principale causa di morte.

Terapia.
Oggi l’unico farmaco efficace è il cortisone (deltacortene) e il prednisone. Non si sa bene perché il cortisone
funzioni, probabilmente riduce fenomeni di flogosi che si istaurano secondariamente alla distruzione
muscolare e che poi peggiorano ulteriormente il danno.
Il cortisone si inizia intorno ai 5 anni quando lo sviluppo delle capacità motorie raggiunge un plateau e viene
interrotto dopo 5 anni circa, quando inizia il progressivo deterioramento motorio e questo perché di per sé il
cortisone è un farmaco miotossico che può dare a lungo un danno muscolare.

È fondamentale in questi pazienti anche la terapia fisica, quindi la fisiochinesi-terapia che aumenta il tempo di
deambulazione, migliora le alterazioni posturali (scoliosi, legate al deficit dei muscoli paravertebrali). È
importante anche la fisiochinesiterapia passiva dal momento che questi muscoli ipotrofici e ipostenici tendono
ad arretrarsi e il tessuto connettivale tende praticamente a fare accorciare il muscolo. La sede più evidente è
quella Achillea, la cui retrazione del tendine induce i bambini a camminare sulle punte dei piedi. L’esercizio
è importante, migliora il trofismo muscolare, ma non deve essere troppo intenso e prolungato, dal momento
che può stressare la fibrocellula e favorire il processo di degenerazione.

In questi pazienti si utilizzano anche una serie di tutori, come il femoro-podalico che permette di prolungare
la deambulazione di alcuni anni e impedisce il cedimento del ginocchio, legato al deficit del quadricipite. È
fondamentale anche il controllo della postura e in particolare della scoliosi che con il decorso della malattia
diventa più grave, per cui si utilizzano dei corsetti o si procede con interventi chirurgici di stabilizzazione della
colonna. Se la scoliosi peggiora enormemente, infatti, questa può determinare una compromissione respiratoria
di tipo restrittivo che renderà più critico il deficit respiratorio conseguente.

Il Prof mostra un video, che potete visionare al seguente link, relativo alle diverse fasi della malattia.
Riportiamo il commento delle singole scene.

https://www.youtube.com/watch?v=KA8W5UfE4ts

1) Nei primi mesi di vita i bambini non mostrano alcun problema motorio, gattonano normalmente

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2) Intorno ai 3 anni iniziano i primi sintomi: hanno difficoltà a sollevarsi da terra, per cui utilizzano il
segno di Gowers, hanno difficoltà a salire le scale per deficit dei muscoli prossimali degli arti inferiori
e del cingolo pelvico.
3) Il bambino di 6 anni mostra un’andatura anserina, basculante, i muscoli sono ipotrofici, c’è
un’iperlordosi.
4) Bambino di 7 anni con distrofia muscolare di Duchenne mostra andatura anserina, difficoltà a
correre, deficit dei muscoli della colonna paravertebrali, difficoltà ad alzarsi dalla sedia senza
l’utilizzo delle mani, cammina sulle punte perché il bambino mostra una retrazione del tendine di
Achille. Mostra il segno di Gowers, per cui il bambino per alzarsi da terra usa le mani e si arrampica
sul proprio corpo.
5) Con l’avanzare dell’età si avrà un’andatura più patologica, atrofia dei muscoli del cingolo, andatura
sulle punte, anserina, iperlordosi, pseudoipertrofia del gastrocnemio. Però le braccia sono
relativamente conservate, infatti la forza del cingolo scapolare è compromessa successivamente.
6) Intorno ai 10-11 anni, si perde di solito la capacità di deambulare per cui questi pazienti possono
prendere peso, per via anche della terapia cortisonica. In seguito sono colpite le braccia con difficoltà
nel sollevarle. La scoliosi è sempre presente.
7) Intorno ai 13- 14 anni sono colpite definitivamente le braccia, il deficit al cingolo scapolare diventa
più grave e nelle fasi finali della malattia, è fondamentale il supporto respiratorio e farmacologico
per quanto riguarda lo scompenso cardiaco che è sempre presente.

Distrofia Muscolare di Becker


Nell’ambito delle distrofinopatie (patologie da mutazione del gene della distrofina) è
inserita anche la Distrofia muscolare di Becker, la quale può essere considerata la forma
benigna della distrofia muscolare di Duchenne poiché in questo caso la mutazione è
meno grave e la distrofina è presente in quantità ridotte o ha funzione residua ridotta.

• La trasmissione è di tipo X-linked per cui sono sempre colpiti i soggetti di sesso
maschile, però il profilo clinico è più lieve.
• Tende ad esordire più tardivamente, intorno ai 10-15 anni, ma può esordire fino
ai 45 anni di età.
• Ha un’evoluzione di tipo benigna per cui questi pazienti sono in grado di
deambulare anche fino a 60-80 anni.

Clinica:
I deficit sono: Figura 1 Aree muscolari
• Una pseudoipertrofia dei polpacci, un deficit prossimale del cingolo scapolare interessate
e del cingolo pelvico
• Crampi e contratture muscolari se si sforzano, come si osserva anche nelle miopatie metaboliche.
• Miopatia prossimale a lenta evoluzione: La deambulazione a volte non viene mai persa (sempre > 20
anni).
• Di solito il cuore non è interessato, anche se in alcune situazioni e in alcune famiglie, l’interessamento
cardiaco può essere anche importante.

Diagnosi
Prevede:
• L’analisi genetica
• La biopsia muscolare.
Tra i quadri di distrofia muscolare di Duchenne e quelli di Becker, si hanno uno spettro di forme con
caratteristiche intermedie che dipendono dalla gravità della mutazione e quindi dal deficit di distrofina.

Terapia:

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Anche nei pazienti con distrofia muscolare di Becker non si ha una terapia specifica, ma soltanto una terapia
steroidea che rallenta la progressione di malattia.

Distrofia di Emery-Dreifuss
• È X-linked, colpisce solo soggetti di sesso maschile
• Sia autosomica dominate che sporadica;
• È un’altra forma di distrofia muscolare grave
• Età di esordio 5-10 anni

Clinica:
C’è un importante interessamento cardiaco per cui si hanno alterazioni della conduzione
atrio-ventricolare con necessità dell'impianto di un pacemaker, dal momento che le
aritmie sono la causa principale di morte. In questa forma la caratteristica è la
distribuzione del deficit muscolare che è diversa rispetto alle distrofinopatie. Infatti dal Figura 2 Aree muscolari
momento che agli arti superiori è interessato il cingolo scapolare, possiamo avere: interessate

• Le scapole alate,
• L’ipotrofia del bicipite e del tricipite
• Agli arti inferiori non è interessato il cingolo pelvico, ma i muscoli della
loggia anteriore della gamba (Tibiale Anteriore). Pertanto si ha
tipicamente il piede cadente e andatura steppante.
• Contratture (soprattutto dei gomiti, vedi img), flessione delle braccia,
• La retrazione del tendine di Achille da interessamento del gastrocnemio
che conferiscono a questi giovani pazienti un atteggiamento posturale
tipico.

Distrofia Facio-scapolo omerale (FSHD)


• È abbastanza frequente.
• Già il nome esplica il pattern di interessamento muscolare.
Clinica:
In questa forma si ha l'interessamento:
• dei muscoli del cingolo scapolare, con scapole alate, spesso in maniera
asimmetrica;
• dei muscoli bicipite e tricipite: Caratteristico è l’aspetto a braccio di ferro,
che consiste nell’atrofia di questi muscoli i quali, raramente, sono
pseudoipertrofici,.
• dei muscoli della loggia della gamba (tibiale anteriore)
• i muscoli del cingolo pelvico non sono compromessi o compromessi in
fase tardiva di malattia.
• L’altro aspetto è che colpisce i muscoli facciali, mimici. Figura 3 Aree muscolari
interessate

Questi pazienti hanno un esordio della malattia intorno ai 10-20 anni e mostrano
difficoltà ad utilizzare una cannuccia, non riescono a chiudere e a strizzare gli occhi per cui spesso
dormono con gli occhi semi aperti, hanno difficoltà a gonfiare un palloncino, non riescono a fischiare.
Sono colpiti soprattutto i muscoli peronei della loggia anteriore della gamba per cui alla diagnosi
spesso si ha un piede cadente.

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In questa forma si ha un’iperlordosi lombare da deficit dei muscoli paravertebrali, la quale è


compensatoria del deficit dei muscoli stessi, permettendo di distribuire bene il carico (scompare nella
posizione seduta, questo significa che non dipende da una patologia di tipo osteoarticolare da
interessamento del rachide).

Diagnosi:
Dal punto di vista clinico sono facilmente riconoscibili pertanto non si effettua la biopsia, ma
direttamente il test genetico.
Questa distrofia è una forma più lentamente progressiva rispetto alle altre forme, pertanto le CPK
sono di solito aumentate ma di un paio di volte (cinque volte massimo).
Il tracciato elettromiografico è miogeno, soprattutto a livello dei muscoli prossimali del cingolo delle
braccia.

Terapia:
Non si hanno terapie eziologiche. La prognosi è buona e in questi pazienti si può migliorare la qualità
di vita con l’utilizzo di ortesi (come la molla di Codevilla) per il piede cadente. Tale molla viene
posizionata dentro la scarpa e impedisce al piede di cadere durante la deambulazione. Possono essere
utili anche interventi di chirurgia funzionale che possono stabilizzare la scapola, migliorando la
funzionalità del deltoide e quindi la funzionalità del braccio, e/o interventi di tipo chirurgico anche
agli arti inferiori, per migliorare il deficit del tibiale anteriore (trasposizione del tendine del tibiale
posteriore sul dorso del piede, cosicchè il muscolo, poco interessato dalla malattia, possa compensare
il deficit del tibiale anteriore. In questo modo il soggetto impara a utilizzare questo muscolo come se
fosse il tibiale anteriore stesso).

Distrofie Muscolari dei Cingoli (LGMD)


• Esistono almeno una trentina di forme che dipendono da mutazioni di geni
diversi
• Da un punto di vista fenotipico, si tratta di forme che si caratterizzano per
interessamento del cingolo scapolare e del cingolo pelvico.
Clinica:
E' simile alla Distrofia muscolare di Duchenne, solo che si tratta di forme più
lentamente evolutive che tendono ad esordire più tardivamente, intorno ai 10-15
anni di età. Di solito non vi è interessamento cardiaco e respiratorio, ma in alcune
forme, legate ad alcune mutazioni, può essere anche presente.
Le CPK sono molto aumentate, anche se in misura minore rispetto alle
distrofinopatie. Figura 4 Aree muscolari
interessate

Diagnosi:
I test genetici riescono ad identificare solo una piccola percentuale dei casi perché sono costosi e
perché vengono scoperte sempre nuove mutazioni, rendendo complessa la diagnostica.

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Paziente con distrofia muscolare dei cingoli di


tipo 2°A, che è una delle forme più comuni.
Nella prima foto, il paziente mostra un’atrofia
muscolare diffusa che interessa il cingolo, ma
anche i muscoli distali (tibiale anteriore e
avambraccio).
Nella seconda foto vi è un paziente con atrofia
prevalente dei muscoli prossimali, mentre i
muscoli distali sono più conservati. Entrambi
i pazienti stanno sulle punte poiché si ha un
interessamento con fibrosi del gastrocnemio e
retrazione del Tendine di Achille.

Distrofia Oculo-Faringea
• È una forma autosomica dominante.
• Si tratta di una forma lentamente evolutiva con prognosi relativamente
benigna perché non si ha interessamento respiratorio o cardiaco.
Clinica:
Si manifesta intorno ai 30-40 anni con interessamento dei muscoli oculari
estrinseci, ptosi, diplopia, strabismo e interessamento del faringe.
Successivamente si avrà anche un interessamento dei cingoli scapolare e pelvico.

Figura 5 Arre
muscolari
Distrofia Muscolare Miotonica di Steinert. interessate

• È la forma più frequente di esordio nell’adulto


• È detta miotonica perché è presente il fenomeno della miotonia
• È una malattia ereditaria autosomica dominante da ripetizione di triplette nel gene che codifica
per la protein-chinasi Miotonina, la cui funzione non è chiara.
• È una malattia con fenotipo che tende ad aggravarsi da una generazione all’altra poiché nei
figli il numero di triplette tende ad aumentare ed espandersi.
L’età di esordio è variabile dai 10 ai 50 anni e dipende dal numero di triplette. Normalmente le
triplette CAG sono inferiori a 40. Se il numero di triplette è fino a 200, è possibile avere delle forme
benigne, tardive con sintomi che si manifestano dopo i 50 anni e sono lievi; mentre se le triplette sono
più di 200 (possono essere anche diverse migliaia), il quadro clinico tende ad essere più precoce.
• Si tratta di una forma gravemente invalidante soprattutto dopo 20 anni dall’esordio e di solito
la perdita della deambulazione si ha non prima dei 50 anni. La sopravvivenza è buona se il
paziente è seguito dal punto di vista cardiologico.
• Le donne affette hanno il rischio nel 25% di partorire dei bambini con numero di ripetizioni
estremamente elevato che dà dei quadri molto gravi di distrofia miotonica congenita, i quali
esitano con la morte nei primi mesi di vita per insufficienza respiratoria.
Clinica:

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La distrofia muscolare di Steinert si caratterizza per il fenomeno miotonico e per un’ipostenia che
interessa i muscoli facciali, i muscoli masticatori (che non sono interessati anche nella Facio-scapolo-
omerale); sono interessati anche i muscoli bulbari con disfagia, disfonia, disartria e quindi alterazioni
del linguaggio.
I muscoli degli arti più interessati sono, in questo caso, i muscoli distali del braccio, quindi i muscoli
degli avambracci soprattutto; mentre negli arti inferiori si ha un interessamento sia prossimale del
cingolo pelvico, sia distale del tibiale anteriore con andatura steppante.

Il viso risulta scavato e allungato, hanno una difficoltà a serrare le labbra e le tengono socchiuse.
Mostrano la tipica “facies lugubre”.
Sono presenti sintomi sistemici quali alopecia frontale (tipica di questi pazienti), cardiopatia più o
meno grave che può necessitare l’utilizzo di una terapia anticoagulante, l’impianto di pacemaker o
defribillatore intracardiaco per evitare delle aritmie anche letali, che sono la causa di morte principale.
Questi pazienti hanno una malattia lentamente evolutiva e una prognosi discreta, anche se dopo 20
anni dall’esordio perdono la capacità di deambulare.
Un’altra caratteristica della malattia è la cataratta. Possono presentare ipoacusia, ipogonadismo con
sterilità, può essere presente una lieve compromissione cognitiva e questi pazienti possono presentare
disturbi comportamentali, apatia e ipersonnia. Infine è possibile presentare un interessamento del
SNC che spiega anche i sintomi di compromissione cognitiva, un’alterazione alla risonanza di tipo
demielinizzante.

Diagnosi:
• Si basa sulla clinica che è molto caratteristica e sull’esame elettromiografico che dimostra,
oltre alla sofferenza miogena, anche le scariche miotoniche. Le CPK sono tipicamente
aumentate anche se non in maniera elevata, mentre l’esame con lampada a fessura permette
di mostrare quasi sempre la presenza di cataratta.
• È fondamentale la valutazione cardiologica
• Il test genetico di solito permette una diagnosi agevole e di certezza
• Non è indicata la biopsia muscolare perché il quadro è ben riconoscibile.

Terapia:
Non esiste anche in questo caso una terapia specifica, se non di supporto con farmaci che possono
ridurre il fenomeno miotonico e la rigidità. Essi sono: la mexiletina (antiaritmico), propafenone
(antiaritmico) e fenitoina (antiepilettico) i quali riducono l’eccitabilità delle fibrocellule muscolari.

Miopatie Infiammatorie
Sono le miopatie acquisite più frequenti nell’adulto e sono quadri che entrano in diagnosi
differenziale con le malattie dermatologiche. Si tratta di patologie disimmuni con interessamento del
tessuto connettivo del muscolo e istologicamente si caratterizzano per la presenza di fibrocellule
muscolari con infiltrato linfocitario. I quadri principali di miopatie infiammatorie sono:
• La polimiosite, in cui si ha un interessamento esclusivo del muscolo striato
• La dermatomiosite, in cui si ha un interessamento sia del muscolo striato, sia del tessuto
cutaneo e sottocutaneo. Pertanto vi saranno una serie di manifestazioni cutanee caratterizzate

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da eczemi, eritemi, papule a livello delle nocche delle mani, rush a livello del volto e attorno
alle orbite
• La Miosite a Corpi Inclusi. È una forma ad eziologia abbastanza oscura che si caratterizza per
la presenza di inclusioni all’interno delle fibrocellule. Caratteristica è la biopsia muscolare
che mostra degli infiltrati linfocitari e infiammatori che probabilmente sono secondari al
danno primitivo che è di tipo degenerativo. Oggi è considerata una patologia degenerativa da
accumulo di amiloide e viene definita come la “Malattia di Alzheimer” del muscolo. Inoltre
simula tantissimo la SLA e spesso alcuni pazienti malati di SLA che poi sopravvivono a lungo
presentano la Miosite a corpi inclusi.
Da un punto di visto clinico, le miopatie infiammatorie si caratterizzano per:
• Dolore muscolare, sia spontaneo che alla palpazione
• Un’ipostenia più prossimale che interessa il cingolo pelvico e il cingolo scapolare.
• Una riduzione del riflesso osteo-tendineo. Spesso infatti sono interessati i muscoli cervicali e
pertanto si può avere un deficit di estensione del capo e sindrome del capo-cadente.
• Spesso è interessato il faringe e l’esofago prossimale con disfagia.
• Possono essere interessati i muscoli respiratori, mentre non sono interessati i muscoli facciali
e oculari.
• Tipicamente si tratta di forme infiammatorie disimmuni e pertanto possono essere presenti
febbre e malessere generale.
• Possono essere interessati altri organi per cui avere, in alcuni casi, una miocardiopatia,
interessamento della mucosa del tratto gastrointestinale e in alcune forme legate soprattutto
alla presenza di Anti-Jo1, che è autoanticorpo presente in alcuni pazienti con polimiosite, è
possibile avere un interessamento del parenchima polmonare con interstiziopatia.
Le miopatie infiammatorie possono esordire acutamente, in maniera subacuta con sintomi che si
sviluppano nell’arco di poche settimane o con un andamento più cronico-progressivo. L’evoluzione
della malattia può essere di tipo remittente - recidivante con periodi di esacerbazione e periodi di
remissione clinica più o meno prolungata.
Le miopatie infiammatorie, come altre malattie autoimmuni, possono essere anche
paraneoplastiche, cioè manifestarsi prima della neoplasia. Questo perché probabilmente vi sono
alcuni antigeni espressi nel corso di neoplasie che cross-reagiscono con antigeni muscolari. Pertanto
in tutti i pazienti che presentano una miopatia infiammatoria, è necessario eseguire delle indagini di
tipo radiologico, cercare markers oncogeni ed escludere così una neoplasia (presente nel 20% dei
pazienti). Possono associarsi anche ad altre patologie autoimmuni, soprattutto vasculiti e
connettiviti.
Diagnosi:
• Si tratta generalmente di forme ad esordio acuto per cui gli enzimi muscolari sono
notevolmente aumentati fino a 50 volte;
• l’elettromiografia dimostra sempre un tracciato miogeno oppure la presenza di denervazioni
delle fibrocellule muscolari.
• Bisogna cercare i markers tumorali per escludere un’origine paraneoplastica,
• gli indici di flogosi, VES e PCR, sono aumentati ma solo nel 50% dei pazienti
• bisogna ricercare autoanticorpi come Anti-Jo1, anticorpi-miosite specifici oppure
autoanticorpi più generali che spesso sono presenti (ANA).

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• La biopsia muscolare, nei casi dubbi, permette una diagnosi di certezza e permette di
dimostrare la presenza del caratteristico infiltrato infiammatorio.

Terapia:
Sono forme che possono essere trattate in maniera brillante con terapie immunosoppresive se
riconosciute in tempo. Il primo farmaco che si utilizza è il prednisone e di solito gli effetti si
evidenziano dopo 2-4 mesi, con miglioramento clinico del 70 % dei casi. Se questi pazienti non
rispondono al cortisone e necessitano di terapia steroidea per lunghi periodi, é possibile associare una
terapia di tipo immunosoppressivo, soprattutto con azatioprina, ciclosporina, methotrexate. Infine, se
anche questi farmaci non funzionano, in forme particolarmente aggressive, si possono utilizzare
anticorpi monoclonali come il Rituximab.
Molto utili sono anche le immunoglobuline endovena, soprattutto nei periodi di riasacerbazione e nei
periodi di fase acuta.

Miopatie mitocondriali
Sono patologie in cui si ha una disfunzione dei mitocondri, fondamentali per l’ossidazione del
glucosio e degli acidi grassi. La caratteristica di queste forme mitocondriali è l’ereditarietà che è di
tipo matrilineare. Anche se oggi è stato dimostrato che sempre più forme mitocondriali non sono a
trasmissione matrilineare poiché nei geni nucleari sono presenti molteplici geni ereditabili anche dal
sesso maschile che regolano la funzione mitocondriale. Pertanto questa associazione netta sta con il
tempo perdendo consistenza.
Si tratta di forme che si possono manifestare con sintomi non solo da interessamento muscolare, ma
anche di altri apparati, quali organi sensoriali con sordità, ipovisus, bassa statura, diabete mellito,
neuropatia periferica assonale. L'interessamento muscolare si manifesta soprattutto con intolleranza
allo sforzo, quindi con sintomi legati alle fasi in cui la fibrocellula muscolare necessita di maggiore
consumo energetico.
Una caratteristica clinica importante delle miopatie mitocondriali è un interessamento della
muscolatura oculare estrinseca, per cui tutti i pazienti presentano oftalmoplegia e ptosi spesso
asimmetrica.
Dal momento che la funzione dei mitocondri è fondamentale anche a livello del SNC, questi pazienti
presentano spesso sintomi da compromissione centrale e soprattutto crisi epilettiche, crisi da
emicrania ed episodi di ictus in soggetti giovani.
- La miopatia mitocondriale più frequente è la CPEO (oftalmoplegia estrinseca cronica
progressiva) che colpisce in maniera selettiva i muscoli oculari estrinseci e si manifesta con
ptosi, diplopia e strabismo.
- Un'altra forma che è la sindrome di Kearns-Sayre, in cui oltre all’oftalmoplegia si ha una
retinite pigmentosa, un’atassia cerebellare e un’alterazione del ritmo cardiaco.

Diagnosi:
Le miopatie mitocondriali si diagnosticano spesso con l’esame bioptico che permette di dimostrare
la presenza di tali fibrocellule rosse dette RRF, le quali sono fibre ipotrofiche di colorazione rossastra.
È fondamentale anche l’analisi del DNA mitocondriale attraverso indagini genetiche.

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Spesso i livelli di acido lattico in questi pazienti con miopatie mitocondriali sono aumentati perché
prevale la glicolisi anaerobia, quindi le cellule utilizzano il glicogeno e le vie anaerobie che portano
alla produzione di acido lattico. Questo acido lattico non viene smaltito correttamente poiché il ciclo
di Krebs è deficitario a livello mitocondriale.
Le CPK sono aumentate e l’elettromiografia è importante perché in questi pazienti si ha una
neuropatia di tipo assonale.

Le Miopatie Metaboliche
Sono malattie del muscolo da deficit funzionali di enzimi implicati nel metabolismo del glicogeno o
dei lipidi. Gli enzimi sono tanti e pertanto vi saranno varie forme. Si tratta sempre di malattie
autosomiche recessive e tutte molto rare e difficili da diagnosticare, in cui è possibile avere un deficit
muscolare esclusivo o un interessamento di altri organi con splenomegalia conseguente all’accumulo
di glicogeno non utilizzato a livello epatico.
Le Miopatie metaboliche clinicamente vengono distinte in due gruppi principali:
• Le forme dinamiche. Nelle forme dinamiche si hanno dei sintomi che si manifestano solo
dopo il compimento di uno sforzo, ovvero quando si ha una maggiore richiesta energetica da
parte della fibrocellula e quindi il difetto enzimatico diventa rilevante. In altri casi che di solito
dipendono da un deficit enzimatico più grave, si ha un quadro clinico di tipo progressivo e
distrofico con sintomi che non si manifestano solo in relazione allo sforzo, ma anche
indipendentemente da esso.
Le forme dinamiche più frequenti sono:
o deficit di miofosforilasi (che è un enzima del metabolismo del glicogeno) che
determina la Malattia di McArdle
o il deficit dell’enzima CPT2 (carnitina-palmito-trasferasi 2) applicato nel metabolismo
dei lipidi.
Le miopatie metaboliche dinamiche si caratterizzano per l’intolleranza allo sforzo e quindi
per sintomi che vanno dalle mialgie, ai crampi, alle contratture, alla grave ipostenia e
rabdomiolisi, in relazione all’intensità dello sforzo. Si tratta di forme relativamente benigne,
pertanto questi pazienti devono stare attenti a non effettuare degli sforzi eccessivi e prima di
uno sforzo devono assumere degli zuccheri semplici al fine di favorire l’attività metabolica
del muscolo.
Tipicamente, nelle glicogenosi, i sintomi si manifestano nelle alterazioni del metabolismo del
glicogeno e si manifestano per sforzi brevi ma intensi, per esempio i 100 metri o salire
rapidamente delle rampe di scale. Questo perché il glicogeno viene utilizzato dalle fibre
bianche per le contrazioni, per i movimenti rapidi e intensi. Mentre nelle alterazioni del
metabolismo dei lipidi, i sintomi si manifestano per attività muscolari prolungate (lunga
passeggiata, lunga nuotata).
Il second wind è un fenomeno che caratterizza le glicogenosi per cui i sintomi sono di breve
durata e dopo una piccola pausa sono in grado di nuovo di effettuare normalmente un’attività
muscolare. Ovviamente esistono una serie di fattori scatenanti che possono far precipitare la
sintomatologia: sono tutti fattori che determinano aumento del metabolismo muscolare, la
febbre, stress e digiuno.
Al fine diagnostico, tipicamente nel periodo intercritico tutto è normale, l’elettromiografia è
normale, le CPK sono normali; mentre a seguito di uno sforzo, le fibrocellule vanno incontro

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Neurologia Lezione 22 del 30/11/2016 Dott. G. Cosentino

a sofferenza, le CPK aumentano a livello ematico e a livello delle urine possiamo trovare la
mioglobina. Nei casi più gravi si ha rabdomiolisi con urine rosse e mioglobinuria e questi
sono soggetti a rischio di insufficienza renale.
Per la diagnosi è fondamentale la biopsia muscolare che può dimostrare l’accumulo di
glicogeno o di lipidi (ma non in tutti i casi) e lo studio biochimico effettuato a livello del
muscolo, che consiste nel dosare l’attività degli enzimi coinvolti nel metabolismo dei
carboidrati e dei lipidi.
Inoltre è possibile eseguire in ambito clinico il test da sforzo effettuato in ischemia e in
anereobiosi. Praticamente il test da ischemia viene effettuato in pazienti in cui si sospetta
un’alterazione del metabolismo del glicogeno. Si esegue gonfiando uno sfigmomanometro a
livello del braccio e determinando un’ischemia per circa un minuto; si invita il soggetto ad
aprire e chiudere la mano, al fine di far lavorare il muscolo in ipossia. In condizioni normali,
i livelli di acido lattico aumentano notevolmente, di circa 4 volte, poiché lo sforzo viene
effettuato solo con il consumo di glicogeno in anereobiosi. Nei soggetti affetti da glicogenosi
di tipo 5, non funzionando uno degli enzimi implicati nella glicolisi anaerobia, non si ha un
aumento dei livelli di acido lattico. Invece nei pazienti che presentano un’alterazione del
metabolismo lipidico, ovvero che hanno un deficit di fosforilazione dei lipidi a livello
mitocondriale, i livelli di acido lattico sono aumentati poiché i lipidi hanno un ruolo
fondamentale nelle attività motorie prolungate e poiché avendo un deficit delle vie
metaboliche di ossidazione dei lipidi, prevale la glicolisi anaerobia con conseguente
incremento dei livelli di acido lattico.
• Le forme fisse. Per quanto riguarda le miopatie metaboliche fisse,
l’unica patologia per cui si ha una terapia è la glicogenosi di tipo 2 o la
malattia di Pompe, dal nome dello scopritore. Si tratta di una patologia
da deficit di maltasi acida o alfa-glucosidasi che è l’enzima che stacca
le molecole di glucosio dalle scorte di glicogeno. Nel momento in cui
questo enzima non funziona, si ha un accumulo di glicogeno a livello
di diversi tessuti, soprattutto nel muscolo e nel fegato (nelle forme
infantili). I muscoli più interessati sono i prossimali degli arti (cingolo
scapolare e pelvico e il diaframma) e in questi pazienti si avrà
un’insufficienza respiratoria progressiva che di solito è il primo
sintomo e si può manifestare sia con dispnea da sforzo che con
sindrome pneumostruttive durante il sonno.
Questa malattia oggi può essere diagnosticata con un semplice esame:
sangue essiccato su carta assorbente (DBS - dry blood spot). Una goccia
di sangue viene fatta essiccare su carta assorbente e viene valutata Figura 6 Aree muscolari
l’attività dell’enzima. Se l’attività dell’enzima risulta ridotta, si procede interessate
confermando la diagnosi con indagine genetica. Si tratta di una malattia
molto rara ma c’è molta attenzione oggi poiché è una delle patologie da deficit ereditario
enzimatico per la quale si ha una terapia sostitutiva. Si utilizza infatti un enzima, ottenuto con
la tecnica del DNA ricombinante, il quale può essere somministrato per via endovena,
migliorando la prognosi di questi pazienti. In passato soggetti morivano a 1-3 anni, oggi
riescono a sopravvivere e a raggiungere l’età adulta.

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Miastenia gravis

La miastena gravis è una malattia autoimmune che colpisce la placca neuromuscolare: bersaglio
degli autoanticorpi IgG sono i recettori della acetilcolina (ed in particolare il recettore nicotinico
ionotropico).

In questa patologia è coinvolto il passaggio dell’impulso nervoso che avviene attraverso il rilascio
del neurotrasmettitore nello spazio sinaptico.
La placca neuromuscolare è costituita dal terminale assonale pre-sinaptico e dal sarcolemma post-
sinaptico, che presenta diverse invaginazioni (queste permettono di ampliare la superficie post-
sinaptica e così aumenta il numero di recettori che si possono localizzare in membrana) e dallo
spazio sinaptico (lo spessore è pari a50 nm).
A livello della placca non tutti i recettori Ach presenti sono attivati normalmente, vengono reclutati
soltanto alcuni, questa è una condizione di ridondanza (come per esempio avviene nelle aree
cerebrali dove sono presenti zone che possono vicariare).
Questa condizione funge da meccanismo di compenso per le primissime fasi, infatti nonostante
alcuni recettori vengano legati e occupati dagli anticorpi, visto il numero elevato totale, gli altri
riescono a vicariare inizialmente la carenza dei primi.

Il recettore dell’acetilcolina è formato da cinque subunità (2 α, 1 β, 1 γ, 1 δ). L’acetilcolina lega le


subunità α che sono il bersaglio dell’autoanticorpo, inibendo il legame tra il neurotrasmettitore e il
recettore.

La trasmissione dell’impulso nervoso richiede l’ingresso del Ca2+, attraverso i canali del Ca2+, nel
terminale pre-sinaptico, quando giunge l’onda di depolarizzazione, il Ca2+ fa liberare e aderire le
vescicole contenenti un quanto/quantum di acetilcolina e si ha la liberazione del neurotrasmettitore
nello spazio sinaptico.
A un quanto/quantum di acetilcolina corrisponde un potenziale di placca in miniatura.
Il potenziale in miniatura non si propaga; mentre la somma dei vari potenziali determina delle onde
propagate di depolarizzazione.
Il potenziale di placca in miniatura rimane uguale nella miastenia gravis poiché non c’è un
problema nella sintesi del neurotrasmettitore.
Il problema è legato alla difficoltà della formazione dei potenziali propagati poiché l’autoanticorpo
lega il recettore (inibendo la trasmissione dell’impulso nervoso).
La formazione di un complesso antigene-anticorpo sulla membrana determina la fissazione del
complemento e la digestione del recettore; ciò comporta una riduzione del numero dei recettori a
livello post-sinaptico e non si possono formare potenziali d’azione propagati.

La miastenia gravis è il prototipo della patologia della placca neuromuscolare, ma esistono


alterazioni e deficit miasteniformi.
La patologia interessa in modo particolare la parte post-sinaptica.
Esistono condizioni che colpiscono la parte pre-sinaptica come la degenerazione assonale per una
neuropatia.
Una patologia della placca a livello pre-sinaptico è il botulismo, che può portare a morte del
paziente per arresto della muscolatura respiratoria per inibizione del rilascio dell’acetilcolina.
A cura di: Salvatore Curto Revisione: Davide Baldassano pag.1/11
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Altri casi di condizioni miasteniformi sono l’avvelenamento prodotto dalle sostanze inoculate dal
morso della vedova nera (con l'alfa latrotoxina che causa prima un massivo rilascio di acetilcolina
e poi un depauperamento delle scorte) oppure la sindrome miasteniforme di Lambert-Eaton, una
forma paraneoplastica.
La sindrome di Lambert-Eaton è anche essa da autoanticorpi contro la placca neuromuscolare, e
alla debolezza muscolare prossimale e al disturbi del sistema vegetativo (ex autonomo) si aggiunge
il tumore polmonare a piccole cellule (che spiega la componente paraneoplastica).
La placca neuromuscolare si altera anche in caso di alterazioni della fibrocellula muscolare.

La curarizzazione era una metodica impiegata per bloccare la placca neuromuscolare in


anestesiologia: il curaro agisce a livello post-sinaptico, si lega ai recettori Ach e li rende inattivi.
Lo studio dell’eziopatogenesi della miastenia gravis presenta alcune importanti tappe:
• Nel 1960 Simpson ipotizzò l’origine autoimmune della malattia.
• Nel 1973 Patrick e Lindstrom per dimostrare l'origine autoimmune iniettarono per via
intradermica nel coniglio i recettori dell’acetilcolina purificati dell’organo elettrico del pesce
causando una miastenia autoimmune sperimentale. Questi conigli sviluppavano anticorpi
rivolti contro il recettore eterologo ma anche contro il recettore autologo. Oggi si sa che la
miastenia autoimmune può essere indotta in animali iniettando il siero di soggetti umani
miastenici.
• Nel 1973 Engel e Frambrough dimostravano la riduzione del numero dei recettori e la
scomparsa delle pliche nella membrana post-sinaptica.
• Nel 1976 Lindstrom è riuscito a dosare gli anticorpi anti-AChR: questi si fissano vicino i siti
di legame dell’α-bungorotossina (che è presente nel veleno di un serpente); i siti sono
presenti nella porzione extracellulare delle subunità α (che sono la porzione più immunogena
del recettore).

Esistono forme di miastenia: 1) congenita (è dovuta a mutazioni genetiche che possono interessare
la placca neuromuscolare o il recettore dell’acetilcolina).
2) neonatale (legata alla presenza di autoanticorpi nel siero del neonato).
La forma neonatale è presente nel neonato che nasce dalla madre affetta da miastenia: gli anticorpi
materni entrano nel circolo fetale attraverso la placenta e determinano una sindrome miastenica che
cessa dopo alcuni giorni (quando il neonato li smaltisce, quest'ultimo non continua a produrli).

Oggi è considerata tra le malattie rare; dal punto epidemiologico non è difficile osservarla nella
popolazione, anche se è meno frequente rispetto ad altre malattie autoimmuni.

Sulla ricerca degli anticorpi nel siero occorre sapere che la negatività non permette di escludere la
diagnosi della malattia e che la positività è data soltanto dagli anticorpi anti-recettore dell'acetilcolina
(nel senso che non ci sono falsi positivi dati da meccanismi di cross-reazione).
Tra i vari pazienti uno stesso livello di anticorpi nel siero non si associa alla stessa gravità della
malattia, è l'aumento anticorpale indica il livello di attività di malattina, non il titolo assoluto.
All’interno dello stesso soggetto il livello anticorpale si correla con la gravità dei sintomi: in fase
attiva di malattia la concentrazione è più alta rispetto alla concentrazione anticorpale in fase di
malattia non attiva.

A cura di: Salvatore Curto Revisione: Davide Baldassano pag.2/11


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Maggiore è l’aggressione autoanticorpale maggiore è il danno, maggiore è la perdita di recettori,


minore può essere la restitutio ad integrum.

La concentrazione sierica aumenta nei casi di timoma e di iperplasia timica.

Nell’85% dei pazienti miastenici è presente l’anticorpo anti-recettore, ma nel caso di miastenia
oculare soltanto il 25% dei pazienti risulta positivo nella ricerca sierologica.
Occorre ricordare che le forme oculari restano confinate in tale sede raramente.

Esistono due isoforme del recettore:


• Neonatale: presente nei muscoli spinali
• Adulta: presente solo nei muscoli oculari

Il ruolo degli anticorpi è dimostrato da:


• Trasmissione sierica della malattia;
• Miglioramento clinico dopo terapia con cortisonici, ACTH, immunosoppressori e
plasmaferesi;
• Presenza di miastenia neonatale;
• Deposito di immunoglobuline e complemento nella membrana post-sinaptica con riduzione
delle pliche e del numero dei recettori

Aggiungendo IgG di pazienti miastenici in colture di cellule muscolari umane, il tasso di


degradazione dei recettori aumenta significativamente, probabilmente attraverso tre meccanismi:
• Lisi della membrana post-sinaptica dipendente dal complemento,
• Accelerazione della degradazione del recettore tramite endocitosi
• Blocco dei siti di legame dell’acetilcolina.

L’origine della risposta autoimmune può risiedere in alterazioni primitive del recettore oppure in un
alterato controllo immunitario; è possibile che questi meccanismi possano combinarsi.

Un ruolo fondamentale nell’autoimmunità della miastenia è legata al timo: nel 75% dei casi di
miastenia sono presenti alterazioni timiche.
Nell’85%c’è iperplasia timica con formazione/proliferazione di centri germinativi contenenti cellule
B e cellule T e nel 15% si trova il timoma.
L’iperplasia timica si osserva nei soggetti giovani e prevalentemente nel sesso femminile, mentre nel
soggetto anziano e soprattutto nei soggetti di sesso maschile si osserva il timoma (questo è tumore
epiteliale che può esprimere epitopi del recettore dell’acetilcolina; le cellule T sensibilizzate,
interagiscono con questi e si attivano e migrano in circolo).

Nel timo sono presenti le cellule mioidi che esprimono il recettore dell’acetilcolina.
Nel momento in cui si rompe la tolleranza immunologica nei confronti del recettore, si attivano
linfociti T autoreattivi presenti nel timo; questi migrano in circolo, stimolano i linfociti B, i quali
producono gli anticorpi anti-recettore.

A cura di: Salvatore Curto Revisione: Davide Baldassano pag.3/11


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È presente una predisposizione genetica:


-donne caucasiche con malattia insorta prima dei 40 anni predominano gli alleli HLA B8 e DRW3,
-uomini con miastenia tardiva sono più frequenti HLA B7 e DRW2.

In condizioni normali il timo nell’età adulta subisce un processo di atrofia e di riduzione del
volume, com’è possibile evidenziare in RM del mediastino.
Nel paziente con miastenia gravis, è possibile evidenziare un timoma
(che va rimosso chirurgicamente) o un’iperplasia timica (la timectomia in questo caso è stata
dibattuta, e ci sono dati contrastanti tra risultati favorevoli e sfavorevoli; oggi per le giovani donne
sembra che si esegua l’intervento se la malattia non risponde alla terapia o mette a rischio la vita del
paziente; inoltre la timectomia è un intervento che non lascia notevoli conseguenze sulla qualità
della vita del paziente).
La timectomia è un intervento che richiede una valutazione molto approfondita dal punto di vista
anestesiologico, visto che si agisce su un paziente miastenico.

La miastenia gravis insorge in tutte le età, nei due sessi e in tutte le etnie.
L’incidenza è 2,5-20/1.000.000 abitanti/anno.
Il picco di incidenza nelle donne è tra i 20-30 anni, negli uomini il picco è tra i 50 e i 60 anni.
Nelle giovani donne la miastenia si associa anche con altre patologie autoimmuni
(lupus eritematoso sistemico, s. di Sjӧgren, sclerodermia, sclerosi sistemica, sclerosi multipla).
In generale si associa più facilmente con patologie autoimmuni del connettivo.
Occorre valutare la presenza di tireopatie, come la tiroidite di Hashimoto, nel paziente con miastenia
gravis.

La clinica della patologia si basa sul deficit di forza, ma differisce da altre patologie delle vie motorie
(che si presentano con paresi) per la facile faticabilità muscolare (nei casi più gravi i pazienti
tendono a stare immobili); la clinica è fluttuante: peggiora in base all’attività svolta e al consumo di
energie, e i sintomi sono più accentuati nelle ore serali mentre il riposo attenua la condizione. Questi
soggetti non devono sprecare forze, devono fermarsi e recuperare.

Sono interessati i muscoli:


• Oculari,
• Facciali,
• Arti,
• Respiratori,
• Orofaringei,
• Assiali.

Non sono presenti sintomi viscerali poiché non è presente la placca neuromuscolare in tale sede,
inoltre nel SNA è presente un recettore nicotinico, differente da quello della placca neuromuscolare,
per questo non c’è interessamento vegetativo.
Nella grande maggioranza dei casi sono interessati i muscoli del distretto cefalico e in particolare i
muscoli oculomotori; nel 10-15% rimane localizzata ai muscoli oculari,
ma il più delle volte entro 3 -5 anni dall’esordio l’interessamento diviene generalizzato.

A cura di: Salvatore Curto Revisione: Davide Baldassano pag.4/11


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Le conseguenze dei deficit muscolari sulla qualità di vita del paziente sono variabili: se interessati i
muscoli oculari (per esempio la malattia si manifesta con ptosi palpebrale o la diplopia) o gli arti c’è
il fastidio da parte del paziente di essere sempre affaticato nelle sue attività e deve riposarsi ma se
compare la disfagia la situazione è più grave perché il paziente mangia male, necessita di cibi sciolti,
rischia di sviluppare una polmonite ab ingestis, il soffocamento e la crisi respiratoria acuta (che oggi
comunque è rara).

[È successo una volta alla prof di osservare in una stessa persona sia la miastenia gravis sia il morbo
di Parkinson, e questo soggetto, in cui non c’era il timoma, si è presentato notevolmente dimagrito,
dato che le compromissioni delle funzioni motorie sono date da entrambe le patologie]

La presenza di sintomi bulbari (disfagia e disfonia) richiede diagnosi differenziale con la SLA,
Nella SLA non c’è fluttuazione dei sintomi (ad esempio se un soggetto parla prima bene e poi
male, difficilmente è la SLA a causare tale quadro); è anche vero che un soggetto miastenico può
non presentare fluttuazione dei sintomi (ad esempio se è disfagico o diplopico per tutta la giornata,
non si può escludere la miastenia gravis in quanto il recupero dal sintomo non è sufficiente durante
il riposo in questo caso).
Può capitare che il paziente con SLA e il paziente con miastenia gravis si presentino con un quadro
sovrapponibile (e in particolare il miastenico nel suo momento di maggiore gravità clinica).
Nella Miastemia Gravis (MG) la parola diventa più biascicata e il tono della voce si va riducendo
durante il dialogo e l’articolazione della parola è meno compromessa rispetto alla SLA.
La disfagia può essere uno dei primi segni ed è assolutamente uguale nei due casi.
Ciò che differenzia i due casi sono:
• Il deficit di masticazione è presente nella miastenia gravis mentre nel paziente con SLA non
si avverte la faticabilità nell’atto della masticazione;
• I sintomi oculari sono tipici della MG (nella SLA non c’è interessamento oculare:
se il paziente riferisce che in passato ha avvertito diplopia, si può pensare più alla miastenia
che alla SLA).

Non c’è correlazione tra la gravità dell’episodio clinico e il rischio di progressione della malattia. Un
paziente che avverte stanchezza tutto il giorno non necessariamente è più grave di un paziente che
avverte la stanchezza solo in alcuni momenti.

La clinica della miastenia gravis si può manifestare in dettaglio con l’interessamento di:
• Muscoli oculari (all’esordio nel 60% dei casi, fino al 90% dei casi durante il decorso): il
paziente si presenta con diplopia, strabismo, ptosi palpebrale (per compensare il paziente è
costretto a contrarre il muscolo frontale).
Il riflesso pupillare è conservato, in quanto il muscolo costrittore della pupilla non è
interessato.
L’interessamento oculare può essere unilaterale o bilaterale; se la manifestazione è bilaterale
le manifestazioni sono tra loro quasi sempre asimmetriche (per esempio in un occhio è
interessato un muscolo e nell’altro occhio è coinvolto un muscolo differente).

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Il muscolo orbicolare della palpebra è spesso interessato, se si chiede al paziente di chiudere


gli occhi si osserva un deficit della chiusura della rima palpebrale e questo può suggerire la
diagnosi clinica di miastenia gravis e si può fare diagnosi differenziale con patologie che
interessano i nervi oculomotori.
• Muscoli bulbari: il paziente può riferire disfagia, difficoltà nella masticazione,
disfonia,voce nasale e ipofonia.
Nei casi di miastenia gravis avanzata si osserva una facies caratteristica:
1) Abbassamento degli angoli della bocca che è semiaperta per la mandibola più calata e
per il coinvolgimento del massetere (questa condizione si associa a difficoltà a baciare,
fischiare, gonfiare le guance)
2) Appiattimento delle pieghe naso-labiali e fronto-nasali (aspetto depresso).
• Muscoli del collo: si osserva l’ipostenia con caduta del capo (dropped-head) per
coinvolgimento dei muscoli elevatori.
• Muscoli intercostali e diaframma: insufficienza respiratoria (oggi è rara perché è difficile
diagnosticare la malattia a questo stadio).
• Muscoli degli arti (il coinvolgimento è maggiore a livello prossimale):
1) Superiori: c’è difficoltà a mantenere le braccia sollevate e protese (pettinarsi, stendere
i panni).
2) Inferiori: il paziente presenta faticabilità nel salire le scale, camminare e correre e
alzarsi.

Nel soggetto miastenico i riflessi, la sensibilità e il tono muscolare sono normali; nella crisi miastenica
ci può essere un lieve ipotono.

Nella SLA sono coinvolti maggiormente i muscoli distali degli arti e sono colpiti ad esempio i
movimenti fini delle mani; nel caso della miastenia gravis sono interessati principalmente i muscoli
prossimali degli arti, in particolar modo i muscoli antigravitari e le azioni come pettinarsi, asciugarsi
i capelli, tenere oggetti in mano, spostarli in alto, stendere i panni, alzarsi, camminare in salita.

Il decorso è caratterizzato da episodi ricorrenti di riacutizzazione e remissione della sintomatologia.


Una ricaduta è definita come la ricomparsa di nuovi segni o il peggioramento dei disturbi miastenici.
La crisi miastenica è una ricaduta che richiede l’intubazione o la ventilazione meccanica.
Le ricadute sono più frequenti nei primi anni di malattia; l’80% delle crisi miasteniche avviene entro
i 5 anni dall’esordio.

Ci sono diverse condizioni che possono facilitare la comparsa dei disturbi miastenici:
• Gravidanza e allattamento;
• Stress fisici o psichici;
• Infezioni;
• Interventi chirurgici;
• Farmaci;
• Febbre;
• Malattie della tiroide.

I farmaci da evitare sono (soprattutto antibiotici):


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• Penicillamina;
• Clorochina;
• α-interferone;
• Anestetici locali (succinilcolina, veruconio);
• Lidocaina, procaina per via endovenosa;
• Chinina, chinidina e procainamide;
• Beta-bloccanti.

I farmaci da usarsi con cautela sono:


• Antibiotici (aminoglicosidici- macrolidi (tobramicina, amikacina, gentamicina) tetracicline,
penicillina G, clindamicina);il soggetto miastenico deve stare attento a quali antibiotici
assume;
• Calcio-antagonisti;
• Analgesici (morfina, codeina, alcaloidi dell’oppio);
• Farmaci attivi sul SNC (fenotiazine, sali di litio),
• Magnesio: questo blocca l’entrata del calcio nel terminale pre-sinaptico e inibisce il rilascio
dell’acetilcolina (una fonte importante di magnesio possono essere gli antiacidi, quindi
occorre usarli con prudenza)

I farmaci che agiscono sul SNC possono indurre una sensazione di debolezza e di minore energia.

Le forme cliniche sono classificate secondo la MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America,
2000):
I) Interessamento esclusivamente oculare.
II) Deficit lieve di altri muscoli oltre quelli oculari, si può avere un deficit oculare di qualsiasi
gravità:
• IIa) prevalente interessamento dei muscoli degli arti e assiali;
• IIb) prevalente interessamento dei muscoli orofaringei e respiratori.
III) Deficit moderato di altri muscoli oltre quelli oculari, si può avere un deficit oculare di
qualsiasi gravità:
• IIIa) prevalente interessamento dei muscoli degli arti e assiali
• IIIb) prevalente interessamento dei muscoli orofaringei e respiratori;
IV) Deficit grave di altri muscoli oltre quelli oculari, si può avere un deficit oculare di qualsiasi
gravità:
• IVa) prevalente interessamento dei muscoli degli arti e assiali
• IVb) prevalente interessamento dei muscoli orofaringei e respiratori
V) Necessità di intubazione, con o senza ventilazione meccanica, eccetto quando
l’intubazione è impiegata nella gestione post-operatoria; la necessità di un sondino naso
gastrico colloca da solo il paziente in classe IVb.

La diagnosi si avvale di diversi mezzi:

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• Test farmacologico: si esegue con il Tensilon (edrofonio cloruro), 1-2 mg/e.v., e ha effetto
rapido e durata d’azione breve. Il paziente riferisce un rapido miglioramento dei sintomi come
diplopia e ptosi palpebrale e in questo caso dice di vederci bene
• Test elettrofisiologici: esistono il test di stimolazione ripetitiva e il test di Jitter
neuromuscolare. Il test elettrofisiologico è il test diagnostico per eccellenza.
• Dosaggi immunologici: gli anticorpi anti-recettore (anti-AChR) sono presenti nel siero del
25% dei pazienti miastenici a prevalente espressione oculare, nell’80-90% dei pazienti con
miastenia generalizzata e nel 90-100% dei pazienti con timoma.
Gli anticorpi, quando presenti, rappresentano un forte sostegno alla diagnosi (è il test
diagnostico più specifico).
Esistono anche gli anticorpi anti-MuSK che sono presenti nel 70% dei pazienti sieronegativi
agli anti-AChR.
La MuSK è una tirosinchinasi specifica muscolare e interviene nel raggruppamento dei
recettori durante la formazione della sinapsi ma è presente anche nelle giunzioni mature.
• Dosaggi biologici: occorre escludere o confermare la presenza di altre malattie autoimmuni e
patologie tiroidee.
• Esami radiologici: RM mediastino per il timo.

Il test di stimolazione ripetitiva si basa sulla presenza della risposta decrementale del cMAP dopo
stimolazione ripetitiva a 3-5 Hz, il test si definisce positivo quando l’ampiezza del treno dei potenziali
si riduce di almeno il 10%; tale riduzione interessa soprattutto il 4° e il 5° potenziale con parziale
recupero.
Questo decremento deve essere ricercato nei muscoli più compromessi al di fuori dell’assunzione di
anticolinesterasici; in particolare nei muscoli craniali e/o prossimali degli arti. Circa il 20% dei
pazienti non presenta una chiara risposta decrementale.

Il test si esegue aumentando l’intensità di stimolazione di un nervo,in modo tale da aumentare


l’ampiezza del potenziale evocato (si ha il reclutamento di più assoni di calibro via via più grande).
Ciascun assone presenta la propria soglia di stimolazione (gli assoni più piccoli hanno la soglia più
piccola) e la velocità di conduzione è maggiore negli assoni di calibro maggiore.
L’aumento progressivo della stimolazione comporta il raggiungimento di un valore massimo di
ampiezza del potenziale, perciò se si aumenta ulteriormente lo stimolo l’ampiezza del potenziale non
aumenta ulteriormente.

Se si fornisce uno stimolo sovra-massimale con una frequenza definita/stabilita (3-5 Hz) nel soggetto
normale non c’è alcun calo dell’ampiezza del potenziale, in altre parole nelle varie onde di potenziale
l’ampiezza rimane stabile; nel soggetto miastenico al 3°, al 4° e al 5° potenziale si osserva una
riduzione dell’ampiezza del potenziale. Il calo si verifica perché, nonostante l’acetilcolina continui a
essere liberata in base alla frequenza di stimolazione, questa ha già legato tutti i recettori disponibili
in presenza dell’autoanticorpo dopo il primo rilascio e di conseguenza il potenziale nel primo
potenziale è più alto e nei successivi si riduce per effetto del blocco dell’anticorpo.

Un soggetto normale può sopportare una frequenza di stimolazione superiore a 20-30 Hz fino a 50
Hz senza che l’ampiezza del potenziale non si riduca.

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Per aumentare lo sforzo di un muscolo ci si avvale di un reclutamento spaziale o temporale: con il


primo si coinvolgono sempre più fibre motorie, con il secondo si aumenta la frequenza di scarica; il
secondo meccanismo interviene soprattutto quando il reclutamento spaziale ha coinvolto tutte le fibre
e si richiede uno sforzo ancora maggiore da parte del muscolo.
Nel soggetto miastenico si osservano cadute dell’ampiezza del potenziale già a frequenza di scariche
pari a 3-5 Hz, se si stimola a 30 Hz la caduta è molto più evidente.

Si possono eseguire uno di due approcci sul paziente miastenico: il primo consiste nello stimolare
con una frequenza di 20-30 Hz per 5-10 s mentre il secondo comporta un primo intervallo in cui si fa
contrarre un muscolo contro una resistenza per 5-10 s e poi applicare una frequenza di scarica di 3-5
Hz.
Nel secondo caso si ricorre a una sensibilizzazione del test e si parla di facilitazione post-tetanica
(ossia dopo lo sforzo) e la caduta del potenziale può essere più evidente: il primo potenziale post-
sforzo è facilitato per la maggiore entrata del Ca2+ nel terminale pre-sinaptico con maggiore
liberazione di acetilcolina che si riduce nei potenziali sinaptici successivi e quindi si osserva una
caduta maggiore del potenziale (depressione maggiore post-tetanica).

Il test si esegue in questo modo perché se non c’è la stimolazione massimale fisiologica è possibile
osservare dei risultati negativi, con onde in successione caratterizzate da ampiezza che aumentano e
si riducono ripetutamente.

La stimolazione ripetitiva presenta una sensibilità del 50-60%: può capitare di avere un risultato
negativo. Ad esempio, in una miastenia oculare, ci si può aspettare che i muscoli degli arti, se ancora
non interessati, non forniscono un risultato positivo ai test per la diagnosi di miastenia.

Il Jitter neuromuscolare, eseguito mediante EMG di singola fibra, misura l’intervallo


interpotenziale tra i potenziali motori di due fibrocellule muscolari appartenenti ad una stessa unità
motoria attivate da una contrazione muscolare; nel soggetto normale l’intervallo è inferiore a 40 µs.
Nel Jitter neuromuscolare si registrano i potenziali di fibrocellule muscolari.
Queste fibrocellule devono contrarsi quasi simultaneamente se sono appartenenti alla stessa unità
motoria: questi piccoli tempi di differenza possono dipendere da lievi diversità nelle dimensioni degli
assoni o nelle distanze coperte da questi.

Nel paziente miastenico il tempo del Jitter neuromuscolare supera 40 µs oppure ci può essere il
blocco di una fibrocellula muscolare mentre l’altra si contrae.
Si esaminano 20 coppie di fibrocellule; l’osservazione di 4-5 anomalie suggerisce già la diagnosi di
miastenia.
La sensibilità del test di Jitter neuromuscolare è del 90%.

Il potenziale di stimolazione della singola fibra è un’altra metodica, più indaginosa e richiede più
tempo.

Nella SLA il tracciato EMG è neurogeno, mentre nella miastenia il tracciato non è neurogeno né
miogeno ma è tendenzialmente normale.

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La terapia della miastenia gravis si basa principalmente su immuno-soppressori, e su:


• Inibitori dell’acetilcolinesterasi: questi si usano per casi lievi e precocemente nel corso della
malattia, sono stati i primi farmaci adoperati e aumentano la quantità di acetilcolina nello
spazio sinaptico inibendo la sua degradazione. Oggi si sa che non c’è un deficit di acetilcolina
ma il concetto è che aumentando l’acetilcolina nello spazio c’è maggiore possibilità di legare
il recettore. Questi funzionano come sintomatici.
Se il paziente presenta disfagia, il farmaco va assunto prima dei pasti in modo da agevolare
rapidamente la deglutizione (3 - 4compresse al giorno solitamente).
Bisogna stare attenti alla crisi colinergica, crisi depolarizzante (l’acetilcolina ha effetti
depolarizzanti eccessivi per via del sovradosaggio) che è caratterizzata da sintomi vagali
poiché l’anticolinesterasico agisce sia su recettori nicotinici sia su recettori muscarinici in
tutte le sinapsi colinergiche. La crisi colinergica è riconoscibile per la miosi, occorre stare
attenti alle pupille.
Nei casi di crisi miastenica si somministra anche l’atropina in quanto agente antimuscarinico.
L’uso delle compresse solitamente non dovrebbe comportare problemi particolari, si fa più
attenzione se il paziente è particolarmente ipoteso o bradicardico.

• Corticosteroidi: si adoperano per malattia media e moderata e questi costituiscono il


trattamento di prima scelta. Il corticosteroide va iniziato a basso dosaggio perché la
sintomatologia può peggiorare per alterazioni della membrana della placca, non si sa bene il
motivo di questo fenomeno. La modifica del dosaggio del corticosteroide richiede gradualità
e la riduzione deve essere portata fino al punto da non causare la ricomparsa dei sintomi. Ci
sono state persone che, nonostante l’eccellente efficacia della terapia, hanno presentato delle
lesioni gastriche per cui il farmaco è stato tolto. In alcune donne ci sono stati casi di
osteoporosi e rotture ossee e vertebrali, anche qui ci sono state la sospensione e la ricerca di
altri immunosoppressori.
• L’azatioprina è la prima scelta come immunosoppressore a lungo termine (dove dimostra la
sua maggiore efficacia) usato in associazione con il corticosteroide, bisogna stare attenti nel
lungo periodo per il rischio di cancerogenesi associato al farmaco.
• Le immunoglobuline per via endovenosa sono usate per 5 giorni nel caso di crisi miastenica
(off-label). Esiste la formulazione sottocutanea (off-label) che può essere eseguita in
domicilio, in particolare in pazienti che hanno un quadro più grave. Ma al momento è difficile
fare queste terapie per via del loro costo e per la mancanza di autorizzazioni. Le
immunoglobuline per via endovenosa si usano anche per la miastenia gravis resistente ai
corticosteroidi e agli altri immunosoppressori.
• Il rituximab è impiegato off-label ed è efficace, anche se l’impiego è limitato. In letteratura
ci sono casi di terapia. La prof.ssa parla di una paziente con sclerosi multipla e miastenia
gravis in cui si è osservato un miglioramento rispetto alla condizione pre-ricovero e adesso
sta seguendo la riabilitazione.
• La ciclosporina è usata nei pazienti intolleranti ai corticosteroidi e/o all’azatioprina.
• La ciclofosfamide è usata per i pazienti resistenti ad altri trattamenti.
• La plasmaferesi consiste in un trattamento a breve termine delle crisi miasteniche e nella
preparazione di pazienti alla timectomia.
• La timectomia si esegue in pazienti con timoma, potrebbe essere usata nel trattamento della
miastenia gravis per se.
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• Il micofenolato mofenile è usato nelle forme resistenti di miastenia gravis.


• Dal tacrolimus potrebbero trarne beneficio pazienti con anticorpi anti-rianodina.

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SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

Definizione
La SLA o morbo di Lou Gehrig è una patologia neurodegenerativa, descritta per primo da Charcot,
causata dalla degenerazione dei motoneuroni responsabili del movimento volontario a livello centrale
e periferico. Per definizione la SLA interessa il primo ed il secondo neurone di moto e di conseguenza
colpisce la via piramidale da una parte e la via dell’assone motorio dall’altra. L’aggettivo laterale è
legato sia all’interessamento dei cordoni laterali del midollo spinale dove decorre il fascio piramidale
sia al fatto che i sintomi sono, almeno inizialmente, asimmetrici ed interessano uno solo dei due
emilati, salvo poi estendersi anche alla parte controlaterale. La malattia è caratterizzata da una sclerosi
del fascio piramidale con sostituzione del tessuto nervoso con tessuto fibrotico e dalla morte dei
neuroni che costituiscono i nuclei motori dei nervi situati a livello bulbare e le corna anteriori del
midollo spinale, causando i tipici segni di ipotrofia ed atrofia muscolare periferica ed, in seguito, i
cosiddetti segni bulbari.

Sintomatologia
Nella forma classica della malattia i primi distretti colpiti sono le mani e la bocca, in particolar modo
la lingua.
La mano nei pazienti affetti da SLA inizia ad essere scavata a causa dell’ipotrofia ed in seguito
dell’atrofia dei muscoli intrinseci, quindi dell’eminenza tenar, dell’eminenza ipotenar e di tutti i
muscoli interossei sia dorsali che volari. A causa di queste forme di atrofia le mani di questi soggetti
assumono degli aspetti particolari. Uno dei più facilmente riscontrabili è la mano a scimmia dovuta
allo scivolamento del pollice a livello delle altre dita con la perdita della capacità di opposizione dello
stesso a causa dell’atrofia del muscolo abduttore e dell’opponente del pollice.
Un altro aspetto che si può ritrovare è la mano ad artiglio, dovuta all’atrofia dei muscoli interossei,
che hanno una funzione di abduzione ed adduzione dei muscoli, e soprattutto dei muscoli lombricali,
che svolgono la funzione di flessori ed estensori delle dita. Queste alterazioni portano ad una
flessione delle ultime falangi delle dita e all’iperestensione della prima falange sul metacarpo, dando
così alla mano l’aspetto appunto di un artiglio.
Il terzo ed ultimo aspetto che è possibile osservare, solitamente in pazienti in cui la malattia è in una
fase più avanzata, è la mano cadaverica, così definita perché perde quasi completamente la motilità
a causa dell’atrofia completa di tutti i muscoli intrinseci.
Gli altri target colpiti precocemente nella SLA sono, come già accennato, la bocca e la lingua. La
lingua in particolare va subito controllata nel caso di sospetto di SLA. Questo perché la lingua è
innervata dall’ipoglosso, l’XII nervo cranico, il cui nucleo è situato nel bulbo, è uno dei primi nuclei
bulbari interessati dalla malattia. La lingua si presenta, dunque, con delle evidenti aree di ipotrofia o
atrofia, in particolare in corrispondenza dei margini laterali della stessa, e possono essere presenti
fascicolazioni, un segno distintivo importante della SLA. Mentre la fibrillazione, altro fenomeno
importante nello studio della SLA ed in particolare nell’esame elettromiografico, è l’attività di una
singola fibrocellula muscolare, la fascicolazione è un’attività spontanea del motoneurone o
dell’assone motorio che genera una contrazione spontanea, involontaria ed asincrona delle
fibrocellule muscolari innervate da quel motoneurone e quindi dell’intera unità motoria.
Il motoneurone scarica involontariamente, ovvero senza ricevere l’impulso dal fascio piramidale, e
dà quindi delle fascicolazioni, quando c’è un’ipereccitabilità del motoneurone, che precede anche
A cura di: Raffaele Li Voti Revisione: Valentina Gruppuso pag. 1/9
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l’eventuale degenerazione dello stesso. Questa ipereccitabilità può essere dovuta ad una ridotta
scarica piramidale e ad una conseguente carenza di controllo da parte del primo neurone di moto sul
secondo neurone di moto, dovuta appunto ad un interessamento degenerativo del primo a causa della
SLA, oppure ad un’attività autonoma ed involontaria a cui il secondo motoneurone, già in sofferenza,
va incontro prima della morte per apoptosi.
Le fascicolazioni possono osservarsi non solo a livello della lingua, ma in tutti i muscoli assiali sia
degli arti inferiori che degli arti superiori. Da un punto di vista macroscopico possono essere definite
come dei twitch o scosse muscolari spontanee a soggetto rilassato che non determinano spostamento
segmentario degli arti, in quanto interessano singole unità motorie e non reclutano quindi un numero
di unità motorie tali da far muovere muscoli molto grandi come quelli degli arti. Gli unici spostamenti
segmentari che possono essere causati dalle fascicolazioni sono quelli delle dita. Sono molto
irregolari ed aritmiche, spesso cambiano distretto di interesse e sono di solito avvertite dal paziente.
Le fascicolazioni non sono tipiche solo dei soggetti affetti da SLA, ma possono presentarsi in soggetti
assolutamente sani a seguito di stanchezza, freddo, attività continuata a carico di un particolare
gruppo muscolare o irritazione dei nervi, ad esempio a seguito di radicolopatia assonale dovuta ad un
ernia discale che ha come sintomo tipico proprio la fascicolazione ai glutei o ai muscoli posteriori
della coscia. Le fascicolazioni si possono notare solo nei gruppi muscolari più superficiali, quelli
visibili più facilmente sotto la cute. Per i muscoli più profondi di solito è necessario fare un esame
elettromiografico.
Un altro sintomo che può presentarsi in un pz affetto da SLA e che può anche precedere le
fascicolazioni sono i crampi, che possono essere definiti come una contrattura dolorosa di certi
gruppi muscolari. Questi sono spesso dovuti ad irritazione della componente motoria periferica,
quindi del secondo motoneurone o delle radici motorie, e possono essere dovuti a cause meccaniche,
come compressione da ernia, o essere spontanee e dovute ad un inizio di degenerazione, come è tipico
nella SLA.
Altre manifestazioni tipiche della SLA sono i segni bulbari, ovvero la disartria, la disfagia e la
disfonia. Questi segni sono in comune anche con altre malattie neurologiche, quali la miastenia, e
sono molto specifici per la SLA, malattia in cui i nuclei nervosi centrali colpiti sono esclusivamente
quelli presenti nel midollo allungato. Questo implica che tutti i nuclei motori del ponte,
l’oculomotore, il faciale e il nucleo motorio del trigemino, non sono interessati dalla malattia, mentre
vengono colpiti il IX, il X, l’XI ed il XII nervo cranico. Ciò spiega perché i sintomi comprendono
appunto solo disartria, disfagia e disfonia.

Ricapitolando e completando i sintomi con cui classicamente esordisce la SLA sono:


• Debolezza muscolare, sintomo tipico di tutte le patologie che colpiscono il sistema nervoso
autonomo, sia a livello centrale che periferico;
• Spasticità e iperreflessia, segni tipici dell’interessamento del primo neurone di moto;
• Ipotrofia, segno dell’interessamento del secondo neurone di moto.

La coesistenza di sintomi ascrivibili all’interessamento di entrambi i neuroni motori è patognomonica


di SLA. Quindi un’ipotrofia accompagnata da riflessi vivaci, diversa dalla paralisi flaccida dove si
riscontra una totale areflessia, è sintomo specifico di SLA. Questa condizione si può riscontrare sia
nella mano, come già accennato, sia agli arti inferiori che a quelli inferiori. Non è da escludere, inoltre,
una presentazione clinica con segni di sofferenza del secondo motoneurone agli arti superiori e segni
di sofferenza del primo motoneurone, quindi spasticità, agli arti inferiori o ancora segni di sofferenza

A cura di: Raffaele Li Voti Revisione: Valentina Gruppuso pag. 2/9


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di entrambi i motoneuroni sullo stesso arto ma a livelli differenti, ad esempio con ipotrofia distale e
riflessi vivaci a livello del bicipite o del tricipite. Questo ci dice che il danno a livello delle corna del
midollo e quello a livello del fascio piramidale possono avvenire ed interessare zone diverse dello
stesso arto. La spasticità, in questo caso, non è da intendere come il classico ipertono spastico perché
l’atrofia tende a far diminuire la spasticità, ma più che altro come iperreflessia. Questa è mantenuta
perché nonostante il danno al secondo motoneurone, finché questo non degenera completamente, la
diminuzione del controllo inibitorio del fascio piramidale rende ipereccitabile il motoneurone stesso
permettendo alle poche fibre motorie rimaste di causare questa sintomatologia.

Elettromiografia
Nella SLA l’elettromiografia è fondamentale per fare diagnosi. La patologia, infatti, non ha markers
specifici, né altri esami strumentali che possano aiutare. Per questo la diagnosi si fa tramite la clinica
ed, appunto, l’elettromiografia. L’esame elettromiografico consiste nel registrare le attività di tutte le
fibrocellule costituenti un’unità motoria tramite l’utilizzo di un ago. Le fibrocellule più vicine
avranno un potenziale registrato in maniera più evidente, questo anche per la particolare
conformazione delle fibre motorie.
Quando si inserisce l’ago nel muscolo del soggetto affetto da SLA si osserverà a riposo un’attività
muscolare formata dai cosiddetti potenziali di fibrillazione o onde lente di denervazione, che si
manifestano nel grafico come delle onde positive e che sono presenti in tutti i tracciati di soggetti con
una lesione nervosa. Questi stanno ad indicare che la fibrocellula muscolare in questione ha subito
un distacco dall’assone che la innervava e dunque ha subito una denervazione. Questo causa una
ipersensibilità della fibrocellula stessa causata dalla presenza di acetilcolina sulla superficie della
fibra, in quanto quest’ultima non può essere più captata dai recettori presenti nello spazio inter-
sinaptico, e ciò causa un’attività spontanea a riposo, appunto la fibrillazione.
In un soggetto sano a riposo si dovrebbe avvertire silenzio elettrico. Il termine silenzio elettrico non
è casuale, perché nella elettromiografia l’ascolto è molto importante. L’esame si basa sia
sull’osservazione del tracciato che sulla valutazione del rumore prodotto dalle fibre. Nel soggetto con
i potenziali di fibrillazione il rumore sarà simile al ticchettio della pioggia, proprio per via di questi
potenziali piccoli ma continui nel tempo che non superano i 100 mV, che possono essere bifasici e
che hanno una durata molto breve.
Altra cosa che si può ricercare nel soggetto malato a riposo sono le fascicolazioni maligne. Le
fascicolazioni sono di fatto potenziali di unità motoria e sono dunque rilevabili all’esame
elettromiografico.
Da un punto di vista fisiologico le fibre motorie nei muscoli sono di primo e di secondo tipo o anche
dette ATPasi sensibili e ATPasi insensibili poiché si colorano in maniera diversa e costituiscono il
cosiddetto pattern a scacchiera. Le fibre di un’unità motorie sono tutte dello stesso tipo, ma sono
frammiste a fibre di altre unità motorie che possono essere anche di diverso tipo creando così una
sovrapposizione. Questa disposizione è necessaria per far sì che, anche se si contraggono poche unità
motorie, invece di contrarsi solo una parte del muscolo, cosa che succederebbe se le fibre fossero
tutte separate tra loro e non frammiste, si contragga il muscolo nella sua totalità o quasi. Questo crea
un maggiore equilibrio e omogeneità nella contrazione. Questa distribuzione permette altresì il
fenomeno della reinnervazione collaterale. Quando a seguito di una lesione le fibrocellule vengono
separate dall’assone del loro motoneurone, esse vengono reinnervate dall’assone del motoneurone
sano più vicino che si trova a controllare un maggior numero di fibrocellule. Qualora le fibrocellule
reinnervate dal motoneurone fossero di tipologia differente rispetto a quelle dell’unità motoria di cui
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entrano a far parte, queste ultime cambieranno tipologia e diventeranno identiche alle altre. La
tipologia di fibrocellulla è determinata, infatti, dal motoneurone che la innerva. Queste unità motorie
diventeranno sempre più grandi e costituiranno i cosiddetti potenziali giganti di unità motoria. Alla
biopsia, a seguito di colorazione con ATPasi, queste formazioni perderanno il tipico pattern a
scacchiera e si mostreranno tutte omogenee e verranno definite raggruppamenti o grouping di fibre
motorie. La reinnervazione collaterale non contribuisce ad un periodo di miglioramento della
sintomatologia, poiché l’assone originario che innervava l’unità motoria è perso e dunque la forza
complessiva del muscolo risulterà minore poiché, benché le unità motorie siano più ampie sono
comunque minori in numero e dunque ci potrà essere un reclutamento spaziale minore. Contribuisce,
tuttavia, a ritardare l’ipotrofia e la susseguente atrofia. Non è un meccanismo di compenso, ma fa
parte del processo patologico
Un muscolo in cui avviene il fenomeno della reinnervazione collaterale, quindi con unità motorie
degenerate o in fase di degenerazione, si presenterà all’esame elettromiografico con un tracciato più
povero, perché risulterà diminuito il reclutamento spaziale, ovvero il fenomeno che consiste nel
reclutare il maggior numero di unità motorie possibili. Questo sarà ancora più evidente in una
condizione di contrazione massimale in cui si nota che le unità motorie reclutate sono di meno e
scaricano ad una frequenza maggiore nel tentativo di sopperire alla mancanza delle altre unità ed
invece di scaricare a 2,3,5 cicli al secondo scaricheranno a 10 cicli al secondo o più. In poche parole
in questi muscoli diminuirà il reclutamento spaziale ed aumenterà il reclutamento temporale. Il
grafico che ne viene fuori viene detto a dente di pettine. Questi tracciati sono tipici delle lesioni
neurogene. Oltre a questo si noteranno i già citati potenziali giganti, che non hanno solo un’ampiezza
aumentata, che può arrivare anche a 10-15 mV, ma hanno anche una durata aumentata (quelli normali
non superano i 10-12 ms, mentre questi superano i 15-20 ms) e sono polifasici. Queste alterazioni
sono presenti e si vedono anche nelle semplici fascicolazioni, quindi anche a riposo.
Queste alterazioni, come detto sono tipiche di tutte le patologie nervose che interessano il secondo
neurone di moto, ma nella SLA sono più facilmente riscontrabili perché questa è una patologia
cronica e progressiva e quindi vi è una perdita continua di neuroni ed un accrescimento continuo dei
potenziali che diventano sempre più grandi fino alla perdita totale delle unità motorie ed al silenzio
elettromiografico.
I tracciati elettromiografici non sono specifici di una malattia quanto di un tipo e di una localizzazione
di una lesione. La differenza tra i tracciati di una lesione neurogena ed una miogena è che in
quest’ultima non si perderà mai un’unità motoria in toto, ma solo alcune fibrocellule. Malattie come
polimiositi o miopatie colpiscono, infatti, solo alcune fibrocellule. Dunque mentre nelle lesioni
neurogene diminuiscono le unità motorie, le quali però risultano più grandi per la reinnervazione
collaterale, nelle lesioni miogene avviene l’opposto perché le unità motorie sono dello stesso numero
ma con meno fibrocellule e quindi con un’ampiezza minore. Il tracciato non è povero o a dente di
pettine come nelle lesioni neurogene, ma ricco di potenziali anche perché per la stessa intensità di
sforzo rispetto ad un soggetto sano sarà necessario reclutare un numero maggiore di unità motorie.
Questo si traduce in tracciati molto ricchi di potenziali con ampiezza e durata piccola e polifasici
anche per sforzi molto contenuti, in quanto vi è un maggiore reclutamento spaziale. Questi tracciati
vengono definiti interferenziali. Nel tracciato neurogeno, invece, anche a sforzo massimale il
tracciato rimarrà semplice.

Classificazione malattie dei motoneuroni

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La SLA è il prototipo delle malattie dei motoneuroni e da sola è responsabile del 60% dei quadri
sintomatologici che ricadono in questa dicitura. Tuttavia sono presenti altre forme patologiche che
fanno parte di questa categoria e sono:
• La Paralisi bulbare progressiva, senza interessamento dei nuclei del midollo spinale;
• L’Amiotrofia spinale progressiva o atrofia muscolare progressiva, dovuta a
degenerazione delle corna anteriori del midollo spinale a livello cervicale e lombosacrale;
• La Paralisi spastica progressiva o paraparesi spastica ereditaria (malattia di Strumpell-
Lorrain), dovuta a degenerazione del primo motoneurone;
• La Sclerosi laterale primaria, altra patologia che interessa principalmente il fascio
piramidale ed i cordoni laterali del midollo.

La Sclerosi laterale primaria riguarda solo il primo motoneurone, quindi si presenta con debolezza,
spasticità e iperreflessia.
L’Amiotrofia spinale progressiva è l’unica malattia dei motoneuroni a prevalenza familiare, con
trasmissione tipicamente autosomica recessiva, ma che in alcuni casi può essere autosomica
dominante. E’ collegata ad un’alterazione del cromosoma 5 ed interessa principalmente il secondo
neurone, risparmiando la muscolatura bulbare. La patologia comprende forme che interessano i
soggetti adulti, ma anche forme infantili, come la Werdnig-Hoffmann, e forme tipiche
dell’adolescenza, come la Kugelberg-Welander. La Werdnig-Hoffmann è tipica della forma a
trasmissione autosomica dominante ed il bambino nasce con la malattia e quindi con una paralisi
flaccida che lo porta rapidamente a morte, solitamente, entro pochi mesi.
La particolarità delle altre malattie dei motoneuroni è il mancato interessamento di entrambi i
motoneuroni. Le prime due, infatti, colpiscono solo il secondo motoneurone, la altre due solo il primo.
L’unica malattia dei motoneuroni che li interessa entrambi è proprio la SLA. L’aspettativa di vita di
questa varianti in cui i segni di primo e secondo motoneurone sono separati è migliore e la
progressione più lenta, con la sola eccezione della Paralisi bulbare progressiva che ha decorso più
rapido.
Nonostante le differenze cliniche, il substrato patogenetico delle varie malattie è comune.

Diagnosi e storia naturale della malattia


Nella progressione della malattia i primi sospetti clinici di SLA vengono comunemente quando il
soggetto riferisce di avere difficoltà nel compiere gesti quotidiani quali girare la chiave nella
serratura, farsi la barba o tagliare un foglio di cartoncino. Questi segni sono indicativi di una ipotrofia
dei muscoli interossei e del primo interosseo in particolare. I pazienti non riferiranno mai dolore
perché nella SLA non sono presenti disturbi della sensibilità. Questo permette di fare diagnosi
differenziale con patologie come ad esempio quelle compressive cervicali. Oltre a ciò i soggetti affetti
da SLA non presentano alcuna alterazione cognitiva e si rendono conto perfettamente di quello che
gli sta accadendo. Alla presentazione di questi sintomi è importante valutare lo stato delle mani, degli
arti superiori e della lingua, valutando la presenza o meno di movimenti al di sotto della mucosa
linguale. Nella progressione della malattia i problemi deambulatori insorgono solitamente
successivamente, perché inizialmente vengono interessati gli arti superiori. Quando poi il secondo
motoneurone viene interessato anche negli arti inferiori si avranno problemi deambulatori per via
della spasticità, difficoltà a camminare sui talloni o sulle punte e andatura steppante. Infine, nella
forma classica, nell’arco di due-tre anni, dopo l’interessamento della muscolatura assiale, viene
interessata anche quella bulbare con i tipici segni bulbari ed il soggetto che riferisce di affogarsi prima
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coi liquidi e poi coi solidi, di aver subito un abbassamento del tono di voce e che presenta difficoltà
nell’articolare un discorso che risulti comprensibile, nel mangiare, etc.
L’ultima problematica che si manifesta e che spesso porta a morte il soggetto è quella respiratoria.
Tipicamente dopo i primi segni di sofferenza respiratoria non passa molto tempo prima che i pazienti
necessitino della ventilazione assistita, inizialmente tramite la NIV, la ventilazione non invasiva, fino
ad arrivare nei casi più gravi alla ventilazione meccanica tramite tubo endotracheale o cannula
tracheostomica. Per questo motivo la diagnosi di SLA è molto grave, perché è una patologia
progressiva che non presenta terapie efficaci.
Nel quadro generale della malattia la muscolatura involontaria, la sensibilità e l’aspetto cognitivo
sono tutti risparmiati.
La sopravvivenza media è tra i tre ed i cinque anni e la qualità di vita peggiora sempre di più fino
ad arrivare ad una condizione di impossibilità di movimento e di comunicazione se non con il
movimento degli occhi che ricorda in qualche modo la sindrome locked in.
Questo vale per la forma classica della SLA. Vi possono essere delle forme di patologie dei
motoneuroni, come le varianti citate prima, che possono progredire o meno in SLA, ma che
generalmente hanno una prognosi quoad vitam migliore.
Le forme classiche sono quelle ad esordio assiale, sia superiore che inferiore (upper e lower motor
neuron syndrome) che possono esordire con interessamento congiunto o singolo di entrambi i
distretti, ma che comunque evolveranno fino ad interessare tutti i muscoli assiali. Vi sono poi le forme
prevalentemente bulbari che esordiscono proprio con disartria e disfagia e che sono più difficili da
diagnosticare in quanto danno un esame elettromiografico negativo per assenza di denervazione. Per
questo motivo si deve fare una diagnosi di esclusione con tutte le altre patologie che possono dare
questi sintomi, tramite risonanze magnetiche, test specifici per la miastenia, differenze cliniche e
quant’altro, e poi si deve attendere la comparsa dei segni di degenerazione del secondo motoneurone.
La forma bulbare ha, inoltre, una prognosi peggiore con un’aspettativa di vita che non supera i tre
anni.
Nonostante la SLA sia tipicamente una patologia sporadica, nel 10% dei casi è stata individuata una
forma familiare in cui è stato individuato un gene specifico che codifica per la SOD1 coinvolto in
alcune forme.
I criteri per fare diagnosi di SLA sono, in definitiva, la presenza di segni clinici di sofferenza di primo
e di secondo motoneurone e l’assenza di evidenza elettrofisiologica o strumentale di altre malattie.
E’ una prassi comune effettuare una risonanza per escludere patologie altre, ad esempio a livello
cervicale, quali le ernie.
A seconda dei segni clinici e delle loro interpretazioni possiamo parlare di:
• SLA sospetta, quando vi sono segni in una o più regioni di sofferenza solo di secondo
motoneurone o solo di primo motoneurone;
• SLA possibile, quando sono presenti segni di primo e di secondo motoneurone ma circoscritti
ad una sola regione;
• SLA probabile, quando i segni di sofferenza di entrambi i motoneuroni sono presenti in due
regioni;
• SLA definita, quando i segni si trovano in tre o più regioni.

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Alla risonanza magnetica si possono osservare l’atrofia focale dell’area motoria e l’iperintensità del
fascio piramidale, che indica un danno o una degenerazione del fascio stesso, ma non sono sempre
presenti nel caso di SLA e non sono quindi considerati necessari nella diagnosi né patognomonici
della stessa.
La SLA è una malattia dell’età adulta e tende ad essere prevalente nella fascia che va dai 40 ai 70
anni, cosa che non esclude, tuttavia, la possibilità di insorgenza anche in età più precoce, anche nella
fascia tra i 20 ed i 25 anni.

Eziopatogenesi
Per quanto riguarda l’eziopatogenesi le forme più comuni di SLA sono quelle sporadiche le cui ipotesi
patogenetiche sono quelle comuni a più o meno tutte le patologie neurodegenerative e comprendono
la formazione di neurofilamenti proteici all’interno del corpo cellulare del neurone, la formazione
di radicali liberi, l’eccitotossicità del glutammato, etc. A favore dell’ipotesi dei neurofilamenti
proteici sono stati ritrovati all’interno dei corpi cellulari di neuroni affetti da SLA neurofilamenti e
microaggregati proteici formati da α-sinucleina, i corpi di Lewy, e da ubiquitina, i Bunina bodies.

Questi microagreggati attivano poi le cascate degenerative che portano alla morte del neurone stesso
e contribuiscono certamente al progredire della patologia. Sono state proposte anche ipotesi
autoimmuni e infiammatorie,
ma nessuna ha ad oggi
dimostrato la sua superiorità
sulle altre.
Nella forma familiare invece
sono state rilevate varie
mutazioni del gene che codifica
per la super ossido dismutasi 1
(SOD1). Tramite il test genetico
si è visto che il 50% dei soggetti
che presentano questa
mutazione andranno poi
incontro alla malattia
conclamata. Il test genetico in questo caso non ha scopo preventivo in quanto non esiste né una terapia

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né una profilassi per la SLA. Altre mutazioni riscontrate sono quelle a livello di ALS2 e altre a carico
di svariati cromosomi che fanno parte delle forme cosiddette multigeniche.
La mutazione di SOD1 è a guadagno di funzione, quindi c’è un eccesso di attività dell’enzima che
porta ad un aumento di formazione di superossidi ed in particolare di perossinitriti che causano un
danno tossico alla cellula con formazione di aggregati proteici, sequestro di proteine chaperon e
alterata funzionalità del proteasoma che interferiscono alla funzione della calcineurina e calmodulina
che dovrebbero smaltire i neurofilamenti. La scoperta di questo meccanismo ha portato anche alla
formulazione dell’ipotesi dei radicali liberi come causa della SLA nelle forme sporadiche.

La teoria sull’eccitotossicità glutammatergica si basa sulla tossicità neuronale del glutammato e


sull’evidenza dell’aumento dell’attivita glutammatergica nei soggetti affetti da SLA. Vi è anche il
caso dalle isole di Guam dove vi è un’incidenza molto elevata di demenza, Parkinson e SLA per via
della presenza di una serie di sostanze prodotte dai semi delle Cycas Circinalis (da cui il nome
Cycad’s hypothesis) di cui gli abitanti si nutrono, in particolare la β-Metilammino-L-alanina
(BMAA), che sono simili al glutammato. La BMAA è un analogo della β-N-ossalilammino-L-alanina
(BOAA) già associata ad una patologia definita neurolatirismo, che presenta sintomi attribuibili a
sofferenza del tratto piramidale e del primo motoneurone, con un interessamento molto minore del
secondo, ed in particolare paralisi spastica. Sembra che anch’essa sia collegata ad un eccessivo
consumo di cicerchia (Lathyrus Sativus) che contiene appunto la BOAA.
La demenza fronto-temporale, un tempo definita malattia di Pick, indica un insieme di patologie
neurodegenerative senza perdita di memoria caratterizzate da atrofia dei lobi frontali e temporali che
si possono manifestare o con turbe comportamentali o con un afasia primaria progressiva.
L’interessamento frontale giustifica le turbe comportamentali (sia apatia che ansia ed agitazione
psicomotoria), mentre l’interessamento pre-frontale e temporale giustificano l’afasia. Solo
l’Alzheimer tra le demenze esordisce con la perdita della memoria, tutte le altre, comprese la fronto-
temporale possono presentarla nelle fasi terminali ma non esordiscono con essa. L’afasia può
presentarsi con difficoltà nell’articolare le parole, ma anche difficoltà nel coniugare i verbi o
nell’utilizzare correttamente gli articoli o ancora nel capire il significato delle parole.
In alcuni soggetti con demenza fronto-temporale si è visto una maggiore tendenza a sviluppare in
seguito la SLA in comorbidità e allo stesso modo in pazienti affetti da SLA si è riscontata una
familiarità per le demenze fronto-temporali. Questa predisposizione ad entrambe le malattie sarebbe
collegata ad un’alterazione del cromosoma 9, ed in particolare ad un’espansione delle triplette nel

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cromosoma. Questa mutazione è stata definita C9ORF72 e dimostrerebbe un linkage genetico tra le
due malattie.
Molte sono le mutazioni riscontrate nei soggetti affetti da SLA e dalle sue varianti, anche con
presentazioni cliniche differenti tra di loro. In tutti i soggetti, a prescindere dalle alterazioni sono stati
ritrovati aggregati proteici di vario tipo, in particolari quelli formati dalla TDP-43, proteina
neurofilamentosa che lega l’mRNA, prodotta dal gene TARDBP, presente nei soggetti con SOD1
mutati e in molte altre mutazioni. Alcune di queste alterazioni sono state ritrovate anche in soggetti
con demenza fronto-temporale. Altra alterazione tipica è quella del gene FUS che codifica per una
proteina, la sarcoma-fusidina, che lega l’RNA. Queste mutazioni causano errori nella lettura degli
RNA messenger e dunque nella sintesi proteica, cosa che porta alla formazione degli aggregati
proteici.
Come prevalenza nella forma familiare la più comune è quella legata alla mutazione di C9ORF72,
poi quella legata a SOD1 ed infine quelle legate al gene FUS e a TDP-43, che può presentare una
mutazione specifica ma la cui alterazione di funzionalità è comune anche nelle mutazioni degli altri
geni.
C’è stato un grande dibattito
riguardo la maggiore possibilità
degli sportivi ed in particolare dei
calciatori di sviluppare la SLA per
via dei traumi e dei microtraumi
cranici ripetuti. La malattia è
sempre stata associata allo sport,
tant’è che è anche detta morbo di
Lou Gehrig dal nome di un famoso
giocatore di baseball degli anni ’40,
la cui condizione portò la SLA
all’attenzione dell’opinione
pubblica. Vari studi, tuttavia, hanno
confutato questa tesi e dimostrato
che non vi è alcuna correlazione tra
la genesi della SLA e i traumi stessi. Né l’attività fisica in sé può essere considerata un fattore
predisponente, vista la totale mancanza di casi di SLA in alcune categorie di sportivi tra cui i nuotatori
ed i giocatori di basket.

Terapia
Il trattamento della SLA ad oggi si basa fondamentalmente sul riluzolo. Questo trattamento ha come
base scientifica l’ipotesi del glutammato ed infatti inibisce il rilascio del glutammato stesso. Il riluzolo
è un farmaco che ha l’unica funzione di allungare di alcuni mesi, al massimo sei, l’aspettativa di vita.
Oltre a questa vi è la terapia sintomatica che comprende la ventilazione assistita, la fisioterapia, la
logopedia, il sondino naso-gastrico o la PEG per la nutrizione, etc.

A cura di: Raffaele Li Voti Revisione: Valentina Gruppuso pag. 9/9


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Neuropatie periferiche

Con il termine di Neuropatie si definiscono l'insieme di patologie che interessano il nervo periferico,
ovvero quel complesso costituito dal secondo neurone di moto delle corna anteriori e/o del
protoneurone sensitivo, con i relativi prolungamenti assonali. Pertanto possono essere coinvolti tutti
i nervi somatici, autonomici e craniali. Generalmente però, quando si parla di neuropatie periferiche,
ci si riferisce a quelli somatici, spinali.
Un vecchio detto classifica le neuropatie come la “tomba” del neurologo, per via della reale difficoltà
nel corretto inquadramento eziologico. Difatti non sono patologie difficili da diagnosticare in sé,
perché presentano una clinica e delle presentazioni abbastanza tipiche, ma la vera sfida del medico
sta proprio nell'eziologia e quindi la causa di tale evento patologico.
Le cause sono distinte in:
• Metaboliche – Diabete, più frequente
• Carenziali
• Alcolismo – sia tossica che carenziale
• Uremica
• Disendocrine – sia gli ipo che gli iper
• Disimmuni – hanno una classificazione a parte.
• Infettive - HIV
• Ereditarie
• Tossiche1
• Traumatiche – ferite da taglio o fratture ossee al livello di docce particolari2
• Paraneoplastiche – insidiose, molto spesso la neuropatia è il primo sintomo della neoplasia
• Vasculiti – Ischemia dei vasa nervorum
• Iatrogene – chemioterapici soprattutto.

Dal punto di vista clinico la sintomatologia rispecchia il tipo di interessamento nervoso: se è sensitivo,
motorio, autonomico o misto. Si distinguono infatti:
• Neuropatie esclusivamente sensitive o a prevalenza sensitiva;
• Neuropatie esclusivamente motorie o a prevalenza motoria;
• Neuropatie a prevalenza autonomica, quasi mai esclusive.

Un'altra classificazione può essere fatta sulla base della parte dell'assone colpita:
• Neuropatie assonali – se è colpito l'assone;
• Nuropatie demielinizzanti – se è colpita la mielina.

Anche di queste ne esistono forme primariamente assonali che divengono poi demielinizzanti e
viceversa.
La classificazione può anche basarsi sul tipo di fibra nervosa, ad esempio nella malattia di Fabry3 si
può avere un forma di neuropatia che colpisce solo le piccole fibre aδ e C che raccolgono la

1 Ad esempio da Piombo. I vecchi tipografi andavano incontro ad una neuropatia Saturnina con interessamento del
radiale. Anche le alcune colle sono responsabili di neuropatia.
2 Circonflesso dell'omero, il radiale nella doccia radiale, l'ulnare nella doccia olecranica, il peroneo comune dietro la
testa della fibula.
3 Malattia da deficit enzimatico della alfa-galattosidasi;
A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 1/8
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sensibilità dolorosa, quindi è una forma esclusivamente sensitiva, che si caratterizza con dolore che
poi evolve verso l'ipoalgesia o l'analgesia. E' associata ad alterazioni cutanee, renali,
cardiovascolari, cocleo-vestibolari e cerebrovascolari. E' importante diagnosticarla perché oggi
esiste una terapia enzimatica.
E' bene specificare che l'interessamento può anche essere primariamente a livello del corpo cellulare;
queste forme prendono il nome di Neuronopatie.

Diagnosi

L'approccio diagnostico nei confronti di queste patologie tiene conto di diversi aspetti.
Innanzitutto si valuta, tramite la semeiotica, il tipo di deficit: se sensitivo, motorio o autonomico e
se ne valuta anche la distribuzione.

Qualsiasi neuropatia con interessamento motorio determina alla fine una paralisi flaccida da
secondo motoneurone; altri disordini motori sono: l'ipotrofia, i crampi, le fascicolazioni, spasmi ecc.

L'interessamento sensitivo si appalesa dapprima con disturbi soggettivi (parestesie, disestesie,


formicolii, bruciori, intorpidimento) e poi con quelli oggettivi (ipoestesia, anestesia) con una
distribuzione tronculare, a calza/guanto.

L'interessamento autonomico si presenta generalmente con ipotensione ortostatica, bradicardia,


alterazioni viscerali urinari o intestinali, degli sfinteri e disturbi vasomotori con sudorazione.

La forma classica si presenta con un deficit motorio prevalentemente distale, a mani e piedi, con
assenza di riflessi; il primo che salta è sempre l'achilleo (sia che il deficit sia sensitivo o motorio) e
la distribuzione della sensibilità è a guanto o calza.

La neuropatia diabetica, che è una forma molto frequente, è prevalentemente sensitiva, si manifesta
con l'assenza dei riflessi achillei in primis e poi i rotulei4, con in aggiunta, alle volte, del cosiddetto
piede urente causata dall’ischemia ai vasa-nervorum, conseguentemente la mielina e il nervo soffrono
causando disturbi della sensibilità. E' una neuropatia che non porta il diabetico alla disabilità
permanente, anche se però predispone allo sviluppo di neuropatie disimmuni. Molto spesso la si
diagnostica accidentalmente con un esame elettrofisiologico, anche in assenza di segni clinici. La
terapia è il mantenimento di un buon compenso glicemico, soprattutto con insulina.
In base al numero e al tipo di nervi interessati si possono avere diverse varianti di cui le più comuni
sono le Polineuropatie che presentano una compromissione bilaterale e simmetrica. Generalmente
l'interessamento è distale, con ipotrofia dei muscoli propri della mano o degli interossi. Questo perché
nelle neuropatie c'è un problema lunghezza dipendente.

Si hanno anche:
Le Mononeuropatie – come quella Saturnina, o nel caso del diabete con l'interessamento craniale
del III, IV, VI, VII.
Mononeuropatie multiple- associate a vasculiti o a connettiviti. Si ha un interessamento di più nervi
con una distribuzione causale.

4 Ad un paziente che non presenta i riflessi la prima domanda da porre è se è diabetico.


A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 2 /8
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Plessopatie - ad esempio quelle brachiali possono essere date da vaccinazioni, sono forme dolorose
amiotrofiche, prendono il nome di Sindrome di Parsonage-Turner.
Poliradicolopatie: in queste forme vi è un interessamento della radice prima della formazione del
nervo spinale. In genere, però, è difficile che si verifichi esclusivamente un interessamento della
radice, ma spesso vi è l’interessato anche del nervo. In questo caso si parla di poliradicoloneuropatie
(es. Guillan-Barré). Cosa differenzia le poliradicolopatie dalle polineuropatie? La differenza è
l'interessamento meningeo nelle poliradicolopatie, in quanto le radici sono rivestite da queste e il tutto
si caratterizza con la dissociazione albumino-citologica nel liquor per la produzione intratecale di
gammaglobuline. Nelle polineuropatie invece non ci sarà interessamento meningeo e il liquor sarà
normale.

Altro elemento da valutare all'anamnesi è il tempo di insorgenza che risulta fondamentale per una
corretta diagnosi eziologica e per l'esclusione di alcune forme rispetto ad altre.
Acuta: se un soggetto nel giro di una settimana (max 4) diviene tetraplegico si escludono tutte le
forme genetiche, carenziali, metaboliche e si pensa di più a forme infettive o disimmuni.
Subacuta: dalle 8 settimane a 2 mesi. Può essere ancora di tipo infettivo.
Croniche: oltre i 2 mesi. Sono incluse tutte le forme, anche eventualmente pregresse forme acute che
cronicizzano.

Localizzazione dei sintomi:


Se nelle polimiositi l'interessamento muscolare è prossimale, degli antigravitari, nelle polineuropatie
l'interessamento è principalmente distale con possibile evoluzione prossimale (paralisi ascendente di
Landry).

Le analisi di laboratorio sono decisamente supportive per una corretta diagnosi eziologica e si
basano sullo studio dello stato metabolico ed endocrino del paziente, sull'aspetto infiammatorio-
immunitario e quindi anche infettivo ed infine genetico.

Un altro esame importante è la valutazione della velocità di conduzione; essa dà infatti informazioni
su quella che è la trasmissione dell'impulso, e sulla base di questa si può distinguere una forma
demienilizzante5 in cui risulta diminuita, da una assonale in cui può essere normale. In genere la
velocità di conduzione è tra i 50-60 m/s; nelle forme demielinizzanti si ha una caduta a 20, 30 m/s.
Questo perché si ha un aumento della latenza prossimale per via del blocco e quindi la velocità di
conduzione diminuisce. Ricordando che la velocità è spazio/tempo e il tempo, in questo caso, è dato
dalla differenza fra le latenze prossimali e distali.
Si ricorda che la velocità di conduzione normalmente aumenta in senso prossimale per via di un
aumento di dimensioni della fibra e per la temperatura (più alta) a cui è sottoposto, rispetto le porzioni
distali.
Altro esame importante è l'esame elettromiografico. Esso si ritrova alterato in caso di danno assonale,
sia in caso di neuroaprassia per un blocco da demielinizzazione che nel caso di una vera e propria
denervazione.

Neuropatie disimmuni:

5 È di tipo segmentale. In base alle sede si avrà il blocco assonale a cui può seguire anche una denervazione
reversibile, rispetto alla SLA.
A cura di: Claudio Baiata Revisione: Marika Romano pag. 3/8
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Si distinguono forme:
1. Acute-sub acute: ne fa parte interamente la Guillan-Barré (AIDP) e anche quelle da vasculiti,
anche se danno una forma di mononeuripatia.
2. Croniche: sia assonali (MGUS) che demielinizzanti (MGUS, CIDP – forma cronica della
Guillan-Barré)

Guillan-Barré.
Viene definita come una poliradicolonevrite di cui ne esistono diverse varianti:
• Solo motoria
• Solo sensitiva
• Mista
• Meningea
• Faciale
• Fisher:

Forma classica (acuta): un soggetto di qualsiasi età o sesso, successivamente ad un episodio


influenzale o intestinale o ancora dopo una vaccinazione, a distanza di 15-20 giorni, presenta
improvvisamente una sintomatologia algica, dapprima agli arti inferiori e poi possibilmente anche ai
superiori, associata ad altri disturbi soggettivi, quali intorpidimento e pesantezza, fino alla comparsa
anche di deficit motori (nelle forme miste)6 con ipostenia e incapacità di sostenere l'ortostatismo.
L'atassia può verificarsi anche soltanto nella forma sensitiva, quindi in assenza di deficit di forza, in
quanto è alterato il controllo dell'equilibrio.
Una conditio sine qua non per fare diagnosi di Guillan-Barré è l'assenza dei riflessi; se dovessero
essere presenti si esclude tassativamente questa ipotesi. Altra valutazione è la dimostrazione di una
dissociazione albumino-citologica alla rachicentesi.
La poliradicolonevrite di Guillan-Barré è una forma completamente benigna che va in risoluzione
anche spontaneamente con o senza esiti, ma una possibile complicanza potenzialmente mortale, come
nella paralisi ascendente di Landry, è la paralisi dei muscoli respiratori che richiede un intervento
rianimatorio e una ventilazione assistita. Quindi generalmente bisogna fare attenzione a questo
aspetto, per il resto, una volta fatta la diagnosi bisogna subito somministrare immunoglobuline in e.
v. per cinque giorni e si ha una completa guarigione.
Essa va in diagnosi differenziale con le mieliti, in quanto con una certa frequenza si hanno disturbi
sfinterici che sono però molto più frequenti e precoci in queste, oltre al fatto che nelle mieliti il
disturbo della sensibilità è a livello. Quindi la differenze stanno proprio nella precocità e frequenza
dei disturbi sfinteriali nelle mieliti. Inoltre per le mieliti è fondamentale la RM, al contrario delle
neuriti in cui ha valenza la produzione intratecale di gammaglobuline, elemento non presente nelle
mieliti.
Ricapitolando: per fare diagnosi di Guillan-Barré occorrono:
• Assenza dei riflessi;
• Dissociazione albumino-citologica;
• Esame elettromiografico (facoltativo);

6 La forma classica è generalmente sia sensitiva che motoria.


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Esiste anche una variante in cui è interessato solo il VII nervo cranico, il facciale, con la diplegia
facciale7 e parestesie.

Fisher8: è una variante particolare in cui vi è un interessamento degli oculomotori con atassia
cerebellare, sempre in assenza di riflessi e dissociazione albumino-citologica. L'interessamento degli
oculomotori ovviamente è associato a diplopia.

Immunopatogenesi della Guillan-Barré:


Gli elementi che hanno permesso di comprendere la natura disimmune sono:
• La multifocalità, cioè la distribuzione segmentale;
• Vi è una demielinizzazione acquisita;
• Nelle biopsie vi sono segni di vasculite con infiltrati perivascolari e vi è un deposito di
immunoglobuline;
• Sono presenti anticorpi antinervo;
• La risposta agli immunosoppressori;
• L'associazione con le malattie autoimmuni;

Come per la sclerosi multipla sono state studiate delle forme di encefaliti allergiche sperimentali,
anche per queste patologie sono state valutate delle neurite sperimentali autoimmuni. L'esperimento
consiste nella somministrazione di mielina nel murino e nella valutazione di una risposte immune
contro le principali proteine della mielina, la p2, la p0 e la PMP22. Sulla base di questi esperimenti
si è ipotizzata una patogenesi comune per le forme nell'uomo, cioè lo sviluppo di una intolleranza9
verso le proteine mieliniche. Questo è sostenuto dall'esistenza di una immunità sia cellulare, mediata
da citochine prodotte dalle cellule T, che umorale da immunoglobuline prodotte dalle cellule B e dal
loro deposito con l'attivazione del complemento.
E' bene puntualizzare che però non sono mai state trovati in vivo la presenza di anticorpi circolanti
specifici contro le proteine della mielina.

Immunità cellulare
• Evidenza dell’attivazione delle cellule T
• Espressione di citochine, TNF, interferone e
ILs

Immunità umorale:
• Deposizione di Igs e complemento sulle
fibre mieliniche
• Conduzione bloccata e demielinizzazione
tramite trasferimento passivo di IgG
purificate dal paziente ai ratti.

7 La prof racconta di un paziente giovane con una diplegia facciale completa che non riusciva a muovere alcun tipo di
muscolo facciale e con conseguente amimia.
8 Esistono in realtà delle sottovarianti con presenza o meno di atassia, ma la stessa prof le definisce delle mere
precisazioni nosografiche.
9 Molto probabilmente per un fenomeno di mimetismo molecolare.
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Al contrario nella Fisher sono stati trovati anticorpi anti-


gangliosidi (Anti-GM1).10 Il ruolo patogenetico di questi
anticorpi non è ancora appurato, nel senso che non si sa
ancora con esattezza se sono causa di malattia o
semplicemente un epifenomeno da distruzione della
mielina che contiene tali molecole.
I gangliosidi sono delle molecole di acido neuroaminico e
di acido sialico e sono dei componenti fondamentali della
mielina. In base al numero dei gruppi di acido sialico si
distinguono in GM, GD, GT ecc.
Si è visto che l'oligosaccaride del Campylobacter Jejuni
ha una struttura molto simile ai gangliosidi umani. Questi studi di associazione sono stati fatti in
Giappone da un autore, Yaki, in quanto questo batterio è molto diffuso in quelle aree e dà delle
patologie intestinali, e proprio in questi soggetti si è osservata, con una certa frequenza, lo sviluppo
successivo della Poliradicolonevrite di Guillan-Barré.

Forma Cronica:
La differenza con l'AIDP è l'insorgenza più sfumata a progressiva dei sintomi, con andamento
cronico. Quindi nella forma acuta, la comparsa dei sintomi è improvvisa e vi sono elevate probabilità
di guarigione, nella forma cronica invece si hanno delle fasi silenti e delle fasi attive. Anche in questo
caso l'iter diagnostico è identico e questi pazienti rispondo alla terapia con IG e. v. che però in questo
caso stabilizzano il paziente e non garantiscono una guarigione completa.

Neuropatia motoria multifocale con blocchi di conduzione


E' una forma esclusivamente motoria, non sono presenti disturbi sensitivi.
Va in diagnosi differenziale con la SLA, dalla quale si differenzia per la presenza dei segni da secondo
motoneurone, e non da primo, e quindi paralisi flaccida con ipotrofie e perdita dei riflessi. Ha un
interessamento asimmetrico, soprattutto dei muscoli delle mani (degli interossi) con ipotrofia; ha un
decorso lento progressivo a scalino e in maniera specifica sono presenti dei blocchi di conduzione11.
Questo perché essendo sempre una forma demienilizzante si ha il blocco, pertanto se si stimola
distalmente vi è un certo potenziale, se lo stimolo è invece prossimale si ha una caduta del potenziale
di circa 50%, (generalmente del 10%).
Anche in questa forma sono presenti anticorpi anti-GM1 con una percentuale maggiore della Guillan-
Barré, ma non è presente al contrario una dissociazione albumino-citologica.
L'importanza della diagnosi si basa sulla possibilità di guarigione tramite immunoglobuline12, al
contrario della SLA.

N.M.M (Neuropatia Motoria Multifocale) SLA

10 Così come nella SLA sono trovati gli anti-Gm1.


11 In tutte le forme demielinizzanti sono presenti i blocchi, ma in questa forma particolarmente.
12 Non risponde né al cortisone, né alla plasmaferesi.
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Asimmetrica Asimmetrica
Solo motoria Solo Motoria
Riflessi assenti Riflessi aumentati
Lenta e progressiva Rapido decorso
Assenza di proteine nel liquor Assenza di proteine nel liquor
Anticorpi anti-GM1 50% Anticorpi anti-GM1 10-20%
Risponde alle immunoglobuline Non risponde alle immunoglobuline

Forme Genetiche

• Predisposizione ereditaria alla paralisi da compressione


• Malattia di Charcot-Marie-Tooth (varie forme)
• Polineuropatia amiloide ereditaria
• Malattia di Fabry
• Malattia di Refsum
• Abetalipoproteinemia
• Atassia di Friedreich
• Leucodistrofia metacromatica
• Neuropatia assonale gigante
• Atassia-teleangectasia

Le forme più importanti13 sono la Fabry, già trattata, e la Charcot-Mari Tooth che è la più frequente.
Si distinguono forme demielinizzanti e forme assonali.
Tra le demielinizzanti le più frequenti sono CMT1A-B-C, Dejerine-Sottas, CMT4, CMTX.
La forma più comune è quella che interessa il cromosoma 17 (CMT1A) in cui si ha una
duplicazione del gene della PMP.22. La CMT1B ha come mutazione il gene della P0. La forma C è
d'esclusione dalle altre due.
Esiste anche la forma Dejerine-Sottas è più grave, vi è un esordio nei primi anni di vita con lesioni
maggiori al nervo e interessamento cardiaco.
Infine la CMTX è legata alla mutazione del gene della connessina 32.
Le forme assonali sono quelle neuronopatiche; sono forme a cavallo fra la SLA e le neuropatie
classiche. Vi è interesse sempre del secondo motoneurone, con riflessi però vivaci (da SLA), ma
con le alterazioni genetiche da Charcot.
I soggetti affetti presentano una particolare forma degli arti inferiori detto a “cicogna” o “a bottiglia
rovesciata”. Questi soggetti hanno queste gambe molto magre fino al terzo inferiore della coscia e
poi presentano un normale trofismo muscolare. Presentano piede cavo con dita a martello14, e mano
ad artiglio. E' ovviamente una forma cronica progressiva.
Dal punto di vista anatomopatologico si hanno le cosiddette lesioni a bulbo di cipolla (onion bulbs).
Ovvero vi è una dismielinizzazione con formazione di queste sovrapposizioni a bulbo di cipolla che
determinano una accorciamento della distanza internodale con caduta della velocità di conduzione
(10-15 m/s). Una caratteristica particolare di questa patologia è che la velocità di conduzione è fin
dall'infanzia ridotta, anche in assenza di sintomatologia; questo è un reperto utile, perché nel caso di

13 Esiste una forma da porfiria. Si presenta con dolori addominale, deficit assonale motorio, disturbi psichici. La
diagnosi si fa con l'esposizione delle urine alla luce per valutare la colorazione.
14 Ipertensione delle falangi prossimali e flessione delle distali.
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una diagnosi di un adulto, con l'esame elettrofisiologico, si può andare a studiare la prole
asintomatica prima di effettuare lo studio genetico.
In base alle varianti genetiche e alla penetranza della mutazioni la sintomatologia può essere di
grado variabile, infatti vi sono soggetti che presentano assenza dei riflessi, velocità di conduzione
ridotta, ma non hanno particolari deficit di forza e deambulano senza problemi. Questo perché la
demielinizzazione non dà paralisi di per sé; solo nel caso di un attacco infiammatorio acuto si ha il
blocco, ma in queste forme essendo genetiche, l'assone è intatto e quindi si ha trasmissione. Però
come già detto, vi sono forme lievi e forme gravi.
Nelle forme gravi questi soggetti hanno la classica andatura steppante, hanno deficit sensitivo con
caduta del piede che richiede il sollevamento eccessivo della gamba.

Neuropatia da Amiloidosi

La forma ereditaria è associata a mutazioni del gene della transtiretina.


Si caratterizza particolarmente da disturbi autonomici. Questi pazienti presentano forme gravi di
ipotensione ortostatica che impossibilitano la deambulazione, in aggiunta ad altri disturbi viscerali.

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