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Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

O ABDOME
Ernest Gardner

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--�-· ·-·-- · --· ··
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

Introdução
O tronco compreende o tórax, o abdome, a pelve e o dorso. O abdome
(propriamente dito) localiza-se entre o tórax e a pelve. A cavidade abdominal
(propriamente dita) está separada da cavidade torácica, superiormente, pelo dia­
fragma, e da cavidade pelvina, inferiormente e posteriormente, por um plano
arbitrário que passa através das linhas terminais da pelve óssea (Fig. 40.1, Cap.
40). Uma parte considerável da cavidade abdominal está coberta pela caixa torá­
cica óssea.
O abdome, segundo alguns autores, inclui a pelve e a cavidade abdominal,
inclusive a cavidade pelvina. A cavidade pelvina projeta-se em direção posterior
com relação à cavidade abdominal, àproximadamente em ângulo reto.
A cavidade abdominal contém a maior parte dos órgãos do sistema digestivo
(estômago, intestino, fígado, pâncreas); parte do sistema urogenital (rins, urete­
res); baço, glândulas supra-renais, e partes dos plexos autônomos. Ela também
contém o peritoneu, que é a principal membra�a serosa do sistema digestivo.
Muitos órgãos abdominais podem localizar-se, parcial ou temporariamente, na
pelve, e os órgãos pelvinos podem, às vezes, apresentar uma posição abdominal.
A parede abdominal consiste, anteriormente, do músculo reto abdominal,
dos músculos piramidais e das aponeuroses dos três músculos (oblíquo externo,
oblíquo interno e transverso). As partes laterais são formadas por estes três
músculos, e, em parte, pelo músculo ílicó, e pelos ossos do quadril. Posterior­
mente, a parede abdominal é formada pelos corpos e, entre estes, pelos discos
das cinco vértebras lombares, pilares do diafragma, músculos psoas maior e me­
nor, lateralmente, e, ainda mais lateralmente, pelo quadrado lombar, e, em
parte, pelos músculos ílicos e ossos do quadril (Fig. 39.2, Cap. 39). A maior
parte da parede abdominal está disposta em camadas.* Essas camadas, que
apresentam importância cirúrgica, t são, do exterior para o interior: (1) pele; (2)
tela subcutânea; (3) músculos e fáscias, ou ossos; (4) tecido extraperitoneal e; (5)
peritoneu. A parede abdominal pode ser o local de alguns defeitos congênitos,
tais como as hérnias ventrais (Cap. 33).
A parede abdominal acomoda-se bem às expansões impostas pela gravidez
ou pelo depósito continuado de gordura, e sabe-se que se expande enormemente
devido a tumores abdominais ou pelvinos de crescimento lento, ou a partir de
obesidade excessiva. Os músculos atrofiam-se, porém a pele se desenvolve, e os
nervos e vasos sanguíneos esticam-se. Linhas avermelhadas, conhecidas como
estrias gravídicas, são às vezes observadas na pele do abdome durante a gravi­
dez. Após o parto, estas estrias gradualmente se transformam em linhas finas,
esbranquiçadas, semelhantes a cicatriz: as linhas albicantes. Estas linhas podem
também ocorrer em homens e na pele da coxa tanto de homens quanto de mulhe­
res.

*C. E. Tobin, J. A. Benjamin, and J. C. Wells, Surg. Gynec. Obstet. 83:575, 1946. M. A. Haynes,
Amer. J. Anat., 87:119, 1950.
tV. L. Rees and F. A. Coller, Arch. Surg., Chicago, 47:136, 1943. E. W. Lampe, Surg, Clin. N.
Amer., 32:545, 1952.

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Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

33 PAREDES
.ABDOMINAIS
PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME
MÚSCULOS las inferiores. Essas projeções musculares se
inter.djgitmn c:Om-a_s ctó _s_�r�é\t_iI iillJeE�<?r.�com
Os músculos em cada lado são anterior­ as do_ grande _ci_Qrnal, sendo que freqüente­
mente dois: o reto do abdome e o piramidal; e mente se fundem com os músculos intercos­
anterolateralmente são três: oblíquo eKterno, tais externos. Estas projecões se misturam,_ e
oblíquo interno e o transverso. Cada um des­ _ .§Uas fibras correm em direção inferior_ e me­
tes três músculos anterolaterais está colocado diaimente. As fibras da parte mais inferior e
entre finas camadas de fáscias. Uma quanti­ posterior do músculo descendem vertical­
dade variável de tela subcutânea se localiza mente até o lado externo da crista ílica. Na
entre a pele e o oblíquo externo, e uma quan­ lini\a espinoumbilical (que vai da espinha ílica
tidade variável de tecido extraperitoneal entre ântero-superior ao umbigo), as fibras do res-
a fáscia transversal e o peritoneu.
A tela subcutânea contém gordura, so­
bretudo na parte superficial. Sua parte mais
profunda tende a ser mais colágena e, por
esta razão, mais membranácea, especial­
mente na região inguinal (Fig. 33.9, Cap. 33).
Esta parte superficial é contínua com uma
tela similar na coxa e com a camada gordu­
rosa superficial da fáscia perineal superficial
(Cap. 47). A parte membranácea mais pro­
funda está presa ao longo do ligamento ingui­
nal e à fáscia lata por cerca de 1,5 cm abaixo
do ligamento inguinal, e funde-se à linha alba
no plano mediano. Ela se prolonga da sínfise
da pube até o dorso do pênis como ligamento
fundiforme. Ela se continua com o músculo
dartos do escroto e com a camada mem­
branácea da fáscia perineal superficial.
Quando a uretra se rompe abaixo do dia­
>-·
fragma urogenital, a urina pode difundir-se
através da parte anterior do períneo, e é
então possível infiltrar a tela subcutânea e
espalhar-se sobre a parede abdominal ante­
rior. A sua passagem para a coxa está limi­
tada pela inserção da parte membranácea da
tela subcutânea à fáscia lata.
A Jáscia da r-arede abdorninal_ é uma_ ca­
Illfüla fimLde__ _u�yestiment_o _g9 __Qblíquo ex­
terno. Ela se continua mediaimente sobre a
ãpo-0eurose�<l0- Üblíqu0 exter-ni _até_--aJTnha
alba. Inferiormente, no ânulo inguinal super­
ficial, ela se funde com a fáscia sobre a super­
fície profunda do oblíquo externo e se pro­
longa até o funículo espermático como fáscia
espermática externa (Cap. 33). Fig. 33.1 Oblíquos externo e interno. As fibras de um oblí­
Oblíquo externo (Figs. 33.1 e 33.2). O quo externo são aproximadamente paralelas às fibras do
mais superficial dos_ três músculos anterolate-=-­ obliquo interno oposto. O diagrama inferior mostra a linha
de tração do oblíquo externo esquerdo e do oblíquo interno
xais. Tem origem por uma série de fitas car­ direito. Atuando em conjunto, estes músculos flexionam e
nosas nas superfícies externas das oito coste- giram o tronco.

344 ANATOMIA
Oblíquo
exierno _..,..��
Oblíquo
interno
Fig. 33.2 Superior esquerda, oblíquo interno; superior di­
reita, oblíquo externo. As figuras inferiores mostram que o
oblíquo externo e o oblíquo interno de um lado atuam em
conjunto na inclinação do tronco para este lado.
tante do músculo dão origem a uma aponeu­
rose fina, porém forte, que se continua com a
aponeurose do músculo do lado oposto na al­
tura da linha alba. A borda inferior da apo-
_n�urose esteJ.!4.e-se_ çºJ!iº·-ligamento_!i;i,gºi11af da
_ esp_inha Hica ântero-superior___ao _tubérculo pú-
bicQ (Cap. 33). Medialmente, a aponeurose
funde-se com aquela do oblíquo interno sub­
jacente. Na parte superior do .abdome, esta
fusão ocorre próximo à borda lateral do reto.
Próximo à pube, todavia, a linha de fusão
encontra-se próxima à linha alba.. A este ní­
vel, entretanto, a aponeurose do oblíquo ex­
terno contribui muito pouco à camada ante­
rior da bainha do reto.
A borda posterior do músculo oblíquo
externo está comumente livre e forma um ân­
gulo com a borda lateral do grande dorsal.
Este ângulo se converte no trfgano lombar
através da crista ílica, que dá inserção a estes
dois músculos, anterior e posterior, respecti­
vamente (Fig. 13.2, Cap. 13)._ O assoalho do
Jrígono_ lombai: .é_ f.pqnado pelo oblíquo in­
terno.1
· todavia, consideram a fáscia transversal
Inervqççjp. _Nervos._ toracoabdominais e
nervo subcostal.
�. '
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
Oblíquo interno (Figs. 33.1 e 33.2). Este
músculo tem origem na fáscia toracolombar
(assim, indiretamente, nos processos espi­
nhosos e transversos das vértebras lombares)
por fibras musculares, a partir da linha inter­
média da crista ílica e a partir da fáscia ílica.
As fibras musculares irradiam-se (1) em
direção supéfiõf. é mediãlmente pàr-i-as frês .
costelas-·mais "inferiores, onde se continuam
com os três músculos intercostais mais irife­
fiores; (2) em -direção superior e ·mediâTmente
à aponeurose inserida acima da borda costal
e, inferiormente, dirigida em horizontal para a
bainha do reto; e (3) em direção inferior para
a pube. A relação do oblíquo interno com o
canal inguinal será descrita posteriormente
(Cap. 33).
A parte do oblíquo interno que se origina da crista
ílica � amiúde mais espessa que_ o resto do músculo, po­
dendo ser dividida em partes posterior e anterio_r. 2 A
parte posterior tem sido denominada como oblíquo in­
terno acessório.
Inervação. Q-�- dois ou três nervos tora'."
coabdominais mais inferiores e o nervo sub­
·costãl. Os ramos dos nervos í}io-hipogástrico
e ilioinguinal podem estar presentes, porém
não ·se sabe se eles contêm fibras motorás.
Transverso do abdÕme -°(Fig: :ú:3).- Este
músculo tem origem na fáscia ílica, borda in­
terna da crista ílica e fáscia toracolombar, e
da superfície interna das seis cartilagens cos­
tais inferiores, onde as fibras se interdigitam
e, freqüentemente, se fundem com o dia­
fragma. As fibras musculares correm mais ou
menos horizontalmente�- éinborâ"as-mais infe­
riores se inclin.em êm-cÜreção" inferior e cor­
ram paralelas às do oblíquo interno. As fibras
musculares' terminam__numa _a�oneurose_qu.e
contribui para_a_ bainha dos retos._ As fibras
musculares mais superiores passam por trás
do reto antes de dar origem à aponeurose,
que então se estende até o processo xifóide.
A disposição da parte mais inferior da apo­
neurose é descrita mais adiante (Cap. 33).
A fáscia na superfície interna do músculo
transverso serve como um ep.imísio e forma
uma camada bem distinta, que é denominada
fáscia transversal. 3 A fáscia transversal é
uma parte da fáscia de revestimento interno
da parede abdominal e, como tal, continua-se
com a fáscia transversal do outro lado, por
trás do músculo reto abdominal e da bainha
do reto. Ela se continua com a fáscia ílica,
com a fáscia diafragmática, com a fáscia pel­
vina pàrietal, com a fáscia toracolombar na
borda do músculo quadrado lombar e camada
anterior da bainha femoral. Alguns autores,
como parte do tecido conectivo extraperito­
neal. 4
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
346 ANATOMIA
Reto do abdome

Oblíquo externo
,,., , ,, , ,,,,,.. Bainha do reto,
,.,, , · ·' ,, ,»,ma 7' camada anterior Oblíquo interno

:/Z..ffl Reto do abdome Transverso do abdome

w111 Bainha d o reto,
, wll
,,
camada posterior
� tfW''1". Grande dorsal
-------------8 �
Quadrado lombar
Linha alba Eretor da espinha
Aponeurose do oblíquo externo
-· Linha arquea!la
e �z--_____.Obl íquo interno

�
Reto do abdome
Piramidal
Piramidal D
A

Fig. 33.4 Os músculos da parede abdominal. A, o reto do abdome. As setas indicam os níveis do diagrama B a D, que
mostram uma disposição comum da bainha do reto como é observada em secção horizontal. A fáscia transversal não está
demonstrada separadamente da aponeurose do transverso.

protegem as vísceras e auxiliam na manutencão encontram-se totalmente inseridas na pelve,

--e-nõ aümento da pressão intra-ãbdominat. Êtes não podendo atuar sobre o tronco. As suas
movimentam o tronco ·-·- · e auxiliam na m anuten-
-
------------ - funções, sem se cogitar seus efeitos sobre o
ção da postura. canal inguinal, são, desta maneira, mais ou
- -----Á principal função do reto abdominal é a menos restritas a determinar alterações na
flex-ão do tronco contra uma resistência e, na pressão intra-abdominal.
. _pps_iç�o supina, elevar o tórn� _e _, inçljr�ta­ _Qs rn,úsçulos da_parede _abdominal,_ em­
mente, a cabeça. 7 O músculo pode ser tes­ _b_ora inativos durante uma respiração calma,
tado determíriando-se que um paciente, em são
os 'múscuíõs maís importantes-numa ·expi­
posição supina, flexione o tronco sem usar os . ração forçada .. Eles- ·se contraem
s r
fim. de no
braços. Os retos também desempenham um umà-Tn pi àçao voluntária máxima e, desta
papel na_respU:ação (Cap. 27) e no esforço:-A·-· maneira, limitam-na; são ativos durante as
sua bainha serve como um retináculo e evita fases expiratórias da respiração, se a ventila­
que ele se disponha como a corda de um ção é muito grande, e durante a expiração
arco. forçada e tosse (Cap. 27).
A contração dos oblíquos interno e ex­ Quando os oblíquos externos_se con-_
terno, do transverso e dos músculos do dia­ traem simultaneamente, eles auxiliam os mús­
fragma da pelve determina uma parede abdo­ culos retos do abdome na flexão do tronco.
minal e um assoalho pelvino tensos que resis­ -Êstaaçaó' ríex - orâ ocorreriã-ciürã.nté--at1vila�
tem à pressão inferior do diafragma toracoab­ des como aquelas de esforço ou de levanta­
dominal durante esforços e tosse . .,.As__a._ç_ões . mento de peso, exceto para contrabalançar a ""
___ çombinad_as destes músculos podem resultar contração dos músculos eretores da espinha,
num aurninJ.�çorÍsidiiJvéi 'cfo__
QressãciJritr�-­ que estendem o tronco (Cap. 49). Qs múscu­
__abdominaJ. Os ·músculos são, assim, im.Qor­ los oblíqug_s auxiliam os músculos ,do dorso
tantes na respiração, defecação, miç_ção, no __ na rotação do_tronco (Cap. 49), o oblíquo ex­
.Q§!rto e __no _ vômito. __ As partes inferiores do terno de ,um lado trabalhando em conjunto
oblíquo interno e do transverso, e aquelas com o oblíquo interno oposto. Os músculos
que estão presas à crista ílica e à fáscia ílica de um lado determinam a inclinação do

PAREDES ABDOMltJA!S
-º neInervação.
�-quo _Os nervos toracoabdominais
rvo subcostal. Como no caso do oblí:­
interno, a questão de uma inervação mo­
tora possível pelos nervos ílio-hipogástrico e
ilioingUinal ainda não está estabelecida.
Reto do abdome (Figs. 33.4 e 33.5). É um
músculo longo, fino, relativamente largo, que
se prende na região anterior do processo xi­
fóide e à quinta e sétima cartilagens costais,
acima, e, abaixo, na crista púbica e sínfise
da pube. Três _ou n1ais intersecções tendíneas
atravessam o músculo anteriormente e
fundem-se com a camada anterior da bainha.
A borda medial da parte superior de cada reto
está ligada à linha alba. ; quê e uma rafe tendínea espessa, d-e fibras en�
Inervação. l{�Q'.9 toi;:açQªb.clominal e
oex_yo_ ,SlJhcostal.
Linha alba e bainha do reto ( Figs. 33.4 e
33.5). _t\_ªt1QTI�t1JQ�_e__ çl_9-_músculQ oblíquo ex-
_ter:no,_Rassa anteJ(or:mente aQ reto abdominal.
A bain@_QQ__J�j:o é formada ·P!"incip3.Tíné��!- �
.P� ap5>neuroses do_oblíguo interno e do
transverso. As duas aponeuroses reúnem-se
·na borda Tàteral do reto, ao longo de uma
linha curva denominada linha semilunar.
Desde a altura do processo xifóide, em dire­
ção inferior por uma distância variável, o
músculo transverso abdomin<1Lml.ssa por trás
ds, ceto._ Abaixo, todavia, a aponeurose do
transverso localiza-se por sobre o reto. O li­
Á
mite inferior da parte que se localiza abaixo
�,
Fig. 33.3 O transverso do abdome.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
345
do reto forma uma borda crescente, a linha
arqueàda (ou linha semicircular). O nível de
ocorrência da linha arqueada é variável, e a
alteração no trajeto da aponeurose do trans­
verso pode ser abrupta ou gradual. No último
caso, as linhas secundárias podem ocorrer.
Abaixo do nível da linh::i arqueada, a fáscia
transversal separa o reto do tecido conectivo
extraperitoneal.
Iniciando-se
c imediatamente abaixo do
níveT toprócesso -xifóidê, a aponeurose do
'ôhlíquõ1n'têrno·divide-se em uma camada.an­
terior. e outra posterior. A "cãrr1àda- án-ter1or
passa anteriormente ao refô' atê'"a linha albct, 5
trelaçadas, e que se estende do processo xi­
fóide à sínfise da pube. A· camada anter:iQr
funde-se com a aponeurose do obliquo ex-
-� terno suprajacente. A. camadà post_�ifor'pª§§C!
atrás do reto, em direção à linha alba J e
_funde-se _com. a ª1J0neurose do. transverso·. A
divisão da aponeurose_Ao oblíquo interno-�@­
camadas anterior e posterior está ausente na
parte mais inferior do abdome, onde a .11po­
neurose cte todos os três músculos an­
Pª-§tiª
teriormente ao reto em direção à linha alba.
--
··-··· ---A Tormaçãõ da báfoha"dc, refo
está su-
jeita a uma variação considerável com relação
aos níveis de divisão e suas disposições, 6 e
também com relação ao papel da participação
do oblíquo interno, que pode determinar a
contribuição da aponeurose do oblíquo in­
terno à camada posterior da bainha do reto.
Em resumo, de acordo com a descrição
clássica, a bainha do reto consiste de uma
! camada anterior e uma posterior. Acima do
' nível da .linha arqueada, a camada anterior é
' formada pela aponeurose do oblíquo interno
juntamente com a aponeurose do oblíquo ex-
• terno, mediaimente a sua fusão com a in­
terna. Abaixo da linha arqueada, a camada
anterior está formada pela aponeurose do
oblíquo interno e do transverso, juntamente
com a do oblíquo externo próximo à linha
alba. Ao nível do processo xifóide, a camada
posterior está formada pelo transverso abdo­
minal e sua aponeurose. Abaixo deste nível,
até a linha arqueada, ela está formada pelas
aponeuroses do oblíquo interno e do trans­
verso. As camadas anterior e posterior
fundem-se no plano mediano com aquelas do
lado oposto para formar a linha alba.
Piramidal. A parte mais inferior da parede anterior
da bainha divide-se e engloba o músculo piramidal, que
se estende em direção superior desde o corpo da pube
até a linha alba. Tem. pouca importância e amiúde se en­
contra ausente, sendo inervado pelo nervo subcostal.
- re_��ah,_�-�:rt1!!1_�
Ações. Os múscu��� -��--�a
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
348 ANATOMIA
,�

Espinha ílica
ântero-superior

Aponeurose do oblíquo interno

.----Fáscia espermática externa

Cremaster, fáscia cremastérica e
fáscia espermática interna

Fig. 33.6 Canal inguinal e camadas do escroto (v. também Figs. 43.2, Cap. 43). O diagrama combina dois planos. Um é o
plano do ligamento inguinal (Fig. superior à direita); a outra é um plano sagital do escroto. A separação das camadas do
canal e do funículo está exagerada. O músculo cremaster e a fáscia cremastérica estão demonstrados com uma continuação
direta do oblíquo interno, sendo também demonstradasfundindo-se com afáscia transversal. Observe que afáscia transversal
prolonga-se ao longo do dueto deferente comofáscia espermática interna, e que estaforma a maior parte da parede posterior
do canal inguinal.

2.Q...11:.Q_Jngyjncll;_ � borda medial deste é for- que o masculino, e as hérnias muito menos
mada pela borda lateral do reto do abdome, .. freqüentes. _.Q_ _c.�_naT-dá.pã.ssag·em ao -liga�
e a borda inferior ou base pelo ligamento pec- "nienfô""reélondo do utêrõ", aos· và"sos -que o
tíneo e pube. 0 trígono é suprajacente à fü,:_ompánha.me-ªo·�t:1ffv9Jl[9-lti_gyjp�J." 0 liga­
fossa inguinal medial e à parte lateral da fossa mento redondo termina como cordões fibro­
supravesical. Às vezes, a bexiga encontra-se sos na tela subcutânea dos lábios maiores.
bem próxima à terminação medial do canal A principal proteção do canal inguinal é
inguinal. O canal inguinal está presente antes muscular. Os músculos aumentam a pressão
do nascimento, porém é menor e muito intra-abdominal e tendem a forçar o conteúdo
menos oblíquo do que no adulto, 10 sendo que abdominal para o interior do canal, ao mesmo
o ânulo superficial se localiza quase que dire- tempo que tendem a estreitar o canal e a fechar
tamente anterior ao ânulo profundo. os seus anéis. Por exemplo, durante a contra-
_Q__canal inguinal_feminino_ é_mai� __ estr�Hº __ç_ão dos músculos abdominais, as fibras do
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
PAREDES ABDOMINAIS 347

tronco para este lado (flexão lateral). Eles
também auxiliam na manutenção do equilí­
brio quando nos inclinamos para o lado
oposto ou ficamos de pé numa só perna. Na
posição ereta, há uma quantidade moderada
de atividade nos oblíquos.
Todos os músculos abdominais contro­
lam a hiperextensão do tronco e auxiliam na
fixação da caixa torácica óssea durante mo­
vimentos dos membros superiores.
Canal inguinal
O canal inguinal é uma passagem oblíqua, sideradas; (2) os termos não têm sido defini­
·------ � -- -
··-
..
de 3 a 5 cm de comprimento, através da parede
abdominal (Figs. 33.6 a 33.9). Nos homens,
encontra-se ocupado pelo funículo espermático
e, nas mulheres, pelo ligamento redondo do
útero; ele contém o nervo ilioinguinal. O canal
'é uma área potencialmente fraca nos homens,
e as hérnias inguinais são comuns. Provavel­
mente, muito se tem escrito e pouco se tem
concordad o sobre isso, e mais confusão
existe com relação ao canal inguinal e sua ci­
rurgia do que em qualquer outra região do
corpo. Três razões importantes são: (1) as
variações não têm sido adequadamente con­
dos com precisão, e seu uso varia de autor
. .

para autor e; (3) os epônimos são abundan­

/'.' Cartilagem costal tes. 8
,Q _qu_çto_ clefe.re._nt(; dis_põe:: �<:! eIT1 gctrtçho
ao�redor do contorno lateral da artéria
�pigástrica inferj_or ,. sendo ladeado por vasos
e nervos para formar o funículo espermático.
O dueto deferente, os vasos e os nervos estão
envolvidos numa continuação de tecido conec­
tivo extraperitoneal. Imediatamente acima do
P--º.!ltO _ inguinal médio,_o funículo es12errriáticp
atravessa o ânu !o inguinal JJJo.f?mdo, ,__ gue _ é
um orifí_c io ell) _forma_de_fenda_na_ fásc_i a
_transversal. _A parte mais inferior do ânulo
profundo é reforçada por uma alça de fibras
na fáscia transversal. 9 O funículo então corre
Intersecção
tendínea
--ºbJ.i.m!a.mente (;m direção infÚior e medial n�
canal inguinal e emerge através do ânu !o in­
guinal superfic__�{/L gue é uml:l __�Ç-�J:!�!Tª.. !�ia!:]_­
_gular de tamanho variável na aponeurose do
;.._ Bainha do . oblíg!:!O_ exte.rn9. No seu trajeto através do
reto
canal, o funículo espermático adquire bainhas
de cada uma das camadas da parede abdomi­
nal, e estas bainhas se continuam com o funí­
culo em direção ao escroto.
A parede anterior do canal inguinal está
formada pela aponeurose do oblíquo externo
e, lateralmente, pelas fibras musculares do
Linha arqueada oblíquo interno. A parede posterior está for­
mada pela aponeurose do transverso e fáscia
transversal, sendo comumente mais aponeu­
Aponeurose rótica na sua parte medial e mais fascial pró­
do oblíquo ximo ao ânulo profundo. Às vezes, a aponeu­
externo rose do oblíquo interno contribui para a pa­
rede posterior na extremidade medial do ca­
nal. Acima, o canal está limitado pelas fibras
Pube _ argueãdas-·do-c)hl1gu-o íriterno e-fra ri sve"rsõ
abdominal. o assoalho ·está -formado pelo -li­
�
··· gamento inguinal e ligamerfro-lãêünã'r: -· -·· ·-···
� vasos epigástdcos inferiores.Joca-
�
_.lizam-se posteriormentf_ao (:_él_f!aJ,. Í!_Il_�_ci_iª­
tamente medial ao ânulo profundo. Estes va­
Fig. 33.5 Diagrama de uma secção sagital do reto do ab­
dome e sua bainha. A camada fascial atrás do reto do ab­
sos e o tecido conectivo extraperitoneal que
os envolve formam a prega umbilical lateral,
dome, embaixo da artéria epigástrica inferior, é a fáscia
transversal. Não foi demonstrada como uma camada sepa­ que é visível na face interna do peritoneu 0 _üs
rada acima da artéria. -·vasos
-- também
·- formam a borda lateral do trí-
-- ·---- --...·� -".T··------��-�-
·,

--- �!
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

Nervo cutâneo
lateral da coxa

Oblíquo
Oblíquo
externo ,-- interno

Fáscia
ílica

Ligamento inguinal

1
B
A
Aponeurose do transverso

'!

Fáscia ílica
,11--_......,.........,.___ l liopsoas
Transverso do abdome
ri/---- Fáscia ílica

Artéria ílica externa

Nervo femoral 1� '

Veia femoral---�

e D

Fig. 33.8 Diagramas do canal inguinal e do ligamento inguinal vistos anteriormente, e progressivamente de fora para
dentro, camada por camada. Nenhuma distinção foi feita entre músculo e aponeurose. A, o oblíquo externo, com o ânulo
inguinal superficial e o funículo espermático sobre o ligamento lacunar e pilar inferior. B, o oblíquo interno, originando-se
da fáscia ílica, estendendo-se mediaimente a pube. Ele apresentou uma abertura oblíqua para o funículo espermático. C,
parte do transverso abdominal é mostrada originando-se da fáscia ílica, estendendo-se mediaimente, e arqueando-se sobre o
funículo espermático na pube. A fáscia transversal atrás do transverso estende-se em direção inferior à fáscia ílica. D, as
bordas seccionadas do iliopsoas e do pectíneo. A fáscia ílica divide-se em torno dos vasos.

(ligamento reflexo), às vezes bem definida, estende-se da . re�g'>e� __umbilical. e inguinal. As da_ regi.ão
inserção púbica do pilar lateral, em direção superior e umbilical são classificadas com as hérnias
medial, por trás do pilar superior e reúne-se à aponeu­ - venti- - iis�i5 Elas são freqüentemente-congên.i­
rose do oblíquo externo oposto. e
. tás resultam de um fechamento incompleto
As fáscias_ sobre ambas as superfícies do oblíquo ex­ da parede abdominal. As hérnias ventrais
J_em_o f.unç!em-se__!}_O__ânuÍosuperficial e ·formam uma também podem ocorrer através de defeitos na
_\2ru.nha 12ara o funículo e�perrr:1-�tJ.��-�f.ásdi��sp-emÍêífica ... linha alba, onde também são denominadas
___ externa. Entre os pilares, as aponeuroses freqüentemente
formam feixes de fibras intercrurais de tamanho e dispo­
hérnias medianas, ou ao longo da linha semi­
sição variáveis. Faixas de fibras podem estar dispostas lunar, onde são também denominadas hérnias
sobre a superfície externa da parte mais inferior da apo­ laterais. As hér!!i_ª-�.QQ.Q.�111 ocon::_1;;_r _ª1ra_'{.�-�-qQ
neurose do oblíquo externo (Fig. 33.8A). âJ?.ulo fen:ioral ( Cap. 21). e, Q'-:ª§jQI}_�l��I)t�,.
no trígono lombar ou através do forame obtu-
Hérnias raão."· - - . .
As hérnias inguinais são de duas espécies:
___ A_ maior parte das hérnias14 _Qc_or_ce_rn)s . indireta, ou oblíqua, e direta.

- llllii;\.�
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

PAREDES ABDOMINAIS 349

transverso movem-se lateralmente e para púbico. Ele cobre o ramo superior, a linha pectínea e a
cima, enquanto as do oblíquo interno e da parte superior da fáscia pectínea. A fáscia transversal
borda lateral do ânulo profundo apresentam estende-se a pube, onde se continua com a fáscia pel­
movimento medial. A direção do movimento vina parietal. Acima do nível da pube ela reveste o reto
e, entre a pube e a linha arqueada, separa o reto do tecido
produzido pela compressão muscular foi de­ conectivo extraperitoneal. Ela também se continua
monstrada por estimulação elétrica dos mús­ abaixo do nível da aponeurose do transverso e se funde
culos durante a cirurgia. 11 Em conseqüência, com a fáscia ílica. Prolonga-se anteriormente aos vasos
o ânulo profundo move-se em direção supe­ femorais, na coxa, corno parte anterior da bainha femoral
rior e lateralmente, fechando-se como um dia­ (Cap. 21), e forma afáscia espermática interna.
fragma de máquina fotográfica e alongando o Oblíquo interno e cremaster. As fibras musculares do
canal que, também, se torna mais oblíquo. oblíquo interno com origem na fáscia ílica estendem-se
As camadas da parede abdominal e as tão mediaimente quanto o ânulo inguinal profundo. O fu­
suas relações com o canal inguinal e funículo nículo espermático atravessa a parte muscular cfoste
�ósculo bastante obliquamente ..:_- e-ci'està máneirã ad­
espermático (Figs. 33.8 e 33.9) são conside­ quire uma camada de fibras musculares e da fáscia que a
radas com maiores detalhes nas págirlas se­ reveste -, o músculo cremaster e afáscia cremastérica
guintes. (Cap. 43).
A aponeurose do oblíquo interno continua-se me­
Transverso abdominal e fáscia transversal. A aponeu­ diaimente à camada anterior da bainha do reto. Abaixo,
rose do transverso, que passa sobre o funículo es­ comt> já foi mencionado, ela se funde com a aponeurose
permático ou pode ser por este perfurada, continua-se do transverso. A porção medial das aponeuroses fundi­
mediaimente até a lâmina anterior da bainha do reto. das é denominada tendão conjunto (foice inguinal). Ela
Abaixo, a aponeurose funde-se com a aponeurose do se continua medial e anteriormente à bainha do reto. O
oblíquo interno. As aponeuroses unidas formam um arco tendão conjunto varia de acordo com a contribuição da
profundo sobre os vasos que descem para a coxa, e se aponeurose do oblíquo interno, 12 de tal maneira que este
continuam mediaimente, para se unirem à fáscia pectínea último não se encontra amiúde presente atrás do ânulo
e ao ligamento pectíneo. O ligamento consiste de fibras superficial. A parede posterior do canal inguinal aqui
que se estendem horizontalmente do arco iliopectíneo está formada, principalmente, por uma camada composta
(Cap. 21) ao longo da linha pectínea, para o tubérculo _pefa - ãporiêurosê - do--transvei--sõ- e -fásciá transversal . em
uma combinação variada, - com resistêncfa variável. É
esta camada que,_ami�� - �, _resist�_ �� ���nias__i_n�uinais di­
Aponeurose do oblíquo externo retas.
Aponeurose do oblíquo interno A borda lateral do tendão do reto, na sua inserção
púbica, freqüentemente se estende lateralmente como
uma fina aponeurose que se funde com a fáscia transver­
sal e com a aponeurose do transverso, posteriormente ao
ânulo inguinal superficial. Esta fusão forma o que foi de­
,'- Ligamento nominado ligamento de Henle, e é a borda medial do
umbilical
mediano ânulo femoral (Cap. 21).
Oblíquo externo e ligamento inguinal. 13 A borda infe-
_rior_desta parte da aponeurose do oblíquo éXierrio-ques·e
s:stende da e._sei_11hª jlj�ajt_!ltero_:-s_llp�!_igr ªgJ:_l!Q.�S.:1:110. pú­
bico é denominada ligamento inguinal. Ela está fundida
Artéria
com o ligamento iliopúbico que é um cordão fibroso for­
epigástrica ! r , ·,),\ ;;;. ' mado pela fáscia ílica e fáscia lata entre o ílio e a pube.
inferior Estes cordões fundidos formam um arco superficial sobre
os vasos que descem em direção à coxa. Na sua termina­
ção medial, a fita estende-se em direção posterior à
fáscia e ligamento pectíneo. Esta porção, que se dispõe
de certa maneira horizontalmente, é conhecida como li­
gamento lacunar ou parte pectínea do ligamento ingui­
nal.
Lateralmente ao tubérculo púbico, a aponeurose do
oblíquo externo divide-se em dois pilares, o medial (ou
superior) e o lateral (ou inferior). A divergência dos pila­
res forma o ânulo inguinal superficial. O ânulo inguinal
superficial normalmente permite a introdução da ponta do
quinto dedo, podendo ser encontrado empurrando-se para
cima a frouxa pele escrotal, ao longo do funículo es­
Fig. 33.7 A face posterior da parede abdominal anterior permático, em um ponto imediatamente acima do tubér­
com suas fáscias e peritoneu removido. A bainha do reto não culo púbico e, então, pressionando-se para trás. Assim de­
corresponde à descrição clássica. A artéria obturatória é de­ limitamos as bordas do ânulo.
monstrada como tendo origem na artéria epigástrica. A arté­
ria umbilical obliterada é demonstrada, porém sem dístico. O pilar medial continua-se mediaimente e em dire­
Uma hérnia inguinal direta penetraria no canal inguinal ção inferior até o corpo da pube. O pilar lateral,__ê__q):m�-�
através de sua parede posterior, mediaimente à artéria _..9.ua!se._12_9l!sa o_ fuí!t<:uJo_ espermático, é a, tern:ii11_aç�o me­
epigástrica inferior. dial do ligamento inguinal. Uma pequena faixa de fibras
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
PAREDES ABDOMINAIS 351

Oblíquo externo ___...,

Oblíquo interno

Fáscia ílica

Psoas maior

Fáscia
transversal
Aponeurose
._.i,.,:;.;"'I+- do oblíquo
interno

11-1!141++1+--Aponeurose
do transverso
Aponeurose
1+,>"'I+-- do oblíquo
externo
Camada
membranácea da
tela
subcutânea

Cremaster

A
Bainha femoral
B

Reto do ---t
abdome Aponeurose do
1-H...+---H- transverso e
oblíquo interno

Aponeurose
1-1"1-+-11'-- do oblíquo
externo

e
Fig. 33.9 Desenhos de secções sagitais através do canal inguinal. A, imediatamente medial à espinha ílica ântero-superior.
B, uma expansão da fáscia ílica contribui para a bainha femoral e continua-se com o ligamento inguinal, fáscia transversal e
camada membranácea da tela subcutânea. C, através do ânulo · inguinal superficial. Observe que o ligamento lacunar
estende-se em direção posterior e superior, D, através do corpo da pube. Observe que a aponeurose do oblíquo externo
funde-se com a bainha do reto acima, porém está separada abaixo.

---�--- . ··-- . -· _- .
� .. ..
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

352 ANATOMIA

Hérnia inguinal indireta (Fig. 33. 10). Na hérnia indi-_

__r�-�.L-º �cmteúdo ab�ominal penetra no canal inguinal na
. ... altura do-ãnÜlo proiu:ncfó. Â-- hérniá. indireta { màis
comum que a direta, com maior incidência em homens e
ocorrendo mais do lado direito. Acredita-se geralmente ··º··· .
que as hérnias indiretas sejam devidas a fatores congêni­ . ............... Peritoneu �·Qa•••••••
tos, sendo o mais importante destes a permeabilidade
parcial ou total do processo vaginal.
As camadas de uma hérnia indireta são aquelas do
funículo espermático. Numa hérnia de longa duração, as
camadas podem tornar-se espessas e muito mais facil­
mente separadas ou distinguíveis do que 4:m estado nor­
mal. Na verdade, podem observar-se camadas extras.
.Jf./1:_nia_i.11gyj11q_l direta. Uma h�rnia_ d.!r�t-�.. P�l!.�!.r�.-�'? Processo
___ canal inguinal atr�v_és !fe_s�!I p_ar�de. p_<>��riº..G --�,li�l- ........... vaginal
11_1.ent�J �-r�r!a epig�t_!'i�a inferi{!r.- Portanto, ela envolve permeável
a parede posterior na região do trígono inguinal acima do
ligamento inguinal, isto é, tanto na fossa inguinal medial
quanto na fossa supravesical, ou em ambas. Ela deter­
B
mina uma protrusão em direção anterior ao ânulo super­ � A
ficial, porém raramente através destes. A causa primá­
ria é algum tipo de fraqueza da parede posterior. O saco
de uma hérnia direta é formado pelo péritoneu que fica
atrás da parede abdominal anterior.

VASOS SANGUÍNEOS E DRENAGEM

LINFÁTICA

Vasos sanguíneos ........ Processo

As artérias cutâneas da parede abdomi­
nal _originª!!l-Se . dé!�-}--�férffi�ji�i�_-P-�<?�U���s
(v. adiante), e tambem da artena ep1gastrica
_superficial e de ramos circunflexos superfi­
ciais do ílio da artéria femoraf (Càp: 21). As
veias__cutân�as ql!.e__drenam a área desde o
__lJmpJgo para baixo terminam na veia . safena
_1!1:agna (Cap. 26). Acima, elas se anastomo­
sam com vasos que convergem para as veias
toracoepigástricas. Estas, por sua vez, dre­
nam para as veias torácicas laterais e, assim,
fornecem uma via de circulacão colateral em
caso de obstrução de veia ca�a (Cap. 38). As
veias subcutâneas na proximidade do umbigo
anastomosam-se com a veia porta através de
ramos ao longo do ligamento redondo do fí-
gado.
As principais artérias de cada metade da
pa�·e?e �bdomina! são, superiormente; duas: a
ep1gastnca supenor e os ramos musculofrêni-
�os �a artéria torácica interna (Cap. 27); e,
mfenormente, tàmbém duas: a epigástrica in-
ferior e ramos circunflexos profundos do ílio
da artéria ílica externa (Cap. 38). Existem-
também contribuições das artérias lombares e
�ubc?stal e das intercostais posteriores mais
mfenores. · ·
Artéria epigástrica superior (Fig. 33.5) ...A
artéria epigástrica superior J)enetra na bainha
.. dq refoposTeriormente setima cartilagêm ·a
costal, _através do trígg.!}9 esternoco.HªL�
desce por trás do reto, vascularizando-o e à
funicular
e D
Fig. 33.10 Diagramas'de hérnias inguinais indiretas con­
gênitas. A, um processo vaginal patente. B, hérnia no pro­
cesso. C, processo funicular. D, hérnia no processo funicu­
lar.
.
p �l_e s�pr�Jacente. Um ou mais ramos da ar­
tena dire1ta podem alcançar o fígado através
do ligamento falciforme. As anastomoses
��tEe_ as artéri_§ls e�i_g{lstri_c_�_s superior e· {iifé�- ·
nor deter�i1_1am UJT!��ÍrC�-J-:aç-ão:-�9fate�aÍ
. _entre.__as__arte.r@U.YbclªY!-ª...i_ 1_hca �xJ�.rna_.
;· Artéria musculofrênica. Est� artéria pa�sa
ao longo da �orda costal, atras das cartila­
, g�ns, vasculanzando os espaços intercostais,
diafragma e parede abdominal.
_ Art�ria epigástrica inferior (Figs. 33.5 e
33.?;_ F�&- 41.1, Cap. 4,1): Ela se origina da
artena 1hca externa, prox1mo ao ponto ingui-
na! médio, e ascende por trás da borda medial
do ânulo prof undo, onde o dueto deferente se
dispõe em forma de gancho em torno de sua
borda lateral. Continuando em direção à
borda lateral do reto abdominal, ela forma a

rn•• ·,n;;.r;.��
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
PAREDES ABDOMINAIS 353

borda _ lateral_ do trígono inguinal. A artéria, baixo, para os linfonódios inguinais superfi­
-·-então: -- perfura a fáscia transversa( ascende . ciais e, do umbigo para cima, para os linfonó­
entre__ o_r eto e a parede post erior de sua dios axilar es. Alguns linfáticos u terinos
_ bainha,_por trás do r:eto, num cOmpartimento acompanham o ligamento redondo e drenam
formado pela parede posterior dé:! bainha do para os linfonódios - inguinais.
re to. 16 Vasculariza o reto, os músculos adja­
centes e a pele, e_ an::tstomosa-se __com ramos NERVOS
da artéria epigástrica superior. As anastomo-
- ses-e-ntre-·ai artériàs-epigást":ricas superior e in- A pare de abdominal encontra-se iner-
ferior fornecem uma circulação colateral entre vada pelos n ervos toracoabdominais e pelos
as artérias subclávia e ílica externa. Dois . nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (Figs.
ramos têm orig em próximo ao ânulo· pro- 33.11 e 33.12).
_ fundo� __um,_ a artériado cremaster, qU e pe-
· Nervos toracoabdominais. Estes nervos,
do sétjm9. aoJ_L ºjntercostais (Cap. 27), dei­
netra no canal inguinal, vascul�ri?:it o_s:r:�PJ.as-
xam os espaços intercOstais e cµrig_em-se, in­
ter e s e anastomosa com a artéria tdticular ; o
·,;c1ma·
outro_,--o púbico, que descende até aferior e anteriorm e nt e . entre os músculos
parte posterior da pubé e se anastomo�fa corri
"trans"verso e Õblíquo-interno, inervando estes
_rpúsculos é··o-Obiíqüo-exterrio. Penetram ria
o ramo púbico da obtur:atói:_ia _(Çap. 41).
b.ainha do_retoi onde se çamificam.em-direç.ão
Artéria circunflexa profunda do ílio (Fig.
_fll1terior para inervar o r eto e a pele supraja­
41.1, Cap. 41). _Esta se origina da ílica ex-
_t erna, praticamente no mesmo nível que a cente. Uma incisão vertical ao longo da linha
s emilunar determinará a desnervação do reto,
epigástrica inferior. Dirige-se lateralmente, a
princípio por trás do ligamento inguinal e, e uma através da parte média do reto irá des­
nervar sua metade medial, O nervo subcostal,
após, ao longo da crista ílica, finalmente J?er-
furando O transverso e ramificando-se entre .cJ.1!e__ ª2_res enta UIIl traj eto similar·, também
este músculo e o oblíquo interno. Antes de oinerva_ o _piramidal. Os ramos cutâneos late­
rais destes n ervos já foram descritos (Cap.
vaso atingir a espinha ílica ânt ero-superior,
um ramo ascendente perfura o transverso, 27).
vascula r iza-o e - ao oblíquo int e rno, e Nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal. _De-
. ªnastomosa-se com a artéria musculofrênica. ri vados__principalrn_ e nJ�. d_ o_ .I?d.m�ir�. n_ervo
lombar (Cap. 38), eles apresentam sobretudo
distribuição cutânea. O nervo ilioinguinal pe­
Drenagem linfática netra no canal inguinal __ e acompanha o fun1-
cul9 _ espermático (ou ligamenfo-- redondo do
Os vasos linfáticos da pele, assim como útero)._at(o.escroto (ou rasro·maforf··
as veias superficiais, drenam em duas dire­ Distribuição cutânea. - Cada nervo tora­
çõ e s: aproximadam e nt e do umbigo pa r a coabdominal inerva uma faixa de pele através

lntercostafinterno--�·
1 ntercostal externo �--Nervo toracoabdominal
Oblíquo externo Pleura
Ramo cutâneo
lateral
· l-
Diafragma
Membrana
intercostal
----Peritoneu
..-----Transverso do abdome

�i.t:t tij
· ·l
- Cartilagem costal
Transverso do
abdome
externa
>.---Oblíquo interno

e
B
A

Fig. 33.11 Diagramas das camadas musculares da parede abdominal e o trajeto dos nervos toracoabdominais. A linha b
indica o plano do diagrama B, e a linha c indica o plano do diagrama C. Note que em B o diagrama e o transverso
apresentam uma junção tendínea. Os ramos musculares do nervo foram omitidos. Em C, a parte do oblíquo interno, imedia­
tamente adjacente e presa à cartilagem costal, continua-se com um intercostal interno deste espaço. Os nervos foram omiti­
dos.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
354 ANATOMIA
de seus ramos cutâneos lateral e anterior. A cluindo hérnias ventrais. Um exemplo é a onfalocele,
superposição de nervos adjacentes é tal que a que é uma protrusão do intestino através de um grande
secção de um único nervo resulta apenas num defeito no umbigo).
decréscimo da sensação em sua área de iner-
vação.
Ramo cutâneo lateral
UMBIGO
�- -- --- - __ J_' .. _ _ --, _
_ .. --- -- -. .,
....

O umbigo (umbilicu (latim), ou omphalos 1.

(grego)) é uma cicatriz deprimida ou escavada Ramo cutâneo anterior ,.;
.. 1-:
no plano mediano, um pouco mais próxima
da pube que do processo xifóide (Fig. 33.7). .· . . v
·., (.·

Antes do nascimento, a parede abdominal

encontra-se aberta na inserção do funículo
umbilical, com as suas duas· artérias e velas
mais o úraco. Depois da secção do cordão
umbilical, no nascimento, forma-se uma cica­
triz no umbigo. No adulto, alguns dos consti-
. tuintes do funículo podem ser reconhecidos
na face interna da parede abdominal, onde
eles convergem para o umbigo.
Todas as camadas da parede abdominal
___K_fµndem ri0-�Umbigo.--õ'nde --se acunlUfã·m .
gorduras subcutâneas, a pele não pode ser
elevada de sua área de fusão, tornando-se
assim elevada em torno das bordas da cica­
triz; o umbigo, por esta razão, torna-se de­
primido ou escavado, em grau variável, após
o nascimento.
Várias anomalias congênitas podem ocorrer na re­
gião do umbigo.'; Elas podem ser classificadas de modo
geral em: (]) alimentar (por exemplo, persistência do
dueto onfalomesentérico ou vitelointestinal); (2) uracal Ili o-hipogástri co
(por exemplo, uma permeabilidade parcial ou completa
do úraco); (3) vascular (por exemplo, uma veia onfalo­
mesentérica permeável); e (4) somática (por exemplo, Fig. 33.12 Distribuição cutânea dos nervos toracoabdomi­
uma falta de desenvolvimento da parede abdominal, in- nais.

PAREDE ABDOMINAL POSTERIOR

A parede abdominal posterior é composta
do corpo das cinco vértebras lombares e de
seus discos interpostos, dos músculos psoas
maior e menor, lateralmente, e, ainda mais
lateralmente, a cada lado, o quadrado lombar,
. o ílio e o ílico (Fig. 33.13). O diafragma tam­
bém contribui para a parte superior da pare-
de posterior. Os músculos eretores da espi­
nha localizam-se atrás do quadrado lombar,
como faz o grande dorsal mais superficial­
mente. As origens dos músculos oblíquo in­
terno e transverso abdominal a partir da fás­
cia toracolombar estão dispostas na borda la­
teral do quadrado lombar.
· A aorta e a veia cava inferior localizam­
se anteriormente aos corpos vertebrais, com
o músculo psoas maior ao lado. As vérte­
bras lombares superiores estão parcialmente
cobertas pelos pilares do diafragma. Os liga­
mentos arqueados medial e lateral do dia­
fragma cruzam o psoas e o quadrado lombar,
respectivamente. Os rins e as glândulas
supra-renais localizam-se contra a parede
abaixo de seus arcos. Mais embaixo, ainda, o
cécum e o cólon ascendente estão relaciona­
dos com a parede abdominal do lado direito.
O cólon descendente relaciona-se com a pa­
rede do lado esquerdo. Toda a parede está
revestida por peritoneu parietal.
Iliopsoas. Este é__ o p6ncjpal flexor da
coxa e do tronco. A sua grande parte lateral,
o ílico, e a sua longa parte medial, o psoas
maior, originam-se da fossa ílica e das vérte­
bras lombares, respectivamente. O músculo
está descrito em detalhe em outro local (Cap.
21).
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
PAREDES ABDOMINAIS 355

,____

Quadrado
lombar

r
Ílico
r '\Psoas
"-- maior
'---

-,.___

.._

Veia cava inferior Centro

tendíneo

'--
Esôfago
-'-,-

Trigono
vertebrocostal
'--

Pilar
direito

Quadrado
lombar
Psoas
maior

Fig. 33.13 Músculos da parede abdominal posterior. A, a fáscia toracolombar, mostrando-se na parte direita da figura a
sua divisão para envolver o quadrado lombar (v. Fig. 49.10). B, psoas maior, ílico e quadrado lombar. C, relações do
diafragma com os músculos da parede abdominal posterior. Um trígono vertebrocostal está demonstrado a cada lado.

- }
,.;,,.__Al_________,;____.....,;___________�----------------;.;;..;.,..�-----------:w.-.:.:.S

356 ANATOMIA
A fáscia transversal continua-se com a
camada anterior da fáscia toracolombar, ante­
riormente ao quadrado lombar (Fig. 49.10,
Cap. 49). Através dessa camada ela se conti­
nua medialmente com a fáscia do psoas e,
abaixo, com a fáscia do ílico. A fáscia do
psoas, também denominada bainha do psoas,
insere-se lateralmente aos processos trans­
versos das vértebras lombares e, medial­
mente, aos corpos das vértebras lombares.
Abaixo, na fossa ílica, ela se continua com a
fáscia ílica. A bainha do psoas forma um re­
vestimento frouxo, e as infecções neste mús­
culo (por exemplo, um abscesso tuberculoso
a partir de um corpo vertebral infel:tado)
podem descender, através do músculo, para a
coxa.
Afáscia flica cobre o ílico. Acima, ela se
prende à crista ílica, juntamente com a fáscia
transversal. Abaixo, ela contribui para a
bainha femoral (Fig. 33.9B, Cap. 33) e para o
ligamento inguinal (Cap. 33), continuando-se
com a coxa. O transverso e o oblíquo interno
originam-se, em parte, desta fáscia (Fig. 33.4,
Cap. 33).
Psoas menor. É um musculo pequeno, que, quando
presente, se origina dos corpos da 12.ª VT e primeira
VL. Insere-se na linha arqueada, alcançando a eminência
iliopectínea, e apresenta uma inserção inconstante adi­
cional à fáscia ílica e ao ligamento pectíneo. Ele se loca­
j 1
liza sobre a superfície anterior do músculo psoas maior e
está inervado pelo plexo lombar. Provavelmente, auxilia
o psoas maior em sua ação sobre a coluna vertebral.
Quadrado lombar. É um músculo grosseiramente
quadrilátero que se prende, inferiormente, à parte poste­
rior da borda interna da crista ílica, acima da costela, e,
mediaimente, às pontas dos processos transversos das
r l
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
vértebras lombares. Está colocado entre as camadas an­
terior e média da fáscia toracolombar (Fig. 49.10, Cap.
49).
Inervação e ação. O nervo subcostal e plexo lom­
bar. Ele provavelmente flexiona o tronco lateralmente,
acreditando-se que fixe a última costela e, por esta razão,
auxilie o diafragma (Cap. 27). Quando ambos os múscu­
los se contraem, eles provavelmente fixam o tronco.
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Wyburn, cited in reference 15.
�I
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

34 VÍSCERAS
ABDOMINAIS E
PERITONEU
VÍSCERAS ABDOMINAIS
i As principais vísceras do abdome 1ão: estô- As vísceras conservadas são duras, imóveis e
mago, intestinos, o fígado e sistema biliar, o de coloração não natural. As impressões pro­
pâncreas, o baço, as glândulas supra-renais e os duzidas sobre um órgão por órgãos adjacentes
. rins e ureteres. O est9mago e o intestino estão podem ser fixas no local pela conservação, po­
totalmente presos à._ Ii�retj_e.= ç:_Qfl?_Qàlfpqr: �in - dendo resultar em superfícies, margens e ou­
l mesentério formªdo pelq p�rito_neu, enquanto tros acidentes que não se manifestam durante a
-. _qu_e_-ª�Jr_ês glâllitµ,!�s pares, rins, supra-n�nais e. vida.
_g_ç,J)�ª_s (de_Qrigem abdominal antes qo nasci- Os estudos radiológicos têm dado uma in-
i:n.en.to},,.��tâ9 tocalizé!_das retroperitoneal� formação mais apurada e valiosa acerca da po-
-me11-te. O fígado e o pâncreas estão associados sição e mobilidade das vísceras em indivíduos
com o canal alimentar. A relação geral das vivos. _Tai _�..�êtudqs_ de.m9nsJra11LgtJ�,..Ilª-llªio:r:_
vísceras abdominais está mostrada nas Figs. _parte, as vísceras são bastante u móveis, tão mó-
34.1 a 34.3. , veis que não aprese!]tam ma posiçª-o f!l(i:-_''As
As posições das vísceras abdominais va- · vísceras abdominais normais não apresentam
riam de indivíduo para indivíduo e dependem formas fixas, nem posições fixas, e toda descri­
da gravidade, postura, respiração e estado de ção que as envolve deve ser qualificada por uma_
enchimento (se são ocas). Após a morte, os descrição das posições que existiam no momento
diafragmas pelvino e torácico relaxam-se, e as da observação. Além disso, as alterações pro­
vísceras abdominais deslocam-se para cima fundas podem ser determinadas não somente por
(portanto, modificando as posições dos órgãos forças mecânicas, mas também por influências
torácicos); as vísceras pelvinas aprofundam- mentais." 1
se. Estas alterações são mimetizadas durante a Os estudos radiológicos de mais de 1.000
vida no decorrer de uma anestesia prÓfunda. estudantes em posição ereta,2 com o uso do
plano supraqistal como um ponto de referên­
i cia, as seguintes posições foram encontradas e
a b são as normais: a parte mais inferior da curva­
Esôfago tura maior do estômago encontra-se 15 cm
Fígado abaixo do plano supracristal; o piloro freqüen­
temente abaixo do plano transpilórico; o cólon
transverso mergulhado na pelve verdadeira; a
margem inferior do fígado abaixo do plano su­
pracristal. Os órgãos tendem a baixar na posi­
ção ereta e a se elevar na posição de decúbito, e
se elevar ou se abaixar de acordo com os mo­
'-
i vimentos diafragmáticos. Alguns órgãos
podem movimentar-se para cima e para baixo,
até 17 cm entre as posições de pé e supina.
Outros podem nem se mover. Os órgãos de
.maio_r_mobilidaçie_são aqueles presOs por me-··
.
7
_s_entéri9_�, enquanto que os retroperitoneais são
Apêndice./ \ relativamente menos móveis. Maiores detalhes
liio--··· •• : serão dados nos capítulos concernentes aos ór­
gãos específicos.
Durante o exame físico do abdome (Cap.
Fig. 34.1 O fi.gado e as partes do canal alimentar. As linhas
39), umas poucas vísceras podem ser acessí­
a e b indicam os planos de secção nas Figs. 34.2; as linhas veis à palpação. As seguintes estrutlJ,[.C;t_S_.:,pQ:- _
e, d e e os planos de secção na Fig. 34.3. dem às ve._ z_��. _ser _palp-ªd_as e_rp jn.diyíduos
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
358 ANATOMIA
Omento
r---menor
Lobo caudado
...=.,..,......------Fígado-:---�-----niiw.�r-h',P. Bolsa omental
Compartimento
supramesocólico Forame
epiplóico
Primeira parte do Pâncreas
Rim
duodeno
Omento Terceira parte do
maior duodeno

Compartimento Cólon
inframesocólico transverso

Intestino delgado

A B

Fig. 34.2 A e B, diagramas de secção sagita/ em planos a e b da Fig. 34.1, respectivamente, demonstrados a partir da
esquerda. A separação das várias camadas peritoneais e órgãos está aumentada. O mesocólon transverso e o omento maior
encontram-se detalhados na Fig. 34.6.

Ligamento
tal ciforme Bexiga

Flexura cólica
esquerda

Baço

Bolsa omental

Omento maior Omento

Flexura cólica , maior
direita 1
Cólon .,., 'A Intestino
transverso delgado

Cólon Cólon
descendente ascendente

Fig. 34.3 Diagramas de secções horiwntais nos planos e, d e e da Fig. 34.1, demonstrados a partir de cima.

normais: vértebras lombares, pólo inferior do
rimdfreito: às vezes à fígi:ido_, o_çasiona1me.o_te_o__
- báço e - as · pulsações da aorta abdominaJ. O
corpo do útero pode ser palpado bimanual­
mente. O exame das vísceras abdominais, por
outro lado, depende principalmente de técnicas
especiais, tais como as que envolvem radiogra­
fia. Os principais métodos de estudo radiográ­
fico das vísceras abdominais estão descritos no
Cap. 39.

VÍSCERAS ABDOMINAIS E PERITONEU
PERITONEU
-,­ Q _peri1ofl�t1_ 3 é l!ITIª.m�mbrana serosª-ot. .füa_.
'·
e deslizante que forma a parede _abdominal,
onde é conhecida como peritáneuparietcJÍ e se
reflete da p;trede_ para os_ váriQ�_órgãos, cujª§-.
superfícies ela reveste em ext�nsão variável.. O
�ritoneu que cobre estes órgãq_s é denominade>_ ..
. perj_to!]eu visceral: Ele forma uma parte inte­
grante da camada mais externa ou serosa de
muitos órgãos. O tecido conectivo extraperito­
neal externo ao peritoneu parietal é conduzido,
7 juntamente com as reflexões do peritoneu, para
--,'
os órgãos e se tornam parte da cama�a serosa.
Algumas das vísceras abdominais, por
; exemplo, os rins, se localizam na_pa[e<:t�-ª9:­
domi.nal posterior.e são çob�rtas pelo peritoneu_
_somenk_nªs. ,�t,-tª� (açe_s. anteriores. Tais 9rgão_s_
s_ão.denominados retroperitoneais na sua p o_ sj-_
_ ção. Outros órgãos,_ C_()f!!�-�__!!19-ioi:__p-art�.. .92
jntestino., são quase que completamente _r�v�-�­
tidos por peritoneu. Encontram-se_J,resos à pa­
r.ede_do_corp.o_p_or_um .mesentério.
A disposição do peritoneu é tal que se
forma um saco de dupla camada, comparável
neste aspecto ao pericárdio e à pleura. A cavi­
dade peritoneal encontra-se normalmente va­
zia, exceto quanto à presença de uma fina ca­
mada de líquido que mantém as superfícies
úmidas. Os órgãos estão colocados tão inti­
mamente próximos que a cavidade normal­
mente apresenta espaço potencial de espessura
, capilar. A cavidade peritoneal no homem é um
saco completamente fechado. Na mulher, as
tubas uterinas abrem-se em seu interior. Estas
tubas também se abrem no interior do útero, e,
1 por esta razão, a cavidade peritoneal comunica­
7 se diretamente com o exterior do corpo. O ar
injetado na cavidade uterina normalmente
entra nas tubas uterinas e alcança a cavidade
peritoneal (Cap. 44). Este procedimento é
usado como um teste para permeabilidade das
tubas uterinas.
•As..d.uas .maisjmportantes funç.ões ..do perit.Qn.eu.con-
1 J;jst�ro em diminuir o.atrito -�ppouesisN1J�ia.à.ü11�ççq��
y f!!a_fur1_ç_ão menos in:iP...Q!:lante_t_o_�-���-�E_a_IEe_ n_t�
_ <:!_e
·· · ·· especialmente
gordura, · ·· ;-· ···· no------ · ·--··-··
omento maior. O peritoneu
·· ·for-
nece uma superfície bastante deslizante, perm1tmdo o hvre
movimento das vísceras abdominais. o peritoneu exsuda
líquido e células em resposta a uma injúria ou infecção e
tende a confiná-la ou localizá-la. O omento maior tende a
mover-se para o local da irritação (o mecanismo do movi-
mento é obscuro) para se tornar aderente a esta e assim
aumentar a irrigação sanguínea local. Ele pode deste modo
ajudar a preve�ir a diss�minaç�o da infecção.
.
A superfície do penton�u � m�i�o grande • pro:avel-
. .
mente igual a da pele. e um hqu1do mJetado no mtenor da
cavidade peritoneal é absorvido muito rapidamente. AI-
guns anestésicos, tais como soluções de compostos de
barbitúricos, podem ser administrados através de injeção
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
359
intraperitoneal. Este método é freqüentemente utilizado na
anestesia de animais.
/nervação. O peritoneu_parietal { inervado pelos Q_er�
vos da parede corporal adjacente:.ª parte_ subdJ.�fr�gmá­
tic-a: pelos nervos frênicos: e O restante _pelos ne!:_VOS_ ��!_'a­
coabdominal e subcostal e pelos1·ãmos do plex�lombossa­
êral. · ·
As fibras nos nervos para o peritoneu são sensitivas e
vasomotoras. A mâior parte ·do i:i'tfriton-êú pariétal é muito
sensíveractor.4 o estímulo doloroso para as regiões ante­
riores e lateral é grosseiramente localizado no ponto esti­
mulado. Por outro lado. o estímulo doloroso à parte central
do peritoneu diafragmático é referido no ombro (Cap. 31 ).
O estímulo doloroso à parte periférica do peritoneu dia­
fragmútico é percebido no espaço intercostal. As raízes do
mesentério contêm fibras dolorosas sensíveis ao estira­
mento.
O peritoneu visceral. assim como a pleura visceral do
jJericárdio. é insensível.
Terminologia. Alguns termos, freqüente­
mente arbitrários, são usados em conexões
com o peritoneu. Uma reflexão de_peütoneu.
q'J._� ljgª_ º intestino à pared� abdornirtflLé fre:
qüentemente denominada de acordo com a
12.itrte dq_ç_a n_C!_L_c9_ _m __qµ�---�.stá presa. P.Qr
exempJq_,_em�bo _ r<:1.� r�fl�xão do jejm:19,e ílio sejª_
denominada 'fue.sentéri0, ,a...do_,CQ.lrin, trans­
verso é denominada_ro_es.o_cóLon..._transYerso.
Aigµmas re.tlexões_..dQ_peritone.u .entre órgãos
.QU .entre a pa_rede_ ab.d.ominaL e os órgãos são ..
..den_om . inadas ligamentos (ligamento gastro­
hepático, ligamento falciforme) 9u pregas (por
exemplo, prega retrouterina, prega umbilical
lateral). O termo prega é freqüentemente apli­
cado a uma reflexão peritoneal com a borda
livre. A mai()r parte dos ligamentos contém
vasos sanguíneos, e a maioria das pregas é
oriunda de vasos sanguíneos subjacentes,
porém nenhuma delas fornece muita resistên­
cia. Finalmente, uma lâmina ou reflexão larga
de__peritônio .é denominada �omenfo. otermo
grego para omento é epip/0011, sendo que dele
._s_e_deri.va o adjetiv9 e_pjplóico .
Disposicão geral do peritoneu
�
. . ,
A contmu1dade
. das v1sceras e da pento-
neu panetal em adultos esta demonstrada em
secções horizo�tais e sagitais �as F!g�. 34.2 e
34 .3, que tambem mostram a d1spos1çao de ai­
guns mesentérios e ligamentos e as subdivisões
da cavidade peritoneal. As inserções do peri­
toneu estão demonstradas nas fios. 34.4 e 34.5.
Uma incisão feita através da parede ab-
dominai anterior e do. peritoneu parietal pe-.
. ,
netra na, �avidade pertt_?neal. � parte
. .
d·a cavt­
dade enta? penetra.da e denom11:iada o gra.nde
saco (cavidade pentoneal propnamente dita),
'i

360
em contraste com o pequeno saco (bolsa omen­
tal) que é um recesso complicado, cuja comu­
nicação com o grande saco se processa através
do forame epiplóico. A disposição do perito­
neu, os limites do grande e pequeno sacos e as
inserções e conteúdo dos mesentérios, liga­
mentos, pregas e omentos são mais bem apren­
didos através de um estudo repetitivo e por
exploração com os dedos.
Grande saco (cavidade peritoneal). Ela_se.
estende desde o_ diafragma_até o_ assoalho pel­
vinQi iillª-P-ªI-�9-� anterior �Q_n.1�fl}_g!:!ª!!:9_P��g�s
que convergem no umbigo, e duas dispostas
mais lateralmente. Das seis pregas, uma delas
se coloca acima do umbigo; as outras, abaho.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
A prega superior é o /igamentojú/c(fórme, que
co"ntem na sua borda livre o ligamento redondo
dÕ fígado (a veia- umbilical obliterada). Ele·
também contêm uma parte do denominado
corpo gorduroso abdominal anterior. 5 As Qre-
__gas inferiores são: (ll!?.r(gfUJ!JJjJiU�:cUmedic11w.
(contêm o úraco), que se estende da bexiga até
o umbigo; (2) as dtJa� pre_g11J !_ll!1b.fliçais me- .
çfjais ,. cada uma delas contendo uma artéria
umbilical obliterada que se estende da face la­
teral da bexiga ao umbigo, e; (3) as duas pregas
t(mbi/icais laterais, (pregas das ariérías epigás-·
tricas), que se estendem desde o ânulo inguinal
profundo, a cada lado, até a linha arqueada
(Fig. 33.7, Cap. 33).

Esôfago Glândula supra-renal

Veia cava inferior esquerda
Glândula supra-renal direita

Mesocólon
transverso

-..----;.-Cólon
descendente

Cólon
ascendente

Raiz do mesentério

°
Fig.· 34.4 A inserção dd peritoneu à parede abdominal posterior, observada anteriormente. R, localização do espaço subfrê­
nico direito; L, espaço subfrênico esquerdo; LH loja hepatorrenal ou espaço sub-hepático direito. O local do forame epiplóico
pode-ser identificado entre a veia cava inferior e a porção cortada do omento menor. Observe o recesso superior (X), da bolsa
omental.e os ramos do tronco celíaco. Uma imagem em espelho está demonstrada na Fig. 34.5. Baseado em O'Rahilly. 7 -

VÍSCERAS ABDOMINAIS E PERITONEU
Lobo caudado
Estômago
Ligamento gastrolienal
Cólon
Omento
maior
Cólon
sigmóide
Mesocólon sigmóide
Fig. 34.5 As inserções do peritoneu às vísceras abdominais
vistas por trás. Esta é uma imagem em espelho da visão ob­
tida na Fig. 34.4. Um segmento vertical do mesocólon trans­
verso e do omento maior foi removido para demonstrar as
camadas. As linhas pontilhadas indicam a fusão. Para o fl­
gado, compare a Fig. 36.2D, (Cap. 36). As letras OM ser­
vem para o omento menor. Baseado em O'Rahilly. 7
,,A.s três depressões a cada lado do plano
medí<;tno5ão prnduzidas pçi� pregas u,mt,,ili�ais:
(1 LQ,Ü}j'.,5(1 supravesical, _entre as pregas umbili­
cais mediana e medial, a parte lateral desta está
relacionada com o trígono inguinal (Cap. 33);
(2) a ..füssa umbilical m_ed_[al,__ entre as pregas
umbilicais medial e lateral, e que está relacio­
nada ao trígono inguinal; e (3) afêzssa inguinal
lateral,�.que se situa lateralmerrte à prega umbi�
lical lateral e que cobre o local do ânulo inguinal
profundo.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
361
Veia cava inferior
Área nua do fígado
Vesícula
biliar
Cécum
Abaixo do umbigo, entre os dois ligamen­
tos umbilicais mediais, o tecido conectivo extra­
peritoneal apresenta duas camadas adicionais
de fáscia: a vesicoumbilical e a fáscia umbilical
pré-vesical. 6 A fáscia vesicoumbilical é a mais
profunda das duas camadas. Ela se estende em
direção inferior, desde o umbigo, e envolve os
ligamentos umbilicais mediano e medial. Ao
atingir a bexiga, ela se continua com o tecido
conectivo que reveste este órgão. A fáscia um­
bilical pré-vesical localiza-se entre a fáscia
transversal, anteriormente, e a fáscia vesi­
coumbilical, posteriormente. Ela se estende
entre os ligamentos umbilicais mediais e
funde-se com a fáscia vesicoumbilié:al e com a
fáscia transversal �o longo destes ligamentos.
Também se funde com estes no umbigo. Infe-

362
riormente. prende-se às superfícies inferolate­
rais da bexiga. O espaço potencial entre a fás­
cia transversal e a fáscia umbilical pré-vesical,
entre a bexiga e a pube, é denominado espaço
retropúbico (Cap. 42).
O _ameJJ_W_maior é_ uma prega_pe_ritoneal
proeminente que tem origem no estômagQ_,An-
teriormente ao cólon transverso, ao qual se
·prende. Trata-se de uma prega dupla que, no
embrião, se encontra composta de quatro ca­
madas derivadas do mesogástrio dorsal (Fig.
34.6). A cavidade entre as duas camadas
apresenta-se comumente obliterada, pelo
menos na parte mais inferior do omento. O
omento maior freqüentemente apresentá gor­
dura em forma de lóbulos. Ele tende a aderir às
áreas de inflamação, e encontra-se amiúde nas
hérnias.
Se o omento maior é tracionado para cima,
-ª� �fçjs �Q_fn��ino-delgàdo-poâem sêreX�iiíi�
nadas e o mesentério, acompanhado até a sua
_J:ai:
1 �. Se for seguida para cima e para a esquerda,
a raiz do mesentério conduz à flexura duodenoje­
junal; se para baixo e para a direita, ela conduz à
junção iliocólica.
Seguido para cima, o omento maior chega
ao cólon transverso (atrás do omento) e estô­
mago. Uma__ mão. colocada abaixo do_ cólon
transverso encontra o mesocólon transverso,
que está anteriormente pres·ô"--ao c6foi1Trans�
verso e, posteriormente, à parede abdominal
posterior. As inserções do mesocólon trans­
verso podem ser agora seguidas horizontal­
mente. Um dedo que penetre no mesocólon
transverso entra na bolsa ementai. Da mesma
maneira, um dedo colocado através do omento
maior, entre o 'estômago e o cólon transverso,
entra na bolsa omental. As várias partes do
intestino grosso podem ser localizadas
Mesocólon
transverso
maior
A B
Fig. 34.6 Representação em diagramas em secção sagital da
fonnação do mesocólon transverso e do omento maior. A,
embrião; B, adulto. As numerosas linhas curtas no omento
maior e entre (l) a parede posterior da bolsa omental e (2) o
mesocólon transverso e cólon transverso representam linhas
de fusão.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
seguindo-se o intestino em direção superior
desde a junção iliocólica, ou em qualquer dire­
ção a partir do cólon transverso. Os� cólons
ascendente e descendente freqüentemente não
aP.resentam mesocólons e, em tais casos, são
're'iroperitoneais. É comum o cólon sigmóide
-�Rf�Se_ntaf U_fD.IJl�§Õcolqn-,:que pÕdeter a forma
de um V invertido, com ápice situado na borda
pelvina, anteriormente ao ureter esquerdo.
Se o ligamento falciforme é seguido para �
cima, observa-se que ele se reflete sobre as
duas superfícies diafragmáticas do fígado.
JJ ma m�Q�"c::g!oc::é!da _ entr�. q_J!g-ª�-º ç___ 9_ dia-
fragma, à direita, não _poq� _pets�ªLP.ªf.ª-..oJado
esquerdo, em. decorrência de_st�_refl�x.ã9; da
-mesma maneira, uma mão colocada entre o
fígado e o diafragma, à esquerda, não pode
passar para a direita. Mais posteriormente, a
refle�ão do peritoneu, a partir do diafragma
para o fígado, diverge e forma a camadà supe­
rior do ligamento coronário, à direita, e a ca­
mada superior do ligamento triangular es­
querdo, à esquerda.
O fundo da vesícula biliar é freqüente­
mente visível na borda inferior do fígado. Se­
guida em direção superior, a vesícula biliar leva
ao 9mento menor, que é deriyadqdo mesogás­
trio ventral e_q!:!_� _se �J_e�d_e �n�r� __o_J(ga_d.o _e o
estômago e _duodeno. .
A borda livre do omento menor fica à di-
_reita. O forame epiplóico (ádito ou abertura
para a bolsa omental) fica imediatamente atrás
da borda livre do omento menor. Se um dedo
for colocado na abertura e outro, o polegar,
anteriormentt! ao ligamento, entre estes dois
dedos ficarão o dueto biliar, a artéria hepática
e a veia porta (o dueto biliar à direita, a artéria
hepática à esquerda e a veia porta atrás). A
veia cava inferior localiza-se atrás do forame
epiplóico. A parte do omento menor que se
estende entre o duodeno e o fígado é denomi­
nada ligamento hepatoduodenal. A parte que
conecta o fígado com o estômago é denomi­
nada ligamento gastro-hepático. As duas par­
tes são contínuas.
Subdivisões da cavidade peritoneal. A cavidade pe­
ritoneal é subdividida pelo omento maior, cólon tran·s�
_y�Úie mesocólon transverso em Üma -parte súpero�.
_ant�rior,_o S�!!l_p-ªr_ti_lllen�o supramesocólico, e uma parte
ínfero-!}OSterior, o compartimento infrámesocólico. Estes
compartimentos formam canais oü recessos que determi­
nam como ou onde irá se depositar ou diminuir o líquido
peritoneal. O compartimento inframesocólico encontra­
se posteriormente dividido pelo mesentério do intestino
delgado em duas partes: a direita (superior) e a esquerda
(inferior). Esta última se comunica com a pelve. Os sul­
cos paracólicos são depressões longitudinais latera.is ao
cólon ascendente e descendente. O compartimento su­
pramesocólico está dividido pelo fígado em espaços sub­
frênicos e sub-hepáticos (Quadro 34. 1).
".;;-�
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VISCERAS ABDOMINAIS E PERITONEU 363
Pequeno saco (ou bolsa omental). A bolsa Veia cava inferior
omental é um espaço grande, irregular, que se
localiza principalmente atrás do estômago e o
do omento menor (Figs. 34.2 e 34.3). Sua pa­
rede anterior é formada pelo peritoneu, que
(1) forma a camada posterior do omento me­ ,. Ligamento gastrolienal
nor, (2) cobre a superfície posterior do estô­

'
� Recesso
mago e 1 ou 2 cm da primeira parte do duo­ lienal
deno e (3) forma a camada posterior das duas
camadas anteriores do omento maior. A pa­ """''� Ligamento
lieno-renal

rede posterior da bolsa omental formada pelo

peritoneu que cobre o diafragma, o pâncreas,
o rim e supra-renal esquerda e o duodeno e se
:;::�: lif Recesso inferior

continua em direção inferior como a camada

anterior das duas camadas postefiores do
omento maior. A camada posterior destas
duas outras se encontra fundida à camada su­
perior do mesocólon transverso (podendo,
porém, ser dela separada) e à sua continuação
no cólon transverso. As bordas da bolsa
omental, que são extretamente variáveis,
estão ilustradas na Fig. 34.7.
J)__fornme_epj_plóic_o_,_gµ_e__c..Q111JJnie.a __a _ca­
yjçla_g_�__ p_e.rüoneal com_ a bolsa_omen
. tal, é .um
_ç_,wal cpft9, possível de ser localizado
colocando-se um dedo ao longo da vesícula
biliar em direção à borda livre do omento
, , menor. Usualmente, é possível inserir dois
! dedos na abertura (as paredes anterior e poste­
rior da abertura encontram-se geralmente em
contato). Nesta posição; a borda livre ou di­
reita do omento menor e do seu conteúdo
(dueto biliar, artéria hepática e veia porta)
ficam anteriormente aos dedos, o fígado acima
e a primeira parte do duodeno abaixo, sendo
que o peritoneu cobre a parede abdominal pos­
terior, e a veia cava inferior localiza-se poste­
riormente.
A bolsa omental ªP.!:�_se�ta _trª� r��_e_s_sq�:_o .§l!:P_��i_2r,_
o inferior e o_!ienal: O recesso superior localiza-se poste­
riormente ao fígado. O lobo caudado projeta-se no seu
Parte no
omento maior
Fig. 34.7 Diagrama esquemático da parede posterior da
bolsa omental num plano coronal.
.,
interior vindo de cima ( Fig. 34.2). O recesso i1(ferior (a
bolsa omental do embrião) localiza-se posteriormente ao
estômago e no omento maior; parte deste se estende para
a esquerda como recesso lienal. A parede posterior da
bolsa omental está marcada por duas pregas que se proje­
tam externamente: são as pregas gastropancreátirns di­
reita e esquerda, que estão formadas, respectivamente.
pela artéria hepática comum (que se dirige em direção
inferior e para a direita) e artéria gástrica esquerda (que
se dirige superiormente e para a esquerda). O termo
bursa omental é às vezes utilizado como sinônimo de
bolsa omental, porém a bursa omental é o recesso que se
desenvolve no embrião, no mesoderma lateral ao esboço
endodérmico do intestino anterior.8 A cavidade assim
formada corresponde ao recesso inferior da bolsa omen­
tal do adulto. Ela logo se reúne à cavidade celomática
geral e também se junta com o recesso pneumoentérico
direito mais cefalicamente localizado. A porção superior
do último recesso freqüentemente desaparece, porém
pode persistir acima do diafragma como uma bolsa infra­
cardíaca (Cap. 30).
Pregas, fossas, e recessos peritoneais menores. (Fig.
34.8). As fossas e recessos menores são freqüentemente
formados por pequenas pregas peritoneais. Embora se

Prega iliocecal

Recesso
duodenal
superior Mesentério
Recesso
paraduodenal
Recesso
duodenal ilio
inferior
Prega
iliopélvica

A B Apêndice

Fig. 34.8 Diagramas de algumas das pregas, fossas e recessos em torno (A) do duodeno e (B) do cécum. Baseado em uma
dissecção.

.. -;.

364 ANATOMIA
tenha pensado q·ue uma parte do intestino pudesse se
transformar numa destas fossas ou recessos (hérnia
intra-abdominal ou retroperitoneal), elas são amiúde tão
rasas- que as hérnias para o seu interior são infreqüentes,
a menos que haja mal desenvolvimento do peritoneu ou
das vísceras.9
A mais comum destas estruturas menores e freqüen­
temente sem importância ocorre em associação com o
duodeno, o cécum e o cólon sigmóide. Nove tipos dife­
rentes de fossa e diversas pregas têm sido descritos com
relação ao duodeno. 10 Duas pequenas pregas, as pregas
duodenais superior e inferior, encontram-se amiúde pre­
sentes e se estendem para a esquerda, a partir da terceira
parte do duodeno. A prega superior está formada pela
veia mesentérica inferior e pelo ramo ascendente da arté­
ria cólica esquerda. O recesso duodenal superior situ�-se
atrás da prega superior, e o recesso duodenal inferior
atrás da inrerior. A veia mesentérica inferior e um ramo
da artéria cólica esquerda podem formar uma prega pa-
. raduodenal, atrás da qual fica o recesso paraduodenal
(uma extensão do recesso duodenal superior). O recesso
retroduodenal encontra-se ocasionalmente atrás da
quarta porção do duodeno. É raro o recesso mesentérico
parietal localizar-se abaixo da terceira porção do duo­
deno. A prega anterior a este contém a artéria mesenté-
rica superior.
Três recessos podem ocorrer próximo ao ceco. O
recesso iliocecal superior está formado pela prega vascu­
lar do cécum, que contém os vasos cecais anteriores, e
estende-se do mesentério à junção iliocecal. O recesso
ilioceca/ inferior está formado pela prega iliocecal, que
se estende da parte terminal do ílio à base do apêndice.
O recesso retrocecal localiza-se atrás do cécum e pode
atingir, posteriormente, o cólon ascendente. As pregas
cecais podem conectar o cécum à parede abdominal, a
cada lado do recesso.
O recesso intersigmóide, o recesso do mesocólon
pelvino, está presente em fetos e na maioria das crianças,
porém pode não ser encontrado no adulto. Localiza-se
atrás do ápice do mesocólon, anteriormente ao ureter es­
querdo, na bifurcação da artéria ílica comum esquerda.
Espaços subfrênicos (subd:afragmático) e sub­
hepáiico.11 Esses espaços são de importância clínica, par­
ticularmente em infecções, nos quais podem ocorrer abs­
cessos em um dos dois. Os espaços mais importantes
nesse aspecto estão localizados no lado direito.
O Quadro 34.1 relaciona os espaços clinicamente
importantes e os seus limites. Os dois espaços subfrêni­
cos estão separados pelo ligamento falciforme. O recesso
Quadro 34.1 Relações dos espaços clinicamente importantes subfrênicos e sub-hepáticos
Espaço Anterior Posterior
Subfrênico direito Parede abdominal Camada _superior
anterior do ligamento
coronário
Subfrênico esquerdo Parede abdominal Ligamento
anterior triangular
esquerdo
Sub-hepático direito Superfície visceral Rim direito
(também chamada do lobo direito
loja hepatorrenal) do fígado
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
hepatorrenal, também conhecido como espaço sub­
hepático, está delineado por uma reflexão peritoneal, o
ligamento hepatorrenal, entre o rim direito e a superfície -
visceral do fígado. 12
Desenvolvimento do canal alimentar e peritoneu
Cedo, no período embrionário, o endoderma intra­
embrionário, com o seu mesoderma associado, consiste
de três partes: intestino anterior, intestino posterior e,
entre eles, o intestino médio, que se comunica ventral­
mente com o saco vitelino definitivo. A Fig. 34.9 ilustra
algumas características do desenvolvimento subse­
qüente, as quais ajudam na explicação da disposição do
adulto.
O estômago está preso à parede abdominal posterior
por uma porção do mesentério dorsal comum conhecida
como mesogástrio dorsal e, à parede abdominal anterior,
pelo mesogástrio 1·entral. O fígado e pâncreas
desenvolvem-se na junção do intestino anterior com o
médio. ® fígado cresce no interior do mesogástrio ven­
tral. O pâncreas desenvolve-se a partir de um brota­
mento ventral, no mesogástrio ventral, juntamente com o
fígado, e um brotamento dorsal que cresce no interior do
mesogástrio dorsal juntamente com o baço. A parte do
duodeno cefálico à entrada do dueto biliar encontra-se
presa à parede abdominal anterior através do mesogás­
trio ventral.
O intestino médio apresenta um alongamento rápido
durante o desenvolvimento e forma a parte caudal do
duodeno (distal à entrada do dueto biliar), o jejuno e o
ílio e o intestino grosso até o terço esquerdo do cólon
transverso. O restante do intestino grosso e a porção
proximal do canal anal são derivados do intestino poste­
rior. O cécum e o apêndice desenvolvem-se como proje­
ções a partir da primeira porção do intestino grosso. O
intestino grosso, inicialmente, fecha-se como um ponto
cego; porém, durante o terceiro mês de vida intra­
uterina, a membrana anal entre o intestino posterior en­
dodérmico e a fenda anal ectodérmica (protacdeumJ de­
saparece.
Durante o curso do desenvolvimento, o baço cresce
para a esquerda de tal maneira que são formados os li­
gamentos gastrolienais e lieno-renais (Fig. 34.90). A
parte do mesogástrio ventral entre o estômago e o fígado
torna-se o omento menor, enquanto que, entre o fígado e
a parede abdominal anterior, torna-se o ligamento falci­
forme, cuja borda livre contém o ligamento redondo (veia
umbilical obliterada).
Relações importantes
Superior Direito Esquerdo
Diafragma Diafragma Ligamento
falciforme
Diafragma Ligamento Baço
falciforme
Camada inferior Diafragma Forame
do ligamento epiplóico
coronário
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VISCERAS ABDOMINAIS E PERITONEU 365

ANTERIOR

Mesogástrico dorsal

Parede corporal
Mesogástrico
dorsal
Cavidade
peritoneal
POSTERIOR
Peritoneu
A
B e
j_

.,Ligamento falciforme---:fii5':""7'i
Figado--e,�+.
Omento menor-..:::,;;::-.......;"""'.&t.--
1-li����t----P Estômago-.;;.----;,;--
6:;.;,.;,.,,,.---Pâncreas ou--'êr:--=:-i!Sl;I,
baço

Estômago
E
Ligamento gastrolienal....;;;;;--.,.,-,'
Mesocólon Baço
Ligamento lieno-renal
D
Linha de fusão

G
Bolsa omental

Fig. 34.9 Os princípios do canal alimentar baseados em desenvolvimento. B e E são secções no plano mediano. As setas
indicam os níveis e secções mostrados em A, C, D e F. D, todavia, representa um estádio um tanto mais avançado que o nível
nela indicado. A alteração na posição do estômago e baço está demonstrada em G. A camada esquerda (agora posterior) do
mesogástrio dorsal fundir-se-á com o peritoneu na parede corporal posterior. As duas camadas peritoneais fundidas desapa­
recem, deixando um curto ligamento lieno-renal.

A parte do mesogástrio dorsal entre o estômago e
pâncreas e o baço cresce de tal maneira que se forma o
omento maior. Este, posteriormente, se prende ao cólon
transverso; suas duas camadas posteriores fundem-se
com o mesocólon transverso do embrião e formam o
mesocólon transverso do adulto. Como resultado desta
fusão, o pâncreas e o duodeno tornam-se retroperito­
neais.
· Rotação do intestino (Fig. 34. 10). A ampla comunica­
ção entre o intestino médio e o saco vitelino definitivo
torna-se reduzida, ao término do primeiro mês de vida
intra-uterina, a uma estreita passagem (dueto vitelointes­
tinal) que se torna obliterada. Ocasionalmente, uma por­
ção do dueto pode persistir por um período pós-natal
como o divertículo do ílio ( diFerticu/11111 ilei). Durante o
desenvolvimento. o mesentério se alonga e o intestino
médio forma uma alça que. precocemente, no segundo
mês, se hernia através do umbigo e para o interior do
funículo umbilical. O intestino herniado retorna ao ab­
dome durante o terceiro mês. Durante esta retirada. ele
desenvolve uma rotação que resulta no estabelecimento
de distribuição e relações características do intestino no
adulto. Um desenvolvimento inicial defeituoso pode re­
sultar numa retenção de uma alça do intestino médio no
funículo umbilical. A interferência com estádios poste­
riores pode resultar numa não-rotação, má rotação ou
numa hérnia interna. Se o cécum não descende, ele per­
manece em sua posição sub-hepática original.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
366 ANATOMIA
Borda cortada do
omento menor
Veia cava inferior

Omento ----'c="'cH-_,,_,......,
maior

A B

Fig. 34.10 Representação esquemática das inserções mesentéricas e da rotação do intestino. A, período fetal inicial. Observe
que o cruzamento do cólon é ventral ao duodeno. O intestino delgado, sendo reduzido, pode entrar na cavidade abdominal
através do ânulo umbilical. B, e geralmente mais tarde, no período fetal, o intestino está completamente reduzido. O eixo de
rotação do intestino é a artéria mesentérica superior. C, a fixação dos mesentérios no adulto. Observe que cada segunda
parte do canal gastrintestinal apresenta um mesentério.

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35 ESOFAGO,
A
ESTOMAGO
- ' E INTESTINOS
7
O esôfago, estômago e intestinos consti­
i tuem o canal alimentar e são derivados do in­
l testino anterior, médio e posterior. A porção
--....
1 ··do intestino anterior abaixo do diafragiba está
vascularizada pelo tronco celíaco. O intestino
médio está vascularizado pela artéria mesen­
térica superior, e o posterior pela mesentérica
inferior. A entrada do dueto biliar no duo­
deno marca a-}Ünção do intestino anterior- e
- médio.
or A junção do 1ntesÜno medio e poste­
ri õcorre na parte esquerda do cólon trans­
i verso.
O esôfago ou "goela" é um tubo que
conduz a comida, enquanto que o estômago,
intestinos e glândulas associadas estão rela­
cionados com a digestão da comida e a excre­
ção do material não digerido.
'· Os produtos da digestão passam através
do epitélio da mucosa gástrica e intestinal
para os capilares sangüíneos e linfáticos. Os
7
capilares do canal gastrintestinal drenam para
-�
as veias que vão formar ;:t veia porta. A veia
7 porta, então, desdobra-se em um grupo se­
cundário de capilares (sinusóides) no fígado.
PARTE ABDOMINAL DO ESÔFAGO
As partes cervical e torácica do esôfago
estão descritas em outros pontos (Cap. 28). A
parte mais inferior do esôfago desvia-se para
a esquerda e atravessa a abertura esofágica
-, do diafragma, juntando-se ao estômago na
sua curvatura menor. Esta junção é conhe­
cida como junção gastroesofágica ou cardio­
esofágica.
�, A junção gastroesofágica é uma região na
qual a passagem de comida para o estômago é
mais lenta. Mais importante, ela constitui
uma barreira para o refluxo do conteúdo do
estômago para o esôfago. A camada circular
de· músculo liso da porção final do esôfago é
contínua com a camada mais superior e tam­
bém se continua diretamente com a do estô­
7
mago.
Acima da junção gastroesofágica, en­
contra-se um segmento esfinctérico 1 de 1 a 4cm
de comprimento, localizado parcialmente no
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
A
Estes capilares, por sua vez, drenam em
veias que formam as veias hepáticas.
A submucosa dá a resistência ao canal
alimentar. A princi�Lfu_I?Sªº ci '1_ c_a mada
ID!!�_cµ1'1r é mov�r o conteúdo. A camada
muscular pode, às vezes, confinar os conteú­
dos a uma região do canal. A maior parte do
ca�al alimentar apresenta uma camada serosa
mais externa, que é escorregadia e permite
mobilidade. Algumas partes do canal, toda­
via, apresentam uma camada fibrosa externa
que tende a fixar o órgão à parede abdominal
e, por esta razão, tende também a limitar a
mobilidade; outras partes apresentam uma
camada serosa em uma face do órgão, e uma
camada fibrosa em outra parte.
O canal alimentar está caracterizado por
um mecanismo esfinctérico a cada área jun­
cional, por exemplo, faringoesofá__gico, gas­
troesofágico, pilórico e ilocólico. E provável
que a principal função dos esfíncteres, que
estão sob controle neural e hormonal, seja
evitar a regurgitação de conteúdos do lúmen
de uma porção do canal para outra.
tórax, parcialmente na abertura do diafragma,
e também parcialmente no abdome. O seg-
. mento prende-se ao diafragma através do li­
gamento frenoesofágico. O segmento, poste­
riormente, é caracterizado por uma subdivi­
são em uma porção tubular superior e uma
porção expandida inferior ou vestíbulo. As
fibras musculares circulares, em torno da
junção entre estas duas porções, compreen­
dem o esfíncter esofágico inferior. Um esfínc­
ter adicional pode estar presente em torno do
vestíbulo. O mecanismo esfinctérico normal é
representado por uma zona de pressão de re­
pouso intraluminal maior do que no fundo do
estômago. A pressão diminui imediatamente
antes da chegada do bolo alimentar. O rápido
relaxamento e subseqüente pós-contração do
esfíncter esofágico inferior em resposta à de­
glutição encontram-se, principalmente, sob
controle neural. O tono de repouso do esfínc-
·'
'
,

368 ANATOMIA
ter parece estar sob controle hormonal.2 O
mecanismo de fechamento entre o esôfago e
estômago inclui pregas mucosas que se reú­
nem quando o esfíncter se contrai. 3
Um ponto de referência adicional da jun­
ção gastroesofágica é fornecido pelas fibras
em "alça" do estômago. Estas fibras muscu­
lares formam um gancho em torno do lado
esquerdo da junção e descem em direção à
curvatura menor do estômago. Elas podem
ser reconhecidas., como uma incisura em seres
vivos durante o exame radiológico com bário.
Inervação e irrigação. A irrigação do esôfago está
descrita no Cap. 28. As anastomoses entre as vêias eso­ vários tipos de hérnias diafragmáticas através das abertu­
fágicas e a veia gástrica esquerda. que são importantes · ras esofágicas no diafragma (Cap. 27).
ESTÔMAGO
O estômago (do grego gaster, ventre; o
adjetivo gástrico é do latim gastricus) apre-_
�s�nta uma llilrte _ç_�J_ç!j_ç_ª·'-llmfµ_n_cl.9., um corpo
_ e uma pa_rte pjl_óric;;:1, (Fig. 35 .1 A); duas curva­
turas, a maior e a menor; duas paredes, a an­
terior e a ·posterior; e duas aberturas, a cár­
dica e a pilórica.
A�ª_yidade do esôfago junta-se com a do
�stômago -M-abêrtürà ca,:dica. na ]un-ção ·êlas
curvaturas menor e ni"áfor.- À porção imedia­
tamente adjacente à do estômago é a parte
cárdica. Ela se disting_ue_somente pelªs�fâ:n�
_dulas_c_árdicas _na sua ..mucosa. Não há linha
externa de demarcação entre a parte cárdica e
o fundo ou o corpo.
O fundo é a parte do estômago acima do
nível de entrada do esôfago. Ele freqüente­
mente contém ar deglutido (em média, cerca
de 50 mi), sendo por esta razão visível em ra­
diografias simples desta região. A mucosa do.
_fuoçlQ tem uma estrutura similar à do corpo,
.Ambas c:ont�m glândulas gástricas_ propria­
.meQ!e dit�s. O corpo do estômago é a porção
entre o fundo e a parte pilórica. Não há linha
externa de demarcação entre o corpo e o
fundo, superiormente, ou entre o corpo e a
parte pilórica, inferiormente. A linha de de­
marcação entre o corpo da parte pilórica pode
ser localizada corretamente apenas por méto­
dos especiais em que se distinguem as suas
mucosas.(; A localização aproximada da linha
é mostrada na Fig. 35. l.
Âfl_arte pilórica___do estôm_ªg9__ç _Cl_p_orção
_revesJida _p.eJa_myç_o_sa _qu_e _c:o_ntém_ glânqulas
_pjlóricas. LJJlrte __ proximal _é_denoplinada
antro l2il<k(çQ.� a parte distal,_canal pilórico.
A abertura pilôrica (também denom-inada pi­
/oro), entre a primeira parte do duodeno e o
estômago, é circundada pelo e�fíncter pi/ô-
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
anastomoses do sistema porta (Cap. 38), têm lugar atra­
vés de plexos venosos na lâmina própria, na submucosa
e na superfície externa da região juncional. 4
A junção gastroesofágica é inervada pelos nervos
esplãncnfcoÇ(dcqJlexo· celíaco através do plexo gástrico.
esquerdo e outros plexos adjacentes) e pelos troncos va­
gais.; As fibras autônomas estão distribuídas principal­
mente aos músculos lisos. Algumas fibras sensitivas
também se encontram presentes e talvez estejam relacio­
nadas com a dor. A estimulação dolorosa da parte infe­
rior do esôfago (por exemplo, por refluxos de conteúdos
de ácido gástrico) pode determinar uma dor ("em quei­
mação") que é percebida profundamente sob o esterno e
no epigástrio. Dores similares podem originar-se no es­
tômago.
Hérnia (hiatal) esofágica. Este termo é aplicado para
rico. Uma destacada veia, a veia pré-pilórica,
encontra-se amiúde presente anteriormente à
junção piloro duodenal, sendo que a transição
da parte pilórica muscular espessa para uma
parede fina duodenal é em geral bastante
abrupta. O esfíncter pilórico pode estar con­
genitamente espessado, uma condição conhe­
cida como estenose pilórica hipertrófica con­
gênita, e requer intervenção cirúrgica muito
precocemente, na infância.7
As curvaturas maior e menor se esten­
dem do cárdia à abertura pilórica. A curva­
tura maior fica à esquerda, tende a ser con­
vexa e é muito mais longa. A curvatura
menor fica à direita, é mais curta e tende a
ser côncava. A curvatura __menor _freqµente­
me�t� exibe UII_li1 incisurj'l_ ,__ª it1fisurq __ g_[lgu__l_ar
no seu ponto mais baixo. A incisura é quase
sempre evidenciada em radiografias com o es­
tômago cheio de bário e tiradas na posição
ereta. O estômago apresenta paredes ante-
Fundo
Glândulas cárdicas
Glândulas
gástricas
propriamente ditas-t----
_ Canal Antro maior Glândulas pilóricas
lpilórico pilórico I
1
Parte
pilórica A B
Fig. 35.1 A, as partes do estômago, numa visão anterior.
A descrição do estômago está baseada em radiografias. B,
a localização das glândulas.

ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS
rior e posterior, porém as direções para as
quais elas estão dispostas variam de acordo
com a posição e grau de enchimento do estô-
mago.
0 estômago é um órgão bastante disten-
sível, apresentando uma capacidade de I a 2
litros ou mais, e não apresenta forma estável.
Quando vazio, assemelha-se comumente à
letra J. O estômago pode, todavia, ser cilín-
drico ou grosseiramente crescente, e a sua
forma é .com facilidade variada por alterações
na postura (Fig. 35.2).
Relações. O estômago é um órgão _móvel,
facilmente deslocável, e não apresenta uma
posição fixâ.. Qtiando o indivíduo est� em-ae.=--·
'cúbito e o estômago se encontra vazio, são as
seguintes as relações mais comuns e impor-
tantes: anteriormente, o diafragma, o fígado e
a parede abdominal anterior e, às vezes, o
cólon transverso. Toda a superfície anterior
está coberta com peritoneu, e uma parte da
cavidade peritoneal interpõe-se entre o estô-
mago e as estruturas mencionadas. Poste-
riormente, de cima para baixo, estão o dia-
fragma, a glândula supra-renal esquerda, o
VAZIO, EM POSIÇÃO
MODERADAMENTE CHEIO,
ERETA
ÊM POSIÇÃO ERETA
-l
.....
1
CHEIO, EM DECÚBITO
LATERAL ESQUERDO
CHEIO, EM POSIÇÃO
SUPINA
CHEIO, EM DECÚBITO
LATERAL DIREITO
Fig. 35.2 Desenho do contorno da fonna do estômago sob
condições diferentes, observado em uma visão anterior. Ba­
seado em Barclay.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
369
pâncreas, uma parte do rim esquerdo e o me­
· socólon transverso. A superfície posterior
está coberta por peritoneu, exceto por uma
pequena área "nua" próximo à abertura cár-
dica, onde o estômago se encontra em con­
tato direto com o pilar .esquerdo do dia­
fragma. Exceto na área "nua", a superfície
posterior do estômago está separada pela
bolsa omental das estruturas mencionadas. O
baço também se relaciona com o estômago,
freqüentemente na parte superior da curva­
tura maior ou na parte adjacente de qualquer
das duas superfícies (freqüentemente a poste­
rior).
As relações fornecidas podem não se
aplicar em outras posições ou condições fisio­
lógicas do estômago. Os seguintes pontos ge­
rais aplicam-se na maior parte de condições.
l' ., O óstio cárdico é a parte mais fixa do es-
�ômago. Ele pode estar marcado na superfície
na altura da borda costal esquerda, cerca de
meio caminho entre a articulação xifesternal e
o plano transpilórico, uns poucos centímetros
para a esquerda do plano mediano. O fundo
junta-se na curvatura da cúpula diafragmática
esquerda, e se move com ela. O ar, no fundo,
determina uma nota timpânica à percussão. A
parte pilórica é bastante móvel. Na posição de
decúbito, com o estômago vazio, ela está pró­
xima do plano transpilórico ou praticamente
nele, uns poucos centímetros para a esquerda
do plano mediano. Na posição ereta, ou com o
estômago cheio, ela pode estar em qualquer
ponto entre o plano transpilórico e supracris­
tal, ou em qualquer lado do plano mediano. A
curvatura maior se aprofunda ainda mais infe­
riormente, com o estômago podendo penetrar
na pelve.
Relações peritoneais. A_ arte do Qm�ntQ . __
menor entre o fígado_e__ o_ estôma_go _é conhe­
_cida como ligamento gastrq-hepéfliç_q. As
duas camadas do omento menor se separam
na curvatura menor do estômago, cobrem as
superfícies anterior e posterior, com exceção
da área "nua", como foi observado acima, e
se encontram na curvatura maior. As duas
camadas continuam-se para a esquerda,
desde a parte superior da curvatura maior,
como ligamentos gastrofrênicos e gastrolie­
nal, e continuam em direção inferior, a partir
da parte inferior da curvatura maior, como as
duas camadas anteriores do omento maior
(Fig. 34.6B). A cobertura peritoneal da super­
fície anterior do estômago continua-se em di­
reção superior, por uma distância curta,
sobre a face anterior do esôfago.
A maior parte sobre o conhecimento da
forma, posição e movimentos do estômago do
ser vivo tem sido obtida de estudos radiológi­
cos, freqüentemente após a ingestão de bário
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

e,,)
......
e,

:r:,,
z
�
o
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$.

Fig. 35.3 Estômago e intestit10 delgado. A, estômago após a it1gestão de bário; posição prona. Note o bulbo duodenal, a característica peniforme do bário no
intestino delgado, a 12. ª costela, no lado direito do corpo, e a parte pilórica do estômago ao nível da quarta VL. 8, intestino delgado 25 minutos após a ingestão
de bário. Observe o bulbo duodenal, a característica peniforme do bário no jejuno e o ílio na parte inferior da fotografia.

,.� rr rr >, r rrr- ) _) ___ ._ ) )

--------------- --------
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 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 371

L
1
L

.L..
.L

J.

J_

J__

..l
...l
J_

.l
.J.
' Fig. 35.4 Estômago. A, o estômago após a ingestão de bário; posição ereta. Parte do bári_o passou através dos duetos colédoco e
cístico e é observada na parte inferior da vesícula biliar. (Atente para o nível líquido, tanto no estômago quanto na vesícula biliar).
...J..

A parle inferior do estômago desta m"{,llher estende-se consideravelmente abaixo do plano supracristal, e o fundo da vesícula biliar
está ao nível da quarta VL. A sombra no canto superior esquerdo é produzida pelo seio direito. B, estômago após a ingestão de
bário. Observe a posição horiwntal do estômago (estômago "em chifre de novilha"). O bulbo duodenal e as porções do jejuno são
· visíveis. C, o estômago revestido por bário. Observe as pregas da mucosa do estômago e a característica penijorme do intestino
delgado. A, corlesia de A. J. Chilko, MD., Nova York.
,.l
J.
j
,-.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
372 ANATOMIA
(Figs. 35.3 e 35.4). Detalhes posteriores da Os movimentos peristálticos são responsáveis pelo
anatomia radiológica são fornecidos no Cap. _esvaziamento do conteúdo gástrico para o duodeno.
39. Estes movimentos são ondas contráteis anulares que têm
início na altura da parte média do estômago e se deslo­
Estrutura e função. O estômago apresenta uma mu­ cam lenta, porém maciamente, em direção ao piloro.
·e
cosa que contém &_lândulas pilóricas, gástricas cá�<iit��� Ocorrem cerca de três ondas por minuto, cada uma delas
A sua forte camada muscular está disposta principal­ com aproximadamente 20 segundos de duração. Os mo­
mente numa camada circular, _interna, e numa longitudi­ vimentos peristálticos são raramente vigorosos, a menos
nal, externa. A mucosa do estômago vaziÔ-pocleapresen-- - que esteja present.e uma obstrução. O esfíncter pilórico é
tar pregas denominadas rugas ou pregas gástricas. Estas uma parte integral deste mecanismo. Ele se contrai,
pregas, que não são permanentes, apresentam um centro quando uma onda peristáltica o atinge, e se relaxa du­
submucoso. A mucosa do estômago de um ser vivo pode rante os intervalos. Assim, como o esfíncter esofágico
ser examinada por meio de instrumentos tubulares, com inferior, ele está sob controle neural e hormonal. Sua
iluminação elétrica, que passam em direção inferior atra­ principal função parece s�r evitar o refluxo de materi;l
vés do esôfago. Este método é denominado gastroscopia. _ do duodeno para o estômago. Pouca ou �enhuma ativi­
A digestão enzimática é a principal função �o estô- dade peristáltica ocorre no fundo e no corpo. O estô­
...Jl1ªgQ_, _A entrada de comida não apresenta uma via defi­ mago, portanto, não atua como um moinho, exceto, tal­
nida, exceto que os líquidos tendem a pegar o caminho vez, em uma ligeira extensão no canal pilórico, onde-,o
mais próximo de acordo com a gravidade, isto é, ao quimo tende a mover-se para trás e para a frente, antes
longo da curvatura menor (canal gástrico). A metade su­ de se esvaziar no duodeno.
perior do estômago é menor que um saco receptor que se irrigação sanguínea (Fig. 35.5). 8 As artérias que irri:__
relaxa enquanto se enche de comida. _ _ gq111 o �stôr11_::_i_go têm origem, direta ou indiretamente, do
Apesar da secreção de ácido gástrico, os alimentos _tronco cel_íaco (Cap. 38). Ãs_ii..tiri.as_ são ��gástrica direit�
sólidos ou semi-sólidos permanecem neste estado, no es­ .�...$.S uer9cl.L�.J��s_tric� epiplóica direita e esquerda, as
tômago, por um período longo de tempo, às vezes por ,gªst�icas curtas e, freqüentemente, a frênica inferior es­
algumas horas ou mais. O suco gástrico converte o ali­ _guerda. As artérias gástricas direita e esquerda atingem a
mento, na superfície da massa alimentar, em uma mistura __Cllí.Y..atfila_meD9LdQ_e_s1ÔÍnâgo_, enquanto31ue _as _artérias
líquida e macia denominada quimo. Uma vez o quimo _gás1I:ic:_as curtas e os ramos das artérias gastroepiplóicas
· -tol--ma-do, ele é_, �ntão, esvãziaé!O--rapidamente pará 'o �- .12a,.s_sa_ m pela curvatura maior. Há comumente cinco ou
duodeno, isto é, há algum mecanismo através do qual os seis artérias gástricas curtas. Elas se originam de uma
líquidos são evacuados do estômago e os sólidos são re­ divisão da artéria lienal, a partir do principal tronco da
tidos. lienal ou de um ramo lü;nal acessório.

Artéria gástrica esquerda

Aorta

Artéria hepática comum

Artéria gástrica direita

Arterias pancreáticas caudais

Fig. 35.5 Diagramas da irrigação do estômago. (A), duo­ do duodeno foram retirados em B. A irrigação pancreática
deno; (B), pâncreas e baço. O estômago e a primeira parte está baseada em Woodburne e Olsen.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 373
Por veias e dueto torácico

Gástrico esquerdo (superior)

J_

J-.

'
--'-

!
PELVE
..
Fig. 35.6 Diagrama da drenagem linfática do estômago, pâncreas e baço. Cada ponto representa um ou mais linfonódios. As
setas brancas indicam as três principais direções de disseminação.

As anastomoses das artérias que irrigam o estômago pelve, por vasos linfáticos retroperitoneais: (3) para
com aquelas que irrigam os órgãos abdominais externos qualquer outra parte do corpo, tanto diretamente, por
fornecem uma via de circulação colateral. 9 No interior ·veias, quanto indiretãmente, através-êfo · êlUcio torácico.
das paredes do estômago, as anastomoses entre as arté­ Õ-ducto torácico pode-ser compostÕdevário-sir"õncos no
rias gástricas e esofágicas ocorrem constantemente, pescoço, e um ou mais destes troncos podem entrar no
porém as anastomoses entre as artérias gástricas e duo­ linfonódio cervical. Há exemplos nos quais o câncer de
denais são escassas, pelo menos nas paredes da junção estômago apresenta a metástase para um linfonódio
piloroduodenal ("linha sem sangue"). acima da clavícula esquerda.
As veias dQ �st.Qmago acompanham as artérias mas. Inervação (Fig. 35.7). O estômago está inervado pelo
não terminam num tronco único antes de entrar na veia plexo celíaco através de plexos ao longo das arténas ·do
pÕ�� E!i�-;�-_és�azi;m iãnt�- i:i? - ve1ã"·i,_orta �<:>121.� _em. est:QmagQ, por J1hrãs simpáticas no nervo frênico és­
· uma de suas tributárias, de uma maneira extremamente _querdo e p_or. raIT)g_�_ gástricos do trons'_q_v�gl!) ( Cap. 38). 11
variável. A veia pré-plÍórica, que indica a junção entre o _ Simpáticas pré-ganglionares alcançam o
_As fibras
piloro e o duodeno, reúne-se com a veia gástrica direita. _gânglio_ celíaco, ou qualquer" outro, ãtravés dÕs-iiêrvos
As anastomoses entre a veia gástrica esquerda e as veias ��PlªQcnicos. As fibras pós-gangÚonâres· s·ãÕ, assim,- dis­
esofágicas são importantes anastomoses do sistema porta tribuídas aos vasos sanguíneos e à musculatura gástrica.
(Cap. 38). As fibras· para�simpáticas pré-ganglionares originam-se
Drenagem linfática. 10 Os plexos linfáticos que dre­ na medula obloriga, descem no nervo vago e alcançam o
nam o estômago comunicam-se com plexos similares do estômago através dos ramos gástricos diretos dos troncos
esôfago e duodeno e esvaziam-se em vasos linfáticos que vagais ou, indiretamente, através do plexo celíaco.
' drenam, finalmente, para o dueto torácico. Os linfonó­ As fibras sensitivas dos nervos do estômago são de
-1
dios regionais localizam-se ao longo das artérias adjacen­ tipç,s variáveis. As mais importantes encontram-se rela­
tes e são denominados de acordo com elas. Todavia, cionadas com reflexos, tais como reflexos de ativação de
nomes adicionais e alternativos são freqüentemente usa­ secreção gástrica. Estas fibras sensitivas ascendem no
J dos (Fig. 35.6), .A.dr_enagem_��_!!guJnea e_li_nfática do es- vago. Se as fibras dolorosas estão presentes, esta é uma
_j _tôm,agQ_�_taJ que 4m_ câocer p9c!e focihne11te___s_e c!ifundir: questão em aberto. A sensação de fome, diz-se estar as­
(1) para o fígado, através da·veia porta ou por uma_reves: sociada com contrações gástricas, porém esta associação
�I '>ão do fluxo_ dos vasos linfáticos do figado; (2) pa�a � não está clara.
�i

INTESTINOS
INTESTINO DELGADO
A principal parte da digestão ocorre no in­
testino delgado, que se estende do-piloro até a
junção iliocólica, onde se reúne com o intestino
grosso. Ojntestino delgado consiste do duo-
_denQ,_ que é uniâ. í,Jirç_ão--cllrta--e·-cui-v-ãgue,
ern sue! maior pa.rJe__, nffi..q_ m�re.§.í;_ntª um m�§_en_-
_o
tério; e de duas porções longas e enroladas, o
Ie}ünõ_e ílio, qu_é_ estao-pre·sas-à i,aréde ab�
· dominai posterior através do mesentério. A
·palavra grega enteron significa intestino· e é
usada para se referir ao intestino (enterite é a
inflamação do intestino) e de suas inserções
peritoneais (mesentério). O intestino delgado
é um órgão indispensável. A comida é com-
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
374 ANATOMIA
dades circulares, que determinam um aspecto
peniforme ao contorno do conteúdo de bário
(Fig. 35.4). Todavia, o bulbo duodenal é rela­
tivamente liso (Cap. 39).
-- , ....
/
�,,,,. --
-- Estrutura e atividade musculares (Fig. 35.8) ..A super­
fície da mucosa é bastante aumentada pelas miríades de
I 0ÍÜsidades microscópicas e por pregas circulares. As
I
I pregas circulares são pregas-permanentes da.mucosa e da
I submucosa, que estão presentes através de todo o intes­
I
I tino delgado, exceto pelos primeiros poucos centímetros
1 iniciais do duodeno. Os folículos linfáticos ocorrem atra­
1
'
1 vés de todo o intestino delgado, e grandes aglomerados
de tecidos linfáticos, denominados folículos linfáticos
Nervo vago
agregados, ocorrem no ílio, principalmente na sua parte

·>--...
/.
inferior. O _revestimento muscular é dispJ)sto .en1_ um�
. camada circular, interna, e outra longitudinal, externa.
I
/ _o__quimo. que_entra no duo_den.o_ d.esJoc.a-se imedia-
I 1a_mente para o jejuno. ,Relativamente, pouca peristalse

,
I
I ocorre no duodeno, exceto se este estiver muito cheio. A
1
1
1
Fig. 35.7 Componentes funcionais da inervação do estô­
mago. Com o propósito de simplificar, cada componente está
mostrado como uma única fibra. As 'fibras autônomas são
demonstradas como linhas contínuas e, as sensitivas, como
linhas interrompidas.
pletamente digerida no seu interior, cujo
Y�_§_tim@.to �--a..�-��9º.P.ªE�- ��sorç_�o_;_ �pre-.
. senta µm� gran.cJ_e A�a <:!e �!:!_perfíci� p_a.t�-�b­
sorção e um grande supriment� sangui.f!�º-·
O intestino delgado retirado numa autóp­
sia é de cerca de 7 m de comprimento, porém
varia entre 5 e 8 m. 12 (O comprimento do in­
testino delgado e grosso em conjunto, após a
morte, é de 9 metros.) O comprimento do in­
testino delgado está correlacionado com a es­
tatura e, por esta razão, é ligeiramente menor
(em cerca de 1 metro) nas mulheres.
· O intestino delgado apresenta um as­
pecto radiográfico característico após a inges­
tão de bário, devido as suas pregas e vilosi-
primeira parte do duodeno é bastante quieta, porém o
restante mostra uma atividade rápida, irregular, que su­
gere uma ação de moer e agjtar, produzida por contração
da camada muscular da mucosa.
A peristalse ocorre no jejuno e ílio, porém n�o é p_o-.
tente, exceto. em_ caso de_ obstrução. Ela é freqüente­
mente local, isto é, restrita a uma alça, e pode ser bem
menos importante que os movimentos musculares da
mucosa na propulsão e no revolver do conteúdo intesti­
nal. Os movimentos intestinais são difíceis de estudar e
analisar, no homem, e aqueles observados em cirurgias
não são necessariamente normais: os achados em ani­
mais experimentais não são necessariamente aplicáveis
ao homem.
A parte terminal do ílio é inerte comparada com o
resto do intestino delgado. 13 A entrada de comida no es­
tômago tende a determinar o esvaziamento do ílio para o
cécum (reflexo gastrileai). 14 Um mecanismo esfinctérico
na junção iliocecal., assim como outros esfíncteres gas­
trintestinais, estão·. sob controle neural e hormonal. O
canal alimentar é ativo durante o nascimento. O estô­
mago de uma criança amiúde contém relativamente mais
ar deglutido do que o de um adulto, e ela deve, por esta
razão, ser forçaqa a eructar. O estômago de uma criança
também leva mais tempo para se esvaziar do que o de um
adulto.
Duodeno
r�--. _Q__ duodeno, que é deri.vi:id.Q_�dpjnJ��JiJ:io
ant erior e médio, é assim chamado porque se
estima que ele apresenta 12 dedos de com­
primento. �ua Jormª .J�vªris\yel,__p...9r_�_JI1_ ç9-.
_mumente se assem�Jha _q _um e_, t;m cuja con­
cavidade alberga a cabeça do pâncreas.
_,A.presenta uma parte superior (primeira), des­
_cendente (segund<!l, h Q_ riZQ!ll�l Ql,l jnferior
(terceira) e ascendente (quarta). O duodeno
estende-se do piloro à flexura duodenojeju­
nal, apresentando 25 a 30 cm de compri­
mento.
1. A primeira parte do duodeno, que re­
cebe o quimo ácido do estômago, dirige-se
para a direita e para trás, da região anterior
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 375

.Dueto

Folículo Células ganglionares da

linfático submucosa e plexo
mioentérico
Folículo linfático

INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO

Fig. 35.8 Diagramas esquemáticos das camadas do intestino delgado e intestino grosso. O diagrama do intestino delgado
apresenta glândulas submucosas e a abertura de um dueto (colédoco ou pancreático), embora apareçam somente no duodeno. As
células ganglionares da submucosa e do plexo mioentérico estão espalhadas, ao invés de se apresentarem em grupo como aqui
demonstradas.

da coluna vertebral para o lado direito da co­
luna vertebral e veia cava inferior. O início da
: primeira parte do duodeno é denominada parte
livre, 15 porque ela não está presa à parede ab­
dominal posterior. É muito móvel e segue todos
. os desvios de posição da parte pilórica do es-
. tômago. A parte livre é denominada bulbo
duodenal em radiologia e não apresenta pregas
circulares.
Anteriormente estão o fígado e a vesícula
biliar; atrás, o dueto biliar, a veia porta e o
pâncreas. A vesícula biliar está tão intima­
mente relacionada ao duodeno que, após a
morte, este é freqüentemente corado pela bile
que escapa através da parede da vesícula bi­
liar.
2. A segunda parte desce anteriormente
aos vasos renais direitos e numa extensão va­
riável do rim direito. Anteriormente estão o
fígado e a vesícula biliar, o cólon transverso e
o intestino delgado.
3. A terceira parte corre para a es­
querda, cruza o músculo psoas maior direito,
a veia cava inferior, a aorta e o músculo
psoas maior esquerdo. Outras relações poste­
riores incluem o ureter direito, os vasos testi-
culares ou ovancos direitos e os vasos me­
sentéricos :inferiores. Ela está cruzada ante­
riorment.e pelos vasos mesentéricos superio­
res e pela raiz .do mesentério.
4. A quarta parte ascende do lado es­
querdo da aorta e, então volta-se anterior­
mente como flexura duodenojejunal. O nível
da flexura é quase tão alto quanto a primeira
parte do duodeno. Em geral não há distinção
entre a terceira e quarta partes; as duas for­
mam uma parte inferior que ascende obli­
quamente para a flexura.
O músculo liso e as fibras elásticas, que
formam uma fita triangular que ascende do
dorso do duodeno (de todas as partes, exceto
a primeira) para o pilar direito do diafragma,
constituem o músculo suspensor do duo­
deno. 16 Se o músculo é curto e preso somente
à flexura duodenojejunal, ele pode angular a
flexura e apresentar uma barreira para uma
entubação bem sucedida. 17
Posição e relações peritoneais (Fig. 35.9).
Exceto por sua parte livre, o duodeno está re­
lativamente fixo; não obstante, ele mostra al­
guma variação na posição. A. primeira parte
mó!��- �sh� !��q�entemente ao nível_!!?_ se_g_11�_�a

. ,-,·
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
376 ANATOMIA
_yL (variando desde a 12.ª VT até a terceira abrem separadamente no duodeno, no óstio
VL); in vivo, · porém, este nível descende ·com ··
a da papila. Cada dueto em geral adquire um
-idade. 18 revestimento esfinctérico muscular; o que
A primeira parte do duodeno está presa circunda a terminação inferior do colédoco é
ao fígado pela parte hepatoduodenal do conhecido como esfíncter do colédoco (Cap.
omento menor. .Q üicio d_a primeira parte _do 36). 2º O esfíncter em torno do dueto pancre­
duodeno, a parte livre ou móvel, está coberta ático é algumas vezes muito pouco desenvol­
pelo peritoneu- anterioúnente. é po.steriõi-­ vido. Quando os dois duetos formam uma
mente. O restante do auoaeno Fretroperifo- ampola, um esfíncter da ampola hepatopan­
-neal -e-seu contorno posterior está fixo- â- pa- creática pode também estar presente. As
-rede· abdômig�l_._pos.terior e aos órgão.� a..dJ��- variações em extensão e espessura dos vários
centes. esfíncteres são comuns. 21 A presença de uma
,--· - - Dzú:to· colédoco e dueto pancreático. A ampola hepatopancreática pode, sob certas
· parte descendente do duodeno recebe o dueto condições predispor um refluxo da bile para o
colédoco, o dueto pancreático e o duct01 pan­ dueto pancreático.
creático acessório. O colédoco e o dueto pan­ O dueto pancre�ti_ç_p aÇ?�S.Qrjo � s_ vazia-se
creático freqüentemente se esvaziam juntos na papila menor do duodeno, que está situada
na papila maior do duodeno, uma pequena na face ântero-medial da parte descendente
projeção mamilar no interior da face posterior do dµodeno, cerca de 2cm mais alta que a pa­
e medial (concavidade) da segunda parte do pila maior. Ela se encontra amiúde ausente.
duodeno, cerca de 7 cm do piloro. 19 O dueto
...c o_ lédoco freqüentemente se entrelaç·a com o Anomalias. As anomalias são relativamente inco­
. dueto pancreático_. � ... �m__ Jl}ªi§ da _metade .dos muns, e as suas origens são incertas.22 Elas incluem atre­
casos, os dois se unem para formar uma am­ sias (descontinuidade do lúmen) e estenose (completa ou
pola hepatopancreática, que se abre no duo­ incompleta).
Irrigação sanguínea, drenagem linfática e inervação. A
: 1 deno, na superfície da papila maior do duo­
. ,1
entrada do dueto colédoco no duodeno é uma indicação
deno (Fig. 36.6, Cap. 36). A membrana mu­ grosseira do fato de o tronco celíaco irrigar a porção in­
ll cosa da ampola torna-se contínua com aquela __frç1diafragmática do intÚtino· a -nterior, e a artériâ mesen­
do duodeno no óstio da papila. Em outros ca­ .. térica superior irrigar o intestino médio..Os ramos do
;\I
"I '1

sos, os dois duetos se reúnem, porém se tronco celíaco originam-se das artérias gástricas direita e
''

'. !
:
gastroduodenal e da artéria mesentérica superior através
das artérias pancreaticoduodenais inferiores (Fig. 35.5).
1

:1
'1 A principal irrigação é a partir de duas arcadas formadas
!1 p_eJái_i.rférias pancreaiicoduodenais superiÓr e .. inferior
'!
1)
(Fig. 35.5). Uma pequena irrigação, principalmente para
.! a primeira parte do duodeno, é derivada dos ramos su­
praduodenais e retroduodenais da artéria gastroduodenal
(Cap. 38). As veias qo duodeno tendem a seguir as arté­
rias, porém são mais variáveis.
As artérias chegam ao duodeno através de sua con­
cavidade. Por isso, uma incisão ao lado da borda direita
da segunda parte do duodeno mobilizará o duodeno e ca­
beça do pâncreas sem determinar perigo para sua irriga­
; ' ção.
i.
A Os vasos linfáticos drenam para os troncos coletores
'
. 1
1
1 anterior e posterior e para os linfonódios que se locali­

• 1
Raiz do mesentério 1 zam anterior e posteriormente ao pâncreas. Enfim, dre­
nam para o dueto torácico.
i'
Pâncreas---,õi.cil'c!::-1,, O duodeno está inervado por fibras autônomas e
sensitivas derivadas dos plexos celíaco e mesentérico su­
--rerior. A inervação ê similar àquela do resto do intestino
: : delgado (Fig. 35.12).
! .

Jejuno e ílio
Artéria mesentérica superior B
Da parte novelada do intestino delgado,
Fig. 35.9 A, diagrama esquemático das relações peritoneais o jejuno constitui cerca dos dois quintos pro­
'i
: 1
do duodeno e pâncreas, numa visão anterior. Note a continui­
dade do mesoduodeno (da primeira parte do duodeno) com o
mesocólon transverso. B, secção sagital no plano indicado pela
ximais, cabendo ao ílio cerca dos três quintos
distais.
seta em A. Observe a veia renal esquerda, o processo uncinato
Em contraste com o ílio, o jeju·no está, de
do pâncreas e o duodeno no ângulo entre a artéria mesentérica uma forma característica, freqüentemente va­
superior e a aorta. zio, apresentando-se mais vascularizado (mais
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 377

vermelho no vivo), com paredes mais espessas, desde a entrada do dueto colédoco no duodeno. e tam­
sendo que seu mesentério mostra áreas trans­ . bém o intestino grosso até próximo à tlexura cólica es­
lucentes entre os vasos devido à ausência de querda.
gordura. Porém, estas diferenças "típicas" l.J!!l. número v"!riável de artérias jej11nais e iliais (não
__ )Tiais gue_seis ou sete_grandes artérias) origina-se da con­
ocorrem entre a parte superior do jejlino e a vexidade (lado esquerdo) da artéria mesentérica superior.
parte inferior do ílio. Freqüentemente, é difícil Estes ramos descem pelo mesentério. ramificando-se de
de se distinguir entre o jejuno e o ílio durante tal modo que formam uma série de arcadas ( Fig. 35. l 1 )2;;
uma cirurgia. As artérias retas da arcada mais periférica dirigem-se di­
retamente para o intestino. sem se anastomosarem. Aí se
Ocasionalmente, um remanescente do dueto onfa­ dividem e dão ramos para um dos lados ou para ambos.
lomesentérico ou vitelointestinal do embrião persiste e. As arcadas estão. provavelmente. relacionadas com a
no adulto, pode formar o divertic11/11m ilei com alguns mobilidade. pois um grande movimento pode ocorrer
centímetros de comprimento. 23 No embrião, o dueto está sem interferir com a circulação. As arcadas apresentam­
preso ao ápice da alça do intestino médio. Por isso, no se, assim. em menor número nas partes menos móveis.
adulto, um divertículo ileal ocorre a uma distância variá- superiores, do jejuno. 26 No interior da parede do intes­
vel do ceco. :;
tino, os vasos formam uma rede anastomótica de peque­
Relações . .í)_jej�no e ílro est�o presos à nos vasos. As anastomoses. embora relativamente po­
bres na borda -antimesentérica. 27 são suficientes para nu­
p_ar_e_d,e___ �ab_d_Q.mipªI __ postesiQJ _pcdº _ mes�_ntério. trir vários centímetros de intestino.
Eles são muito mais longos que a raiz do me­ ., As veias acompanham as artérias (assim como os
sentério e estão dispostos em novelos ou al­ vasos linfáticos e plexos nervosos. e drenam. através da
ças. Estas alças ocupam a maior parte da ca­ veia mesentérica superior. na veia porta.
vidade abdominal e parte da cavidade pel- Drenagem linfática. A drenagem da mucosa é para os
. vina. O jejuno e o ílio são muito mais móveis vasos linfáticos que acompanham os vasos sanguíneos
do que qualquer outra parte do canal alimen­ mesentéricos. Após uma refeição gordurosa, os linfáticos
tar, e qualquer alça pode ocupar qualquer po­ mesentéricos contêm uma considerável quantidade de
sição na cavidade abdominal._A_ raiz_d_Q_me­ gordura emulsificada; o aspecto cremoso da· linfa é de­
sentério dispõe-se em direção inferior e para nominado quilo.
_a __ dir.eita (Fig. ·34_{ Cãp.- 3-4),-·e- as - alças-da
parte superior do jejuno tendem a ficar no
quadrante superior esquerdo, enquanto que a
parte terminal do ílio no quadrante inferior di­
reito. A terminação superior esquerda de
qualquer alça intestinal é a terminação gás­
trica ou proximal.
Mesentério. _O mesentério, em forma de
leque,_conecta o_jejuno e__ o ílio à parede ab­
Artéria
gq_111inal posterior. Sua borda presa à.. parede mesentér superior
abdominal é a raiz do mesentério. A raiz apre­ T
senta 15 cm de comprimento e dirige-se obli­
quamente para baixo e para a direita, desde a
flexura duodenojejunal ao nível da juntura sa­
croilíaca direita. Medido desde a raiz do in­
testino, o mesentério pode apresentar 20 cm
ou mais de largura na sua parte central. O
mesentério consiste de duas camadas de peri­
toneu, uma direita e outra esquerda, que pas­
sam anteriormente ao intestino (v. Fig. 34.3,
Cap. 34). Estas duas camadas também con­
têm entre si os ramos dos vasos mesentéricos
superior, nervos, linfonódios e vasos, além de
uma quantidade variável de gordura.
· Na parede abdominal posterior, a parte
inferior da camada direita do mesentério
passa imediatamente sobre o cólon ascen­
dente; a parte superior torna-se contínua com
a camada inferior do mesocólon transverso.
A camada esquerda do mesentério passa para
· a esquerda, sobre o cólon descendente.
Irrigação (Fig. 35.10). 24 A artéria mesentérica supe-
d.or in:iga !> jnte.stino mé�io, i�to é, o iritestin? delgado, Fig. 35.10 Diagrama da irrigação do jejuno, ílio e cólon.
 r

Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

378 ANATOMIA

Os linfonódios são abundantes no mesentério e

dispõem-se ao longo dos vasos sanguíneos. A linfa do
intestino dirige-se para a raiz do mesentério e, final­
mente, entra no dueto torácico.
Qcâncerdo intestino_pode_invadir o_fígado através _
_ da _ _veia_ poxta e através dos vasos linfáticos (ocorrem
comunicações, em grande qu�ntidade·: e�tre Ós vasos lin­
fáticos de todas as vísceras abdominaisLe qualq_[!e[ local_
.. no corpo através de veias e do dueto torácico. O fígado é
freqüentemente o primeiro órgão a ser envolvido pela
disseminação do câncer do intestino ou estõmago.
Os vasos linfáticos na parede do intestino delgado (e Nervo vago
cólon) correm em ângulo reto com o eixo longo, e o cân­
cer ou tuberculose que se difunde através deles tende a
envolver o intestino, determinando uma constrição. Ao
contrário, os vasos do reto correm longitudinalment� e,
se houver uma obstrução, esta é de ·ocorrência tardia.
Inervação (Fig. 35. 12). O intestino delgado está iner­
vado por fibras autônomas e sensitivas a partir dos pfe­
xos celíacos e mesentéricos superiores. As fibras acom-
.,
i
--pã"nhãm-as artér as para_o.Tntesffiió:As fibras sensitivas
incluem fibras para a percepção da dor e filJras relacio­
nadas com a regulação do reflexo de movimento e secre­
ção. O intestino é bastante insensível à maior parte dos
estímulos dolorosos, inclusive· de secção e queimação, Nervo esplâncnico
mas é bastante sensível à distensão. A distensão resulta
numa sensação de "cólicas".

INTESTINO GROSSO
Gânglio
O intestino g rosso consiste de cécum, celíaco e
mesentérico
apêndice, cólon28 que apresenta partes ascen­ superíor
dente, transversa, descendente e sigmóide, reto
e canal anal.
Bolhas de ar e gás são freqüentemente
observadas no intestino grosso em radiogra­ lntestíno delgado
fias simples, especialmente no cécum, cólon
ascendente e parte distal do cólon trans­ Fig. 35.12 Componentes funcionais da inervação do intes­
verso. 29 O bário dado pela boca ou por enema tino delgado. Com o propósito de simplificar, cada compo­
nente é demonstrado como uma única fibra. Fibras autôno­
pode ser utilizado para delimitar o intestino mas são demonstradas com.o linhas contínuas, enquanto que
grosso (Fig. 35.13). fibras sensitivas como linhas interrompidas.

Estrutura e Junção. _O intestino gros�o._ exceto o reto

e o canal anal, e_stá caracterizado por Uf!:la__ i:n�.':�sa com
_ apêndices epiplôicos _são pequenas massas de gordura.
- hâu'stros· sãÕ.devidos a encurtamentos das tênias quando
Artéria intestinal
Fig. 35.11 Padrão vascular mesentérico.
células caliciformes, glandulare_s e de _a\:>sor:çã_o. Os
envolvidas por peritoneu, que se salien_tam da superfície
do cólon.
A camada longitudinal externa de músculo é espes­
s_ªclª- pqr t_rês faixas. as)aenia coÍi (Fig. if 19)?0 As tê­
nias, que apresentam cerca de 1cm de largura, são de
posição variável. Elas estão bem delimitadas no cécum e
no cólon ascendente. As suas posições no cólon trans­
verso são variáveis: elas são menos conspícuas e tendem
a se tornar difusas no cólon descendente. e são bastante
indistintas no cólon sigmóide. No reto ( Cap. 45), o reves­
timento longitudinal muscular está em forma de faixas
largas difusas, principalmente nas faces anterior e poste­
rior.
A maior parte do intestino grQS.SO est_á Cflrªct�riz\lda
por saculações, denominadas lw11stros. Não é certo se os
comparadas com a extensão do cólon ou se eles são de­
vidos a disposições especiais da musculatura circular. Os
haustros em indivíduos vivos modificam de posição e de­
saparecem de tempo em tempo.

1
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 379
O intestino grosso é caracterizado pela sua capaci­ são bastante diferentes daqueles do intestino delgado.
dade. distensibilidade. pela extensão de tempo que ele · Além disso, eles são tão infreqüentes que não são visí­
retém seu conteúdo e pela disposição especial de sua veis quandó estudados pelos métodos radiográficos sim­
musculatura. Ele possui uma mobilidade considerável. ples. Quando a comida penetra no estômago, aumenta a
especialmente o cólon transverso e sigmóide. Estas pro­ atividade no cólon. A parte terminal do ílio começa a
priedades estão diretamente relacionadas às principais encher-se cerca de meia a cinco horas após a administra­
Juncõ__e._s_.do__intestino grosso�que sã_o a formação, o traiis-· ção de bário por via oral. O ílio esvazia-se no cécum por
porte e a evacuação de fezes.ª 1 Estas funções necessitam uma espécie de movimento de espremedura que ocorre a
·_de �Õbilidade. abso�çãÕ d�,_águae· secreçii.o de m.uco. ... intervalos de três a 15 minutos, tendo cada um a duração
Mohilidade.'12 Os movimentos do intestino grosso de 1 O a 20 segundos. À medida que o material entra no

Fig. 35.13 Intestino grosso demonstrado por um enema de bário. Observe os diferentes níveis no cólon transverso. A, note o
apêndice vermiforme; B, note o ílio e o padrão do cólon. C, uma visão oblíqua do cólon e do reto. D, cólon e reto demonstrados por
um enema duplo de contraste. A, cortesia de Maurice C. Howard, M.D., Omaha, Nebraska. C, de Radiografia e Fotografia
Médica; cortesia de Robert A. Powers, M.D., Palo Alto, California. D, de Radiografia e Fotografia Médica; cortesia de
Eugene E. Ahern, M.D., Minneapolis, Minnesota.

380
cécum. este se relaxa e baixa. desaparecendo os seus
haustros. O cécum e o cólon ascendente e transverso
enchem-se lentamente. sobretudo por um processo pas­
sivo que pode levar várias horas. À medida que o cólon
transverso se enche. ele assume uma posição mais infe­
rior.
A atividade muscular do cólon consiste de "movi­
mentos de massa". vigorosos e rápidos. associados com
a formação de haustros. Estes movimentos de massa
ocorrem principalmente no cólon transverso, porém
também no cólon descendente e sigmóide. em intervalo
de duas a três vezes ao dia. Eles movem o conteúdo do
cólon para o cólon sigmóide. Q_c_onteúdo intestinal é co:.
mumente .mantido no cólon .sigmóide até que se inicie 9
proces_�o da çl�f�cªção.
Ahsorçâo ele âiua. O material na parte terminaJ do
ílio apresenta cerca de 90 por cerito de água, a maior
· parte da qual é absorvida do cécum e cólon ascendente.
Secreçâo ele muco. O muco, que é secretado profu­
samente em resposta a injúria ou irritação, é uma subs­
tância protetora extremamente importante. Ele protege a
membrana mucosa de injúria direta, dilui os irritantes e
interfere ou evita a absorção de muitas substâncias.
Irrigação (Figs. 35. 10 e 35.14).:i:i_..9 intestino ��osso é,
irrigado pelas artérias mesentéricas superior e infei:i9r.
com a artéria mesentérica infÚior distribuída à porção do
intestino posterior (da parte esquerda do cólon trans­
verso até as regiões distais). Os ramos das artérias me­
sentéricas formam uma artéria marginal longa que, em
muitos casos. se estende desde o cécum até o cólon sig­
móide. Ela é comparável a uma série de arcadas primá­
rias. Arcadas secundárias variáveis originam-se dela, es­
pecialmente onde o cólon é mais móvel. Os vasos retos
que se originam da artéria marginal ou arcadas irrigam as
paredes do intestino ( Fig. 35.15). As artérias que nutrem
a artéria marginal são a iliocólica, a cólica direita, media
e esquerda e a sigmóide (Cap. 38).
As veias que acompanham as artér_i_'.is _drei_:ia!!l _p�r�_a_
veia-porta através das 'veias mesentéricas inferior � supe-
1:ior. Há também muitas veiàs retroperitoneáis pequenas
Fig. 35.14 Um padrão comum da artéria mesentérica infe­
rior vista em perspectiva lateral. O cólon descendente e szg­
móide foram jogados para frente.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
Mesocólon
transverso
.... Om_ento
maior
Fig. 35.15 Diagrama da irrigação arterial intrínseca do có­
lon.
que partem de regiões retroperitoneais do intestino e se
conectam com as veias da parede do corpo (Cap. 38).
· Drenagem linfática. A drenagem linfática é similar
àquela do intestino delgado. Os vasos na parede correm
principalmente no ângulo reto aos eixos longos do intes­
tino. e formam plexos que drenam inicialmente para lin­
fonódios próximos ao intestino. Estes linfonódios regio­
nais estão nomeados de acordo com suas posições: ilio­
cólico, cólico direito, médio e esquerdo e mesentérico in­
ferior. Eles drenam para vasos que acompanham os
vasos sanguíneos. -�_t!_oplasias d9. -�§Jg_n. __ p.9dem
disseminar-se_para ó fígado__, através da veia porta e pelos
Jinfáticos, e para outras partes do corpo pelas veias e
vasos linfáticos.
Inervação (Fig. 35.16). Fibras autônomas e. sensitivas
chegam ao intestino grosso através de continuações
n
dos
:pl�xos celíaco, mesent��,c:� 3Úpê'riór 'e'"íêseríféric_o __infe­
rior, que acompanham as ar;éria� c9lifas_. A inervação
.12a1:âssi.mp�tJçâ"ii;i:ã-ã�parté. distal do cólon, todavia. é
derivada dos nervos esplâncnicos pelvinos por meio de
nervos hipogásiri'cos' e de pÍexos hipogástricos -inferiores
(Cap. 41)/34 através de ramos que inervam o cólon sig­
móide e que se estendem superiormente até a parte
média do cólon descendente, algumas vezes até a tlexura
esquerda. As fibras para percepção de dor no cólon são
ativadas por distensão e penetram na medula por meio
dos nervos esplâncnicos. O controle reflexo da defeca­
ção está descrito mais adiante (Cap. 45).
Cécum e apêndice
Cécum. É a parte do intestino grosso que
se localiza ao nível ou abaixo do ponto no
qual o ílio se reúne ao in!�stin? �rosso. O
cécum localiza-se na fossa 1hca_ chre1ta e pode
afc-anç-a r o espaço pelvino, especialmente
quando o indivíduo está de pé. Está, com_:1-
mente envolvido por peritoneu, porem nao
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS 381

apresenta apêndices epiplóicos. Não há· co-

mumente mesocécum, porém uma prega, a
cada lado de sua face posterior, pode
estender-se entre o cécum e a parede abdo-
minal. No embrião, o cécum apresenta ini-
cialmente a forma de um cone, com as tênias
encontrando-se no ápice deste cone, e o
apêndice desenvolvendo-se a partir do ápice.
Subseqüentemente, o crescimento é tal que o Nervo vago
cécum toma a forma de um U, com suas pa­
'-•
' redes laterais formando as suas principais 1
'-: partes dependentes; tal é o cécum do adulto. 1
Também a inserção do apêndice está na sua 1 .....
face póstero-medial. 1 Í" �
A parte terminal do ílio amiúd� penetra 1 /
1 I
no intestino grosso póstero-medialmente; al­ 1 I
gumas vezes, mediaimente; ocasionalmente, Nervo esplâncnico 1 .,,, I
posteriormente. Os últimos poucos centíme­ torácico
tros de ílio algumas vezes não apresentam .. Gânglios
celíacos e
mesentério. Esta parte do ílio está, então, re­ mesentérico
lacionada diretamente com a parede abdomi­ superior
nal posterior. O óstio iliocecal apresenta duas
pregas ou lábios, uma acima e outra abaixo,
que formam a assim chamada vâfrula ilioce­
cal (iliocólica). Estas pregas se juntam em
suas partes terminais e· se continuam como o
frêmulo da valva iliocecal, em torno da cir­
cunferência do intestino, desta maneira deli­
mitando a junção cecocólica. As pregas e o
frênulo variam consideravelmente de ta­
manho, espessura e disposição.ª 5 Nos indiví­
duos vivos, o ílio forma uma projeção co­
nóide para o interior do cécum, e o termo pa­
pila ilial foi proposto para esta projeção. 36 A
valva iliocecal apresenta pouca importância
mecânica. Após um enema com bário,
quando o cólon está cheio, o bário é freqüen­ Nervo esplâncnico
temente encontrado na parte terminal do ílio. pelvipo
As relações posteriores importantes do
cécum são com os músculos, vasos e nervos
da fossa ílica ( Fig. 35 .17). Anteriormente
estão os músculos abdominais anteriores,
com partes variáveis do omento maior, cólon
transverso e intestino delgado interpostas.

Irrigação. 37 A artéria iliocólica, que é um ramo da

mesentérica superior, dá origem à artéria cerni anterior e
posterior. A posterior irriga a maior parte do cécum.
Apêndice. Um apêndice vermiforme
ocorre somente nos homens e nos macacos
antropóides, embora alguns outros mamíferos
apresentem um órgão similar ou estrutura lin­
fóide similar no ápice do cécum. Ele está au­
sente congenitamente, no homem, em raras
ocasiões. 38 O apêndice, caracteristicamente,
origina-se da face póstero-medial do cécum,
na junção das três taenia coli, cerca de 1 a 2
cm abaix.o do ílio. Ele apresenta cerca de 9 a
10 cm de comprimeiro.
Fig. 35.16 Componentes funcionais de inervação do cólon.
Com o propósito de simplificar, cada componente é mostrado
como umà única fibra. As fibras autônomas são mostradas
como linhas contínuas, enquanto que asfibras sensitivas como
linhas interrompidas.
O apêndice não apresenta saculações e
_tem uma capa muscular longitudinal sem tê­
. nias. A sua mucosa está grandemente infil­
trada com tecido linfóide. A parte do apên­
dice imediatamente adjacente ao cécum apre­
senta um lúmen mais estreito e uma muscula­
tura mais espessa que sua parte mais distal.

382 ANATOMIA
Fig. 35.17 Superior, relações comuns do cécum e apêndice.
Vm apêndice livre pode chegar até a abertura superior da pelve
ou ser retrocecal. Inferior,posições das tênias, que se encon­
tram na base do apêndice.
_O_apêndicenão apresenta um mesentério
�erdadeiro, porém há comumente uma prega
p_eritoneal, clenominada mesentério do apên­
dice. vermiforme (mesoapêndice), a qual con­
tém a artéria apendiculor, que é um ramo da
artéria iliocólica. O apêndice amiúde recebe
ramos adicionais das artérias cecais _::!, A
prega é freqüentemente curta, de tal forma
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
que o apêndice está pregueado ou enrolado
sobre si mesmo.
O apêndice apresenta uma posição variá­
v�I e I?�de ser cla�sificado em anterior, em po­
-
s1çao 1hal ou pelvma, ou posterior em posicão
subcecal, retrocecal, ou retrocólica. � 0 A p�si­
ção mais comum é a pelvina. Os apêndices.
t�mbé� podem estar fixos ou livres. Os apên­
dices fixos, que estão presentes em menos de
um terço dos casos, são tanto retrocecais
como retrocólicos, em posição. Eles são man­
tidos em posição por uma prega peritoneal
curta ou por uma aderência à face posterior
do cécum ou cólon. Um apêndice livre pode
ser encontrado em qualquer ponto no interior
de uma projeção esférica. cujo centro é a in­
serção do apêndice no cécum.� 1 A posição de
um apêndice livre está parcialmente determi­
nada .._pelo enchimento do cécum. Quando o
cécum está cheio e descendente, o apêndice
livre está pendente e, amiúde, atinge a pelve.
Quando o cécum está vazio e contraído, o
apêndice livre pode tornar-se retrocecal em
posição.
O apêndice é um órgão estreito. oco e muscular. Se
ele se inflama, tende a desenvolver um espasmo. O es­
pasmo, assim como a distensão. determina uma dor que
é referida no epigástrio. Se o peritoneu parietal adjacente
se inflama, a dor é percebida. também, no quadrante in­
ferior direito do abdome. e os músculos suprajacentes
freqüentemente mostram um espasmo reflexo. O ponto
de sensibilidade máxima à pressão pode ser em qualquer
lugar no quadrante inferior direito. McBurney original­
mente descreveu este ponto sobre uma linha que vai da
espinha ílica ântero-superior até o umbigo a S cm da es­
pinha ílica ânteroasuperior em casos de inflamação de
apêndice. Este ponto, todavia, não pode ser usado como
uma referência anatômica - o apêndice e o umbigo são
muito variáveis em posição.'�
Cólon
Cólon ascendente. O cólon ascendente
estende-se. em direção superior, na fossa ílica
direita e sobre a parede abdominal posterior
até a.fle.rnrn cálico direito, que se localiza an­
teriormente ao rim direito. Exceto na porção
_f!lªis inf�riQr,___ Q cólon ascendente é coberto
com peritoneu apenas anterior e lateralmente,
estando posteriormente relacionado com a
· parede abdominal. Um mesocólon ascen­
dente é algumas vezes observado. Freqüen­
temente, em indivíduo vivo. a flacidez dos te­
cidos é tal que o cólon ascendente está bem
distante da parede abdominal posterior e
pode, de fato, tocar a parede abdominal ante­
rior. Algumas vezes o peritoneu difunde-se
diretamente através da parte anterior do
cólon ascendente sem aprofundar-se lateral­
mente. As "fitas" ou "membranas", pericó-
 !
ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINOS
licas, assim formadas, reduzem acentuada­
mente a mobilidade normal do cólon.
Cólon transverso. O cólon transverso, que
é.. deri.vado _tanto do intestino médio quanto do-
.. posterior, estende-se para a esquerda, a partir
da flexura cólica direita. A parte direita está
relacionada posteriormente com o duodeno e
pâncreas, porém o restante apresenta rela­
ções extremamente variáveis. A jlexura có­
lica esquerda é freqüentemente mais alta,
mais aguda e menos móvel que a direita, e
�1 ambas as flexuras freqüentemente apresen­
tam um considerável componente ântero-pos­
terior. 4ª Uma dobra de peritoneu, o liga­
; mento ji-enicocólico, pode prender a.; flexura
ao diafragma. O mesocólon transverso é de um
comprimento tal que a maior parte do cólon
transverso se dispõe inferiormente, freqüente­
mente abaixo do nível das cristas ílicas, e
'--.
1
mesmo em direção à pelve menor.
Mesocólon transverso .. Esta é uma prega
J,1Igª-<ie p�ritoneu que passa em direção ante­
'---, r_ior desde o pâncreas, e)Jvolvendo a maior
parte do cólon transverso. A su_a_ camàda su­
! anat., H6:56.5, 1974.
perior está aderente ou fundida com o omento
maior (v. Figs. 34.5 e 34.6, Cap. 34). Suas
7 cama'das mais inferiores cobrem a parte mais
inferior do pâncreas, e as terceira e quarta
partes do duodeno continuam-se com a ca­
mada direita do mesentério. Os vasos sanguí­
neos, nervos e vasos linfáticos do cólon
transverso estão contidos entre as camadas
de mesocólon.
Cólon descendente._ O cólon descendente,
_que_::trniúcl_e JJ�o apresenta r11eso�ólon, des­
cende aproximadamente até a abertura supe­
rior da pelve, onde se inicia o cólon sigmóide.
Cólon sigmóide (pelvino). _O cólon sig­
móide, que passa a ser reto anteriormente ao
__sãcro _, distingue-se pelo mesocólon sig,náide,
cuja linha de inserção é variável. O cólon
sigmóide por si próprio forma uma alça, cuja
forma e posição dependem muito do grau de
enchimento. Quando o cólon sigmóide está
cheio, ele está relaxado e, por esta razão,
torna-se mais longo e pode atingir o epigás­
trio44 ou localizar-se na pelve. Quando vazio
e curto, ele, amiúde, corre inicialmente para
frente e para a direita; depois, então, para
trás e para a direita. Nos etíopes, o cólon
sigmóide freqüentemente apresenta uma alça
suprapelvina ascendente, de acordo com o
seu estado de enchimento. 4� Um vólvulo
desta alça é a causa mais comum de obstru­
ção intestinal aguda nesta população.
_Ajyução retossigmóiçle recebe ramos da
ªr téria retal superior assim com"o dis
·- artfrias
sigmóides.
---- -Mesác:<5lon sigmóide (pelve). É uma
�i�
prega de peritoneu que prende o cólon__
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
383
_ ITlóif}e à parede pelvina. Sua linha de inserção
-pode formar um V invertido, cujo ápice se lo­
caliza anteriormente ao ureter esquerdo e à
divisão das artérias ílicas comuns esquerdas.
Um recesso intersigmóide (Cap. 34) pode
estar presente no seu ápice.
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·-·---'· .
 •
1
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
384 ANATOMIA
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.;

..
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

36
,,,.
FIGADO,
VIAS
,.._
BILIARES,
PANCREASE
1
.BAÇO
1
Os sistemas de duetos do fígado e do médio, isto é, na região em que tem início o
pâncreas são derivados do canal alimentar. duodeno. Todos os vertebrados apresentam
Eles têm origem no embrião como brotamen­ um fígado e um pâncreas, cujas· secreções
: tos na junção entre o intestino anterior e o exócrinas são esvaziadas no intestino.

FÍGADO
,- O fígado (do gr. hepar, fígado; daí o adje­ sura até a borda inferior do ramo esquerdo da
tivo hepático) é um órgão grande, mole e veia porta, na borda hepática. A fissura con:

'
r avermelhado. Trata-se da maior glândula do tém o lig9mento redondo, que é_um remanes­
corpo, uma importante glândula exócrina, cuja cente o�a.9Q º-ª-Y�llUlIJJQilic.al esquerda�_
1 secreção é denominada bile. A maior parte dos A fissura para o ligamento venoso estende-se
produtos das células hepáticas é descarregada desde a porta do fígado até a cava inferior.
í 1 diretamente na corrente sanguínea, sendo estes Esta fissura profunda contém o ligamgnto Y_f',­
1 í produtos amiúde considerados como a sua se­ noso, o remanescente fibroso dQ..,ducto v�
i ereção endócrina. noso.
l Em sua maior parte, o fígado está sob a _Q_fi�çlo .noçle. ser dividido em lobos di­
cobertura da caixa óssea torácica, coberto reito. e esguerd<z.J que estão marcados na su­
pelo diafragma. Sua posição no ser vivo pode perfície diafragmática pela inserção do liga­
ser demonstrada pela ingestão de isótopos ra­ mento falciforme e, na superfície vi�ceral,
dioativos (Fig. 36.1). 1 No nascimento, ele é pela fissura para o ligamento venoso, poste­
relativamente grande e ocupa cerca de dois riormente, e pela fissura para o ligamento re­
quintos do abdome. No adulto, seu peso dondo, anteriormente. Todavia, o fígado é,
varia de 1000 a 3000 g. O fígado apresenta de fato, um órgão bilateral, consistindo das
dyas .S.l..lt2ecfícies, a_<li-ªf.ragmáH&lL�.JLX:.isc�L. metades direita e. esquerda, que estão clara­
f A superfí.cie diafrqgm_âtiça do_f.íg_a..Q..Q__é_ mente divididas. O plano de divisão é, algu­
lisa, com uma forma que se amolda ao dia­ mas vezes, denominado "plano principal ou
fragma. Esta superfície apresenta as faces an­ fissura limitante principal'', que se estende
terior, posterior, superior e direita, que, algu­ em direção anterior desde a vesícula biliar e
r
'
mas vezes, são designadas separadamente veia cava inferior, um tanto à direita do liga­
como superfícies. A superfície diafragmática mento falciforme e plano mediano. As meta-
'r está separada anteriormente da superfície vis­ ...des._tli_r.eita....e._e.sqµyda reçt�b§J11_iJ�SJ?��-t�ya�
y ceral por uma borda inferior aguda, que é inter­ ™1��Qâ.Iª-111Q..s_girç�t!g� e esquerdo da veia
rompida por uma incisura profunda para o li­ P.Qf1sl,e da artériaJ2_�_Qgiç_�_-I2f.QP.Dª e dão C)_[Í­
'r
gamento redondo. Esta incisura está sobre o gem ªº-�
dugos hepáticos direi_to_yesquerdo.
r. plano mediano. As duas metades apresentam quase o mesmo
1 A suQe1f[cie visceral ou inferior do fí­ peso, e há uma pequena sobreposição da dis­
gado, que é algo achatada, está voltada para tribuição intra-hepática de vasos e duetos.
1 baixo, para trás e para a esquerda, e<wse- ___ Dentro de cada metade, os ramos primá­
1 sentá os lobos fll:!J.!iÍrado e caudado (Fig. rios são suficientemente consistentes, de tal
36.2). Estes se destacãin': pela forma em H, forma que quatro segmentos portas podem
do grupo de fissuras e sulcos. A barra do H é ser descritos (Fig. 36.3). 2 O padrão de ramifi­
a porta do fígado, isto é, o hilo do·fígado, e cação secundária é tal que podem ser esboça­
contém o dueto hepático e os ramos da veia dos segmentos adicionais. Por exemplo, um
porta e da·· artéria hepática própria. Afiss!!!!-.!... plano horizontal a cada metade divide os
7 _para o ligamento redondo estende-se da inc1- segmentos em partes superior e inferior,
1

----- ·- .. _. ___ --�-�- - -

- ---- - -·--·
 - ..
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
386 ANATOMIA

Fig. 36.1 Cintigrafia do figado. O scaning radioisotópico do figado depende (1) da fagocitose de partículas pelas células
estreladas do sistema reticuloendotelial e (2) da excreção pelas células hepáticas no sistema biliar. Esta visão anterior mostra
a aparência normal do figado. Áreas de densidades menores são freqüentemente observadas próximas das veias hepáticas, a
porta do figado, a fossa para a vesícula biliar e a incisura para o ligamento redondo. A área mais escura à direita da
fotografia é produzida pelo baço. De F. H. DeLand e N. H. Wagner, Atlas of Nuclear Medicine, Volume 3, Reticuloendot-
helial System, Liver, Spleen and Thyroid, Saunders, Filadélfia, 1972; cortesia dos autores.

constituindo oito segmentos hepáticos
(porta). Se o lobo caudado é designado sepa­
radamente, ocorrem nove segmentos. Toda­
via, as variações na ramificação secundária
são tais, que ainda não se tem um acordo
geral sobre a terminologia. Além disso, as
veias hepáticas são intersegmentares em po­
sição, drenando segmentos adjacentes, e a ci­
rurgia segmentar deve levar isto em conta.:;
.llifi,r��s Q,9§,Segll}entos .. b[OTT.C2P!-1Lrno­
mente quando o corpo está na posição de de­
cúbito.
A superfície convexa diafragmática está
em contato com o diafragma e a parede ab­
dominal antelior, sendo em grande parte se­
parada deles pelo peritoneu. Uma grande
parte da porção posterior da superfície dia­
fragmática encontra-se sem peritoneu e em
contato direto com o diafragma. Esta parte
constitui.. �UJE�B.='1fJil�.2.lí8=<Mi� ela está limi­
0

nares, os seg[!}&Qto§)1epá1jcos�não__estã9_sepa7 tada, acima e abaixo, por camadas do liga-

��J21.tt.J,$.Ji!.Q_§j:lJ:_ tf çj dçL, cone.Gtiy 9,. AI ém
disso, o fígado é uniforme em estrutura e fun­
ção. Daí a divisão em segmentos ser significa­
tiva tanto para o diagnóstico quanto para a
cirurgia, porém apresenta pouca importância
funcional.
Relações. QJigado�é,�mQYi men!éld9 , _L9)Jl _a
re_s p��.2,i,�_i!_e s Igcª-:â§__._g �-Ro fil.Ç'ª--9��ç�o_m
qualquer_ allerJJÇãº-.P�QSJ!J,ntJ __ gu� ..,;:.iJ:eJe�J>c..di.a­
.l!:ª&Ql4.-,,., Ademais, ele varia de posição de
acordo com o tipo corporal do indivíduo. As
importantes relações a seguir se aplicam so-
mento coronário. A�l!L�-ª- nua é de contQt:JlO.
trianguJar.j)eu__ápicy e�!AILO ligª-IDs-.Qto_triap­
__gglar�direi12_.,);iJJ.?t,.,b.ase.,� .. s!irj,gjdJt para.,a 0es­
,q_u,erda, i Jor.ma!:l.a. p,�J o,sL,J_lçp,,.pr;,qfµ.u.dQ_ppra .a
yeiçccayqin(e,joI, Este sulco pode estar cru-
zado por uma faixa de tecido conectivo ou
por tecido hepático. LI.m.�LP.fü.:t�.,,, gª)ir..ea nua.,
ygá" relacl91Jada2 SO!Jl=3 ._,g.lli_nqula ,SUPJ,a-renal
direita.
-As.uperfície visceral está relacionada, da
esquerda para a direita, com: (1) a parte supe­
rior do estômago, parte terminal do esôfago e
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

FÍGADO, VIAS BILIARES, PANCREAS E BAÇO 387

-� Ligamento falciforme Diafragma

·�

i-

j-
A Veia cava inferior B

1- Lobo caudado
Veia cava inferior
1
:-

l-
!-
l- ...._-+--+---Veia porta
Ligamento triangular direito
! --....,...,�-Dueto cistico
i-
Dueto
'--- ;,-t--hepático comum
e

,_

Fig. 36.2 Diagramas do figado e de suas relações peritoneais. As áreas pontilhadas representam as superficies que não estão
.cobertas com peritoneu. A, visão superior. B, visão anterior. C, o diafragma visto anteriormente, mostrando a posição da
,_
'
área nua do figado. D, a superfície visceral do figado, observada posteriormente.
'
,_
i_
·�
1 omento menor; (2) a parte pilórica do estô­ duoqÊn9.: A. inserção do orriento menor ao fí­
mago e a primeira parte do duodeno à direita gado tem a forma de um L, observado poste­
,_
1

dafossa para a vesícula biliar; e (3) a flexura riormente. O ramo horizontal do L corres­
cólica direita e rim direito. ponde às bordas da porta do fígado; o ramo
Relações peritoneais. No embrião, o es­ vertical, ao assoalho da fissura para o liga­
boço hepático em desenvolvimento cresce no mento venoso. Na terminação superior da úl­
interior do mesogástrio ventral e septo trans­ tima fissura, a lâmina esquerda ou anterior do
1
1-

verso. A...11QiçãQ doJll�.�ºg�§!!iQ,.Y..�Jll!"s1L�Xl!JS,.P omento menor continua-se na lâmina posterior

I_ iíga.do""",e"=ª�,P..filÇde abcJ�minal torna-se o liga­ do ligamento triangular esquerdo. A lâmina di­
mento falcjfo_IJ,lliL9º _adultot. en..qyan_to_qy_s_..,a reita ou posterior do omento menor continua­
L ...!@Jt� entre,,,ç,J1gfüig.._�"Qj,nt�§.ll!ill,�i9r .se-� se indiretamente com a lâmina inferior do liga­
L torna o omento menor (Fig. 34.9, Cap. 34). O mento coronário; a parte gjr..,Çitª..9.Q�.Q..11JSJltP
crescimento no interior do mesogástrio ventral menor. isto é, ligamento hepatoduodenal.&.Qll:
l e do septo transverso é responsável pelo fato de tém o dueto colédoco em sua borda livre. A
o fígado adulto ser pra..JiglJ.UÊ�-fir.8!!1Eª.i9. artéria h�R�tiça.pÚfo.rfa-12.,��À��ig.�eÚ , ii
_JlQLPmton�u 111as m�nter contato com o dia- .dcuittcto,.com,avei::t pprJa atrárLe,, f\miJJge.1un .�
fragma,. atr����"filJª-�ªI�-ª P.!l�'k .J<!._ntpp_ctr,a. a, �qlJYda.Há, todavia, muitas
L . O fígado conecta-se com o diafragma e variações nesta disposição, sendo algumas de
parede abdominal anterior, além do estômago importância cirúrgica.
e duodeno, através de um número de pregas A reflexão do peritoneu do diafragma
.L
peritoneais que são reflexões do peritoneu de para as partes posterior e superior da superfí­
revestimento do fígado (Fig. 36.2). Estas pre­ cie diafragmática do fígado forma o ligamento
gas são o omento menor, o ligamento coroná- coronário. O ligamento consiste de uma lâ­
. rio, os ligamentos triangulares direito e es­ mina superior ou anterior e de outra inferior ou
querdo e o ligamento falciforme. posterior, que se encontram à direita; esta jun­
O ome.n.to fl'lenor estende-se do. fígado à ção constitui o ligamento triangular direito
curvaturª-..JRenor do estgmago �� ag_il:!ifio do (Fig. 36.2). Estas lâminas do ligamento coroná-

388
Fissura lobar
Poste-
ANTERIOR
i,,
j! Fig. 36.3 Superfícies anterior e inferior do fígado, mostrando a representação simplificada dos segmentos portais.
'I
!:
11
,,
_li
rio divergem em direção à esquerda e envolvem
a área triangular nua. A lâmina superior do
ligamento coronário continua-se à esquerda
com a lâmina direita do ligamento falciforme; a
lâmina inferior continua-se com a lâmina di­
reita do omento menor. As lâminas esquerdas
do ligamento falciforme e do omento menor
reúnem-se e formam o ligamento triangular
esquerdo.
_
o JigÇ[tn e.11 tQ fn{çifqt:m f__.SQ,!}.�Ç !�JLf!S.�2..
ao diafragma e �de .abslqrriinal anforios.
As duas lâminas deste ligamento em forma de
foice envolvem o ligamento redondo, algumas
veias parumbilicais e uma porção do coxim
gorduroso. A borda livre do ligamento falei­
forme reúne-se na borda inferior do fígado, na
altura da incisura para o ligamento redondo,
do qual a fissura para o ligamento redondo se
continua até a superfície visceral. As duas
lâminas de ligamento falciforme estão algo
separadas na superfície diafragmática e refle­
tidas sobre o diafragma, deixando uma es­
treita faixa sem peritoneu. A lâmina esquerda
continua-se com o ligamento triangular es­
querdo; à direita, com a lâmina superior do
ligamento coronário.
· Anatomia de superflcie. O fígado, em sua
maior parte, está sob cobertura da caixa óssea
torácica, coberto pelo diafragma. No lado di­
reito, ele se estende acima do nível da borda
inferior do pulmão, e uma macicez é, por esta
razão, encontrada quando se percute em dire­
ção inferior sobre o pulmão (Cap. 32). Na in­
fância e adolescência, o fígado estende-se ligei­
ramente abaixo da borda costal. 4
Nos indivíduos magros com o tórax es­
treito, o fígado localiza-se, principal ou intei­
ramente, à direita do plano mediano. 5 Sua
borda inferior desloca-se agudamente para
baixo e para a esquerda, e o seu ângulo .infe­
rior direito pode atingir a crista ílica, ou até
mesmo se situar abaixo dela. Em indivíduos gor­
dos com tórax largo, o fígado estende-se muito
mais para a esquerda do plano mediano. A incli-
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
Posterior
direito
INFERIOR
nação da borda inferior é muito menor, e a
vesícula biliar encontra-se na borda costal. Em
amb@s os tipos de indivíduos, o fígado altera
sua posição durante qualquer alteração postu­
ral que afete o diafragma.
O estudo de tecido hepático obtido por biópsia através
de uma punção com agulha é de valor considerável no
diagnóstico e tratamento de doenças hepáticas. .A,.Rllnçãp.,
__trans10.ráci.ca..no.iígad.o_é..feita.atra.Jl.és..do.s.éti.rno...oita�0-ou ....
nono e.s_p_.aç_o.sJn.t�u:..ru.tais.�entre as linhas anterior e axilar
média, um interespaço abaixo do limite superior de maci­
cez hepática, enquanto o paciente mantém a sua respiração
em total expiração.
O fígado é opaco aos raio X, sendo grandemente
responsável pelo delineamento do diafragma observado
nas radiografias. Suas bordas e superfícies freqüente­
mente não podem ser observadas muito distintamente.
Estrutura. O fígàdo apresenta uma estrut_ura uni­
forme, consistindo de lâminas de células anastomóticas
que estão interpostas por sinusóides. As células hepáti­
cas secretam em minúsculos canalículos biliares, que se
unem para formar dúctulos, que, por sua vez, se juntam
para formar duetos intra-hepáticos. Finalmente, os duc- .
tos hepáticos direito e esquerdo deixam o fígado. As cé­
lulas hepáticas são irrigadas por ramos de veia porta e da
artéria hepática que acompanham o sistema de duetos e
que, finalmente, se esvaziam nos sinusóides. Assim, as
células hepáticas são banhadas por uma mistura de san­
gue venoso, do canal alimentar, e sangue arterial, da ar­
téria hepática. Os sinusóides são drenados por veias que
se esvaziam na veia cava inferior através das veias hepá­
ticas.
O fígado está coberto por uma capa fibrosa, fina,
que se localiza profundamente ao peritoneu. Septos in­
completos e finos projetam-se para o interior do fígado.
Além disso, camadas de tecido conectivo penetram no
fígado, com vasos sanguíneos e duetos que constituem a
cápsula perivascular fibrosa. Devido à disposição do te­
cido conectivo das células hepáticas, a superfície do fígado
é mosqueada e, a superfície de corte ou de ruptura, granu­
lar. O figad<;>....§-ª.MI!LPro . (tJ�là,.m e_n.te�,. guaJNQ.J.;2.!:!1Qi.Q9, ,çle�"'
vido sobretudo ao fato c:le suas veias não ·ª1m:se.1.Ui!t�}JL
válvulas e permaneç_ere!Tl_-ª.\2.ertas guando rompida�.
Função. f"Lbjkseg_eta,da peLo fíg_adQ é_armazenada
na vesícuJLbJJJ-ª.L.,�.. -�XRtfü;li:\..QP_c:i.u.op.en.o,, quando ali
chega a comida. Os sais biliares na bile auxiliam na di­
gestão e absorção da gordura e retornam para o fígado,
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
FIGADO, VIAS BILIARES, PÂNCREAS_ E BAÇO 389
através do sistema porta, para a re-excreção. O fígado
_..Jª-..mbérn•.ª12resenta p�myortante na síntese clePJAte�.:- ·
Veia cava inferior - --
...Jlfl�-1. no metabolismo intermediário, nos mecanismoso de

�º coagulação, na detoxificâcãô' é-nõ à"rmaienãrnént "'cfê

ümJir..Q.tlilJJi
·-f-º-ºJ��,-Yliiiiiia�e:ií1�oiini�:.:s�nd�-
_orgão_ form'ild9_r_c;!�� ç,é!�Llª!lg4íne!l.�!1Ç,ft:to. Muitas de
- - - Aorta

suas funções metabólicas dependem do recebimento de

sangue venoso a partir do canal alimentar, através da
veia porta.
As células hepáticas podem dividir-se e substituir
aquelas destruídas pela doença. Estimou-se que um terço
.QQ..fígado é sufiilln e .Qªrª-1!1.ªIl!hLldilllt�J�.,gffi.Jiç_é!
Fígado
normal. A rer:ugção to¼J..QQ..f!Ea®-�.LJ;!�rp�
Irrigação. D fígado apr._e.se.nla..U��
..par!Ít..d,Lar.téáa..he.pá.ti.c.a.pcipr.ia..§_ª'-,P.ílJ1.iul..-ª...YáQQJ:iª-.
A..��[ta.J.e.Ya.J,�ngu.��Y_tn_os.o=çl-º_,.çªnªLaJi��IJJ.fil.<l.. .
-0.S�srnusmde.s hep_at1coS,.(F1g: 36.4).
A artéria hepática comum é classicamente descrita
como ascendendo no omento menor, como a artéria he­
pática própria, à esquerda do dueto colédoco, anterior­
mente à veia porta, onde ela se divide em ramos direito e
esquerdo (também chamados artérias hepáticas direita e
esquerda). O ramo direito cruza anteriormente à veia
'· - porta, atrás do dueto colédoco, dando origem à artéria
cística, e entra no fígado. O ramo esquerdo continua-se
para a metade esquerda do fígado. As variações são co­
muns (Cap. 36); o padrão descrito acima. embora seja o
i mais freqüente, encontra-se apenas numa minoria de ca­
!- '·'
sos. Freqüentemente, uma das artérias segmentares
origina-se fora do fígado. Por exemplo, em cerca de me­
tade dos casos a artéria para o segmento medial origina­
se fora do fígado, sendo então denominada ramo médio
ou artéria hepática média. A origem da artéria hepática
comum é assunto de considerável variação.
r-· A veia porta ascende atrás do dueto colédoco e da
:artéria hepática própria. No hilo hepático, ela se divide
[em ramos direito e esquerdo e, comumente, dá origem ao
''-
'.·ramo adicional para o lobo quadrado.
1
1
As veias centrais do fígado drenam num sistema de
1
Canal alimentar
veias hepáticas que, eventualmente, formam três vasos
principais, as veias hepáticas esquerda, _média e direita. 6 Fig. 36.4 Diagrama esquemático da circulação porta. O
A esquerda freqüentemente se reúne à média, que se lo­ sangue, a partir d4 aorta, irriga o canal alimentar. O sangue
caliza no "plano principal", e se esvazia na veia cava venoso, a partir do intestino, alcança os sinusóides hepáticos
. inferior. A direita, da mesma maneira, esvazia-se na veia através da veia porta. O sangue venoso do figado atinge a
cava inferior. Além disso, algumas pequenas veias (veias veia cava inferior através das veias hepáticas.
hepáticas curtas) passam, em direção posterior, do fígado
à veia cava.
Drenagem linfática. Os vasos linfáticos profundos for-

·�
·,
mam uma rede subperitoneal, através da qual os vasos de qual�[__re�j!�_d1p1ada _pelo _siste111a port::i.
alcançam os linfonódios torácicos internos. Alguns acom- r lnervaçélo. Em grande número, fibras nerv,osas shs:-,
panham o ligamento redondo até o umbigo. A outra princi- ! gam às vias biliares e fígado através de um plexo hepático
pai via para os vasos linfáticos é ao longo dos vasos sanguí-. j muito extenso.· Este plexo se estende desde o plexo ce­
neos do omento menor para os linfonódios celíacos, e daí ! líaco, recebendo ramos adicionais do tronco vagai anterior.
para o dueto torácico. Este plexo apresenta fibras vasomotoras, fibras para
___ü_iígado_ _é__yma_ c�giffi,Q_.<;9IDl!.DJ. ç!_e_ !Jle!.�gt�!-.9.!:1� \ músculos lisos. e fibras sensitivas para dor, particular­
_pQ_d_e_ sei:. a.tingida_.a_partir çl,_o Jó.rax.,, do -�ejo, ( Cap. 27Loµ - : mente nas vias biliares ( Cap. 36).
1

VIAS BILIARES
As..Yias.. .hiliar.e.s...extr.a..:.he.pátic.as são a ve­ colecistectomia e colelitíase.
s ícu Ia hili.ac_e..il xáriQs-du.c,t_o.s....( Fig. 3 6. 5) . A Os ducto2 �ico2 direito"e -��que1:çLo
palavra grega cholos significa bile, e a combi­ emergem das _metades_ corre�p9n�dentesd� fí­
nação de chole é usada em muitos termos que gado e se unem...J2s!ra form;u: o. duc;q J:i�pajico_
se relacionam com as vias biliares, tais como ..f�<?fl11:1!1:1· Jest� recebe o _ductQ. ç:(�!!f9-e1 .. <:l�.lli!r1ix..

-------- ----- -- -- ·- --�---..:: ---


390
da veskula biliar.....,_ e_ se tocnª-. o du�10 s�Ié: _
_do..c..Q,.....q1te._s_ �-�â,Yª.Úª-JHt_§J�,gyJl.lliLJlêX!J�,. c:J.o
.AUQQS�JlQ� j_lJJlt�:lJDente com o clucto 12.an�re­
áticQ,OJIJojas;l�sJe. As vias biliares são
cirurgicamente importantes, pois são sedes de
inflamação e formação de cálculos biliares.
l.Lm..fa.ULUOJ:.á.YeLn_as_siaj_QUüires é ª-Ltlat_iva
llil..S..ê.nçia__gJ�.....m.11.�çyJ_Q�._g:ig_1Jsi�L22=111R�9.-ªS,
ç_om ojntestino,7 �x_ç:etuand2-.�e a vesícula bi-_
Jj_(}L�_Qs___2 cm.,inferiore:i.J:l.o��-dYçt9.s9J�qo_çQ,
As vias biliares, por esta razão, são capazes
de se distender, porém não de apresentar
muita contração. A mucosa do dueto. colé- ·
doco contém glândulas.
Vesícula biliar
A vesícula biliar localiza-se na fossa da
supertície visceral do fígado, onde está co­
berta inferior e lateralmente pelo peritoneu.
�u.esícula biliar é..de.nQIDi­
nada corpo_. _ A terminação inferior cega do
corpo está na borda do fígado ou inferior­
mente a esta, sendo denominada 1U!{!Í9.:
Acima, o colo da vesícula biliar junta o corpo
com o dueto cístico. A párte superior do
corpo, o colo, e a primeira parte do dueto cís­
tico apresentam comumente a forma de um
S, 8 uma disposição que resulta no que se de­
nominou de sifão. A vesícula biliar varia bas-
• ·--•Dueto hepático comum
Vesícula ... ...
biliar • •••••• • Dueto pancreático
•
,,,�:.u....,,·,.•• • acessório
_,t-3_,-a:..f�' •• ···oucto pancreático
����··········· Ampola hepatopancreática
....•·•·•·•
Papila•
menor
A do duodeno Papila maior do duodeno
Fig. 36.5 A, vias biliares. B, um dos tipos de estrutura do pedículo hepático. O dueto hepático comum, o dueto cístico e o
figa.do formam o trígono cisto-hepático, na proximidade do qual se encontram as principais estruturas de importância na
colecistectomia.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
tante em tamanho e forma. Em média, com­
porta ·cerca de 30 mi. Uma dilatação denomi­
nada bolsa cervical está algumas vezes pre­
sente na junção do corpo com o colo, porém
é patológica. 9 A mucosa do dueto cístico e do
colo da vesícula biliar apresenta-se sob a
forma de pregas espirais. As do dueto são tão
regulares que foram denominadas valvas es­
p1ra1s.
É rara a ocorrência de vesícula biliar
dupla e ausência congênita. Em alguns ani­
mais, normalmente não ocorre a vesícula bi­
liar (por exemplo, cavalo, veado e rato).
Relações e anatomia de supe,ficie. Quando
1
o indivíduo está em decúbito, as relações da
vesícula biliar são: acima, com o fígado; pos­
teriormente, com a primeira ou segunda parte
do duodeno, ou ambas; com o cólon trans­
verso, iRferiormente; e, anteriormente, com a
parede abdominal anterior.
A vesícula biliar varia de posição de
acordo com a posição do fígado. Quando o
indivíduo está em posição erecta, a vesícula
biliar pode estar em qualquer local, desde a
borda costal direita e a linha semilunar e
entre os planos transpilórico e supracristal,
dependendo do tipo corporal. 10 Nas mulheres
magras, a vesícula pode ficar pendurada até a
crista ílica.
Dueto cístico. O dueto cístico corre em di-
Artéria hepática esquerda
Artéria hepática .....
direita
Artéria hepática
••••••••• própria
...Artéria hepática
Veia porta
B
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
FÍGADO, VIAS BILIARES, PÂNCREAS E BAÇO 391

reção posterior e inferior; (em indivíduos vi­ os vasos sanguíneos e o dueto. A veia cava
vos, o dueto usualmente corre em direção su­ ·inferior localiza-se posteriormente às estrutu­
perior e para a esquerda,.jJ,LtitqJJç\q,-:;§,t�Sf?.Dl,Jl"' ras do omento menor. separada dos duetos pela
ductQ .h�pático... CQWJLLTI. para� ÍOJ!!H�l..LJ2..,91LC!Q veia porta, atrás da primeira parte do duodeno,
..Ç,olédocQ!.. O dueto cístico pode ser bastante e pelo forame epiplóico mais acima. O dueto
longo e pode descer até o duodeno antes de se colédoco é mais acessível à exposição cirúrgica
juntar com o dueto hepático comum. Por outro durante o seu trajeto pelo omento menor.
lado, o dueto cístico pode ser muito curto,�a�, P(lrte íntrod11odeno/ do dueto eo/édoeo. 12
_primeira parte é freqüentemente um�Jl Como o dueto colédoco passa através da pa­
sifã_o...; rede duodenal, ele se torna constrito, sua pa­
rede se espessa e seu lume se estreita..,J)J.1�
Duetos hepáticos e dueto eolédoeo .rao..J;!;.._S};.l_l._t!JÜ�Jç,"_ª,t,c,<;1,.YJ)i.�5ÜLl2lJreg,�,JÜ1-Qçl�n,al,
o dueto colédoco está intimamente associado
Duetos hepáticos. Os duetos hepcítícos dí- Ç,QPJ�Q
rei to e esquerdo deixam as metades Korres- J'mente estão unidos por tecido conectivo,
º��fl�J?�â.��iiJ1Iç'õ�·E1es,,· he üenie-:-' q
espe­
pondentes do fígado e se unem para formar o 1 cialmente na parte final do trajeto, e amiúde se
dueto hepático comum. Este corre em dire- j esvaziam num canal comum, comumente de­
ção inferior e para a direita, indo reunir-se : no minado ampola hepatopancreática, que,
com o dueto cístico para formar o dueto co/é- ', po.r sua vez, se esvazia no duodeno, no ápice da
doco. �U-.du.ct.u�MP..áti.c..Q_J;�.�qµ,�:ru;i_é cqmu:: : papila maior do duodeno. Estas relações são
_m.e.nte..JlliJ.isJm:ga.. e reúne-se com o direito em L_mostradas na Fig. 36.6.
ângulo agudo. A variação mais freqüente é a Uma camada circular de músculo liso
junção de dois duetos hepáticos a um nível ocorre em torno da parte intraduodenal do
mais inferior _Q�d!.ic.t.o...cís.tú;..Q�q�ntemente dueto colédoco. Ela é mais espessa no final
' _ç_.9rLe...,.p�a,._raltlQ__..ê-,..Q�QJ..I_ÇtQ....�ffi.f.,QQJlLil! do dueto colédoco, sendo denominada..e.sflnc.­
'­

antes d�§�_.11t.,.I!,t?r=�,,,��: · ter do dueto colédoco. Continua-se com o es-

Ducto colédoco. -º....dJJ..çJQ..&.Q�,Q.;,S.Q.t:J-� fi�cte�·dâ"àmpoiã'quando ele está pre�ente. O
na...b.a.r..da.Jiyr.e edo".o_m�Jlt.Q.......IJl�.D,QL_��.-Aa.. esfíncter do dueto colédoco aparentemente
m:imeirª-P,ª-.r!�.-P,,9.JI.UQQ.�nQ". e atrave_§§.a,J.¼,,.f;g;.,, não se continua com a musculatura do duo­
_b.e_ç.a...do....PáU.rust�LQJcU�..,.SP-cY..OJ.�QJ2.�La ���I!e deno . E..ill;,QJJJ ra-s �,â.o_b_ .G<Q.Q.t r9l�-IJ,Ç.!J.G;\L�J1PJ> . , ,.
PQ.SkriQr. Qª-.,Çaby,fe�J.r��guir_ no maoal e é o princip.aL.me�ca,oisJJlO..,q1,1�.,,.,coJJJr.Q.la
duodeno. ê No indivíduo vivo, ele apresenta nl111xo da bil�-P��u:a o jn_t,e[to!:,,,sl.Q,.,911.,99�.Q.:à
-Üm<Tí-ãj To angular ou curvo, de cerca de 4 a 8
cm com a concavidade, para a direita. 11 Funções das vias biliares
Quando ele chega à concavidade da segunda
parte do duodeno, localiza-se posterior e li­ A vesícüla .biliar recebe bile. que então armazena,
geiramente acima do dueto pancreático. Os coa�;;r,;;�pt::1i abso-1:�uâ1s�:�w1a· �pitr'i! · º
çj._q,.a.Ji,.,çli� g,,. � IJlü -=A retirada da ve­
dois, então, correm obliquamente através da ..d.u.uíf� .,..
sícula biliar não afeta a função hepática. A bile que al­
parede do duodeno por cerca de 2 cm. cança o duodeno na ausência da vesícula biliar é mais
As relações importantes do dueto colé­
doco são as que seguem. A veia porta, for-
mada atrás do colo do pâncreas, ascende pos-
teriormente ao dueto colédoco e à esquerda

1�s.J��
/
'"''�/r----i�c.� ·�
deste. O ramo gastroduodenal da artéria he­ tv/..-;--Oucto colédoco
J--".::---Parede do duodeno
pática comum desce juntamente com o dueto, Dueto pancreático acessório
e a artéria ·hepática própria ascende à es­ UI/JI)

querda do dueto, anteriormente à veia porta.

O ramo pancréatico duodenal póstero­
superior da artéria gastroduodenal tende a
espiralar-se em torno do dueto colédoco du­
rante a sua parte descendente e é comum
cruzar anteriormente a parte retroduodenal.
Os vasos linfáticos e linfonódios acompanham '--';-:-'!,--Ampola hepatopancreática

'-- �-
- Papila maior do duodeno

*O termo usado freqüentemente. "dueto biliar comum

não é encontrado em nenhuma das terminologias oficiais
-Ao nível de consideração, há somente um denominado
dueto biliar (dueto colédoco); as passagens dentro do fí­
gado, que são de diferentes ordens de magnitude. são me­ Fig. 36.6 Diagrama esquemático da disposição dos duetos
lhor referidas como dúctulos biliares e canalículos biliares. pancreáticos e pancreáticos acessórios.

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 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

e..,
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3:
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Fig. 36.7 Vesícula biliar. A, um colecistograma que demonstra os ,Luctos hepáticos direito, esquerdo e comum, dueto cístico,

l
a vesícula biliar (o fundo ao nível da segunda VL nesta pessoa) e o dueto colédoco. Compare a Fig. 36.5 B, em que a posiçãiJ
da vesícula biliar é mostrada por c'álculos biliares radiopacos. Observe o aspecto multifacetado dos cálculos. O fundo ao nível
da porção superior da quarta VL nesta pessoa. A, cort. de John Pepe, M. D., Brooklin, New York.

( ( ( ( ( '� ( \ \ ( ( " ( \ ( ( \ ( {
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
FÍGADO, VIAS BILIARES, PÃNCREAS E BAÇO 393

diluída. Algumas substâncias radiopacas, comumente posteriormente na região da escápula direita sendo às ve­
compostos de iodo orgânico dados por via oral ou injeta­ . zes, do tipo cardíaco de distribuição.
dos por via venosa, são excretadas na bile. Devido à
concentração da bile na vesícula biliar, as vias biliares Pedículo hepático
podem, desta maneira, ser visualizadas radiografica­
mente (Fig. 36.7). .A.s....e..stru.turas que�entramlJ o. fí�do atra;
r �constituintes_dji bile _podem_precipitar_e_formar vé
LJ.l{Lhilo __hepátiço__c.onstituem ..o._pedículo,
:..cálc. u. los.�biliares (colelitíase). As variedades comuns con-
1
- •. • • • -,-� ..... :.� ·� •...:....�,..._,_
- têm quantidades variáveis de c olesterol. Em outros, os
�iç.o (Fig. 36.5). Aqui, e em todo o inte­
pigmentos biliares de cálcio são os constituintes predo­ rior do omento menor, elas apresentam mui­
minantes. Os cálculos biliares são comuns e, freqüente­ tas variações, algumas de importância cirúr­
mente, passam para o interior do dueto colédoco. Podem gica, pois um padrão "típico" raramente
passar para o duodeno ou obstruir o dueto, sobretudo no existe. 15
ponto de seu estreitamento. A dor da distensão e es­
pasmo do trato biliar é forte, especialmente em presença Artérias. A artéria hepática comum pode originar-se
de uma obstrução. 1 .. .da artéria gástrica esquerda, da aorta ou, ocasional­
·'mente, da artéria mesentérica superior. A artéria hepá­
Irrigação sanguínea drenagem linfática e inervação tica direita pode originar-se separadamente da artéria
mesentérica superior e, a esquerda, da artéria gástrica
A. ..::ir.t�J�_ci�JLc�a.jrxigJt .•<L.:t�siçuli\..�biliar. fil��-2,!}­ esquerda. A artéria hepática direita pode passar, ante­
_gin_a_da.�rtéria llepát[c é\�dir.eüa e pode ser dupla ou aber­ riõrmente ou posteriormente, ao dueto colédoco ou hepá­
rante. As veias da vesícula biliar em sua maior parte en­ tico e com freqüência está intimamente relacionada com
tram no fígado e dão origem a capilares. Ocasionalmente, o dueto cístico. Encontra-se amiúde uma artéria hepática
uma ou duas veias da superfície serosa reúnem-se na veia acessória que representa a 01igem extra-hepática de uma
porta. artéria segmentar. 16 A artéria hepática direita costuma
(k çLuctos .hepáticos_ e_ c_qlé,dgf2, s�sjg,[gado.�.. prin- c orrer paralela ao dueto cístico por uma distância apre­
_cipa Imeote por pequenos..Ill.1IlQS..Jll.Ú].Jplo.s....das_ar.tédas ciável antes de dar origem à artéria cística, e pode ser
císticas, sup.raduodenal. ... e. pancr.eatic.o.duo.denaLpó. . s.tero inadvertidamente ligada quando o dueto é ligado.17 A ar­
�QL.: 3 Uma ou duas pequenas veias. que se comuni­ téria cística, que freqüentemente se localiza no trígono
cam com aquelas do pâncreas e duodeno, ascendem pró­ cisto-hepático (Fig. 36.5), é algumas vezes dupla.
ximo aos duetos colédoco e hepático e esvaziam-se no Duetos. A extensão dos -duetos hepático e cístico e o
fígado. Além disso, um plexo venoso está presente na ângulo através do qual eles se reúnem variam muito; em
parte supraduodenal do dueto colédoco. 14 Este plexo alguns, os duetos cístico e hepático comum reúnem-se
drena o dueto e ascende para o fígado. tão inferiormente, que o dueto colédoco se forma atrás
Os vasos linfáticos da vesícula bÍliar e das vias bilia­ do duodeno. Os duetos hepáticos acessórios ocorrem,
res anastomosam-se, acima, com aqueles do fígado e, geralmente, na metade direita do fígado, porém sua inci­
abaixo, com aqueles do pâncreas. dência é incerta. Estes duetos acessórios são duetos
A inervação ocorre atrnvés ÊQ.Plexo h!;páticQ.:,_.As segmentares com um trajeto extra-hepático. Duetos he­
fibras_parª percep_tio dJ! Aocorigiqária das_\/ias biliares páticos acessórios podem também se juntar diretamente
..aka.uçlli!UUJ1_edula...espi11hal_ a... t.raY�s.clos ner_ yo_s. e..�Pl�nc­ na vesícula biliar. No global, maiores variações congêni­
..nic.o.s .... A dor por distensão ou espasmo pode ser cru- tas são raras. As mais importantes são a estenose ou a
ciante. Ela é freqüentemente percebida no quadrante su­ atresia congênita,. a duplicação do dueto colédoco e uma
perior direito ou no epigástrio e, com freqüência, referida abertura anormal (no piloro).

PÂNCREAS
! O pâncreas*, uma glândula exócrina e en- duodeno, situa-se inicialmente atrás da ca­
i dócrina, é um órgão mole e carnoso com muito beça do pâncreas; porém, antes de entrar no
: pouco tecido conectivo. O pâncreas é constituído duodeno, ele é amiúde envolvido pelo pân­
ide uma cabeça, um corpo e uma cauda. A junção creas. As arcadas pancreaticoduodenais têm
1.,da cabeça com o corpo é conhecida por colo..A___ localização anterior e, também, posterior à
xe,fa_mtsentixjc� �tip�riqr_ t�rwJm�.-�.fil}U!!ê:9.. cabeça e estão praticamente envolvidas nela.
..m.m1t_y_ejª litR&l.PªrnJqrn,JJtr JtY�fa_p9_rtª-ªtr.á_s O...pr..aces.sa__uncit111d.o_é !lJlliLPJ:QLo»ga_çãg__ çla
.do colo .. _p.ar.te.Jnfe.r.io.L J-�-�sQµe,r,ga ···ºª-"'·fª!?_eç_ a; ele se
A cabeça localiza-se no interior da cur­ projeta em direção superior e para a es­
vatura do duodeno e é coberta, anterior­ querda, atrás dos vasos mesentéricos supe­
mente, pela parte pilórica do estômago e pela riores (Fig. 35.9, Cap. 35). A veia mesenté­
;, primeira parte do duodeno. O dueto colé­ rica superior, que está à direita da artéria,
, doco, que desce atrás da primeira parte do passa através da incisura pancreática for­
mada por este processo.
*O pâncreas e o timo de animais são conhecidos, se­ O corpo e a cauda do pâncreas
gundo o inglês, como sweethreads, quando preparados estendem-se para a esquerda, cruzando a co­

�------------------------------�
como alimento . luna vertebral. A cauda projeta-se no liga-

..
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
394 ANATOMIA
mento lieno-renal, no po nto em que ele entra ção ....c.om�o-"du.c.to" c. o lé.d.o�o-, ..com.oAual se es­
em co ntato com o baço . O corpo localiza-se .iaz.ia_D.ª-...s�unqa_parte do duo deno.., na papjla
imediatamente abaixo do tro nco celíaco e - maio r d_Q.. J::\U�Qde,110. }l!!l_Jjuçto pa!J:_ÇJ:g.áti..c..o
acima da flexura duo deno jejunal; apresen­ acessório co stuma estar presenJ�. Ele drena
tando uma forma um tanto prismática, três uma parte da cabeça, corre em direção supe­
superfícies: anterior, p o sterior, inferior; e três rior, anteriormente ao dueto pancreático , ao
bordas: superior, anterior e inferior. O tuher qual se encontra freqüentemente co nectado , e
omental é uma pequena projeção da borda esvai;ia-se__ no duods:nQ,na-11apila=.meno.r. do
superior que está em co ntato com a superfície duode_QJL_f..Çap. 35). Ele é, com freqüência,
p o sterior do omento menor. · patente. 19
Relações. As estruturas principais ante­
1
riores ao pâncreas são o estômago e, algumas Anomalias. As anomalias mais comuns são tecido s
vezes, o cólo n transverso . As relações p o ste­ pancreáticos ; acessórios ou aberrantes, que podem apa­
! '
1

rio res importantes são : (1) . a veia cava infe- recer no estômago ou no duodeno (ou no jejuno, ílio, ve­
li
11
i ·ª·
. rior, ao rJa os. va§� .9sçen�js e ioll;lctá1� ;l}íJs sícula biliar, ou baço).2º O tecido pancreático acessório
1!
___qa _cabeçat (2) as veias mesentéricas superior pode incluir células insulares. O pâncreas pode, também,
l
0�-

'I
e p o rta, atrás d o c o lo ; (3) o diafragma, a ser dividi d o ou anular. Um pâncreas anular pode constri­
1.'- glândula supra-renal esquerda, o rim es­ tar ou obstruir o duod eno.
�strutura e função. _Q_p_ã�.a.s....é...tanto...uma�glflndub
J,1
1

querdo e os váso s renais atrás do corpo ; (4) a

exócri.nCl.,._qµ_g.l)J_g_,__e..IJSl�çJ;i1,1a. A....p.o.rção-ex.óccina,.,,consiste
veia lienal localiza-se regularmente atrás do de.Jmi.da�c.e.tru;as, os ácinos pancreáticos. E stes

l'!l;iii
1 corpo e cauda do pâncreas, sendo algumas compreendem células glandulares de secreção enzimá­
vezes parcialmente envo lvida por este. A tor­ tica, as quais são descarregadas nos sistemas de dueto s
tuosa artéria lienal está localizada acima da e, a seguir, no duodeno.
veia na região da borda superior. A cauda é ..á...p.ur.ç.ão....e.nMc.r.i!lv:la."glâp.d\!1ª,i�fP!llPQ�Ja(!e pe­
l'1i mais móvel que o resto do pâncreas e, p or .q.uen..o.s._gn.1.pos,,,, .c..!;lu,_�re;;,,,"ª-..Li.UwJ.ft�•.M..l.lC.re.i\içJg;_, que
i 1 esta razão , mais variável nas suas relações. ..e.s.tão..dis,p�o.sJas . a. tcq,Y.é �de.J.Q.d.Q...Q.p.fulç.r:ea�. Cada iIhoJª. é __
ii
li Relações peritoneais. �A s:aJJdª__ dq oân: ricam.s:nkir.d_gad.a_ po_r C..fülllª-re.s_,__09,.i.11te.rL<K.@§.,ill-Jais as
__creas �,sJíS,,D.J'_Qlyj_ga=pgr . perüo 9eu,; . o_"pyn­ çruila.u!.e.s..c;,ªLr:..e_gª'n.,o...b,9cniô,nio. i.ns11Jina.
Irrigação sanguínea21 e drenagem linfática. O pâtt..
i:1 çr��_,__J?,,or .9ut_rg__Jado , é retr:og�rjto n.eal. As ...ci:eas .. e.stá.irrigado. ps!,las..act.é.ria.s..•p.afl.C[,t::_.;iJ;iç.QJÍJ.!.Q.QS:11ªL�..e _
duas lâminas d o mes o cól o n transvers o __p.w:..r. am.qs.,p.=uv:tflii1...H&-11�l (Fig. 35.5, Cap. 35). As arté­
iil .·
c

projetam-se para a frente do pâncreas (Fig. rias pancreaticoduo denais ântero-supe rior e ântero­
li 35.9, Cap. 35). A lâmina superior co ntinua-se inferior formam uma arca da anteriormente à cabeça do

\l co m a lâmina po sterior do omento maior, à pâncreas , e a s artérias pancreaticoduodenais póste ro­

qual se adere ou se funde. Acima da linha de superior e póstero--inferior, uma arcada posteriormente à

liil inserção d o meso cólo n transverso , o pân ­ cabeça do pâncreas. Ambas as arcadas irrigam o pân­
creas está co berto , anteriormente, pelo peri­ creas e o duodeno . ..Q__pân.c.i;.e.a,s...també.m,_rece.b.e .. urn. -nú­
to neu que forma a parede po sterior da bolsa ramos
o mental (Figs. 34.2 e 34.6, Cap. 34). A parte
me.r..o.�de xam9.�, ª ,pªcfü.,d,ç1_ ª-ft�.r.ia. .J,i�rt<lU Cap. 38). .Est�s ...
incluem as artéri�Q.ª1J&�n...doç��l,_pauc.r,eátiq1
inkci.o.c., Pílt!Q:;eátjca,.magna e a..,p.ancr;,eáJ,i,:;a_,,,ç_ª1JdJll., Oca­
1,ri!. inferior do meso cólo n transverso cobre a su­ sionalmente, há um shunt arterial através da parte ante­
perfície inferior do corpo do pâncreas e a su­ rior da cabeça d o pâncreas, entre as artérias gastroduo­
perfície anterior da cabeça, de o nde ela passa denais e mesentérica superior.22 As veia s , um tanto mais
anterio r à terceira e quarta partes do duo deno variáveis, acompanham as artéria s. Os vasos linfáticos
e co ntinua com a lâmina direita do mesenté- que drenam o pâncreas estendem-se por tod os o s linfo­
1 __ rm,_ nód ios adjacentes : lienal, mesentérico, gástrico, hepático
e celíaco.
Duetos pancreáticos. (Fig. 36.6)._0�
1:"
18

...du.c,J.a__ p a11c lnervação.fâu nçU:�\Ll!i_�yad_Q.pQr._fib@S I},!rL"..2§.�!.§___

JU>.llJ:1iu!_Q...s...12l�&ts..,q:Jjac1u;,.m_�.s�n.t.éJi,cQ)\µpt; dox. Estas
. re.lític.o.,.'"_µ_sJ.J..<:\l!U�.1JJ.�-)l...Rr,ill,.c;iQ,ã I
..s.aí��Les.ãg_Jlfillf r�ªJ.Lç_ª<1.-J.�.!IL!Jlí.92..})a fibras são autônomas e sensitivas. As fibras sensitivas
-.e.auda_.da.,_p,âuçn�'ª�-�--,ç_Q_q:�.• Rªrn-.ª--�irJ�iJ;i,. pró­ incluem algumas relacionadas com os reflexos e outras
ximo à superfície posterio r da glândula. A re lacionadas com dor. A,s,Ji,bras _relaci(}ç_aç!as C()m _sensa­
pouca distância do cólo n, ele to ma uma dire­ ...ç.ão. d olor.osa .. d o. .pâncreas entram .na..,m�dula espinhal
ção inferior, para a esquerda, e entra em rela- �-ª.t1:axé.�QJ1.s,.Pe1xos ,e.splâncnicos..

BAÇO
O baço2:: (L. lien; gr. splen; daí o s adjeti- ..s.ua.d.ren.a.ge,m_ye.o . ..,Y.ai...�P-é!.Ç,;L,Q_.,,Si�terna
. Q,sa
vo s /ien(/ I e esp Iênieo) é"µ m. -Ófgª-.Q...Y-q�IJ.lcJr -.po .rta.,. E Le... é.J.1m., órgão.Ji_Qfát,iç_ Q�9.JJ� Ji.lJ.nt.,S an:-.
mole, que se lo caliza co ntra o diafragma e a _gue., r.�m-9.ye_ferrn__çlaJ1�.1J1Q&LQQ!D..ª-, pi;.o dt1.z.
nona e to.ª costelas, so bre o lado esquerdo . _linfócitos .e... .a.o.tico. . rpos, e-armazeoa ...e.Jibera
_Emb_QI.a..Jl._baÇ.Q.JJ,ã,Q.....s_eja_,u,i:n.,,.Ó..rgâo...digestiY,Q,."· Sªngu_e_,c.om,... W:Ua._ alta ,ç_qnç_entraç.ão . �de , CO r- -
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
FIGAOO, VIAS BILIARES, PÂNCREAS E BAÇO 395

p_ús.c.u.Lus. A retirada do baço não determina A polpa vermelha está composta de seios venosos. man­
ne nhuma incapacidad e apar e nte . O baço tidos unidos por uma rede de fibras reticulares e revesti­
apresenta supe,fícies diafragmáticas e visce­ dos por células que incluem aquelas do sistema reticulo­
rais, bordas superior e inferior, e extremida­ endotelial. O sangue das artérias que entram no baço
des anterior e posterior (freqüentemente de­ eventualmente pelas veias lienais.
atingem os seios, os quais são drenados
nominadas extremidades medial e lateral). A
_b__Qcda...s.up..eriQL.JLciJJlilfrndé:'!,; as incisuras re­ Irrigação sanguínea 2H e drenagem linfática. D baço '·
presentam os remanescentes da lobulação fe­ eáJá irrigado pela artéri_aJienaL_qu�. f1:eqüentemente, se ...
ru:igina .d.o.tr.o.n.c.u_ç.elíacP.e ,apr�senJç1,UJJLtr,üeJo,J.ostuoso
tal. As superfícies e margens do baço são rdfi, .. QrQxiµ1Q,_�__ QQ[Q,/:l_. _!iJ,!p_ç:1io_c�<:lg"c::Q_u:19�,9º
mais notáveis nos cadáveres fixados. O baço -,R.fl.PUU,:�qq� .pâncreas. (v. Fig. 35.5). Durante o seu trnj�J,Q.,$.@jü _ �.i:i:.��­
de um ser vivo é facilmente moldado pelas es ­ _gem a.[am.QS pancreátirnS,J'aI"!)OS_g_�striCQ\ Çll[tOS e à ar­
truturas adjacentes. téria gastroep(plójca e�qJJ..�illL. Ela então se divide em
Um tecido lienal acess ório pode ocorrer dois ou três ramos terminais, que se dividem posterior­
em qualquer porção da cavidade abdo!llinal, mente antes de penetrar no baço, muitos deles através da
mas principalmente na cauda do pâncre"as. 24 superfície visceral. A extremidade da artéria pancreática .
Relações. A superfície diafragmática está inferior pode também irrigar o baço.
Alguns troncos venosos que deixam o baço, espe­
relacionada. com a parte costal do diafragma.
cialmente a partir do hilo, se reúnem para formar a veia
A superfície visceral apresenta as superfícies lienal. Esta veia corre para a direita, atrás do corpo do
gástricas, renais e cólica. A supe,fície gás­ pânct-eas, e reúne-se a veia mesentérica superior, atrás
trica está relacionada com o estômago. JJ.m.a do colo do pâncreas, para formar a veia porta. Ela, fre­
...Jonga fis sura,o. hilQ,...J2res�!l�x� na part�_l!_!fe.­ qüentemente, recebe à veia mesentérica inferior e, algu­
dor...do.. baço,.,e.stá.pe rfurada 110r:.Yª.\iO§,.s:.,11tr­ mas vezes, a veia gástrica esquerda. A veia lienal e a
vos. _A supe,fície renal da parte inferior da veia porta podem ser demonstradas através de injeção
s uperfície visceral está relacionada com o rim percutânea de material radiopaco no baço. 27 O material
es querdo e, algumas vezes, com a glândula entra no sangue e, a seguir para o sistema porta.
Os linfócitos formados no baço entram na corrente
supra-renal esquerda. A supe,fície có/ic{l, na sanguínea. Os vasos linfáticos estão presentes apenas na
extremidade anterior, está relacionada com a cápsula e nas grandes trabéculas. Eles drenam para os
flexura cólica es querda. A cauda do pâncreas linfonódios adjacentes.
pode chegar até o baço, entre a superfície có­ Inervação. llma.d.e.ns.a-1:.e..c!ic:_d,.eJ.i.bm. C.QDJi!1l!íi:S.e__ çl9
lica e o hilo. plexo celíaco ao longo,..da_a.ct.é.r.ia.Jie.naL A maior parte
Relações peritone{lis. O baço está cir­ são fibras simpáticas pós-ganglionares para os músculos
..c.undadQ....to.talmeute._p_or_p..e..ritqneJ!, �.1(CttQ .no lisos da cápsula, trabéculas e para os vasos lienais na
. hilo, Uma reflexão peritoneal pode partir do polpa.
pólo inf e rior do om e nto maior; e la pode
REFERÊNCIAS
romper-se, durante a retração cirúrgica do es­
tômago para a direita, resultando em sangra­
mento.25 O baço desenvolve-se no mesogás­ 1. F. H. DeLand anel H. N. Wagner, Atlas of .Vucl<'ar Medi­
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seu eixo longo encontra-se praticamente para­ 5. F. C. Flt•isc:hner anel \'. Sayegh, New Eng!. J. :\led.,
lelo �om o eixo longo da 10.ª costela, estando 2.59:271, U:J.58.
6. L J. Hard)'. Aust. :--. Z. J. Surg., -12:11. 1972.
localizado anteriormente às 9.ª e 10.ª coste­ 7. J. Kirk, Ann. R. Coll. Snrg. Engl., .J:1:32, 19-18.
las . Em geral, ele não é palpável, a não ser 8. G. Simon. Ch. Dehrn,·. anel J. A. Baumann, Ann. Rec:h.
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 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

37 RINS� URETERES
E GLÂNDULAS
SUPRA-RENAIS
i l O rim (do latim ren, do grego nephros; localizam na parede posterior do abdome a
daí os adjetivos renal e néfrico) e os ureteres cada lado da coluna vertebral. _Qs rins man­
são partes do sistema urogenital, e as glându­ ...têJ1Lo..hala11ço_ iônico_çlo..._§anp;ue.,1 ·�·-;; pércÍâ-de
las supra-renais são partes do sistema1 endó­ ambos é fatal. A.Ls11pra;Leria�são. glândulas
c rino. Estas três estruturas, porém, se encon­ en.d.fu:rinas d:!.. -�l,1ª.§-. se.c recões são necessárias
T

tram relacionadas topograficamente. Elas se _p_ara....a..ç..Qntinu'3._çftQ...Q..Ltl4a. - · · · .· ·· ·

'
'­

..
RINS
Os rins são um par de órgãos de c olora- e intestino delgado. Às vezes o baço apre­
ção marrom-avermelhada, com a forma de senta-se tão intimamente relacionado ao rim
um grão de feijão cobertos por uma cápsula esquerdo que o seu peso causa uma protrusão
'r
fibromusc ular, fina, brilhante, que se descola sobre a borda lateral.2 Isto pode estar evi­
T facilmente em um rim normal, o mesmo não dente em radiografias.
o correndo em um rim doente. Cada um apre- As relações posteriores importantes são:
senta uma supe,ffcie anterior e posterior, o diafragma, o psoas maior e o quadrado
bordas medial e lateral e pólos superior e in- lombar, e ramos do plexo lombar, juntamente
feriar. Aborda lateral_j_ç.o_n,Y.ex� rn¼dial, com a 12.ª costela e a borda lateral do eretor
chanfrada..na.altura..do_bi.lo. o qual conduz ª9. da espinha. O pólo inferior do riin pode estar
seio renal,.�_O.s._11.rin.c.i.p_ais vasQS. .,,,r,�nª,i§_�Jltr.ª1TL próximo ao trígono lombar (e um absc esso
-no...hilo_..e._dele,, .s.aern,._e__Q.s.-Yreteres deixam Q trena} pode emergir neste ponto). O diafragma
.Jiilo. ; geralmente separa o pulmão e a pleura da
�- Os rins estão localizados paralelamente a parte superior do rim. No trígoilo vertebrocos-
1 coluna vertebral, sobre o músculo psoas maior, tal (Cap. 27), o pólo superior do rim pode estar
: e num plano oblíquo, entre o coronal e o sagi- separado' da pleura somente por uma camada
tal.· Seus�eixos longos estão deslocados para a de tecido conectivo.
,. frente e lateralmente, assim c omo inferior- Relações peritoneais. Ambos os rins
mente, em conformidade com o eixo longo do _retr.Q}l_eritoneais. A parte da superfície ante­
§·ªº"-�-
psoas maior. Os rins apresentam cerc a de 11 rior do rim direito relacionada com o fígado e
a 13 cm de comprimento, s.en.d!L_Q._J���q!l,�!,9Q. o intestino delgado encontra-se coberta por
unu20Jtco mais longo e _maiocque. o_ direito.. 1 peritoneu. O resto da superfície anterior não
Os contornos renais podem ser visíveis em apresenta peritoneu. A parte da superfície an­
radiografias simples (Fig. 39.2B, Cap. 39). Os terior do rim esquerdo em contato com o es­
cálic es, a pelve e o ureter podem ser deline- tômago, baço e o intestino delgado está co-
ados por pielografia intravenosa (Fig. 37.1). berta com peritoneu.
Relações. As principais relações do rim As relações importantes dos rins com os
são· as que seguem. grandes vasos são mostradas na Fig. 37.2.
. Acima,.-Q�P.Ól.Q....§.!!!2mQ_i:..-,y1).f_Q.QJG!::.,��� -çp- r· Anatomia de superftcie. 3 Na posição erecta,
b._er_m_p.�1ª�glân,g!)lª-�·1,1.,nrn�.P'!L, que se apre- :os rins estendem-se do nível da primeira VL à
senta envolvida pela fásc ia renal juntamente )quarta VL. O rim direito pode estar ligeira­
c om o rim. mente mais baixo que o esquerdo, provavel-
Anteriorrnente.,...Q.ÜOJ.AÍL�it9 :i:d�ç�qg� -se · mente devido ao fígado. Seu pólo inferior às
_c_om__n__figado., segunda parte do duode!l,O, vezes é palpável. Qs._níy_eis_ d..e--ªsIDbQâ.....Q.,S,.Jlll.§"'
c ólon ascendente ou flexura c ólic a direita e _alte.r.aw-s� durante..a ..respiracáQ.,�c om altera­
com o intestino delgado. O rim esquerdo está .çõ.es_de_postura•. Na posição de dec úbito, os
relac ionado com o estômago, pâncreas, cólon rins situam-se ao nível da 12.ª VT até a ter­
descendente ou tlexura cólica esquerda, baço ceira VL. A quantidade de movimento de
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

'%'''
-- ___.....,,.,._ ·····•·· . ---

Fig. 37.1 Pielograma intravenoso. Observe os cálices, alguns dos quais vistos de lado e outros com terminações, e a pelve -.
renal, que diferem em forma e nível. Cortesia de Sir Thomas Lodge, The Royal Hospital, Sheffield, England.

acordo com a respiração é variável. Durante Tronco celíaco

uma respiração profunda, os rins movi­ Artéria frênica
mentam-se em direção superior e inferior,
menos de 1 cm até mais de 7 cm.
Um rim muito móvel (flutuante) é encon­
trado, às vezes, próximo à cavidade pelvina
ou à parede abdominal anterior, e sabe-se que
ele pode virar de cabeça para baixo e torcer-
f\,se sobre os seus vasos sanguíneos.
l Seio renal. A borda medial do rim contém
1 uma fissura vertical, o hilo, que dá passagem

1 aos vasos renais e nervos e à extremidade su­

l perior ·do ureter. O hilo conduz a um recesso, Cólon
ascendente
i o seio renal, que está revestido pela conti­
� nuação da cápsula e contém os vasos renais e
la pelve renal. 4 O último é a expansão da ex­
: tremidade superior do ureter. Do grego pye­
vlos, que significa um tubo ou bacia, refere-se
à pelve do ureter, e o termo pielonefrite
refere-se a uma inflamação do rim e do ure­
ter: Fig. 37.2 Relações do rim. Vários ramos da aorta, tais
No interior do seio. a pelve renal como artéria mesentérica inferior, foram omitidos. Baseado
divide-se em dois ou três tubos largos e cur- em Stirling. 5
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
RINS, URETERES E GLÃNDULAS SUPRA-RENAIS 399
tos, os cálices maiores. Cada um destes cáli­ ramos primários de brotamento urete ral e. em conse­
ces se subdivide em 7 a 14 cálices menores. .qüênc ia·, de cinco a seis lobos. Este número aumenta
Cada cálice menor está fixo, de maneira se­ pela divisão dos ramos, já tendo sido descritos 19 ou
8

melhante a uma tampa de bule·, e perfurado mais lobos._4 ktld-�n.c. i.ª-sl�.loJ11Jl�..âQ_.lli2fl�-Re.rsistir..J2QL

.o...ap.ó.s..u.nas._çime.o.to,,.mesmo..,em.rins.J1d . uJ.to...s.
por túbulos coletores. Ocasionalmente, não .a!gum.temp
-Üs...i:ins.. m antêm.o-halanç. o .iônico_,do,ssau g u�...
há cálices maiores. 6 ....maneira.....eJ(.c;,i:,eJ.aID�PJ:Odutos-do.�catabolis_mo,.s.o,b-aíQ.ana,
Estrutura. Cada rim contém um milhão ou mais de
túbulos renais epiteliais (ru.uz..efw11,ü,._,'l,JJJ1..i<;tª-,g��!l!!lC iQ.llªl
.iliu:i..rn....des�m:QlYLd_a_a,J>,ar.tiJ_d.o,JJW1anefro.n,_ Uma extre­
midade do nefron termina cegamente, enquanto que a
outra se esvazia num túbulo coletor, um dueto exc retor
que conduz a urina para o cálice menor. Há cerca de 500
túbulos coletores, que são desenvolvidos a partir do
,. broto uretérico no embrião. A extremidade ceg� de cada
nefron está invaginada por capilares, para fo?mar uma
1 cápsula glomerular de dupla camada. D,.noy�JQ_Jtes:;1.pj;
Jru:t,s.� g�JJQffiiillJ..Q.Q_ g/qmiUJ.lQ '=-�rl_ÇI!Jl!Qt9"B1Lt.�El?.§....'ll.�S
.os.glom�,çµ.19§.j!,!r:tt<l§_§..�nominados Cf2JJ2.úsgJl.Q.r.gp,.EL,
_O__r_inu:s.tá......G.QIDJ:10S tQ_g,!:.__.yID..Ç,.QrteL�..!P--ª'�--P.i!Jid1Ll,__
ex.terno,.,e. cie.�uma.,..m@!!Jg,,..Jl\-ªi!'i"�§.Ç,!J.I.B �!l..�ª (Fig.
37.3). O córtex consiste deis corpúsculos renais, partes dos
túbulos secretores e do início dos túbulos coletores. A
medula consiste das pirâmides renais, cada uma destas
contendo túbulos coletores e partes dos túbulos secreto­
res. A papila ou ápice de cada pirâmide prende-se à in­
dentação em forma de tampa de bule dos cálices meno­
1 res, os quais estão perfurados pelos túbulos coleto res. O
prolongamento dos túbulos da pirâmide no interior do
1 córtex dá o aspecto estriado ao córtex. O córtex estriado
imediatamente externo a cada pirâmide é denominado
raios medulares. O tecido cortical que se focaliza entre
duas pirâmides adjacentes é o septo ou coluna renal.
O lobo de um rim é uma pirâmide e o s eu córtex
assoc iado. 7 No feto, há freqüentemente de cinco a seis
e "" sle.st,;l
de. urina�.4s concentrações dos componentes urinários,
tais como· os uratos ou outros compostos c ristalínicos,
podem-se formar no cálice ou na pelve do u reter e consti­
tuir o que é conhecido por cálculos renais (nefrolitíase) .
Eles variam em tamanho, podendo ser pequenos o su­
ficiente para passar inferiormente pelo ureter. Eles tam­
bém podem tornar-se fixos no cálice, na pelve ou no ure­
ter. Se uma pedra é pequena o suficiente para penetrar
no ureter e grande o suficiente para obstruí-lo, pode dar
origem a uma cólica renal.
Irrigação sanguínea 9 e drenagem linfática. ALª-D.éri9.§
renais _ _originam.,,.se�da.,aoi;ta.,_imediatame.nt.e...abaix.0,....da
.o.cigeIIL.da artéria.me..s.eot�sjça...fill�rior�, próxim{Lao nível
do disco entre a primeira e segunda vértebras lombares.
A �rtéria renal direita passa por trás da veia cava infe­
rior. Cada artéria renal descende ligeiramente conforme
ela corre para a pelve renal (Fig. 37.4), vascularizando a
supra-renal e o ureter e, então, dividindo-se em ramos
primários superior, infer ior e posterior. 10 Do is ramos se­
cundários (intermediário e médio) encontram-se amiúde
presentes. Além disso, uma artéria supra-hi lar (apical)
pode ocorrer, podendo ser primá ria na origem. Com base
na distribuição arterial, os segmentos renais são descri­
tos, cada um consistindo de vários lobos e supridos so­
mente por uma artéria segmentar. Dependendo da defi­
nição, uma artéria segmentar pode ser um ramo primário,
ou a definição pode ser estendida para incluir ramos se­
cundários. Embora os segmentos existam e tenham im­
portância cirúrgica, há muita variação na distri buição de

1-

r­
i

,_
1

l
r-
r
1

r
r

r
-
l

1
Fig. 37.3 Secção coronal do rim. Cortesia do Professor C. Yokochi e lgaku Shoin, Ltda, Tokyo.
r
r
 --
r JI

Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

400 ANATOMIA
Veia cava inferior querdo está comumente drenado por uma única veia.
Além _disso� a veifLreml esquerda dr�na uma_área ex�
tç:nsitdo_c;Qr:PQ.,...r:ec.s;J:>_rn_çi.Q,._§.�Jl@J�.--PªQ" só dos. rin.�,. c_omo _
Jambio:L.,ga. glâ,ndula s l!JJra-rewl ,_ggnadJts, diafra,gma_ e·
parede cl9__ç_9.,mo (Fig. 37.6). 13
. Os vasos linfáticos do rim drenam para os linfonó­
dios adjacentes, e daí para os linfonódios lombares.
Inervação. Q.rim_ap.r.ese.nta__ µm::Lexte,n.s_:1 ineryação .
ª-P-ª!::ti r A,Lex tep.);;J°?,e�_ __çl_Q}LRle�.Qâ,.çeJiaco.s�(aói;tico,-.rena!)

Veia subcostal

v,;as ""'''---0 Arté,;as segm nta,,s

:

Artérias segmentares·� Uret

er

Fig. 37.4 A, a glândula supra-renal direita, rim e pedículo

renal. B, uma secção através do pedículo.

ramos de um rim para outro, de maneira que não há um

tipo constante comum à maior parte dos rins. 11 �� =­
Veia
cava
. ..acttstlis_tateJIPba-1:e:.s,,_ e
ri_as segro.§ntac.e.s.....djyi<le.m::,s.e.,...em inferior --....Ll.1il._.l..
Veia gonadal esquerda
os ramos de distribuição destas são mostrados na Fig.
37.5. Várias veias drenam o rim e se unem de uma ma­
neira variável para formar a veia renal. 12 Às vezes há
mais de uma veia renal do lado direito, porém o rim es-

Veia lombar segmentar

Arteríola aferente

Glomérulo

Arteríola eferente ao capilar Veia cava inferior

L
Glomérulo
Córtex justamedular

Cauda
eqüina

�
Medula

-
1

Arteríolas e Fig. 37.6 A, um diagrama das veias renais. Observe a ex­ !

vênulas retas
Fig. 37.5 Diagrama esquemático da irrigação do rim. Uma
artéria interlombar divide-se em artérias arqueadas, das
quais se originam as artérias interlobulares e arterío/.as re­
tas.
tensa área drenada pela veia renal esquerda, que apresenta i
tributárias para o dorso, parede abdominal, diafragma,
glôndula supra-renal e gônada. B, uma secção horiwntal
no pi.ano bb indicado em A para mostrar as tributárias da
veia cava inferior a partir de veias vertebrais (a veia segmen­ í
tar direita foi omitida).

y
----·-�· �
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
RINS, URETERES E GLÂNDULAS SUPRA-RENAIS 401

e interrnesentérico quy acompanham a. artéria renal,. as­
sim como de ramos diretos dos nervos esplâncnicos to­
_1_:ftci_<:_os e lornbé��s_,__1· Ás fibrás para a sensibilidade do-
i� lorosa. principalmente a partir da pelve renal e da parte
superior do ureter, penetram na medula espinhal atra­
vés dos nervos esplâncnicos.
....d.u.la._sup..r:a::.ren.a.L Outros irrigam a glândula
r- Malformações e variações. Os distúrbios do desenvol­
vimento são responsáveis por urna va1iedade de anoma­
lias e anormalidades renais. Entre estas estão: _o . .rimpQ-
_li_çís.tic.o., ,.0 üm.e111 fecr<1dp1J1. ;i lob�il9-ção do rim adulto.
OSflJ1S anorrm\!mente bjlÍX0S,ÇpIJheciçlos__ também corno
rins ectópic9$. por exemplo. o rim pelvino (devido a urna
falta de migração superior): ..d!ip.li..c.açáo ..renal e .. Y.ariaç�o
,� na_rªrnificação_dosJJr.e1eres=Foi demonstrado que indi­
víduos com variações renais são muito mais suscetíveis a
r-
i
doenças renais.15 A ausência congénita de um rim é in­
comum. A ausência de ambos "é incompatível com a vida.
Pedículo renal
,- ....Q_,u.1:.e1.e.r . . e•.os....Yasas_,q.u.e_entrarn...on_hil.o
renal co.osti.tu.em,.o�,,p,ed.í.çuJo..,.,r,e.,nal. As varia­
ções nessas regiões são comuns e freqüente­
J-
1
mente importantes. rn
__As_princip..ais.. rela&,_õ�-�ntro do 12ec\Lç1!J.o
.. s.ã.o._as...se.guin1e.s..:.....a ..Y.e.uu:e.naLe..s. tá....ant.�.rLQC� .o
1-
ureterpost�riou�.,. as artérias, dispostas como
mostra a Fig. 37.4. Um rim retirado do corpo
pode freqüentemente ser identificado como
direito ou esquerdo colocando-se de uma ma­
r--
1 neira que o ureter fique posterior e apontando
em direção inferior e mediaimente. Uma
parte da pelve renal localiza-se por fora do
seio renal e, desta maneira, constitui uma
parte do pedículo.
o rim é vascularizada por vasos pares múlti­
plos, dos quais uns poucos freqüentemente
.ª .
permanecem. O .mais supe.riQL.{ artérjçtJrê-_
nic.a.infe.riox,__qJJe..ir.riga. .o_diafragma._e___a_glân-
supra-renal. e um terceiro, o mais inferior, ir­
riga o rim. Além disso, uma outra artéria ir­
riga a gônada. As variações na persistência dos
vasos mesonéfricos, com relação tanto ao
nível quanto ao número, são responsáveis por
muitas das variações arteriais.
As artérias seg_mentares doJimJreqµen-_
-��n.1tUêtrU)Jigen1-ria ..é\t:Jiris1.. 1:eQªl__p.rg_ im.fsl..
ao_hilÇL OLIJ10 pr§PTio hilo, porém freqüente­
mente uma ou mais artérias segmentares
podem originar-se antes de a artéria renal al­
cançar o hilo, ou podem originar-se da aorta
ou da artéria supra-renal inferior. ..A.ir.ciga.ção
su�ra:i:e.naLe_a.im<tLes.tã..QjQ.1im;:1me11te__ rela.�
e io nadas.,. _de___t<.iLfo_rmª--qlJL.ª-�ªL�.L!i\L.S.�IJ. RXi.:._
r.e.na.L inkri.Qcçm11,1Jm.ept� .s.s:.. Q[igiim"ga_.,r�nq!
e., __ Qor outro lado�... J.regüentemente_i\A__u_f!.l
rfill1...Q.,çaps1.d.a1:__p.ara .. o _rim.,. um ramo do qual
pode originar-se uma artéria acessória. As ar­
térias gonadais também estão intimamente re­
lacionadas ao pedículo renal e variam nas
suas relacões com este. Uma das veias gona­
dais, freqüentemente a esquerda, pode
enrolar-se em torno da veia renal, isto é, pas­
sar sobre a veia renal e por trás dela, e então
se dirigir para a frente, sobre ela, e finalmente
em direção inferior, anteriormente a ela.
à.mba.s -45._, veias.Jenm�,te�ngen:i_a
localizar-se anteriormente às artérias; a. es­
oN

A crista urogenital na qual se desenvolve querda {;.;�cessa�iamente a 'rií'ais· longa. V eiâs

•
·- • "*-'-' • . =-=���-----·
--_....:.....,_�_..�.¼I)

Duodeno-·····: Diafragma

Pâncreas i
Duodeno
i.. Cólon
ascendente
1-
!
Gordura pararrenal
Gordura ....
.. Fígado

perirrenal j
..
Nervo subcostal,.. Q ••••••••Fáscia
Nervo renal
ílio-hipogásfrico"".
···-Duodeno
Nervo ilioinguinal�.··
. . Quadrado•••
lombar
Fáscia : Cólon
renal : • ·······ascendente
Cólon
descendente Fáscia i
A transversal···

Tecido extraperitoneal

,•••••••••• Fáscia
ílica
B

Fig. 37.7 Os rins e a fáscia renal: A, secção horizontal; B, secção sagital.

Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
RINS, URETERES E GLANDULAS SUPRA-RENAIS 403
súbita e muito forte. Dependendo do nível de obstrução, a Variações. A variação mais comum é a duplicação da
dor de uma cólica renal pode ser referida à região lombar · terminação da extremidade superior do ureter. 14 Menos
1 ou à hipogástrica, à genitália externa ou aos testículos. comumente, há uma duplicação de todo o ureter.
1�

1-�-
", GLÂNDULAS SUPRAmRENAIS
.E_s_tªs_gfün_qµJª��pares são pequenas gliln­ veias, acoQ112,s1nha <Uii'té1iª. A...Y..cia..re.rutLdü:.�.ita (às vezes
du.la.s_end.ó.kriRa_s._d_e__çJ�I.c..a.,.-d�__ .3__ =,i._6_.gniw.as dupl a) .p.e.o.e.tr..aJJ.a._yejcu;.a,vJ:Lill(eiior, e_a çu1:ta..,.yeia. es­
_çada umª·· Alguns dos hormônios produzidos .qu.erda.....e.n.tl:E�.D.ª-...Y�i. a 1:en.ct, l, freqüentemente como um
comum junto com a veia frênica inferior esquerda.
pela supra-renal são essenciais à v ida. Cada tronco Somente uns poucos vasos linfáticos encontram-se
supra-renal se localiza na face superomedial presentes no córtex, porém existem muitos na medula.
da parte anterior do rim correspondente (Figs. Eles acompanham as veias para os linfonódios adjacentes.
37.2 e 37.4). A supra-renal direita pl"ojeta-se Inervação. As glândulas supra-renais estão inervadas
i. um tanto posteriormente à v eia ca v a inferior. p.e.lo.... plexo._celí..aç_"a��-�,n.eu.us.• � plâné.11ié.6'sj.91:ácfros .,é.
1
'� Cada uma é circundada pela fáscia renal, à Jq_rnbar�s. As fibras são sobretudo fibras simpáticas pré­
\ qual está firmemente aderida. As glândulas ganglionares que vão diretamente às células da medula.
1�
[
podem ser demonstradas radiograficamente -. Desenvolvimento e variações. Devido ao desenvolvi­
pela injeção de oxigênio ou ar na gordura pe­ mento do córtex fetal ou provisório, as supra-renais são
rirrenal. As camadas da fáscia renal fundem­ extremamente grandes no nascimento. apresentando
se acima das glândulas supra-renais, que se cerca de um terço do tamanho dos rins. Após o nasci­
encontram presas à fáscia. Esta fáscia, por mento, o córtex fetal degenera-se e o tamanho absoluto
da glândula decresce. As glândulas não readquirem o seu
sua v ez, está presa ao diafragma. tamanho durante o nascimento até a puberdade.
Na__maioria.dos_aoim.ais,...as...glâpdulas são O tecido supra-renal acessório está comumente pre­
.denJ)filÍnada�ndµlasadr�llllis ,.,�.fle=vi g.o>.ª9 sente no abdome e pelve. O córtex desenvolve-se em as­
fato de"es.tarem pró.x.i.mas.....a.o...rlrrL porém não sociação com a crista urogenital. O tecido cortical aces­
necessariamente acima deles. Daí adrenalina sório pode, por esta razão, estar presente nas vizinhanças
(epinefrina) e adrenalectomia. do rim ou em qualquer ponto ao longo do caminho de des­
A glândula direita é algo piramidal. Sua cida das gônadas, tendo sido encontrado na pelve e no
base repousa sobre o rim. Posteriormente, ela escroto: Tecido medular ou cromafim acessório constitui
se encosta no diafragma; anteriormente, está também um achado comum.
em contato com a área nua do fígado, veia Sistema cromafim
r- cava inferior e com o peritoneu. A supra­
,_ renal esquerda é mais achatada e tem mais ou As células que se derivam do neuroectoderma e que
menos a forma de meia-lua. Ela se relaciona se coram com sais de cromo pode·m ocorrer em qualquer
posteriormente com o diafragma; anterior­ local em que existam células ganglionares simpáticas. Elas
mente, está coberta acima pelo peritoneu da são mais comuns na cavidade abdominal, freqüentemente
bolsa omental e, abaixo, pelo pâncreas. A ar­ próximas aos gânglios simpáticos ao longo da aorta.
téria lienal é uma importante relação anterior. Estes parng[ing/ios ou corpos parnórticos, juntamente
com a medula adrenal, constituem o sistema cromafim.
_C.a<!a_glânQ.l!L•LRQ§.fil!i u111_!ü!.2j1!,2,,_qµal emer:; A maior parte dos paragânglios secretam norepinefrina.
,_ Z�ID ªLY.e�§.!!QI.ª.:-J:..�!l�is. Muitos dos corpos paraórticos alcançam o seu ta­
manho máximo durante a vida fetal. 2; Dois deles são
Estrutura e função. C.aç\a,glâ1'].clulª--S.1JP,G:!":J�'lª-Lçom�. muito constantes em posição (próximo à origem da arté­
preende doi�cQmJ?.QJJÊntes endócrinos3lifece.!ili!L Ç\� ria mesentérica superior) e apresentam cerca de l cm de
__ J,c,x
. e a 111e,,.<J.uh,l. Toda a glândula está circundada por uma comprimento. 28 Eles continuam a aumentar depois do
1 cápsula de tela conectiva. D_c.&��::!:..�!lli�.z nascimento, mas rapidamente após decrescem conside­
hormâoias e.st.er.óide�.fl.TIPQJ'Jll!ltS:. ,§..!lí!.filAcI;Jl!l�t!E�,a­ ravelmente em tamanho.
Janç.o...ele.tr.oH.tLco...e. -110.,111.eta.QQJitlll!Ld.$..P,�j_n,��-�..ill:�2.i­
drntp. A...medµla,pro�dµz"eqinefrina e norepi11yfrina, cujos REFERÊNCIAS
_efe.ito.s��ÃQ...�tm�11te c�imil ªi:es -.�q4_ele_s_ re...s.lJlJa,n,��� ,9c;t
. e.stimulaçã0Jio5istema.neryoso simpático. 1. H. t,toel, Acta radio!., Sto<:kh., 46:640, 1956.
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1940
.ri.o.r�.. uma ou mais artérias supra-renais inferiores fre­ 4. P. A. Narath, Renul Pe/i:is und Ureter, Grnnc:' & Stratton,
qüentemente se originam da renal, e uma artéria supra­ New York, 19-51.
renal média proveniente da aorta pode alcançar a glân­ 5. W. B. Stirling, Aortogrnph y , Livingstone, Edinl,urgh,
dula. 25 O número e tipos de disposição das artérias 1957.
supra-renais são tão variáveis que podem ser diferentes 6. H. Fine anel E. N. Keen, J. Anat., Loml., l(J(J:/'l81, 1966.
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.A_dl:enagem...Y..e.n.os.�-é.Jtüm...�tr,ID"J)i�g���asu er�- 118:241. H)(ifi. C. lnke, ;,l. Schnt>ider, W. Sch1rnider,
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404
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 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

8 VASOS SANGUINEOS,
DRENAGEM
,
LINFATICAE
NERVOS
VASOS
i
SANGUÍNEOS
As artérias que irrigam a parede antero­
lateral do abdome são descritas em outros lo­
cais (Caps. 21, 33) . .As.=outras.. artérias para o
a.b.dome. se.01:igina-m--da.aorta--abdominal.
AORTA ABDOMINAL
_A_JiQ.rta abdominal tem início no hiato
__aó_rtico_do"diafr:agma,. à altura do nível da 12.ª
�T · Apresenta um trajeto descendente, ante­
no_r aos corpos vertebrais _e,__à__e.squerda. da
veia cava inferior. Ela se desvia ligeiramente
para a esquerda, durante o seu trajeto des­
cendente, e termina mais ou menos ao nível
da quarta VL, djyjdindQ-se m1s....artéri_ª_s. ili_ç_as
�-D:s....dii:eita_e e.squ�x.da. As relações ante­
n?res importantes são, de cima para baixo, o
panc1�eas, as veias lienal e renal esquerda, a
t�rce1ra parte do duodeno e as alcas do intes­
tmo ?elgado. O plexo celíaco eº os gânglios
localizam-se anteriormente à parte superior
da aort�. Em um nível pouco mais abaixo, a
part� int e rmesentérica do plexo aórtico
localiza-se anteriormente.
f" A aorta abdominal pode ser comprimida
por uma pressão em direção posterior a partir
da parede abdominal anterior, ao nível da
quarta VL, especialmente em criancas ., e adul-
tos magros.
., Os_ ramos parietàis e viscerais da aorta
.MJ.Litas..sr.té1ia.�..S,JJJ2fç\:J:ÇJ.1fiLs_.s.!lJJ�ÜQfe :,__J.�!12.. QJig_em 1±, pa��
-�F.ed�.;ada. artéria frênic�JQ.feriQ!"..\lnP.e .S,,eJ.!.JlcllTI9 JJOst_e-
-U.QI, A artéria frênica inferior esquerda pode dar um
ramo para o estômago, e ambos podem dar uma artéria
aê'essória para o rim.
Artérias lombares. Há_p.eq..lJ.�D.i,l_\U\rJtܪ§_ se_g111entares
q111:"'.se...0J:i.gi_o11.m•.Qfl•.P..l!C�.J?.9j1�!ior. da aÓrta. sâ? Ç()ITIU:
rne11te.!J.!li!JL<:Uil!.-9J1f.2•.PJ.l.J:.�S,2 e cada par pode originar-se
como um tronco comum, sobretudo no caso das artérias
lombares inferiores. A artéria sacra) mediana pode
originar-se de uma ou de outra das cinco artérias lomba­
res.
As artérias lombares passam entre o músculo psoas
maior e os corpos vertebrais e dividem-se em ramos ven­
trais menores e dorsais maiores. Os ramos ventrais irri­
gam os músculos e nervos adjacentes, em particular o
plexo lombar, e anastomosam-se com as artérias segmen­
tares acima e abaixo. Cada ramo dorsal passa em direção
posterior, juntamente com o ramo dorsal do nervo lom­
bar correspondente, e irriga as estruturas do dorso. Dá
origem a um ramo espinhal que penetra no canal verte­
bral (Cap. 50). O ramo dorsal da quinta VL pode ser
substituído pelo ramo lombar da artéria iliolombar.
Artérias ílicas comuns. As artérias ílicas
comuns direita e esquerda são os ramos ter-
Par parietal
O Par visceral

abdominal podem ser classificados como ��- Visceral impar

pares e ímpares (Fig. 38.1). 1 A

'Artéria
Ramos parietais Artéria
supra-renal
frênica inferior
-'- Artéria lombar
, __..As. attéüas_frê_n_i_c_ns__ioJe.ciQce�, .loml:>axes.
média
Artéria ;I ff,
-� ihcas comuns são pares; a sacra! mediana é
renal i [{
urw,ai: ..
Artéria
gonadal ·1 [
J lt
. s
Artérias Jrênicas il1feriores. As_,-u:térias..tttni.fál�,ill.Íf·
.nor.e. .. dJreila .. e_lé!�,qu_ e, n.hL.QJjginam -se do tronco celíaco
Q.l,!.a�e�t�o.J1:�,güentef!1.ente _q1,rnmg=C>_fazem <la "�2Eta: apre�
mesentérica
inferior 1Á' Artéria sacra!
�� mediana
sentam, amiúde. um tronco comum. Cada artéria cruza o B e D
pilar do diafragma correspondente. dividindo-se em Fig. 38.1 A, represelltação esquemática horizontaldos tipos
ramos que irrigam o diafragma e que se anastomosam de ramos da aorta. B, ramos viscerais ímpares. C, ramos
com as artéri,ts pericar<licofrênica e musculofrênica. viscerais pares. D, ramos parietais pares e ímpares.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII :-
406 ANATOMIA
mi�ais da aorta. Cada uma delas se. dirige in­ Artérias supra-renais médias. São pequenos vasos
fenormente e lateralmente, terminando ao pares que têm origem ligeiramente acima do nível das ar­
nível do disco lombossacral e dividindo-se em térias renais. É possível estarem ausentes ou serem múl­
artérias ílicas externa·e interna. A artéria ílica tiplas, irrigarem uma parte considerável das glândulas
supra-renais ou, sobretudo, a gordura perirrenal.
comum direita é freqüentemente um pouco
mais longa, devido ao fato de a aorta estar à
Artérias renais. Originam-se aproxima­
esquerda do plano mediano na sua bifurca­
ção.
O ureter cruza anteriormente tanto na bi­
damente
r.
a
e naLçlir_ e
à altura da segunda VL. A artéria
jtaJ,.freg_üentem�pte .nwt�
.. P- ª . §. �ª--P-9r.Jrn�-- 4 ª veia
�ªi?S-ª
cava
_que
infe-
furcação da ílica comum quanto na parte su­ _�SQ!J_ c rdª-., · ---------··. ····-:·"· · ·· ;
perior da ílica externa. A artéria esquerda ---. rior -'... Cada uma··;·dá-. orig
· ---�------- .. f_IIl.a.µJP,�LQU_fil.�!§ _ai:_te-
apresenta anteriormente o ápice do mesocó­ !1ª-L�JJl?.,fjl...:reqat�-..tll�J,lQ[�.�-' um ramo para o
lon si�móide e os vasos retais superiores e, ureter: ramos pai:a .ª _gordura e parede corpo­
postenormente, os corpos da quarta e quinta ral adJacentes, d1v1dmdo-se, então, a seguir,
VL e o músculo psoas maior. A artéria íÍica em seus dois ramos primários (Cap. 37).
co�um direita está separada das quarta e
qum�a \_'."L e ps<?as maior direito pelas À;_rtérias gonadais (testicular ou ováricas).
termmaçoes supenores das veias ílicas co­ As gonadas desenvolvem-se na crista urooe­
muns e início da veia cava inferior. n � tal, iaróx � mo ao rim, e recebem a sua irriia­
O plexo aórtico continua-se ao longo dos çao a :p� rt1r da �o�ta abdominal (Fig. 38.2).
4

vasos e nervos como plexo ílico. As artenas ,

que 1rngam as gônadas ' às vezes
Artérias ílicas externas. As artérias ílicas em numero de três ou quatro, apresentam um
. externas direita e esquerda são as continua­ nível variável de origem com relação à artéria
ções das artérias ílicas comuns. Cada uma renal e também uma em relação a outra. 5
desce na fossa ílica até um ponto atrás do li­ Ocasionalmente se originam como um tronco
gamento inguinal, onde passam a chamar-se comum. As artérias testiculares são vasos
artéria femoral. O plexó ílico continua-se· ao finos e longos que se originam anteriormente
longo da artéiia femoral. Posteriormente ela à aorta ou de ramos adjacentes da aorta.
se localiza sobre o músculo psoas maio;. O <;ada um desses vasos passa em direção infe­
cécum, ap�ndice e intestino delgado podem - nor e lateralmente sobre o psoas maior, cru­
estar antenores à artéria direita, e o cólon zando o ureter, para o qual cada um fornece
sigmóide e intestino delgado anteriores à es­ um ramo ou ramos. Chegando ao ânulo in­
querda. No homem, a artéria testicular e o guinal profundo, estes vasos acompanham o
dueto deferente localizam-se anteriormente à dueto deferente em direção ao escroto onde
parte inferior da artéria e, na mulher, o liga­ irrigam o funículo espermático e o testículo.
mento redondo ocupa a mesma posição. O Cada artéria ovárica de uma maneira similar
. ureter pode cruzar a parte superior da artéria passa em direção inferior e lateralmente ao
·e, na mulher, pode também cruzar os vasos psoas maior e dá origem a um ramo ou ramos
.ováricos. As artérias ílicas externas dão pe­ para o ureter. Cada uma cruza a artéria ílica
quenos ramos para as estruturas adjacentes, e externa, penetra no ligamento suspensor do
cada uma apresenta dois ramos que são, a sã­ ovário e dirige-se mediaimente ao mesovário;
ber, a epigástrica inferior e a artéria circun­ irriga o ovário e anastomosa-se com o ramo
flexa profunda do ílio (Cap. 33). ovárico da artéria uterina.
Artérias ílicas internas. Serão descritas
no Cap. 41. Tronco celíaco. O tronco celíaco é a arté­
Artéria sacra[ mediana. É um ramo parie- ria_ da _parte caudal.do intestino ��t�ri�r ... É um
. tal ímpar que se origina da parte posterior da vaso curto, largo, que se origina imediata­
aorta, um pouco acima de sua bifurcação, ou· mente abaixo do hiato aórtico do diafragma,
de uma ou de ambas as artérias lombares entre os pilares, ocasionalmente num tronco
mais inferiores. Apresenta um trajeto des­ comum com a artéria mesentérica superior.
cendente anterior à quarta e quinta VL e, en-. Está envolvido na massa densa dos gânglios e
tão, anteriormente ao sacro e cóccix, e ter­ plexos celíacos. Em pelo menos metade dos
mina no corpo coccígico (Cap. 40). casos, após um trajeto de 1 a 3 cm, .e.le. se
__diyide_em artérias gástrica esquerda,_h��pática
comuw e lienal. 6 Pode também dar origem às
Ramos viscerais:3 artérias frênicas inferiores e a um ramo direto
para o pâncreas (artéria pancreática dorsal).
As artérias supra-renal, renal e gonadal Qualquer um destes ramos pode originar-se
são pares; o tronco celíaco e as artérias me­ separadamente da aorta ou da artéria mesen­
sentéricas superior e inferior são ímpares. térica superior.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUINEOS, DRENAGEM LINFÁTICA E NERVOS 407
..[l..lWCce(jt/c_g_ ç/oD·<il (Fig. 35.5, Cap. 35) _é __ amiúde um
ºramo da artéria lienal, porém pode originar-se da artéria
mesentérica superior, da hepática ou do tronco celíaco.
A continuação do ramo esquerdo da pancreática dorsal é
às vezes chamada de artéria pancreática tra11.1·1·erso ou
inferior. A artéria poncreático magna, que entra no
corpo da glândula, é freqüentemente um grande ramo
pancreático superior derivado da artéria lienal. Os ramos
para a cauda do pâncreas originam-se da artéria lienal ou
de uma de suas divisões, tais como a artéria gastroepi­
plóica esquerda, e são às vezes chamados de artérias
pancreáticas coudais.
t,�·(é!·iah€Pât/ c_ a comun; (Fig. 35.5, Cap. 35). Passa
ao longo ela borda superior do corpo do pâncreas, na
prega gastropancreática direita, em direção à face supe­
Dueto rior da primeira parte do duodeno, o_nde, <;le_umaJor'ma
deferente sadáv.�I, se divid� _eIT}_ art_éria _hepá\ica própria,. artéria
_gástrica direita e artéria gastroduodenal.
A artéria hepática próprio continua-se em direção
superior através da borda do omento menor para o fí­
gaijo, onde se divide em reunas direito e esquerdo. A ar­
téria cístice1 origina-se do ramo direito .
.f'UJL'féria J.;âstrica direita é um pequeno ramo que
passa ao longo da curvatura menor do estômago, entre as
lâminas do omento menor. Irriga o duodeno e estômago
e anastomosa-se com a artéria_gá_stri�_a _e..,;gl!(õr:.�ª-·-
A artéria gastroduodena! é um tronco curto e es­
pesso que desce atrás da primeira parte do duodeno, en­
quanto que o dueto colédoco se encontra à direita. Fre­
Bexiga
qüentemente, dá origem a uma artério s11prad11ode11a!
para a face superior da primeira parte do duodeno, e a
Fig. 38.2 Representação esquemática da irrigação das gô­ um número de pequenos reunas retroduodenais para a
nadas e dos rins. As gônadas desenvolvem-se próximo ao rim face inferior. A artério pancreoticoduodena! posterior
(metade esquerda da Fig.). Posteriormente, as gônadas des­ origina-se por trás da primeira parte do duodeno, tende a
cem, levando consigo seus vasos sanguíneos e duetos. A me­
tade direita da Fig. mostra a relação no adulto do sexo mas­ espiralar-se em torno do dueto colédoco e entra na ar­
culino. cada posterior (Cap. 36). _6.Q._chegar ao pâncreas, a art�:
.ria .ga.s_tr_o.du_o_cknal _ divide-se_em _ artérias gastroepiplóica
diraj__t_a__s:_}2�1).crea.!i_cq_c!_t19_denal superior anterior. 1_a.c!_é_ria ..
gastroepiplóii:a di,:_eita__�orre em dire ão à esg4�r..çl_<!.,__j!Q __
Artéria gástrica esquerda (Fig. 35.5, C ap. 35): 7 longo _ela curvatura maior do. estômago, entre as lâminas
Esta,_ que_é o menor_dosramqs ,_corre__em direcão supe­ do omento maior. Dá origem a r amos gástricos, e a
rior e para a esquerda, na prega gastropancreática es­ ramos epiplóicos para o omento maior. A artéria pan­
querda. Ao chegar ao estômago, volta-se e corre ao creaticoduodena! anterior superior entra na arcada ante­
longo da curvatura menor, entre as lâminas do omento nor.
menor, e �.aninª_a.11.a s.W.mos a nclo.-:..s e _com a artéria.
_g_,isJriçª_<fu:�rta. Dá.P.óge.m_a_ra.mos_e s_qfngi,ço.J_ .e..ª-Iªmos. Artéria mesentérica superior. 9 .A Jtrtéria.
_parn _am.b_qs as superfícies QQ __estômagq; anastomos a-se
com ramos gástricos das artérias lienal e gastroepiplóica.
mesentérica_sµp_e_rjor (Fig. 35.10, Cap. 3.SLé. a
Pode também dar origem à artéria hepática direita. _artéria do intestino médio.. Origina-se da parte
Artéria lienal (Fig. 35.5, C ap. 35). ,É 9 mªiQr r:amo. anterior da aorta, abaixq d(Lorigem do tronco
_Q_Q._trn_ncQ.s.,�Jf.aco. Apresent a um traj!ê!_t.Q. lQLtU0§9 ao celíac-º-=-. Irriga uma parte do pâncreas, todo o
longo da borda superior do corpo do pâncreas, um trajeto intestino delgado, exceto uma parte do duo­
tão variável que não há duas artérias lienais idênticas. deno, e o intestino grosso desde o cécum até
--ººIÉ!!lt<e _()__ ��{!___trajet<?,, ela dá_ o_!'(gem
_ _ �-1]1_1:li!os ,�(!_mos próximo à flexura esquerda do cólon. Na sua
__JUU1ÇU4f.iço.s e termina em um número de ramos líenais. origem, ela se localiza posteriormente ao
A artéria_gastroepiplóica esquerd�1_e_um número !fe arté­ pâncreas e à veia lienal. De cima para baixo,
rias g�strica� cyst¾...Q.I:igi_[l�m_:f_e_ de _1,1rt1 d_<:>_� E.ª!11.92..E�nai§
ou da parte terminal da artéri a lienal. A artéria gastro­
desce anteriormente à veia renal esquerda, ao
epiplóica esquerda corre da esquerda para a direita, entre processo uncinado do pâncreas e à terceira
as lâminas do omento m aior. Dá origem a ramos para o parte do duodeno. Penetra, então, na raiz do
estômago, sendo que os ramos longos e finos para o mesentério e a percorre até a fossa ílica di­
omento são os ramos epiplóicos ou omentais.. f:.Iª não sé reita..A veia mesentérica superior encontra­
anastomosa diretamente com a artéria gastroepipl_óic? di- se comumente do seu lado direito.- - ,
----

-�ej1a_, porém se .comunic a de m aneira v ariável no

•..ff•·�--- •. -· �.. ,. � - -�-- -

omento.8 . O seu primeiro ramo, a artéria pancreaticoduodena!

Alguns dos r amos pancreáticos são bastante cons­ inferior, pode originar-se do primeiro ramo jejunal. Ela
tantes e estão nomeados separadamente. A artéria -paii'sa para a direita e divide-se em artéria pe1ncreatico-
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
408 ANATOMIA
duodeno! w1terior e inferior, e ortéria pancreaticoduode­ sentérica superior, w e raramente a artéria có­
nais posterior e inferior. Estas artérias entram nas arca­ lica: média origina-se da artéria mesentérica
das anterior e posterior (Cap. 36). Ambas as artérias inferior. 11 A anastomose extramural entre o
podem originar-se separadamente da mesentérica supe­ último ramo sigmóideo e a artéria retal supe­
rior.
rior é freqüentemente pobre, 12 porém, no in­
terior das paredes do intestino, pode ser ade­
_ Vários ramqs que s� ongmam de uma
maneira variável, a partir da concavidade quada.1:1
__(l�d� direitõraa- i1:têda rr1esenié1·lca-sup.eríõr,. Circulação colateral
_v asct1_L�rizam·o-intesfin6 grosso. Esfes ramos
_§-ª9 as artérias i/iÓcólicci, ·cólicct dli:eitct e as A circulação colateral desenvolve-se após a obstru­
artérias cólicas médias (Cap. 35). Suas àrias­ ção éla aorta abdominal (deixam as aberturas para as ar­
tomoses contribuem para a formação da arté­ térias renais intactas), é complexa e detalhada, embora
ria marginal. A artéria iliocólica apresenta simples em priricípio. 14 As anastomoses que determinam
dois ou mais ramos com uma variedade de o bypass da obstrução formam três grupos, dos quais os
comunicações anastomóticas. Estes ramos ir­ dois primeiros são os mais importantes:
rigam a parte terminal do ílio, cécum e o ( 1) Anastomoses longitudinais entre os vasos parie­
tais, em particular os intercostc1is inferiores, as artérias
apêndice.
subcostais e as artérias epigástricas. (2) As anastomoses
entre Q,S ramos viscerais, especialmente os intestinais e
_{'iJtérias jejunais e i!eais, em número variável, eólicos. (3) As anastornoses através do plano mediano,
originam-sé da conve�-idade (l�d� esquÚdoJ da artéria especialmente na pelve, entre ramos da artéria ílica in­
ipest;ntérica superior (Cap. 35). O primeiro ramo jejunal terna.
pode dar origem à artéria pancreaticoduodenal inferior.
A artéria mesentérica superior e seus ramos estão acom­
panhados por veias e por um grande número de fibras
VEIAS
nervo sas e va.sos linfáticos.
Em sua maior parte, as veias abdominais
acompanham as artérias correspondentes e
Artéria mesentérica inferior. A artéria me­ não necessitam de uma descrição separada.
sentérica inferior (Fig. 35.10, Cap. 35) é_� .l!r­ Algumas características do sistema venoso,
féría.dõ intestino posterior. Ela se origina da todavia, merecem ênfase. Estas se referem ao
aorta vários centímetros acima de sua bifur­ sistema porta, à veia cava inferior e suas tri­
cação; irriga a parte distal do cólon, isto é, butárias e ao plexo vertebral e suas
desde próximo a flexura esquerda do cólon interconexões.
até a ampola do reto. De sua origem, ela
corre em direção inferior e para a esquerda, Sistema porta
sobre o psoas maior; cruza a abertura supe­
rior da pelve e se torna a artéri(l retal supe­ r· O sangue venoso, a partir do canal gas­
rior. E sta cruza a artéria ílica comum es­ : trintestinal, é coletado pela veia porta e suas
querda, onde o ureter lhe é lateral, no ápic� tributárias e levado até os sinusóides do fígado,
do mesocólon sigmóide. Ela, então, se conti­ • a partir de onde é finalmente drenado para a
nua entre as lâminas do mesocólon sigmóide veia cava inferior através das veias hepáticas
até o reto, onde se divide em dois ramos, que (Fig. 36.4, Cap. 36).
se continuam em direção inferior na parede A veia porta é formada pela junção das
do reto (Cap. 45). A artéria mesentérica inf�­ veias mesentéricas superior e lienal atrás do
rior e seus ramos estão acompanhados por fi­ .colo do pâncreas (Fig. 38.3); estas veias
bras nervosas (plexo mesentérico inferior) e 'podem ser demonstrada radiologicar:nente
�
por veias e linfáticos. A artéria está acompa­ através de injeção percutanea de material ra­
nhada pela veia mesentérica inferior na parte diopaco no baço. 1" A veia mesentérica supe­
inferior do seu trajeto. . rior é extremamente variável, apresentando
Antes de cruzar a abertura supenor da de I O a 25 tributárias. Ainda sua área de dre­
pelve,· a artéria mesentérica inferi�r d�- _ori­ nagem e seu trajeto geral são bastante cons­
gem às ortérias cólico esquerdo e s1gmo1deo. tantes. rn
·Estas formam arcadas que contribuem para a
artéria marginal e das quais partem as artérias A veia mesentérica inferior p _o9e_ 1·euT1i_r­
retas que atingem o intestino. . , . se na junçã.9. _1,t_s--�iúi�'.��s_��I�.1�1_f_c���!:!P�Ti9_i­
A anastomose entre as artérias colicas e veia lieQ�L de tal fo,Lma .flJ,.L¼..,<.t�.JJ:�.�.. POde_'.11
esquerda e média, na altura da flexura ,e�­ formar a veia porta:_.Em outros __ ÇÇ.lSQ�_,_,::t�.vern
qúerda do cólon, é ótima (através da �trtel�Ja mesentérica inferiorjunt;-,,t:.,'>e ____á_ _y_ei_a lienal _ou
marginal); ocasionalmente, uma comurncaçao ··-mésentéri ca Sllperior de maneira_Q)UltO ·
i ntermesentérica conecta a artéria cólica es­ Véll�iãveL 1'- A vêia"po1J<ct.fre.qüentemente re­
.. --
querda com as artérias cólica média ou me- 'êêbe ----·a veia----· -- �·esq��e1A�
gástrica t.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUÍNEOS, DRENAGEM LINFÁTICA E NERVOS 409

muito de tamanho em presença de uma obs-

,.......venoso
;·
Plexo
trução.___As anastomoses importantes são as
brônquico esquerdo
_ seguintes:
1. Entre c1 veia mesentérica b1ferior e o
veia cm•o inierior Ll�f!.Çjjj_ tributárias. As tri­
butárias retais superiores das veias mesenté­
ricas inferiores anastomosam-se com as veias
.
Veia hepática retais média e inferior, e o sangue do sistema
porta pode alcançar a veia cava inferior atra­
vés das veias ílicas comuns e internas. As
anastomoses das tributárias das veias ílicas
internas também permitem que o sangue
atinja o plexo vertebral e as veias ílicas ex­
ternas e, desta maneira, ambos os sistemas
cava, superior e inferior (Fig. 6.2, Cap. 6).
2. Entre eis veias_gâstriccts_e o veia cavo .
. superiot:Ul:!Jl§._1rif2.?!{.fÍ_[_ia§ ._, As veias da parte
inferior do esôfago, que se anastomosam
aóma com as veias bronquiais e, abaixo, com
a veia gástrica esquerda, 18 também se anas­
tomosam com o sistema ázigos. O sangue do
sistema porta pode, desta maneira, atingir o
Veia pré-pilórica
=
�
Veia . .
!

. ! :

�mesentenca superior Veia retal

sistema ázigos e o plexo vertebral e, por­
tanto, a veia cava superior. As anastomoses
superior gastroesofágicas são capazes de se tornar
��
� 'W grandes e com varicosidades de paredes finas
�
na presença de obstrução porta, e de se rom­
per e determinar um grave sangramento.
3 . ...E.11tre as veias retroJ2.erito11e{lf�:...J�.... ..J.is_­
temas cava e ázigos. As veias retroperitone­
ais são pequenas veias numerosas que dre­
nam as superfícies não peritonizadas dos
órgãos (cólon ascendente e descendente,
duodeno, pâncreas, fígado). Estas veias e a
parte retroperitoneal do sistema das tri­
butárias da veia porta apresentam pequenas
anastomoses com as veias segmentares e frê­
nicas. As conexões das veias segmentares e
frênicas permitem que o sangue atinja o cora­
Fig. 38.3 Veia porta e algumas das suas principais tri­ ção através do sistema cava, tanto direta­
butárias. mente como através do sistema ázigos e das
veias vertebrais.
4. Entre as veias pa ru mbi/icais e_ _!,!_S
A veia porta penetra no ligamento hepa­ vejqssubcutêtneas. As veias parumbilicais,
toduodenal, ascende por trás do dueto colé­ no ligamento falciforme, conectam o ramo
doco e da artéria hepática, recebe um número esquerdo da veia porta com as veias subcutâ­
variável de pequenas veias e divide-se, no neas na região do umbigo. A drenagem das
hilo hepático, em ramos direito e esquerdo. veias subcutâneas nas veias epigástricas per­
As anomalias da veia porta são raras. mite que o sangue atinja as veias cavas supe­
. :lnastomoses porto-sistémicas. As válvulas rior e inferior. As veias parumbilicais também
do sistema porta são insignificantes ou se en­ incluem pequenas veias que drenam as estru­
contram ausentes, embora possam estar pre­ turas na região da porta do fígado. Estas
sentes em tributárias menores no nascimento. conexões porto-sistémicas são pouéo impor­
Por esta razão, a hipertensão porta, que re­ tantes. Elas se encontram normalmente fe­
sulta da obstrução da veia porta, causa rapi­ chadas, ou são tão pequenas que estão vir­
damente um aumento das conexões entre as tualmente fechadas, e se abrem e aumentam
tributárias porta e as veias sistêmicas e ainda ,de tamanho somente na vigência de uma obs­
l um fluxo invertido de sangue nas veias sistêmi­ trução porta.
cas. As anastomoses porto-sistêmicas são
normalmente pequenas, porém aumentam Durante o desenvolvimento pré-natal, as duas veias
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
410 ANATOMIA
umbilicais a partir da placenta entram no fígado e desem­
bocam em sinusóides. A veia direita atrofia-se, e um
ç_é!_I!J_na vejª cavél)nf�r!-ºL
v�i_a renal esqu�rdc1..: _
í;,_,,ª esquerda, na
shunt, o dueto venoso, 20 conecta a veia esquerda ao co­ Veias renais. Cada uma das veias renais
ração através do fígado. A veia umbilical esquerda e o tende a localizar-se anteriormente à artéria
dueto venoso obliteram-se após o nascimento e formam o
ligamento redondo e ligamento venoso, respectivamente.
renal correspondente; a esquerda é mais
longa. A veia renal direita, que pode ser múl­
Veia cava inferior tipla, recebe poucas ou nenhuma tributária,
com exceção das que recebe do rim. A veia
A veia cayjl inferior� 1, é__ um__1rnnco .. Ye­ renal esquerda, todavia, drena uma parte ex­
noso, grande, sem válvulas, que recebe o tensa do corpo de uma maneira complexa (v.
sangue__ ......dos membros·
., ..............· .·irí...
feriorês
' ·- .,.....,g'rande Fig. 37.6).
__ ··- ·--· �·------Rearte
...____ ... -.
_ _d9_sang1.1e_da_regj�9 clo_dmJo e das paredt=s�e
ront5<údos, do_ a,gd2me _ E; pelve. Veias frênicas inferiores. As veias frênicas inferiores
_E fQ.!:!!!.�9ªJ2�1aj!1,_I]Ção das duas veias íU- direitas geralmente desembocam na veia cava inferior. A
esquerda reúne-se com a supra-renal esquerda, (e daí
cas comuns, ligeiramente abaixo e à direita da com a renal),
bifür-ê-àção da aorta. Ascende à direita da . infe1ior. com a renal esquerda ou com a veia cava
aorta, através do centro tendíneo do dia- Veias hepáticas. São troncos_çJJ.rto� (duas ou três
fragma, e esvazia-se no átrio direito. De veias hepáticas principais e algumas menos importantes)
baixo para cima, ela se localiza atrás do peri- que desembocam na veia cavâ_Ü1fa.rfar.. assim que esta
toneu (cruza a raiz do mesentério e os vasos passa através do diafragma. A veia hepática direita às
gonadais direitos), duodeno e pâncreas, veia vezes atravessa a abertura da veia cava antes de se reu­
porta, forame epiplóico e fígado. A artéria nir a esta veia.
renal Veias lombares. Consistem de g11a![2.J?!::L��Ü?:fº s�g-
. direita cruza por trás dela. fe !!!-_e)_ ltos pares que acompanham, em partei...�s __a_rte_ nas
As tributárias·· da · veia cava ··· in rior são as _ drenam as estrutu-
· - ------ - correspondentes. Seus ramos dorsais
1Ticas comun s,. a __g�}l-�=��1,, d I a .f�!lª"'- I a up
__§ rn� ras do dorso e apresentam conexões livres com os plexos
A
. .ren_�I .' . a., fr_t;_n1c_a,.Lllf.�J:!.QJ., aJQJDJ)J!I. e a vertebrais. As veias lombares podem· desembocar sepa-
_hep<'.lt�ca. radamente na veia cava inferior ou na ílica comum,
porém estão geralmente unidas a cada lado por uma veia
Variações. A parte da veia cava abaixo dos rins pode conectante vertical, a veia lombar ascendente. Cada veia
ser dupla ou pode estar localizada mais à esquerda do lombar ascendente entra no tórax atrás do psoas maior e
que à direita. Às vezes, a parte da veia cava inferior do ligamento arqueado medial do laqo correspondente. A
abaixo dos rins desenvolve-se da veia subcardinal mais veia direita reúne-se com a veia subcostal direita e forma
do que das supracardinais (simpática lateral). Em tais ca­ a veia ázigos (Cap. 31). A esquerda reúne-se com a sub­
sos, a veia cava inferior localiza-se anteriormente ao ure­ costal esquerda e forma a veia hemiázigos.
ter (veia cava pré-ureter)*. A veia cava inferior esquerda As veias lombares superiores esquerdas e veia lom­
do feto persiste mais freqüentemente do que se possa bar ascendente estão amiúde conectadas com a veia renal
presumir. Quando presente em toda sua extensão, ela esquerda.
conecta a veia renal esquerda e veia ílica comum es­ Circulação colateral. Os canais colaterais disponíveis
querda. Um segmento da veia cava inferior esquerda fre­ na possibilidade de uma obstrução _da veia cayasuperior
qüentemente persiste e complica a estrutura do pedículo são muito numerosos e -�omplexos, porém podem ser
renal esquerdo. classificados em dois grupos, ambos de natureza longitu­
dinal. (1) Uma.'Lariedafle de anastomoses na pelve.e.ab­
dome permite que o sangue chegue às veias epigástricas
Veias ílicas comuns. As veias ílicas co­ superficial e' i!Jfê�?-r�. CJU.� �êS��da, p"éi�s�i_i-y�,i��' p'ara
,.muns _direita e esquerda são.form9cdas.,pela as veias toracoepigástricas e epigástrica superior e, por­
_junção das resp_ecti�as_yeias Jlicgs)nterna e tanto, alcaiiçando-·ã· veia êàvâ··sÜperlor: (2) Anastêimo-ses
externa, e, através delas, a veia cava inferior das-trÍbutanâs'dâ ·veia êavã inferior com o ;istema verte­
bral de veias perrriite que o sangue ascenda através des­
drena os membros inferiores e a maior parte tes plexos para o sistema cava superior. O sang�é tam-
da pelve. Com relação à posição relativa da 6e'm'pôde· descer, enfrar nas véiàs pélvi'câs, daí atingir as
veia cava inferior e da aorta, a veia ílica veias epigástricas e, eventualmente, a veia cava superior.
comum esquerda localiza-se diretamente
abaixo da bifurcação da aorta. As veias ílicas Plexo vertebral
freqüentemente não apresentam válvulas.
Veias gonadais e supra-renais. A Neia go­ O sistema vertebral de veias está discu­
nadal direita (testicular ou ovcírica) e a tido, e a sua importância funcional e clínica
.J>JJ.QrÊ::Js;.rmL4iri!it<!. Jr �qgt;_nt�rn�n!e_ de�.�rnbo-_ enfatizada no Cap. 31. No abdome e na
pelve, assim como no tórax, na cabeça e no
pescoço, os principais canais sistêmicos apre­
*Os sinônimos são pós-cavai, circuncaval, defletida e re­
trocava. O ureter nesta posição está f eqüentemente obs­
r sentam conexões difusas sem válvulas com o
truído, e deve-se suspeitar de uma hidronefrose obscura plexo venoso do sistema vertebral, que tam­
no lado direito. 22 bém não apresenta válvulas. No abdome e

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Fig. 38.4 Dois linfangiogramas normais (anterior e oblíquo) mostrando os linfo11ódios lombares inferiores e os vasos. As setas indicam o vaso por bypass
lombar inferior direito. Cortesia de G. M. Stevens, M. D., Palo Alto Medical Clinic, Palo Alto, Califórnia. .....
....
.i:,.
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
412 ANATOMIA
pelve, assim como em outros locais, a impor­ em direção inferior e as comprime, aumenta a
tância cHmca-do plexo· vertebrar êfeve-se:�ao pressão intra-abdominal. Este aumento na
papel da possibilidade de disseminação de cé- pressão força o sangue em direção superior
lulas tumora(s e infecção.. (válvulas na pelve e nos membros inferiores
Os mesm·os mecanismos que produzem evitam o fluxo em direção inferior), desta
um fluxo de sangue entre o plexo vertebral e · maneira auxiliando o retorno venoso. Ao
o sistema ázigos atuam no abdome e pelve, mesmo tempo, o sangue tende a fluir para o
mas com tempos diferentes. O retorno san­ plexo vertebral. Assim, durante a inspiração,
guíneo dos membros inferiores, pelve e ab­ o retorno venoso aumenta, o fluxo sanguíneo
dome depende de seu fluxo sob diferentes vai para cima, nos plexos vertebrais, a partir
pressões entre os capilares e o lado venoso do abdome, e para fora dos plexos vertebrais.
do coração, e também da ação muito impor­ no tórax.
tante de compressão dos músculos, combi­ As alterações inversas ocorrem durante
nada com a disposição das válvulas. O fluxo a expiração. Está claro que, independente da
sanouíneo, além disso, é auxiliado pela reipi­ -0.ireção do fluxo nos principais canais veno­
raçã9. Durante a inspiração, a pressão intra­ sos sistêmicos, que permanece constante, a di-
torácica diminui, e a diferença de pressão reção do fluxo no plexo vertebral pode va­
entre os capilares e o coração torna-se muito riar de acordo com a fase da respiração. O
grande. Durante esta fase, o sangue passa do fluxo «J.o sangue do abdome e pelve no plexo
plexo vertebral para o sistema ázigos. A vertebral está acentuado por qualquer aumen­
mesma excursão inspiratória, devido ao mo­ to na pressão intra-abdominal devido a tosse
vimento diafragmático que leva as vísceras °' ou espirro.

DRENAGEM LINFÁTICA2 :l
Os vasos linfáticos da parede abdominal ( crossover linfático lombar).
anterolateral estão discutidos no Cap. 33. Os Outros linfonódios abdominais são mais
vasos linfáticos lombares ascendem dos lin­ regionais que centrais e encontram-se espa-
fonódios ílicos (Fig. 41.6, Cap. 41) como duas 1 hados ao longo dos vasos, drenando os
ou três cadeias agrupadas em torno da aorta. vários órgãos.
Cada uma delas consiste de vários vasos que A extremidade inferior do dueto torácico
são mais ou menos paralelos, sendo que cada localiza-se atrás e ao lado direito da aorta ad­
um cobre as bordas direita e esquerda dos jacente à coluna vertebral e ao pilar direito do
corpos vertebrais. (Se presentes três cadeias, diafragma. O dueto torácico (Cap. 31) co­
a média fica próxima ao plano mediano.) Há meça de uma ;maneira altamente variável,
freqüentemente um vaso em alça à direita da tanto como uma dilatação alongada e ovóide,
terceira ou quarta VL (Fig. 38.4). Este é o a cisterna do quil_o, ou como uma dilatação
vaso de bypass lombar inferior direito; isto irregular, ou ainda como plexo de vasos.
corresponde a um hiato na cadeia de linfonó­ Vários duetos coletores convergem em dire­
dios. A cadeia linfática ascendente reúne-se ção à cisterna do quilo ou plexo, e estes in­
ao dueto torácico. cluem o tronco intestinal a partir de linfonó­
Existem duas ou três cadeias de linfonó­ dios anteríores à aorta, um par de troncos
dios lombares (aórticos) ( Fig. 38.5), dispostas lombares dos linfonódios mais laterais e um
tanto em coluna como de modo esparso. As par de troncos intercostais dependentes a par­
colunas direita e esquerda estão sobre os pro­ tir de linfonódios nos espaços intercostais in­
cessos transversos. (Se houver três colunas, a feriores. O número de troncos varia, e tron­
média localiza-se sobre a aorta, e os linfonó­ cos além destes já enumerados podem estar
dios também se localizam p0r trás da aorta, presentes. O dueto torácico passa em dire­
nas regiões lombares superiores e torácica in­ ção superior através do hiato aórtico, no
ferior.) Os linfonódios são variáveis em ta­ diafragma, e ascende no tórax até a raiz
manho e em número (10 a 54). As conexões do pescoço, onde se desemboca no sistema
entre os lados direito e esquerdo são comuns venoso.

NERVOS
Os nervos do _éJb_d�o1.ne __são.. os .. nervos to- _,_!:>ir:npit_ico_J�.. 5.\:.Wi.TéWJO_s_, os pJexo.s. au tônomo_s
raco-�tbdominais, ne_ryo fr�nico.. � nervo vago_,. � .Q... P!e0o lo_mbar, ps nervos toracoabdomi-
9��- ·ne vos·
r es.pÍâncnicos torácicos,, .o tronco. na is já foram descritos ( C ap. 27).
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUÍNEOS, DRENAGEM LINFÁTICA E NERVOS 413

_h�póJicos que passam através do omento

Para o dueto torácico menor para o plexo hepático; algumas fibras
descem ao longo da artéria hepática para al­
Retroaórtico cançar os órgãos vascularizados por ramos
dessa artéria. Após dar origem a ramos
hepáticos, o tronco vagai anterior dá origem a
vários ramos gástricos e celíacos. O tronco -
vagai postenor da mesma maneira apresenta
um número de ramos gástricos e celíacos.
As fibras vagais que entram no plexo ce­
líaco passam aos ramos dos plexos celíacos e
mesentéricos superiores para alcançar o es­
:�
1 tômago, pâncreas, fígado, intestino delgado e
intestino grosso até a flexura esquerda do
cólon (isto é, os derivados do intestino ante­
1 rior e médio). O restante do intestino grosso
recebe fibras parassimpáticas a partir dos
nervos esplâncnicos pelvinos (Cap. 41) .
... os componentes funcionais foram discu­
tidos no Cap. 31.

Nervos esplâncnicos torácicos

Estes nervos simpáticos, que são os ner­
vos esplâncnicos maior. menor e imo,
originam-se da parte torácica do tronco
simpático (Cap. 31 ). Eles conduzem a maior
Fig. 38.5 Diagrama dos vasos linfáticos e linfonódios da parte da inervação simpática e sensitiva para
1 parede posterior do abdome.
as vísceras abdominais.
Nervo esplâncnico maior. Pe1fura a parte
muscular do pilar diafragmático e, então,
Nervos frênicos volta-se mediaimente para penetrar no gân­
glio celíaco. Um gânglio esplâncnico bas­
Q.uJervos frênic.os, que contêm.as fibr�1s tante grande e vários pequenos gânglios
motorªs,,._seJ1sitiv-0s, e sLmpáticas (Fig. 31.7, encontram-se localizados ao longo do nervo.
Cap. 31 ), suprem o pericárdio, a pleura me­ Após pe1furar o diafragma, o nervo direito
dias tina!. a parte central da pleura dia­ localiza-se atrás da veia cava infeiior e, o es­
fragmática. o diafragma e o peritoneu. O querdo, por trás da glândula supra-renal es­
nervo frênico direito perfura o diafragma pró­ querda.
ximo à veia cava inferior ou atravessa a aber­ Nervo esplâncnico menor. Este nervo per­
r
tura para esta veia. O nervo f ênico esquerdo fura o diafragma ligeiramente lateral ao nervo
pe1fura o diafragma diretamente à esquerda esplâncnico maior, reúne-se com o gânglio
do pericárdio. Na maior parte, as fibras mo­ aórtico renal e fornece filamentos para os
toras nestes nervos encontram-se distribuídas plexos celíacos, mesentérico superior, renal
para o diafragma por baixo. Algumas das fi­ e, freqüentemente, para o gânglio esplânc­
bras simpáticas no nervo esquerdo atingem o mco.
estômago, enquanto que outras chegam à veia Nervo esplâncnico imo. Entra no abdome
supra-renal. pelo lado medial do tronco simpático e junta­
se à.o gânglio aórtico renal e ao plexo renal.
Nervo vago
Troncos e gânglios simpáticos2-'
Quando os nervos vagos (Cap. 31) entram
no plexo esofágico, eles se misturam e formam Os troncos simpáticos e seus componen­
: os troncos vagais anterior e posterior. Estes tes funcionais estão descritos no Cap. 64; en­
· troncos descem sob o esôfago até as superfícies tram no abdome pe1furando o diafragma ou
anterior e posterior do estômago, respectiva­ passando atrás do ligamento arqueado me­
mente. Cada tronco contém fibras tanto dos dial. Eles descendem sobre a coluna vertebral
nervos vagos direito quanto do esquerdo. adjacente ao músculo psoas maior. O tronco
' direito coloca-se por trás da veia cava inferior
____
__Q�l!:QflC.9 _v aga i ::� nterio m
r___<:I_t_Q!j_� .�
vários ----(algumas
-· . .
vezes a -�----�-..
.. .
.
somente um) ramos
.... _....,. ... ...
e,
..._ ,
o esquerdo, ao lado da aorta. Os troncos

___
: '---, - --·--- - - -----------
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
414 ANATOMIA
continuam em direção à pelve, anteriormente
ao sacro.
Os troncos simpáticos são raramente si­
métricos, e os gânglios lombares são irregula­
res no tamanho, posição e número (usual­
mente, de três a cinco). 25 Eles podem ser de
dois a seis gânglios e, às vezes, um tronco
simpático é uma massa meramente alongada e
ganglionada. A variabilidade no número dos Nervo
esplâncnico maior
gânglios lombares parece ser devido ao fato
de que, com o desenvolvimento dos gânglios,
cada um se separa em duas partes. Estas duas
partes mais tarde se recombinam e formam i-
1
um tronco segmentado. A irregula1idade na
recombinação conduz às variações coniu­
mente presentes no adulto.
A identificação de um nível adequado de
um gânglio específico é muito difícil.
. Contando-se a partir do mais alto gânglio
· lombar, observa-se que não depende disto.
Por exemplo, o primeiro gânglio- lombar,
quando presente, localiza-se entre os pilares
do diafragma e a coluna vertebral. 26 Ele é di­
fícil de se alcançar e muitas vezes passa des­
percebido. Os gânglios são melhor identifica­
dos através de seus ramos comunicantes.

Ramos comunicantes. Cada gânglio lombar apresenta

dois ou mais ramos comunicantes e se prendem aos
ramos ventrais de dois ou mais nervos espinhais. O ramo
mais inferior, que contém a maior parte de fibras pré­
ganglionares, é freqüentemente a chave para a identifica­
ção de um gânglio. Por exemplo, o primeiro gânglio lom­
bar apresenta ramos que o conectam com os nervos 12. 0
torácico e primeiro lombar. O segundo gânglio lombar,
que é freqüentemente o maior e o mais constante dos
gânglios lombares, apresenta ramos que o conectam com
o segundo e primeiro nervos lombares. A identificação
de um gânglio durante uma cirurgia é muito incerta, de­
vido à dificuldade de localização e dissecação dos ramos
comunicantes e dos ramos ventrais de localização medial
ao psoas maior.
O segundo nervo lombar é o mais inferior para con­
ter fibras pré-ganglionares. Conseqüentemente, se o
tronco simpático é seccionado abaixo dos ramos que o
conectam, as fibras pré-ganglionares do membro inferior
serão lesadas. -
(

Ramos viscerais. Co_n,5jsJ�ffi __.de _quatro ou

mais nervos_ espjiincnicos_ _lombtires, 27 de ta­
manho variável, que se originam dos gânglios
lombares ou do tronco simpático. Os mais
superiore_s reúnem-se aos plexos celíaco e ad­
jacentes, os médios vão para os plexos inter­
mesentéricos e adjacentes, e os mais inferio­
res descendem para o plexo hipogástrico su­
penor. Fig. 38.6 Diagrama dos gânglios e plexos pré-ve�tebr a�s. V.
,
também a Fig. 64.15 (Cap. 64) para o� troncos s1mpattcos e
gânglios simpáticos.
Plexo autônomo

-;,_ O grande plexo pré-vertebral do abdome

_, está formado pelos nervos esplâncnicos, ramos
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
VASOS SANGUÍNEOS, DRENAGEM LINFÁTICA E NERVOS 415

de ambos os nervos vagos e massas de células

, ganglionares, todas tão envolvidas por tela co­
. nectiva, que formam uma rede muito densa.
O plexo pré-vertebral localiza-se ante­
riormente à parte superior da aorta; estende­
se ao longo da aorta e de seus ramos (Fig.
1�
38.6). O plexo e suas extensões periféricas
contêm fibras simpáticas pré e pós-ganglio­
nares, parassimpáticas pré-ganglionares e fi­
bras sensitivas. _O plexo e__suas extensões são

�-- -
,�
1 contínuos, mas suas part�s_seguintes3âQ de-. Nervo vagai
nominadas de acordo .. com as.arJérias. com .
_qµ�_.iç_ _�·n_çgot.Íirn.ass, o ciados.... 1
1 /
Plexos celíaco e mesentérico superior. O 1 I

''
I
plexo celíaco localiza-se. anteriormente e ao 1 I
lado da aorta, na origem do tronco celíaco e I
1� das- artérias mesentéricas superior e renal. I I
I I
Contém os gânglios celíacos pares, o gânglio
!� mesentérico superior (ou gânglios) e muitas
massas ganglionares pequenas, sem denomi­
.. /
I
/'
1� I

'\'
nação; seus componentes funcionais são mos­ I
'� I
!
trados na Fig. 38.7. Os gânglios celíacos de
forma irregular localizam-se ao nível da ori­
gem do tronco celíaco, cada um no pilar cor­
respondente do diafragma. O gânglio direito
1� localiza-se atrás da veia cava inferior e da ca­
beça do pâncreas e, o esquerdo, acima do
corpo do pâncreas, atrás da bolsa omental.
Os gânglios aórtico-renais, que estão às
1�- vezes parcialmente fundidos com os gânglios
celíacos, localizam-se próximo à origem das
artérias renais. 28

1� �raf!lo�.P..Q_Rl�xQ. çe]fa_co �-stend.em-.s.e .aoJo.ngo da

. s
artérias eJorrp.am plexos que s ão denominacios. de aco_rdq
- he[!ático LRástrico, frênico,Jienal,supm-renal, e.renal.
Pequenos gânglio s estão localizados ne ste s plexo s , s endo
..Í alguns denominado s, por exemplo, frênicos e renal. O
gânglio frênico e stá na junção do plexo celíaco e do
nervo frênico. Os ramos do plexo celíaco da região do s
Fig. 38.7 Componentes funcionais dos gânglios celíacos.
gânglio s aórticos renai s também descendem e, junto com Para simplificar, cada componente está mostrado como uma
os ramo s do plexo intermesentérico, formam os plexo s única fibra. As fibras autônomas, por linhas contínuas; as
uretérico e testicular ou ovárico. As fibra s do plexo tes­ sensitivas, por linhas interrompidas. Parte de um gânglio ce­
ticular acompanham o s va s o s até o funículo e spermático, líaco e tipos de fibras que passam através dele e de seus
tes tículo e epidídimo, e a s do plexo ovárico acompanham ramos aparecem indicados (pré e pós-ganglionar simpática,
o s vaso s até o ovário, ligamento largo e tuba uterina. pré-ganglionar parassimpática, e sensorial).
O gânglio ou gânglios mesentéricos superiore s
colocam-se imediatamente abaixo ou ao lado da artéria
mesentérica superior e comumente se fundem com o .129_gástrico superior (Cap. 41), cujas fibras são
gânglio celíaco. Os ramo s que acompanham a artéria
forma,m o plexo mesentéricó superior.
derivadas, principalmente, dos nervos es­
plâncnicos lombares.
Plexo aórtico. As fibsas JIµe se çonJi11uam Alguns filamentos a partir do plexo aór­
em direção inferior ao Jongoda aorta ..consti­ tico, reforçados de ramos dos nervos es­
t!}�m _o__plexo..aórtico, que, conforme desce, plâncnicos lombares, formam um plexo ao
longo das artérias ílicas comum e externa.:w
J�.�ç!2�.I'l.I!).9S _c.lgsJ1�LYP.?. esplâncnicos Jomba.::. ._ Este plexo se reúne por um grande ramo do
_res. b parte do ple..xo eoJr�_a.s_Qrige.n.s-clª..s..1,1.r­
.téri_as m.es.entéri.cas...s!lp.
. eriuc.e..infe.rioLLtam­ nervo genitofemoral e se continua na coxa,
bém conhecida.. como_plexo jrlleLmesrnJéricc.z. sobre a artéria femoral. Contém muitas fibras
Ele recebe ramos de todos os nervos es­ sensitivas e pode fornecer uma via para fibras
plâncnicos lombares. 29 Abaixo da bifurcação dolorosas desde a parte superior do membro
'­
'
. day0rtq._Q_pJ ex{Laóstico toma-;;�, o t1lex0Iil�-- inferior.

: \. ---
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
416 ANATOMIA
T12

L1
1-
!
Subcostal
L2
Ílio-hipogástrico

L3
º a:
Q�
_, 2
a.o

L4

L5 '
:-

S1

��
a:
LJ.J
_, e..:,
S2 a. c7.i
Gluteu inferior

S3

S4
o ,....
oS:2
>< C!l
w-
_,(.)
S5 a_Ü
o

'''""''" {
Co 1

Fig. 38.8 Esquema simplificado dos plexos lombossacral e coccígico. (0 plexo lombossacral está baseado parcialmente em
Seddon. 31) V. o Quadro 13.1 (Cap. 13) para uma demonstração da distribuição dos ramos para os músculos.

..,...
Plexo mesentérico inferior. Consiste de combinam, como ocorre nos troncos do plexo y
JJma_e.xtensão_dQ...J2LeÃ0-1;Ló.r.ti.c.o.-aÕ:_Lung(L ,da braquial, foi desc1ita, porém é difícil de se
_artéria m�sentérica inferior Um ou mais gân­ demonstrar.) No interior do músculo, os T
glios mesentéricos inferiores estão presentes ramos estão conectados com o tronco 1
próximo ao início da artéria. O plex2 simpático lombar através de ramos comuni­
continua-se ao longo dos ramos da.,artéria�.-�e cantes. Desde o segundo nervo espinhal até o
y
1

j_§_t_Q .fQIJIJJ:t_Q_ p_/exo retal su_p_grigr, que leva fi­ i quarto são usualmente ( em cerca de três quar­ T
bras simpáticas para o reto e conduz fibras : tos dos casos) descritos como formadores do
aferentes deste local. T
.plexo lombar propriamente dito. Todavia, a
parte inferior do quarto nervo lombar e toda a
Plexo lombar do quinto nervo entram no plexo sacral ( o
tronco combinado é conhecido como tronco
Os ramos dorsais dos _I}J:I.�QS_ �?pinha,is .. lombossacral), e os dois plexos são comumente
lombares, fornecedores de uma parte - dos conhecidos como plexo lombossacral. b,..§�im, _o
nervos que inervam o dorso, vêm descritos quarto nervJLlombar apresenta.um ramo_ ven­
posteriormente (Cap. 49). Os ramos ventrais' tral comum a ambos os plexos. Finalmente,
entramJ}O mú cuJ-0�s maior.,_.9ndy seJeú­ -
··o·s - ramos... dô--p rimeCró nervo Iô-mbar também
nemd�maneira variável para formar_o ple_Z(o_ são comumente descritos com o plexo lom­
.J.ombac.{Figs. 38.8 e 38.9). ( Uma divisão em bar.
segmentos ante1ior e posterior, que então se Como no caso do plexo braquial, a pré e

VASOS SANGUÍNEOS, DRENAGEM LINFATICA E NERVOS
a pós-fixação do plexo lombossacral, no sen­
tido de alterações completas para cima e para
baixo, sao incomuns. Além disso, fala-se fre­
qüentemente no plexo como pré-fixodo
_quando _Q_nJv_�LsJJP� ri9L�Jlª _::tltl:!rn_QQ) L�-2�u
12.�. ne.rYQ_JoráçicQ.. e_,__p__Qs:fixado, quando a
borda inferior é no quinto sacra! ou primeiro
___çoccígic9_.� ·A variação total pode, portanto,
formar-se desde o 11 . 0 torácico até o primeiro
coccígico. Os ramos que inervam os mem­
bros, exclusive os ramos cutâneos de Tl2 a
LI, variam de Ll a S3. Além disso, variações
menores .no padrão são comuns, e os plexos
direito e esquerdo são raramente simétricosY
,_ O plexo lombar dá ramos diretos 1 (Ll a
L4) para os músculos quadrado lombar, psoas
maior, e psoas menor. Isto está baseado nos
padrões mais freqüentemente encontrados.
Primeiro nervo lombar. O primeiro nervo
lombar, que apresenta conexões variáveis
com
i
o nervo subcostal e com L2, dá origem a
f letes musculares, filVjdindA-��_então em
ilü:dti.p_ogás__tri.ç_Q_e......iliQÍJlgJJin_aL (Fig. 38 . 1O) ,
que emergem da face lateral do psoas. Estri­
tamente falando,_estes.não. fazem parte do ,
__pki_oJ _ mnhaJ_, __pQr.ém são J.1s.ua!mente� .descri�
tos _com_ele..
-L
L _J2<;_rfura a aponeuros�, _do o_blíquo externo e
L ,---Nervo obturatório
t--'1'"°""'-..........--Nervo genitofemoral
l
,l
..l
l.
l interno, se continua para a frente, para
.l
J _c_utâneos par-a a coxa e origina os ramos es_�
Fig. 38.9 Diagrama esquemático do plexo lombar em rela­
ção às camadas musculares da parede abdominal. O ramo
cutâneo lateral do nervo Uio-hipogástrico não está demons­ .originando-se de L2, de L2 e L3, ou de Ll e
trado (v. Fig. 38.10). Baseado em Pitres e Testut. 35
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
417
Ramo
cutâneo lateral Ramo dorsal. -
I
/
/
/
'
Ramo ventral
Ramo
colateral
A
Ramo cutâneo
lateral
N�rvo ílio-hipogástrico
' 'Nervo ilioinguinal
B
Fig. 38.10 Comparação de A, um intercostal, e B, o pri­
meiro nervo lombar. Baseado em Davies. 34
O primeiro nervo lombar assemelha-se a
um nervo intercostal, pois dá origem a um
ramo colateral, o nervo ilioinguinal, e então
se continua como nervo ílio-hipogástrico, o
qual apresenta um ramo cutâneo lateral. 34 O
ponto de origem, todavia, é extremamente
variável.
Q_/'.1§.'rvo í{io,-hipog_á_strico,
i que pode
,__originar�se. _oi:.t12,. éói·ré i ostériormerite ""à
parte inferior do rim e anterior ao quadrado
lombar, perfura a parte posterior do trans­
verso do abdome, acima da crista ílica, e
divide-se nos ramos cutâneos lateral e ante-
: �io��o.=ramQ:cüiân�9j_ªJ�r.a.l peifúrã �à.s �Qplí-
®º�j_ri_teJ]10 __ e_ ..elS,te.mo . e_ inerv� . a pel� _ lat�­
BJmente às nádegas; o ramo cutâneo ante.rjQr
_c_orre_ em direçi;l9 __ ant_�ri9J_e11tre_ os qbJíquos,,
iner.Y..a .a_pele acima da pube. Os ramos mus­
culares, caso existam, são provavelmente
sensitivos.
_D_uervo_iLLQÜJ,guinc!Í., _que _às ve_z_es s.e 9ri­
gina de Tl2 e� ocasionalmente, de L2, apre­
senta-um trajeto similar púà a· crisi'à ílica,
onde, após pe1iurar o transverso e o oblíquo
acompanhar o funículo espermático ou o li­
gamento redondo através do canal inguinal.
Ele emerge do ânulo superficial, .dá..os.. ramQs_
__c_ro_taLanterior _ou labiais anteriores_.
Nervo cutâneo lateral da coxa. Este _nervo, .
2, está freg_Qentemente preso _ao __ nervo femo-

418
_ ral_por teci d o conectivo e po d e parecer
originar-se deste nervo na fossa ílica. Corre
obliquamente através d o ílico em d ireção à
espinha ílica ântero-superior, atrás do liga­
mento inguinal, através do sartório ou ante­
riormente a ele, e no interior da coxa .. Seus
....r.amos . ante.r:ioce.po_sterior .inerya.ro <=J:_pe,le da__
__ .região anterior e lateral da coxé\ ( Cap. 21).
Nervo femoral. . Este nervo, originando-se
pri11cipalII1_e.i:i!_�. c!e.. L1, m_llÍ..?___!-,_2-___e.�J:3_�_ é �-
maior ramo. d o p��:,tg.Jo!P.�_Ú: Oca sio�al­
mente, recebe uma contribuição de L5. E o
mais inferior dos ramos e emerge pela face
tjª
lateral do músculo psoas maior. pesce entre
p ps_oas -� o ílico e e_nt_ ra na coxa por tr�s -�<?
_ ligamento inguinal. �-�l.9��� JJ_içat
para o ílico. O r1ervo _p_a_ra o_pectíneo e �quele
pa.ra. .a artéria femoral fam.bé.m___ podem
originar-se na fossa ílica ou atrás do liga-
m�nto_ infil.linal. . · · · - · · · · ···
O nervo femoral inerva o quadríceps da
coxa, o pectíneo, e sartório, a pele da região
anterior e medial da coxa e a parte med ial da
perna e as junturas do qua dril e do joelho. O
seu trajeto d e distribuição está descrito no
Cap. 21.
Nervo genitofemoral. Origina-se fre@en­
t�!P�.!1!�- ª_p-ªrtir...sL�J=f__ou de l,,.,L�i e, ocasio­
nalmente, d e L3. Desce anteriormente ao
psoas e_d jvid �..:.�. em ramo..i._genital e femoral.
O, ramo�·genital
·- =-·-·---entra no .canal inguin�i
.... ---
_y_es do anuIo profun do, .merva --·----·o -·
cremaster e
_s�_ç_9nJinua_par:a. !nervar.. Q_�sê-iõt0 < ou lábios­
maiores) �__<l__ P!lrte adjacente d-a coxa. O ramo
.femoral entra ni bainh<1-fe• -moraT .. ... ... X laterâfme
... • .
à .. arté.rié\, _y-olta::-��...anteriqrmente. . e · . inerva
. • · · ----·-- .
pele__dQ.Jijg9no. (ern,or�I
Nervo obturatório. Origina-se a partir de
L3_eA.,. às xezes_ tarnb.é.m..sf. � _ ..l,2_ _e, ocasionai:·
mente, de L5. Emerge da face me d ial do
psoas na abertura superior da pelve. Corre
em d ireção inferior e para a frente, sobre a
parede lateral da pelve, e.,penetra na __ çoxa
.:atcayi_s__ d_o .fo.1�ª1Il�_ob.tvrn.d.Q.·. EJ�jnervg1. o§
músculos adutores e grácil, a pele da parte in­
terna"da co.xá e às junturas do quadril e do
joelho. Seu trajeto e d istribuição na coxa
foram considerados no Cap. 21.
Nervo obturatório acessório. Quando pre­
sente,:rn este pequeno nervo se origina, prin­
cipalmente, de L3 e 4, desce mediaimente ao
psoas e entra na coxa, cruzando acima do
ramo superior d a pube profundamente ao
pectíneo. Inerva a juntura do quadril e o pec­
tíneo (Cap. 21).
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
ANATOMIA
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39 ANATOMIA DE
SUPERFÍCIE,
EXAME FÍSICO
E ANATOMIA
RADIOLÓGICA
> ANATOMIA DE SUPERFÍCIE
Um rápido sumário é dado aqui de pon­
tos já discutidos. através de toda a seccão
sobre o abdome.
A articulação xifesternal encontra-se no
ápice do ângulo infrasternal e, a seu lado, os
sete pares de cartilagens costais. O processo
xifóide estende-se neste. ângulo. Uma ligeira
depressão anterior ao processo é denominada
fossa epigástrica ("boca do estômago") da ·
parede abdominal anterior. Da sétima à 10.ª
cartilagem costal, encontram-se a ·cada lado e
formam a borda costal. As margens costais
formam os ângulos infrasternais.
Toda a crista ílica é geralmente palpável.
Sua parte mais alta está situada posterior­
mente. A linha axilar média continua-se infe­
riormente e se encontra com o tubérculo da
crista. A espinha ílica ântero-superior fre­
qüentemente forma uma proeminência visí­
vel. A espinha ílica póstero-superior está co­
mumente indicada por uma depressão. O tu­
bérculo púbico está localizado cerca de 2 ou 3
cm lateralmente ao plano mediano.
A linha alba forma um sulco mediano,
alargado acima, se evidencia e especialmente
em indivíduos musculosos e magros, quando
os retos se contraem. Em tais indivíduos, a
linha semilunar é evidenciada como uma go­
teira rasa e curva, lateralmente a cada reto, e
as segmentações do reto podem ser vistas
pelas intersecções tendíneas. O oblíquo ex­
terno é também proeminente, aparecendo
amiúde como um abaulamento acima da
áista ílica.
O umbigo é proeminente, porém consti­
tui um ponto de referência bastante variável
no plano mediano, sobretudo entré os níveis
da terceira e quinta VL. Ele está mais baixo
na adolescência e na senectude, e a variação
em nível ·pode ser extrema em indivíduos
obesos.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
Plànos e pontos de referência
Os seguintes planos e pontos de referên­
cia são comumente indicados para exames do
abdome:
Plano supracristal. Um plano horizontal
entre os pontos mais altos das cristas ílicas.
Ocorre ao nível do processo espinhoso da
quarta VL.
Plano transtubercular. Um plano horizon­
tal através dos tubérculos das cristas ílicas,
ao nível da quinta VL.
Plano transpilórico. Um plano horizontal,
aproximadamente a meio caminho entre a in­
cisura jugular do esterno e a sínfise da pube,
ao nível da primeira VL. Quando o braço
está ao lado, o epicôndilo medial do úmero
encontra-se aproximadamente ao nível do
plano transpilórico.
Planos laterais direito e esquerdo. Os pla­
nos sagitais estão a meio caminho do plano
mediano (sínfise da pube) e a espinha ílica
ântero-superior a cada lado, isto é, os planos
sagitais através de pontos inguinais médios.
Ponto inguinal médio. Um ponto a meio
caminho entre a espinha ílica ântero-superior
e o plano mediano (por esta razão medial ao
ponto médio do ligamento inguinal). Marca o
dueto deferente no ânulo inguinal profundo e
as origens das artérias epigástricas inferiores
e circunflexa profunda do íleo.
Regiões da parede abdominal. No exame e
descrição do abdome, costuma-se relatar dor
ou aumento de volume ou a posição de um
órgão para uma das regiões mostradas na Fig.
39.1. As subdivisões regionais mais simples e
mais comumente usadas são os quadrantes di­
reito e esquerdo superior e inferior, formados
pelo plano mediano e um plano horizontal .
através do umbigo.
Alternativamente, o abdome pode ser di­
vidido em nove regiões, limitadas por dois
 Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
420 ANATOMIA
Região
epigástrica •••• ......
...
�-.JC-----'!1<--.;J., Plano
trarispilórico Plano
subcosta1••"ll--'""'-I----+-"""--+

•••••(••••••
Região
inguinal ...... ••••
-
Região � ----1
hipogástrica'

A B e

D E F

Fig. 39.1 Topografia abdominal. A, divisão em quadrantes. B, divisão em nove regiões por dois planos verticais e dois
horizontais. C, divisão em nove regiões usando-se um plano subcostal em vez de um transpilórico. D, zona umbilical estreita
num homem de 75 anos, à esquerda; zona alargada numa criança de três anos, à direita. E, um homem de 58 anos com um
plano subcostal a nível mais inferior que o transtubercular; não estlUJ presentes as regiões umbilicais ou lombares. F, sistema
de regiões baseado na divislUJ da linha alba em terço. B a F, de Brown e Smith. 1

planos horizontais (transpilórico e transtuber­ trica inferior.

cular) e dois planos sagitais (lateral direito e
esquerdo); estes planos também são designa­
dos nas descrições clínicas. O valor prático
desta subdivisão detalhada é muito duvidoso,
sendo ainda diminuído pelo uso comum de
planos diferentes, tais como plano subcostal,
em vez de transpilórico, e planos sagitais
através de pontos médios dos ligamentos in­
guinais, em vez de pontos inguinais médios.
Todavia, os nomes de várias regiões são de
uso comum; por exemplo, dor epigástrica,
que é percebida na região epigástrica.
Estruturas na parede abdominal
Ligamento inguinal. Localiza-se na vi­
rilha, estendendo-se da espinha ílica ântero­
superior até o tubérculo púbico. A dobra cu­
tânea da junção entre a coxa e o abdome fica
logo abaixo do ligamento inguinal e paralela a
ele.
Ânulo inguinal profundo. Encontra-se
imediatamente acima do ponto inguinal mé­
dio, lateralmente à origem da artéria epigás-
Canal inguinal. Com cerca de 3 a 5 cm de
comprimento, estende-se entre os ânulos pro­
fundo e superficial, acima da metade medial
do ligamento inguinal.
Ânulo inguinal supe,ficial. Cerca de 1 cm
acima do tubérculo púbico e lateral a este.
Vísceras abdominais
Em sua maior parte, as vísceras normais
não apresentam forma nem posição fixas. Al­
guns órgãos são mais fixos que outros, e as
posições dos órgãos em pacientes sob aneste­
sia geral profunda assemelham-se muito inti­
mamente às posições que ocupariam num ca­
dáver.
Estômago. O óstio cárdico é relativa­
mente fixo, podendo ser delimitado na borda
costal esquerda, cerca de meio caminho entre
o plano da articulação xifesternal e o plano
transpilórico, cerca de 3 cm para a esquerda
do plano mediano. O fundo corresponde à
cúpula esquerda do diafragma. A curvatura
maior, extremamente variável, está amiúde
entre os planos transpilóricos e os planos

ANATOMIA OE SUPERFÍCIE, EXAME FÍSICO E ANATOMIA RADIOLÔGICA
transtuberculares. A curvatura menor pode
estar acima ou parcialmente abaixo do plano
supracristal. O estômago pode penetrar na
abertura superior da pelve. A parte pilórica,
bastante nióvel, está comumente entre os pla­
nos transpilórico e supracristal, para a direita
ou esquerda do plano mediano - cerca de 2 ou
3 cm à direita do plano mediano sobre o plano
transpilórico, quando o estômago está cheio e o
paciente em decúbito.
Duodeno. Apresenta cerca de 25 cm de
comprimento. A primeira parte é móvel,
como o piloro. A flexura duodenojejunal rela­
tivamente fixa, cerca de 2 ou 3 cm abaixo do
plano transpilórico e para a esqu�rda do
· plano mediano.
Jejuno e ílio. Não apresentam posição
fixa.
Cécum e apêndice. Estão na fossa ílica di­
reita, às vezes na abertura superior da pelve.
A posição do apêndice é bastante variável.
Um círculo de 18 cm de diâmetro, centrado
no ponto lateral de trissecção da linha espi­
noumbilical direita, foi necessário para cobrir
as posições da base do apêndice em 30 casos
não selecionados. 2
Cólon. Os cólons ascendente e descen­
dente são laterais aos planos laterais direito e
esquerdo, respectivamente. A flexura direita
do cólon está amiúde abaixo do plano transpi­
lórico e, a flexura esquerda, acima deles; po­
rém, ambos podem estar abaixo do plano su­
pracristal. O cólon transverso é extrema­
mente variável e pode penetrar na pelve. O
cólon sigmóide é, do mesmo modo, bastante
variável em comprimento e posição e está
comumente na pelve menor.
Fígado e vesícula biliar. O fígado está rela­
cionado acima com a cúpula do diafragma e
ocupa uma área extensa no lado direito. A sua
parte inferior do lado direito pode chegar
abaixo do plano supracristal. O fundo da vesí­
cula biliar está comumente no ângulo entre a
borda costal direita e a linha semilunar,
porém a vesícula biliar pode ocupar sempre
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
421
qualquer posição do lado direito. As posições
tanto do fígado quanto da vesícula biliar va­
riam de acordo com o tipo corporal.
Baço. De tamanho variável, o seu eixo
longo corresponde grosseiramente ao eixo
longo da 10.ª costela.
Rim. Na posição ereta, estende-se desde a
primeira VL até a quarta, estando o hilo cerca
de 5 cm do plano mediano. O rim direito é
amiúde ligeiramente mais baixo que o es­
querdo. Ambos descem com a inspiração e
quando o corpo assume a posição ereta.
Bexiga. Estende-se no abdome, em
crianças, e pode alcançar o umbigo. Também
em adultos uma bexiga cheia pode alcançar o
umbigo.
Útero. O fundo do útero de uma paciente
grávida eleva-se acima da sínfise da pube na
época do terceiro mês; atinge o plano supra­
cristal no sexto e, a juntura xifesternal, no oi­
tavo.
Peritoneu. A raiz do mesentério estende­
se por cerca de 15 cm a partir da flexura duo­
denojejunal, em direção inferior e para a di­
reita, ao nível da juntura sacroílica direita. A
raiz do mesocólon transverso estende-se por
uma distância similar entre as flexuras direita
e esquerda dos cólons. A raiz do mesocólon
sigmóide apresenta freqüentemente a forma
de um V invertido, cujo ápice se localiza na
divisão da artéria ílica esquerda comum, an­
terior ao ureter esquerdo.
Vasos sanguíneos. A aorta abdominal tem
início no hiato aórtico, entre a juntura xifes­
ternal e o plano transpilórico. Ela se divide na
altura do plano supracristal (nível da quarta
VL). A veia cava inferior tem início no plano
transtubercular, ligeiramente abaixo da bifur­
cação da aorta, ascende no lado direito da
aorta e perfura o diafragma acima do nível da
juntura xifesternal. A artéria epigástrica infe­
rior estende-se para cima e mediaimente, a
partir do ponto inguinal médio; a artéria cir­
cunflexa profunda do íleo estende-se lateral­
mente a partir do mesmo ponto.

EXAME FÍSICO
· O método clássico de exame físico com­ paciente devem estar confortáveis; este úl­
preende inspeção, palpação, percussão e aus­ timo de preferência num colchão ou numa
culta. mesa de exame. As mãos do examinador
Inspeção. Os movimentos respiratórios devem estar quentes, e as palmas das mãos
podem ser mais bem observados com luz tan­ devem ser usadas. A tensão da musculatura
gencial. Os músculos, especialmente o reto abdominal dificulta um exame adequado. O
do abdome com suas intersecções tendíneas, examinador deve estar relaxado, mandando o
podem ser observados em indivíduos magros paciente flexionar os joelhos para cima, com
e musculosos. O nível dos testes relativos respirações profundas ou através de distra­
para cada um deve ser observado (Cap. 43). ções. Na palpação profunda, as seguintes es­
Palpação. Tanto o examinador quanto o truturas podem às vezes ser identificadas em

'
,•

422 ANATOMIA
indivíduos normais: aorta abdominal, vérte­
bras lombares, pólo inferior do rim direito, às
vezes o fígado e, ocasionalmente, o baço. Para
se palpar mais profundamente, deixa-se que a
mão siga a parede abdominal para dentro, du­
rante a expiração profunda, e que vá empu­
rando mais profundamente durante expira­
ções sucessivas. O fígado e o baço podem ser
mais facilmente palpáveis em crianças e lac­
tentes. 3
Estimulando-se a pele com uma ponta
aguda, pode-se induzir uma contração reflexa
da musculatura abdominal. Qualquer movi­
mento do umbigo deve ser observado. Os re­
flexos abdominais superriciais normalmente
variam de intensidade na resposta, podendo
estar diminuídos ou ausentes sobretudo em
indivíduos obesos. O reflexo' cremastérico é
também um reflexo superficial. Consiste
numa elevação reflexa dos testículos .após um
estímulo de se esfregar a parte interna da re­
gião superior da coxa. O reflexo está melhor
desenvolvido em crianças.
O corpo do útero pode ser palpado bi­
manualmente (Cap. 44) quando o índex é co­
locado na vagina e, a mão oposta, sobre a pa-
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
rede abdominal anterior. O ânulo inguinal su­
perricial pode ser identificado e examinado
com o indivíduo ereto. O escroto é invagi­
nado com o dedo mínimo, que empurra em
direção superior, ao longo do funículo esper­
mático, até que se encontre o tubérculo pú­
bico; então, força-se para trás. O ânulo nor­
malmente admite a ponta do dedo mínimo, ou
mesmo do índex. Quando o indivíduo tosse, o
impulso da hérnia pode ser percebido pelo
dedo.
Percussão. (V. também o Cap. 32). Um
som timpânico é obtido sobre o canal alimen­
tar, sobretudo sobre o fundo do estômago,
quando se observa durante a percussão para
baixo, sobre o pulmão esquerdo. Obtém-se
uma macicez sobre o fígado, baço e vesícula
cheia. A macicez sobre o fígado é encontrada
percutiní;io-se em direção inferior sobre o
pulmão direito.
Ausculta. Usa-se para se ouvirem os sons
do intestino. Também se emprega durante a
gravidez para se ouvirem os batimentos car­
díacos fetais através das paredes abdominais
e uterinas. A freqüência cardíaca fetal é cerca
de duas vezes a freqüência do pulso materno.

ANATOMIA RADIOLÓGICA
Os principais métodos de estudo incluem está normalmente presente como ocorre no
a fluoroscopia e a radiografia, suplementados adulto. As bolhas de ar ou gás, é comum es­
pelo uso de meio contrastado. O meio con­ tarem visíveis no intestino grosso do adulto e
trastado inclui o gás (ar e oxigênio), suspen­ assemelham-se a áreas translucentes, amiúde
são de bário e vários compostos orgânicos de em meio a sombras produzidas por material
iodo. fecal.

Visão geral do abdome Canal alim�ntar

Uma radiografia anterior (panorâmica)
de todo o abdome mostra as costelas inferio­
res, as vértebras lombares, o osso do quadril,
e pode mostrar também as articulações sa­
croílicas. (Fig. 39.2).
Na parte superior do abdome, a sombra
do fígado é em geral bem definida e demarca
as cúpulas diafragmáticas. O baço pode fre­
qüentemente ser reconhecido no lado es­
querdo. O mú.sculo psoas maior apresenta-s_e
amiúde como uma sombra bem definida a
cada lado da coluna vertebral; esta sombra se
alarga conforme se dirige inferiormente. A
sombra· do rim pode também ser identificada
lateral à parte superior da sombra do psoas.
(A gordura perirrenal atua como um meio de
contraste natural.)
O ar deglutido está presente no fundo do
estômago, que é visível como uma área trans­
lucente. Pode haver componentes gasosos no
intestino delgado de uma criança, porém não
A suspensão de bário é o meio de con­
traste usado para o estudo do canal alimentar,
sendo que pode ser dado por via oral ou atra­
vés de um enema. Se uma pequena quanti­
dade é deglutida, o processo de deglutição e
entrada do material na parte cárdica do estô­
mago pode ser observado fluoroscopica­
mente. O estômago e o duodeno podem, en­
tão, ser examinados; as radiografias são tira­
das quando necessárias, e mais bário é deglu­
tido para se obter o enchimento do estômago.
A passagem do bário pode ser estudada em
radiografias sucessivas, as quais demonstra­
rão que, após a entrada do material no duo­
deno, ele atinge a parte terminal do ílio em
duas horas ou menos, uma vez que ::;t maior
parte já chegou ao intestino grosso aRÓS seis
horas. Ele pode atingir o reto dentro de 24
horas. Algum bário pode ainda estar presente
no intestino grosso após vários dias. O tempo
de passagem e de evacuação é bastante va­
riável.
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Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII

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.Fig. 39.2 Abdome. A, radiografia panorâmica de abdome, com ênfase nas vértebras lombares. Observe a·J2.ª costela, corpos e processos transversos e
espinhosos das vértebras (o processo espinhoso da quarta. VL) e gás no intestino grosso, particularmente no cólon descendente. B, panorâmica de abdome com
ênfase nos tecidos moles. Observe os rins, músculo psoas maior e bexiga. As 17. as costelas são muito menores do que no paciente em A. Observe os processos
transversos das vétebras lombares, a articulação sacroílica, sacro e cóccix.

�
e.)

424 ANATOMIA
Estômago e duodeno (v. Figs. 35.3 e 35.4,
Cap. 35). Quando o bário penetra na parte
cárdica do estômago, ele tende a formar uma
massa triangular abaixo do ar, no fundo. O
material, então, desce numa corrente estreita
(canalização) para o interior da parte pilórica
do estômago. Por pressão sobre a parede ab­
dominal anterior, o bário pode-se propagar
como uma camada sobre a mucosa do estô­
mago. As pregas gástricas são, então, deline­
adas ou acentuadas. A posição e forma do es­
tômago podem, também, estar bastante alte­
radas por tais pressões, e podem ser observa­
das alterações com mudanças de posturas ou
com variação das emoções. A peristalse tam­
bém pode ser observada durante a fluorosco­
pia. As ondas peristálticas podem ser eviden­
tes em radiografias como 'incisuras na parte
inferior do corpo do estômago ou na parte pi­
lórica.
Pregas, similares às pregas gástricas,
podem ser demonstradas no início da pri­
meira parte do duodeno. Esta parte do duo­
deno, todavia, apresenta pregas circulares
pouco desenvolvidas, ou mesmo não apfe­
senta estas pregas. Sabe-se que o bulbo dllo­
denal, quando cheio com bário, apresenta um
esboço liso, semelhante ao do estômago.
Exceto no início da primeira parte do
duodeno, o intestino delgado apresenta uma
aparência característica após a ingestão de
bário, devido às pregas circulares e às vilosi­
dades, que dão uma aparência peniforme ou
flocular à camada de bário. O material co­
meça a entrar no duodeno poucos minutos
após ter atingido o estômago; este é freqüen­
temente esvaziado dentro de seis horas ou
menos. O bulbo duodenal geralmente se
enche e se esvazia bem depressa.
Jejuno e ílio. A junção duodenojejunal ou
a primeira parte do jejuno pode ser freqüen­
temente identificada. Por outro lado, não se
tem uma distinção muito cl,ara entre o jejuno
e o ílio, exceto com relação à parte terminal
do ílio que, freqüentemente, se apresenta
mais homogênea do que com a aparência pe­
niforme. Esta parte do ílio pode também ser
facilmente identificada se parte do material
tiver entrado no ceco e no cólon ascendente.
ln'testino grosso. O intestino grosso pode
ser demonstradt) através do bário tomado por
via oral ou administrado por um enema (v.
Fig. 35.13, Cap. 35). O melhor enchimento
do intestino grosso é obtido por um enema de
bário. Independente do local de administra­
ção, o intestino grosso apresenta-se com um
. revestimento liso, identificado pelos haustros
característicos. O contorno e os haustros
podem estar acentuados pelo método de
duplo contraste (Fig. 35.13 D, Cap. 35), no
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
qual, após a evacuação de enema de bário, o
ar -é injetado através do canal anal para de­
terminar a distensão intestinal, e a mucosa
ainda retém uma fina camada de bário.
Quando o enema de bário é adminis­
trado, alguma quantidade de bário penetra na
parte terminal do ílio. Uma valva efetiva não
parece estar presente na'junção iliocólica.
Fígado e vias biliares
Fígado. O fígado é opaco aos raios X e
bastante responsável pelo contorno do dia­
fragma, como observado em radiografias
simples. Suas bordas e superfícies não po­
dem, amiúde, ser observadas distintamente.
Todavia, certos isótopos radioativos são con- -'
. centrados pelo fígado, podendo facilmente ser
deteqados através de um scanning (Fig. 36.1,
Cap. 36). Um outro método radiológico é a
venografia porta, na qual o meio de contraste
é injetado no baço, tanto diretamente, du­
rante uma cirurgia, como percutaneamente.
O contraste entra na veia lienal e, então, na
veia porta. O fígado torna-se visível através
da delineação de ramos intra-hepáticos qa
veia porta. A forma e posição do fígado
podem ser facilmente determinadas, e as
posições dos segmentos hepáticos também
podem ser observadas.
Vias biliares. Alguns compostos orgâni­
cos iodados, quando dados por via oral ou
por via intravenosa, chegam ao fígado. Eles
entram na bile e, se a vesícula estiver funcio­
nando normalmente, mantêm a vesícula biliar
fortemente radiopaca quando a bile se torna
mais concentrada. Este método, conhecido
como coleCÍstografia oral ou intravenosa (v.
a Fig. 36.7, Cap. 36), é um teste da função da
vesícula biliar. O contraste pode também ser
injetado no dueto colédoco, tanto direta­ ·-,
mente, durante a cirurgia, como através de
um tubo previamente colocado no dueto du­
rante a cirurgia (colangiografia operatória e
pós-operatória). Estes métodos constituem
testes de permeabilidade das vias biliares.
Digno de nota especial é a variabilidade
de posição da vesícula biliar, a forma em S do
cólon e do dueto cístico, o número e a dispo­
sição dos duetos e do trajeto curvo do dueto
colédoco. O esvaziamento da vesícula biliar
pode ser visualizado durante a fluoroscopia,
se for administrada uma dieta gordurosa. -·,
Rins, ureteres e
bexiga
O constraste administrado durante a an­
giografia pode ser momentaneamente concen­
trado nos rins, podendo acentuar as suas

ANATOMIA DE SUPERFÍCIE, EXAME FÍSICO E ANATOMIA RADIOLÓGICA
sombras. Outros compostos orgânicos de
iodo são empregados por via intravenosa,
concentrando-se no rim e sendo por ele ex­
cretados . (pielografia ou urografia excretora
oti intravenosa; v. a Fig. 37.1, Cap. 37). Os
cálices, a pelve e o ureter são claramente de­
monstrados em radiografias sucessivas toma­
das durante um período curto de tempo após
a administração do composto.
Um contraste pode ser injetado na be­
xiga (cistografia). Cateteres podem ser intro­
duzidos no ureter e injetar-se um contraste
(pielografia retrógrada, ou instrumental). Os
cálices, pelve e ureteres podem ser clara­
mente demonstrados p.or este métod0. A pie­
lografia excretora, todavia, além de fornecer .
informação sobre a estrutura dos rins, tam­
bém mostra o poder excretor destes órgãos.
Vinícius Vieira - MEDUEAXXXII
425
Cavidade peritoneal
Se ar ou oxigênio é injetado na cavidade
peritoneal, de maneira a produzir um pneu­
moperitônio (Fig. 29.2B, Cap. 29), os contor­
nos diafragmáticos, hepáticos e lienais ficam
bem claramente demarcados. Um pequeno
grau de pneumoperitônio também se produz
ao se testar a permeabilidade das tubas uteri­
nas (Cap. 44). O gás também pode ser inje­
tado no espaço perirrenal para determinação
dos contornos renais.
REFERÊNCIAS
L F. R. Brown anel G. Smith, Lancet, 1: 10, 1945.
2. A. E. Barclay, The Digestive Tract, Cambridge University
Press, London, 2nd ed., 1936.
3. B. McNicholl, Arch. Dis. Childh., 32:438, 1957.