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Félix Quezada
Cirujano General
Embriología
El primordio hepático empieza a formarse en la TERCERA SEMANA de
desarrollo, como una evaginación DEL EPITELIO ENDODERMICO,
conocido como divertículo hepático, o esbozo hepático, que conforma lo que
se conoce como el campo hepático.
La comunicación entre el divertículo hepático y el futuro duodeno se estrecha
para formar el conducto biliar.
Las células hepáticas producen cordones y se entre mezclan con las venas
vitelinas umbilicales originando los sinusoides hepáticos.
Peso
1200-1600gr
Superior: diafragma
Lob
caudado
Lóbulo
cuadrado
Anatomía
Medios de fijación
Ligamentos
coronarios
Ligamentos
triangulares der e izq
Ligamento falciforme
Ligamento redondo
VCI
EPIPLON MENOR
Segmentación
funcional del hígado
La anatomía funcional del hígado se compone de ocho segmentos, cada
uno alimentado por una sola tríada portal (pedículo), integrada por
ramas de la vena porta y arteria hepática y un conducto biliar.
Blumgart LH: Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, ed 4, Philadelphia, 2008, Elsevier.
Anatomía
Impresiones Hepáticas
Irrigación hepática
Arteria Vena porta
hepática 70-80% del aporte
20-30% del aporte de o2. de o2.
25% de todo el flujo
sanguíneo hepático
IRRIGACION IRRIGACION
NUTRICIA FUNCIONAL
Arteria Hepática
Venas hepáticas
Sistema biliar
VESICULA BILIAR
Fondo:
Blumgart LH: Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, ed 4, Philadelphia, 2008, Elsevier.
Entre el espacio porta y la vena centrolobulillar
hay tres zonas que difieren en su dotación
enzimática y en la exposición a los nutrientes a la
sangre oxigenada.
• La zona 1 (zona
periportal),abundantes
nutrientes y oxígeno.
• 3 (zona perivenular)
menos oxígeno y
nutrientes.
Hepatocit
o
Tiene tres tipos de funciones
básicas que son:
• Funciones vasculares
(almacenamiento y filtración)
• Funciones metabólicas
Función de almacenamiento
Aproximadamente 1,45 litro de sangre pasan por el hígado c/min.
Almacenamiento de hierro.
Cirrosis
Hipertensión Portal
Hepatitis
Abscesos
Tumores
Pruebas de función Hepática
•
Bilirrubina Total,
Bilirrubina Directa (Conjugada) Bilirrubina
Indirecta (No Conjugada).
ALT
AST
FOSFATASA ALCALINA
GGT.
Factor v y VII
TP
INR
Hipertensión portal
Definición
La hipertensión portal se define como un valor de presión portal superior a 5 mmHg.
No obstante, es característico que se requieran presiones más elevadas (de 8 a 10
mmHg) para que comience a estimularse el desarrollo de colateralización
portosistémica.
venas coronaria
y gástrica corta
hasta la vena
ácigos
los vasos
colaterales
vena
retroperitoneales
umbilical
y el plexo venoso
hemorroidal.
Desarrollo
de vasos
colaterales
Fisiopatología
Incremento de la resistencia vascular hepática causado
por vasoconstricción activa debido a la noradrenalina, la endotelina
y otros vasoconstrictores humorales.
El aumento de la
resistencia
venosa portal de
localización pre-, intra- o
posthepática.
• Anastomosis esplenocava
• Operación de warren o
esplenorrenal distal
Algoritmo para el
tratamiento de la hemorragia
por rotura de varices
Absceso piógeno
EPIDEMIOLOGIA
Inoculación de la bacterias
Invasión tisular
Los
microorganismos anaerobios contribuyen del 40
al 60% de las ocasiones
La hipoalbuminemia o las
prolongaciones discretas del
Las transaminasas tiempo de protrombina y el
aumentan INR pueden reflejar cierto
La FA se eleva en un discretamente en un grado de cronicidad
80% de los 60% de las ocasiones.
Casos.
La ecografía y la TC son las modalidades diagnósticas básicas para el absceso
hepático. La ecografía suele revelar un área redondeada u oval menos ecógena
que el hígado circundante.
Antibioterapia
Drenaje percutáneo
Absceso Hepático Amibiano
Ha disminuido la frecuencia
25% tienen antecedente de diarrea
Más frecuente en hombres
Más frecuente en LHD
Absceso único más frecuente
Serameba 1:256
Tratamiento: Metronidazol
Drenaje en algunos casos
MECANISMO DE TRANSMISIÓN DE E.
HISTOLYTICA Y FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS
PRINCIPALES FACTORES
MECANISMOS
- ALIMENTOS DE RIESGOS ASOCIADOS
HIGIENE INADECUADA DE
ALIMENTOS.
CONTAMINADOS
- MAL CONTROL DE
- MANEJADORES DE MANEJADORES DE
ALIMENTOS ALIMENTOS
- RIESGO CONTAMINADO - TÉCNICAS INADECUADAS
DE RIEGO Y FERTILIZACIÓN
- FERTILIZANTES FECALES - HÁBITOS HIGIÉNICOS
- INSECTOS (MOSCAS- POBRES
CUCARACHA) - INSUFICIENTE
ABASTECIMIENTO DE
- CONTACTO DIRECTO: AGUA
ANO-MANO-BOCA - HOMOSEXUALIDAD
ANO-BOCA - SISTEMA INADECUADO DE
ABASTECIMIENTO DE
- AGUA CONTAMINADA: AGUA
RÍOS, POZOS, DEPÓSITOS DE
AGUA, RUPTURA DE REDES,
ETC.
ABSCESO HEPÁTICO
AMIBIANO
DATOS CLÍNICOS PRESENTADOS EN EL GRUPO TOTAL DE PACIENTES:
DOLOR ABDOMINAL
FIEBRE
DIARREA
ARTRALGIAS
MIALGIAS
COLURIA
CEFALEA
DISTENSIÓN ABDOMINAL
TOS
CONSTIPACIÓN
DERRAME PLEURAL
ICTERICIA (OBJETIVO)
ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO
Localización y Número de Abscesos
Lóbulo derecho
Lóbulo izquierdo
Ambos lados
Metronidazol
Dosis: 1 a 2 g diario durante 5 a 10 días
Efectos Adversos Contraindicaciones
Epigastralgia, náuseas, Embarazo durante
vómito, leucopenia, ataxia lactancia, consumo de urticaria.
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Clasificación
EPITELIALES
Hepatocelulares
Transformación nodular
Hiperplasia nodular focal
ADENOMA HEPATOCELULAR
Colangiocelulares
Adenoma de los conductos
Cistadenoma biliar
MESENQUIMALES
Adiposos
Musculares
Vasculares
HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL
HEMANGIOMA CAVERNOSO
MIXTOS
Hamartoma
HEMANGIOMA
Pequeños: Asintomáticos
Grandes:
Masa asintomática/Masa compresiva
Ictericia obstructiva (Cistadenoma, HE infantil)
Hipertensión portal (Transformación nodular)
Insuficiencia cardíaca por fístula AV (HE infantil)
Crisis abdominal aguda
Hemoperitoneo por rotura
Infarto tumoral
Acumulación de líquido Etiología: Congénitos
Torsión del pedículo
Anticonceptivos (Adenoma)
El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS
Diagnóstico: US,TC,RM
TRATAMIENTO
Hepatocarcinoma/Hepatoma
•Muy frecuente en Africa/Asia
•Relación con la Aflatoxina (micotoxina
Aspergillus)
•Frecuente coexistencia con cirrosis
•Relación con los virus de las hepatitis B y C
TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
Colangiocarcinoma y Hepatoma
• Colangiocarcinoma con metástasis
• Hepatoma único
TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS
Hepatocarcinoma/Hepatoma
Clínica: Dolor, masa, plenitud, malestar general, anorexia, adelgazamiento,
fiebre, ictericia. EMPEORAMIENTO CIRROSIS RESISTENTE TTO.
TRATAMIENTO
Resección quirúrgica: HEPATECTOMIAS
Radioterapia (baja resistencia tejido normal)
Quimioterapia
Embolización
Trasplante
El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
HEPATOCARCINOMA
Arteriografía
•vascularización
•Fístulas AV
HEPATOCARCINOMA
TC abdominal
El-Serag HB: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA. Hepatol Res 37(Suppl 2):S88-S94, 2007.
METÁSTASIS HEPÁTICAS
TC abdominal
Hepatectomia
HEPATECTOMIAS
Variedades según anatomía quirúrgica del hígado
H. derecha o lobulectomía
HD(segmentos V-VIII).
HEPATECTOMIA DERECHA
Sección ligamento
falciforme
HEPATECTOMIA DERECHA
Sección y ligadura ramas
venosas hepato-cavales
HEPATECTOMIA DERECHA
Referencia
suprahepática derecha
HEPATECTOMIA DERECHA
Disección del hilio
hepático
HEPATECTOMIA DERECHA
Colecistectomía
HEPATECTOMIA DERECHA
Sección y ligadura de los
elementos hiliares
derechos
HEPATECTOMIA DERECHA
arteria
vena
colédoco
Elementos hiliares
referenciados
HEPATECTOMIA DERECHA
arteria
Sección y sutura de
la suprahepática vena
colédoco
HEPATECTOMIA DERECHA
arteria
vena
colédoco
Sección del
parénquima hepático
HEPATECTOMIA DERECHA
Sección del arteria
parénquima hepático
vena
colédoco
HEPATECTOMIA DERECHA
Hepatectomía arteria
terminada
vena
colédoco
HEPATECTOMIA IZQUIERDA
Hepatectomía
izquierda terminada
arteria
vena
colédoco
TRASPLANTE HEPÁTICO
Indicaciones
Enfermedades hepáticas:
De evolución fatal,
Expectativa de vida < 1 año
Sin mejoría posible con tto. médico ni quirúrgico
TRASPLANTE HEPÁTICO
Indicaciones
TUMORES MALIGNOS NO RESECABLES (10 %)
PROCESOS BENIGNOS
TERMINALES (60 %)
Cirrosis idiopática (44 % del total)
Otras cirrosis: hemocromatosis, c.biliar, etc
CONGENITOS/METABOLICOS (5 %)
Atresia vía biliar
Enfermedades enzimáticas
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE (10 %)
RETRASPLANTE (15 %)
TRASPLANTE HEPÁTICO
Contraindicaciones
Extensión tumoral regional o metastásica
Enfermedad muy avanzada: HDA, sdre.
Hepatorrenal, encefalopatía, etc
Sepsis no biliar, alcoholismo activo
HBsAg +, HBeAg +
Adicción activa a drogas
Enfermedad cardiopulmonar grave
SIDA
TRASPLANTE HEPÁTICO
Técnica en el receptor
Extirpación del hígado enfermo
Fase ANHEPÁTICA
Problema hemodinámico...solo usando la cava
Congestión mesentérica...portocava temporal
Problema metabólico
Colocación del injerto
Anastomosis vasculares
Anastomosis biliar
Revascularización
TRASPLANTE HEPÁTICO
Seguimiento
Es necesaria la INMUNOSUPRESIÓN
Aumento de infecciones, cánceres, linfomas, HTA,
toxicidad renal
Complicaciones inmediatas
Hemorragia, edema pulmón, necrosis hepática
Complicaciones posteriores
Rechazo
Fallo renal: ciclosporina, antibióticos, hipoxia
Biliares: estenosis, fístulas, colangitis
Vasculares: trombosis
Sépticas
Supervivencia al año: 75-85 %
Supervivencia a 15 años: 55 %
Bibliografía
Schiffman SC, Woodall CE, Kooby DA, et al: Factors associated with recurrence and
survival following hepatectomy for large hepatocellular carcinoma: A multicenter
analysis. J Surg Oncol 101:105-110, 2010.