PAE ADOLESCENTE Hasta Diagnosticos

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) APLICADO A

ADOLESCENTEGESTANTE DE 18 SEMANAS
AUTORAS :DIAZ BARRIENTES CLAUDIA

FARRO RIPAMA FIORELA
FERNANDEZ HERNANDEZ CLAUDIA
INCIO CARPIO SANDRA
RACCHUMI DIAZ DANYELI
ASIGNATURA : SALUD DEL ADOLESCENTE
DOCENTE : MGT. ROSA VILLAFRANCA
AÑO ACADÉMICO : 2018 – II
CICLO : VII
SECCIÓN : AP2
SALUD DEL ADOLESCENTE
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) APLICADO A

ADOLESCENTEGESTANTE DE 18 SEMANAS
I. VALORACIONDE ENFERMERÍA
DATOS DE FILIACION
1. Nombre :Jiménez Guerrero Kelly Nilda

2. Edad : 17 años
3. Etapa de la vida :Adolescente
4. Estado civil :Conviviente
5. Lugar de nacimiento o procedencia:Chiclayo
6. Dirección : Cajamarca #122
7. Religión :Católica
8. Fecha de ingreso :02/04/2017
9. Motivo de ingreso :Consulta para control de embarazo
10. Diagnostico medico de ingreso: Embarazo de 18 semanas
11. Tratamiento:
 Sulfato ferroso + ácido fólico
 Interconsulta a Nutrición
 Interconsulta a Psicología
12. Antecedentes personales:

Antecedentes patológicos:no refiere
13. Antecedentes familiares:

Tipo de familia : Nuclear
Dinámica familiar: vínculo débil
2
14. Situación Problema:
Adolescente K.J.G., sexo femenino, de 17 años de edad, mestiza, de

religión católica, proveniente de Chiclayo, acude a control en el centro de
Salud José, por gestación de 18 semanas.
Se le observa despierta, alerta, colaboradora, en posición Fowler, nerviosa,

Al, CFV, Presión Arterial: 120/80 mmHg, FC: 87 lpm, Tº 36.8ºC, FR: 17
rpm, Peso: 45.200 kg, Talla: 158 cm, IMC: 18,10
En el Examen Físico: adolescente con cabello seborreico,facie pálida,

ojerosa, mucosas orales húmedas, encías inflamadas, manos sudorosas,
en zona abdominal útero grávido de 18 semanas por ecografía. En
miembro inferior izquierdo edema +/+++. Dolor a la palpación superficial del
abdomen.
A la entrevista la paciente refiere que: “…Estoy preocupada por mi bebe y

mi salud…”, “…siento que me caigo cuando me mareo…”, “…soy muy
joven para cuidar un niño…”, “…tengo dolor en el abdomen siento que me
hinca por eso no puedo dormir en las noches…”, “…Me arde mucho
cuando orino…”,“…los pies se me han hinchado desde ayer …”,“… tengo
problemas con mi familia porque no quiere apoyarme…”, “… Tuve que
dejar de estudiar por el embarazo…”“…Después tengo que ir con la
nutricionista y con el psicólogo…”.
A la revisión documentaria, adolescente que presenta problemas familiares

a causa del embarazo y su agresividad, vive con su pareja con la que
últimamente no lleva una buena relación, presenta una desnutrición leve en
relación a su talla y peso, IMC :18.10, tiene próxima interconsulta a
psicología y nutrición, realizándose la interconsulta de psicología. Se
obtiene un Diagnóstico de agresividad, adicional a un embarazo
adolescente de 18 semanas.
3
15. Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

Nombre del paciente: K.J.G Edad:17años
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

 Cabello seborreico
ETIQUETA NANDA: (00108)
Déficit de autocuidado baño
DOMINIO:
4 Actividad y reposo
 Clase
N°5Autocuidado
 “…A veces no puedo

dormir por el
Insomnio
 Ojeras dolor…”
DOMINIO:
4 Actividad / Reposo
 Clase
N° 1 Sueño / Reposo
 “…siento que me ETIQUETA NANDA: (00026)

 Edema en el
caigo cuando me Exceso de volumen de
miembro inferior
mareo…” líquidos
izquierdo +/+++
 “…los pies se me
han hinchado desde DOMINIO:
ayer …” 2Nutrición
 Clase
N° 5 Hidratación
 Facie pálida +/++ 
Desequilibrio nutricional l
4
DOMINIO:2 Nutrición
 ClaseN° 1 Ingestión

 Encías inflamadas ETIQUETA NANDA: (00132)
Deterioro de la mucosa oral
DOMINIO:
 Clase
 Dolor a la palpación
superficial del “…tengo dolor en el ETIQUETA NANDA: (00132)
abdomen abdomen siento que Dolor agudo
me hinca por eso no
puedo dormir en las DOMINIO: 12 Confort
noches…”  Clase: N° Confort físico
 “…Me arde mucho ETIQUETA NANDA: (00016)

cuando orino…” Deterioro de la eliminación
urinaria
DOMINIO:3 Eliminación e
intercambio
Clase: N° 1 Función Urinaria
“… tengo problemas ETIQUETA NANDA: (00146)

con mi familia porque Ansiedad
no quiere apoyarme…”
DOMINIO:9 Afrontamiento/
Tolerancia al estrés
Clase: N° 2 Respuestas de
5
afrontamiento
“… Tuve que dejar de ETIQUETA NANDA: (00)

estudiar por el Ansiedad
embarazo…”
DOMINIO:9 Afrontamiento/
Tolerancia al estrés
Clase: N° 2 Respuestas de
afrontamiento
Soy muy joven para ETIQUETA NANDA: (00221)

cuidar un niño…”, Proceso de maternidad
ineficaz
DOMINIO:
8 Sexualidad
 Clase
N° 3 Reproducción
6
16. Problemas reales
DOMINIO 4: Actividad / Reposo

CLASE 5: Autocuidado
ETIQUETA NANDA: (00193) Descuido Personal
Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA
Higiene Personal Inadecuada

Cabello Seborreico
Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA
Estrés Incapacidad para mantener el control
Formulación del diagnóstico de enfermería

(00193) Descuido Personal r/c Incapacidad para mantener el control m/p Cabello Seborreico
7
DOMINIO 4: Actividad /Reposo

CLASE 1: Sueño /Reposo
ETIQUETA NANDA: (00095) Insomnio
Ojeras Dificultad para conciliar el sueño
Embarazo Malestar Físico

(00095) Insomnio r/c Malestar Físico m/p Ojeras
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 5: Hidratación
ETIQUETA NANDA: (00026) Exceso de Volumen de Líquidos
Edema en MI +/+++ Edema
8
Embarazo Compromisos de los mecanismos reguladores
(00026) Exceso de Volumen de Líquidos r/c Compromisos de los mecanismos reguladores s/a Embarazo m/p Edema en MI +/+++
DOMINIO 2: Nutrición
CLASE 1: Ingestión
ETIQUETA NANDA: ( 00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades
Facie Pálida +/+++ Ingesta diaria insuficiente
9
Alimentacion Inadecuada Incapacidad para ingerir los alimentos

( 00002) Desequilibrio nutricional: Ingesta Inferior a las necesidades r/c Incapacidad para ingerir los alimentos m/p Facie Pálida
+/+++
DOMINIO 12: Confort

CLASE 1: Confort Físico
ETIQUETA NANDA: (00132) Dolor Agudo
Dolor a la palpación superficial del abdomen Expresión Facial de dolor
Conducta Expresiva
Embarazo
(00132) Dolor Agudo r/c Conducta Expresiva m/p Dolor a la palpación superficial del abdomen
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DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

CLASE 1: Función Urinaria
ETIQUETA NANDA: (00016) Deterioro de la eliminación urinaria
Paciente refiere: “…Me arde mucho cuando orino…”
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DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

CLASE 2: Respuesta de Afrontamiento
ETIQUETA NANDA: (00146) Ansiedad
Paciente refiere: “… tengo problemas con mi familia porque no Preocupación

quiere apoyarme…”
Inquietud
Embarazo Adolescente Crisis Situacional

(00146) Ansiedad r/c Crisis Situacional s/a Embarazo Adolescente m/p Paciente refiere: “… tengo problemas con mi familia porque
no quiere apoyarme…”
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DOMINIO 8: Sexualidad
CLASE 3: Reproduccion
ETIQUETA NANDA: (00221) Proceso de maternidad ineficaz.
Paciente Refiere : Soy muy joven para cuidar un niño…”, Estilo de Vida prenatal Inadecuado
Emabarazo Adolescente Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad

(00221) Proceso de maternidad ineficaz r/c Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad m/p Paciente Refiere : Soy
muy joven para cuidar un niño…”
13
14
15
17. Problemas de riesgo
DOMINIO: 8 sexualidad
CLASE: 3 reproducción
ETIQUETA NANDA: (00209) Riesgo de alteración de la diada maternofetal
Factor de riesgo en la persona Factor de riesgo en la NANDA
Hipertensión arterial crónica Compromiso del transporte fetal de oxigeno

(00209) Riesgo de alteración de la diada maternofetal r/c Hipertensión arterial crónica
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DOMINIO: 11 Seguridad / Protección

CLASE: 1 Infección
ETIQUETA NANDA: (00004) Riesgo de infección
Vía periférica permeable y herida post operatoria Alteración de la integridad de la piel

(00004) Riesgo de infección r/c Vía periférica permeable y herida post operatoria
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DOMINIO: 11 Seguridad / Protección

CLASE: 2 Lesión física
ETIQUETA NANDA: (00155) Riesgo de caídas
Fractura de platillo tibial izquierdo Periodo de recuperación post operatorio

(00155) Riesgo de caídas r/c alteración del patrón de marcha
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II. DIÁGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 Análisis e interpretación de los datos
2.1.1. Problema Real:
(00198) Trastorno del Patrón del sueño r/c ruidos e/p ojeras en la paciente, “…No puedo dormir por el dolor y por los
pacientes que hacen bulla…” y “… Tengo pesadillas…”
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que ¿En qué medida está
¿Por qué está alterado? complicaciones u
está alterado? alterado?
consecuencias de la falta
o inadecuada atención?
El sueño; es una Entre las manifestaciones Todo lo que pasa en el cuerpo humano guarda Fatiga
necesidad básica expresadas por la paciente, un equilibrio, y si falla este equilibrio el Nos hace más
del organismo y su están“…No puedo dormir bien, organismo tratará por todos los medios de propenso a
satisfacción nos mucha bulla hacen los volver a recuperarlo. enfermarnos
permite la pacientes…”, que son ruidos Cuando se priva de sueño temporalmente o Favorece la
supervivencia, es que realizan aquellos pacientes parcialmente, es decir no se le deja dormir un ganancia de peso
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una parte integral que comparten espacio con la día, o no se le permite tener alguna fase Aumenta el riesgo
de la vida cotidiana, paciente entrevistada que como concreta de sueño, en el organismo produce de padecer diabetes
una necesidad consecuencia tienen el en respuesta un aumento de la fase que se ha Aumenta la
biológica que despertar y la dificultad que anulado y de la necesidad de sueño en los distracción,
permite restablecer expresa la paciente para volver días posteriores a dicha privación. Esto viene irritabilidad y
las funciones físicas a conciliar el sueño, y “… Tengo a confirmar que el organismo tratará por todos confusión
y psicológicas pesadillas…”, una pesadilla es los medios de conservar su equilibrio Favorece la
esenciales para un un ensueño que puede causar recuperando aquello de lo que se le ha depresión y la
pleno rendimiento. una fuerte respuesta emocional, privado. ansiedad.
comúnmente miedo o terror, El ruido y las interrupciones producen Favorece el
aunque también puede provocar dificultades para conciliar el sueño y/o desarrollo de
depresión, ansiedad y una despierta a quienes están dormidos. enfermedades
profunda tristeza. La pesadilla El ambiente de descanso es uno de los cardiacas
puede contener situaciones de factores que definen la duración y la estructura
peligro, malestar o pánico físico del sueño. Los factores extrínsecos como la
o psicológico. Regularmente, las temperatura, la luz, la humedad o el ruido
personas que la sufren, se pueden ayudar a la persona a obtener un
despiertan en un estado de buen descanso o, por el contrario, pueden
angustia y con imposibilidad de imposibilitarle que se quede dormida o
regresar al sueño por un provocarle despertares nocturnos que rompen
prolongado periodo de tiempo. los ciclos habituales de sueño. El ruido, tanto
20
como las interrupciones continuas ya sean por

administración de medicamentos,
procedimientos, etc. En este caso dentro de
los hospitales tienen importantes
repercusiones tanto en la arquitectura y
microestructura del sueño, como sobre las
funciones autonómicas y, más a largo plazo,
sobre la salud y la calidad de vida.
El tipo de ruido, continuo o intermitente, la
intensidad, el espectro, la frecuencia, la
duración y la diferencia entre nivel de ruido de
fondo y la máxima amplitud del estímulo son
aspectos que determinan el impacto del ruido
sobre el sueño. Además, los efectos son
distintos según el momento del sueño que sea
interrumpido por el ruido: en las horas de la
mañana el ruido puede despertar fácilmente a
una persona e impedirle volver a dormir.
21
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c Alteración de la integridad de la estructura ósea s/a fractura de platillo
tibial e/p Fractura del platillo tibial izquierdo, Dolor en MMII izquierdo y “… Siento que me caigo cuando me
mareo…”
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que está ¿En qué medida está
alterado? alterado?
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
La movilidad física, es la En lo evidenciado en la En este caso el deterioro de la movilidad Debilidad muscular

capacidad de moverse paciente: miembro física se debe a una fractura del hueso Deprivación sensorial
libremente, con facilidad, doloroso a la palpación tibial. La fractura de un hueso perturba Pérdida de apetito
con ritmo y con un fin superficial, Percepción su estructura y resistencia, conduce al Retención urinaria,
determinado en el entorno, sensorial localizada y dolor, la pérdida de su función y a veces incontinencia, cálculos,
es un componente subjetiva que puede ser causa hemorragia y lesiones alrededor infecciones urinarias.
esencial de la vida. más o menos intensa, del sitio afectado. Perdida de minerales y
El movimiento es molesta o desagradable y Nuestro esqueleto se compone de oligoelementos (sodio,
necesario para protegerse que se siente en una huesos, que son un tipo de tejido calcio, fçosforo, potasio,
de traumatismos y cubrir parte del cuerpo; es el conectivo reforzado con calcio y células magnesio),
las necesidades básicas, resultado de una óseas. Los huesos tienen un centro más Áreas cutáneas
22
fundamental para excitación o estimulación blando, llamado médula, donde se dolorosas y

mantener la de terminaciones producen las células sanguíneas. Las eritematosas,
independencia, esencial nerviosas sensitivas principales funciones del esqueleto son maceración y atrofia,
para el funcionamiento especializadas. brindar apoyo para nuestro cuerpo, úlceras por presión.
adecuado de los huesos y En este caso los permitir el movimiento y proteger los Constituyen la principal
los músculos. síntomas de dolor y órganos internos. complicación de la
El movimiento sin dolor perdida de la movilización Existen diferentes tipos de fracturas en inmovilidad.
influye en la autoestima y están dados por una los huesos. Algunos son más graves que Incapacidad para el
la imagen corporal, es fractura, que es la otros, dependiendo de la potencia y propio cuidado.
decir es necesario para pérdida de continuidad dirección de la fuerza ejercida, del hueso
una vida satisfactoria. normal de la sustancia implicado en particular, de la edad de la
La movilidad y estabilidad ósea o cartilaginosa, a persona y su salud general. Las fracturas
normal son el resultado de consecuencia de golpes, más comunes ocurren en la muñeca, el
un sistema fuerzas o tracciones tobillo y la cadera. Las fracturas de
musculoesquelético, cuyas intensidades cadera ocurren con mayor frecuencia en
sistema nervioso y unas superen la elasticidad del personas mayores.
estructuras del oído hueso. El término es Los huesos fracturados necesitan
interno intactas, extensivo para todo tipo alrededor de cuatro a ocho semanas
responsables del de roturas de los huesos, para sanar, dependiendo de la edad y la
equilibrio. desde aquellas en que el salud de la persona, así como del tipo de
hueso se destruye amplia ruptura.
23
y evidentemente, hasta
aquellas lesiones muy La restricción de movimientos es el uso
pequeñas e incluso de maniobras físicas, mecánicas o
microscópicas. indicaciones médicas dirigidas a limitar
los movimientos de parte ode todo el
cuerpo de un paciente, con el fin de
protegerlo de las lesiones que pudiera
ocasionarse a sí mismo o a otros. En
este caso esas indicaciones están dadas
por el dolor que presenta la paciente que
se puede sentir en todo el pie, y que se
irradia a todo el miembro inferior.
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(00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c Deterioro de la habilidad para la traslación e/p Dolor en MMII
izquierdo, Fractura en tibia izquierda, “…No me puedo mover, ni caminar…” y “…Me duele la pierna…
¿Cuáles son las

alterado? alterado?
El autocuidado, se El autocuidado se ve Ciertos hábitos saludables deberíamos Olor del cuerpo

entiende por autocuidado alterado en la medida en realizarlos por propia iniciativa, como un Mal aliento
la inclinación por que la paciente no puede conjunto de pautas orientadas al Enfermedades dentales
facilitarnos atenciones a moverse y deambular por bienestar físico y psicológico. La lista de Enfermedad general
nosotros mismos. Como la fractura de tibia que medidas que son recomendables es de Entumecimiento en las
norma general, el presenta, pérdida de todos conocida: buena alimentación, extremidades
autocuidado está dirigido a continuidad normal de la ejercicio moderado, evitar el alcohol y el Favorece la ganancia de
nuestra propia salud. sustancia ósea o tabaco, controlar el estrés y fomentar el peso
cartilaginosa, a pensamiento positivo. Cada una de estas
consecuencia de golpes, pautas es una manifestación del
25
fuerzas o tracciones autocuidado. Hay un motivo evidente

cuyas intensidades que explica por qué actuamos así: el
superen la elasticidad del instinto de supervivencia. Así, de una
hueso. manera más o menos consciente
sabemos que es necesario protegernos y
cuidarnos para preservar nuestra vida.
Al margen del autocuidado relacionado
con la salud como tendencia natural,
este concepto se puede plantear en
situaciones específicas (por ejemplo, el
autocuidado de la mujer embarazada o
el relacionado con los ambientes
laborales).
26
(00141) Síndrome postraumático r/c Accidente automovilístico m/p “…Tengo pesadillas…” y “… Siempre me
acuerdo del accidente…”
¿Cuáles son las

alterado? alterado?
En este caso se encuentra Esta alterado en la El trastorno por estrés postraumático se Pesadillas y sueños sobre
afectado el nivel de estrés medida que la paciente no origina tras haber sufrido u observado un lo ocurrido
y la tranquilidad de la puede tener tranquilidad acontecimiento altamente traumático Recuerdos recurrentes
paciente que se ve por las pesadillas que (atentado, violación, asalto, secuestro, Sentirse emocionalmente
resumida en un El manifiesta y los recuerdos accidente, etc.), en el que está en juego paralizado/a
trastorno de estrés del accidente que es un la vida de las personas. Las imágenes Tener problemas para
postraumático se origina suceso imprevisto y ajeno de la situación traumática vuelven a concentrarse y para
tras haber sufrido u al factor humano que reexperimentarse una y otra vez memorizar
observado un altera la marcha normal o (flashback), en contra de la propia Desesperanza sobre el
acontecimiento altamente prevista del voluntad, a pesar del paso del tiempo, futuro
traumático (atentado, desplazamiento en las imaginándolo con todo lujo de detalles, Ira (enojo) e irritabilidad
violación, asalto, vialidades. Especialmente acompañado de intensas reacciones de Culpabilidad
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secuestro, accidente, etc.), es aquel suceso en el que ansiedad (preocupación, miedo intenso, Asustarse por cualquier
en el que está en juego la se causan daños a una falta de control, alta activación cosa
vida de las personas. persona o cosa, de fisiológica, evitación de situaciones Ver o escuchar cosas que
manera repentina relacionadas, etc.)Se concede mucha no están sucediendo en
ocasionada por un agente importancia a estas imágenes y a la realidad
externo involuntario. El ansiedad que provocan. Se desarrollan
perjuicio ocasionado a muchos pensamientos relacionados con
una persona o bien el acontecimiento traumático y con sus
material, en un consecuencias. Se concede mucha
determinado trayecto de importancia también a estos
movilización o transporte, pensamientos, que generan más
debido (mayoritaria o ansiedad, más estrés, más inseguridad.
generalmente) a factores El mundo se percibe como altamente
externos e imprevistos peligroso. Se suele perder la sensación
que contribuyen la acción de control sobre la seguridad propia. Se
riesgosa, negligente o recuerdan muchos detalles de la
irresponsable de un situación, o las sensaciones vividas en
conductor, de un como los momentos del suceso, con gran
pueden ser fallos viveza, con gran intensidad, y con una
mecánicos repentinos, alta frecuencia. Esas sensaciones
condiciones ambientales visuales, auditivas, táctiles quedan
28
desfavorables (sismos o profundamente grabadas en la memoria

cambios climáticos y poseen una alta relevancia entre
bruscos y repentinos) y cualquier otro recuerdo.
cruce de animales
durante el tráfico o incluso Las imágenes y las sensaciones pueden
la caída de un árbol por volverse intrusivas (acuden una y otra
fuertes vientos en la calle vez a la mente, produciendo malestar),
o carretera. especialmente si se pretende evitarlas.
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(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Alteración de los tejidos s/a fractura de hueso tibial e/p Herida
operatoria en miembro inferior izquierdo y policontusiones.
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que ¿En qué medida está
está alterado? alterado?
La integridad tisular Esta alterada la integridad tisular La fractura de un hueso perturba su Infecciones
es la conservación por la herida operatoria no es estructura y resistencia, conduce al Edemas
seaintacto, entero, sólo el sitio de alteración dolor, la pérdida de su función y a veces Hemorragias
no tocado o no anatómica y tisular, que produce causa hemorragia y lesiones alrededor Apertura de herida
alcanzado por un dolor e incapacidad, sino, del sitio afectado.
mal o unestado de principalmente, el lugar donde Nuestro esqueleto se compone de
lo que está se sucede un complejo proceso huesos, que son un tipo de tejido
completo o tiene inflamatorio y de acelerado conectivo reforzado con calcio y células
todas sus partes, es metabolismo celular con óseas. Los huesos tienen un centro más
la totalidad, la importantes repercusiones blando, llamado médula, donde se
plenitud de un sistémicas. La herida puede ser producen las células sanguíneas. Las
tejido. compleja y afectar varios principales funciones del esqueleto son
30
sistemas como, por ejemplo, en brindar apoyo para nuestro cuerpo,

las de las extremidades donde permitir el movimiento y proteger los
las fracturas abiertas con órganos internos.
lesiones extensas de los Existen diferentes tipos de fracturas en
músculos, lesiones vasculares los huesos. Algunos son más graves que
que llevan a la isquemia y otros, dependiendo de la potencia y
lesiones nerviosas, son dirección de la fuerza ejercida, del hueso
complicaciones graves. implicado en particular, de la edad de la
Las heridas tienen dos efectos: persona y su salud general. Las fracturas
uno local y otro sistémico. El más comunes ocurren en la muñeca, el
trauma local ocasiona tobillo y la cadera. Las fracturas de
hemorragia, dolor, sitio de cadera ocurren con mayor frecuencia en
contaminación, foco inflamatorio personas mayores.
y de generación de mediadores. Los huesos fracturados necesitan
El efecto sistémico es de tres alrededor de cuatro a ocho semanas
clases: hipovolemia no sólo por para sanar, dependiendo de la edad y la
hemorragia sino por disminución salud de la persona, así como del tipo de
del líquido extracelular (LEC), ruptura.
inflamación y sepsis. Las policontusiones son un tipo de
La cicatrización comprende una lesión física no penetrante sobre un
secuencia cronológica de fases cuerpo humano o animal causada por la
31
que se inicia con la lesión o acción de objetos duros, de superficie

injuria, la cual de inmediato da obtusa o roma, que actúan sobre el
lugar a la coagulación, prosigue organismo por intermedio de una fuerza
con la inflamación, continúa con más o menos considerable. Los efectos
la fibroplasia y angiogénesis y de un golpe contuso varían según la
concluye con la formación de la fuerza y energía aplicada sobre el
cicatriz. organismo dando lugar a una lesión
superficial, como una equimosis, o
lesiones sobre órganos y vísceras que
pueden comprometer la vida del sujeto,
como una fractura.
32
(00132) Dolor Agudo R/C Fractura de platillo tibial izquierdo e/p Dolor en MMII izquierdo y Hematomas múltiples
(policontuso)
¿Cuáles son las

alterado? alterado?
Dolor Agudo representa a Miembro inferior La fractura de tibia, el hueso de la parte Dolor crónico
aquel dolor que no suele izquierdo doloroso, es la interna de la pierna, es una de las Sufrimiento innecesario
durar más de lo que tarda percepción sensorial fracturas más frecuentes. La tibia se Problemas para dormir
en resolverse la lesión localizada y subjetiva articula en la rodilla con la rótula y el Retención urinaria
causante y en todo caso, que puede ser más o fémur y a nivel del tobillo con el Morbilidad o respiración
menos de un período, menos intensa, molesta calcáneo, hueso del talón. En general limitadas y poca
arbitrariamente establecido, o desagradable y que se tras un golpe violento (una mala caída, autonomía del paciente
de entre 3 y 6 meses. siente en una parte del un accidente...), la tibia se puede Miedo y ansiedad
Este dolores el resultado de cuerpo, en el miembro fracturar a lo largo de toda su longitud. Discapacidad parcial o
la interacción de una red inferior izquierdo en este total innecesaria con
compleja de mediadores y caso El dolor es por Las policontusiones son un tipo de pérdida de productividad
mecanismos presentes en definición el resultado lesión física no penetrante sobre un laboral
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diferentes localizaciones del del daño y disfunción cuerpo humano o animal causada por la Recuperación más lenta
sistema nervioso que sobre las estructuras del acción de objetos duros, de superficie de lo necesario de las
convierten una noxa en un sistema nervioso. obtusa o roma, que actúan sobre el funciones y del estilo de
estímulo eléctrico que se organismo por intermedio de una fuerza vida normales
transmite al asta posterior más o menos considerable. Los efectos Calidad de vida reducida
de la médula espinal y de un golpe contuso varían según la durante la recuperación
centros supraespinales y fuerza y energía aplicada sobre el
se procesa como una organismo dando lugar a una lesión
experiencia sensorial superficial, como una equimosis, o
desagradable. En este lesiones sobre órganos y vísceras que
contexto, el organismo pueden comprometer la vida del sujeto,
genera una respuesta como una fractura.
biológica conjunta que
incluye diversos sistemas
como el sistema nervioso,
el sistema endocrino y el
sistema inmunológico
2.1.2. Problema de Riesgo:
34
(00209) Riesgo de alteración de la diada maternofetal r/c Hipertensión arterial crónica
¿Cuáles son las

¿Qué es lo que está alterado? ¿Por qué está alterado? complicaciones u
consecuencias de la falta
o inadecuada atención?
Lo que está alterado es la presión La hipertensión en el embarazo continúa siendo un problema Preeclamsia
arterial en este caso es una afección mayor de salud perinatal en todo Nacimientos
crónica: Hipertension Arterial Crónica el mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, prematuros
Se define como la hipertensión Arterial ( mortalidad perinatal y figura además Bajo peso al nacer
Igualó Mayor a 140/90 ) que está entre las primeras causas de muerte materna, tanto en Malformaciones
presente y es observable previa al países industrializados como aquellos Dificultad para
embarazo ó que se diagnostica antes en desarrollo. Su incidencia estadística oscila entre el 0.1 al respirar del bebe
de la 20a. semana de gestación. 35%1. Desprendimiento de
La hipertensión que se diagnóstica La terminología empleada para denominar a esta patología placenta
desde el comienzo del embarazo y que ha sido cambiante. En la actualidad Hemorragias
persiste más allá del día 42 posterior al los términos más aceptados son hipertensión inducida por el
parto también debe clasificarse como embarazo, si no está acompañada
Hipertensión crónica. Dada la por proteinuria, y preeclampsia cuando la proteinuria está
disminución de los niveles tensionales presente.
que ocurren en las hipertensas durante La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de
35
el primer trimestre del embarazo es causa desconocida que puede

importante no confundir como manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto
Preeclámptica a la hipertensa crónica. o en el puerperio inmediato. La
La hipertensión arterial durante el misma se caracteriza por una respuesta materna,
embarazo puede ser definida sobre la inmunológica – vascular, anormal a la
base de la presión arterial absoluta, la implantación del producto de la concepción, que se
presión arterial media ó una elevación manifiesta a través de una función
de la misma durante el segundo endotelial alterada, representada por la activación de la
trimestre del embarazo, tomando como cascada de la coagulación, y un
referencia la presión arterial basal en el aumento de la resistencia vascular periférica y de la
primer trimestre. agregación plaquetaria.
La enfermedad tiene un periodo de evolución preclínico,
antes de las 20 semanas de
gestación, y un periodo clínico, el cual se presenta en la
segunda mitad del embarazo con
hipertensión, proteinuria y otras alteraciones sistémicas. El
signo hipertensión es el marcador
que define y marca el pronóstico de la enfermedad.
36
(00004) Riesgo de infección r/c Vía periférica permeable y herida post operatoria
¿Cuáles son las complicaciones u

¿Qué es lo que está alterado? ¿Por qué está alterado? consecuencias de la falta o
Infección es la invasión de un anfitrión La canalización periférica se lleva a cabo en Flebitis

por un microorganismo patógeno, su aquellas venas superficiales que pueden soportar Hematomas
multiplicación en los tejidos y la con facilidad la administración de sueros y Infiltraciones
reacción del anfitrión a su presencia y a fármacos iso-osmolares (de una concentración Hemorragias
la de sus posibles toxinas. Las similar a la sanguínea). Tromboembolia
infecciones pueden deberse a bacterias, Las venas de elección periféricas son las venas Sepsis
hongos, virus, protozoos o priones. Las cefálica, basílica y media, en la extremidad Muerte
infecciones pueden ser además locales superior, a la altura del codo, las venas del
o sistémicas y suelen clasificarse por el antebrazo y las venas del dorso de la mano; la
tipo de microorganismo que las origina, vena safena en la extremidad inferior y la pedia,
por la vía de transmisión y por sus con riesgo de trombosis en infusiones prolongadas
síntomas. y la vena yugular externa en el cuello (esta última
utilizada sólo en casos de necesidad y para
insertar un catéter venoso central). Su
37
canalización suele correr a cargo del personal de

enfermería. La zona de punción debe estar
perfectamente limpia, utilizando un antiséptico
local como el alcohol 70º, povidona yodada
(Betadine ®) o clorhexidina (Hibiscrub ®).
En este caso se vería afectado por la presencia de
una via clorurada que podría pasar desapercibida.
38
(00155) Riesgo de caídas r/c Fractura de platillo tibial izquierdo
¿Cuáles son las complicaciones u

¿Qué es lo que está ¿Por qué está alterado? consecuencias de la falta o
alterado? inadecuada atención?
Las caídas se definen como Dificultad en la marcha, significa para la persona que la Traumatismos encéfalo
acontecimientos involuntarios padece pérdida de la autonomía para realizar las craneanos
que hacen perder el equilibrio actividades propias de la vida diaria y en consecuencia, Fisuras
y dar con el cuerpo en tierra u dependencia de terceros. Esto con el tiempo termina Fracturas
otra superficie firme que lo causando angustia y depresión. Hematomas
detenga. Las lesiones Los síntomas más comunes que producen dificultad para
relacionadas con las caídas caminar son el dolor, fracturas, la claudicación intermitente,
pueden ser mortales, aunque el aflojamiento de la cadera o de la rodilla, la sensación de
la mayoría de ellas no lo son. piernas pesadas, la debilidad, la inestabilidad, la
inseguridad (sensación de estar pisando un terreno
irregular), la pérdida del equilibrio, los calambres, etc.
Para poder caminar es necesario un organismo que
funcione armónicamente. Hace falta un sistema vital,
actividad cerebral, actividad de los nervios que conducen
39
los estímulos, músculos, tendones y articulaciones que

reciban esa información, sistema arterial y venoso que
transporte los nutrientes y elimine los productos de
desecho, actividad metabólica y hormonal. Caminar es una
función muy compleja, fundamental para la persona y está
coordinada, al detalle, por el sistema nervioso.
Problemas en los pies, son una causa común de caídas,
dadas por alguna deformidad, herida, etc. que pueden
alterar la marcha e incrementar la inestabilidad.
Enfermedad vascular en este caso periférica la cual
consiste en un daño u obstrucción en los vasos sanguíneos
más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas.
40
2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Diagnóstico 1:
(00132) Dolor Agudo R/C Fractura de platillo tibial izquierdo e/p
Dolor en MMII izquierdo y Hematomas múltiples (policontuso)
Diagnóstico 2:
(00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Alteración de los
tejidos s/a fractura de hueso tibial e/p Herida operatoria en
miembro inferior izquierdo y policontusiones.
Diagnóstico 3:
(00085) Deterioro de la movilidad física r/c Alteración de la
integridad de la estructura ósea s/a fractura de platillo tibial e/p
Fractura del platillo tibial izquierdo, Dolor en MMII izquierdo y
“… Siento que me caigo cuando me mareo…”
Diagnóstico 4:
(00198) Trastorno del Patrón del sueño r/c ruidos e/p ojeras en
la paciente, “…No puedo dormir por el dolor y por los pacientes
que hacen bulla…” y “… Tengo pesadillas…”
Diagnóstico 5:
(00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c Deterioro de

la habilidad para la traslación e/p Dolor en MMII izquierdo,
Fractura en tibia izquierda, “…No me puedo mover, ni
caminar…” y “…Me duele la pierna…”
Diagnóstico 6:
(00141) Síndrome postraumático r/c Accidente automovilístico
m/p “…Tengo pesadillas…” y “… Siempre me acuerdo del
accidente…”
41
Diagnóstico 7:
(00004) Riesgo de infección r/c Vía periférica permeable y herida
post operatoria
Diagnóstico 8:
(00209) Riesgo de alteración de la diada maternofetal r/c
Hipertensión arterial crónica
Diagnóstico 9:
(00155) Riesgo de caídas r/c Fractura de platillo tibial izquierdo
42
III. PLANIFICACIÓN
CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES /

DIAGNOSTICO DE FUNDAMENTO CIENTIFCO
OBJETIVO (NOC) ACTVIDADES
ENFERMERIA
(NIC)
(00132) Dolor Paciente CSM, Dominio: Salud percibida (V) Campo: 1 Fisiológico
Agudo R/C mejorara las Clase: Sintomatología (V) básico
Fractura de platillo
molestias (2101) Dolor: Efectos nocivos Nivel: Fomento de la
tibial izquierdo e/p
Dolor en MMII ocasionadas Indicadores comodidad física
izquierdo y por el dolor en 210113 Movilidad física alterada
Hematomas Intervenciones
1 hora con los
múltiples (1400) Manejo del Dolor
Puntuación Diana de inicio
(policontuso cuidados de
enfermeria GC SC MC LC NC
X Realizar una valoración Necesario para obtener o
exhaustiva del dolor que conocer las características
Puntuación Diana resultado incluya la localización, principales, las causas que
GC SC MC LC NC características, desencadenan el dolor y
X aparición, duración, poder manejarlo
frecuencia, calidad, adecuadamente.
intensidad o severidad
43
del dolor y factores

desencadenantes.
Utilizar medidas de Controlar periódicamente la

control del dolor antes medicación prescrita para
que el dolor sea severo. aliviar el dolor y colocarla en
el momento necesario para
evitar consecuencias.
Administrar cuidados Primordialmente, para aliviar

analgésicos el dolor y mantener el
confort adecuado,
adicionado a los cuidados
profesionales.
De acuerdo a la Para verificar la respuesta
respuesta del paciente, del organismo contra el dolor
instaurar o modificar y corroborar el efecto de las
medidas de control del intervenciones.
dolor.
44
Disminuir o eliminar los Para eliminar las causas

factores que precipiten o probables de dolor y
aumenten la experiencia contribuir al confort del
del dolor. paciente.
El descanso ayuda al reposo

y desinflamación de las
Fomentar periodos de fibras nerviosas sensitivas
descanso / sueño del dolor con la finalidad de
adecuados que faciliten aliviarlo momentáneamente.
el alivio del dolor.
45

DIAGNOSTICO FUNDAMENTO
DE ENFERMERIA CIENTIFCO
(NIC)
(00044) Deterioro Paciente CSM, Dominio: Salud fisiológica (II) Campo: 2 Fisiológico
de la integridad podrá mejorar el Clase: Integridad Tisular (L) complejo
tisular r/c deterioro de la (1101) Integridad Tisular, piel y Clase: Control de la
Alteración de los integridad tisular mucosas Piel / heridas
tejidos s/a en un periodo Indicadores Intervenciones
fractura de hueso corto de tiempo
(3660) Cuidado de las
tibial e/p Herida con los cuidados 110113 Integridad de la piel
heridas
operatoria en de enfermería Puntuación Diana de inicio
Medir el lecho de la Para a partir de ese punto
miembro inferior correspondientes. GC SC MC LC NC
herida seguir con el control de las
izquierdo y X
características, tamaño,
policontusiones.
color, olor de la herida.
del pie izquierdo. Puntuación Diana resultado
GC SC MC LC NC Es necesario revisar
Monitorizar las
X constantemente la herida y
características de la
herida las características que
tenga para controlar los
46
cambios y actuar de
110115 Lesiones cutáneas manera rápida.
GC SC MC LC NC Curar y limpiar de Importante para evitar
X manera contínua la zona cualquier propagación de
afectada. microorganismos dentro de

Puntuación Diana resultado la misma y posterior una
GC SC MC LC NC infección.
X
Inspeccionar la herida Es muy importante para
cuando se realice el registrar cualquier cambio
cambio de vendaje. que se vea en la herida.
Mantener la técnica de Para mantener la

vendaje estéril para la esterilidad de los
herida. procedimientos, y evitar la
propagación de
microorganismos.
47
(3590) Vigilancia de la Piel

Indicadores Para excluir alguna
Vigilar el color y infección o alteración en la
temperatura de la piel piel cercana a la herida.
cercana a la herida.
Para administrar el
Observar si hay tratamiento adecuado y
infecciones en la piel evitar la propagación de la
cercana y /o la herida. infección, de ser necesario.
Necesario para prevenir las

Observar si hay excesiva infecciones micóticas y
humedad en la piel. evitar el daño progresivo en
la piel aledaña.
Importante llevar una

Tomar nota o registro de monitorización de todos los
los cambios en la piel. cambios que pueda tener la
zona afectada.
48

ENFERMERIA
(NIC)
(00085) Deterioro Paciente CSM Dominio: Salud Funcional (I) Campo: 1 Fisiológico
de la movilidad mejorará su Clase: Movilidad básico
física r/c movilidad física (0208) Movilidad Clase: Control de la
Alteración de la en 1 día con Indicadores Inmovilidad
integridad de la apoyo de la 010810 Marcha Intervenciones
estructura ósea enfermera y sus Puntuación Diana de inicio (1806) Ayuda con los
s/a fractura de cuidados.
GC SC MC LC NC autocuidados transferencia
platillo tibial e/p
X
Fractura del Para mitigar los efectos del
Administrar terapia
platillo tibial dolor casi siempre es
Puntuación Diana resultado medicamentosa para el
izquierdo, Dolor necesario ayudar al paciente
GC SC MC LC NC dolor.
en MMII izquierdo con la terapia
X
y “… Siento que medicamentosa.
me caigo cuando
me mareo…” Enseñar a la paciente el Para evitar caídas y posibles
uso de ayudas alteraciones en el proceso de
sanación de la herida.
49
ambulatorias (bastón)
Importante para que el
Ayudar a la paciente a organismo vaya
caminar periódicamente. acostumbrándose
nuevamente a la
deambulación y así evitar
posibles caídas, y mitigar los
efectos de la inmovilidad.
Para así determinar el tipo de
Determinar la capacidad ayuda que el paciente
actual del paciente para necesita y las necesidades
trasladarse por sí mismo. del paciente para mejorar su

deambulación.
Para que pueda cumplir por
Animar a la paciente a sí mismo la necesidad de
trasladarse poco a poco independencia, al fomentar la
por sí misma. acción del traslado y

movimiento.
50

DIAGNOSTICO FUNDAMENTO
DE CIENTIFCO
(NIC)
ENFERMERIA
(00198) Paciente CSM, Dominio: Salud Funcional (I) Campo: 1 Fisiológico

Trastorno del logrará mejorar Clase: Mantenimiento d ela básico
Patrón del su patrón del Energía (A) Clase: Facilitación de los
sueño r/c ruidos sueño a la hora (0501) Sueño autocuidados (F)
e/p ojeras en la de dormir con los Indicadores Intervenciones
paciente, “…No cuidados de 000422 Pesadillas
(1850) Mejorar el sueño
puedo dormir enfermería
por el dolor y necesarios.
GC SC MC LC NC Explicar la importancia Para que la paciente
por los
X de un sueño adecuado comprenda la importancia
pacientes que
durante el embarazo. de tener un descanso
hacen bulla…”
Puntuación Diana resultado adecuado y un sueño
y “… Tengo
reparador.
pesadillas…” GC SC MC LC NC
X
Disponer siestecillas Para que el paciente
durante el día, para mediante estas pueda tratar
cumplir con las de recuperar las horas de
51
necesidades de sueño. sueño perdidas.
Registrar el número de Para verificar si el paciente
horas de sueño del está descansando lo
paciente. suficiente y necesario.
Para identificar los factores

Comprobar el esquema
que impiden que el paciente
de sueño del paciente.
descanse de manera
adecuada.
52

ENFERMERIA
(NIC)
(00110) Déficit de Paciente CSM Dominio:Salud funcional (I) Campo: 1 Fisiológico

autocuidado: uso mejorará su Clase:Autocuidado (D) básico
del inodoro r/c traslado (0310) Autocuidado: uso del Clase: Facilitación de los
Deterioro de la personal en un inodoro autocuidados
habilidad para la periodo de 1 Indicadores
(1806) Ayuda con los
traslación e/p semana con los 031013 Entra y sale del servicio
autocuidados transferencia
Dolor en MMII cuidados de Puntuación Diana de inicio
Intervenciones
izquierdo, enfermería GC SC MC LC NC
Fractura en tibia necesarios. X
Revisar en la historia las Para saber que se puede
izquierda, “…No
Puntuación Diana resultado órdenes de actividad hacer o que movimientos la
me puedo mover,
GC SC MC LC NC paciente puede empezar a
ni caminar…” y
X realizar con la finalidad de no
“…Me duele la
interrumpir en el proceso de
pierna…”
curación de la herida.
Elegir técnicas de traslado Para no lesionar o

que sean adecuadas para interrumpir o alterar el
53
el paciente proceso de curación.
Controlar la integridad Para verificar o cerciorarse si

cutánea del paciente. es que hay algún cambio en
la piel del paciente, que de
ser así pueda tratarse
rápidamente.
Proporcionar ayuda hasta Fundamental para que el
que el paciente sea paciente sienta el apoyo y

totalmente capaz de sobre todo, aprenda a
asumir los autocuidados. realizar poco a poco por sí

mismo la actividad de
autocuidado.
54

ENFERMERIA
(NIC)
(00141) Síndrome Paciente CSM Dominio: Salud psicosocial (III) Campo: 3 Conductual
postraumático r/c mejorará su Clase: Bienestar psicológico (M)
(1212) Nivel de estrés Clase: Ayuda para hacer
Accidente estado de
Indicadores frente a situaciones difíciles
automovilístico estrés y
m/p “…Tengo ansiedad con 121214 Trastornos del sueño (5270) Apoyo Emocional
pesadillas…” y los cuidados de Puntuación Diana de inicio
“… Siempre me enfermería GC SC MC LC NC Intervenciones
acuerdo del necesarios. X Comentar la experiencia Para conocer la situación

accidente…” emocional con el paciente
Puntuación Diana resultado emocional actual del
paciente y plantear un plan
GC SC MC LC NC
de cuidados y ayuda para
X
superar los momentos de
estrés producidos por este
acontecimiento.
Explorar con el paciente Para poder determinar los
55
121225 Episodios de flashback que ha desencadenado factores desencadenantes y
Puntuación Diana de inicio las emociones actuar sobre ellos.
GC SC MC LC NC
X
Favorecer la conversación Fundamental para que el

Puntuación Diana resultado
o el llanto como medio paciente sienta el apoyo y
GC SC MC LC NC
para disminuir la sobre todo, sepa que puede
X
respuesta emocional. contar con alguien en
cualquier momento, y sepa
que lo van a escuchar
cuando lo necesite.
Permanecer con el Para que el paciente sienta

paciente y proporcionar el apoyo emocional y que
sentimientos de seguridad alguien se pone en su lugar
durante los periodos de y lo puede apoyar mediante
más ansiedad. conversación y sentimientos
seguros.
56

ENFERMERIA
(NIC)
(00004) Riesgo de Paciente CSM, Dominio: Conocimiento y Campo: Seguridad

infección r/c Vía disminuirá el conductas de salud (IV) Clase: Control de Riesgos
periférica riesgo de Clase: Control del riesgo y
(6540) Control de
permeable y herida infección con seguridad (T)
infecciones
post operatoria los cuidados (1902) Control del riesgo
Intervenciones
oportunos y en Indicadores
conjunto con 190207 Sigue estrategias de Para protegernos nosotros,
Poner en práctica
el personal de control del riesgo tanto como el paciente y
precauciones
salud. reducir el riesgo de
universales adecuadas
Puntuación Diana de inicio infecciones.
SC FC AV RC NC
X
Instruir al paciente y Necesario para poder evitar
personal de cuidado las contaminaciones

acerca de las técnicas cruzadas, y prevenir para
SC FC AV RC NC
correctas de lavado de evitar futuras complicaciones
X
manos relacionadas con la
57
190209 Evita exponerse a las infección.

amenazas para la salud
Limpiar la piel herida del Para evaluar así también el
paciente con estado de la misma y
SC FC AV RC NC
regularidad corroborar que no haya
X
ningún signo de infección.

Asegurar el cuidado de Importante por precaución de
SC FC AV RC NC
la herida posibles complicaciones con
X
el desarrollo de
microorganismos y/o
alteración de zonas aledañas
a la misma.
58

ENFERMERIA
(NIC)
Dominio: Conocimiento y
(00155) Riesgo de Paciente CSM Campo: Seguridad
conductas de salud (IV)
caídas r/c evitará el riesgo Clase: Control de Riesgos
Clase: Control del riesgo y
Fractura de de caías con
seguridad (T) (5330) Control de caídas
platillo tibial ayuda de los
(1912) Caídas Intervenciones
izquierdo cuidados de
Indicadores
enfermería. Sugerir calzado seguro Para evitar las caídas por
191202 Caídas caminando falta de fricción utilizando un
Puntuación Diana de inicio calzado acorde con el tipo de
GC SC MC LC NC situación
X
Controlar la marcha, el Necesario para evaluar la
Puntuación Diana resultado posibilidad de darle al
equilibrio y el cansancio
GC SC MC LC NC en la deambulación paciente otro tipo de ayuda
X personal, o física
Ayudar al paciente a Para reducir o modificar así
59
identificar los peligros del el riesgo de accidentes

hogar y a modificarlos domésticos por caídas,
creando así un ambiente
libre de complicaciones
Animar y enseñar a la Como medio de ayuda y de

paciente a utilizar el soporte, para controlar el
bastón equilibrio y evitar las caídas
60
IV. EJECUCIÓN
4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE.
FECHA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S Datos subjetivos
O Datos objetivos Dolor en MMII izquierdo

Hematomas múltiples (policontuso)
A Análisis: (00132) Dolor Agudo R/C Fractura de platillo tibial izquierdo e/p Dolor en MMII
izquierdo y Hematomas múltiples (policontuso
P Planificación Paciente CSM, mejorara las molestias ocasionadas por el dolor en 1 hora con los
cuidados de enfermeria
I Intervención / Campo: 1 Fisiológico básico
actividades Nivel: Fomento de la comodidad física
Intervenciones
(1400) Manejo del Dolor
Administrar cuidados analgésicos
Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
61
De acuerdo a la respuesta del paciente, instaurar o modificar medidas de control del

dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
Utilizar medidas de control del dolor antes que el dolor sea severo.
Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
E Evaluación
Sandra Incio Carpio

Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS
62

S Datos subjetivos
O Datos objetivos Herida operatoria en miembro inferior izquierdo

Policontusiones
A Análisis: (00044) Deterioro de la integridad tisular r/c Alteración de los tejidos s/a fractura de
hueso tibial e/p Herida operatoria en miembro inferior izquierdo y policontusiones.
del pie izquierdo.
P Planificación
Paciente CSM, podrá mejorar el deterioro de la integridad tisular en un periodo corto de
tiempo con los cuidados de enfermería correspondientes.
I Intervención / Campo: 2 Fisiológico complejo
actividades Clase: Control de la Piel / heridas
Intervenciones
(3660) Cuidado de las heridas
Medir el lecho de la herida
Monitorizar las características de la herida
Curar y limpiar de manera contínua la zona afectada.
Inspeccionar la herida cuando se realice el cambio de vendaje.
Mantener la técnica de vendaje estéril para la herida.
63
(3590) Vigilancia de la Piel

Indicadores
Vigilar el color y temperatura de la piel cercana a la herida.
Observar si hay infecciones en la piel cercana y /o la herida.
Observar si hay excesiva humedad en la piel.
Tomar nota o registro de los cambios en la piel.
E Evaluación
Sandra Incio Carpio
64
S Datos subjetivos “…siento que me caigo cuando me mareo”

O Datos objetivos Fractura del platillo tibial izquierdo
Dolor en miembro inferior izquierdo
A Análisis: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c Alteración de la integridad de la estructura ósea
s/a fractura de platillo tibial e/p Fractura del platillo tibial izquierdo, Dolor en MMII izquierdo
y “… Siento que me caigo cuando me mareo…”
P Planificación Paciente CSM mejorará su movilidad física en 1 día con apoyo de la enfermera y sus
cuidados.
actividades Clase: Control de la Inmovilidad
Intervenciones
(1806) Ayuda con los autocuidados transferencia
Administrar terapia medicamentosa para el dolor.
Enseñar a la paciente el uso de ayudas ambulatorias (bastón)
Ayudar a la paciente a caminar periódicamente.
Determinar la capacidad actual del paciente para trasladarse por sí mismo.
Animar a la paciente a trasladarse poco a poco por sí misma.
E Evaluación
Sandra Incio Carpio
65
S Datos subjetivos “…No puedo dormir…”

“…Tengo pesadillas…”
O Datos objetivos Presencia de ojeras
A Análisis: (00198) Trastorno del Patrón del sueño r/c ruidos e/p ojeras en la paciente, “…No
puedo dormir por el dolor y por los pacientes que hacen bulla…” y “… Tengo
pesadillas…”
P Planificación Paciente CSM, logrará mejorar su patrón del sueño a la hora de dormir con los
cuidados de enfermería necesarios.
actividades Clase: Facilitación de los autocuidados (F)
Intervenciones
(1850) Mejorar el sueño
Explicar la importancia de un sueño adecuado durante el embarazo.
Disponer siestecillas durante el día, para cumplir con las necesidades de sueño.
Registrar el número de horas de sueño del paciente.
Comprobar el esquema de sueño del paciente.
E Evaluación
Sandra Incio Carpio
66

S Datos subjetivos “… No me puedo mover, ni caminar…”
“…Me duele la pierna…”
O Datos objetivos Dolor en miembro inferior izquierdo
Fractura en tibia izquierda
A Análisis: (00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c Deterioro de la habilidad para la
traslación e/p Dolor en MMII izquierdo, Fractura en tibia izquierda, “…No me puedo mover, ni
P Planificación Paciente CSM mejorará su traslado personal en un periodo de 1 semana con los cuidados de
enfermería necesarios.
actividades Clase: Facilitación de los autocuidados
(1806) Ayuda con los autocuidados transferencia
Intervenciones
Revisar en la historia las órdenes de actividad
Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente
Controlar la integridad cutánea del paciente.
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.
E Evaluación
67
Sandra Incio Carpio


S Datos subjetivos “…Tengo pesadillas…”
“…Siempre me acuerdo del accidente…”
O Datos objetivos
A Análisis: (00141) Síndrome postraumático r/c Accidente automovilístico m/p “…Tengo pesadillas…” y
“… Siempre me acuerdo del accidente…”
P Planificación Paciente CSM mejorará su estado de estrés y ansiedad con los cuidados de enfermería
necesarios.
I Intervención / Campo: 3 Conductual
actividades Clase: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
(5270) Apoyo Emocional
Intervenciones
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones
Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de
más ansiedad.
68
E Evaluación
Sandra Incio Carpio

S Datos subjetivos
O Datos objetivos Vía periférica permeable y herida post operatoria
A Análisis: (00004) Riesgo de infección r/c Vía periférica permeable y herida post operatoria
P Planificación Paciente CSM, disminuirá el riesgo de infección con los cuidados oportunos y en
conjunto con el personal de salud.
I Intervención / Campo: Seguridad
actividades Clase: Control de Riesgos
(6540) Control de infecciones
Intervenciones
Poner en práctica precauciones universales adecuadas
Instruir al paciente y personal de cuidado acerca de las técnicas correctas de
lavado de manos
Limpiar la piel herida del paciente con regularidad
Asegurar el cuidado de la herida
69
E Evaluación
Sandra Incio Carpio

S Datos subjetivos
O Datos objetivos Fractura de platillo tibial izquierdo
A Análisis: (00155) Riesgo de caídas r/c Fractura de platillo tibial izquierdo
P Planificación Paciente CSM evitará el riesgo de caías con ayuda de los cuidados de enfermería.
I Intervención / Campo: Seguridad

actividades Clase: Control de Riesgos
(5330) Control de caídas
Intervenciones
Sugerir calzado seguro
Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación
Ayudar al paciente a identificar los peligros del hogar y a modificarlos
Animar y enseñar a la paciente a utilizar el bastón
70
E Evaluación
Sandra Incio Carpio

V. EVALUACIÓN
5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE RESULTADOS DE

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE METAS
NOC NOC POR DIAGNOSTICO
ESPERADO LOGRADO
(00132) Dolor Agudo R/C Fractura de 210113 Movilidad 210113

platillo tibial izquierdo e/p Dolor en física alterada = 5 5 ----- 100%
Movilidad física
MMII izquierdo y Hematomas múltiples
alterada
(policontuso

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE METAS
NOC NOC POR DIAGNOSTICO
ESPERADO LOGRADO
71
(00044) Deterioro de la integridad tisular

110113 Integridad de 110113 Integridad
r/c Alteración de los tejidos s/a fractura
10 ----- 100%
la piel= 5 de la piel
de hueso tibial e/p Herida operatoria en
miembro inferior izquierdo y 110115 Lesiones 110115 Lesiones
policontusionesdel pie izquierdo. cutáneas= 5 cutáneas

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE METAS POR
NOC NOC DIAGNOSTICO
ESPERADO LOGRADO
(00085) Deterioro 010810 Marcha 010810 Marcha

de la movilidad física r/c Alteración de la =4
4 ----- 100%
integridad de la estructura ósea s/a
fractura de platillo tibial e/p Fractura del
platillo tibial izquierdo, Dolor en MMII
izquierdo y “… Siento que me caigo
cuando me mareo…”
72

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE
NOC NOC METAS POR
ESPERADO LOGRADO DIAGNOSTICO
(00198) Trastorno del Patrón del

sueño r/c ruidos e/p ojeras en la 000422 Pesadillas 000422 Pesadillas 5 ----- 100%
paciente, “…No puedo dormir por el =5
dolor y por los pacientes que hacen
bulla…” y “… Tengo pesadillas…”

NOC NOC METAS POR
(00110) Déficit de autocuidado: uso

031013 Entra y 031013 Entra y sale
del inodoro r/c Deterioro de la
sale del servicio del servicio 5 ----- 100%
habilidad para la traslación e/p Dolor
=5
en MMII izquierdo, Fractura en tibia
izquierda, “…No me puedo mover, ni
73

NOC NOC METAS POR
00141) Síndrome postraumático r/c 121214 Trastornos 121214 Trastornos

Accidente automovilístico m/p del sueño = 5 del sueño 10 ----- 100%
“…Tengo pesadillas…” y “… Siempre 121225 Episodios de 121225 Episodios de
me acuerdo del accidente…” flashback=5 flashback
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA RESULTADOS DE

ENFERMERIA NOC ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE METAS
ESPERADO NOC POR DIAGNOSTICO
LOGRADO
(00004) Riesgo de infección r/c 190207 Sigue estrategias 190207 Sigue
Vía periférica permeable y herida de control del riesgo = 4 estrategias de 8 ----- 100%
post operatoria control del riesgo
190209 Evita exponerse 190209 Evita
a las amenazas para la exponerse a las
salud= 4 amenazas para la
salud
74

ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA EVALUACION CUMPLIMIENTO DE METAS POR
NOC NOC DIAGNOSTICO
ESPERADO LOGRADO
(00155) Riesgo de
caídas r/c Fractura de 191202 Caídas 191202 Caídas
platillo tibial izquierdo caminando = 4 caminando 4 ----- 100%
75
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Referencias Bibliográficas (textos, artículos científicos, etc)
Angueyra G. María Consuelo. Guías de Intervenciones en

Enfermería. Asociación Colombiana de Facultad de Enfermería
1999.
Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan

Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica
Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08
MARTA FERRANDIZ MACH UNIDAD DEL DOLOR Hospital de la

Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Alain Agramonte del Sol, Cristobalina Valdés Marrero y Mariela

Rodríguez Mederos. Fundamentos de Enfermería. Unidad 3.
Comodidad, reposo y sueño
Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio

sobre la estructura del tejido óseo. Ciencias básicas aplicadas a la
Cirugía Ortopédica. Curso básico Findación SECOT.93-105.1999
Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia

y traumatología. Masson 1997
López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I
Luzan S.A. Ediciones 4. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de

fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill. Interamericana-1998
76
Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesión, regeneración y reparación óseas
,capítulo 7.Ciencias Basicas en ortopedia. AmericamAcademy of
OrthopaedicSurgeons.
77
ANEXOS
1. Guía de valoración al paciente hospitalizado por dominios
GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
78
Nombre de paciente:Silva Morán Carmen Johana
Edad: 36 años Sexo:Femenino
Fuente de información: Paciente (X )Familiar ( )
Fecha de ingreso:02/04/2017
Motivo del ingreso:Accidente de tránsito
Procedencia:Consulta externa ( ) Emergencia (x) Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
 ¿Qué sabe usted de su enfermedad?

Sabe que se fracturo su pierna y que está embarazada
 ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?

Todo para poder cuidarme mejor
 Estilos de vida:
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)
Ninguno
 Alergias conocidas: NO, SI, ¿cuáles?
Ninguna
 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero

No refiere
 Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, ¿posibles

causas?
No se observó
 Riesgos laborales: NO, SI, ¿cuáles?

No
HISTORIA DE MEDICACIÓN
Nombre Dosis Frecuencia

Ultima fecha Propósito/
79
tomada problema
NaCl 9º/oo + 15 gts 29/04/2017 dolor

tramadol
Ceftriaxona 2g EV c/24 h 29/04/2017
Thyrozol 20g VO 8 am y 10 pm 29/04/2017 tiroides
Propanolol 40 mg ½ M,T,N 29/04/2017

tab
DOMINIO 2: NUTRICION
 Apetito (aumentado, normal, disminuido):normal

 Dificultad para deglutir: SI ( )NO (X) Motivo: _____________
 Náuseas, pirosis, vómitos:SI ( )NO ( X ) cantidad: ____________
 Sonda nasogástrica:SI ( )NO (X) para alimentación ( )
Abdomen normal (X)distendido ( ) doloroso ()
¿Dónde?: En todo el abdomen
 Ruidos hidroaereos: aumentado () disminuido () ausentes ()

 Drenaje:si ( ) no ( ) especificar:
 Hidratación: piel seca ( ) turgente ( ) otro (X) normal
 Edema: SI () NO (X ) tipo y localización:
 Problemas capacidad de comer: NO (X) SI ( ) pasar líquidos, deglutir
sólidos, masticar
 Estado de la cavidad bucal:dentadura completa ( ) incompleta ( ), encías
( ), caries (), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:
 Cambio de peso (últimos 6 meses):No refiere

 Índice de masa corporal: 16,1
DOMINIO 3: ELIMINACION
Eliminación intestinal:
80
 Patrón habitual: frecuencia/día: 1 vez al día horario ( ), consistencia (

)Estreñimiento ( ) diarrea ( )
 Incontinencia fecal: NO (X) SI ( )
 Dolor al defecar: NO ( X ) SI ()
 Hemorroides: NO (X) SI ( )
 Medidas auxiliares:NO
 Distención abdominal:NO
 Ruidos intestinales: NO (X) SI ( )
 Fecaloma NO ( ) SI ( ) Ostomía NO ( ) SI ( )
Eliminación urinaria:
 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)

 Nicturia (NO)
 Urgencia miccional (NO)
 Polaquiuria (NO)
 Incontinencia (NO)
 Retenciones (NO)
 Disuria (NO)
 Medias auxiliares: NO
 Globo vesical NO ( ) SI ( )
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Sueño/descanso
 Sueño (horas/día, siesta, lugar):no duermo en la noche porque mucha

bulla hacen los enfermitos, o vienen y me despiertan para tomar las
pastillas.
 Problemas para dormir: NO ( ) SI (X) cuáles? pesadillas
 Medidas de ayuda: NO ( X) SI ()
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)
Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado
0 = independiente 1 = ayuda de personas

2 = ayuda de dispositivos 3 = dependiente, incapacitado
81
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama X
Deambulación X
Baño tina/ducha X
Comer X
Vestirse X
 Aparatos de ayuda (NO, SI, ¿cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas,

bastón): _________
 Estabilidad en la marcha NO (X ) SI ( ) ¿cuáles?FRACTURA DE
PLATILLO TIBIAL IZQUIERDO
 Alteración del equilibrio NO ( ) SI ( ) ¿cuáles?_________
 Movilidad independiente NO (X ) SI ( ) cuáles? CON AYUDA
 Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parálisis, fuerza
muscular, conservada o disminuida, fatiga): CONSERVADA
 Otros motivos de déficit de autocuidado: NO
Actividad circulatoria:
 Temperatura:36.4º C
 Pulso:82 lpm
 Presión arterial: 110/70 mmHg
 Edema (NO)
Actividad respiratoria:
 Respiración (frecuencia, profundidad, ritmo): 17 rpm

 Oximetría
 Traqueotomía
 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos ( ), características de la
expectoración:
 Ruidos respiratorioslimpios (X), anormales: estertores ( ) roncus( ),
sibilantes ( ) roce de fricción( )
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales)
82
 Perfusión tisular cerebral, anomalías del habla, parálisis, dificultad para

deglutir
 Valores de la hemoglobina, gasometría:______________
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
Descripción de la percepción sensorial:
 Orientación temporo-espacial: DESPIERTA, ALERTA,

COLABORADORA
 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color: normal
Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones: normal
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento
Visión borrosa ( catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ( )
palidez ( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz) _______ ceguera ________
 Oídos/audición: forma_______________, color _________________,

integridad ________________, salida de secreción (color, cantidad,
consistencia olor) del pabellón auricular ____, Presencia de cerumen ____
Estado de audición: sordera _______, lesiones____________,
dolor______________, picor___________, uso de audífonos__________,
sensibilidad a los ruidos____________, presencia de
vértigos_____________.
 Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles?

 Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, ¿cuáles?
 Vértigo: NO, SI, posibles ¿causas?
Descripción de las capacidades cognitivas:
 Nivel de instrucción: sin estudios (X),estudios primarios (), secundarios (

), universitario( ), superior( )
 Capacidad de leer: NO( ), SI( X )
 Capacidad para escribir: NO (), SI( X)
83
 Dificultades de aprendizaje: NO ( X ), SI ()
 Dificultad de comprensión: NO ( X ), SI ( )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) : __________
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible,¿causa?:
 Nivel de conciencia: Alerta(X) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor
superficial ( ) Estupor profundo ( )Coma profundo ( )
Cefaleas ___crisis convulsiva______ temblores ____
Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:
1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)

4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente
3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.
2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos
1 punto: no abre los ojos.
2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en
persona, tiempo, espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado
4 puntos: parcialmente orientado, confuso
3 puntos: palabras no relacionadas entre sí
2 puntos: sonidos ininteligibles
1 punto: no emite sonidos.
3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)
6 puntos: respuesta motora apropiada
5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente
4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
3 puntos: respuesta motora en masa
2 puntos: respuesta extensora
1 punto: ausencia de respuesta.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
84
 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado:

NO ( ), SI (X)
 Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede
hacer? SI (X), NO ( ), ¿cuáles?: caminar
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI (X), NO ( ), ¿cómo?
preocupaciones
 Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo
o su cuerpo: SI ( ), NO ( ) ¿Cuáles? _________
 Opinión de los demás: especificar: ____________
DOMINIO 7: ROL/REALCIONES
 Estado civil: casada

 Profesión/ocupación: ama de casa
 Con quien convive, especificar, composición familiar: familia nuclear
 Rol que desempeña en la familia, especificar: madre
 Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
 Depende alguien de él: NO (), SI (X), ¿quién?: esposo
 Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI ( ), con quién?:
 Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias (X),insatisfactorias(
), indiferentes ()
 Percepción de las relaciones familiares:satisfactorias
(X),insatisfactorias (), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias (X),
insatisfactorias ( ), indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias (X),
insatisfactorias ( ), indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
 Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede

afectar su relación sexual, esto lepreocupa a Ud. Si ( ) No ( )
 Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )
85
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los últimos

dos años: NO ( ), SI ( ), cuáles?
 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( ), ¿cómo lo afrontó?:
 Reacción frente a: cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos
relevantes: ansiedad (X),indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ),
temor (), tristeza ( ), negación ( ), culpa ( ), autolesión ( ), sobreprotección
( ), crecimiento ( ), abuso de sustancias: NO ( ), SI ( ), ¿cuáles?
 Preocupaciones señaladas por el paciente: dolor
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida?

SI (X), NO ( )
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
 Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas:HERIDA

OPERATORIA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO POR FRACTURA
DE PLATILLO TIBIAL SIN SECRECIONES PRODUCTO DE UN
ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
 Piel: palidez (), cianosis ( ) ictericia ( )
 Lesiones cutáneas: POLICONTUSA
 Pelo: elástico y distribuido uniformemente ( ) decolorado, áspero y seco (
) graso (X) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo
en el cuerpo ( )
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI (),¿cuáles?: cateterismo (),
inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si ( ) no ( )
 Agentes farmacológicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( )
 Falta de inmunizaciones ( )
 Contacto con agentes infecciosos ( )
86
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( )

 Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), ¿cuánto tiempo?_________
 Incapacidad (X), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
 Alergia a sustancias o medicamentos (¿cuál?):
 Permeabilidad de las vías aéreas: _______
 Violencia familiar: ______
 Termorregulacion: _______
 Riesgo de adquirir úlceras por presión: Riesgo mínimo
5 a 9: riesgo muy alto10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo.
VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO
Condiciones Condiciones
Actividad Movilidad Incontinencia
físicas mentales
4 Bueno 4 Alerta 4 Ambulatorio 4 Total 4 No
3 Débil/ 3 Limitado/
3 Regular 3 Retardo 3 Ocasional
ayuda parcial
2 Limitado/ 2 Usual/
2 Pobre 2 Confuso 2 Silla
completo orina
1 Estupor/ no 1 1 Orina/
1 Malo 1 Cama
responde Inmovilidad heces
DOMINIO 12: CONFORT
 Dolor: NO ( ), SI (X), tipo / localización miembro inferior izquierdo,

tiempo___________,intensidad __________, frecuencia_______
valoración según escala ( )
 Fobias: NO ( ) SI ( )__________________________
 Relación social, familiar: armoniosa
DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:
Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ()
87
88
MAPAS
CONCEPTUALES
89
2. Revisión del marco teórico en

mapas conceptuales
90
FICHAS
FARMACOLÓGICAS
91
3. Fichas farmacológicas
Mecanismo de acción Dosis y vía de

Medicamento Efectos adversos Cuidados de enfermería
administración
Bactericida de amplio Vía parenteral Diarrea A la administrar por EV

espectro y acción Náuseas diluir con 80cc de
CEFTRIAXONA  Adultos y adolescentes: 1-
prolongada. Inhibe la Vómitos ClNa9%0 y el tiempo de
2 g i.v. o i.m cada 24
síntesis de pared Anemia hemolítica infusión tiene una
horas, dependiendo de la
celular bacteriana. Dermatitis alérgica duración de 30 minutos.
gravedad de la infección y
Edema
Es un antibiótico cuyo de la susceptibilidad del La administración se
mecanismo de acción microorganismo realiza previa asepsia de
al
es la lisis de la pared antibiótico. la ampolla y la zona de
Las dosis
bacteriana. En el máximas son de 4 g al día inyección.
espectro útil se
 Niños: 50-75 mg/kg/día i.v. Durante la administración
consideran: o i.m. divididos en dos controlar la
Streptococcus dosis. Las dosis máximas frecuenciacardiaca y
hemolítico, son de 2 g/día. La frecuencia respiratoria
Staphylococcusaureus, Academia Americana de porque puede presentar
incluyendo cepas Pediatría recomienda uno de los efectos
92
productoras. dosis de 50 a 75 mg/kg/día adversos como disnea y

para el tratamiento de otros.
infecciones ligeras o
No administrar en
moderadas y de 80-100
paciente alérgicos a
mg/kg/día para infecciones
cefalosporinas.
graves
 Neonatos de un peso > 2 No se usara si la solución
kg y de > 7 días: 50-75 esta turbia o contiene
mg/kg/día administrados precipitaciones.
i.v. o i.m. cada 24 horas

 Neonatos de una peso < 2
kg y de > 7 días: 50
mg/kg/día administrados
 Neonatos de < 7 días: 50
mg/kg/día administrados
93
Mecanismo de acción Dosis y vía de administración

Medicamento Efectos adversos Cuidados de
enfermería
PROPANOLOL Antagonista competitivo Oral. Averiguar si el

Fatiga y/o lasitud;
de receptores ß1 y ß2 - HTA esencial y renal: inicial: 80 mg 2 paciente tiene
bradicardia,
adrenérgicos, sin veces/día; habitual: 160-360 mg/día. alguna alergia
extremidades frías,
actividad Máx.: 640 mg/día. fenómeno de medicamentosa.
simpaticomimética Angina de pecho: 40 mg 2-3 Raynaud; Administrar el
intrínseca. veces/día. Máx.: 480 mg/día. trastornos del fármaco correcto.
Profilaxis después de IAM: iniciar sueño, pesadillas. Administrar el
entre los días 5 al 21 después del fármaco al paciente
mismo con 40 mg 4 veces/día durante correcto.
2 ó 3 días, continuar con 80 mg 2 Administrar la dosis
veces/día. correcta.
Taquiarritmias, taquicardia por Administrar el
ansiedad, miocardiopatía hipertrófica fármaco por la vía
obstructiva y tirotoxicosis: 10-40 mg 3- correcta.
4 veces/día. Máx.: 240 mg/día para Administrar el
taquiarritmias y para el resto 160 fármaco a la hora
94
mg/día. correcta.
Temblor esencial, sintomatología Educar al paciente
periférica de la ansiedad y profilaxis sobre el fármaco
de la migraña: 40 mg 2-3 veces/día. que se le va a
En profilaxis de migraña máx.: 240 administrar.
mg/día. Obtener una historia
farmacológica
completa del
paciente.
Ser consciente de
posibles
interacciones
farmacológicas.
95

enfermería
Agonista puro no selectivo Debe ser ajustado de acuerdo a la

TRAMADOL Evaluar FR y FC
sobre receptores opioides intensidad del dolor y la sensibilidad Naúseas
del paciente. antes y después
Efecto analgésico con la Vómitos
de administración
inhibición de la re Adultos y niños: mayores de 16 años Estreñimiento
del medicamento
captación neuronal de tramol cápsula 50mg: 1-2 cap. Hasta 8 Sudoración
Boca seca Evaluar función
noradrenalina, así como la cap.
Cefalea intestinal
intensificación de la
Tramadol solución inyectable 100mg: (estreñimiento)
liberación de serotonina Palpitaciones
IV 1 amp. Inyectada lentamente o
Taquicardia Aplicar los 10
diluido en infusión
Hipotensión correctos
Vía IM debe ser lento inyectando 1ml Confusión
Control de signos
de tramol
vitales
Vía oral independiente de los
alimentos tragando, completo y con
suficiente líquido
96

enfermería
El metimazol inhibe la
THYROSOL Adultos: hipertiroidismo leve, dosis Averiguar si el
síntesis de hormona Adultos: hipertiroidismo
inicial: 15mg; hipertiroidismo paciente tiene
tiroidea en el paso del leve, dosis inicial: 15mg;
moderado, dosis inicial: 30mg a 40mg; alguna alergia
acoplamiento de hipertiroidismo
hipertiroidismo severo, dosis inicial: medicamentosa.
monoyodo y moderado, dosis inicial:
60mg, divididos en 3 dosis cada 8 Administrar el
diyodotironina. La glándula 30mg a 40mg;
horas. Dosis de mantenimiento: 5mg a fármaco correcto.
posee una consistencia hipertiroidismo severo,
15mg/día. Niños: dosis inicial: Administrar el
friable y muy vascularizada dosis inicial: 60mg,
0,4mg/kg/día, dividida en 3 tomas fármaco al paciente
luego del tratamiento con divididos en 3 dosis
cada 8 horas. La dosis de correcto.
metimazol, a diferencia de cada 8 horas. Dosis de
mantenimiento es, aproximadamente, Administrar la dosis
la glándula dura que se mantenimiento: 5mg a
la mitad de la dosis de ataque. correcta.
obtiene postratamiento con 15mg/día. Niños: dosis
Administrar el
yoduros. El metimazol no inicial: 0,4mg/kg/día,
fármaco por la vía
inactiva la tiroxina o dividida en 3 tomas
correcta.
triyodotironina circulante o cada 8 horas. La dosis
Administrar el
las acumuladas en el de mantenimiento es,
fármaco a la hora
97
tiroides, ni interfiere con la aproximadamente, la correcta.

efectividad de la hormona mitad de la dosis de Educar al paciente
tiroidea administrada por ataque. sobre el fármaco
vía oral o parenteral. Las que se le va a
acciones y usos del administrar.
metimazol son similares a Obtener una historia
los del propiltiouracilo; el farmacológica
metimazol es 10 veces completa del
más potente en cuanto a paciente.
las dosis utilizadas. El Ser consciente de
metimazol se absorbe casi posibles
totalmente en el nivel del interacciones
tracto gastrointestinal. Se farmacológicas.
metaboliza con rapidez en
hígado, por lo que requiere
administración frecuente
98

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) APLICADO A

AUTORAS :DIAZ BARRIENTES CLAUDIA

ASIGNATURA : SALUD DEL ADOLESCENTE

DOCENTE : MGT. ROSA VILLAFRANCA

AÑO ACADÉMICO : 2018 – II

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) APLICADO A

1. Nombre :Jiménez Guerrero Kelly Nilda

12. Antecedentes personales:

13. Antecedentes familiares:

14. Situación Problema:

Adolescente K.J.G., sexo femenino, de 17 años de edad, mestiza, de

Se le observa despierta, alerta, colaboradora, en posición Fowler, nerviosa,

En el Examen Físico: adolescente con cabello seborreico,facie pálida,

A la entrevista la paciente refiere que: “…Estoy preocupada por mi bebe y

A la revisión documentaria, adolescente que presenta problemas familiares

15. Organización de Datos objetivos y subjetivos por Dominios.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

 “…A veces no puedo

 “…siento que me ETIQUETA NANDA: (00026)

 “…Me arde mucho ETIQUETA NANDA: (00016)

“… tengo problemas ETIQUETA NANDA: (00146)

“… Tuve que dejar de ETIQUETA NANDA: (00)

Soy muy joven para ETIQUETA NANDA: (00221)

16. Problemas reales

DOMINIO 4: Actividad / Reposo

Higiene Personal Inadecuada

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Estrés Incapacidad para mantener el control

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO 4: Actividad /Reposo

Ojeras Dificultad para conciliar el sueño

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Embarazo Malestar Físico

Edema en MI +/+++ Edema

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Embarazo Compromisos de los mecanismos reguladores

Formulación del diagnóstico de enfermería

Facie Pálida +/+++ Ingesta diaria insuficiente

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Alimentacion Inadecuada Incapacidad para ingerir los alimentos

DOMINIO 12: Confort

Dolor a la palpación superficial del abdomen Expresión Facial de dolor

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

Paciente refiere: “…Me arde mucho cuando orino…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Paciente refiere: “… tengo problemas con mi familia porque no Preocupación

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Embarazo Adolescente Crisis Situacional

Formulación del diagnóstico de enfermería

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Emabarazo Adolescente Conocimiento insuficiente sobre el proceso de maternidad

Formulación del diagnóstico de enfermería

17. Problemas de riesgo

Hipertensión arterial crónica Compromiso del transporte fetal de oxigeno

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO: 11 Seguridad / Protección

Vía periférica permeable y herida post operatoria Alteración de la integridad de la piel

Formulación del diagnóstico de enfermería

DOMINIO: 11 Seguridad / Protección