UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO

COLEGIADO DE NUTRIÇÃO
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE RENAL CRÔNICO

DATA: ______/______/_____

1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome:__________________________________________________________________________
Sexo: ( )M ( )F Data de nascimento: ____/_____/_____ Data de início da diálise: ____/_____/_____
Idade: ________ Estado civil: ( ) casado ( ) solteiro ( )viúvo ( ) divorciado/separado
Endereço: ______________________________________________________________________________
Tel: ___________________ Escolaridade: ____________________
Ocupação atual:___________________________________
Nº de membros da família:_____ Renda familiar: R$ ____________

2. AVALIAÇÃO CLÍNICA:
Como desenvolveu a DRC:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
História da Doença Atual (HDA): _____________________________________________________________

Antecedentes patológicos: _________________________________________________________________

Antecedentes familiares: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso e posologia: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3 – HISTÓRIA CLÍNICA-NUTRICIONAL: (Perguntar as preferências e aversões alimentares por grupo
alimentar)
Preferências alimentares: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Aversões alimentares: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Intolerâncias Alimentares: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alergias Alimentares: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Faz algum tipo de suplementação: ( )não ( )sim ______________________

Ingestão de água: _______ copos/dia
Faz restrição de: Sal ( )não ( ) sim Açúcar ( )não ( ) sim Óleo/gorduras ( )não ( ) sim
Adiciona o sal após a refeição está pronta? ( )não ( ) sim quantidade:___________________
Local onde faz as refeições: _____________________ Quem prepara:_____________________
O que você mais gosta de consumir durante o dia? ____________________________________
Consome frutas durante o dia? Quais? ______________________________________________
Utiliza açúcar ou adoçante, se sim, de que tipo? ______________________________________
Costuma preparar os alimentos utilizando temperos prontos?___________________________
Costuma consumir alimentos industrializados e embutidos? (Citar alguns exemplos salsicha, linguiça, suco
de pacote)______________________________________________________________________

Apetite: ( ) preservado ( )reduzido ( ) aumentado

Mudança de peso nos últimos 6 meses: ( )não ( )aumentou ________ ( ) diminuiu _______
Dentição completa: ( )não ( )sim
Dificuldade de mastigação: ( )não ( )sim Usa prótese: ( )não ( )sim
Manifestações do TGI: (Usar uma linguagem popular para facilitar o entendimento do paciente)
( ) estomatite ( ) distensão ou plenitude ( ) pirose ( ) odinofagia ( ) náusea ( ) Gosto metálico
( ) disfagia ( ) dor epigástrica ( )vômito ( ) outro ____________________________________

Trânsito intestinal ( ) regular ( ) constipação ( ) diarreia

Sistema urinário: Anictúria ( ) Disúria ( ) Poliúria ( )
Quantas vezes urina: ____________________ Alterações na coloração ( ) Dificuldade ao urinar ( )

4 – DADOS ANTROPOMÉTRICOS:
4.1 – Parâmetros:
Peso atual:_________kg Peso habitual:________kg Estatura: ________m CB: ______cm CP: _____ cm
PCT:_______mm Altura do Joelho: ______cm (se idoso ou para estimar peso) MAP: _________
Peso pré-dialítico (kg):_____________ Peso pós-dialítico (kg): ___________________

5 – ESTILO DE VIDA: (completar com informações: tipo/frequência/quantidade/tempo)

É fumante: ( )não ( )sim há _________________ quant/dia ___________________
Foi fumante: ( )não ( )sim parou há ______________
Consumo de bebida alcóolica: ( )não ( )sim ________________________________________________
Exercício físico: ( ) sim _______________________________________________
( ) não. Porque ____________________________________________________________

6 – DADOS BIOQUÍMICOS:
No exame de sangue verificar:
Creatinina, ureia, sódio, potássio, cálcio, fósforo, vitamina D, PTH e albumina.

7- EXAME FISÍCO

LOCALIZAÇÃO Aparência normal Aparência

observada
Face Boa aparência de tecido ( ) Depleção de
muscular e adiposo. têmporas
( ) Depleção de
bola de bichat
Olhos Brilhantes, sem feridas, ( ) Amarelados
membranas rosadas e úmidas, ( ) Pálidos
ausência de vasos sanguíneos ( ) inchaço ao
proeminentes. redor
Lábios Macios, sem inchaço e sem ( ) boca seca
fendas.

Língua Vermelha e escura, sem inchaço ( ) hipertrofia

e não-lisa. lingual
( ) glossite
( ) xerostomia
Gengiva Vermelhas, sem sangramentos ( ) Afta
e sem inchaços. ( ) Inchada com
sangramento
Pele Cor uniforme e macia. ( ) Seca e amarela
( ) Acantose
 ( ) Sem turgor
( ) Pálida
Pescoço, ombro e Tronco Sem deformações. ( ) Proeminência de
região supra e infra
clavicular
( ) Depleção de
músculo deltoide
( ) Ascite
Membros Sem deformações. ( ) Depleção
m.quadriceps
( ) Atrofia de m.
interossos
( ) Edema
Unhas Não quebradiças, brilhantes, ( ) Quebradiças e
sem manchas. opacas
( ) Curvadas para
baixo
( ) Engrossadas,
cinzentas, metade
clara e metade
marrom
( ) Esbranquiçada
( ) Pontos
avermelhados.