1ª Prova de Cirurgia I
Introdução à Cirurgia - Lavabos: são pias onde os integrantes da equipe cirúrgica
Ambiente cirúrgico
- É a unidade hospitalar onde se realizam as intervenções
cirúrgicas. Área onde estão concentrados recursos representados
por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com
eficiência e segurança pela equipe cirúrgica, bem como pelo
pessoal responsável pelos serviços auxiliares, em benefícios do
paciente que está sendo operado.
- Sala Cirúrgica: é um dos componentes do ambiente cirúrgico e
onde efetivamente se consuma o ato operatório.
- Centro de material é a unidade hospitalar incumbida do preparo,
esterilização e distribuição de todo o material, bem como dos
aparelhos destinados a tratamentos nas salas cirúrgicas, nas
unidades de internação, nos ambulatórios, no pronto-socorro, e
demais serviços paramédicos.
- Dimensionamento: critérios prévios e fixos devem ser adotados
para estabelecer a dimensão do ambiente cirúrgico;
- Localização: próximo às unidades que recebam casos cirúrgicos,
devem apresentar luminosidade sem insolação direta, seja pela
orientação adequada, seja pela proteção por meios artificias;
- 5% da área total do hospital
- 3m²/leito hospitalar
- 5% do total de leitos = número de salas de cirúrgica
- Componentes do ambiente cirúrgico (3 áreas distintas):
- Zona de proteção: representada pelos vestiários;
- Zona asséptica ou estéril: salas de operação e salas de
subesterilização.
- Zona limpa: composta por todos os demais componentes do
agrupamento cirúrgico;
- Componentes do ambiente cirúrgico:
- Vestiários: deverá estar à disposição uniforme próprio do ambiente
cirúrgico, de cor diferente dos usados nas demais áreas do hospital.
- Sala de Recepção dos Pacientes: aquela na qual os pacientes que
serão operados são recebidos e permanecem na mesma até o
momento em que serão conduzidos para sala de operação. Deve
permitir a avaliação pré-operatória.
- Corredores: constituem um local de grande disseminação de
infecção. Pode haver dois tipos: “Limpo”, onde o material limpo
chega e o “Periférico ou contaminado”, onde o material
contaminado sai. Tem que possuir um mínimo de 2,5 / 4 metros de
largura.
escovam as mãos e antebraços antes de entrar na sala de
operação. Devem situar-se fora da sala de operação e anexos à
mesma. Deve possuir uma torneira de acionamento adequado:
automático, ¼ de volta, pedal.
- Sala de Operação: é um dos componentes da chamada zona
“estéril” ou “asséptica”. Deve ser capaz de adaptar-se às novas
tecnologias como microcirurgias – vídeocirurgias – laser – robótica.
É um espaço para ampla manipulação dos instrumentos, sem
contaminação. Deve possuir 35m² a 45m².
- Sala de equipamentos: é um dos integrantes da “zona limpa”, e é
o local onde todos os aparelhos ficam guardados quando estiverem
limpos, testados e estéreis, ou seja, prontos para serem utilizados.
- Depósito de material: área componente da “zona limpa”, na qual
fica armazenado todo o material esterilizado proveniente do centro
de materiais esterilizados. Área de grande rotatividade devido a
grande utilização.
- Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA): a maioria dos
pacientes operados recupera a consciência e os reflexos ainda na
própria sala de operação.
- Salas de conforto: salas destinadas para o conforto ou descanso
para as equipes que atuam no interior do mesmo.
- Anexos:
- refeitório: exclui o preparo de alimentos.
- serviço de radiologia (intensificador, RX, US)
- serviço de anatomia patológica
- Central de material esterilizado – CME:
- Atualmente é fora do ambiente cirúrgico.
- Aspectos a serem focalizados referente ao ambiente cirúrgico:
- Iluminação: é o problema mais difícil e provavelmente o mais
importante do sistema de iluminação de um hospital. Utilização da
luz artificial. O campo operatório é iluminado através de um foco
multidirecional a fim de eliminar a presença de sombras.
- Ventilação: importância no fornecimento de ar em condições
adequadas, remoção do acúmulo de gases anestésicos, controle de
temperatura e umidade do ambiente, e principalmente a prevenção
da contaminação aérea da ferida operatória. Deve abranger três
aspectos fundamentais: 1) prover o ambiente de aeração com
condições adequadas; 2) remover as partículas potencialmente
contaminantes liberadas no interior das salas de operações; 3)
impedir a entrada no ambiente cirúrgico de partículas
potencialmente concomitantes, oriundas de áreas adjacentes ao
centro cirúrgico. O fluxo da ventilação é laminar, de cima para baixo
– esse fluxo joga as micropartículas para o chão, evitando a
contaminação aérea.
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- Eletricidade: é fundamental para o bom funcionamento de um
ambiente cirúrgico. Esse deve dispor de uma fonte geradora
própria, permanente e independente de energia elétrica.
- Piso: material resistente, não poroso, de fácil visualização de
sujeiras, de fácil limpeza, livre de ralos e frestas, pouco sonoro e
fundamentalmente bom condutor de eletricidade estática para evitar
faíscas.
- Paredes: devem ser de superfície lisa, uniforme, com cantos
arredondados para facilitar limpeza e evitar o acúmulo de poeira.
- Forros: deve ser de material não poroso para impedir a retenção
de bactérias. Deve ser de fácil limpeza e dotado de pequena
condutibilidade.
- Janelas: vidro duplo e dotadas de um eixo, em torno do qual
possam “bascular” e permitir a limpeza de ambas as faces
vitrificadas. Entre os dois vidros deverão existir vácuo, para reter os
raios infravermelhos e permitir uma melhor ação bactericida de
eventuais raios solares. Deverão ser dotadas de telas, para impedir
a entrada de insetos.
- Portas: deverão ser todas de correr, dotadas de visores de vidro
para facilitar a visão entre os dois ambientes e diminuir o número
de aberturas desnecessárias das portas.
Técnica asséptica
- Todo ato cirúrgico é uma agressão ao organismo, de intensidade
variável, de acordo com a extensão e a gravidade da intervenção.
Entretanto, pode-se, de início, inferir que os perigos variam
extraordinariamente na dependência de uma série numerosa de
circunstâncias. Entre elas, é possível citar a complexidade do
procedimento, as lesões do operando, o preparo técnico, a
responsabilidade e experiência do médico, o próprio ambiente ou
meio cirúrgico com suas facilidades e deficiências de instalações e
de equipamentos hospitalares. De todas as variáveis, a mais
constante e, atualmente, a mais temida, é a infecção. Por isso é
necessário a técnica asséptica.
- A contaminação pode ser extrínseca, ou seja, de fontes externas
de contaminação (25%) ou intrínsecas (75%).
- A via direta de contaminação é a disseminação de microrganismos
do portador de processos patológicos ativos, por contato direto,
para o receptor. A transmissão se dá a partir da face, da pele, das
vias aéreas, intestinais, genitais, ou por qualquer outra lesão em
atividade, como um furúnculo ou uma ferida contaminada.
- A via indireta de contaminação implica trajeto tríplice: parte do
portador ou da lesão ativa e, por meio de um terceiro elemento,
transmite-se ao receptor. O veículo pode ser ar, poeira, roupas,
utensílios, insetos.
- Termos:
- Assepsia: processo pelo qual se afasta e se mantém afastados os
microrganismos de determinado objeto, ambiente ou campo
operatório. Trata-se do conjunto de medidas que evitam a chegada
dos germes a locais que não os contenham.
- Antissepsia: processo de destruição de microrganismos em
determinado objeto, ambiente ao campo operatório, utilizando-se
antissépticos. Sinônimo de desinfecção.
- Esterilização: procedimento utilizado para a destruição de todas
as formas de vida microbiana, isto é, bactérias, fungos, vírus e
esporos do arsenal médico-cirúrgico. Pode ser obtida por diferentes
processos, como físico, o físico-químico ou o químico.
- Antisséptico: agente químico que mata os microrganismos
patogênicos ou inibe o seu crescimento, quando em contato com
eles, que pode ser empregado seguramente na pele e nas
mucosas.
- Antissepsia:
- Preparo do paciente:
- O preparo do doente deve ser iniciado na véspera da cirurgia:
banho geral, com lavagem da cabeça, das axilas e dos genitais,
já que são, além do trato respiratório, os maiores fatores de
contaminação.
- A tricotomia, ou seja, a raspagem dos pêlos, deve ser sempre
feita no dia da intervenção e, segundo alguns autores, no
próprio centro cirúrgico.
- Roupas trocadas da enfermaria para o bloco cirúrgico, com
utilização de gorros e propés.
- Preparo da equipe cirúrgica
- Roupas de circulação restrita
- Gorros cobrindo todo o cabelo
- Máscara dupla gaze de algodão
- Óculos
- Propé
- Na pele normal, reconhecem-se dois tipos de flora: a residente; e
a transitória.
- A flora residente é composta, principalmente, por Sthafhylococcus
epidermidis coagulase negativos e por difteróides anaérobicos,
habitantes constantes da superficie da pele, dos foliculos pilosos e
dos ductos das glândulas sebáceas. Estes microrganismos podem
diminuir com a escovação das mãos, mas não são erradicados. Em
geral, não provocam infecções cirúrgicas.
- A flora transitória consiste em bactérias que colonizam
temporariamente a superfície da pele, sendo, portanto, variável.
Quando o indivíduo frequenta o ambiente hospitalar, passa a
apresentar flora transitória constituída de germes patogênicos e,
muitas vezes, resistentes a antibióticos, principalmente cepas
patogênicas de estafilococos e êntero-bactérias gram negativas
(Klebsiellla, Proteus, Pseudomonas).
- Anti-sépticos:
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- Sabão: barato, porém de atuação mecânica, não é bactericida e
nem apresenta efeito residual “luva química”.
- Iodóforos: complexos orgânicos de iodo com detergente sintético
(iodopovidona). Os iodóforos são ativos contra gram positivos e
negativos, mas não agem contra esporos. Apresentam ação
residual que se prolonga ao redor de quatro horas.
- 1 – 2% de iodo – iodeto de potássio (em álcool 70%)
- iodo PVP
- diminui reações alérgicas;
- potente e rápido, ampla ação.
- Hidrocloreto de clorexidina: composto orgânico com boa atividade
bactericida. Não é alergênico e não mancha a pele ou a roupa.
Exerce boa ação residual.
- Álcool etílico ou isopropílico a 70%: agentes bactericidas, embora
não matem esporos. Secam rapidamente, removendo a umidade da
pele e facilitando a colocação de luvas. O principal inconveniente é
o fato de não terem ação residual.
- Esterilização:
- Limpeza prévia: manual ou US.
- Estilização pelo calor:
- Seco (estufa) – fornos infravermelhos
- Úmido
- Fervura: não recomendável
- Vapor sob pressão: autoclaves – uso mais difundido (mais
rápido / necessário uma menor temperatura)
- Óxido de etileno: muito eficiente, materiais plásticos
- Escovação das mãos
- Paramentação:
- Paramentar: vestir, ornar com os paramentos; vestes para
finalidade específica;
Material cirúrgico, montagem de mesa, preparo do
campo operatório
- O instrumental cirúrgico pode ser classificado segundo suas
funções e os atos fundamentais da cirurgia em diérese, hemostasia,
síntese, preensão, auxiliares e especiais.
- Diérese - usado para cortar:
- Basicamente, consideram-se instrumentos de diérese o bisturi de
lâmina, o bisturi elétrico (na sua função corte), os vários tipos de
tesouras, as serras, as cisalhas e as agulhas de punção.
- Cabos de bisturi:
- Diversos tamanhos e formas e são definidos por números (3,
4), mas não seguem uma ordem específica de numeração.
- Mudam o tamanho da empunhadura e o tamanho da área de
inserção da lâmina do bisturi.
- Lâminas
- Vários tamanhos
- Elas têm uma função em cada procedimento
- Empunhadura:
- Existe uma maneira correta de se empunhar um bisturi – ou
igual uma caneta (em incisões pequenas) ou igual um cabo de
violino (para incisões longas, que podem ser retilíneas ou
suavemente curvas).
- O corte sempre se dá da esquerda para direita.
- Tesouras:
- Há uma grande variedade de tesouras, cada uma se prestando
a determinado fim. São tradicionalmente classificadas quanto à
forma das lâminas, podendo ser retas, curvas ou anguladas. A
tesoura reta classicamente não se presta a diérese, mas sim a
síntese, sendo utilizada para cortar fios.
- As tesouras curvas são instrumentos de diérese amplamente
usados, principalmente nas dissecções. Em razão da ação
contundente, ao lado da obviamente cortante, são mais
traumáticas que o bisturi, motivo pelo qual devem ser evitadas
em tecidos delicados. São amplamente utilizadas para a
divulsão, ao penetrarem com as lâminas fechadas em algumas
estruturas anatômicas, como o músculo, por exemplo,
seguindo-se a abertura das mesmas, o que permite o
afastamento tecidual.
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 - Crile – serve para preensão de vasos médios mais profundos.
Possui ranhuras horizontais em toda a extensão da lâmina de
preensão.

Tesoura angulada

Tesoura Iris Reta Tesoura metzembaum

- Kelly – Serve pra preensão de vasos superficiais médios e
delicados (curvo) e para o reparo de fios (reto). Possui ranhuras
horizontais até o meio da lâmina de preensão.

Tesoura Mayo
Tesoura Potts

- OBS: Nunca se pratica incisão primária na pele com tesoura. - Pinça de halsted (mosquito):

- Bisturi elétrico: - Também denominada de

pinça mosquito pelo seu
- É uma caneta com acionamento manual ou em pedal com
tamanho e delicadeza.
função de corte e coagulação.
- Dieffenbach ou buldogue:
- O que determina essa diferença é o tipo de corrente elétrica
empregada. - Hemostasia de grandes
vasos.
- O paciente precisa ter uma placa posicionada em seu corpo
para fechar o circuito elétrico. - A hemostasia é feita por
pressão, o que confere sutileza
- O grande inconveniente do bisturi elétrico é o calor radiante,
ao ato.
resultante da energia elétrica degradada, que, irradiando-se
para estruturas vizinhas, pode provocar queimaduras. - Passagem do fio na hemostasia – Pinça Mixter (ângulo reto ou
passa fio):
- Hemostasia:
- Função de reparo a ligadura
- Os instrumentos pais comumente utilizados em hemostasia são
de vasos de acesso difícil,
as pinças hemostáticas curvas e retas, a pinça Mixter, as pinças
como nas cavidades e passar
intestinais e o eletrocautério.
fios para ligadura em torno
- Pinças hemostáticas curvas: seu formato facilita o pinçamento e a dos mesmos.
ligadura de vasos com menor risco de lesão de tecidos adjacentes.
- Ponta em ângulo reto.
- Pinças hemostáticas retas: além do uso para hemostasia, são
- Pinças intestinais: também chamadas de clamps intestinais, em
utilizadas para pinçamento de fios cirúrgicos, seja para mantê-los
geral tem as pontas longas, achatadas, com ranhuras nas faces
separados ou para tracioná-los.
internas.
- Pinças hemostáticas de Kelly e Crile: todas apresentam
- As ranhuras podem ser longitudinais (sendo este modelo
ranhuras nas prensas, com finalidade de não permitir o
pouco traumático) ou transversais.
deslizamento das estruturas.

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 - É utilizado na interrupção do trânsito intestinal, o que o
classifica como instrumental de coproestase. Além disso, tem a
capacidade de fazer uma leve hemostasia no meso.

Face interna do braço do clamp

- Pinça dente de rato:

- Preensão de tecidos
- Síntese:
resistentes (pele, aponeurose,
- A síntese geralmente é o tempo final da cirurgia e consiste na fáscias).
aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer
- Possuem um dente de rato na
da cirurgia, com o intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de
ponta.
maneira estética, além de evitar as herniações de vísceras e
minimizar as infecções pós-operatórias. - Pinça anatômica:
- Na síntese, usam-se porta-agulhas, agulhas diversas, fios, - Preensão de tecidos delicados.
grampos metálicos e grampeadores mecânicos.
- Suas bordas são achatadas e
- Porta agulhas arredondadas.

- Porta agulhas mais comum: Hegar. É estruturalmente - Pinça de Allis:

semelhante às tesouras e pinças hemostáticas, apresentando
argolas, para a empunhadura, e cremalheira, para o - Preensão de estruturas ocas.
fechamento auto-estático. É mais utilizado para síntese em
cavidades, sendo empunhado da mesma forma que os - Possui a ponta larga e o
instrumentais argolados ou de forma empalmada. serrilhado atraumático (é mais
delicada, portanto consegue
- Porta agulhas de Mathieu: possui hastes curvas, semelhante prender estruturas sem lesar o
a um alicate, com cremalheira (catraca) pequena. É utilizado em tecido).
suturas de tecidos superficiais, especialmente na pele em
cirurgias plásticas ou ainda em cirurgias odontológicas. Esse - Muito utilizada durante todos os
modelo de porta-agulha é empunhado sempre de forma tempos cirúrgicos.
espalmada.
- Pinça de Collin:

- Cabeça ovalada

- Serve para preensão de

tecidos ou vísceras, tendo
superfície ampla de contato
com ranhuras. Preensão com
tração sem lesar o tecido.

- Pinça de Duval

- Apresenta extremidade distal

semelhante ao formato de um triângulo,
com ranhuras longitudinais ao longo da
face interna de sua ponta. Por
- Preensão: apresentar ampla superfície de contato,
é utilizada em diversas estruturas, a
- Participam tanto da diérese quanto da hemostasia e da síntese.
exemplo das alças intestinais.
- Pinça de Backaus:
- Confere uma certa sutileza na
- Usado para prender os campos cirúrgicos e outros preensão de estruturas.
instrumentos, para que não o invadam, inadverdidamente.
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 - Geralmente utilizadas para preensão de vísceras. - Mesmo uso do anterior,
tendo cabo para
- Pinça babcock: empunhadura e mais longo,
podendo atingir planos mais
- É atraumática. Mesma
profundos.
função das anteriores.
- Afastador de Doyen:

- Por se apresentar em ângulo reto e ter ampla

superfície de contato, é utilizado primordialmente em
- Pinça de Kocher: cirurgias abdominais.

- Preensão de tecidos resistentes. - Volkmann:

- Tem a característica da ponta com dente-de- - Possui garras na parte curva, dando mais aderência aos
rato e ranhuras horizontais em toda a extensão tecidos. Usado somente em planos musculares.
da lamina de preensão.

- Pinça de Pozzi:

- Também chamada de pinça

uterina, pois é utilizada,
usualmente, para segurar o colo
ou o corpo uterino. - Sunn Muller:

- Como se fosse a união do Langenbeck com o

Volkmann.
- Outras pinças:

- Pinça de antissepsia de
Cheron: - Gosset:

- Utilizado para separar os retos

- Permite que o cirurgião
abdominais. Deve ser manipulado em
aproxime a mão sem
sua extremidade proximal, para que se
aproximar o corpo do campo
movimente, uma vez que a distal, que
cirúrgico.
entra em contato com as estruturas a
serem afastadas não cede a pressões
laterais.
- Pinça de Pean: é mais curta que a pinça de
Cheron. Utilizada em pequenas cirurgias. - Balfour:

- Auxiliares – afastadores: - Uma adaptação do afastador de

Gosset, acoplando-se ao mesmo uma
- Tem a função de separar tecidos, habitualmente sem neles criar Válvula Suprapúbica, que, quando
soluções de continuidade, facilitando a exposição cirúrgica. utilizada isoladamente, consiste em um
afastador dinâmico.

- Farabeuf:

- Apresenta-se em formato de
“C” característico, sendo - Afastador de Finochietto
utilizado no afastamento de
pele, tecido celular - Utilizado em cirurgias torácicas,
subcutâneo e músculos possuindo uma manivela para
superficiais. possibilitar o afastamento da forte
musculatura intercostal.
- Langenbeck:

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- Afastador de Deaver: tesoura curva (Metzembaum), 2 tesouras curvas comuns e 1
tesoura reta.
- Por apresentar sua extremidade distal
em formato de semilua, análoga ao 2. Preensão: pinças de preensão que serão utilizadas com
desenho de contorno dos pulmões, é maior frequência no ato cirúrgico – 3 pinças anatômicas de
amplamente utilizado em cirurgias tamanhos diversos e 3 pinças dentes-de-rato, também de
torácicas, podendo também ser tamanhos diversos.
utilizado em cirurgias abdominais.
3. Hemostasia: ficam montados, sobre uma compressa
- Válvula supra-púbica: enrolada, os instrumentos de hemostasia, seguidos dos
instrumentos de preensão menos utilizados, - pinças
- Afasta gordura pré-peritonial supra púbica e hemostáticas (das curvas para as retas, das menores para as
bexiga. maiores), pinças mixter de tamanhos diferentes, pinças Allis,
pinças Duval, etc.
- Muito utilizada em cesarianas.
4. Auxiliares: São colocadas as compressas, dobradas ao meio,
- Instrumentos especiais:
e gaze.
- São aqueles que possuem indicação precisa e muito restrita
5. Síntese: porta agulhas, agulhas, fios cirúrgicos, além dos
quanto ao seu uso.
afastadores de Farabeuf.
- Afastadores vaginal, espéculo anal, afastador craniano,
6. Especial: por estar mais longe do instrumentador, funciona
fibroscópio, bisturi de argônio e raios laser.
como se fosse um almoxarifado, ficando nelas os instrumentos
- Videolaparoscopia – é utilizada outra mesa cirúrgica, com outros que talvez nem sejam usados durante o procedimento cirúrgico
materiais. – seringas, cateteres e os afastadores, tipo valva de Doyen,
afastador de Gosset, afastador de Finochietto, na dependência
Distribuição dos instrumentos na mesa da cirurgia a ser realizada.

- Montagem da mesa cirúrgica: 4 5 6

- Deve ser feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de
utilização dos instrumentais no ato operatório, a fim de facilitar o
acesso aos mesmos. Durante a arrumação da mesa, é necessário
imaginá-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos
operatórios:
1. Diérese: colocam-se os instrumentos de diérese, com os
mais delicados à esquerda e menos à direita – 2 bisturis, 1
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OBS. O bisturi elétrico, assim que é ligado, fica sobre o campo
cirúrgico.
OBS. As pontas dos instrumentos são sempre voltadas para o
instrumentador para facilitar a passagem para o cirurgião.
OBS. Na área 4 também são colocadas as cubas.

Operações Fundamentais: Diérese, Hemostasia e - Diérese: procedimento cirúrgico que consiste na interrupção da
Síntese continuidade dos tecidos.

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- Hemostasia: é o conjunto de manobras que visam prevenir e/ou OBS. O bisturi sempre entra de forma perpendicular, continua em
estancar a hemorragia. posição oblíqua, tangenciando o plano subjacente, e termina
perpendicular, para que a borda da ferida fique no mesmo tamanho
- Síntese: é a união cirúrgica dos tecidos. inicial e final.

Diérese

- A diérese pode ser feita por incisão, secção, divulsão, punção,

dilatação e serração.

- Incisão: é a diérese feita com o emprego de instrumentos de corte,

como o bisturi comum. O bisturi elétrico e os raios laser, por
intermédio da coagulação dos tecidos, podem também ser usados.
Hemostasia
Um exemplo típico de uma diérese por incisão é a ferida cirúrgica
realizada na pele com bisturi. Na pele integra, a primeira incisão - Principais materiais: compressas, gazes, o próprio dedo; pinças
deve ser feita com o bisturi frio, nunca com o elétrico. diversas; eletrocautério; substâncias esclerosantes; clipes
metálicos; fios cirúrgicos; cera para osso; êmbolos.
- Secção: é o ato de cortar ou separar, principalmente com tesoura
curva, mas também podem ser usados o bisturi elétrico, o laser, etc. - Classificação: quanto a oportunidade e quanto ao método.
Exemplo: secção do nervo vago.
- Quanto a oportunidade:
- Divulsão: consiste no afastamento dos tecidos por planos
anatômicos. Separa os tecidos através da sua origem embrionária - Preventiva ou curativa.
(sem instrumentos de corte, só instrumento de separação). Ex:
dissecção entre o músculo reto abdominal e a aponeurose. Esses - Preventiva: antes de ocorrer o sangramento, podendo ser
espaços virtuais, quando separados, dão uma “espuminha”. Utiliza temporária ou definitiva.
materiais de preensão e hemostasia com objetivo de diérese.
- Curativa: após o sangramento, sempre definitiva.
- Punção: utilizam instrumentos perfurantes ou pérfuro-
contundentes, com as mais diversas finalidades. - Quanto ao método:

- Dilatação: processo pelo qual se obtém o aumento do diâmetro de
canais e orifícios naturais, e também de trajetos fistulosos. Ex:
Stent, dilatação uretral com instrumento específico para dilatação
de estenose de próstata (Benique), dilatação de ostomia (vela de
Hegar).
- Serração: diérese feita com o emprego de serras. Ex. Serra de
Gigli (movida a força humana – serração de ossos).
- A hemostasia pode ser feita por meio de 7 técnicas básicas:
- Compressão: consiste na compressão do local de
hemorragia até que a coagulação se complete.
- Pinçamento: se empregam pinças hemostáticas e consiste
no pinçamento das extremidades do vaso seccionado.
- Eletrocoagulação: feita por meio do bisturi elétrico.

- Princípios fundamentais da diérese: - Esclerose: se injetam, na luz vascular, substâncias lesivas

ao endotélio, provocando trombose do vaso.
- O movimento deve ser único para secção de todo o plano
anátomo-cirúrgico. - Clipagem: os clipes abraçam os vasos e, em seguida, os
esmagam pela pressão exercida pelo porta-clipes. É, na
Ex. Diérese do abdome: Pele  Subcutâneo  Aponeurose
maioria das vezes, exercida preventivamente.
anterior do reto abdominal  Músculo reto abdominal 
Aponeurose posterior do músculo abdominal. - Cerificação: empregada para a hemostasia de ossos. A
cera é comprimida sobre o osso, ocluindo o ponto de
- Não biselar a incisão ou afunilar a incisão (a incisão deve ser feita
sangramento.
como uma base de pirâmide, e não como um funil). Incisão biselada
é aquela inclinada em relação ao plano da estrutura que está sendo - Embolização: injeção intravascular de solução de
incisada. A incisão afunilada é aquela em que os planos superficiais microêmbolos que irão ocluir os vasos distais à injeção. Ex.
são seccionados em maior extensão que os planos profundos. Isso embolização do AVC hemorrágico.
não constitui boa técnica porque essas incisões de dimensões
excessivas na superfície aumentarão a área de cicatrização e o - Princípios fundamentais dos diferentes tipos de hemostasia:
trabalho de fechamento.
- Compressão:
- Secção dos planos subjacentes em maior extensão que os
superficiais.

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 - O método deve ser empregado de forma definitiva apenas
para pequenos vasos da superfície da pele. Duração para
pequenos vasos: 5 min.
- Nunca deve ser empregado em locais de difícil retorno
cirúrgico, como cavidades.
- Pode ser empregado como técnica transitória em situações de
emergência.
- É admissível nas chamadas hemorragias em lençol, situação
em que não se consegue visualizar os inúmeros pontos de
sangramento em áreas de deslocamento tecidual.
- Pinçamento:
- Pinçar quantidades mínimas do tecido, não fazê-lo as cegas.
- Em alguns casos, transfixar o tecido junto à ponta da pinça.
- Cuidado para evitar iatrogenia: lesão iatrogênica do ureter.
- Eletrocoagulação
- Empregar voltagens mais baixas para não queimar o tecido
subjacente.
- Usar somente para vasos de pequeno calibre.
- Não empregar o método em tecidos ou estruturas delicadas
(tecido nervoso, as mucosas e as paredes vasculares).
- Prudência ao usá-lo em cavidades.
Síntese
- Classificação:
- Pode ser feita por pelo menos 5 métodos, na dependência do
tecido em questão:
- Aproximação das bordas com ataduras e fitas adesivas:
utilizadas para manter unidas as bordas de pequenas feridas
traumáticas ou cirúrgicas, de bordas regulares.
- Suturas
- Colas biológicas
- Aparelhos gessados
- Hastes, placas e parafusos
- Seis princípios fundamentais a serem respeitados durante a
síntese:
- Usar material adequado para o tecido ou órgão
- Usar menor quantidade possível de corpo estranho, desde que
respeitada a segurança do procedimento.
- Não permitir que as bordas da ferida fiquem sob tensão.
- Não suturar em plano único espessura maior que 1 cm. Ex.
Paciente obeso com grande tecido subcutâneo, sutura somente da
pele e a aponeurose. Nesse caso, você deixa um espaço vazio no
espaço subcutâneo.
- Não deixar espaço vazio (morto)
- Não apertar excessivamente os nós ou torcê-los (Corre o risco de
cruzar).
Tipos de incisões e de feridas/Suturas, fios, nós
cirúrgicos
- Incisões:
- Objetivo – cicatriz imperceptível
- Fatores que interferem – técnica cirúrgica, idade do paciente, tipo
de pele, região do corpo.
- Técnica cirúrgica
- Assepsia e anti-sepsia
- Manuseio delicado dos tecidos (incisão perpendicular)
- Desbridamento de tecidos desvitalizados (porque os tecidos
necróticos não tem uma boa circulação, e por isso os fatores
cicatrizantes não chegarão ao local).
- Adequada hemostasia
- Sutura sem demasiada tensão (deslocamento das bordas),
evitando espaço morto (porque é propício a criação do seroma –
acúmulo de líquido linfático no espaço interplano – subcutâneo).
- Maior atividade inflamatória local – maior deposição de colágeno
- Idade do paciente:
- 1-3m – cicatrizes finas
- Crianças maiores – maior elasticidade, cicatrizes hipertróficas e
eritematosas.
- Idosos – atrofia do TCSC, pele menos elástica e mais relaxada,
cicatrizes mais frágeis e estéticas.
- Escolha do sítio de incisão:
- Sítios desfavoráveis – ponta do nariz, região frontal, bochechas,
ombros, dorso e região pré esternal (não possuem muito tecido
subcutâneo). Também são desfavoráveis aquelas incisões
contrárias às linhas de tensão da pele.
- Sítios favoráveis – pálpebras, regiões palmar e plantar, mucosas.
Para minimizar a cicatriz, as incisões devem ser paralelas às linhas
de tensão da pele.
9

- Conforme as fibras musculares se contraem, elas
reaproximam as margens da ferida, se forem perpendiculares
ao músculo subjacente. Se, entre, a cicatriz for paralela ao
músculo subjacente, então a contração desse músculo tenderá
a causar abertura das margens da ferida e ocasionará mais
tensão e formação de cicatriz.
- Incisões elípticas para ressecção de nevos cutâneos – deve
possuir margens livres. Deve possuir a dimensão de 2 para 1.
Garantir a margem profunda.
- Feridas:
- Limpas – eletivas, na qual foi preparado o campo cirúrgico, foi feito
a anti-sepsia.
- Contaminadas – geralmente são as feridas traumáticas ou feridas
de vísceras que transportam substâncias contaminadas (intestino,
PE).
- Corto-incisas – é a praticada na cirurgia
- Corto-contusas - traumáticas
- Lacero-contusas – traumáticas
- Perfurantes – traumático (tiro) ou ferida de agulhas
- Perfuro-contusas – comuns em acidentes de trabalho
- Superficiais
- Profundas
- Fases de cicatrização:
- Inflamatória – coágulo de fibrina, PMN, linfócitos, monócitos –
ocorre nas primeiras 24 horas. Já se inicia durante a incisão.
- Fibroplasia – ocorre aumento da força tênsil da superfície – hora
da chegada dos fibroblastos, macrófagos e colágeno. Ocorre até o
5 dia.
- Maturação – 30 dias – 50%; remodelação até 2 anos. A partir do
14º dia, já está nessa fase, com diminuição da força tênsil (por isso,
depois do 14º dia já não tem sentido manter o fio de sutura).
- Cicatrização:
- Curativo 24 horas
- Material de síntese por 5 dias no mínimo
- Retirada de pontos 7-14 dias
- Sutura:
- Manobra cirúrgica que visa restituir a integridade dos tecidos que
foi rompida por traumas ou intervenções cirúrgicas.
- Princípios fundamentais
- Usar material adequado para tecido ou órgão
- Usar menor quantidade possível de corpo estranho
- Não permitir que as bordas da ferida fiquem sob tensão
- Não suturar em plano único espessura maior que 1 cm
- Não deixar espaço vazio (morto)
- Não apertar excessivamente os nós ou torcê-los
- Objetivos da sutura:
- Favorecer a evolução da ferida cirúrgica pela imobilização dos
tecidos.
- Reduzir os espaços anatômicos
- Criar condições para estabilização do coágulo
- Impedir a entrada de microorganismos nos tecidos mais profundos
- Auxiliar a hemostasia
- Manter a funcionalidade e também a estética
- Escolha do fio de sutura mais apropriado:
- Deve basear-se em critérios objetivos, como biocompatibilidade,
força tênsil, elasticidade, sitio anatômico a ser suturado, tensão a
qual será submetida a sutura, idade do paciente e grau de
contaminação da ferida.
- Além disso, deve-se considerar o potencial de contaminação do
sitio operatório: fios monofilamentares tem menos chance de
contaminação que os fios multifilamentares.
- Fio ideal:
- Postulado de Van Winkle e Hasting:
1. O fio de sutura deve ser tão forte quanto o tecido que está sendo
suturado.
10
2. A perda de resistência do fio deve ser compensada pelo ganho
de resistência da cicatriz.
3. As alterações biológicas provocadas no processo de cicatrização
pelo fio de sutura devem ser conhecidas.
- Resistencia tênsil do fio x Velocidade de cicatrização do tecido:
- Propriedades dos fios de sutura:
- Absorção:
- Fios absorvíveis: por processo de hidrólise, reações
proteolíticas ou fagocitose, se desintegram, não deixando
resquícios após um determinado período.
- Fios inabsorvíveis: permanecem por tempo indefinido em
contato com os tecidos, possuindo em geral maior força tensil
residual.
- A absorção de fios à base de polímeros sintéticos, como o
poligalactina e o ácido poliglicólico, se faz unicamente por
hidrólise, que lhes propicia uma absorção regular, dentro de um
período previsível. Esse período não depende do calibre dos
fios.
- No entanto, os mesmo não acontece com os fios de origem
orgânica, como os categutes, que são absorvidos por reações
proteolíticas e fagocitose, o que resulta em uma absorção muito
irregular, mais rápida para os fios de menor calibre, com intensa
reação inflamatória.
- Tempo de absorção:
- Seda – 1 a 2 anos
- Algodão – inabsorvível
- Náilon – 5 anos
- Poliéster – inabsorvível
- Poplipropileno – inabsorvível
- Aço – inabsorvível
- Catagute simples – 14 dias
- Catgut cromado – 21 dias
- Poligalactina – 30 dias
- Poliglecaprone, poligliconato, polidioxanona (suturas
intestinais) – 60 dias
- Origem: sintético e biológico – tripa de carneiro (categute).
- Configuração:
- Monofilamentares: os fios são menos maleáveis, tendo maior
memória e menor coeficiente de fricção, o que dificulta o
manuseio e reduz a segurança dos nós. No entanto,
determinam menor lesão durante a sua passagem pelos
tecidos.
- Multifilamentares: podem ser trançados ou enrolados.
Apresentam como inconveniente o fato de propiciarem maior
adesividade bacteriana. A retirada dos pontos também é mais
trabalhosa.
- Força tensil: o melhor fio a ser utilizado é aquele que, possuindo o
menor diâmetro possível, tenha uma força tensil equivalente à dos
tecidos sobre o qual será aplicado.
- Segurança dos nós: está relacionada ao coeficiente de fricção do
fio utilizado. Fios com baixo coeficiente de fricção são em geral
responsáveis por nós que “afrouxam” ou “escorregam”. Os fios
monofilamentares possuem os mais baixos coeficientes de fricção.
Assim, quanto menor o coeficiente de fricção, maior será o número
de nós necessários para assegurar sua eficácia.
- Na pratica, quanto maior o número de 0, maior o número de
nós, mas sempre tem que haver um número mínimo de 3 nós.
- Todos os fios tem que receber um nó de contenção com duas
voltas, um nó de fixação com uma volta e um nó de segurança
com uma volta.
- Reação tecidual: a ocorrência de um processo inflamatório
constitui a fase inicial do processo de cicatrização. Determinados
fios, no entanto, induzem a uma exacerbação desta resposta
inflamatória, inibindo a migração precoce de células epiteliais, o que
se traduz por uma produção de cicatrizes hipertróficas, com
reduzida força tensil. Os fios monofilamentares não-absorvíveis são
os que desencadeiam menor resposta inflamatória. Entre os
absorvíveis, esta é mais exuberante nos fios de origem animal e
menor nos de origem sintética. A resposta inflamatória
desencadeada pelos fios atinge seu pico máximo no sétimo dia.
- Elasticidade: durante a fase inflamatória do processo cicatricial os
tecidos apresentam um determinado grau de edema, que regride ao
final dela. A elasticidade do fio permitirá uma acomodação dos
tecidos durante o período em que se encontram edemaciados, sem
cortá-los ou estrangulá-los, ao mesmo tempo em que acompanham
a retração dos tecidos quando da reabsorção do edema, mantendo
as bordas da ferida coaptadas e guardando uma adequada força
residual.
- Memória: é uma propriedade indesejável, sendo descrita como a
capacidade do fio voltar para sua posição de repouso. Fios de alta
memória costumam ser rígidos, pouco flexíveis e com baixo
coeficiente de fricção, dificultando sua manipulação e tornando-os
mais susceptíveis ao desatamento dos nós. Exemplos típicos: fios
monofilamentares.
- Crescimento bacteriano: a utilização de fios multifilamentares
aumenta significativamente os riscos de infecção, devido ao fato de
propiciarem as bactérias uma penetração no interior da trama de
seus filamentos.
11
- Adesividade de células tumorais: as células tumorais tem também
uma tendência a aderirem a fios de sutura multifilamentares, em
especial aqueles de origem natural.
- Visibilidade do campo cirúrgico
- Custo.
- Agulhas:
- Constituem o principal agente de traumatismo tecidual em uma
sutura.
- São classificadas como atraumáticas ou traumáticas.
- As agulhas traumáticas possuem uma extremidade triangular
cortante, com vértice geralmente voltado para a parte interna da sua
curvatura. São utilizadas no fechamento da pele.
- As atraumáticas possuem a extremidade cilíndrica, o que aumenta
a resistência à sua passagem pelos tecidos. No entanto,
determinam menor trauma tecidual. São utilizadas para todos os
tipos de sutura, com exceção da pele.
- Elas ainda podem ser retas, curvas (1/4 de circulo, 3/8 de circulo,
½ de circulo) ou semi-retas, no que diz respeito a sua forma.
- Sutura de pele:
- Tipo de ponto: simples, donatti, em 8, em X.
- Simples: é o ponto ideal para aproximação correta das bordas
de uma ferida. Para se evitar a tensão na linha de sutura, deve-
se apoiar o ponto a uma distância da borda aproximadamente
igual à espessura da pele.
- Ponto Donatti: permite a aproximação uniforme das bordas,
mesmo que tenha ocorrido uma incisão incorreta, como
biselamento, por exemplo, ou que as bordas sejam irregulares,
como nas feridas traumáticas.
- Continuidade da sutura – continua e com pontos separados
- A sutura contínua é utilizada quando temos grandes extensões
a sutura e pretendemos ganhar tempo.
- Sutura contínua intradérmica: é empregada para pele muito
delgada ou como segundo plano em pele mais espessa.
Consiste em uma sutura continua, em grega, com apoio na
derme.
- Número de planos – único, dois planos, total
- Aproximação das bordas – afrontamento, eversão, inversão das
bordas.
- Sutura de aproximação de bordas – por mordida de cachorro,
por exemplo.
OBS. A ferida deve ser suturada até 6 horas do seu aparecimento
OBS. Nós na pele sempre com porta agulha e nós nas cavidades,
sempre manuais.
Cicatrização – bases e distúrbios
- Um dos grandes estigmas da cirurgia é a cicatriz. A cicatriz não é
só o que é visto externamente, mas sim todo o processo de
reestruturação do tecido vivo.
- O organismo humano é formado por trilhões de células, agrupadas
de acordo com a morfologia e função. Existem quatro tipos
principais: epiteliais, conjuntivas, musculares e nervosas.
- A integridade do tecido depende do balanço entre células
produzidas e células destruídas (por morte ou apoptose).
- Capacidade proliferativa:
- Células lábeis – alta capacidade mitótica. Ex: epitélio da boca e
bexiga.
- Células estáveis – não se reproduzem frequentemente, apenas
quando estimuladas. Ex: tecido fibroso, fígado.
- Células permanentes – normalmente só se reproduzem na vida
embrionária. Ex: neurônios, células do miocárdio.
- Ferida:
- Uma ferida é definida como a presença de solução de
continuidade em um tecido que, anteriormente, encontrava-se
íntegro, podendo ser causada por ações diagnosticas, terapêuticas
ou acidentais. Essa solução de continuidade pode ocorrer com
maior ou menor dano tecidual, e provoca, no organismo, a tentativa
de reparar esse defeito, criando, assim, um novo tecido que
funciona como elo de ligação entre as duas bordas afastadas;
reconstitui-se, desse modo, a integridade orgânica da forma mais
fisiológica. Esse novo tecido é a cicatriz.
- Classificação:
- Superficial: limitada a epiderme.
- Com perda parcial: atinge epiderme e parte profunda da
derme.
- Perda total: destruição da epiderme, derme e tecido
subcutâneo.
- Aguda: processo reparador ordenado e tempestivo. Tem como
objetivo restaurar a integridade funcional.
- Crônica: não avançam para a integridade funcional
- Param na fase inflamatória – várias etiologias
- Não evoluem para o fechamento
- Cicatrização:
- Processo dinâmico e complexo que resulta na restauração da
anatomia e na função da área lesionada.
12
- Consiste no esforço dos tecidos para restaurar a função e as
estruturas normais após o trauma.
- É formada por uma série complexa de interações entre
mediadores bioquímicos, células sanguíneas, células da matriz
extracelular e células parenquimatosas.
- Fases da cicatrização:
- 1ª fase – injúria ou lesão:
- A lesão representa o primeiro sinal para ativar a cascata
de eventos da cicatrização.
- Nessa fase, a cicatrização se inicia por meio da ativação
da cascata do complemento e da cascata de cininas.
- A cascata de cininas começa com a liberação de histamina
e serotonina, após a desgranulação de mastócitos,
granulócitos e plaquetas presentes no local da lesão. Essas
cininas tem a função de aumentar a permeabilidade
vascular, favorecendo a passagem de células fagocitárias e
de granulócitos para o tecido lesado.
- A histamina também facilita a migração das células
inflamatórias para a área lesada e estimula a formação do
coágulo de fibrina, por meio da agregação de plaquetas à
malha de fibrina, que tem como função isolar a área lesada
do meio externo.
- 2ª fase – formação do coágulo:
- Na sequência da reparação tecidual após a lesão, os
vasos rompidos nas duas superfícies se retraem e formam
um tampão em suas extremidades, com o intuito de
interromper o fluxo de sangue para fora do organismo. Esse
tampão recebe o nome de coágulo e é formado por uma
malha de fibrina onde se aderem plaquetas.
- As plaquetas presentes no coagulo são ativadas pela
trombina, secretada pelas células endoteliais, e se
desgranulam, secretando diversas cininas e outros
mediadores da inflamação. As cininas, assim como os
leucotrienos e prostaglandinas, tem a função de promover
vasoconstrição e ativar outros mediadores bioquímicos
importantes nas fases seguintes de cicatrização.
- Os macrófagos, atraídos pelos peptídeos presentes na
malha de fibrina, estimulam a migração de fibroblastos para
a ferida e liberam cininas responsáveis pela neoformação
vascular.
- 3ª fase – cicatrização:
- Perdura por três dias, e é quando ocorre a migração das
células responsáveis pelo controle do reparo cicatricial para
a ferida, sendo essencial para que se processe todo o
restante do processo de cicatrização.
- Essa fase inicia-se a partir de sinalizadores bioquímicos e
celulares nas fases de injuria e formação do coágulo. Há
recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos que,
junto com as plaquetas, coordenam a cicatrização da ferida
e influenciam a atividade dos fibroblastos por secretar
fatores de crescimento, além de aumentarem o fluxo de
sangue na área lesada.
- Elementos celulares, como os neutrófilos e os monócitos,
são os responsáveis pelo desbridamento da superfície da
ferida, por meio da fagocitose de partículas antigênicas e de
corpos estranhos. Nas primeiras 24-48 horas após a lesão,
há grande afluxo de neutrófilo para a ferida, seguindo-se de
aporte maior de macrófagos durante os três dias seguintes.
- 4ª fase – angiogênese:
- Por volta do terceiro dia após a lesão, junto com a
migração dos fibroblastos para a malha de fibrina, a
bradicinina, as prostaglandinas e outro mediadores
bioquímicos oriundos de macrófagos ativados estimulam a
migração e mitoses de células endoteliais, criando brotos
sólidos que irão deslocar-se da periferia para o centro da
ferida.
- O suprimento sanguíneo é responsável pela nutrição do
tecido, além de permitir o aporte de novo suprimento de
macrófagos e fibroblastos.
- Além disso, um fator de crescimento produzido pelas
células endoteliais faz com que ocorra a fibrinólise,
impedindo o aumento excessivo da malha de fibrina, o que
poderia prejudicar a migração de macrófagos e fibroblastos
para a ferida.
- 5ª fase – fibroplastia:
- Corresponde ao início da formação da cicatriz e envolve a
migração dos fibroblastos, a deposição de matriz
extracelular e a síntese do colágeno.
- Após ocorrer a exsudação vascular, a ferida é preenchida
por liquido seroso, gordurosa de neutrófilos e fibrina,
produtos esses que são rapidamente substituídos pela
matriz extracelular, ou substancia fundamental amorfa, que
é a principal responsável pela restauração da continuidade
do tecido lesado.
- A matriz é constituída de várias proteínas, como fibrina,
colágeno, proteoglicanos (ácido hialurônico, condroitina) e
glicoproteínas (fibronectina, laminina), além de água e
eletrólitos.
- A composição bioquímica dessa matriz pode afetar
profundamente a ação de fatores de crescimento, além de
ter influência direta sobre a função celular, pois o grau de
adesão das células e moléculas proteicas à matriz pode
determinar tanto o fenótipo quanto a expressão de
receptores de superfície dos fibroblastos.
- Durante o processo reparativo normal, os fibroblastos
secretam os precursores necessários a síntese de
13
 polissacarídeos e colágeno. Essas proteínas fornecem as
necessidades básicas para reparação das superfícies,
sendo dependentes da presença de níveis adequados de
substratos como lisina, prolina e vitamina C.
- O colágeno é uma proteína composta de glicina, prolina,
hidroxiprolina, lisina e hidroxilisina.
- Na sua síntese, a lisina e a prolina são as primeiras a
serem incorporadas na cadeia de colágeno. Após essa
incorporação, elas são hidroxiladas. Essa hidroxilação
depende de vários elementos, como a vitamina C, A e E, o
ferro reduzido, o zinco e o oxigênio.
- O colágeno é o material responsável pela sustentação e
forca tênsil de uma cicatriz.
- 6ª fase – epitelização:
- Nas primeiras 24 e 36 horas após a lesão, enquanto
ocorrem os eventos necessários à reparação do tecido, ou
seja, inflamação e fibroplasia, fatores de crescimento
epidérmicos estimulam a proliferação de células do epitélio.
- As células epiteliais migram a partir das bordas da ferida
e dos folículos pilosos próximos, fazendo também a
contração e neoepitelização da ferida e reduzindo sua
superfície.
- 7ª fase – maturação do colágeno:
- Nessa fase, observa-se a síntese e a degradação do
colágeno, com o modelamento da cicatriz.
- Ela tende a persistir por até seis meses, quando se obtém
o resultado final, de maior resistência em relação aos
tecidos vizinhos.
Aparecimento de diferentes células na ferida durante a cicatrização.
Macrófagos e neutrófilos são predominantes durante a fase inflamatória
(máxima nos dias 3 e 2, respectivamente). Linfócitos aparecem mais tarde
e atingem o máximo no sétimo dia. Os fibroblastos são as células
predominantes durante a fase proliferativa.
- Na cicatrização, a reorganização perfeita é sacrificada em
benefício do retorno urgente da função. Ela tem como função
principal a deposição de tecido conjuntivo específico na região
lesada, que evita a perda de líquidos, limita a entrada de
microrganismos e restabelece o padrão de fluxos sanguíneos e
linfáticos.
OBS. Regeneração: é a restauração perfeita da arquitetura do
tecido preexistente; ausência de formação de cicatriz na maioria
das vezes.
- Todas as feridas passam pelas mesmas etapas do processo de
reparo.
- Tipos de cicatrização:
- Por primeira intenção – ocorre de forma mais organizada e rápida,
quando imobilizada por meio de suturas, colas, pontes de
esparadrapo, grampos e outros artifícios.
- Por segunda intenção – ocorre de forma espontânea, com a
deposição de células de preenchimento a partir das bordas da
lesão.
- Fatores que inibem a cicatrização:
- Infecção: localmente, as bactérias presentes na área lesada
modificam o pH do meio, acidificando-o e reduzindo a função dos
macrófagos. As bactérias também utilizam o colágeno sintetizado
como fonte de alimento, reduzem o aporte de oxigênio para a ferida
e estimulam a produção de radicais livres de oxigênio na área
lesada. Esses fatores fazem com que a cicatrização em áreas de
infecção se torne mais frágil, predispondo a deiscências.
- Hipóxia: ocorre em pacientes anêmicos, chocados, sépticos,
nefropatas e diabéticos. A redução da quantidade de oxigênio nas
feridas diminui a hidroxilação da prolina e da lisina, componentes
do colágeno, causando redução na produção do mesmo. Além
disso, interfere na síntese de diversos mediadores bioquímicos e
reduz a capacidade funcional de macrófagos e neutrófilos,
favorecendo a proliferação de bactérias.
- Circulação deficiente: compromete a chegada do infiltrado
inflamatório, além dos nutrientes necessários.
14
- Tensão local
- Deficiências de vitaminas (C, A e E): a vitamina C é importante
para a maturação dos fibroblastos e síntese do colágeno. Na
ausência de vitamina C, não há hidroxilação adequada da prolina e
lisina, o que leva a produção de um colágeno de baixa qualidade,
levando a cicatrização deficiente e fragilidade vascular. A vitamina
E e A são outros co-fatores importantes na síntese de colágeno.
- Deficiência de minerais (zinco e ferro): o zinco é um mineral-chave
na expressão genética, divisão e crescimento celular, proliferação
das células epiteliais e como co-fator na função de cerca de 200
enzimas e produção do colágeno. A sua carência poderia se
associar, portanto, a danos na estrutura do colágeno e redução da
epitelização de feridas cutâneas. O ferro, por sua vez, é importante
na hidroxilação da lisina e prolina, pois esse processo só ocorre na
presença desse mineral.
- Diabetes mellitus: a acidose, que ocorre na diabetes (e também
na sepse, na insuficiência renal), altera a função das células
responsáveis pela síntese dos mediadores bioquímicos da
cicatrização, além de inibir a síntese de colágeno pelos fibroblastos
e de reduzir a capacidade microbicida de neutrófilos e macrófagos,
favorecendo a infecção de feridas.
- Radiação ionizante: a maioria dos pacientes que sofreu irradiação
em determinado território do organismo desenvolve uma reação
inflamatória local e, tardiamente, diminuição do fluxo sanguíneo,
com redução da neoangiogênese.
- Idade avançada: há relatos de que a tensão e a perfusão de
oxigênio tecidual diminuem com a idade, provocando efeito adverso
sobre a acumulação de hidroxiprolina. Além disso, com o
envelhecimento, o colágeno sofre alterações qualitativas e
quantitativas. O conteúdo de colágeno na derme diminui e as fibras
de colágeno envelhecidas apresentam arquitetura e organização
distorcidas.
- Drogas exógenas:
- Quimioterápicos: drogas habitualmente usadas no pré e pós-
operatório das cirurgias oncológicas sobre o tubo digestivo, são
agentes que interferem com a cicatrização das alças intestinais,
sendo causa relativamente frequente de formação de fistulas
nesses pacientes. O mecanismo pela qual esses agentes
atuam na cicatrização parece ser a inibição da formação do
tecido de granulação e da migração de macrófagos e
fibroblastos para a área lesada.
- Glicocorticoides: a cortisona tem efeito maléfico sobre a
cicatrização por reduzir a resposta inflamatória no início da
cicatrização e por inibir a síntese dos fatores de crescimento
pelos macrófagos da ferida. A inibição da liberação de histamina
e a redução da migração celular e da neoangiogênese estão
entre as etapas de cicatrização prejudicadas pelos
corticosteroides.
- Doxorrubicina (Adriamicina): É um potente inibidor da
cicatrização, particularmente se administrada no pré-operatório.
- Desnutrição: dados clínicos e a experiência médica sugerem que
a ausência de vários componentes da dieta, como a vitamina C, a
vitamina A, a vitamina E, o zinco, as proteínas e aminoácidos
associam-se ao retardo da cicatrização. Esse retardo ocorre tanto
por redução na síntese dos mediadores bioquímicos, quanto por
menor produção de colágeno, pois não há disponibilidade de
aminoácidos para a síntese desses substratos.
- Cicatrização anormal:
- O desequilíbrio entre produção e degradação das fibras colágenas
rege a formação de uma cicatriz mais ou menos grosseira.
- Cicatriz hipertrófica – deposição excessiva de colágeno; cicatriz
elevada que se mantém nos limites da ferida original; podem
regredir espontaneamente; podem estar situadas em qualquer lugar
do corpo.
- Queloide – cicatriz que cresce além dos limites da ferida;
raramente regride com o tempo; mais prevalente (pele escura,
predisposição genética, acima das clavículas, face, MMSS); não há
como preveni-la.
Curativos
- Características de um curativo ideal:
- Manter a umidade no leito da ferida
- Manter a temperatura em torno de 37 ºC no leito da ferida
- Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal
- Prevenir a infecção, devendo ser impermeável a bactérias
- Permitir sua remoção sem causar traumas no tecido neoformado
- Não deixar resíduos no leito da ferida
- Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida
- Proteger quanto a traumas mecânicos
- Curativos para feridas:
- Dois conceitos críticos na escolha apropriada dos curativos são
oclusão e absorção. A colocação de um curativo oclusivo sobre a
ferida proporciona um pH levemente ácido e baixa tensão de
oxigênio na superfície da ferida. O gradiente de oxigênio exagerado
é um bom ambiente para a proliferação de fibroblastos e formação
de tecido de granulação. Um curativo relativamente oclusivo é uma
boa escolha para muitas feridas; entretanto, outras opções
poderiam ser benéficas em feridas que têm quantidade significativa
de exsudato ou em feridas com altas contagens bacterianas.
- Os curativos de feridas podem ser categorizados em quatro
classes: não aderentes; curativos absortivos; curativos oclusivos; e
cremes, pomadas e soluções.
- Os curativos não aderentes em geral são de gaze suplementada
com uma substância para aumentar suas propriedades oclusivas ou
propriedades antibacterianas.
15
- A classe absortiva é usada principalmente para feridas que
produzem uma quantidade significativa de exsudato. O exsudato
acumula-se e pode contribuir para a maceração da ferida, reduzindo
sua cicatrização, se não for removido do leito da ferida. A gaze é o
mais antigo deste tipo de curativo e é muito absorvente, mas perde
sua efetividade quando saturada. Materiais mais novos como os
curativos de espuma tem propriedades absorventes para remover
grandes quantidades de exsudato e tem propriedades não
aderentes para impedir o rompimento de tecido de granulação
recém-formado na remoção.
- A classe dos curativos oclusivos proporciona retenção de
umidade, proteção mecânica e uma barreira a bactérias. Pode ser
dividida em curativos biológicos e não biológicos.
- A classe final de curativos de feridas consiste em cremes, loções
e soluções. Esta é uma categoria ampla que se estende dos
materiais tradicionais, como pasta de óxido de zinco, a preparações
contendo fatores de crescimento.
Pré, per e pós-operatório
- Toda cirurgia representa uma agressão física e psíquica para o
paciente. A intensidade dessa agressão está relacionada com a
complexidade e duração do procedimento cirúrgico e, se os
pacientes não forem preparados adequadamente antes da
operação, complicações diversas, e até óbito, poderão ocorrer
antes, no momento da cirurgia ou após.
- Por isso, há necessidade de se fazer um pré-operatório cuidadoso,
o qual consiste basicamente em anamnese e exame físico bem
feitos, além de exames laboratoriais e de imagem, o que permite
diagnosticar e tratar ou controlar doenças secundarias associadas,
diminuindo, assim, os índices de morbidade e mortalidade no per-
e pós-operatório.
- Classificação de Velez-Gil e Gonzales de níveis de cirurgia:
- Classificação em quatro níveis, de acordo com cinco variáveis:
pessoal envolvido, técnica de anestesia, material e equipamentos
necessários, condição da sala de cirurgia e necessidade ou não de
hospitalização.
- Nível I:
- Não necessita de pessoal especializado, apenas o cirurgião.
- Anestesia local feita pelo próprio cirurgião.
- Permanência do paciente no local do procedimento somente
durante para sua rápida recuperação, prescrição e orientação
medica.
- Exemplos: exérese de nevos, biópsias de mucosas, drenagem
de abscessos, extirpação de cisto sebáceo, postectomia e
retirada de lipoma.
- Nível II:
- Exige a presença de um anestesiologista, uma vez que a
anestesia é geral, raquidiana ou peridural.
- Não há necessidade de internação hospitalar, a não ser que
ocorra alguma complicação importante. Toda via, o paciente
deve permanecer na sala de recuperação anestésica por
algumas poucas horas, até que tenha condições de retornar ao
domicilio.
- Ex. Curetagem uterina, amputações de colo, hernioplastia
inguinal.
- Nível III:
- Exige cuidados especiais após a operação – requer a
hospitalização do paciente por dois dias, em média, havendo
necessidade de um pré-operatório mais cuidadoso que os
níveis I e II.
- Exemplo. tireoidectomia total, histerectomia abdominal
- Nível IV:
- Estão os procedimentos mais complexos, havendo
necessidade de pessoal especializado e sala cirúrgica com
sofisticados equipamentos de monitorização, além de cirurgião,
auxiliares e instrumentador.
- A internação hospitalar é em média de 5 dias e o paciente
necessita, algumas vezes, permanecer em centro de
tratamento intensivo.
- As complicações cirúrgicas, incluindo o óbito, constituem uma
realidade bem palpável nesse nível.
- Ex. Cirurgia cardíaca, transplante, neurocirurgia, gastrectomia
- Cirurgia Ambulatorial:
- Não necessita de hospitalização após o procedimento.
OBS. Pode ter ou não anestesia, pode ser ou não de urgência, pode
ser feita ou não no hospital.
- Compreende cirurgias de nível I e II.
- Não significa que todos os procedimentos são realizados em
ambulatório.
- O fato de ser chamada de ambulatorial não pode trazer a
impressão de que se trata de um procedimento desprovido de
complicações ou de menor importância.
- Vantagens da cirurgia ambulatorial:
- Risco menor de infecção hospitalar pós cirurgia;
- Diminui o número de internações no hospital;
- Menor custo;
- Menor tempo longe da família;
- Menor afastamento do trabalho;
- Independe de leitos hospitalares; e
16
 - Menor burocracia para realização.
- Importância:
- Cerca de 60 a 70% dos procedimentos cirúrgicos são feitos
em nível ambulatorial.
- Crescimento do número de procedimentos que se realizam
hoje desta maneira: p. ex. procedimentos laparoscópicos.
- Atualmente:
- Deslocamento do nível hospitalar;
- Melhor recuperação no domicílio;
- Deslocamento cultural – criação de home-care – devolução do
paciente ao seu ambiente.
- Principais procedimentos eletivos de nível I:
- Biópsias de pele, linfonodos, mucosas e punções;
- Exéreses das lesões de pele e mucosas – cisto sebáceos,
lipomas, nevus;
- Cirurgia de unha encravada;
- Esclerose e retirada de pequenas varizes;
- Postectomia.
- Principais procedimentos de urgência de nível I:
- Suturas de ferimentos cutâneos;
- Drenagens de abcessos;
- Mordeduras de animais;
- Queimaduras de primeiro e segundos graus.
- Procedimentos nível I:
- Não significa que podem ser feitos em qualquer local sem
infraestrutura adequada;
- Devem existir os mesmos cuidados com o material cirúrgico,
adequação da sala cirúrgica e material de atendimento
emergencial, em caso de intercorrências.
- Instalações cirúrgicas:
- Instalações isoladas, sem fluxo de pessoas.
- Pia adequada para lavagem de mãos e paramentação;
- Maca cirúrgica adequada que permita o posicionamento do
paciente.
- Equipamentos:
- Monitores;
- Carrinho de anestesia;
- Carrinhos de parada;
- Focos cirúrgicos;
- Cautérios.
- Materiais necessários – nível I:
- Material de anestesia local – seringa, 3 agulhas e anestésicos.
- Material cirúrgico básico – pinças anatômicas, Farabeuf, pinças
hemostáticas
- Anestesia local:
- Infiltração
- Bloqueio de campo – infiltração em losango
- Bloqueios regionais – depende do conhecimento da área de
inervação de cada nervo a ser bloqueado
Preparo pré-operatório
- Pré-operatório é o período de tempo decorrido entre o momento
em que a cirurgia foi indicada e o seu começo, na sala de operação.
- É no pré-operatório que se faz a avaliação de risco de morbidade
e óbito do paciente, bem como o preparo do paciente, com o
objetivo de reduzir esse risco.
- Princípios gerais:
- Deve-se: preparar o paciente psicologicamente; fazer anamnese
e exame físico completos; solicitar exames laboratoriais e de
imagem; tratar ou controlar doenças associadas; suspender o
cigarro; orientar adequadamente o paciente e família; ser rigoroso
no preenchimento das fichas de consulta e do prontuário;
prescrever a dieta adequada e o jejum; prescrever o controle de
dados vitais; ter cuidado com a interação medicamentosa;
prescrever ansiolítico se necessário; fazer lavagem intestinal em
casos selecionados; preparar o colo em casos selecionados;
recomendar o banho pré-operatório; realizar a tricotomia só se
absolutamente necessário; reservar sangue, serviços e
instrumentos; avaliar todos os dados obtidos e fazer uma
consideração final e conclusiva sobre o pré-operatório.
OBS: Porque suspender o cigarro no pré-operatório?
O cigarro impede o movimento dos cílios da mucosa da arvore
traqueobrônquica, o que é acompanhado de grande retenção de
secreção. Se o fumante ficar acamado ou com dor para respirar
normalmente ou tossir, o que ocorre principalmente quando se abre a
parede torácica ou abdominal alta, haverá acumulo ainda maior de
secreção, o que teria como resultado a atelectasia pulmonar, a
pneumonia e a insuficiência respiratória. Além disso, o excesso de
secreção pode ser tão intenso que o paciente será obrigado a tossir,
facilitando a deiscência parcial ou completa da parede abdominal,
recidiva precoce de doença herniária e maior incidência de hérnias
incisionais, caso o procedimento tenha sido feito no abdome.
17
- Dieta e jejum: o jejum, no pré-operatório, tem como principal
objetivo dificultar a aspiração para os pulmões, principalmente o
direito, de conteúdo gástrico, o que leva à chamada pneumonia por
aspiração, situação muito grave e causa de morbidade e
mortalidade elevada. Em cirurgias de nível I, mesmo sabendo-se
que a probabilidade de convulsão, vômitos e aspiração do conteúdo
gástrico para o pulmão é rara, recomenda-se um jejum de três a
quatro horas. Nos procedimentos de nível II, o jejum deve ser de 6
a 8 horas, e nos procedimentos de nível III e IV, de oito a doze
horas.
- Medicação pré-anestésica: importante para crianças – mas na
cirurgia ambulatorial da policlínica, não se opera crianças.
- Anamnese: descrição da doença de forma objetiva, presença de
comorbidades (diabetes, discrasias sanguíneas), reações alérgicas
ou hipersensibilidade a mediações (principalmente anestésicos),
uso de medicações – atenção aos anti-coagulantes e
imunossupressores.
- Preparo psicológico do paciente: orientação sobre o procedimento
cirúrgico a ser realizado; tranquilização sobre o andamento do
procedimento.
- Exames necessários: Os exames pré-operatórios devem
fundamentar-se na doença de base do paciente e nos achados
clínicos de uma anamnese e um exame físico feitos com rigor.
- A imensa maioria dos pacientes de nível I não necessita de
exames laboratoriais.
- Em nível II, considerar o risco cirúrgico com hemograma,
glicemia, função renal e ECG.
- Raio X de tórax: procedimento cirúrgico intratorácico; idade
superior a 60 anos ou 65; história de doença cardiovascular;
história de doença pulmonar; fumantes de muitos cigarros por
dia ou com mais de 50 anos de idade; história anterior de
doença maligna.
- ECG: homens acima de 40 anos; mulheres acima de 50 anos;
pacientes com faro de risco para doença coronariana, como
DM, tabagismo, HAS e hiperlipidemia, independentemente da
idade; obesidade mórbida; paciente em uso de digoxina.
- Hemograma: idade inferior a 6 meses; mulheres em qualquer
idade; homens acima de 60 anos; procedimentos com previsão
de perda sanguínea intensa; doença cardiovascular; doença
pulmonar; tabagismo; doença renal; doenças malignas;
obesidade mórbida; e uso de anticoagulantes.
- Nitrogênio ureico sanguíneo (BUN), a creatinina e a glicemia
devem ser avaliados em todos os pacientes acima 60 anos.
Preparo per-operatório
- O per-operatório é o período compreendido entre o início e o
termino da intervenção cirúrgica.
- Preparo do cirurgião e do paciente:
- Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica – deve facilitar
o acesso à estrutura a ser operada e evitar situações de risco.
- Tricotomia: os dados da literatura demonstram que esse hábito
secular não determina queda nos índices de infecção pós-
operatória. Pelo contrário, na maioria das vezes, seu emprego
está associado a elevação na incidência de infecção da ferida
cirúrgica. Nesse contexto, a tricotomia deve ser realizada
somente quando necessário, imediatamente antes da cirurgia,
de preferência numa sala de preparação adjacente. Deve ser
utilizada o tricótomo elétrico, ao invés do tricótomo por lâmina,
pois esse segundo método, quase sempre, leva à danos na
superfície da pele, que facilitam o acesso da flora natural da
pele para o campo cirúrgico. Ressalva para cílios e
sobrancelhas, que não devem ser tricotomizados.
- Colocação do gorro, máscaras e propés.
- Lavagem cirúrgica de mãos.
- Paramentação: colocação do avental e da luva estéril.
- Preparo habitual de antissepsia da área a ser operada – mais
utilizado é a base de iodo.
- Não usar solução com sabão em mucosas.
- Conceitos:
- Antissepsia – diminuir a concentração de bactérias na superfície a
ser operada.
- Esterilização – remove todas as formas vivas, incluindo esporos.
- Desinfecção – se relaciona muito mais as superfícies, ambientes –
limpeza do ambiente.
- Antissepsia:
- Soluções com iodo, em sabão e alcoólica
- Sabão – bom para usar na pele. Nas mucosas, causa maior
irritação.
- Alcoólico – tem poder bactericida maior, mas tem menor efeito
residual.
- Colocação de campos cirúrgicos
- Cuidados específicos
- Manipulação cuidadosa e adequada de tecidos;
- Uso de drenos;
- Técnica asséptica – diminui a contaminação da ferida.
- Curativos:
- Proteger a ferida contra trauma mecânico.
- Com 24 horas – a ferida não tem força tênsil nenhuma –
importância do curativo, que isola do meio externo.
- Auxilia na hemostasia.
- Protege a ferida contra infecção.
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- Limita os movimentos em torno da ferida. - Tópica
- Infiltração
- Promove um ambiente mais úmido na superfície da ferida. - Bloqueio de campo
- Bloqueios regionais
- Absorve secreção.
- Bloqueio endovenoso
- Previne ou diminui espaço morto. - Bloqueios centrais
- Raquianestesia
- Da conforto psicológico ao paciente. - Anestesia peridural

- Diminui a dor por diminuição de movimentação. Anestesia Geral

- Curativo ideal: - Inclui não só a perda de todos os tipos de sensação, como também
a abolição da consciência.
- Manter a ferida limpa
- Deve haver uma seleção criteriosa do paciente e do procedimento
- Remover o excesso de exsudação a ser realizado, para realização da anestesia geral em nível
ambulatorial.
- Permitir a troca gasosa
- Depende do porte da cirurgia e das condições clínicas do paciente.
- Fornecer isolamento térmico

- Ser impermeável a bactérias

- Ser isento de partículas e tóxicos contaminadoras de feridas

- Permitir remoção sem causar trauma

Pós-operatório

- Critérios de alta para o paciente:

- Pacientes submetidos a bloqueios regionais ou anestesia geral

devem ficar em observação por algumas horas.

- Anestesia local sem qualquer outra medicação anestésica – alta - Em relação aos pacientes:
após o procedimento.
- Pacientes ASA I e II – classificação de acordo com a sociedade
- Para a alta, o paciente deve estar lúcido, acordado, em condição americana de anestesia.
de ingerir alimentos e analgésicos.
- Esses pacientes são candidatos a anestesia geral em nível
- Após a cirurgia: ambulatorial.

- Descrever o procedimento no prontuário do paciente - Pacientes em extremos de idade devem ter procedimento
realizado em caráter de internação hospitalar.
- Orientações pós-operatório – busca de resultado da anatomia
patológica, retirada de ponto, uso de analgésicos e ATB. - Em relação ao procedimento:

- Complicações: - Procedimentos de pequeno e médio porte.

- Infecção - Procedimentos que não tenha expectativa de sangramento mais

- Deiscência vultuoso.
- Hematoma
- Seroma - Procedimentos que os pacientes possam deglutir, ingerir
- Quelóide alimentos e água e tomar analgésicos por via oral.
- Reação do tipo corpo estranho
Anestesia Local
Anestesias - Anestésicos locais:
- Tipos de anestesia: - Agentes farmacológico que bloqueiam a condução nervosa de
modo temporário e reversível após a administração regional.
- Geral
Dependendo da concentração podem ainda causar bloqueio
- Local – acompanha ou não sedação sensorial e motor.

19
- Eles são bases fracas que exercem seus efeitos na atividade
elétrica do sistema nervoso, por intermédio da inibição da
propagação de impulsos nervosos periféricos.
- Os anestésicos locais podem ser classificados em AL com ligação
éster ou AL com ligação amida.
- Os anestésicos tópicos do tipo éster são metabolizados por
colinesterases e outras esterases inespecíficas do plasma,
enquanto que os anestésicos do tipo amida são metabolizados
primariamente no fígado, via enzimas microssomais. Por isso, em
geral, o tempo de ação dos anestésicos derivados do éster é menor.
- Química dos anestésicos locais:
- Todos os anestésicos locais possuem três domínios
estruturais: um grupo aromático, um grupo amina e uma ligação
éster ou amida unindo esses dois grupos.
- A estrutura do grupo aromático influencia a hidrofobicidade do
fármaco, a natureza do grupo amina influencia a velocidade de
início e a potência do fármaco, e a estrutura do grupo amida ou
éster influencia a duração de ação e os efeitos colaterais do
fármaco.
- Propriedades físico-químicas:
- Lipossolubilidade: é o principal determinante da potência
anestésica do fármaco. A lipossolubilidade de um AL afeta a
facilidade com que ele atravessa as membranas das células
nervosas para alcançar o seu alvo, que é o lado citoplasmático
do canal de sódio regulado por voltagem. As moléculas
fracamente lipossolúveis distribuem-se muito precariamente na
membrana. À medida que a lipossolubilidade de uma série de
fármacos aumenta, a permeabilidade da membrana celular a
esses fármacos também aumenta. Entretanto, quando a
lipossolubilidade é muito grande, as moléculas distribuem-se
fortemente na membrana celular, onde ficam retidas, se
dissociando muito lentamente. Um anestésico local efetivo deve
distribuir-se e difundir-se na membrana e, por fim, dissociar-se
dela; as substâncias que têm mais tendência a sofrer esses
processos possuem lipossolubidade moderada. A mepivacaína
e a prilocaína são as aminoamidas menos lipossolúveis e por
isso menos potentes, enquanto a etidocaína, mais lipofílica, é o
mais potente AL. A procaína é o aminoéster menos lipossolúvel
e também o mais fraco, enquanto a tetracaína é o mais
lipossolúvel e mais potente.
OBS: O sítio de ligação dos AL no canal de sódio também
contém resíduos hidrofóbicos. Por conseguinte, os fármacos
mais hidrofóbicos ligam-se mais firmemente ao sítio alvo,
aumentando a potência do fármaco.
OBS. A potência do fármaco também está relacionada às
propriedades vasodilatadoras do anestésico ou à redistribuição
tecidual.
- Ionização: a forma eletricamente não carregada de um
anestésico é a responsável pela difusão do mesmo através das
bainhas nervosas e da membrana neuronal. O início do
bloqueio é determinado pelo pKa de cada anestésico,
individualmente. Entende-se por pKa o valor de pH no qual as
formas ionizadas e não-ionizadas estão presentes em
quantidades iguais. Anestésicos com maior pKa, como a
procaína e a tetracaína, possuem tempo de latência mais longo,
enquanto anestésicos com menor pKa, como a lidocaína, a
mepivacaína, a prilocaína e a etidocaína apresentam início de
ação mais rápido.
- Afinidade proteica: AL que possuem maior afinidade proteica
se ligam mais fortemente aos receptores proteicos do canal de
sódio, apresentando bloqueio de condução de maior duração.
Maior afinidade = Maior duração de bloqueio
- Concentração: podem produzir maior ou menor bloqueio de
fibras sensitivas ou motoras, dependendo da concentração.
- Caraterísticas ideias dos anestésicos locais:
- Irritação mínima
- Bloqueio reversível
- Boa difusibilidade Alta lipossolubilidade. Ex: Tetracaína
- Baixa toxicidade sistêmica
- Eficácia
- Início rápido de ação Menor pKa = Início mais rápido de ação
- Duração de ação adequada
- Quantidade de anestésico infiltrada:
- Atenção aos níveis tóxicos;
- Crianças – doses de 7 a 10mg/kg em soluções de lidocaína sem
e com adrenalina.
- Adultos – não ultrapassar a dose de 500mg de lidocaína e se
possível com adrenalina
- Dose de bupivacaína de 2mg/kg
- Apresentação da lidocaína para uso parenteral
- Solução de 1 a 2% com ou sem adrenalina
- 1g em 100 ml
- Adulto – máximo de 50ml de lidocaína a 1%
- Uso de vasoconstritores: diminui a absorção dos anestésicos
locais, aumentando o tempo de ação dos anestésicos; aumenta a
profundidade e duração da anestesia; em face e couro cabeludo –
locais que sangram muito – diminui o sangramento; usada na
diluição de 1:200.000.
20
- Técnica regional utilizada:
- De acordo com a quantidade de anestésico utilizada;
- Infiltração local e raquianestesia tem uma menor duração se
comparadas com o bloqueio do plexo braquial e peridural pela
maior quantidade de anestésico depositada no local.
- Condições clínicas do paciente:
- Insuficiência hepática – maior duração do anestésico local;
- Hipotensão e choque – não tem perfusão – duração
anestésica maior;
- Uso de bicarbonato:
- Aumenta o pH da solução anestésica;
- Maior fração em forma não iônica – menor latência.
- Toxicidade:
- Sistêmica
- Podem atingir outras membranas excitáveis – coração e
sistema nervoso central;
- Toxicidade dependendo da concentração e da velocidade com
que se elevam os níveis séricos;
- Toxicidade depende da potência – bupivacaína é quatro vezes
mais tóxica que a lidocaína no SNC e 70x no SCV.
- Sinais clínicos das intoxicações: zumbido, formigamento de lábios
e língua, distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões,
depressão respiratória, parada cardiovascular.
- Tratamento da intoxicação:
- Medidas de suporte
- Oxigenação, ventilação, correção da acidose
- Não há antídoto específico
- Drogas mais utilizadas:
- Lidocaína: foi a primeira droga aminoamida a ser introduzida na
prática clínica e continua sendo a mais versátil e mais
frequentemente usada, em consequência de sua potência, início
rápido de anestesia, duração moderada da ação e atividade
anestésica tópica. Há soluções desse anestésico para infiltração,
bloqueios de nervos periféricos e anestesia epidural. É usada como
pomada, geleia, gel e aerossóis em vários procedimentos para
anestesia tópica.
- Bupivacaína: foi o primeiro anestésico local que combinou as
propriedades de início de ação aceitável, duração longa, bloqueio
intenso de condução e separação significativa entre anestesia
sensitiva e bloqueio motor. A duração média de anestesia cirúrgica
com bupivacaína varia de três a dez horas. Sua ação dura mais
tempo nos bloqueios de nervos periféricos, como no do plexo
braquial. Apresentação de 0,5%.
- Prilocaína: esse agente provoca menos vasodilatação que a
lidocaína e, por isso, pode ser usada sem adrenalina. Ela é a menos
toxica dos anestésicos locais do grupo das aminoamidas. Em
misturas com lidocaína, em creme, propicia a anestesia tópica para
punção venosa e procedimentos superficiais. Duração de cerca de
1 hora.
- Tipos de anestesia local:
- Anestesia tópica
- Procedimentos em mucosas.
- Colocação do anestésico diretamente na superfície mucosa a
ser anestesia.
- Spray, cremes ou pomadas, embebidos em algodão
- Utilização
- Lidocaína spray – alta absorção pelas mucosas –
monitorização do paciente.
- Utilizada em procedimentos otorrinolaringológicos, passagem
de sonda vesical, sonda nasoentérica, anestesia para biópsias
em cavidade oral e mucosa anal ou genital, precedendo
algumas vezes a própria anestesia total.
- Anestesia por infiltração:
- A aplicação extravascular de anestésico na pele e tela
subcutânea promove a difusão do mesmo em direção às
terminações nervosas, bloqueando o impulso nervoso aferente.
- Associação com vasoconstritor: não pode ser feito em regiões
anatômicas dotadas de circulação arterial terminal, como
dedos, orelhas, nariz e genitais em razão do alto risco de
necrose isquêmica.
- Realização do botão anestésico no local, com cerca de 0,5 ml
de anestésico.
- Agulha de 25x7
- É realizada na drenagem de abscessos, em biópsias de pele,
na exérese de pequenas lesões de pele e nevus e em pequenas
suturas, por exemplo.
- Anestesia por bloqueio de campo:
- Anestesia delimitada a área de ressecção
- Realização de dois botões anestésicos
- Não deforma o local que irá ser operado por meio de uma
infiltração local
- Bloqueios regionais:
21
 - Objetivo de bloquear o nervo responsável pela inervação do - Bloqueio do pênis:
local a ser operado.
- Infiltração circular em sua base
- Deposição do anestésico junto ao nervo ou ao tronco nervoso.
- Não utilizar vasoconstritor
- Ex. Bloqueio de plexo braquial, bloqueio de nervos periféricos
do membro superior – cotovelo e punho, bloqueio de dedos, - Pode-se anestesiar por infiltração do corpo cavernoso
bloqueio de nervos periféricos de membro inferior – pé, bloqueio
- Bloqueio de Bier:
de face – nervos supra-orbitário, supratroclear, infra-orbitário,
nasociliar, mentoniano, plexo cervical, pavilhão auricular, - Injeção de AL no sistema venoso distal a um torniquete
bloqueio de pênis. insuflado produz anestesia por difusão direta do anestésico dos
vasos para o nervo próximo.
- Bloqueio do plexo braquial:
- Raquianestesia:
- Inervação somática do membro superior.
- Anestésico é colocado diretamente no espaço subaracnóide.
- Originários de C5 a T1, com contribuições frequentes de C4 e
T2. - Complicações – meningite química, lesão vascular
- Três troncos nervosos - Peridural:
- Tronco superior – raiz de C5 e C6 - Anestésico é administrado no espaço extradural sacral ou
lombar, havendo difusão através da dura-máter.
- Tronco médio – raiz de C7
- É uma via de início lento (15 a 30 min) e exige grandes doses
- Tronco inferior – raízes de C8 a T1.
de AL, o que pode levar a concentrações plasmáticas elevadas.
- As raízes e os troncos do plexo braquial ficam contidos entre
- Complicações: punção de meninges acidentais.
os músculos escalenos anterior e médio, e são revestidos pela
fáscia que envolve esses músculos, ou seja, a fáscia
Na prática de um generalista...
escalênica.
- Anestesia tópica
- A fáscia escalênica é invaginada pelo feixe neurovascular - Infiltração
- Bloqueio de campo
quando passa sobre o primeiro arco costal e atrás da clavícula,
- Alguns bloqueios regionais como mão, dedos e face
formando o espaço perivascular axilar como um prolongamento - Toxicidade e dose e risco dos anestésicos locais
lateral do espaço perivascular subclávio.

- Na parte distal da axila, o plexo também encontra-se entre dois

músculos, o coracobraquial e a cabeça longa do músculo
tríceps.

- O bloqueio então se dá por três técnicas: técnica

interescalênica, técnica axilar e técnica perivascular subclávia.

- Bloqueio dos nervos do MMSS – nervo ulnar, mediano, radial

- Bloqueio dos nervos cotovelo

- Bloqueio ao nível da mão

- Bloqueio dos dedos: os nervos terminais (quatro – dois

centrais e dois dorsais – medial e lateral) podem ser bloqueados
por injeções em ambos os lados da base de cada dedo.

- É importante anestesiar o periósteo também.

OBS. Não utilizar anestésico vasoconstritor (órgão terminal)

– risco de necrose

- Bloqueios de face:

- Inervação sensitiva da face dada pelo trigêmeo – oftálmico,

maxilar e mandibular
22