LEUCEMIAS AGUDAS

Dr. Miguel Pachas Vargas

Internista – Cardiólogo
2018
 FISIOPATOLOGIA
• Resulta de una serie de eventos mutacionales que toman lugar
durante el complejo proceso de la hematopoyesis.
• Todas las células pluripotenciales en la MO proliferan en 2 linajes
celulares principales: las células mieloides, incluye granulocitos,
eritrocitos, megacariocitos y monocitos; y las células linfoides, que
incluyen las células B y T.
• Las células mieloides proliferan en sus células maduras dentro de la
MO, mientras que los precursores linfoides migran a los órganos
linfoides (ganglios linfáticos, timo, bazo) para completar la
maduración.
 FISIOPATOLOGIA
• Tanto AML como ALL se originan de múltiples mutaciones genéticas
que permiten la proliferación no controlada y maduración anormal.
• Esta multiplicación preferencial de células leucémicas conduce a
producción disminuida de células normales.
• Las leucemias se diagnostican en un extendido de sangre periférica en
la que se demuestra los leucocitos anormales.
• Tales mutaciones pueden ocurrir en cualquier paso en el proceso de
maduración, por eso se explica que la leucemia de tipo mieloide es
una enfermedad heterogénea.
 EPIDEMIOLOGIA
• AML: incidencia actual es de 2.7 x 100,000, con una edad media de
presentación de 65 años. Es el tipo más común de leucemia aguda en
adultos, con una incidencia mayor en varones de ascendencia
europea.
• La leucemia promielocítica aguda (APL) es un subtipo más inusual,
más común en Latinos, los pacientes son más jóvenes.
• Los otros tipos de AML siguen una distribución bimodal, con un
pequeño pico en infantes y luego una elevación estable después de
los 35 años y la mayor incidencia en ancianos.
 EPIDEMIOLOGIA
• Incidencia global de ALL es 1 a 1.5 por 100,000 personas, con la
incidencia pico entre los 2 y 5 años y un modesto 2do pico después
de los 50.
• ALLs son las formas más comunes de neoplasia pediátrica. ALL de
células B tienden a ser más comunes en Hispánicos. La mayoría de
otras formas de ALL son más comunes en varones blancos no
hispanos.
• A pesar que se requieren múltiples mutaciones genéticas para
desarrollar leucemia, los estudios epidemiológicos han demostrado
que ciertos grupos están en riesgo incrementado de tenerlo.
 EPIDEMIOLOGIA
• Estos pacientes incluyen aquellos con anormalidades cromosomales
(anemia de Fanconi), exposición a drogas y toxinas, radiación, o
aquellos con Sd mielodisplásicos.
 CLASIFICACION
• Tradicionalmente, las leucemias se clasificaron en base a la
morfología de las células leucémicas (sistema FAB). No
proporcionaban valor pronóstico
• Conforme se han hecho avances en estudios genómicos, se desarrolló
una clasificación más moderna (OMS)
 PRESENTACION INICIAL
• Comprende un amplio espectro de síntomas, muchos de ellos
comunes en el ED, la mayoría inespecífcos
• Prescindiendo del tipo de leucemia, la presentación más frecuente en
el ED envuelve síntomas que se correlaciona con insuficiencia MO o
infiltración directa de los blastos leucémicos proliferativos.
• Conforme se desarrolla anemia, trombocitopenia y leucopenia, las
manifestaciones iniciales se correlacionan.
• Hasta el 60% de leucemias se presentan con alguna forma de
sangrado
 PRESENTACION INICIAL
• Incluso en el caso de recuentos celulares normales o elevados, los
pacientes pueden tener síntomas de disfunción de sus sistema
inmune (pobre cicatrización de heridas o infecciones recurrentes)
• Las manifestaciones GI son comunes en leucemia recurrente. Nódulos
y úlceras pueden encontrarse no sólo en la boca y áreas anorrectales
sino también en cualquier lugar en el TGI.
 AML
• Se desarrolla más lentamente, en semanas a meses
• Hiperplasia gingival por infiltración leucémica ocurre ocasionalmente
• Infiltración cutánea, lesiones rash-like elevadas y no pruríticas.
• Sospechar AML cuando varios síntomas inespecíficos y linfadenopatía
se encuentran en el caso de un hemograma completo con
anormalidades en más de una línea celular.
• APL: el sangrado es un problema principal. Es resultado de bajo nivel
de fibrinógeno y trombocitopenia. Mx exacto no se conoce. Palidez,
fatiga y sangrado menor (x anemia y trombocitopenia)
 ALL
• Puede presentarse con linfadenopatía, HMG y EMG asintomáticas.
Esto es menos común que en neoplasias hematológicas más
indolentes y desórdenes mieloproliferativos.
• Síntomas prodrómicos (fiebre, diaforesis nocturna, baja de peso)
puede ocurrir. El dolor óseo y articular son menos comunes pero
pueden ser los únicos síntomas presentes. Alto nivel de sospecha
cuando vemos a un niño con dificultad para caminar.
• Síntomas únicos: TLS espontáneo, es más probable que ocurra en ALL
de células B maduras. Infiltración del SNC o meníngea es frecuente en
recaída. Hipercalcemia y lesiones líticas óseas en leucemia de T cells.
 LEUCEMIA EN LA POBLACION PEDIATRICA
• Las manifestaciones ME son una característica única de leucemias
agudas en niños. > 1/3 de niños se presentan con dolor óseo o de la
columna. Aproximadamente, la mitad tiene al menos una anomalía
radiográfica, incluyendo desmineralización difusa, erosión del hueso
cortical, lesión lítica o fracturas patológicas.
• Considerar leucemia en casos de fiebre de origen desconocido de
tiempo prolongado, asociado con fatiga, baja de peso y vómitos.
Infecciones recurrentes.
• Linfadenopatías son más comunes en niños que en adultos con
leucemia.
FRACTURAS PATOLOGICAS EN LEUCEMIA
PEDIATRICA
 LEUCEMIA EN LA POBLACION PEDIATRICA
• Menos frecuentemente, se encuentran nódulos azulados, los cuales
son sospechosos pero no específicos de leucemia.
• AML tiene igual presentación en niños como ALL, excepto que los
sitios extramedulares son más comunes. Estos incluyen nódulos
cutáneos sensibles (leucemia cutis), mientras que los cloromas
(colección de blastos), son más comunes en la región periorbitaria.
CLOROMA EN
AML
LEUKEMIA CUTIS
PRESENTACION DE LEUCEMIA AGUDA EN LA
INFANCIA
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• COAGULOPATIA
• La hemorragia y coagulopatía son complicaciones comunes de las
neoplasias hematológicas en general, y en particular, de leucemia
aguda.
• Causa de muerte en el 7%
• Espectro: sangrado menor recurrente, hemorragia cerebral, CID,
trombosis
• Sitios comunes: piel, ojo, nariz, encías, TGI, intracraneal
• ICH, DIC, trombosis: TP prolongado, trombocitopenia, dímero D alto
(AML)
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• COAGULOPATIA
• AML tiene la más alta incidencia de ICH entre los pacientes con
cualquier tipo de neoplasia hematológica. Se han descrito 2 tipos de
lesiones: aquellos confinados a la sustancia blanca y asociados con
SAH o IVH y aquellos relacionados a infiltración leucémica de los
vasos intracerebrales.
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• Prescindiendo de la causa del sangrado, existen principios básicos
para el tto de pacientes con hemorragia activa:
• Transfundir plaquetas para mantenerlo > 50,000
• Dar crioprecipitado 10 unidades por fibrinógeno < 125 mg /dL
• Dar paquete globular para hto < 30%
• Dar plasma fresco congelado para mantener el INR < 2.0 (2-4 U x
infusión)
• Considerar ácido tranexámico o ácido aminocaproico.
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• TROMBOSIS: Puede estar bajo la forma de TVP/EP, también aparece
como trombosis del seno venoso, trombosis arterial combinados con
CID. En adultos con ALL la tasa de VTE es del 9%. Es más común en
pacientes con ALL tomando asparaginasa.
• VTE es más complicada con AML, donde la incidencia de
trombocitopenia y coagulopatía es más común; tratar la trombosis
lleva el riesgo de hemorragia.
• El riesgo de trombosis está más incrementado en APL.
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• HIPERVISCOSIDAD/HIPERLEUCOCITOSIS
• Definido como leucocitosis > 100,000, más común en AML; la
hiperleucocitosis es una complicación temida de blastos leucémicos.
La acumulación intravascular de estas células reclutan fibrina, activa
la inflamación y crea complicaciones trombóticas de la
hiperviscosidad de sangre y activación de la cascada de la coagulación
• Ocurre al inicio de la QT o antes que se inicie el tto.
• Importante: fundoscopía (ojo y SNC son los sitios más comunes),
pulmones (2do lugar), cursa con distrés
 PRESENTACIONES AMENAZANTES PARA LA
VIDA EN LEUCEMIA AGUDA
• Si el dx es incierto y el paciente está crítico, tratar inicialmente con
dexametasona en alta dosis, hidroxiúrea y ATB de amplio espectro.
• Procalcitonina tiene buena S y E en diferenciar infección bacteriana
de fiebre tumoral en pacientes neutropénicos febriles.
• No se recomienda QT hasta que los leucocitos sean < 50,000 debido
al riesgo de TLS
• Pacientes con ALL son menos probables que AML de sufrir
hiperleucocitosis significativa
 DIAGNOSTICO
• La leucemia fue caracterizada por vez primera por la presencia de un
exceso de leucocitos en sangre, en pacientes con esplenomegalia y
viscosidad anormal en los 1800s.
• Sin embargo, no se requiere la presencia de leucocitosis para el dx.
Sólo está presente en la 1/3 parte de casos.
• Aunque la biopsia de MO es necesaria para el dx definitivo, el frotis
de sangre periférica y el hemograma se correlacionan bien y son
instrumento útil en el tamizaje en casos agudos.
• Anormalidades en el recuento WBC (bajos, normales, altos)
 DIAGNOSTICO
• Trombocitopenia: hallazgo común en pacientes con algún tipo de
leucemia.
• Rx tórax: más útil en niños que en adultos, se evalúa linfadenopatía o
crecimiento del timo.
• Otras pruebas: pruebas hepáticas, LDH, ácido úrico.
• Dx definitivo: Biopsia de MO, puede sustituirse por lamina periférica y
demostrarse 20% de blastos.
HALLAZGOS DX PERTINENTES EN LEUCEMIA
AGUDA
 TRATAMIENTO
• AML
• Las QT más frecuentemente estudiadas son combinaciones de
antraciclinas y arabinósido de citosina (Ara-C). La mayoría de centros
usan regímenes 3 + 7, antraciclina (daunorrubicina o idarrubicina)
diario por 3 días, seguido de 7 días de 100 a 200 mg/m2 de infusión
de citarabina.
• La terapia de inducción alcanza tasas de remisión del 60 a 80% en
adultos jóvenes. Si se alcanza la remisión, la terapia de
mantenimiento con los mismos fármacos dura 4 a 12 meses.
• La recaída es la causa más común de mortalidad en AML (QT de
rescate o consideración de SCT
 TRATAMIENTO
• APL
• Considerado como una EMG médica, requiere admisión e inicio de
terapia de soporte en la ED. Meta: reducción del sangrado y la muerte
precoz.
• El tratamiento se divide en inducción, consolidación y mantenimiento
• Ya que los promielocitos malignos son los responsables de la
coagulopatía, se añade ATRA (ácido trans-retinoico) y en algunos
casos trióxido de arsénico a la QT de inducción.
• ATRA se combina con regímenes basados en antraciclinas, tasas de
remisión del 90%. Recaída en el SNC, tto intratecal: MTX, dexa, ara-C
 TRATAMIENTO
• ALL
• Terapia compleja, esqueleto común de vincristina, corticoides y
antraciclinas. Remisión hasta el 90% de pacientes, promedio 18 m.
Sólo el 30-40% de adultos alcanzan la curación, variando por las
características biológicas de la enfermedad y FR clínicos.
• Terapia de mantenimiento: administración a intervalos de 6-mercapto
purina, vincristina, prednisona y MTX intermitente. Puede durar 3 a.
• ALL de células B maduras no requieren terapia de mantenimiento.
• Profilaxis del SNC, diseminación al año del dx. QT e irradiación craneal
Infusión intratecal con Ara-C, MTX, tiotepa
 TRATAMIENTO
• ALL
• LDH elevada, ALL de células B maduras y alto recuento de blastos se
asocian con mayor riesgo de recaída del SNC
• La recaída en ALL tiene pobre pronóstico. El transplante de células
madre debe ser la 1ra opción.
 ECOG
GRADE ECOG PERFORMANCE STATUS

Fully active, able to carry on all pre-disease

0
performance without restriction

Restricted in physically strenuous activity but

1 ambulatory and able to carry out work of a light or
sedentary nature, e.g., light house work, office work

Ambulatory and capable of all selfcare but unable to

2 carry out any work activities; up and about more
than 50% of waking hours

Capable of only limited selfcare; confined to bed or

3
chair more than 50% of waking hours

Completely disabled; cannot carry on any selfcare;

4
totally confined to bed or chair

5 Dead
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CRITERIOS DE RESPUESTA AML
TRATAMIENTO EN AML
 INMUNOFENOTIPO
• Clasificación de ALL mediante citometría de flujo para determinar la
presencia de Ag de superficie celular en los linfocitos
• 3 tipos:
• ALL de células precursoras B
• ALL de células B maduras
• ALL de células T
• Entre los niños, ALL de linaje B constituyen el 88% de los casos, en
adultos los subtipos de ALL células B constituyen el 75%, el resto, son
células T