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Musical hallucinations: Perpetual music

Article in Revista de neurologia · March 2014


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Ramon Jesús Zabalza


University Hospital Donostia
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NOTA CLÍNICA

Alucinaciones musicales: la música perpetua


Ramón J. Zabalza-Estévez

Introducción. Las alucinaciones musicales son un tipo de alucinación auditiva prevalente en la población no psiquiátrica, Ambulatorio de Especialidades
de Tolosa. Servicio de Neurología.
pero escasamente comunicada en la bibliografía neurológica. Ocurren con mayor frecuencia en la población anciana, del Hospital Universitario Donostia.
sexo femenino y con pérdida de audición, pero su fisiopatología está por desentrañar. Tolosa, Guipúzcoa, España.

Casos clínicos. Se presentan seis casos (cinco mujeres y un hombre) de alucinaciones musicales diagnosticados en una Correspondencia:
consulta de neurología general en un lapso de tiempo de cinco años. En cinco de ellos concurría la hipoacusia en mayor o Dr. Ramón J. Zabalza Estévez.
Servicio de Neurología.
menor grado y uno estaba desencadenado por la pentoxifilina. En su mayoría, el contenido musical de las alucinaciones Hospital Universitario Donostia.
provenía de experiencias musicales vividas en la infancia y juventud. En los casos sometidos a tratamiento farmacológico Paseo Dr. Beguiristain, s/n.
E-20014 San Sebastián (Guipúzcoa).
la respuesta fue pobre; sin embargo, una vez explicada a los pacientes la benignidad del cuadro y su desvinculación con
patología psicótica, el grado de aceptación del síntoma fue bueno. Fax:
+34 943 006 909.
Conclusiones. Las alucinaciones musicales son una patología fronteriza entre la neurología, la otorrinolaringología y la
psiquiatría poco conocida, que, con frecuencia, se vincula erróneamente a la enfermedad mental. Es fundamental expli- E-mail:
zabalzaes@telefonica.net
car a pacientes y familiares el carácter no necesariamente psiquiátrico de este síntoma, así como conocer la potencialidad
que tienen algunos fármacos de uso común para generarlo. Aceptado tras revisión externa:
02.01.14.
Palabras clave. Alucinaciones. Alucinaciones auditivas. Alucinaciones musicales. Alucinosis musical. Música. Sordera.
Cómo citar este artículo:
Zabalza-Estévez RJ. Alucinaciones
musicales: la música perpetua.
Rev Neurol 2014; 58: 207-12.
Introducción es difundir el conocimiento de este trastorno, poco
© 2014 Revista de Neurología
habitual en la literatura neurológica, a propósito de
Las alucinaciones musicales son una modalidad de seis casos diagnosticados en una consulta de neu­
alucinación auditiva caracterizada por la percep­ rología general durante un período de cinco años.
ción reiterada de melodías en pacientes no necesa­
riamente afectados por un trastorno psicopatológi­
co. Con frecuencia se asocian a graves problemas Casos clínicos
de audición, aunque existen otras etiologías, y en
algunos pacientes resulta imposible llegar a cono­ Caso 1
cer su origen. Es una patología poco diagnosticada
que afecta al 2% de las personas con pérdida de au­ Mujer de 83 años con antecedentes de ictus isqué­
dición, y probablemente sea el tipo de alucinación mico vertebrobasilar varios años antes de la consul­
no psicótica más frecuente [1]. Se ha calculado que ta, hipoacusia bilateral y trastorno adaptativo en
anualmente aparece un nuevo caso de alucinacio­ fase de resolución, tras la muerte de una amiga. Se­
nes musicales por cada 10.000 habitantes con pato­ guía tratamiento con paroxetina y clopidogrel. Con­
logía psiquiátrica de edad superior a 65 años [2]. Al sultó por un cuadro de varios meses de evolución
tratarse de una patología ubicada en la encrucijada consistente en la audición de fragmentos de música
entre la psiquiatría, la otorrinolaringología y la neu­ clásica que no era capaz de identificar y canciones
rología, puede no ser reconocida y generar gran su­ religiosas como Salve Regina; las melodías la asalta­
frimiento al paciente. Es crucial establecer el diag­ ban a diario, sin horario previsible, y se mantenían
nóstico correcto de las alucinaciones musicales, des­ por lapsos de tiempo de al menos media hora. Ella
cartando la existencia de patología psiquiátrica sub­ hacía una crítica lúcida del carácter alucinatorio de
yacente, para evitar ‘etiquetas diagnósticas’ y trata­ la música, bromeando acerca de su persistencia, que
mientos inadecuados que añadan más angustia al temía la acabara obsesionando. Tanto la explora­
ya de por sí perplejo paciente, que no alcanza a en­ ción neurológica como el estudio neuropsicológico
tender de dónde surge la música perpetua que lo resultaron normales. La resonancia magnética (RM)
acompaña a todas horas. El objetivo de este trabajo craneal mostró una leucoencefalopatía vascular cró­

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nica avanzada, tanto supra como infratentorial. La caba, para semanas después aparecer canciones del
consulta a Otorrinolaringología se informó como folclore tradicional que recordaba haber oído en la
hipoacusia neurosensorial bilateral con cofosis de­ infancia; estas tonadas estaban acompañadas de
recha y el psiquiatra descartó psicopatología. Una guitarra y acordeón. Las alucinaciones musicales le
vez realizado el diagnóstico de alucinaciones musi­ resultaban tan agradables que el paciente asegura­
cales se ofrecieron a la paciente diferentes alternati­ ba: ‘Cantan como los ángeles’. Por otro lado, de for­
vas farmacológicas, que rehusó. Falleció a los tres ma esporádica oía, intercalada con la música, la voz
años de la primera consulta sin que hubieran de­sa­ de dos hombres dialogando entre sí a los que llama­
parecido las alucinaciones musicales, pero con una ba ‘los charlatanes’; estas voces las identificaba con
buena aceptación de ellas. dos locutores de una cadena de televisión, si bien
hacía una crítica lúcida del carácter irreal tanto de
Caso 2 la música como de las voces. Psiquiatría descartó la
existencia de trastorno psicopatológico subyacente
Mujer de 72 años, de nacionalidad rusa, sin antece­ y tampoco se encontraron déficits neurológicos ni
dentes de enfermedad y poseedora de oído absolu­ neuropsicológicos relevantes. El resultado de la RM
to. Acudió a la consulta porque tres meses antes, craneal y el EEG fue normal. El paciente sigue tra­
tras un acceso de estornudos seguido de cefalea oc­ tamiento con 50 mg de quetiapina al día con dis­
cipital, empezó a oír un ruido sordo, como de mo­ minución de la frecuencia de las alucinaciones mu­
tor, por toda la cabeza. A los tres días este ruido se sicales; éstas también se atenúan cuando hace sus
transformó en sonidos musicales de diferentes ti­ oraciones nocturnas.
pos. En ocasiones percibía acordes aislados que era
capaz de reproducir en el piano, otras veces oía Caso 4
fragmentos de piezas sinfónicas, arias de ópera ita­
liana o canciones folclóricas como Kalinka y Ka- Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión
tiusha. La nitidez de las melodías era tal que, al oír arterial controlada con eprosartán. Consultó por­
algunas de ellas, consiguió evocar la letra de can­ que seis meses antes, a los pocos días de empezar
ciones que ya tenía olvidadas, oídas en su infancia un tratamiento de pentoxifilina para un problema
durante el asedio a Leningrado por las tropas nazis. de circulación periférica, desarrolló un cuadro de
Esporádicamente, entre las canciones se interponía audición de música de anuncios de televisión y me­
el sonido de sirenas de ambulancias. Aunque estas lodías de su juventud que identificaba como ‘bilbai­
alucinaciones musicales podían aparecer en cual­ nadas’. Esta música aparecía a cualquier hora del
quier momento, eran más frecuentes al atardecer y día, pero se exacerbaba al acostarse, lo que le gene­
se atenuaban al estar distraída. Las exploraciones raba una gran ansiedad. La paciente reconocía el
neurológica y neuropsicológica –con neuroimagen carácter alucinatorio de ésta, pero insistía en que la
(RM y angio-RM cerebral), electroencefalograma pentoxifilina había sido la causante. Tanto las explo­
(EEG) y valoración psiquiátrica– resultaron norma­ raciones neurológica y neuropsicológica como oto­
les. El estudio otorrinolaringológico reveló una li­ rrinolaringológica y psiquiátrica resultaron norma­
gera presbiacusia. Se instauró tratamiento con car­ les. Se realizó un estudio de RM craneal que reveló
bamacepina en dosis bajas, que dejó de tomar por una leucoencefalopatía vascular moderada. La su­
mala tolerancia, y optó por no tratarlas. presión de la pentoxifilina hizo que las alucinacio­
nes musicales desaparecieran en pocas semanas.
Caso 3
Caso 5
Varón de 85 años con diagnóstico de hipoacusia de
predominio derecho cinco años antes y con antece­ Mujer de 72 años enviada por Psiquiatría por sufrir
dentes de cardiopatía isquémica y bronquitis cróni­ alucinaciones musicales de un año de evolución.
ca; seguía tratamiento con nitritos y ácido acetilsa­ Como antecedentes tenía una sordera bilateral, así
licílico. Acudió a la consulta remitido por Psiquia­ como hipertensión arterial esencial y un síndrome
tría por un cuadro de alucinaciones musicales de depresivo leve controlados con captopril/hidroclo­
dos años de evolución. El cuadro se inició de forma rotiacida y paroxetina, respectivamente. La paciente
brusca al oír el repicar de campanas, que inicial­ relataba oír a diario, a cualquier hora del día, música
mente pensó que provenía de una iglesia próxima a de diferentes estilos que reconocía perfectamente.
su domicilio; con posterioridad empezó a oír voces Al inicio era música de su juventud en forma de vi­
que hablaban y cantaban melodías que no identifi­ llancicos, fragmentos de zarzuela y cánticos religio­

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Alucinaciones musicales: la música perpetua

sos; más tarde aumentó el repertorio añadiéndose psiquiatra francés Jean-Étienne Esquirol, en los al­
canciones populares como Mi carro, de Manolo Es­ bores del siglo xix, la historia de las alucinaciones
cobar, La Ramona y La vaca lechera, melodías vas­ musicales se inicia con las observaciones del psi­
cas y arias de ópera cantadas por Pavarotti. Al ini­ quiatra francés Emmanuel Régis en 1881; no obs­
ciarse el cuadro se asomaba a la ventana convencida tante, no fue hasta 1932 cuando se estableció la se­
de que la música provenía de la calle. Aunque las paración entre la etiología orgánica y psicótica de
alucinaciones musicales no tenían un perfil tempo­ éstas en función de la existencia o no de insight [3].
ral concreto, parecían ser más insistentes por la ma­ Célebres músicos como Robert Schumann, Ludwig
ñana y la paciente intentaba eliminarlas, sin éxito, van Beethoven, Bedřich Smetana o Mijaíl Glinka su­
cantando otras canciones. No se encontró patología frieron alucinaciones musicales, que en algún caso
alguna en la exploración neurológica y neuropsi­ trasladaron a sus composiciones.
cológica. Los estudios de RM craneal y tomografía La prevalencia de las alucinaciones musicales no
axial computarizada de conductos auditivos inter­ está bien establecida en la literatura neurológica. La
nos fueron normales. Se ensayaron de forma sucesi­ búsqueda bibliográfica en Medline utilizando los
va tratamientos con carbamacepina, quetiapina y términos ‘musical hallucinations’ y ‘musical halluci-
risperidona sin obtener beneficio alguno. La utiliza­ nosis’ arrojó 138 referencias, de las que tan sólo cua­
ción de audífonos disminuyó las alucinaciones, que tro tenían como objetivo determinar la prevalencia
se mantienen en la actualidad con una buena acep­ de este trastorno. Dos de los artículos pertenecían al
tación por parte de la paciente. ámbito psiquiátrico [3,4], otro estudiaba la preva­
lencia en una serie de pacientes con hipoacusia [5] y
Caso 6 el cuarto la analizaba en la población atendida en un
hospital general [6]. Considerando estos estudios, la
Mujer de 82 años con antecedentes de hipoacusia prevalencia oscila entre el 0,16% de la serie de 3.678
bilateral en tratamiento con audífonos desde hacía pacientes de Fukunishi et al [6] y el 26,8% de los 190
tres años, adenocarcinoma de colon intervenido pacientes estudiados por Hermesh et al [4].
diez años antes e insomnio controlado con 2 mg de En función de su origen, las alucinaciones musi­
lormetacepam. Consultó porque dos meses antes cales pueden clasificarse en funcionales y orgánicas;
comenzó a oír un zumbido cuando se acostaba, so­ las funcionales obedecen a trastornos psicopatoló­
bre todo en el oído derecho, como si tuviera un mo­ gicos sin aparente daño físico en el cerebro y las or­
tor a su lado. Días después se añadió una voz, que gánicas se deben a lesiones cerebrales o del oído.
no podía precisar si masculina o femenina, que can­ Berrios [7] propuso dividir las orgánicas en tres ti­
taba canciones en latín; la paciente reconocía per­ pos según su causa: procesos neurológicos, patolo­
fectamente la música y letra del motete Benedictus gía auditiva y tóxicos. Posteriormente, Boza [8] es­
qui venit in nomine Domini, de Mozart. Aunque el tableció seis categorías de alucinaciones no psiquiá­
acúfeno era constante, las alucinaciones musicales tricas: las surgidas en el contexto de eventos psico­
tendían a aparecer al mediodía y la paciente las com­ lógicos no psiquiátricos, las debidas a fármacos, las
batía oyendo la radio, rezando el rosario con voz su­ secundarias a trastornos neurológicos, producidas
surrada o escuchando música con unos cascos que por enfermedades medicoquirúrgicas, las de origen
utilizaba de forma permanente. La exploración neu­ ambiental y las pseudoalucinaciones. A pesar de que
rológica resultó normal; en el estudio neuropsicoló­ esta clasificación resulta útil desde un punto de vis­
gico se objetivó un deterioro cognitivo ligero de ca­ ta académico, sólo puede considerarse una aproxi­
racterísticas subcorticales y la neuroimagen resultó mación de ningún modo definitiva [9].
normal. No se constató psicopatología alguna y Oto­ Aunque las alucinaciones musicales son infre­
rrinolaringología no encontró patología asociada a cuentes en el ámbito psiquiátrico, se han descrito
la ya conocida. A los seis meses de la primera con­ asociadas a la esquizofrenia, la depresión y el tras­
sulta las alucinaciones musicales se habían extingui­ torno obsesivo compulsivo [10,11]. Las alucinacio­
do sin tratamiento alguno, aunque la paciente seguía nes musicales orgánicas se dan en su mayoría en
presentando el acúfeno. pacientes con hipoacusia adquirida grave [12-15],
constituyendo lo que se podría definir como un sín­
drome de Charles Bonnet auditivo; otras etiologías
Discusión son las lesiones vasculares cerebrales [16-19], tu­
mores cerebrales [20,21], fármacos como la pento­
Aunque las primeras referencias al concepto actual xifilina [22], el tramadol [23] y la bromocriptina [24].
de alucinación en la literatura médica se deben al Además, se han comunicado casos anecdóticos aso­

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R.J. Zabalza-Estévez

ciados a enfermedad de Parkinson [25], tratamiento de la onda I de los potenciales evocados auditivos
electroconvulsivo [26], romboencefalitis por Liste- en lesiones isquémicas pontinas; en estos casos se­
ria [27] y trasplante hepático [28]. Se han vinculado ría plausible la existencia de una lesión supranu­
las alucinaciones musicales con algunos casos de clear de la vías auditivas, con afectación de las es­
epilepsia temporal, dado que en ambos fenómenos trías acústicas dorsal e intermedia, el cuerpo trape­
se constata la activación del lóbulo temporal dere­ zoide, el núcleo olivar superior y el lemnisco lateral
cho [18,29]. La presencia de múltiples lesiones vas­ [17]. Del mismo modo que en la alucinosis pedun­
culares centrales, comprobada en pacientes con alu­ cular las lesiones que afectan a las conexiones de la
cinaciones musicales, podría considerarse un factor formación reticular con las áreas asociativas corti­
de riesgo para desarrollarlas en el contexto de una cales generan alucinaciones por un mecanismo de
epilepsia vascular. liberación, la lesión de vías ascendentes de la for­
Generalmente, el contenido de la alucinaciones mación reticular al núcleo dorsal del tálamo y el
musicales son melodías o canciones familiares para neocórtex podrían desencadenar la liberación de la
el paciente [2], que en ocasiones no había vuelto a memoria auditiva, que abocaría a la aparición de
escuchar desde la juventud. Pese a que la música re­ las alucinaciones musicales por la afectación de las
ligiosa es la dominante en muchos casos de aluci­ vías inhibitorias pontinas [30].
naciones musicales, se han comunicado casos de En los casos de alucinaciones musicales sin sor­
percepción de música clásica, folclórica, canciones dera, se especula que existe una desconexión de las
navideñas, etc. Resulta probable que el contenido aferencias o las redes corticales, según donde se ha­
de las alucinaciones musicales no sea más que un lle la lesión subyacente [31]. Los estudios de neuro­
reflejo del acervo musical del paciente, manifestado imagen funcional muestran evidencias de la exis­
por la activación anómala de los circuitos de me­ tencia de una hiperexcitabilidad de la circunvolu­
moria musical. ción temporal superior, región que se activa con la
El mecanismo fisiopatológico de las alucinacio­ percepción musical según estudios con tomografía
nes musicales es desconocido, pero en los casos de por emisión de positrones; asimismo, se activa la
sordera se invoca una desinhibición de los circuitos corteza de asociación auditiva en las alucinaciones
de la memoria auditiva desencadenada por la priva­ musicales. Por otra parte, se ha constatado que, en
ción sensorial. La hipótesis más plausible es la de la sujetos normales, la percepción musical de cancio­
génesis de una actividad espontánea producida por nes con letra activa ambas regiones temporales,
un sistema auditivo sometido a un déficit de aferen­ mientras que las melodías sólo activan el lóbulo tem­
cias; dicha actividad se interpretaría como un estí­ poral derecho [13,15].
mulo musical externo por un sistema de reconoci­ En la actualidad no se dispone de ningún trata­
miento cortical [13], de manera que las alucinacio­ miento curativo de las alucinaciones musicales. La
nes musicales se generarían por la falta de input mayor efectividad se consigue en los casos en que
auditivo. La falta de aferencias auditivas, asimismo, las alucinaciones musicales son un síntoma más de
abocaría al establecimiento de un mecanismo de una enfermedad concreta, como pueden ser la de­
feedback entre los módulos cerebrales de percep­ presión o la esquizofrenia. El abordaje terapéutico
ción y reconocimiento del sonido, y conduciría a se basa en el control de los factores desencadenan­
una percepción sin estímulo. A la vista de la alta in­ tes (sordera, fármacos, lesiones cerebrales focales,
cidencia de sordera y la avanzada edad de muchos etc.) y la administración de diferentes tipos de fár­
de los pacientes con alucinaciones musicales, se macos, entre los que se han empleado antipsicóticos,
puede especular que la génesis del cuadro y su man­ antiepilépticos, antidepresivos e inhibidores de la
tenimiento en el tiempo podrían estar relacionados, acetilcolinesterasa [32], con resultados desiguales.
en algunos casos, con una isquemia laberíntica, ha­ Los casos presentados ilustran en buena medida
bida cuenta de que la arteria auditiva interna (o ar­ el espectro etiológico de las alucinaciones musicales
teria laberíntica) es una arteriola, rama de la arteria (Tabla); en ninguno de ellos se constató patología
cerebelosa media, que penetra en el conducto audi­ psiquiátrica a la que se pudiera responsabilizar de
tivo interno acompañando al nervio acústico y se las alucinaciones y todos los pacientes, tras una fase
encarga de irrigar el laberinto membranoso a través inicial de perplejidad, admitían que el origen de la
de sus ramas terminales: vestibular, cocleovestibu­ música estaba en su propio cerebro. El tiempo de
lar y coclear. Esta hipótesis etiopatogénica vascular evolución entre el inicio de los síntomas y el estable­
no explica otros casos de alucinaciones musicales cimiento del diagnóstico de alucinaciones musicales
en los que el mecanismo vascular no provoca una osciló entre los dos meses y los dos años. El tipo de
privación sensorial, como demuestra la integridad música percibido por este grupo de pacientes encaja

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Alucinaciones musicales: la música perpetua

Tabla. Descripción de los casos.

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6

Sexo Mujer Mujer Hombre Mujer Mujer Mujer

Edad 83 años 72 años 85 años 78 años 72 años 82 años

Procedencia Atención primaria Iniciativa propia Psiquiatría Atención primaria Psiquiatría Urgencias

Tiempo de evolución 3 meses 3 meses 2 años 6 meses 1 año 2 meses

Factores etiológicos Hipoacusia, ictus Presbiacusia Hipoacusia Pentoxifilina Hipoacusia Hipoacusia

Anuncios televisivos, Clásica, folclórica,


Tipo de música Clásica, religiosa Clásica, folclórica Folclórica Religiosa
‘bilbainadas’ popular, villancicos

Motor, sirena Campanas,


Otros fenómenos No No No Zumbido
de ambulancias hombres dialogando

Carbamacepina,
Supresión de
Tratamiento No Carbamacepina Quetiapina quetiapina, risperidona, No
la pentoxifilina
audífonos

Nula a los fármacos,


Respuesta al tratamiento – Nula – Óptima –
buena a los audífonos

con lo descrito en la bibliografía, con predominio de Debe insistirse en la necesidad de tener presente
piezas musicales escuchadas en la juventud. Espe­ esta entidad nosológica al enfrentarse a un paciente
cial interés tiene el caso 2, que demuestra de forma que acude a la consulta exponiendo, casi con ver­
inequívoca la intervención de circuitos de memoria güenza, que oye música que nadie de su entorno es
musical en la génesis de las alucinaciones musicales; capaz de percibir.
la presencia simultánea de sonidos de sirenas de
ambulancia, un sonido familiar en el sitio de Lenin­
Bibliografía
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el caso 4, porque la paciente insistió desde el primer 1. Sacks O. The power of music. Brain 2006; 129: 2528-32.
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Musical hallucinations: perpetual music

Introduction. Musical hallucinations are a kind of auditory hallucination that are prevalent among the non-psychiatric
population, but which have rarely been reported in the neurological literature. They occur most frequently in the elderly,
in females and when there is a loss of hearing, but their pathophysiology has still to be unravelled.
Case reports. We report here six cases (five females and one male) of musical hallucinations diagnosed in a general
neurology clinic over a time-span of five years. In five cases there was also concurrent hypoacusis, to a greater or lesser
extent, and one had been triggered by pentoxifylline. In most instances, the musical content of the hallucinations had
its origins in music experienced in childhood and early youth. In the cases submitted to pharmacological treatment, the
response was poor. Yet, after explaining to the patients that the condition was benign and had no connection with a
psychotic pathology, the degree of acceptance of the symptoms was good.
Conclusions. Musical hallucinations are a little-known pathology lying on the borderline between neurology, otorhino­
laryngology and psychiatry which are often wrongly linked to mental disease. It is essential to explain to patients and
relatives that these symptoms are not necessarily of a psychiatric nature, and to be aware of the potential capacity of
some commonly used drugs to generate them.
Key words. Auditory hallucinations. Deafness. Hallucinations. Music. Musical hallucinations. Musical hallucinosis.

212 www.neurologia.com  Rev Neurol 2014; 58 (5): 207-212