STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI
Nama : Tn M
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : OKU Timur
Agama : Islam
MRS Tanggal : 28 Maret 2010

ANAMNESA (Autoanamnesa)
Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan
oleh kelemahan keempat ekstremitas yang terjadi tiba-tiba.
± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan kesemutan pada tungkai
tanpa disertai kelemahan tungkai. Beberapa hari kemudian terjadi kelemahan tungkai namun
kedua lengan tidak terjadi kelemahan. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita
mengalami demam tetapi masih bisa berjalan. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita
tidak dapat berjalan dan kedua lengan hanya dapat di tekuk tanpa bisa diluruskan kembali. ± 8
hari setelah masuk rumah sakit di Kayu Agung, penderita tidak bisa menggerakkan kedua
lengan. Kejang (-), mual muntah (-), sakit kepala (-).
Riwayat batuk lama (-), riwayat mengangkat beban berat >20kg (+), riwayat nyeri tulang
belakang (-).
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN

STATUS PRESENS
Status Internus
Kesadaran: Compos mentis GCS = 15 (E:4, M:6, V:5)
Gizi: kurang Jantung: HR = 80 x/m, murmur (-), gallop (-)
Suhu Badan: 36,5º Paru-paru: vesikuler(+)N, ronkhi (-),wheezing (-)
Nadi: 80 x/m Hepar: tidak teraba
Pernapasan: 20 x/m Lien: tidak teraba
Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg Anggota Gerak: lihat status neurologikus
Berat Badan: 160 cm Genitalia: tidak diperiksa
Tinggi Badan: 48 Kg

Status Psikiatrikus
Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikik : ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Normocephali Deformitas : (-)
Ukuran : normal Fraktur : (-)
Simetris : simetris Nyeri fraktur : (-)
Hematom : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Tumor : (-) Pulsasi : (-)

LEHER
Sikap : lurus Deformitas : (-)
Torticolis : (-) Tumor : (-)
Kaku kuduk : (-) Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Anosmia (-) (-)
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)

N.Opticus Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Campus visi V.O.D V.O.S

Kanan Kiri
- Anopsia (-) (-)
- Hemianopsia (-) (-)
Fundus Oculi
- Papil edema tidak diperiksa tidak diperiksa
- Papil atrofi tidak diperiksa tidak diperiksa
- Perdarahan retina tidak diperiksa tidak diperiksa

Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia (-) (-)
Celah mata (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Sikap bola mata
- Strabismus (-) (-)
- Exophtalmus (-) (-)
- Enophtalmus (-) (-)
- Deviation conjugae (-) (-)
Gerakan bola mata baik ke segala arah baik ke segala arah
Pupil
- Bentuknya bulat bulat
- Besarnya Ø 3 mm Ø 3 mm
- Isokori/anisokor isokor
- Midriasis/miosis (-) (-)
- Refleks cahaya
- Langsung (+) (+)
- Konsensuil (+) (+)

- Akomodasi (-) (-)

- Argyl Robertson (-) (-)

N.Trigeminus
Kanan Kiri
Motorik
- Menggigit tidak ada kelainan
- Trismus tidak ada kelainan
- Refleks kornea tidak ada kelainan
Sensorik
- Dahi tidak ada kelainan
- Pipi tidak ada kelainan
- Dagu tidak ada kelainan

N.Facialis Kanan Kiri

Motorik
Mengerutkan dahi tidak ada kelainan
Menutup mata tidak ada kelainan
Menunjukkan gigi tidak ada kelainan
Lipatan nasolabialis tidak ada kelainan
Bentuk Muka
- Istirahat tidak ada kelainan
- Berbicara/bersiul tidak ada kelainan
Sensorik
2/3 depan lidah tidak ada kelainan
Otonom
- Salivasi tidak ada kelainan
- Lakrimasi tidak ada kelainan
- Chvostek’s sign (-) (-)

N. Statoacusticus
N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan tidak ada kelainan
Detik arloji tidak ada kelainan
Tes Weber tidak ada kelainan
Tes Rinne tidak ada kelainan
N. Vestibularis
Nistagmus (-) (-)
Vertigo (-) (-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Kanan Kiri
Arcus pharingeus tidak ada kelainan
Uvula tidak ada kelainan
Gangguan menelan tidak ada kelainan
Suara serak/sengau tidak ada kelainan
Denyut jantung tidak ada kelainan
Refleks
- Muntah tidak ada kelainan
- Batuk tidak ada kelainan
- Okulokardiak tidak ada kelainan
- Sinus karotikus tidak ada kelainan
Sensorik
- 1/3 belakang lidah tidak ada kelainan

N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu simetris
Memutar kepala tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Kanan Kiri

Mengulur lidah tidak ada kelainan
Fasikulasi (-)
Atrofi papil (-)
Disartria (-)

MOTORIK

LENGAN Kanan Kiri

Gerakan Kurang
Kurang
Kekuatan 1 0
Tonus ↓ ↓
Refleks fisiologis
- Biceps Normal Normal
- Triceps Normal
Normal
- Radius Normal Normal
 - Ulna Normal Normal
Refleks patologis
- Hoffman Ttromner (-) (-)
- Leri (-) (-).
- Meyer (-) (-)
Trofik (-) (-)

TUNGKAI Kanan Kiri

Gerakan Kurang
Kurang
Kekuatan 0 0
Tonus Meningkat Meningkat
Klonus
- Paha (-) (-)
- Kaki (-) (-)
Refleks fisiologis
- KPR Meningkat Meningkat
- APR Meningkat Meningkat
Refleks patologis
- Babinsky (+) (+)
- Chaddock (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
- Schaeffer (-) (-)
- Rossolimo (-) (-)
- Mendel Bechterew (-) (-)
Refleks kulit perut
- Atas tidak ada kelainan
- Tengah tidak ada kelainan
- Bawah tidak ada kelainan
Refleks cremaster tidak ada kelainan
Trofik tidak ada kelainan

SENSORIK
Hipestesia
(+) setinggi C5
GAMBAR
FUNGSI VEGETATIF

Miksi : Retensio Urine (+)

Defekasi : BAK (-)
Ereksi : Tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS

Kyphosis : (-)
Lordosis : (-)
Gibbus : (-)
Deformitas : (-)
Tumor : (-)
Meningocele : (-)
Hematoma : (-)
Nyeri ketok : (-)

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
Kaku kuduk (-)
Kerniq (-)
Lasseque (-)
Brudzinsky
- Neck (-)
- Cheek (-)
- Symphisis (-)
- Leg I (-)
- Leg II (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia : b.d.d Romberg : b.d.d
Hemiplegic : b.d.d Dysmetri : b.d.d
Scissor : b.d.d - jari-jari : b.d.d
Propulsion : b.d.d - jari hidung : b.d.d
Histeric : b.d.d - tumit-tumit : b.d.d
Limping : b.d.d Rebound phenomen : b.d.d
Steppage : b.d.d Dysdiadochokinesis : b.d.d
Astasia-Abasia : b.d.d Trunk Ataxia : b.d.d
Limb Ataxia : b.d.d
GERAKAN ABNORMAL
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetosis : (-)
Ballismus : (-)
Dystoni : (-)
Myocloni : (-)

FUNGSI LUHUR

Afasia motorik : (-)

Afasia sensorik : (-)
Apraksia : (-)
Agrafia : (-)
Alexia : (-)
Afasia nominal : (-)

LABORATORIUM
DARAH
Hb : 11,3 gr/dL Kolesterol HDL : 44 mg/dL
Eritrosit : Kolesterol LDL : 61 mg/dL
Leukosit : 15000/mm3 Trigliseride : 118 mg/dL
Diff Count : 0/3/0/80/14/3 Total Lipid : 129 mg/dL
Trombosit : 367000/mm3 Uric Acid : tidak diperiksa
Hematokrit : 34 vol% Ureum : 28 mg/dL
BSS : 143 mg/dL Kreatinin : 0,6 mg/dL
BSN/BSPP : tidak diperiksa WR/KAHN/VRDL : tidak diperiksa
Na : 133 mmol/L Ca : 1,99 mmol/L
K : 3,8 mmol/L
URINE
Warna : tidak diperiksa Sedimen :
Reaksi : tidak diperiksa - Eritrosit :0-1
Protein : tidak diperiksa - Leukosit :0-2
Reduksi : tidak diperiksa - Thorak : tidak diperiksa
Urobilin : tidak diperiksa - Sel Epitel :+
Bilirubin : tidak diperiksa - Bakteri : tidak diperiksa
FAECES
Konsistensi : tidak diperiksa Eritrosit : tidak diperiksa
Lendir : tidak diperiksa Leukosit : tidak diperiksa
Darah : tidak diperiksa Telur cacing : tidak diperiksa
Amuba coli/ : tidak diperiksa
Histolitika : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS

Warna : belum diperiksa Protein : belum diperiksa

Kejernihan : belum diperiksa Glukosa : belum diperiksa
Tekanan : belum diperiksa NaCl : belum diperiksa
Sel : belum diperiksa Queckensted : belum diperiksa
Nonne : belum diperiksa Celloidal : belum diperiksa
Pandy : belum diperiksa Culture : belum
diperiksa
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rontgen foto cranium : tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks : cor membesar, diusulkan foto ulang.
Rontgen foto columna vertebralis : Penyempitan celah C3-C4
Electroencephalografi : tidak diperiksa
Electroneuromyografi : tidak diperiksa
Electrocardiografi : tidak diperiksa
Arteriografi : tidak diperiksa
Pneumografi : tidak diperiksa
CT-Scan : belum diperiksa ( direncanakan tanggal 27 April 2010)
Lain-lain
Bone Survey : tidak ditemukan tanda metastase ke cranium, paru dan
tulang thorax, humeri dan antebrachi kanan dan kiri,
femur kanan dan kiri, corpus vertebrae thoracalis,
curiga metastase ke os lumbal 3 dan 5

RINGKASAN

ANAMNESA

Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh
kelemahan keempat ekstremitas yang terjadi tiba-tiba.
± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan kesemutan pada tungkai
tanpa disertai kelemahan tungkai. Beberapa hari kemudian terjadi kelemahan tungkai namun
kedua lengan tidak terjadi kelemahan. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita
mengalami demam tetapi masih bias berjalan. ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita
tidak dapat berjalan dan kedua lengan banya dapat di tekuk tanpa bisa diluruskan kembali. ± 8
hari setelah masuk rumah sakit di Kayu Agung, penderita tidak bisa menggerakkan kedua
lengan. Kejang (-), mual muntah (-), sakit kepala (-).
Riwayat batuk lama (-), riwayat mengangkat beban berat >20kg (+), riwayat nyeri tulang
belakang (-).
Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN
Status Generalis
Kesadaran: Compos mentis; GCS = 15 (E:4, M:6, V:5) Gizi: kurang
Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg Pernapasan: 20 x/m
Nadi: 80 x/m ` Suhu Badan: 36,5º

Status Neurologicus
Nn. Cranialis : tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Lka Lki Tka Tki
Gerakan K K K K
Kekuatan 1 0 0 0
Tonus ↓ ↓ ↓ ↓
Klonus - -
R. Fisiologis N N ↑ ↑
R. Patologis - - - -
Fungsi Sensorik : Hipestesia setinggi C5
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif : Retensio Urine (+) dan BAB (-)
GRM : tidak ada kelainan
Gerakan abnormal : tidak ada kelainan
Gait dan Keseimbangan : tidak ada kelainan
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK : Tetraparese tipe Spastik + hipestesia setinggi MS C5 +
Retensio Urine
DIAGNOSA TOPIK : Lesi transversal MS setinggi segmen C5
DIAGNOSA ETIOLOGI : susp. Cervical spondilosis
susp. Spondilitis TB
susp. Myelitis
PENGOBATAN : IVFD RL gtt xx/m
Pasang kateter + urine bag
Aminovel 1 fl.hari
Inj. Ceftriaxon 1x1gr (iv)
Tramadol 2x50mg tab
Ranitidin 2x150mg tab
Diet NBTKTP
Rencana LP
Rencana CT scan cervical

PROGNOSA
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

DISKUSI
A. Diagnosa Banding Topik
 1. Lesi setinggi segmen medulla spinalis Lumbosakral Pada penderita ditemukan gejala:
Gejala: Paraparese inferior flaksid Tetraparese spastik
Gangguan sensibilitas di bawah lesi Hipestesia dibawah lesi
Gangguan miksi dan, atau defekasi Retensio urine
Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis lumbosakral dapat disingkirkan.

2. Lesi setinggi segmen medulla spinalis thoracalis Pada penderita ditemukan gejala:
Gejala: Paraparese inferior spastic Tetraparese spastik
Gangguan sensibilitas di bawah lesi Hipestesia dibawah lesi
Gangguan miksi dan, atau defekasi Retensio urine
Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis thoracalis dapat disingkirkan.

3. Lesi setinggi segmen medulla spinalis cervicalis Pada penderita ditemukan gejala:
Gejala: Tetraparese spastik Tetraparese spastic
Gangguan sensibilitas hiperestesia Hipestesia dibawah lesi
Gangguan refleks Refleks Fisiologis tungkai meningkat
Gangguan miksi dan, atau defekasi Retensio urine
Jadi kemungkinan lesi setinggi segmen medulla spinalis cervicalis belum dapat disingkirkan.

B. Diagnosa Banding Etiologi

1. Fraktur Kompresi Pada penderita ditemukan gejala:
Gejala: Riwayat Trauma Tidak terdapat trauma
Ada gambaran fraktur kompresi pada Rontgen Tidak ditemukan fraktur kompresi pada Rӧ
tulang belakang

Jadi kemungkinan fraktur kompresi dapat disingkirkan

2. Spondylitis TB Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Riwayat TB ( batuk lama disertai darah, badan Tidak terdapat riwayat TB
lemas, nafsu makan menurun, keringat pada
malam hari )
Nyeri radikuler disekitar dada atau perut Tidak ditemukan nyeri radikuler
Gangguan menelan dan pernafasan Tidak terdapat gangguan menelan ataupun
pernafasan
Jadi kemungkinan spondylitis TB dapat disingkirkan

3. Spondylosis cervical Pada penderita ditemukan gejala:

Gejala: Nyeri leher yang menjalar Tidak terdapat nyeri leher yang menjalar
Sakit kepala di sukoksipital yang kronik Tidak ditemukan sakit kepala
Tetraparese Tetraparese

Jadi kemungkinan spondylosis cervical dapat disingkirkan

4. Infeksi Pada penderita ditemukan gejala:

 Gejala: Riwayat faringitis atau gastroenteritis
Riwayat Demam
Kaku kuduk dan tubuh bagian belakang nyeri
Kelainan motorik asimetris
Kelainan sensorik
Kelainan otonom
.Jadi kemungkinan infeksi belum dapat disingkirkan.
Tidak ada riwayat faringitis atau gastroenteritis
Riwayat demam (+) 15 hari smrs
Tidak terdapat kaku kuduk dan tubuh
bagian belakang nyeri
Kelainan motorik asimetris ( dari tungkai
menuju ke lengan )
hiperestesia
retensi urin