Manual CTO

de Medicina y Cirugía

8. a
edición

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

Otorrinolaringología

••Grupo CTO
i
1
CTO Editorial
o

http://bookmedico.blogspot.com
01. Recuerdo anatómico 04. Estomatología 43
y fisiológico en 4.1. M a l f o r m a c i o n e s congénitas
otorrinolaringología 01 d e la c a v i d a d oral 43
4.2. Enfermedades dentales 44
1.1. Oído . 01 4.3. Enfermedades periodontales 44
1.2. Fosas nasales y s e n o s paranasales 06 4.4. E n f e r m e d a d e s d e la m u c o s a oral 45
1.3. Faringe 08 4.5. Patología d e la
1.4. Laringe 08 articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r 46
1.5. Glándulas salivales 11 4.6. U r g e n c i a s odontológicas 46
4.7. Fracturas m a n d i b u l a r e s 46
4.8. Patología t u m o r a l oral 47

02. Otología 12 4.9. P r o y e c c i o n e s radiológicas e m p l e a d a s

e n estomatología 47
2.1. M é t o d o s d e exploración 13
2.2. Patología d e l oído e x t e r n o 18
2.3. Patología d e l oído m e d i o 21 05. Patología de la faringe 49
2.4. Patología d e l oído i n t e r n o 26
2.5. Patología traumática d e l h u e s o t e m p o r a l . 5.1. H i p e r p l a s i a d e t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l faríngeo 49
Fracturas d e p e ñ a s c o 30 5.2. Patología i n f e c c i o s a 50
2.6. Parálisis facial 36 5.3. Patología t u m o r a l 53

03. Rinología 34
3.1. Patología congénita 34
3.2. U r g e n c i a s rinológicas 35
3.3. Rinitis 36
3.4. Rinosinusitis 38
3.5. Patología t u m o r a l nasosinusal 40

VI
06. Patología de la laringe 56 08. Patología cervical 69
6.1. Patología congénlta 56 8.1. Patología c e r v i c a l congénita 69
6.2. Patología i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : 8.2. A d e n i t i s cervicales 70
larigitis a g u d a s 57 8.3. Patología t u m o r a l 70
6.3. Parálisis faringolaríngeas 58
6.4. Lesiones b e n i g n a s 59
6.5. Lesiones crónicas y p r e m a l i g n a s 61
Bibliografía 72
6.6. Patología t u m o r a l 61
6.7. T r a u m a t i s m o s laríngeos y
estenosis laringotragueales.
Traqueotomías. 62
Anexo 73
Clasificación d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edición
a

07. Patología internacional unión against cáncer (2010)

de las glándulas salivares 65 T u m o r e s d e cabeza y cuello 73

7.1. Patología i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a
y sialolitiasis 65
7.2. Afectación d e glándulas salivales
e n e n f e r m e d a d e s sistémicas 66
7.3. Patología t u m o r a l 66

VII
 Otorrinolaringología

oí
RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA

Aspectos esenciales

Esta asignatura cae muy poco [~¡~] A n a t o m í a d e l oído e x t e r n o : se d e b e r e c o r d a r el s i g n o d e H i t s e l b e r g e r : hiperestesia e n p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r

en el MIR y de este tema d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acústico q u e a f e c t a n el n e r v i o f a c i a l .
en concreto han caído tres
preguntas en los últimos diez [~2~| A n a t o m í a d e l o í d o m e d i o : la t r o m p a d e E u s t a q u i o es i m p o r t a n t e para e q u i l i b r a r las p r e s i o n e s e n t r e el o í d o
años m e d i o y el e x t e r i o r . Su alteración p r o v o c a o t i t i s ( s e r o m u c o s a , m e d i a crónica).

fJJ A n a t o m í a d e l oído i n t e r n o : la p e r i l i n f a baña las r a m p a s v e s t i b u l a r y timpánica y el e s p a c i o e n t r e el l a b e r i n t o

óseo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baña la r a m p a m e d i a d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o .

("4") Fisiología d e la a u d i c i ó n : el o í d o e x t e r n o y el oído m e d i o n o sólo t r a n s m i t e n el s o n i d o , s i n o q u e además l o

amplifican.

[5"] Fisiología d e l e q u i l i b r i o : las a c e l e r a c i o n e s l i n e a l e s se v e h i c u l i z a n m e d i a n t e las máculas d e l utrículo y d e l sá-

c u l o e s t i m u l a d a s p o r los o t o l i t o s ; las a c e l e r a c i o n e s a n g u l a r e s se v e h i c u l i z a n a través d e las crestas a m p u l a r e s
d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s . Regla: cresta A M p - U L A R , aceleración A N g - U L A R .

("5"] Las glándulas salivales m a y o r e s d r e n a n a la c a v i d a d o r a l m e d i a n t e c o n d u c t o s : el d e W h a r t o n ( s u b m a x i l a r ) , el

de S t e n o n (parótida) y los d e B a r t o l i n i ( s u b l i n g u a l e s ) .

(~7~| La secreción parotídea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y está e s t i m u l a d a p o r el parasimpático d e l V par c r a n e a l .

La secreción d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulación
parasimpática a través d e fibras d e n e r v i o f a c i a l .

1.1. Oído

Embriología del oído

El c o n d u c t o a u d i t i v o e x t e r n o y la c a p a e x t e r n a d e la m e m b r a n a timpánica se f o r m a n a partir d e u n a invaginación
del e c t o d e r m o d e la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l . La m u c o s a d e t o d a s las c a v i d a d e s del oído m e d i o ( t r o m p a ,
caja timpánica y mastoides) d e r i v a n d e u n a invaginación del e n d o d e r m o d e la p r i m e r a bolsa faríngea. La c a d e n a
o s i c u l a r y los músculos del oído m e d i o se c o n s t i t u y e n a partir del m e s o d e r m o del p r i m e r y s e g u n d o a r c o s b r a n -
q u i a l e s (Figura 1 ; T a b l a 1) (MIR 04-05, 236).

Vesícula ótica •

Receso tubotimpánico

Preguntas
Ectodermo
• MIR 05-06, 52 Endodermo
• MIR 04-05, 236, 240
Mesodermo Membrana
- MIR 00-01, 57
• MIR 99-00, 46, 239 timpánica
• MIR 99-00F, 247, 259
Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriológico d e l oído m e d i o

1
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

ORIGEN ESTRUCTURA

• CAE
• Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a
Ectodérmico
timpánica
• Porción celular d e l oído i n t e r n o

• Pabellón a u r i c u l a r
• Capa m e d i a d e la m e m b r a n a
Trago
Mesodérmico timpánica
• Cadena osicular
• Porción ósea d e l oído I n t e r n o

• Epitelio d e la caja timpánica (capa

Endodérmlco i n t e r n a d e la m e m b r a n a
timpánica) y t r o m p a

Tabla.1. R e s u m e n d e l o r i g e n embriológico d e l oído Antehélix

D e cada u n o d e los arcos b r a n q u i a l e s , se o r i g i n a u n a estructura ósea o

c a r t i l a g i n o s a y su m u s c u l a t u r a c o r r e s p o n d i e n t e :
• Primer a r c o : d e él d e r i v a n el m a r t i l l o y el y u n q u e , así c o m o el
músculo d e l m a r t i l l o o tensor d e l tímpano, el p e r i s t a f i l i n o e x t e r n o
o tensor d e l v e l o d e l p a l a d a r y los músculos m a s t i c a t o r i o s . T o d o s
e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el V Par Craneal (PC) ( n e r v i o trigémino)
(MIR 99-00F, 2 4 7 ) .
• Segundo a r c o o cartílago de Reichert: o r i g i n a el estribo, la apófisis
estiloides y las astas m e n o r e s del h i o i d e s . También los músculos d e l
estribo, los auriculares y los d e la expresión f a c i a l . T o d o s ellos son
inervados p o r el VII par craneal ( n e r v i o facial).
• T e r c e r a r c o : d e r i v a n el c u e r p o y las astas m a y o r e s d e l h i o i d e s ,
así c o m o los músculos estilofaríngeo y c o n s t r i c t o r e s faríngeos s u -
p e r i o r e s . T o d o s e l l o s s o n i n e r v a d o s p o r el IX p a r c r a n e a l ( n e r v i o
glosofaríngeo).
• C u a r t o y sexto arcos: q u e generan los cartílagos laríngeos y los mús-
c u l o s laríngeos y faríngeos. El X par cranela inerva estas estructuras,
m e d i a n t e el n e r v i o laríngeo superior (cuarto arco) y el laríngeo r e -
c u r r e n t e (sexto arco).
La m e m b r a n a timpánica, q u e q u e d a entre la p r i m e r a bolsa faríngea y
la p r i m e r a h e n d i d u r a b r a n q u i a l , tendrá una capa e p i t e l i a l externa ecto-
dérmica (es e p i t e l i o p l a n o pol¡estratificado c o m o la piel), u n a interna
m u c o s a endodérmica (de e p i t e l i o cúbico m o n o e s t r a t i f i c a d o ) y una i n -
t e r m e d i a o fibrosa, d e p r o c e d e n c i a mesodérmica.
Concha
Antitrago
Lóbulo
Figura 2. Anatomía d e l pabellón a u r i c u l a r
C o n d u c t o Auditivo Externo ( C A E ) : su f o r m a es d e 5 itálica, los d o s
t e r c i o s i n t e r n o s s o n óseos, el t e r c i o e x t e r n o es c a r t i l a g i n o s o y ,
e n t r e a m b o s e x i s t e u n i s t m o , d o n d e se s u e l e n l o c a l i z a r los c u e r -
pos extraños. Se r e l a c i o n a c o n la articulación t e m p o r o m a n d i b u -
lar p o r d e l a n t e , c o n la m a s t o i d e s y la tercera porción d e l n e r v i o
f a c i a l p o r detrás, c o n la parótida p o r d e b a j o y c o n la fosa c r a n e a l
m e d i a p o r a r r i b a . T i e n e inervación sensitiva p o r el V p a r c r a n e a l ,
el V I I par c r a n e a l (signo d e H i t s e l b e r g e r o hiperestesia e n p a r e d
p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE p o r n e u r i n o m a s d e l acústico) y , en la
z o n a más i n t e r n a , p o r el X par ( n e r v i o d e A r n o l d , q u e m e d i a el
r e f l e j o tusígeno q u e a p a r e c e al m a n i p u l a r el CAE) (Figura 3 ) .
Membrana
timpánica

El oído i n t e r n o t i e n e u n o r i g e n d o b l e : a partir del e c t o d e r m o cefálico se

formará la p l a c o d a a u d i t i v a , q u e dará lugar al l a b e r i n t o m e m b r a n o s o y
a estructuras neurosensoriales (órgano d e C o r t i , máculas d e utrículo y
sáculo y crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s semicirculares), y a partir
del m e s o d e r m o se formará la cápsula ótica o l a b e r i n t o óseo d e l oído
interno.

Anatomía del oído

El oído e x t e r n o está c o n s t i t u i d o p o r el pabellón a u r i c u l a r y p o r el c o n -

ducto auditivo externo.
• Pabellón a u r i c u l a r : armazón fibrocartilaginoso recubierto de Pabellón auricular CAE
p i e l , c o n u n a serie d e r e l i e v e s ( c o n c h a , hélix, antehélix, t r a g o ,
a n t i t r a g o y lóbulo). T i e n e inervación s e n s i t i v a p o r el p l e x o c e r v i -
Trigémino
c a l ( C 2 , C 3 ) , p o r el V p a r c r a n e a l ( n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la
z o n a d e la c o n c h a o z o n a d e Ramsay H u n t , p o r e l V I I p a r c r a n e a l Plexo cervical

n e r v i o f a c i a l ( d o n d e aparecerán las vesículas d e l zóster ótico)

Figura 3. Inervación sensitiva d e l oído e x t e r n o
(Figura 2 ) .
 Otorrinolaringología

Oído medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio

LATERAL Tímpano
El oído m e d i o es u n sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r Interna)

Tabla 2. Relaciones anatómicas d e la caja d e l tímpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia d e la espira basal d e la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a
Músculo tensor
timpánica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s
del tímpano
timpanomaleolares:
- Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta d e tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
Cuerda del
tímpano te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpánicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es más débil, lo q u e
la hace más susceptible de invaginación o d e retracción hacia el
Trompa Nervio facial
oído m e d i o (colesteatomas).
auditiva timpánico

En el i n t e r i o r d e la caja del tímpano, está la c a d e n a osicular:

Annulus timpánico
Figura 4. Anatomía d e la caja d e l tímpano (visión m e d i a l )
C a j a del tímpano: se d i v i d e en tres pisos q u e d e arriba a abajo s o n :
epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones a n -
teriores son c o n el o r i f i c i o d e la t r o m p a d e Eustaquio y c o n la arteria
carótida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la v e n a y u g u l a r
interna, p o r la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior
Martillo
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
- Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apófisis lateral y anterior y
cabeza (articulación d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
- Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulación c o n el m a r t i l l o ) , apófi-
sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apófisis l e n t i c u l a r (ar-
ticulación d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apófisis
corta.
- Estribo: consta d e c a b e z a (articulación c o n el y u n q u e ) , cruras
a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulación sindesmóstica c o n la
v e n t a n a o v a l del oído interno) (Figura 6).
Yunque
Apófisis corta

Martillo
Conductos semicirculares,
utrículo y sáculo

Nervio
vestibulo-coclear

Estribo

Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
Conducto
auditivo externo

T r o m p a de Eustaquio: está f o r m a d a p o r dos partes: el t e r c i o s u p e r i o r

óseo en el i n t e r i o r del peñasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpánica,
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la
Figura 5. Anatomía d e la caja d e l tímpano ( e x t e m o , m e d i o e i n t e r n o )
r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubárica (tensor y eleva-

3
 Otorrinolaringología

Oído medio (MIR 99-00F, 247) MEDIAL Promontorio

LATERAL Tímpano
El oído m e d i o es un sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a de Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )

INFERIOR G o l f o VYI (Vena Y u g u l a r I n t e r n a )

Tabla 2. Relaciones anatómicas d e la caja del tímpano

M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia de la espira basal de la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a
timpánica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s
timpanomaleolares:
Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta de tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpánicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es más débil, lo q u e
la h a c e más susceptible de invaginación o de retracción hacia el
oído m e d i o (colesteatomas).

En el i n t e r i o r d e la caja del tímpano, está la c a d e n a osicular:

Figura 4. Anatomía d e la caja d e l tímpano (visión m e d i a l )
C a j a del tímpano: se d i v i d e en tres pisos q u e de arriba a abajo son:
epitímpano (ático), mesotímpano e hipotímpano. Sus relaciones a n -
teriores son c o n el o r i f i c i o de la t r o m p a de Eustaquio y c o n la arteria
carótida i n t e r n a ; p o r la parte i n f e r i o r c o n el g o l f o d e la vena y u g u l a r
- Martillo: consta de m a n g o , c u e l l o , apófisis lateral y anterior y
cabeza (articulación d i a r t r o d i a l c o n el y u n q u e ) .
- Y u n q u e : f o r m a d o de c u e r p o (articulación c o n el m a r t i l l o ) , apófi-
sis d e s c e n d e n t e o larga q u e t e r m i n a en la apófisis l e n t i c u l a r (ar-
ticulación d i a r t r o d i a l c o n el estribo) y rama h o r i z o n t a l o apófisis
corta.
- Estribo: consta de cabeza (articulación c o n el y u n q u e ) , cruras
a n t e r i o r y posterior y p l a t i n a (articulación sindesmóstica c o n la
v e n t a n a o v a l del oído interno) (Figura 6).
— Cabeza 1

interna, por la superior c o n la fosa craneal m e d i a y en la posterior Yunque

Martillo - Cuello 1 /
c o n el a n t r o m a s t o i d e o (Figura 5).
\ 1 .^fll^bte» / 1— Apófisis corta

- Mango 1 \ 1 /

Rama
/ larga

\ }
1 #

* \\
— Platina -

— Cruras — Estribo

— Cabeza

Figura 6. Cadena osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o

T r o m p a de Eustaquio: está f o r m a d a por dos partes: el t e r c i o superior

óseo en el i n t e r i o r del peñasco, c o m u n i c a d o c o n la caja timpánica,
y los dos tercios inferiores cartilaginosos, q u e c o m u n i c a n c o n la
Figura 5. Anatomía d e la caja d e l tímpano ( e x t e r n o , m e d i o e I n t e r n o )
r i n o f a r i n g e . La m u s c u l a t u r a p e r i s t a f i l i n a peritubárica (tensor y eleva-

3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y
bostezar. Su función es la aireación d e las c a v i d a d e s del oído m e d i o
y el e q u i l i b r i o d e presiones entre éste y la presión atmosférica del
e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpánica.
• Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m -
p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamaño es
el a n t r o mastoideo, q u e está c o m u n i c a d o c o n la caja del tímpano p o r
un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatización mastoi-
dea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 años d e edad.
El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatización
correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del oído m e d i o .
está el órgano d e C o r t i , c o n las células ciliadas internas y externas) y
rampa timpánica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la guía de
electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa
la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar sepa-
ra el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpánica. Las rampas timpánica
y vestibular están conectadas en la p u n t a de la cóclea o h e l i c o t r e m a .
La r a m p a vestibular está en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se
articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpánica c o n la ventana
r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece
en la página siguiente.

C. semicirculares Saco endolinfático

La vascularización del oído m e d i o es a p o r t a d a p o r ramas auriculares s- Perilinfa (acueducto
membranosos
p r o f u n d a s d e la arteria m a x i l a r interna. La sangre sale a los plexos v e - (endolinfa) del vestíbulo)
nosos p t e r i g o i d e o y petroso superior. El drenaje linfático llega a los
ganglios parotídeos y retrofaríngeos. La inervación simpática d e r i v a del
p l e x o carotídeo, mientras q u e la sensorial y la parasimpática es a p o r t a -
da p o r el VII par craneal y el p l e x o timpánico-nervio d e j a c o b s o n (rama ,'\J j
del IX par craneal). \f -

Oído interno o laberinto

El oído i n t e r n o es u n a estructura ósea ( l a b e r i n t o óseo), en c u y o i n t e r i o r ,

f l o t a n d o en la p e r i l i n f a , está el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o , q u e c o n t i e n e en Utrículo

su seno la e n d o l i n f a (Figura 7).

Conducto
perilinfático
Se p u e d e n d e f i n i r dos zonas c o n f u n c i o n e s distintas: (acueducto
Sáculo
de la cóclea)
• Laberinto anterior o cóclea: en ella es posible d i s t i n g u i r tres pisos:
rampa vestibular (contiene perilinfa), c o n d u c t o coclear o rampa m e -
Figura 7. L a b e r i n t o m e m b r a n o s o
d i a (contiene e n d o l i n f a y, en su interior, sobre la m e m b r a n a basilar,

O l D O EXTERNO OÍDO MEDIO O Í D O INTERNO

Superior
C.Am
A n t r o Mastoideo Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrículo
Sáculo

Ramsay Hunt Nervio a u d i t i v o

Ganglio espiral

K+

Tonos graves

¿Recuerdas la función del CAE? Función de la T. de Eustaquio: Función de la cóclea.

Amplificador del sonido. Aireación y equilibrio de presiones.
Relaciones posteriores del CAE. Inervación
Mastoides y 3 porción facial.
a
Simpática: plexo carotídeo (*)
FCM=Fosa craneal media Sensorial y parasimpática: Vil y IX
aa=ad¡tusad antrum VY=Vena yugular
ATM=Articuladón temporomandíbular VR=Ventana redonda
VO=Ventana oval
C.l -Carótida Interna
CE =Carótida externa
Interpreta intensidad y frecuencia del estímulo sonoro.
¿Quién irriga el oído interno?
Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI)
SE=Saco endolinfático
C.Am=Crestas ampulares
RV=Rampa vestibular
RT-Rampa timpánica

Figura 8. Anatomía d e l oído

4
 Otorrinolaringología

sorbe a través del c o n d u c t o endolinfático, q u e sale del utrículo

Pabellón CAE
y del sáculo y viaja en el i n t e r i o r del a c u e d u c t o del vestíbulo,

c
hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior,
d o n d e drena a través del saco endolinfático.
Ventana oval
V í a acústica: es u n a vía casi d i r e c t a al córtex t e m p o r a l y, p o r

c
y t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotópica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e

Rampa vestibular serán e x c e p c i o n a l e s las sorderas centrales. La 1 n e u r o n a está en

a

Rampa timpánica
el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del órgano d e C o r t i y

c
J
salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los núcleos c o c l e a -
Ventana redonda res del troncoencéfalo ( 2 neurona). Después, tras varios relevos
a

neuronales, llega al córtex t e m p o r a l (áreas 41 y 4 2 ) . En r e s u m e n :

> G a n g l i o espiral ( 1 neurona) —> n e r v i o c o c l e a r - > núcleos c o -
a

cleares del t r o n c o ( 2 n e u r o n a ) —> c o m p l e j o o l i v a r superior,

a

Rampa vestibular \ Membrana de Relssner Lámina

de los contornos sobre t o d o contralateral ( 3 a
neurona) - > tubérculo cuadri-
gémino posterior o colículo i n f e r i o r ( 4 n e u r o n a ) - > c u e r p o
a

g e n i c u l a d o m e d i a l ( 5 neurona) - > radiaciones acústicas -»

a

córtex t e m p o r a l .
Rampa
media Vía vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o
la d e las c o n e x i o n e s c o n núcleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r
m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o -
nes c o n núcleos o c u l o m o t o r e s y el fascículo l o n g i t u d i n a l m e d i a l
(reflejo vestíbulo-ocular), c o n la vía espinal (reflejo vestíbulo-
espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vér-
tigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e
se integra la información d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales).
La 1 n e u r o n a está en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a

las neuronas se a g r u p a n en dos haces: n e r v i o vestibular superior

Ganglio
espira (lleva las fibras del utrículo y d e las crestas a m p u l a r e s d e los
c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s superior y lateral) y n e r v i o vestibular
i n f e r i o r (lleva las fibras del sáculo y del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
posterior), q u e llegan a los núcleos vestibulares del t r o n c o ( 2 a

Columnela Rampa timpánica

n e u r o n a ) , situados en el suelo del IV ventrículo.

Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior

Las fibras auditivas procedentes del órgano d e C o r t i v a n al g a n g l i o Fisiología de la audición

espiral, d o n d e está la p r i m e r a n e u r o n a d e la vía a u d i t i v a .
Laberinto posterior: consta d e dos partes: el vestíbulo ( c o m p u e s -
to p o r sáculo y utrículo) y los tres c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , q u e
parten del utrículo y están dispuestos en los tres planos del espacio
(superior, posterior y lateral u h o r i z o n t a l ) . El sáculo c o m u n i c a c o n la
cóclea m e d i a n t e el ductus reuniens d e Hensen o c o n d u c t o sáculo-
coclear.
Las fibras vestibulares, procedentes d e máculas d e sáculo y utrículo
y d e las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , van al
g a n g l i o d e Scarpa. En este g a n g l i o se e n c u e n t r a la p r i m e r a n e u r o n a
de la vía vestibular.
La irrigación del oído i n t e r n o p r o v i e n e d e la rama laberíntica o a u -
d i t i v a interna d e la A I C A o arteria cerebelosa a n t e r o i n f e r i o r . El d r e -
naje venoso llega al seno petroso inferior.
Líquidos del oído interno:
- Perilinfa: composición p a r e c i d a al líquido cefalorraquídeo y a
los líquidos extracelulares, rica en s o d i o . Se l o c a l i z a en la r a m p a
vestibular y timpánica, en el canal d e Corti ( d o n d e se d e n o m i n a
c o r t i l i n f a ) y entre el l a b e r i n t o óseo y m e m b r a n o s o del l a b e r i n t o
posterior. Se cree q u e penetra en el oído i n t e r n o desde el espa-
c i o s u b a r a c n o i d e o a través del a c u e d u c t o coclear, q u e d e s e m -
b o c a en la r a m p a timpánica.
- Endolinfa: c o n s t i t u i d o d e f o r m a p a r e c i d a a los líquidos ¡ntracelu-
lares, rica en potasio. Baña el i n t e r i o r del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o :
c o n d u c t o c o c l e a r , utrículo, sáculo y c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s .
Se sintetiza en la estría vascular, el utrículo y el sáculo, y se reab-
El O í d o Externo (OE) y el O í d o M e d i o ( O M ) c o n d u c e n o t r a n s m i t e n
el estímulo s o n o r o aéreo al O í d o I n t e r n o (OI), d e m o d o q u e c u a n d o
presentan a l g u n a patología, existirá h i p o a c u s i a d e transmisión o d e
conducción.
Además d e c o n d u c i r el estímulo s o n o r o , el OE y el O M l o a m p l i f i c a n :
el CAE a m p l i f i c a 10-15 dFJ, m e d i a n t e u n a función d e resonador para
frecuencias entre 1.500-2.000 H z , el O M lo hace otros 3 0 d B , a través
de dos m e c a n i s m o s : d i f e r e n c i a d e área entre el tímpano y la ventana
o v a l (14/1) y por u n a relación d e p a l a n c a d e la c a d e n a o s i c u l a r , q u e
m u l t i p l i c a la e f e c t i v i d a d d e la transmisión p o r 1,3.
El O I es u n receptor q u e t r a n s f o r m a u n estímulo s o n o r o (mecánico)
en u n o eléctrico. C u a n d o presenta alguna patología, habrá h i p o a c u s i a
p e r c e p t i v a o neurosensorial. La cóclea d i s p o n e d e m e c a n i s m o s para
interpretar la i n t e n s i d a d y la f r e c u e n c i a d e ese estímulo s o n o r o . La i n -
t e n s i d a d es p e r c i b i d a en función del número d e estímulos p o r u n i d a d
de t i e m p o ; la f r e c u e n c i a l o es m e d i a n t e la distribución tonotópica, q u e
se m a n t i e n e en t o d a la vía a u d i t i v a . Ésta consiste en una distribución
mecánica d e todas las f r e c u e n c i a s a l o largo de la cóclea, d e m o d o q u e
los t o n o s graves estimularán las fibras situadas en la última espira de la
cóclea (cerca del h e l i c o t r e m a ) y los agudos activarán la z o n a d e la es-
pira basal ( j u n t o a la v e n t a n a o v a l ) . El oído h u m a n o es c a p a z d e captar
f r e c u e n c i a s desde 1 6 a 2 0 . 0 0 0 H z .

5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Fisiología del equilibrio • Las aceleraciones angulares, q u e e s t i m u l a n las células ciliadas d e

las crestas a m p u l a r e s d e los c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s , mediante
m o v i m i e n t o s d e la e n d o l i n f a q u e desplaza los estereocilios, d e m a -
El e q u i l i b r i o se basa e n m e c a n i s m o s reflejos d o n d e hay sistemas afe- nera q u e se e x c i t a un c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r y a la vez se i n h i b e su
rentes, q u e nos i n f o r m a n d e la posición en el e s p a c i o (vista, l a b e - homólogo contralateral (Figura 11 .b).
r i n t o p o s t e r i o r , s e n s i b i l i d a d p r o p i o c e p t i v a ) ; sistemas i n t e g r a d o r e s d e
información (núcleos v e s t i b u l a r e s d e l t r o n c o y c e r e b e l o ) y u n sistema
eferente, para e j e r c e r la función ( m a n t e n e r el e q u i l i b r i o , e n este caso):
c o n e x i o n e s vestíbulo-oculares (su alteración genera n i s t a g m o ) , vestí-
bulo-espinales (su alteración p r o d u c e lateropulsión en la m a r c h a , la
m a r c h a s i m u l a d a (prueba d e U n t e r b e r g e r ) y las p r u e b a s d e R o m b e r g y
Barany) y c o n el núcleo d e l v a g o (su alteración genera m a n i f e s t a c i o -
nes vegetativas).

nfa

Figura 1 l . b . Crestas a m p u l a r e s d e los canales semicirculares

Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS
Componentes del nervio facial
Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o

• Fibras motoras: para t o d a la m u s c u l a t u r a f a c i a l , músculo p l a t i s m a

Es d e c i r , el oído es u n o d e los sistemas aferentes d e información y así d e l c u e l l o , v i e n t r e posterior d e l músculo digástrico y el músculo d e l
nos i n d i c a : estribo ( n e r v i o d e l músculo d e l estribo).
• Las aceleraciones lineales, q u e d e t e c t a n las células ciliadas d e las Fibras parasimpáticas: q u e regulan la secreción salival de glándulas
máculas d e l utrículo y d e l sáculo m e d i a n t e las v a r i a c i o n e s d e p r e - s u b m a x i l a r y s u b l i n g u a l ( n e r v i o " c u e r d a del tímpano") y la secre-
sión q u e ejercen los o t o l i t o s (Figura 11 .a). ción l a c r i m a l y nasal ( n e r v i o petroso superficial m a y o r ) .
• Fibras sensitivas: responsables d e la s e n s i b i l i d a d gustativa d e los
2/3 anteriores d e la l e n g u a ( n e r v i o " c u e r d a d e l tímpano") y de la
s e n s i b i l i d a d cutánea del área de Ramsay H u n t ( c o n c h a del pabellón
a u r i c u l a r ) (rama d e Ramsay H u n t ) .

Recorrido del nervio facial

El n e r v i o facial está f o r m a d o p o r dos raíces diferentes e n el t r o n c o , q u e

se u n e n en el i n t e r i o r del C A I ( C o n d u c t o A u d i t i v o Interno) para f o r m a r
el n e r v i o f a c i a l . Son el VII par craneal ( m o t o r y parasimpático salivar)
y el n e r v i o i n t e r m e d i a r i o d e W r i s b e r g (sensitivo y parasimpático lacri-
monasal).

El n e r v i o facial realiza u n t r a y e c t o d e 2 c m e n el i n t e r i o r d e l hueso

t e m p o r a l , d e n t r o d e u n canal óseo p r o p i o l l a m a d o c o n d u c t o f a c i a l o d e
Falopio, c a m b i a n d o dos veces d e dirección m e d i a n t e dos a n g u l a c i o n e s
o c o d o s , q u e d e l i m i t a n , p o r t a n t o , tres p o r c i o n e s q u e son las siguientes:

Mácula del utrículo y sáculo • 1 porción o laberíntica: d e n o m i n a d a así p o r q u e va d e n t r o d e l C A I ,

a

j u n t o c o n los nervios vestibulares y la rama c o c l e a r del VIII par c r a -

neal. N o da n i n g u n a rama hasta llegar al p r i m e r c o d o , q u e es el
g a n g l i o g e n i c u l a d o , d o n d e sale el n e r v i o petroso superficial m a y o r .
Figura 11 .a. F u n c i o n a m i e n t o d e los r e c e p t o r e s sensoriales • 2 porción, timpánica u horizontal: d i s c u r r e e n el i n t e r i o r d e l c o n -
a

de utrículo y sáculo (máculas) d u c t o d e F a l o p i o p o r la p a r e d interna y posterior d e la caja d e l tím-

 Otorrinolaringología
(

paño, hasta llegar al s e g u n d o c o d o , d o n d e sale el n e r v i o d e l múscu-

RECUERDA
lo d e l estribo. R E G L A para r e c o r d a r el o r i g e n d e los tres n e r v i o s q u e se e x p l o r a n para
3 a
porción, mastoidea o vertical: e n el interior d e l c o n d u c t o d e Fa- ver la f u n c i o n a l i d a d d e l f a c i a l : " P E D R O (Petrus) p i e r d e los ESTRIBOS
l o p i o ; atraviesa la mastoides, j u n t o a la pared posterior d e l CAE, y c u a n d o t o c a el t a m b o r " ( I a
rama: nervio petroso; 2 a
rama: nervio del
e s t r i b o y 3 r a m a : c u e r d a d e l tímpano).
o

sale el n e r v i o " c u e r d a d e l tímpano".

Bases anatómicas para el diagnóstico diferencial entre la parálisis

Prominencia del canal facial periférica y central (supranuclear)
Yunque semicircular lateral

Nervio facial
Martillo El núcleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a
dorsal, q u e recibe inervación c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras
Cuerda motoras q u e inervan la frente y el músculo o r b i c u l a r del párpado; m i e n -
Canal del
del tímpano tras q u e la z o n a ventral sólo r e c i b e inervación c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y
VII par
de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los músculos
faciales. Por t a n t o , en u n a parálisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a
f r o n t a l está conservada, y e n u n a parálisis n u c l e a r o periférica, se afecta
t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .

Estribo

Membrana
timpánica

Plexo timpánico
sobre el p r o m o n t o r i o

Nervio timpánico

Figura 12. Relaciones d e l n e r v i o facial c o n el oído m e d i o

Posteriormente se hace e x t r a c r a n e a l , al salir por el o r i f i c i o estilomastoi- Rama frontal

d e o , y d a la rama sensitiva d e Ramsay H u n t . En el i n t e r i o r d e la paróti-

da, se d i v i d e en dos ramas m o t o r a s para la m u s c u l a t u r a f a c i a l : superior
o t e m p o r o f a c i a l e i n f e r i o r o c e r v i c o f a c i a l , cada u n a d e las cuales a su
vez se s u b d i v i d e en más ramas.
Rama facial
(no frontal)
N. petroso
Ganglio superficial Ganglio Conducto
pterigopalatino mayor geniculado a u d i t i v o interno
Glándula
facial Núcleo ventral Núcleo dorsal
lagrimal

Figura 14. Inervación d e l núcleo m o t o r d e l facial

1.2. Fosas nasales

y senos paranasales

Los senos paranasales son unas cavidades aéreas presentes e n el i n -

N. auricular terior d e l m a c i z o f a c i a l . Se c o n s i d e r a n unas p r o l o n g a c i o n e s d e la c a -

posterior v i d a d nasal, c o n la q u e m a n t i e n e n u n a comunicación m e d i a n t e los
meatos p o r los o s t i u m d e d r e n a j e d e d i c h o s senos. Se presentan en
Conducto
estilomastoideo número par, a u n q u e a veces su tamaño es asimétrico, c o m o o c u r r e c o n
(Ramas motoras) f r e c u e n c i a e n el seno f r o n t a l . El o r d e n d e d e s a r r o l l o d e los m i s m o s es el
siguiente: e t m o i d e s , esfenoides, m a x i l a r y f r o n t a l ; el m a y o r tamaño l o
Glándulas sublingual N. lingual Ganglio N. cuerda a l c a n z a el seno m a x i l a r .
ysubmandibular submandibular del tímpano

La nariz se d i v i d e , a su vez, e n la pirámide nasal y e n las fosas nasales.

Figura 13. Recorrido d e l n e r v i o facial
La parte ósea de la pirámide nasal c o m p r e n d e los huesos p r o p i o s y la

7
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Crista galli

Seno Lámina cribiforme

Lámina perpendicular
Hueso nasal

Vómer

Surco nasopalatino

Porción basilar
del hueso
occipital

Castílago del septo Tubérculo

faríngeo

Castílago alar mayor

Espina nasal anterior

Cresta nasal Espina nasal

posterior
C o n d u c t o Incisivo
Lamina horizontal
Apófisis palatina

Figura 15. Regiones del s e p t o nasal

apófisis ascendente del m a x i l a r ; la pirámide cartilaginosa está f o r m a d a Irrigación

por u n cartílago superior o t r i a n g u l a r y p o r o t r o i n f e r i o r o alar.
Las fosas nasales están separadas por el septum nasal, c o m u n i c a n c o n el
exterior a través d e las narinas y c o n el cavum, m e d i a n t e las coanas. Se
r e l a c i o n a n s u p e r i o r m e n t e c o n la fosa craneal anterior, i n f e r i o r m e n t e c o n
el paladar y lateralmente c o n los senos paranasales y los aparatos lagri-
males (MIR 99-00F, 249). En el t a b i q u e , d i s t i n g u i m o s una parte cartila-
ginosa y una parte ósea f o r m a d a por el vómer, la lámina p e r p e n d i c u l a r
del e t m o i d e s , la espina nasal anterior del m a x i l a r superior y la p r e m a x i l a .
Se lleva a c a b o por ramas de la carótida interna (arterias e t m o i d a l e s d e -
rivadas de la oftálmica) y de la carótida externa (arteria facial y arteria
m a x i l a r interna, de la cual d e r i v a n la esfenopalatina y la palatina). En
la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del septum e n c o n t r a m o s el área de Kiesselbach,
d o n d e c o n f l u y e n las arterias e t m o i d a l anterior, e s f e n o p a l a t i n a , palatina
ascendente y f a c i a l ; es la región en la q u e t i e n e n su o r i g e n la mayoría
de las epistaxis (Figura 1 7).

En la parte lateral de la fosa se e n c u e n t r a n los cornetes inferior, m e d i o

A. oftálmica
y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini
A. e t m o i d a l
y Z u c k e r k a n d l . Entre ellos aparecen los meatos u o r i f i c i o s d e d r e n a - posterior
je para el c o n d u c t o l a c r i m o m u c o n a s a l (meato inferior), para los senos
f r o n t a l , m a x i l a r y celdas e t m o i d a l e s anteriores (meato m e d i o ) y, p o r
último, para las celdas e t m o i d a l e s posteriores y seno esfenoidal (meato
superior y receso e s f e n o i d a l , respectivamente).

Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales

Seno f r o n t a l ^ anteriores Meato superior posteriores

A. esfenopalatina

Figura 17. Vascularización d e l septum nasal

Inervación

Seno maxilar
En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , órga-
no periférico de la olfación, d o n d e están las p r i m e r a s neuronas de la
Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales vía o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .

8

La inervación sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigé-
m i n o . La inervación v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simpático c e r v i c a l y del
n e r v i o v i d i a n o . La inervación simpática p r o d u c e vasoconstricción. La
inervación parasimpática causa vasodilatación y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del
n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a través del n e r v i o
petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o .
1.3. Faringe
La faringe es u n c a n a l m u s c u l o m e m b r a n o s o p u n t o d e c r u c e entre la vía
aérea y la digestiva, q u e se e x t i e n d e desde la base del cráneo hasta el
i n i c i o del esófago, a p r o x i m a d a m e n t e a la altura del límite i n f e r i o r del
c r i c o i d e s y d e la q u i n t a o sexta vértebra c e r v i c a l . En la faringe se d i s t i n -
g u e n tres regiones (Figura 18), q u e son las siguientes:
Nasofaringe, rinofaringe o cavum: q u e llega hasta la cara posterior
del paladar b l a n d o y c o m p r e n d e las amígdalas faríngea (adenoides)
y tubárica, la fosita d e Rosenmüller, la apertura d e la t r o m p a d e
Eustaquio y las coanas.
• Orofaringe: desde el nivel del paladar b l a n d o hasta el b o r d e libre
de la e p i g l o t i s , i n c l u y e las amígadalas palatinas y sus pilares, la base
de la lengua, la cara anterior del paladar b l a n d o y las valéculas (Fi-
gura 19).
• Hipofaringe: llega hasta el límite inferior del c r i c o i d e s y está f o r -
m a d a p o r los dos senos p i r i f o r m e s , la pared posterior y la región
retrocricoidea.
El c o m p o n e n t e esencial en la faringe es el muscular, q u e está c o n s t i t u i -
d o por los músculos constrictores (superior, m e d i o e inferior) y p o r los
elevadores (palatofaríngeo, estilofaríngeo y salpingofaríngeo). Además,
están los músculos tensor y e l e v a d o r del v e l o del paladar, conocidos
también c o m o p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o e i n t e r n o respectivamente, q u e ac-
túan d e manera c o n j u n t a c o n los anteriores.
El t e j i d o l i n f o e p i t e l i a l a s o c i a d o a la m u c o s a d e las paredes d e la faringe
recibe el n o m b r e d e a n i l l o linfático d e W a l d e y e r , q u e está f o r m a d o p o r
Figura 18. Regiones d e la f a r i n g e
Otorrinolaringología
las amígdalas faríngea y tubáricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la
amígdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared faríngea posterior, en la o r o -
faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . Así,
en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o años), p r e d o m i n a la amígdala
faríngea; en la segunda i n f a n c i a , las amígdalas palatinas; y en el a d u l t o ,
la amígdala l i n g u a l .
Vascularización
La vascularización arterial d e p e n d e f u n d a m e n t a l m e n t e d e la arteria
faríngea ascendente, q u e es rama d e la carótida externa. El r e t o r n o v e -
noso se realiza a través d e venas faríngeas q u e d e s e m b o c a n en la vena
y u g u l a r interna. El drenaje linfático lo hace de los ganglios yugulares
p r o f u n d o s , y a veces, d e los retrofaríngeos.
Inervación
• Motora: a partir del X par c r a n e a l , salvo el estilofaríngeo, q u e está
¡nervado por el IX par, y el p e r i e s t a f i l i n o e x t e r n o p o r una rama del
n e r v i o m a x i l a r inferior.
• Sensitiva: por ramas del p l e x o faríngeo f o r m a d o p o r los pares cra-
neales IX y X.
1.4. Laringe
En la laringe se d i s t i n g u e n tres regiones:
• Supraglotis o vestíbulo laríngeo: está f o r m a d a p o r e p i g l o t i s , r e p l i e -
gues aritenoepiglóticos, bandas ventriculares o cuerdas v o c a l e s f a l -
sas y los ventrículos d e M o r g a g n i (separan la supraglotis d e la glotis
entre las bandas y las cuerdas v o c a l e s verdaderas). El vestíbulo l a -
ríngeo q u e se abre a la f a r i n g e está d e l i m i t a d o p o r : b o r d e libre d e
epiglotis p o r d e l a n t e , repliegues aritenoepiglóticos l a t e r a l m e n t e y
escotadura i n t e r a r i t e n o i d e a p o r detrás.
Pilar a m i g d a l i n o posterior
Paladar blando (músculo palatofaríngeo)
Amígdala Úvula Pilar a m i g d a l i n o posterior
(músculo palatofaríngeo)
Figura 19. O r o f a r i n g e
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Glotis: espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, q u e está

f o r m a d o por éstas y los aritenoides. La c o m i s u r a anterior es d o n d e Comisura anterior

convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la c o m i s u r a poste-

rior, está constituida por el l i g a m e n t o interaritenoideo y la cara m e -
dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales tienen unos dos tercios
anteriores fibrosos c o n el l i g a m e n t o vocal o t i r o a r i t e n o i d e o inferior
y un tercio posterior cartilaginoso, f o r m a d o por la apófisis vocal del
aritenoides. La mucosa de la cuerda v o c a l no está adherida en ningún
p u n t o al l i g a m e n t o v o c a l , q u e d a n d o entre a m b o s un espacio virtual
l l a m a d o espacio de Reinke, de manera que, de lateral a m e d i a l , p u e -
d e n verse: músculo vocal o t i r o a r i t e n o i d e o interno o m e d i a l , l i g a m e n -
to v o c a l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 0 0 - 0 1 , 239).
Subglotis: desde la cara inferior de la c u e r d a v o c a l al b o r d e inferior
del c r i c o i d e s , l l e g a n d o a la tráquea.

Comisura posterior

Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e

Inervación

La laringe está i n e r v a d a por el X par c r e a n e a l :

Figura 20. Regiones laríngeas

La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe está f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o
respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, donde
es p l a n o pol¡estratificado n o q u e r a t i n i z a n t e .

El esqueleto de la laringe lo c o n s t i t u y e n los cartílagos tiroides, c r i c o i d e s

y epiglótico y los dos cartílagos aritenoides. Además, la laringe está u n i -
da al hueso hiodes por la m e m b r a n a t i r o h i o i d e a (se encuentra atravesa-
da por el pedículo laríngeo superior, c o n arteria, v e n a y rama interna del
nervio laríngeo superior) y a la tráquea por la m e m b r a n a c r i c o t r a q u e a l .

Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe
una m e m b r a n a elástica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubglótica q u e r e c i -
be el n o m b r e de c o n o elástico. Además, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s está
la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotomía).

X par craneal
Vascularización
N. recurrente

Supraglotis y glotis están vascularizadas p o r ramas d e la arteria t i r o i d e a

superior (arterias laríngea superior y laríngea a n t e r o i n f e r i o r ) y la s u b g l o -
tis por ramas de la arteria t i r o i d e a inferior (arteria laríngea posteroinfe-
rior). Las venas r e c i b e n el m i s m o n o m b r e q u e las arterias y d i s c u r r e n
paralelas a ellas.
Figura 2 2 . R e c o r r i d o d e l n e r v i o v a g o y sus ramas
• Motora: t o d o s los músculos intrínsecos laríngeos están inervados
por el n e r v i o laríngeo i n f e r i o r o recurrente (recurre en la arteria sub-

10
 Otorrinolaringología

c l a v i a , e n el l a d o d e r e c h o , y e n el c a y a d o aórtico e n el l a d o i z q u i e r - Sensitiva: la rama interna d e l n e r v i o laríngeo superior recoge la sen-

do) (MIR 04-05, 2 4 0 ) , m e n o s el c r i c o t i r o i d e o o anticus, q u e lo está s i b i l i d a d de supraglotis y glotis, y el inferior d e la subglotis.
por la rama externa d e l n e r v i o laríngeo superior (MIR 99-00F, 2 5 9 ) .

Drenaje linfático

M. tiroaritenoideo Las cuerdas vocales (glotis) presentan u n drenaje linfático escaso. La

Cartílago tiroides
medial
supraglotis drena e n la cadena y u g u l a r p r o f u n d a superior y m e d i a , y la
M. tiroaritenoideo M.cricoaritenoideo subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastínicas y y u g u l a r p r o -
lateral lateral f u n d a inferior.

M. cricotiroideo

1.5. Glándulas salivales

Cartílago
aritenoides

Son glándulas t u b u l o a c i n a r e s . Se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : mayores y

m e n o r e s . Las mayores (parótidas, submaxilares o s u b m a n d i b u l a r e s y
sublinguales) son bilaterales, y se l o c a l i z a n fuera d e la c a v i d a d o r a l ,
d o n d e d r e n a n p o r u n sistema d u c t a l .

• Parótida: situada en la c e l d a parotídea, entre fascias, se d i v i d e en

lóbulo superficial y p r o f u n d o , situándose entre a m b o s el n e r v i o f a -
cial y sus ramas motoras. D e s e m b o c a p o r el c o n d u c t o d e Stenon,
frente al s e g u n d o m o l a r superior. La inervación parasimpática se-
c r e t o m o t o r a d e p e n d e d e l IX par c r a n e a l ; las fibras preganglionares
M.interaritenoideo M.cricoaritenoideo posterior
van v e h i c u l i z a d a s en el n e r v i o timpánico de Jacobson y petroso s u -
p e r f i c i a l m e n o r , hacen relevo en el g a n g l i o ótico, y las fibras post-
Figura 2 3 . Músculos d e la l a r i n g e
ganglionares a c c e d e n a la parótida e n el n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l .
Su secreción salival es serosa, sin m u c i n a , m u y f l u i d a ; es más a b u n -
dante d u r a n t e la deglución, d o n d e es responsable d e la m a y o r parte
de la secreción salival t o t a l .
Submaxilar: situada en el triángulo s u b m a n d i b u l a r , d e s e m b o c a por
el c o n d u c t o d e W h a r t o n en el suelo d e la b o c a , cerca d e l f r e n i -
l l o l i n g u a l ; la inervación parasimpática s e c r e t o m o t o r a d e p e n d e del
n e r v i o f a c i a l , v e h i c u l i z a d a en las fibras d e la c u e r d a del tímpano y
del n e r v i o l i n g u a l , hacen relevo en el g a n g l i o s u b m a x i l a r próximo a
la glándula, d e d o n d e e m e r g e n las fibras postganglionares.
Su secreción s a l i v a l es m i x t a , s e r o m u c o -
GL. PARÓTIDA sa, más espesa p o r q u e c o n t i e n e m u c i n a .
(Stenon, frente a 2° molar superior).
Su secreción p r e d o m i n a e n situación d e
Secreta el 3 0 % en reposo, pero aumenta
con la estimulación. reposo.
Secreción serosa. Sialoadenosis.
Más frecuentes los tumores Sublingual: situada e n el s u e l o d e la
(la mayoría benignos)
b o c a , e n t r e la m u s c u l a t u r a l i n g u a l y la
mandíbula. D e s e m b o c a p o r unos 2 0 c o n -
d u c t o s e x c r e t o r e s e n el s u e l o d e la b o c a .
GL. SALIVALES MENORES
5-8%. Posee inervación parasimpática i g u a l a la
Secreción mixta (+ mucosa).
Tumores suelen ser malignos d e la s u b m a x i l a r . Su secreción s a l i v a l es
mucosa, r i c a e n m u c i n a . Secreta saliva
en r e p o s o .
Glándulas salivales menores o accesorias:
Cuerda de' GL. SUBLINGUAL entre 6 0 0 y 1.000, situadas sobre t o d o en
tímpano 5%.
Secreción mucosa. la m u c o s a oral (paladar, l a b i o , suelo, m e -
Quistes retención (ránulas)
jillas y lengua), pero también e n la f a r i n g e
V3-Lingual i n c l u y e n d o riño, o r o e h i p o f a r i n g e y l a r i n -
ge. Su secreción salival es m u c o s a .
GL. SUBMAXILAR
(Wharton, junto a frenillo)
Secreta el 55-65%.
Secreción mixta.
Litiasis más frecuentes
Ganglio aqui (cólicos)
cervival sup.

Figura 2 4 . E s q u e m a d e la anatomía y d e la fisiología d e las glándulas salivales

11
 Otorrinolaringología
La Otología es el tema más
importante. He aquí las
secciones más rentables e
importantes:
• Semiología: pruebas de
Rlnne y Weber. Distinguir
los tipos de hipoacusia y de
nistagmo.
• Otitis: sobre todo la otitis
media y la externa maligna.
• Otoesclerosis: muy rentable,
sobre todo la clínica.
• Vértigo: distinguir muy bien
el central del periférico.
• Neurinoma del acústico.
• Fracturas del peñasco:
aprende a distinguir los
distintos tipos.
• Hipoacusia infantil: tema
poco preguntado, pero
actualmente de moda.
• Parálisis facial: diagnóstico
topográfico y etiología.
12
02.
OTOLOGÍA
Aspectos esenciales
Q~J Exploración clínica: la otoscopía es e l p r i n c i p a l método d e diagnóstico e n la patología d e oído e x t e r n o y
medio.
fj") Exploración radiológica:
1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocación de un implante coclear.
2. T C : para o í d o m e d i o .
3. R N M : para o í d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .
[J] Exploración f u n c i o n a l d e la a u d i c i ó n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audición d e l diapasón m e j o r p o r v í a aérea
q u e ósea): a u d i c i ó n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (vía ósea m e j o r q u e aérea): H T y cófosis. Se d e b e r e c o r -
dar: la cófosis es e l único c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .
fj") Audiometría t o n a l : H T : g a p óseo-aéreo. H N S : n o g a p .
Audiometría v e r b a l : H T : b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d . H N S : m a l a i n t e l i g i b i l i d a d (¡típico! " O y e n , p e r o n o e n t i e n -
den").
fJTJ O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening d e h i p o a c u s i a e n recién n a c i d o s .
[5] Impedanciometría: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tímpano-osicular.
(~7~] R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clínica y la exploración son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteración
del e q u i l i b r i o .
|~8~] El vértigo periférico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviación d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o
c o n t r a r i o , sensación d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o .
rjTJ El n i s t a g m o espontáneo periférico es u n i d i r e c c i o n a l , e n resorte, a u m e n t a a l m i r a r h a c i a e l l a d o d e la fase
rápida y d i s m i n u y e c o n la fijación d e la m i r a d a .
[Tq[ Las o t i t i s externas b a c t e r i a n a s d u e l e n , m i e n t r a s q u e las o t i t i s micóticas n o , sólo p i c a n .
pj~j") En la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a , la inflamación sobrepasa los límites d e l C A E , p r o d u c i e n d o n e c r o s i s d e t e j i d o s a d -
y a c e n t e s y parálisis d e PC ( V I I , pares bajos). Piensa e n e l l a ante u n diabético o u n i n m u n o d e p r i m i d o , n e c r o s i s
o pólipos e n e l C A E y afectación d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o d e l f a c i a l . C a u s a : Pseudomonas aeruginosa.
T r a t a m i e n t o : q u i n o l o n a s , c e f t a z i d i m a i.v.
p¡~2~) La m i r i n g i t i s h u l l o s a p r o d u c e a m p o l l a s hemorrágicas en la m e m b r a n a timpánica q u e n o se d e b e n c o n f u n d i r
c o n u n a o t i t i s m e d i a . Es c a u s a d a p o r e l v i r u s \nfluenzae, Mycoplasma,...
ffJI Los h e m a t o m a s y los abscesos d e l pabellón a u r i c u l a r r e q u i e r e n s i e m p r e d r e n a j e d e la c o l e c c i ó n . D e l o c o n -
t r a r i o , p u e d e p r o v o c a r s e u n a p e r i c o n d r i t i s y d e j a r c o m o s e c u e l a la l l a m a d a " o r e j a e n c o l i f l o r " .
Ffjj La o t i t i s serosa p r o d u c e h i p o a c u s i a , p e r o n o o t a l g i a ; la timpanometría es i m p o r t a n t e para su diagnóstico.
[~¡~5J La o t i t i s serosa u n i l a t e r a l e n u n a d u l t o o b l i g a a descartar u n t u m o r d e cavum; e n e l niño, se p i e n s a e n h i p e r -
t r o f i a a d e n o i d e a (y r e c o r d a d q u e se r e l a c i o n a c o n e l r o n q u i d o ) .
Ffp] En la O M A , a d i f e r e n c i a d e la o t i t i s e x t e r n a , es i m p o r t a n t e el t r a t a m i e n t o antibiótico sistémico. Causa más
f r e c u e n t e : Streptococcus pneumoniae.
pT7| En la O M C s i m p l e , la perforación timpánica es c e n t r a l (respeta e l annulus) m i e n t r a s q u e e n la O M C colestea-
t o m a t o s a , la perforación suele ser m a r g i n a l a t i c a l ( e r o s i o n a el annulus).
ffgj La mayoría d e los c o l e s t e t e a t o m a s s o n a d q u i r i d o s p r i m a r i o s . Pensad e n e l l o s a n t e o t o r r e a F É T I D A .
[Te)] La O M C cursa c o n h i p o a c u s i a p r o g r e s i v a y e p i s o d i o s d e o t o r r e a sin o t a l g i a .
pió] La osteólisis p r o d u c i d a p o r el c o l e s t e a t o m a es la r e s p o n s a b l e d e las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t a m i e n t o d e l coles-
t e a t o m a t i e n e c o m o f i n e v i t a r l a s ( N O m e j o r a r la a u d i c i ó n ) . R e c o r d a d q u e este d a t o l o d i s t i n g u e d e la O M C
s i m p l e , d o n d e n o se p r o d u c e osteólisis.
FJT) La m a s t o i d i t i s es la c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e t a n t o d e las O M A c o m o d e las O M C .
FJJl La técnica quirúrgica para la O M C es la timpanoplastía.
 Otorrinolaringología I
i

Preguntas

• MIR 09-10, 142, 143 [23] La o t o s c l e r o s i s p r o d u c e h a b i t u a l m e n t e h i p o a c u s i a d e transmisión, p e r o hasta u n 1 0 % d e los casos p u e d e

•MIR 08-09, 145, 191
• MIR 07-08, 155, 156, 239
• MIR 06-07, 150, 152, 191
MIR 05-06, 1 5 2 , 2 5 7
•MIR 04-05, 154
• MIR 03-04, 259
• MIR 02-03, 60
•MIR 01-02, 148
•MIR 00-01 F, 158, 160, 193
•MIR 00-01, 57, 139
•MIR99-00F, 156, 158, 247
• MIR 99-00, 49, 50
• MIR 98-99F, 153, 155, 157,
158
• MIR 98-99, 146
• MIR 97-98, 102
cursar c o n h i p o a c u s i a m i x t a o n e u r o s e n s o r i a l . Pensad e n o t o s c l e r o s i s ante u n a h i p o a c u s i a d e transmisión
h e r e d i t a r i a (autosómica recesiva) q u e e m p e o r a d u r a n t e el e m b a r a z o .
p24~) P a r a e
' t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la o t o s c l e r o s i s , se p u e d e r e a l i z a r u n a estapedectomía o u n a estapedotomía.
[25] R e c u e r d a la p r e s b i a c u s i a c o m o c a u s a d e h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l típica, p r o g r e s i v a y B I L A T E R A L e n p e r -
sonas d e e d a d a v a n z a d a .
rj7£| La c a u s a más f r e c u e n t e d e h i p o a c u s i a i n f a n t i l s o n los d e f e c t o s genéticos aislados.
[27] La m e n i n g i t i s es la causa más f r e c u e n t e d e H N S p o s t n a t a l .
[28] La p r i m e r a p r u e b a d e screening d e h i p o a c u s i a e n el recién n a c i d o s o n las o t o e m i s i o n e s acústicas; e n e l c a s o
de salir patológicas, se deberá c o n f i r m a r p o s t e r i o r m e n t e c o n PEATC.
[29] D e b e m o s llegar al diagnóstico etiológico d e las d i f e r e n t e s causas d e vértigo periférico m e d i a n t e los datos e n
la h i s t o r i a clínica: duración d e las crisis d e vértigo, asociación c o n síntomas a u d i t i v o s ( h i p o a c u s i a y acúfe-
nos), r e c u r r e n c i a , y si existen d e f o r m a espontánea o p r o v o c a d a s ( e j e m p l o , p o r c a m b i o s d e posición).

EJoj El más f r e c u e n t e : V P P B : g e n t e m a y o r c o n crisis d e vértigo ante d e t e r m i n a d a P O S I C I Ó N d e la c a b e z a (típico al

t u m b a r s e e n la c a m a ) . C a u s a : o t o l i t o s e n c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r p o s t e r i o r . Diagnóstico: test d e D i x - H a l l p i k e .
T r a t a m i e n t o : m a n i o b r a s d e reubicación c a n a l i c u l a r d e Eppley-Semont.

J3~j~j N e u r o n i t i s v e s t i b u l a r : c u a d r o r e c o r t a d o d e vértigo periférico d e duración d e días (infección v i r a l d e l g a n g l i o

de Scarpa). T r a t a m i e n t o : sintomático.

[32] E n f e r m e d a d d e M é n i é r e : crisis r e c u r r e n t e s : tríada acúfeno + vértigo + H I P O A C U S I A (¡¡la única!!). En su t r a -

t a m i e n t o , se u t i l i z a c a d a v e z más la a p l i c a c i ó n intratimpánica d e g e n t a m i c i n a .

[33] El n e u r i n o m a d e l V I I I p a r c r a n e a l d e b u t a h a b i t u a l m e n t e p o r síntomas a u d i t i v o s (descartar s i e m p r e , a n t e t o d a

h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l u n i l a t e r a l ) y su método diagnóstico d e e l e c c i ó n es la R M N c o n g a d o l i n i o . R e c u e r -
da su asociación a la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2.

[34] A n t e t o d o TCE c o n síntomas r e l a c i o n a d o s c o n e l oído, se d e b e descartar m e d i a n t e otoscopía y T C u n a f r a c -

tura d e hueso t e m p o r a l .

F35] Si h a y afectación laberíntica (vértigo, h i p o a c u s i a n e u r o s e n s o r i a l ) : f r a c t u r a t r a n s v e r s a l .

[35] Si h a y afectación d e l oído m e d i o y e x t e r n o ( o t o r r a g i a , h i p o a c u s i a d e transmisión, perforación timpánica):

f r a c t u r a l o n g i t u d i n a l o timpánica.

rj7| La parálisis f a c i a l periférica se d i f e r e n c i a d e la c e n t r a l n o sólo p o r la afectación m o t o r a d e la r a m a s u p e r i o r ,

s i n o también p o r q u e , e n la periférica, se a s o c i a n otros síntomas n o m o t o r e s (disgeusia, a l g i a c u s i a , h i p o s i a l i a ) .
R e c u e r d a q u e la c e n t r a l p a r e c e " m e n o s g r a v e " , y a q u e respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l .

pjgj La causa más f r e c u e n t e d e parálisis f a c i a l es la idiopática o d e B e l l .

p39J Las parálisis f a c i a l e s d e causa traumática se a s o c i a n a las f r a c t u r a s d e h u e s o t e m p o r a l , s o b r e t o d o e n las

transversales.

[40] Las o t i t i s q u e p u e d e n d e s t r u i r h u e s o ( c o l e s t e a t o m a y o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ) p u e d e n p r o d u c i r parálisis f a c i a l .

FJJj El herpes zóster ótico o síndrome d e R a m s a y H u n t , además d e afectar al n e r v i o f a c i a l (parálisis f a c i a l d e

m a l pronóstico, o t a l g i a y vesículas e n e l área d e R a m s a y H u n t ) , p u e d e afectar al VIII p a r c r a n e a l (vértigo,
hipoacusia neurosensorial).

2.1. Métodos de exploración

Exploración clínica

Realizar u n a a d e c u a d a anamnesis y u n a exploración c o m p l e -

ta c o n s t i t u y e , e n la mayoría d e las ocasiones, la c l a v e para u n
diagnóstico otorrinoiaringológico c o r r e c t o .

Son necesarias, al e x p l o r a r el oído:

La inspección d e l pabellón a u r i c u l a r (malformaciones,
heridas), d e la z o n a p r e a u r i c u l a r (quistes, fístulas) y d e la
r e t r o a u r i c u l a r (signos d e mastoiditis).
La palpación d e adenopatías pre y retroauriculares, el sig-
n o del trago ( d o l o r a la presión sobre el trago) y d e la a r t i -
culación t e m p o r o m a n d i b u l a r . Figura 25. Otoscopía n o r m a l

13
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• La otoscopía (Figura 2 5 ) : es el p r i n c i p a l método diagnóstico en la

patología del oído e x t e r n o y m e d i o . Puede realizarse c o n o t o s c o p i o
eléctrico u o t o m i c r o s c o p i o , t r a c c i o n a n d o del pabellón h a c i a atrás y
h a c i a arriba para r e c t i f i c a r la c u r v a t u r a del CAE. Es p o s i b l e e x p l o r a r
la p e r m e a b i l i d a d tubárica, al ver la i m a g e n timpánica ( a b o m b a -
m i e n t o d e la m e m b r a n a ) c u a n d o se realiza la m a n i o b r a d e Valsal-
va, q u e abre la t r o m p a . Puede a c o p l a r s e al o t o s c o p i o el espéculo
neumático d e Siegle para e x a m i n a r la m o v i l i d a d timpánica y el
signo d e la fístula d e G e l l é en los c o l e s t e a t o m a s .
Exploración radiológica
En la e x p l o r a c i ó n radiológica se p u e d e n r e a l i z a r las s i g u i e n t e s p r u e -
bas:
• Radiología simple: a c t u a l m e n t e está s i e n d o d e s p l a z a d a p o r las
n u e v a s p r u e b a s d e i m a g e n . La p r o y e c c i ó n d e Schüller e s t u d i a el
oído m e d i o (neumatización d e m a s t o i d e s y ático), la articulación
t e m p o r o m a n d i b u l a r y las f r a c t u r a s l o n g i t u d i n a l e s d e peñasco.
Las p r o y e c c i o n e s d e Stenvers y t r a n s o r b i t a r i a se e m p l e a n para
e s t u d i a r el oído i n t e r n o , el C A I y las f r a c t u r a s transversales de
peñasco.
• Tomografía computarizada: estudia m e j o r el oído m e d i o , al ser u n a
c a v i d a d ósea n e u m a t i z a d a .
• Resonancia magnética: e x p l o r a m e j o r el C A I , el ángulo pontocere-
b e l o s o , el oído i n t e r n o y el r e c o r r i d o del n e r v i o f a c i a l .
Exploración funcional de la audición
Las pruebas funcionales de la audición aparecen resumidas en la Tabla 4.
Acumetria o diapasones
Permite u n diagnóstico c u a l i t a t i v o sobre el t i p o d e h i p o a c u s i a .
• P r u e b a de R i n n e : m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o V í a Aérea ( V A ) , p o -
n i e n d o el diapasón d e l a n t e del pabellón a u r i c u l a r , y V í a Ó s e a
( V O ) , s i t u a d o el diapasón s o b r e la m a s t o i d e s . R i n n e p o s i t i v o ( V A
m e j o r q u e V O ) , en i n d i v i d u o s n o r m a l e s o c o n h i p o a c u s i a p e r -
c e p t i v a . N e g a t i v o ( V O m e j o r q u e V A ) h i p o a c u s i a d e transmisión
( M I R 00-01 F, 1 6 1 ; M I R 0 2 - 0 3 , 6 0 ) . Falso R i n n e n e g a t i v o , en h i -
p o a c u s i a p e r c e p t i v a p r o f u n d a u n i l a t e r a l (cófosis u n i l a t e r a l ) ( F i g u -
ra 2 7 ) .
• Prueba de W e b e r : b i n a u r a l , c o m p a r a n d o la vía ósea d e los dos oí-
dos, p o n i e n d o el diapasón sobre la f r e n t e o en los dientes, s i e m p r e
en la línea m e d i a .
En u n a h i p o a c u s i a u n i l a t e r a l , l a t e r a l i z a al o í d o e n f e r m o , si es d e
transmisión ( d e b i d o a q u e , en el o í d o s a n o , el r u i d o a m b i e n t e
p e r c i b i d o p o r vía aérea e n m a s c a r a el p e r c i b i d o p o r vía ósea) y
al s a n o ; si es d e p e r c e p c i ó n ( d e b i d o a q u e el s o n i d o es p e r c i b i d o
p o r el o í d o c o n m e j o r a u d i c i ó n p o r vía ósea). Si es u n a h i p o a c u -
sia b i l a t e r a l y simétrica, p u e d e n o l a t e r a l i z a r s e . En u n a p e r s o n a
n o r m a l , n o se l a t e r a l i z a ( i n d i f e r e n t e ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 5 4 ) (Figura
28).

AUDIOMETRIA VERBAL
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
AUDIOMETRÍA TONAL (valora el g r a d o
RINNE ! WEBER (valora si existe distorsión d e la o n d a
(valora el u m b r a l auditivo) d e discriminación
sonora)
o inteligibilidad)

N o hay distorsión d e la o n d a
Normooyente Indiferente
sonora

1 0 0 % discriminación

Lateralizado
Hipoacusia N o hay distorsión d e la o n d a
al oído
d e transmisión sonora
enfermo

GAP óseo-aéreo e n
f r e c u e n c i a s graves 1 0 0 % discriminación

Hipoacusia
Lateralizado Distorsión d e la i n t e n s i d a d d e l s o n i d o .
d e percepción
al oído s a n o F e n ó m e n o caract.: RECLUTAMIENTO.
coclear
Test u t i l i z a d o s : Fowler y Sisi M e t z
Mala discriminación.
C u r v a en "roll over"

Caen las d o s curvas. f

Se afectan más las
Hipoacusia frecuencias a g u d a s . Distorsión d e la duración d e l s o n i d o .
Lateralizado Méniére: f l u c t u a n t e ,
d e percepción F e n ó m e n o caract. FATIGA, ADAPTACIÓN.
al oído sano afectación inicial e n graves J
retrococlear Test u t i l i z a d o s : Tonedecay testy
Reflex decay test M u y m a l a discriminación.
Discrepancia t o n a l - v e r b a l

Tabla 4. Pruebas funcionales d e l oído

14
 Otorrinolaringología

Gellé patológico
NORMAL, R.estapedlal (-)
OTOSCLEROSIS ' Paracusias
Escotoma de
Carhart

OMA

TIMPANOMETRÍA % Z ™ OTOTUBARITIS
Descartar falso Rinne Q : en cófosis oye por el otro lado

H. CONDUCCIÓN
Mejor A.T.:gapóseo-aéreoen DISRUPCIÓN OSICULAR
-Alargado tonos graves
el enfermo A.V.: inteligibilidad igual
pero aumenta el umbral

OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
Indiferente- SCHWABACH Normal A.T.: ósea = aérea.
_A.V,: Inteligibilidad normal

H. NEUROSENSORIAL
Mejor
-Acortado - A.T.: caen ambas vias en REFLELEJO ESTAPEDIAL Normal JÑormoacusia
el sano tonos agudos
[Función facial normal
A.V.: inteligibilidad peor
Otoesclerosis
• Ausente Hipoacusia severa
AUDIOMETRIA Parálisis facial localizada
SUPRALIMINAR distal a la salida del nervio
músculo del estribo
A más Intensidad, baja Inteligibilidad
Reclutamiento: COCLEARES en A.V. (Roll-over)
(Fowler, SISO (se altera intensidad) Méniére: inicio en graves y fluctúa
Metz (+)

Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
R. estapedial (-)
(Decay, Bekesy) (se altera duración)
Potenciales evocados alterados
Signo Hltselberger

Figura 26. Exploración f u n c i o n a l audiológica básica

Audiometrías

Permiten u n diagnóstico c u a l i t a t i v o y c u a n t i t a t i v o , al estudiar u m b r a l e s

a u d i t i v o s (es la mínima i n t e n s i d a d a la q u e es a u d i b l e u n estímulo a u d i -
t i v o ) . La i n t e n s i d a d d e u n estímulo a u d i t i v o se m i d e en d e c i b e l i o s y c o -
r r e s p o n d e a d i e z veces el l o g a r i t m o d e c i m a l d e la relación entre las i n -
tensidades d e dos sonidos. Los tipos d e audiometría son los siguientes:
• Audiometría tonal liminal: el estímulo son sonidos de f r e c u e n c i a s
c o n o c i d a s sin armónicos (tonos puros entre 1 2 5 y 8 . 0 0 0 H z ) , d e
Figura 27. Prueba d e Rinne. Comparación vía aérea y vía ósea
intensidad v a r i a b l e , t a n t o p o r V O ( u m b r a l óseo) c o m o p o r V A ( u m -
bral aéreo). Lo n o r m a l es q u e la V A y la V O se s u p e r p o n g a n . En la
h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a , se afectan y d e s c i e n d e n ambas vías, y más
en frecuencias agudas. En la h i p o a c u s i a transmisiva se altera la V A ,
sobre t o d o en frecuencias graves, y la V O se m a n t i e n e , generándose
una d i f e r e n c i a o g a p entre ambas.
• Audiometría de altas frecuencias: amplía el espectro d e f r e c u e n -
cias d e la audiometría t o n a l clásica, e s t u d i a n d o valores q u e v a n
desde 8 . 0 0 0 hasta 1 8 . 0 0 0 H z , para a n a l i z a r la región d e la espira
basal d e la cóclea. Es útil e n el diagnóstico p r e c o z de patologías
q u e afectan antes a las altas f r e c u e n c i a s , c o m o el t r a u m a acústico
Figura 2 8 . Prueba d e W e b e r
o la o t o t o x i c i d a d .
• Audiometría v e r b a l : el estímulo son palabras y n o t o n o s p u r o s ;
Prueba de S c h w a b a c h : c o m p a r a V O d e l p a c i e n t e c o n la d e l e x - por e l l o , n o es sólo u n e s t u d i o d e i n t e n s i d a d e s , s i n o q u e también
p l o r a d o r . A c o r t a d a e n hipoacusias perceptivas y alargada en las d e a n a l i z a la discriminación v e r b a l o la i n t e l i g i b i l i d a d , esenciales e n
transmisión. la adaptación d e prótesis a u d i t i v a s . En las h i p o a c u s i a s d e t r a n s m i -
Prueba de G e l l é : será positiva o n o r m a l si, al crecer la presión e n sión, la i n t e l i g i b i l i d a d es n o r m a l , l l e g a n d o al 1 0 0 % , p e r o la c u r -
el CAE c o n u n a pera d e Politzer, d i s m i n u y e la percepción d e l so- va se d e s p l a z a h a c i a la d e r e c h a , según el n i v e l d e pérdida t o n a l ,
n i d o . Esto o c u r r e p o r q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la r i g i d e z d e i n d i c a n d o q u e el p a c i e n t e r e q u i e r e u n a m a y o r i n t e n s i d a d d e los
la c a d e n a . Si n o decrece, será negativa o patológica, típico d e la s o n i d o s para p o d e r oírlos y e n t e n d e r l o s . Es u n a p r u e b a i n d i s p e n -
otosclerosis. sable e n las h i p o a c u s i a s p e r c e p t i v a s , d o n d e la i n t e l i g i b i l i d a d está

15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d i s m i n u i d a y la c u r v a se i n c l i n a h a c i a la d e r e c h a , sin a l c a n z a r el
1 0 0 % ; e n las cocleares se f o r m a u n a c u r v a e n c a m p a n a , p o r q u e
la i n t e l i g i b i l i d a d v u e l v e a d i s m i n u i r a partir d e u n d e t e r m i n a d o
n i v e l d e i n t e n s i d a d (fenómeno d e roll-over, s i g n o i n d i r e c t o de r e -
c l u t a m i e n t o ) y e n las r e t r o c o c l e a r e s se mantendrá e n meseta. En
las h i p o a c u s i a s r e t r o c o c l e a r e s , existe u n a d i s c r e p a n c i a e n t r e los
u m b r a l e s a u d i t i v o s t o n a l ( q u e n o refleja m u c h a pérdida) y verbal
(peor, p o r la m a l a discriminación v e r b a l ) .
• Audiometrías supraliminales: el estímulo a u d i t i v o q u e u t i l i z a n está
por e n c i m a d e l u m b r a l d e l sujeto. Por t a n t o , n o p r e t e n d e n d e t e r m i -
nar el u m b r a l a u d i t i v o , sino estudiar las distorsiones d e la sensación
acústica q u e o c u r r e n e n las hipoacusias perceptivas, t a n t o d e la i n -
t e n s i d a d ( r e c l u t a m i e n t o ) , c o m o d e la duración (adaptación patoló-
gica) del s o n i d o , y así establecer el n i v e l c o c l e a r o retrococlear d e
la m i s m a .
El r e c l u t a m i e n t o d e las hipoacusias cocleares consiste en q u e , a partir
de u n nivel d e intensidad del estímulo acústico, aparece una sensa-
ción subjetiva d e intensidad mayor, a l c a n z a n d o antes el u m b r a l d o -
loroso y, por tanto, estrechándose el c a m p o a u d i t i v o (espacio entre el
u m b r a l a u d i t i v o y el doloroso). Se estudia c o n los test d e Sisi, Fowler
y Luscher. Se debe a una alteración e n las células ciliadas externas.
La adaptación patológica o fatiga a u d i t i v a patológica d e las h i p o a c u -
sias retrococleares es una disminución d e la sensibilidad a u d i t i v a al
c a b o d e un cierto t i e m p o d e p e r c i b i r u n estímulo s o n o r o , es decir, se
deja d e oír antes o se necesita m a y o r intensidad para seguir oyéndo-
lo. Se estudia c o n el test tone decay. Se d e b e a u n a lesión d e l n e r v i o
a u d i t i v o , q u e d i s m i n u y e el número d e fibras f u n c i o n a n t e s .
• Audiometría c o n respuesta eléctrica (PEATC -Potenciales Evocados
A u d i t i v o s de T r o n c o Cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Respon-
se): es u n registro m e d i a n t e e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e d e las v a r i a -
c i o n e s d e p o t e n c i a l eléctrico d e la vía a u d i t i v a (nervio y t r o n c o ) ,
generados en los d i e z p r i m e r o s m i l i s e g u n d o s (tempranos) tras u n a
estimulación acústica. Sus u t i l i d a d e s clínicas son las siguientes:
- C o m o audiometría objetiva (determinación d e l u m b r a l a u d i t i v o
sin precisar la colaboración d e l paciente): así se usa en niños
menores d e c u a t r o años, e n pacientes c o n o l i g o f r e n i a s y en s i -
m u l a d o r e s , d e t e r m i n a n d o el u m b r a l d e i n t e n s i d a d d e la o n d a V,
a u n q u e n o registran d e f o r m a f i a b l e las respuestas a estímulos d e
baja f r e c u e n c i a .
- C o m o método de screening (sensible, pero p o c o específico) d e
patología r e t r o c o c l e a r ( n e u r i n o m a d e l acústico), d e t e r m i n a n d o
las latencias d e la o n d a V (intervalos l-V y l-lll), y comparándolas
c o n el l a d o sano.
• O t o e m i s i o n e s Acústicas (OEA): s o n sonidos o v i b r a c i o n e s acústicas
p r o d u c i d a s fisiológicamente p o r c o n t r a c c i o n e s d e las células c i l i a -
das externas d e la cóclea, q u e p u e d e n ser registradas en el CAE, y su
presencia i n d i c a b u e n a función c o c l e a r ( u m b r a l a u d i t i v o p o r d e b a j o
de 3 0 dB). N o i n f o r m a d e l t i p o de h i p o a c u s i a , ya q u e es p o s i b l e q u e
estén alteradas también e n hipoacusias d e transmisión, además d e
en hipoacusias cocleares.
Pueden ser espontáneas (OEAE) o p r o v o c a d a s p o r estímulos a u d i t i -
vos (OEAP); estas últimas t i e n e n aplicación clínica c o m o :
- Audiometría o b j e t i v a en el screening auditivo neonatal, ya que
posee una s e n s i b i l i d a d d e l 8 6 % y es una p r u e b a de fácil y rápida
realización, a u n q u e n o p e r m i t e diagnosticar el u m b r a l a u d i t i v o ,
y luego habrá q u e realizar PEATC para c o n f i r m a r el diagnóstico.
- Monitorización del daño coclear por t r a u m a acústico y ototóxicos.
- Estudio d e acúfenos.
• Productos de Distorsión Acústica (PDA): p r u e b a básicamente s i m i -
lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros c o n t i n u o s . C o m o
en el caso d e las OEAP, s o n reflejo d e la a c t i v i d a d coclear.
• Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial:
al p a c i e n t e se le c o l o c a n unos e l e c t r o d o s de s u p e r f i c i e q u e registran
los p o t e n c i a l e s . Permiten la valoración t o n a l audiométrica d e f o r m a
o b j e t i v a . Se presenta p o r cada oído u n estímulo acústico c o n t i n u o ,
generado digitalmente c o m o un sumatorio de tonos continuos de
5 0 0 , 1.000, 2 . 0 0 0 y 4 . 0 0 0 H z , a intensidades decrecientes hasta
a l c a n z a r el u m b r a l , o b t e n i e n d o u n a u d i o g r a m a o b j e t i v o e l e c t r o f i -
siológico.
Impedanciometría
Es el e s t u d i o d e la i m p e d a n c i a (resistencia) q u e o f r e c e el sistema tím-
pano-osicular al paso del s o n i d o ( m e d i d o en este caso c o m o presión
sonora o SPL (Sound Presión Level), a u n q u e los aparatos q u e existen
m i d e n su inversa, q u e es la c o m p l i a n z a (elasticidad).
Las pruebas impedanciométricas son las siguientes:
• Timpanometría: se m i d e n las variaciones de c o m p l i a n z a de la m e m -
brana timpánica y de la cadena osicular, en función de las v a r i a c i o -
nes de presión a nivel del CAE. Se obtendrá la siguiente información:
- D e l estado de la cámara aérea y de las presiones del oído medio
( f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a ) según los d e s p l a z a m i e n t o s d e l
p u n t o d e máxima c o m p l i a n z a . Se desplazará hacia presiones
negativas c u a n d o el c o n t e n i d o aéreo esté d i s m i n u i d o p o r d i s f u n -
ción tubárica (ototubaritis).
- D e l f u n c i o n a m i e n t o del t í m p a n o y de la c a d e n a o s i c u l a r , se-
gún la f o r m a y la a m p l i t u d d e la c u r v a . Los p r o c e s o s q u e r e -
d u c e n la m o v i l i d a d tímpano-osicular (trasudados e n c a j a d e la
o t i t i s serosa, fijación o s i c u l a r p o r t i m p a n o e s c l e r o s i s y o t o s c l e -
rosis, o t i t i s adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o
el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los p r o c e s o s q u e a u m e n t a n la
m o v i l i d a d tímpano-osicular ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s d e c a d e n a ,
tímpanos atrofíeos o monoméricos) a u m e n t a n la c o m p l i a n z a ,
e l e v a n d o m u c h o el t i m p a n o g r a m a .
Disrupción
I I I I I I
-300 -200 -100 0 100 200 300
OMS: Otitis Media Secretora
OMA: Otitis Media Aguda
Figura 29. Curvas d e impedanciometría
Reflejo estapedial o acústico-facial: los tonos puros c o m p r e n d i d o s
entre 7 0 y 1 0 0 d B p o r e n c i m a del u m b r a l a u d i t i v o o d e 6 0 dB para
el caso d e r u i d o s b l a n c o s , disparan este a r c o r e f l e j o (cóclea —> ner-
v i o a u d i t i v o (VIII PC) —> núcleo a u d i t i v o d e l t r o n c o -> núcleo m o t o r
facial (VII PC) - > n e r v i o facial —» músculo d e l estribo) g e n e r a n d o
una contracción d e l músculo d e l estribo, q u e a u m e n t a la i m p e d a n -
 Otorrinolaringología

cía tímpano-osicular, q u e es registrada por el impedanciómetro. Se vestibulares y sus c o n e x i o n e s ) . El vértigo periférico es d e c o m i e n z o

obtendrá información d e :
- V a l o r a c i ó n del estado del oído m e d i o : algunas patologías q u e
g e n e r a n u n a h i p o a c u s i a d e transmisión p r o d u c e n a u s e n c i a del
r e f l e j o e s t a p e d i a l ; típicamente se p r o d u c e en la otosclerosis,
d o n d e al i n i c i o p u e d e aparecer el fenómeno d e on-off (altera-
ción d e l r e f l e j o sólo al p r i n c i p i o y al f i n a l d e la estimulación).
- Diagnóstico topográfico de hipoacusias perceptivas: en las
cocleares c o n r e c l u t a m i e n t o , el test d e M e t z será p o s i t i v o , hay
disminución del u m b r a l d e aparición del reflejo estapedial (apa-
rece c o n estímulos menores d e 6 0 dB p o r e n c i m a del u m b r a l de
audición); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la
adaptación a u d i t i v a patológica c o n el reflejo estapedial.
- Parálisis faciales: diagnóstico topográfico (si está ausente, la le-
sión d e l n e r v i o se ubicará p o r e n c i m a d e la salida de la rama del
músculo del estribo) y pronóstico (si reaparece el reflejo, i n d i c a
b u e n pronóstico d e la parálisis facial).
- Valoración de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n -
de se altera el reflejo estapedial.
brusco, d e corta duración, a u n q u e p u e d e n repetirse los e p i s o d i o s ,
p r e d o m i n a el vértigo sobre el m a r e o y la i n e s t a b i l i d a d y, si asocia
síntomas, éstos son otológicos y n o neurológicos (MIR 00-01 F, 63).
Exploración clínica: n o existe vértigo sin d e s e q u i l i b r i o y sin nistag-
m o . El vértigo periférico es u n síndrome armónico o c o n g r u e n t e (las
desviaciones c o r p o r a l e s p o r alteración del reflejo vestíbulo-espinal
c o i n c i d e n c o n la fase lenta del nistagmo) y p r o p o r c i o n a d o (la i n t e n -
sidad del vértigo es p r o p o r c i o n a l a la del n i s t a g m o ) . U n p a c i e n t e
c o n vértigo periférico referirá m a r e o c o n sensación d e g i r o d e o b j e -
tos y acompañado d e u n c o r t e j o v e g e t a t i v o más o m e n o s f l o r i d o , n o
tendrá pérdida d e c o n c i e n c i a ni f o c a l i d a d neurológica.
Alteraciones del equilibrio
Estas alteraciones son las siguientes:
• Alteraciones del reflejo vestíbulo-espinal: las pruebas d e e q u i l i b r i o
son Romberg (de p i e , c o n los pies juntos), marcha c o n ojos cerrados
(Babinski-Weil), marcha s i m u l a d a (Unterberger) y la prueba d e los ín-
dices d e Barany (brazos extendidos e índices extendidos), todas ellas
c o n los ojos cerrados para e l i m i n a r la información visual. En el vértigo

Exploración del equilibrio periférico aparece en todas estas pruebas, tras u n p e r i o d o d e latencia,
una desviación hacia el lado de la lesión vestibular (lado h i p o d o m i -
nante) en c o n c o r d a n c i a c o n la fase lenta del nistagmo, a diferencia
El diagnóstico topográfico y etiológico d e las alteraciones del e q u i l i b r i o del vértigo central, en el q u e n o existe p e r i o d o de latencia y d o n d e
se o b t i e n e en un 8 0 % d e los casos m e d i a n t e la historia y la exploración las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atáxicas, y
clínica (MIR 98-99, 148). A l ser el e q u i l i b r i o u n sistema d e c o n e x i o n e s h a b i t u a l m e n t e n o concordantes c o n la fase lenta del nistagmo.
c o m p l e j o , se requiere el d o m i n i o de diversas m a n i o b r a s e x p l o r a t o r i a s • Alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo): son m o v i -
para e s t u d i a r l o a d e c u a d a m e n t e . m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y repetitivos d e los ojos y se d e b e n e x p l o r a r
en las distintas p o s i c i o n e s d e l g l o b o o c u l a r , c o n fijación d e la m i -
rada y usando gafas de Frenzel (de 2 0 dioptrías) para s u p r i m i r la
PERIFÉRICO CENTRAL
fijación. Se p u e d e registrar y c u a n t i f i c a r la i n t e n s i d a d del n i s t a g m o
m e d i a n t e electronistagmografía o videonistagmografía, a n a l i z a n d o
Inicio Brusco Lento
la v e l o c i d a d d e la fase lenta.
Los tipos de n i s t a g m o más i m p o r t a n t e s son los siguientes:
Duración Corta Variable
- Fisiológicos: d e m i r a d a e x t r e m a , d e fatiga d e la m i r a d a , d e e n -

Evolución Episódica Progresiva f o q u e , optocinético y p o r estímulo r o t a t o r i o o térmico (prueba

rotatoria y p r u e b a calórica).
Morfología Rotatorio Mareo/inestabilidad Patológicos:
> Espontáneos: vestibular periférico o c e n t r a l , d e fijación, d i -
Posibles síntomas
Hipoacusia/acúfeno Neurológicos r e c c i o n a l , d e rebote, p e n d u l a r , d i s o c i a d o .
asociados
> Provocados: de posición o p o s i c i o n a l estático, p o s i c i o n a l d i -
Cortejo vegetativo Siempre Variable námico, c e r v i c a l , p o r agitación cefálica y neumático (signo
de la fístula).
Horizonto-rotatorio
Nistagmo Variable
nunca vertical
- Características del nistagmo vestibular periférico espontáneo:
Relación desviación
Armónica Dlsarmónica s i e m p r e se acompaña d e vértigo, es en resorte, c o n dos fases,
corporal/ nistagmo
una fase lenta, q u e es la patológica y no d e f i n e al n i s t a g m o , y
Relación i n t e n s i d a d
Proporcionada Desproporcionada una rápida c o m p e n s a d o r a , q u e es la q u e d e f i n e la dirección del
e n t r e síntomas
nistagmo. Es decir, q u e c u a n d o se h a b l a , p o r e j e m p l o , d e nistag-
Tabla 5. Diferencias e n t r e vértigo periférico y central
m o a la derecha, significa q u e la fase rápida d e ese n i s t a g m o es
hacia la d e r e c h a . O c u a n d o se d i c e q u e el n i s t a g m o bate a la d e -
Anamnesis: ésta es esencial en el diagnóstico del vértigo. Los tras- recha, p o r e j e m p l o , significa q u e la fase rápida del n i s t a g m o se
tornos p u e d e n manifestarse c o m o vértigo (sensación ilusoria d e d i r i g e hacia la derecha. El n i s t a g m o periférico se i n h i b e c o n f i j a -
m o v i m i e n t o , g e n e r a l m e n t e g i r a t o r i o ) y acompañarse d e síntomas ción o c u l a r y a u m e n t a c o n gafas d e Frenzel, su i n t e n s i d a d crece
motores ( d e s e q u i l i b r i o , nistagmo) o vegetativos (náuseas, vómitos, si se m i r a en la dirección d e la fase rápida, es h o r i z o n t o - r o t a t o r i o
hipotensión, b r a d i c a r d i a , h i p e r p e r i s t a l t i s m o ) . (nunca vertical), c o n g r u e n t e ( m o v i m i e n t o igual en los dos ojos)
Es necesario v a l o r a r : el patrón de duración, los factores desenca- y d e corta duración al hacerse latente p o r compensación central
denantes (vértigo espontáneo o p o s i c i o n a l ) y los síntomas a c o m p a - (MIR 03-04, 2 5 9 ) . Es u n i d i r e c c i o n a l (bate en u n solo s e n t i d o , i n -
ñantes (otológicos y neurológicos). La anamnesis es i m p o r t a n t e para d e p e n d i e n t e m e n t e d e la posición d e la m i r a d a ) (MIR 0 0 - 0 1 , 57),
d i f e r e n c i a r entre vértigo periférico (lesión en l a b e r i n t o posterior o lo h a b i t u a l es q u e se trate d e u n n i s t a g m o vestibular d e s t r u c t i v o
p r i m e r a n e u r o n a d e la vía vestibular) y central (lesión d e los núcleos (por hipofunción del l a b e r i n t o afectado) y se d i r i j a hacia el lado

17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

sano y, c o n m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , q u e sea u n n i s t a g m o ves- c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral d e l l a d o e s t u d i a d o . Se p r o d u c e u n

t i b u l a r i r r i t a t i v o (por hiperfunción d e l l a b e r i n t o afectado, c o m o
en la laberintitis serosa) y se d i r i j a hacia el l a d o e n f e r m o . El nis-
t a g m o vestibular espontáneo central es p o r desinhibición y bate
hacia el l a d o d e la lesión.
- Características de algunos nistagmos provocados:
> Nistagmo de posición o posicional estático: se desencadena
al a d o p t a r d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s del c u e r p o .
> Nistagmo posicional dinámico: a p a r e c e p o r c a m b i o s d e p o -
sición, d e s e n c a d e n a d o p o r m o v i m i e n t o s c o m o la m a n i o b r a
de D i x - H a l l p i k e . T i e n e latencia, es reversible, a g o t a b l e , fati-
gable y s i e m p r e se acompaña d e vértigo. Es el n i s t a g m o d e l
Vértigo Posicional Paroxístico B e n i g n o (VPPB).
> Nistagmo c e r v i c a l : p r o v o c a d o p o r torsión cefálica. A p a r e c e
en la i n s u f i c i e n c i a vertebro-basilar.
> Nistagmo por agitación cefálica ( m a n i o b r a d e M o r i t z ) : gene-
ra u n a excitación d e l aparato vestibular, q u e activa u n nistag-
m o vestibular latente p o r compensación c e n t r a l .
n i s t a g m o calórico q u e bate hacia el l a d o e s t i m u l a d o , si es c o n
agua c a l i e n t e , y hacia el l a d o n o e s t i m u l a d o , si es c o n agua fría
( " h u y e d e l frío y se acerca al c a l o r " ) .
- Prueba rotatoria: el estímulo son rotaciones q u e p r o d u c e n a c e -
leraciones angulares c o n corrientes endolinfáticas, q u e e s t i m u -
lan a m b o s c o n d u c t o s s e m i c i r c u l a r e s h o r i z o n t a l e s , p r o d u c i e n d o
un n i s t a g m o r o t a t o r i o , q u e sigue la dirección d e l g i r o .
Pruebas del sistema retino-ocular y o c u l o m o t o r : sistema sacádi-
c o , sistema d e s e g u i m i e n t o o c u l a r y e s t u d i o d e l n i s t a g m o o p t o -
cinético. El n i s t a g m o optocinético es fisiológico, y se genera tras
seguir c o n los o j o s el d e s p l a z a m i e n t o d e u n o b j e t o e n el c a m p o
v i s u a l . Su dirección es c o n t r a r i a al m o v i m i e n t o d e l o b j e t o . Su a l -
teración i n d i c a patología c e n t r a l , s i e n d o u n s i g n o p r e c o z d e escle-
rosis múltiple.

2.2. Patología del oído externo

> Nistagmo neumático (signo d e la fístula): aparece al realizar
c a m b i o s d e presión en el CAE, c o n la pera d e Politzer o el i m -
pedanciómetro, o m e d i a n t e la presión d i g i t a l sobre el trago.
Indica la presencia d e u n a fístula del oído i n t e r n o espontánea
o por c o l e s t e a t o m a , h a b i t u a l m e n t e del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
lateral. El a u m e n t o d e presión desplaza los líquidos laberínti-
cos c o n u n a c o r r i e n t e utriculípeta, a p a r e c i e n d o u n n i s t a g m o
hacia el l a d o e n f e r m o y la descompresión, u n m o v i m i e n t o
utriculífugo, g e n e r a n d o u n n i s t a g m o hacia el l a d o sano. El
p s e u d o s i g n o d e la fístula se muestra en perforaciones timpá-
nicas sin fístula, p o r e n f r i a m i e n t o del c a n a l s e m i c i r c u l a r .
El signo d e H e e n e b e r t es u n signo d e la fístula p o s i t i v o sin
q u e ésta exista, patognomónico d e la sífilis congénita.
Pruebas instrumentales del reflejo vestíbulo-ocular: se trata d e e s t i m u -
lar d i c h o reflejo en un sujeto sano, generando u n nistagmo fisiológico
calórico o rotatorio, para cuantificar la e x c i t a b i l i d a d refleja vestibular.
- Prueba calórica: el estímulo es la irrigación d e l CAE c o n agua
c a l i e n t e o fría, la c u a l genera u n a c o r r i e n t e endolinfática en el
La patología d e l oído e x t e r n o está r e s u m i d a en la Figura 3 0 .
Patología inflamatoria
• P e r i c o n d r i t i s d e l pabellón a u r i c u l a r : las s i t u a c i o n e s q u e p r e c e -
d e n a la infección d e l e s p a c i o subpericóndrico s o n m u y v a r i a d a s ,
y e n t r e ellas se i n c l u y e n t r a u m a t i s m o s , o t o h e m a t o m a i n f e c t a d o ,
q u e m a d u r a s , h e r i d a s quirúrgicas, c o n g e l a c i ó n , e t c . I n i c i a l m e n t e ,
el pabellón está e n r o j e c i d o y e d e m a t o s o , l u e g o se f o r m a n abs-
cesos subpericóndricos, q u e si p e r s i s t e n , n e c r o s a n e l cartílago
( " o r e j a e n c o l i f l o r " ) . El t r a t a m i e n t o d e b e ser p r e c o z , c o n antibió-
t i c o s q u e c u b r a n a la Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacino,
aminoglucósidos) y d r e n a j e d e l a b s c e s o c o n v e n d a j e compresivo
(Figura 3 1 ) .

Factores d e riesgo

año en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extraño, diabetes mellitus

Clínica

OTALGIA (aumenta con

masticación, signo trago © ) .
Otorrea. Sensación de t a p o n a m i e n t o . Prurito

Otoscopia

Hifas negruzcas CAE eccematoso Edema del CAE, Forúnculo en CAE Afecta a pares craneales
. o blanquecinas reagudlzaciones secreción Otorrea persistente
Y serosa-purulenta Tejido de granulación
Aspergillus niger, ; característico
fumigatus ' j Dermatitis seborreica P. aeruginosa S. aureus P. aeruginosa, en
Candida varones diabéticos
NO MOJAR NOTOCAR VSG.Tc-99, Ga-67*
Limpiar y aspirar, Gotas ciprofloxacino Cuidados locales, Ciprofloxacino i.v. o
Corticoldes tópicos o genta-dexa cloxa oral y drenaje
alcohol boricado, tobra + carbenicilina
NO MOJAR
antimícóticos tópicos (rara vez: ciprofloxacino v.o.)
6 sem. (hospitalario)

OTITIS CRÓNICA OTITIS EXT. AGUDA

0T0MIC0SIS OTITIS EXT. LOCALIZADA OTITIS EXT. MALIGNA
(externa eccematosa) (difusa)
* Tc-99 dx. precoz
Ga-67 criterio resolución

Figura 30. Patología d e l oído e x t e r n o

18
 Otorrinolaringología

no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensión p r e a u r i c u l a r d e l
e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i -
nistra antibiótico p o r vía o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m á s , se d e b e n
aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el oído ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R
07-08, 155).
O t o m i c o s i s : infección d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e As-
pergillus spp. y Candida, f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o
de antibióticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r
o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y
o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopía se v e n
además las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la Candida,
y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus niger (Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -
t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifúngicos t ó p i -
cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i -
m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifúngico p o r vía
oral (itraconazol).
Otitis externa maligna
necrotizante: se trata
de u n c u a d r o c a u s a d o
por Pseudomonas
aeruginosa, poco
Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabellón y d e la región p r e a u r i c u l a r , frecuente pero m u y
roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa además c o n adenopatías grave, con una
satélites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i - mortalidad cer-
das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S. aureus. cana al 5 0 % (MIR
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a . 0 0 - 0 1 , 1 3 8 ) . Es tí-
Zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt): infección del n e r v i o f a - pico de ancianos
cial p o r el virus v a r i c e l a zóster, c o n aparición d e vesículas cutáneas diabéticos y de
características en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpánica. inmunodeprimi-
Habrá parálisis f a c i a l , o t a l g i a y afectación del VIII par craneal (vér- dos (MIR 97-98,
tigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o . 99). Inicialmen-
Otitis externa circunscrita (forúnculo del oído): infección d e una te afecta al CAE,
Figura 3 3 . O t o m i c o s i s p o r Candida albicans
glándula pilosebácea del CAE p o r Staphylococcus aureus. Cursa produciendo otal-
c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habrá o t o r r e a . gia intensa y o t o -
Por otoscopía, se observa u n a inflamación c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la
e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a - otoscopía, l l a m a la atención la presencia d e t e j i d o de granulación
ácido clavulánico p o r vía oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tópica; c o n formación d e pólipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o .
hay q u e aplicar u n drenaje si fluctúa; y en ningún caso se debe Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras adyacen-
manipular. tes (tejidos b l a n d o s , cartílago y hueso) y una afectación d e pares
craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parálisis
Otitis externa difusa bac- f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del cráneo y afecta al a g u j e r o
teriana: dermoepidermitis y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el síndrome d e V e r n e t (IX, X, XI
de la p i e l d e l CAE, pro- pares craneales), y si además se daña el c a n a l del h i p o g l o s o , apare-
ducida por bacterias cerá el síndrome d e Collet-Sicard. Además del diagnóstico clínico y
gramnegativas (Pseu- otoscópico, se debe realizar u n TC (erosión ósea), u n a gammagrafía
domonas aeruginosa c o n Tc-99 para u n diagnóstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e
la más f r e c u e n t e ) y resolución.
Staphylococcus au- Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa
reus. Se v e f a v o r e c i - p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a -
da p o r factores q u e c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n cirugía en algunas
m o d i f i c a n el p H del ocasiones.
CAE, c o m o baño en
piscinas (otitis del
RECUERDA
nadador) (MIR 02-
La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar
03, 59), erosiones e n e l l a a n t e u n diabético c o n parálisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o -
- y l i m p i e z a d e l CAE gía d e l diabético q u e cursa c o n alteración d e pares c r a n e a l e s , e n este
Figura 3 2 . O t i t i s e x t e r n a difusa c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n ú l -
con bastoncillos,
ceras n e g r u z c a s e n e l área nasal.
etc. Cursa c o n o t a l -
gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa
m u y líquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopía se v e e d e m a del Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a ótico): dermatitis c o n desca-
c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o hipoacusia mación del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e
(Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tópico, c o n gotas d e p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tópico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s
antibiótico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o de c o r t i c o i d e s .

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Miringitis hullosa: infección p o r Mycoplasma pneumoniae que ras, se llevará a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinización y c o b e r -
afecta a la m e m b r a n a timpánica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c - tura antibiótica. A l reconstruir t o d a herida del pabellón a u r i c u l a r ,
c i ó n r e s p i r a t o r i a p o r Mycoplasma. U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s d e b e evitarse dejar cartílago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n -
a m p o l l o s a hemorrágica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e dritis q u e e l l o c o n l l e v a .
a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrágico en la m e m b r a n a timpánica y
paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a
d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i ó n espontánea e n Patología tumoral del oído externo
tres o c u a t r o días. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para
p r e v e n i r la sobreinfección b a c t e r i a n a y la e v o l u c i ó n a o t i t i s m e d i a • T u m o r e s benignos: los más frecuentes son los osteomas del CAE
aguda q u e se l o c a l i z a n , sobre t o d o , en la unión t i m p a n o e s c a m o s a , próxi-
mos al tímpano. Se d i f e r e n c i a n d e las exostosis en q u e estas últimas
suelen ser múltiples.
• T u m o r e s malignos: los del CAE son más raros q u e los del pabellón
1. Una c o l e c c i ó n hemática s u b p e r i - 1. Desbridar y drenar + antibióticos
cóndrica, tras u n t r a u m a t i s m o en el locales (antipseudomonas) y g e - a u r i c u l a r , pero t i e n e n peor pronóstico, ya q u e su diagnóstico es más
pabellón, ¿qué t r a t a m i e n t o necesita? nerales por riesgo de necrosis del tardío. Los más frecuentes son el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y el epite-
cartílago y pericondritis. l i o m a basocelular. El t r a t a m i e n t o se basa en la extirpación c o n már-
genes suficientes y la posterior reconstrucción. En el c a r c i n o m a e p i -
2. ¿Qué t i p o de otitis causa el virus de la 2. Miringitis ampollar hemorrágica.
d e r m o i d e c o n metástasis ganglionares se d e b e realizar v a c i a m i e n t o
gripe?
g a n g l i o n a r . Los m e l a n o m a s del pabellón a u r i c u l a r s u p o n e n t a n sólo
3. La causa más f r e c u e n t e de pericon- 3. Pseudomonas aeruginosa. el 5-1 5 % d e los m e l a n o m a s d e t o d o el o r g a n i s m o .
dritis, otitis externa difusa aguda y de
otitis externa maligna es...

4. La miringitis bullosa es producida por... 4. Mycoplasma pneumoniae.

Patología congénita

5. El t u m o r m a l i g n o más frecuente del 5. El carcinoma e p i d e r m o i d e .

• Q u i s t e s y fístulas preauriculares: p r o d u c i d a s p o r u n cierre i n s u f i -
oído externo es... c i e n t e d e la unión entre el p r i m e r y el s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s .
A p a r e c e n c o m o u n quiste (coloboma auris) o u n a fístula, en la raíz
del hélix. Suelen ser bilaterales y p u e d e n asociarse a otras m a l f o r -
6. A n t e u n c u a d r o d e parálisis facial, 6. Zóster ótico o síndrome de Ram-
o t a l g i a , vértigo e hipoacusia, j u n t o say-Hunt. m a c i o n e s del pabellón y d e la c a d e n a o s i c u l a r (síndrome d e W i l -
con la aparición de lesiones cutáneas d e r v a n c k ) . H a b i t u a l m e n t e son asintomáticas, salvo q u e se i n f e c t e n .
e n c o n c h a a u r i c u l a r , pensaríamos
Requieren t r a t a m i e n t o quirúrgico.
en...
Fístulas a u r i c u l o c e r v i c a l e s : p o r u n defecto d e fusión entre la p r i m e -
Tabla 6. Preguntas frecuentes ra h e n d i d u r a y el p r i m e r a r c o b r a n q u i a l . Son más raras y el o r i f i c i o
fistuloso aboca en el CAE o en el pabellón, b a j a n d o hacia el c u e l l o
en relación a la parótida y al n e r v i o f a c i a l ; se sitúan a l r e d e d o r del
ángulo m a n d i b u l a r , s i e m p r e por e n c i m a del hueso h i o i d e s . C u a n d o
Patología traumática se i n f e c t a n , p r o d u c e n u n a tumoración i n f l a m a t o r i a d e b a j o del ángu-
lo m a n d i b u l a r y otorrea en el CAE. Su t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
• O t o h e m a t o m a : es la aparición en el pabellón a u r i c u l a r d e u n a • Malformaciones del pabellón auricular (microtia y anotia) y atre-
colección hemática subpericóndrica tras u n t r a u m a t i s m o . El t r a t a - sias congénitas del C A E : p u e d e n estar asociadas a m a l f o r m a c i o n e s
m i e n t o , q u e d e b e realizarse p r e c o z m e n t e es siempre quirúrgico, craneoencefálicas del p r i m e r y s e g u n d o arcos b r a n q u i a l e s (síndro-
c o n incisión, drenaje y v e n d a j e c o m p r e s i v o , así c o m o p r o f i l a x i s an- mes d e Treacher-Collins, C r o u z o n , G o l d e n h a r , Pierre-Robin) y a
tibiótica. De lo c o n t r a r i o , existe el riesgo d e una p e r i c o n d r i t i s y d e m a l f o r m a c i o n e s del oído m e d i o (Figura 3 5 ) .
necrosis del pabellón, c o n la posterior d e f o r m i d a d del m i s m o (oreja
en coliflor) (Figura 34).

Perniosis: formación d e n o -
d u l o s subcutáneos b i l a t e r a -
les p r u r i g i n o s o s p o r e x -
posición crónica al frío
;
(sabañones).
• Heridas del pabe-
llón auricular: si
son menores de
2 c m , se realizará
sutura d i r e c t a ; si la
pérdida es mayor,
precisará d e i n j e r -
tos. En arranca-
mientos o avulsio-
nes del pabellón,
si han t r a n s c u r r i d o
Figura 34. O t o h e m a t o m a Figura 35. Atresia congénita d e pabellón a u r i c u l a r y CAE
m e n o s d e tres h o -

20
 Otorrinolaringología

Patología obstructiva del conducto auditivo externo palatinas y en el síndrome d e D o w n . En a d u l t o s , está p r o d u c i d a p o r

• Tapones de c e r u m e n : el c e r u m e n q u e p r o d u c e n las glándulas ceru-
minosas y sebáceas del t e r c i o e x t e r n o del CAE (zona c a r t i l a g i n o -
sa) q u e d a a c u m u l a d o y r e t e n i d o en el c o n d u c t o . Esta situación es
más f r e c u e n t e en los c o n d u c t o s estrechos y si se usan b a s t o n c i l l o s .
C u a n d o o b s t r u y e n p o r c o m p l e t o el CAE, p r o d u c e n h i p o a c u s i a , au-
tofonía y sensación d e p l e n i t u d . D e b e n extraerse bajo visión directa
c o n g a n c h o a b o t o n a d o o m e d i a n t e irrigación c o n agua t e m p l a d a ,
s i e m p r e q u e n o exista perforación timpánica (MIR 99-00F, 1 5 6 ) .
• Tapones epidérmicos: en este caso, l o q u e se a c u m u l a n son desca-
m a c i o n e s epidérmicas en el t e r c i o i n t e r n o del CAE, q u e se a d h i e r e n
y resultan difíciles d e extraer. Se asocian c o n los síndromes d e Kar-
tagener y M o u n i e r - K u h n .
• Cuerpos extraños: casi s i e m p r e los pacientes q u e los t i e n e n son
niños. Pueden ser asintomáticos, p e r o si se ¡mpactan, o c a s i o n a n
otalgia e h i p o a c u s i a . La extracción b a j o c o n t r o l otoscópico debe
hacerse c o n g a n c h o a b o t o n a d o o aspirador, y n o c o n pinzas, p o r el
riesgo d e i n t r o d u c i r l o más y lesionar el tímpano.
i n f e c c i o n e s rinofaríngeas o procesos alérgicos y, si es u n i l a t e r a l ,
se d e b e descartar s i e m p r e u n cáncer d e cavum (MIR 0 2 - 0 3 , 5 9 ) .
Las manifestaciones clínicas i n c l u y e n sensación d e t a p o n a m i e n t o
i ótico, h i p o a c u s i a d e transmisión, c h a s q u i d o s c o n la deglución y
autofonía, pero n o hay o t a l g i a ni o t o r r e a ; a u n q u e es f r e c u e n t e q u e
curse asintomática, sobre t o d o en niños, y q u e se recupere espontá-
n e a m e n t e sin t r a t a m i e n t o . En la otoscopía, el tímpano está íntegro,
pero retraído y o p a c o , c o n niveles hidroaéreos y b u r b u j a s en caja;
en los casos crónicos, t i e n e u n aspecto a z u l a d o (blue-drum). La t i m -
panometría es característicamente p l a n a .
Para el m a n e j o , se e m p l e a n v a s o c o n s t r i c t o r e s y a n t i i n f l a m a t o -
rios, e s t a n d o el t r a t a m i e n t o antibiótico r e l e g a d o a c t u a l m e n t e a
casos d e a l t o r i e s g o o i m p o s i b i l i d a d d e cirugía. Si e x i s t e h i p e r -
t r o f i a a d e n o i d e a o b s t r u c t i v a , se r e a l i z a a d e n o i d e c t o m í a . Si p e r -
siste, se l l e v a a c a b o miringotomía c o n c o l o c a c i ó n d e d r e n a j e s
transtimpánicos e n los c u a d r a n t e s i n f e r i o r e s ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 0 ) . A
pesar d e l t r a t a m i e n t o , p u e d e n q u e d a r áreas d e t i m p a n o e s c l e r o -
sis, o t i t i s a d h e s i v a y retrasos en el l e n g u a j e p o r h i p o a c u s i a , c o m o
secuela.

2.3. Patología del oído medio

Alteraciones de la ventilación
y drenaje del oído medio
Ototubaritis: la obstrucción tubárica transitoria p o r procesos rinofa-
ríngeos genera u n a hipopresión en el O M , q u e p r o d u c e h i p o a c u s i a
transitoria, c o n sensación d e t a p o n a m i e n t o y d e autofonía. En la
otoscopía se v e u n a retracción timpánica. El t r a t a m i e n t o se realiza
c o n descongestionantes nasales y a n t i i n f l a m a t o r i o s .
Otitis media seromucosa o
con derrame: inflamación
del oído medio en la que
existe una colección de
líquido, en ausencia de
síntomas y de signos
de infección piógena
aguda. La obstrucción
tubárica crónica pro-
voca una falta de a i -
reación del O M y una
hipopresión manteni-
da en dicha cavidad,
que origina un trasuda-
do seroso de aspecto
claro (otitis serosa). Si
Figura 36. O t i t i s m e d i a serosa d e l oído d e r e c h o
persiste esta situa-
ción, se p r o d u c e una
m e t a p l a s i a q u e t r a n s f o r m a las células e p i t e l i a l e s planas en células
prismáticas c i l i a d a s . También hay u n a u m e n t o d e glándulas m u -
cosas, q u e secretan u n e x u d a d o d e n s o , o p a l e s c e n t e , n o p u r u l e n t o
(otitis m u c o s a ) . Es u n a patología p r o p i a d e niños (causa más f r e -
c u e n t e d e h i p o a c u s i a d e transmisión en niños e n t r e dos y seis años,
afecta al 1 0 % d e los niños en e d a d preescolar) d e b i d o a la h i p e r t r o -
fia a d e n o i d e a y a q u e en la e d a d i n f a n t i l la t r o m p a d e Eustaquio es
d i s f u n c i o n a n t e p o r ser h o r i z o n t a l , más corta y carecer d e porción
ósea. También es más f r e c u e n t e en casos de m a l f o r m a c i o n e s velo-
Otitis Media Aguda (OMA)
La otitis m e d i a a g u d a es u n a infección a g u d a de la m u c o s a q u e t a p i z a
las c a v i d a d e s del oído m e d i o , q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , es esté-
r i l . Suele ser u n a infección m o n o b a c t e r i a n a y los gérmenes más h a b i -
tuales s o n : Streptococcus pneumoniae, 3 5 % ; H. influenzae, 2 5 % ; M.
catarrhalis, 1 3 % ; 5. pyogenes, 4 % ( M I R 00-01 F, 1 9 3 ) . H o y en día, hay
u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e bacterias p r o d u c t o r a s d e p-lactamasas.
La vía d e propagación más c o m ú n es la tubárica, c o n una d i s e m i n a -
ción retrógrada desde i n f e c c i o n e s del t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r h a -
c i a el oído. La m a y o r i n c i d e n c i a d e la e n f e r m e d a d se presenta e n t r e
los seis meses y los tres años d e e d a d , hasta el p u n t o d e q u e casi dos
terceras partes d e los niños d e tres o m e n o s años h a n t e n i d o al m e n o s
u n e p i s o d i o d e O M A en su v i d a . Esto es d e b i d o a u n a peor función
tubárica y a la p r e s e n c i a d e u n r e s e r v o r i o d e bacterias patógenas en
r i n o f a r i n g e p o r la h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a . En su evolución se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos fases:
• Fase de colección: hay u n
acumulo de contenido ¿
p u r u l e n t o en el i n t e -
rior d e la caja tim-
pánica q u e p r o d u -
ce u n a distensión
del tímpano. Esto
provoca la apa-
rición d e o t a l g i a
intensa pulsátil,
hipoacusia, fiebre
y malestar gene-
ral, y en niños,
náuseas y vómi-
tos. En la o t o s c o -
pía se ve u n tím-
Figura 37. O t i t i s m e d i a a g u d a d e l oído d e r e c h o
pano abombado,
enrojecido y con
c o n t e n i d o p u r u l e n t o en la caja.
Fase de otorrea: salida d e m a t e r i a l p u r u l e n t o y o t o r r a g i a p o r per-
foración timpánica espontánea en la pars tensa p o s t e r o i n f e r i o r . Es
característica la mejoría d e la clínica c o n cese d e la otalgia.

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Otitis media crónica simple, supurativa o benigna: es la inflamación

|RECUERDA
Los gérmenes d e la O M A s o n los m i s m o s q u e los p r o d u c t o r e s d e la crónica y r e c i d i v a n t e d e la mucosa del oído m e d i o , pero a d i f e r e n c i a
s i n u s i t i s : Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. del colesteatoma, n o hay osteólisis d e sus paredes. En la otoscopía
pyogenes ( p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . Esto es lógico si se p i e n s a q u e t o d o aparece una perforación central (respeta el annulus) y suele existir
está c o m u n i c a d o m e d i a n t e la t r o m p a d e E u s t a q u i o .
lesión d e la cadena osicular, sobre t o d o de la rama larga del y u n q u e .
En la radiología s i m p l e y en la TC, destaca la presencia de u n a mas-
toides ebúrnea c o n ausencia d e erosiones en las paredes óseas, a d i -
OTITIS EXTERNA A G U D A OTITIS MEDIA A G U D A
ferencia del colesteatoma. Su p r i n c i p a l causa es la existencia previa
S. pneumoniae de una perforación timpánica, c o m o secuela d e una O M A o de u n
S. aureus
H. infíuenzae
ETIOLOGIA Gramnegativos t r a u m a t i s m o , y la disfunción tubárica contribuiría a la cronificación
M. catarrhalis
(P. aeruginosa)
S. pyogenes del proceso. Los episodios d e infección y otorrea h a b i t u a l m e n t e se
r e l a c i o n a n c o n la entrada d e agua en el oído o c o n infecciones del
TROMPA DE EUSTAQUIO
VÍA D E E N T R A D A CAE (verano, piscinas) área rinofaríngea. En general, suelen estar p r o d u c i d o s p o r gérmenes
(sinusitis, i n v i e r n o )
saprofitos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegativos, 5. aureus)
y del tracto respiratorio superior. El t r a t a m i e n t o d u r a n t e la fase activa
Otalgia O t a l g i a (1 f a s e )
CLINICA supurativa se realiza c o n a n t i b i o t e r a p i a local y/o sistémica, y en la
O t o r r e a leve O t o r r e a (2 f a s e )
fase d e remisión, tras tres o seis meses sin otorrea, se p u e d e llevar a
c a b o u n t r a t a m i e n t o quirúrgico m e d i a n t e t i m p a n o p l a s t i a . C o n e l l o
Trago +
DIAGNÓSTICO Otoscopía
otoscopía se pretende realizar u n a reconstrucción timpánica y d e la cadena
osicular, a u n q u e a d i f e r e n c i a del colesteatoma, el t r a t a m i e n t o q u i -
Tópico: q u i n o l o n a s , rúrgico n o es i m p r e s c i n d i b l e (Figura 3 8 ) .
Sistémlco:
TRATAMIENTO amlnoglucósidos
amoxicllina-clavulánlco
(a veces oral)
Colesteatoma u otitis
Tabla 7. Diagnóstico diferencial e n t r e otitis agudas
media crónica co
lesteatomatosa: se
Tratamiento: se lleva a c a b o m e d i a n t e a n t i b i o t e r a p i a sistémica trata d e una i n f l a -
empírica d e a m p l i o espectro q u e c u b r a gérmenes p r o d u c t o r e s d e mación crónica y
P-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulánico (MIR 06- no d e u n t u m o r ,
0 7 , 191) c o n dosis alta d e a m o x i c i l i n a , y en los pacientes alérgicos aunque tiene un
a B-lactámicos se e m p l e a n macrólidos ( c l a r i t r o m i c i n a o a z i t r o m i c i - comportamiento
na). C u a n d o se ha p r o d u c i d o la perforación timpánica, es p o s i b l e pseudotumoral.
añadir a n t i b i o t e r a p i a tópica. En niños c o n O M A recurrentes, p u e d e Está generada p o r
estar i n d i c a d a la miringotomía c o n inserción d e drenajes transtim- la presencia d e u n
pánicos y la adenoidectomía. En O M A c o m p l i c a d a s y en i n m u n o - epitelio querati-
d e p r i m i d o s , también está i n d i c a d a la miringotomía. n i z a n t e en las c a -
Formas especiales de O M A : vidades del oído
- O M A del lactante: los síntomas locales se presentan d e f o r m a medio (preferen-
más discreta; la perforación y la otorrea son m e n o s frecuentes t e m e n t e el ático) Figura 38. O t i t i s m e d i a crónica s i m p l e d e l oído
d e r e c h o c o n perforación timpánica
y el signo del trago p u e d e ser p o s i t i v o al n o estar o s i f i c a d o el capaz de sinteti-
d e la pars tensa p o s t e r i o r
CAE. Los síntomas generales (digestivos, f i e b r e , malestar general, zar una serie de
l l a n t o intenso n o c t u r n o , i r r i t a b i l i d a d ) son más manifiestos y el sustancias q u e p r o d u c e n osteólisis d e sus paredes y, p o r tanto, u n
riesgo d e complicación es m a y o r . H a y u n a f o r m a especial d e e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s q u e o b l i g a n siempre a su trata-
O M A , l l a m a d a a t i c o a n t r i t i s , q u e cursa c o n a b o m b a m i e n t o de la m i e n t o quirúrgico (MIR 00-01 F, 1 58).
pars f l a c c i d a y caída (por erosión) d e la p a r e d posterosuperior - Patogenia: el colesteatoma es u n saco b l a n q u e c i n o c o m p a c t o ,
del CAE. El t r a t a m i e n t o antibiótico debe ser p o r vía intravenosa. f o r m a d o p o r una porción central c o n escamas de q u e r a t i n a dis-
- OMA necrotizantes: en i n m u n o d e p r i m i d o s , en enfermedades puestas concéntricamente y una porción periférica, d e n o m i n a d a
sistémicas víricas (sarampión, p a r o t i d i t i s , varicela) o bacterianas m a t r i z , c o n e p i t e l i o q u e r a t i n i z a n t e q u e genera la porción c e n t r a l .
(escarlatina y erisipela p o r e s t r e p t o c o c o , difteria). La evolución > Colesteatoma adquirido primario (los más frecuentes, 9 0 % d e
es agresiva, c o n riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o r osteólisis: lesión los casos): invaginación progresiva de la m e m b r a n a timpánica
de la cadena osicular, m a s t o i d i t i s , parálisis facial y c o m p l i c a - a nivel d e la pars f l a c c i d a , hacia el ático del oído m e d i o (epi-
ciones intracraneales c o m o m e n i n g i t i s . Pueden quedar a m p l i a s tímpano posterior), favorecida p o r una hipopresión secundaria
p e r f o r a c i o n e s timpánicas c o m o secuela. a u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a d e Eustaquio.
> C o l e s t e a t o m a adquirido secundario a u n a perforación timpá-
nica ya existente, c o n invasión del e p i t e l i o del CAE hacia el
oído m e d i o a través d e la perforación.
Otitis Media Crónica (OMC) > C o l e s t e a t o m a congénito: m u y raro, a p a r e c e en niños sin per-
foración timpánica n i antecedentes d e infección ótica previa;
son m u y agresivos y recidivantes. Se cree q u e se o r i g i n a n a
Se trata d e u n a inflamación crónica del oído m e d i o q u e genera u n partir d e restos e m b r i o n a r i o s ectodérmicos en el i n t e r i o r del
c u a d r o d e otorrea p u r u l e n t a crónica o r e c i d i v a n t e . Cursa sin o t a l g i a hueso t e m p o r a l .
y se acompaña d e h i p o a c u s i a v a r i a b l e en función d e las lesiones del
tímpano y d e la cadena osicular (MIR 9 8 - 9 9 , 146). Existen dos grandes - Clínica: cursa c o n otorrea crónica, típicamente fétida y persistente,
f o r m a s clínicas: a pesar del tratamiento médico. La hipoacusia suele ser intensa por

22

las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e -
ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracranea-
les d e las otitis medias, son m u y típicas las fístulas del c o n d u c t o
semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparición de
clínica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fístula. La
otoscopía es la exploración más importante en el diagnóstico de
un colesteatoma y en ella se observará una perforación timpánica
marginal en la región atical c o n escamas blanquecinas en el oído
m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colestea-
t o m a c u a n d o se ve un pólipo en el CAE q u e procede del ático
En radiología (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes
blandas q u e erosiona los bordes óseos del oído m e d i o (Figura 39).
Tratamiento: es siempre
quirúrgico, mediante tim-
panoplastia con mas-
toidectomía abierta
(radical o radical
modificada) o cerra-
da (conservando la
pared posterior del
CAE) y u l t e r i o r re-
construcción tímpa-
no osicular funcional
a u d i t i v a . El o b j e t i v o
d e l t r a t a m i e n t o será,
ante t o d o , e v i t a r la
aparición de com-
p l i c a c i o n e s , y n o el
Figura 39. C o l e s t e a t o m a c o n pólipo atical e n m e j o r a r la audición
epitímpano p o s t e r i o r d e l oído d e r e c h o (MIR 97-98F, 1 8 4 ) .
| RECUERDA ' Timpanoesclerosis: es u n a
Pólipo en el CAE: en otitis exter- secuela d e procesos otíticos
na maligna y en colesteatoma. d e repetición. Ocurre en
el 1 0 % d e las otitis m e d i a s
crónicas simples. Consiste en una degeneración hialina del colágeno,
c o n formación d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o
alrededor de la cadena osicular y del tímpano, p r o d u c i e n d o una h i -
poacusia de transmisión importante.
Otitis crónica adhesiva: obstrucción tubárica crónica c o n membrana
timpánica atrófica y retraída hasta adherirse al fondo de la caja timpáni-
ca y a la cadena osicular, desapareciendo así el espacio aéreo del oído
medio. Produce una hipoacusia de transmisión progresiva. El tratamien-
to se realiza con cirugía, y en estadios avanzados, c o n prótesis auditivas.
Complicaciones de las otitis
medias agudas y crónicas
T o d a infección d e oídos q u e d u r e más d e dos semanas o b l i g a a descar-
tar la existencia d e c o m p l i c a c i o n e s . Se p u e d e n clasificar las c o m p l i c a -
ciones d e las otitis medias en dos g r u p o s :
1. Intratemporales
• Mastoiditis (MIR 01 -02, 1 4 7 ; M I R 99-00, 50): supone n o sólo la exis-
tencia d e una infección en mastoides, sino d e una afectación ósea
c o n osteólisis. Es la complicación más frecuente d e la O M A , sobre
t o d o en niños, a u n q u e es más habitual q u e aparezca por O M C en
adultos. Suele preceder al resto d e las c o m p l i c a c i o n e s i n t r a t e m p o r a -
les. H a y dos fases:
Otorrinolaringología
- Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorción d e los
t a b i q u e s óseos d e las c e l d i l l a s , formándose u n a gran c a v i d a d
i n f e c t a d a . En la clínica hay p e r s i s t e n c i a d e los síntomas d e la
o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i -
t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presión, c o n f i e b r e
y malestar g e n e r a l . En la otoscopía, se p u e d e ver u n a b o m b a -
m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiología
s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destrucción ósea
mastoidea.
- Mastoiditis exteriorizada (absceso subperióstico): p u e d e tener
varias l o c a l i z a c i o n e s :
> Lateral o externa: es la más f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de
las mastoiditis), c o n formación d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r
q u e desplaza el pabellón hacia delante (signo d e Jacques) y
se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del
CAE (fístula d e Gellé) (Figura 4 0 ) .
> Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d ,
c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digástrico, c o n
tortícolis; absceso d e M o u r e t , entre el digástrico y la y u g u l a r ,
c o n síntomas d e absceso parafaríngeo.
El tratamiento se realiza
c o n antibióticos intrave
nosos (cefalosporinas
de tercera genera-
ción) y m u c h a s v e
ees precisa d r e n a -
j e quirúrgico c o n
miringotomía o
mastoidectomía,
según la evolu-
ción.
Petrositis: es una
mastoiditis con
destrucción ósea
del ápex petroso o
punta del peñas-
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral
c o . Se manifiesta
por el síndrome
de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia
del trigémino) y diplopía p o r afectación del V I par c r a n e a l . T i e n e
alto riesgo d e complicación i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n -
traste es la p r u e b a más f i a b l e para su diagnóstico. Su t r a t a m i e n t o
es antibiótico y se p u e d e realizar mastoidectomía a m p l i a d a al ápex
petroso.
Laberintitis: es la inflamación de las estructuras endolaberínticas
s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y más p o r crónicas. Se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos g r u p o s :
- Laberintitis difusas:
> Laberintitis serosa: en la q u e existe sólo u n a inflamación d i -
fusa sin c o n t e n i d o p u r u l e n t o . Cursa c o n vértigo espontáneo y
nistagmo irritativo (hacia el l a d o e n f e r m o ) e h i p o a c u s i a per-
c e p t i v a , a m b o s reversibles al c u r a r la otitis.
> Laberintitis purulenta o infección p o r gérmenes piógenos
c o n colección p u r u l e n t a endolaberíntica: presenta vértigo
espontáneo intenso p o r arreflexia vestibular c o n n i s t a g m o
paralítico (se invierte y bate hacia el l a d o sano) y cófosis,
irreversibles al destruirse el l a b e r i n t o .
- Laberintitis circunscritas o fístulas del oído interno: suelen ser
secundarias a u n colesteatoma y se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en
el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r lateral (Figura 4 1 ) . A veces se p r o d u -
ce exposición d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o c o n i n d e m n i d a d del
23
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

m i s m o ; es lo q u e d e n o m i n a m o s p a r a l a b e r i n t i t i s . Cursan c o n e p i - colesteatomas). Éste p r o d u c e erosión d e l c o n d u c t o de F a l o p i o e n su

sodios d e vértigo i n d u c i d o p o r m o v i m i e n t o s d e la cabeza, m e - segunda porción, es u n c u a d r o d e instauración más lenta y precisa
d i a n t e a u m e n t o s d e presión e n CAE (signo d e la fístula), ruidos a n t i b i o t e r a p i a y cirugía i n m e d i a t a c o n revisión d e l n e r v i o f a c i a l .
intensos (fenómeno d e T u l i o ) o aspiraciones.
2. Intracraneales: por orden de frecuencia son las siguientes:
• Meningitis otógena {Streptococcus pneumoniae y H. influenzae).
• Abscesos s u b d u r a l , e x t r a d u r a l y c e r e b r a l .
• Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa c o n cefalea, sín-
t o m a s sépticos (fiebre en picos y malestar general) y es típico el
signo d e Criesinger: e d e m a y d o l o r r e t r o a u r i c u l a r por t r o m b o s i s d e
la vena emisaria m a s t o i d e a . El diagnóstico se realiza c o n R M N y
arteriografía. Puede c o m p l i c a r s e c o n hidrocéfalo otógeno, es decir,
síntomas de hipertensión intracraneal asociados a otitis m e d i a .

C o n v i e n e recordar q u e casi todas las c o m p l i c a c i o n e s de las otitis m e -

dias crónicas r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico (Figura 4 2 ) .

Otosclerosis

La otosclerosis es u n a osteodistrofia d e la capa m e d i a e n c o n d r a l ósea

Figura 4 1 . C o l e s t e a t o m a c o n fístula laberíntica
e n el c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r h o r i z o n t a l
Su confirmación diagnóstica se realiza c o n resonancia magnética.
Tiene riesgo elevado d e complicación intracraneal. El t r a t a m i e n t o
es antibiótico intravenoso y p o r cirugía d e la patología del O M
(colesteatoma), c o n cierre d e fístulas laberínticas, si existieran.
de la cápsula laberíntica, q u e sufre u n proceso d e maduración e n dos
fases: otoespongiosis (fase a c t i v a en la q u e se f o r m a hueso e s p o n j o s o
m u y v a s c u l a r i z a d o ) y otoesclerosis (fase f i n a l i n a c t i v a c o n formación
de hueso m i n e r a l i z a d o ) . A u n q u e en a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % d e la
población b l a n c a se p u e d e d e m o s t r a r u n a otosclerosis histológica, lo
c i e r t o es q u e t a n sólo en el 1 % cursan c o n síntomas. En el 8 0 % d e los
pacientes, el f o c o otoscleroso se l o c a l i z a e n la v e n t a n a o v a l y p r o d u c e
una fijación d e la parte a n t e r i o r de la p l a t i n a d e l estribo ( M I R 09-10,
1 4 3 ; M I R 01-02, 1 4 8 ) .

Parálisis facial: p u e d e estar causada p o r u n a O M A , c o n o sin mas-

t o i d i t i s , sobre t o d o en niños, q u e t i e n e n u n c o n d u c t o d e Falopio Se trata d e u n a e n f e r m e d a d q u e muestra predilección p o r la raza b l a n -
d e h i s c e n t e . En estos casos, la instauración es brusca y precisa a n t i - ca ( 0 , 5 - 2 % ) , el sexo f e m e n i n o (2/1) y q u e e m p e o r a c o n el e m b a r a z o .
b i o t e r a p i a y miringotomía. Sin e m b a r g o , la causa más f r e c u e n t e d e La h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e c o n e x p r e s i v i d a d v a r i a b l e (MIR
parálisis facial otógena es el colesteatoma (aparece en el 1 % de los 09-10, 1 4 3 ; M I R 97-98F, 1 8 2 ) .

COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIAS

INTRATEMPORALES INTRACRANEALES

• Meningitis
• Mastoiditis:
- A b o m b a m i e n t o pabellón • Absceosos: subdural, extradural, cerebral
auricular
v - Lisis ósea celdillas mastoideas
^Dfr
- Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM)

• Petrositis:
- Mastoiditis + pares craneales

•Parálisis facial:
• Tromboflebitis seno s i g m o i d e

LA8IERINTITIS SEROSA PURULENTA

Hacia lado Hacia lado

Nistagmo
enfermo sano
Hacia lado Hacia lado
Caída del cuerpo
sano enfermo

Hipoacusia
Reversible Irreversible
neurosensorial

Figura 4 2 . C o m p l i c a c i o n e s d e las o t i t i s m e d i a s a g u d a s y crónicas

24

Clínica: suele d e b u t a r entre los 20-30 años d e e d a d , c o n h i p o a c u -
sia d e transmisión progresiva y acúfenos d e carácter bilateral en el
8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los síntomas vestibulares son
menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d más q u e vértigo) y n o hay otalgia
ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye
m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a
v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) .
Diagnóstico: en el diagnóstico audiológico, el Rinne será negativo c o n
W e b e r lateralizado al oído c o n hipoacusia más severa, S c h w a b a c h
alargado, Gellé patológico y gap óseo-aéreo en la audiometría tonal
c o n escotoma d e Carhart (caída de la vía ósea en 2 . 0 0 0 H z ) .
El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i -
da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenómeno on-off
al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectación c o -
clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear).
La otoscopía es n o r m a l en la mayoría d e pacientes, a u n q u e en focos
activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (en-
r o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En
la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e
alternan c o n focos escleróticos radioopacos en la cápsula laberíntica.
Existen enfermedades sistémicas óseas q u e fijan la platina del estribo
y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteo-
génesis imperfecta y la osteopetrosis. También hay q u e hacer d i a g -
nóstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y
luxaciones osiculares postraumáticas o congénitas. Existen casos de
hipoacusia hereditaria por defecto genético en el loci D F N 3 del c r o -
m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisión por fijación de la
platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157).
Tratamiento: el de elección
es la estapedectomía (Figura
43) (si se realiza una plati-
nectomía) o la estapedo-
tomía (si se lleva a c a b o
una platinotomía). Se
debe operar en pri-
mer lugar el oído c o n
mayor hipoacusia, y
c u a n d o al menos el
gap oseo-aéreo sea
m a y o r de 2 0 o 3 0 dB;
es posible usar f l u o r u -
ro sódico para frenar
la evolución de focos
activos y prótesis a u -
Figura 4 3 . Estapedectomía
d i t i v a , si se rechaza la
cirugía.
Traumatismos del oído medio
Barotrauma: lesiones p r o d u c i d a s p o r a u m e n t o s de presión atmosfé-
rica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua ( s u b m a r i n i s m o ,
en el descenso) n o c o r r e c t a m e n t e c o m p e n s a d o s c o n la apertura de
la t r o m p a p o r e n f e r m e d a d tubárica (catarros, alergias). A p a r e c e o t a l -
gia a g u d a c o n acúfenos e h i p o a c u s i a (sensación d e t a p o n a m i e n t o ) .
En la otoscopía se v e u n tímpano e n r o j e c i d o y retraído, a veces c o n
d e r r a m e serohemático en caja e i n c l u s o p e r f o r a c i o n e s timpánicas.
El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgésicos y v a s o c o n s t r i c -
tores nasales y, en casos persistentes, p u e d e estar i n d i c a d a la m i r i n -
gotomía c o n colocación d e drenajes transtimpánicos.
Otorrinolaringología
Traumatismos tímpano-osiculares directos (bastoncillos, extracción de
cuerpos extraños) e indirectos (blast injury por exposición a una onda
expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una
onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e
ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpánicas, luxaciones
o fracturas osiculares e, incluso, daño laberíntico. El paciente refiere
otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisión y acúfenos. El 9 0 %
de las perforaciones timpánicas cierran espontáneamente (MIR 0 0 - 0 1 ,
139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es así, puede realizarse
cirugía (miringoplastía) cerrando la perforación c o n u n injerto autólogo.
Patología tumoral del oído medio
Paraganglioma, tumor glómico o q u e m o d e c t o m a yúgulo-timpá-
nico: es el t u m o r más f r e c u e n t e del oído m e d i o . M u e s t r a mayor
i n c i d e n c i a en mujeres y, en u n 1 0 % d e los casos, tiene presenta-
ción f a m i l i a r (autosómica d o m i n a n t e ) . Son b e n i g n o s , a u n q u e p o -
seen c a p a c i d a d d e erosión d e estructuras adyacentes, n o p r o v o c a n
metástasis y u n 1 0 % d e ellos se asocian a t u m o r e s en otras l o c a l i -
z a c i o n e s . Pueden tener u n c r e c i m i e n t o lento en el hueso t e m p o r a l
(timpánicos, t i m p a n o m a s t o i d e o s ) y en la base del cráneo (en la fosa
i n f r a t e m p o r a l o en la fosa intracraneal). Están m u y v a s c u l a r i z a d o s
por ramas d e la carótida externa (arteria faríngea ascendente), lo
q u e j u s t i f i c a su p r i n c i p a l riesgo quirúrgico, q u e es el sangrado. Se
o r i g i n a n a partir d e células paraganglionares neuroectodérmicas de
la cresta n e u r a l , existentes en frecuencias similares en el p l e x o t i m -
pánico d e Jacobson (a n i v e l del p r o m o n t o r i o (glomus timpánicos))
y en el g o l f o d e la y u g u l a r [glomus yugulares). A u n q u e más raro,
podrían aparecer a nivel d e los corpúsculos carotídeos.
La clínica d e p e n d e d e su localización p r i n c i p a l :
- Timpánicos (síntomas otológicos): acúfeno unilateral, pulsátil, sin-
crónico con el pulso y objetivo c o n el signo de Brown (disminución
del acúfeno, al c o m p r i m i r la carótida o aumentar la presión en el
CAE). Presentan hipoacusia de transmisión con sensación de presión
ótica y timpanograma plano pulsátil, otorragia (en el 2 0 % de los ca-
sos) y parálisis facial. En la otoscopía se ve, por transparencia, una
masa rojiza pulsátil en el oído m e d i o localizada en hipotímpano.
- Yugulares (afectación d e pares craneales): muestran síndrome
del a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior d e V e r n e t (IX, X, XI) y
condíleorasgado posterior d e Collet-Sicard (IX, X, XI y XII).
Los métodos diagnósticos d e elección son la R M y la arteriografía.
Su t r a t a m i e n t o es quirúrgico, c o n embolización p r e v i a (48 horas), lo
q u e d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e el sangrado ¡ntraoperatorio; la ra-
d i o t e r a p i a se reserva para e x t i r p a c i o n e s i n c o m p l e t a s y para c u a n d o
exista u n a contraindicación quirúrgica.
C a r c i n o m a epidermoide de oído medio: es m u y i n f r e c u e n t e y se
o r i g i n a en el límite entre el CAE y el oído m e d i o , sobre t o d o d e
pacientes a n c i a n o s c o n otitis medias crónicas. P r o d u c e o t a l g i a , o t o -
rragia y parálisis f a c i a l . Su pronóstico es m a l o , a pesar d e la cirugía
a m p l i a (petrosectomía total) y d e la r a d i o t e r a p i a .
Patología congénita del oído medio
Suelen ser m a l f o r m a c i o n e s d e la c a d e n a osicular (fijación d e la p l a t i n a
del estribo y d e la rama larga del y u n q u e ) o del n e r v i o f a c i a l . Pueden
darse aisladas o c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales del p r i m e r y se-
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
g u n d o a r c o b r a n q u i a l e s , asociándose a m a l f o r m a c i o n e s d e l pabellón
a u r i c u l a r y d e l CAE:
• Acraneocefalosindactilia o síndrome de Apert: disóstosis craneofa-
c i a l c o n frente p r o m i n e n t e , h i p o p l a s i a m a x i l a r , paladar o j i v a l , nariz
en p i c o y s i n d a c t i l i a .
Disóstosis craneofacial o síndrome de C r o u z o n : p r o m i n e n c i a f r o n -
t a l , nasal y p r o g n a t i s m o .
• Disóstosis mandibulofacial o síndrome de Treacher-Collins: cara
de pájaro p o r h i p o p l a s i a d e l m a x i l a r superior y malar, c o l o b o m a
p a l p e b r a l y alteración d e l pabellón.
• Displasia oculoauriculovertebral hemifacial de G o l d e n h a r : p r i m e r a
hemivértebra c e r v i c a l , h i p o p l a s i a m a n d i b u l a r y afectación d e m u s -
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r ipsilaterales.
• Síndrome de Pierre-Robin: paladar h e n d i d o , m i c r o g n a t i a y glosop-
tosis.
• Síndrome cervicooculoacústico de Klippel-Feil: fusión d e vértebras
cervicales y m a l f o r m a c i o n e s oculares.
Todos los síndromes a n t e r i o r m e n t e citados t i e n e n una h e r e n c i a auto-
sómica d o m i n a n t e , a excepción del síndrome d e Klippel-Feil, c u y a h e -
rencia es autosómica recesiva.
2.4. Patología del oído interno
Presbiacusia
Es la e n f e r m e d a d c o c l e a r más f r e c u e n t e , afecta al 2 5 % d e los m a y o -
res d e 6 0 años. Suele p r o d u c i r s e p o r lesión d e l órgano d e C o r t i , c o n
pérdida d e células ciliadas, sobre t o d o en la espira basal d e la cóclea
(presbiacusia sensorial o t i p o 1). Provoca u n a h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a b i -
lateral simétrica, d e carácter p r o g r e s i v o , y p u e d e haber acúfeno a g u d o .
H a y r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o y mala i n t e l i g i b i l i d a d , f u n d a m e n t a l m e n t e
en a m b i e n t e s ruidosos (la persona c o n presbiacusia suele quejarse d e
no entender, más q u e de n o oír); i n i c i a l m e n t e es peor en frecuencias
agudas superiores a 2 . 0 0 0 H z , y c u a n d o existe ya u n a pérdida superior
a 3 0 d B , e n frecuencias c o n v e r s a c i o n a l e s p r o d u c e repercusión social
(MIR 99-00, 4 8 ) . Existen f o r m a s más infrecuentes c o n lesión a otros
niveles d e l oído i n t e r n o , c o m o s o n : la presbiacusia n e u r o n a l o t i p o
2 (lesión del g a n g l i o espiral c o n h i p o a c u s i a rápidamente progresiva,
m u y mala discriminación v e r b a l y c u r v a plana c o n pérdida s i m i l a r e n
todas las frecuencias) y la presbiacusia estrial o t i p o 3 (atrofia d e la
estría vascular c o n h i p o a c u s i a progresiva, b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d , c u r v a
plana y asociación f a m i l i a r ) . Puede haber u n c o m p o n e n t e central q u e
se p o n e d e m a n i f i e s t o p o r la^esenjizoacusia (comprensión m e j o r d e m o -
nosílabos q u e d e frases). El t r a t a m i e n t o se realiza c o n prótesis a u d i t i v a s ,
entrenamiento auditivo y labiolectura.
Hipoacusia brusca o sordera súbita
H i p o a c u s i a unilateral p e r c e p t i v a , brusca (aparece en menos d e 72 h o -
ras) e intensa (caída m a y o r d e 3 0 dB e n tres frecuencias consecutivas),
acompañada d e acúfenos ( 7 0 % ) y alteración d e l e q u i l i b r i o ( 4 0 % ) . Lo
más h a b i t u a l es q u e sea idiopática, a u n q u e en a l g u n o s casos se p u e d e
demostrar una etiología c o n c r e t a : n e u r i n o m a d e l acústico, ototóxicos,
sífilis, enfermedades neurológicas c o m o la esclerosis múltiple y enfer-
medades a u t o i n m u n e s c o m o el LES, la P A N y el síndrome d e C o g a n .
Factores d e m a l pronóstico s o n los siguientes: h i p o a c u s i a intensa c o n
pérdida en agudos, presencia d e vértigo y edad a v a n z a d a . T r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s y vasodilatadores.
26
• H i p o a c u s i a inmune o autoinmune: disfunción c o c l e o v e s t i b u l a r q u e
se d e b e sospechar ante hipoacusias neurosensoriales progresivas y
bilaterales, i n e x p l i c a b l e s , asociadas a acúfenos y vértigo, q u e res-
p o n d e n y m e j o r a n c o n c o r t i c o i d e s y q u e , e n ocasiones, se asocian
a trastornos inmunológicos (artritis r e u m a t o i d e , LES, t i r o i d i t i s , etc.).
El p r o t o t i p o es el síndrome d e C o g a n , q u e asocia disfunción c o c l e o -
vestibular a queratitis intersticial.
Ototoxicidad
Son alteraciones transitorias o d e f i n i t i v a s d e la función c o c l e a r o ves-
t i b u l a r , p r o v o c a d a s p o r fármacos o p o r sustancias n o farmacológicas:
• Cocleotoxicidad: p r i m e r o acúfeno a g u d o y c o n t i n u o , luego h i p o a c u -
sia perceptiva bilateral, y simétrica, c o n caída en tonos agudos.
• Vestibulotoxicidad: es más f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vértigo,
d a d o q u e son lesiones bilaterales, y es más h a b i t u a l el n i s t a g m o
p o s i c i o n a l c o n c o r t e j o vegetativo q u e el n i s t a g m o espontáneo.
Los fármacos que producen ototoxicidad son los siguientes:
• Aminoglucósidos (sobre t o d o en pacientes c o n función renal a l t e -
rada). D e p r e d o m i n i o c o c l e a r (lesión d e células ciliadas externas):
n e o m i c i n a , a m i k a c i n a , k a n a m i c i n a y d i h i d r o e s t r e p t o m i c i n a (el más
ototóxico). D e p r e d o m i n i o vestibular (lesión d e células t i p o I d e
crestas a m p u l a r e s y máculas): e s t r e p t o m i c i n a y g e n t a m i c i n a ( u t i l i -
zada e n el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d de Méniére).
• Antineoplásicos: f u n d a m e n t a l m e n t e c i s p l a t i n o y c a r b o p l a t i n o , q u e
es cocleotóxico, c o n lesiones similares a los aminoglucósidos en el
órgano d e C o r t i .
• Diuréticos de asa: dañan la estría vascular y, por tanto, la cóclea: furo-
semida, ácido etacrínico. La furosemida lesiona también el vestíbulo.
• Antipalúdicos derivados de la quinina: son cocleotóxicos irreversi-
bles.
• Son cocleotóxicos reversibles la e r i t r o m i c i n a intravenosa e n altas
dosis, la v a n c o m i c i n a y los salicilatos (ácido acetilsalicílico) e n d o -
sis elevadas.
• En la i n s u f i c i e n c i a renal, la urea p r o d u c e u n a h i p o a c u s i a f l u c t u a n t e .
Q RECUERDA
M u c h o s d e los fármacos ototóxicos t e r m i n a n e n -¡na: g e n t a m i c i n a , n e o -
m i c i n a , amikacina, estreptomicina, v a n c o m i c i n a , aspirina, q u i n i n a , . . .
Trauma acústico
Se p r o d u c e p o r la exposición c o c l e a r a u n r u i d o m u y intenso d e f o r m a
aguda (única exposición s u p e r i o r a 1 4 0 dB) o crónica (hipoacusias
profesionales, p o r exposición m a n t e n i d a a intensidades superiores a
8 0 dB). I n f l u y e e n la n o c i v i d a d la f r e c u e n c i a d e vibración d e l s o n i d o ;
así u n r u i d o b l a n c o o de b a n d a a n c h a es más n o c i v o q u e u n o d e b a n d a
estrecha, y éste a su v e z más q u e u n t o n o p u r o (una f r e c u e n c i a aisla-
da). Se p r o d u c e p r i m e r o u n a lesión d e las células ciliadas externas,
luego d e las internas y, p o r último, d e las fibras nerviosas y d e l g a n g l i o
de C o r t i .
A p a r e c e acúfeno e hipoacusia neurosensorial c o n escotoma e n 4 . 0 0 0 H z
( c o m o signo precoz en la audiometría q u e el i n d i v i d u o n o suele notar),
que se v a p r o f u n d i z a n d o hasta afectar a todas las frecuencias agudas c o n
curva descendente. La afectación será unilateral, si se trata d e u n trauma
sonoro agudo, y bilateral, si es crónico. La otoscopía es n o r m a l , a u n q u e
en los agudos p u e d e n asociarse lesiones timpánicas y osiculares. N o hay
tratamiento, salvo prótesis auditivas y es esencial la prevención laboral.
 Otorrinolaringología

Hipoacusias infantiles nita; la mayoría se d e b e n a interrupción e n la formación del l a b e r i n t o

A f e c t a a 0 , 7 7 p o r c a d a m i l recién n a c i d o s v i v o s , y el 8 0 % d e los
casos c o m i e n z a n e n e l p r i m e r a ñ o d e v i d a . P u e d e n ser p r e l o c u t i v a s
o p r e l i n g u a l e s (antes d e la adquisición d e l l e n g u a j e , e n m e n o r e s d e
d o s años), p e r i l o c u t i v a s o p e r i l i n g u a l e s (entre d o s y c i n c o años d e
e d a d ) y p o s t l o c u t i v a s o p o s t l i n g u a l e s (después d e a d q u i r i r el l e n g u a -
j e , m a y o r e s d e c i n c o años). C u a n t o más intensa y más p r e c o z sea
la pérdida a u d i t i v a , m a y o r será la repercusión e n el a p r e n d i z a j e d e l
lenguaje.
m e m b r a n o s o d u r a n t e el p r i m e r trimestre del e m b a r a z o , p o r u n d e f e c t o
genético, teratogénico e x t e r n o o exposición a r a d i a c i o n e s . D e l l a b e -
r i n t o m e m b r a n o s o ( 9 0 % ) : las más habituales son la displasia c o m p l e t a
del l a b e r i n t o m e m b r a n o s o (Bing-Siebenmann) y las displasias parciales
(Scheibe, A l e x a n d e r ) . D e l l a b e r i n t o óseo y m e m b r a n o s o son la aplasia
c o m p l e t a d e M i c h e l y la displasia de M o n d i n i .
dB

Según el m o m e n t o d e presentación d e las distintas causas d e h i p o a c u - 30-

sia, se clasifican e n : prenatales, perinatales y postnatales (Tabla 8).

CAUSAS PRENATALES

Aisladas ( 7 5 % )
- Autosómico recesivas ( 8 0 % )
- Autosómico d o m i n a n t e s ( 1 8 % )
- Ligadas al X ( 2 % )

A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) : 4.000 Hz
- Síndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovesti- — Vía ósea
b u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a Vía aérea
Genéticas ( 6 0 % ) - Síndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i -
TRAUMA ACÚSTICO
d i s m o . Mutación d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7
- Síndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a -
ciones oculares: L i g a d o al X
Figura 4 4 . T r a u m a acústico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz
- Síndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m ,
heterocromía d e l iris, nariz a n c h a y canas
- Síndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular, Screening y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i m p r e s c i n -
polineuropatía y ataxia c o n retinitis p i g m e n - d i b l e hacer el diagnóstico d e sordera antes de los dos años d e v i d a
taria y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar tras-
tornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los
Infecciones (TORCH)
factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realización d e screening auditivo
Ototóxicos
Radiaciones
son los siguientes:
Adquiridas ( 4 0 % )
E n f e r m e d a d e s metabólicas m a t e r n a s - H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria.
Hábitos tóxicos m a t e r n o s - M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabellón a u r i c u l a r y h a -
llazgos de u n síndrome q u e asocie h i p o a c u s i a .
CAUSAS PERINATALES
- Infección congénita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a .

Hipoxia, prematurldad, - Bajo peso al nacer, A p g a r bajo, h i p e r b i l i r r u b i n e m i a , p r e m a t u r i -

Hiperbilirrubinemia, d a d , ventilación mecánica p r o l o n g a d a .
Infecciones - U s o d e fármacos ototóxicos.
T r a u m a t i s m o craneal. - Trastornos del lenguaje y enfermedades neurodegenerativas.

CAUSAS POSNATALES
En neonatos se realizará m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acústicas o p o t e n -
Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampión) ciales evocados a u d i t i v o s , y e n niños mayores d e tres años, c o n
O t i t i s m e d i a crónica e x p l o r a c i o n e s audiométricas infantiles. El p r o t o c o l o d e screening
Ototóxicos
neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a
72 horas q u e , si están alteradas, se repiten al mes, y si también l o
Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil
están otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191).
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prótesis a u d i -
A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base genética. tivas, si existe reserva c o c l e a r útil, o m e d i a n t e la orientación hacia
Las anomalías q u e presentan son d e dos tipos: i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a -
• Anomalías genéticas: el m o m e n t o d e la aparición clínica d e la h i - res c o n pérdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s conversacionales
poacusia varía desde el n a c i m i e n t o (congénita) hasta b i e n a v a n z a d a (cófosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la vía a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada
la a d o l e s c e n c i a . m e d i a n t e PEATC).

• Anomalías adquiridas: las i n f e c c i o n e s T O R C H c o n f o r m a n la e t i o l o - La rehabilitación d e b e llevarse a c a b o l o más t e m p r a n o p o s i b l e para

gía más f r e c u e n t e en el p e r i o d o p r e n a t a l . La m e n i n g i t i s bacteriana a d q u i r i r u n lenguaje y un d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l a d e c u a d o s .
es la causa más h a b i t u a l d e la h i p o a c u s i a neurosensorial postnatal.
La p a r o t i d i t i s l o es d e la h i p o a c u s i a neurosensorial u n i l a t e r a l e n u n
niño o a d u l t o j o v e n . Síndromes vestibulares periféricos

Las m a l f o r m a c i o n e s congénitas d e oído están presentes en a p r o x i m a - • Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB): es la causa más fre-
d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n pérdida neurosensorial congé- c u e n t e d e vértigo periférico. Se p r o d u c e p o r canalitiasis ( p o r c i o n e s

27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

d e las o t o c o n i a s d e l utrículo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n -
d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e esti-
Oído interno
m u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r
c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mácula del utrículo q u e se a d h i e r e n a la
1. Con el paciente sentado,
cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
girarle la cabeza 45°
posterior es el más afectado. La mayoría son idiopáticos, p e r o p u e d e
haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis
vestibular. Es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
- Clínica: crisis d e vértigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s cefálicos
de extensión y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e
corta duración (un m i n u t o ) .
- Diagnóstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la inducción d e l vértigo y
el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o 2. Tumbar al paciente
de VPPB típicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras m a n t e n i e n d o la cabeza
girada y extendida
3 0 segundos, t i e n e habituación o fatiga si se repite la m a n i o b r a ,
es reversible y se d i r i g e hacia el oído más d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 ,
152).
- Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacológico sino c o n m a -
niobras d e reubicación c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Se-
m o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolución d e los sínto-
mas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .

3. Girar la cabeza 90°,

Neuritis vestibular al lado contrario.
Mantener la posición -
entre 20 y 30 segundos
Es la segunda causa más f r e c u e n t e d e vértigo periférico tras el VPPB.
Vértigo retrolaberíntico p o r afectación d e la p r i m e r a n e u r o n a d e l ner-
v i o vestibular. Se cree q u e la causa es vírica (neuritis vírica d e l n e r v i o
vestibular), p o r la f r e c u e n c i a elevada d e antecedentes de infección d e
vías altas. P r o d u c e u n a crisis única e intensa d e vértigo espontáneo
por arreflexia o h i p o r r e f l e x i a vestibular q u e d u r a varios días, c o n a u d i -
ción n o r m a l . En la R M , p u e d e aparecer u n a hipercaptación d e l n e r v i o
vestibular. El t r a t a m i e n t o d e la crisis será c o n sedantes vestibulares y
antieméticos. La recuperación c o m p l e t a se p r o d u c e e n el 5 0 % d e los
4. Girar el cuerpo 90°,
casos, mientras, q u e e n el 5 0 % restante q u e d a c o m o secuela u n a pare- hacia el lado n o afecto
sia v e s t i b u l a r u n i l a t e r a l d e t e c t a b l e en la p r u e b a calórica. Se r e c u p e r a n
s u b j e t i v a m e n t e d e l vértigo y d e l n i s t a g m o p o r compensación c e n t r a l ,
pero persiste u n a i n e s t a b i l i d a d crónica o recurrente o e p i s o d i o s d e vér-
tigo p o s i c i o n a l . El uso p r e c o z d e e j e r c i c i o s de reeducación vestibular
acelera la recuperación d e estos pacientes.
• Síndrome de M é n i é r e : afectación d e l oído i n t e r n o , d e etiología
d e s c o n o c i d a , p e r o c o n sustrato anatomopatológico d e h i d r o p s e n -
dolinfático, c a r a c t e r i z a d a p o r h i p o a c u s i a d e al m e n o s 2 0 d B fluc-
t u a n t e (variación d e 1 0 d B o d e u n 1 5 % ) , p l e n i t u d a u r a l , acúfenos
d e l m i s m o oído asociados a crisis d e vértigo espontáneo r e c u r r e n -
tes, d e al m e n o s 2 0 m i n u t o s , c o n signos vegetativos e i n e s t a b i l i d a d .
Se p r o d u c e u n a distensión d e l l a b e r i n t o m e m b r a n o s o d e b i d o a u n
a u m e n t o de e n d o l i n f a (hidrops laberíntico). La f o r m a idiopática es
la más h a b i t u a l ( e n f e r m e d a d de Méniére), pero también p u e d e a p a -
recer u n h i d r o p s endolinfático en la sífilis congénita, en las m a l f o r -
m a c i o n e s congénitas d e l oído i n t e r n o y en los t r a u m a t i s m o s . U n
2 0 % d e los casos son bilaterales. A f e c t a a a d u l t o s entre 30-50 años, 5. Volverá situar
sin predilección d e sexo y cursa c o n crisis paroxísticas y recurrentes al paciente en la
posición inical
de ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 4 9 ) :
- Vértigo: espontáneo, d e c o m i e n z o b r u s c o , intenso, c o n c o r t e j o
v e g e t a t i v o , d e corta duración (entre u n a y varias horas), q u e al
e v o l u c i o n a r la e n f e r m e d a d , d i s m i n u y e hasta desaparecer e n a l -
g u n o s casos (MIR 0 5 - 0 6 , 2 5 7 ) . La p r u e b a calórica al p r i n c i p i o
será n o r m a l , p e r o , c o n el t i e m p o , aparecerá u n a h i p o e x c i t a b i l i -
d a d calórica.
- Acúfenos: q u e p u e d e n ser p r e m o n i t o r i o s , p o r q u e a p a r e z c a n o
a u m e n t e n d e i n t e n s i d a d antes d e la crisis d e vértigo, a u n q u e al
final se harán constantes. Figura 4 5 . E s q u e m a d e m a n i o b r a s d e Dix-Halley y Epley para el VPPB

28
 Otorrinolaringología

- H i p o a c u s i a neurosensorial c o c l e a r c o n r e c l u t a m i e n t o p o s i t i v o c o m o o c u r r e en la n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 2, d o n d e son típicamente

y c o n curva p l a n a : a f e c t a n d o a todas las frecuencias, o i n c l u s o bilaterales (MIR 08-09, 145) (Figura 4 6 ) .
ascendente, haciéndolo más a las graves. A l i n i c i o es f l u c t u a n t e :
c r e c e j u n t o c o n la crisis d e vértigo y m e j o r a tras ella, pero en
NEURITIS
estadios avanzados d e la e n f e r m e d a d se hace constante. El test MÉNIÉRE VPPB
VESTIBULAR
del g l i c e r o l será p o s i t i v o (mejoría a u d i t i v a tras a p l i c a r g l i c e r o l )
(MIR 07-08, 1 5 6 ) . Hidrops Canalitiasls/
Causa N e u r i t i s vírica
endolinfático Cupulolltlasis
- Sensación de plenitud en el oído d u r a n t e la crisis.

Topografía Retrolaberín-
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizará c o n sedantes v e s t i b u - Laberíntico Laberíntico
d e la lesión tico
lares y antieméticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatológico d e m a n t e n i m i e n -
to p r e t e n d e :
Crisis Repetidas Única Repetidas
- C o n t r o l del vértigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las de vértigo D u r a n horas Dura días Duran segundos
crisis d e vértigo): es e f i c a z .
- C o n t r o l del acúfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz. Sí
(al i n i c i o f l u c -
- C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z . \ Hipoacusia No No
tuante
y p e o r en graves)
Se realiza c o n :
La mayoría de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hiposó- Sintomático y Maniobras de
Tratamiento Fármacos o cirugía
d e las secuelas, reubícación
d i c a y/o diuréticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) . fisiopatológico (etiológlco)
si e x i s t e n canalicular
En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Méniére d e más d e u n año
d e evolución, c o n vértigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s Tabla 9. Diferencias entre e n f e r m e d a d d e Méniére, neuritis vestibular y VPPB

ablativos o s u b a b l a t i v o s d e la función vestibular:

> Perfusión intratimpánica c o n anestesia l o c a l d e fármacos La clínica varía en función del c r e c i m i e n t o del t u m o r :
vestibulotóxicos c o m o g e n t a m i c i n a (laberintectomía quí- • Fase intracanalicular (la sospecha ante síntomas del VIII par craneal
m i c a ) : c o n t r o l c o m p l e t o o s u b s t a n c i a l d e l vértigo en el unilaterales es la base del diagnóstico precoz): h i p o a c u s i a n e u r o s e n -
9 0 % d e los casos, c o n e m p e o r a m i e n t o d e la h i p o a c u s i a en sorial unilateral ( 9 5 % de los pacientes), peor en agudos y en p r o g r e -
el 3 0 % . siva (aunque u n 1 0 % de los n e u r i n o m a s d e b u t a n c o m o h i p o a c u s i a
> T r a t a m i e n t o quirúrgico q u e conserva la audición, c o m o la brusca), c o n i m p o r t a n t e alteración d e la i n t e l i g i b i l i d a d (disociación
neurectomía o sección del n e r v i o vestibular, o c o n técnicas tonal-verbal), sin r e c l u t a m i e n t o y c o n adaptación patológica en los
q u e n o la c o n s e r v a n , c o m o la laberintectomía: c o n t r o l del test s u p r a l i m i n a l e s . Acúfeno unilateral ( 7 0 % d e los pacientes), a g u d o
vértigo en el 9 8 % . y c o n t i n u o y q u e p u e d e preceder a la h i p o a c u s i a . Síntomas vesti-
bulares ( 6 0 % ) , siendo más f r e c u e n t e la i n e s t a b i l i d a d q u e el vértigo
Vértigo periférico postraumático: p u e d e estar p r o d u c i d o p o r : (sólo el 7 % ) , ya q u e el c r e c i m i e n t o del t u m o r p e r m i t e la c o m p e n s a -
- Conmoción laberíntica: el efecto d e inercia d e los líquidos l a b e - ción c e n t r a l .
rínticos y d e las hemorragias en el l a b e r i n t o m e m b r a n o s o o c a -
siona lesiones en las máculas y en las crestas a m p u l a r e s . A p a -
rece u n vértigo p o s i c i o n a l (vértigo postraumático más frecuente)
y más r a r a m e n t e espontáneo, q u e r e m i t e en unos meses. Puede
existir h i p o a c u s i a p e r c e p t i v a c o c l e a r c o n e s c o t o m a en 4 . 0 0 0 H z
y acúfenos.
- Fracturas de hueso temporal transversales: c o n u n vértigo es-
pontáneo intenso p o r parálisis o arreflexia vestibular, q u e asocia
cófosis y/o parálisis f a c i a l .
- Fístulas perilinfáticas (comunicación del oído i n t e r n o c o n el m e -
d i o , sobre t o d o por r o t u r a d e las ventanas o v a l y r e d o n d a ) , p o r
b a r o t r a u m a t i s m o s , blast injury o t r a u m a t i s m o c r a n e a l . H a y vérti-
go al c o l o c a r el oído afecto hacia a b a j o , c o n signo de la fístula e
hipoacusia fluctuante.

O t r a s causas d e vértigo periférico son las s i g u i e n t e s : i n f l a m a t o r i a s

( l a b e r i n t i t i s , zóster ótico), v a s c u l a r e s ( i n s u f i c i e n c i a v e r t e b r o b a s i -
lar, t r o m b o s i s d e la arteria a u d i t i v a i n t e r n a ) , t u m o r e s d e l ángulo
p o n t o c e r e b e l o s o ( n e u r i n o m a d e l acústico), ototóxicos, o t o s c l e r o -
sis, etc.
Figura 4 6 . N e u r i n o m a d e l VII PC b i l a t e r a l e n p a c i e n t e
N e u r i n o m a del acústico: se trata del t u m o r más f r e c u e n t e del ángu-
c o n n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o II (RM c o r o n a l c o n g a d o l i n i o )
lo p o n t o c e r e b e l o s o ( 9 0 % ) , s e g u i d o p o r los m e n i n g i o m a s , los quistes
a r a c n o i d e o s y los n e u r i n o m a s del f a c i a l .
Histológicamente, es u n s c h w a n n o m a , d e c r e c i m i e n t o lento y q u e Fase cisternal: o c u p a el ángulo p o n t o c e r e b e l o s o sin c o m p r i m i r el
se o r i g i n a en el i n t e r i o r del C A I a partir del n e r v i o vestibular del VIII t r o n c o , y afecta a otros pares craneales en el siguiente o r d e n de
par c r a n e a l . Puede seguir dos patrones histológicos diferentes: t i p o f r e c u e n c i a : trigémino (hipoestesias o parestesias faciales y abolición
A d e A n t o n i o c o m p a c t o y t i p o B d e A n t o n i más laxo y reticular. del r e f l e j o c o r n e a l ) , facial (parálisis f a c i a l , signo d e Hitselberger) y
Suelen ser esporádicos, pero a veces t i e n e n u n patrón h e r e d i t a r i o , pares bajos (IX, X, XI y XII) (MIR 98-99F, 1 55) (Figura 4 7 ) .

29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

VPC IV PC

Neurinoma
(porción vestibular)

Fractura l o n g i t u d i n a l

XII PC
Tímpano

Fractura transversal

VIII PC
Porción vestibular

Figura 4 7 . N e u r i n o m a d e l VIII PC. Se o r i g i n a en la r a m a v e s t i b u l a r Figura 4 8 . Recorrido d e las f r a c t u r a s d e l peñasco

• Fase c o m p r e s i v a : compresión del t r o n c o y del c e r e b e l o , d a n d o sín-

tomas de hipertensión intracraneal y d e síndrome cerebeloso.

Para el diagnóstico, además d e pruebas audiológicas y vestibulares, los

PEATC son un método d e screening ( a l a r g a m i e n t o del i n t e r v a l o l-V),
a u n q u e el método diagnóstico d e elección es la R M c o n g a d o l i n i o .

El t r a t a m i e n t o es quirúrgico c o n d i f e r e n t e s vías d e a b o r d a j e (trans-

laberíntica, r e t r o s i g m o i d e a y t r a n s t e m p o r a l ) según el t a m a ñ o d e l t u -
m o r . Los o b j e t i v o s d e la cirugía s o n , p o r o r d e n d e p r i o r i d a d : salvar
la v i d a d e l p a c i e n t e , e v i t a r u n daño neurológico i r r e c u p e r a b l e , la
e l i m i n a c i ó n c o m p l e t a d e l n e u r i n o m a , c o n s e r v a r el V I I p a r y r e c u -
perar la a u d i c i ó n . La r a d i o t e r a p i a c o n s t i t u y e u n a a l t e r n a t i v a t e r a -
péutica.

2.5. Patología traumática Figura 4 9 . Fractura l o n g i t u d i n a l d e l peñasco d e r e c h o

del hueso temporal.

Fracturas de peñasco Transversales (neurales,
laberínticas): son me-
nos f r e c u e n t e s ( 2 0 % ) ,
Son las fracturas más frecuentes de la base del cráneo ( 4 5 % d e los c a - pero más graves.
sos), se p r o d u c e n en el 3 % d e los t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos. Se Se producen por
clasifican en tres tipos, según su t r a y e c t o (Figura 4 8 ) : traumatismos oc-
• Longitudinales (timpánicas, extralaberínticas): son las más f r e c u e n - c i p i t a l e s , la línea
tes ( 7 0 % ) . Por t r a u m a t i s m o s t e m p o r o p a r i e t a l e s , la línea d e fractura de fractura es
d i s c u r r e paralela al eje del peñasco, a f e c t a n d o al t e c h o del oído perpendicular al
e x t e r n o y al oído m e d i o . La clínica es h i p o a c u s i a de transmisión eje del peñasco,
p o r lesión t i m p a n o o s i c u l a r , o t o r r a g i a , signo d e Battle (equimosis a f e c t a n d o al oído
r e t r o a u r i c u l a r ) y p u e d e existir o t o l i c u o r r e a p o r extensión a la fosa i n t e r n o . Su clíni-
craneal m e d i a , desde el t e c h o del oído m e d i o (Figura 4 9 ) . c a es hipoacusia
La parálisis facial es rara ( 2 0 % ) y la recuperación f r e c u e n t e , al o c u - neurosensorial
rrir p o r compresión o e d e m a . Si hay vértigo, es leve p o r conmoción profunda, acúfe-
laberíntica. En la otoscopía se observa escalón en paredes del CAE nos y vértigo es-
Figura 5 0 . H e m o t í m p a n o
y desgarro timpánico c o n o t o r r a g i a (MIR 97-98, 1 0 2 ) . pontáneo inten-

30
 Otorrinolaringología

so. La parálisis f a c i a l es f r e c u e n t e ( 5 0 % ) y d e p e o r pronóstico, al

Parálisis d e Bell (la más f r e c u e n t e , el 7 0 % ) . S í n d r o m e
p r o d u c i r s e u n a sección n e u r a l . La otoscopía p u e d e ser n o r m a l o Idiopáticas
Melkersson-Rosenthal
existir hemotímpano (Figura 50).
Fracturas t e m p o r a l e s ( 2 5 % ) (oblicuas > transversales >
Traumáticas l o n g i t u d i n a l e s ) y d e base d e cráneo
LONGITUDINAL TRANSVERSAL T r a u m a t i s m o s d i r e c t o s e n oído m e d i o y e n la cara

O M A (niños c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a ,
FRECUENCIA 70-80% 15-20% Otíticas
ototls externa maligna, otitis media tuberculosa

PERFORACIÓN Frecuente Rara Cirugía d e la parótida

Cirugía d e l á n g u l o p o n t o c e r e b e l o s o , C A I , O I , O M y
Yatrogénicas
OTORRAGIA Frecuente Rara mastoides
Fórceps (obstétrica)
HEMOTÍMPANO Rara Frecuente
N e u r i n o m a d e l VIII y VII par
Tumorales
OTOLICUORREA Frecuente Rara Carcinoma en O M y q u e m o d e c t o m a

HIPOACUSIA Transmisiva Perceptiva (cófosis) Síndrome d e Ramsay H u n t , síndrome Melkersson-

Sindrómicas Rosenthal, síndrome H e e r f o r d t

P A R Á L I S I S FACIAL 2 0 % Transitoria 50% Permanente (sarcoídosis)

Esclerosis múltiple
VÉRTIGO Raro y leve ( p o s i c i o n a l ) Frecuente y severo Neurológicas M i a s t e n i a gravis
Síndrome d e Guillain-Barré
RADIOLOGÍA Schüller Stenvers
Diabetes m e l l i t u s
Tabla 10. Diferencias entre fracturas l o n g i t u d i n a l y transversal del peñasco Metabólicas Hipertiroidismo
Porfirias

• Oblicua (timpanolaberíntica): línea d e f r a c t u r a q u e p u e d e afec- Talidomida

tar al CAE, al oído m e d i o y al oído i n t e r n o . Puede e x i s t i r c u a l - Tóxicas Difteria, tétano

Alcoholismo
q u i e r síntoma d e las dos a n t e r i o r e s y la parálisis f a c i a l es la regla
(100%). Tabla 11. Etiología de las parálisis faciales
El diagnóstico se realiza m e d i a n t e T C , c o n cortes d e alta r e s o l u -
ción. Si sólo se d i s p o n e d e radiología s i m p l e , se utilizará la p r o y e c -
ción d e Schüller para las l o n g i t u d i n a l e s y la d e Stenvers para las Se p r o d u c e n por las siguientes causas:
transversales. El t r a t a m i e n t o quirúrgico es c o n t r o v e r t i d o y se suele • Traumáticas ( 2 5 % ) : p o r fracturas d e hueso t e m p o r a l y heridas f a -
reservar para las parálisis faciales graves i n m e d i a t a s . ciales. También o c u r r e n en cirugía del ángulo p o n t o c e r e b e l o s o y d e
parótida, y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e en cirugía del oído m e d i o (MIR
07-08, 2 3 9 ) .

2.6. Parálisis facial • Síndrome de Ramsay Hunt o zóster ótico ( 7 % ) : reactivación d e una
infección del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zóster. P r o d u -
ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y después, tras entre dos y c u a t r o días,
vesículas en el pabellón y CAE (área d e Ramsay H u n t ) , así c o m o en
Causas de parálisis facial periférica la f a r i n g e . La parálisis f a c i a l t i e n e peor pronóstico si aparece: febrí-
c u l a , astenia, a n o r e x i a y afectación del VIII par craneal c o n vértigo,
Es la parálisis facial idiopática, parálisis d e Bell o "a f r i g o r e " , s i e n d o la h i p o a c u s i a y acúfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivíricos c o m o
más f r e c u e n t e ( 6 0 % d e los casos). Su i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es d e 23 a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).
casos p o r 1 0 0 . 0 0 0 personas/año o u n a d e cada 7 0 personas a l o largo
de su v i d a . Se cree q u e se trata d e una neuritis vírica (virus herpes s i m -
p l e y C M V ) c o n e d e m a p e r i n e u r a l q u e p r o d u c e una compresión isqué-
m i c a del n e r v i o . C o m o factores d e riesgo, se han i m p l i c a d o la diabetes,
la H T A y el e m b a r a z o . Se instaura en unas 4 8 horas y suele asociarse a
otalgia leve r e t r o a u r i c u l a r (MIR 99-00, 4 6 ) .

El t r a t a m i e n t o es m é d i c o , c o n c o r t i c o i d e s en p a u t a descendente,
q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n . Basándose en su p o s i b l e
o r i g e n v í r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivíricos c o m o el a c i c l o v i r .
S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r protección o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e
a p a r e z c a n úlceras c o r n e a l e s . La descompresión quirúrgica d e l n e r -
v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i ó n y en la
electroneurografía e x i s t e u n a degeneración a x o n a l m a y o r d e l 6 0 %
( i n d i c a c i ó n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 % ( i n d i c a c i ó n a b s o l u t a ) . Su
pronóstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperación es
c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l
y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparalítico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e
u n a parálisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r
pronóstico más f a v o r a b l e . Figura 5 1 . Herpes zóster ótico (lesiones d e área d e Ramsay H u n t )

31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Tumorales ( 7 % ) : p r o v o c a d a p o r t u m o r e s del ángulo p o n t o c e r e b e l o - 1. Una parálisis facial c o n test d e Schlrmer 1. Distal al g a n g l i o g e n i c u l a d o

so ( n e u r i n o m a s ) , del hueso t e m p o r a l (paragangliomas, carcinomas n o r m a l se localiza...

e p i d e r m o i d e s d e oído m e d i o y CAE, colesteatomas) y d e parótida.

2. Una alteración aislada d e t o d a la m u s - 2. Lesión d i s t a l al o r i f i c i o estilo-
Son parálisis faciales d e instauración progresiva. c u l a t u r a facial indica... mastoideo
Otítica ( 4 % ) : sobre t o d o aparece c o m o complicación d e un c o -
3. Si hay parálisis d e m u s c u l a t u r a d e la 3. Una parálisis facial c e n t r a l
l e s t e a t o m a y e x i g e cirugía u r g e n t e . T a m b i é n es s e c u n d a r i a a otitis
cara, c o n m o v i m i e n t o s d e la f r e n t e , la-
m e d i a a g u d a y m a s t o i d i t i s (más f r e c u e n t e e n niños, p o r t e n e r u n crimacíón, g u s t o y sensibilidad intactos
c o n d u c t o de Falopio dehiscente); precisa de a n t i b i o t e r a p i a , m i - es...
ringotomía y c o l o c a c i ó n d e drenajes y, si persiste, i n c l u s o m a s - 4. ¿ C ó m o es la inervación d e la z o n a d o r - 4. Bilateral
toidectomía. O t r a c a u s a es la o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a ( M I R 98-99F, sal d e l núcleo m o t o r superior d e l facial?
158).
Tabla 12. Localización d e la parálisis facial
Síndrome de Melkersson-Rosenthal: c u a d r o i n f r e c u e n t e q u e c o n -
lleva brotes recurrentes d e parálisis facial c o n e d e m a hemifacial
( i n i c i a l m e n t e reversible y luego p e r m a n e n t e ) f u n d a m e n t a l m e n t e en
l a b i o y lengua geográfica.
RECUERDA
Síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea): es una f o r m a extra-
Regla: El f a c i a l es ' L E L O ' : V r a m a : L a c r i m a l , 2 r a m a : Estribo, 3
a a
rama:
p u l m o n a r d e sarcoidosis, c o n parálisis facial q u e p u e d e ser b i l a t e r a l , Lengua, 4 rama: Oreja.
a

f i e b r e , uveítis anterior y parotiditis. La parálisis facial es el signo

neurológico más h a b i t u a l en la sarcoidosis.
O t r a s : e n f e r m e d a d de L y m e (sobre t o d o en niños), síndrome d e
Guillain-Barré (puede ser bilateral), lepra. Los infartos p o n t i n o s son
causa d e parálisis facial c e n t r a l .
Clínica
H a y u n a parálisis m o t o r a d e la h e m i c a r a , c o n desviación d e la c o m i s u -
ra d e la b o c a a la parte sana y b a b e o en el lado d e la lesión. Se p i e r d e n
las arrugas frontales y existe u n cierre i n c o m p l e t o del párpado, l o q u e
da lugar a la separación del p u n t o l a g r i m a l d e la c o n j u n t i v a y, p o r
c o n s i g u i e n t e , a epífora. Es típico q u e , al intentar forzar el c i e r r e d e los
párpados, en el l a d o afecto se desvíe la m i r a d a hacia arriba (fenómeno
de Bell) (Figura 5 2 ) .
Diagnóstico topográfico
Para el diagnóstico topográfico se p u e d e n u t i l i z a r los siguientes méto-
dos:
• Estudio de la secreción lagrimal (test d e Schirmer): estudia la f u n -
ción del n e r v i o petroso superficial m a y o r . Se considera positivo
(patológico) si la d i f e r e n c i a entre a m b o s ojos es m a y o r o igual al
30%.
• Valoración del reflejo estapedial: a n a l i z a la función del n e r v i o esta-
pedial.
• Gustometría y sialometría: estudian la función del n e r v i o cuerda
del tímpano.
Los más e m p l e a d o s son el test d e Schirmer, para d e c i d i r si u n a des-
compresión quirúrgica del facial tiene q u e alcanzar la p r i m e r a porción
laberíntica, y el reflejo estapedial.

Electrodiagnóstico

Sirve para establecer el grado d e lesión y el pronóstico de la parálisis.

El más u t i l i z a d o , ya q u e p e r m i t e c u a n t i f i c a r el daño a x o n a l , es la elec-
troneurografía, q u e estudia la a m p l i t u d y la latencia tras la estimulación
eléctrica del n e r v i o facial en el a g u j e r o e s t i l o m a s t o i d e o y t i e n e v a l o r
entre los tres y los d i e z días tras la parálisis.

La electromiografía registra la a c t i v i d a d m u s c u l a r espontánea y v o l u n -

taria y es útil para detectar signos de reinervación (predice la regenera-
ción del n e r v i o p a r a l i z a d o ) . El blink reflex estudia el reflejo trigémino-
facial o del p a r p a d e o y su presencia i n d i c a b u e n pronóstico.

RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zóster ótico (lesiones d e área d e Ramsay H u n t ) Parálisis f a c i a l PC-CP: parálisis p a r c i a l es c o m p l e t a ; la parálsis c o m p l e t a
es p a r c i a l (es d e c i r , en la periférica, la hemiplejía es d e la h e m i c a r a e n -
tera y la c e n t r a l respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l y o r b i c u l a r ) .

Si la lesión se l o c a l i z a p o r e n c i m a d e la salida d e la c u e r d a del tímpa-

no, a la parálisis facial se añadirá disgeusia de los 2/3 anteriores d e la
h e m i l e n g u a ipsilateral e h i p o s i a l i a .

Si la lesión es p r o x i m a l a la salida del n e r v i o del músculo del estribo,

habrá además algiacusia (audición dolorosa) p o r ausencia d e l reflejo
estapedial. Si es p r o x i m a l al g a n g l i o g e n i c u l a d o , se suma disminución
de la secreción l a g r i m a l (MIR 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .

32
 Otorrinolaringología

Casos clínicos representativos

Colocando un diapasón que está vibrando frente al conducto auditivo del oído que 1) Neuronitis vestibular izquierda.
queremos explorar (conducción aérea), y apoyando después sobre la mastoides (con- 2) Vértigo postural paroxístico benigno.
ducción ósea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera 3) Neurima vestibular izquierdo.
nerviosa (alteración en la cóclea o nervio auditivo) y sordera de conducción (tras- 4) Enfermedad de Méniére.
torno en el sistema de transmisión tímpano-osicular). ¿Cuál de estas afirmaciones es 5) Otosclerosis.
correcta para un paciente que presenta una sordera de conducción?
MIR 05-06, 257; RC: 4
1) La percepción del sonido es igual por vía aérea que por vía ósea.
2) La percepción del sonido es mejor por vía aérea que por vía ósea. En una mujer de 45 años que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos
3) La percepción del sonido es mejor por vía ósea que por vía aérea. continuos en oído derecho y crisis vertiginosas que se acompañan de cortejo vegeta-
4) La percepción del sonido es peor por vía ósea que por vía aérea. tivo, ¿cuál, de los siguientes, es el diagnóstico más probable?
5) La percepción del sonido es indistinguible tanto por vía aérea como ósea.
1) Síndrome cervical.
MIR 02-03, 60; RC: 3 2) Hipotensión ortostática.
3) Epilepsia de lóbulo temporal.
Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vértigo y nistagmo de origen 4) Laberintitis crónica.
periférico, observaremos que el nistagmo: J5}/Hidrops endolinfático.

1) No se modifica. MIR 99-00, 49; RC: 5

2) Disminuye o desaparece.
3) Aumenta. Varón de 35 años que sufre un síndrome clínico caracterizado por vértigo de inicio
4) Cambia de dirección. súbito, náuseas y vómitos, sin alteración de la audición. Los ataques son breves y de-
5) Es de dirección vertical. jan como secuela un vértigo posicional leve que dura varios días y luego desaparece.
El diagnóstico más probable es:
MIR 03-04, 59; RC: 2
1) Enfermedad de Méniére.
Un paciente de 75 años, diabético evolucionado, comienza con dolor en pabellón 2) Neuronitis vestibular.
auricular y región mastoidea derechos. A la semana nota fiebre, inflamación de la 3) Oclusión de la rama laberíntica de la arteria auditiva interna.
oreja y drenaje de líquido escaso por el conducto auditivo. En la exploración, tume- 4) Laberintitis purulenta.
facción en apófisis mastoides, pabellón auricular y conducto auditivo. Hipoacusia 5) Neurinoma del acústico.
severa y parálisis del VII par ipsilateral. ¿Qué microorganismo, de los siguientes, le
parece el más probable como agente causal? RC: 2

1) Staphylococcus aureus. Varón de 19 años que, tras traumatismo craneoencefálico, hace 48 horas, presenta
2) Streptococcus pneumoniae. súbitamente vértigo, náuseas y vómitos con acúfenos y sordera rápidamente progre-
3) Flora mixta (enterobacterias + anaerobios). siva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploración se evidencia nistagmus hacia el
4) Pseudomonas aeruginosa. lado contrario a la lesión. ¿Cuál es la causa más probable de este síndrome?
5) Aspergillus niger.
1) Empiema epidural.
RC: 4 2) Trombosis del seno lateral.
3) Hidrocefalia otógena y paralaberintitis.
Mujer de raza blanca, de 38 años, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n - 4) Laberintitis purulenta.
fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el oído derecho, en los últimos 20 5) Laberintitis serosa.
meses, sin otalgia, con hipoacusia de oído derecho desde la infancia. En la explora-
ción por micro-otoscopia, se aprecia una perforación marginal pósterosuperior y RC: 4
atical amplia con restos de supuración y osteitis del reborde óseo. Se confirma una
hipoacusia transmisiva del oído derecho. Rinne negativo en oído derecho, Weber Mujer de 25 años que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en
lateraliza a la derecha. ¿Qué diagnóstico considera más acertado? el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo día, durante la comida, ha notado
que los líquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, señale
1) Otitis externa crónica. la respuesta correcta:
2) Otitis media crónica colesteatomatosa.
3) Otitis media tubárica secretora crónica. 1) El comienzo súbito nos orienta a una parálisis facial distinta a la de Bell.
4) Otosclerosis. 2) La ausencia o disminución del reflejo palpebral es un dato diagnóstico muy espe-
5) Timpanosclerosis. cífico para diferenciar la parálisis de origen periférico de las de origen central.
3) La parálisis facial periférica idiopática no es frecuente que se acompañe de ageu-
MIR 05-06, 152; RC: 2 sia y de hiperacusia.
4) La presencia de otros síntomas, como disfagla o diplopía, es compatible con el
Una paciente de 35 años, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar diagnóstico de parálisis facial periférica idiopática.
hipoacusia progresiva bilateral, más marcada del oído izquierdo, que se ha agravado a raíz 5) En éste, como en todos los casos de parálisis facial, está indicada la realización de
de un embarazo. La otoscopía es normal. En la acumetría, encontramos un Rinne en oído un EMG.
izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometría muestra dismi-
nución de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnóstico más probable será: MIR 05-06, 52; RC: 2

1) Malformación de la cadena osicular.
2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresión tardía.
3) Otosclerosis.
4) Timpanosclerosis cerrada.
5) Otitis serosa.
MIR 98-99F, 153; RC: 3
Mujer de raza blanca, de 48 años, que manifiesta, en los últimos tres años, cinco crisis de
vértigos rotatorios de entre una y tres horas de duración, con náuseas y vómitos, sudor
frío, plenitud de oído. Nistagmo. Acúfenos en el oído izquierdo que preceden a las crisis
vertiginosas. Hipoacusia del oído izquierdo que se confirma con la audiometría de tipo
neurosensorial, con mayor pérdida en las frecuencias graves. En la exploración por micro-
otoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tímpanos normales. La resonancia
magnética cerebral con contraste es normal. ¿Qué diagnóstico considera más acertado?
Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial
derecha que le apareció tres días antes. ¿Cuál de los siguientes datos sugiere que la
lesión causante no es periférica y afecta al sistema nervioso central?
1) Oye los sonidos por el oído derecho con más intensidad.
2) No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviación de la mirada hacia la derecha.
4) Tiene una acusada debilidad del músculo orbicular del ojo derecho.
5) Tiene erupción y dolor en el conducto auditivo externo derecho.
MIR 00-01, 57; RC: 3

33
 Otorrinolaringología
Orientación
MIR
Es un tema menos preguntado
en el MIR que otología,
laringología y laringología.
Estaría, por tanto, en un
segundo nivel tras ellos. La
frecuencia en el MIR es de
menos de una pregunta por
año. El apartado estrella
dentro de este capítulo es el
cáncer nasosinusal, aunque es
poco frecuente, seguido de las
rinosinusitis agudas y crónicas,
incluyendo sobre todo las
poliposis nasoslnusales. Lo
demás, aunque frecuente en
la clínica, es ¡rrelevante para
el MIR.
Preguntas
•MIR 09-10, 234
•MIR 04-05, 153
•MIR 01-02, 145
•MIR 00-01 F, 190
• MIR 99-00F, 249
34
RINOLOGÍA
Aspectos esenciales
L _ _ —
fl~] La r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a es u n síntoma característico, e n el niño, d e c u e r p o extraño nasal, y e n el
adulto, de cáncer nasosinusal.
fj] El c á n c e r n a s o s i n u s a l más f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (seno m a x i l a r ) .
12
El s e g u n d o e n f r e c u e n c i a es el a d e n o c a r c i n o m a (de e t m o i d e s ) , m u y p r e g u n t a d o . Se a s o c i a al c o n t a c t o c o n el
lU p o l v o d e la m a d e r a , p o r e l l o es más h a b i t u a l e n ebanistas y c a r p i n t e r o s .
0 La p o l i p o s i s n a s o s i n u s a l es u n a f o r m a e s p e c i a l d e r i n o s i n u s i t i s c r ó n i c a q u e se a s o c i a , e n niños, a la f i b r o s i s
quística, y e n a d u l t o s , al a s m a y a la i n t o l e r a n c i a a la a s p i r i n a y o t r o s A I N E S (tríada A S A o e n f e r m e d a d d e
Wídal).
La f r a c t u r a f a c i a l más f r e c u e n t e es la d e huesos p r o p i o s nasales. P u e d e i m p l i c a r h e m a t o m a s septales, q u e
CU
s i e m p r e d e b e n ser d r e n a d o s p o r el riesgo d e n e c r o s i s d e l t a b i q u e y d e f o r m i d a d nasal ( n a r i z e n silla d e m o n -
tar).
3.1. Patología congénita
Atresia de coanas
La atresia de coanas es la malformación nasosinusal más f r e c u e n t e (1 d e cada 8 . 0 0 0 nacidos) y t i e n e p r e d i l e c -
ción p o r el sexo f e m e n i n o (2:1). La unilateral es más común e n el l a d o d e r e c h o y se d i a g n o s t i c a e n el a d u l t o ;
se manifiesta c o n rinorrea p u r u l e n t a crónica y sinusitis c o n obstrucción nasal. En la b i l a t e r a l , hay riesgo para
la v i d a d e l recién n a c i d o p o r disnea q u e se a l i v i a c o n el l l a n t o y e m p e o r a c o n la deglución. G e n e r a l m e n t e , es
m e m b r a n o s a , pero en u n 1 0 % d e los casos, la falta d e p e r m e a b i l i d a d es por u n stop óseo. U n 5 0 % d e las atre-
sias se asocian a otras m a l f o r m a c i o n e s , y de ellas destacamos la asociación C H A R G E , q u e i n c l u y e : C o l o b o m a ,
cardiopatía (heart disease), Atresia d e coanas, Retraso en el d e s a r r o l l o , Genitales hipoplásicos y M a l f o r m a c i o n e s
auditivas (ear deformities).
Para c o n f i r m a r el diagnóstico, se e m -
plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la f¡-
b r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales
se detectan al pasar u n a sonda p o r la
nariz hasta la nasofaringe.
Atresia de coanas
El t r a t a m i e n t o es quirúrgico, vía trans-
nasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coa-
na; e n el recién n a c i d o c o n afectación
b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r -
gente p o n e r sonda y cánula respiratoria
en espera de la cirugía.
O t r a s más raras son las siguientes: h e n -
d i d u r a s nasales m e d i a l e s y laterales,
a r r i m a o agenesia, p o l i r r i n i a o d o b l e
nariz, proboscis lateralis o prominencia
t u b u l a r e n el ángulo i n t e r n o d e l o j o .
Figura 53. Atresia d e coanas
 Otorrinolaringología

3.2. Urgencias rinológicas Manejo de una epistaxis

• Diagnóstico: se basa en u n a a d e c u a d a anamnesis (cuantía d e la he-

Epistaxis
La epistaxis o el sangrado a través d e los o r i f i c i o s nasales s u p o n e un
e l e v a d o p o r c e n t a j e d e las urgencias otorrinolaringológicas.
El o r i g e n d e la h e m o r r a g i a suele ser anterior y se asientan en el área d e
Kiesselbach, c o n o c i d a también c o m o área d e Little, q u e se sitúa en la
porción a n t e r o i n f e r i o r del septum. Es en esta región d o n d e c o n f l u y e n
los vasos procedentes t a n t o d e la carótida externa c o m o de la interna.
C o n m e n o s f r e c u e n c i a son posteriores, c o n sangrado p o r o r o f a r i n g e , y
suele p r o v e n i r de la arteria e s f e n o p a l a t i n a o sus ramas.
A u n q u e la mayoría d e las epistaxis son idiopáticas, sobre t o d o en jóve^
nes, existen una serie d e factores etiológicos, entre los q u e se i n c l u y e n
los siguientes:
Locales: sequedad d e mucosas y t r a u m a t i s m o s nasales a c c i d e n t a -
les y quirúrgicos, p e r f o r a c i o n e s septales, rinosinusitis infecciosas y
alérgicas, d e f o r m i d a d e s septales, t u m o r e s nasosinusales y d e cavum
(benignos, c o m o pólipo sangrante d e t a b i q u e y a n g i o f i b r o m a naso-
faríngeo j u v e n i l , y m a l i g n o s ) . El l l a m a d o pólipo sangrante del t a b i -
q u e es u n h a m a r t o m a p r o p i o , a u n q u e n o e x c l u s i v o del e m b a r a z o ,
de localización a n t e r o i n f e r i o r y q u e sangra p o r manipulación.
Generales: arteriosclerosis e H T A (en ancianos, sangrados más poste-
riores y de peor c o n t r o l ) , las alteraciones d e la coagulación (toma de
anticoagulantes, V o n W i l l e b r a n d , h e m o f i l i a , t u m o r e s hematológi-
cos) o alteraciones h o r m o n a l e s (embarazo, p u b e r t a d , menstruación).
• Enfermedad de Rendu-Osler: e n f e r m e d a d hereditaria c o n múltiples
telangiectasias en mucosas d e fosas nasales, vía aerodigestiva supe-
rior y p i e l .
m o r r a g i a y factores etiológicos asociados). Requiere el c o n t r o l d e
constantes (TA, FC), así c o m o la localización del p u n t o sangrante
m e d i a n t e : r i n o s c o p i a anterior, e n d o s c o p i a nasal y exploración de la
orofaringe.
• Tratamiento: según la g r a v e d a d , es p r e c i s o seguir u n a escala ascen-
d e n t e (Figura 5 5 ) :
- Cauterización c o n nitrato d e plata o eléctrica, bajo visión c o n
c o n t r o l preciso del vaso sangrante p o r r i n o s c o p i a en las epistaxis
anteriores o e n d o s c o p i a en las posteriores.
- T a p o n a m i e n t o anterior, d u r a n t e 48-72 horas (si se m a n t i e n e más
t i e m p o , se d e b e añadir antibiótico oral para evitar sinusitis) c o n :
> M a t e r i a l hemostático r e a b s o r b i b l e (surgicel, g e l f o a m ) .
> Gasa d e b o r d e .
> Esponjas deshidratadas (merocel).
-
T a p o n a m i e n t o posterior y sondas c o n balón: v a n a p e r m a n e c e r
más t i e m p o , p o r lo q u e se suele i m p l e m e n t a r c o n antibiótico oral
y analgésico.
Embolización (maxilar interna, facial) y/o ligaduras arteriales (et-
m o i d a l e s , m a x i l a r interna, carótida externa).

Í
Locales:
Inflamación, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), pólipo
Factores de riesgo sangrante del embarazo.
¡dentifkables: Generales:
HTA, diabetes, coagulopatías, Infecciones,...

Anterior: KIESSELBACH (90%)

Rínoscopia anterior Superior: etmoidales

Posterior: esfenopalatina (cae por faringe)

Figura 55. a. T a p o n a m i e n t o c o n s o n d a c o n balón; b. T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r
c o n e s p o n j a d e m a t e r i a l sintético ( M e r o c e l R); c. Barra d e n i t r a t o
d e plata para cauterización.
1 TRATAMIENTO 1

1 INMEDIATO •

Gasas con agua oxigenada,

Reposo y compresión vasoconstrictores,
cauterización
Cuerpos extraños intranasales
Si no
cede

Taponamientos
Se sospechará la presencia d e c u e r p o s extraños intranasales a n t e u n a
Si no
cede r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y fétida c o n obstrucción en u n niño, o
[ también si es u n p a c i e n t e c o n retraso m e n t a l . Si esta clínica a p a r e c e en
Embolización Maxilar interna o esfenopalatina
un a d u l t o , habría q u e descartar p r i m e r o la e x i s t e n c i a d e u n c a r c i n o m a
Si no
cede, nasosinusal. El c u e r p o extraño se v e m e d i a n t e r i n o s c o p i a a n t e r i o r o p o r
•i
Maxilar interna Carótida interna sólo en rotura
Ligadura Carótida externa — m e d i o d e f i b r o s c o p i a nasal, y a veces en la radiografía (si se c a l c i f i c a n
Etmoidal anterior de aneurisma traumático cerebral
y f o r m a n r i n o l i t o s o si son metálicos). Se extraen arrastrándolos h a c i a
afuera c o n el i n s t r u m e n t a l a d e c u a d o ( g a n c h o a b o t o n a d o , n o u t i l i z a r
Figura 54. M a n e j o d e u n a epistaxis pinzas) y n u n c a e m p u j a n d o .

35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Patología traumática nasofacial > Le Fort III (disyunción c r a n e o f a c i a l ) : es la sutura c i g o m a t i c o -

f r o n t a l c o n el m a x i l a r superior la q u e se afecta.

A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en varones c o n edades c o m p r e n d i d a s
entre 1 0 y 4 0 años. Las causas más c o m u n e s son los a c c i d e n t e s de trá- Le Fort I Le Fort II

f i c o , las agresiones o los s i m p l e s a c c i d e n t e s casuales. C o n v i e n e r e c o r -

dar q u e la desviación septal es la causa más h a b i t u a l de i n s u f i c i e n c i a
respiratoria nasal en el a d u l t o .

Clasificación

En función de su situación se c l a s i f i c a n d e la siguiente f o r m a :

• F r a c t u r a s del t e r c i o s u p e r i o r facial (hueso f r o n t a l y t e c h o o r b i t a -
r i o ) : p u e d e a p a r e c e r r i n o l i c u o r r e a (MIR 0 9 - 1 0 , 2 3 4 ) , h e m a t o m a s
y e n f i s e m a subcutáneo en la f r e n t e , a l t e r a c i o n e s o c u l o m o t o r a s ,
epistaxis.
• Fracturas del tercio medio facial:
- Fracturas con afectación orbitaria:
> D e malar y c i g o m a (fractura en trípode: a r c o cigomático,
r e b o r d e o r b i t a r i o i n f e r i o r y lateral): t r a u m a t i s m o s laterales
q u e p r o d u c e n h u n d i m i e n t o de región malar, e n o f t a l m o s , h e -
Figura 15. Clasificación d e las fracturas d e l m a c i z o facial según Le Fort
m a t o m a e n región i n f r a o r b i t a r i a , c o n d i p l o p i a , e n la m i r a d a
s u p e r i o r p o r a t r a p a m i e n t o de músculo r e c t o inferior.
> Suelo de órbita (blow-out): el i m p a c t o es sobre el g l o b o o c u -
lar (se p r o d u c e p o r u n puñetazo, un p e l o t a z o ) ; se t r a n s m i t e Tratamiento
la presión a esta z o n a , q u e es la más frágil, y lo d e s p l a z a al
seno m a x i l a r . En el t r a t a m i e n t o se s i g u e n los pasos q u e a c o n t i n u a c i ó n se r e l a -
> D e la p a r e d i n t e r n a (lámina papirácea): es típico el e n f i s e - cionan:
m a , q u e a u m e n t a al r e a l i z a r m a n i o b r a s d e V a l s a l v a , como 1. Reparar los defectos de partes blandas, si los h u b i e r a .
p o r e j e m p l o , sonarse la n a r i z , c u r s a n c o n e n o f t a l m o s , d i - 2. Corregir las alteraciones óseas, sobre t o d o en las fracturas d e s p l a -
p l o p i a al m i r a r h a c i a a r r i b a p o r a t r a p a m i e n t o d e l músculo zadas m e d i a n t e la reducción local de la fractura y, si es preciso, a
r e c t o i n f e r i o r e h i p o e s t e s i a e n la z o n a d e l n e r v i o i n f r a o r b i - través de fijación rígida c o n m i n i p l a c a s . En las fracturas nasales se
tario. d e b e realizar en las p r i m e r a s 48-72 horas, o tras los siete p r i m e r o s
días, y se llevará a c a b o cirugía c o r r e c t o r a (rinoseptoplastia) más
- Fracturas nasales: son las fracturas faciales más frecuentes. Pre- adelante.
sentan d e f o r m i d a d ( l a t e r o r r i n i a , h u n d i m i e n t o ) , h e m a t o m a , d o -
lor, obstrucción nasal, epistaxis. Para el diagnóstico de este t i p o
3. I n m o v i l i z a r la fractura c o n una férula d u r a n t e d i e z días.
d e fracturas nasales es necesario apoyarse más en la exploración
física (inspección, palpación y r i n o s c o p i a anterior) q u e en la
radiología (radiografía lateral de huesos p r o p i o s ) , ya q u e t i e n e
Fístulas de líquido cefalorraquídeo
m u c h o s falsos negativos y positivos (es n o r m a l en un 5 0 % de las
fracturas), a u n q u e esta última se s o l i c i t a para evitar p r o b l e m a s Se p r o d u c e n p o r un defecto en el hueso y en la m e n i n g e de la base del
medicolegales. cráneo (sobre t o d o en la lámina cribosa y el esfenoides) y s u p o n e n u n
Es f r e c u e n t e la crepitación, los fragmentos a n g u l a d o s , el enfise- riesgc\de m e n i n g i t i s ascendente o absceso. La causa más f r e c u e n t e es
m a subcutáneo y el h u n d i m i e n t o de la pirámide ósea al realizar el t r a u m a t i s m o a c c i d e n t a l o quirúrgico (iatrógenas), atraumáticas c o n
la palpación. presión intracraneal n o r m a l y c o n hipertensión i n t r a c r a n e a l .
Es importantísimo descartar la p r e s e n c i a d e luxación y de h e - La clínica es de rinorrea clara persistente o d i s c o n t i n u a , g e n e r a l m e n t e
m a t o m a septal en la r i n o s c o p i a a n t e r i o r (masa d o l o r o s a en la u n i l a t e r a l , q u e a u m e n t a c o n la m a n i o b r a de Valsalva. Se p u e d e hacer
porción a n t e r o i n f e r i o r d e l septum; hay q u e d r e n a r l o s i e m p r e estudio d e la rinorrea para detectar LCR (B-2-transferrina) y pruebas de
p o r el riesgo d e infección, i n c l u s o t r o m b o f l e b i t i s d e l seno c a - i m a g e n : TC, R M , cisterno-TC c o n m e t r i z a m i d a , cisternografía isotópi-
v e r n o s o ) y p o s t e r i o r necrosis d e l cartílago c o n " n a r i z e n silla ca. H a b i t u a l m e n t e precisan un cierre quirúrgico vía endonasal m e d i a n -
de m o n t a r " . te cirugía e n d o s c o p i c a .
- Fracturas transfaciales del maxilar superior: p r o d u c e n i n e s t a b i -
l i d a d del t e r c i o m e d i o facial c o n maloclusión y m o r d i d a abierta,
e q u i m o s i s e s c l e r o c o n j u n t i v a l , epistaxis. Se c l a s i f i c a n , según Le

3.3. Rinitis
Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) :
> Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a través del
reborde alveolar superior, separa el p l a n o palatodentario
del resto del m a x i l a r superior.
> Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o - La rinitis consiste en la inflamación d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas
m a x i l a r , raíz nasal, apófisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamación se e x t i e n d e a la
pared interna de la órbita. m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).

36
 Otorrinolaringología

Predomina SINDROMES N A S O S I N U S A L E S Predomina

rinorrea obstrucción

Dolor variable
Agudos ¡ (< 4 semanas] (> 3 meses) ¡ Crónicos
Predominan obstrucción y rinorreas
periódicas
Dolor variable
Veladura de senos en Rx y
Cefalea facial que empeora al agacharse rinoscopia 0
junto a MEG (no fiebre).
Rinorrea unilateral + dolor a la palpación. SINUSITIS CRÓNICA

Veladura de senos y Cirugía

niveles hldro-aéreos en la Rx
ASOCIACIONES
SINUSITIS AGUDA
Bronquiectasias:
Vasoconstrictores. Amoxl-clavulánico 10-14 el tapones epidérmicos
MOUNIER KUHN

KARTAGENER

Obstrucción predominante en cuadro

infl. crónico.
Obstrucción Con fetidez (cacosmla
Predomina la
Picor y rinorrea muy Crisis de rinorrea Catarro autollmitado alternante. yanosmia,"nose
sequedad, costras. Aspecto de uvas de moscatel
acuosa en joven, acuosa paciente con síntomas genera- Rinolalia cerrada. huelen"). Mujer, joven,
Epistaxis frecuentes
junto a conjuntivitis y edad media. Pruebas les y rinorrea serosa Exudado-denso raza amarilla
PÓLIPOS
estornudos en salvas alérgicas© y luego mucopurulenta Luz nasal estenosada, Atrófica, sequedad,
Atronca, seca, costras • múltiples, bilaterales
Cornetes edematosos, Mucosa tumefacta Mucha tumefacción y tumefacción costras verdosas, benignos
pálidos y brillantes y levemente enrojecida enrojecimiento cavidad nasal ancha.
R. CRÓNICA R. SECA ANTERIOR - origen inflamatorio
R. ALÉRGICA R. VASOMOTORA CORIZA OCENA - alérgico
Conchotomía/ Pomadas oleosas, • muy recidivante
Tto. tópico: cromoglicato, Anticolinérgicos turbinectomía lavados Q de Eyre
• localización más frecuente: seno etmoidalo
Tto. sintomático
antiHl, corticoides Neurectomía vidiano
Tto.: polipectomía (cirugía endoscópica)

ASOCIACIONES
Embarazo, ACO,
vasoconstrictores,
Cambios bruscos T a
AAS, hidantoína, Único y unilateral en Alergia a AAS +
Hipotiroidismo jóvenes Niño con
betabloqueantes. asma
Reserpina Asoma desde el seno sinusitis + pólipo
maxilar a coana unilateral: FQ
TRIADA ASA
Poliposis nasa (Widal)
KILLIAN-ANTROCOANAL y deformidad facial:
Q endoscópica Woakes

Figura 57. A l g o r i t m o diagnóstico d e la patología nasosinusal b e n i g n a

Rinitis en las que predomina la congestión
Se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s :
C a t a r r o común ( " c o r i z a " , rinitis aguda inespecífica): la causa es ví-
rica, y el Rinovirus es el agente etiológico más f r e c u e n t e . Los sín-
t o m a s s o n los d e u n c u a d r o g r i p a l : fiebre, malestar general, o b s -
trucción nasal, rinorrea al p r i n c i p i o acuosa y l u e g o más viscosa, y
disminución del o l f a t o , g e n e r a l m e n t e transitoria. La exploración p o r
r i n o s c o p i a anterior e v i d e n c i a una m a r c a d a congestión m u c o s a (MIR
00-01 F, 1 9 0 ) .
Su t r a t a m i e n t o es p u r a m e n t e sintomático, d u r a n t e u n a semana, q u e
es l o q u e suele d u r a r el e p i s o d i o . Se utilizarán descongestionantes
d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e u n a semana (no abusar d e los v a s o c o n s -
trictores p o r el riesgo d e rinitis m e d i c a m e n t o s a ) , a n t i i n f l a m a t o r i o s ,
analgésicos, antitérmicos, etc.
• Rinitis alérgica: m u y p r e d o m i n a n t e ( 2 5 % de la población). D e p e n -
d i e n d o del t i p o de neumoalergeno, la rinitis podrá ser estacional o
perenne. El e j e m p l o clásico del primer caso son los pólenes d e las gra-
míneas, las malezas y de árboles c o m o el o l i v o , el plátano, el ciprés;
mientras q u e en la rinitis perenne, los alérgenos pueden ser: los ácaros
del p o l v o doméstico, el p e l o de animales, ciertos alimentos, etc.
La clínica típica consiste en estornudos e n salvas, obstrucción nasal,
r i n o r r e a acuosa y p r u r i t o nasal y/o o c u l a r .
La m u c o s a q u e recubre los cornetes muestra u n a p a l i d e z caracte-
rística. D a d o q u e la etiología es alérgica, habrá u n i n c r e m e n t o d e
eosinófilos en sangre y e x u d a d o nasal, así c o m o d e IgE e n sangre
t a n t o total c o m o específica (RAST). Las pruebas cutáneas alérgicas
(Prick-test) c o n f i r m a n el diagnóstico.
Su t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e el d e c u a l q u i e r p r o c e s o alérgico:
evitar la exposición al alérgeno, usar descongestionantes, antihista-
mínicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc.
Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la clí-
n i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstrucción nasal
y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiología es d i s t i n t a , se d e b e a
una hiperfunción parasimpática y los d e s e n c a d e n a n t e s son m u y
inespecíficos: c a m b i o s bruscos d e temperatura, corrientes de
a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s está f a v o r e c i d a p o r fármacos
c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i -
d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las
p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la
supresión d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomáticas y , e n casos resisten-
tes, actuación s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectomía, c o a g u l a c i ó n
o criocirugía).
Rinitis crónica hipertrófica: la repetición sucesiva d e e p i s o d i o s de
rinitis aguda genera fenómenos i n f l a m a t o r i o s crónicos. Estos c a m -
bios son los responsables d e la obstrucción nasal, d e la disminución
de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el
c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clínica n o m e j o r a
c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la cirugía d e los c o r -
netes inferiores (reducción volumétrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o
ultrasonidos, turbinectomía o conchotomía).
Rinitis crónica no alérgica c o n eosinofilia (NARES) o intrínseca:
es u n a rinitis crónica (obstrucción nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin
p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinófilos
en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiología alérgica.
Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en
el uso d e c o r t i c o i d e s tópicos.
Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i -
tad d e la gestación. Se c u r a espontáneamente tras el parto.

37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• Rinitis por fármacos: p u e d e n cursar t a n t o c o n obstrucción c o m o - Sífilis t e r c i a r i a .

c o n s e q u e d a d . Ciertos m e d i c a m e n t o s de uso h a b i t u a l , c o m o la as- - Lepra.
p i r i n a , los a n t i c o n c e p t i v o s orales, los vasoconstrictores y los beta- - Tuberculosis.
b l o q u e a n t e s , son a l g u n o s de sus e j e m p l o s . - Sarampión.
- Rubéola.
- Lupus e r i t e m a t o s o .
Rinitis en las que predomina la sequedad - Otras.

• Rinitis seca anterior: la sequedad se manifiesta en los 2/3 anteriores

3.4. Rinosinusitis
de la fosa y p u e d e ser o r i g i n a d a por varios factores: a m b i e n t e s se-
cos, contaminación, aire a c o n d i c i o n a d o , . . .
Es f r e c u e n t e ver signos d e s a n g r a d o , además de lesiones costrosas,
p o r r i n o s c o p i a a n t e r i o r . Esta rinitis se trata c o n a b u n d a n t e hidra-
tación (lavados c o n suero fisiológico o agua m a r i n a ) y p o m a d a s La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamación de la m u c o s a q u e t a p i z a
oleosas. t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.
• O c e n a : es una rinitis crónica atrófica (sería u n estado más a v a n -
z a d o de la a n t e r i o r ) asociada a c a c o s m i a . El p a c i e n t e , en general
m u j e r de e d a d j o v e n y c o n f r e c u e n c i a de raza asiática, a pesar de Patogenia
la f e t i d e z característica d e las costras, no t i e n e percepción de la
m i s m a ; es d e c i r , existe c a c o s m i a c o n a n o s m i a d e l q u e la p a d e c e . La base del proceso es una obstrucción del ostium del seno, q u e d i f i c u l -
El t r a t a m i e n t o es igual q u e el de la rinitis seca a n t e r i o r y, en casos ta la ventilación y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u -
resistentes, se realiza cirugía del vestíbulo nasal, q u e p e r m i t a una ción de la presión de oxígeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o
reducción del tamaño del m i s m o y evita así la desecación (opera- b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n -
ción de Eyre). tre ellos se c i t a n los siguientes:
• Factores locales: tales c o m o desviación septal, p o l i p o s i s , t a p o n a -
m i e n t o s nasales.
Enfermedades sistémicas • Factores generales: diabetes m e l l i t u s , alteraciones electrolíticas,

que se asocian a rinitis q u e r e d u c e n la resistencia del o r g a n i s m o .

• Factores ambientales: bajas temperaturas, sequedad ambiental,
contaminación, q u e r e d u c e n la a c t i v i d a d c i l i a r .

• Enfermedades granulomatosas:
- W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnóstico se e s t a b l e c e c u a n -
d o p r e s e n t a n clínica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestación i n i c i a l Bacteriología
más f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u -
l o m a s , perforación septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a más En las rinosinusitis agudas, los gérmenes más i m p l i c a d o s en o r d e n de
corticoides. f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
- G r a n u l o m a de la línea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no rrhalis. En las sinusitis crónicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o -
progresa más a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de bios (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acnés), a l g o
células Natural Killer (NK). El t r a t a m i e n t o de elección es la q u i - q u e también o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o
miorradioterapia. ( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez característica. C o n -
- R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella rhinoscleromatis, pue- v i e n e recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
d e afectar también a la l a r i n g e . Es e n d é m i c o de Centroamé- un e n f e r m o c o n SIDA.
r i c a , África T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histológica d e
células de M i k u l i c z (macrófagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a - D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos
c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la cirugía entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micóticas:
se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas • Sinusitis por Aspergillus: p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus. La i n f e c -
nasales. ción p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta última es
- M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : también l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u - típica d e ¡nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la órbita y las
da i n v a s i v a fúngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesión u l c e r a d a estructuras intracraneales.
e n él septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s ¡nmunocompro- • M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabéticos en
m e t i d o s . Presenta erosión d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s c o m a cetoacidótico y en ¡nmunodeprimidos. Además de clínica sin-
b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresión de la e n f e r m e d a d es rápida. usal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmoplejía, afectación de los pares III
El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresión, anti- y VI y clínica sistémica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 ,
fúngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y resec- 174).
ción quirúrgica. El pronóstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa
en t o r n o al 3 0 % . y d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico), h a c i e n d o hincapié en el c o n t r o l h i -
- Sarcoidosis: g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n - droelectrolítico.
grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria
nasal. Suele asociar clínica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a Por último, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel
c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatio- i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respira-
prina). t o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc.

Localización
El seno más afectado en el niño es el e t m o i d a l , ya q u e es el p r i m e r o en
desarrollarse. En el a d u l t o es el m a x i l a r s e g u i d o en f r e c u e n c i a por el et-
m o i d a l , el f r o n t a l y el e s f e n o i d a l . Si la sinusitis afecta a t o d o s los senos,
se habla de pansinusitis. En patologías q u e afectan al m e a t o m e d i o , se
p r o d u c e una sinusitis asociada del m a x i l a r , del f r o n t a l y del e t m o i d e s
anterior.
Clínica
El p a c i e n t e c o n una sinusitis a g u d a presenta cefalea i m p o r t a n t e q u e ,
característicamente, e m p e o r a c o n las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n la p r e -
sión intrasinusal, c o m o por e j e m p l o , bajar la cabeza. A s o c i a rinorrea
p u r u l e n t a y d o l o r selectivo a la palpación de los p u n t o s sinusales. A s i -
m i s m o , p u e d e presentar halitosis, fiebre y a n o s m i a .
La sinusitis crónica, p o r el c o n t r a r i o , no es tan f l o r i d a y suele cursar c o n
rinorrea acompañada de i n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal.
En c u a l q u i e r sinusitis, la r i n o l a l i a será cerrada (no hay q u e o l v i d a r q u e
la abierta aparece en la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a ) .
Diagnóstico
La anamnesis se lleva a c a b o m e d i a n t e r i n o s c o p i a , palpación de senos,
exploración de o r o f a r i n g e (rinorrea o descarga posterior de material
p u r u l e n t o p r o c e d e n t e de las fosas nasales).
La e n d o s c o p i a nasal es el o t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e en el diagnóstico,
ya q u e al p e r m i t i r e x p l o r a r las fosas en su t e r c i o m e d i o y posterior, deja
ver la existencia de rinorrea en el m e a t o m e d i o y las posibles causas de
obstrucción de este meato.
En la radiografía de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s
adecuadas y es p o s i b l e ver el e d e m a de la m u c o s a , la v e l a d u r a del
seno, los niveles hidroaéreos, etc. (Figura 58).
Otorrinolaringología
T i e n e n m u c h o s falsos negativos. La presencia de erosión ósea nos hará
pensar en un proceso m a l i g n o . Las p r o y e c c i o n e s empleadas (Tabla 13)
son las siguientes:
• CaldweII ( o c c i p i t o f r o n t a l ) : senos f r o n t a l y e t m o i d a l .
• W a t e r s ( o c c i p i t o m e n t o n i a n a ) : senos m a x i l a r y f r o n t a l .
Hirtz (axial o craneobasal): seno e s f e n o i d a l , celdas e t m o i d a l e s .
• Lateral ( b i t e m p o r a l ) : e s f e n o i d a l , f r o n t a l , silla t u r c a , adenoides.
PROYECCIÓN SENOS VALORADOS
CaldweII (occipitofrontal) Frontal, etmoidal
Waters (occipitomentoniana) Frontal, maxilar
Hlrtz (axial o craneobasal) Esfenoidal, etmoidal
Lateral (bitemporal) Esfenoidal, frontal, silla turca, a d e n o i d e s
Tabla 13. Proyecciones radiológicas en la valoración nasosinusal
La tomografía c o m p u t a r i z a d a es el método diagnóstico radiológico de
elección y la p r u e b a de i m a g e n más usada a c t u a l m e n t e .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o está basado e n la a n t i b i o t e r a p i a (amoxicilina-clavulá-
n i c o de elección) d u r a n t e 1 0 - 1 4 días, y en el i n t e n t o de u n a m e j o r
ventilación d e los senos paranasales (aerosoles, vasoconstrictores,
c o r t i c o i d e s intranasales). Se añaden también analgésicos y a n t i i n f l a -
m a t o r i o s . En las s i n u s i t i s crónicas, en las agudas q u e n o m e j o r a n c o n
t r a t a m i e n t o médico y en el caso d e q u e se p r e s e n t e n c o m p l i c a c i o n e s ,
suele ser n e c e s a r i o el t r a t a m i e n t o quirúrgico m e d i a n t e cirugía e n d o s -
cópica n a s o s i n u s a l .
Complicaciones
más Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes:
• Orbitarias: son las más frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el et-
m o i d e s , d e b i d o a la localización anatómica del m i s m o .
39
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Se distinguen c i n c o cuadros clínicos que ordenados d e m e n o r a m a - cursan asintomáticos o c o n cefalea. El o s t e o m a presenta d e n s i d a d

yor gravedad son los q u e se e n u m e r a n a continuación: la celulitis ósea en la radiografía (Figura 59) y el m u c o c e l e , d e n s i d a d d e partes
preseptal, la celulitis orbitaria, el absceso subperióstico, el absceso blandas c o n remodelación d e las paredes del seno (Figura 60).
o r b i t a r i o y la trombosis del seno cavernoso. En el caso del absce-
so orbitario, el riesgo de ceguera es elevado, por lo que la cirugía debe
ser inmediata.
• Intracraneales: la m e n i n g i t i s es la más f r e c u e n t e d e ellas y su
o r i g e n suele ser e t m o i d a l o e s f e n o i d a l . El absceso e p i d u r a l c o n s -
t i t u y e la s e g u n d a c o m p l i c a c i ó n i n t r a c r a n e a l más h a b i t u a l , y suele
o c u r r i r tras u n a sinusitis f r o n t a l . O t r a s p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s
s o n la o s t e o m i e l i t i s , el absceso c e r e b r a l y el e m p i e m a s u b d u r a l
(MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 9 ) .

Poliposis nasosinusal

Es u n a f o r m a especial d e rinosinusitis crónica, m u y f r e c u e n t e ( 2 % d e

la población). Los pólipos son unas f o r m a c i o n e s benignas q u e crecen
a partir d e la m u c o s a sobre t o d o e n la e t m o i d a l y a l r e d e d o r del c o r -
Figura 59. O s t e o m a frontoetmoídal
nete m e d i o , por m e c a n i s m o s i n f l a m a t o r i o s crónicos (gran infiltración
de eosinófilos e n m u c o s a nasal) y, e n m u c h o s casos, tras fenómenos
alérgicos. O c a s i o n a n síntomas c o m o otras rinitis: obstrucción nasal,
rinorrea, h i p o s m i a , sin estornudos ni p r u r i t o nasal.

Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas
blandas semitransparentes, móviles y traslúcidas, c o n aspecto d e «gra-
nos d e uva». Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver
la extensión d e la p o l i p o s i s .

Siempre se preguntará, entre los antecedentes, p o r la existencia d e

asma (se asocia en el 2 0 - 3 0 % de los casos) y de i n t o l e r a n c i a al AAS (se
asocia en el 1 0 % d e los pacientes); estos dos datos, u n i d o s a p o l i p o s i s
bilateral d e difícil t r a t a m i e n t o , f o r m a n la tríada A S A o e n f e r m e d a d d e
W i d a l (MIR 03-04, 57).

En u n niño c o n p o l i p o s i s b i l a t e r a l , hay q u e descartar s i e m p r e u n a m u -

c o v i s c i d o s i s (tienen p o l i p o s i s nasal el 2 0 % d e estos niños). También
se asocian al Churg-Strauss (existen pólipos nasales e n el 5 0 % d e los
casos) y Kartagener. Es más raro q u e los pólipos sean unilaterales, y
esto se c u m p l e e n el l l a m a d o pólipo a n t r o c o a n a l d e K i l l i a n . Es típico
de c h i c o s jóvenes y crece desde el seno m a x i l a r y sale por el m e a t o
m e d i o hacia la c o a n a .
Para m e j o r a r los pólipos, se d i s p o n e d e t r a t a m i e n t o s médicos, sobre
t o d o c o n c o r t i c o i d e s tópicos y orales. Sin e m b a r g o , c o n m u c h a f r e -
c u e n c i a , hay q u e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirúrgico c u a n d o llegan a
obstruir la fosa nasal (en el pólipo de K i l l i a n , desde el i n i c i o ) , m e d i a n t e
cirugía endoscópica. N o se d e b e o l v i d a r q u e es una patología q u e re-
c i d i v a c o n m u c h a f r e c u e n c i a , por l o q u e el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o
ha d e ser m u y agresivo ni p o n e r en p e l i g r o estructuras nobles (respetar
órbita, base de cráneo, etc.).
Figura 60. Mucocele frontal izquierdo (radiología simple y TC coronal)
El o s t e o m a asintomático no se trata, p e r o si p r o d u c e d o l o r u o b s t r u -
ye el d u c t o de drenaje del seno, p r o v o c a n d o un m u c o c e l e , se d e b e
m a n e j a r quirúrgicamente. El m u c o c e l e se trata s i e m p r e c o n cirugía.
El osteoma afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a varones postpúberes y q u e
t i e n e predisposición f a m i l i a r y relación c o n t r a u m a t i s m o s craneales
previos. En el m u c o c e l e suele existir u n a n t e c e d e n t e traumático ( c i -
rugía, a c c i d e n t e ) .
• H e m a n g i o m a : o c u r r e a l g o s i m i l a r a otras regiones del o r g a n i s m o .
H a b i t u a l m e n t e son congénitos y m u c h a s veces desaparecen e s p o n -
táneamente, por l o q u e n o c o n v i e n e tratarlos hasta q u e n o pasan
a l g u n o s años (tres o r c u a t r o años).
• O t r o s : f i b r o m a s , n e u r i n o m a s (etmoides), n e u r o e p i t e l i o m a s ( b u l b o
o l f a t o r i o ) , c o n d r o m a (desarrollo i n f i l t r a n t e d u r a n t e la p u b e r t a d ) .

Patología tumoral premaligna

3.5. Patología tumoral nasosinusal
Patología tumoral benigna
• O s t e o m a y m u c o c e l e : el osteoma es el más f r e c u e n t e d e los t u m o -
res b e n i g n o s y guarda cierta s i m i l i t u d c o n el m u c o c e l e . A m b o s se
l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el seno f r o n t a l (seguido del e t m o i d a l ) y
• Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clínica d e
p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el
c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiológica suele ser una v e l a -
d u r a d e u n o o más senos, característicamente u n i l a t e r a l , c o n cierta
destrucción ósea. La e d a d de presentación y el sexo son iguales q u e
en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o -
ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).

40
 Otorrinolaringología

diagnóstico definitivo es 1 5 7 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 4 9 ) ; otras posibles m a n i f e s t a c i o n e s son las algias

a n a t o m o p a t o l ó g i c o (hiper- faciales, los signos b u c o d e n t a r i o s , los o c u l o o r b i t a r i o s , etc. D e h e c h o ,
p l a s i a e p i t e l i a l d e la m u - los síntomas d e p e n d e n en gran m e d i d a d e la localización d e l t u m o r .
cosa nasal, pero con Su localización p o r o r d e n d e f r e c u e n c i a es la s i g u i e n t e : seno m a x i l a r
un c r e c i m i e n t o endo- ( 5 0 % ) (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 3 ) , e t m o i d e s ( 3 0 % ) y fosas nasales ( 2 0 % ) . Los
fítico) y su t r a t a m i e n - f r o n t a l e s y esfenoidales son e x c e p c i o n a l e s . N o son frecuentes las m e -
to es siempre qui- tástasis regionales (cervicales) ni a d i s t a n c i a . El diagnóstico se realiza
rúrgico, mediante m e d i a n t e e n d o s c o p i a , y en las pruebas d e i m a g e n (TC) a p a r e c e n sig-
cirugía endoscópica nos d e destrucción ósea (Figura 6 2 ) .
n a s o s i n u s a l , c o n los
márgenes quirúrgicos
de resección deben
ser a m p l i o s p a r a e v i -
tar las r e c i d i v a s . Estos
pacientes requieren
un s e g u i m i e n t o es-
Figura 61. Papiloma invertido en la fosa nasal d e r e c h a
trecho.

Patología tumoral maligna

Son t u m o r e s p o c o frecuentes y afectan más a varones a d u l t o s . Entre

los factores etiológicos, n o se ha visto relación c o n el t a b a c o ni c o n el
a l c o h o l ; p a r e c e j u g a r u n papel i m p o r t a n t e la exposición al p o l v o de
m a d e r a (factor d e riesgo d e a d e n o c a r c i n o m a d e etmoides) (MIR 0 1 -
0 2 , 145) y también a otros tóxicos c o m o el níquel (factor d e riesgo
d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ) ; el p a p i l o m a i n v e r t i d o es u n precursor de
c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e (MIR 99-00F, 1 5 7 ) . El t i p o histológico más fre-
c u e n t e e n el a d u l t o es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , s e g u i d o del a d e -
n o c a r c i n o m a y del c a r c i n o m a i n d i f e r e n c i a d o ; en los niños, destacan
el r a b d o m i o s a r c o m a y el h i s t i o c i t o m a . El neuroestesioblastoma es u n
t u m o r n e u r o e n d o c r i n o del b u l b o o l f a t o r i o y q u e , p o r t a n t o , asienta en
el t e c h o d e fosa nasal a n i v e l d e la lámina cribosa y c o n f r e c u e n t e i n - En c u a n t o al t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s , la cirugía es la opción más
vasión i n t r a c r a n e a l . e m p l e a d a ; la q u i m i o t e r a p i a suele utilizarse sólo c o n fines p a l i a t i v o s y
la r a d i o t e r a p i a se usa u n i d a a la cirugía o en t u m o r e s radiosensibles
Respecto a la clínica, p u e d e n p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, (por e j e m p l o , estesioneuroblastoma). La presencia d e metástasis c e r v i -
r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y epistaxis ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 5 ; M I R 99-00F, cales c o n s t i t u y e u n factor d e m u y m a l pronóstico.

Mucocele: Osteoma (tumor b e n i g n o más frecuente):

• Seno frontal, radiotransparei • Seno frontal, calcificado en la Rx
desplaza al ojo • Varón joven con cefalea

Adenocarcinoma (30%):
Cuerpo extraño:
• Etmoides
• En meato inferior
• Serrín implicado
• Niño con obstrucción unilateral
y rinorrea fétida purulenta

Granuloma piogénico:
• Septum
• Tumor vascular benigno

Carcinoma epidermoide (60%) (tumor maligno más frecuente):

Contorno óseo irregular en la Rx
Quistes dentarios:
Igual que c. extraño en un adulto
• Radicular: Inflamatorio
Adenopatías infrecuentes
• Folicular: embriológico
(germen dentario en Rx)

Figura 63. T u m o r e s nasosinusales

41
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

Una paciente de 62 años, diabética conocida, acude al hospital por fiebre de 48 Muchacho de 14 años, que consulta por obstrucción nasal, hidrorrinorrea, anosmia
horas de evolución y alteración del nivel de conciencia. En la exploración física des- y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolución. Como antecedentes de interés,
taca parálisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una úlcera negra, de aspecto destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asmá-
necrótico, en el paladar. El diagnóstico más probable es: tica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, múltiples masas
semitransparentes, blandas y móviles. Señale la respuesta INCORRECTA:
1) Angina fusoespirilar.
2) Vasculitis diabética de pequeño-mediano vaso. 1) Estaría indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos.
3) Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. 2) Las exacerbaciones agudas deberían ser tratadas con antibióticos, y antiinflamato-
4) Tuberculosis diseminada. rios no esteroideos.
5) Mucormicosis rinocerebral. 3) De cara a completar el diagnóstico, sería necesaria la realización de un test del
sudor.
RC: 5 4) Está indicada la realización de una TAC.

5) Es frecuente el aislamiento de eosinófilos en la citología nasal de estos pacientes.

MIR 03-04, 57; RC: 2

42

Orientación
MIR
La frecuencia en el MIR es
de una pregunta cada dos
años. No hay ningún apartado
estrella que predomine en
el MIR. Han sido objeto
de pregunta las patologías
frecuentes, como el cáncer
oral, las disfunciones de A T M
y las fracturas mandibulares,
las lesiones ulceradas de la
mucosa oral y las lesiones
premalignas de la cavidad
oral.
Preguntas
- MIR 09-10, 141
•MIR 08-09, 147, 151
- MIR 07-08, 143, 152
-MIR 06-07, 153
-MIR 05-06, 154
-MIR99-00F, 158
Otorrinolaringología
Aspectos esenciales
[~¡~| Las d i s f u n c i o n e s d e la A T M están g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a p r o b l e m a s d e oclusión d e n t a l y a b r u x i s m o . Son
causa f r e c u e n t e d e o t a l g i a c o n otoscopía n o r m a l .
fJJ Las e s t o m a t i t i s i n f a n t i l e s i m p l i c a n f i e b r e , o d i n o f a g i a y m a l e s t a r g e n e r a l , j u n t o a vesículas e n m u c o s a o r a l . Las
más típicas s o n la h e r p a n g i n a (afecta a p a l a d a r b l a n d o , p i l a r e s a m i g d a l i n o s -posterior-) y la g i n g i v o e s t o m a t i t i s
herpética (lesiones d i s e m i n a d a s ) .
|"3~j El c á n c e r d e c a v i d a d o r a l es el t e r c e r o más f r e c u e n t e e n t r e los c á n c e r e s d e c a b e z a y c u e l l o . El q u e t i e n e
m a y o r i n c i d e n c i a es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
[4] El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e se l o c a l i z a e n el l a b i o , s e g u i d o d e la l e n g u a y el s u e l o d e b o c a . H a d e s o s p e c h a r s e
a n t e t o d a lesión u l c e r a d a , leucoplásica o eritroplásica q u e persiste.
[5~| El s e g u n d o c á n c e r e n f r e c u e n c i a , a larga d i s t a c i a , es el c a r c i n o m a d e glándulas salivares m e n o r e s q u e se
l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n el p a l a d a r d u r o .
QTJ Las f r a c t u r a s m a n d i b u l a r e s s o n las s e g u n d a s más f r e c u e n t e s d e n t r o d e las f a c i a l e s , después d e las nasales.
G e n e r a n maloclusión d e n t a r i a c o n m o r d i d a a b i e r t a y t r i s m u s antiálgico. Su t r a t a m i e n t o p r e c i s a restablecer la
oclusión d e n t a r i a y las d i s f u n c i o n e s d e la A T M .
4.1. Malformaciones congénitas de la cavidad oral
Las p r i n c i p a l e s m a l f o r m a c i o n e s congénitas de la c a v i d a d oral son el l a b i o l e p o r i n o y el paladar h e n d i d o .
Labio leporino y paladar hendido
La f r e c u e n c i a de estas m a l f o r m a c i o n e s es de 1/700 nacidos v i v o s . Puede aparecer aislado o a s o c i a d o a síndro-
mes c o n alteraciones craneofaciales. Es p o s i b l e q u e haya h e n d i d u r a l a b i a l , m a x i l o l a b i a l o m a x i l o l a b i a l - p a l a t i n a ;
además, p u e d e tratarse de u n l a b i o h e n d i d o c o m p l e t o o i n c o m p l e t o (si sólo afecta a parte del l a b i o , c o n s e r v a n d o
t e j i d o s q u e c o n e c t e n los dos lados d e l
labio) y paladar h e n d i d o c o m p l e t o o
i n c o m p l e t o (si únicamente lo hace al
paladar s e c u n d a r i o o posterior).
Producen alteraciones en la alimentación
del lactante, infecciones respiratorias, a l -
teraciones tubáricas y rinolalia abierta.
El tratamiento es ortodóntico y quirúrgi-
co, se prolonga en varias intervenciones
durante varios años, que comienza con
el labio entre los tres y seis meses y el
paladar entre los 12 y los 3 0 meses de
edad, para conservar un crecimiento
facial adecuado, con una cavidad oral
separada de las fosas nasales, un paladar
funcional sin reflujo de líquidos a la na-
riz y una oclusión dental adecuada.
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

4.2. Enfermedades dentales Maloclusiones dentales

Las arcadas dentarias superior e i n f e r i o r n o e n c a j a n adecuadamente.

Se tratan c o n o r t o d o n c i a y, en ciertas ocasiones, se c o m p l e m e n t a n c o n
Caries dental cirugía ortognática.

Es u n a e n f e r m e d a d destructiva d e los t e j i d o s d u r o s de los dientes d e -

b i d o a infección por bacterias, sobre t o d o Streptococcus mutans. Su
i n c i d e n c i a está d i s m i n u y e n d o c o m o c o n s e c u e n c i a de la utilización de
flúor (fluoración del agua, dentífricos), pero aún h o y sigue s i e n d o la
4.3. Enfermedades periodontales
e n f e r m e d a d más p r e v a l e n t e de la c a v i d a d oral y la q u e o c a s i o n a m a y o r
número de consultas de u r g e n c i a . Para su valoración, el índice más
u t i l i z a d o es el índice C A O (porcentaje d e piezas cariadas, ausentes p o r Gingivitis
caries y o b t u r a d a s p o r caries).
La g i n g i v i t i s es la f o r m a más común de e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l . C o -
El t r a t a m i e n t o consiste en e l i m i n a r el t e j i d o i n f e c t a d o de la d e n t i n a y m i e n z a c o m o una inflamación i n d o l o r a de la parte m a r g i n a l de las
restaurar la estructura del d i e n t e c o n diferentes sustancias. encías. La e n f e r m e d a d avanza y p r o d u c e afectación del l i g a m e n t o
p e r i o d o n t a l y del hueso alveolar. La progresiva reabsorción d e hueso
La prevención es incluso más i m p o r t a n t e q u e el t r a t a m i e n t o . La f l u o r a - altera la unión entre éste y el d i e n t e . Se p u e d e sobreañadir también un
ción artificial del agua de c o n s u m o público (entre 0,6 y 1 mg/l de f l u o r u - absceso p e r i o d o n t a l y, al f i n a l , es necesario extraer el d i e n t e . T a n t o la
ro sódico) constituye la m e d i d a más eficaz y económica para la profilaxis g i n g i v i t i s c o m o la p e r i o d o n t i t i s se asocian c o n acumulación d e la placa
c o l e c t i v a d e la caries. En c u a n t o a la prevención i n d i v i d u a l , además de bacteriana (Figura 65).
las medidas de higiene generales (cepillado, evitar azúcares,...), en los
casos de riesgo m o d e r a d o de caries se r e c o m i e n d a n c o l u t o r i o s diarios de La e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l a g r u p a una serie de trastornos q u e i n c l u y e n
FNa al 0 , 0 5 % . El flúor sistémico se reserva para pacientes c o n alto riesgo los q u e se c i t a n a continuación:
de padecer caries (Tabla 14). • La p e r i o d o n t i t i s del a d u l t o , q u e se asocia
a infección p o r Porphyromonas gingiva-
lis, Prevotella intermedia y otros g r a m n e -
LOCALIZACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO
gativos.
Esmalte Aslntomática Recalcificar u obturar La p e r i o d o n t i t i s j u v e n i l l o c a l i z a d a , oca-
sionada p o r Actinobacillus actinomyce-
Dentina Dolor provocado por estímulos Eliminar los estímulos y obturar
tecomitans, Capnocytophaga, Eikenella
• Pulpitls aguda: dolor intenso con lo dulce/ • Analgésicos, antiinflamatorios,
corrodens y otros a n a e r o b i o s .
salado y frío/caliente antibióticos
• Endodoncia La g i n g i v i t i s u l c e r a t i v a n e c r o t i z a n t e a g u -
• Pulpitis crónica: dolor pulsátil localizado
• Pulpitis purulenta: dolor que a u m e n t a con • Trepanación en pulpitis purulenta da, asociada a Prevotella intermedia y es-
Pulpa el calor y disminuye con el frío p i r o q u e t a s ; ésta y otra f o r m a agresiva de
• Absceso pulpar: dolor pulsátil difuso q u e p e r i o d o n t i t i s se p u e d e n ver en asociación
a u m e n t a por la noche. Ligera movilidad
c o n la infección p o r V1H-1.
• Necrosis pulpar
• Lesión periapical
El t r a t a m i e n t o consiste en m e d i d a s a n t i b a c -
Tabla 14. Caries dental
terianas locales, d e s b r i d a m i e n t o y, en casos
severos, antibióticos sistémicos.

Pulpitis aguda

Si la caries progresa, se p u e d e infectar la p u l p a , d a n d o lugar a una

p u l p i t i s aguda. A l p r i n c i p i o se p r o d u c e d o l o r al c o n t a c t o c o n a l i m e n t o s
Mala higiene
calientes o fríos y, p o s t e r i o r m e n t e , el d o l o r p u e d e ser c o n t i n u o . El trata-
m i e n t o consiste en e l i m i n a r la p u l p a y el t e j i d o de las raíces, l i m p i a r la
c a v i d a d y rellenar c o n sustancias artificiales.

Enfermedad periapical

Si la p u l p i t i s no es tratada c o r r e c t a m e n t e , la infección progresa más allá Apilamiento dentario

y malocluslón
del ápex d e n t a l , pudiéndose f o r m a r un absceso periapical y, si se cronifi-
ca, un g r a n u l o m a p e r i a p i c a l . El pus del absceso periapical p u e d e drenar
a través del hueso alveolar en los tejidos blandos y ocasionar celulitis y
bacteriemia, o p u e d e hacerlo en la c a v i d a d o r a l , al seno maxilar, a la piel
de la cara y al área s u b m a n d i b u l a r . La angina de L u d w i g es un flemón
del suelo de la boca que surge de u n m o l a r m a n d i b u l a r infectado; se
p r o d u c e elevación de la lengua, que además de disfagia p u e d e c o m p r o -
Figura 6 5 . Factores de riesgo de la e n f e r m e d a d periodontal
meter la respiración y hacer necesaria una traqueotomía de urgencia.

44
 Otorrinolaringología

D e t e r m i n a d o s factores p u e d e n i n f l u i r en la patogénesis d e la e n f e r m e - culas p o r toda la m u c o s a o r a l , i n c l u y e n d o las amígdalas, q u e

d a d p e r i o d o n t a l . Así, p o r e j e m p l o , los pacientes c o n déficit s e l e c t i v o
de IgA y a g a m m a g l o b u l i n e m i a t i e n e n m e n o s e n f e r m e d a d e s p e r i o d o n -
tales, mientras q u e en el síndrome de D o w n y en la diabetes m e l l i t u s
p u e d e n verse f o r m a s severas d e la e n f e r m e d a d . D u r a n t e el e m b a r a z o ,
es p o s i b l e q u e a p a r e z c a una f o r m a severa d e g i n g i v i t i s y formación d e
g r a n u l o m a s piogénicos l o c a l i z a d o s . Existen d e t e r m i n a d o s m e d i c a m e n -
tos, c o m o la fenitoína y la n i f e d i p i n a , q u e i n c l u y e n entre sus efectos
secundarios la h i p e r p l a s i a d e las encías. A l g o p a r e c i d o o c u r r e en la
g i n g i v o f i b r o m a t o s i s idiopática f a m i l i a r , y p u e d e ser necesario el trata-
m i e n t o quirúrgico en a m b a s f o r m a s .
La infección b a c t e r i a n a p e r i a p i c a l y p e r i o d o n t a l p u e d e c a u s a r bac-
t e r i e m i a t r a n s i t o r i a después d e la extracción d e p i e z a s d e n t a r i a s o
i n c l u s o p o s t e r i o r m e n t e a la h i g i e n e d e n t a l r u t i n a r i a . Esto a veces da
lugar a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e n p a c i e n t e s c o n valvulopatía p r e v i a
(Tabla 1 5 ) .
luego se t r a n s f o r m a n en úlceras m u y d o l o r o s a s q u e c u r a n en
d i e z días, t r a t a m i e n t o sintomático y c o n a c i c l o v i r tópico y
o r a l , q u e d i s m i n u y e el d o l o r y la duración. Las recurrencias
se p r o d u c e n en adultos c o n clínica m e n o s f l o r i d a .
- Varicela-zóster:
> V a r i c e l a : e n a n t e m a q u e p u e d e llegar a p r o d u c i r vesículas.
> Zóster: c u a n d o afecta a las segunda o tercera ramas del ner-
v i o trigémino, p r o d u c e placas eritematosas q u e c o n f l u y e n
c o n vesículas q u e se r o m p e n y d e j a n úlceras m u y dolorosas,
y q u e p u e d e n dejar c o m o secuela una neuralgia postherpéti-
ca. El t r a t a m i e n t o se h a c e c o n a c i c l o v i r o f a m c i c l o v i r .
- C o x s a c k i e A:
> H e r p a n g i n a (Coxsackie A 4 ) : fiebre, malestar general, c o n
vesículas y úlceras e n p i l a r e s a m i g d a l i n o s y p a l a d a r b l a n -
d o , r e s p e t a n d o amígdalas y l e n g u a (diagnóstico d i f e r e n c i a l
c o n g i n g i v o e s t o m a t i t i s herpética) q u e m e j o r a n e n p o c o s
días.

4.4. Enfermedades de la mucosa oral

> Enfermedad mano-pie-boca {Coxsackie A 1 6 ) : vesículas en
c a v i d a d o r a l , m a n o s y pies, sin afectación general.

Úlceras bacterianas: sífilis en sus tres estadios: 1 . ( c h a n c r o d e i n o -a

Son las lesiones más frecuentes en la b o c a y p u e d e n ser d e o r i g e n i n - culación), 2 . ( e n a n t e m a c o n placas planas r e d o n d e a d a s erosivas
a

f e c c i o s o o inmunológico: c o n costras), 3. (goma c o n u l c e r a c i o n e s profundas). T u b e r c u l o s i s

a

• Úlceras virales: g e n e r a n lesiones vesiculosas en la m u c o s a oral q u e c o n úlcera única, d o l o r o s a , c o n f o n d o necrótico, a s o c i a d a a,afecta-

luego e v o l u c i o n a n a úlceras. Los virus i m p l i c a d o s c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a son los siguientes:
- Herpes simple tipo I:
> Primoinfección ( g i n g i v o e s t o m a t i t i s herpética): niños d e u n o a
c i n c o años, c o n f i e b r e , malestar general, adenopatías y vesí-
ción p u l m o n a r m u y bacilífera.
• Aftosis o estomatitis aftosa: úlceras en c u a l q u i e r localización d e
la m u c o s a o r a l , en brotes recurrentes (más de c u a t r o al año, aftosis
r e c i d i v a n t e ) , d e tamaño v a r i a b l e (aftosis m e n o r , menores d e 10 m m ,
aftosis m a y o r , entre 1 y 3 c m ) , dolorosas, redondeadas, c o n h a l o

ENFERMEDADES
TIPOS TRATAMIENTO
PERIODONTALES

A. RELACIONADA CON LA
GINGIVITIS: inflamación
reversible de la encía sin
alteración de la estructura
ósea
• Simple: a c u m u l o d e sarro
• Agravada por factores sistémicos:
- Progesterona
- Fármacos (hidantoínas, clclosporina,
nifedipina)
- Enfermedades (leucemia, i vit. C)
- GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante • TARTRECTOMlA
PLACA BACTERIANA
Aguda • Control químico d e la placa: colutorios d e
• C a u s a d a por infección bacteriana mixta y se clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15
días
agrava con el estrés
• Antibiótico sólo e n la GUNA
• Cursa con sangrado, halltosis y amputación
de papilas interdentales.
• A veces en portadores del VIH

B. NO RELACIONADA C O N LA • Alérgicas
PLACA BACTERIANA • Víricas

• Simple: lo más frecuente

• Agravada por factores sistémicos
A. D E L ADULTO (-30 años) - Diabetes mellitus
- VIH ANTIBIÓTICOS M Á S UTILIZADOS
PERIODONTITIS: inflamación - Enfermedad d e Crohn • Metronidazol
d e carácter Irreversible y c o n • Doxlcilina y minocicllna
afectación ósea • Amoxlcllina
• Prepuberal: asociada a una queratosis
• En la simple, no se e m p l e a n antibióticos
palmoplantar
B. DE INICIO PRECOZ
• Juvenil: poca placa bacteriana
• Rápidamente destructiva o progresiva

Tabla 15. Enfermedades periodontales

45
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
i n f l a m a t o r i o y c e n t r o b l a n c o . Suelen ser idiopáticas, a u n q u e en o c a -
siones se han asociado a otras enfermedades c o m o el síndrome d e
Behcet, la a n e m i a megaloblástica, el síndrome d e Reiter. El trata-
m i e n t o es empírico c o n s o l u c i o n e s para uso tópico de c o r t i c o i d e s y
anestésicos locales y, en casos más severos, c o n c o r t i c o i d e s sistémi-
cos d u r a n t e u n a semana.
• Enfermedades cutáneas: a l g u n a s e n f e r m e d a d e s m u c o c u t á n e a s d e
p a t o g e n i a p r o b a b l e m e n t e i n m u n o l ó g i c a p u e d e n afectar a la m u -
c o s a o r a l . Son las s i g u i e n t e s :
- Penfigoide: u n t e r c i o d e los pacientes c o n p e n f i g o i d e a m p o l l o s o
y todos los pacientes c o n p e n f i g o i d e c i c a t r i z a l t i e n e n lesiones
mucosas.
- Pénfigo vulgar: v i r t u a l m e n t e , el 1 0 0 % d e los pacientes desarro-
llan lesiones orales d u r a n t e su e n f e r m e d a d .
- Epidermólisis ampollosa: las erosiones d e la b o c a aparecen c o n
más f r e c u e n c i a en las f o r m a s distróficas.
- Epidermólisis ampollosa adquirida: produce lesiones orales iguales
a las formas distróficas d e la epidermólisis hullosa, pero en estos pa-
cientes n o hay historia familiar y el c o m i e n z o es en la edad adulta.
- Eritema multiforme (síndrome d e Stevens-Johnson) (MIR 97-98,
6 0 - D M ) : lesiones en d i a n a q u e , en ocasiones, se l o c a l i z a n en la
m u c o s a o r a l . A l g u n o s pacientes p u e d e n tener sólo afectación
oral.
- Liquen plano: es u n trastorno i n f l a m a t o r i o crónico d e la m u c o s a
oral y d e la p i e l . Dos tercios d e los pacientes son mujeres.
4.5. Patología de la articulación
temporomandibular
La Articulación T e m p o r o m a n d i b u l a r ( A T M ) es u n a bidiartrosis bicondí-
lea reforzada p o r el l i g a m e n t o t e m p o r o m a n d i b u l a r y p o r otros a c c e s o -
rios ( e s f e n o m a n d i b u l a r , e s t i l o m a n d i b u l a r y p t e r i g o m a n d i b u l a r ) . El p a -
c i e n t e c o n patología o disfunción en d i c h a articulación presenta d o l o r ,
c h a s q u i d o s y limitación de la abertura b u c a l .
Las afecciones d e la A T M i n c l u y e n anomalías e v o l u t i v a s , t r a u m a t i s -
mos, artrosis, artritis y p e r i c o n d r i t i s , t u m o r e s , h i p e r l a x i t u d , etc. D e t o -
das ellas, el c u a d r o más común es el síndrome d e dolor-disfunción, q u e
afecta p r i n c i p a l m e n t e a mujeres jóvenes c o n c i e r t o grado d e estrés (a
veces s o m a t i z a d o en f o r m a d e b r u x i s m o ) y q u e cursa c o n o t a l g i a y/o
cefalea inespecíficas (MIR 99-00F, 1 5 8 ) .
El diagnóstico se realiza m e d i a n t e la historia clínica y c o m o pruebas d e
i m a g e n se llevan a c a b o la ortopantomografía y la resonancia magnéti-
ca (esta última, d e elección). El t r a t a m i e n t o dependerá de la severidad
d e la disfunción: en casos leves, se tratará c o n analgésicos-antiinfla-
m a t o r i o s y miorrelajantes. En casos m o d e r a d o s , se añaden férulas d e
descarga y f i s i o t e r a p i a . En casos graves, artroscopia y cirugía abierta.
4.6. Urgencias odontológicas
Las urgencias odontológicas son las siguientes:
D o l o r : en general, t i e n e u n o r i g e n d e n t a r i o y suele requerir la aso-
ciación d e analgésicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y antibióticos. Si el o r i g e n
es neurálgico, el t r a t a m i e n t o d e elección es la c a r b a m a z e p i n a .
46
Infecciones odontógenas: el absceso d e n t a r i o u osteoflemón c o n -
siste en u n a colección p u r u l e n t a en el espacio p e r i a p i c a l , p o r u n a
p u l p i t i s o p o r u n a p e r i o d o n t i t i s . Si n o c e d e c o n antibióticos y a n -
t i i n f l a m a t o r i o s , p u e d e e v o l u c i o n a r a u n a c e l u l i t i s y a u n absceso
m a x i l a r y precisar drenaje quirúrgico.
- La angina de Ludvvig es u n absceso cervical l o c a l i z a d o en los es-
pacios s u b m a x i l a r y s u b m e n t o n i a n o c o m o complicación d e una
infección dentaria. P r o d u c e inflamación d o l o r o s a del suelo d e
b o c a , c o n d e s p l a z a m i e n t o de la lengua hacia arriba y atrás, c o n
o d i n o f a g i a y trismus. Puede tener riesgo d e progresión al p a q u e -
te vascular cervical y al espacio retrofaríngeo y, por t a n t o , riesgo
de p r o d u c i r m e d i a s t i n i t i s , q u e d e b e ser e s t u d i a d o m e d i a n t e T C
c e r v i c a l . Exige drenaje vía c e r v i c a l , además del t r a t a m i e n t o a n t i -
biótico (MIR 07-08, 1 5 2 ) .
• Urgencias postexodoncia:
- H e m o r r a g i a s : si t i e n e n lugar d e b i d o a causas locales ( 9 9 % d e
los casos), c e d e n c o n compresión, sustancias c o a g u l a n t e s tópi-
cas o a l v e o l o p l a s t i a . Si se d e b e n a u n a e n f e r m e d a d sistémica,
son más persistentes y p r e c i s a n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d
d e base.
- Trismus: i m p o s i b i l i d a d más o m e n o s m a r c a d a para abrir la boca
por espasmos musculares ( m u s c u l a t u r a p t e r i g o i d e a ) , lesión d e la
articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r , cordales s e m i i n c l u i d o s , etc. El
t r a t a m i e n t o se basa en a n t i i n f l a m a t o r i o s y e j e r c i c i o .
- Alveolitis: a los dos o tres días d e la e x o d o n c i a , aparece u n i n -
tenso d o l o r o c a s i o n a d o p o r la fibrinólisis d e coágulo.
- O t r a s : m o r d e d u r a d e la mucosa (por anestesia del n e r v i o d e n t a -
rio inferior), comunicación o r o s i n u s a l , etc.
• Traumatismos alveolodentarios:
- Fracturas: se tratan c o n e n d o d o n c i a .
- Luxaciones: se r e c o l o c a n y se i n m o v i l i z a n c o n férulas.
- Avulsiones: se conserva la pieza en leche, suero o saliva y se
r e i m p l a n t a , a ser p o s i b l e en los 3 0 p r i m e r o s m i n u t o s , c o n c o l o -
cación d e férula y posterior e n d o d o n c i a .
4.7. Fracturas mandibulares
D e n t r o d e las fracturas faciales, las fracturas m a n d i b u l a r e s c o n s t i t u y e n
las segundas en f r e c u e n c i a , tras las nasales (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 7 ) . Pueden
clasificarse d e múltiples maneras, p o r e j e m p l o , p o r la región anatómi-
ca afectada (sínfisis, c u e r p o , ángulo, rama ascendente, cóndilo) o en
favorables y desfavorables, según la línea d e fractura y el efecto de la
acción m u s c u l a r sobre los f r a g m e n t o s d e la fractura.
P r o v o c a n trismus, parestesia m e n t o n i a n a , escalón vestibular y, sobre
t o d o , maloclusión dentaria c o n m o r d i d a abierta. Así en las fracturas d e
cóndilo, se p r o d u c e u n a m o r d i d a abierta c o n t r a l a t e r a l y la mandíbula
se desplaza hacia el m i s m o l a d o al abrir la b o c a . La ortopantomografía
es el e s t u d i o d e elección, s i e n d o en ocasiones útil la TC (MIR 05-06,
154).
En el t r a t a m i e n t o , es i m p o r t a n t e restablecer la oclusión pretraumática.
Lo más frecuente es r e a l i z a r l o m e d i a n t e reducción cerrada y fijación a
través d e b l o q u e o ¡ntermaxjjar c o n a l a m b r e s . En otras ocasiones, p r i n -
c i p a l m e n t e en fracturas sinfisarías y del cóndilo o c u e r p o desplazadas,
se precisa reducción abierta y fijación rígida d e osteosíntesis c o n m i n i -
placas d e t i t a n i o .

Figura 6 6 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e l a b i o i n f e r i o r
4.8. Patología tumoral oral
La patología t u m o r a l oral es f r e c u e n t e y s u p o n e el 2 5 % d e los casos d e
cánceres d e cabeza y c u e l l o . T i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a en varones (3/1),
y entre los 5 0 y 6 0 años de e d a d .
El 9 6 % son c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s , u n 2 % son a d e n o c a r c i n o m a s d e
glándulas salivares m e n o r e s , sobre t o d o del paladar d u r o , y en el l a b i o
superior son más frecuentes los c a r c i n o m a s basocelulares. Las l o c a l i -
zaciones más habituales s o n : l a b i o ( f u n d a m e n t a l m e n t e inferior, 9 5 % )
(Figura 66) s e g u i d o d e lengua móvil (sobre t o d o , en bordes laterales)
(Figura 67) y suelo d e la b o c a ( p r i n c i p a l m e n t e en la parte anterior) (MIR
06-07, 1 5 3 ) .
El factor etiológico más d i r e c t a m e n t e i m p l i c a d o es el t a b a c o (el 9 0 %
d e los casos son f u m a d o r e s ) , y en los países asiáticos es m a y o r la i n c i -
d e n c i a , h e c h o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n el hábito d e mascar t a b a c o
(nuez d e betel). También se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l , c o n la atrofia d e
mucosas en función del déficit d e v i t a m i n a A y h i e r r o , c o n la h i g i e n e
b u c o d e n t a r i a d e f i c i e n t e (en el 8 0 % de los pacientes), c o n la exposición
a la radiación solar en el d e l a b i o y a r a d i o t e r a p i a , c o n infecciones p o r
virus p a p i l o m a y herpes s i m p l e .
C o m o lesiones p r e m a l i g n a s , se presentan las siguientes, d e m a y o r a
menor frecuencia: leucoplasia (lesión b l a n c a q u e n o se desprende)
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 1 ; M I R 07-08, 1 4 3 ) , l i q u e n p l a n o y e r i t r o p l a s i a (lesión
r o j i z a d e aspecto a t e r c i o p e l a d o ) , a u n q u e esta última t i e n e mayores p r o -
b a b i l i d a d e s d e transformación m a l i g n a q u e la l e u c o p l a s i a .
C o n f r e c u e n c i a son p o c o sintomáticos; los pacientes suelen a c u d i r por
u n a úlcera persistente en la m u c o s a o r a l , c o n o sin d o l o r y h e m o r r a g i a ,
d e bordes m a l d e f i n i d o s , i n d u r a d a y a d h e r i d a a p l a n o s p r o f u n d o s .
El diagnóstico se a p o y a en la exploración visual y p o r palpación d e la
c a v i d a d oral y del c u e l l o , pruebas radiológicas (TC y/o R M N ) y b i o p s i a
Otorrinolaringología
Figura 6 7 . C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e b o r d e lateral d e l e n g u a
b a j o anestesia local (toda lesión u l c e r a d a o leucoplásica d e más d e 15
días d e evolución d e b e ser b i o p s i a d a ) .
El t r a t a m i e n t o se basa, en el caso d e lesiones pequeñas menores d e 2
c m (T1) en extirpación i n t r a o r a l , c o n o sin láser C 0 2 o braquiterapia, y
en el caso d e t u m o r e s mayores (T2, T 3 , T 4 ) , en la extirpación quirúrgi-
ca c o n abordajes vía externa m e d i a n t e mandibulectomías y m a x i l e c t o -
mias, c o n v a c i a m i e n t o c e r v i c a l i n c l u s o en los NO, y c o n r a d i o t e r a p i a
externa c o a d y u v a n t e postquirúrgica en ocasiones.
O t r o s t u m o r e s d e la b o c a m u c h o m e n o s f r e c u e n t e s serían: las metás-
tasis, la infiltración leucémica, el l i n f o m a o el s a r c o m a d e Kaposi d e
p a c i e n t e s c o n infección p o r V I H ( f u n d a m e n t a l m e n t e en el p a l a d a r
duro).
4.9. Proyecciones radiológicas
empleadas en estomatología
Las p r o y e c c i o n e s radilógicas e m p l e a d a s en estomatología son las s i -
guientes:
• Ortopantomografía o panorámica: a p o r t a u n a visión i n i c i a l d e c o n -
junto.
• Telerradiografía lateral d e cráneo: se u t i l i z a p r i n c i p a l m e n t e en orto-
d o n c i a y en cirugía ortognática.
Radiografías intraorales (estructuras dentarias y peridentarias) y ex-
traorales.
• TC: se e m p l e a en patología t u m o r a l y p e r m i t e valorar el g r a d o d e
extensión.
• R M : para glándulas y para la articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r .
• Sialografía: en glándulas.
• Artrografía: en la articulación t e m p o r o m a n d i b u l a r .
47
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Casos clínicos representativos

Un paciente de 25 años ha sufrido una caída de la bicicleta, golpeándose en el men- 3) Síndrome del agujero rasgado posterior.
tón, con limitación dolorosa de la apertura bucal y con desviación hacia el lado de- 4) Neuralgia del nervio hipogioso.
recho, así como maloclusión dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los 5) Síndrome psicógeno.
molares del lado izquierdo. ¿Qué fractura facial sospecharía y qué prueba solicitaría
para diagnosticarla? MIR 99-OOF, 158: RC: 2

1) Cóndilo mandibular izquierdo/Tomografía Axial Computarizada (TAC). Niño de 4 años de edad que presenta fiebre de 38-39 °C desde hace 48 horas, dolor
2) Fractura malar/ Tomografía Emisión Positrones (TEP). al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploración, tiene vesículas que
3) Cóndilo mandibular derecho/ Ortopantomografía. asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en número de 5-6, localizadas en
4) Cóndilo mandibular derecho/Resonancia Magnética Nuclear (RMN). pilares anteriores y úvula; amígdalas y faringe rojas. El diagnóstico debe ser:
5) Fractura etmoides / gammagrafía ósea.
1) Gingivoestomatitis herpética.
MIR 05-06, 154; RC: 3 2) Faringitis estreptocócica.
3) Herpangina.
Mujer de 42 años que presenta otalgia derecha desde hace 14 días, sin otra sin- 4) Enantema de varicela.
tomatología. En la exploración, conducto auditivo externo y tímpano derechos sin 5) Fiebre faringoconjuntival.
hallazgos significativos. El diagnóstico más probable es:
RC: 3
1) Neuralgia del nervio trigémino.
2) Síndrome disfunción-dolor de articulación temporomandibular.

48
 Otorrinolaringología

Orientación Aspectos esenciales

MIR
p¡~] La h i p e r t r o f i a a d e n o i d e a a f e c t a a niños m e n o r e s d e seis años. P r o d u c e obstrucción nasal c o n r i n o l a l i a c e r r a -
Se debe conocer bien, por
ser lo más preguntado, la d a , respiración o r a l , r o n q u i d o n o c t u r n o y , e n o c a s i o n e s , a p n e a o b s t r u c t i v a . Es u n a causa f r e c u e n t e d e o t i t i s
hipertrofia adenoidea, el serosa e n estos niños.
absceso periamigdalino, el
[~2~| El a b s c e s o p e r i a m i g d a l i n o es la c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e d e la f a r i n g o a m l g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a . Se
angiofibroma juvenil y la
patología tumoral faríngea, l o c a l i z a e n t r e la m u s c u l a t u r a c o n s t r i c t o r a y la cápsula a m i g d a l a r . P r o d u c e o d i n o f a g i a u n i l a t e r a l , a b o m b a -
sobre todo el cáncer de m i e n t o d e l p i l a r a n t e r i o r , d e s p l a z a m i e n t o h a c i a la línea m e d i a d e la amígdala y t r i s m u s .
cavum.
[~3~| El a b s c e s o parafaríngeo, s i e n d o m e n o s f r e c u e n t e q u e e l a n t e r i o r , p u e d e c o m p l i c a r s e y p r o d u c i r la sepsis
postangínosa o e n f e r m e d a d d e L e m i e r r e .

fJTj El a n g i o f i b r o m a j u v e n i l d e b e s o s p e c h a r s e e n u n v a r ó n d e m e n o s d e 1 8 años c o n o t i t i s serosa, obstrucción

nasal y e p i s t a x i s . N O b i o p s i a r p o r e l r i e s g o d e s a n g r a d o i n t e n s o .

QT) El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum o n a s o f a r i n g e es e l ú n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l
y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribución geográfica característica ( C h i n a y sudeste asiático) y se r e l a c i o n a c o n e l
v i r u s d e Epstein-Barr. Es el ú n i c o d e distribución s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayoría d e cánceres O R L s o n
más f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s .

f~JTJ Los síntomas y signos d e l c á n c e r d e cavum, p o r f r e c u e n c i a d e s c e n d e n t e , s o n : adenopatía c e r v i c a l , o t i t i s

serosa, i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a nasal, e p i s t a x i s y afectación d e pares c r a n e a l e s , s o b r e t o d o o c u l o m o t o r e s .

("7"] A d i f e r e n c i a d e l resto d e t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o , e l t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l d e l c á n c e r d e cavum es la

r a d i o q u i m i o t e r a p i a e n v e z d e la cirugía.

fg"] Las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e o r o f a r i n g e son la amígdala p a l a t i n a y e l

p i l a r a n t e r i o r . Las adenopatías son m u y h a b i t u a l e s . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n cirugía o r a d i o t e r a p i a , solas
o combinadas.

fg~] La l o c a l i z a c i ó n más f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l í n i c a
es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatías son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la
c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l .

5.1. Hiperplasia de tejido linfoepitelial faríngeo

Hiperplasia de amígdala faríngea (adenoides o vegetaciones)

Es u n a patología q u e se p r e s e n t a f u n d a m e n t a l m e n t e en la e d a d i n f a n t i l , y la clínica q u e o c a s i o n a d e r i v a d e :

• Obstrucción del cavum: de f o r m a q u e aparecen obstrucción nasal c o n rinolalia cerrada, respiración oral, r o n q u i d o s

nocturnos (síntoma m u y sugestivo de hiperplasia adenoidea), q u e en ocasiones llega a p r o d u c i r síndrome de apnea

obstructiva del sueño, alteraciones de la implantación dentaria, y la típica facies adenoidea, obstrucción de estruc-

turas circundantes c o m o la t r o m p a de Eustaquio, c o n aparición de otitis serosas de repetición (MIR 98-99, 151).

• P r o b l e m a inflamatorio q u e se e x t i e n d e a z o n a s v e c i n a s , g e n e r a n d o r i n o s i n u s i t i s , o t i t i s m e d i a s agudas d e
(T) Preguntas repetición e i n f e c c i o n e s d e l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l .

MIR 08-09, 189

MIR07-08,154 En el diagnóstico, además d e la clínica, a y u d a n la realización d e radiografía s i m p l e de cavum en p r o y e c c i ó n

• M I R 04-05, 1 5 2
lateral y la e n d o s c o p i a f l e x i b l e (Figura 68) ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 8 5 ) .
• M I R 03-04, 5 6
• M I R 02-03, 6 2
•MIR 00-01, 1 8 5
• M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 3
•MIR 99-00, 1 2
Hiperplasia de amígdalas palatinas (anginas)
- M I R 99-00F, 159
- M I R 98-99, 151
P r o d u c e a l t e r a c i o n e s en la deglución c o n d i s f a g i a , v o z g a n g o s a al d i s m i n u i r la m o v i l i d a d v e l o p a l a t i n a y r o n -
-MIR98-99F, 156
M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 0 , i o i , 10.3 q u i d o s n o c t u r n o s , q u e e n o c a s i o n e s l l e g a n a o c a s i o n a r u n auténtico síndrome d e a p n e a o b s t r u c t i v a d e l sueño

49
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

(MIR 99-00F, 1 5 9 ) . En los casos d e h i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimétrica - Cirugía maxilofacial: avances g e n i o g l o s o - h i o i d e o y b i m a x i l a r .

u n i l a t e r a l , está i n d i c a d a la amigdalectomía para descartar neoplasias Suspensión d e la base d e la lengua e n la mandíbula y glosecto-
malignas (carcinoma e p i d e r m o i d e y linfomas no Hodgkin). mía p a r c i a l en línea m e d i a .

ADENOIDECTOMÍA

Indicaciones Evitar e n

R e c o m e n d a c i o n e s prioritarias: • M a l f o r m a c i o n e s d e l paladar o la
• Hipertrofia adenoidea que coexiste úvula
c o n SAOS severo • M e n o r e s d e d o s años, salvo
• Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a . excepciones
R e c o m e n d a c i o n e s relativas:
• C u a n d o o r i g i n a insuficiencia
respiratoria nasal m a n t e n i d a
• C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS,
malformación c r a n e o f a c i a l o
infecciones c o m o : otitis media
aguda recidivante, otitis media
crónica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s

AMIGDALECTOMÍA

Indicaciones

Figura 6 8 . Radiografía lateral d e cavum:
1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e 1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s
repetición d e amigdalectomía n o están
2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o claramente documentados o
recurrente contrastados
hipertrofia adenoidea 3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e 2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a
4. SAOS la función d e l paladar o la
5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a
o sospecha d e t u m o r y las patologías neurológlcas o

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) en ORL neuromusculares

3. A l t e r a c i o n e s hematológicas c o m o
la a n e m i a o la alteración d e la
El fenómeno o b s t r u c t i v o d e los pacientes c o n SAOS es faríngeo y f u n - coagulación. Estas alteraciones se
d a m e n t a l m e n t e se p r o d u c e a nivel d e la o r o f a r i n g e y d e la r i n o f a r i n g e . d e b e n c o r r e g i r antes d e la cirugía.
En el caso d e la e n f e r m e d a d d e v o n
W i l l e b r a n d , e n ocasiones es preciso
El método diagnóstico d e f i n i t i v o es la polisomnografía d o n d e se c o n f i r -
u n t r a t a m i e n t o p r e v i o , p e r o n o la
ma el t r a s t o r n o , si existe u n índice d e a p n e a - h i p o p n e a superior a 10 e n contraindica
adultos (leve d e 10-20, m o d e r a d o d e 2 0 - 4 0 y severo m a y o r d e 4 0 ) y
Tabla 16. Indicaciones d e cirugía
superior a 5 en niños. Permite realizar diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n ap-
neas centrales y c o n roncopatía s i m p l e . Además, se d e b e n llevar a c a b o
una serie d e estudios para evaluar la p e r m e a b i l i d a d y la c o l a p s a b i l i d a d
d e la vía aérea s u p e r i o r m e d i a n t e :
• Exploración de la cavidad oral y de la orofaringe: para v e r d i m e n -
siones d e amígdalas, paladar b l a n d o y lengua.
5.2. Patología infecciosa
• Nasofaringoscopia y laringoscopia c o n fibroscopio flexible, r e a l i -
z a n d o la m a n i o b r a d e Müller para estudiar la c o l a p s a b i l i d a d d e la La patología infecciosa es m u y f r e c u e n t e , f u n d a m e n t a l m e n t e en la i n -
f a r i n g e e n inspiración. f a n c i a y e n a d u l t o s , hasta la tercera década de la v i d a , en la q u e suele
• Cefalometría: teleradiografía lateral d e cráneo y c u e l l o , d o n d e se limitarse a las amígdalas palatinas y a la l i n g u a l .
m i d e n diversos ángulos e índices.
• H a y q u e descartar otros procesos c o m o h i p o t i r o i d i s m o , etc.
Adenoiditis
El t r a t a m i e n t o consiste e n :
• Medidas higiénico-dietéticas: r e d u c i r peso, hacer e j e r c i c i o , realizar Es la infección e inflamación d e l t e j i d o d e la amígdala faríngea, q u e
h i g i e n e del sueño (evitar el c o n s u m o d e a l c o h o l y de sedantes) y afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a niños menores d e seis años, d a d o q u e este
t r a t a m i e n t o postural (eludir el decúbito s u p i n o ) . tejido más adelante tiende a i n v o l u c i o n a r . En la etiología, se i m p l i c a n
• C P A P : es el más u t i l i z a d o e n SAOS y consiste e n u n c o m p r e s o r q u e tanto agentes virales (rinovirus y adenovirus) c o m o bacterianos ( n e u m o -
i n t r o d u c e aire p o r la nariz c o n u n a presión p o s i t i v a c o n t i n u a d u r a n - c o c o , H. influenzae). Las manifestaciones clínicas d e este c u a d r o son las
te la n o c h e . siguientes: obstrucción nasal c o n rinorrea, fiebre y síntomas d e v e c i n d a d
• Cirugía: q u e intenta a u m e n t a r el c a l i b r e d e la vía aérea s u p e r i o r a c o m o otitis medias d e repetición, rinosinusitis y laringitis. El tratamiento
diferentes niveles (Tabla 1 6 ) : médico es antibiótico y sintomático y se aplicará cirugía, si es recurrente.
- Cirugía del velo del paladar: u v u l o p a l a t o f a r i n g o p l a s t i a (Fujita),
resección p a r c i a l d e l paladar (Quesada-Perelló), s o m n o p l a s t i a
(reducción volumétrica d e l paladar m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a ) . Amigdalitis agudas
El p r i n c i p a l riesgo es la i n s u f i c i e n c i a v e l o p a l a t i n a c o n r i n o l a l i a y
r e f l u j o d e a l i m e n t o s p o r la nariz. Los t i p o s d e a m i g d a l i t i s agudas son los siguientes:
- Adenoamigdalectomía: sobre t o d o e n niños, septorinoplastias y • Bacteriana: a u n q u e las a m i g d a l i t i s víricas son más frecuentes, d e n t r o
traqueotomía (en casos extremos). de las causas bacterianas, el g e r m e n responsable más común es el

50
 Otorrinolaringología

Estreptococo B-hemolítico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal una l i n f o m o n o c i t o s i s y l i n f o c i t o s atípicos y serología para VEB y
estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l - Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomático, m e d i a n t e r e -
gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amígdalas congestivas, poso, antitérmicos, analgésicos e hidratación. El e m p l e o d e antibió-
hipertróficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas ticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutáneo, q u e típicamente a p a r e c e c o n
(amigdalitis pultácea), c o n aparición d e petequias en el paladar. Son a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactámico.
m u y habituales las adenopatías inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u - O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se
gulares, rodaderas y dolorosas a la palpación. C o m o en t o d a infec- resumen en la T a b l a 1 7.
ción bacteriana, habrá leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189).
El t r a t a m i e n t o d e elección son los antibióticos B-lactámicos ( p e n i - • Anaerobios asociados a espiroquetas
c i l i n a , amoxicilina-ácido clavulánico) acompañados d e m e d i d a s • Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general
ULCEROMEMBRANOSA
generales c o m o analgésicos, antitérmicos y a b u n d a n t e hidratación. • Úlcera en polo superior de amígdalas y encías con
O D E PLAUT-VINCENT
pseudomembranas. Boca séptica
• Tratamiento: penicilina

• Corynebacterium diphtheriae
• Odinofagia, disfonía, tos y fiebre
DIFTERIA • Falsas membranas grisáceas adheridas que sangran al
desprenderlas
• Tratamiento: penicilina

• Estreptococo p-hemolítico del g r u p o A

• Odinofagia, exantema
ESCARLATINA
• Amígdalas rojas, lengua aframbuesada y enantema
• Tratamiento: penicilina

• VHS-I
GINGIVOESTOMATITIS • En niños y jóvenes, odinofagia y fiebra elevada
HERPÉTICA • Vesículas en toda la cavidad oral y amígdalas
• Tratamiento: sintomático

• Coxsackie A
HERPANGINA • Niños con odinofagia y fiebre
(MIR97-98F.49) • Vesículas en paladar blando y pilares amigdalinos
• Tratamiento: sintomático

Tabla 17. Anginas especiales

Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a

Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe
a m i g d a l i t i s vírica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen síndromes
mononucleósicos causados p o r otros virus c o m o el C M V . Las c o m p l i c a c i o n e s d e las i n f e c c i o n e s agudas d e la faringe son las s i -
Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e guientes:
a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibiótico, c o n intensa • Locales ( i n f e c c i o n e s cervicales p r o f u n d a s ) : suelen ser d e etiología
o d i n o f a g i a y m a y o r afectación del estado general, c o n f i e b r e y aste- p o l i m i c r o b i a n a , d e s t a c a n d o gérmenes a n a e r o b i o s (Peptoestrepto-
nia i m p o r t a n t e s . En la exploración, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a - coco, Fusobacterium y Bacterioides) (Tabla 18).
cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar, - Absceso o flemón periamigdalino: es la complicación más f r e -
c o n adenopatías múltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpación, c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser más h a b i t u a l
no sólo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se en adultos q u e en niños. Se l o c a l i z a entre la cápsula a m i g d a l a r
d e b e p a l p a r b a z o e hígado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoes- y la a p o n e u r o s i s del músculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe
p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o característico es q u e aparezca (MIR 03-04, 5 6 ) .

Absceso i n t r a t o n s i l a r Flemón/absceso A n g i n a d e L u d w i g o absceso

Flemón/absceso
COMPLICACIÓN (en la p r o f u n d i d a d p e r i a m i g d a l i n o (la Absceso retrofaríngeo d e suelo d e b o c a ( s u b m a x i l a r y
parafaríngeo
d e las criptas) más f r e c u e n t e ) submentoniano)

• C o m p r o m i s o d e la vía aérea
• Clínica s i m i l a r al p e -
• Odinofagia y disnea
riamigdalino y puede
• Odinofagia unilateral c o n • A u m e n t o d e l espacio
I m p l i c a r d o l o r cervical y
unilateral o t a l g i a refleja y retrofaríngeo en la • Origen dentario
tortícolls
CLINICA TÍPICA • Drena trismus radiografía lateral • D o l o r y tumefacción e n s u e l o
• A b o m b a m i e n t o d e la
espontáneamente • Abombamiento del cuello yTAC de boca
p a r e d faríngea p o r detrás
por una cripta d e región • O d i n o f a g i a y disnea, sobre
d e la amígdala, hasta
periamigdalar t o d o e n niños. En a d u l t o s
hipofaringe
d e s c a r t a r m a l d e Pott

MUSCULATURA
• C o m p r o m i s o d e la vía aérea
CONSTRICTORA Se respeta ( m e d i a l ) Se respeta ( m e d i a l ) Se sobrepasa (lateral) Se sobrepasa (lateral)
• Mediastinitis
FARÍNGEA

• Mala resolución
• Extensión a espacio • Hemorragia • Extensión a vaina c a r o t i d e a
(recidivas)
RIESGOS parafaríngeo y • Sepsis p o s t a n g i n a (enfer- Mediastinitis • Extensión retrofaríngea c o n
• Extensión
retrofaríngeo m e d a d d e Lemierre) mediastinitis
periamigdalina

Tabla 18. Infecciones cervicales p r o f u n d a s (abscesos cervicales)

51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Tras e n t r e siete y d i e z días d e evolución del c u a d r o d e a m i g -
dalitis, el p a c i e n t e continúa sin mejoría y la o d i n o f a g i a se hace
característicamente u n i l a t e r a l , i m p l i c a n d o o t a l g i a refleja; a d e -
más a p a r e c e n t r i s m u s , v o z gangosa y sialorrea. En la e x p l o r a -
ción, se observa u n absceso q u e , c o n m a y o r f r e c u e n c i a , es su-
p r a t o n s i l a r y a b o m b a el p i l a r a m i g d a l i n o a n t e r i o r y el paladar
b l a n d o hacia d e l a n t e , y la amígdala hacia a b a j o y m e d i a l m e n t e ,
desplazándose la úvula hacia el l a d o sano (Figura 6 9 ) . M á s raro
es r e t r o t o n s i l a r c o n a b o m b a m i e n t o del p i l a r p o s t e r i o r a m i g d a l i -
n o (MIR 9 7 - 9 8 , 1 0 0 ) .
El diagnóstico se basa en la realización d e u n a punción y la as-
piración del espacio p e r i a m i g d a l i n o y, si se o b t i e n e pus, i n d i c a
q u e se e n c u e n t r a ya en fase d e absceso, mientras q u e si n o , sólo
en fase d e flemón (inflamación difusa sin colección p u r u l e n t a )
(MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 4 ) .
El t r a t a m i e n t o , en el caso d e flemón, sólo requerirá t r a t a m i e n t o
antibiótico c o n p e n i c i l i n a intravenosa asociada a c o r t i c o t e r a p i a ,
y si es u n absceso, además se realiza drenaje p o r incisión y des-
b r i d a m i e n t o en el p i l a r a m i g d a l i n o anterior. En los abscesos r e -
c i d i v a n t e s se r e c o m i e n d a amigdalectomía en frío.
Figura 7 1 . Absceso parafaríngeo I z q u i e r d o (TC cervical axial)
52
- Absceso parafaríngeo o laterofaríngeo: es m e n o s f r e c u e n t e pero
más grave, ya q u e se e x t i e n d e l a t e r a l m e n t e a los músculos cons-
trictores faríngeos en el espacio parafaríngeo. Cursa c o n disfagia
y o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e s , pero asociadas a intenso d o l o r latero-
c e r v i c a l y tortícolis.
En la exploración, se observa u n a b o m b a m i e n t o d e la pared la-
teral de la faringe p o r detrás d e la amígdala y q u e d e s c i e n d e
hasta la h i p o f a r i n g e . Será necesario realizar una T A C c e r v i c a l
para valorar su extensión (Figura 71).
El t r a t a m i e n t o es c o n antibióticos y c o r t i c o i d e s intravenosos, y si
la colección p u r u l e n t a es i m p o r t a n t e , exige u n drenaje vía exter-
na p o r cervicotomía.
T i e n e riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s graves p o r afectación del p a -
q u e t e vascular c e r v i c a l , sobre t o d o d e t r o m b o f l e b i t i s séptica d e
la vena y u g u l a r i n t e r n a (sepsis p o s t a n g i n o s a o e n f e r m e d a d d e
Lemierre), c o n riesgo e l e v a d o d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r
séptico y q u e e x i g e u n t r a t a m i e n t o quirúrgico c o n l i g a d u r a d e
la vena y u g u l a r i n t e r n a (MIR 98-99F, 156-IF).
- Absceso retrofaríngeo: aquí también se sobrepasa el p l a n o
m u s c u l a r d e los c o n s t r i c t o r e s faríngeos, p e r o extendiéndose
p o s t e r i o r m e n t e al e s p a c i o retrofaríngeo. M á s f r e c u e n t e en n i -
ños m e n o r e s d e siete años, s e c u n d a r i o a l i n f a d e n i t i s supuradas
o a d e n o f l e m o n e s d e los g a n g l i o s retrofaríngeos de G i l l e t t e q u e
se a t r o f i a n a p a r t i r d e los c u a t r o años d e e d a d . En a d u l t o s y en
niños m a y o r e s , suelen deberse al e n c l a v a m i e n t o tras la ingesta
de c u e r p o s extraños (espinas, huesos d e p o l l o , etc.) y si t i e n e n
u n a evolución s u b a g u d a o crónica, hay q u e descartar u n a TBC
v e r t e b r a l o m a l d e Pott.
Además d e la disfagia y d e la o d i n o f a g i a , el p a c i e n t e puede
presentar d i s n e a y tortícolis p o r c o n t r a c t u r a d e la m u s c u l a t u r a
p a r a v e r t e b r a l del c u e l l o .
En la exploración, se o b s e r v a u n a protrusión d e la p a r e d p o s t e -
rior d e la f a r i n g e y se r e c o m i e n d a realizar u n a radiografía s i m -
p l e en posición lateral y T A C c e r v i c a l para v a l o r a r a u m e n t o s
d e l e s p a c i o p a r a v e r t e b r a l (Figura 71). El t r a t a m i e n t o e x i g e u n
d r e n a j e u r g e n t e vía transoral o e x t e r n a m e d i a n t e cervicotomía
p o r el riesgo d e disnea y d e extensión al m e d i a s t i n o ( m e d i a s t i -
nitis).
• Sistémicas: son m u y raras en la a c t u a l i d a d y, en general, aparecen
tras a m i g d a l i t i s estreptocócicas. Las más i m p o r t a n t e s s o n : g l o m e r u -
lonefritis, m i o c a r d i t i s y/o p e r i c a r d i t i s y fiebre reumática.
Figura 72. Absceso retrofaríngeo (Rx s i m p l e lateral d e c u e l l o , TC cervical axial)

5.3. Patología tumoral
Patología tumoral benigna
• Rinofaringe: a n g i o f i b r o m a nasofaríngeo j u v e n i l . Es una tumoración
m u y p o c o f r e c u e n t e ( t u m o r b e n i g n o más h a b i t u a l d e la r i n o f a r i n g e ) ,
casi e x c l u s i v o d e varones adolescentes (antes d e los 18-20 años),
por lo q u e se cree q u e p u e d e n desempeñar u n papel m u y i m p o r t a n -
te en su p a t o g e n i a los factores h o r m o n a l e s . El síntoma p r i n c i p a l son
las epistaxis d e repetición. Además, al ser una masa q u e se l o c a l i z a
en el cavum, p u e d e cursar c o n síntomas similares a los d e la h i p e r -
trofia a d e n o i d e a , es decir, obstrucción nasal, r i n o l a l i a cerrada, otitis
serosa, etc. (MIR 00-01 F, 1 6 3 ; M I R 9 7 - 9 8 , 101) (Figura 73).
A u n q u e d e histología b e n i g n a (no d a metástasis), t i e n e u n c o m p o r -
t a m i e n t o l o c a l m e n t e invasivo y c r e c e c o n r a p i d e z a través del a g u -
j e r o e s f e n o p a l a t i n o a la fosa p t e r i g o m a x i l a r e i n f r a t e m p o r a l , hacia
los senos paranasales, las fosas nasales y la órbita y, en ocasiones,
hacia la base del cráneo, el seno c a v e r n o s o , etc. Es más agresivo
c u a n t o más j o v e n es el p a c i e n t e .
• Hipofaringe: casi siempre serán t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s .
Patología tumoral maligna
• Rinofaringe: es u n t u m o r c o n unas características q u e lo h a c e n d i f e -
Figura 73. A n g i o f i b r o m a nasofaríngeo j u v e n i l
Se d i a g n o s t i c a p o r exploración del cavum mediante fibroscopio
f l e x i b l e o r i n o s c o p i a posterior, viéndose una masa violácea c o n
gran c o m p o n e n t e vascular (su vascularización p r o c e d e d e la arteria
m a x i l a r interna), n o recomendándose la realización de b i o p s i a p o r
el riesgo d e sangrado m a s i v o . El estudio se c o m p l e m e n t a c o n T A C ,
R M N (Figura 74) y arteriografía.
El t r a t a m i e n t o d e eección es la cirugía c o n embolización previa,
y a u n q u e es radiosensible, la r a d i o t e r a p i a n o es el t r a t a m i e n t o d e
elección y se reserva para los casos q u e n o son a b o r d a b l e s quirúr-
g i c a m e n t e , y en caso d e r e c i d i v a o persistencia del t u m o r tras su
extirpación. R e c i d i v a n e n t r e el 10 y el 4 0 % d e los casos.
• C a v i d a d oral y orofaringe:
- Fibroma: aparecen en áreas de roce d e b i d o a fenómenos d e irrita-
ción crónica. El t r a t a m i e n t o consiste en la extirpación quirúrgica.
Otorrinolaringología
- Papiloma: es el t u m o r más f r e c u e n t e . Existe riesgo de m a l i g n i z a -
ción a u n q u e éste es b a j o . El t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
- Épulis o tumor del e m b a r a z o : es u n g r a n u l o m a piogénico l o c a -
l i z a d o en la encía, q u e se ulcera c o n f a c i l i d a d pero n o d u e l e .
El t r a t a m i e n t o es quirúrgico y además se intentarán e l i m i n a r los
factores irritantes locales. T i e n e t e n d e n c i a a la r e c i d i v a .
Figura 74. A n g i o f i b r o m a nasofaríngeo j u v e n i l (RMN craneal sagital)
rente del resto d e t u m o r e s d e la esfera otorrinolaringológica:
- A f e c t a casi igual a mujeres q u e a h o m b r e s .
- La e d a d d e presentación p u e d e ser más t e m p r a n a .
- N o se ha p o d i d o d e m o s t r a r estadísticamente la asociación c o n
el t a b a c o y el a l c o h o l , y sí c o n otros factores a m b i e n t a l e s , c o m o
las nitrosaminas en conservas d e a l i m e n t o s . En c a m b i o , los tipos
histológicamente i n d i f e r e n c i a d o s g u a r d a n relación c o n el VEB
(serología c o n títulos elevados d e a n t i c u e r p o s frente al antígeno
de la cápside d e este virus en m u c h o s pacientes). Esto se ha u t i -
l i z a d o c o m o screening en p o b l a c i o n e s de riesgo, v i g i l a n c i a de
recidivas tras t r a t a m i e n t o y diagnóstico de adenopatías metastá-
sicas c o n t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o (MIR 9 9 - 0 0 , 12).
- Distribución geográfica especial: típico de C h i n a y sudeste asiá-
t i c o ( 1 8 % d e las neoplasias malignas), y en m e n o r m e d i d a en
África. Raro en Europa y América, d o n d e s u p o n e el 0 , 2 5 % d e las
neoplasias m a l i g n a s .
- Su t r a t a m i e n t o i n i c i a l n o es quirúrgico, sino c o n s e r v a d o r c o n
quimio-radioterapia.
Sin e m b a r g o , al igual q u e el resto d e t u m o r e s , el t i p o histológico
más f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e , q u e suele ser indife-
r e n c i a d o (subtipo III en la clasificación d e la O M S ) y q u e se conocía
c o m o l i n f o e p i t e l i o m a anaplásico d e S c h m i n c k e .
Los síntomas p o r o r d e n d e c r e c i e n t e d e f r e c u e n c i a son los siguientes
(MIR 97-98, 1 0 3 ) :
- Adenopatía laterocervical ( 4 0 % ) .
- O t i t i s serosa unilateral persistente ( 2 5 % ) (MIR 04-05, 1 52).
- I n s u f i c i e n c i a respiratoria nasal, a veces c o n epistaxis y r i n o l a l i a
(25%).
53
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
- Clínica d e pares craneales p o r extensión en la base d e cráneo: al
seno cavernoso (V par craneal c o n neuralgia m a x i l a r y o c u l o m o -
tores III, IV, V I c o n o f t a l m o p l e j i a ) y hacia el a g u j e r o y u g u l a r (IX,
X y XI).
El diagnóstico se basa en la clínica, en la exploración del cavum
m e d i a n t e f i b r o e n d o s c o p i a nasal o r i n o s c o p i a posterior c o n b i o p s i a ,
palpación c e r v i c a l , y e n la radiología (TAC, R M N ) .
El t r a t a m i e n t o d e elección es la r a d i o t e r a p i a ; en los estadios I y II,
sólo r a d i o t e r a p i a ; en los estadios III y IV, r a d i o t e r a p i a más q u i m i o t e -
rapia simultánea, si l o p e r m i t e el estado general y la función renal.
Si persisten las adenopatías y se curó el t u m o r p r i m a r i o , se hace c i -
rugía c e r v i c a l d e rescate. Para valorar si existe r e c i d i v a , es útil m e d i r
los títulos d e a n t i c u e r p o s anticápside d e VEB (aumento).
La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o años r o n d a el 5 0 % , a u n q u e es
peor en las f o r m a s diferenciadas ( O M S t i p o I).
• O r o f a r i n g e : t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a en varones d e entre 55-65 años.
La histología más h a b i t u a l es de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e .
La etiología se r e l a c i o n a c o n el a l c o h o l y el t a b a c o . Se l o c a l i z a en la
amígdala (lo más frecuente), la base d e lengua (ulcerado), el paladar
b l a n d o (exofítico vegetante) y la pared posterior.
Figura 75. C a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e amígdala d e r e c h a .
Úlcera d e amígdala d e r e c h a q u e se e x t i e n d e al pilar a m i g d a l i n o a n t e r i o r
G e n e r a l m e n t e son asintomáticos, c o n síntomas vagos q u e generan
un diagnóstico tardío en estadios avanzados. Los dos síntomas p r i n -
cipales son los siguientes:
- Parestesias faríngeas q u e progresan a o d i n o f a g i a c o n otalgia re-
fleja y disfagia.
- Las adenopatías cervicales son u n signo f r e c u e n t e ( 8 0 % en la
base de lengua y 6 0 % en la amígdala). Las metástasis a distancia
son p o c o habituales.
El tratamiento se hará en función del estadio:
- T1 y T2 requieren cirugía c o n abordajes p o r faringotomía lateral
o radioterapia externa o b r a q u i t e r a p i a . En el T1 NO d e amígdala,
la eficacia del t r a t a m i e n t o radioterápico y quirúrgico es la m i s m a .
En estadios avanzados T3 y T 4 , cirugía q u e , sobre t o d o en los
t u m o r e s d e base d e lengua y amígdala, precisa d e abordajes
complejos transmandibulares c o n e x t i r p a c i o n e s q u e generan
déficits f u n c i o n a l e s severos (mandibulectomías, glosectomías y
laríngectomías totales) y precisan, p o r t a n t o , técnicas d e recons-
trucción c o m p l e j a s c o n colgajos p e d i c u l a d o s (pectoral mayor)
o libres m i c r o v a s c u l a r i z a d o s , y en m u c h a s ocasiones se asocia
r a d i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (MIR 02-03, 6 2 ) .
- S i e m p r e se realiza t r a t a m i e n t o del c u e l l o , i n c l u s o en los NO.
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirúrgico s u p o n e
e x t i r p a c i o n e s a m p l i a s y m u t i l a n t e s , en a l g u n o s casos se plantea,
en la a c t u a l i d a d , i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a p l i c a n d o p r o t o c o l o s d e
preservación d e órgano m e d i a n t e r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a
c o n c o m i t a n t e s , reservando la cirugía c o m o t r a t a m i e n t o d e res-
cate ante p o s i b l e persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
En la o r o f a r i n g e , también están los l i n f o m a s d e amígdala palatina y
de amígdala l i n g u a l . El a u m e n t o u n i l a t e r a l d e tamaño d e la amíg-
dala p a l a t i n a o las a m i g d a l i t i s unilaterales persistentes en el a d u l t o
d e b e hacernos sospechar s i e m p r e u n t u m o r m a l i g n o ( l i n f o m a H o d g -
k i n y n o H o d g k i n ) (Figura 76).
Figura 76. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r asimétrica: sospecha d e patología
Hipofaringe: es más f r e c u e n t e en varones d e 55-65 años d e e d a d .
Los r e t r o c r i c o i d e o s se d a n en los países del n o r t e d e Europa en rela-
ción c o n el síndrome d e P l u m m e r - V i n s o n , en mujeres, c o n a n e m i a ,
a c l o r i d i a , q u e i l i t i s y glositis atrófica.
La histología es d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . La etiología se r e l a c i o -
na c o n el a l c o h o l y el t a b a c o .
Se l o c a l i z a en seno p i r i f o r m e ( 8 0 % d e los casos), en la p a r e d poste-
rior ( 1 5 % ) y en el r e t r o c r i c o i d e s ( 5 % ) .
La clínica i n i c i a l m e n t e es ¡nespecífica y se manifiesta c u a n d o el
t u m o r está l o c a l m e n t e a v a n z a d o o b i e n ya ha m e t a s t a t i z a d o en el
cuello:
- Adenopatía cervical metastásica ( 6 0 % ) .
- Parestesias y sensación d e c u e r p o extraño y otalgia refleja, q u e
progresa a o d i n o f a g i a y a disfagia.
Disfonía p o r invasión laríngea.
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o :
- T1 y T2 r e q u i e r e n faringuectomía p a r c i a l , sola o asociada a la-
ringuectomía h o r i z o n t a l supraglótica, asociada a r a d i o t e r a p i a .
- En estadios avanzados T3 y T 4 : faringectomía parcial o t o t a l ,
asociada a laringectomía t o t a l . También se hace a r a d i o t e r a p i a
n e o a d y u v a n t e , siempre m e d i a n t e t r a t a m i e n t o c e r v i c a l , c o n v a -
c i a m i e n t o s i n c l u s o en NO.
- En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirúrgico s u p o n e
una laringectomía t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n -
te, a c t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o ,
 Otorrinolaringología

t r a t a m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservación d e órgano, u t i - La s u p e r v i v e n c i a g l o b a l a los c i n c o años es d e l 3 0 % .

lizando radioterapia y quimioterapia de forma concomitante,

q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o ésta c o m o t r a t a m i e n t o de
RECUERDA
rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l .
A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n :
• C á n c e r d e cavum: cualquier adulto.
T i e n e asociación f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u - • A n g i o f i b r o m a ; v a r ó n , m e n o r d e 1 8 años, e p i s t a x i s .

m o r e s d e o r o f a r i n g e , c o n s e g u n d o s t u m o r e s p r i m a r i o s d e pulmón u • H i p e r t r o f i a a d e n o i d e : niños m e n o r e s d e seis años.

otra localización d e c a b e z a v c u e l l o .

Casos clínicos representativos

Chica de 17 años de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y 3) Angina de Vincent.
trismus con inflamación en fosa amigdalina derecha y paladar blando con úvula 4) Angina de Ludwig.
desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en: 5) Sepsis postanginosa.

1) Espacio maseteri no. MIR98-99F, 156; RC: 5

2) Entre el constrictor superior de la faringe y mucosa amigdalar.
3) Espacio retrofaríngeo. Paciente que, desde hace aproximadamente un mes, comienza con dolor en hemi-
4) Entre el constrictor superior y vaina de grandes vasos. cara derecha y, de forma progresiva, desarrolla visión doble al mirar al centro y a
5) Entre el constrictor superior y medio de la faringe. la derecha. En la exploración neurológica nos encontramos con parálisis de III y VI
pares derechos con afectación de la primera y segunda rama del trigémino. La lesión
MIR 03-04, 56; RC: 2 más probable es:

Paciente de 42 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias 1) Enfermedad desmiel inizante.
por presentar un cuadro de disfagia y dolor faríngeo de ocho días de evolución, con 2) Clioma de tronco.
fiebre elevada y afectación del estado general. En la exploración se objetivan unas 3) Carcinoma nasofaríngeo.
amígdalas hiperémicas, adenopatías subángulo mandibulares bilaterales e indura- 4) Infarto de tronco.
ción y dolor por debajo y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo, palpándose 5) Síndrome de Miller-Fisher.
un cordón fibroso. La analítica muestra una leucocitosis con marcada desviación
izquierda. Indique cuál es el diagnóstico más probable: RC: 3

1) Flemón periamigdalino.
2) Mononucleosis infecciosa.

55
 Otorrinolaringología

PATOLOGÍA DE LA LARINGE

Orientación Aspectos esenciales

MIR
El tema estrella es el cáncer La e p i g l o t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r o d i n o f a g i a i n t e n s a , f i e b r e y m a l e s t a d o g e n e r a l . P u e d e p r o d u c i r d i s n e a , s o b r e
de laringe, sobre todo las t o d o e n los niños, c o n e s t r i d o r i n s p i r a t o r i o q u e e m p e o r a e n decúbito. En l o s niños n o se d e b e e x p l o r a r la
características clínicas en cada l a r i n g e p o r el p e l i g r o d e d e s e n c a d e n a r u n e s p a s m o glótico q u e p r e c i s e u n a traqueotomía u r g e n t e . A n t e s , e l
una de las localizaciones de
g e r m e n c a u s a l era e l Haemophilus influenzae, q u e h a d i s m i n u i d o su f r e c u e n c i a g r a c i a s a la v a c u n a c i ó n . H o y
la laringe, con su tratamiento
se p i e n s a e n c o c o s g r a m p o s i t i v o s .
y pronóstico. Distingue la
etiología y la posición de las (~2~] La c a u s a más f r e c u e n t e d e parálisis r e c u r r e n c i a l es la cirugía t i r o i d e a .
cuerdas vocales, según los
tipos de parálisis laríngeas.
["3] El n e r v i o r e c u r r e n t e i z q u i e r d o es e l q u e se a f e c t a c o n más f r e c u e n c i a y la c u e r d a q u e d a p a r a l i z a d a e n a d d u c -
Por último, tienes que saber
ción (posición p a r a m e d i a n a ) . Si la lesión es u n i l a t e r a l , p r o d u c e v o z b i t o n a l , y si es b i l a t e r a l , d i s n e a .
las características típicas de
la patología benigna de las 0 La c a u s a más f r e c u e n t e d e disfonía e n las m u j e r e s y los niños s o n los n o d u l o s v o c a l e s . S o n b i l a t e r a l e s , se
cuerdas vocales.
l o c a l i z a n e n la u n i ó n d e l t e r c i o a n t e r i o r c o n e l t e r c i o m e d i o d e la c u e r d a y e l t r a t a m i e n t o es foniátrico.

["5~| U n a lesión p o l i p o s a o e d e m a t o s a s i t u a d a a l o l a r g o d e la c u e r d a v o c a l , g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , c o r r e s p o n d e
a u n e d e m a d e R e i n k e ( l o c a l i z a d o e n t r e el e p i t e l i o y el l i g a m e n t o v o c a l ) . Está c a u s a d o p o r e l m a l uso y a b u s o
v o c a l p o r i r r i t a n t e s c o m o e l t a b a c o y el h i p o t i r o i d i s m o . El t r a t a m i e n t o se basa e n foniatría y cirugía ( c o r d o -
tomía o d e c o r t i c a c i ó n ) .

(j^j El p r i m e r síntoma d e l c á n c e r d e g l o t i s a p a r e c e d e f o r m a p r e c o z , y es la disfonía. S o n p o c o f r e c u e n t e s las

adenopatías, d e a h í q u e sea el d e m e j o r pronóstico.

ryj El c á n c e r supraglótico c o m i e n z a c o n m o l e s t i a s faríngeas, c a r r a s p e r a ; es e n u n a fase más a v a n z a d a c u a n d o los

síntomas son más s u g e r e n t e s d e n e o p l a s i a ( o d i n o f a g i a , d i s f a g i a , o t a l g i a r e f l e j a , h e m o p t i s i s , disfonía y d i s n e a ) .
Las adenopatías b i l a t e r a l e s s o n m u y f r e c u e n t e s , i n c l u s o e n los e s t a d i o s p r e c o c e s , d e ahí su m a l pronóstico.

QTJ El c á n c e r supraglótico es e l q u e t i e n e m a y o r i n c i d e n c i a e n n u e s t r o m e d i o , m i e n t r a s q u e e l glótico p r e d o m i n a

en países a n g l o s a j o n e s .

["g~| El c á n c e r subglótico es p o c o f r e c u e n t e y d a síntomas d e d i s n e a o disfonía e n e s t a d i o s tardíos. A d e m á s d e

p o d e r p r e s e n t a r adenopatías e n la c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a , c o m o l o s d e m á s t u m o r e s d e l a r i n g e , p u e d e
m e t a s t a t i z a r a la c a d e n a p a r a t r a q u e a l y r e c u r r e n c i a l .

[Jo] El m o t i v o más f r e c u e n t e p a r a r e a l i z a r u n a traqueotomía es la intubación p r o l o n g a d a . Se d e b e l l e v a r a c a b o e n

el s e g u n d o o t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l . U n a traqueotomía e n e l p r i m e r a n i l l o o u n a crlcotirotomía (coniotomía)
p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a lesión e n las c u e r d a s v o c a l e s y estenosis subglótica.

6.1. Patología congénita

D e b e s o s p e c h a r s e e n niños m e n o r e s d e seis meses c o n e s t r i d o r bifásico, d e p r e d o m i n i o inspiratorio, y disnea

( c r u p ) c o n s t a n t e o e n e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s , tos y l l a n t o d é b i l . Estas patologías s o n las s i g u i e n t e s :

L a r i n g o m a l a c i a : es la más f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . Se p r o d u c e p o r u n a f l a c c i d e z o h i p e r l a x i t u d d e l e s q u e l e t o c a r -
(T) Preguntas
tilaginoso d e la l a r i n g e e n la s u p r a g l o t i s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e p i g l o t i s . Se m a n i f i e s t a p o r u n e s t r i d o r

i n s p i r a t o r i o a g u d o q u e a u m e n t a c o n el l l a n t o y e n decúbito s u p i n o , q u e v a d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e ,
• M I R 09-10, 1 4 4
• MIR08-09,146 d e s a p a r e c i e n d o antes d e l a ñ o d e v i d a . El diagnóstico se r e a l i z a p o r f i b r o s c o p i a f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-
• M I R 07-08, 153 ¡ T

•MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4
• MIR 05-06,153 • Parálisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardíacos
• M I R 04-05, 151
(cardiopatías congénitas) o mediastínicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfonía. M á s raras
• M I R 03-04, 6 0
•MIR 02-03, 58, 61 son las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurológicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n además d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -
• M I R 01 -02, 1 4 6 q u i e r e r e a l i z a r traqueotomía.
• M I R 00-01, 140, 141, 142
Estenosis subglótica congénita: se p r o d u c e p o r u n a disminución d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o -
• M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
- M I R 99-00, 4 7 , 6 3 gía congénita más h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotomía e n niños m e n o r e s d e u n año.
• M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9
M e m b r a n a s y atresias laríngeas, h e m a n g i o m a s subglóticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congénitos (raros, s o n más
- M I R 98-99, 1 4 7
• M I R 97-98,104 f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .

56
 Otorrinolaringología

6.2. Patología inflamatoria A n t e la sospecha d e este c u a d r o , está i n d i c a d a la realización d e una

radiografía s i m p l e lateral c e r v i c a l para partes b l a n d a s y es necesario

e infecciosa aguda: laringitis agudas c o n f i r m a r el e n g r a s a m i e n t o epiglótico, ya q u e está c o n t r a i n d i c a d a

La etiología suele ser infecciosa. En los a d u l t o s , suelen p r o d u c i r más
disfonía, y e n niños, más disnea c o n estridor. Esta d i f e r e n c i a v i e n e c o n -
d i c i o n a d a p o r las p e c u l i a r i d a d e s anatómicas de la laringe i n f a n t i l ( c o -
l a p s a b i l i d a d , e p i g l o t i s e n f o r m a d e o m e g a , cuerdas vocales más cortas,
m e n o r diámetro y m a y o r r e a c t i v i d a d d e la subglotis). Así, en niños cada
milímetro d e inflamación subglótica s u p o n e una disminución d e l c a l i -
bre d e la l u z del 5 0 % .
la exploración d e la f a r i n g e c o n un depresor o u n a l a r i n g o s c o p i a i n -
d i r e c t a , p o r q u e se p u e d e p r o v o c a r u n espasmo c o n e m p e o r a m i e n t o
de la disnea. Se d e b e asegurar la vía aérea y, p o r si fuera preciso,
estar preparados para intubación o r o t r a q u e a l o traqueotomía. A n -
tibiótico (ceftriaxona) y c o r t i c o i d e s intravenosos c o m o t r a t a m i e n t o
médico, q u e d e b e r e c i b i r el p a c i e n t e d e f o r m a i n m e d i a t a a la sospe-
c h a diagnóstica (Figura 7 8 ) .

Formas clínicas más frecuentes en niños

Las f o r m a s clínicas más frecuentes en niños son las siguientes (Figura

77):
• Laringitis supraglótica o epiglotitis o supraglotitis: es la más grave.
Hasta hace unos años, el 8 5 % d e los casos estaba p r o d u c i d o p o r H.
influenzae t i p o B (MIR 0 0 - 0 1 , 142) (su f r e c u e n c i a está d i s m i n u y e n -
d o c o n la vacunación), a c t u a l m e n t e a u m e n t a n en proporción otros
gérmenes causantes c o m o Streptococcus y Staphylococcus aureus.
Afecta a niños d e entre dos y seis años, q u e presentan b r u s c a m e n t e
un c u a d r o de f i e b r e , malestar general, disnea c o n estridor i n s p i r a t o -
rio q u e e m p e o r a e n decúbito s u p i n o , y q u e h a c e q u e p e r m a n e z c a
sentado c o n el c u e l l o en hiperextensión, para q u e la e p i g l o t i s p o r
g r a v e d a d n o colapse el vestíbulo laríngeo. Además, el niño muestra
intensa o d i n o f a g i a q u e genera d i f i c u l t a d para d e g l u t i r la saliva y
alteración en la resonancia d e la v o z ( " v o z e n patata c a l i e n t e " ) (MIR
06-07, 154). Figura 78. Epiglotitis o laringuitis supraglótica (Rx simple lateral del cuello)

Estridor inspiratorio Cualquier edad con cuadro tóxico

en un neonato y disnea progresiva por pseudomembranas

LARINGOMALACIA CRUP DIFTÉRICO (rarísimo)

NINOCON DISNEA (Descartado cuerpo extraño)

Más raro y grave

Más frecuente y leve
Menor de 3 años 2a 5 años.
Cuadro progresivo Dramática Instauración de estridor insp.
de disnea Sentado y babeando. Sensación de gravedad,
disfonía, tos perruna; leve; odinofagia, "voz de patata callente"
deglute secreciones

• Cuerdas rojas y edematosas

en laringoscopia.
• Rx lateral normal

Epiglotis rojo cereza

LARINGITIS SUBGLÓTICA AGUDA
(no tocar, posible espasmo).
Virus parainfluenzae 1 Rx lateral confirma.

Tranquilizar, ambiente húmedo,

evitar sobreinf. con antibióticos
es raro intubar. EPIGLOTITIS AGUDA
Con aire frío y seco
puede desencadenarse una crisis Haemophilus influenzae B
nocturna de espasmo laríngeo Cefalosporina 3 i.v. + corticoides
a

que cede sola

hasta 2/3 se intuban

L. E S T R I D U L 0 S A

Figura 77. Patología laríngea e n el niño

57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• Laringitis glotosubglótica o crup: es la más f r e c u e n t e , s i e n d o la res-

p o n s a b l e del 8 0 % de los episodios de disnea en niños mayores de
6.3. Parálisis faringolaríngeas
u n año. D e etiología vírica (Parainfluenza, Influenza A y B). A f e c -
ta a niños de m e n o r e d a d , de c o m i e n z o p r o g r e s i v o tras un catarro
b a n a l , c o n estridor de p r e d o m i n i o i n s p i r a t o r i o de t o n o grave, tos y La inervación de la laringe d e p e n d e del X par c r a n e a l , c o n el n e r v i o
disnea, así c o m o leve disfonía. N o cursa c o n disfagia ni o d i n o f a g i a laríngeo superior (cuya lesión apenas influirá en la posición de las
intensa, y es m e n o s d i s n e i z a n t e y t i e n e m e j o r estado general q u e cuerdas vocales, y sin e m b a r g o , producirá alteraciones sensitivas) y el
la e p i g l o t i t i s . Se p u e d e realizar radiografía s i m p l e anteroposterior n e r v i o laríngeo i n f e r i o r o recurrente ( c u y o t r a u m a t i s m o p r o d u c e grave
c e r v i c a l en inspiración, d o n d e se ve un a f i l a m i e n t o de la c o l u m n a alteración en la m o v i l i d a d de las cuerdas vocales y pocas alteraciones
de aire en f o r m a de " p u n t a d e lápiz". El t r a t a m i e n t o se realiza c o n en la s e n s i b i l i d a d laríngea). Las lesiones son las siguientes (Tabla 20).
a d r e n a l i n a racémica en aerosol, c o r t i c o i d e s , p r o f i l a x i s antibiótica Parálisis centrales: suelen ser parálisis supra o pseudobulbares
(amoxicilina-clavulánico), si d u r a más de 4 8 horas. N o suelen p r e - ( A C V A , parálisis cerebrales), se p r o d u c e espasticidad y enlenteci-
cisar intubación. m i e n t o en los m o v i m i e n t o s d e la laringe. También p u e d e n p r o v o -
• Laringitis estridulosa o espasmódica o pseudocrup: tras una i n f e c - car alteraciones en la m o v i l i d a d laríngea, lesiones e x t r a p i r a m i d a l e s
ción respiratoria b a n a l , hay un c o m i e n z o b r u s c o típicamente d u - (Parkinson, Shy-Drager, Corea de H u n t i n g t o n ) y cerebelosas (disar-
rante el sueño, de estridor i n s p i r a t o r i o , pero sin disnea manifiesta, tria atáxica, A r n o l d - C h i a r i ) .
afebril y c o n b u e n estado g e n e r a l . C e d e espontáneamente o c o n
humidificación a m b i e n t a l , c o n posibles recurrencias. Lo más i m p o r -
tante es el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n los dos procesos anteriores.
• Laringitis diftérica o c r u p verdadero: p o c o f r e c u e n t e en la a c t u a l i -
d a d . P r o d u c i d a por Corynebacterium diphteriae. A p a r e c e disfonía
c o n tos p e r r u n a y disnea c o n estridor. En la exploración, se suele
acompañar de u n a a m i g d a l i t i s c o n placas adherentes q u e sangran
al desprenderlas y q u e también se p u e d e n ver en la laringe. El t r a t a -
m i e n t o consiste en h u m e d a d , p e n i c i l i n a y a n t i t o x i n a (Tabla 19).

SUPRAGLÓTICA SUBGLÓTICA

Estridor Silencioso Ruidoso

Voz Amortiguada Ronca

Disfagia Sí No

Postura
Sí No
en sedestación

Tos perruna No Sí

Fiebre Elevada Variable

Mal e s t a d o g e n e r a l Acusado Variable

Frecuencia Rara Frecuente

Tabla 19. Diagnóstico diferencial d e las laringitis agudas

Formas clínicas en adultos

• Laringitis catarral: suele ser vírica ( r i n o v i r u s , parainfluenza e in-

fluenza, adenovirus). Cursa c o n disfonía y tos seca i r r i t a t i v a y, en
ocasiones, c o n d o l o r . En la exploración se ve la laringe roja, e d e -
matosa y c o n secreciones. El t r a t a m i e n t o consiste en reposo v o c a l ,
evitar irritantes (tabaco y a l c o h o l ) , humidificación, expectorantes y
antiinflamatorios.
Epiglotitis del adulto: se d i f e r e n c i a de las del niño en q u e los gér-
menes son distintos y H. influenzae t i p o B es m e n o s f r e c u e n t e , y
en q u e se p u e d e e x p l o r a r la laringe para c o n f i r m a r el diagnóstico y
para descartar q u e sea c o n s e c u e n c i a de t u m o r e s , c u e r p o s extraños y
l a r i n g o p i o c e l e s . El m a n e j o es s i m i l a r al r e a l i z a d o en el niño (requie- Parálisis periféricas: son las más frecuentes ( 9 0 % ) . Se p r o d u c e n por
ren intubación menos h a b i t u a l m e n t e en el a d u l t o ) (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 4 ; lesiones en el t r o n c o del X par craneal o de sus ramas laríngeas. D e
MIR 06-07, 154). la periferia hacia el c e n t r o , los diferentes p u n t o s de lesión s o n :
- Lesión del nervio laríngeo inferior o recurrente: es la más f r e c u e n -
te. Las causas más habituales son la cirugía sobre las glándulas
tiroides y paratiroides, los tumores malignos cervicales, f u n d a m e n -
Q RECUERDA talmente de tiroides, la intubación orotraqueal brusca, los t r a u -
S i e m p r e hay q u e m a n t e n e r la vía aérea p e r m e a b l e e n u n a e p i g l o t i t i s . matismos laríngeos. D e n t r o de la causas torácicas (que lesionan

58

c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su
recorrido), están sobre t o d o los tumores malignos de pulmón y de
mediastino, las cirugías endotorácicas y las enfermedades cardía-
cas (estenosis mitral, aneurismas aórticos) (MIR 99-OOF, 154).
La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posición p a r a m e d i a n a (aduc-
ción) y aparece u n a disfonía c o n diplofonía (voz b i t o n a l ) , q u e
p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n
una oclusión glótica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) .
Si la parálisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r cirugía d e la
glándula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s laríngeos), al quedarse
las dos cuerdas vocales en posición p a r a m e d i a n a , además de
disfonía, aparecerá disnea, y es necesaria la realización d e una
traqueotomía. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del síndrome d e Cerhar-
dt, d o n d e hay una parálisis en posición p a r a m e d i a n a d e ambas
cuerdas, p e r o c o n fonación conservada.
- Lesión del nervio laríngeo superior: difícil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i -
d o a la escasa sintomatología q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a
a cirugías cervicales, sobre t o d o d e la glándula t i r o i d e s . Produce
riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r aneste-
sia del vestíbulo laríngeo y si las cuerdas están en posición n o r -
m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n
p o c a f u e r z a y c o n pérdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l
(MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o .
- Lesión del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios la-
ríngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del cráneo
(cáncer d e cavum, p a r a g a n g l i o m a s , metástasis cervicales). La
c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sitúa en posición i n t e r m e d i a o lateral
(abducción). Se producirán aspiraciones d u r a n t e la deglución,
c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonías
espirativas), y u n a disfonía p o r déficit d e cierre. C u a n d o se p r o -
d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o
o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociará disfagia y parálisis asociada
de otros pares craneales (síndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), Collet-
Sicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simpático c e r v i c a l ) ,
T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o -
res a las ramas faríngeas, n o habrá disfagia ni t a m p o c o parálisis
asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) .
- Lesiones en el bulbo (núcleo a m b i g u o ) : ¡guales a las parálisis del
vago altas (síndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g ,
Babinski-Nageotte).
El diagnóstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopía c o n estro-
b o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parálisis recurren-
ciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torácica.
El t r a t a m i e n t o de la disfonía generada en estas parálisis suele ser reha-
bilitador, e n c a m i n a d o a compensar el déficit de la cuerda paralizada,
NODULOS PÓLIPO
"DE LOS CANTANTES"
Neoformación b e n i g n a d e Neoformación b e n i g n a d e
c u e r d a más f r e c u e n t e en c u e r d a más f r e c u e n t e en
Características
mujeres hombres
Bilaterales y a n t e r i o r e s Unilateral y anterior
• Foniatría
Tratamiento Cirugía
• Cirugía, sí n o r e s p o n d e
Tabla 2 1 . Tumoraciones glóticas benignas
Otorrinolaringología
siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirúrgico sobre la cuerda vocal ( i n -
yecciones intracordales d e grasa, teflón o hidroxiapatita y técnicas de
medialización de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I).
En las parálisis bilaterales en aducción, para evitar la traqueotomía,
se p u e d e n realizar técnicas quirúrgicas q u e amplíen el e s p a c i o a é -
reo glótico, c o m o son la cordectomía, la aritenoidectomía y la a b -
ducción a r i t e n o i d e a .
Disfonía espasmódica: consiste en u n a u m e n t o d e tensión d e t o d o
el sistema de fonación, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera
una disfonía c o n múltiples t o n o s y t a r t a m u d e o glótico, manifestados
en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En
la exploración laríngea, se observa una hiperaducción de las c u e r -
das vocales en fonación. El t r a t a m i e n t o más u t i l i z a d o y eficaz es
la infiltración en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulínica, b a j o
anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e -
f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.
6.4. Lesiones benignas
La etiología se basa f u n d a m e n t a l m e n t e en el abuso vocal y/o en la u t i l i z a -
ción de irritantes (el tabaco, el a l c o h o l y el reflujo gastroesofágico), pero
el resultado será el m i s m o : la alteración m a n t e n i d a d e la mucosa v o c a l .
La clínica se p u e d e d e d u c i r d e la localización d e estas lesiones (borde
l i b r e d e la c u e r d a v o c a l ) : disfonía c o n v o z d e t o n o grave c o n fallos
vocales y diplofonía (sobre t o d o si están l o c a l i z a d a s entre el t e r c i o a n -
terior y en los dos tercios posteriores, q u e es la z o n a d e máxima v i b r a -
ción) al alterar la c a p a c i d a d v i b r a t o r i a d e las cuerdas y p r o d u c i r u n c i e -
rre i n c o m p l e t o d e las mismas en fonación, disnea ( f u n d a m e n t a l m e n t e
los edemas d e Reinke), si son d e gran tamaño y o b s t r u y e n la l u z glótica,
tos irritativa y carraspeo.
Las características d e cada una d e ellas son las siguientes (Tabla 2 1 ) :
Nodulos vocales: afectan más a mujeres (de h e c h o , son la neofor-
mación b e n i g n a más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o ) y a niños, d o n -
de son la causa más h a b i t u a l d e disfonía. A p a r e c e n p o r un m a l uso
y u n abuso v o c a l p r o l o n g a d o , p r i n c i p a l m e n t e en profesionales d e
la v o z (cantantes, profesores, etc.) (MIR 02-03, 6 1 ; M I R 99-00, 4 7 ) .
A l igual q u e los pólipos, su localización es anterior, p e r o a d i f e r e n -
c i a d e ellos, los n o d u l o s vocales son bilaterales (kissing nodes). El
t r a t a m i e n t o i n i c i a l será c o n foniatría y, si fracasa, c o n microcirugía
endolaríngea.
EDEMA PAQUIDERMIA
DE REINKE DE CONTACTO
• Úlcera y dureza c o n t r a l a t e r a l
• Bilaterales y p o s t e r i o r e s
reactiva; posterior
• Dolorosas
• Dolorosa
Cirugía (decorticación e n d o s • Foniatría
t i e m p o s , si es bilateral) • Cirugía, si n o r e s p o n d e
59
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Pólipo vocal: es la tumoración benigna de la cuerda vocal más fre- Pueden ser:
cuente en la población general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen • Internos ( 3 5 % d e los
tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros casos): c o n f i n a d o s al
y f u m a n . Pueden ser sésiles o pediculados, suelen localizarse en la i n t e r i o r de la larin
z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u - ge, a b o m b a n d o la
cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e elección banda ventricular,
es microcirugía laríngea, a u n q u e se suele acompañar de foniatría. produciendo dis-
fonía, sensación
de c u e r p o e x t r a -
ño c o n tos y, si
/
son m u y grandes,
pueden llegar a
11
producir disnea
(MIR 9 7 - 9 8 , 104)
(Figuras 80).
• Mixtos (los más Figura 8 0 . L a r i n g o c e l e I n t e r n o
frecuentes, 5 0 % ) :
c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) .
• Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a
t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoración cervical lateral q u e aumenta
c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresión.

Cartílago epiglótico
Hiodes

Figura 79. Pólipo d e c u e r d a vocal d e r e c h a

Laringocele
Edema de Reinke: su aparición está c o n d i c i o n a d a p o r la exposición
a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los ácidos) y p o r el m a l uso y
abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o ,
f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a colección d e edema
a n i v e l s u b m u c o s o en la lámina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa Ligamento t i r o h i o d e o
y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefacción sésil medio
Cartílago tiroides
de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e
t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Además de suspender los hábitos d e Ligamento cricotiroideo
Membrana
riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticación medio
cricotiroidea
o cordotomía (que n o cordectomía) c o n láser C 0 2 o microcirugía, en
ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formación d e sinequias entre Cartílago cricoides Cartílagos traqueales
las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n
u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l .
Figura 8 1 . Laringocele e x t e r n o o m i x t o , e m e r g i e n d o p o r la m e m b r a n a tirohíodea
Paquidermia y úlcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fo-
n a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroeso-
fágico. Produce disfonía d o l o r o s a . La localización es en la m u c o s a
laríngea q u e r e c u b r e la apófisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser
b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitación
foniátrica, y si n o cede, en microcirugía. D e b e n añadirse s i e m p r e
i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , ra-
b e p r a z o l , etc.).
Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por
mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congénito (epidér-
micos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microcirugía laríngea.

Laringocele

El l a r i n g o c e l e es u n a dilatación d e l sáculo o del apéndice d e l ventrículo

laríngeo d e M o r g a g n i , q u e suele ser a d q u i r i d o p o r a u m e n t o s d e presión
intralaríngea (tosedores crónicos, sopladores d e v i d r i o , trompetistas),
o p o r o b s t r u c c i o n e s del o r i f i c i o sacular ( c a r c i n o m a s de ventrículo en
el 2 - 1 0 % d e los casos), y más raros congénitos en niños. Pueden r e l l e -
narse d e m o c o ( l a r i n g o m u c o c e l e ) o pus ( l a r i n g o p i o c e l e s ) . La mayoría
son asintomáticos, los más frecuentes son los unilaterales y en varones.

60

Si son pequeños y n o dan clínica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son
sintomáticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirúrgico para su extirpación.
6.5. Lesiones crónicas
y premalignas
Laringitis crónicas específicas
Las lesiones crónicas y p r e m a l i g n a s se describen a continuación:
• Tuberculosis: se p r o d u c e d e m a n e r a secundaria a t u b e r c u l o s i s p u l -
monares m u y bacilíferas. Su aspecto p u e d e s i m u l a r u n cáncer y la
clínica también suele ser p a r e c i d a : disfonía persistente (en general,
d o l o r o s a ) . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a del cáncer, n o p r o d u c e fijación
de la c u e r d a . La localización es f u n d a m e n t a l m e n t e en el a r i t e n o i -
des, a u n q u e a veces se manifiesta c o m o una m o n o c o r d i t i s . Su t r a -
t a m i e n t o es el d e la t u b e r c u l o s i s , d a d o q u e se trata casi s i e m p r e d e
una afectación secundaria a u n a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
• Papilomatosis laríngea: a u n q u e es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e n i -
ños (la e d a d d e i n i c i o suele ser los tres años) d o n d e son múltiples
y r e c i d i v a n t e s , p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d también en
a d u l t o s , d o n d e casi s i e m p r e son únicos y t i e n e n más riesgo d e
transformación m a l i g n a . M á s f r e c u e n t e en v a r o n e s . El v i r u s del
p a p i l o m a h u m a n o ( H P V ) t i p o s 6 y 11 son los p r i n c i p a l e s agentes
etiológicos.
La evolución es i m p r e v i s i b l e , a u n q u e la r e c i d i v a suele ser la n o r m a .
Es p o s i b l e q u e afecte a c u a l q u i e r z o n a d e la l a r i n g e , pero sobre t o d o
a la glotis, y q u e o c a s i o n e disfonía y/o disnea. Pueden extenderse a
la tráquea ( 2 0 % d e los casos) y al árbol b r o n q u i a l ( 5 % ) .
En c u a n t o al t r a t a m i e n t o , se ha p r o b a d o c o n numerosas m e d i d a s t e -
rapéuticas: esteroides, retinoides (ácido c i s r e t i n o i c o ) , a-interferón,
c i d o f o v i r , a c i c l o v i r , etc., p e r o a c t u a l m e n t e es d e elección la cirugía
c o n extirpación microquirúrgica c o n el láser d e C 0 , a u n q u e c o n 2 calización supraglótica, y en los anglosajones, los glóticos; aunque recien-
frecuentes recidivas. Respecto al índice d e malignización, se c a l c u -
la en u n 3 % , y es m a y o r en adultos q u e en niños.
• O t r a s : sífilis, lepra, r i n o e s c l e r o m a , a c t i n o m i c o i s i s .
• Reflujo faringolaríngeo o laringitis por reflujo gastroesofágico:
los síntomas y signos son m u y d i f e r e n t e s . Así es la disfonía el
síntoma más c o m ú n y n o la p i r o s i s . La i m a g e n laringoscópica d e
m u c o s a d e a r i t e n o i d e s e d e m a t o s a y e r i t e m a t o s a y, en o c a s i o n e s ,
c o n e n g r a s a m i e n t o i n t e r a r i t e n o i d e o y g r a n u l o m a s en la apófisis
v o c a l d e a r i t e n o i d e s . A d e m á s , se h a n r e l a c i o n a d o c o n el r e f l u j o
gastroesofágico otras lesiones laríngeas c o m o estenosis glóticas
p o s t e r i o r e s y subglóticas, s o b r e t o d o en niños; úlceras d e c o n -
t a c t o , l a r i n g o e s p a s m o s , n o d u l o s , pólipos y e d e m a d e R e i n k e . El
t r a t a m i e n t o m é d i c o se r e a l i z a c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e
protones (omeprazol).
Laringitis crónicas inespecíficas / precancerosas
Se trata d e i n f l a m a c i o n e s crónicas d e la l a r i n g e q u e a f e c t a n c o n m a -
y o r f r e c u e n c i a al v a r ó n , y q u e se r e l a c i o n a n c o n el c o n s u m o d e t a b a -
c o y d e a l c o h o l . Se d i s t i n g u e n tres t i p o s : las l a r i n g i t i s atróficas típicas
d e l a n c i a n o ( m u c o s a pálida, n o c o n g e s t i v a , seca, c o n costras) y las
hiperplásicas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n hipertróficas rojas ( m u c o s a
e n g r o s a d a hiperémica c o n a u m e n t o d e vascularización) y blancas
( l e u c o p l a s i a , queratósica y p a p i l o m a e s c a m o s o d e l a d u l t o ) ( M I R 9 5 -
96, 132).
Otorrinolaringología
El único síntoma q u e generan es la disfonía. El diagnóstico se realiza
m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a
q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibración d e la
c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g -
nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante).
El riesgo d e malignización v i e n e d a d o , c o m o en el caso del cérvix
u t e r i n o , p o r el g r a d o d e displasia: leve o SIN I (células i n m a d u r a s en
estrato basal del e p i t e l i o y queratosis), m o d e r a d a o SIN II (atipias q u e
llegan al estrato m e d i o c o n disqueratosis ¡ntracelular), severa o SIN III
y c a r c i n o m a in situ (atipias q u e o c u p a n t o d o el e p i t e l i o , sin rebasar la
m e m b r a n a basal).
Así, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignización, estarían las laringitis cróni-
cas atróficas (no degeneran) y l u e g o las hipertróficas (degeneran el 1 0 %
d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r frecuencia,
p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) .
El t r a t a m i e n t o , además de la supresión del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e
una decorticación-biopsia p o r microcirugía (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) .
Q RECUERDA
Lesiones laríngeas s o s p e c h o s a a ( b i o p s i a r s i e m p r e ) : l e u c o p l a s i a s , e r i t r o -
plasias, pólipos, p a p i l o m a s e n a d u l t o s , u l c e r a c i o n e s y lesiones e x c r e -
centes.
6.6. Patología tumoral
Etiología y epidemiología
El cáncer d e laringe es el más frecuente d e los tumores de cabeza y d e
cuello. En los países mediterráneos y latinos, son más habituales los d e l o -
temente está a u m e n t a n d o la incidencia d e los tumores glóticos en España.
Su f r e c u e n c i a d e aparición está r e l a c i o n a d a d i r e c t a m e n t e c o n el c o n -
s u m o d e t a b a c o y afecta más a varones, d e edades avanzadas ( p i c o d e
f r e c u e n c i a en la sexta década d e la v i d a ) ; m u c h a s veces se asocia a
hábito enólico (más en el caso d e los supraglóticos), l o q u e m u l t i p l i c a
el riesgo d e padecer cáncer. T o d o s los t u m o r e s d e cabeza y d e c u e l l o ,
c o n la excepción d e los nasosinusales y d e cavum, parecen estar etio-
lógicamente asociados c o n el c o n s u m o d e t a b a c o y, en m e n o r m e d i d a ,
c o n el d e a l c o h o l .
O t r o s factores d e riesgo i m p l i c a d o s s o n : los p r o d u c t o s químicos d e -
rivados d e la exposición o c u p a c i o n a l d e trabajadores de la i n d u s t r i a
química o textil y el H P V ( p o t e n c i a l oncogénico d e m o s t r a d o e n el
cáncer tonsilar y laríngeo). Parece existir u n a relación inversa entre el
c o n s u m o d e frutas y verduras y el cáncer d e cabeza y c u e l l o . A l g u n a s
v i t a m i n a s podrían actuar c o m o protectoras c o n t r a esos t u m o r e s .
D a d o q u e toda la m u c o s a de
RECUERDA pulmón, esófago y área faringo-
El c á n c e r d e cavum se a s o c i a a l
laríngea está expuesta a los mis-
EBV y e l d e l a r i n g e , al H P V .
mos carcinógenos, n o es raro
encontrar una segunda neoplasia
primaria, lo q u e se observa en un 2 0 - 2 5 % de los pacientes c o n cáncer d e
laringe en los c i n c o años siguientes al diagnóstico. Estas neoplasias suelen
ser histológicamente similares a la primera (carcinomas epidermoides).
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

El p r i n c i p a l factor pronóstico d e los pacientes c o n cáncer d e laringe

son las metástasis ganglionares cervicales (N), más q u e el p r o p i o t u m o r
p r i m a r i o (T). Si h a b l a m o s d e las metástasis a d i s t a n c i a , hay q u e decir
q u e son p o c o habituales.

Anatomía patológica

El t i p o histológico más f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en
c u a n t o a la anatomía patológica macroscópica, hay f o r m a s vegetantes,
ulceradas e infiltrantes.

Los supraglóticos c o n m a y o r frecuencia son p o c o diferenciados y, p o r

tanto, c o n m a y o r riesgo de metástasis cervicales y l o c a l m e n t e más agresi-
vos; y al c o n t r a r i o , los glóticos suelen ser más diferenciados y, p o r c o n s i -
guiente, menos agresivos l o c a l m e n t e y c o n m e n o r número d e metástasis.

Clínica y diagnóstico Figura 83. Carcinoma epidermoide de laringe: pieza de larlnguectomi

La localización del t u m o r t i e n e gran i m p o r t a n c i a en el pronóstico y en

los síntomas q u e generan (MIR 0 8 - 0 9 , 1 4 6 ) :
• Los síntomas del t u m o r p r i m a r i o se aprecian antes en los glóticos (una
disfonía que d u r e entre dos y tres semanas en un varón c o n factores de
riesgo debe ser siempre explorada) (MIR 03-04, 6 0 ; MIR 98-99, 147),
lo q u e permite q u e se diagnostiquen c o m o tumores más pequeños, y
dada la escasez de vasos linfáticos en la glotis, es rara la afectación
ganglionar, por lo q u e el pronóstico es b u e n o (MIR 06-07, 151).
• Los supraglóticos p r o d u c e n síntomas más vagos, c o m o parestesias
faríngeas o sensación d e c u e r p o extraño, y sólo c u a n d o son a v a n -
zados p r o v o c a n o d i n o f a g i a c o n otalgia refleja y disfagia. Por e l l o ,
se d i a g n o s t i c a n c o n un tamaño más grande, y c o m o d a n metástasis
ganglionares c o n m a y o r f r e c u e n c i a (en el 4 0 % d e los casos), tendrán
peor pronóstico (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; M I R 01-02, 1 4 6 ; MIR 0 0 - 0 1 , 141).
• Los subglóticos presentan disnea y estridor y t i e n e n mal pronóstico
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 3 ) .
En t u m o r e s avanzados, d o n d e el t r a t a m i e n t o quirúrgico s u p o n e u n a
laringectomía t o t a l , c o n la f i n a l i d a d d e n o m u t i l a r al p a c i e n t e , ac-
t u a l m e n t e se plantea la p o s i b i l i d a d d e aplicar, en p r i n c i p i o , trata-
m i e n t o m e d i a n t e p r o t o c o l o s d e preservación del órgano u t i l i z a n d o
r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a d e f o r m a c o n c o m i t a n t e , q u e preserven
la laringe, reservando ésta c o m o t r a t a m i e n t o d e rescate ante p o s i b l e
persistencia o r e c i d i v a t u m o r a l .
• Regional: p u e d e realizarse c o n cirugía ( v a c i a m i e n t o s cervicales f u n -
c i o n a l e s : se e x t i r p a n únicamente cadenas linfáticas o radicales: a d e -
más d e las cadenas linfáticas se resecan el músculo esternocleido-
m a s t o i d e o , la vena y u g u l a r interna, el n e r v i o a c c e s o r i o y la glándula
submaxilar) o con radioterapia.
- NO: v a c i a m i e n t o profiláctico, salvo en T 1 , T2 glótico.
- N + : v a c i a m i e n t o f u n c i o n a l o r a d i c a l , en función del t i p o d e ade-
nopatía.

La estadificación d e estos t u m o r e s también sigue la clasificación T N M A c t u a l m e n t e se intenta p r e v e n i r la aparición d e segundas neoplasias

(véase el A N E X O al f i n a l d e la sección). y la degeneración d e precancerosis laríngeas m e d i a n t e la t o m a d e
P-carotenos o d e ácido r e t i n o i c o ; a m b o s parecen i n d u c i r la regresión
d e las lesiones preneoplásicas.
Q RECUERDA
En t o d o s los t u m o r e s O R L , el p r i n c i p a l f a c t o r pronóstico es la e x i s t e n c i a
d e g a n g l i o s a f e c t a d o s , al i g u a l q u e e n el c á n c e r d e m a m a . En g e n e r a l ,
Q RECUERDA
a m a y o r cercanía a la f a r i n g e , el r i e s g o d e d i s e m i n a c i ó n g a n g l i o n a r es
T o d o s los cánceres O R L se t r a t a n c o n v a c i a m i e n t o g a n g l i o n a r , i n d e p e n -
más a l t o y e l pronóstico es p e o r . Los t u m o r e s O R L n o s u e l e n p r e s e n t a r
d i e n t e m e n t e d e l N . La única e x c e p c i ó n s o n los t u m o r e s d e las áreas c o -
metástasis a d i s t a n c i a (M0).
r r e s p o n d i e n t e s a la g l o t i s , al l a b i o i n f e r i o r y a las fosas nasales, d o n d e la
p r o b a b i l i d a d d e invasión es b a j a (riesgo d e afectación m e n o r d e l 1 0 % ) .

Tratamiento

• Local:
- Estadios T 1 , T 2 : cirugía c o n s e r v a d o r a p o r vía externa o p o r vía 6.7. Traumatismo laríngeos
transoral endoscópica c o n láser d e C 0 2

glóticos y laringuectomía parcial h o r i z o n t a l supraglótica en los

(cordectomía en los
supraglóticos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 1 ) . Se añade r a d i o t e r a p i a , si exis-
ten factores adversos ( b o r d e afecto). La r a d i o t e r a p i a es igual d e
eficaz q u e la resección quirúrgica en T1 NOMO glótico.
- Estadios T 3 , T 4 : s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , se practicará cirugía
p a r c i a l (laringuectomía casi t o t a l , laringuectomía c o n recons-
trucción epiglótica d e Tucker, laringuectomía supracricoidea
c o n c r i c o h i o i d o p e x i a ) ; si n o lo es, se llevará a c a b o l a r i n g u e c t o -
mía total G e n e r a l m e n t e , se añade luego r a d i o t e r a p i a (Figura 83)
(MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 0 ) .
y estenosis laringotraqueales.
Traqueotomía
• Traumatismos laríngeos: p u e d e n ser externos (accidentes, estrangu-
l a m i e n t o s y a h o r c a m i e n t o s ) o internos (iatrogénicos postintubación
y postraqueotomía). P r o d u c e n disfonía, h e m o p t i s i s y o d i n o f a g i a ,
a u n q u e son síntomas d e g r a v e d a d la presencia d e enfisema c e r v i -
c a l , la disnea c o n estridor i n s p i r a t o r i o , la existencia d e falsas vías,
la falta d e relieves cartilaginosos del esqueleto laríngeo, las lesiones

62
 Otorrinolaringología

NASOFARINGE OROFARINGE HIPOFARINGE LARINGE

Adenopatla cervical
Adenopatía cervical. Disfagia. Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo
Síntoma Epistaxis de repetición Otitis serosa
SI amígdala: aumento unilateral o lesión ulcerada los glóticos)
presentación en varón joven Neuralgia V par craneal
que no cura en menos de tres semanas La tos es infrecuente
Oiplopla

Rinoscopia posterior
Rinoscopia posterior. Biopsia.
Dx Angiografla Laringoscopia y biopsia
+ TAC/RNM En 3 3 % de los casos hay otro tumor primarlo
(NUNCA BIOPSIA)

ANGIOFIBROMA Ca. epidermoide

A.P. Ca. epidermoide Ca. epidermoide
No adenopatías indlferenclado (Schmincke)

Tabaco y alcohol Tabaco, alcohol

• Su comportamiento
es "maligno"
• Relación con VEB, humos, • Amígdala ( 2 más a
• Supraglóticos en latinos
- Recidiva a veces • Seno piriforme
frecuente de cabeza y • Glóticos en anglosajones
Epidemiología • Aunque es raro, es el salazones - Luego pared
- En el sudeste asiático cuello) (raras las adenopatías y, por
tumor benigno más posterior
- Luego base lengua tanto, buen Px)
frecuente del cavum • Retro-cricoideo en
- Luego paladar blando, • Cáncer más frec. de cabeza y
Plummer-Vinson
pared posterior cuello

• Cirugía con vaciamiento +RT

Cirugía, previa embo- • Cirugía+/-RT/QT • En cuerda vocal-T1: RT
Tratamiento RTÍ.+/-QT)
lización • La RT aislada es igual de eficaz en T1 NO y cordectomía son Igual
de eficaces

Tabla 20. Lesiones tumorales de cabeza y cuello: diagnóstico diferencial

extensas d e la m u c o s a laríngea c o n cartílagos expuestos y la paráli- - Subglototraqueales: e x i g e n en ocasiones, resección c o n anasto-

sis d e cuerdas v o c a l e s . La valoración se realiza m e d i a n t e palpación
c e r v i c a l , n a s o f i b r o l a r i n g o s c o p i a y TC c e r v i c a l .
Si las lesiones son graves, se d e b e llevar a c a b o traqueotomía sin
d e m o r a , para asegurar la vía aérea, y l u e g o reparar las lesiones larí-
negas p o r u n a b o r d a j e i n d e p e n d i e n t e y m e d i a n t e tirotomía v e r t i c a l .
RECUERDA
La traqueotomía se r e a l i z a e n e l s e g u n d o o e n el t e r c e r a n i l l o t r a q u e a l .
La c o n i o t o m í a , e n la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a , y sólo e n los casos d e
extrema urgencia.
Estenosis laringotraqueales adquiridas: p u e d e n originarse p o r i n t u -
bación o r o t r a q u e a l p r o l o n g a d a (MIR 99-00, 6 3 ) , p o r coniotomías o
traqueotomías realizadas en p r i m e r a n i l l o , p o r t r a u m a t i s m o s larín-
geos externos y asociadas a r e f l u j o faringolaríngeo. Se d i a g n o s t i c a n
m e d i a n t e f i b r o s c o p i a y TC c e r v i c a l , y p u e d e n ser:
- Glóticas: g r a n u l o m a s d e c o m i s u r a posterior y aritenoides, suelen
tratarse p o r vía endoscópica c o n C 0 . 2 d e b i d o a las graves secuelas p o r la estenosis subglótica q u e genera.
mosis término-terminal o técnicas d e expansión del m a r c o la-
ríngeo en la q u i l l a del cartílago t i r o i d e s o la z o n a posterior del
cricoides.
Traqueotomía: consiste en la apertura t r a q u e a l para p e r m i t i r o m e -
jorar la ventilación p u l m o n a r . D e b e realizarse en del s e g u n d o al
tercer a n i l l o t r a q u e a l , n u n c a en el p r i m e r o , para evitar estenosis
subglóticas postraqueotomía (MIR 0 2 - 0 3 , 58). Está i n d i c a d a e n : la
obstrucción d e la vía aérea superior (tumores, hemorragias masivas,
i n f l a m a c i o n e s agudas (epiglotitis, abscesos), los p o s t o p e r a t o r i o s d e
cirugías d e c a b e z a y c u e l l o ) , en los pacientes q u e r e q u i e r a n i n t u -
bación p r o l o n g a d a , en a q u e l l o s c o n riesgo de aspiración d e secre-
c i o n e s , los q u e presenten patología p u l m o n a r severa en los q u e se
requiera d i s m i n u i r el e s p a c i o m u e r t o fisiológico (porción d e la vía
aérea en la q u e n o realiza i n t e r c a m b i o gaseoso), SAOS severo en
casos e x t e r m o s , etc. La coniotomía o cricotirotomía n o es u n a t r a -
queotomía de u r g e n c i a , ya q u e se abre la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a y,
por t a n t o , la subglitis y n o la tráquea, p o r l o q u e sólo está i n d i c a d a
en casos d e e x t r e m a e m e r g e n c i a fuera d e un m e d i o h o s p i t a l a r i o ,

63
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Casos clínicos representativos

Hombre de 25 años que, hace un mes, sufrió un traumatismo craneal y precisó venti- cerada a nivel del repliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad conservada
lación mecánica durante cinco días. Fue dado de alta sin secuelas neurológicas pero, de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesión,
dos semanas después, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de invadiendo la cara laríngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepiglótico derecho,
estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnóstico más sin apreciarse adenopatías sospechosas de malignidad. Señale la respuesta correcta:
probable, entre los siguientes, es:
1) En los países anglosajones, predominan los carcinomas de localización supragló-
1) Tromboembolismo. tica sobre los de glotis y subglotis.
2) Asma alérgico extrínseco. 2) La probabilidad de que este paciente presente adenopatías metastásicas es inferior
3) Insuficiencia cardíaca izquierda. al 5 % .
4) Estenosis traqueal inflamatoria. 3) La presencia de metástasis ganglionares cervicales es el principal factor pronósti-
5) Hematoma subdural. co en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
4) En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectomía horizontal supraglótica conlleva-
MIR 9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4 ría peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectomía total.
5) Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larín-
Varón de 57 años, que consulta por sensación de cuerpo extraño faríngeo de sema- geos, se encuentra la infección por el virus de Epstein-Barr.
nas de evolución, disfagia y otalgia derecha. En la palpación cervical, no se aprecian
adenopatías, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformación ul- MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3

64

07.
PATOLOGIA DE LAS
GLÁNDULAS SALIVALES
MIR
De este tema, poco
preguntado, lo más
importante es la patología
aguda (sialoadenitis y litiasis)
y el adenoma pleomorfo
de parótida. Fíjate en qué
patología es más frecuente
en cada glándula.
Preguntas
M I R 08-09, 150
•MIR 05-06, 151
• M I R 04-05, 1 5 0
• M I R 00-01F, 159
•MIR99-00F, 155
• MIR 98-99, 2 5 6
Otorrinolaringología
Aspectos esenciales
m
La secreción parotídea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y está e s t i m u l a d a p o r el parasimpático d e l V p a r . La s e c r e -
ción d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulación p a r a s i m -
pática a través d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l .
["2"] La ránula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glándula s u b l i n g u a l .
[~3~| El c ó l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n más f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i ó n d e la g l á n -
d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m é d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolíticos, antibiótico y b e b e r líquidos
abundantemente).
[~4~| El a d e n o m a p l e o m o r f o o t u m o r m i x t o es el más f r e c u e n t e d e la glándulas salivales. Es b e n i g n o y se l o c a l i z a
casi s i e m p r e e n la parótida. El t r a t a m i e n t o es quirúrgico (parotidectomía s u p e r f i c i a l ) .
["5") Se d e b e s o s p e c h a r q u e u n a m a s a e n u n a glándula es m a l i g n a c u a n d o p r o d u c e fijación a la p i e l o e n p l a n o s
p r o f u n d o s , d o l o r , c r e c i m i e n t o rápido o parálisis f a c i a l . El t u m o r m a l i g n o más f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a
mucoepidermoide.
7.1. Patología inflamatoria, infecciosa y sialolitiasis
La sialolitiasis consiste en c o n c r e c i o n e s calcáreas ( h i d r o x i a p a t i t a ) f o r m a d a s en el c o n d u c t o e x c r e t o r d e u n a glán-
d u l a y, más raramente, en su parénquima. Son más frecuentes en la s u b m a x i l a r ( 9 0 % de los casos) p o r q u e su
saliva es espesa, rica en m u c i n a , c o n p H a l c a l i n o y el c o n d u c t o d e W h a r t o n es largo y t o r t u o s o . C u a n d o existen
quistes d e retención p o r obliteración d e los c o n d u c t o s excretores d e la glándula s u b l i n g u a l en el suelo d e la
b o c a , r e c i b e n el n o m b r e d e ránulas (MIR 00-01F, 1 5 9 ) .
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes c o n m a l estado general (ancianos, i n m u n o d e -
f i c i e n c i a s , postoperatorios p r o l o n g a d o s ) y son i n f e c c i o n e s bacterianas (estafilococos, estreptococos, g r a m n e g a -
tivos y anaerobios).
Clínica
En la submaxilar, p r e d o m i n a n las sialo-
litiasis c o n d o l o r y tumefacción tras la
ingesta, q u e m e j o r a n por desobstruc-
ción c o n aparición d e sialorrea (MIR 99-
00F, 155). En la parótida, prevalecen las
sialoadenitis agudas, el d o l o r parotídeo
c o n otalgia refleja, la fiebre, la celulitis
de la piel circundante y el trismus. C o m o
consecuencia d e litiasis recidivantes,
sobre t o d o intraglandulares en la paró-
tida, puede alterarse la f u n c i o n a l i d a d
de la glándula y transformarse en una
sialoadenitis crónica recidivante y c a l c i -
nosis salivales, c o n episodios subagudos
de retención salival (Figura 84).
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Diagnóstico
Es clínico, c o n palpación (glándula y c o n d u c t o ) , q u e será d o l o r o s a , y
c o n exploración del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus
o cálculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiología
s i m p l e , el TC y, en la parótida, d o n d e son habituales los cálculos p e -
queños y los radiolúcidos, es útil la sialografía, a u n q u e está c o n t r a i n d i -
cada en fase a g u d a .
Tratamiento
Se p a u t a n sialogogos, espasmolíticos y antibióticos c o n eliminación
salival (B-lactámicos y macrólidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s
líquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , está i n d i c a d a la cirugía, sobre t o d o
en la s u b m a x i l a r , c o n extracción de los cálculos del c o n d u c t o vía en-
d o b u c a l y, en los procesos crónicos, c o n submaxilectomía.
7.2. Afectación de glándulas
salivales en enfermedades
sistémicas
• Sarcoidosis: se p u e d e n detectar g r a n u l o m a s sarcoideos en la paróti-
da y en las glándulas salivales menores en el 8 0 % d e los pacientes.
Además, en la sarcoidosis es p o s i b l e q u e aparezca el síndrome d e
H e e r f o r d t o fiebre uveoparotídea, c o n p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l , fiebre,
uveítis anterior y parálisis d e pares craneales, sobre todo del n e r v i o
facial.
• Lesión linfoepitelial benigna:
- Enfermedad de M i k u l i c z y síndrome de Sjógren: ambas son más
frecuentes en mujeres mayores d e 4 0 años, p u e d e n afectar a to-
das las glándulas salivales ( p r i n c i p a l m e n t e a la parótida) y los
hallazgos histológicos o b t e n i d o s m e d i a n t e b i o p s i a d e glándulas
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis f o c a l c o n
islotes m i o e p i t e l i a l e s y denso i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o ) . Además, en
ambas existe el riesgo d e malignización a l i n f o m a B.
- Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefacción difusa, b i l a t e -
ral, d e glándulas salivales y lagrimales, asintomática o l e v e m e n -
te d o l o r o s a .
- S í n d r o m e de Sjógren: c u a n d o es p r i m a r i o , cursa c o n q u e r a t o -
c o n j u n t i v i t i s seca, xerostomía, e n u n t e r c i o d e los casos, c o n
tumefacción d e glándulas salivales, q u e es b i l a t e r a l y c o n f r e -
c u e n c i a asimétrica, s i m i l a r a la LLB. El síndrome d e Sjógren
s e c u n d a r i o se a s o c i a además a e n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n -
j u n t i v o , p r i n c i p a l m e n t e a artritis r e u m a t o i d e .
• Sialoadenosis: tumefacción r e c i d i v a n t e bilateral simétrica e i n d o -
lora d e las glándulas salivales serosas (parótidas) y lagrimales, c o n
discreta hiposecreción salival y l a g r i m a l . La sialografía y la gam-
magrafía salival son n o r m a l e s . Histológicamente, se observa u n a
h i p e r t r o f i a d e las células acinares c o n vacuolización y pérdida d e
granulación en el c i t o p l a s m a de las células secretoras.
Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a -
rias enfermedades sistémicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s -
m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis hepática, a n o r e x i a ,
b u l i m i a , malnutrición, pancreatitis crónica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o -
m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e fármacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y
antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s .
66
• Otras:
- Parotidis aguda epidémica (infección p o r el virus d e la p a r o t i -
ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las
glándulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en niños. Raramente,
p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , in-
fluenza o virus Coxsackie A.
- Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agranda-
m i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las parótidas. La secreción es
v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece después d e la p u b e r t a d . Se
ha sugerido u n a asociación c o n el virus d e Epstein-Barr.
- Enfermedades granulomatosas crónicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y sí-
filis. Pueden a u m e n t a r el tamaño y d i s m i n u i r la secreción.
- Infección por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agranda-
m i e n t o d e las glándulas salivales y disminución de la secreción,
j u n t o c o n infiltración linfocítica diferente d e la observada en el
síndrome d e Sjógren.
- Xerostomía sin agrandamiento glandular: la causa más h a b i t u a l
es la administración crónica d e d e t e r m i n a d o s fármacos, c o m o
a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolépticos y parasimpaticolíticos.
- V a r i a s enfermedades sistémicas afectan a la secreción salival,
c o m o la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d i n j e r t o c o n t r a huésped, y
también tras la r a d i o t e r a p i a sobre el área d e cabeza y c u e l l o .
7.3. Patología tumoral
Los t u m o r e s en las glándulas salivales son raros ( 3 % d e los t u m o r e s del
o r g a n i s m o ) . La exposición a radiaciones ionizantes p r e d i s p o n e a la apa-
rición de t u m o r e s parotídeos, sobre t o d o adenomas p l e o m o r f o s y c a r c i -
nomas m u c o e p i d e r m o i d e s . N o se c o n o c e n otros posibles carcinógenos.
La localización más f r e c u e n t e es en la parótida ( 7 5 % ) , s u b m a x i l a r
( 1 0 % ) , menores ( 1 4 % ) y raros en s u b l i n g u a l ( 1 % ) . G l o b a l m e n t e , son
más habituales los b e n i g n o s ( 7 0 % son b e n i g n o s y 3 0 % , m a l i g n o s ) , pero
su i n c i d e n c i a está c o n d i c i o n a d a p o r el tamaño d e la glándula, c u m -
pliéndose la premisa d e q u e , a más pequeña la glándula, más f r e c u e n -
t e m e n t e el t u m o r será m a l i g n o . Así en parótida, el 8 0 % son b e n i g n o s ;
en la s u b m a x i l a r , el 6 0 % , y en s u b l i n g u a l y m e n o r e s , 5 0 % . M á s f r e -
cuentes en adultos ( 9 5 % ) q u e en niños, d o n d e suelen ser b e n i g n o s y n o
epiteliales, sobre t o d o los h e m a n g i o m a s .
Existe u n a gran v a r i e d a d d e t i p o s histológicos, a l g u n o d e los cuales
n o se e n c u e n t r a en ningún o t r o lugar del o r g a n i s m o y, a d i f e r e n c i a del
resto d e neoplasias d e cabeza y de c u e l l o , el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e
es m u y i n f r e c u e n t e . Los p o d e m o s clasificar en b e n i g n o s y m a l i g n o s :
• Benignos:
- A d e n o m a pleomorfo o t u m o r m i x t o b e n i g n o ( 8 0 % ) : t u m o r más
f r e c u e n t e d e glándulas salivales, q u e afecta sobre t o d o a paró-
t i d a ( 9 5 % ) , más h a b i t u a l en m u j e r e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 0 ) . Es u n a
tumoración i n d o l o r a , f i r m e y d e c r e c i m i e n t o l e n t o en el lóbu-
lo s u p e r f i c i a l d e la parótida, t e m p l a d o en gammagrafía (Figura
8 5 ) . Recidiva c o n f r e c u e n c i a tras la cirugía, si n o se r e a l i z a pa-
rotidectomía s u p e r f i c i a l , y t i e n e riesgo d e malignización en u n
5 - 1 0 % d e los casos ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 1 ) .
- T u m o r de W a r t h i n o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : más f r e c u e n t e
en parótida, sobre t o d o en varones a n c i a n o s . Es una tumoración
i n d o l o r a , d e consistencia quística f l u c t u a n t e al c o n t e n e r líquido
en su interior, d e c r e c i m i e n t o l e n t o , en el lóbulo superficial d e
parótida (en c o l a d e parótida) y c a l i e n t e en la gammagrafía. Es
un t i p o d e a d e n o m a m o n o m o r f o , c o n proliferación e p i t e l i a l en
 Otorrinolaringología

Cilindroma o carcinoma adenoide quís-

tico ( 2 0 % ) : aparece en las glándulas m a -
yores y m e n o r e s . Es característica su p o -
s i b i l i d a d d e extensión p e r i n e u r a l (siendo
típico el d o l o r intenso) y de metástasis a
d i s t a n c i a , sobre t o d o en el pulmón. Es el
t u m o r m a l i g n o más f r e c u e n t e en la s u b -
m a x i l a r y, en las m e n o r e s , d e la c a v i d a d
oral.
A d e n o c a r c i n o m a ( 1 5 % ) : en la parótida y
en las glándulas salivales menores d e c a -
vidad oral.
C a r c i n o m a en a d e n o m a pleomorfo o tu-
mor mixto maligno ( 1 0 % ) : malignización
de u n t u m o r m i x t o d e larga evolución.
C a r c i n o m a epidermoide: p o c o f r e c u e n t e
( 1 0 % ) , es más h a b i t u a l en la parótida; se
ha r e l a c i o n a d o c o n r a d i o t e r a p i a p r e v i a y
c o n la e d a d a v a n z a d a . M u y agresivo, c o n
parálisis f a c i a l p r e c o z y ulceración d e la
p i e l (MIR 98-99, 2 5 6 ) .
G L Á N D U L A S SALIVALES

Clínica y diagnóstico

Su presentación clínica p u e d e variar m u c h o ,

Benigna en función del g r a d o de m a l i g n i d a d del t u m o r .
A u n q u e los d e bajo grado suelen presentar-
se c o m o t u m o r a c i o n e s d e c r e c i m i e n t o lento,

Viral: Baterianac Cilindroma Mucoepidermoide - Adenoma pleomorfo el más frecuente, s i e n d o difícil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clínica d e
nvasión neural) Otros: 80% mujeres
paperas - Células acinares los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos típicos d e
- Mixto Es un tipo de adenoma m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rápido c o n i n v a -
-Adenocarcinoma monomorfo llnfomatoso
Warthin sión d e la piel (ulceración) o fijación a planos
Hombres, exclusivo parótida
10% 15% bilateral
p r o f u n d o s , palpación pétrea, d o l o r , trismus y
parálisis f a c i a l .
No litiásica: Litiásica -Oncocitoma (en la senectud)
- Sialonedosis El método diagnóstico f u n d a m e n t a l es la PAAF,
(indolora y recidivante)
SUBMAXILAR - Hemangioma: el más frecuente en niños asociado a radiología, ecografía y TC. En la
Síndromes - Sjógren (tumefacción). gammagrafía, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o -
oculosalivares" - Mlkulicz (Infarto indoloro)
- Heerfordt (sarcoidosis) c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fríos; el
a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .

PARÓTIDA

Figura 86. E s q u e m a d e la patología de las glándulas salivales Tratamiento

un g a n g l i o linfático. Pueden ser bilaterales en el 1 5 % d e los c a - El t r a t a m i e n t o d e elección es quirúrgico. En

sos y m u l t i f o c a l e s . El riesgo d e r e c i d i v a tras la cirugía está en el
1 2 % , pero n o hay riesgo d e malignización.
- O n c o c i t o m a o a d e n o m a oncocítico (1 % ) : degeneración f r e c u e n -
te, p r o p i a d e la s e n e c t u d , q u e se observa c o m o u n a tumoración
i n d u r a d a y m u l t i l o b u l a d a en el lóbulo superficial d e parótida,
c a l i e n t e en la gammagrafía.
- H e m a n g i o m a s : son la m i t a d d e los t u m o r e s salivales en la i n f a n -
cia. Es una tumoración b l a n d a n o d o l o r o s a , q u e p u e d e a c o m p a -
ñarse de h e m a n g i o m a s cutáneos en cabeza y en c u e l l o .
Malignos:
- C a r c i n o m a mucoepidermoide ( 3 0 % ) : la m i t a d se l o c a l i z a en las
glándulas mayores (parótida y s u b m a x i l a r ) y el resto en las m e -
nores, sobre t o d o en el paladar d u r o , d o n d e son d e alto grado
y más agresivos. Es u n a tumoración i n d u r a d a , d e c r e c i m i e n t o
l e n t o si es d e b a j o grado (lo más frecuente). Es el t u m o r m a l i g n o
más h a b i t u a l en la parótida.
la parótida, los t u m o r e s b e n i g n o s y a l g u n o s m a l i g n o s d e b a j o g r a d o ,
c o m o el c a r c i n o m a m u c o e p i d e r m o i d e , q u e afectan al lóbulo s u p e r f i -
c i a l , se realiza parotidectomía s u p e r f i c i a l , mientras q u e en los m a l i g -
nos, parotidectomía total c o n conservación d e l n e r v i o f a c i a l .
En el resto d e glándulas, se e x t i r p a t o d a la glándula, q u e en la s u b m a x i -
lar será submaxilectomía. Se realiza v a c i a m i e n t o c e r v i c a l en los N + , y
no se suele llevar a c a b o este t i p o profiláctico en los NO.
La r a d i o t e r a p i a postquirúrgica se efectúa en t u m o r e s d e alto g r a d o , m a -
yores d e 4 c m (T3 y T4) y N + , y c o n márgenes quirúrgicos d e resección
afectados.
El síndrome de Frey, o del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l , es una secuela
postquirúrgica en las parotidectomías, p o r u n a regeneración aberrante
de las fibras parasimpáticas del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l hacia fibras
simpáticas d e la p i e l d e la m e j i l l a . Se le l l a m a el síndrome d e las tres

67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

"h" p o r q u e a p a r e c e sudoración (hiperhidrosis), d o l o r (hiperestesia) y de la resección y la p i e l , para evitar la inervación anómala d e las fibras
e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticación. Para simpáticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o
p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectomía, el c o l g a j o SMAS (Sis- la sección del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el
t e m a Músculo Aponeurótico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o oído m e d i o .

Casos clínicos representativos

Hombre de 40 años que consulta por presentar cuadros de tumefacción dolorosa, en En un paciente que presenta una tumoración de 3 x 3 era en región parotídea, con
la región submandibular derecha, en relación con la ingesta de alimentos, palpán- ulceración en la piel y parálisis facial homolateral, ¿cuál de los siguientes diagnósti-
dose una concreción dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes cos se debe considerar en primer lugar?
diagnósticos, ¿cuál le parece más probable?
1) Carcinoma adenoide quístico.
1) Sialoadenosls submaxilar. 2) Carcinoma epidermoide.
2) Tumor de Warthin de glándula submaxilar. 3) Tumor de Warthin.
3) Ránula. 4) Adenoma pleomorfo.
4 ) Síndrome de Sjógren. 5) Adenoma monomorfo.
5) Sialolitiasis submaxilar.
MIR 98-99, 256; RC: 2
MIR 99-00F, 155; RC; 5

68
 Otorrinolaringología

08.
Mí K l l

PATOLOGÍA CERVICAL

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Lo más preguntado de este
tena es lo referente a las
metástasis cervicales de los
carcinomas epidermoides.
[~¡~| Las lesiones quísticas c e r v i c a l e s q u e a p a r e c e n d e f o r m a b r u s c a d u r a n t e u n p r o c e s o i n f e c c i o s o d e vías altas
s u e l e n c o r r e s p o n d e r a quistes d e l c o n d u c t o t i r o g l o s o (línea m e d i a ) o q u i s t e s b r a n q u i a l e s ( l a t e r o c e r v i c a l e s ) .
[~2~] El g l o m u s o p a r a g a n g l i o m a carotídeo se p r e s e n t a c o m o u n a masa pulsátil a d h e r i d a al e j e v a s c u l a r e n la
bifurcación carotídea.

["3"] Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metástasis g a n g l i o n a r e s c o n más f r e c u e n c i a se l o c a l i z a n e n :

c a v u m , hipofaringe, orofaringe, supraglotis y cavidad oral.

["4] Los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s q u e p r o d u c e n metástasis g a n g l i o n a r e s c e r v i c a l e s c o n m e n o r f r e c u e n c i a s o n :

g l o t i s , l a b i o i n f e r i o r , senos paranasales y fosas nasales.

rjf| La mayoría d e las adenopatías c e r v i c a l e s p o r c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s se l o c a l i z a n e n la c a d e n a yugular

p r o f u n d a , s o b r e t o d o e n su p o r c i ó n s u p e r i o r ( g a n g l i o yugulodigástrico).

rp~] Las c a d e n a s g a n g l i o n a r e s p a r a t r a q u e a l e s y r e c u r r e n c i a l e s d e b e n ser tratadas e n c a r c i n o m a s epidermoides

l o c a l i z a d o s e n s u b g l o t i s , h i p o f a r i n g e , t i r o i d e s , esófago y tráquea.

8.1. Patología cervical congénita

Las patologías cervicales congénitas se d e s c r i b e n a continuación:
• Quistes y fístulas mediales:
- Quistes y fístulas del conducto tirogloso: son las más frecuentes, suelen aparecer en la p r i m e r a década de la
vida c o m o una masa única en la línea m e d i a , a c u a l q u i e r nivel del trayecto tirogloso, a u n q u e n o r m a l m e n t e
son solidarios c o n el hueso hioides y ascienden c o n la deglución (MIR 09-10, 140). Pueden sobreinfectarse,
c o n d o l o r local y p o s i b i l i d a d de fistulizarse a la p i e l ; es posible q u e se m a l i g n i c e n en u n 1 % de los casos a
c a r c i n o m a papilar.
El diagnóstico se realiza
c o n PAAF, ecografía y TC
y se d e b e hacer gamma-
grafía t i r o i d e a para descar-
tar, antes d e la cirugía, q u e
sea el único t e j i d o t i r o i d e o
f u n c i o n a n t e (Figura 87). El
t r a t a m i e n t o es quirúrgico,
c o n a b o r d a j e por c e r v i c o -
tomía m e d i a l , i n c l u y e n d o
el c u e r p o del h i o i d e s (téc-
nica de Sistrunk), para e v i -
tar recidivas (Figura 88).
- Disrafias (defectos de f u -
sión en la línea m e d i a de
los p r i m e r o s arcos bran-
quiales): p u e d e n ser q u i s -
tes d e s m o i d e s (contienen
anejos cutáneos) o epi-
Preguntas
dermoides (incluyen pro-
ductos de descamación).
- MIR 09-10, 1 4 0
- MIR 03-04, 58 Son masas de consistencia

69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Figura 88. Quiste tirogloso: exéresis quirúrgica,
incluyendo siempre el cuerpo del hioides
b l a n d a próximas al h i o i d e s , en niños, y e n el suelo de la b o c a ,
en a d u l t o s .
• Quistes y fístulas laterales:
- Quistes del segundo a r c o branquial o del seno cervical: c o n s t i -
t u y e n la e n f e r m e d a d congénita c e r v i c a l más f r e c u e n t e . Se p r o -
d u c e n por una reabsorción i n c o m p l e t a del seno c e r v i c a l (for-
m a d o por el descenso del s e g u n d o arco sobre el tercer y c u a r t o
arcos branquiales). Se o b j e t i v a n c o m o una masa c e r v i c a l lateral
d e c o n s i s t e n c i a elástica, móvil, en el b o r d e a n t e r o m e d i a l del es-
8.3. Patología tumoral
t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o e i n f r a h i o i d e a . Se d e b e hacer el diagnós-
t i c o d i f e r e n c i a l c o n el l a r i n g o c e l e . El diagnóstico se realiza por
PAAF, ecografía y TC (Figura 89). El t r a t a m i e n t o es quirúrgico
c o n a b o r d a j e por cervicotomía lateral.
- Q u i s t e s derivados de bolsas faríngeas: son p o c o f r e c u e n t e s .
P u e d e n ser quistes tímicos, p o r p e r s i s t e n c i a de restos de la
tercera b o l s a faríngea (masa d u r a s u p r a c l a v i c u l a r q u e invade
el m e d i a s t i n o a n t e r i o r ) , y quistes y fístulas e n t r e la glándula
t i r o i d e s y el seno p i r i f o r m e (abscesos t i r o i d e o s r e c i d i v a n t e s en
niños).
8.2. Adenitis cervicales
Las adenitis cervicales son de dos tipos: inespecíficas y específicas.
Inespecífica: inflamación de u n o o más ganglios cervicales, sobre
t o d o yugulocarotídeos, en relación de v e c i n d a d del área ORL. Más
f r e c u e n t e en niños, p u e d e manifestarse c o m o una a d e n i t i s aguda
s u p u r a d a (la infección no sale de la adenopatía, palpándose una
adenopatía móvil, elástica y dolorosa) o e v o l u c i o n a r a un adenofle-
món (diseminación extracapsular de la infección, notándose u n e m -
p a s t a m i e n t o c e r v i c a l b a j o una p i e l c o n celulitis). El t r a t a m i e n t o es
antibiótico y c o n drenaje quirúrgico de los a d e n o f l e m o n e s .
• Específicas: la más i m p o r t a n t e es la adenitis t u b e r c u l o s a , s i e n d o la
Figura 89. Quiste cervical de segundo arco branquial
localización más h a b i t u a l la c e r v i c a l y la p o s t a u r i c u l a r , c o n a d e n o -
patías i n d o l o r a s de c r e c i m i e n t o lento y c o n t e n d e n c i a a fistulizarse a
la p i e l (escrófula). El diagnóstico se realiza m e d i a n t e PAAF, p i d i e n -
d o c u l t i v o y Z i e h l , y m e j o r c o n b i o p s i a (para d e m o s t r a r la e x i s t e n c i a
de g r a n u l o m a s caseificantes).
Otras adenitis específicas son las debidas a m i c o b a c t e r i a s atípicas,
toxoplasmosis y actinomicosis.
G l o m u s , quemodectomas o paragangl¡ornas cervicales: habitual-
m e n t e o r i g i n a d o s a partir del c u e r p o carotídeo y, m u c h o más ra-
r a m e n t e , a partir del g a n g l i o n o d o s o del v a g o . Es una masa latero-
c e r v i c a l a n i v e l de la bifurcación carotídea elástica, pulsátil y c o n
s o p l o (que d i s m i n u y e por presión carotídea), c o n m o v i l i d a d lateral
p e r o n o v e r t i c a l , al estar a d h e r i d o s a la carótida, pero no u n i d o s a
p l a n o s superficiales. P r o d u c e n compresión del X par craneal (tos,
náuseas, parálisis laríngea) y del simpático c e r v i c a l (síndrome d e
Claude-Bernard-Horner). El 5 % de los casos son bilaterales (Figura
90).
El diagnóstico se realiza c o n arteriografía o c o n angiografía por R M
(irrigado por ramas de la carótida externa). Se d e b e hacer u n e s t u d i o
de c a t e c o l a m i n a s en o r i n a , p o r si el t u m o r fuera f u n c i o n a n t e , lo c u a l
es raro (Figura 9 1 ) . El t r a t a m i e n t o es quirúrgico por cervicotomía
lateral c o n riesgo de lesión carotídea (plano de c r i b a j e por d e b a j o
de la a d v e n t i c i a carotídea).
Linfangiomas o higromas quísticos: tumoración e m b r i o n a r i a de v a -
sos linfáticos q u e suele ser congénita o aparecer en niños menores
de tres años. El 7 5 % de los casos se l o c a l i z a a n i v e l c e r v i c a l . Pre-
sentan masas laterocervicales a n i v e l s u b m a x i l a r o yugulocarotídeo,
de consistencia quística, m a l d e l i m i t a d a s , c o n p r o l o n g a c i o n e s en
p r o f u n d i d a d . El diagnóstico es radiológico ( m e d i a n t e ecografía y
TC), d o n d e se ven c o m o masas quísticas " e n r o s a r i o " y de límites
 Otorrinolaringología

Figura 9 1 . G l o m u s carotídeo (TC cervical axial, RMN cervical sagital,

arteriografía carotídea, pieza d e extirpación quirúrgica)

m a l d e f i n i d o s . El t r a t a m i e n t o es quirúrgico. o r a l , supraglotis y subglotis. Los t u m o r e s p r i m a r i o s p u e d e n dar

N e u r o m a s del vago: son masas cervicales únicas situadas en el es-
p a c i o parafaríngeo, q u e d e s p l a z a n la pared laterofaríngea hacia la
línea m e d i a , p r o d u c i e n d o disfonía y alteraciones d e la deglución.
Patología tumoral de ganglios linfáticos cervicales: c o n s t i t u y e n el
5 0 % d e las t u m o r a c i o n e s cervicales. Pueden ser las siguientes:
- Linfomas. Linfomas Hodgkin y no Hodgkin: adenopatías múlti-
ples, móviles, d e consistencia f i r m e pero n o pétrea. En los L N H ,
c o n más f r e c u e n c i a son simétricas y c o n p o s i b i l i d a d d e e x t e n -
sión e x t r a n o d a l ( 6 0 % ) , f o r m a n d o c o n g l o m e r a d o s adenopáticos.
En la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n , p u e d e aparecer el signo d e Hos-
ter (dolor en las adenopatías al ingerir a l c o h o l ) .
El diagnóstico se realiza m e d i a n t e b i o p s i a d e una adenopatía,
H RECUERDA
ya q u e c o n la PAAF n o se p u e d e llevar a c a b o u n a clasificación
histológica precisa.
- Adenopatías metastásicas: en el 9 5 % d e los casos son metásta-
adenopatías en las siguientes situaciones:
- Submentoniana: z o n a anterior d e c a v i d a d oral ( l a b i o , suelo
de la b o c a , lengua anterior).
- Submaxilar: c a v i d a d o r a l , o r o f a r i n g e , nasosinusal.
- Yugular superior y media: o r o f a r i n g e , r i n o f a r i n g e , supraglotis
y glotis.
- Yugular baja, supraclavicular y recurrencial: subglotis, hipo-
faringe, t i r o i d e s , tráquea, esófago c e r v i c a l y aparato d i g e s t i v o
(MIR 0 3 - 0 4 , 5 8 ) .
- Espinal: r i n o f a r i n g e , parótida y c u e r o c a b e l l u d o .
A n t e u n a metástasis c e r v i c a l d e c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e c u y o p r i m a r i o
se d e s c o n o c e , se d e b e s o s p e c h a r q u e e l p r i m a r i o se l o c a l i z a , p o r o r d e n
d e f r e c u e n c i a e n la o r o f a r i n g e (amígdala p a l a t i n a y s u b l i n g u a l ) , n a s o f a -

sis d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e cabeza y d e c u e l l o , q u e p o r ringe o seno p i r i f o r m e .

o r d e n de f r e c u e n c i a d e c r e c i e n t e son los siguientes: cavum, seno

p i r i f o r m e , o r o f a r i n g e (amígdala y base d e la lengua), cavidad Si su histopatología es c o m p a t i b l e c o n metástasis d e u n a d e n o c a r c i n o -

LATERAL VARIABLE CENTRAL

• Fístulas-quistes b r a n q u i a l e s :
- S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco
• Metástasis (linfáticas, otras)
- B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco
• L i n f a d e n i t i s ¡nespecíficas y específicas:
- Cricoides: tercer arco
- TBC, lúes ( d u e l e n p o c o ) .
- Esternón: c u a r t o arco
- Arañazo de gato, tularemia (ulceración y pústulas)
• Laringocele (unido a m e m b r a n a tiroidea y
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
a u m e n t a c o n Valsalva) • Quistes t i r o g l o s o s
• Traumatismos
• Quemodectoma • Tiroidltls, catiroides
• Actinomlcosls
• Tromboflebitis • T u m o r laringe
• Forúnculos: ántrax
• Litiasis salival
• D e r m o i d e s subcutáneos
• Aneurismas
• L i p o m a s , c u e l l o graso
• Abscesos parafaríngeos y s u b m a n d i b u l a r e s
• Linfomas
• H e m a n g i o m a s (cara, nuca)
• Leiomiomas, leiomiosarcomas
• Cilindroma submaxilar
• H l g r o m a quístico ( n e o n a t o s )

Tabla 22. Causas d e tumoración cervical

71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

m a , el t u m o r p r i m a r i o p u e d e estar en la t i r o i d e s , las glándulas salivales, m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o y q u e haya a u s e n c i a d e síntomas y q u e la

el aparato d i g e s t i v o (ganglio d e V i r c h o w , más f r e c u e n t e en el l a d o i z -
q u i e r d o ) , el respiratorio y el u r i n a r i o . Son adenopatías duras, i n d o l o r a s
y p u e d e n tener extensión e x t r a n o d a l c o n fijación a planos p r o f u n d o s ,
c o m o músculos y vasos, o superficiales a p i e l . Se d e b e realizar u n a e x -
ploración O R L c o m p l e t a y u n a PAAF, ya q u e la b i o p s i a en cuña o u n a
adenopatía aislada está c o n t r a i n d i c a d a p o r el riesgo d e diseminación
t u m o r a l . Si la PAAF n o es c o n c l u y e n t e , se llevará a c a b o u n a c e r v i c o t o -
mía e x p l o r a d o r a c o n b i o p s i a i n t r a o p e r a t o r i a d e una adenopatía y, si es
positiva, se realizará v a c i a m i e n t o c e r v i c a l .
Puede o c u r r i r q u e existan adenopatías metastásicas c e r v i c a l e s c o n t u -
exploración del área O R L sea n o r m a l , así c o m o a u s e n c i a d e a n t e c e -
dentes d e lesión m a l i g n a p r e v i a , p e r o c o n diagnóstico histológico d e
m a l i g n i d a d . En esta situación, se p u e d e n realizar biopsias ciegas d e
las posibles l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes del t u m o r p r i m a r i o {cavum,
seno p i r i f o r m e y amígdala).
El tratamiento de las adenopatías cervicales metastásicas es la cirugía (va-
c i a m i e n t o cervical f u n c i o n a l o radical) c o m b i n a d a c o n la radioterapia.

r
Caso clínico representativo

Una mujer de 45 años de edad presenta una tumoración cervical indolora, de 3 años 1) ünfoma de Hodgkin.
de evolución, que ha ido creciendo lentamente. En la exploración se aprecia una tu- 2) Metástasis cervical de un tumor primario de origen desconocido.
moración subdigástrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpación, 3) Quiste branquial.
que no se desplaza en el eje vertical, pero sí lateralmente. El resto de la exploración 4) Lipoma cervical.
otorrinolaringológica es anodina. Mediante punción-aspiración con aguja fina, se 5) Quemodectoma carotídeo.
obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citológico sólo hematíes.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable? RC: 5

BIBLIOGRAFÍA

Otorrinolaringología
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a

72
 Otorrinolaringología

Anexo
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM
7 EDICIÓN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010)
a

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO

T1: una sola zona con movilidad de cuerdas normal

T2: más de una zona de la supraglotis o extensión a glotis con movilidad normal
Supraglotis T3: limitado a laringe con fijación de cuerda y/o invasión de área retrocricoidea, pared medial de seno piriforme o
espacio preepiglótlco
T4: afecta al cartílago o tejidos extralaríngeos (MIR 96-97,193)

T I : limitado a cuerdas con movilidad normal

Tía: una sola cuerda
TI b: ambas cuerdas
Glotis
T2: afecta a supraglotis o subglotis y/o disminución de la movilidad
T3: limitado a laringe con cuerda fija
T4: c o m o en supraglotis
1. LARINGE

T I : limitado a subglotis
Subglotis T2: extensión a glotis con movilidad normal o disminuida
T3.T4: c o m o en glotis, incluida la tráquea

NO: no afectación adenopática

N I : un solo ganglio ¡psilateral s 3 c m
N2a: un solo ganglio ¡psilateral 3-6 c m
N2b: ganglios múltiples ¡psilaterales s 6 c m
N2c: ganglios bilaterales o contralaterales s 6 cm
N3: cualquier ganglio > 6 c m

MO: ausencia de metástasis a distancia

M I : presencia de metástasis a distancia

T1:<2cm
(Lengua móvil, suelo T2:2-4 c m
d e b o c a , encía,
T3: > 4 c m
2. CAVIDAD m u c o s a y u g a l , trígono
T4: cualquier tamaño con Invasión de estructuras adyacentes (hueso, cartílago, partes blandas)
ORAL Y retromolar, p a l a d a r
OROFARINGE blando, amígdalas,
p a r e d e s faríngeas
NyM y base de lengua) Igual que laringe

T I : una sola región

(Seno piriforme, p a r e d
retrocricoidea y p a r e d
3. HIPOFARINGE
posterior)
T2: dos o más reglones
T3: más de una región con fijación de cuerdas vocales
T4: Invasión de estructuras adyacentes

Igual que laringe

NyM

T I : una región
T2: más de una región
T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe
4. RINOFARINGE
T4: afectación de la base del cráneo o pares craneales

NyM Igual que laringe

Tabla 23. Estadiaje T N M p o r órgano

73
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

ESTADIO T N M

0 Tis NO MO

TI NO MO

T2 NO MO

T3 NO MO

T1-T3 NI MO

T4 N0-N1 MO

T1-T4 N2-N3 MO

T1-T4 N0-N3 MI

Tabla 24. Estadiaje según la clasificación TNM

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