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Caso No. 1
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL
EPS Responsable: Abner Manolo Yac López
Área: Centro de Salud Cantel, Quetzaltenango
Lugar y Fecha: Del 1 de febrero al 31 de julio de 2013
Entrevista No. 6 Fecha: 10 – 2 – 2013
I DATOS GENERALES
M F
1.-Nombre del Paciente: A.A.S.C. 2.- Genero:
X
3.- Lugar y Fecha de nacimiento: Xecam, Cantel 2/4/1997 4. Edad: 14 años
5. – Grado: 6.- Tipo de institución
Tercero básico Nacional privada X
7.- Nombre del padre: A.I.S.H. a) Edad 35 años
b) Ocupación: Agricultor c) Religión: Evangélico
8.- Nombre de la madre: F.A.C.P. a) Edad 30 años
b) Ocupación: Oficios domésticos c) Religión: Evangélica
Hombres Mujeres
9.- Número de hermanos: 10.- Lugar que ocupa 1
1 1 0
11.- Dirección y domicilio: Xecam, Cantel b-18
12.- Comunicación telefónica: ------------
II REFERENCIA
El adolescente llega al centro de salud acompañado de su abuela por indicaciones del profesor
guía del establecimiento en donde estudia.
b) Personales patológicos:
Historia médica: Hasta el momento no ha sido hospitalizado o llevado a emergencias
hospitalarias, no está siendo medicado por ninguna enfermedad crónica, sus padecimientos se
remiten a catarros, tos, y fiebre común.
Trastornos mentales anteriores: No ha sido remitido a ninguna institución de carácter mental o
asistido por psicoterapeuta alguno.
Otros desórdenes patológicos: Presentó enuresis nocturna en la infancia, tratada con métodos
empíricos a la edad de seis años; no se evidencia signos o sintomatología relacionada a ninguna
psicopatología.
X. EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Tercera nota: Comenta que ahora ya puede manejar en un ochenta por ciento la veces que se
encoleriza, y que la actividad “me quedo allí” se ha sido muy útil para él, expresa que tiene
problemas de ansiedad al momento de interactuar con mujeres y que esto lo hace colérico con
sus compañeros, por lo que se implementa un ejercicio de control de respiración.
Cuarta nota: Al inicio de la sesión comenta que los ejercicios de respiración le han ayudado
mucho y que ahora ya no experimenta tantos problemas al momento de interactuar con una
mujer. Se le explica que el proceso psicoterapéutico, reforzará sus habilidades personales de
interacción social, se compromete a seguir llegando.
Quinta nota: El paciente ya no se presentó a las siguientes sesiones por lo que el caso se da por
terminado.
Clínica Psicológica
Centro de Rehabilitación Capacitación
E Integración Familiar “CERECAIF”
FICHA CLÍNICA
I DATOS GENERALES
II MOTIVO DE CONSULTA
Los colaboradores del hogar manifiestan que es un niño muy agresivo, física y
verbalmente con todos (adultos y niños). Además de presentar algunos problemas de
comportamiento en clase y en otros lugares.
V HISTORIA FAMILIAR
El expediente del paciente; Recoge las expresiones de algunas personas que según
comentan: la madre convivía con el padrastro del niño, sufría maltrato infantil físico y
psicológico de parte del padrastro, su hermana recibía el maltrato de parte de ambos
tutores.
Su padre falleció y él tuvo que vivir con su mamá, quien padecía una enfermedad
terminal que obligó al niño a estar con la abuela, en donde vivió otra vez violencia
intrafamiliar propiciada por el tío y la tía maternos.
Llega a la casa hogar como resultado de una sanción de carácter judicial, luego de que
algunas personas denunciaran dicho maltrato a las autoridades.
VI EXAMEN MENTAL
Test de Casa; evidencia a un infante con problemas para interactuar con otras
personas, poco control de sus impulsos agresivos, manejo de ansiedad, y una persona
con índices de extroversión.
Árbol: Los resultados permiten evidenciar a una persona con poco control de ira,
manejo alto de ansiedad, aparecen varios indicadores de ser una persona con poca
tolerancia a la frustración, evasión de la autoridad, afrontamiento de la autoridad entre
otros.
Persona Bajo la lluvia: Observando indicadores de manejo amplio de ansiedad al
momento de interactuar con otros niños, poco control de impulsos sus impulsos
agresivos cuando se siente amenazado físico o psicológicamente, actitudes de desafío
a terceras personas especialmente si estas representan la autoridad.
IX EVALUACIÓN MULTIAXIAL
X PLAN TERAPEUTICO
XI NOTAS EVOLUTIVAS
Segunda nota: Se trabaja con el paciente por medio de la técnica del modelado, como
discrepar adecuadamente sobre un tema, indica que le será muy difícil hacerlo pero
que lo intentará, se acuerda con él llevar un cuaderno de anécdotas.
Cuarta nota: El paciente indica sentirse cómodo con lo que ha logrado, aunque indica
que aún le dan ganas de protestar como lo hacía antes pues lo respetaban más, se
inicia con el trabajo de control de ira, el paso uno se trabaja en esta sesión -como
identificar el inicio de la ira-, y se revisa el cuaderno de anécdotas.
Al cierre del Ejercicio Profesional Supervisado, el niño ha asistido a todas las citas que
se le programaron, observando que aún le cuesta encontrar el momento de
intervención para detener los comportamientos de cólera y de irritación, sin embargo
según expresas sus docentes su comportamiento en clases ha mejorado, por lo que su
nota de evaluación de la actividad global es de (70), el paciente queda ligado a proceso
psicoterapéutico.