RESUMEN

El duelo no es un trastorno mental, es un proceso doloroso e inesperado en

respuesta a la muerte de un ser querido o de una pérdida significativa. A
pesar de no ser un trastorno mental las consultas por duelo no son
infrecuentes en la práctica clínica, lo que hace necesario que los médicos
estén preparados para la atención de este tipo de situaciones. Toda consulta
por duelo debe ser tenida en cuenta y valorada cuidadosamente, para así
definir el tipo de terapia a seguir y la necesidad o no de una intervención
especializada. Es importante tener presente que no todos los duelos tienen
una evolución normal y una resolución satisfactoria, y es aquí donde el
profesional de la salud debe estar capacitado para saber cuándo un duelo se
está desviando hacia lo patológico, requiriendo estar más atentos a estos
casos e interviniendo de forma oportuna y adecuada. También es importante
recalcar que duelo no es sinónimo de depresión, pero que muchos duelos
pueden terminar provocando un episodio depresivo, y por ende la necesidad
de instaurar un tratamiento precoz, para evitar las complicaciones que pueda
llevar un episodio depresivo mal tratado, como por ejemplo, el suicidio. Por
último, está demostrada la relación entre duelo y psicopatología; es sabido
que los duelos insuficientemente elaborados o con una evolución anormal
pueden dar lugar a psicopatología, generalmente a un episodio depresivo
mayor, así como también un trastorno mental establecido puede dificultar la
elaboración de un trabajo de duelo.
Palabras clave. Duelo. Luto. Sentimiento de pérdida. Depresión.

INTRODUCCIÓN
Habitualmente el duelo se refiere al estado de aflicción relacionado con
la muerte de un ser querido y que puede presentarse con síntomas
característicos de un episodio depresivo mayor. Sin embargo, el
término duelo y procesos de duelo puede también aplicarse a aquellos
procesos psicológicos y psicosociales que se ponen en marcha ante
cualquier tipo de pérdida (la pérdida de un ser querido, los fracasos
escolares, las situaciones de abandono: divorcio, separación, rechazo
de los padres; los problemas familiares, los cambios de domicilio, los
problemas económicos, la pérdida de empleo, el diagnóstico de una
enfermedad grave o invalidante). Todos estos factores estresantes
pueden originar igualmente reacciones desadaptativas con
manifestaciones de índole depresiva y emocional como tristeza, llanto,
desesperanza, impotencia, rabia y culpa, además de disfunción
importante a nivel social y laboral. En un sentido más amplio podemos
entender el duelo y procesos de duelo como el conjunto de

1
representaciones mentales y conductas vinculadas con una pérdida
afectiva1,2.
El duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la
categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir
atención clínica3, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos
adaptativos, sólo a las reacciones de duelo que se consideren
anormales por sus manifestaciones o contenidos4.
El duelo normal se inicia inmediatamente después, o en los meses
subsiguientes, a la muerte de un ser querido. Los signos y síntomas
típicos del duelo son: tristeza, recuerdo reiterativo de la persona
fallecida, llanto, irritabilidad, insomnio y dificultad para concentrarse y
llevar a cabo las labores cotidianas. El duelo tiene una duración variable
que, normalmente
no es superior a seis meses, sin embargo un duelo normal puede
acabar provocando un trastorno depresivo completo que requiera
tratamiento2.
Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces
solicitan asistencia psiquiátrica, por lo tanto el médico de atención
primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en
duelo consulte con un psiquiatra; sin embargo, debe estar preparado
para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo
para reconocer cuándo la evolución de un duelo no es la normal, y
requiera una intervención más
cuidadosa2. Es importante tener en cuenta la relación entre procesos de
duelo y psicopatología. Los duelos insuficientemente elaborados pueden
dar lugar a la aparición de psicopatología, así como un trastorno mental
establecido puede suponer dificultades en la elaboración de un trabajo
de
duelo1.

DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE PÉRDIDA

El duelo, el luto y el sentimiento de pérdida, son términos que se
refieren a las reacciones psicológicas de los que sobreviven a una
pérdida significativa. El duelo es el sentimiento subjetivo provocado por
la muerte de un ser querido. Suele utilizarse como sinónimo de luto,
aunque en sentido estricto, el luto se refiere al proceso mediante el cual
se resuelve el duelo, a la expresión social de la conducta y las prácticas
posteriores a la pérdida. El sentimiento de pérdida es el estado de
sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte 2. En general,
es preferible hablar del luto para referirnos a los aspectos y
manifestaciones socioculturales y socioreligiosas de los procesos

2
psicológicos del duelo y reservar el término de duelo y procesos de
duelo para los componentes psicológicos, psicosociales y asistenciales
del fenómeno1.
Por elaboración del duelo o trabajo de duelo se entiende la serie de
procesos psicológicos que, comenzando con la pérdida, termina con la
aceptación de la nueva realidad. Es un proceso psicológico complejo
para deshacer los vínculos establecidos y elaborar el dolor de la pérdida
1,2.

CONCEPCIÓN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO

Perspectiva psicológica. No es posible evitar los duelos, pero las
formas de reaccionar ante ellos varía. Desde el punto de vista
psicológico se sabe que la no elaboración de un duelo importante
predispone hacia dificultades con otros duelos. Un duelo o un conjunto
de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquiera de las
formas de psicopatología, así mismo puede hacer recaer al individuo en
su psicopatología ya existente1.
Perspectiva psicosocial. La forma de elaborar los duelos y
transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra
adaptación al entorno. Si bien lo que desencadena un duelo en una
persona es siempre idiosincrásico de la misma, existen situaciones que
prácticamente en todos los seres humanos desencadenan duelos de
cierta importancia, son las llamadas transiciones o crisis psicosociales.
En la tabla 1, se ilustran las principales transiciones psicosociales para
cada grupo de edad1.

Perspectiva social y etológico-antropológica.

La elaboración normal del duelo conduce a la reconstrucción del mundo
interno. Es la situación que el luto ritualiza con la obligada permanencia
de la persona en duelo en casa, estándole “socialmente prohibidas”
diversiones, vestidos vistosos, etc.; así podrá concentrarse en el
“trabajo interno” del duelo. Las manifestaciones sociales y
antropológicas del duelo y los procesos de duelo tienen una triple
función: permitir la expresión al nivel de la sociedad de esos procesos,
tender a ayudar en el proceso psicológico del duelo (de ahí de la
importancia de determinados ritos como los funerales) y por último,
facilitar la comunicación del hecho a la comunidad, proporcionando a los
vivos ocasión de consagrarse con los muertos y allegados, y
preparándolos para nuevas relaciones a través de los actos sociales1.
Perspectiva biológica. El duelo es una respuesta fisiológica a la vez
que emocional. Durante la fase aguda del duelo, al igual que ocurre en

3
otros acontecimientos estresantes, puede sufrirse una alteración de los
ritmos biológicos. El sistema inmune también puede alterarse como
consecuencia del duelo: disminuye la proliferación de leucocitos y se
deteriora el funcionamiento de las células asesinas naturales. Se
desconoce si los cambios inmunológicos son significativos, pero el índice
de mortalidad de viudos en un periodo próximo al fallecimiento de su
cónyuge es mayor que el de la población general2. En general se han
evidenciado complejasinteracciones psico-neuro-endocrinoinmunitarias,
con alteración del eje hipotálamo- hipófisis-suprarrenal1.

Tabla 1. Transiciones psicosociales fundamentales.

En la infancia
Pérdida o separación de los padres.
Pérdida del contacto con el medio del hogar familiar por acontecimientos tales
como, el ingreso en un hospital, en un internado o en una escuela.
En la adolescencia
Separación de los padres, del hogar y de la escuela.
En los adultos jóvenes
Ruptura matrimonial. Embarazo (especialmente el primero).
Aborto (más si es de repetición). Nacimiento de un niño disminuido.
Pérdida del trabajo. Pérdida de un progenitor.
Emigración.
En los adultos y ancianos
Jubilación. Pérdida de las funciones físicas.
Duelo por familiares o allegados.
Pérdida del ambiente familiar (ingreso en residencias de ancianos).
Enfermedad o incapacidad en miembros propios de la familia.

DUELO NORMAL O NO COMPLICADO

El duelo normal o duelo no complicado es una respuesta normal, con un
carácter predecible de sus síntomas y de su desarrollo. Al principio
suele manifestarse como un estado de “shock“ caracterizado por
aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para
captar el alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de
expresiones de dolor y malestar como llanto y suspiros. También suelen
presentarse sensación de debilidad, pérdida de apetito y peso, dificultad
para concentrarse, para respirar y para hablar e insomnio; son
frecuentes los sueños sobre la persona fallecida, que producen una
sensación desagradable al despertar y comprobar que se trataba sólo
de un sueño. Es común el autorreproche, menos intenso que en un
duelo patológico, caracterizado por pensamientos que suelen centrarse

4
en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer
con el difunto. Las personas que se sienten aliviadas de que se haya
producido la muerte del otro y no la suya suelen experimentar lo que se
denomina culpabilidad del superviviente; creen, a veces, que son ellos
los que deberían haber muerto. A lo largo del proceso del duelo tienen
lugar varias formas de negación; con frecuencia la persona que
experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se
hubiera producido. Los intentos por perpetuar la relación perdida se
manifiestan en actitudes tales como seguir comprando objetos que
gustaban al difunto o estimulan su recuerdo (objetos de unión). Es
frecuente la sensación de presencia del fallecido, que puede ser tan
intensa que llegue a provocar ilusiones o alucinaciones (oír la voz o
sentir la presencia del difunto), en un duelo normal, sin embargo, el
superviviente reconoce que la percepción no es real. También pueden
presentarse fenómenos de identificación, en los que el superviviente
puede adoptar cualidades, gestos y características de la persona
fallecida con objeto de perpetuarla de un modo concreto. Estas
maniobras pueden alcanzar proporciones potencialmente patológicas,
desarrollando síntomas físicos similares a los que padeció el fallecido o
que sugieren la misma enfermedad que provocó la muerte2.

FASES DE UN DUELO NO COMPLICADO

En un duelo no complicado pueden describirse tres fases, cada una con
manifestaciones distintas a nivel emocional, somático, contenido del
pensamiento y motivación:
La fase 1 es la fase de “shock”, caracterizada por aturdimiento,
perplejidad, nudo en la garganta, suspiros, vacío en el estómago,
sentido de irrealidad, negación, y desconfianza.
La fase 2 ó de preocupación, se caracteriza por rabia, tristeza,
insomnio, anorexia, debilidad, agotamiento, culpabilidad, sueños y
pensamientos sobre el difunto, anhedonia e introversión. La fase 3 ó de
resolución, en la cual la persona en duelo puede recordar el pasado con
placer, recupera el interés por otras actividades y se establecen nuevas
relaciones2. A su vez Bowlby 5 planteó cuatro fases en el duelo:
La fase 1, “fase de entumecimiento o shock”, es la fase temprana de
intensa desesperación, caracterizada por el aturdimiento, la negación,
la cólera y la no aceptación. Puede durar un momento o varios días y
la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias
veces a lo largo del proceso de luto.
La fase 2, “fase de anhelo y búsqueda”, es un periodo de intensa
añoranza y de búsqueda de la persona fallecida, caracterizada por

5
inquietud física y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede
durar varios meses e incluso años de una forma atenuada.
La fase 3 o “fase de desorganización y desesperanza”, en la que la
realidad de la pérdida comienza a establecerse, la sensación de sentirse
arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en
duelo parece desarraigada, apática e indiferente, suele padecer
insomnio, experimentar pérdida de peso y sensación de que la vida ha
perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los
recuerdos del fallecido; la aceptación de que los recuerdos son sólo eso
provoca una sensación de desconsuelo.
La fase 4, “fase de reorganización”, es una etapa de reorganización en
la que comienzan a remitir los aspectos más dolorosamente agudos del
duelo y el individuo empieza a experimentar la sensación de
reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una
sensación combinada de alegría y tristeza y se internaliza la imagen de
la persona perdida1,6.

DUELO ANTICIPATORIO
El duelo anticipatorio es el que se expresa por adelantado cuando una
pérdida se percibe como inevitable. El duelo anticipatorio termina
cuando se produce la pérdida, con independencia de las reacciones que
puedan surgir después. A diferencia del duelo convencional cuya
intensidad disminuye con el paso del tiempo, el duelo anticipatorio
puede aumentar o disminuir en su intensidad cuando la muerte parece
inminente. En algunos casos, sobre todo cuando la muerte esperada se
demora, el duelo anticipatorio llega a extinguirse y el individuo expresa
pocas manifestaciones agudas de duelo cuando la muerte se produce2.

PERÍODO DEL DUELO

Aunque todos los individuos manifiestan su duelo de manera muy
distinta, las manifestaciones del duelo tienden a perdurar en el tiempo.
La duración e intensidad del duelo, sobre todo en sus fases más
agudas, depende de si la muerte se ha producido de manera más o
menos inesperada. Si la muerte se produce sin aviso, el “shock“ y la
incredulidad pueden durar mucho tiempo; cuando la muerte se espera
desde hace mucho tiempo (duelo anticipatorio), gran parte del proceso
de duelo ya se ha realizado cuando se produce la muerte.
Tradicionalmente el duelo dura entre seis meses y un año, algunos
signos y síntomas pueden persistir mucho más y es posible que algunos
sentimientos, conductas y síntomas relacionados con el duelo persistan
durante toda la vida. Los duelos normales se resuelven y los individuos

6
vuelven a su estado de productividad y de relativo bienestar. Por lo
general los síntomas agudos del duelo se van suavizando y entre el
primer y segundo mes posterior a la pérdida, la persona en duelo es
capaz de dormir, comer y volver a realizar las actividades cotidianas2.

VARIABLES QUE AFECTAN AL CURSO DE UN PROCESO DE

DUELO

Variables antropológicas. Hay pérdidas que suelen desencadenar, en

la mayoría de las personas, procesos de duelo de gran complejidad y
extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de la madre).
También los procesos de duelo son más difíciles de elaborar cuando las
muertes se producen “contra la secuencia natural de la vida” (por
ejemplo, en los jóvenes). La infancia y la senescencia, hacen más difícil
la completa elaboración de los duelos graves, posiblemente por la
menor capacidad de los sistemas de contención tanto intrapersonales
como psicosociales.

Variables relacionadas con las circunstancias de la pérdida.

Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver
el muerto o cuando no se llega a poseer seguridad de su muerte o
cuando el cadáver ha sido mutilado. También la forma de recibir la
noticia, las pérdidas anteriores recientes, las pérdidas prematuras o las
pérdidas inesperadas pueden dificultar la elaboración de un proceso de
duelo.

Variables psicosociales. Las condiciones de vida precarias, el

aislamiento social, la existencia de prácticas sociales que dificultan el
duelo, la mezcla del duelo con problemas sanitarios, la forma de
comunicar la pérdida, etc., son circunstancias psicosociales que afectan
a los procesos de duelo.
Variables intrapersonales. Todas las circunstancias que influyen en
la elaboración del duelo son mediadas por la personalidad del sujeto en
duelo. Asimismo el tipo de vínculo con el ser perdido puede dificultar la
elaboración de un proceso de duelo, como en el caso de relaciones
ambivalentes o de dependencia con el fallecido1,6.

DUELO PATOLÓGICO
El duelo patológico o anormal puede adoptar diversas formas, que van
desde la ausencia o el retraso en su aparición, hasta el duelo
excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a

7
ideaciones suicidas o con síntomas claramente psicóticos. Tienen mayor
riesgo de sufrir un duelo patológico los que experimentan una pérdida
repentina o en circunstancias catastróficas, los que están aislados
socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real
o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de pérdidas
traumáticas y los que mantenían una relación de intensa ambivalencia
o dependencia con el fallecido. Otras formas anormales de duelo se
producen cuando algunos aspectos del duelo normal se distorsionan o
magnifican hasta alcanzar proporciones psicóticas. Por ejemplo,
identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o
atesorando sus pertenencias puede ser considerado normal; pero creer
que uno mismo es el fallecido o estar seguro de que se está muriendo
de lo mismo de lo que murió el difunto no lo es. Oír la voz efímera y
momentánea del fallecido puede ser normal; no obstante las
alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La
negación de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la
negación que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no
lo es2.

EL DUELO EN POBLACIONES ESPECIALES

El duelo en los niños

El proceso de duelo en los niños es un proceso similar al de los adultos,

sobre todo cuando el niño es capaz de entender la irreversibilidad de la
muerte. El proceso de duelo se parece al de separación porque ambos
tienen tres fases: protesta, desesperación y ruptura del vínculo. En la
fase de protesta el niño añora amargamente a su madre o a su
sustituto fallecidos y llora suplicando que vuelvan; en la fase de
desesperanza, el niño empieza a perder la esperanza de que su madre
regrese, llora de manera intermitente y se sumerge en un estado de
abandono y apatía; en la fase de la ruptura del vínculo, el niño empieza
a renunciar a parte del vínculo emocional con el fallecido y a mostrar un
cierto interés por el mundo que le rodea. La duración de un período de
duelo normal en niños puede variar y depende particularmente del
apoyo que recibe. Al tratar a un niño en duelo, el médico debe
reconocer su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre
perdidos. Los niños suelen transferir esa necesidad a varios adultos, en
lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus
necesidades, puede sufrir un daño psicológico grave que le impida
seguir buscando o esperar encontrar intimidad en ninguna relación
futura. La importancia de manejar la reacción de duelo en los niños se

8
avala por pruebas de que los trastornos depresivos y los intentos de
suicidio son más frecuentes entre los adultos que vivieron durante su
infancia la pérdida de uno de sus padres. Una duda que suele
plantearse es si el niño debe o no acudir al funeral de sus padres. No
existe una regla clara. La mayoría de los expertos coinciden en que, si
el niño lo desea se debe respetar su decisión; si el niño se muestra
reacio o se niega a asistir, se debe también respetar su deseo. En la
mayoría de los casos es mejor, probablemente animar al niño a que
asista, para que la ceremonia no quede envuelta en un misterio o
fantasía aterradora. Los niños que se encuentran en un periodo típico
de duelo pueden también cumplir criterios de trastorno depresivo
mayor cuando los síntomas persisten más de dos meses después de la
pérdida2.

El duelo en los padres

Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o ante el nacimiento
de un hijo deforme siguiendo unas fases similares a las que describió
Kubler-Ross7 en los enfermos terminales: “shock”, negación, cólera,
negociación, depresión y aceptación. La muerte de un niño puede ser
una experiencia emocional más intensa que la de un adulto. Los
sentimientos parentales de culpa y de desolación pueden ser
insoportables; los padres creen que de alguna manera no supieron
proteger a su hijo. Una causa adicional del dolor es la destrucción
de las esperanzas, deseo y expectativas que se habían puesto en la
nueva generación. Las manifestaciones del duelo pueden muy bien
perdurar para toda la vida. La muerte repentina suele ser más
traumática que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es
inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrés que provoca
la muerte de un hijo puede provocar la desintegración de un
matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres
puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo, sobre todo si se
trata de una enfermedad de base hereditaria. Algunos estudios indican
que más del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen
un hijo con malformaciones terminan en divorcio. Hasta hace poco se
infravaloraba en los casos de muerte perinatal, el valor de los lazos
que se establecen entre el feto y el neonato y sus futuros o recientes
padres. En la actualidad se considera que la pérdida perinatal es un
importante trauma para ambos padres. Los padres que experimentan
esta pérdida atraviesan por un período de duelo similar al que se
produce con la muerte de un ser querido. También se produce un
sentimiento de pérdida ante el nacimiento de un feto muerto o ante un

9
aborto inducido a causa de una anormalidad fetal diagnosticada
previamente. Como se ha mencionado antes, el vínculo con el hijo no
nacido se establece incluso antes del nacimiento y el luto y el duelo
acompaña a su pérdida, independientemente del momento en que ésta
se produzca. Sin embargo, el duelo que se experimenta después de una
pérdida producida en el tercer trimestre de embarazo suele ser más
intenso que el que acompaña a la pérdida en el primer trimestre.
Algunos padres no quieren ver el feto muerto y sus deseos deben
respetarse. Otros prefieren tenerlo en sus brazos y este acto puede
contribuir al proceso de duelo2.

El duelo en ancianos
La pérdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias
emocionales de los ancianos. Tienen que enfrentarse al duelo de
múltiples pérdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares, los
colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive de las
capacidades físicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energía
física y emocional en el duelo, la resolución y la adaptación a los
cambios que produce la pérdida. Muchos ancianos pueden vivir en
situación de duelo permanente debido a la pérdida sucesiva de
personas cercanas (familiares, amigos, compañeros del hogar de
jubilados). En esta situación, las sucesivas manifestaciones afectivas
del duelo son menos intensas, pero sin embargo, no desaparecen por
completo.

DUELO FRENTE A DEPRESIÓN

El duelo y la depresión comparten muchas características: tristeza,
llanto, pérdida de apetito, trastornos del sueño y pérdida de interés por
el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes diferencias para
considerarlos síndromes distintos. Las alteraciones del humor en la
depresión son típicamente persistentes y no remiten y las fluctuaciones
del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo
las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en
las que la persona en duelo se hunde y va saliendo, incluso en el duelo
intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos.
Los sentimientos de culpa son frecuentes en la depresión, y cuando
aparecen en el duelo, suelen estar motivadas porque se piensa que no
se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y no porque el
individuo tenga la certeza de que es despreciable e inútil, como ocurre
con frecuencia en la depresión. La certeza de que el duelo tiene un
límite temporal es fundamental. La mayoría de las personas deprimidas

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se sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algún día
puedan mejorar. Las personas deprimidas hacen más intentos de
suicidio que las personas en duelo, las cuales, salvo en circunstancias
especiales como por ejemplo, un anciano físicamente dependiente, no
desea realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace
realmente insoportable. Es importante tener en cuenta que las
personas con episodios previos de depresión tienen riesgo de recaer
cuando se produce una pérdida importante2. Algunos pacientes con
duelo complicado terminan presentando un trastorno depresivo mayor;
la diferenciación está basada en la gravedad de los síntomas y en su
duración. Según el DSM-IV el diagnóstico de trastorno depresivo mayor
sólo se hace cuando los síntomas prevalecen dos meses después de la
pérdida. La presencia de síntomas que no son característicos de una
reacción de duelo normal pueden ayudar a diferenciar entre un episodio
depresivo y una reacción de duelo. Los síntomas que se ven con mayor
frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo
son:
– Preocupaciones mórbidas sobre la propia valía.
– Culpa asociada a temas que van más allá de los que rodean la muerte
de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dejó de
hacer en el momento de la muerte).
– Preocupación por la muerte, independientemente de los pensamientos
de estar muerto para estar con el fallecido o más allá de la sensación de
que hubiera sido mejor morirse él mismo en lugar del fallecido.
– Retardo psicomotor importante.
– Alteraciones funcionales graves y prolongadas: pérdida de peso,
trastornos del sueño, y dolores inespecíficos.
– Ideación suicida.
– Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser
querido.
– Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias
de oír o ver a la persona fallecida4.
Los médicos deben determinar cuándo un duelo se ha convertido en
patológico y ha evolucionado a un trastorno depresivo mayor. El duelo
es un proceso normal, aunque intensamente doloroso que responde
bien al apoyo, la comprensión y el paso del tiempo. El trastorno
depresivo mayor en cambio, exige la intervención inmediata para
impedir futuras complicaciones, como el suicidio2.

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LA ATENCIÓN A LOS PROCESOS DE DUELO
El duelo por la muerte de un ser querido es una situación no deseada
que sumerge a la persona en una importantísima crisis vital, y que
como en todas ellas, podrá concluir con su superación y mayor
crecimiento personal, o por el contrario debilitarle y predisponerle a
todo tipo de crisis y trastornos. No puede suponerse que todas las
personas dispondrán de recursos suficientes para enfrentarse y elaborar
adecuadamente una pérdida. Puesto que existen continuas muertes y la
mayoría de las personas no consultan por trastornos derivados de ella,
parecería lógico suponer que será porque no lo necesitan, luego de ahí
se deduce que la tendencia natural del duelo sea hacia su fácil
superación, pero esto no es totalmente cierto en un importante número
de casos. Aunque no todo duelo necesita ser atendido, es importante la
concienciación de los profesionales en el hecho de que el duelo es una
crisis vital con características específicas y que en función de una serie
de factores concomitantes puede evolucionar mal, por lo que cada caso
que consulte, debería ser evaluado individualmente con cuidado,
observando un seguimiento y vigilancia si existieran factores de riesgo8.
El profesional de atención primaria puede desempeñar un importante
papel en el duelo de esposos, familiares y amigos, en la prevención de
algunos duelos patológicos y también en intentar reencauzar duelos que
presentan un curso posiblemente desviado1,2. Según cómo el
profesional comunique una “mala noticia”, el duelo subsiguiente podrá
verse facilitado en su elaboración o por lo contrario desfavorecido.
Cuando se produzca la muerte del paciente, el médico debe invitar a la
familia a que manifieste sus sentimientos. Si se inhibe la respuesta
emocional, es muy probable que los sentimientos se expresen con más
intensidad más adelante. Las manifestaciones del duelo son más
favorables si la persona en duelo puede interactuar con los que
comprenden o comparten su pérdida. El médico de atención primaria
debe centrarse en:
– Acompañar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda.
– Atender a la desviación patológica del duelo e intentar intervenir para
prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible.
– Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es más
frecuente la evolución patológica del duelo.
– Poder valorar adecuadamente la posible aparición de psicopatología
que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental1.
Como se había mencionado anteriormente no todas las personas en
duelo necesitan o solicitan atención. Las personas que viven un proceso
de duelo normal rara vez solicitan asistencia psiquiátrica porque

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aceptan sus reacciones y sus conductas como normales. Por lo tanto el
médico de atención primaria no debe recomendar de manera rutinaria
que la persona en duelo consulte con un psiquiatra, excepto en el caso
de que observe reacciones claramente divergentes con el proceso
normal. Se suele solicitar atención profesional del médico de familia
para que recete somníferos. En algunos casos, puede estar
recomendado el uso de sedantes suaves que induzcan el sueño, pero no
suele estar indicado el uso de medicación antidepresiva o de ansiolíticos
en el duelo normal. Las personas en duelo deben completar el proceso,
por doloroso que sea, para que se produzca una resolución
satisfactoria. La administración inadecuada de psicofármacos puede
interferir un proceso normal cuyo resultado final es generalmente
positivo.

BIBLIOGRAFÍA
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Atención Primaria. Ed. Grupo Aula Médica, S. A. Madrid, 1998: 519-540.
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Psiquiatría; Ciencias de la Conducta - Psiquiatría Clínica. Ed. Médica Panamericana S.A. 8a edición.
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Barcelona. 2002.
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mágico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998:155-174.

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 DUELO
CONCEPTO
Reacción normal a la pérdida de un ser amado o una abstracción equivalente.
(Freud) Experiencia de carácter universal, parte natural de la existencia.
Incluye componentes físicos, sicológicos y sociales con intensidad y duración
variables en proporción a la dimensión y significado de la pérdida y en
principio no requiere uso de sicofármacos ni intervenciones sicológicas. El
cuidado de los que van a morir y de los muertos, que fue una vez un aspecto
común de la vida familiar, ahora se ha convertido en una actividad de
profesionales. La gente muere en los hospitales y las funerarias preparan sus
cuerpos. Se habla poco de muerte. Freud establece 2 objetivos en la
elaboración del duelo: -retiro de la libido invertida en el objeto y -su sana
reinversión posterior en otro objeto. Proceso de cambio caracterizado por
circulación de emociones dentro del sistema familiar: -más intenso mientras
más apego haya existido con lo perdido -duelo familiar se trenza con el
proceso de duelo individual. Familia funciona en "modo de pérdida" y esto se
evidencia por:
-aspectos biológicos: aflojamiento de sistemas autónomos, desregulación
sistema noradrenérgico, que se traduce en un aumento del nivel de angustia.
El contacto entre los sobrevivientes permite ir regulando el sistema de alerta
a través de la expresión de los afectos en la palabra y el gesto compartido.
-aspectos relacionales: si hay cambios en el mundo externo, corresponde
hacer otros en el mundo interno ( Freud). El cómo se vive la pérdida es el
duelo subjetivo de la familia. Bienestar puede recobrarse sin la presencia
física ni representaciones constantes del desaparecido. La pérdida de un
familiar no es sólo en el nivel de espacio-tiempo que ocupa un organismo,
sino que también de los significados asignados a esta biología. Se pierde una
red de relaciones que enlaza la trama familiar, que la sostiene y la mantiene
siendo la misma. Las relaciones familiares se desplegan en el "mito" (
historia que vive y cuenta la familia acerca de sí misma, unión de realidad y
fantasía), y el duelo lo atraviesa portando el sufrimiento. En un duelo
complicado la familia retarda el cambio histórico que la pérdida convoca,
recurriendo para esto a modificaciones transgresoras del bienestar.

DUELO INDIVIDUAL
Se describen 3 fases (Lindenmann, Brown, Schulz):
1.- Fase inicial o de evitación. Reacción normal y terapéutica, surge como
defensa masiva del siquismo, que perdura hasta que el Yo consiga asimilar
gradualmente el golpe. Shock e incredulidad, incluso negación. Dura horas,
semanas o meses. Es impactante e increíble y puede proteger al doliente de
reacciones intensas. Como la certeza de la pérdida los inunda, la etapa inicial
da paso a un sentimiento arrollador de tristeza, el cual se expresa con llanto
frecuente.

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Inicia el proceso de duelo el poder ver el cuerpo. Lo que oficializa la realidad
de la muerte es el entierro o funeral, que cumple varias funciones, entre ellas
la de separar al muerto de los vivos.
2.- Fase aguda de duelo. Puede durar 6 meses o más. Existe agudo dolor
por la separación, desinterés por el mundo, preocupación por la imagen del
muerto, incluso seudo-alucinaciones, actitudes contrarias en las posesiones
del muerto (se mantienen o se hacen desaparecer ), la rabia emerge
suscitando angustia y frecuentemente se desplaza hacia varios destinos.
Estas sensaciones disminuyen con el tiempo, pero pueden repetirse en
ocasiones como los aniversarios. Trabajo penoso de deshacer los lazos que
continúan el vínculo con la persona amada y reconocer la ambivalencia de
toda relación (aspectos positivos y negativos).todas las actividades del
doliente pierden significado en esta fase.
3.- Resolución del duelo. Fase final. Gradual reconexión con vida diaria.
Estabilización de altibajos de etapa anterior. Energía sicológica ya está
liberada y lista para reinvertirla. Cuando los recuerdos de la persona
desaparecida traen sentimientos cariñosos, mezclados con tristeza, en lugar
del dolor agudo y la nostalgia. Muchos sobrevivientes se sienten fortalecidos y
orgullosos de haberse recuperados.
Se describen 4 tareas para completar el duelo:
- aceptar la realidad de la pérdida, "tu ser querido no va a regresar", hablar,
visitar el cementerio,etc, ayuda poco a poco.
- experimentar la realidad de la pérdida, sentir el dolor y todas sus
emociones. -adaptarse a un ambiente en el cual falta el que murió, aprender
a vivir sin esa persona y a tomar decisiones solo,
-y retirar la energía emocional y reinvertirla en nuevas relaciones, centrarse
en la vida y en los vivos.
DUELO EN EL SISTEMA FAMILIAR
Bolwsby establece que el duelo transita por 2 estadios posibles:
1.- desorganización: irrupción de afectos (etapas de shock, negación y
rabia) hace que se de paso a una renegociacion de sistemas relacionales.
2.- organización del sistema: comienza cuando la certeza de la pérdida
hace posible nuevas realidades relacionales.
Importante también es la red social que mantiene la familia. El médico puede
formar parte de esta red.
En nuestra cultura de paso rápido y de negación, se espera que los
sobrevivientes sean valientes, supriman el miedo y tengan éxito en los
asuntos de la vida, aunque los sentimientos de la pérdida hieran
profundamente.
Las culturas tradicionales ayudan a las personas a sobrellevar la aflicción
(hecho objetivo de la pérdida, cambio de estado del sobreviviente) y el dolor
en forma estructurada, a través de ritos de luto (comportamiento que
asumen los dolientes y la comunidad después de una defunción) que son
universalmente entendidos y tienen significados aceptados, no así en la
nuestra en que las viejas costumbres caen en desuso y los afligidos pierden

15
apoyos valiosos para superar su pena (respuesta emocional de la persona
afligida que puede expresarse de distintas maneras, desde la ira hasta el
sentimiento de desolación). Necesitamos ser capaces de aceptar la eventual
cercanía de la muerte de aquellos a quienes amamos, como también darnos
cuenta de que nuestro tiempo en esta tierra es limitado.
La familia buscará un lugar dentro de la mitología para alojar a sus muertos.
Si esto no ocurre, entonces uno de los miembros o varios se harán cargo de
corporizar el rol previamente asignado, como si la familia temiera a la
desorganización, a la novedad y se mantuviera en una sola creencia
relacional. Si el muerto sigue siendo un punto de referencia, entonces está
vivo. El terror al cambio, que necesariamente pasa por una desorganización
angustiante, mantiene sin salida el proceso. Es necesario el caos antes de
hallar un nuevo orden.
Anticiparle a la familia la resolución, hacerlos crear un espacio para el cambio
en la imaginación, que haga en la fantasía lo que luego será realidad, es una
tarea de relación médico-paciente-familia.

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COMO AYUDAR A ALGUIEN QUE HA PERDIDO UN SER QUERIDO

Evitar las frases hechas: "tienes que olvidar", "debes ser fuerte". Si no
sabes que decir, no digas nada. Lo que más necesitan al principio es hablar y
llorar.
Tener en cuenta las actitudes que no ayudan: no intentes buscar una
justificación a lo ocurrido, no es el momento de ver las ventajas de una nueva
vida.
Dejar que se desahoge: no lo distraigas de su dolor, no temas tú mismo
llorar o emocionarte.
Permitir que hable del ser querido que ha muerto: recordar a la persona
amada es un consuelo para los sobrevivientes.
Mantener el contacto: principalmente en los momentos dolorosos, como
aniversarios.

LOS NIÑOS Y EL DUELO

Sugerencias para acompañar a un niño que ha perdido un ser querido:
Ser completamente honesto con el niño/a: ellos ven las reacciones de
los adultos y los cambios de rutina de la casa. Aconsejable apartarlo
transitoriamente ante muertes repentinas o inesperadas. En menores de tres
años la muerte es algo provisional y reversible. Explicar con ejemplos de la
naturaleza.
Permitir que participe en los ritos funerarios: puede ayudarle a
comprender qué es la muerte y a iniciar mejor el proceso de duelo. Explicar
con anticipación lo que sucederá. No forzarlo nunca.
Animarle a expresar lo que siente: más fácil si se expresan en la familia.
Temores frecuentes son: si él causó la muerte, si le pasará eso a él y quién lo
va a cuidar.
Respetar su manera de afrontar la pérdida: frecuente son los cambios de
carácter, alt. en el sueño, el apetito. Puede jugar a morirse.
Mantenerse física y emocionalmente cerca del niño: no temamos
expresar nuestras emociones frente a él, así también las expresará. También
respetar sus momentos solos.
Estar atentos a la aparición de signos de alerta: desinterés prolongado
por actividades de la vida cotidiana, dificultades para conciliar el sueño,
pérdida de apetito, miedo a quedarse solo, comportamiento infantil,
expresiones repetidas del deseo de reencontrarse con el fallecido, alejamiento
de amistades, fracaso escolar importante o negativa de ir a la escuela.
DUELO EN EL ADOLESCENTE
Se pide a menudo a los adolescentes ser fuertes: incluso a veces que
sostengan el dolor de otros, lo que hace que renuncie a su propio duelo
(duelo congelado). Se le pide que se comporte "como adulto".
La adolescencia suele ser ya una etapa difícil: además de los cambios de
su etapa, deben hacer frente a la pérdida de un ser querido. Es necesario
apoyo afectivo.

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Puede faltarles ayuda: si no la encuentra en su familia, busca a sus
amigos, que en temas de la muerte se sienten impotentes o pueden
ignorarlo.
Conflictos de relación: si fallece uno de sus padres, queda un sentimiento
de culpa y de tarea "inacabada", en el sentido del proceso normal de
independencia, lo que puede hacer del proceso de duelo algo más difícil.
Signos que indican que un adolescente necesita más ayuda: síntomas
de depresión, dificultades para dormir, baja autoestima, fracaso escolar e
indiferencia hacia esas actividades, deterioro en relaciones familiares y de
amistades, conductas de riesgo (OH, drogas), negación del dolor.
MUERTE DE UN HIJO Y SU IMPACTO EN LA PAREJA
Los padres se sienten responsables de la protección de sus hijos y, su
pérdida, suele ser vivida como un fracaso y con gran culpabilidad. Frecuente
que se produzcan tensiones y conflictos.
Dificultades para aceptar que la pareja viva la pérdida a su manera:
un miembro de la pareja puede sentir que al otro no le importa la muerte lo
suficiente, como a él/ella.
Culpar a la pareja: reproches contínuos, irritabilidad hacia el otro.
Falta de sincronicidad: distintos momentos de dolor o recaídas. Esto puede
llevar a que se eviten el uno al otro en los momentos difíciles.
Las relaciones sexuales: las necesidades de uno pueden aumentar y las del
otro disminuír e incluso desaparecer.
Sugerencia: confianza en expresarse mutuamente los sentimientos, procurar
mantenerse unidos a la pareja.
Los otros hermanos: pueden descuidarse. Ellos también sufren
intensamente y tienen la necesidad de desahogarse. Hablar del fallecido y
compartir, cada uno a su manera, el dolor de la pérdida puede ser la mejor
manera de ayudarse unos a otros y afrontar sanamente la experiencia del
duelo.
ACERCA DE LAS INTERVENCIONES
Concepto clave: SOLTAR, desamarrar vínculos, renegociar.
Duelo normal: la familia elabora el QUIEN se ha perdido, el QUE se ha
perdido, en el sentido de los significados y el COMO recuperar lo recuperable.
Evoluciona naturalmente y sólo hay que ASISTIRLO (nivel I de
intervención).
Duelo bloqueado: puede aparecer en las diferentes etapas del duelo, entre
la desorganización y la organización, con áreas de rigideces. La negación a la
realidad de la pérdida, la evitación del trabajo de duelo, el bloqueo
emocional-cognitivo se manifiesta a través de conductas, percepciones
ilusorias, síntomas somáticos o mentales o relacionales.
La intervención se realiza en una consulta diferida, habiendo sido pesquisado
en la consulta regular (nivel II). La palabra que guía : ENLAZAR , las
conductas o patologías con el duelo familiar. Volverlos a la realidad de la
pérdida los hace retomar el curso normativo del proceso. Util el uso de

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genograma o entrevista circular, para recoger mitos o zonas de rigidez o
asuntos no resueltos.
Duelo complicado: pensar ante la aparición de síntomas o conductas de
riesgo sostenidas en el tiempo y de intensidad riesgosas para la salud dentro
de un contexto de pérdida. La información de la muerte en la familia es un
evento sicosomático suficiente para realizar una evaluación del proceso y
diagnosticar alteraciones del mismo. La familia puede consultar a través de
uno de sus miembros.
La palabra que guía : CIRCULAR (mover), desarticular los niveles de
entendimiento buscando otras formas de entender la muerte y la historia
familiar a la luz de esta pérdida (nivel III). Supone destrezas y diseño de
intervención en crisis.
Duelo patológico: la persistencia o intensidad de los síntomas ha llevado a
alguno de los miembros de la familia, o a varios, a detener la vida laboral,
relacional, académica, orgánica.
En estos casos la DERIVACIÓN a especialista es la medida a realizar, la que
se debe manejar como un proceso también. Elisabeth Kübler-Ross: Etapas
del proceso de la muerte. A Elisabeth Kübler-Ross, una psiquiatra que trabaja
con personas moribundas, se la conoce ampliamente por haber despertado el
actual interés por la psicología de la muerte y la agonía. Ella ha descubierto
que muchas personas acogen muy bien la oportunidad de hablar
abiertamente de su condición y que están enteradas de la proximidad de su
muerte aunque no se les haya dicho nada acerca del tema.
Después de hablar con 500 pacientes enfermos de gravedad, Kübler-Ross
(1969) propuso que había cinco estados en la aceptación de la muerte: (1)
negativa (rehusarse a aceptar la realidad de lo que está ocurriendo; (2) ira,
(3) pedir tiempo extra, (4) depresión y (5) aceptación final. Kübler-Ross
(1970) da ejemplos de historias para ilustrar cada etapa. Una progresión
similar puede caracterizar los sentimientos de las personas a quienes les ha
tocado enfrentar un luto inminente (Kübler-Ross, 1975).

ETAPAS DE AGONIA DE KÜBLER-ROSS

ETAPA EXPLICACIÓN
Negación La mayoría de las personas responden con impacto cuando están
próximas a morir. Lo primero que piensas es “oh, no, esto no me puede estar
sucediendo a mí”. Cuando las personas que rodean al paciente también
niegan la realidad, éste no tiene con quién hablar y, como resultado, se siente
solo y aislado. Cuando existe alguna esperanza y se le asegura que él no
estará solo no importa lo que ocurra, las personas pueden reducir el impacto
y la negación inicial más bien rápidamente.
EJEMPLO:
La señora K. De 28 años de edad, madre de dos niños, fue hospitalizada por
una enfermedad mortal del hígado. Después de visitar al consejero espiritual,
le dijo al capellán: “Fue maravilloso”. Yo he sido curada. Les voy a demostrar
a los médicos que Dios me curará. Yo me siento verdaderamente curada”

19
(1970). A la larga, ella demostró que no estaba negando su enfermedad
cuando, sosteniendo la mano del médico, decía: “usted tiene unas manos tan
cálidas; espero que esté conmigo cuando me empiece a poner más y más
fría”. 1970.
Ira Después de darse cuenta de que están muriendo, las personas se ponen
iracundas. Preguntan: “¿Por qué yo?”. Se vuelven envidiosas con los que
están a su alrededor que son jóvenes y sanos. Sienten ira no hacia las
personas sino hacia la juventud y la salud que no tienen. Necesitan expresar
su rabia para liberarse de ella.
EJEMPLO:
El señor O. Hombre de negocios exitoso que había sido una persona
dominante controladora toda la vida, se tomaba iracundo a medida que la
enfermedad de Hodgkin tomó el control de su vida. Su ira desapareció un
poco después de que su esposa y las enfermeras del hospital decidieron
devolverle un poco de control sobre su vida, consultándole a qué hora y
cuánto tiempo quería que duraran las visitas de sus familiares y la hora en la
cual se deberían realizar los procedimientos del hospital.
Negociación El próximo paso puede ser: “Si, me está ocurriendo a mí, pero.
El pero es una tentativa de negociar el tiempo. Las personas pueden rezarle a
Dios: “Si tú sólo me permitieras vivir para ver a mi hija graduada... o a mi
hijo casado... o nacer a mi nieto... seré una persona mejor... o yo no pediría
más... o yo aceptaré mi suerte en la vida”. Estos pactos representan el
conocimiento de que el tiempo es limitado y la vida es finita. Cuando las
personas dejan escapar el pero, son capaces de decir “si, yo”.
EJEMPLO:
Una mujer sufría un gran dolor, estaba muy triste porque pensaba que no era
capaz de asistir a la boda de su hijo mayor favorito. Con la ayuda de una
autohipnosis, controló su dolor y, durante el período anterior a la boda,
prometió no pedir nada más si podía vivir lo suficiente para estar allí. Asistió a
la boda, como la radiante madre del novio y cuando volvió al hospital, a pesar
de su fatiga, le dijo al médico: “¡Ahora no olvide que tengo otro hijo!” (1970).
Depresión En esta etapa, las personas necesitan llorar, afligirse por la
pérdida de su propia vida. Al expresar la profundidad de su angustia, pueden
sobrellevar la depresión más rápidamente que si se sintieran presionadas a
esconder su dolor.
EJEMPLO:
El señor H., quien ha disfrutado en el coro enseñando los domingos en a
escuela y realizando otras actividades en la comunidad y la iglesia no era
capaz de realizar estas actividades a causa de su enfermedad. Dijo: “La única
cosa que hace que mi vida no tenga valor es el hecho de mirarme a mi
mismo... incapaz de hacer estas cosas” (1970). Otros elementos de su
depresión fueron los sentimientos de que su esposa no agradecía que se
involucrara en estas actividades no pagas, pero que él consideraba valiosas. Y
él nunca había terminado el luto de sus padres y de su hija que habían

20
muerto. Después de describir sus sentimientos al médico y al capellán, y que
su esposa le dijo que realmente lo apreciaba, su depresión se desvaneció.
Aceptación Finalmente, las personas pueden reconocer: “Mi tiempo está
muy cercano ahora, y está bien”. No es necesariamente una época feliz, pero
la gente que ha trabajado a través de su ansiedad y su cólera con la muerte y
ha resuelto sus asuntos incompletos, fallecen con un sentimiento de paz
consigo mismos y con el mundo.
EJEMPLO:
La señora W., de 58 años de edad, estaba enfrentando el dolor de un cáncer
abdominal con valor y dignidad, hasta que su esposo les rogó a los cirujanos
que le realizaran una operación que pudiera prolongar su vida. Ella cambió
radicalmente, se convirtió en una persona ansiosa e inquieta, pedía siempre
un calmante para el dolor, gritaba en la sala de operaciones, para que la
cirugía no se realizara. Después de hablar los dos esposos separadamente
con el médico, todo se aclaró. La señora W estaba lista para morir, pero
sentía que no debía hacerlo hasta que su esposo no fuera capaz de aceptar su
enfermedad y dejarle partir. Cuando finalmente el esposo vio que su
necesidad por mantenerla viva era contraria a la de separarse del mundo
(incluyendo a su esposo) y morir, ambas partes fueron capaces de compartir
sus sentimientos y aceptar la muerte.
DESCRIPCIÓN
El período de transición que comprende desde la etapa final de lo que es la
experiencia del cáncer, hasta la muerte de una persona querida, es asimilado
de manera diferente por diversas personas o grupos. Incluso se puede
encontrar que la experiencia del cáncer, a pesar de ser dolorosa y difícil, ha
ayudado muchas veces a un desarrollo personal significativo. Tratar de lidiar
con la expectativa de una muerte en la familia no es un proceso fácil y no se
pueden tratar de una manera simplista. La manera en que una persona
enfrenta el sufrimiento dependen de la personalidad del individuo y de la
relación que tuvo con la persona que murió. También es relevante, la
experiencia del cáncer en sí, la manera en que se desarrolló la enfermedad,
las creencias religiosas y culturales, historia psiquiátrica, apoyo disponible así
como el estado socioeconómico, en la manera en que una persona es
afectada durante el proceso de sufrimiento.
Es muy importante tener en claro el significado de los siguientes términos:
Pesar, pena y duelo. Estos términos a veces se usan de manera
intercambiable, y frecuentemente con diferentes intenciones.
Pesar: Es el estado de haber sufrido una pérdida. El pesar identifica la
situación específica de los individuos que han experimentado una pérdida.
Debido a esta pérdida, se llevan a cabo una gran cantidad de emociones,
experiencias y cambios. La duración de este estado depende de la intensidad
de la relación con la persona que murió, así como la anticipación a la pérdida.
Pena: Es el proceso normal de reacción interna y externa a la percepción de
la pérdida. Las reacciones de pena se pueden ver en las respuestas a
pérdidas físicas o tangibles (por ejemplo: una muerte) o a pérdidas simbólicas

21
o psico sociales (por ejemplo: un divorcio o la pérdida de un trabajo). Cada
tipo de pérdida implica experimentar algún tipo de privación. Durante el
proceso por el que atraviesa una familia enfrentada al cáncer, se
experimentan muchas pérdidas y cada una genera su propia reacción. Las
reacciones de pena pueden ser psicológicas, físicas, sociales o emocionales.
Las reacciones psicológicas pueden incluir rabia, culpa, ansiedad y tristeza.
Las reacciones físicas incluyen dificultad al dormir, cambio en el apetito,
quejas somáticas o enfermedades. Las reacciones de tipo social incluyen los
sentimientos experimentados al tener que cuidar de otros en la familia, el
deseo de ver o no a determinados amigos o familiares, o el deseo de regresar
al trabajo. Este proceso depende de la clase de relación que se tuvo con la
persona que murió. Lidenman hace notar cinco características:

1. Aflicción somática

2. Preocupación con la imagen de la persona muerta

3. Culpa

4. Reacciones hostiles, y

5. Pérdida de la conducta normal.

Duelo: Intrapsíquico (consciente o inconsciente) y respuesta cultural a la

pérdida. El proceso de incorporar la experiencia de la pérdida en la vida de
uno mismo, es parte del duelo. También hay diferencias culturales, reglas
costumbres y rituales, para enfrentar la pérdida de un ser querido que son
determinadas por la sociedad y que son parte integral del duelo.
“Proceso de la Pena” este, incluye tres tareas necesarias para integrarse a la
vida normal. Estas actividades incluyen liberarse de los lazos con la persona
fallecida, reajustarse al ambiente en donde la persona fallecida ya no está y
formar nuevas relaciones. El liberarse de los lazos con la persona fallecida,
implica que uno debe modificar la energía emocional invertida en la persona
que hemos perdido. Esto no quiere decir de ninguna manera que hayamos
dejado de amar u olvidado al ser desaparecido, sino que el doliente es ahora
capaz de dirigirse a otros en busca de una satisfacción emocional. Durante el
proceso de reajuste el doliente tendrá que modificar sus roles, identidad y
habilidades para ajustarse a un mundo donde el fallecido ya no está. Al
modificar la energía emocional, la energía que una vez se concentraba en la
persona fallecida, ahora se concentra en otras personas o actividades.
Estas actividades requieren mucha energía física y emocional, y es común ver
personas que experimentan una fatiga abrumadora. Esta experiencia no es
solamente por la persona que falleció, sino también por todos los planes,
ideas y fantasía que no se llevaron a cabo ya sea con la persona
desaparecida, o con la relación entre ambos. La muerte despierta con

22
frecuencia evocaciones de pérdidas o separaciones del pasado Bowlby
describe tres fases del proceso de luto:

1. La urgencia de recuperar a la persona perdida

2. Desorganización y desesperación, y
3. Reorganización.

Estas fases surgen de la teoría del apego en la conducta humana, la cual

postula que los seres humanos necesitan apegarse a otros para mejorar su
supervivencia y reducir el riesgo de daño.
MODELO DE ENFERMEDADES GRAVES
Aunque hay varios modelos disponibles para tratar de explicar e identificar
como las personas se desenvuelven, cuando enfrentan enfermedades graves,
el modelo basado en tareas es el más usado comúnmente. El modelo anterior
“teoría de etapa” basada en el trabajo original de Elisabeth Kübler-Ross, ha
sido encontrado rígido e inflexible. Tanatologistas (aquellos individuos que
estudian la muerte y fenómenos relacionados) han identificado varios
problemas adicionales con la “teoría de etapas” incluyendo la existencia de las
etapas mismas (negación, rabia, negociación, depresión y aceptación). No
hay evidencia que indique que todas las personas atraviesan estas etapas o
que haya un movimiento secuencial de una etapa a otra. Finalmente, el
estudio inicial (y el único) de esta teoría, estuvo plagado de limitaciones en la
metodología usada en la investigación.
Ya que el modelo basado en tareas no implica ningún orden o secuencia
específico, es visto como un modelo flexible, y más fluido que ayuda a darle
fortaleza al paciente, su familia y seres queridos. Doka identificó cuatro fases
o segmentos en una enfermedad grave, y aplicó este modelo para entender
cómo los individuos confrontan cada fase. Las fases identificadas incluyen:
prediagnóstico, aguda, crónica y recuperación o muerte.
La fase de prediagnóstico es el período de tiempo antes de el diagnóstico de
la enfermedad, cuando el paciente recose síntomas en sí mismo o factores de
riesgo a la enfermedad. Usualmente no es un momento sólo, pero puede
culminar en el momento mismo en que el diagnóstico es dado. Durante la
fase de prediagnóstico, la persona se somete a exámenes médicos que
incluyen varios análisis y procedimientos.
La fase aguda se centra alrededor de la crisis del diagnóstico cuando la
persona se ve forzada a entender el diagnóstico y tiene que tomar una serie
de decisiones acerca de su cuidado médico.
Doka define la fase crónica de una enfermedad, como el período de tiempo
que transcurre entre el diagnóstico y el resultado. Los individuos tratan de
lidiar con las demandas cotidianas, mientras de manera simultánea tratan de
llevar a cabo su tratamiento y ajustarse a los efectos secundarios. Hasta muy
recientemente, el período transcurrido entre el diagnóstico de cáncer y la
muerte era típicamente medido en meses y gran tiempo del mismo se pasaba

23
en el hospital. Hoy las personas pueden vivir por años después de ser
diagnosticadas con cáncer.
Algunas personas pueden experimentar una fase de recuperación en l cual
tratan de enfrentar los efectos psicológicos, sociales, físicos, espirituales y
monetarios después del cáncer.
La fase final o terminal de una enfermedad grave ocurre cuando la muerte
deja de ser una posibilidad y se convierte en algo inminente. En este
momento las metas médicas cambian de objetivo, y en vez de intentar curar
o prolongar la vida del individuo, se concentra en confortar u ofrecer cuidados
paliativos. Las tareas durante esta fase final reflejan esta transición y se
enfocan en lo espiritual y existencial.
DECISIONES EN LA ETAPA FINAL
El cuidado de una persona con cáncer empieza usualmente después de
comenzar los síntomas y haberse hecho el diagnóstico, y continúa hasta que
el paciente o entra en remisión, habiendo tenido suficientes análisis y pruebas
para declarar que hay una cura, o hasta que el paciente fallece. Idealmente,
las decisiones que afectan la etapa final de la vida, deben ser tomadas con
anticipación antes de que surja la necesidad. Aunque estos temas no sean
placenteros o fáciles de tratar, son muchas veces parte del carácter filosófico,
moral, religioso o espiritual del individuo. Si las personas tienen sentimientos
definidos acerca de estas decisiones, debe dejarlos saber, para que estos
sean llevados a cabo. Pero debido a la naturaleza sensible de estas
decisiones, casi nunca este es el caso. Se crea una “conspiración del silencio”
que pospone o prohíbe que se hable del asunto. Los pacientes no quieren
preocupar a sus familias; la familia tiene miedo a que el paciente se deprima,
o se de por vencido si se habla sobre este tema; los doctores se sienten
incómodos de abordar el tema y no quieren preocupar al paciente y a la
familia. Las personas siempre piensan que hay mucho tiempo por delante
para hablar acerca de eso. Pero cuando llega el momento de tomar estas
decisiones, o no se hacen, o las decisiones son hechas por personas que no
saben los verdaderos deseos del paciente.
En los Estados Unidos, el primer paso a dar cuando se van a tomar decisiones
en la etapa final de la vida, es completar un formulario en el cual se otorga un
poder legal relacionado al cuidado de salud (HCP por sus siglas en inglés).
Estos formularios varían de estado a estado pero tienen ,a misma intención.
El formulario le da al paciente el poder de escoger a una persona que tome
las decisiones médicas, en caso que el no lo pueda hacer. A pesar de que este
formulario no tiene que ser notariado, es importante que sea visto por dos
testigos. En muchos estados este formulario tiene una ventaja sobre el
testamento viviente, y es que el paciente no tiene quedar instrucciones
específicas sino que basta con que él diga que mi apoderado “sabe lo que yo
deseo” en determinadas circunstancias.
Un testamento viviente es similar al formulario HCP en el sentido de que le
permite al paciente declarar en una forma más detallada cual es su filosofía
acerca del cuidado de su salud, nutrición, y otras necesidades médicas para

24
que esta sea llevada a cabo acorde a su deseo. En algunos estados los
testamentos vivientes no son legales o no están disponibles, y por tanto debe
de asegurarse primero. Cuando estos son reconocidos, un testamento
viviente normalmente requiere de un abogado y notario.
Las ordenes de No Resucitar (DNR por sus siglas en inglés) dan instrucciones
al doctor para que este no tome medidas extremas para salvarle la vida en
caso de que el corazón deje de latir o se deje de respirar. Para aquellos
pacientes con ideas claras sobre estos asuntos, es aconsejable que conversen
con sus agentes de salud para que se llenen los formularios apropiados
(preferiblemente al registrarse en el hospital) antes de que la persona pierda
la facultad de tomar estas decisiones. A pesar de que los familiares y los
pacientes se sienten usualmente incómodos en abordar el tema, los doctores
y enfermeras pueden iniciar el tema con tacto cuando lo consideren
apropiado.
EL SENDERO HACIA EL MORIR
No todas las personas en proceso de morir, avanzan hacia el final de la vida
de la misma manera o en la misma proporción. Diferentes causas de muerte
se asocian con diferentes patrones de morir. Estos patrones llamados
“trayectorias del morir”, indican el camino que transita la experiencia
individual al confrontar la muerte. Las actitudes y comportamientos de las
personas encargadas del cuidado del paciente están fuertemente influidas por
la percepción que tener el paciente de sí mismo al enfrentar la llamada
trayectoria del morir. Estas trayectorias también afectan el tipo de respuesta
emocional y la manera en que tanto el paciente como su familia responden
ante las demandas, así como las intervenciones que serán iniciadas. Por esta
razones muy importante el comprender la trayectoria que se sigue al
confrontar la muerte para anticipar e implementar las intervenciones
apropiadas.
El proceso de morir puede ser descrito por su duración y forma. La duración
comprende desde el inicio del proceso de morir hasta el desenlace de la
muerte. La forma tiene que ver con el curso que toma el proceso de morir
(por ejemplo si se puede predecir como avanzará el proceso, o si se espera o
no que el paciente muera).
Los siguientes ejemplos de trayectorias han sido descritos:

1. La “declinación gradual” caracterizada por un descenso largo y lento,

que a veces se extiende por muchos años;
2. El “descenso oblicuo” caracterizado por un descenso rápido hacia la
muerte (accidente automovilístico) donde la fase crónica es corta o
no existe;
3. La trayectoria de “valles y las montañas” como en los pacientes de
SIDA y leucemia que tienen remisiones y recaídas;
4. “Meseta descendiente” indicadas por un descenso largo y lento con
estabilización (personas con múltiple esclerosis cuyo estado de salud
desciende para luego estabilizarse en un nivel más bajo y limitado).

25
 Los pacientes en esta trayectoria deben reajustarse a un nivel nuevo
de funcionamiento.

Con frecuencia las muertas asociadas al cáncer tienen procesos largos,

muchas veces con dolores y sufrimientos a largo plazo y/o pérdida de control
sobre las funciones mentales y corporales. Este tipo de muerte prolongada se
caracteriza por la demanda física y mental a la que están expuestas las
personas que proveen los cuidados, por largos períodos de tiempo.
Las trayectorias inciertas son las más difíciles de confrontar debido a que la
ambigüedad de la misma genera ansiedad.
PENA ANTICIPADA
La pena anticipada es tema que genera cierta preocupación y controversia.
Ha habido muchos estudios sobre este tema y se ha escrito mucho para tratar
de substanciar su relevancia y significado.
Este término es usado cuando se discute acerca de la familia de la persona
que va a morir, aún cuando el paciente en si puede experimentar también la
pena anticipada. Pena anticipada se refiere a el proceso de duelo normal que
ocurre en anticipación a la muerte e incluye muchos de los síntomas de pena
después de la pérdida.
Los siguientes aspectos de pena anticipada han sido identificados:

1. Depresión.
2. Alta preocupación por la persona que va a morir.
3. Ensayo de la muerte, y
4. Tratar de ajustarse a las consecuencias de la muerte.

Esta pena anticipada provee a los familiares y seres queridos de tiempo para
absorber gradualmente la realidad de la pérdida. Los individuos pueden
finalizar “asuntos pendientes” por ejemplo el paciente puede (decir “adiós”,
“te amo” o “te perdono”).
No se puede asumir que esta pena anticipada va a presentarse meramente
porque se ha dado aviso de la presencia de una enfermedad mortal. O porque
ha pasado ya mucho tiempo desde que se desarrolló la enfermedad hasta la
muerte en sí. E s un gran error creer que esta pena anticipada es meramente
convencional (pos-muerte) de hecho la pena empieza más temprano. Otro
error es el de que hay un volumen de pena fijo que se debe experimentar
para disminuir la pena después de la pérdida.
Algunos estudios, proveen datos clínicos que documentan que la pena
seguida de duelo sin anticipación es diferente a la pena anticipada. Una
pérdida no anticipada es tremendamente abrumadora para la capacidad de
adaptación del cliente, limitándole muchas veces su capacidad de
recuperación. Por tanto las personas en duelo no pueden entender todas las
implicaciones de la pérdida. A pesar de que intelectualmente se puede
aceptar la muerte, existen serias dificultades en su aceptación sicológica y

26
emocional lo cual la hace aparecer como inexplicable. El mundo parece no
estar en orden y como la pérdida en sí, parece no tener sentido.
Algunos investigadores dicen que la pena anticipada casi nunca ocurre. Y
basan su opinión en el hecho de que los períodos de aceptación y
recuperación usualmente observados al comienzo del proceso de penar no
son usualmente encontrados antes de la muerte del paciente, no importa que
tan temprano se haya avisado. Además, pena quiere decir que ha habido una
pérdida. Aceptar la muerte de una persona querida antes de que se muera
deja al doliente vulnerable para que se acuse así mismo de haber
abandonado el paciente antes del final. Finalmente la anticipación de la
pérdida frecuentemente intensifica el apego hacia la persona u objeto.
A pesar de que la pena anticipada puede ser terapéutica para los familiares y
seres queridos, existe la preocupación de que el paciente experimente
“demasiado dolor” creándose un aislamiento y desapego. Investigaciones
indican que las viudas usualmente se mantienen envueltas en el proceso con
sus esposos hasta el día de la muerte. Esto sugiere que puede ser
disfuncional el que las viudas empiecen a penar en anticipación a la muerte
de sus esposos. Las viudas solo podría comenzar el duelo una vez
desaparecido el esposo.
MODELO DE ENFERMEDADES GRAVES
Modelo basado en tareas.
Doka identificó cuatro fases o segmentos en una enfermedad grave, y aplicó
este modelo para entender cómo los individuos confrontan cada fase. Las
fases identificadas incluyen: prediagnóstico, aguda, crónica y recuperación o
muerte.
La fase de prediagnóstico es el período de tiempo antes de el diagnóstico de
la enfermedad, cuando el paciente recose síntomas en sí mismo o factores de
riesgo a la enfermedad.
La fase aguda se centra alrededor de la crisis del diagnóstico cuando la
persona se ve forzada a entender el diagnóstico y tiene que tomar una serie
de decisiones acerca de su cuidado médico.
Se define la fase crónica de una enfermedad, como el período de tiempo que
transcurre entre el diagnóstico y el resultado.
Algunas personas pueden experimentar una fase de recuperación en la cual
tratan de enfrentar los efectos psicológicos, sociales, físicos, espirituales y
monetarios después del cáncer.

EL SENDERO HACIA EL MORIR

No todas las personas en proceso de morir, avanzan hacia el final de la vida
de la misma manera o en la misma proporción. Diferentes causas de muerte
se asocian con diferentes patrones de morir. Estos patrones llamados
“trayectorias del morir”, indican el camino que transita la experiencia
individual al confrontar la muerte. Las actitudes y comportamientos de las
personas encargadas del cuidado del paciente están fuertemente influidas por
la percepción que tener el paciente de sí mismo al enfrentar la llamada

27
trayectoria del morir. Estas trayectorias también afectan el tipo de respuesta
emocional y la manera en que tanto el paciente como su familia responden
ante las demandas, así como las intervenciones que serán iniciadas. Por esta
razones muy importante el comprender la trayectoria que se sigue al
confrontar la muerte para anticipar e implementar las intervenciones
apropiadas.
Los siguientes ejemplos de trayectorias han sido descritos:

5. La “declinación gradual” caracterizada por un descenso largo y lento,

que a veces se extiende por muchos años;

6. El “descenso oblicuo” caracterizado por un descenso rápido hacia la

muerte (accidente automovilístico) donde la fase crónica es corta o
no existe;

7. La trayectoria de “valles y las montañas” como en los pacientes de

SIDA y leucemia que tienen remisiones y recaídas;

8. “Meseta descendiente” indicadas por un descenso largo y lento con

estabilización (personas con múltiple esclerosis cuyo estado de salud
desciende para luego estabilizarse en un nivel más bajo y limitado).
Los pacientes en esta trayectoria deben reajustarse a un nivel nuevo
de funcionamiento.

PENA ANTICIPADA
Los siguientes aspectos de pena anticipada han sido identificados:

5. Depresión.
6. Alta preocupación por la persona que va a morir.
7. Ensayo de la muerte, y
8. Tratar de ajustarse a las consecuencias de la muerte.

Algunos estudios, proveen datos clínicos que documentan que la pena

seguida de duelo sin anticipación es diferente a la pena anticipada. Una
pérdida no anticipada es tremendamente abrumadora para la capacidad de
adaptación del cliente, limitándole muchas veces su capacidad de
recuperación. Por tanto las personas en duelo no pueden entender todas las
implicaciones de la pérdida. A pesar de que intelectualmente se puede
aceptar la muerte, existen serias dificultades en su aceptación sicológica y
emocional lo cual la hace aparecer como inexplicable. El mundo parece no
estar en orden y como la pérdida en sí, parece no tener sentido.
Algunos investigadores dicen que la pena anticipada casi nunca ocurre. Y
basan su opinión en el hecho de que los períodos de aceptación y
recuperación usualmente observados al comienzo del proceso de penar no
son usualmente encontrados antes de la muerte del paciente, no importa que

28
tan temprano se haya avisado. Además, pena quiere decir que ha habido una
pérdida. Aceptar la muerte de una persona querida antes de que se muera
deja al doliente vulnerable para que se acuse así mismo de haber
abandonado el paciente antes del final. Finalmente la anticipación de la
pérdida frecuentemente intensifica el apego hacia la persona u objeto.
A pesar de que la pena anticipada puede ser terapéutica para los familiares y
seres queridos, existe la preocupación de que el paciente experimente
“demasiado dolor” creándose un aislamiento y desapego. Investigaciones
indican que las viudas usualmente se mantienen envueltas en el proceso con
sus esposos hasta el día de la muerte. Esto sugiere que puede ser
disfuncional el que las viudas empiecen a penar en anticipación a la muerte
de sus esposos. Las viudas solo podría comenzar el duelo una vez
desaparecido el esposo.

ETAPAS DE AGONIA DE KÜBLER-ROSS

ETAPA EXPLICACIÓN
Negación La mayoría de las personas responden con impacto cuando están
próximas a morir. Lo primero que piensas es “oh, no, esto no me puede estar
sucediendo a mí”. Cuando las personas que rodean al paciente también
niegan la realidad, éste no tiene con quién hablar y, como resultado, se siente
solo y aislado.
Ira Después de darse cuenta de que están muriendo, las personas se ponen
iracundas. Preguntan: “¿Por qué yo?”. Se vuelven envidiosas con los que
están a su alrededor que son jóvenes y sanos.
Negociación El próximo paso puede ser: “Si, me está ocurriendo a mí, pero.
El pero es una tentativa de negociar el tiempo. Las personas pueden rezarle a
Dios: “Si tú sólo me permitieras vivir para ver a mi hija graduada... o a mi
hijo casado... o nacer a mi nieto... seré una persona mejor... o yo no pediría
más... o yo aceptaré mi suerte en la vida”. Estos pactos representan el
conocimiento de que el tiempo es limitado y la vida es finita. Cuando las
personas dejan escapar el pero, son capaces de decir “si, yo”.
Depresión En esta etapa, las personas necesitan llorar, afligirse por la
pérdida de su propia vida. Al expresar la profundidad de su angustia, pueden
sobrellevar la depresión más rápidamente que si se sintieran presionadas a
esconder su dolor.
Aceptación Finalmente, las personas pueden reconocer: “Mi tiempo está
muy cercano ahora, y está bien”. No es necesariamente una época feliz, pero
la gente que ha trabajado a través de su ansiedad y su cólera con la muerte y
ha resuelto sus asuntos incompletos, fallecen con un sentimiento de paz
consigo mismos y con el mundo.
Para los terapeutas familiares sistémicos, el duelo anticipatorio afecta a una
familia que tiene por ejemplo, uno de sus miembros enfermos de cáncer.
Siempre que se teoriza alrededor de la intervención con las familias que se
encuentran viviendo la fase terminal de uno de sus miembros se destaca la

29
importancia de tener en cuenta cuatro elementos esenciales que se relacionan
con la forma como se reacciona ante el dolor.
El tiempo que se lleva viviendo el proceso.
La naturaleza de la muerte.
La posición de la persona en el sistema familiar.
La apertura que tenga el sistema.
En el espacio de la terapia los primeros tres factores son inmodificables,
siendo posible intervenir solamente sobre la apertura que tenga el sistema
familiar para el afrontamiento de las dificultades y crisis y puntualmente en la
capacidad que tienen para hacerle frente en este momento, a la enfermedad
y posiblemente la muerte de uno de sus miembros.
Es en esta apertura para manejar las situaciones, que hemos encontrado
algunos asuntos problemáticos en la experiencia de trabajo, en la medida que
interfieren en la liberación de los vínculos de unión y que puedan tener
incidencia en la forma como se realiza el proceso de duelo anticipatorio.
El primero de ellos tiene que ver con el silencio que les permite continuar
interactuando a través de la negación y la evitación compartida, que en
última instancia lo que busca es protegerse a si mismo, al otro, al paciente y
la estabilidad del grupo familiar.
A veces el silencio es una elección del mismo paciente, como parte de su
proceso de desapego de este mundo o porque ha sido una persona con un
carácter silencioso y oculto. Ante esta elección las familias se encuentran
angustiadas con la necesidad de querer escuchar la últimas palabras, las
últimas recomendaciones, los consejos y decisiones finales. En ocasiones, las
familias en este proceso quisieran transformar sus anteriores pautas de
comunicación para poder desatrazar la relación en quince días.
Esto lo que genera finalmente, es un sobre esfuerzo de parte de todos para
buscar una comunicación que no ha existido y que el paciente decide que no
tiene porqué existir, añadiendo para los miembros de la familia grandes
momentos de culpa y ansiedad.
Las propuestas que como equipo le damos a las diferentes formas de silencio
parten inicialmente de trabajar el proceso terminal involucrando a toda la
familia y cuando se dice familia, no significa excluir al paciente y que éste se
quede en casa. Él está incluido como persona que está enferma y por la cual
todos se movilizan.
Siempre se ha dicho que la familia hace parte del equipo de cuidados
paliativos por ser el grupo de apoyo más cercano al paciente, sin embargo,
además de ser cuidadora, necesita también ser cuidada.
Como cuidadora, la intervención que se ofrece a las familias es alrededor de
darles capacitación para ser enfermeros domiciliarios: se les aclara
información respecto a la enfermedad, los tratamientos, síntomas que
presenta y presentará posiblemente de acuerdo al sitio en que está ubicado el
cáncer y se da educación para el manejo de los problemas físicos que está
sufriendo el paciente tales como, dolor, heridas, aseo, cambio de posturas,
alimentación, etc. Se les ofrece además acompañamiento permanente y

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disponibilidad telefónica para atender cualquier inquietud o la presencia de
síntomas de nueva aparición.
Hemos encontrado necesario realizar esta capacitación, ya que las familias
terminan por agotar todos sus recursos internos y el cuidador comienza, por
impotencia y cansancio físico, a comportarse de una forma irritable, con
resentimiento y demanda hacia los otros.
Como sistema que necesita cuidado se les ofrece un espacio para que puedan
hablar de los sentimientos positivos y especialmente los negativos que se
están produciendo al enfrentarse al dolor. Hemos visto que compartir este
tipo de sentimientos lleva a las personas a reconocer su propia vulnerabilidad,
teniendo la posibilidad de ser más sensibles y comprensivos para sí mismas y
para los demás.
El silencio, el temor, el cúmulo de sentimientos cuando no son manejados o
enfrentados, empiezan a aparecer en forma de conductas y conflictos de
relación, que se convierten en nuestro tercer asunto problemático.
La lucha por el poder, los conflictos que giran alrededor del dinero, y bienes
materiales. Formación de alianzas, fenómenos de culpa entre dos, lo que
producen en la familia es el bloqueo de toda acción cooperativa que deba
desarrollar para cumplir con la función de cuidado, protección y la función
emocional. Es por ello que con la consulta familiar se busca cumplir un papel
de mediación y conciliación en el que se estudian todos los factores
individuales y relacionales que están haciendo parte de la situación de
conflicto, se exploran los asuntos que se tienen por resolver y que están
siendo perturbadores en los patrones familiares y las soluciones que la familia
plantea para ellos.
Bajo este enfoque de negociación hemos encontrado que es necesario tomar
una actitud muy activa de movilización de recursos, en donde se les propone
a las familias reexaminar sus patrones de relación y el tipo de soporte que
ofrecen, para promover nuevas formas que satisfagan la ausencia de algunos
roles y se restauren las funciones emocionales desaparecidas. Esto requiere
tener en cuenta que en el desempeño de un papel familia está implicada no
solamente su ejecución sino la significación y el afecto que tiene para todos
quienes lo están ocupando.

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