UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL

PERÚ

Trabajo que como parte del curso de Observación y Entrevista presento:

Alumna: Katherine Fabiola Ticse Arellano CODIGO U17214661

Profesora: Giuliana Salazar Álvarez

 ENTREVISTA CLÍNICA

1.Saludar y recepción

2. Datos básicos – establecer empatía-Rapport

Nombre completo: _____________________Femenino ____Masculino___

Edad: _______________________________
Estado civil: ___________________________
Lugar y fecha de nacimiento:
________________________________________________________________________
_____________
Escolaridad: ___________________________
Dirección: ___________________________ Teléfono____________________

3. recolección de datos ¿Con quién vive?

Parentesco

Nombre

Ocupación

Escolaridad

Como lo describirías
4. Motivo de la consulta, Especificar la demanda

¿Cómo se describe usted como persona?

Considera que tiene algún problema_________________________________

En este momento tiene preocupación por algo_________________________

5. ¿A acudido con anterioridad a tratamientos similares?

6. Estado de salud actual

Alimentación
Sueño
Manifestaciones emocionales significativas

7. Contexto de vida

¿Hay situaciones que se relacionen con su motivo de visita (cuadro clínico), en las etapas
de su infancia adolescencia o adultez?

¿Algún evento significativo causal en etapas como cambio de casa, matrimonio, primer
hijo, trabajo, pérdidas o ganancias emocionales importantes?

Breve historia de los padres o equivalentes.

8. Expectativas

¿Qué espera lograr al acudir a su tratamiento psicológico?

9. Acuerdos

10.-Analisis Semiótico

ASPECTO CORPORAL:

ARREGLO PERSONAL:

COMPORTAMIENTO:
 Informe Psicológico
NOMBRE
EDAD GRADO INFORMANTE
DIRECCION
RESULTADOS
ASPECTOS EMOCIONALES

FACTORES DE RIESGO

FACTORES PROTECTORES
DIAGNOSTICO

RECOMENDACIONES
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimada:

Soy Katherine Ticse Arellano, alumna de la escuela de Psicología de la

universidad UTP. Como parte de mi curso de: Observación y Entrevista, debo
realizar una entrevista que contribuya a mi formación profesional. Por ello
solicito su apoyo brindándome su tiempo para poder entrevistar a su menor hija,
Kennia Pinco Mendoza lo cual durará de 20 a 30 minutos. La presente
entrevista tiene como objetivo de conocerla un poco más y comprender su
dinámica familiar.

El proceso es TOTALMENTE ACADÉMICO y la información que nos brinde

será trabajada con ABSOLUTA CONFIDENCIALIDAD.

Si usted está de acuerdo en participar, puede proceder con su firma.

___________________________
¡Muchas Gracias de antemano por su participación!!

Katherine Ticse Arellano

Escuela de Psicología
Facultad de Ciencias Sociales y Humanidades