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1. Anatomía y fisiología
Función del aparato circulatorio…
Transporte de nutrientes y oxígeno a las células
Recoger desechos metabólicos (CO2)
Interviene en las defensas del organismo
Regula la temperatura corporal
El corazón…
El corazón puede definirse como el conjunto de dos bombas de tipo aspiranteimpelente que están adosadas
formando un solo órgano
Corazón derecho
Corazón izquierdo
El corazón derecho “regula” la precarga, el corazón izquierdo maneja la postcarga
El corazón es un órgano hueco, del tamaño del puño, encerrado en la cavidad torácica, en el centro del
pecho, entre los pulmones, sobre el diafragma, dando nombre a la "entrada" del estómago o cardias
Histológicamente en el corazón se distinguen tres capas
Endocardio
Miocardio
Pericardio, que envuelve al corazón completamente
El corazón está dividido en dos mitades que no se comunican entre sí:
La mitad derecha siempre contiene sangre pobre en oxígeno
La mitad izquierda del corazón siempre posee sangre rica en oxígeno
Circuitos de circulación menor y circulación mayor. La arteria pulmonar es la única arteria sin sangre
oxigenada
Cada mitad del corazón presenta una cavidad superior, la aurícula, y otra inferior o ventrículo, de paredes
musculares muy desarrolladas
Entre la aurícula y el ventrículo de la misma mitad cardiaca existen unas válvulas llamadas válvulas
aurículo-ventriculares (tricúspide y mitral)
El sistema de conducción…
La bomba cardiaca debe mantener una actividad continua (60-100 lxm) durante toda la vida (100.000 lx/día)
La contracción debe tener ritmo y fuerza
El SN sólo actúa modificando el ritmo o la intensidad de la contracción
Todas las células cardiacas tiene la propiedad de:
1. Despolarizarse-repolarizarse: AUTOMATISMO
2. De una forma rítmica: CRONOTROPISMO
3. De conducir los impulsos generados: DROMOTROPISMO (excitabilidad)
4. Para producir una contracción de fuerza: INOTROPISMO
Nódulo sinusal o Keith y Flack : MARCAPASOS FISIOLÓGICO
Junto a la desembocadura de la vena cava superior
Se despolariza con un a frecuencia de 60-100 lxm
Al ser el nódulo más rápido impone el ritmo de descarga al resto del sistema cardionector
Nódulo aurículo-ventricular o Aschoff- Tawara: MARCAPASOS SECUNDARIO
Situado en la AD, en el tabique interatrial
Su automatismo es más lento: 40-60 lxm
Supeditado al nódulo sinusal
Fascículos internodales
Parada fisiológica que permite el llenado ventricular
Haz aurículo-ventricular de His
Se dirige del nódulo A-V al tabique interventricular
Se divide en dos ramas
Cada rama desciende por la pared ventricular hasta los músculos papilares
Terminan en la amplia red de fibras de Purkinje
Bloqueos de rama
2. Insuficiencia cardiaca
Concepto de IC…
Incapacidad del corazón de bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades metabólicas o si lo hace
es a expensas de un aumento anormal de las presiones de llenado
La incapacidad debe estar dada por razones cardíacas
La IC es un síndrome clínico caracterizado por:
Signos y síntomas de sobrecarga de volumen
Manifestaciones de una perfusión tisular inadecuada
Formas clínicas
Insuficiencia cardiaca crónica
Descompensación de insuficiencia cardiaca crónica
Edema agudo de pulmón
Shock cardiogénico
El paciente con insuficiencia cardiaca aguda es un paciente crítico
Etiología de la IC…
Isquemia o IAM
Complicaciones del IAM
o Eléctricas
o Mecánicas
Insuficiencia mitral aguda (rotura papilar o muscular)
Ruptura septal
Ruptura de pared libre
Valvulopatía aguda
Miocarditis
Arritmias
HTA severa no controlada
Embolismo pulmonar
Farmacológicas: drogas depresoras o supresión de drogas activas
Concepto de IC…
Pronóstico
50 % de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnóstico en ausencia de causa corregible
CF III o IV : sobrevida al año de 40 %
Causas de muerte : IC refractaria o muerte súbita
El funcionamiento cardiaco está regulado por 4 factores:
Frecuencia cardiaca
Contractilidad (inotropismo)
Precarga
Postcarga
La alteración de cualquiera de estos factores influye en el funcionamiento cardiaco
Mecanismos compensatorios cardiacos
Incremento de la contractilidad cardiaca (SNsimpático)
Taquicardia
Hipertrofia
Dilatación
El tipo de sobrecarga determina la naturaleza de la compensación
Mecanismos compensatorios periféricos
Aumento del tono del SN simpático
– Aumento de la contractilidad
– Taquicardia y vasoconstricción
– Redistribución del flujo sanguíneo (sensibilidad isquémica*)
Este mecanismo puede ser perjudicial porque aumenta las resistencias vasculares (uso de vasodilatadores)
Retención de agua y sal
– La hipovolemia origina oliguria
– Los riñones filtran menos
–Secreción de aldosterona
– Activación del sistema renina-angiotensina
– Se origina retención hidrosalina que provoca congestión pulmonar y sistémica
Tensión arterial
• La TA puede estar elevada (incluso en pacientes no conocidos como hipertensos) o disminuida
• Toma en ambos brazos de forma seriada
Existe un pequeño grupo de pacientes donde las cifras de TA se encuentran bajas y esto es un signo de mal
pronóstico, porque expresa un gran deterioro de lafunción cardiaca (EAP cardiogénico con bajo gasto)
Electrocardiograma
Cardiopatía subyacente
Infarto del miocardio
Taquiarritmias (fibrilación auricular)
Medidas iniciales…
Reposo con elevación de cabecero de cama a 45º, incluso en sedestación según clínica
Monitorización: TA, Saturación de oxígeno, ECG, FR y respiratoria
Oxigenoterapia: gafas nasales 1,5-3 litros por minuto, mascarilla facial (50%) o mascarilla
reservorio (100%), según saturación de la víctima (en EPOC no administrar concentraciones > de
28%)
Canalizar una vía venosa periférica de calibre grueso (16 Ø o superior) y llave de tres pasos
Suero salino fisiológico o glucosa al 5 % PMV
Sondaje vesical
Según la clínica de la víctima y la distancia al centro hospitalario se valorará el sondaje vesical
Valorar IOT
Control de la TA
Cuadro sindrómico
•Síndrome Coronario Agudo sin elevación del ST,
(SCASEST)
•Angina inestable,
•Infarto agudo de miocardio no Q
•Síndrome Coronario Agudo con elevación del ST,
(SCACEST)
•Infarto agudo de miocardio con onda Q
•Muerte súbita cardiaca
Factores de riesgo
1. Sexo Más frecuente en hombres de mediana edad.
En España el SCA origina el 32 por ciento de las defunciones en las mujeres y el 25 por ciento de las
de los hombres
2. Tabaco Los fumadores de entre treinta y cuarenta años tienen un índice de ataque cardíaco cinco veces
mayor que el de los no fumadores de este mismo grupo de edad
3. Colesterol y otros lípidos Reducir las LDL y los niveles totales de colesterol y potenciar los niveles de HDL
mejora la supervivencia y previene los ataques cardiacos
4. HTA
5. Estilo de vida: sendentarismo y ejercicio
Las personas sedentarias tienen al menos el doble de posibilidades de sufrir un infarto frente a
aquellas que hacen ejercicio de forma regular
El ejercicio agotador puede ser una situación de riesgo de angina e infarto
6. Diabetes y resistencia a la insulina Los infartos de miocardio son más frecuentes en la población con
diabetes mellitus
7. Obesidad La obesidad está relacionada con la hipertensión, la diabetes, los niveles altos de colesterol y la
falta de ejercicio físico, todos ellos factores contribuyentes al infarto de miocardio
8. Grasas
9. Sal
10. Estrés
11. Alcohol
12. Estrógenos: Equilibran el colesterol en sangre, con acciones protectoras en vasos sanguíneos y efectos
antioxidantes
13. Agentes infeccisos
Presentación clínica…
Dolor torácico opresivo franco
Molestia torácica o precordial o abdominalalta
Irradiado a brazo, garganta y mandíbula
De más de 30 min que no cede con vasodilatadores SL
Puede acompañarse de dificultad respiratoria, cortejo vegetativo y sensación de muerte inminente
No se modifica con cambios posturales, movimientos respiratorios o reposo
Mujeres, Diabéticos y Ancianos
Disnea (33 %)
Malestar general
Cortejo vegetativo
Cansancio
Sensación de plenitud mareos con o sin caída (fractura de cadera?)
Síncopes, desmayos
Equivalente Isquémico
El 70-80% de los pacientes con IAM presentan molestias torácicas de tipo isquémico
Menos del 25 % de pacientes que presentan este perfil de dolor sufren un IAM
Si ya tiene antecedentes coronarios agudos, se debe preguntar si este episodio se parece o no al o anteriores,
porque puede que instintivamente no quieran expresarlo de manera espontánea
Diagnóstico…
Clínica
Cambios ECG
Biomarcadores cardiacos elevados
Con que dos de los tres parámetros sean positivos se considera que el paciente tiene un SCA en evolución
Cambios ECG
Elevación ST ≥ 1 mm en 2 derivaciones contiguas miembros ó
Elevación ST ≥ 2 mm en 2 derivaciones precordiales ó
Bloqueo de Rama nuevo o presumible nuevo ó
T hiperagudas gigantes (en fases muy tempranas)
Descenso ST en V1-V4
Isquemia T
Lesión ST
Necrosis Q
Medidas generales…
Paciente sentado o semisentado reposo absoluto
Monitorizar el ritmo cardiaco de forma continua
Administre O2 por mascarilla (3-5 lpm)
Canalice una vía venosa periférica (preferentemente 2)
Oximetría de pulso (Sat O2)
Toma de constantes vitales (FC, FR, TA y pulso en ambos brazos)
ECG 12 derivaciones
Información al paciente y familia
Manejo inicial…
M MORFINA/MEPERIDINA
O OXIGENOTERAPIA/MANEJO VÍA AÉREA
N NITROGLICERINA
A ANTIAGREGANTES
1. Nitroglicerina
Si no se ha hecho antes 0,4 mg IV/SL
Si continua dolor: NTG IV: 25 mg/250 cc
Dextrosa 5% a 10 cc/h
2. Antiagregantes…
AAS 250 mg/VO/ masticado ó IV
Antiagregante plaquetario cuya administración reduce un 25% la mortalidad por infarto. Su efecto es
independiente del que consiguen los trombolíticos y betabloqueantes
3. Analgesia…
Morfina (Amp de 10 mgr/1 cc)
2,5 mgr/5-10 min
Máximo 3 veces
Puede producir hipotensión y bradipnea
Meperidina (Dolantina ®, amp de 100 mgr/2 cc)
25 mg/IV/ en bolo lento c/ 5-10 min
CLASE I: IAM inferior o posterior, BCRD; BCRI, BQ e Hipotensión
Metoclopramida 10 mgr/IV (si nauseas o vomitos)
4. Sedación…
Si a pesar del apoyo psíquico y la administración de analgésicos continua con clínica de ansiedad intensa:
DIACEPAM IV amp 10 mgr en 2 cc
2,5 mgr c/ 5-10 min
Vigilar FR (especialmente con el uso combinado de morfina)
5. Betabloqueantes…
Especialmente útiles en arritmias recurrentes con HTA y TQ
ATENELOL 5 mg/IV en bolo lento y a los 10’ otro bolo, luego pasar a tto VO con 50 mg/12-24H
Hipotensión y bradicardia
Contraindicado en pacientes con asma, BQ, bloqueo AV, ÍCI, hipotensión, signos de hipoperfusión,
EPOC, DMID y TVP
El tratamiento precoz (12H) disminuye la mortalidad (clase I)
4. Hipertensión arterial
Concepto de HTA…
Se considera que una persona sufre Hipertensión Arterial (HTA) cuando su TAS o máxima es mayor de 140
mmHg y la TAD o mínima es mayor de 90 mmHg
Estos límites no son estrictos ya que dependen de la edad, el sexo y la raza del individuo
Consideraciones previas sobre la HTA…
Alta prevalencia
Genera importante carga de enfermedad en la población (morbi-mortalidad)
Infradiagnosticada (50 % conocidos)
Infratratada (50 % tratados)
Infracontrolada (50 % controlados)
Pacientes sometidos a riesgo de complicaciones y muerte
25-30% de la población es hipertensa.
De ellos:
70% tienen HTA leve
20% tienen HTA moderada
10% tienen HTA severa
1% desarrollarán una Emergencia Hipertensiva
Etiología de la HTA…
Multifactorial
Genética
Ingesta de sodio (directa)
Obesidad: aumenta riesgo 2 a 6 veces
Factores ambientales (estilos de vida): ejercicio (inversa), dieta (directa con alcohol más de 30
g/día e inversa con fibras), estrés (directa)
Resistencia a la insulina
40 % de los mayores de 12 años fuman
45 % de los adultos son hipertensos Sólo el 30 % de los que reciben tratamiento farmacológico están bien
controlados
20 % de los adultos tienen hipercolesterolemia
12 % de los mayores de 18 años son diabéticos 9 de cada 10 son diabéticos tipo 2
14,5 % de los españoles de entre 25-60 años son obesos
46 % de los mayores de 16 años son sedentarios
Emergencia hipertensiva…
Presión arterial elevada (no importan las cifras)
La elevación de las cifras de TA se acompaña de alteraciones orgánicas y/o funcionales en órganos diana
(corazón, retina, riñón, cerebro)
Meta terapéutica: “Control” de la TA en 30- 60 minutos para detener daño
Un 30% de disminución es razonable
Existe compromiso vital inmediato, lo que obliga a disminuir la tensión arterial en el plazo de 1 hora
Encefalopatía hipertensiva
ACVA SCA
EAP
Disección de aorta
Eclampsia
Urgencia hipertensiva…
Elevación de la TA a un nivel potencialmente dañino, sin evidencia de disfunción de órgano diana
Generalmente diastólica de 115 o mayor, sostenida
Frecuentemente por incumplimiento terapéutico
Meta: reducir la presión en 24-48 hrs
La reducción rápida puede ser nociva
Manejo
Modificación de factores de riesgo
Hábitos saludables de por vida
Controles periódicos
Control del peso
Reducción de sal
Control de TGC
Equilibrio diario entre el reposo y el ejercicio
Control del estrés emocional
Cuidado con café, té, tabaco
Pauta farmacológica
5. Técnicas y procedimientos
Taquiarritmias
Etiología
Fisiológica
– Ejercicio físico, emociones, fiebre, estrés, situaciones de hipovolemia, niños y lactantes,
hipertiroidismo, etc.
Secundario a fármacos o tóxicos:
– Parasimpaticolíticos, catecolaminas, vasodilatadores, alcohol, nicotina, arsénico, cocaína, etc.
Estados de hipoxemia, IC, etc
Bradiarritmias
Etiología
Causas fisiológicas: atletas y personas que practican deporte con regularidad, individuos vagotónicos
Causas patológicas
– Síndrome de hipertensión intracraneal
– Hipotiroidismo, enfermedad del seno
– Secundario a intoxicaciones: gasolina, cianuro, IOGF
– Secundaria a fármacos: digital, beta bloqueantes, Amiodarona, calcioantagonistas
70-100 32-50
Pulso
El pulso es una onda pulsátil de la sangre producida por al contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que
se aprecia al comprimir los con los dedos una arteria.
La frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto
Ritmo del pulso: indica la regularidad de los latidos
Rítmico: las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo.
Arrítmico. Las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo.
Amplitud del pulso: indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en cada contracción
Débil o filiforme, es muy fino y escasamente perceptible.
Febril. Es el pulso característico de la fiebre, suele describirse como pleno y rebotante.
Fuerte: pulso de gran amplitud, forzado.
Pleno. Pulso que se percibe con facilidad, se produce gran amplitud en el vaso en el que se palpa.
Rebotante, tiene una expansión mayor de lo normal, que luego desaparece rápidamente.
La tensión del pulso indica la fuerza con la que la sangre sale del corazón:
Blando: pulso de tensión baja.
Duro: por tensión muy elevada.
Elástico. Pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.
Tensión arterial
Presión arterial
Fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria que la contiene.
Presión arterial sístólica. Máxima presión ejercida sobre la presión arterial durante la contracción de los
ventrículos.
Presión diastólica. Mínima presión ejercida sobre la pared arterial durante la contracción de los ventrículos
Toma de la TA
La tensión arterial se mide en mmHg
Los equipos de medición más fiables son los de mercurio
Paciente relajado, sentado, y con el brazo a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa,
situándose el examinador enfrente
No debe haber fumado ni ingerido café, té ni alcohol ni otros estimulantes al menos 1 hora antes
El brazo no debe estar oprimido por la ropa
El manguito braquial debe ser lo suficientemente largo como para rodear ampliamente el brazo
La medición debe hacerse por lo menos dos veces en cada brazo, tras un intervalo de 5 minutos
ente toma y toma, tomándose como valor definitivo la media de todos los valores
1º fase.
Primer ruido arterial. Es la tensión sistólica. El sonido se produce por la reanudación de la circulación de
la sangre a la arteria, además se vuelve a percibir estímulo distal en el pulso.
2º fase. Es un soplo, en ocasiones poco audible.
3º fase. Reaparece el soplo o los ruidos leves que pudieron aparecer en segunda fase.
4º fase. Cambia el tono de los ruidos. Se utiliza en niños y embarazadas como tensión diastólica.
5º fase. Desaparecen los ruidos por completo al restablecerse el flujo arterial con normalidad.