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Resumen
Caso I: Margarita es una paciente de 33 años, casada con tres hijos, dueña de
casa quien consulta por dolores abdominales difusos, sensaciones parestésicas
en cara y cuello y “nerviosismo”, irritabilidad, estados de ansiedad. En la primera
entrevista relata “aunque hace tiempo que estoy nerviosa, siento que ahora se me
rebalsó el vaso, lloro por todo, quizá es en parte hereditario porque mi mamá
estuvo hospitalizada en el Peral (hospital psiquiátrico), tiene una esquizofrenia,
temo que mis nervios me lleven a lo mismo.... siento que desde mi niñez la
enfermedad de mi madre me dejó secuelas”. Los síntomas físicos se iniciaron
hace 2 años, recrudeciendo en los últimos 5 meses antes de consultar.
Actualmente, la paciente debe agregar a sus labores de dueña de casa el cuidar a
su suegra con deterioro psico-orgánico, que vive con su familia, y el preocuparse
por a su madre esquizofrénica que vive a pocas casas de la suya. En la entrevista
aparece una paciente vestida sobriamente sin adornos ni maquillaje, denota
intensa angustia, es incapaz de hilar una frase sin ponerse a llorar. Como
antecedentes importantes relata el haber tenido que hospitalizar a la madre 2 años
antes. Además refiere que, hace 5 meses, el marido atropelló en su bus a una
anciana que quedó hospitalizada. Margarita se involucra intensamente en esta
situación, visitándola en el hospital y estableciendo una relación de amistad con
ella.
Hay que tomar en cuenta que la paciente inicia los primeros síntomas cuando le
toca hospitalizar a su madre lo que le genera, probablemente, sentimientos de
culpa y ambivalencia por el deseo soterrado de aliviarse de su presencia. A la vez,
en ese momento debe hacerse cargo de la suegra, también con enfermedad
mental lo que mantiene el conflicto, al repetir su historia. Finalmente, la
descompensación aguda ocurre asociada al atropello por parte del marido de una
anciana que ella se siente obligada a visitar en el hospital; presionada por sus
sentimientos de culpa que a su vez recubrían los deseos hostiles respecto a la
figura materna. Así, el sentimiento oculto de hostilidad hacia la madre es
reactivado con este atropello. Se focaliza la situación en torno al conflicto con la
madre y el sistema defensivo de la formación reactiva. Para establecer el foco se
toman en cuenta las indicaciones de Malan (1983) en el sentido de la presencia
de un conflicto actual que reactiva un conflicto nuclear del pasado.
La alianza terapéutica
Nos van a interesar aquí las variables del proceso donde describen:
Calidad general del vínculo: la revisión de 56 trabajos hasta el año 1992 y luego
de 53 hasta el 2001 concluye que la calidad general del vínculo se relaciona con
buenos resultados
terapéuticos.
Dentro de esta misma línea están las investigaciones que relacionan acciones
terapéuticas (como interpretaciones transferenciales) o aplicaciones técnicas
como adherencia a manuales (véase más adelante) con mejoría o deterioro de la
alianza
Horvtah sugiere que así como las relaciones humanas cambian a través del
tiempo, hay que estudiar la evolución de la alianza. También refiere sobre nuevos
estudios que demuestran que el analizar, en un trabajo mutuo, comprometido, el
patrón relacional pueden ser predictivo del desarrollo fásico de una buena alianza
(véase por ejemplo, Safran y Muarn, 2000)
La Transferencia
Introducción
Per Hoglend, es un autor noruego que, inspirado por las numerosas visitas a Oslo
de Sifneos y especialmente de Malan en los 70, comenzó una línea de
investigación que exploraba la relación entre la interpretación de la transferencia,
basadas en los triángulos de Malan (1983), y los resultados en terapias breves.
Siguiendo los lineamientos de este autor, esperaba encontrar una relación positiva
entre la proporción de interpretaciones transferenciales y resultados, en pacientes
que cumplieran con la premisa de traer un conflicto actual circunscrito, relacionado
con un conflicto nuclear del pasado, con una motivación para conocerse a sí
mismos. En su primero trabajo (1994, en Hoglend, 2003) tomó una muestra de 43
pacientes que dividió en dos grupos: aquellos adecuados para el tipo de terapia
(según los criterios recién expuestos), n=22, a quienes se les realizaron una alta
frecuencia de interpretaciones transferenciales y un segundo grupo, “no
adecuado”, a quienes se les realizaron solo interpretaciones extratransferenciales.
A todos los pacientes se los evaluó usando una escala de “cambios dinámicos”,
derivada de entrevistas clínicas, al comienzo de la terapia, al término y en
seguimientos a los dos y cuatro años. La revisión de muestras de videos de
sesiones por parte de jueces independientes mostró un promedio de 6
interpretaciones transferenciales por sesión (rango 2-12) en el grupo “adecuado” y
un promedio menor que 1 en el grupo “no adecuado”. El principal resultado de
este trabajo fue encontrar un efecto negativo de las interpretaciones
transferenciales persistentes sobre los cambios psicodinámicos a los 2 y a los 4
años de terminada la terapia. No se encontró un efecto de interacción entre
pertenencia a alguno de los grupos y frecuencia de las interpretaciones
transferenciales. En este mismo estudio Hoglend quiso explorar también si las
terapias breves “a la Malan” eran capaces de producir cambios en pacientes más
graves, tal como lo afirmaba este autor. Para esto evaluó la “calidad de las
relaciones objetales” mediante una escala de 8 puntos que resultó ser altamente
confiable (6). Este autor encontró que la calidad de las relaciones objetales era
independiente de la severidad de la psicopatología, de la motivación y de la
presencia de un conflicto circunscrito. Reproduciendo los resultados de otros
autores encontró que la calidad de las relaciones objetales era un fuerte predictor
de resultados favorables tanto en síntomas como en cambio dinámico, evaluados
al término de la psicoterapia y en los seguimientos a los 2 y 4 años. Los pacientes
con mejor calidad de relaciones objetales se beneficiaron más con terapias más
breves (10-25 sesiones) mientras que los con peor calidad de relaciones objetales
necesitaros terapias más largas (30-50 sesiones). En otro estudio, Hoglend (1992,
en Hoglend 2003), estudió 4 dimensiones para definir pacientes adecuados para
psicoterapia breve: problema circunscrito, motivación, grado de compromiso en la
entrevista y calidad de las relaciones objetales. Solo esta última tuvo capacidad de
predecir evolución favorable de los pacientes a largo plazo. Además demostró que
la adherencia al foco en las interpretaciones se correlacionó levemente con
buenos resultados en el grupo de buena calidad de relaciones objetales, y en el
otro grupo tuvo resultados contraproducentes, lo que es concordante los hallazgos
del grupo de Vanderbilt (Bein, Anderson y Strupp, Henry, Schacht, Bindedr, Butler,
2000, véase más adelante).
Este método se ha hecho muy popular tanto en su uso clínico, para establecer y
seguir un foco, como en la investigación. Hacia fines de los 90 había más de 180
estudios en curso con el CCRT. Una revisión reciente del Luborsky (2000), le
permite concluir que: a) en los procesos terapéuticos se verifica en las narrativas
de los pacientes un tema central conflictivo de relaciones interpersonales que
aparece recurrentemente desde la primera a la última sesión; b) los pacientes que
sacan más provecho de la terapia muestran signos de un mejor manejo de su
CCRT específico, (según un instrumento creado para medir manejo del CCRT) y
c) en 19 estudios se ha utilizado el CCRT para evaluar cambio en estructura de
personalidad.
Crits-Cristoph (1998, en Hoglend, 2003), otro de los creadores del CCRT, llama a
la cautela respecto al uso del CCRT en el aquí y ahora de la transferencia, ya que
sus estudios muestran que los patrones interpersonales típicos de los pacientes,
se expresan en la relación con el terapeuta solo en un 34% de los casos, lo que lo
hace concluir que el enfocarse en la relación terapéutica no es algo que esté
indicado para todos los pacientes.
Cuadro 1
Para rellenar los casilleros, se eligen 3 ítems de 30 que existen para cada una de
las 4 perspectivas. Los ítems se derivaron del modelo circunflejo de Benjamin
(1974, en OPD 2001) (9).
a) Actos del self: todos los dominios de “actos”; afectos, motivaciones, situaciones
percibidas, cogniciones, actitudes.
En un estudio financiado por Fondecyt (De la Parra & Isla, 2000), paralelamente al
trabajo realizado por Strupp, aplicamos el mismo manual para entrenar terapeutas
inexpertos en un diseño de características similares. Nosotros verificamos que los
pacientes que se quedaron en terapia (9 de 27), mostraron mejorías significativas.
Los instrumentos que se aplicaron a los supervisores para evaluar los procesos de
supervisión mostraban una evolución en el aprendizaje de los terapeutas
inexpertos. Sin embargo, la revisión de los videos de las terapias, realizada por
jueces independientes, mostró que los terapeutas nunca se adhirieron al manual,
no mostrando un aprendizaje específico de las directrices de éste. Nosotros
interpretamos estos resultados como que los terapeutas aprendieron a través del
entrenamiento (especialmente las supervisiones) más bien a relacionarse mejor
con sus pacientes, haciendo caso omiso de una aplicación rígida del manual y
obteniendo resultados favorables en un grupo de pacientes.
Como veíamos, desde los albores del psicoanálisis se discutió si era posible
separar conceptualmente los términos de alianza y transferencia, ya que se
plantea que la alianza no es otra cosa que la transferencia de relaciones temprana
de características gratificantes, por muy discretas que éstas hayan sido.
- Utilizar las rupturas de la alianza como la “via regia” para entender los
constructos nucleares que determinan al paciente.
b. Explorar los temas relacionales nucleares. Se procede del mismo modo que en
el caso de las rupturas en tareas y objetivos. En este caso sí el trabajo con la
transferencia, (tema relacional nuclear) es fundamental. Es interesante lo que
plantean los autores: “en ciertos aspectos, es conceptualmente más limpio
mantener la distinción entre alianza y transferencia, y ver la alianza como una
precondición que hace posible la exploración de la transferencia. Esto evita la
dificultad conceptual de sostener que el desarrollo de la alianza es precondición
para la tarea terapéutica a la vez que una tarea en sí misma”. Sólo puedo
comentar que no puedo estar más de acuerdo.
Los autores de este modelo han iniciado una línea de investigación que pretende
demostrar la efectividad de su terapia. Esto no es lo que a nosotros más nos
interesa en estos momentos. Lo que nos resulta altamente relevante es que
aparecen como herederos de los conocimientos acumulados de la investigación
empírica en psicoterapia. No se puede trabajar con la transferencia, “patrones de
relaciones interpersonales maladaptativos”, “temas relacionales nucleares”, o
como se los quiera llamar, sin tomar en cuenta la alianza terapéutica. Por otra
parte, en la medida que estos autores se han hecho cargo del cúmulo de
hallazgos empíricos que apoyan la relación entre alianza y resultados
terapéuticos, han elegido el trabajo directo con la rupturas de la alianza como su
foco central de trabajo.
Algunas Conclusiones
Finalmente, espero haber cumplido con un objetivo implícito de este trabajo que es
contribuir en la construcción de puentes entre la investigación y la clínica.
NOTAS
(1) El desarrollo del concepto de alianza que describo en los acápites siguientes
se basan en los escritos de Zetzel, 1968, Echegoyen, 1986 y en el excelente
resumen de Safran y Muran, 2000.
Norcross, por su parte (en Horvath, 2005), revela 11 factores relacionales que
contribuyen a la eficacia terapéutica: alianza, cohesión, empatía, colaboración,
consenso de metas, congruencia, retroalimentación, reparación de rupturas de la
alianza, autodevelación, manejo de la contratransferencia, consideración e
interpretación de la relación.
(3) Las escalas para cuantificar la alianza terapéutica pueden ser aplicadas por
jueces independientes, ser respondidads por el paciente y/o el terapeuta. Las más
conocidas son: the Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS), the Californian
Psychotherapy Alliance Rating System (CALTARS), the Californian Psychotherapy
Alliance Scales (CALPAS), the Therapeutic Bond Scales (TBS; basado en el
modelo genérico). Las escalas más utilizadas son las creadas por Horvath y
Greenberg: Working Alliance Inventory (WAI, se basa en las subedimensiones de
Bordin) y Therapeutic Working Alliance (TWA)
(5) Las consecuencias (output) se darían en: en la vida y persona del paciente, en
la vida y persona del terapeuta, en la organización o comunidad que los rodea y
en su sistema de creencias
(8) Para una aplicación clínica de estos desarrollos véase De la Parra, 2003.
(9) Ejemplo (adaptado de OPD 2001): una paciente depresiva se queja de tener
que hacer todo en la casa, se frustra por sentir que no recibe nada a cambio, se
siente no considerada por los hijos, quienes no la ayudan en sus quehaceres. Se
queja también de su marido a quien debe apoyar permanentemente.
1b: La paciente vivencia a los demás como que permanentemente ellos: le exigen
(5); la ignoran (14).
c) Actos de los otros: Ella observa que la mayoría no se acerca a ella lo que
interpreta como una confirmación de sus temores y no como consecuencia de su
retiro
REFERENCIAS
Asay, T. P., & Lambert, M. J. (1999). The empirical case for the common factors in
therapy: quantitative findings. En Hubble, Duncan & Miller (Eds). The heart & soul
of change. What works in therapy. American Psychological Association.
Washington, D.C.
Bein, E., Anderson, T., Strupp, H., Henry, W., Schacht, T., Binder, J., Butler, S.
(2000) the effects of training in time-limited dynamic psychotherapy: changes in
psychotherapeutic outcome. Psychotherapy Research, 10: 119-132.
De la Parra, G., Isla, R. (2000): The experience of Training Novel Therapists with
a Dynamic Psychotherapy Manual: What do they really learn?, en Hagelin, A.
Libro del Congreso: Latin American Research Committee, International
Psychoanalytic Association. Buenos Aires
Freud, S. (1913) Sobre la iniciación del tratamiento. Obras Completas, tomo XII,
Amorrotu Editores, Buenos Aires.
Wilczek, A., Weiryb, R., Barber, J., Gustavsson, P. & Asberg, M. )2004). Change in
the Core Conflictual Relationship Theme after Long-Term Dynamic
Psychotherapy. Psychotherapy Research 14: 107-125.