Este texto é direcionado aos colegas médicos iniciantes que se interessam pelo uso

da toxina botulínica em estética. As informações sobre a história, mecanismo de

ação, outras indicações e contra-indicações estão disponíveis em muitos sites. O
que pretendo é compartilhar alguns detalhes que aprendi nos cursos, congressos e
workshops.

Autoria: draJMarie@hotmail.com

Imagens: da internet

Tempo de ação

A toxina botulínica (TB) inibe a liberação da acetilcolina dos neurônios pré-sinápticos

na junção neuro-muscular levando à denervação química na placa terminal isolada.
Estudos eletromiográficos mostram que a amplitude do potencial de ação dos músculos
injetados declina após 48 horas da injeção e atinge seu ponto mais baixo com 21 dias.
Nos workshops a recomendação é de que a reavaliação para fins de “retoque” seja feita
de 14 a 21 dias após a aplicação. O efeito dura de 3 a 6 meses e este tempo é variável
para cada paciente. A fim de prolongar a duração do tratamento, deve-se evitar
exercícios musculares na região tratada. Afinal, quando o objetivo é a recuperação de
uma paralisia, indicamos exercícios, fisioterapia, microcorrente. No tratamento com a
toxina botulínica, queremos exatamente o contrário. A freqüência das administrações
pode influenciar na formação de anticorpos neutralizantes, devendo-se evitar o re-
tratamento em um período inferior a 3 meses. A segurança e eficácia do tratamento a
longo prazo já foi comprovada através de estudos.
Mais tarde, sugiro que vejam um artigo científico neste site:

http://www.abme.com.br/pdfs/TOXINA/toxina_botulinica_tipo_A_Propriedades_farma
cologicas_uso_clinico.pdf

Envelhecimento facial avançado

Pessoas com envelhecimento facial avançado, muitas rugas estáticas e flacidez cutânea
notável costumam apresentar resultados pouco satisfatórios à terapêutica com toxina
botulínica pois o relaxamento muscular resulta em uma flacidez ainda mais marcante,
acentuação das rugas e um semblante pesado. Neste caso, é melhor indicar a realização
de um lifting cirúrgico. É muito importante explicar sobre as reais possibilidades do
tratamento e quais são os resultados esperados.

Fotografia – Antes e depois

Sempre é importante fotografar o paciente antes do tratamento por vários motivos.

Primeiramente, porque o paciente ficará satisfeito em poder comparar as fotografias de
antes e depois e constatar que sua fisionomia mudou para melhor. Além disso, como o
efeito é progressivo e leva dias para se estabilizar, o paciente pode se esquecer dos
detalhes de suas ruguinhas e acabar achando que mudou muito pouco ou quase nada.
Outro motivo é que todos nós somos assimétricos, embora este fato possa passar
despercebido. Entretanto, quando nos submetemos a um tratamento estético,
costumamos passar longos minutos diante do espelho a fim de verificar os resultados e
então podemos notar essa assimetria - que sempre existiu - mas, como sua descoberta
coincidiu com a realização do procedimento, não será difícil imaginar que ela possa ter
sido uma conseqüência do tratamento. Com a fotografia prévia em mãos, podemos
solucionar todas essas dúvidas tão comuns.

Devem ser feitas 7 fotografias: em close normal, contraindo o frontal, contraindo a

glabela, fechando os olhos com força, sorrindo de frente e nos dois perfis.

Material

Pode-se usar cremes anestésicos à base de lidocaína como Anestop, Dermomax e

EMLA antes do procedimento para minimizar a dor das picadas. É bom lembrar que
estes cremes agem apenas superficialmente na pele. O uso de gelo local é recomendável
para diminuir a dor, o edema e pequenos sangramentos durante a aplicação.

O tratamento é realizada com o paciente sentado ou levemente reclinado. A antissepsia

do rosto é feita com álcool ou clorexedine alcoólico e deve-se esperar secar totalmente.

Eu utilizo para a marcação preferencialmente um lápis de maquiagem branco, pois é

mais fácil limpar posteriormente. Se preferir lápis preto ou caneta dermográfica, não
faça punturas em cima da tinta para evitar tatuagem.

Sobre a reconstituição e o número de unidades usado em cada ponto, depende da marca

do produto, por isso não vou entrar em detalhes.

A seringa mais indicada para este procedimento é BD ultra-fine longa de 0,5 ou 1 ml.
Ela já vem agulhada (agulha 29G de 12,7 mm) e o êmbolo vai até o final da seringa
evitando assim o desperdiço dessas gotas preciosas.

Marcação de pontos

Peça ao paciente para contrair cada região a ser tratada a fim de marcar os pontos
apenas onde surgirem rugas (isso parece óbvio, mas para alguns, não é), tendo em
mente a dinâmica facial para se obter o efeito desejado. Observe uma distância de 2 cm
entre os pontos, pois o raio de difusão da toxina é de aproximadamente 1 cm para cada
ponto, variando porém com a dose e o volume aplicado. Cuidado com as referências
anatômicas em pacientes que já fizeram cirurgia facial ou maquiagem definitiva. A
referência deve ser óssea. Nunca injete nada dentro da órbita.

Bem, vamos ao que mais interessa: os pontos de aplicação. Para aplicar toxina
botulínica sabendo realmente o que está fazendo, é necessário estudar a anatomia dos
músculos da face.
Músculo frontal

Paralisar totalmente o m.frontal resulta em um efeito artificial, congelado. Na maioria

das vezes opta-se por enfraquecer mais as fibras da musculatura medial e menos as
laterais para conseguir um efeito lifting e maior naturalidade. No frontal, o ponto mais
lateral sempre deve ser mais alto, se a intenção for levantar a sobrancelha. Outra opção
é deixar a porção lateral totalmente livre, mas dependendo dos padrões da musculatura,
isso pode resultar em um olhar diabólico. Homens preferem uma sobrancelha mais
retificada, pois a arqueada fica mais feminina. Na linha pupilar média, é conveniente
observar 1,5 cm acima do rebordo orbitário, para prevenir ptose palpebral. Sempre que
tratar o frontal, deve-se tratar também a glabela, caso contrário, esta musculatura vai
predominar. A injeção é intra-muscular e a agulha é posicionada a 90º ,
perpendicularmente à pele.

O músculo frontal apresenta variações na distribuição de suas fibras. Podemos observar

pedindo ao paciente para enrugar a testa. Não encontrei artigos na internet sobre esse
assunto mas o que vou relatar à seguir foi exposto em um workshop.

1º Tipo: O músculo preenche a testa toda e quando contraído, enruga a testa inteira,
elevando inteiramente os supercílios. Ao enfraquecer as fibras da região medial, irão
predominar as fibras da porção lateral elevando a cauda da sobrancelha.
2º Tipo: O músculo tem as fibras concentradas no meio da testa, e quando contraído, só
enruga no meio. A pessoa tem o semblante “triste”. Deve-se explicar ao paciente que
este tipo de músculo não consegue elevar muito a cauda, porque há uma escassês de
fibras musculares nas porções mais laterais da testa.

3º Tipo: O músculo tem as fibras mais lateralizadas e as rugas ficam mais altas, nas
regiões laterais da testa. Se aplicarmos a toxina somente na porção medial, tende a
elevar muito a cauda e ficar com o olhar diabólico.

Glabela

Foi publicado um estudo sobre padrões de contração de rugas glabelares e pontos de

aplicação de toxina botulínica que vale a pena ver no seguinte link:
http://www.surgicalcosmetic.org.br/public/artigo.aspx?id=51
Na glabela, a injeção também é intra-muscular. Costuma-se fazer retro-injeção nos
músculos prócero e corrugador. A glabela pode ser tratada isoladamente.

Área dos olhos

Para tratar a região lateral do m. orbicular dos olhos, geralmente marcamos 3 a 6 pontos
e a injeção é intradérmica, com agulha posicionada em 45º. Trace uma linha que vai da
asa do nariz ao tragus e evite fazer pontos abaixo desta linha para proteger o zigomático
maior (quando paralisado o paciente não consegue sorrir). Respeite no mínimo 1 cm do
rebordo orbitário para prevenir diplopia por difusão. Uma linha traçada à partir da asa
do nariz tangenciando o ângulo externo do olho até cerca de 1 cm acima do rebordo
orbitário orienta o local do primeiro ponto.

Algumas pessoas ao sorrir apresentam um

prolongamento marcante dos pés de galinha no sentido inferior, ligando-as com as
linhas zigomáticas. Explique ao paciente que estas rugas não melhoram com toxina
botulínica.

Linhas zigomáticas

Flacidez palpebral

Alguns pacientes referem piora das olheiras após o tratamento da porção lateral do
m.orbicular dos olhos porque ele é um m. elevador acessório da região malar. Caso já
exista uma flacidez na pálpebra inferior, ou pacientes que já fizeram blefaroplastia e
naqueles que já apresentam uma prega cutânea no arco zigomático é conveniente não
fazer o ponto mais inferior e também evitar os pontos mais mediais para prevenir a
pseudo-herniação de gordura na pálpebra inferior, e a aparência de piora das olheiras.

Músculo Nasal
As linhas nasais ou “bunny lines” podem ser uma queixa prévia do paciente ou surgir
após o tratamento da glabela. Para tratar estas linhas, são usadas pequenas doses, que
podem distribuídas em 1 a 2 pontos de cada lado do nariz. Evite marcar próximo ao
sulco naso-geniano para não afetar o m. elevador do lábio superior e evite aplicar muito
perto do canto interno do olho para evitar difusão para o m. reto medial o que altera o
fechamento dos olhos e causa lacrimejamento. Peça ao paciente para contrair o
músculo, que pode ser pinçado para fazer a marcação. A injeção é intra-dérmica, agulha
a 45º.

Músculo
elevador do lábio superior

Estes pontos são usados para tratar o sorriso gengival. A injeção é feita profunda na
junção do sulco nasogeniano com a asa do nariz. O relaxamento do músculo faz
aumentar o distância da columela até o lábio superior. Estes pontos são indicados
somente para pessoas jovens e ainda assim pode ser necessário complementar o
tratamento com um preenchimento do lábio superior. Obteremos melhores resultados se
associarmos o tratamento do músculo nasal.

Músculo depressor do septo nasal

Para tratar a ptose da ponta nasal, fazemos um ponto no septo nasal, mais alto, próximo
da ponta, para não atingir por difusão o m. orbicular da boca em sua porção medial.
Quando optamos por fazer este ponto, não tratamos o músculo nasal.
Músculo orbicular da boca

Objetivando o tratamento das rugas radiais labiais

fazemos um a dois pontos no quadrante superior próximo ao vermelho do lábio e um
único ponto próximo ao lábio inferior. A aplicação deve ser superficial e em pequenas
doses para não correr o risco de alterar a movimentação da boca. Respeitar 1 cm medial
aos cantos da boca para não afetar o m. elevador do lábio superior e evitar aplicar na
linha média para não tirar o desenho do arco de cupido. É necessário se esmerar na
simetria desses pontos, e na precisão das doses. Ainda assim, é comum o paciente
relatar nos primeiros dias uma sensação estranha ao movimentar a boca. O tratamento
destes pontos é contra-indicado em pessoas que usem instrumentos de sopro, cantores e
mergulhadores.

Músculo depressor do ângulo da boca

O tratamento deste músculo melhora o sulco lábio-mentoniano. Traçamos um
prolongamento do sulco naso-geniano até a mandíbula e fazemos 1 ponto lateral a este
sulco, 1 cm acima da borda óssea da mandíbula. Não fazer medial para não correr o
risco de atingir o músculo depressor do lábio inferior, o que causaria alterações
indesejáveis na movimentação da boca.

Músculo mentoniano

Para melhorar a ruga mentoniana e o aspecto em casca de laranja do mento, fazemos um

ponto de cada lado da linha média na parte inferior do mento. Tratar concomitantemente
o depressor do ângulo da boca.

Músculo Platisma

Tratamos o platisma associado ao m.depressor do ângulo da boca e ao m.mentoniano

para melhorar a definição do contorno facial.
O chamado lifting de Nefertiti é o tratamento do m. platisma em seu ponto de inserção
no ramo da mandíbula - ponto marcado 1 cm acima da borda óssea com o músculo
relaxado - associado ao tratamento de suas bandas verticais laterais. Para marcar as
bandas verticais, pedimos ao paciente para contrair e a marcação é feita a cada 2 cm na
extensão do músculo. Pinçamos o músculo para aplicar a toxina à nível intra-muscular.
Nas linhas horizontais do pescoço a injeção é intradérmica. A complicação mais
freqüente é equimose mas em doses muito elevadas pode haver migração da toxina para
os músculos da deglutição e músculos flexores do pescoço, gerando disfagia, fraqueza
do pescoço e alterações da voz.

Como podemos perceber, aplicar toxina botulínica não é como fazer receita de bolo.
Embora tenhamos pontos pré-determinados, o tratamento é individualizado conforme a
anatomia de cada paciente. É necessário ainda saber a técnica, as indicações e contra-
indicações, os riscos envolvidos, o que deve ser evitado e ter um bom senso estético.

O sucesso do tratamento depende de tudo isso e também da cooperação do paciente.

Com todos estes cuidados, podemos dizer que, para nós, piadinhas
como esta estão ultrapassadas...