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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

KALEBE AGUIAR

A REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA NA ODONTOLOGIA:


REVISÃO DE LITERATURA

Tubarão
2017
KALEBE AGUIAR

A REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA NA ODONTOLOGIA:


REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado


ao Curso de Odontologia da Universidade do
Sul de Santa Catarina como requisito parcial à
obtenção do título de Bacharel em
Odontologia.

Orientador: Prof. Gustavo Otoboni Molina, Dr.

Tubarão
2017
KALEBE AGUIAR

A REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA NA ODONTOLOGIA:


REVISÃO DE LITERATURA

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi


julgado adequado à obtenção do título de
Bacharel em odontologia e aprovado em sua
forma final pelo Curso de Odontologia da
Universidade do Sul de Santa Catarina.

Tubarão, _______ de _______________ de _______.

______________________________________________________
Professor e orientador Gustavo Ottoboni Molina, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________
Prof. José Cabral dos Santos, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________
Prof. Henrique Damian Rosário, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina
RESUMO

Com o surgimento da regeneração tecidual guiada foi possível selecionar as células


que deveriam repovoar o local do defeito periodontal, excluindo as células do epitélio
e do conjuntivo gengival, através do uso de membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis, num procedimento cirúrgico periodontal para regenerar ligamento
periodontal, cemento e osso alveolar em defeitos causados pela doença periodontal.
Este trabalho reúne conhecimentos sobre a técnica de regeneração tecidual guiada,
através de uma revisão de literatura. Levando em consideração os fatores que
favorecem ou dificultam o sucesso da técnica, como o tipo de defeito, o tabagismo, o
controle de placa, a antibioticoterapia, a exposição da membrana, a associação com
enxertos ósseos e a com fatores de crescimento.

Palavras-chave: Regeneração tecidual. Lesões teciduais. Doença periodontal.


SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 5
1.1 JUSTIFICATIVA ............................................................................................. 5
1.2 OBJETIVOS ................................................................................................... 6
1.2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 6
1.2.2 Objetivos específicos .................................................................................. 6
2 ARTIGO ......................................................................................................... 7
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 8
REVISÃO TEÓRICA ................................................................................................... 9
OS PRINCÍPIOS DA REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA ..................................... 9
A TÉCNICA ............................................................................................................... 10
INCISÕES ................................................................................................................. 10
SELEÇÃO E AJUSTE DAS MEMBRANAS ............................................................... 10
ESTABILIZAÇÃO DA MEMBRANA ........................................................................... 11
SUTURA.................................................................................................................... 11
O SUCESSO DA TÉCNICA ...................................................................................... 12
PROPRIEDADES E TIPOS DE MEMBRANAS ......................................................... 13
MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS ......................................................................... 14
MEMBRANAS ABSORVÍVEIS .................................................................................. 15
BIOMATERIAIS ......................................................................................................... 16
ENXERTOS ÓSSEOS............................................................................................... 16
AUTÓGENOS ........................................................................................................... 17
HOMÓGENO ............................................................................................................. 17
HETERÓGENO ......................................................................................................... 17
ENXERTO ÓSSEO BOVINO .................................................................................... 18
ALOPLÁSTICO ......................................................................................................... 19
FATORES DE CRESCIMENTO ................................................................................ 19
MATERIAIS E MÉTODO........................................................................................... 20
DISCUSSÃO ............................................................................................................. 21
CONCLUSÃO ........................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 23
3 CONCLUSÃO .............................................................................................. 24
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 25
5

1 INTRODUÇÃO

Há muitos séculos, lesões teciduais ocorridas geralmente por traumas


mecânicos ou doenças degenerativas, trouxeram problemas em razão dos poucos
recursos terapêuticos disponíveis. Onde normalmente o tratamento era a remoção
da área lesada, o que resultava em mutilações e diminuía a qualidade de vida do
portador da enfermidade. Isso gerou a busca por métodos de substituição de tecidos
lesados. (HENCH, 1998 apud SIMAS, 2016).
Basicamente, existem dois processos de reparação que podem vir após a
injúria tecidual, a regeneração e a cicatrização. Na cicatrização o tecido danificado é
substituído por outro tecido, diferente do original até na função. Normalmente os
tecidos danificados são substituídos por tecido conjuntivo denso que forma uma
cicatriz. Já no processo de regeneração o tecido danificado é reconstruído com o
mesmo tecido original. Este processo pode ser espontâneo ou induzido. Assim, a
regeneração tecidual é o processo ideal de cura. Porém, ela nem sempre é possível.
(COTRAN et al., 2000).
No início a regeneração tecidual guiada era descrita na literatura como o
emprego de barreiras físicas ou veículos com o objetivo de regenerar tecido ósseo.
(IAMAGUTI et al., 2008). Hoje essa técnica é usada com o objetivo de regenerar
também outros tecidos, como o cartilaginoso, conjuntivo e até nervoso. O uso das
barreiras promove uma resposta seletiva celular sem que haja reação inflamatória.
Cada tecido, seja ele animal ou humano, possui diferente capacidade de
regeneração. Controlar o processo de reparo pode evitar danos funcionais ao órgão
ou tecido acometido pela lesão.

1.1 JUSTIFICATIVA

Atualmente existe uma série de artigos que estudam o uso de


biomateriais, membranas, enxertos e técnicas para solucionar problemas de defeitos
ósseos causados pela progressão de doenças, por atrofias, etc. Técnicas que visam
manter dentes ou implantes por mais tempo em função e com estética adequada,
obtendo assim, o máximo de benefício no tratamento reabilitador.
A regeneração tecidual guiada é uma opção usada em diversas
especialidades da odontologia, especialmente na periodontia, para tratar de defeitos
6

ósseos alveolares causados pela progressão da doença periodontal, assim como,


lesões de furca grau II em mandíbula, recessões gengivais, além de defeitos ósseos
angulares. Usada também na implantodontia, como base da regeneração óssea
guiada que visa regenerar volumes ósseos perdidos durante a vida do indivíduo por
diversos motivos.
Esta pesquisa pretende reunir conhecimento técnico, científico e filosófico
sobre a regeneração tecidual guiada. Para definir como é feito a técnica, quais são
as indicações de uso da técnica, quais são propriedades das membranas existentes
no mercado, quais são os tipos de enxertos e qual é o prognostico da terapia
regenerativa.

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral

Analisar e descrever a técnica de regeneração tecidual guiada para o


tratamento dos defeitos ósseos periodontais.

1.2.2 Objetivos específicos

a) Descrever os princípios e a sequência técnica da regeneração tecidual


guiada;
b) Investigar quais são os tipos de membranas e enxertos ósseos que são
usados na odontologia atualmente;
c) Avaliar a eficiência dos tratamentos regenerativos no tratamento de
lesões de furca.
7

2 ARTIGO

A regeneração tecidual guiada na odontologia:


Revisão de literatura

RESUMO

Com o surgimento da regeneração tecidual guiada foi possível selecionar as células


que deveriam repovoar o local do defeito periodontal, excluindo as células do epitélio
e do conjuntivo gengival, através do uso de membranas reabsorvíveis ou não
reabsorvíveis, num procedimento cirúrgico periodontal para regenerar ligamento
periodontal, cemento e osso alveolar em defeitos causados pela doença periodontal.
Este trabalho reúne conhecimentos sobre a técnica de regeneração tecidual guiada,
através de uma revisão de literatura. Levando em consideração os fatores que
favorecem ou dificultam o sucesso da técnica, como o tipo de defeito, o tabagismo, o
controle de placa, a antibioticoterapia, a exposição da membrana, a associação com
enxertos ósseos e a com fatores de crescimento.

Palavras-chave: Regeneração tecidual. Lesões teciduais. Doença periodontal.


8

INTRODUÇÃO

Há muitos séculos, lesões teciduais ocorridas geralmente por traumas


mecânicos ou doenças degenerativas, trouxeram problemas em razão dos poucos
recursos terapêuticos disponíveis. Onde normalmente o tratamento era a remoção
da área lesada, o que resultava em mutilações e diminuía a qualidade de vida do
portador da enfermidade. Isso gerou a busca por métodos de substituição de tecidos
lesados1.
Basicamente, existem dois processos de reparação que podem vir após a
injúria tecidual, a regeneração e a cicatrização. Na cicatrização o tecido danificado é
substituído por outro tecido, diferente do original até na função. Normalmente os
tecidos danificados são substituídos por tecido conjuntivo denso que forma uma
cicatriz. Já no processo de regeneração o tecido danificado é reconstruído com o
mesmo tecido original. Este processo pode ser espontâneo ou induzido. Assim, a
regeneração tecidual é o processo ideal de cura. Porém, ela nem sempre é
possível2.
No início a regeneração tecidual guiada era descrita na literatura como o
emprego de barreiras físicas ou veículos com o objetivo de regenerar tecido ósseo 3.
Hoje essa técnica é usada com o objetivo de regenerar também outros tecidos,
como o cartilaginoso, conjuntivo e até nervoso. O uso das barreiras promove uma
resposta seletiva celular sem que haja reação inflamatória. Cada tecido, seja ele
animal ou humano, possui diferente capacidade de regeneração. Controlar o
processo de reparo pode evitar danos funcionais ao órgão ou tecido acometido pela
lesão.
Atualmente existe uma série de artigos que estudam o uso de
biomateriais, membranas, enxertos e técnicas para solucionar problemas de defeitos
ósseos causados pela progressão de doenças, por atrofias, etc. Técnicas que visam
manter dentes ou implantes por mais tempo em função e com estética adequada,
obtendo assim, o máximo de benefício no tratamento reabilitador.
A regeneração tecidual guiada é uma opção usada em diversas
especialidades da odontologia, especialmente na periodontia, para tratar de defeitos
ósseos alveolares causados pela progressão da doença periodontal, assim como,
lesões de furca grau II em mandíbula, recessões gengivais, além de defeitos ósseos
angulares. Usada também na implantodontia, como base da regeneração óssea
9

guiada que visa regenerar volumes ósseos perdidos durante a vida do indivíduo por
diversos motivos. Esta pesquisa pretende reunir conhecimento técnico, científico e
filosófico sobre a regeneração tecidual guiada. Para definir como é feito a técnica,
quais são as indicações de uso da técnica, quais são propriedades das membranas
existentes no mercado, quais são os tipos de enxertos e qual é o prognostico da
terapia regenerativa.
Para tanto tem como objetivo geral analisar e descrever a técnica de
regeneração tecidual guiada para o tratamento dos defeitos ósseos periodontais. E
apresenta os seguintes objetivos específicos: Descrever os princípios e a sequência
técnica da regeneração tecidual guiada; Investigar quais são os tipos de membranas
e enxertos ósseos que são usados na odontologia atualmente; Avaliar a eficiência
dos tratamentos regenerativos no tratamento de lesões de furca.

REVISÃO TEÓRICA

OS PRINCÍPIOS DA REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA

A ideia de regeneração tecidual guiada surgiu na década de 70 após


Melcher em 1976 estudar o potencial de regeneração dos tecidos periodontais. E
relatar que o tecido do epitélio e conjuntivo gengival apresentam maior capacidade
de regeneração em relação ao tecido ósseo alveolar, cemento e ligamento
periodontal4. Assim lâmina própria da gengiva regenera-se imediatamente após a
lesão e é acompanhada pela diferenciação das fibras gengivais, enquanto o tecido
ósseo, ligamento periodontal e cemento demoram mais tempo para colonizar a área
da ferida. A cobertura da raiz pelo epitélio juncional impede o processo de
reconstrução do aparato de inserção periodontal. E as células presentes no
ligamento periodontal são capazes de sintetizar cemento e osso alveolar perdidos,
sendo estas células fundamentais no processo de regeneração periodontal.
Seguindo esta lógica, a situação ideal para que ocorra a regeneração
periodontal é ter as células do ligamento periodontal repovoando a superfície
radicular. Mas para isso, é necessário que o epitélio juncional e o conjuntivo gengival
não entrem em contato com a raiz. A partir destes princípios iniciaram estudos com o
uso de barreiras biológicas que configuram a técnica da regeneração tecidual
guiada, usadas até hoje.
10

A TÉCNICA

No estudo de Gottlow em 1986 inicialmente é feito o tratamento


periodontal básico com raspagem, alisamento radicular, remoção dos fatores
retentivos de placa, ajuste oclusal, o estabelecimento de um ótimo controle de placa
pelo paciente, além da conscientização sobre custos e sobre o tratamento a ser
realizado. Após o controle da inflamação é feito a terapia cirúrgica 4.

INCISÕES

Conforme os estudos de Cortellini em 1996, as incisões devem permitir


um acesso amplo para o debridamento efetivo do defeito, raspagem, alisamento
radicular, ajuste e estabilização da membrana. Incisões intra-sulculares devem
envolver o dente que estiver adjacente ao defeito ósseo 4. No caso de defeitos em
furcas o dente escolhido normalmente é o que está mesialmente localizado, por
motivos de acesso. A incisão deve preservar as papilas, que são fundamentais na
proteção da membrana instalada4.
Os defeitos infra-ósseos exigem acesso por vestibular ou lingual. O
acesso a furca deverá ser pela face correspondente a lesão. Incisões relaxantes são
usadas com frequência para permitir um melhor acesso ao defeito. A membrana não
deve ficar diretamente sob a incisão relaxante, pois isto facilitará a sua exposição. O
descolamento do retalho total (muco periostal) deverá permitir uma ampla visão da
área a ser tratada. Após isso, as superfícies radiculares são completamente
raspadas e alisadas, todo tecido de granulação é removido. E defeitos anatômicos,
como projeções de esmalte e furcas tortuosas, são corrigidos com brocas lisas ou
diamantadas.

SELEÇÃO E AJUSTE DAS MEMBRANAS

Existem vários tipos de membranas, cada uma é destinada para um tipo


especifico de defeito ósseo. Dependendo do defeito, a membrana deve ser
recortada, a fim de ajusta-la ao defeito a ser regenerado. O recorte deve permitir o
contato entre a membrana e a raiz, por isso deve ser levado em consideração a
morfologia das superfícies radiculares adjacentes ao defeito interproximal. Em casos
11

de furcas a membrana deve recobri-las totalmente, envolvendo a superfície dental e


adaptando-se à convexidade da face livre. Se houver frestas entre a membrana e a
superfície da raiz, existe a possibilidade do epitélio juncional migrar apicalmente.
Também deve se considerar os limites do defeito, a membrana deve ser ajustada
com uma margem de segurança de 3 milímetros em relação à borda óssea do
defeito, em toda a sua circunferência. Isto reduz o risco de colabamento da
membrana para dentro do defeito e também a interposição de conjuntivo gengival
após a sutura5.

ESTABILIZAÇÃO DA MEMBRANA

Nyman e seus colaboradores em 1982 utilizaram em seus primeiros


estudos, resina composta para estabilizar as membranas. Porém nos dias de hoje as
membranas são estabilizadas com sutura4. Scantlebury em 1993 afirmava que a
sutura da membrana deve localizar-se subgengivalmente, 2 milímetros apicalmente
da junção amelocementária4. Em casos de furca a adaptação é crítica, pois
concavidades anatômicas muito próximas aos limites amelocementários, impedem a
perfeita adaptação da membrana à superfície radicular. Assim é sugerido que nestes
casos a membrana seja estabilizada 1 milímetro supragengivalmente 5. Por estes
motivos, existe a necessidade do desenvolvimento de membranas que se adaptem a
estas condições. A sutura não deve permitir a movimentação da membrana, pois
isso desestabiliza a formação de coágulo sanguíneo, comprometendo o
desempenho da técnica. Para impedir a movimentação suturas suspensórias são
feitas ao redor do dente ou dos dentes adjacentes nos casos de furcas. Nós muito
volumosos junto à membrana podem comprometer a adaptação do retalho e
facilitam a exposição da membrana4.

SUTURA

Preferencialmente o retalho deve recobrir totalmente a membrana,


protegendo-a e estabilizando-a. Para Cortellini e colaboradores nos casos de furca,
a posição do retalho varia. Nas membranas interproximais, suturas de preservação
das papilas são as mais indicadas. Suturas isoladas convencionais ou pela técnica
de colchoeiro também são usadas por serem mais versáteis 4.
12

A remoção das suturas sobre o retalho deve ser feita 7 a 10 dias após a
primeira fase cirúrgica. Após 4 a 6 semanas removem-se as suturas junto à
membrana e a membrana, caso ela não seja reabsorvível. E feitas novas suturas
que são retiradas 7 a 10 dias após a remoção da membrana. Caso ocorram
complicações, como infecção, supuração, dor extrema, perfuração ou exposição da
membrana, ela deve ser retirada imediatamente 5.

O SUCESSO DA TÉCNICA

O uso da técnica de regeneração tecidual guiada em um paciente de 48


anos que possuía periodontite crônica severa, com o comprometimento endodôntico
nos elementos 24 e 25. E após o tratamento periodontal básico, com raspagem e
alisamento radicular, orientação de higiene oral e tratamento endodôntico.
Observaram, perda de inserção com presença de defeitos intraósseos na mesial do
24 e na distal do 256. Onde foi realizada a técnica da regeneração tecidual guiada
com uma membrana de colágeno juntamente com enxerto ósseo autógeno. Um ano
depois os dentes apresentavam-se sem mobilidade, sem sangramento a sondagem
e com bom prognóstico. Isso demonstra que a regeneração tecidual guiada, quando
bem indicada, pode melhorar a condição periodontal e favorecer a manutenção de
um dente saudável 6.
Para o sucesso do tratamento regenerativo, devem ser levados em
consideração os fatores relacionados ao paciente, fatores relacionados ao defeito,
fatores relacionados à técnica e ao pós-cirúrgico4.
Um ótimo controle de placa por parte do paciente é fundamental para o
sucesso do tratamento regenerativo, pois pacientes com pouco biofilme dental
apresentam melhor nível de inserção clínica do que pacientes com higiene oral
precária e grande acúmulo de biofilme, quando submetidos ao tratamento
regenerador.
O tabagismo prejudica o sucesso da regeneração tecidual, pois há uma
interferência no tempo de deposição e maturação dos fibroblastos responsáveis pela
repopulação do tecido regenerado. No estudo de Tonetti e colaboradores em 1995
pacientes fumantes obtiveram menor ganho de inserção em comparação com
pacientes não fumantes quando submetidos à técnica. O nível de infecção
periodontal residual na dentição, bem como as condições sistêmicas do paciente,
13

são fatores que também influenciam na regeneração 4. Ter a colaboração do


paciente é essencial para o sucesso.
Fatores relacionados à morfologia do defeito influenciam no ganho ósseo
pós tratamento. Os defeitos profundos possuem um maior ganho de inserção e
ósseo. E também, quanto mais paredes tiver o defeito, mais proteção do coágulo e
maior área doadora de células progenitoras que são capazes de se diferenciar.
Assim, defeitos de 3 paredes tem um potencial de resolução mais favorável que os
defeitos de 1 parede, por exemplo.
A exposição da membrana é um fator que prejudica o resultado da terapia
regenerativa. Cortellini e colaboradores no estudo realizado em 1995 entenderam
que o uso da técnica modificada de preservação da papila diminui o risco de
exposição da membrana em defeitos interproximais 4.
A terapia antibiótica no pós-cirúrgico aumenta o nível de inserção clínico,
quando é comparada a grupos que não recebem a terapia antibiótica 4. Porém o uso
de antibióticos não impede a formação de biofilme em membranas expostas. O uso
de antissépticos tópicos, como a clorexidina 0,12%, também é recomendado para a
profilaxia pós-cirúrgica4.
Evans e colaboradores em 1996 defendem que embora a técnica de RTG
seja uma modalidade de tratamento de sucesso para cirurgia periodontal
reconstrutiva7. Ela não é considerada totalmente previsível, em termos de completo
preenchimento ósseo para as lesões de furca classe II7. Relataram que a terapia
mais eficaz para o fechamento de lesões de furca era a combinação de RTG com
enxerto ósseo. Embora o fechamento total ocorrera somente em 20% dos casos
avaliados e fechamento parcial em 33% dos casos avaliados. Ocorrendo, somente
uma melhora da condição inicial em cerca de 50% dos casos 7.
O processo de formação óssea em um defeito de furca grande, pode ser
dividido em três fases: I) formação de um tecido conjuntivo provisório; II)
desenvolvimento de uma massa de osso primário; III) substituição desta massa por
osso lamelar e medula óssea através dos processos de remodelação óssea 7.

PROPRIEDADES E TIPOS DE MEMBRANAS

Em 1993 Scantlebury relata que basicamente existem dois tipos de


membranas, as que são reabsorvidas pelo organismo com o passar do tempo e as
14

que não são. Todas elas devem apresentar integração tecidual, separação celular,
manutenção de espaço, facilidade de uso clínico e ser biocompatível 4.
A membrana deve se integrar aos tecidos conjuntivo e epitelial gengival.
Com microestruturas abertas que estimulam o crescimento de células e de fibras do
tecido conjuntivo. A integração da membrana com o tecido conjuntivo previne que o
epitélio marginal migre para o interior do retalho. Isso diminui o risco de infecção e
de perda da membrana. Permite que células do ligamento periodontal e osso
alveolar se regenerem abaixo da membrana. Se não houver integração, a
membrana é rejeitada e envolvida por tecido epitelial, encapsulada e esfoliada 4.
A membrana deve servir como barreira, impedindo que células do tecido
conjuntivo e epitelial gengival entrem em contato com a superfície radicular.
Também deve manter um espaço adjacente à superfície radicular para permitir o
crescimento do tecido periodontal desejado. Ser fácil de usar, não rasgando durante
a sua manipulação. O material deve ser biocompatível, ou seja, deve produzir pouca
ou nenhuma reação de corpo estranho pelo organismo. Não deve produzir resposta
imunológica, sensibilidade ou inflamação crônica que interfira na cicatrização4.

MEMBRANAS NÃO ABSORVÍVEIS

As primeiras membranas aprovadas para uso clínico foram as não


absorvíveis. Elas podem ser deixadas por muito tempo sobre os tecidos sem perder
a sua integridade estrutural. Sua maior desvantagem é a necessidade de um
segundo ato cirúrgico para remover a membrana. Os primeiros tipos de membranas
comercializados foram as membranas porosas de teflon ou poli-tetrafluoretileno
expandido (e-PTFE). Logo outras membranas não absorvíveis surgiram no mercado
como, as de poli-tetrafluoretileno, silicone (Biobrane®) e celulose 8.
A membrana de poli-tetrafluoretileno é a mais usada em razão da sua
grande capacidade de promover crescimento de tecido ósseo com densidade de
qualidade e regeneração rápida. Possui microestrutura como uma teia fibrosa densa
que inibe a penetração celular e permite uma integração tecidual. Porém,
susceptível a contaminação latente ou pós cirúrgica 8.
Sanchéz em 2006 avaliou o nível de contaminação da superfície de 9
membranas de poli-tetrafluoretileno expandido. Como resultado, verificou-se a
presença de células inflamatórias, bactérias e fungos em todas as amostras. Mas,
15

apesar da contaminação, a membrana ainda permite a formação de tecido conectivo


neoformado que pode ossificar-se8.
Depois desta, surgiu a membrana de filtro Millipore® que atua como
barreira mecânica entre o tecido conjuntivo gengival, epitélio e superfície radicular,
favorecendo a repopulação da superfície radicular com células derivadas do
ligamento periodontal 8.
E a mais recente, membrana de silicone (Biobrane®) que é um
biocomposto, semi-permeável com boa aderência, ultra delgada e unida
mecanicamente a um tecido de nylon flexível coberto por peptídeos de colágeno
hidrofílico.

MEMBRANAS ABSORVÍVEIS

Bioabsorvíveis são materiais poliméricos e dispositivos que podem se


dissolver em fluídos corpóreos sem qualquer clivagem da cadeia macromolecular ou
diminuição da massa molecular8. A grande vantagem é de não haver a necessidade
de um segundo ato cirúrgico para a sua remoção 8. Existem quatro tipos de
membranas absorvíveis no mercado: 1 colágeno; 2 ácidopolilático (Guidor®); 3
poliglactina 910 (vicryl®); 4 ácido polilático glicólico (PLGA®). Além das membranas
comerciais, já foram testadas membranas de matriz dérmica acelular, de dura-mater,
de periósteo e de sulfato e cálcio. A eficácia clínica das membranas reabsorvíveis
depende de sua capacidade em manter a integridade estrutural, durante as
primeiras seis a oito semanas necessárias para o processo regenerativo e para
iniciar a sua biodegradação progressiva após este período 7.
O colágeno é um biomaterial muito utilizado na atualidade, devido a sua
característica de biocompatibilidade, quimiotaxia para fibroblastos, ativação/atração
de neutrófilos e ampla disponibilidade no mercado. Ele tem diversas aplicações
clínicas, como por exemplo: no sistema de liberação controlada de drogas; em
matrizes carreadoras na engenharia dos tecidos, como material de preenchimento
no reparo ósseo; como agente hemostático, na confecção de enxertos nas mais
diversas especialidades médicas; e como barreira física na regeneração tecidual
guiada8.
Os benefícios de usar membranas de colágeno são promover a cura da
ferida pela fixação do coágulo, estabilização da ferida e homeostase. Quando não
16

devidamente fixadas, as membranas permitem movimentos que provocam o


rompimento da superfície do coágulo, levando ao desenvolvimento de tecido mole
entre a membrana e o coágulo rompido, diminuindo a quantidade de reparação
óssea. Desta forma, segundo o autor,necessita-se de membranas mais protetoras
por conta da grande movimentação do sistema estomatognático 8.

BIOMATERIAIS

Os biomateriais são definidos como uma substância ou combinação de


duas ou mais substâncias, farmacologicamente inertes, de natureza sintética ou
natural, que são usados para melhorar, aumentar ou substituir parcial ou
integralmente tecidos e órgãos7.
O biomaterial usado como enxerto deve demonstrar biocompatibilidade,
osteocondutividade, área superficial suficiente afim de permitir uma adequada
revascularização para o sítio ósseo do hospedeiro, alta porosidade para ser
completamente incorporado ao novo osso e moderada reabsorção, permitindo ao
longo do tempo a remodelação óssea.

ENXERTOS ÓSSEOS

Os enxertos ósseos são diferenciados de a cordo com a sua origem.


Atualmente existem quatro tipos: 1) autógeno, com origem no mesmo indivíduo; 2)
homógeno ou alógeno, de indivíduos da mesma espécie; 3) heterógenos ou
xenógenos, de espécies diferentes; 4) aloplástico, de origem sintética.
Um enxerto ósseo de sucesso está relacionado a três processos: a
osteogênese, a osteoindução e osteocondução. Na osteogênese, células
osteogênicas estimulam a formação óssea em tecidos moles ou aceleram o
crescimento ósseo nos próprios sítios ósseos. A osteoindução representa a
capacidade de um material formar osso em uma região onde nenhum osso iria se
formar. A osteocondução seria a propriedade apresentada pelos materiais de manter
um arcabouço de forma a permitir a migração de células ósseas ou mesmo
mesenquimais indiferenciadas para o interior do defeito, dessa forma, contribuir para
a neoformação óssea9.
17

AUTÓGENOS

Os enxertos autógenos são transplantados de um lugar para o outro no


mesmo indivíduo, e são gradualmente reabsorvidos e substituídos por novo osso.
Por ser do mesmo indivíduo, problemas de histocompatibilidade e transmissão de
doenças são eliminados. Entre os tipos de enxertos, esse é o único tipo que fornece
células ósseas vivas imunocompativeis que são responsáveis pela proliferação das
células ósseas, assim, quanto mais células vivas forem transplantadas, mais tecido
ósseo será formado. A obtenção deste tipo de enxerto pode vir de diferentes áreas
do corpo, como a crista do osso ilíaco, calota craniana, tíbia, costelas e mandíbula O
problema de retirar enxertos extra-orais é a necessidade de internação hospitalar,
além do risco de infecção. Outra desvantagem é a quantidade de material de
enxerto disponível e a morbidade associada a sua colheita.

HOMÓGENO

Os enxertos homógenos são transplantantes ósseos entre indivíduos da


mesma espécie. Foram usados na tentativa de evitar agressão cirúrgica adicional.
Este tipo de enxerto envolve certo risco em relação a antigenicidade, embora eles
sejam pré-tratados por congelamento, radiação ou agentes químicos para evitar
reações de corpo estranho. Os tipos de enxertos homógeno usados são de osso
trabecular e medular ilíacos congelados, enxerto de osso mineralizado congelado
seco (FDBA) e enxerto de osso descalcificado congelado seco (DFDBA). O uso
deste tipo de enxerto evita a internação hospitalar e isso reduz o custo do
procedimento. As desvantagens são, a possibilidade de transmissão de doenças e o
potencial antigênico10.

HETERÓGENO

Os enxertos ósseos heterógenos ou xenógenos são aqueles retirados de


uma espécie diferente do receptor. As diferenças antigênicas desses enxertos são
mais pronunciadas do que no osso homógeno. Por isso, necessitam de um
tratamento mais vigoroso do enxerto para prevenir a rejeição. Os novos métodos de
processamento e purificação promovem a remoção de todos os componentes
18

orgânicos do osso bovino, utilizado como matéria prima, deixando uma matriz óssea
não orgânica em forma inorgânica inalterada. Tem sido estudado outras fontes de
matéria prima para confecção dos enxertos heterógenos, como ossos de cavalo e
ovelha e até casca de ovo de aves e conchas marinhas 10.

ENXERTO ÓSSEO BOVINO

O Bio-Oss® é uma hidroxiapatita bovina mineral, que apresenta


cristalinidade e composição química semelhante ao osso mineral natural e devido as
suas propriedades osteocondutoras, atua como um arcabouço permitindo a
neoformação de capilares oriundas do leito receptor. É biocompatível e não induz
resposta imune local ou sistêmica7.
Segundo o fabricante, o material é uma matriz óssea mineral porosa,
natural e não antigênica. Está disponível em blocos e também grânulos cortical ou
esponjoso. É indicado para o tratamento de aumento ou reconstrução do rebordo
alveolar, preenchimento de defeitos intra-ósseos e de alvéolos dentários, visando a
preservação do rebordo alveolar, elevação do seio maxilar, preenchimento de
defeitos periimplantares. Este material apresenta porosidade de 70% a 75%. Ou
seja, ele ocupa apenas 25% a 30% do defeito, permitindo que os 75% do espaço
seja preenchido por novo tecido ósseo7.
No estudo de Artzi e colaboradores em 2001 observa-se que o
comportamento do Bio-Oss® em alvéolos humanos mostra um consistente padrão
de neoformação óssea e reabsorção de perda do material, havendo uma intensa
interação entre o material com o tecido, considerando-o biocompatível,
7
biodegradável e osteocondutor .
As características e o processo de fabricação do Lumina-Bone Porus®
são semelhantes ao do Bio-Oss®. Porém o percentual de porosidade é maior entre
79% a 85% por grânulo, algo que favorece na absorção de proteínas endógenas,
fatores de crescimento e considerável estabilização do coágulo, pelo fato do alto
acesso as superfícies internas dos grânulos. Porém, quando comparados
radiograficamente, não existem diferenças significativas quanto a densidade óssea
neoformada, nas lesões de furca grau II tratadas com esses enxertos 7.
19

ALOPLÁSTICO

Os aloplásticos são materiais de implante sintéticos ou inorgânicos


utilizados como substitutos aos enxertos ósseos. Eles são inertes com nenhuma ou
pouca atividade osteoindutora. São subdivididos em reabsorvíveis e não
reabsorvíveis. Estão ganhando, cada vez mais, a aceitação do mercado pela
facilidade de uso e manipulação, e não necessitar de um ato cirúrgico para a sua
obtenção. Mas, sempre existe o risco de rejeição seguida por infecção nestes casos.
Os materiais aloplásticos mais usados são: a hidroxiapatita (HA); beta-fosfato-
tricálcio; polímeros; vidros bioativos; e metais10.
A hidroxiapatita é um componente natural dos tecidos duros. Este
componente está disponível nas formas porosas, não porosa, cerâmica e não
cerâmica. Ela tem sido usada devido a sua capacidade de osteointegração mais
consistente, resultando em uma união forte entre o enxerto e o osso adjacente.
Porém este biomaterial é pouco reabsorvido pelo organismo 10.

FATORES DE CRESCIMENTO

Os fatores de crescimento são mediadores biológicos naturais ou


sintéticos, que regulam eventos celulares envolvidos no processo de regeneração
tecidual, como proliferação, diferenciação, quimiotaxia e síntese de matriz 11.
Entre os fatores de crescimento já testados estão: fator de crescimento
semelhante a insulina (IGF-1); fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF);
e as proteínas morfogenéticas.
A atividade mitogênica do PDGF-BB foi observada em osteoblastos e
fibroblastos do ligamento periodontal promovendo angiogênese, completando a ação
do crescimento vascular endotelial (VEGE). Mostrando ser de grande importância no
processo de regeneração tecidual.
Quando associados, (PDGF e IGF-1) possuem efeito mitótico e
quimiotático sinérgicos, estimulam a aposição óssea de maneira dose-dependente
sem modificar o padrão de aposição. Além disso, o PDGF estimula a proliferação de
células percursoras dos osteoblastos.
Proteínas ósseas morfogeneticas (BMP) são uma família grande de
proteínas semelhantes em estrutura e função. Não atuam sobre uma gama de
20

células diferentes, como os outros fatores de crescimento. São produzidas por


osteoblastos e atuam na neoformação óssea. As BMP estimulam a diferenciação de
células mesênquimais e da medula óssea em condrócitos, promovendo uma
ossificação endocondral, e também diferenciando diretamente em células
osteoblasticas que formam osso12.

MATERIAIS E MÉTODO

A proposta metodológica deste projeto caracteriza-se em pesquisa


descritiva com abordagem qualitativa de delineamento fundado em análise
bibliográfica, uma revisão de literatura. A pesquisa descritiva busca elucidar o
conhecimento da realidade, descrevendo a razão e o porquê das coisas. Foram
selecionados artigos recentes onde estão identificados os assuntos abordados nos
objetivos deste trabalho, através de pesquisa nas bases de dados Medline, Pubmed
e Scielo com período de 2003 a 2016 e usadas como palavra chave “regeneração
tecidual guiada”, “regeneração periodontal guiada”, “regeneração óssea guiada”,
“fatores de crescimento”, “enxertos ósseos”.
É através de uma pesquisa bibliográfica que podemos entrar em contato
direto com tudo o que foi publicado, dito, ou de alguma outra forma registrado sobre
o assunto. É muito semelhante a uma pesquisa documental. Alguns detalhes,
ajudam a diferenciar os dois tipos:
a) como, as fontes dos dados da pesquisa documental são sempre
primárias, algumas delas compiladas no momento do fato, outras algum tempo
depois, e que não foram o foco específico pro tema em estudo;
b) a pesquisa bibliográfica utiliza fontes secundárias e compreende obras
já editadas abordando o tema do estudo;
c) os objetivos da pesquisa bibliográfica normalmente são amplos, assim,
é indicada para gerar uma concepção holística sobre o problema ou torná-lo mais
específico; enquanto, os objetivos da pesquisa documental são específicos, e quase
sempre visam à obtenção dos dados em resposta a determinado problema.
Dados obtidos de livros, revistas científicas, teses, relatórios científicos,
onde autoria é conhecida, não se confundem com documentos, isto é, dados
primários, que propiciam o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem,
possibilitando novas conclusões, pela análise de seu conteúdo.
21

Própria para estudos de longos períodos históricos, a pesquisa


bibliográfica, não permite a relação subjetiva dos homens, e proporciona a
objetivação. Permitindo através de informações estáticas, construir novas estruturas
mentais e sociais em um dado momento.

DISCUSSÃO

A terapia periodontal convencional visa a resolução dos processos


inflamatórios periodontais, com a eliminação dos focos microbiológicos nas
superfícies dentais, através dos procedimentos de raspagem e alisamento
combinados ou não com acesso cirúrgico e/ou condicionamento químico radicular.
Os tratamentos regenerativos visam reproduzir ou reconstituir a parte
perdida dos tecidos periodontais pela doença periodontal, por um tecido igual
morfologicamente, de tal maneira que a função destas estruturas seja
reestabelecida.
A aplicação da regeneração tecidual guiada melhora o prognóstico do
periodonto, pois associa o tratamento da doença ao tratamento do defeito provocado
pela doença. Este tratamento visa excluir o contato das células dos tecidos epitelial
e conjuntivo gengival com a superfície radicular nos estágios iniciais da cicatrização,
com o uso das membranas, permitindo que as células do ligamento periodontal, com
capacidade de formar cemento e ligamento periodontal, repovoem e proliferem na
superfície radicular, junto com a neoformação óssea, que caracteriza o processo de
regeneração4,7.
Conforme estudos de Cortellini em 1993, dentre os fatores que
influenciam no resultado da técnica, estão, a quantidade de paredes ósseas,
defeitos de 2 e 3 paredes possuem mais previsibilidade do que defeitos de 1 parede,
pois recebem mais nutrição e estabilização do coágulo, que são responsáveis pelo
ganho de inserção. A técnica se mostrou mais efetiva em defeitos profundos e
estreitos4.
A antibióticoterapia, o tabagismo, o controle de placa, a exposição da
membrana são fatores que influenciam no sucesso da regeneração tecidual guiada.
E os resultados da técnica não dependem do tipo de membrana utilizada. Os dois
tipos de membranas possuem vantagens e desvantagens, mas existe uma
tendência futura de se usar mais as membranas reabsorvíveis, pelo fato de não
22

necessitar de um segundo ato cirúrgico para a sua remoção, poupando tempo e


dinheiro.
Lesões de furca grau II têm uma melhora de sua condição em cerca de
50% dos casos, quando submetidas ao tratamento regenerador7. Além da
regeneração tecidual guiada, outros tratamentos também obtêm sucesso, como a
plástica da furca, preparo tipo túnel, ressecção radicular, exodontia 4.
Das membranas não reabsorvíveis, a de politetrafluoretileno expandido
(e-PTFE) é a mais usada e estudada. As membranas reabsorvíveis mais estudadas
são as de ácido poliglático e ácido poliláctico4. As mais usadas são as de colágeno,
devido a sua biocompatibilidade, quimiotaxia para fibroblastos, ativação/atração de
neutrófilos, ampla disponibilidade no mercado e com diversas aplicações clínicas8.
Dentre os enxertos ósseos, o que possui melhores propriedades, é o osso
autógeno por possuir células osteogênicas vivas. E também outros tipos de
enxertos, como o enxerto ósseo bovino, são bastante utilizados devido as suas
propriedades, ser de fácil obtenção e ser um biomaterial seguro para uso clínico. A
associação da regeneração tecidual guiada com a enxertia óssea, favoreceu o
tratamento de lesões de furca grau II. Pois o enxerto fornece um arcabouço para
proliferação de células indiferenciadas7,9,10.

CONCLUSÃO

A regeneração tecidual guiada é um tratamento previsível e com bons


resultados, quando corretamente indicado. Os seus conceitos serviram de base para
a regeneração óssea guiada que visa tratar outros defeitos ósseos, além dos
causados pela doença periodontal. Ela é indicada no tratamento defeitos ósseos
angulares, lesões de furca grau II e até recessões gengivais. As membranas mais
usadas na técnica são as de politetrafluoretileno expandido (teflon) e de colágeno,
cada uma com suas vantagens e desvantagens. Assim como os enxertos ósseos,
biomateriais e fatores de crescimento, que são usados juntamente com a técnica de
regeneração tecidual guiada para melhorar os resultados.
23

REFERÊNCIAS

1. Simas MP, Santos Jr AR. Regeneração tecidual guiada. [cited 2016 Fev 14].
Available from: http://ic.ufabc.edu.br/II_SIC_UFABC/resumos/paper_5_266.pdf

2. Cotran RS, Kumar Y, Collins T. Patologia celular I: lesão e morte da célula. In:
Cotran RS, Kumar Y, Collins T, Robbins SL. Robbins patologia estrutural e
funcional. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 1- 25.

3. Iamaguti LS, Brandão CVS, Pellizzon CH, Ranzani JJT, Minto BW. Análises
histológica e morfométrica do uso de membrana biossintética de celulose em
trocleoplastia experimental de cães. Pesq Vet Bras. 2008 [cited 2017 Fev 15]; 28(4):
195-200. Available from: http://www.scielo.br/pdf/pvb/v28n4/v28n4a01.pdf

4. Nagano RM. Regeneração tecidual guiada (R.T.G). [Internet]. Faculdade de


Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná: Curitiba; 2003.

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anorganic bone associated with guided tissue regeneration in intrabony defects. Six-
month evaluation at re-entry. J Periodontol. 1999; 70(9): 1000-7.

6. Balinha IE; Bittencourt S; Naves R. Regeneração tecidual guiada em dentes com


envolvimento endodôntico e periodontal. Perionews, 2014; 8(2); 124-30.

7. Braga EFA. Utilização da radiografia digital na avaliação de dois biomateriais em


molares inferiores com defeito ósseo de furca classe II. [Internet]. Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul: Campo Grande; 2015. [cited 2017 Jan 20]. Available
from: http://repositorio.cbc.ufms.br:8080/jspui/handle/123456789/2567

8. Costa JBZ, Silva F, Dultra CA, Souza LF, Santos MCNE. O uso de membranas
biológicas para regeneração óssea guiada em implantodontia: uma revisão de
literatura. Rev Bahiana Odontol, 2016; 7(1); 14-21.

9. Palone MRT, Silva TR, Dalben GS. A Bioengenharia tecidual em favor da


reabilitação de indivíduos com fissura labiopalatina. Medicina, 2015; 48(2): 113-8.

10. Dantas TS, Lelis ER, Naves LZ, Fernandes-Neto AJ. Materiais de enxerto ósseo
e suas aplicações na Odontologia. UNOPAR Cient Ciênc Biol Saúde, 2011; 13(2):
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11. Cury VF, Guimarães MM. Fator de crescimento derivado de plaquetas na


implantodontia. Novas perspetivas de tratamento para reconstrução óssea. Rev Por
Estomatol Cir Maxilo-fac, 2012; 53(1): 60-6.

12. Correia HRC. Prevenção da reabsorção óssea alveolar após extração dentária.
[Internet]. Universidade Fernando Pessoa: Porto; 2016.
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3 CONCLUSÃO

A regeneração tecidual guiada é um tratamento previsível e com bons


resultados, quando corretamente indicado. Os seus conceitos serviram de base para
a regeneração óssea guiada que visa tratar outros defeitos ósseos, além dos
causados pela doença periodontal. Ela é indicada no tratamento defeitos ósseos
angulares, lesões de furca grau II e até recessões gengivais. As membranas mais
usadas na técnica são as de politetrafluoretileno expandido (teflon) e de colágeno,
cada uma com suas vantagens e desvantagens. Assim como os enxertos ósseos,
biomateriais e fatores de crescimento, que são usados juntamente com a técnica de
regeneração tecidual guiada para melhorar os resultados.
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REFERÊNCIAS

COTRAN, R. S.; KUMAR, Y.; COLLINS, T. Patologia celular I: lesão e morte da célula. In:
COTRAN, R. S. et al. Robbins patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro:
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IAMAGUTI, L. S. et al. Análises histológica e morfométrica do uso de membrana


biossintética de celulose em trocleoplastia experimental de cães. Pesq. Vet. Bras.
V. 28, n. 4, p. 195-200, 2008. Disponível em: <
http://www.scielo.br/pdf/pvb/v28n4/v28n4a01.pdf >. Acesso em: 15 fev. 2017.

SIMAS, M. P.; SANTOS JR, A. R. Regeneração tecidual guiada. Disponível em:


<http://ic.ufabc.edu.br/II_SIC_UFABC/resumos/paper_5_266.pdf>
Acesso em: 14 fev. 2016.