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Patofisiología
La incapacidad para establecer una VM adecuada puede deberse a
diferentes mecanismos subyacentes que se pueden dividir ampliamente en
técnicas y / o relacionadas con las vías respiratorias (Tabla 3).
Mascara facial
Redfern et al. encontró que el diseño de la máscara puede afectar la
efectividad de la ventilación. Las máscaras desechables transparentes con
bordes de cojín son las que se usan más comúnmente en anestesia.
Independientemente del tipo o diseño de la máscara, es crucial obtener
un sello hermético con la cara. Las fugas pueden desarrollarse debido a la
incapacidad de obtener un sello hermético. Esto puede deberse a un cojín
inflado incorrectamente, a un tamaño inadecuado de la máscara
(demasiado pequeño o demasiado grande), a la presencia de una barba
oa una anatomía facial anormal. Un sello hermético se obtiene más
fácilmente cuando se usan máscaras con cojines de alto volumen y baja
presión.
Bolsas respiratorias
Para la ventilación se puede utilizar la bolsa de depósito autoinflable o
desechable en la máquina de anestesia. La ventaja de las bolsas
autoinflables es que no necesitan una fuente de gas para funcionar. Sin
embargo, la sensación de cumplimiento y resistencia de la vía aérea es
pobre en comparación con las bolsas de reservorio.
Vía oral y nasal
Hay diferentes tipos y tamaños de vías aéreas disponibles, y es importante
elegir el tamaño correcto. Una vía aérea corta puede no aliviar la
obstrucción distal de los tejidos blandos y, de hecho, puede causar una
obstrucción al presionar la lengua. Una vía aérea extra larga puede
provocar respuestas reflejas como tos, arcadas, vómitos, espasmos
laríngeos o espasmos bronquiales, especialmente cuando se insertan en los
planos de luz de la anestesia. El lumen de los ANP puede obstruirse con
moco seco, sangre coagulada o un trozo de tejido desprendido.
Posición de la cabeza
La posición subóptima de cabeza y cuello puede llevar al DMV. La
posición de olfateo aumenta el espacio faríngeo, lo que puede hacer que
la MV sea más eficiente. La extensión de la cabeza, la elevación de la
barbilla y el empuje de la mandíbula (la triple maniobra) son técnicas
simples e importantes para aumentar la permeabilidad faríngea.
Presión cricoidea
La aplicación de una presión cricoidea inadecuada puede provocar una
obstrucción de la vía aérea y una ventilación inadecuada. Aunque la VM
no se realiza durante la intubación de secuencia rápida, la desaturación
del oxígeno antes de la intubación traqueal o después de una intubación
fallida puede, sin embargo, requerir su institución.
Causas relacionadas con las drogas
Opioide Inducido
Las dosis altas de opioides pueden disminuir el cumplimiento ventilatorio y
dar como resultado el DMV. La razón principal de la dificultad se pensó
originalmente que era la rigidez de la pared torácica. En 1983, sin
embargo, Scamman observó que los pacientes con traqueotomía
experimentaban solo una ligera disminución en el cumplimiento pulmonar
después de la inducción con altas dosis de fentanilo. Abrams et al.
informaron hallazgos similares en pacientes a los que se les colocó un tubo
traqueal antes de la administración de dosis altas de opioides. Bennet et al.
se utilizó un broncoscopio de fibra óptica para examinar las cuerdas
vocales antes y después de la inducción de la anestesia con 3 g / kg de
sufentanilo. El cierre de las cuerdas vocales ocurrió en 28 de 30 pacientes
después de la administración de sufentanilo y mejoró solo después de la
administración de relajante muscular.
Llegaron a la conclusión de que el cierre de las cuerdas vocales es el
mecanismo principal del DMV inducido por opioides. El mecanismo del
espasmo de las cuerdas vocales y la rigidez muscular es probablemente la
estimulación central de los receptores mu1, lo que aumenta el tráfico
motor eferente, en particular hacia los músculos laríngeos.
INCIDENCIA
Existe una amplia variación en la incidencia informada de DMV en la
literatura. Mientras que un estudio informó una incidencia tan baja como el
0.08%, otro informó una incidencia del 15%. La incidencia más alta (15%) se
informó en un estudio retrospectivo de sujetos con DI. No está claro si el
trauma inducido por los intentos repetidos de intubación traqueal fue la
causa de esta mayor incidencia o si las características anatómicas
anormales pueden haber predispuesto a los pacientes a DMV y DI. La
mayoría de los estudios prospectivos, por otro lado, reportaron una menor
incidencia. Rose y Cohen, Asai et al., Langeron et al., Y Yildiz et al.
estudiaron prospectivamente el DMV y encontraron que la incidencia era
del 0,9%, 1,4%, 5% y 7,8%, respectivamente. El estudio prospectivo más
grande de 22,660 intentos de VM utilizó una escala de calificación de DMV
y reportó una incidencia de 1.4%. Debido a que este es el estudio más
grande y más reciente y porque la incidencia informada está de acuerdo
con otros estudios, el 1.4% puede considerarse la estimación más probable
en la población general.
La falta de criterios estándar para definir el DMV puede ser la razón detrás
de las discrepancias en las incidencias informadas. La población elegida
para el estudio también puede haber causado esta variación. Por ejemplo,
los pacientes con apnea del sueño tienen una incidencia mucho mayor de
DMV que la población general. La incidencia de IMV es mucho menor que
la de DMV. Langeron et al. informaron que solo un paciente en 1502
(0.07%) tenía IMV, y Kheterpal et al. Informó una incidencia del 0,16%.
Desafortunadamente, hay pocos estudios que pudieron comentar sobre la
incidencia de IMV, ya que su aparición fue mayormente esporádica y se
limitó a informes anecdóticos.
SALIR
Relación entre DMV y DI
Ocasionalmente, se puede encontrar una visualización laríngea difícil no
anticipada después de un período variable de VM "fácil". Recíprocamente,
cuando la VM es difícil en algunos casos, se puede obtener una vista de
Grado 1 con laringoscopia directa. Por lo tanto, tener una dificultad en una
de estas técnicas no significa necesariamente que la otra también será
difícil. Sin embargo, existe una relación entre el DMV y la incidencia de DI.
Langeron et al. encontró que los pacientes con DMV tienen una mayor
incidencia de DI que aquellos con VM fácil. Los autores encontraron que la
incidencia de la DI era del 8% en pacientes que no tenían DMV, y del 30%
en aquellos que tenían DMV, un aumento de cuatro veces. También
encontraron un aumento de 12 veces en la incidencia de intubación
imposible (0,5% frente a 6%) en pacientes con DMV. Aunque la verdadera
incidencia de DI es probablemente del 8%, el mensaje importante es que
los pacientes con DMV tienen una mayor incidencia de DI. Kheterpal et al.
encontraron que muchos factores que predisponen a DMV también
predisponen a DI.
La apnea obstructiva del sueño, el historial de ronquidos, la anatomía del
cuello obeso, la protuberancia mandibular limitada y el IMC de 30 kg / m2
o más predijeron tanto el DMV como la DI. Debido a que estos factores se
comparten como factores predictivos, se deduce que los pacientes con
DMV tienen una mayor probabilidad de tener también DI. Sin embargo, a
pesar de esta asociación aparente, un gran porcentaje de pacientes que
experimentaron DMV en ese estudio finalmente tuvieron una intubación
traqueal exitosa. Por otro lado, se encontraron pocos datos en la literatura
sobre la relación entre IMV y DI. De los 37 pacientes (0,16% de los sujetos
estudiados) que experimentaron IMV en el último estudio, 26 se intubaron
fácilmente, 10 tenían DI pero finalmente se intubaron y solo un paciente
requirió una cricotirotomía de emergencia. Aunque este es el grupo más
grande reportado de pacientes con IMV, el número todavía es demasiado
pequeño para sacar conclusiones significativas.
Administración
Como se mencionó anteriormente, es crucial identificar
Pacientes de alto riesgo antes de la operación, porque el tratamiento
depende de si se espera DMV.
Pacientes con DMV esperado
La mayoría de estos pacientes también tendrán signos indicativos de una
posible DI. En este subgrupo de pacientes, el enfoque más seguro es
planear una intubación con fibra óptica despierta.47 Sin embargo, algunos
pacientes pueden tener factores de riesgo para el DMV pero sin signos que
indiquen una posible DI (por ejemplo, un hombre anciano que es edéntulo
y tiene una barba, sin embargo, tiene un Mallampati Clase I, una distancia
tromental de? 7 cm y un rango de movimiento normal del cuello). Otros
pueden tener antecedentes de intubación traqueal "fácil". Aunque no hay
estudios clínicos que prueben la afirmación, se recomendó abordar los
factores de riesgo corregibles en estos pacientes antes de la operación.
Afeitarse la barba o aplicarle una película adhesiva, perder peso y
mantener las dentaduras postizas son solo algunos ejemplos de los factores
que se pueden corregir. La preparación para todos los escenarios posibles
cuando se planea la inducción de la anestesia mejora el éxito y minimiza
los riesgos de la vía aérea difícil prevista.
Los pasos preparatorios también deben incluir la verificación de la
disponibilidad y las condiciones de trabajo de todos los contenidos del
difícil carro de la vía aérea, la formulación de planes alternativos, la
preparación de dispositivos de ventilación de rescate y la disponibilidad de
un asistente experimentado en caso de que se necesite ayuda.
En la mayoría de las situaciones, es aconsejable evitar el desarrollo de la
dificultad, por ejemplo, mediante la aplicación de ventilación con presión
positiva continua (CPAP, por sus siglas en inglés) para colocar el stent en la
vía aérea abierta, antes de que realmente se derrumbe después de la
pérdida de la conciencia. La obstrucción parcial puede resultar en
esfuerzos de presión negativa que conducen a un mayor colapso y una
obstrucción completa de la vía aérea, creando un círculo vicioso que es
difícil de romper. Es crucial que los pacientes que se espera que tengan
DMV reciban una administración adecuada de oxígeno, ya que esto le
dará al anestesiólogo un poco más de tiempo para manejar el problema.
Complicaciones
La complicación más grave del DMV es el fracaso para establecer la
ventilación, lo que resulta en la muerte o daño cerebral hipóxico. La
disponibilidad de muchos nuevos dispositivos alternativos de vía aérea, la
adopción del algoritmo de vía aérea difícil ASA y mejores técnicas de
monitoreo han resultado en prácticas de manejo de la vía aérea más
seguras y han reducido la incidencia de estas graves complicaciones.
Otras complicaciones menos graves pueden ocurrir si el operador no está
atento a las estructuras anatómicas debajo de la máscara. Esto es
especialmente evidente cuando la VM es difícil porque la mayor parte de
la atención se centra en establecer una ventilación adecuada.
1. Los ojos y los párpados son vulnerables a lesiones por cuerpos extraños,
presión, gases secos o las manos del anestesiólogo. Se han reportado
necrosis por presión y trauma en el puente nasal y la barbilla. Las lesiones
de los labios y los nervios también pueden ocurrir.
2. Vómitos y aspiración: las altas presiones de inflado en la bolsa de
ventilación provocarán insuflación estomacal y regurgitación de los
contenidos estomacales. Se recomienda limitar la presión positiva de la vía
aérea a no más de lo necesario para lograr una ventilación aceptable. Sin
embargo, cuando la VM es inadecuada, la presión positiva de la vía aérea
no debe exceder los 20 cm de H2O, ya que cualquier gas adicional
insuflará el estómago. Si se observa un vómito, es aconsejable girar la
cabeza del paciente hacia un lado y colocarlo en una posición cabeza
abajo (Trendelenburg), facilitando así la eliminación del vómito por
gravedad y succión y evitando la aspiración. La intubación traqueal
puede ser necesaria para resolver el problema de ventilación y proteger el
árbol traqueobronquial.
3. La inserción de NPA puede causar sangrado nasal o crear un pasaje
falso al diseccionar los tejidos nasales. Las OPA pueden causar obstrucción
de la vía aérea si se elige el tamaño inadecuado. El daño a los dientes y los
labios puede ocurrir debido a morder o moler. Se han notificado lesiones
de paladar blando, uvular y nerviosa después del uso de OPA. Asegurar
una anestesia adecuada y una colocación suave de estas vías
respiratorias reduce estos riesgos.
ABORDANDO EL PROBLEMA:
RECOMENDACIONES FUTURAS
Una mejor comprensión del problema del DMV y su manejo puede tener
un impacto importante en el resultado del paciente. Muchas sociedades y
organizaciones científicas han reconocido recientemente la importancia
de abordar este problema tan desatendido. Pasos adicionales que
pueden ser considerados son:
1. Aumentar la conciencia sobre el problema a través de publicaciones,
conferencias, seminarios y talleres sobre vías aéreas en las reuniones
científicas celebradas por diferentes sociedades.
2. La implementación de la rotación formal de la gestión de la vía aérea
en todos los programas de capacitación en anestesia, donde los residentes
pueden adquirir las habilidades necesarias para manejar situaciones
difíciles de la vía aérea, incluido el DMV.
3. El uso de la simulación para crear diferentes escenarios de DMV con la
disponibilidad de diferentes dispositivos y técnicas de rescate. Se ha
demostrado que el uso de la simulación mejora las respuestas y las
habilidades de los alumnos en el manejo del DMV.
4. Asistir periódicamente a cursos y talleres de la vía aérea para
mantenerse al día con nueva información, dispositivos y técnicas. Se
puede emitir un certificado de competencia con validez de tiempo
limitado después de asistir al curso (similar a los certificados de soporte vital
básico o avanzado).
5. Investigación clínica: la gestión de la vía aérea sigue siendo un campo
novedoso con muchas preguntas sin respuesta. Los posibles ensayos
clínicos controlados pueden ayudarnos a responder estas preguntas y
mejorar nuestros planes de manejo.
RESUMEN
Actualmente se necesita una definición objetiva y precisa de DMV. La
fisiopatología del DMV está relacionada con el operador, la técnica o la
vía aérea. La incidencia probable de DMV varía entre el 1,4% y el 5% según
los criterios utilizados para la definición. La edad, la obesidad, el ronquido,
la presencia de barba, la falta de dientes, la clase III o IV de Mallampati, la
prueba de protrusión mandibular anormal y el sexo masculino son factores
de riesgo independientes que pueden usarse como factores predictivos.
Existe una mayor probabilidad de DI en pacientes con DMV. Los
anestesistas deben conocer las complicaciones y las opciones de manejo
de las situaciones de DMV. El DMV puede ser más desafiante en pediatría,
y la ventana de tiempo para rescatar la situación es mucho más estrecha
que en adultos. La obtención de predictores, la formulación de planes
alternativos, la preparación del equipo adecuado y, sobre todo, una
mayor conciencia del problema, aumentará la seguridad del paciente y
mejorará el resultado después del DMV.