Formulação Biopsicossocial

da Psiquiatria da Infância
DISCUSSÃO DE CASO CLíNICO
Automutilação
(Autolesão Não Suicida)

Módulo 1: Anamnese e Formulação

Biopsicossocial nas fases da vida

Dra. Jackeline S. Giusti

Parte 1
 O QUE É AUTOMUTILAÇÃO?
DEFINIÇÃO

“qualquer comportamento intensional envolvendo agressão

direta ao próprio corpo sem intenção consciente de
suicídio”

Sem objetivos estéticos – exclui tatuagens e cutting

Favazza, 1998; Nixon & Heath, 2009

 AUTOMUTILAÇÃO
Início na adolescência (14 anos)
PREVALÊNCIA
• 6% população geral
• 8% pré-adolescentes
• 15,9% adolescentes
• 48,7% adolescentes (DSM-5)
• 82% em tratamento psiquiátrico

EVIDÊNCIAS DE AUMENTO NAS ÚLTIMAS

DÉCADAS

Klonsky, 2011; Hankin e Abela, 2011; Muehlenkam &Gutierrez, 2004; Garisch e Wilson, 2015; Klonsky, 2007;
Csorba et al., 2009
 AUTOMUTILAÇÃO

•100 vídeos – “Self-harm” ou “Self-injury”, dez 2009

•Vistos > 2 milhões de vezes
•Selecionados como favoritos > 12.000

•YOUTUBE – “automutilação”
141 vídeos (2012) 1.180 (2013) 3.590 (2016) 10.700 (2017)
 OBJETIVOS

• Apresentar um caso de automutilação na

adolescência, segundo o modelo
biopsicossocial;

• Discutir sobre os fatores de risco da

automutilação na adolescência.
 INFORMANTES

• Pais - informantes razoáveis, relatam sua história de maneira

adequada.

• Paciente - informante razoável, relata sua história de maneira

adequada.

• Avó materna - informante razoável, relata sua história de maneira

adequada.
 IDENTIFICAÇÃO

• MM , feminino, 12 anos e 7 meses

• Natural e procedente de Campinas, São Paulo
• Matriculada no 7º ano do ensino fundamental
• Primeira em uma prole de 2 (irmã de 9 anos)
• Pais casados há 8 anos
• Mora com os pais e a irmã mais nova
 IDENTIFICAÇÃO FAMILIAR

• Mãe - 38 anos – Educadora física. Trabalha meio período.

• Pai - 42 anos – Administrador de empresas. Provedor principal.
• Irmã – 9 anos, estuda na mesma escola de MM, no 4o ano do ensino
fundamental.
• Avó materna – Embora não more com a paciente, participa ativamente da
educação das netas, em especial de MM.
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

Avaliação psiquiátrica, solicitada pela avó materna, em razão dos

episódios de automutilação da paciente.
 QUEIXA E DURAÇÃO
Família: Paciente:

Há 15 dias descobriram que a

filha tinha se cortado. Diz que tem muitas coisas
A mãe conta que pegou o que não estão bem.
celular da filha e viu algumas “Eu não gosto de mim”.
fotos que ela tinha tirado e
enviado a um grupo de amigas
no WhatsApp “HelpMM”.
Teoricamente foi criado para
ajudá-la.
Eram fotos sobre as lesões
provocadas por MM.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente:

Conta que há 2 anos, quando foi reprovada na escola, começou a se

cortar. Já havia assistido séries na TV com este conteúdo. Diz que os
cortes aliviam angustia e tristeza. Às vezes se corta também porque
sente raiva dela mesma. Inicialmente, se cortava escondido dos pais,
mas recentemente chegou a se cortar durante a aula. Chegando em
casa ameaçou os pais de continuar a se cortar, caso não
comprassem um peixe (baiacu) para ela.

Há 1 ano os pais descobriram, e ela diminuiu os cortes, mas não

parou. Conta que na escola teve 2 episódios em que furou a orelha e
o nariz. Quando furou o nariz, contou aos pais que estava muito
angustiada durante a aula e foi para o banheiro e se furou.

Há 4 meses os pais novamente notaram as cicatrizes e agora

voltaram a vigiá-la.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Há 2 anos refere também tristeza. Depois que repetiu de ano, ficou
com vergonha e lanchava sozinha. Não fala mais com as amigas que
eram do seu ano, também não tem amigas na sua sala atual. Não tem
atividade de lazer. Tem raiva das amigas mais antigas por terem
contado à orientadora da escola sobre os seus cortes. A orientadora
chamou ela e os pais para conversarem. Esses últimos
acontecimentos foram há 15 dias.

Antes de ser reprovada conta: “aprontava muito”: “Xingava os

professores, e ficava excluída das aulas. Em casa eu bagunçava,
quebrava as coisas de propósito”.

Tem medo à noite, do escuro, por isso, tem que dormir com a TV
ligada. Tem dificuldade para dormir à noite e, às vezes, vai dormir no
quarto da irmã.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
Na entrevista com a família
A avó materna e o pai são os informantes principais. A mãe apenas
confirma as informações.

Contam que MM entregou à avó alguns desenhos que me mostram

durante a consulta. Os desenhos têm conteúdo depressivo, e a
paciente os descreve dizendo que se sentia como se fosse um
monstro, mas todos a viam como uma princesa. Dizendo que se sente
muito triste e sem saída. Após mostrar estes desenhos para a avó,
disse que aceitaria procurar um tratamento.
A família diz que MM também estava “viciada” em assistir um seriado
sobre automutilação “American Horror Story”. O pai já havia proibido
MM de assistir esta série na época da primeira consulta.

A avó acrescenta que nota também que MM “está com baixa

autoestima”, muito irritada e sempre provocando a irmã mais nova.
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

No ambiente escolar, segundo o pai, “ela tem um comportamento

infantilizado”, “ela quer chamar a atenção e já disse muitas vezes que
gostaria de ser popular, o que nunca foi”. “Por este comportamento,
acaba sofrendo certo bullying, principalmente no ônibus escolar”.

Nunca foi boa aluna, sempre precisou de professores particulares e no

5o ano piorou muito. Tentaram terapia, mas com pouca resposta. Não
gosta da escola. Os pais notam uma certa “preguiça para estudar”,
mas quando é pressionada tem respostas surpreendentes (SIC).
O pai diz que sempre a chama de preguiçosa, por isso.
 HISTÓRIA DE VIDA

MM é a primeira filha do casal. A gravidez foi fruto de um namoro de

um ano e sem planejamento. O namoro ocorria de maneira secreta,
pois os genitores são primos e temiam a reação da família.

A paciente morou até os 4 anos com a mãe, na casa dos avós

maternos, e depois passaram a morar com o pai. Esta mudança
aconteceu quando a mãe engravidou da segunda filha.
Também nesta época, MM presenciou muitas brigas familiares após os
falecimentos do bisavô e avô paterno, por questões de herança
familiar.
Os pais quase se separaram nesta época e MM presenciou as brigas
entre os genitores.
 FUNCIONALIDADE NO AMBIENTE FAMILIAR E ESCOLAR

Rotina:

Vai para a escola pela manhã, à tarde e noite fica em casa. Não faz
nenhuma atividade extra. Nos finais de semana, costuma ir a shoppings
centers com a família.

À tarde, costuma brincar com a irmã, mas também brigam bastante.

Ficam com a empregada ou a avó materna.

No seu tempo livre assiste a séries ou fica na internet, geralmente

facebook ou WhatsApp.

Se queixa por não ter amigos e se sente traída pelas amigas da escola
que mostraram as fotos dos cortes que ela havia postado no grupo do
WhatsApp para a orientadora.

Ultimamente tem recusado ir à escola. Quando contrariada, recorre aos

cortes para voltar pra casa ou deixar de fazer provas.
 FUNCIONALIDADE NO AMBIENTE FAMILIAR E ESCOLAR

Contato com orientadora educacional

MM ingressou na escola atual no início do ensino fundamental e há

diversos registros de dificuldades comportamentais e pedagógicas
desde então. Seu comportamento sempre oscilou entre o retraimento e
a oposição. Sempre se mostrou dispersa, inquieta, com lentidão para
executar tarefas e com dificuldades no relacionamento com pares.
Nesse último quesito, observou-se que MM mostrava comportamentos
inadequados para chamar a atenção, como provocações e agressões
(empurrões, cortar cabelo de colegas, entre outros).

Há 3 anos piorou muito o interesse pelos estudos e também os

comportamentos inadequados.
Personalidade e Comportamento

Baixa autoestima, procura se destacar de forma a chocar, colegas,

pais ou professores. Depois não consegue lidar com a reação deles,
se sente rejeitada e se queixa por sofrer bullying.
Geralmente recorre aos seus ídolos, como cantores ou atores
famosos, copiando seus modelos e repetindo os comportamentos
deles. Escolhe os mesmos bichos de estimação, cor de cabelo, modo
de se vestir, mas sempre procurando o que chama mais a atenção dos
colegas.

Resposta exacerbada a qualquer ameaça de rejeição e abandono, por

vezes colocando em risco a sua vida.
Formulação Biopsicossocial
da Psiquiatria da Infância
DISCUSSÃO DE CASO CLíNICO
Automutilação
(Autolesão Não Suicida)

Módulo 1: Anamnese e Formulação

Biopsicossocial nas fases da vida

Dra. Jackeline S. Giusti

Parte 2
 ANTECEDENTES PESSOAIS
Gestação não planejada, mas aceita. Pré-natal completo, sem intercorrências. A
mãe fazia uso de Cannabis, mas parou depois que soube que estava grávida.

Nascida de parto normal, à termo, sem intercorrências.

DNPM – dentro do esperado, segundo os pais.

Sempre teve dificuldade para dormir, desde bebê. Na infância, teve terror noturno
e costumava acordar no meio da noite e ir para a cama dos pais com medo.

Menarca aos 11 anos.

Nega TCE, alergias, cirurgias ou doenças graves.

Nega uso de medicação.

Nega uso de substâncias.

 ANTECEDENTES FAMILIARES

• Tia avó – possível quadro de esquizofrenia.

• Tia materna – transtorno alimentar.
• Mãe – abuso de substância quando engravidou. Parou desde então.
 DINÂMICA FAMILIAR

Os papéis familiares nesta família não são bem definidos. A avó

materna exerce a função materna e a mãe é bastante passiva,
assemelhando-se a uma irmã de MM. O pai tenta colocar limites nas
filhas, mas é contrariado com a permissividade da avó e da mãe.

Com a automutilação, a família ficou bastante refém da situação,

temerosos de contrariar a paciente e ela fazer algo contra sua própria
vida.
 EXAME FÍSICO

• BEG, corada, hidratada, contactuante

• P: 47 kg E: 1,55 m (p15-50) IMC: 19,58 (p50)
• AR: MV + bilateral sem RA
• ACV: BRNF em 2 T sem sopros
• ABD: inocente
• Sem indícios de dismorfismos, ou outros sinais que chamassem a
atenção
 EXAME PSÍQUICO
Paciente normovigil, trajes e higiene adequada. Expressão facial sem
particularidades, sem alterações motoras. Amistosa ao contato. Faz
contato visual e o sustenta.
Consciência do eu preservada, cognição preservada. Discurso lógico e
coerente, em quantidade, e volume adequados, assim como a
prosódia.
Humor hipotímico, afeto sensível aos estímulos negativos
principalmente, marejando os olhos e chorando com facilidade, porém
reage a estímulos positivos. Refere pensamentos de morte. Nega
ideação suicida ou homicida.
Sem alterações de sensopercepção ou delírios. Crítica preservada.
Colabora com a entrevista. Mostra comportamento manipulador,
trazendo assuntos com o objetivo de conseguir o que quer na
consulta. Exemplo: tenta convencer os pais a comprar um peixe
(baiacu) pra ela. E parece buscar a ajuda do entrevistador.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
• Potencial intelectual geral dentro da faixa média inferior (leves
dificuldades no seu funcionamento global).
• Potencial preservado em importantes áreas do funcionamento
cognitivo: funções visomotoras, linguagem e capacidade de abstração.
• Em relação à linguagem, as dificuldades foram pontuais no que se
refere à expressão de regras sociais, o que já denota a dificuldade de
adaptação a regras sociais.
• Leves dificuldades atencionais - prejuízos no controle inibitório e na
velocidade de processamento de informações.
• Leves dificuldades na capacidade de memória e aprendizagem – baixo
rendimento desde os primeiros anos escolares e do comportamento
disperso.
• Consegue armazenar informações em longo prazo quando exposta à
repetição dos estímulos, o que sugere necessidade de estimulação
cognitiva e direcionamento dos estudos.
 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
• Dificuldades executivas, entre elas na memória operacional, esse sistema é
imprescindível para a aprendizagem.
• Leves dificuldades de planejamento e flexibilidade mental, funções também
imprescindíveis para a autorregulação e adaptação ao meio.
• Pouco repertório comportamental relacionado a autocontrole e planejamento.
• Sentimentos de inadequação e forte angústia, relacionada a possíveis
traumas ocorridos na infância e na dificuldade de perceber a família como
uma unidade coesa de proteção e de fornecimento de modelos para
resolução de conflitos. Com isso, surgem comportamentos de automutilação
alívio da angústia e/ou para chamar atenção para sua dor emocional.
• O interesse desproporcional por animais e certos modismos (por exemplo,
pintar o cabelo, desejar intensamente um objeto) surge como fuga dos
problemas reais e como forma de preencher uma carência emocional e
buscar uma identidade em que se sinta aceita e importante.
• O comportamento manipulador que adota perante a família quando deseja
algo também está relacionado à necessidade de sentir-se valorizada.
AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

CONCLUSÃO:

• Apresenta leves dificuldades cognitivas, que tem um grande poder de

influência em seu aprendizado (principalmente quando há alto nível
de exigência), e, consequentemente, em sua autoestima.
• Apresenta perfil impulsivo e dificuldades emocionais que
comprometem sua adaptação psicossocial.
Formulação Biopsicossocial
da Psiquiatria da Infância
DISCUSSÃO DE CASO CLíNICO
Automutilação
(Autolesão Não Suicida)

Módulo 1: Anamnese e Formulação

Biopsicossocial nas fases da vida

Dra. Jackeline S. Giusti

Parte 3
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
INTERVENÇÕES
SINTOMAS

BIO
FATORES ASSOCIADOS

Favorável

PSICO

Desfavorável

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

SOCIAL
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
FATORES BIOLÓGICOS

Sintomas

ABUSO
HUMOR ANSIDEDADE PSICOSE SUBSTÂNCIAS

COGNIÇÃO PERSONALIDADE SOMÁTICOS OUTROS

Fatores Contribuintes

Abuso Hist. Neuro/

Cond.
Subst/Med Familiar Traumas
Médicas
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
INTERVENÇÕES
SINTOMAS
HD: Depressão; Deficiência intelectual leve;
Humor deprimido, irritabilidade, raiva, medo, choro Transtornos dos hábitos e impulsos; traços de
fácil, insônia, impulsividade, automutilação, personalidade borderline.
dificuldade cognitivas.
BIO
FATORES ASSOCIADOS Avaliação Neuropsicológica
•Sexo feminino, tia avó com esquizofrenia, tia materna com
transt alimentar, mãe hist. de abuso de subst. (abstinente
atual) Risco: automutilação, suicídio?

Desfavorável

PSICO

Favorável

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

SOCIAL
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
INTERVENÇÕES
SINTOMAS
HD: Depressão; Deficiência intelectual leve;
Humor deprimido, Irritabilidade, raiva, medo, choro Transtornos dos hábitos e impulsos; traços de
fácil, insônia, Impulsividade, automutilação, personalidade borderline.
dificuldade cognitivas. Fluoxetina
BIO
FATORES ASSOCIADOS Avaliação Neuropsicológica Risperidona
•Sexo feminino, tia avó com esquizofrenia, tia materna com
transt alimentar, mãe hist. de abuso de subst. (abstinente
atual) Risco: automutilação, suicídio?

Desfavorável

PSICO

Favorável

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

SOCIAL
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
FATORES PSICOLÓGICOS

• Quais fatores/aspectos impactam a maneira pela qual o indivíduo

sente e responde aos eventos de vida?

Intervenções
Forças / Pensamentos & Capacidades
Vulnerabilidades Sentimentos Adaptativas /
Subjacentes Significativos Desadaptativas
Estressores
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
FATORES PSICOLÓGICOS
Intervenções
Forças / Pensamentos & Capacidades
Vulnerabilidades Sentimentos Adaptativas /
Subjacentes Significativos Desadaptativas
Estressores

1. Dificuldades cognitivas > exigências escolares > desinteresse pela

escola, baixa autoestima, uso de comportamentos inadequados para se
destacar, entre eles a automutilação;

2. Falta de definição nos papéis parentais > angústia, insegurança, raiva >
impulsividade.
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
INTERVENÇÕES
SINTOMAS
HD: Depressão; Deficiência intelectual leve;
Humor deprimido, Irritabilidade, raiva, medo, choro Transtornos dos hábitos e impulsos; traços de
fácil, insônia, Impulsividade, automutilação, personalidade borderline.
dificuldade cognitivas. Fluoxetina
BIO
FATORES ASSOCIADOS Avaliação Neuropsicológica Risperidona
•Sexo feminino, tia avó com esquizofrenia, tia materna com
transt alimentar, mãe hist. de abuso de subst. (abstinente
atual) Risco: automutilação, suicídio?

baixa autoestima, dependente de aprovação do meio externo / Vivências de

Desfavorável rejeição pelos pares / Baixa tolerância às frustrações, resposta exacerbada a
vivências de abandono (tristeza, raiva) / Dificuldade para falar sobre Psicoterapias
emoções, automutilação individual
PSICO
Familiar
Vínculo afetivo com avó e pais, bom relacionamento com a irmã, deseja a sua
Favorável Psicopedagogia
melhora e recuperação.

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

SOCIAL
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
FATORES SOCIAIS

1. Família: 5. Trabalho
– morte de membros da família, divórcio,
abrigamento, superproteção parental, 6. Moradia
desavenças com irmãos, etc.
– ambiente familiar estruturado, boa rede 7. Renda familiar
de suporte na família estendida, etc.
8. Acesso a serviço de saúde
2. Amigos/outras pessoas significativas
9. Problemas legais/
3. Ambiente social: suporte social (p.ex: morar criminalidade
sozinho X com família), dificuldades de
aculturação, bullying… 10. Outros

4. Educação: dificuldades/sucesso acadêmico,

relação com professores e pares, etc.
FORMULAÇÃO BIOPSICOSSOCIAL
INTERVENÇÕES
SINTOMAS
HD: Depressão; Deficiência intelectual leve;
Humor deprimido, Irritabilidade, raiva, medo, choro Transtornos dos hábitos e impulsos; traços de
fácil, insônia, Impulsividade, automutilação, personalidade borderline.
dificuldade cognitivas. Fluoxetina
BIO
FATORES ASSOCIADOS Avaliação Neuropsicológica Risperidona
•Sexo feminino, tia avó com esquizofrenia, tia materna com
transt alimentar, mãe hist. de abuso de subst. (abstinente
atual) Risco: automutilação, suicídio?

baixa autoestima, dependente de aprovação do meio externo / Vivências de

Desfavorável rejeição pelos pares / Baixa tolerância às frustrações, resposta exacerbada a
vivências de abandono (tristeza, raiva) / Dificuldade para falar sobre Psicoterapias
emoções, automutilação individual
PSICO
Familiar
Vínculo afetivo com avó e pais, bom relacionamento com a irmã, deseja a sua
Favorável Psicopedagogia
melhora e recuperação.

FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES

Social
Atividades de lazer
Suporte familiar inadequado; papéis Escola disposta a ajudar,
SOCIAL Exercício físico
familiares não definidos, ausência de boas condições de moradia,
Terapia familiar
amigos, bullying, falta de atividades boa renda familiar, acesso a
serviços de saúde. Tentar engajar a família
extracurriculares.
no tratamento
 AUTOMUTILAÇÃO: Fat de Risco
• Violência doméstica:
• 62% abusos na infância:
• 29% abuso físico e sexual;
• 17% abuso sexual somente;
• 16% abuso físico e emocional;

• Negligência e separações na infância;

• Adolescentes vítimas de “bullying”;

• Distorção da imagem corporal;

Favazza e Conterio, 1989; Linehan, 1993; Fisher e col, 2012; Muehlenkamp e Braush, 2011
 AUTOMUTILAÇÃO: Fat de Risco
• Sintomas depressivos (no paciente ou na família);

• Falta de suporte social;

• Impulsividade;

• Baixa autoestima;

• Dificuldade de relacionamento;

• Ideação ou tentativa de suicídio prévia;

• Descoberta de que um colega ou familiar se mutila;

Hankin e Abela, 2011; Ross e col, 2009; Gratz e col, 2002; Adrian e col, 2011;
Heath e col, 2009 Wilkinson e col, 2011; Heath e col, 2009
 AUTOMUTILAÇÃO: Fat de Risco
• Mídia (TV, internet, filmes);

• Identificação com personagens;

• Modelo de comportamento.

Risco para início e manutenção do

comportamento
Heath e col, 2009
Heath e col, 2009
 Obrigada!

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