ACROMEGALIA

Transcrição por Athos Magalhães

1. INTRODUÇÃO

Para começar, precisamos lembrar das funções da hipófise. É a glândula endócrina

mestra, situada na base do crânio (na sela túrcica) e produz hormônios que controlam as
outras glândulas periféricas – tireoide, adrenal, gônadas. Desta forma temos os eixos (eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal ou corticotrópico, hipotálamo-hipófise-tireoideano ou tireotrópico
e eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ou gonadotrófico, e o eixo somatotrófico). Por exemplo: o
TRH, liberado pelo hipotálamo, faz a adeno-hipófise secretar TSH, que estimula a tireoide a
produzir T3 e T4 (eixo tireotrópico). O eixo somatotrófico é o que importa para a acromegalia.

Complemento: O Hipotálamo e a Hipófise

O hipotálamo, porção do diencéfalo localizada superiormente à hipófise, é ligado à

hipófise através do sistema porta hipofisário. “Sistema porta” são veias que conectam duas
redes de capilares. No caso, o sistema porta hipofisário conecta os capilares espiralados do
hipotálamo com os capilares sinusoides da hipófise. O hipotálamo secreta hormônios que
controlam a secreção hormonal da hipófise, que por sua vez controla a secreção hormonal de
glândulas endócrinas periféricas.

Para entender melhor o

funcionamento da hipófise, devemos pensar
no seu funcionamento de forma integrada com
o hipotálamo. Primeiramente, a hipófise é
dividida em 2 segmentos: (1) adeno-hipófise,
porção anterior que secreta 6 hormônios; e (2)
neuro-hipófise, porção posterior acelular
formada apenas por axônios provenientes de
neurônios hipotalâmicos, que secretam os 2
hormônios dessa região da glândula. O
diafragma da sela é uma das pregas da dura-
máter e limita a hipófise na sela túrcica. A
hipófise tem relação anterior com o quiasma
óptico e relação lateral com estruturas
vasculares (sifão carotídeo e seios
cavernosos) e pares de nervos cranianos.
 Hormônios do Hipotálamo

1. GHRH – hormônio liberador de GH

2. TRH – hormônio liberador de tireotropina
3. CRH – hormônio liberador de corticotropina
4. GnRH – hormônio liberador de gonadotropina

Hormônios da Adeno-hipófise

1. GH – hormônio do crescimento, agindo em todo o corpo

2. TSH – tireotropina, estimula a tireoide a produzir T3 e T4
3. ACTH – corticotropina, estimula o córtex da adrenal a produzir cortisol
4. LH – hormônio luteinizante
5. FSH – hormônio foliculoestimulante
6. Prolactina – hormônio da lactação, é estimulada pelo TRH e inibida pela dopamina

Hormônios da Neuro-hipófise

1. Vasopressina – ou ADH, hormônio antidiurético, regulador osmolar dos fluidos

2. Ocitocina – fundamental para ejeção do leite na lactação e para o parto

Exemplo

O eixo corticotrófico é estimulado quando o corpo entra em estado de estresse (físico

ou psicológico), como uma cirurgia, por exemplo. Neurônios aferentes especializados levam
a informação de estresse ao hipotálamo, que secreta CRH, estimulando a hipófise a secretar
ACTH, que estimula a adrenal a secretar Cortisol – hormônio de resposta ao estresse, com
função permissiva sobre reações catabólicas, além de ação anti-inflamatória. Os próprios
níveis altos de cortisol vão inibir a produção de ACTH, reduzindo concomitantemente a
produção de mais cortisol pela adrenal (feedback negativo!). É assim com os outros eixos
também, e há algumas diferenças entre as cascatas de cada hormônio.

Na acromegalia, o problema é excesso de GH (no adulto), e no Cushing é excesso de

cortisol. Por isso os eixos somatotrópico e corticotrópico são os importantes para essa aula!
É importante entender o funcionamento do hipotálamo e da hipófise para entender essas
doenças. a próxima imagem pode ajudar:
 2. A DOENÇA

É definida como excesso de GH no adulto. Na criança, o excesso de GH se chama

gigantismo. Normalmente é causada por tumor hipofisário produtor de GH. É uma doença
rara, e para lembrar das características basta lembrar do Pezão, lutador de UFC (pra quem
conhece). Escuta-se pouco sobre ela porque é rara, mas é uma doença sistêmica crônica. Os
efeitos ocorrem em todos os órgãos e são deletérios.
 O eixo somatotrófico consiste em:

a. HIPOTÁLAMO > produz GHRH, que vai até a hipófise

b. HIPÓFISE > produz GH em resposta ao GHRH
c. FÍGADO > órgão alvo do GH, aumentando a produção de IGF-1

O GH é produzido em pulsos pela hipófise, esporádicos e intercalados. Por isso a

dosagem basal do GH pode ter muitas falhas – você pode coletar o sangue do paciente
enquanto o GH está em um pico ou em um vale, e são dosagens bem diferentes.

Através do IGF-1 há os efeitos de crescimento, que são mais importantes na criança

para fazer seu crescimento linear, agindo no osso. O IGF-1 também age no adulto no
metabolismo dos carboidratos, lipídios e minerais. Ele é produzido principalmente pelo fígado
pelo estímulo do GH. É importantíssimo na adolescência, na puberdade, gestação, onde estão
aumentados. Sua quantidade diminui no envelhecimento e na obesidade, além das
hepatopatias, desnutrição, DM mal controlado e outras.

2.1. Epidemiologia

Atinge igualmente homens e mulheres, ocorrendo em qualquer idade (mais comum

em torno dos 40, 50 anos). A mortalidade desses pacientes aumenta em até 2 vezes em
comparação ao restante da população – têm muita doença cardíaca. Ao contrário dos
adenomas da doença de Cushing e dos prolactinomas, adenomas secretores de GH
costumam ser macroadenomas (>1 cm).

Quando a doença começa antes do fechamento das epífises é denominada

gigantismo. O paciente cresce mais. Se as epífises já fecharam não há crescimento linear,
crescem só partes moles. É a mesma doença em idades diferentes.

2.2. Manifestações Clínicas

São insidiosas, por isso a doença é subdiagnosticada. É uma evolução tão lenta que,
inicialmente, o paciente nem percebe que a fisionomia está mudando. Há uma média de atraso
diagnóstico de 10 anos. O crescimento das extremidades ocorre em 100% dos pacientes, mas
só é queixa principal da consulta em 11% dos casos.

É importante pedir uma foto antiga do paciente para comparar: se já há alteração

fisionômica visível provavelmente a doença está lá há muito tempo. O paciente começa, por
exemplo, a perder sapato porque os pés crescem; perder anel etc. A aparência fica um pouco
mais “grosseira”, ocorre alargamento do nariz, prognatismo, proeminência da fronte,
crescimento das extremidades e de partes moles.
 Pode haver voz rouca e arrastada,
diastema (distância entre os dentes, às
vezes sendo a primeira manifestação),
macroglossia, dedos em salsicha,
acrocórdons (lesões de pele que têm relação
com pólipos intestinais, e por isso o paciente
com acromegalia tem indicação para
colonoscopia). O IGF-1 é um fator de
crescimento então faz crescer tudo,
causando inclusive hipertrofia de ventrículo
esquerdo, dentre outros. Às vezes o paciente
não consegue fazer nem ressonância porque
não entra na máquina. Para operar, muitos
requerem tubo e máscara especiais para
intubação e ventilação.

Podem haver complicações como

cardiomegalia, AVE, HAS, arritmias e
afecções respiratórias como obstrução de via
aérea, apneia do sono – e são essas
condições que aumentam a mortalidade do
paciente com acromegalia. As complicações
endócrinas incluem hiperprolactinemia,
hipopituitarismo (quando há lesão dos outros
setores da hipófise além do produtor de GH,
produzindo menos), aumento da glicose,
diabetes, hipercalcemia. A relação com o
câncer é controversa, mas alguns autores
afirmam que há sim maior predisposição a neoplasias malignas. De fato o GH e o IGF-1 são
fatores que estimulam divisão celular, então pode haver relação.
 Diastema e Dedos em Salsicha

2.3. Etiologia

A mais comum é adenoma hipofisário produtor de GH (somatotropinoma).

Lembrando da localização da hipófise, onde superior e anteriormente a ela passa o quiasma
óptico. Quando há compressão do quiasma óptico há hemianopsia bitemporal (pois é a
porção que inerva a porção nasal da retina, e a porção nasal enxerga o campo temporal).

2.4. Diagnóstico

Ao suspeitar de acromegalia, o teste de rastreio consiste em pedir (1) dosagem de

GH e (2) dosagem de IGF-1 basais. Se ambos estiverem normais, não há alteração. O valor
normal desses fatores varia com a idade (o valor de referência muda de acordo com sexo e
idade do indivíduo, e em criança é muito maior). Ao medir o GH, se o nadir (GH mais baixo da
curva) for mais que 0,4, pode ter acromegalia. Se o nadir for menor que 0,4 a acromegalia
está descartada, não preciso pedir TOTG.

Se um dos dois estiver alterado pedimos o (3) TOTG. Neste caso, em vez de medir a
glicemia após 2 horas (como no diagnóstico do diabetes), medimos o GH no início, com meia
hora, uma hora, uma hora e meia e duas horas. O GH é hiperglicemiante, então quando damos
glicose o normal é ele diminuir (feedback negativo). Se não acontecer supressão do GH no
teste é indicativo de acromegalia.

2.5. Tratamento

Os objetivos são controlar os índices de GH e IGF-1, controlar o tamanho do corpo,

reduzir sinais e sintomas da doença e evitar a mortalidade precoce. O tratamento é (1) cirurgia
(acesso transesfenoidal, chegando na sela túrcica pelo seio esfenoidal), retirar o tumor, mas
como geralmente há muito atraso no diagnóstico o tumor pode estar muito grande, e não dá
para tirar tudo. O índice de cura é baixo. O tumor é chamado de microadenoma quando tem
menos de 1 cm, e macroadenoma quando tem mais que 1 cm. Quanto maior ele for, menor
a chance de cura. Também pode recidivar.
 Como há muitas pessoas que não curam com a cirurgia há o (2) tratamento
medicamentoso. Enquanto o GHRH estimula a produção de GH, a Somatostatina inibe a
produção de GH. Por isso é usado um análogo da somatostatina. Eventualmente pode ser
usado agonista dopaminérgico para efeito inibitório do tumor, mas a resposta tende a ser
ruim. Há pouco tempo pode ser usado também antagonista do receptor do GH (continua
produzindo muito GH, mas ele acaba não tendo efeito no fígado).

Outra opção é (3) radioterapia, que costuma ser última opção mesmo porque o efeito
demora vários anos e há risco de hipopituitarismo secundário pois, além das células tumorais,
as células saudáveis também são afetadas – isso acaba lesando os outros eixos.

Se há um microadenoma, ou macroadenoma restrito à sela (com chance de cura) ou

tumor que comprime o nervo da visão o paciente vai para cirurgia, sem dúvidas. Se ele curou,
ótimo, vai para seguimento. Se ele não tem critério de cura, vai usar o análogo da
somatostatina ou agonista dopaminérgico. Se o paciente tem um tumor grande, que invade os
seios, vasos, esse paciente provavelmente não vai curar (ou não vai resistir) com uma cirurgia.
Podemos até tentar, principalmente se ele tiver déficit visual – nesse caso, mesmo que o tumor
seja inoperável tentamos tirar um pouco do tumor e salvar pelo menos a visão.

Os critérios de cura são TOTG e IGF-1 normais.

O que é pra saber: reconhecer a doença, saber qual

é a principal causa e começar a investigação antes de
encaminhar para o especialista.

Shrek foi inspirado num cara com acromegalia