ENFERMEDAD TROFOBLASTICA

GESTACIONAL

HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA TRUJILLO 13 de Julio del 2018

R3: AGUILAR CAMPOS PEDRO LUIS
 ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

DEFINICION:
Anormalidades por proliferación anormal del
trofoblasto asociados con el embarazo:

Potencial neoplásico
Su origen
Producción de HCG
Susceptibilidad a drogas citotóxicas
IMPLANTACIÓN Y FORMACIÓN TEMPRANA DEL
TROFOBLASTO
 HISTORIA
 Hipócrates……. 400ac ……….
hidropesía del útero.

 Posteriormente se introducen términos como

“hidatide” y “mola”

 Mola: degeneración quística de las vell. coriales.

 Marchand en 1895 publicó que el

coriocarcinoma era precedido por un
embarazo molar y con menor frecuencia por un
embarazo normal o aborto.

Gestational Trophoblastic Disease. Diagnostic and Molecular Genetic Pathology. 2012

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA (ET)

ET GESTACIONAL
• Mola Hidatiforme
• Mola invasiva
• Coriocarcinoma

ET NO GESTACIONAL
• Gonadal
• extragonadal
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

MOLA HIDATIFORME
• Mola hidatiforme completamente benigna
• Mola hidatiforme parcial
• Mola invasora maligna

NEOPLASIA TROFOBLASTICA NO
MOLARES
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblastico placentario
• Tumor trofoblasto epiteloide

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (GTN)

 CLASIFICACIÓN CLINICA
(Surwih Hammond -1980)

• DE EVOLUCIÓN BENIGNA:
Mola hidatiforme: Completa y parcial

• DE EVOLUCIÓN MALIGNA
Mola invasiva
Coriocarcinoma
No metastásica
Metatásica:
De buen pronostico
De mal Pronostico
Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
 MOLA HIDATIFORME

• Presencia de edema del estroma velloso y proliferación trofoblastica

WILLIAMS OBSTETRICIA, 24a Edición – Peter W. Callen 2015

 PATOGENIA

Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009

 MOLA HIDATIFORME
EPIDEMIOLOGIA

 Mas frecuentes en asiáticas, hispanas e indígenas estadounidenses

Tasas altas: En Asia y América Latina:

Formosa 1/120 . India 1/160. Filipinas 1/173.

Japón 1/232. Hong Kong 1/242. México 1/200.

Chile 1/829. Perú 1/ 213- 675.

Tasas bajas: En países desarrollados:

EEUU 1/1000-2500. Australia 1/820. Gran Bretaña 1/1190.

Holanda 1/1200

PERÚ: HAL: 1 /213, HMA:1/241, IMPN: 1/476, HCH(Piura)1/488 y HSB:1/ 665

2003, Lancet Oncology

 ANTECEDENTES

EMBARAZO MOLAR PREVIO

• Mola completa…. R 1-1.5% (x10-15)
• Mola parcial…… R 2.7%
• 2 embarazos Molares……… 11-25%

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 MOLA HIDATIFORME

EDAD MATERNA:
• Mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva:
• MC : ≤15 Y >35 años.
• Adolescentes y 36-40a…… riesgo x2
• > 40 años ……….. X10

Los óvulos de mujeres mayores son mas susceptibles de fecundación anormal y complicaciones graves.

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 FACTORES DE RIESGO

Grupo
Nutrición: Antecedentes
sanguíneo:

Mujeres de grupo “A”

casadas con hombres de
Dieta pobre en
grupo “O” tienen 5 a 10 2 o + abortos…..3.3 MC
carotenos (vitamina A) y
veces mas riesgo de y 1.9 MP
grasa animal….. MC
mola que las casadas
con hombres de grupo A.

Infertilidad………..2.4
MC y 3.2 MP
 SIGNOS CLINICOS

Falta de periodos menstruales

Prueba de embarazo +

Signos y síntomas de embarazo

Complicaciones de emb…… sangrado vaginal, dolor pélvico, hg..

Niveles de BHCG elevados

Patología…
MANIFESTACIONES CLINICA

SANGRADO
VAGINAL

HIPERTIROIDIS AUSENCIA DE
MO ACTIVIDAD
CARDIACA

PREECLAMPSI MOLA ALTURA

UTERINA
A
HIDATIFORME MAYOR

HIPEREMESIS
EXPULSION DE
VESICULAS

DOLOR
PELVICO
 Pruebas de la función tiroidea deben ser obligatorias con MH y deben estabilizarse con β-bloq y antitiroideos antes de la ind
anestésica.
 El monitoreo vigilante y el cuidado intensivo deben extenderse hasta el postoperatorio.
 Prob complicaciones: cardiopulmonares, tormenta de tiroides y CID
QUISTES TECALUTEINICOS

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PREECLAMPSIA <20S
ECLAMPSIA
MOLA HIDATIFORME

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 HISTORIA
DIAGNOSTICO CLÍNICA

Antecedentes de ETG

FUR

síntomas asociados

excluir GTN

síntomas de enfermedad
metastásicas

Pulmones, vagina…
SNC, Hígado.
DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO

Espéculo….
Metástasis

Examen bimanual

Masas anexiales
 EVALUACIÓN: HCG

Suele ser mayor que la observada con embarazos intrauterinos o

ectópicos de la misma edad gestacional.

Es alto (> 100.000 miu / ml), debe realizarse un ECO-TV

Nivel de hCG es alto y el ultrasonido muestra una gestación simple

aparentemente normal……debe repetirse en 1s para excluir……
¿concepción doble con feto normal y embarazo molar coexistente?
 EVALUACIÓN: HCG

Los niveles de hCG marcadamente elevados se ven más en MC que MP.

En una serie de 153 casos de MC en el New England Trophoblastic Disease Center

(NETDC) entre 1980 y 1990, pre niveles evacuación de hCG fueron> 100 000 mui /
ml en 46% [1].

Otro estudio informó que 30 de 74 pacientes (41%) con MC tenían valores de hcg
pre-evacuación> 100 000 mui / ml [2].

En contraste, sólo 2 de 30 pacientes (6%) con MP administrados en NETDC tenían

niveles de hcg pre-evacuación> 100 000 mui / ml [3]

1. Genest et al. A clinicopathologic study of 153 cases of complete hydatidiform mole (1980-1990): histologic grade lacks prognostic significance. Obstet Gynecol 1991; 78:402.
2. Menczer J, Modan M, Serr DM. Prospective follow-up of patients with hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1980; 55:346.
3. Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR. Natural history of partial molar pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:677.
ULTRASONIDO PELVICO
• El desarrollo de un CHM sigue un patrón bien definido.
 Saco de gestación macroscópicamente normal a las 4 s.
 Masa polipoide entre 5 y 7 semanas de gestación.
 Cambios hidropónicos del tejido velloso son progresivos y raramente visibles en el útero mediante ecografía
antes de las 9 semanas de gestación.

• Estos hallazgos deben permitir un diagnóstico más temprano y manejo.

Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
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• Aborto incompleto o diferido

• Embarazo multifetal o un leiomioma uterino con degeneración quistica

WILLIAMS OBSTETRICIA, 24a Edición – Peter W. Callen 2015

Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
MANEJO
EVACUACION UTERINA POR ASPIRACION

Técnica preferida independiente del tamaño uterino.

Dilatación mecánica---- succión--- legrado--- ecografia?

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 El
curetaje por succión es un método seguro de evacuación uterina en GTD y su uso ha
aumentado con el tiempo.
 Losmétodos médicos de evacuación uterina se asocian con mayores tasas de Qm. Esto se
debe probablemente a una mayor tasa de evacuación incompleta.
 Losmétodos médicos de evacuación no deben utilizarse en casos de mole hidatiforme
completa.
 bhCG 230.484 mUI / ml. sangrado vaginal anormal (77%).
 83% se sometió a D/C sin Qmp.
 53% desarrollaron GTN.
 No hubo casos de GTN en Qmp o histerectomía inicial.

 La terapia inicial agresiva se asoció con un acortamiento del tiempo a normalización de hCG

 Mujeres >40ª con MC están en alto riesgo para GTN y podrían beneficiarse de terapia agresiva anticipada.

 hCG> 175.000 mIU / mL constituyen un grupo de "alto riesgo" para quienes se debe considerar especial: Qx o la His
 Elriesgo de desarrollar GTN en este grupo de edad parece corresponder a la
elección de la terapia quirúrgica inicial en lugar del nivel de hCG o factores
demográficos.

 La histerectomía debe considerarse como el tratamiento inicial de elección.

Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
Ecografía en obstetricia y ginecología, 5ta Edición – Peter W. Callen 2009
 QUIMIOPROFILAXIS

Mola completa de alto riesgo.

Seguimiento no es posible o fiable.

Adolescente, pocos recursos, lugares

alejados.

No parece afectar el potencial de fertilidad en el futuro

Metrotexato actinomicina D

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 QUIMIOPROFILAXIS

Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi39–vi50, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt345 Published online 1 September 2013
• Puede reducir el riesgo de progresión a GTN en mujeres con MC que tienen un alto riesgo de transformación
maligna.
• La evidencia actual a favor de QMP está limitada por la mala calidad metodológica y el pequeño tamaño de
los estudios.
• Puede aumentar la resistencia a los fármacos, retrasar el tto de GTN y exponer a las mujeres
innecesariamente a efectos secundarios tóxicos
• No se puede recomendar en la actualidad.
WILLIAMS OBSTETRICIA, 24a Edición – Peter W. Callen 2015
 MANEJO DE COMPLICACIONES

• HIPERTIRODISMO

 Se resuelve con el tto de GTG

 Terapia antitiroidea
 B-bloqueantes adre…….. Compl. metabólicas y CV…
tormenta tiroidea

Nagataki S, Mizuno M, Sakamoto S, et al. Thyroid function in molar pregnancy. J

Clin Endocrinol Metab 1977; 44:254
 MANEJO DE COMPLICACIONES

• QUISTES TECALUTEINICOS

 Resuelven en 2-4m
 Aspiración transabdominal bajo guía
ultrasónica
 Torsión anexial, ruptura……..
laparoscopicamente

Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR. Laparoscopy in the management of gestational
trophoblastic neoplasms. J Reprod Med 1980; 24:261.
 MANEJO DE COMPLICACIONES

PREECLAMPSIA

 Asocia en MC
 Resuelve rápidamente después de la
evacuación
Generalmente no requiere tto médico
 MANEJO DE COMPLICACIONES

• SINTOMAS CARDIOPULMONARES

 1T raro
 2T (2%) después de la evacuación…..Dolor torácico,
disnea, taquipnea y taquicardia
 Auscultación: rales difusos
 Rx torax: infiltrados pulmonares bilaterales
Se resuelven en 72h
 SEGUIMIENTO

• Metodo aniconceptivo

• beta-hCG hasta niveles indetectables

 1ra 48h
 Cada semana…… no detectable por 3 semanas
 Cada mes durante 6 meses--------------- embarazo

• 7s MP 9 MC
 IMPORTANTE
 Ninguna mujer con una MP o MC cuya concentración sérica b-hCG
fue indetectable, después padeció neoplasia…… (Lave, 2005;
Wolfberg, 2004)

 Pese a dx temprano y evacuación oportuna, el riesgo de neoplasia no

ha decrecido………. (Schoge. 2000)
•
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

Mola invasora maligna

Coriocarcinoma

Tumor trofoblastico
placentario
Tumor trofoblasto
epiteloide
NEOPLASIA TROFOBLASTICA
GESTACIONAL

Aborto o Embarazo a
Mola: 50% embarazo termino o
tubárico: 25% pretermino: 25%

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CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE NTG

1. Meseta de b-hCG sérica (+- 10%) en 4 valoraciones durante un periodo de

3s o más: 1,7,14,21

2. Elevación de la b-hCG sérica >10% durante 3 valoraciones consecutivas

semanales o más, durante un periodo de 2 semanas o más: 1,7,14

3. B-hCG sérica que permanece detectable durante 6 semanas o más

4. Criterios histológicos de coriocarcinoma

WILLIAMS OBSTETRICIA, 24a Edición – Peter W. Callen 2015
T1 (FIGOI)

https://radiologykey.com/gestational-trophoblastic-disease/
T1 (FIGOI)

https://radiologykey.com/gestational-trophoblastic-disease/
T2 (FIGO II)

https://radiologykey.com/gestational-trophoblastic-disease/
MOLA INVASORA
 MOLA INVASORA
• Corioadenoma destructivo

• Mas frecuentes después de MH.

• Casi todas se originan a partir de molas

parciales complejas.

• Invasión extensa del tejido por trofoblasto y

vellosidades completas.

• Penetran miometrio……….. Peritoneo,

parametrios adyacentes o cúpula vaginal

• Metástasis muy poco frecuentes.

 MOLA INVASORA

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032009000200008
CORIOCARCIOMA GESTACIONAL
CORIOCARCIOMA GESTACIONAL

• Embarazo de termino o un aborto y 33% después de una MH

• Células vestigiales del citotrofoblasto y sinsitiotrofoblasto

incipiente, no contienen vellosidades

• Crecimiento rápido.

• Invade miometrio, vasos sanguíneos……. Hemorragia y

necrosis.

• Nódulos irregulares y oscuros

• Metástasis desde las primeras etapas……….. Vía

hematógena
CORIOCARCIOMA GESTACIONAL
 METASTASIS

• PULMONES 80%

• VAGINA 30%

• CEREBRO 10%

• HIGADO 10%

https://radiologykey.com/gestational-trophoblastic-disease/
CORIOCARCIOMA GESTACIONAL

WILLIAMS OBSTETRICIA, 24a Edición – Peter W. Callen 2015

 CORIOCARCIOMA GESTACIONAL

https://clinicalgate.com/gestational-trophoblastic-disease-2/
 CORIOCARCIOMA GESTACIONAL

Cavidad endometrial, Vagina. Ovarios con quistes teca luteinicos. Riñón izquierdo no metástasis de coriocarcinoma
 CORIOCARCIOMA GESTACIONAL

Mucosa de ileon y de colon

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO
 TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO

• Raro

• Se origina a partir del trofoblasto inmediato al sitio de

implantación.

• Elevación moderada de la b-HCG sérica

• Tto de elección……. Histerectomía.

• Resistentes a la quimioterapia
TUMOR TROFOBLASTICO EPITELOIDE
TUMOR TROFOBLASTICO EPITELOIDE

• Raro

• Deriva del trofoblasto intermedio del tipo coriónico

• Crece de forma nodular.

• Tto histerectomía.

• 25% se manifiesta metástasis,………. Qm combinada

 TRATAMIENTO:
PROTOCOLO EMA/CO (NEWLANDS)
GRACIAS