318 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
otros órganos. Un algoritmo que utiliza la AST y la bilirrubina al inicio
del cuadro clínico ha mostrado una elevada sensibilidad y especificidad
para predecir evolución fulminante. Los pacientes con criterios de fallo
hepático agudo en progresión (INR > 1,5, encefalopatía) deben ser
trasladados a un centro de trasplante. Los resultados obtenidos con el
trasplante hepático son, en términos de supervivencia, superponibles
a los obtenidos con otras indicaciones.
La N-acetilcisteína, que actúa reponiendo los depósitos de GSH, es
el tratamiento de elección de la toxicidad hepática por paracetamol,
pero para que sea efectiva debe administrarse durante las primeras
24 h tras la intoxicación. El nomograma de Rumack, que usa los
niveles plasmáticos de paracetamol en relación con el tiempo trans­
currido desde la exposición para calcular la necesidad de tratamiento,
únicamente tiene validez cuando la sobredosificación ha ocurrido en
un único punto temporal, pero es inútil para la toxicidad que ocurre
por dosis altas repetidas. La N-acetilcisteína, probablemente por sus
propiedades antioxidantes, ha mostrado también una discreta eficacia,
aunque modesta, en reducir la necesidad de trasplante en el fallo
hepático agudo de causa tóxica idiosincrásica siempre que se admi­
nistre en los grados iniciales de encefalopatía. Los corticoides, aunque
ocasionalmente se utilizan y parecen justificados en pacientes con
hepatotoxicidad y manifestaciones de hipersensibilidad y en aquellos
con rasgos de autoinmunidad, han sido ineficaces en ensayos clínicos
controlados. Debido a que no existe antídoto para la toxicidad hepática
por fármacos, el tratamiento se circunscribe a las medidas terapéuticas
sintomáticas que se emplean en otras variedades de enfermedad hepá­
tica. El prurito puede ser una manifestación prominente en casos de
colestasis, debiendo emplearse como primera alternativa las resinas de in­
tercambio (resincolestiramina) y la rifampicina como segunda línea
de tratamiento. Los suplementos de vitaminas liposolubles estarían,
CONCEPTO
La cirrosis se define histopatológicamente como una alteración difusa
del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis hepática intensa
junto con áreas nodulares de hepatocitos, de tamaño variable, deno­
minadas nódulos de regeneración. La cirrosis puede ser consecuencia
de un gran número de factores etiológicos que producen inflamación
crónica del hígado. En la inmensa mayoría de las ocasiones, la cirrosis
hepática es una enfermedad irreversible. No obstante, se han des­
crito casos de reversibilidad de la cirrosis hepática en pacientes con
infección crónica por virus de la hepatitis C tras la eliminación del
virus mediante tratamiento antiviral, o cuando se elimina el factor
etiológico, como en algunos casos de pacientes con hemocromatosis
o de cirrosis de origen biliar cuando se consigue eliminar la causa de
la obstrucción. La cirrosis hepática es una enfermedad grave que se
acompaña de una alta morbilidad y mortalidad. En las fases iniciales,
la cirrosis es asintomática o produce síntomas inespecíficos. En esta
fase, el pronóstico es bueno y se habla de cirrosis compensada. En fases
más avanzadas, la cirrosis puede producir una gran variedad de com­
plicaciones y se denomina cirrosis descompensada. Las complicaciones
de la cirrosis son debidas en su mayor parte a la hipertensión portal,
ocasionada por una dificultad para la circulación del flujo venoso a
través del hígado, y a la insuficiencia hepática, secundaria a la dis­
función y/o disminución del número de hepatocitos. Además, la
cirrosis predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular y debe
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asimismo, indicados en la colestasis crónica. El ácido ursodesoxicólico,
en estudios no controlados, parece ser beneficioso en casos de colestasis
prolongada y ductopenia. La profilaxis de la hepatotoxicidad incluye
una información adecuada al paciente sobre los riesgos de fármacos
con potencial tóxico. La determinación regular del perfil hepático
podría ser útil para identificar alteraciones en fase asintomática y sus­
pender el tratamiento, pero no es aplicable a las reacciones con base
alérgica (por su corto período de latencia), y con excepción de la terapia
antituberculosa no ha demostrado ser eficaz en la práctica clínica, por
su escaso cumplimiento.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
Andrade RJ, Lucena MI, Kaplowitz N, García-Muñoz B, Borraz Y, Pachkoria
K, et al. Outcome of acute idiosyncratic drug-induced liver injury: Long-term
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© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
37
CIRROSIS HEPÁTICA
Capítulo
P. Ginès Gibert | E. Solà Vergés
considerarse, por tanto, una enfermedad preneoplásica. La cirrosis
descompensada suele tener mal pronóstico y el único tratamiento
curativo es el trasplante hepático.
La cirrosis hepática constituye en la actualidad un problema de salud
de extraordinaria importancia en muchas áreas del mundo, incluidos
la mayoría de los países europeos. La cirrosis se halla entre las diez
primeras causas de muerte en personas adultas en todo el mundo.
Además, la cirrosis es la séptima causa de años de vida perdidos ajus­
tados por la discapacidad, por detrás de enfermedades tan relevantes
como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las
enfermedades cardiovasculares.
ETIOLOGÍA
En España, las causas más frecuentes de cirrosis hepática en los adultos
son la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) seguida del
consumo excesivo de alcohol, la esteatosis hepática no alcohólica y la
infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Causas menos frecuentes
son la cirrosis biliar primaria, la hemocromatosis, la hepatitis autoinmu­
ne, la enfermedad de Wilson y la colangitis esclerosante primaria, entre
otras (cuadro 37-1). En ocasiones, un mismo paciente puede presentar
más de un factor etiológico de cirrosis. A continuación se describen
las características clínicas comunes a la cirrosis causada por distintas
etiologías. En la parte final del capítulo se describen algunas caracterís­
ticas específicas de las causas más frecuentes de cirrosis hepática.

Cuadro 37-1  Principales causas de cirrosis hepática
Alcohol
Infecciones virales
Hepatitis C
Hepatitis B
Esteatohepatitis no alcohólica
Enfermedades autoinmunes
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedades vasculares
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad venooclusiva
Enfermedades genéticas
Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Déficit de a1-antitripsina
Enfermedad por depósito de glucógeno tipo IV
Tirosinemia
Tóxicos
Fármacos (p. ej., metotrexato, a-metildopa, amiodarona)
Intoxicación por vitamina A
Otras
Cirrosis biliar secundaria
Cirrosis criptogénica
PATOGENIA
La cirrosis es la fase más avanzada de las enfermedades hepáticas carac­
terizadas por inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva. La
fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático
secundaria a una lesión necroinflamatoria. La persistencia prolongada
de la inflamación produce un aumento del número de células estrella­
das hepáticas que se activan y secretan grandes cantidades de colágeno.
La fibrosis hepática avanzada altera la microcirculación hepática y
produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de nódulos de rege­
neración. El depósito progresivo de colágeno produce un aumento de
la resistencia intrahepática al flujo portal, que determina el desarrollo
de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica
que caracteriza a la cirrosis.
CUADRO CLÍNICO
En la fase de cirrosis compensada, la enfermedad es asintomática o
produce síntomas inespecíficos como astenia y/o anorexia ligeras.
En muchos casos, la enfermedad se diagnostica de forma casual al
descubrir la existencia de signos sugestivos en la exploración física
(arañas vasculares, eritema palmar, circulación colateral abdominal),
alteraciones analíticas, marcadores serológicos positivos de los virus
de la hepatitis o alteraciones ecográficas típicas en exploraciones
realizadas por otros motivos. En otros casos, la cirrosis se diagnostica
durante el seguimiento de pacientes con hepatopatías crónicas de larga
evolución y de causa conocida, en especial alcoholismo o infección
por VHC o VHB. En la fase de cirrosis descompensada, la mayoría
de los pacientes presentan complicaciones clínicas secundarias a la
hipertensión portal y/o a la insuficiencia hepatocelular. La forma más
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frecuente de presentación de la cirrosis descompensada es la ascitis y
los edemas. En otros casos, la enfermedad se presenta con una hemo­
rragia digestiva por varices esofágicas. En fases más avanzadas de la
enfermedad, los pacientes suelen presentar encefalopatía hepática
e infecciones bacterianas. La insuficiencia hepatocelular intensa se
acompaña de ictericia. En pacientes con cirrosis alcohólica pueden
aparecer manifestaciones extrahepáticas derivadas de la afectación
cardíaca o neurológica. La coexistencia de enfermedad pancreática es
rara en estos pacientes. En la cirrosis descompensada es frecuente la
desnutrición y la atrofia muscular.
La cirrosis hepática descompensada puede asociarse a otras manifes­
taciones clínicas. La prevalencia de diabetes es elevada y se caracteriza
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Cirrosis hepática Capítulo 37 319
por hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y resistencia periférica a
la acción de la insulina. En algunos pacientes, la hiperglucemia es
moderada y se controla únicamente con dieta, mientras que en otros
es intensa y requiere la administración de antidiabéticos orales o
insulina. La gran mayoría de los pacientes con cirrosis presentan un
estado circulatorio hiperdinámico, caracterizado por reducción de
las resistencias vasculares sistémicas, aumento del gasto cardíaco y
disminución de la presión arterial, en especial en los pacientes con
ascitis. Esta alteración circulatoria es asintomática en la mayoría de
los casos. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas
de insuficiencia cardíaca debidas a la existencia de la denominada
miocardiopatía cirrótica. Un pequeño porcentaje de pacientes con
cirrosis desarrolla síndrome hepatopulmonar debido a la existencia
de vasodilatación pulmonar y/o comunicaciones arteriovenosas pul­
SECCIÓN II
monares. Este síndrome se caracteriza por hipoxemia en condiciones
basales, que empeora en ortostatismo (ortodeoxia). La hipertensión
pulmonar puede también observarse en algunos pacientes con cirrosis
hepática (hipertensión portopulmonar), pero es menos frecuente que
el síndrome hepatopulmonar. Finalmente, el desarrollo de carcinoma
hepatocelular (hepatocarcinoma o carcinoma primitivo de hígado) es
muy frecuente en la cirrosis. La incidencia es particularmente elevada
en los pacientes con infección por VHC y hemocromatosis. También
lo es en los pacientes con cirrosis debida a infección por VHB, en
especial en los países asiáticos y africanos. La incidencia de hepatocar­
cinoma es inferior en pacientes con cirrosis alcohólica, esteatohepatitis
no alcohólica y cirrosis biliar primaria. No obstante, todos los pacientes
con cirrosis de cualquier causa deben ser incluidos en un programa de
cribaje con realización de ecografías abdominales cada 6 meses con el
fin de diagnosticar precozmente el carcinoma hepatocelular.
La exploración física puede ser normal en fases iniciales de la cirrosis. No
obstante, en la mayoría de los pacientes se detecta una hepatomegalia
de consistencia aumentada y bordes duros, en especial en epigas­
trio. La esplenomegalia es menos frecuente. En fases avanzadas, la
hepatomegalia suele desaparecer. El signo cutáneo más frecuente son
las arañas vasculares en el territorio de la vena cava superior, junto con
telangiectasias y eritema palmar. En algunos pacientes puede observarse
fragilidad ungueal y dedos en palillo de tambor. En pacientes con
cirrosis de origen alcohólico son frecuentes la hipertrofia parotídea
y la contractura palmar de Dupuytren. En casos de cirrosis hepática
avanzada es común observar ictericia, ascitis y edemas en extremidades
inferiores. En enfermos con cirrosis avanzada es frecuente la atrofia
muscular, la atrofia testicular y la ginecomastia. En ambos sexos suelen
existir trastornos de la distribución del vello, con disminución o pér­
dida del vello en axilas y pubis. Estos cambios son más característicos
en el varón, en quien el vello adopta una distribución feminoide. La
hiperpigmentación cutánea puede observarse en la hemocromatosis
y en la cirrosis biliar primaria avanzadas. En esta última son típicos
los xantelasmas y los xantomas. En los casos de cirrosis avanzada,
el paciente suele presentar signos neuropsiquiátricos debidos a la
encefalopatía hepática, como asterixis, bradipsiquia, alteraciones de
conducta, alteraciones del sueño y signos de parkinsonismo.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
■■PRUEBAS DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio suelen estar alteradas en los pacientes con
cirrosis. Los niveles séricos de AST (GOT) suelen estar elevados, pero
los valores superiores a 300 U/L son infrecuentes. Es común que el
cociente AST/ALT (GOT/GPT) sea mayor que 1. En pacientes con
cirrosis compensada, la concentración sérica de bilirrubina suele ser
normal o sólo ligeramente elevada (inferior a 3 mg/dL; 51 mmol/L),
mientras que está elevada en la mayoría de los pacientes con cirrosis
descompensada. El aumento de la bilirrubina suele ocurrir a base de
sus dos fracciones, lo que traduce un trastorno tanto de su captación
y conjugación como de su eliminación. Cuando existe un predominio
claro de la fracción no conjugada sobre la conjugada debe descartarse
la existencia de una anemia hemolítica asociada. En las cirrosis de
causa no biliar, la fosfatasa alcalina suele ser normal o poco elevada
(en general, inferior a dos veces el valor normal). En un paciente con
cirrosis, un aumento importante de la fosfatasa alcalina (superior a
320 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
dos veces el valor normal) debe hacer sospechar la existencia de una
cirrosis de origen biliar (cirrosis biliar primaria, colangitis esclero­
sante, cirrosis biliar secundaria) o de un carcinoma hepatocelular
avanzado. Los valores de gammaglutamil-transpeptidasa se elevan
cuando hay colestasis o en los pacientes alcohólicos con ingesta activa
de alcohol. Muchos pacientes con cirrosis descompensada presentan
una hipergammaglobulinemia policlonal debida probablemente a la
estimulación de los linfocitos por antígenos de origen intestinal (la
mayoría de ellos bacterianos) que llegan a la circulación sistémica al no
ser depurados por las células de Kupffer hepáticas debido a la existencia
de anastomosis portosistémicas intra- o extrahepáticas.
El descenso de la tasa de protrombina, la hipoalbuminemia y el des­
censo del colesterol, sobre todo en su fracción esterificada, traducen el
déficit en las funciones de síntesis de la célula hepática y se observan
en las fases avanzadas de la enfermedad. En los estadios iniciales, estas
pruebas están poco alteradas o son incluso normales. Los trastornos
de la coagulación suelen ser llamativos. La mayoría de los factores de
la coagulación son sintetizados por el hígado, por lo que su concen­
tración plasmática suele hallarse disminuida en la cirrosis, en especial
en pacientes con cirrosis descompensada. Al tratarse de un déficit de
síntesis, los factores dependientes de la vitamina K (protrombina,
proconvertina y factor IX) no se elevan al administrar esta vitamina.
La anemia es muy frecuente en pacientes con cirrosis descompensada.
Puede ser debida a una o varias de las siguientes causas: a) pérdida crónica
de sangre por el tubo digestivo, en cuyo caso tiene las características de
una anemia microcítica hipocrómica; b) déficit de ácido fólico o acción
tóxica directa del alcohol sobre la médula ósea, en cuyo caso la anemia es
macrocítica; c) hemólisis, en cuyo caso existe reticulocitosis, aumento de
lactato-deshidrogenasa y, a veces, de hiperbilirrubinemia no conjugada,
y d) hiperesplenismo, acompañado de trombocitopenia y leucopenia.
■■PRUEBAS DE IMAGEN Y ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
La exploración más útil y con un mejor perfil de coste-eficacia es la
ecografía abdominal junto con la técnica del Doppler. La ecografía
permite detectar signos sugestivos de cirrosis como alteración de la
ecoestructura hepática junto con bordes irregulares. Además, permite
detectar la presencia de ascitis y de signos de hipertensión portal,
como colaterales portosistémicas y esplenomegalia. La ecografía per­
mite además detectar esteatosis hepática, así como la permeabilidad
de la vena porta y/o dilatación de la vía biliar. La técnica Doppler
permite evaluar las características del flujo portal, como la velocidad
y la dirección del flujo. En enfermos con cirrosis avanzada, el flujo
portal es lento y es posible hallar incluso un flujo hepatofugal. El
desarrollo de trombosis portal es frecuente durante la evolución de la
cirrosis y debe detectarse de forma precoz para poder tratarla con éxito.
Finalmente, la ecografía es útil en la detección precoz del carcinoma
hepatocelular. La utilización de contraste ecográfico permite estimar
la vascularización de nódulos hepáticos, lo que ayuda al diagnóstico
diferencial entre nódulo de regeneración y carcinoma hepatocelular.
Los estudios dinámicos con TC y RM son útiles para la evaluación de
los pacientes con cirrosis, pero se utilizan con menor frecuencia que
la ecografía por ser más complejos y tener un coste elevado. La TC y
la RM no están indicadas ni en el estudio inicial ni en el seguimiento
de los pacientes con cirrosis. Estas técnicas de imagen se usan para
confirmar los casos en los que existe sospecha de hepatocarcinoma o
de trombosis de la vena porta tras la práctica de una ecografía.
En todos los pacientes con cirrosis debe investigarse la presencia de
varices esofagogástricas o de gastropatía de la hipertensión portal
mediante fibrogastroscopia en el momento del diagnóstico de la
enfermedad. Si el paciente no presenta varices se recomienda repetir
la fibrogastroscopia cada 2 años.
■■BIOPSIA HEPÁTICA
La biopsia hepática es la prueba diagnóstica que permite confirmar la
existencia de una cirrosis hepática al detectar fibrosis asociada a nódu­
los de regeneración. El examen histológico hepático puede además
orientar sobre la causa de la cirrosis en algunos casos. Sin embargo, en
las fases terminales de la cirrosis los hallazgos histológicos suelen ser
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comunes en las distintas etiologías, de forma que no suele ser útil para
establecer el diagnóstico diferencial de la etiología de la cirrosis, excepto
en algunos casos muy particulares como la hemocromatosis. La biopsia
hepática suele realizarse de forma percutánea cuando no existe ascitis
y el recuento de plaquetas es mayor de 50 × 109/L y la INR es mayor
de 1,5. Cuando exista una de estas alteraciones y se considere necesario
realizar una biopsia hepática, debe hacerse por vía transyugular, lo que
además permite medir la presión de las venas suprahepáticas y estimar
así la presión portal a través de determinar el gradiente de presión
portal. A pesar de que la biopsia hepática se considera la prueba de
oro en el diagnóstico de la cirrosis, presenta dos inconvenientes. El
primero deriva de sus posibles complicaciones (en especial, hematoma
hepático o hemoperitoneo) que, aunque poco frecuentes, pueden ser
graves en algunas ocasiones. El segundo se relaciona con los posibles
falsos negativos por una muestra insuficiente o porque se obtenga el
tejido de un área muy fibrosa o con poca afectación por la enfermedad.
■■MEDICIÓN NO INVASIVA DE LA FIBROSIS
En los últimos años se han descrito numerosos métodos no invasivos
para la estimación de la fibrosis hepática con la finalidad de sustituir
a la biopsia para realizar el diagnóstico de cirrosis. Algunos se basan
en la determinación de parámetros en suero, ya sea relacionados con
la síntesis de tejido fibroso o de función hepática. Otros se basan en
la estimación de la cantidad de tejido fibroso en el hígado a través
de técnicas que miden la rigidez hepática. De todos los métodos no
invasivos, el que tiene una mayor precisión diagnóstica es la elastografía
hepática transitoria. Este método estima la cantidad de tejido fibro­
so hepático mediante la medición de la velocidad de propagación de
una onda en el interior del hígado. No puede realizarse en pacientes
con ascitis. Este método se ha validado en especial en pacientes con
infección crónica por VHC, pero es aplicable a cirrosis de todas las
etiologías. Valores de elastografía transitoria superiores a 14 KPa son
altamente sugestivos de cirrosis hepática.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la cirrosis descompensada suele ser sencillo. Se basa
en una combinación de hallazgos exploratorios, complicaciones carac­
terísticas (ascitis, encefalopatía, hemorragia por varices), alteraciones
analíticas típicas (plaquetopenia, leucopenia, disminución del tiempo
de Quick, hipergammaglobulinemia), alteraciones ecográficas compa­
tibles con el diagnóstico de cirrosis (borde hepático irregular, signos
de hipertensión portal) y/o presencia de varices esofagogástricas en la
fibrogastroscopia. En los casos en que se cumpla esta combinación de
factores la biopsia hepática no es necesaria. No obstante, la biopsia
puede ser necesaria cuando existan dudas sobre el diagnóstico de
cirrosis o sobre su etiología (como en algunos casos de sospecha no
confirmada de alcoholismo, hemocromatosis o hepatitis autoinmune).
El diagnóstico de la cirrosis compensada se basa en la presencia de
alteraciones analíticas y ecográficas típicas. Algunos pacientes no
presentan varices. La determinación de la rigidez hepática mediante
elastografía transitoria es muy útil para apoyar el diagnóstico. La
biopsia se utiliza cada vez con menor frecuencia para el diagnóstico
de la cirrosis compensada.
Una vez diagnosticada la cirrosis, debe investigarse su etiología
(tabla 37-1). El diagnóstico de la causa de la cirrosis es importante
puesto que el tratamiento etiológico puede mejorar el curso de la
enfermedad, tal como ocurre en la infección por VHC, infección por
VHB, hemocromatosis, enfermedad alcohólica, enfermedad de Wilson
o hepatitis autoinmune. Otras veces, el conocimiento de la etiología
permite precisar mejor el pronóstico o determinar la adopción de
ciertas medidas profilácticas o terapéuticas en los familiares, como en
el caso de la infección por VHB.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con enfermedades que
pueden producir manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas
similares a las de la cirrosis, en especial insuficiencia cardíaca, pericar­
ditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari, infiltración neoplásica
difusa del hígado o hiperplasia nodular regenerativa. En los pacientes
con ascitis es importante excluir enfermedades peritoneales, como la
carcinomatosis peritoneal o la peritonitis tuberculosa.
 Cirrosis hepática Capítulo 37 321

Tabla 37-1  Pruebas diagnósticas para la identificación de la causa de la cirrosis.

CAUSA
Alcohol
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis B
Virus de la hepatitis D
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad de Wilson
PRUEBA DIAGNÓSTICA
Historia clínica (también de familiares), alcoholurias, hallazgos histopatológicos
Anticuerpos anti-VHC y RNA-VHC
HBsAg y DNA del VHB
Anti-d IgM o IgG
Anticuerpos antitisulares (ANA, LKM, AML), hipergammaglobulinemia, hallazgos histológicos
Colestasis, AMA, hallazgos histológicos
Colestasis, alteraciones vías biliares (colangio-RM o CPRE), ANCA, presencia de colitis ulcerosa, hallazgos histológicos
Ceruloplasmina sérica, anillo de Kayser-Fleischer, concentración de cobre en tejido hepático, estudios genéticos

SECCIÓN II
Hemocromatosis Ferritina sérica, índice de saturación transferrina, capacidad de ligado del hierro, concentración de hierro en tejido
hepático, estudios genéticos (gen HFE)
Esteatohepatitis no alcohólica Presencia o antecedentes de síndrome metabólico, hallazgos histológicos
AMA: anticuerpos antimitocondriales; AML: anticuerpos antimúsculo liso; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos; anti-VHC: hepatitis C
anticuerpos; CPRE: colangiografía endoscópica retrógrada; DNA: ácido desoxirribonucleico; HBsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (antígeno Australia); LKM: anticuerpos
antimicrosomas de hígado-riñón; RM: resonancia magnética; RNA: ácido ribonucleico; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.

Tabla 37-2  Clasificaciones pronósticas de la cirrosis hepática

CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGHa
1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina (mg/dL) <2 2-3 >3
Albúmina (g/L) > 32 28-32 < 28
Tasa de protrombina (%) > 50 30-50 < 30
Ascitis Ausente Moderada Abundante
Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV
A: 5-6 puntos; B: 7-9
puntos; C: 10-15 puntos.
MELD (MODEL FOR END STAGE LIVER DISEASE)b
9,57
Ln(creatinina) + 3,78
Ln(bilirrubina) + 11,2
Ln(INR) + 6,43
Figura 37-1   Probabilidad de supervivencia a los 3 meses en
Consideraciones: función de la puntuación de MELD en pacientes con cirrosis hepática.
Los valores van de 6 a 40 (Reproducido de Londoño M et al. MELD score and serum sodium
El valor mínimo es 1 para cada una de las variables in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver
Se usa para pacientes mayores de 12 años transplantation. Gut 2007;56:1283-90.)
Si el paciente ha sido sometido a diálisis durante la semana anterior,
el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL
avanzada, enfermedades asociadas graves o alcoholismo activo, entre
Puede calcularse en www.aeeh.org o www.mayo.clinic.org/meld
otras. Por otra parte, la desaparición del agente causal (p. ej., abstinen­
a
La clasificación original de Child incluía la valoración del estado nutricional, como cia alcohólica, tratamiento antiviral efectivo, etc.) puede compensar la
excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina. cirrosis y, por tanto, mejorar el pronóstico sin necesidad de trasplante.
b
Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria: 4 mg/dL (1 punto);
4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos).
Tomado de R. N. H. Pugh et al., 1973.
TRATAMIENTO
En este apartado se describe el tratamiento general de la cirrosis
PRONÓSTICO compensada. El tratamiento de las distintas complicaciones de la
cirrosis hepática se detalla en otros capítulos. En los pacientes con
La supervivencia de los pacientes con cirrosis hepática compensada es varices esofágicas de tamaño medio o grande que nunca han sufri­
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relativamente prolongada, entre el 50% y el 70% a los 10 años. Una do una hemorragia digestiva debe iniciarse profilaxis primaria de la
vez que la cirrosis se ha descompensado, la probabilidad de supervi­ hemorragia digestiva mediante administración de betabloqueantes no
vencia a los 3 años es inferior al 50%. Las causas más frecuentes de selectivos (propranolol o nadolol). Los pacientes con intolerancia o
muerte son el denominado síndrome de insuficiencia hepática aguda contraindicación a los betabloqueantes deben ser tratados mediante
sobre crónica (acute-on-chronic liver failure, en inglés), que corresponde ligadura de las varices por vía endoscópica. Los pacientes con varices
a un fracaso multiorgánico en general desencadenado por infecciones esofágicas pequeñas y signos de riesgo (p. ej., puntos rojos en las
bacterianas, y el hepatocarcinoma. El pronóstico de los pacientes con varices) o que pertenezcan al grupo C de la clasificación de Child-Pugh
cirrosis se evalúa mediante la clasificación de Child-Pugh o la puntua­ tienen un riesgo elevado de hemorragia, por lo que también en ellos
ción de MELD (tabla 37-2 y fig. 37-1). El método terapéutico ideal debe realizarse profilaxis primaria para la hemorragia. En cambio, en
para mejorar el pronóstico de los pacientes con cirrosis descompensada los pacientes con varices pequeñas pero sin signos de riesgo y Child-
es el trasplante hepático. No obstante, este método no puede utilizarse Pugh A/B los beneficios de la profilaxis primaria no están demostrados
en los pacientes que presentan contraindicaciones, como edad muy y no debe realizarse.
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322 Sección II Enfermedades del aparato digestivo
El paciente con cirrosis compensada debe seguir una dieta equi­
librada, evitar el sobrepeso y no ingerir bebidas alcohólicas. El
reposo no es necesario y muchos pacientes pueden llevar a cabo
una actividad laboral y social normal. Se recomienda evitar los
AINE por el riesgo de provocar ascitis e insuficiencia renal. Las
benzodiazepinas deben administrarse con mucha precaución por
el riesgo de desencadenar una encefalopatía hepática, en especial
en los pacientes con signos analíticos de insuficiencia hepática. En
pacientes alcohólicos puede ser útil la administración de vitaminas
del complejo B y de ácido fólico en caso de anemia megaloblás­
tica. La diátesis hemorrágica por hipoprotrombinemia no suele
responder a la administración de vitamina K, ya que no se debe a
una malabsorción de esta, sino a un déficit de síntesis de factores
de la coagulación debido a la insuficiencia hepática. En casos de
pacientes con cirrosis de origen biliar que se asocian a colestasis
crónica se recomienda la administración de vitaminas liposolubles
A, D, E y K.
El trasplante hepático no está indicado para la cirrosis hepática com­
pensada, excepto si existe un carcinoma hepatocelular. Las indicaciones
fundamentales de trasplante hepático en los pacientes con cirrosis son
el desarrollo de insuficiencia hepatocelular y las complicaciones clínicas
(en especial, ascitis, encefalopatía, hiponatremia dilucional, síndrome
hepatorrenal, infecciones bacterianas graves), así como el desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
CAUSAS ESPECÍFICAS DE CIRROSIS HEPÁTICA
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR VIRUS
DE LA HEPATITIS C
La cirrosis aparece después de una infección por VHC de larga evo­
lución (fig. 37-2). Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen
antecedentes de transfusión sanguínea previa a 1989, año en que se
descubrió el VHC y se dispuso de métodos serológicos para la deter­
minación de la presencia del virus en la sangre, u otros antecedentes
epidemiológicos, como administración de drogas por vía parenteral. El
diagnóstico de cirrosis por VHC se realiza por métodos convencionales
junto con la positividad del anticuerpo contra el virus C (anti-VHC) y
el RNA-VHC. Como se ha comentado con anterioridad, la elastografía
hepática es muy útil para el diagnóstico no invasivo de cirrosis en estos
pacientes. En algunos enfermos, la infección crónica por el VHC es
desconocida en el momento del diagnóstico de cirrosis, mientras que en
otros se conoce la existencia de una infección por VHC de larga evolu­
ción. Factores como el consumo de alcohol, la obesidad o la coinfección
por el HIV aceleran la progresión a cirrosis (v. fig. 37-2). Los hallazgos
analíticos más frecuentes en los pacientes con cirrosis compensada
son trombocitopenia, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia. Los
Figura 37-2   Historia natural de la hepatopatía crónica por virus de la hepatitis C y factores que influyen en la progresión de la enfermedad.
HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B. Trasplante se refiere a pacientes que han recibido un trasplante
de hígado debido a una cirrosis por virus de la hepatitis C.
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valores de transaminasas suelen ser ligeramente elevados o normales.
En los pacientes con cirrosis compensada, la incidencia anual de des­
compensación se estima en alrededor del 8%. La ascitis y el carcinoma
hepatocelular son las complicaciones que se observan con mayor fre­
cuencia, seguidas de la encefalopatía y la hemorragia por varices. La
probabilidad de descompensación es más frecuente en pacientes con
plaquetopenia. En los pacientes con cirrosis compensada de edad no
muy avanzada y sin enfermedades graves asociadas debe considerarse
el tratamiento antiviral. En los últimos años ha habido un rápido
avance respecto al tratamiento para el VHC. Hasta el año 2011 el
único tratamiento disponible era la combinación de interferón pegilado
(pegIFN) y ribavirina, con tasas de curación inferiores al 50%. En
2011 aparecieron los antivirales directos (DAA) de primera generación,
telaprevir y boceprevir. Estos fármacos, en combinación con pegIFN
y ribavirina, permitieron aumentar la eficacia del tratamiento hasta
65%-70%, aunque se asociaban a una frecuencia no despreciable de
efectos secundarios. Desde el año 2014 están disponibles los nuevos
DAA, como el sofosbuvir, ledipasvir, daclatasvir o, más recientemente,
la combinación de paritaprevir/r, dasabuvir y ombitsavir. Con estos
nuevos fármacos, actualmente existe la posibilidad de utilizar pautas
de tratamiento libres de interferón, consiguiendo tasas de eficacia de
alrededor del 90% con muy pocos efectos secundarios. La eliminación
del virus en pacientes con cirrosis frena la progresión de la enfermedad
y evita la descompensación pero, en cambio, no elimina de forma com­
pleta la probabilidad de desarrollo de carcinoma hepatocelular, por lo
que estos pacientes deben ser vigilados periódicamente con ecografías
para el diagnóstico precoz del cáncer.
■■CIRROSIS HEPÁTICA ALCOHÓLICA
El consumo crónico de alcohol es, junto con la infección crónica por
VHC, la causa más frecuente de cirrosis en los países occidentales
(ambas causas representan aproximadamente el 80% de todos los casos
en España). Se considera que la ingesta de alcohol necesaria para desa­
rrollar una cirrosis es de 1 g de alcohol/kg de peso y día durante períodos
prolongados de tiempo (en general, superiores a 10 años). Las mujeres
están más predispuestas a desarrollar enfermedad hepática crónica con
ingestas menores de alcohol que los varones. En la mayoría de los casos,
el diagnóstico de cirrosis alcohólica se realiza tras la aparición de com­
plicaciones. La ascitis es la complicación inicial más frecuente, seguida
de la hemorragia por varices y la encefalopatía. En una minoría de casos,
la enfermedad se diagnostica en fase compensada tras la detección de
alteraciones analíticas. El diagnóstico de cirrosis alcohólica se realiza
por los métodos habituales, descritos con anterioridad, junto con la
confirmación de consumo elevado de alcohol. La biopsia hepática es útil
para confirmar el diagnóstico etiológico en casos dudosos. Es frecuente
la asociación de cirrosis alcohólica junto con hepatitis alcohólica aguda.

El pronóstico es malo en pacientes con cirrosis descompensada que
no abandonan el consumo de alcohol. En pacientes abstinentes es
frecuente observar que la enfermedad se compensa tras un período de
varios meses de abstinencia y puede mantenerse compensada durante
períodos muy prolongados de tiempo. En todos los pacientes es esencial
un abordaje psicológico y promover la abstinencia alcohólica mediante
un seguimiento psicológico y médico estrecho.
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR VIRUS
DE LA HEPATITIS B
La infección por VHB es la causa más frecuente de enfermedad
hepática crónica en el mundo, en particular en los países asiáticos
y africanos. En España, la prevalencia de la infección por VHB es
moderada. Este hecho, junto con la aplicación de la vacunación
universal, hace que la incidencia de la enfermedad haya disminuido
mucho en los últimos años. No obstante, la inmigración de personas
procedentes de países de elevada prevalencia ha compensado la dis­
minución de la incidencia en la población autóctona. A pesar de ello,
la cirrosis por VHB no es muy frecuente en nuestro país. El diagnós­
tico se realiza por los métodos habituales junto con la detección de
antígeno de superficie del VHB (HBsAg). El estado inmunológico y la
edad en el momento de la infección son los factores más importantes
para el desarrollo de una infección crónica. La infección que ocurre
en el período perinatal se convierte en crónica en aproximadamente
un 90% de los casos, frente a menos de un 5% si la infección ocu­
rre en la edad adulta. La replicación del virus no es constante en
todos los pacientes con cirrosis, de forma que en algunos pacientes
el DNA del VHB es negativo. Los pacientes con replicación viral
activa (positividad del DNA-VHB), tanto con cirrosis compensada
como descompensada, independientemente de los niveles de carga
viral y del valor de transaminasas, deben ser tratados con análogos de
los nucleósidos que inhiben la replicación del VHB. Los fármacos
de elección son el tenofovir o el entecavir. El tratamiento antiviral
reduce la probabilidad de progresión de la enfermedad y de desarrollo
de carcinoma hepatocelular, aunque no lo elimina completamente,
por lo que los pacientes deben ser controlados con ecografías perió­
dicas. Los pacientes con cirrosis y con DNA-VHB negativo no deben
recibir tratamiento antiviral excepto en el caso de que se produzca
una reactivación de la replicación viral.
■■CIRROSIS HEPÁTICA POR ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
Su incidencia está aumentando en todos los países occidentales debido
al aumento de la prevalencia de la obesidad y la diabetes, que son facto­
res de riesgo para el desarrollo de la enfermedad. En algunos pacientes,
el diagnóstico de cirrosis se hace tras largos años de esteatohepatitis,
mientras que en otros el diagnóstico se realiza en el momento en que
se produce una descompensación de la cirrosis. En los pacientes en que se
desconoce la existencia previa de una esteatohepatitis no alcohólica,
el diagnóstico se realiza sobre la base de la existencia de factores de
riesgo junto con ausencia de otros factores etiológicos de cirrosis, ya
que en muchas ocasiones, cuando existe cirrosis, han desaparecido
los signos histológicos característicos de esteatohepatitis no alcohólica
como esteatosis e inflamación hepática. La cirrosis por esteatohepatitis
no alcohólica se asocia también a carcinoma hepatocelular si bien con
menor frecuencia que en el caso de la cirrosis por VHC. El tratamiento
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de la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica se basa inicialmente
en controlar las comorbilidades metabólicas asociadas como obesidad,
diabetes mellitus y dislipemia. En la actualidad no se dispone de
ningún tratamiento específico eficaz para el tratamiento de este tipo
de cirrosis. Las alteraciones cardiovasculares son una causa frecuente
de morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
■■CIRROSIS POR HEMOCROMATOSIS
En la hemocromatosis el diagnóstico se realiza por la existencia de
alteraciones típicas de cirrosis junto con aumento de la saturación de
la transferrina y concentración sérica de ferritina muy elevada. En
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Cirrosis hepática Capítulo 37 323
nuestro medio, la mayoría de los casos son debidos a la mutación
homocigota C282Y del gen HFE de la hemocromatosis, cuya deter­
minación es fundamental para el diagnóstico. En la actualidad, la
mayor parte de los casos de cirrosis por hemocromatosis se diagnos­
tican en fase compensada. El diagnóstico puede confirmarse con la
biopsia hepática y la determinación de la concentración de hierro en
tejido hepático. El tratamiento específico de la cirrosis por hemo­
cromatosis es la eliminación del exceso de hierro corporal mediante
sangrías periódicas o aféresis eritrocitaria. Este tratamiento detiene
la progresión de la enfermedad y mejora de forma muy importante
la supervivencia.
■■CIRROSIS POR ENFERMEDAD DE WILSON
SECCIÓN II
La cirrosis hepática por enfermedad de Wilson debe sospecharse en
adolescentes o adultos jóvenes con cirrosis en ausencia de alcoholis­
mo y marcadores serológicos de VHB y VHC o autoinmunidad. El
diagnóstico se sospecha por una baja concentración de ceruloplasmina
y se confirma por una elevada concentración de cobre en el tejido
hepático. El tratamiento específico consiste en la administración de
d-penicilamina o sales de cinc.
■■CIRROSIS BILIARES
Las cirrosis de origen biliar deben sospecharse en pacientes con cirrosis
que presentan alteraciones analíticas indicativas de colestasis (aumento
de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamil-transpeptidasa), que en
algunas ocasiones pueden asociarse a síntomas típicos de obstrucción
biliar (ictericia, coluria, hipocolia y/o prurito). Las más frecuentes
son la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. La
cirrosis biliar primaria debe tratarse con ácido ursodesoxicólico, que
mejora la supervivencia de la enfermedad. En cambio, la colangitis
esclerosante primaria no tiene tratamiento específico.
■■CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNE
La hepatitis autoinmune es una causa poco frecuente de cirrosis hepá­
tica pero que, a menudo, no es diagnosticada. La cirrosis se produce
tras diversos episodios agudos de inflamación hepática que suelen
cursar a lo largo de varios años y muchos de ellos pueden ser asinto­
máticos, aunque otros presentan una clínica típica de hepatitis aguda.
El diagnóstico se basa en la combinación de alteraciones analíticas
típicas, positividad de anticuerpos antitisulares, sobre todo antinu­
cleares y antimúsculo liso, y hallazgos histológicos característicos. El
tratamiento consiste en la administración de glucocorticoides solos
o en combinación con azatioprina. Los pacientes con cirrosis des­
compensada que no responden a tratamiento inmunosupresor deben
ser tratados con trasplante hepático si no presentan contraindicaciones
para este procedimiento.
■■CIRROSIS DE OTRAS CAUSAS
Otras causas menos frecuentes de cirrosis hepática se describen en el
cuadro 37-1.
BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL
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