VALORACION DE ENFERMERIA EN SALUD MENTAL

Nombre………………………………… Nº Hª …………………..Fecha……………………

A.- VALORACION GENERAL SOMATICA

Peso.......................................Talla.................................Constitución......................................

Frecuencia cardíaca…………………………… T.A………………………………………..

Frecuencia respiratoria……………………….. Temperatura……………………………….
Piel y mucosas:
Color y aspecto……………………… Drenajes/Lesiones………………………….
Sentidos corporales:
Vista………………….……Oído…………..……………Tacto……………………..
Olfato………………………Gusto…………………………………………………...
Función motora: (Buena, limitaciones); Movimientos anormales. Rigidez.............................
Tratamientos farmacológicos...................................................................................................
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

B.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1 PERCEPCION-CONTROL DE LA SALUD

Aspecto general (vestido/arreglo personal): (Adecuado/descuidado/extravagante/meticuloso)

................................................................................................................................................
Actitud frente a su enfermedad: (Aceptación/rechazo/indiferencia/sobrevaloración/
reivindicación).
................................................................................................................................................
¿Cuándo comenzó este episodio?...........................................................................................
¿Episodios anteriores?............................................................................................................
Consume: Tabaco/alcohol/drogas/otros:................................................................................
¿Cuál cree usted que es la causa de esta enfermedad?.............................................................
Otras alteraciones o datos de interés………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

2 NUTRICIONAL METABOLICO

Apetito: (Normal/aumentado/disminuido).............................................……………………
Náuseas/vómitos………………Pérdida de peso…………Aumento de peso………………
Apetencias/desapetencias……………………………………………………………………
……………...………………………………………………………………………………..
Restricciones (tipo y motivo)………………………………………………………………..
Ingesta de líquidos..................................................................................................................
Hábitos y opiniones destacables respecto a la comida………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Historia familiar y cultural respecto a ello…………………………………………………..
Historia y exigencias laborales………………………………………………………………
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
3 ELIMINACION

Eliminación intestinal:(Frecuencia/características/molestias/problemas de control/laxantes)

................................................................................................................................................
Eliminación vesical: (Frecuencia/molestias/problemas de control)
................................................................................................................................................
Eliminación cutánea: (Sudoración excesiva/problemas con el olor)
………………………………………………………………………………………………..
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

4 ACTIVIDAD EJERCICIO

Características de la gestualidad/mímica.............…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Características del contacto verbal...........................................................................................
..................................................................................................................................................
Comportamiento motor: (Inhibición/agitación/temblores/estereotipias/incoordinación/
rigidez)
..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
Características del comportamiento motor: (Limitante/incapacitante)
................................................................................................................................................
Actividades de tiempo libre.....................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
Ejercicio..................................Tipo..............................Frecuencia..........................................

Capacidad para: (Alimentarse/vestirse/bañarse/cocinar/comprar/cuidarse/acicalarse/

movilidad en general/mantenimiento del hogar)
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Otras alteraciones o datos de interés………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………

5 SUEÑO-DESCANSO

Horas de sueño nocturno………………. Otros descansos…………………………………

Problemas de sueño: (Inicio/interrumpido/despertar temprano/pesadillas/somnolencia)

................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
Historia anterior de insomnio……………………………………………………………….
Factores que alteran el sueño…………………………………….…………………………
Ayudas para favorecer el sueño .....................………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
6 COGNITIVO-PERCEPTIVO

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno: (Somnoliento/confuso/apático/solo sigue

Instrucciones/no responde a E E/hipervigilante/distraído/fluctuante)
................................................................................................................................................
Orientación espacio-tiempo- reconocimiento de personas:
................................................................................................................................................
Alteraciones perceptivas: (especificar)
Auditivas ………………….…......….....Visuales ………………….………............
Tactiles ......…………………………….Olfativas ...........………………………….
Otras…………………………………………………………………………………
Cualidades de la memoria: (Inmediata/reciente/remota)
................................................................................................................................................
Inteligencia general:
Adaptación al entorno…………………………………………………………………
Retrasos específicos del desarrollo………………………………………………….
Retrasos generalizados………………………………………………………………
Tipo de ayuda requerida……………………………………………………………..
Contenido del pensamiento:
Coherente y organizado………………..Distorsionado…………………………….
Descripción breve de la alteración (temas)…………………………………………
………………………………………………………………………………………
Curso del pensamiento: (Inhibición/aceleración/perseverancia/disgregación/incoherencia...)
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Expresión del lenguaje:
Velocidad (rápido, lento, paroxístico)……………………………………………….
Cantidad (abundante, escaso)………………………………………………………..
Volumen (alto, bajo)…………………………………………………………………
Tono y modulación (alterado, tranquilo, hostil)……………………………………..
Algún malestar/dolor...............................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
Otras alteraciones o datos de interés………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………

7 AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO

Cómo se describe a sí mismo; autoevaluación y competencia: (Sobrevaloración de

capacidades y logros/exageración de errores y desgracias/infravaloración de éxitos)
................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
Imagen corporal.......................................................................................................................
Sentimientos respecto a ello y frecuencia: (Inferioridad/superioridad/culpabilidad/inutilidad/
Impotencia/tristeza/ansiedad/miedo/rabia/depresión)
..................................................................................................................................................
Sobrevaloración de capacidades y logros:…….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
Comportamientos realizados para compensarlos:…………………………………………....
Percepción de exigencias o presiones: (personas, ámbito)......................................................
Interés/Desinterés por actividades recreativas…………………………………………….....
Cambio notable de habilidades o funciones físicas/corporales……………………………...
Otras alteraciones o datos de interés………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
8 ROL/RELACIONES

Genograma:

Vive (solo, con la familia, otros )...............................................……………………………

Lugar y rol en la familia........................................………………………………….............
Forma de adoptar las decisiones en su familia………………………………………...........
Tiene problemas/dificultades con ciertos miembros de la familia.........................................
Reacción de la familia a la enfermedad/hospitalización: (Preocupación/desinterés/ansiedad/
tranquilidad/culpa/apoyo)
................................................................................................................................................
Personas más significativas, confidente.........……………………………………………….
Personas con las que se relaciona a diario……………………………………………………
Su relación es: (Satisfactoria/insatisfactoria/indiferente)........................................................
Tiempo que pasa sólo y por qué……………………………………………………………..
Tiempo que pasa con amigos o compañeros…………………………………………………
La percepción de la relación escolar/laboral es: (Satisfactoria/insatisfactoria/indiferente)
................................................................................................................................................
Ideas/actos de autoagresividad/heteroagresividad..................................................................
Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades.......................................................
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

9 SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Su actividad sexual es: (Insatisfactoria/satisfactoria)...............................................................

Cambios (reales o percibidos) en las relaciones sexuales……………………………………
Motivos o causas……………………………………………………………………………..
Sentimientos frente a ellos: (Ansiedad/miedo/culpabilidad/otros)..........................................
Problemas de diferenciación y/o identidad sexual……………………………………………
Sentimiento frente a ellos: (Ansiedad/miedo/culpabilidad/otros)............................................
Conductas parafílicas (tipo)………………………………………………………………….
Otras alteraciones o datos de interés…………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

10 ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRES

Estado de tensión/ansiedad: (Generalizado, temporal)..........................………………….....

Posibles desencadenantes: (Ideas/traumatismos/miedos/laborales/escolares/ocupacionales)
.................................................................................................................................................
Sentimientos aparecidos: (Rabia/tristeza/frustración/impotencia/desesperanza/depresión)
.................................................................................................................................................
Grado de incapacitación personal atribuida………………………………………………….
Percepción de soporte: (Familiar, amigos, otros)............................................ ………………
Estrategias de adaptación/control:
Somatizaciones……………Inhibición……………….Hiperactividad……..……….
Drogas/alcohol/tabaco (especificar)………………………………………………….
Ingesta de alimentos………………………………………………………………….
Análisis del problema……..Compartirlo/comentarlo………………………………..
Otras alteraciones o datos de interés……………..…………………………………………..
……………………………………………………..…………………………………………
11 VALORES Y CREENCIAS

Generalmente consigue en la vida las cosas que quiere?…….……………………...............

Tiene planes de futuro importantes?………………………………………………………...
La religión es importante en su vida?……………………………………………………….
Le ayuda esto cuando surgen dificultades?............................................................................
Otros........................................................................................................................................

C.- VALORACION PSIQUICA GENERAL

¿Desde cuándo?, ¿lo relaciona con algo?, ¿ha producido consecuencias o cambios en su
vida?, ¿autoconsciencia?...

Colaborador, distante, etc.........................................................................................................

Recursos intelectuales...............................................................................................................
Extrovertido (grado):................................................................................................................
Replegado (grado):...................................................................................................................

Nervioso (crisis, agitación, etc)...............................................................................................

Triste (culpable, desvalorizado, pesimista, etc).......................................................................
Eufórico (grado).......................................................................................................................

Miedoso (con objeto o situación de temor, sin objeto claro, etc)...........................................

.....................................................................................................................................

Dudoso (escrúpulos, etc).........................................................................................................

.....................................................................................................................................
Con rituales (“manías”, etc).....................................................................................................
.....................................................................................................................................

“Exagerado” (teatral, manipulador, etc)...................................................................................

.....................................................................................................................................

Perjudicado (perseguido, “sensible”, etc)................................................................................

.....................................................................................................................................

Agresivo (grado, pasajes al acto, etc).......................................................................................

.....................................................................................................................................

Con quejas somáticas (dolor, molestias, incapacidad, etc).....................................................

.....................................................................................................................................

Ilusiones. Alucinaciones. Delirio (tema, “lógica.”, etc)..........................................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Confuso/disgregado........................................................................................................
.........
.....................................................................................................................................
Dependiente (personas, drogas, actividades)...........................................................................
.....................................................................................................................................
Tratamientos psicofarmacológicos:.........................................................................................
.....................................................................................................................................