Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DICIEMBRE 2001
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 2
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
INDICE
INTRODUCCIÓN
CONCEPTO DE SALUD MENTAL
EL ÁMBITO DE LAS POLÍTICAS DE SALUD MENTAL
1.3.a. Antecedentes históricos nacionales
1.3.b. Antecedentes históricos internacionales
1.3.c. Marco operacional de las políticas
V. ESTRATEGIAS
5.1. Estrategias Generales
5.2. Estrategias Específicas:
VI. GLOSARIO
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 4
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
1
Incluye: depresión, desórdenes bipolares, esquizofrenia, epilepsia, alcohol o abuso de drogas, Alzheimer y otras demencias,
desorden post trauma, desórdenes por compulsión obsesiva, pánico e insomnio primario.
2
Mental Health Policy Project Policy and Service Guidance Package. WHO 2001
3
Políticas de Salud Mental . José Miguel Caldas de Almeida Programa de Salud Mental División Promoción y Protección de la Salud
OPS/OMS
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 5
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
4
Driscoll 1998 Mental Health Promotion in Practice. Toronto: Canadian Mental Health Association.
5
Fundamentado y modificado de Ministerio de Salud Pública de Canadá y OMS Comité de Salud Mental.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 7
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
La historia del desarrollo de políticas en Salud Mental en las Américas tiene más de 40
años y está llena de diferentes iniciativas tanto en el ámbito nacional como en el
regional 6.
No es posible en un documento como el presente relatar en detalle todas las
contribuciones, sin embargo creemos oportuno identificar tres períodos bien claros:
Período 1960-1990
Período 1990-2000
conseguir una legislación que funcione como un fundamento sólido de los Derechos
Humanos y civiles de los pacientes.
Entre los procesos de reforma merecen ser nombradas las reformas de Río Negro, en
Argentina y de Santos en Brasil.
Después de 2000
En la región de las Américas muy pocos países han aprobado leyes que
específicamente protejan los derechos básicos y libertades fundamentales de las
personas con problemas de Salud Mental y sus familiares.11
Surge entonces el interrogante de si existe un mecanismo de protección que, ante la
ausencia de disposiciones específicas en materia de Salud Mental, pueda garantizar a
las personas con problemas de Salud Mental y familiares el pleno disfrute de los
derechos básicos y libertades fundamentales en pie de igualdad respecto a otros seres
humanos. Efectivamente, sí existe este mecanismo de promoción y protección y el
mismo ha sido establecido por el Derecho Internacional. (Ver Anexo 2)
Los instrumentos generales de derechos humanos establecidos por el derecho
internacional protegen a todas las personas sin distinción alguna por motivo de raza,
edad, color, sexo, idioma, religión, afiliación política, origen nacional, extracción social,
posición económica o cualquier otra característica. Consecuentemente, las personas
con problemas de Salud Mental se encuentran protegidas por los instrumentos
generales establecidos por el derecho internacional para la defensa de los derechos
humanos, tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos12; el Pacto
8
En Paraguay, las personas con discapacidades mentales se encuentran protegidas por: la Constitución Nacional (artículo 58),
Código Civil (artículos 37, 38, 40, 41, 144 y 146), Código penal (artículo 18) y la ley 122/90 que establece los derechos y privilegios
para los impedidos.
9
A cargo de la ONG Espacios. Lic. Ruth de Kurt- CODEHUPY (Coordinadora de los DDHH en el Paraguay)
10
Informe CIDH (2001)
11
Argentina, Bahamas, Barbados, Brasil, Canadá, Chile, Guyana, México, Jamaica, Trinidad and Tobago y los Estados Unidos
tienen leyes de salud mental. Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay y Perú tienen leyes sobre discapacidad en general o disposiciones constitucionales, civiles,
penales, procesales o laborales que garantizan sólo algunos derechos a estas personas. Ver Pan American Health
Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), Public Policy and Health Program, Psychiatric Care and Mental Health
Legislation in the English-speaking Caribbean Countries, Technical Report Series No. 71, Washington D.C. 1999 y Organización
Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), Programa de Salud Mental, Diagnóstico sobre el estado de
los derechos humanos de las personas con enfermedad mental en países de Centroamérica, Washington D.C. 1998.
12
A.G. Res. 217 A (III), ONU Doc. A/810 p. 71 (1948).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 11
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
13
A.G. Res. 2200, 21 ONU GAOR Sup. (No.16) 52, ONU Doc. A/6316 (1966). Entró en vigor el 23 de marzo de 1976 y 85 Estados la
han ratificado.
14
A.G. Res. 2200A(XXI), 21 ONU GAOR Sup. (No. 16) 49, ONU Doc. A/6316 (1966). Entró en vigor el 3 de enero de 1976 y 88
Estados lo han ratificado.
15
199 OEA res. XXX. OEA/Ser.L.V/182 doc. 6 rev.1, p.17 (1992).
16
OEA, Off. Rec., OEA/Ser.L./V.II.23 doc. 21 rev. 6 (1979). Entró en vigor el 18 de julio de 1978 y 25 Estados la han ratificado.
Paraguay ratificó este documento el 24 de agosto de 1989 y aceptó la competencia de la Corte Interamericana de Derechos
Humanos el 26 de marzo de 1993.
17
OEA, No. 69 (1988), sucrita el 17 de noviembre de 1988, Documentos básicos en materia de derechos humanos en el sistema
Interamericano,OEA/Ser.L.V/II.82 doc. 6 rev. 1, p. 67 (1992). Entró en vigor el 16 de noviembre de 1999 y ha sido ratificado por 12
Estados. Ratificado por Paraguay el 3 de junio de 1997.
18
213 U.N.T.S. 221, E.T.S. No. 5. Entró en vigor el 3 de septiembre de 1953 y 21 Estados la han ratificado.
19
A.G./res. 1608 (XXIX-0/99), 7 junio 1999. Esta Convención entró en vigor el 14 de septiembre de 2001 y hasta el momento ha
sido ratificada por Costa Rica, México, Argentina, Uruguay, Panamá, .Brasil y Perú.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 12
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Paraguay forma parte del 40% de los países de la región que carecen de una Política
de Salud Mental, del 30% que no implementa Programas de Salud Mental y del 25%
de los países que no posee legislación al respecto.
Además, asigna menos del 1% del presupuesto sanitario total a la Salud Mental y posee
una limitada gama de medicamentos. Hay menos de un psiquiatra por cada 100.000
habitantes y se reserva para los enfermos mentales menos de una cama de hospital por
100.000 habitantes.
Además de contar con escasos especialistas enfrentamos problemáticas de
concentración de sus RRHH en el Departamento Central 20 por lo que este documento
plantea estrategias y un Plan Nacional de Salud Mental que oriente a ampliar la
cobertura y mejorar la calidad de la atención en Salud Mental y en Prevención de
Adicciones, mediante la capacitación del personal de los servicios salud y las
comunidades en sus diferentes niveles de complejidad.
20
Más del 90% de los Profesionales de Salud Mental del MSP y BS está concentrado en el Departamento. Central.
21
OPS/OMS 2001
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 13
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Prevalencia: Si bien no existe información suficiente para demostrar que a nivel mundial
esté aumentando la prevalencia de los trastornos psicoticos, si podemos observar que
en los países de la región con perfiles demográficos y socioeconómicos, semejantes
tienden a darse cada vez más problemas de Salud Mental y de Abuso de Drogas
vinculadas a las condiciones y hábitos de vida (trastornos afectivos, de ansiedad,
violencia, maltrato físico y abuso sexual). Es importante tener presente el aumento de
los trastornos depresivos, vinculado a mayores tasas de suicidio.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 14
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
La hospitalización por causa psiquiátrica tiene una baja frecuencia relativa en el total de
hospitalizaciones. En el país se cuenta con un solo hospital no desprovisto de elementos
manicomiales, del sector público y es también muy escasa la oferta en el sector privado.
La hospitalización por esta causa conlleva una utilización más prolongada del recurso
cama y de los RRHH.
También hay que hacer notar que la hospitalización “encubierta” pro causa psiquiátrica
es muy frecuente, lo que no aparece registrado como egresos hospitalarios.
La disponibilidad de camas psiquiátricas en el Paraguay es de 400 en el
Neuropsiquiátrico y de 5 en la Unidad de Salud Mental de PJC y se calcula
aproximadamente 30 del sector privado
V. ESTRATEGIAS
Las estrategias básicas definidas por el Equipo Técnico Nacional responden a las
definidas por la OPS/OMS para el proceso de cambio que impulsan las políticas de
salud mental y hacen énfasis en:
- Enfoque de riesgo
- El refuerzo de la participación social
- Coordinación intersectorial.
VI. GLOSARIO
Es necesario en este punto precisar algunos elementos conceptuales, entre otros, tales
como:
Episodios depresivos: Por lo general el enfermo que los padece sufre de un humor
depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una
22
CIE/10
23
CIE/10
24
CIE/10
25
CIE/10
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 24
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Abuso: se entiende por abuso cualquier consumo de droga que dañe, o amenace
dañar, la salud física, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos
o de la sociedad en general. Además se considera abuso el consumo de cualquier
sustancia clasificada como ilegal. 28
26
CIE/10
27
OMS 1998
28
OMS 1981
29
OMS 1964
30
OMS 1981
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 25
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Reducción del Daño: posición que permite el uso de opioides bajo supervisión
adecuada, si la alternativa es el deterioro psiquiátrico grave o el uso incontrolado de
opioides u otros agentes pscioactivos.
Síndrome Amotivacional: cuadro caracterizado por astenia, apatía, falta de interés por
prácticamente todo lo que no sea conseguir la droga, reducción generalizada de
cualquier actividad y déficit en las funciones psíquicas básicas
31
OMS 1981
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 26
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
ANEXO 1
La Constitución Nacional del año 1992 contempla la legislación del Sector Salud y
hace referencia al derecho que tienen los ciudadanos a la salud, al sistema nacional de
salud, al régimen del bienestar social, al narcotráfico, la drogadicción y la rehabilitación.
Artículos 68º, 69º, 70º y 71º respectivamente.
El Artículo 68º : "El Estado protegerá la salud como derecho fundamental de la persona
y en interés de la comunidad. Nadie será privado de asistencia pública para prevenir o
tratar enfermedades, pestes o plagas...
El Artículo 69º : se promoverá un sistema nacional de salud que ejecute acciones
sanitarias integradas con políticas que posibiliten la concertación, la coordinación y la
complementación de programas y recursos del sector público y privado.
El Artículo 70º: La ley establecerá programas Bienestar Social mediante estrategias
basadas en la educación sanitaria y en la participación sanitaria".
El Artículo 71º: El Estado reprimirá la producción y el tráfico ilícito de las sustancias
estupefacientes y demás drogas peligrosas, así como actos destinados a la legitimación
del dinero proveniente de tales actividades. Igualmente combatirá el consumo ilícito de
dichas drogas. La ley reglamentará la producción y el uso medicinal de las mismas.
Se establecerán programas de educación preventiva y de rehabilitación de los adictos,
con la participación de organizaciones privadas.
El Código Sanitario: Fue creado por Ley 836 del año 1980.
El Artículo 1º regula las funciones del Estado en lo relativo al cuidado de la salud del
pueblo y los derechos y obligaciones de las personas.
El Artículo 2º: establece que el sector salud estará integrada por todas las instituciones
públicas y privadas que tengan relación con la salud de la población por su acción
directa o indirecta.
El Artículo 3º: designa al Ministerio de Salud Pública como la más alta dependencia
del Estado en materia de Salud Pública y Bienestar Social.
En los Artículos 4º, 5º, 6º y 7º le hace responsable y le da atribuciones para hacer
cumplir las disposiciones en el Código y su reglamentación como así también asigna
funciones en el sentido de aprobar, coordinar y controlar planes, programas ya
actividades de salud y bienestar social, dentro del marco de las políticas globales de
desarrollo económico y social.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 27
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Artículo 78 INCAPACIDAD
El trastorno mental del imputado, que excluya su capacidad de entender o de querer los
actos del procedimiento, o de obrar conforme a ese conocimiento y voluntad, provocará
la suspensión condicional del procedimiento con relación a él, hasta que desaparezca
esa incapacidad; sin prejuicio de la aplicación del procedimiento especial contenido en el
Título V del Libro II, de la Segunda Parte de este código.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 28
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Artículo 13: el niño o adolescente tiene derecho a la atención de su salud física y mental
a recibir la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de condiciones a los
servicios y acciones de promoción, información, protección, diagnóstico precoz,
tratamiento oportuna y recuperación de la salud.
Artículo 16: Del Derecho a la Protección contra sustancias dañinas, tabaco y bebidas
alcohólicas. El Estado implementará programas permanentes de prevención del uso
ilícito, bebidas alcohólicas y sustancias estupefacientes o psicotrópicas. Implementará
asimismo programas dirigidos a la recuperación del niño o adolescente dependientes de
estas sustancias.
El sistema Nacional de Salud: El Sistema Nacional de Salud fue creado por Ley
1032/96 con la finalidad de prestar servicio a todas las personas de manera justa y
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 30
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
ANEXO 2
DERECHO INTERNACIONAL
La Declaración de los Derechos de las Personas con Retraso Mental 32, adoptada en
1971, constituye la primera invocación de las Naciones Unidas para que se adopten
medidas de protección a las personas con retardo mental en el plano nacional e
internacional. Este documento establece que las personas con retraso mental tiene los
mismos derechos que las demás personas que incluyen, entre otros, la atención médica,
el tratamiento físico, educación, capacitación, la rehabilitación y la orientación que le
permitan desarrollar al máximo su capacidad.
32
A.G. res. 2856 (XXVI), 26 ONU GAOR Supp. (No. 29) p. 93, ONU Doc. A/8429 (1971).
33
A.G. res. 46/119,46 ONU GAOR Supp. (No.49) p.189, ONU Doc. A/46/49 (1991).
34
Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities, G.A. res 48/96, 48 U.N. GAOR Supp. (No. 49) at
202, U.N. Doc. A/48/49 (1993).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 32
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
Uniformes aprobadas por la Asamblea General de las Naciones Unidas, que constituyen
un importante estándar para interpretar los derechos básicos y libertades fundamentales
con relación a las personas con discapacidad que aparecen en otros instrumentos
internacionales. También algunos de estos principios han sido adoptados en
documentos internacionales aprobados por organismos Interamericanos, tales como la
Declaración de Caracas (aprobada por la OPS/OMS, 35 y la Recomendación de la
Comisión Interamericana de Derechos Humanos sobre la promoción y protección
de las personas con discapacidad mental 36 (en adelante la Recomendación de la
CIDH). Estos documentos constituyen una guía importante en el diseño de políticas
nacionales de salud mental. Los derechos básicos y libertades fundamentales más
importantes que establecen los Principios de Salud Mental se detallan a continuación.
Este principio básicamente establece que todas las personas tienen derecho a la mejor
atención disponible en materia de Salud Mental, que será parte del sistema de asistencia
sanitaria y social. También las Normas Uniformes se refieren a este derecho y en su
Artículo 2 establecen que los Estados deben asegurar la prestación de atención médica
eficaz a las personas con discapacidad.
En cuanto a la Declaración de Caracas, la misma se refiere a los cuidados y tratamientos
médicos y señala que éstos deben “…salvaguardar invariablemente la dignidad personal
y los derechos humanos y civiles…y basarse en criterios racionales y técnicamente
adecuados…”
El principio de salud mental 1.2 establece que todas las personas que padezcan una
enfermedad mental o que estén siendo atendidas por esta causa, serán tratadas con
humanidad y con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. Por su parte el
principio 1.3 prohíbe el tratamiento inhumano y degradante al señalar que todas las
personas que padezcan una enfermedad mental tienen derecho a la protección contra la
explotación económica, sexual o de otra índole, el maltrato físico o de otra índole y el
tratamiento degradante. Las Normas Uniformes también se refieren a este derecho en
su artículo 9 el cual reconoce que las personas con discapacidad son vulnerables al
maltrato en la familia, en la comunidad o en las instituciones y necesitan que se las
eduque sobre la manera de evitarlo. Ciertamente, el derecho a ser tratado con
humanidad y respeto constituye per se un derecho fundamental de cualquier ser
humano, no obstante en el caso de las personas con discapacidad mental,
principalmente en el caso de aquellas internadas en instituciones psiquiátricas o centros
penitenciarios, se debe observar una mayor vigilancia de su cumplimiento precisamente
por la posición de impotencia que es común de personas con problemas de salud
35
En 1990 la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) convocó a distintas organizaciones, asociaciones profesionales de
salud mental y juristas a la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en América Latina (1990)
celebrada en Caracas. En el marco de esta conferencia se aprobó la Declaración de Caracas.
36
Informe Anual de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), OEA/Ser./L/V/II.111, doc. 20 rev., 16 de abril 2001.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 33
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
mental. Es precisamente esta posición de impotencia lo que ha hecho que las personas
con discapacidad mental sean consideradas como un grupo especialmente vulnerable
que requiere una protección especial sobre todo en lo referente a su integridad física,
psíquica y moral. 37
El Principio de Salud Mental 7 establece que toda persona que padezca una enfermedad
mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible en la comunidad, y
cuando el tratamiento se administre en una institución psiquiátrica, el paciente tendrá
derecho a ser tratado, siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus
familiares y tendrá derecho a regresar a la comunidad lo antes posible.
Es importante señalar que las Normas Uniformes se refieren a la rehabilitación de las
personas con problemas de salud mental en la comunidad y señalan que debe alentarse
a las personas con este tipo de problemas y a sus familiares a participar directamente en
la rehabilitación.
En el Sistema Interamericano, tanto la Declaración de Caracas como la Recomendación
de la CIDH establecen lineamientos en cuanto al derecho de la persona con problemas
de salud mental a vivir y ser tratado en la comunidad. De hecho, la Declaración de
Caracas hace hincapié sobre el derecho del paciente mental a ser atendido en su
comunidad, y aboga por una atención psiquiátrica participativa, integral, continua y
preventiva donde el hospital psiquiátrico no constituya la única modalidad asistencial. La
Declaración hace referencia al derecho del paciente mental a ser tratado con humanidad
y respeto al afirmar que el hospital psiquiátrico “…aisla al enfermo de su medio…y crea
37
Ver Informe anual de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), OEA/Ser.L/V/II.102 Doc.6 rev. 16 de abril de
1999, Victor Rosario Congo, informe No. 63/99, Caso 11.427 (Ecuador).
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y BIENESTAR SOCIAL 34
DIRECCION GENERAL DE PROGRAMAS DE SALUD
DIRECCIÓN DE SALUD MENTAL
condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del
enfermo…”.
En cuanto a la Recomendación de la CIDH, en su numeral 4 este organismo
recomienda a los Estados “promover e implementar a través de legislación y planes
nacionales de salud mental la organización de servicios comunitarios de salud mental
cuyos objetivos sean la plena integración de las personas con discapacidad mental en la
sociedad y la participación de organizaciones profesionales, asociaciones de usuarios y
familiares, sus amistades, organizaciones de asistencia social y otros miembros de la
comunidad en la rehabilitación del paciente mental.”
6 señala que los Estados deben adoptar las medidas que sean necesarias para que en
todas las instituciones de salud mental se expongan los derechos del paciente en
lugares visibles tales como salas de espera, servicios de admisión, y otros lugares
frecuentados por familiares y pacientes. Por otro lado, su recomendación 7 establece
que se deben apoyar la creación en las instituciones de organismos que supervisen el
cumplimiento de las normas de derechos humanos y que involucren a pacientes, sus
familiares, representantes de los pacientes y personal de salud mental.
El principio de Salud Mental 15 establece que cuando una persona necesite tratamiento
en una institución psiquiátrica se hará todo lo posible por evitar una admisión
involuntaria. La detención de una persona en un hospital psiquiátrico puede tener lugar
cuando sea necesario proteger a la comunidad o al paciente mismo de cualquier daño
que este pudiera causar por motivo de su enfermedad o cuando sea necesario
proporcionar a la persona tratamiento médico para evitar el deterioro de su salud.
De acuerdo al principio 16, la detención involuntaria de una persona con discapacidad
mental debe ser hecha de acuerdo a un dictamen médico. La detención involuntaria de
un paciente en una institución psiquiátrica es una medida muy seria que tiene
repercusiones respecto a distintas normas de derecho internacional, principalmente por
el hecho de que dicha detención puede restringir arbitrariamente la libertad personal y
consecuentemente otros derechos básicos y libertades fundamentales.