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Tratamiento laparoscópico
de las hernias inguinales del adulto
por vía totalmente extraperitoneal
M. Beck
■ Introducción 1
■ Tratamiento laparoscópico totalmente extraperitoneal
■
y opciones técnicas 2
Introducción
Nociones de anatomía quirúrgica 2
■ Formas anatomoclínicas 3 El tratamiento laparoscópico totalmente extraperito-
■ Técnica 3 neal (TEP) de las hernias inguinales, que combina las
Situaciones clásicas 3 ventajas de una gran cobertura protésica por un acceso
Situaciones especiales 9 posterior con las de la laparoscopia, que le confiere un
carácter mínimamente invasivo, es idóneo para el trata-
■ Dificultades técnicas, complicaciones quirúrgicas
miento de todas las hernias uni o bilaterales y permite
y conversiones 10
un tratamiento ambulatorio, así como una reanudación
Dificultades técnicas 10
muy precoz y sin restricción de todas las actividades
Complicaciones quirúrgicas 10
físicas, profesionales o deportivas. La TEP se asocia a
Conversiones 11
una tasa mínima de recidivas y conlleva un riesgo muy
■ Complicaciones postoperatorias 11 bajo de dolor crónico, por lo que es uno de los trata-
Hematomas extraperitoneales 11 mientos de referencia de estas afecciones especialmente
Oclusiones 11 frecuentes.
Infección del material protésico 11 Los principales cambios respecto al artículo precedente
Dolor inguinal crónico 11 son [1] :
Recidivas 11 • utilización de prótesis no hendidas;
Complicaciones leves o «inconvenientes» • ausencia de fijación de la prótesis;
postoperatorios 11 • ausencia de procedimiento fascial.
Tratamiento laparoscópico
1
totalmente extraperitoneal
2
y opciones técnicas 9
10
3
El tema de las recidivas, que ha estado en el centro del
debate durante muchos años, ha cedido el puesto en la 11
4
actualidad al del dolor crónico. La TEP, que se asocia a una
tasa mínima de recidivas y conlleva un riesgo muy bajo 5
de dolor crónico, responde a la perfección a las exigencias 6
modernas de la cirugía de las hernias: 12
7
• desde el punto de vista fisiopatológico, permite un 8 13
amplio refuerzo protésico posterior que se apoya en
el marco sólido de la ingle y cubre todos los puntos
débiles del embudo musculopectíneo, lo que impide en Figura 1. Anatomía de la ingle. Vista laparoscópica posterior
principio cualquier recidiva; derecha. 1. Vasos epigástricos; 2. músculo recto del abdo-
• cumple los criterios actuales de reparación protésica men; 3. fascia transversalis; 4. ligamento inguinal; 5. ligamento
denominada sin tensión; de Gimbernat; 6. vena corona mortis; 7. vena ilíaca interna;
• la asociación del concepto «sin tensión» y de la 8. conducto deferente; 9. músculo transverso; 10. orificio pro-
laparoscopia proporciona al paciente una comodi- fundo del trayecto inguinal; 11. ramo femoral del nervio
dad postoperatoria especialmente compatible con genitofemoral; 12. músculo psoas; 13. vasos espermáticos.
un tratamiento ambulatorio, así como una reha-
bilitación precoz que permite una reanudación
muy rápida de las actividades físicas, laborales o
deportivas;
• al contrario que la vía transabdominopreperitoneal
(TAPP), permite conservar la integridad del peritoneo;
• no requiere fijación de la prótesis;
• la disección no afecta a los nervios inguinales, por lo 1
que existe un riesgo mínimo de secuelas dolorosas cró-
2
nicas.
En resumen, esta técnica asocia todas las ventajas de la
operación de Stoppa [2] y las de la cirugía laparoscópica. 3
También hay que destacar que es una solución ideal para
el problema de las hernias bilaterales sincrónicas y tam-
bién para las recidivas tras un acceso anterior. Por tanto,
en estas dos situaciones, la TEP se cita como técnica de
referencia en las recomendaciones de la European Hernia
Society (EHS) [3] .
Sin embargo, hay que destacar el lado paradójico
de estas recomendaciones: es difícil imaginar cómo un
cirujano, no especialmente experimentado con este pro- Figura 2. Embudo musculopectíneo de Fruchaud y loca-
cedimiento, podría aplicarlo en estos casos puntuales que lizaciones herniarias. 1. Localización de las hernias laterales;
justo suelen plantear problemas técnicos especialmente 2. localización de las hernias mediales; 3. localización de las her-
difíciles. nias femorales.
Por tanto, con fines de ser objetivos, también hay que
citar los límites de la TEP, que la han impedido convertirse Sin embargo, en manos de un cirujano experimentado,
en el patrón oro del tratamiento de las hernias, aunque el peso de la mayoría de estos argumentos disminuye o se
debería merecer esta calificación: anula.
• la dificultad técnica relacionada con la disección extra-
peritoneal es el obstáculo principal que hace retroceder
o renunciar a muchos cirujanos. Esta dificultad es res-
ponsable de complicaciones intra o postoperatorias, a
Nociones de anatomía
veces graves. Por último, la curva de aprendizaje es más quirúrgica (Fig. 1)
larga que con otras técnicas;
• la duración de la intervención es mayor, al menos Este apartado se limitará a exponer los conocimientos
al comienzo de la experiencia. Este argumento puede mínimos necesarios para realizar adecuadamente la inter-
invertirse en beneficio de la TEP para los cirujanos vención. La descripción de la anatomía de la ingle, que
experimentados. Por último, requiere un prerrequisito: es bastante compleja, puede consultarse en otro artículo
un buen dominio de la laparoscopia, así como un de este tratado [7] . Además, el concepto de refuerzo pro-
conocimiento adecuado del espacio extraperitoneal e, tésico posterior que permite la TEP tiene un fundamento
idealmente, de la técnica de Stoppa; bastante sencillo, que permite acortar la descripción ana-
• respecto a la cirugía abierta, el coste sería superior, tómica y fisiopatológica.
debido al mayor tiempo de ocupación del quirófano, La vista posterior de la anatomía inguinal puede resu-
más que al material; mirse a un marco sólido que rodea una zona débil,
• la disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan denominada embudo musculopectíneo por Fruchaud
dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente, (Fig. 2). Este marco está constituido por la rama iliopúbica,
aunque este punto debe matizarse a la luz de varios el músculo recto del abdomen, el músculo transverso y el
artículos que han descrito la realización de prostatecto- músculo psoas. Entre estos dos últimos, se puede identifi-
mías radicales laparoscópicas con éxito después de una car el ligamento inguinal, o más bien su relación posterior,
TEP [4–6] ; la cintilla iliopúbica de Thomson, que es un refuerzo de la
• la TEP no conviene a todas las situaciones, como se verá fascia transversalis. El propio embudo está situado entre
más adelante. estos elementos y deja pasar los vasos ilíacos externos, el
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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1
3 4
5 cm 2
2 cm
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“ Punto importante debe ser lo más completa posible y se logra con una
aguja de Veres o con un trocar con llave. Algunos autores
aconsejan un control visual sistemático por vía transperi-
• Hay que ser muy exigente respecto a la colo- toneal.
El drenaje carece de utilidad en la gran mayoría de los
cación final de la prótesis, de la que depende el casos. Sin embargo, puede estar indicado [24] :
resultado de la intervención. • en los pacientes cuyo estado cardiocirculatorio jus-
• El borde interno de la prótesis debe alcanzar o tifique una anticoagulación eficaz, sobre todo si la
sobrepasar la línea media. hemostasia ha sido difícil de lograr;
• El borde inferior debe parietalizarse a la perfec- • si la disección ha sido anormalmente hemorrágica
ción y cubrir el psoas, los vasos ilíacos externos y debido al gran tamaño de la hernia, en especial en las
el cordón. variedades laterales;
• La prótesis debe sobrepasar suficientemente • asimismo, en las formas bilaterales y/o recidivadas, que
hacia arriba el borde superior de una hernia medial predisponen con más frecuencia a las colecciones ingui-
nales residuales [15] .
de gran tamaño.
En este caso, se puede colocar un drenaje de redón del
• De forma general, la prótesis debe quedar cen-
calibre 16, y si es preciso se retira el mismo día de la inter-
trada de tal modo que todos los orificios herniarios vención si parece razonable que se continúe en el contexto
estén lo bastante cubiertos para no dejar ninguna de una cirugía ambulatoria.
posibilidad de recidiva. Esto implica una explora- Los orificios cutáneos de 5 mm se cierran. El orificio
ción sistemática de los tres sitios y la reducción de aponeurótico de 10 mm puede cerrarse con la técnica
todas las hernias observadas. «abierta», pero no es obligatorio en la técnica de entrada
directa.
• ¿Cómo?
◦ La fijación con hilos, reabsorbibles o no, es el proce- Situaciones especiales
dimiento más barato, pero también el más laborioso.
◦ Aunque sea controvertido [21] , la fijación con grapas Antecedentes de TEP contralateral
metálicas puede crear en teoría dolor crónico [22] que Esta situación es cada vez más habitual debido a la fre-
tal vez no desaparezca (también en teoría) hasta la cuencia de la bilateralidad metacrónica, combinada con el
retirada de las grapas. Además, se pueden visualizar número creciente de pacientes en quienes se ha realizado
en las radiografías. una TEP.
◦ Por tanto, se prefiere el uso de grapas reabsorbibles, La dificultad técnica debida a esta intervención es
pero el largo período de reabsorción no soluciona el imprevisible y depende de las adherencias secundarias
problema del posible dolor postoperatorio. a la intervención precedente. En la mayoría de las oca-
◦ El adhesivo biológico es una solución atractiva [23] , siones, la reintervención puede realizarse en condiciones
pero cara, requiere bastante tiempo y su eficacia no técnicas simples, sobre todo si el cirujano inicial ha
se ha demostrado. procurado no disecar demasiado el lado sano. Por segu-
• ¿Dónde? ridad, siempre es preferible desplazar la entrada del trocar
El grapado mínimo suele bastar en la gran mayoría de óptico T1 hacia el lado que se va a operar y disecar más
los casos. Se pueden colocar una o dos grapas en el liga- a nivel paramedial que medial. En ocasiones, durante
mento de Cooper (y no en la rama iliopúbica). También esta disección se vislumbra el borde interno de la pró-
se pueden grapar los ángulos superomedial y lateral de tesis colocada previamente. Si es imposible realizar una
la prótesis. Cualquier fijación distinta a la adhesión está TEP, siempre se puede convertir el procedimiento a una
prohibida en la región inferolateral por motivos anatómi- TAPP.
cos evidentes (presencia del cordón, de los vasos ilíacos
externos y de los nervios).
Variante técnica: prótesis hendida Vía TEP en los pacientes que presentan
Este concepto, propuesto por Bégin [1] , permite parieta- antecedentes quirúrgicos distintos
lizar menos el cordón espermático, lo que supuestamente a una TEP
causaría menos dolor testicular.
En estos casos, las dificultades técnicas también son
La prótesis está hendida en vertical en su mitad superior,
imprevisibles, sobre todo si hay antecedentes de cirugía
hasta un orificio calibrado destinado a dejar pasar el cor-
extraperitoneal.
dón. La prótesis se coloca a continuación en «acordeón»,
En la mayoría de los casos, se trata de una cirugía
se pasa bajo el cordón y se despliega de abajo hacia arriba.
prostática. La decisión de intentar pasar por una vía TEP
Las dos partes verticales pasan a ambos lados del cordón,
depende de la decisión personal de un cirujano con gran
y se superponen por dentro de los vasos epigástricos. Se
experiencia en esta técnica y no se puede recomendar ni
usan varias grapas para fijar la prótesis sobre el ligamento
generalizar. En cambio, en principio resulta bastante fácil
de Cooper, así como los dos extremos de la prótesis juntos,
pasar por una vía TAPP. A nivel medial, la disección debe
a distancia de los vasos.
ser especialmente prudente para no lesionar el aparato
Pocos cirujanos utilizan aún este procedimiento, que
urinario.
no evita por completo el dolor testicular según la opinión
Las cicatrices infraumbilicales (cicatriz de Pfannenstiel,
de su propio creador.
incisión suprapúbica corta tras cirugía colorrectal) dificul-
tan poco el paso por una vía TEP. Al contrario, son más
Fin de la intervención problemáticas cuando ascienden hasta cerca del ombligo
Hay que prestar una gran atención durante la exufla- o hasta contactar con él. En estos casos, es preferible diri-
ción del gas extraperitoneal, y mantener la prótesis en su girse lateralmente hacia el lado que debe tratarse desde el
sitio con pinzas atraumáticas para que no se desplace ni principio de la disección extraperitoneal, para evitar las
se repliegue. Hay que insistir sobre todo en la necesidad adherencias mediales. Es infrecuente que éstas impidan
de mantener el borde inferior de la malla perfectamente realizar una TEP, pero en ocasiones es más fácil recurrir a
parietalizado. una conversión a TAPP.
Las cicatrices de apendicectomía suelen hacer que la mayor, sobre todo en caso de resección intestinal. Por
disección del espacio de Bogros derecho sea más difícil, y ello, se puede proponer un tratamiento en dos etapas,
a veces se logra a costa de una ruptura peritoneal (cf infra), de las que la primera consiste en el tratamiento laparos-
pero esto no contraindica la técnica [25] . cópico de la oclusión y la segunda, unos días más tarde,
en la reparación parietal por TEP.
Hernias recidivadas
De forma general, en el tratamiento de las recidivas her- Intervenciones combinadas
niarias, es preferible no retomar la vía de acceso de la
intervención inicial, que aumentaría el peligro de lesión • No existe ninguna contraindicación para tratar en la
vascular, nerviosa o espermática. misma intervención un cáncer de próstata y una hernia
inguinal por vía laparoscópica.
Tras acceso anterior
• Cuando una hernia lateral se asocia con un hidro-
Se deben distinguir: cele que justifique una intervención quirúrgica, ésta
• las intervenciones estrictamente anteriores, como las se puede realizar por un acceso escrotal en la misma
rafias o las operaciones de Lichtenstein, que no pro- operación.
vocan adherencias (o pocas) extraperitoneales, salvo a
nivel del orificio profundo del trayecto inguinal, y de
forma limitada. Éstas son indicaciones ideales de TEP.
Después de la técnica de Lichtenstein, la recidiva es late-
Dificultades técnicas,
ral a nivel del orificio profundo del trayecto inguinal, complicaciones quirúrgicas
o inferomedial, mientras que tras una rafia, la recidiva
también puede ser lateral, medial o multiorificial; y conversiones
• las intervenciones anteriores, pero en las que se usa una
prótesis con un componente extraperitoneal (opera- Dificultades técnicas
ción de Rives, tapón, tapón con técnica de Lichtenstein, Aparte de las situaciones difíciles previsibles que se
sistema de hernia de polipropileno [PHS]). Las adheren- han mencionado previamente (algunas recidivas, ante-
cias pueden causar dificultades para pasar por una vía cedentes de cirugía extraperitoneal, etc.), que pueden
TAPP, pero siguen siendo una buena indicación de tra- justificar de entrada una indicación de vía abierta, algu-
tamiento laparoscópico, que permite evitar un acceso nos pacientes son poco adecuados para una vía TEP.
inguinal reiterado y sus riesgos. Los antecedentes de radioterapia, la obesidad y también
Tras un acceso posterior (operación de Stoppa, la delgadez pueden causar dificultades inconstantes y
laparoscopia por vía TEP o TAPP) totalmente imprevisibles para la intervención, incluso
A menudo, las adherencias entre la prótesis y el peri- para un cirujano experimentado. Por ejemplo, puede
toneo no se pueden disecar y las dificultades quirúrgicas que se produzca la secuencia desafortunada: dificultades
son considerables. Aparte del interés intelectual de iden- de exposición-malos planos de disección-complicación
tificar la causa de la recidiva, la indicación de una vía intraoperatoria. En este caso, es importante insistir sobre
TEP o incluso TAPP depende de una elección personal de la necesidad de una curarización suficiente y constante,
un cirujano especialmente experimentado. Al igual que se indispensable para realizar bien la intervención.
recomienda pasar a una vía laparoscópica tras el fracaso La fase difícil de la intervención es siempre el paso entre
de una vía anterior, parece lógico recomendar el acceso el peritoneo y los vasos epigástricos, que es precisamente
anterior tras el fracaso de una laparoscopia, con el fin de donde se puede observar el mayor número de complica-
realizar una disección en una zona virgen. ciones intraoperatorias.
Hernias estranguladas
Complicaciones quirúrgicas
Al contrario que las ideas preconcebidas, una hernia
estrangulada no es una contraindicación absoluta para Neumoperitoneo
un tratamiento laparoscópico en general, y por vía TEP El neumoperitoneo es un inconveniente que dificulta
en particular [26, 27] . Se pueden presentar distintos casos, en mayor o menor medida proseguir la intervención,
dependiendo de si existe o no una oclusión y del tiempo en lugar de una complicación propiamente dicha. A
transcurrido desde el inicio de los síntomas. La elección menudo, se trata de un defecto peritoneal identifica-
técnica también debe tener en cuenta la edad del paciente, ble que se produce durante la exposición del espacio de
sus características y la experiencia del cirujano. Bogros, durante la disección de un saco oblicuo externo,
• Si no hay oclusión, se trata de un epiplocele estrangu- o bien debido a adherencias postapendicectomía. En oca-
lado. En la mayoría de los casos, la anestesia general siones, el defecto es mínimo y no se encuentra.
permite realizar una reducción que a veces puede Si el neumoperitoneo dificulta el desarrollo adecuado de
ser incluso espontánea, en cualquier caso fácil, antes la intervención al reducir el espacio de trabajo, se puede
incluso del inicio de la intervención. El tratamiento por insertar en la cavidad peritoneal una aguja de Veres o,
TEP puede realizarse sin problemas. La cavidad perito- mejor aún, un trocar de 5 mm con llave en el lado del
neal se controla al final del procedimiento. trocar óptico y por la misma incisión cutánea.
• Si ha habido una oclusión reciente y si las característi- Por tanto, se puede ajustar el flujo de la evacuación
cas del paciente lo permiten, está justificado recurrir a de gas, y el flujo así creado permite dar prioridad a la
un tratamiento laparoscópico. Al igual que en el caso expansión del espacio extraperitoneal respecto a la cavi-
previo, se puede lograr una reducción espontánea o dad peritoneal. Los defectos peritoneales deben cerrarse
ayudada con una maniobra prudente al principio de la mediante Endoloop o sutura [28, 29] , salvo si son míni-
anestesia. A continuación, se puede realizar el mismo mos [30] . Un defecto que se deja abierto expone a un riesgo
tratamiento propuesto con anterioridad. real de oclusión postoperatoria precoz o tardía. Este cierre
• Si existe una oclusión y la hernia es irreducible al se puede facilitar mediante un paso transperitoneal.
principio del procedimiento, se desaconseja la TEP. Es
preferible recurrir a la cirugía abierta o pasar por una vía
TAPP. Estas intervenciones requieren algunas manio-
Lesión de los vasos epigástricos
bras específicas y prudentes, como la sección del anillo, Se produce al comienzo de la disección, cuando el ciru-
la reducción de la hernia y el control del contenido her- jano busca el plano entre estos vasos y el peritoneo. Ya se
niario. El riesgo de infección del material protésico es ha descrito cómo evitar esta complicación (cf supra). No
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Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal E – 40-137-A
obstante, si se produce una hemorragia, hay que intentar a una hernia voluminosa y a un tratamiento anticoa-
comprimir enseguida los vasos con una pinza atraumática gulante. Si el volumen del hematoma, evaluado en la
(en T2), disecar con rapidez el espacio de Bogros mediante ecografía o la tomografía computarizada (TC), es excesivo
la óptica para poder colocar el trocar T3 antes de aspirar la para esperar una reabsorción espontánea, la realización
sangre con el fin de obtener una visibilidad correcta y, por de un drenaje percutáneo en quirófano en condiciones
último, realizar una hemostasia mediante electrocoagula- de asepsia rigurosa, en ocasiones incluso bajo anestesia
ción o con clips de 5 mm. En principio, esta complicación local, permite la curación sin comprometer el resultado
no debe dar lugar a una conversión. final.
En menor grado, puede suceder que un cirujano,
incluso experimentado, realice la disección por un plano
incorrecto, entre la pared y los vasos epigástricos que, una Oclusiones
vez desinsertados quedan en contacto con el peritoneo.
Son muy infrecuentes y pueden deberse a un defecto
Su sección entre dos clips es una solución sencilla, pero
peritoneal que se ha dejado abierto, o a un defecto de
es preferible conservarlos para evitar una complicación
peritonización tras una conversión a una vía TAPP. Estas
rarísima, pero grave, consistente en una necrosis parietal.
oclusiones pueden ser precoces o tardías. En el primer
Para ello, se retoma la disección en el plano correcto y
caso, suele ser posible una reintervención por una vía
los vasos se suspenden provisionalmente de la pared con
laparoscópica, consistente en una reducción del intestino
un hilo que se retirará una vez que se haya colocado la
delgado incarcerado y una sutura del defecto. En caso de
prótesis.
oclusión tardía, las dificultades de tratamiento son impre-
visibles y pueden obligar a realizar una laparotomía si las
Lesiones de la vejiga o de los vasos ilíacos adherencias entre las vísceras (por lo general, el intestino
externos delgado) y la prótesis son difíciles de disecar.
Por fortuna, algunas complicaciones son excepciona-
les, como las lesiones de la vejiga o de los vasos ilíacos
externos. En ocasiones, dependiendo del contexto, pue-
Infección del material protésico
den obligar a una conversión. Aunque las primeras suelen En teoría, obliga a retirar la prótesis, pero su incidencia
poder repararse por laparoscopia, las segundas suelen es anecdótica con esta técnica.
requerir una conversión en laparotomía.
requerirá una punción (que debe evitarse en la medida [5] Tsivian A, Brodsky O, Shtricker A, Tsivian M, Benjamin
de lo posible debido al riesgo de sepsis, aunque es bajo). S, Sidi AA. Urologic pelvic surgery following mesh hernia
• El dolor testicular se considera el inconveniente más repair. Hernia 2009;13:523–7.
habitual del tratamiento laparoscópico de las hernias. [6] Saint-Elie DT, Marshall FF. Impact of laparoscopic inguinal
Se les atribuye una frecuencia mayor que tras la ciru- hernia repair mesh on open radical retropubic prostatectomy.
gía abierta. Sin embargo, un metaanálisis y un estudio Urology 2010;76:1078–82.
prospectivo aleatorizado recientes ofrecen resultados [7] Pélissier E, Ngo P. Anatomie chirurgicale de l’aine. EMC
contradictorios [34, 35] . De todos modos, son menos fre- (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
cuentes de lo que se cree y suelen desaparecer en unos Appareil digestif, 40-105, 2007.
[8] Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccu-
días o semanas. En pocas ocasiones, persisten después
rullo D, Pascual MH, et al. The European Hernia Society groin
del tercer mes postoperatorio y pueden considerarse
hernia classification: simple and easy to remember. Hernia
como secuelas dolorosas crónicas, con una evolución 2007;11:113–6.
por lo general más molesta que invalidante. El único [9] Lal P, Phillips P, Saxena KN, Kajla RK, Chander J, Ramteke
tratamiento es sintomático y una disección lo más VK. Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia
atraumática posible del cordón es su mejor prevención. repair under epidural anesthesia: a detailed evaluation. Surg
Endosc 2007;21:595–601.
[10] Misra MC, Kumar S, Bansal VK. Total extraperitoneal (TEP)
Postoperatorio y resultados mesh repair of inguinal hernia in the developing world: com-
parison of low-cost indigenous balloon dissection versus
telescopic dissection: a prospective randomized controlled
En la inmensa mayoría de los casos, el postoperato-
study. Surg Endosc 2008;22:1947–58.
rio es sencillo. La TEP provoca poco dolor postoperatorio [11] Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A, Kylberg
y el paciente disfruta de una comodidad inmediata. Por F, et al. Is a dissection balloon beneficial in totally extra-
tanto, esta técnica es especialmente adecuada para el trata- peritoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized
miento ambulatorio, incluso en las hernias bilaterales [36] . prospective multicentre study. Surg Endosc 2001;15:266–70.
El consumo de analgésicos suele ser muy limitado, e [12] Bátorfi J. Pourquoi le nom de János Veres s’écrit-il incorrec-
incluso nulo, a partir del día siguiente a la intervención. tement partout dans le monde ? Eur J Coeliosurg 2006;58:3.
El paciente puede reanudar de forma progresiva y rápida [13] Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparosopic tota-
las actividades diarias, recomendando simplemente que lly extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned
no supere el umbral de dolor, que es el único factor limi- from 3100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc
tante. Es importante tratar de convencer al paciente, a su 2009;23:482–6.
médico y a sus allegados de la calidad de la cobertura pro- [14] Sherwinter DA. Transitioning to single-incision laparoscopic
tésica y de la incorporación rápida del material, lo que inguinal herniorrhaphy. JSLS 2010;14:353–7.
protege de una recidiva, incluso en caso de una reanu- [15] Beck M. Séromes après TEP : mythes et réalité. J Coeliochir
dación precoz de las actividades físicas profesionales o 2012;83:17–9.
deportivas, lo que va en contra de las ideas preconcebi- [16] Choi YY, Kim Z, Hur KY. Swelling after laparoscopic total
das y bien establecidas, cuya justificación se debía a los extraperitoneal repair of inguinal hernias: review of one sur-
geon’s experience in 1065 cases. World J Surg 2011;35:43–6.
malos resultados de las rafias, que en la actualidad están
[17] Lau H, Lee F. Seroma following endoscopic extraperitoneal
obsoletas. Aunque también resulta difícil de aceptar, la
inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2003;17:1773–7.
baja laboral debe ser limitada, gracias a las posibilidades [18] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli
que ofrece esta técnica. GS, Fitzgibbons RJ, et al. Guidelines for laparoscopic
Por último, se puede afirmar sin grandes riesgos para el (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal her-
paciente que la probabilidad de recidiva a largo plazo es nia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc
muy baja, con una tasa del 1% en una serie prospectiva 2011;25:2773–843.
de 430 hernias tratadas por TEP [32] y del 0,7% en una serie [19] Champault G, Risk N, Catheline JM, Turner R, Boutelier
retrospectiva de 822 hernias con un seguimiento superior P. Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparosco-
a 10 años [37] . Bittner [18] ha recopilado todos los estudios pic approach versus Stoppa operation: randomized trial of
referentes a los tratamientos laparoscópicos de las hernias 100 cases. Surg Laparosc Endosc 1997;7:445–50.
sin fijación protésica (tomando en conjunto TEP y TAPP) [20] Halm JA, Heisterkamp J, Boelhouwer RU, den Hoed PT, Wei-
y ha observado un 0,5% de recidivas en 12.114 casos. dema WF. Totally extraperitoneal repair for bilateral inguinal
En resumen, el tratamiento de las hernias inguinales hernia. Surg Endosc 2005;19:1373–6.
mediante TEP permite obtener una cobertura completa [21] Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S. A Randomized compa-
de todos los puntos débiles de la ingle, con un mínimo rison of the early outcome of stapled and unstapled techniques
de agresión anatómica y conservando la integridad del of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.
peritoneo. En manos de un cirujano experimentado, la JSLS 2005;9:403–7.
tasa de recidiva debe estar más cercana al 0,1% que al 1%, [22] Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, Harrington JR, Farley
DR. Randomized prospective study of totally extraperitoneal
lo que supone una de las principales ventajas de la TEP.
inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh.
JSLS 2006;10:457–60.
Bibliografía [23] Descottes B, Bagot d’Arc M. Fibrin sealant in inguinal hernio-
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del
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