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 E – 40-137-A

Tratamiento laparoscópico
de las hernias inguinales del adulto
por vía totalmente extraperitoneal
M. Beck

El tratamiento laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) de las hernias inguinales


permite: controlar y después cubrir ampliamente todas las localizaciones herniarias, rea-
lizar una reparación sin tensión que genere poco dolor postoperatorio, evitar los nervios
que atraviesan la región inguinal (cuyas lesiones durante los procedimientos realizados
por vía anterior pueden causar secuelas dolorosas crónicas), así como evitar abrir y des-
pués cerrar el peritoneo, como en los accesos transperitoneales. Al combinar las ventajas
de la técnica de Stoppa con las de la laparoscopia, este método responde a la perfección
a las exigencias modernas de la cirugía herniaria, permitiendo un tratamiento ambula-
torio de todas las hernias, incluidas las bilaterales, así como una reanudación precoz y
sin restricciones de las actividades físicas. En manos de un cirujano experimentado, la
tasa de recidiva es muy baja. Aparte de una curva de aprendizaje más larga que con las
otras técnicas, la TEP es el mejor tratamiento de todas las hernias inguinales.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Laparoscopia; Hernia inguinal; Vía totalmente extraperitoneal

Plan ■ Postoperatorio y resultados 12

■ Introducción 1
■ Tratamiento laparoscópico totalmente extraperitoneal


y opciones técnicas 2
 Introducción
Nociones de anatomía quirúrgica 2
■ Formas anatomoclínicas 3 El tratamiento laparoscópico totalmente extraperito-
■ Técnica 3 neal (TEP) de las hernias inguinales, que combina las
Situaciones clásicas 3 ventajas de una gran cobertura protésica por un acceso
Situaciones especiales 9 posterior con las de la laparoscopia, que le confiere un
carácter mínimamente invasivo, es idóneo para el trata-
■ Dificultades técnicas, complicaciones quirúrgicas
miento de todas las hernias uni o bilaterales y permite
y conversiones 10
un tratamiento ambulatorio, así como una reanudación
Dificultades técnicas 10
muy precoz y sin restricción de todas las actividades
Complicaciones quirúrgicas 10
físicas, profesionales o deportivas. La TEP se asocia a
Conversiones 11
una tasa mínima de recidivas y conlleva un riesgo muy
■ Complicaciones postoperatorias 11 bajo de dolor crónico, por lo que es uno de los trata-
Hematomas extraperitoneales 11 mientos de referencia de estas afecciones especialmente
Oclusiones 11 frecuentes.
Infección del material protésico 11 Los principales cambios respecto al artículo precedente
Dolor inguinal crónico 11 son [1] :
Recidivas 11 • utilización de prótesis no hendidas;
Complicaciones leves o «inconvenientes» • ausencia de fijación de la prótesis;
postoperatorios 11 • ausencia de procedimiento fascial.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1


Volume 30 > n◦ 2 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(14)67353-0
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 01, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
E – 40-137-A  Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal

 Tratamiento laparoscópico
1
totalmente extraperitoneal
2
y opciones técnicas 9

10
3
El tema de las recidivas, que ha estado en el centro del
debate durante muchos años, ha cedido el puesto en la 11
4
actualidad al del dolor crónico. La TEP, que se asocia a una
tasa mínima de recidivas y conlleva un riesgo muy bajo 5
de dolor crónico, responde a la perfección a las exigencias 6
modernas de la cirugía de las hernias: 12
7
• desde el punto de vista fisiopatológico, permite un 8 13
amplio refuerzo protésico posterior que se apoya en
el marco sólido de la ingle y cubre todos los puntos
débiles del embudo musculopectíneo, lo que impide en Figura 1. Anatomía de la ingle. Vista laparoscópica posterior
principio cualquier recidiva; derecha. 1. Vasos epigástricos; 2. músculo recto del abdo-
• cumple los criterios actuales de reparación protésica men; 3. fascia transversalis; 4. ligamento inguinal; 5. ligamento
denominada sin tensión; de Gimbernat; 6. vena corona mortis; 7. vena ilíaca interna;
• la asociación del concepto «sin tensión» y de la 8. conducto deferente; 9. músculo transverso; 10. orificio pro-
laparoscopia proporciona al paciente una comodi- fundo del trayecto inguinal; 11. ramo femoral del nervio
dad postoperatoria especialmente compatible con genitofemoral; 12. músculo psoas; 13. vasos espermáticos.
un tratamiento ambulatorio, así como una reha-
bilitación precoz que permite una reanudación
muy rápida de las actividades físicas, laborales o
deportivas;
• al contrario que la vía transabdominopreperitoneal
(TAPP), permite conservar la integridad del peritoneo;
• no requiere fijación de la prótesis;
• la disección no afecta a los nervios inguinales, por lo 1
que existe un riesgo mínimo de secuelas dolorosas cró-
2
nicas.
En resumen, esta técnica asocia todas las ventajas de la
operación de Stoppa [2] y las de la cirugía laparoscópica. 3
También hay que destacar que es una solución ideal para
el problema de las hernias bilaterales sincrónicas y tam-
bién para las recidivas tras un acceso anterior. Por tanto,
en estas dos situaciones, la TEP se cita como técnica de
referencia en las recomendaciones de la European Hernia
Society (EHS) [3] .
Sin embargo, hay que destacar el lado paradójico
de estas recomendaciones: es difícil imaginar cómo un
cirujano, no especialmente experimentado con este pro- Figura 2. Embudo musculopectíneo de Fruchaud y loca-
cedimiento, podría aplicarlo en estos casos puntuales que lizaciones herniarias. 1. Localización de las hernias laterales;
justo suelen plantear problemas técnicos especialmente 2. localización de las hernias mediales; 3. localización de las her-
difíciles. nias femorales.
Por tanto, con fines de ser objetivos, también hay que
citar los límites de la TEP, que la han impedido convertirse Sin embargo, en manos de un cirujano experimentado,
en el patrón oro del tratamiento de las hernias, aunque el peso de la mayoría de estos argumentos disminuye o se
debería merecer esta calificación: anula.
• la dificultad técnica relacionada con la disección extra-
peritoneal es el obstáculo principal que hace retroceder
o renunciar a muchos cirujanos. Esta dificultad es res-
ponsable de complicaciones intra o postoperatorias, a
 Nociones de anatomía
veces graves. Por último, la curva de aprendizaje es más quirúrgica (Fig. 1)
larga que con otras técnicas;
• la duración de la intervención es mayor, al menos Este apartado se limitará a exponer los conocimientos
al comienzo de la experiencia. Este argumento puede mínimos necesarios para realizar adecuadamente la inter-
invertirse en beneficio de la TEP para los cirujanos vención. La descripción de la anatomía de la ingle, que
experimentados. Por último, requiere un prerrequisito: es bastante compleja, puede consultarse en otro artículo
un buen dominio de la laparoscopia, así como un de este tratado [7] . Además, el concepto de refuerzo pro-
conocimiento adecuado del espacio extraperitoneal e, tésico posterior que permite la TEP tiene un fundamento
idealmente, de la técnica de Stoppa; bastante sencillo, que permite acortar la descripción ana-
• respecto a la cirugía abierta, el coste sería superior, tómica y fisiopatológica.
debido al mayor tiempo de ocupación del quirófano, La vista posterior de la anatomía inguinal puede resu-
más que al material; mirse a un marco sólido que rodea una zona débil,
• la disección extraperitoneal y la prótesis ocasionan denominada embudo musculopectíneo por Fruchaud
dificultades a una posible prostatectomía subsiguiente, (Fig. 2). Este marco está constituido por la rama iliopúbica,
aunque este punto debe matizarse a la luz de varios el músculo recto del abdomen, el músculo transverso y el
artículos que han descrito la realización de prostatecto- músculo psoas. Entre estos dos últimos, se puede identifi-
mías radicales laparoscópicas con éxito después de una car el ligamento inguinal, o más bien su relación posterior,
TEP [4–6] ; la cintilla iliopúbica de Thomson, que es un refuerzo de la
• la TEP no conviene a todas las situaciones, como se verá fascia transversalis. El propio embudo está situado entre
más adelante. estos elementos y deja pasar los vasos ilíacos externos, el

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a pacientes jóvenes. Se caracterizan por un abomba-


miento correspondiente a una distensión de la fascia
transversalis y en pocas ocasiones contienen un autén-
tico saco peritoneal.
• Las hernias oblicuas internas, en la fosita inguinal
interna medial a la arteria umbilical, son bastante
excepcionales, por lo que sólo se citarán.
• Las hernias femorales (antes denominadas crurales) se
sitúan casi siempre entre la vena femoral y el ligamento
1 de Gimbernat. Afectan preferentemente a las mujeres.
• Las hernias obturatrices en sentido estricto son excep-
cionales, mientras que es frecuente descubrir un lipoma
obturador durante una TEP, sin que tenga un signifi-
2 cado patológico especial.
• Las asociaciones de hernias son frecuentes. Puede tra-
tarse de las clásicas «hernias pantalón» (hernia lateral y
medial) o de combinaciones diversas.
En realidad, para un partidario de la TEP, la importan-
Figura 3. Triángulo del dolor (1) y triángulo funesto (2). Disec- cia de estas distinciones se debe relativizar. Durante un
ción prudente, grapado prohibido. acceso posterior, todos los sitios herniarios se exploran y
se cubren ampliamente por la prótesis (cf Fig. 13). Ésta es
cordón espermático en el varón, o el ligamento redondo
además una de las principales justificaciones de esta téc-
en la mujer. La estructura anatómica que constituye el
nica (cf infra). Por tanto, la distinción clásica entre hernia
embudo es la fascia transversalis, sobre la que se apoyan
inguinal y hernia femoral no tiene razón de ser y, en la
la grasa extraperitoneal y el peritoneo. Todo el conjunto
actualidad, ambas entidades se engloban bajo el término
recuerda a una cámara de aire en su neumático, que es
de «hernias inguinales».
una imagen ideal para explicar al paciente su afección de
forma muy asequible de entender.
Hay varios puntos especiales de la anatomía quirúrgica
que deben precisarse (Fig. 3):  Técnica
• los vasos ilíacos externos y el origen de los vasos epi-
gástricos se inscriben en lo que se ha denominado La indicación quirúrgica la establece el cirujano des-
triángulo funesto o triángulo de la fatalidad, limitado pués de una exploración del paciente en bipedestación,
a nivel medial por el conducto deferente, al nivel late- haciéndole toser o pujar. Los dos lados se exploran cui-
ral por los vasos espermáticos y a nivel inferior por el dadosamente para buscar una bilateralidad no indicada
límite del peritoneo. Menos conocidas son las anasto- al principio. La ecografía carece de utilidad en el estudio
mosis entre los vasos epigástricos y obturadores (corona preoperatorio de una hernia inguinal clásica.
mortis), que cruzan la cara posterior de la rama iliopú- En primer lugar, se describirán de forma completa las
bica y que es preferible no lesionar, pues su hemostasia intervenciones en situaciones relativamente simples y
puede resultar difícil; después en los casos más complejos que requieren una
• varios filetes nerviosos recorren en vertical el psoas y buena experiencia de la TEP.
atraviesan el «triángulo del dolor». El principal, lateral
al cordón, es el ramo femoral del nervio genitofemoral.
Más lateral es el nervio cutáneo femoral lateral (antes Situaciones clásicas
femorocutáneo), que suele estar expuesto durante la Anestesia
disección del espacio de Bogros. Se debe conservar
durante la disección, mantenerse a distancia de cual- La mayoría de los equipos utilizan la anestesia gene-
quier electrocoagulación o de un posible grapado, así ral. La curarización debe ser suficiente durante toda la
como del borde inferior de la prótesis para evitar una intervención. En el caso contrario, aparecen con rapi-
meralgia. dez dificultades de exposición. Al contrario que una idea
preconcebida frecuente, la intervención se puede realizar
bajo anestesia locorregional [9] , pero provoca en ocasiones
 Formas anatomoclínicas ciertas molestias al paciente y al cirujano, sobre todo si se
crea un neumoperitoneo.
La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
Se describen con detalle en otro artículo de este tra- (SFAR) ya no recomienda la profilaxis antibiótica en esta
tado [7] . Sin embargo, el conocimiento de algunos puntos indicación.
concretos es necesario para realizar adecuadamente una
TEP. Con el fin de unificar la terminología, se utiliza aquí
la clasificación recomendada por la EHS [8] , más sencilla y
Material
práctica que la de Nyhus que aún se suele emplear. Debe constar de:
• Las hernias laterales (antes denominadas oblicuas exter- • un trocar de 10 mm;
nas o indirectas) son las más frecuentes y rodean el • tres trocares de 5 mm, uno de ellos con llave;
cordón espermático o el ligamento redondo en su tra- • una óptica de 0 o 30◦ , según las preferencias del ciru-
yecto parietal, lateral a los vasos epigástricos. Pueden ser jano;
congénitas y afectar a pacientes jóvenes, en ocasiones • dos pinzas atraumáticas;
en un contexto de persistencia de un conducto peri- • un par de tijeras de coagulación monopolar;
toneovaginal. Las hernias laterales suelen acompañarse • un sistema de aspiración-lavado;
de un lipoma herniario. Cuando son inguinoescrotales • una cámara y un monitor, si es posible de alta definición
y voluminosas, pueden ser difíciles de tratar mediante (HD);
TEP. • una fuente de luz fría;
• Las hernias mediales (antes denominadas directas) son • un insuflador de alto flujo.
menos frecuentes y se sitúan en plena fascia transversa- También debe disponerse de: un portaagujas, una pinza
les, mediales a los vasos epigástricos. Suelen ser hernias de coagulación bipolar y una grapadora de 5 mm, prefe-
por debilidad de la pared, adquiridas y afectan poco rentemente con grapas reabsorbibles.

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1
3 4

5 cm 2
2 cm

Figura 5. Ubicación de los trocares, hernia inguinal derecha.


1. Trocar de 10 mm (T1); 2. trocar de 5 mm (T2); 3. trocar de
5 mm (T3); 4. trocar de 5 mm (T4) (sólo para las hernias izquier-
das o bilaterales).

Figura 4. Colocación del paciente. Colocación en caso de her-


nia inguinal derecha. 1. Ayudante; 2. cirujano. perpendicular a la pared para atravesar la grasa subcu-
tánea. A continuación, se percibe una resistencia que
corresponde al contacto con la aponeurosis anterior de
Colocación (Fig. 4) los músculos rectos. En ese momento, el trocar se sitúa
El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo a muy inclinado, casi en horizontal y se empuja a través de
lo largo del cuerpo. Esto permite al cirujano y al ayudante la aponeurosis, percibiendo claramente cómo se atraviesa
situarse cómodamente a ambos lados del paciente, con ésta. Si el trayecto es demasiado vertical, se corre el riesgo
el primero en el lado contrario a la hernia. El uso de la de entrar en la cavidad peritoneal y de lesión visceral.
posición de Trendelenburg o una inclinación de la mesa Este trayecto aponeurótico debe realizarse con firmeza,
hacia el cirujano depende del morfotipo del paciente. pero también con cautela, sujetando el trocar con ambas
La columna se sitúa a los pies del paciente, a quien se manos. En cuanto se atraviesa la aponeurosis, se retira el
recomienda vaciar bien la vejiga antes de la intervención. mandril y después el trocar se introduce en el espacio de
En esta etapa, es conveniente reducir una hernia volu- Retzius, en dirección a la sínfisis del pubis. La disociación
minosa antes de colocar los paños. Además de las otras de los músculos rectos en la línea media se realiza de forma
precauciones habituales, el propio paciente marca el lado espontánea y las falsas vías son casi imposibles.
de la hernia haciendo una cruz con un rotulador. Esta técnica presenta varias ventajas:
• el procedimiento es sencillo y rápido;
• el defecto aponeurótico es pequeño, del calibre del diá-
Etapa de exposición
metro del trocar, que queda inmovilizado en la pared;
Inicio de la intervención, exposición del espacio • no requiere cierre;
de Retzius • la hermeticidad es total, por lo que no hay posibilidad
La colocación del primer trocar y la disección del espa- de fuga gaseosa.
cio de Retzius son una etapa crucial, que condiciona el Con independencia del procedimiento escogido, en
resto de la intervención. A continuación, se describirán este estadio, la insuflación comienza con una presión ajus-
dos técnicas diferentes. La primera se recomienda espe- tada entre 12 y 14 mmHg. A continuación, se introduce
cialmente en las primeras intervenciones y la segunda la óptica, que servirá también de instrumento para con-
suelen preferirla los cirujanos que ya tienen experiencia tinuar la disección. Hay que buscar el contacto con la
con este procedimiento. sínfisis, tras lo que la óptica se desliza entre ésta y la vejiga.
Técnica «abierta». Mediante movimientos alternativos horizontales y verti-
La incisión cutánea de 1,5 cm es horizontal, a 1 cm bajo cales de disociación se completa la exposición del espacio
el ombligo para evitar la propia región umbilical, donde de Retzius y se liberan la rama o ramas iliopúbicas, depen-
existe un riesgo máximo de falsa vía intraperitoneal. La diendo de si se trata de una hernia uni o bilateral, así como
aponeurosis anterior de los músculos rectos se expone la región obturatriz.
mediante separadores de Farabeuf y se incide en horizon- Variantes.
tal con el bisturí, o mediante disección con tijeras. Con un • La utilización de un balón de disección permite obtener
separador estrecho de 5 mm (de tipo Farabeuf o Chigot) una expansión del espacio de Retzius de buena cali-
se sujeta el borde inferior de la aponeurosis. Mediante un dad [10, 11] , y bajo control de la óptica, aunque con un
instrumento romo, como una pinza acorazonada larga, se sobreesfuerzo y una disección bilateral y simétrica del
disocian los músculos, hasta contactar con la vaina poste- espacio extraperitoneal, que carece de utilidad en el
rior, tras lo que la pinza se inclina en dirección a la sínfisis tratamiento de una hernia unilateral.
del pubis y se introduce en el espacio de Retzius, que se • Algunos cirujanos introducen una aguja de Veres [12] a
expone mediante movimientos suaves verticales y hori- nivel suprapúbico [13] para preparar una disección neu-
zontales. A continuación, se puede introducir el trocar mática del espacio de Retzius, antes de la introducción
óptico T1 de 10 u 11 mm (Fig. 5) sin mandril. del trocar como se ha descrito previamente.
Técnica de entrada directa del primer trocar. • La cirugía se puede realizar por un único trocar [14] , pero
La piel se incide como en la técnica previa. Un tro- no hay datos suficientes para poder evaluar su utilidad
car de 10-11 mm se sujeta con fuerza y se introduce en real.

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Para ello, la óptica y el propio trocar se pueden reti-


rar ligeramente e inclinarlos 45◦ respecto al eje vertical
del paciente. La disección se realiza en el tejido celular
laxo, aracnoideo, del espacio extraperitoneal, más cerca
del peritoneo que de la pared, lo que permite mantenerse
alejado de los vasos epigástricos, no sólo para evitar lesio-
narlos, sino también para no desinsertarlos de la pared,
pasando por un plano demasiado anterior. Al final de esta
etapa, que a veces es complicada, se vislumbra la línea
de reflexión peritoneal y la cara posterior de los múscu-
los. Los vasos epigástricos no suelen verse hasta que no se
retira la óptica.
El tercer trocar (T3) se coloca en la parte alta del espacio
de Bogros, bajo control visual, a unos 5 cm por dentro de
la cresta ilíaca, sobre una línea horizontal que pasa por
Figura 6. Exposición del espacio de Retzius. el ombligo; en esta etapa, el cirujano dispone de dos ins-
trumentos: una pinza en la mano izquierda (T2) y unas
tijeras en la derecha (T3) (Fig. 5).
Variante. Los trocares se pueden alinear en la línea
media. Se utilizan tres y permiten realizar la intervención
1 sin un trocar adicional y con la misma disposición para
una hernia derecha, izquierda o bilateral.
+ Fin de la exposición
Una vez finalizado el tiempo más difícil de la interven-
- ción, conviene completar la exposición. Dependiendo del
morfotipo del paciente, puede resultar útil seccionar línea
2 arqueada (arco de Douglas), en la parte superolateral del
campo quirúrgico.
Por otra parte, el espacio de Bogros se encuentra
bloqueado por una hoja de tejido celuloadiposo con
pequeños vasos, que se deben coagular y seccionar. No
es una entidad anatómica propiamente dicha, sino una
estructura artificial creada por la disección. Si la coagu-
lación fuese necesaria, debe hacerse con prudencia y de
Figura 7. Disección entre los vasos epigástricos (1) y el peri- forma limitada, debido a la cercanía del nervio cutáneo
toneo. 2. Límite del peritoneo. +: disección recomendada; –: femoral lateral (antes femorocutáneo), que se vislumbra
disección peligrosa. en la mayoría de los casos. La disección en sentido lateral
se realiza por simple disociación y no presenta dificultades
En este estadio, se visualiza bien la sínfisis púbica, las notables, hasta el punto de que la óptica puede ponerse
ramas iliopúbicas y la vejiga (Fig. 6). en un eje horizontal. Debe permitir desplegar sin obstá-
Llegados a este punto, se puede comenzar la disección culos una prótesis lo bastante grande. Después, hay que
lateral, que es más delicada. seguir en sentido inferomedial. La cara anterior del mús-
culo psoas debe liberarse, seccionando y rechazando en
Disección del espacio de Bogros sentido posterior el tejido celular. El ramo femoral del
Un trocar T2 de 5 mm se introduce en el lado contra- nervio genitofemoral se aprecia con facilidad (Fig. 1).
rio a la hernia, a 5 cm de la línea media y a unos 2-3 cm
por encima de la rama iliopúbica (Fig. 5). Se han descrito Disección de la hernia
muchas variantes en función de las preferencias ergonó-
Su técnica y su dificultad son muy distintas según el
micas de cada uno. El trocar se dirige de lateral a medial y
tipo de hernia.
aparece en el campo quirúrgico. A partir de ese momento,
el cirujano sujeta la óptica con una mano, las tijeras de Hernia medial
coagulación monopolar con otra y alterna las maniobras La hernia medial es la más fácil de tratar. Desde el
de sección con las tijeras y de disociación con la óptica. comienzo de la disección del espacio de Retzius, se observa
La neumodisección facilita la progresión (Fig. 6). con claridad, medial a los vasos epigástricos.
El objetivo es insinuarse entre el peritoneo y los vasos Su aspecto en una TEP recuerda a un diábolo vertical
epigástricos, sin causar lesiones. Éste es el tiempo clave (Fig. 8).
de la TEP. Una lesión de los vasos epigástricos es difícil El cono superior corresponde a la fascia transversalis
de controlar en ocasiones e inunda el campo quirúrgico, distendida, traccionada hacia atrás (la base del monitor)
cuya imagen se satura rápidamente de rojo en este espacio por el contenido herniario (grasa y, a veces, peritoneo),
limitado. Asimismo, una lesión del peritoneo provoca un que constituye el cono inferior. Este aspecto de «saco
neumoperitoneo que dificulta continuar la disección. A invertido» es una consecuencia artificial del extraneu-
continuación, se describirá (cf infra) cómo superar estas moperitoneo. Una simple tracción basta para reducir la
dificultades llegado el caso, aunque es preferible evitarlas hernia. Una vez liberada, la fascia transversalis se rechaza
mediante una técnica rigurosa. hacia delante por la presión del gas, lo que permite visua-
Hay que resistir la tentación (al menos al principio de lizar bien la cavidad herniaria y apreciar su diámetro, así
la experiencia) de disecar la zona que parece más fácil, como su profundidad.
es decir, donde se había detenido la etapa previa de la La disección de una hernia medial se puede realizar al
disección, porque a ese nivel se encuentran el cordón, los final de la etapa de exposición. De hecho, en la mayoría
vasos ilíacos externos y el origen de los vasos epigástricos. de los casos los cirujanos experimentados identifican esta
También es en esa zona donde el ángulo entre los vasos hernia al principio de la intervención. Debido a que difi-
epigástricos y el peritoneo es más cerrado. culta ligeramente la progresión en sentido lateral, resulta
Por tanto, es preferible comenzar la disección más arriba cómodo reducirla incluso antes de acceder al espacio de
(Fig. 7). Bogros.

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Figura 9. Disección de una hernia lateral y de su lipoma.


1. Lipoma; 2. saco peritoneal.
Figura 8. Disección de una hernia medial.

Necesidad de realizar un procedimiento sobre la


fascia transversalis. Muchos cirujanos sienten la ten-
tación de «retensar» la fascia transversalis para obliterar el
defecto fascial, bien fijando la fascia al ligamento de Coo-
per mediante sutura o grapado, o bien con un Endoloop.
Este procedimiento, además de una utilidad «estética»,
ofrece la ventaja teórica de reducir la tasa de seromas y
de recidivas si se teme que la prótesis no bascule en un
gran defecto herniario
En lo que respecta a los seromas y otras colecciones
residuales, se ha demostrado en varios estudios que las
hernias mediales no son la principal causa de estas compli-
caciones [15–17] . Aunque esto pueda parecer sorprendente, 1
se puede comprender con facilidad, pues en principio
no existe una disección propiamente dicha ni queda una
zona cruenta en el tratamiento de estas hernias.
En cuanto a las recidivas, su origen es multifactorial y
puede depender de criterios como la textura de la pró-
tesis, su tamaño y el uso o no de fijación. Es evidente Figura 10. Parietalización del cordón. 1. Triángulo indicativo
que en una hernia medial voluminosa, se debe utilizar de la calidad de la disección.
una prótesis amplia, preferentemente rígida, que sobre-
pase ampliamente los límites del defecto y, si es preciso, Variantes.
fijada en casi todo su perímetro (evitando la zona infero- • En la mujer, el ligamento redondo se conserva si es
lateral). posible, pero su sección si fuese necesaria, carece de
En resumen, el procedimiento fascial en la mayoría de consecuencias.
las ocasiones parece inútil y conlleva un riesgo de causar • En las hernias de tamaño moderado, se puede iden-
dolor residual, además de ir en contra del principio «sin tificar de entrada el extremo del saco y comenzar la
tensión», que es una de las grandes ventajas de esta inter- disección a ese nivel.
vención. Sin embargo, está justificado en caso de hernia • En las hernias laterales muy voluminosas, si las difi-
medial amplia (M3) o profunda [15] . cultades de la disección del saco son considerables y
resultan peligrosas para el cordón y la hemostasia, se
Hernia lateral puede simplemente disecar su circunferencia al nivel
Su disección puede ser fácil en ocasiones, o complicada proximal como se ha descrito, antes de seccionarla
cuando es voluminosa, inguinoescrotal y/o si se produce abandonando la parte distal. El peritoneo se cierra sim-
en un paciente obeso. En este último caso casi siempre se plemente con un Endoloop o una sutura [11] . El riesgo
asocia a un lipoma herniario, que debe reducirse siempre. de hidrocele residual es bajo.
En el caso contrario, el paciente percibirá una tumefacción • Por último, en caso de hernia lateral muy voluminosa,
inguinal móvil que le parecerá una recidiva. Además, la la conversión en TAPP (o la decisión de realizar una
reducción del lipoma facilita el acceso al saco peritoneal, TAPP de entrada) puede resultar útil, motivo por el que
así como la sección longitudinal de la vaina cremastérica se aconseja que todos los cirujanos que realicen TEP
interna. En cambio, es inútil y peligroso querer denudar el también dominen la TAPP.
cordón de la grasa que contiene. El saco se identifica por La disección de una hernia lateral debe continuarse
su color blanco. La disección debe realizarse en contacto bajo la bifurcación entre el conducto deferente y los
con él, sin lesionarlo si es posible, hasta individualizarlo. vasos espermáticos, lo que permite exponer el «triángulo
Dicha disección debe comenzar a un nivel más proximal funesto» comentado previamente. Este triángulo también
que distal, en el lugar donde las adherencias con el cor- corresponde a un criterio de calidad de disección, indis-
dón son más laxas. La disociación del saco se continúa pensable en esta etapa de la intervención (Fig. 10).
hacia su extremo, combinando la coagulación-sección, Debe recordarse que los lados de este triángulo son:
con la distracción más atraumática posible (Fig. 9). Hay • a nivel medial, el conducto deferente;
que evitar sujetar el cordón con las pinzas, aunque sean • a nivel lateral, los vasos espermáticos;
«atraumáticas», para no provocar dolor testicular. • a nivel inferior, la línea de reflexión del peritoneo.

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como el riesgo bajo de morbilidad si se opta por tratar una


debilidad parietal asintomática que se descubre de forma
fortuita. En especial, si esta disección es improductiva y
si, por desgracia, el paciente presentase con posterioridad
una hernia a este nivel, existiría un riesgo de que esta
segunda intervención se viese considerablemente dificul-
tada por las adherencias creadas durante esta exploración
inútil. Debido a la ausencia de consenso [18] , la decisión de
llevar a cabo esta exploración sistemática es una elección
personal, pero no se puede recomendar. Parece preferible
ceñirse a la decisión tomada al final de una exploración
física que debe realizarse en bipedestación, haciendo que
el paciente tosa y puje, sin tener en cuenta los datos (a
1 menudo falsos) de una ecografía, que suele solicitarse con
demasiada frecuencia antes de la consulta quirúrgica. Por
el contrario, si se descubre una hernia contralateral en
2
esta exploración física, sería lógico indicárselo al paciente
y proponerle un tratamiento bilateral en una misma inter-
vención.
Figura 11. Hernia femoral y hernia obturatriz. 1. Hernia femo- Hernias bilaterales
ral; 2. lipoma obturador. Alrededor del 20% de los pacientes presentan una her-
La disección no se debe considerar satisfactoria hasta nia bilateral sincrónica. Se puede proponer el siguiente
que este triángulo no se observe con claridad, lo que esquema de estrategia quirúrgica: se comienza por el trata-
indica la parietalización completa del cordón. miento de la hernia derecha. Los tiempos de exposición y
de disección son análogos a lo que se ha descrito. Después,
Hernia femoral el cirujano y el ayudante cambian de lado. Se coloca un
Esta variedad de hernia se presenta como una estruc- trocar complementario (T4) (Fig. 5) en el flanco izquierdo,
tura vertical medial al cordón espermático en el varón, al simétrico al trocar derecho T3. La intervención se con-
ligamento redondo en la mujer y, sobre todo, a la vena tinúa con los trocares T3 y T4, mientras que T2 sólo es
ilíaca externa. Si no se tiene especial cuidado, se puede necesario como ayuda en los casos difíciles, o puede servir
pasar por alto, sobre todo si la atención se dirige a una para colocar un drenaje aspirativo.
hernia asociada más voluminosa, medial o lateral.
Las hernias femorales son difíciles de reducir, a menudo
están estranguladas y suelen requerir una sección limitada
del anillo, bien en la parte anterosuperior (a nivel de la
cintilla iliopúbica) o bien en la medial (en el borde lateral
del ligamento de Gimbernat), pero nunca a nivel lateral.
“ Punto importante
El gancho de coagulación es el instrumento más adecuado Los puntos clave de la disección son:
para este procedimiento. A continuación, es fácil reducir • verificación cuidadosa de los tres sitios hernia-
el contenido peritoneal y/o graso, más o menos enquis-
tado (Fig. 11). rios;
• disección lo menos traumática posible del cor-
Hernias infrecuentes dón durante el tratamiento de una hernia lateral y
Aunque es habitual observar lipomas obturadores, la de la parietalización del cordón espermático;
presencia de una auténtica hernia obturatriz es excepcio- • reducción del lipoma herniario;
nal. Su reducción es muy fácil. Hay que evitar cualquier • exposición indispensable del «triángulo
lesión de los vasos y de los nervios obturadores (Fig. 11).
funesto»;
En ocasiones, durante una TEP se descubre de forma
• exposición del músculo psoas;
fortuita una hernia en la vaina del psoas o justo lateral
a este músculo. Su contenido siempre es graso y fácil de • despegamiento suficiente en todas las direc-
reducir. El defecto entra con facilidad en el área cubierta ciones para poder colocar una prótesis de gran
por la prótesis. El significado patológico de esta hernia se tamaño.
desconoce.
A título de recuerdo, se pueden citar las excepciona-
les hernias oblicuas internas, que no plantean problemas
diagnósticos ni terapéuticos. Colocación de la prótesis
Asociación de hernias Elección de la prótesis
Se pueden observar todas las asociaciones y carece de La elección de la prótesis debe tener en cuenta varias
interés detallarlas. La única hernia evidente de entrada exigencias intrínsecas a la laparoscopia en general y a la
es la hernia medial. Las otras deben buscarse de forma TEP en particular. Existen numerosas posibilidades y éstas
específica. La parietalización del cordón es necesaria en son varias ideas orientativas:
todos los casos para permitir la colocación de una próte- • el tamaño de la prótesis debe ser suficiente para cubrir
sis amplia, que debe aparecer en el triángulo de calidad todos los sitios herniarios con unos márgenes amplios.
descrito previamente. Nosotros solemos utilizar una prótesis de poliéster de
Con independencia de cuál sea la hernia o la asociación malla grande, preformada, de 12 × 16 cm, con memoria
que se observe, la cobertura protésica debe evitar definiti- de forma que facilita su colocación;
vamente cualquier posibilidad de recidiva herniaria. • una prótesis de calidad debe:
Durante el tratamiento de una hernia unilateral, surge ◦ tener una escasa tendencia a la retracción,
la duda de si se debe explorar sistemáticamente el lado ◦ tener un cierto grado de transparencia que permita
contralateral. A favor de ello, se puede citar el posible optimizar el centrado respecto a los defectos parieta-
beneficio para el paciente al tratar una hernia contrala- les,
teral oculta; en contra de esta actitud, se puede citar la ◦ poseer una malla grande y un gramaje reducido, pero
prolongación casi siempre inútil de la intervención, así no demasiado, sobre todo en el tratamiento de una

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Figura 13. Colocación de la prótesis. 1. Aspecto final: exce-


Figura 12. Despliegue de la prótesis. lente calidad de la cobertura protésica de todas las localizaciones
herniarias.
hernia medial amplia (M3), para evitar una protru-
entre estos elementos y la prótesis. En el caso contrario,
sión de la malla. En este último caso, podría surgir
si el peritoneo y, en especial, el saco herniario o la grasa
la tentación de fijar excesivamente la prótesis, lo que
(sobre todo el lipoma herniario) se insinúan bajo el borde
iría contra el principal interés de la TEP,
inferior de la prótesis, ésta se elevará durante la exufla-
• las prótesis autofijantes o autoadhesivas no están espe-
ción, lo que conllevaría un riesgo de provocar una recidiva
cialmente adaptadas a la TEP. De todos modos, la
precoz.
fijación es inútil en la inmensa mayoría de los casos;
El borde superior de la prótesis debe estar lo bastante
• La impregnación de antibióticos también carece de uti-
distante del borde superior de una gran hernia medial (de
lidad, debido a que casi no hay riesgo infeccioso.
al menos 4 cm [19] ). En estos casos, la fijación de la prótesis
Preparación e introducción de la prótesis podría proporcionar seguridad, o al menos ser útil.
La prótesis se enrolla sobre sí misma, con los dedos o, Por último, la prótesis debe quedar lo bastante exten-
preferentemente, con instrumentos, respetando la regla dida en el sentido transversal (al menos 15 cm) para cubrir
de «no tocar», según las convicciones del cirujano. Una bien el exterior de la región, que no presenta ninguna otra
marca en la prótesis indica la zona de contacto con la sín- dificultad técnica.
fisis del pubis y debe quedar visible después de enrollarla. En caso de hernia bilateral
La prótesis se sujeta con una pinza cerca de esta marca y
Si se han seguido las indicaciones propuestas (cf supra),
se introduce por el trocar de 10 mm después de retirar la
el cirujano se encuentra a la derecha del paciente y coloca
óptica. A continuación, se empuja en dirección a la sínfisis
en primer lugar la prótesis izquierda, que a continuación
y se libera en el espacio de Retzius.
despliega. Después, cambia de lado y coloca la prótesis
Despliegue de la prótesis derecha procurando no desplazar la prótesis izquierda. Las
La prótesis se coloca con la marca al nivel de la sínfisis dos prótesis deben al menos contactar, e incluso cruzarse
del pubis y se desenrolla de medial a lateral. El cruce de en la línea media. Se ha propuesto la idea de una pró-
los instrumentos puede facilitar esta maniobra, que puede tesis única, inspirándose directamente en la técnica de
ser laboriosa en algunos pacientes con morfología desfa- Stoppa [19] , sin que se haya demostrado su superioridad [20] .
vorable. Por tanto, en una hernia derecha, la pinza que Debido a la dificultad de la introducción, del despliegue
sujeta el cirujano con la mano derecha a través de T3 man- y de la cobertura simultánea correcta de los sitios hernia-
tiene el borde interno de la prótesis, mientras que la que rios, la gran mayoría de los cirujanos prefieren colocar dos
sujeta con la mano izquierda a través de T2 la desenrolla prótesis.
en sentido lateral (Fig. 12).
Fijación de la prótesis
Criterios de una buena cobertura protésica (Fig. 13) En la gran mayoría de los casos, es inútil en las TEP, lo
La parte interna de la prótesis debe alcanzar, e incluso que constituye además una de las ventajas principales de
sobrepasar la línea media, para cubrir de forma óptima esta técnica.
el sitio de las hernias mediales, con fines curativos, pero La fijación:
también preventivos si se interviene una hernia lateral ais- • es cara si se emplean grapas o un adhesivo;
lada. Sería lamentable que el resultado de la intervención • puede causar dolor;
se empañase por una recidiva medial tardía de una hernia • no reduce el riesgo de recidiva (que ya es muy bajo)
lateral primaria. relacionado con un desplazamiento muy hipotético de
La prótesis debe empujarse lo bastante hacia abajo para la prótesis.
que quede apoyada sobre la sínfisis y la rama iliopúbica Sin embargo, puede estar justificada.
a nivel anterior, mientras que la vejiga y el peritoneo la • ¿Cuándo?
estabilizan por detrás. ◦ En las grandes hernias mediales, como se ha visto
El cirujano debe dirigir toda su atención al borde infe- previamente.
rior de la prótesis. Su parietalización perfecta es un criterio ◦ En todas las situaciones difíciles, relacionadas a
de calidad indispensable de la TEP. Mediante movimien- menudo con el morfotipo del paciente, donde el ciru-
tos verticales de las pinzas atraumáticas se rechazan en jano siente la necesidad de lograr un punto fijo inicial
sentido posteroinferior la vejiga, el peritoneo y la grasa para facilitar el desarrollo de la prótesis.
extraperitoneal para que el borde inferior de la prótesis ◦ En algunas hernias bilaterales y, de forma más gene-
se visualice y quede apoyado a la perfección, de medial a ral, siempre que se tenga la impresión de que la
lateral, sobre la sínfisis, la rama iliopúbica, los vasos ilía- prótesis presente una tendencia espontánea a despla-
cos externos, el cordón y el psoas. Nada se debe interponer zarse, en especial durante la exuflación.

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La exuflación del neumoperitoneo, si se ha realizado,

“ Punto importante debe ser lo más completa posible y se logra con una
aguja de Veres o con un trocar con llave. Algunos autores
aconsejan un control visual sistemático por vía transperi-
• Hay que ser muy exigente respecto a la colo- toneal.
El drenaje carece de utilidad en la gran mayoría de los
cación final de la prótesis, de la que depende el casos. Sin embargo, puede estar indicado [24] :
resultado de la intervención. • en los pacientes cuyo estado cardiocirculatorio jus-
• El borde interno de la prótesis debe alcanzar o tifique una anticoagulación eficaz, sobre todo si la
sobrepasar la línea media. hemostasia ha sido difícil de lograr;
• El borde inferior debe parietalizarse a la perfec- • si la disección ha sido anormalmente hemorrágica
ción y cubrir el psoas, los vasos ilíacos externos y debido al gran tamaño de la hernia, en especial en las
el cordón. variedades laterales;
• La prótesis debe sobrepasar suficientemente • asimismo, en las formas bilaterales y/o recidivadas, que
hacia arriba el borde superior de una hernia medial predisponen con más frecuencia a las colecciones ingui-
nales residuales [15] .
de gran tamaño.
En este caso, se puede colocar un drenaje de redón del
• De forma general, la prótesis debe quedar cen-
calibre 16, y si es preciso se retira el mismo día de la inter-
trada de tal modo que todos los orificios herniarios vención si parece razonable que se continúe en el contexto
estén lo bastante cubiertos para no dejar ninguna de una cirugía ambulatoria.
posibilidad de recidiva. Esto implica una explora- Los orificios cutáneos de 5 mm se cierran. El orificio
ción sistemática de los tres sitios y la reducción de aponeurótico de 10 mm puede cerrarse con la técnica
todas las hernias observadas. «abierta», pero no es obligatorio en la técnica de entrada
directa.

• ¿Cómo?
◦ La fijación con hilos, reabsorbibles o no, es el proce- Situaciones especiales
dimiento más barato, pero también el más laborioso.
◦ Aunque sea controvertido [21] , la fijación con grapas Antecedentes de TEP contralateral
metálicas puede crear en teoría dolor crónico [22] que Esta situación es cada vez más habitual debido a la fre-
tal vez no desaparezca (también en teoría) hasta la cuencia de la bilateralidad metacrónica, combinada con el
retirada de las grapas. Además, se pueden visualizar número creciente de pacientes en quienes se ha realizado
en las radiografías. una TEP.
◦ Por tanto, se prefiere el uso de grapas reabsorbibles, La dificultad técnica debida a esta intervención es
pero el largo período de reabsorción no soluciona el imprevisible y depende de las adherencias secundarias
problema del posible dolor postoperatorio. a la intervención precedente. En la mayoría de las oca-
◦ El adhesivo biológico es una solución atractiva [23] , siones, la reintervención puede realizarse en condiciones
pero cara, requiere bastante tiempo y su eficacia no técnicas simples, sobre todo si el cirujano inicial ha
se ha demostrado. procurado no disecar demasiado el lado sano. Por segu-
• ¿Dónde? ridad, siempre es preferible desplazar la entrada del trocar
El grapado mínimo suele bastar en la gran mayoría de óptico T1 hacia el lado que se va a operar y disecar más
los casos. Se pueden colocar una o dos grapas en el liga- a nivel paramedial que medial. En ocasiones, durante
mento de Cooper (y no en la rama iliopúbica). También esta disección se vislumbra el borde interno de la pró-
se pueden grapar los ángulos superomedial y lateral de tesis colocada previamente. Si es imposible realizar una
la prótesis. Cualquier fijación distinta a la adhesión está TEP, siempre se puede convertir el procedimiento a una
prohibida en la región inferolateral por motivos anatómi- TAPP.
cos evidentes (presencia del cordón, de los vasos ilíacos
externos y de los nervios).
Variante técnica: prótesis hendida Vía TEP en los pacientes que presentan
Este concepto, propuesto por Bégin [1] , permite parieta- antecedentes quirúrgicos distintos
lizar menos el cordón espermático, lo que supuestamente a una TEP
causaría menos dolor testicular.
En estos casos, las dificultades técnicas también son
La prótesis está hendida en vertical en su mitad superior,
imprevisibles, sobre todo si hay antecedentes de cirugía
hasta un orificio calibrado destinado a dejar pasar el cor-
extraperitoneal.
dón. La prótesis se coloca a continuación en «acordeón»,
En la mayoría de los casos, se trata de una cirugía
se pasa bajo el cordón y se despliega de abajo hacia arriba.
prostática. La decisión de intentar pasar por una vía TEP
Las dos partes verticales pasan a ambos lados del cordón,
depende de la decisión personal de un cirujano con gran
y se superponen por dentro de los vasos epigástricos. Se
experiencia en esta técnica y no se puede recomendar ni
usan varias grapas para fijar la prótesis sobre el ligamento
generalizar. En cambio, en principio resulta bastante fácil
de Cooper, así como los dos extremos de la prótesis juntos,
pasar por una vía TAPP. A nivel medial, la disección debe
a distancia de los vasos.
ser especialmente prudente para no lesionar el aparato
Pocos cirujanos utilizan aún este procedimiento, que
urinario.
no evita por completo el dolor testicular según la opinión
Las cicatrices infraumbilicales (cicatriz de Pfannenstiel,
de su propio creador.
incisión suprapúbica corta tras cirugía colorrectal) dificul-
tan poco el paso por una vía TEP. Al contrario, son más
Fin de la intervención problemáticas cuando ascienden hasta cerca del ombligo
Hay que prestar una gran atención durante la exufla- o hasta contactar con él. En estos casos, es preferible diri-
ción del gas extraperitoneal, y mantener la prótesis en su girse lateralmente hacia el lado que debe tratarse desde el
sitio con pinzas atraumáticas para que no se desplace ni principio de la disección extraperitoneal, para evitar las
se repliegue. Hay que insistir sobre todo en la necesidad adherencias mediales. Es infrecuente que éstas impidan
de mantener el borde inferior de la malla perfectamente realizar una TEP, pero en ocasiones es más fácil recurrir a
parietalizado. una conversión a TAPP.

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Las cicatrices de apendicectomía suelen hacer que la mayor, sobre todo en caso de resección intestinal. Por
disección del espacio de Bogros derecho sea más difícil, y ello, se puede proponer un tratamiento en dos etapas,
a veces se logra a costa de una ruptura peritoneal (cf infra), de las que la primera consiste en el tratamiento laparos-
pero esto no contraindica la técnica [25] . cópico de la oclusión y la segunda, unos días más tarde,
en la reparación parietal por TEP.
Hernias recidivadas
De forma general, en el tratamiento de las recidivas her- Intervenciones combinadas
niarias, es preferible no retomar la vía de acceso de la
intervención inicial, que aumentaría el peligro de lesión • No existe ninguna contraindicación para tratar en la
vascular, nerviosa o espermática. misma intervención un cáncer de próstata y una hernia
inguinal por vía laparoscópica.
Tras acceso anterior
• Cuando una hernia lateral se asocia con un hidro-
Se deben distinguir: cele que justifique una intervención quirúrgica, ésta
• las intervenciones estrictamente anteriores, como las se puede realizar por un acceso escrotal en la misma
rafias o las operaciones de Lichtenstein, que no pro- operación.
vocan adherencias (o pocas) extraperitoneales, salvo a
nivel del orificio profundo del trayecto inguinal, y de
forma limitada. Éstas son indicaciones ideales de TEP.
Después de la técnica de Lichtenstein, la recidiva es late-
 Dificultades técnicas,
ral a nivel del orificio profundo del trayecto inguinal, complicaciones quirúrgicas
o inferomedial, mientras que tras una rafia, la recidiva
también puede ser lateral, medial o multiorificial; y conversiones
• las intervenciones anteriores, pero en las que se usa una
prótesis con un componente extraperitoneal (opera- Dificultades técnicas
ción de Rives, tapón, tapón con técnica de Lichtenstein, Aparte de las situaciones difíciles previsibles que se
sistema de hernia de polipropileno [PHS]). Las adheren- han mencionado previamente (algunas recidivas, ante-
cias pueden causar dificultades para pasar por una vía cedentes de cirugía extraperitoneal, etc.), que pueden
TAPP, pero siguen siendo una buena indicación de tra- justificar de entrada una indicación de vía abierta, algu-
tamiento laparoscópico, que permite evitar un acceso nos pacientes son poco adecuados para una vía TEP.
inguinal reiterado y sus riesgos. Los antecedentes de radioterapia, la obesidad y también
Tras un acceso posterior (operación de Stoppa, la delgadez pueden causar dificultades inconstantes y
laparoscopia por vía TEP o TAPP) totalmente imprevisibles para la intervención, incluso
A menudo, las adherencias entre la prótesis y el peri- para un cirujano experimentado. Por ejemplo, puede
toneo no se pueden disecar y las dificultades quirúrgicas que se produzca la secuencia desafortunada: dificultades
son considerables. Aparte del interés intelectual de iden- de exposición-malos planos de disección-complicación
tificar la causa de la recidiva, la indicación de una vía intraoperatoria. En este caso, es importante insistir sobre
TEP o incluso TAPP depende de una elección personal de la necesidad de una curarización suficiente y constante,
un cirujano especialmente experimentado. Al igual que se indispensable para realizar bien la intervención.
recomienda pasar a una vía laparoscópica tras el fracaso La fase difícil de la intervención es siempre el paso entre
de una vía anterior, parece lógico recomendar el acceso el peritoneo y los vasos epigástricos, que es precisamente
anterior tras el fracaso de una laparoscopia, con el fin de donde se puede observar el mayor número de complica-
realizar una disección en una zona virgen. ciones intraoperatorias.

Hernias estranguladas
Complicaciones quirúrgicas
Al contrario que las ideas preconcebidas, una hernia
estrangulada no es una contraindicación absoluta para Neumoperitoneo
un tratamiento laparoscópico en general, y por vía TEP El neumoperitoneo es un inconveniente que dificulta
en particular [26, 27] . Se pueden presentar distintos casos, en mayor o menor medida proseguir la intervención,
dependiendo de si existe o no una oclusión y del tiempo en lugar de una complicación propiamente dicha. A
transcurrido desde el inicio de los síntomas. La elección menudo, se trata de un defecto peritoneal identifica-
técnica también debe tener en cuenta la edad del paciente, ble que se produce durante la exposición del espacio de
sus características y la experiencia del cirujano. Bogros, durante la disección de un saco oblicuo externo,
• Si no hay oclusión, se trata de un epiplocele estrangu- o bien debido a adherencias postapendicectomía. En oca-
lado. En la mayoría de los casos, la anestesia general siones, el defecto es mínimo y no se encuentra.
permite realizar una reducción que a veces puede Si el neumoperitoneo dificulta el desarrollo adecuado de
ser incluso espontánea, en cualquier caso fácil, antes la intervención al reducir el espacio de trabajo, se puede
incluso del inicio de la intervención. El tratamiento por insertar en la cavidad peritoneal una aguja de Veres o,
TEP puede realizarse sin problemas. La cavidad perito- mejor aún, un trocar de 5 mm con llave en el lado del
neal se controla al final del procedimiento. trocar óptico y por la misma incisión cutánea.
• Si ha habido una oclusión reciente y si las característi- Por tanto, se puede ajustar el flujo de la evacuación
cas del paciente lo permiten, está justificado recurrir a de gas, y el flujo así creado permite dar prioridad a la
un tratamiento laparoscópico. Al igual que en el caso expansión del espacio extraperitoneal respecto a la cavi-
previo, se puede lograr una reducción espontánea o dad peritoneal. Los defectos peritoneales deben cerrarse
ayudada con una maniobra prudente al principio de la mediante Endoloop o sutura [28, 29] , salvo si son míni-
anestesia. A continuación, se puede realizar el mismo mos [30] . Un defecto que se deja abierto expone a un riesgo
tratamiento propuesto con anterioridad. real de oclusión postoperatoria precoz o tardía. Este cierre
• Si existe una oclusión y la hernia es irreducible al se puede facilitar mediante un paso transperitoneal.
principio del procedimiento, se desaconseja la TEP. Es
preferible recurrir a la cirugía abierta o pasar por una vía
TAPP. Estas intervenciones requieren algunas manio-
Lesión de los vasos epigástricos
bras específicas y prudentes, como la sección del anillo, Se produce al comienzo de la disección, cuando el ciru-
la reducción de la hernia y el control del contenido her- jano busca el plano entre estos vasos y el peritoneo. Ya se
niario. El riesgo de infección del material protésico es ha descrito cómo evitar esta complicación (cf supra). No

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obstante, si se produce una hemorragia, hay que intentar a una hernia voluminosa y a un tratamiento anticoa-
comprimir enseguida los vasos con una pinza atraumática gulante. Si el volumen del hematoma, evaluado en la
(en T2), disecar con rapidez el espacio de Bogros mediante ecografía o la tomografía computarizada (TC), es excesivo
la óptica para poder colocar el trocar T3 antes de aspirar la para esperar una reabsorción espontánea, la realización
sangre con el fin de obtener una visibilidad correcta y, por de un drenaje percutáneo en quirófano en condiciones
último, realizar una hemostasia mediante electrocoagula- de asepsia rigurosa, en ocasiones incluso bajo anestesia
ción o con clips de 5 mm. En principio, esta complicación local, permite la curación sin comprometer el resultado
no debe dar lugar a una conversión. final.
En menor grado, puede suceder que un cirujano,
incluso experimentado, realice la disección por un plano
incorrecto, entre la pared y los vasos epigástricos que, una Oclusiones
vez desinsertados quedan en contacto con el peritoneo.
Son muy infrecuentes y pueden deberse a un defecto
Su sección entre dos clips es una solución sencilla, pero
peritoneal que se ha dejado abierto, o a un defecto de
es preferible conservarlos para evitar una complicación
peritonización tras una conversión a una vía TAPP. Estas
rarísima, pero grave, consistente en una necrosis parietal.
oclusiones pueden ser precoces o tardías. En el primer
Para ello, se retoma la disección en el plano correcto y
caso, suele ser posible una reintervención por una vía
los vasos se suspenden provisionalmente de la pared con
laparoscópica, consistente en una reducción del intestino
un hilo que se retirará una vez que se haya colocado la
delgado incarcerado y una sutura del defecto. En caso de
prótesis.
oclusión tardía, las dificultades de tratamiento son impre-
visibles y pueden obligar a realizar una laparotomía si las
Lesiones de la vejiga o de los vasos ilíacos adherencias entre las vísceras (por lo general, el intestino
externos delgado) y la prótesis son difíciles de disecar.
Por fortuna, algunas complicaciones son excepciona-
les, como las lesiones de la vejiga o de los vasos ilíacos
externos. En ocasiones, dependiendo del contexto, pue-
Infección del material protésico
den obligar a una conversión. Aunque las primeras suelen En teoría, obliga a retirar la prótesis, pero su incidencia
poder repararse por laparoscopia, las segundas suelen es anecdótica con esta técnica.
requerir una conversión en laparotomía.

Dolor inguinal crónico


Conversiones
El dolor crónico es una secuela que se define por su per-
Cómo evitarlas sistencia después del tercer mes postoperatorio. Es muy
La TEP es una técnica exigente que requiere una buena infrecuente tras la TEP [31, 32] y mucho menos habitual que
adecuación entre la experiencia y el nivel técnico del después de los otros procedimientos, incluso de tipo sin
cirujano, por una parte, y la dificultad supuesta del pro- tensión [33] . Como ya se ha descrito previamente, se debe
cedimiento, por otra. Siempre es preferible realizar bien evitar el grapado en la medida de lo posible. Algunos
una intervención por cirugía abierta que verse obligado a cirujanos han observado la desaparición del dolor tras
una conversión por una complicación. Además, se debe la retirada selectiva por vía laparoscópica de las grapas
advertir al paciente de la posibilidad de una conversión a supuestamente responsables de este dolor.
una vía abierta.
Recidivas
Cómo realizar la conversión
• A una laparotomía media, si la urgencia lo exige, por Las recidivas tras una TEP también son muy infre-
ejemplo, en caso de hemorragia por lesión de los vasos cuentes. Deben considerarse un defecto técnico. La
ilíacos externos. reintervención también por una vía TEP es siempre difí-
• A una vía inguinal si las dificultades imprevistas cil, incluso irrealizable. Como ya se ha indicado (cf supra),
no permiten plantear una intervención laparoscópica estas recidivas pueden tratarse en ocasiones por TAPP o,
favorable. mejor aún, por una vía abierta para evitar las adherencias
• A una TAPP en la inmensa mayoría de los casos. provocadas por la intervención precedente. Se deben pre-
Se trata de una «conversión relativa», que exige el domi- venir sobre todo por el rigor técnico que se ha resumido
nio de la TAPP. En ocasiones, el desplazamiento de los en los «puntos importantes» expuestos previamente.
trocares puede ser útil para tener una mejor visión con la
óptica. En la mayoría de los casos, la introducción intra- Complicaciones leves o
peritoneal de los instrumentos conservando los mismos
orificios cutáneos es suficiente. «inconvenientes» postoperatorios
Aparte de estas complicaciones, se deben citar varios
inconvenientes. Se recomienda explicarlos especialmente
 Complicaciones a los pacientes para que no se preocupen demasiado.
• Las equimosis pueden difundirse desde la región ingui-
postoperatorias nal hacia los órganos genitales. Carecen de gravedad y
desaparecen con rapidez.
El postoperatorio, que suele ser muy sencillo, puede
• Las tumefacciones inguinales postoperatorias son fre-
verse alterado en ocasiones por problemas que no revisten
cuentes. En la mayoría de los casos no tienen un
una gran gravedad, pero también por auténticas compli-
significado patológico (gas, serosidades en la cavidad
caciones.
liberada después de la reducción de la hernia, citoestea-
tonecrosis de un lipoma) y regresan con rapidez, pero
Hematomas extraperitoneales pueden preocupar al paciente sobre el éxito de la inter-
vención. Cuando persisten, pueden corresponder a una
Se deben prevenir mediante una hemostasia adecuada. colección inguinal residual, hematoma evolucionado o
Sin embargo, pueden producirse en determinadas circuns- seroma que, en función de su volumen, tendrá una ten-
tancias, en especial cuando una disección difícil se asocia dencia espontánea a la reabsorción (lo más frecuente) o

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requerirá una punción (que debe evitarse en la medida [5] Tsivian A, Brodsky O, Shtricker A, Tsivian M, Benjamin
de lo posible debido al riesgo de sepsis, aunque es bajo). S, Sidi AA. Urologic pelvic surgery following mesh hernia
• El dolor testicular se considera el inconveniente más repair. Hernia 2009;13:523–7.
habitual del tratamiento laparoscópico de las hernias. [6] Saint-Elie DT, Marshall FF. Impact of laparoscopic inguinal
Se les atribuye una frecuencia mayor que tras la ciru- hernia repair mesh on open radical retropubic prostatectomy.
gía abierta. Sin embargo, un metaanálisis y un estudio Urology 2010;76:1078–82.
prospectivo aleatorizado recientes ofrecen resultados [7] Pélissier E, Ngo P. Anatomie chirurgicale de l’aine. EMC
contradictorios [34, 35] . De todos modos, son menos fre- (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
cuentes de lo que se cree y suelen desaparecer en unos Appareil digestif, 40-105, 2007.
[8] Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, Corcione F, Cuccu-
días o semanas. En pocas ocasiones, persisten después
rullo D, Pascual MH, et al. The European Hernia Society groin
del tercer mes postoperatorio y pueden considerarse
hernia classification: simple and easy to remember. Hernia
como secuelas dolorosas crónicas, con una evolución 2007;11:113–6.
por lo general más molesta que invalidante. El único [9] Lal P, Phillips P, Saxena KN, Kajla RK, Chander J, Ramteke
tratamiento es sintomático y una disección lo más VK. Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia
atraumática posible del cordón es su mejor prevención. repair under epidural anesthesia: a detailed evaluation. Surg
Endosc 2007;21:595–601.
[10] Misra MC, Kumar S, Bansal VK. Total extraperitoneal (TEP)
 Postoperatorio y resultados mesh repair of inguinal hernia in the developing world: com-
parison of low-cost indigenous balloon dissection versus
telescopic dissection: a prospective randomized controlled
En la inmensa mayoría de los casos, el postoperato-
study. Surg Endosc 2008;22:1947–58.
rio es sencillo. La TEP provoca poco dolor postoperatorio [11] Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A, Kylberg
y el paciente disfruta de una comodidad inmediata. Por F, et al. Is a dissection balloon beneficial in totally extra-
tanto, esta técnica es especialmente adecuada para el trata- peritoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized
miento ambulatorio, incluso en las hernias bilaterales [36] . prospective multicentre study. Surg Endosc 2001;15:266–70.
El consumo de analgésicos suele ser muy limitado, e [12] Bátorfi J. Pourquoi le nom de János Veres s’écrit-il incorrec-
incluso nulo, a partir del día siguiente a la intervención. tement partout dans le monde ? Eur J Coeliosurg 2006;58:3.
El paciente puede reanudar de forma progresiva y rápida [13] Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparosopic tota-
las actividades diarias, recomendando simplemente que lly extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned
no supere el umbral de dolor, que es el único factor limi- from 3100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc
tante. Es importante tratar de convencer al paciente, a su 2009;23:482–6.
médico y a sus allegados de la calidad de la cobertura pro- [14] Sherwinter DA. Transitioning to single-incision laparoscopic
tésica y de la incorporación rápida del material, lo que inguinal herniorrhaphy. JSLS 2010;14:353–7.
protege de una recidiva, incluso en caso de una reanu- [15] Beck M. Séromes après TEP : mythes et réalité. J Coeliochir
dación precoz de las actividades físicas profesionales o 2012;83:17–9.
deportivas, lo que va en contra de las ideas preconcebi- [16] Choi YY, Kim Z, Hur KY. Swelling after laparoscopic total
das y bien establecidas, cuya justificación se debía a los extraperitoneal repair of inguinal hernias: review of one sur-
geon’s experience in 1065 cases. World J Surg 2011;35:43–6.
malos resultados de las rafias, que en la actualidad están
[17] Lau H, Lee F. Seroma following endoscopic extraperitoneal
obsoletas. Aunque también resulta difícil de aceptar, la
inguinal hernioplasty. Surg Endosc 2003;17:1773–7.
baja laboral debe ser limitada, gracias a las posibilidades [18] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli
que ofrece esta técnica. GS, Fitzgibbons RJ, et al. Guidelines for laparoscopic
Por último, se puede afirmar sin grandes riesgos para el (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal her-
paciente que la probabilidad de recidiva a largo plazo es nia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surg Endosc
muy baja, con una tasa del 1% en una serie prospectiva 2011;25:2773–843.
de 430 hernias tratadas por TEP [32] y del 0,7% en una serie [19] Champault G, Risk N, Catheline JM, Turner R, Boutelier
retrospectiva de 822 hernias con un seguimiento superior P. Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparosco-
a 10 años [37] . Bittner [18] ha recopilado todos los estudios pic approach versus Stoppa operation: randomized trial of
referentes a los tratamientos laparoscópicos de las hernias 100 cases. Surg Laparosc Endosc 1997;7:445–50.
sin fijación protésica (tomando en conjunto TEP y TAPP) [20] Halm JA, Heisterkamp J, Boelhouwer RU, den Hoed PT, Wei-
y ha observado un 0,5% de recidivas en 12.114 casos. dema WF. Totally extraperitoneal repair for bilateral inguinal
En resumen, el tratamiento de las hernias inguinales hernia. Surg Endosc 2005;19:1373–6.
mediante TEP permite obtener una cobertura completa [21] Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S. A Randomized compa-
de todos los puntos débiles de la ingle, con un mínimo rison of the early outcome of stapled and unstapled techniques
de agresión anatómica y conservando la integridad del of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.
peritoneo. En manos de un cirujano experimentado, la JSLS 2005;9:403–7.
tasa de recidiva debe estar más cercana al 0,1% que al 1%, [22] Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, Harrington JR, Farley
DR. Randomized prospective study of totally extraperitoneal
lo que supone una de las principales ventajas de la TEP.
inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh.
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M. Beck, Chirurgien (BECK.Mathieu@wanadoo.fr).


Clinique Ambroise Paré, 21, route de Guentrange, 57100 Thionville, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del
adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13 [Artículo E – 40-137-A].

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