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DADOS PESSOAIS
Nome: D. N. Idade:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Profissão: CEP:
Telefone: ( ) Celular: ( )
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Como conheceu o Espaço?
Indicação:
Contato de emergência:
HISTÓRICO
Queixa principal:
História da queixa principal:
HISTÓRICO FÍSICO
PARA HOMEM
Tem o hábito de se barbear todos os dias? ( ) Sim ( ) Não
Quando se barbeia sua pele fica sensibilizada e com “espinhas”? ( ) Sim ( ) Não
Por quanto tempo a pele de seu rosto fica sensível? ( ) Algumas horas ( ) Por um dia
( ) Mais de um dia ( ) Não tenho certeza
PARA MULHER
Qual a data da última menstruação? ____/____/____ Seu fluxo é intenso?
Seu ciclo menstrual é regular? É doloroso?
Quantas gestações? Qual tipo de parto?
Usa método anticoncepcional? Qual método de uso?
Faz reposição hormonal? Qual medicamento?
Está na menopausa? Há quanto tempo?
Tem/teve ovário policístico / mioma? Está em tratamento?
AVALIAÇÃO FACIAL
Biotipo cutâneo: ( )Eudermica ( )Lipídica ( )Alipica ( )Mista
Estado cutâneo: ( )Normal ( )Desidratado ( )Sensibilizado ( )Acneico ( )Seborreico
Textura: ( )Lisa ( )Áspera
Espessura: ( )Fina ( )Muito fina ( )Espessa
Óstios: ( )Dilatados na Zona T ( )Dilatados em toda face ( )Contraídos
Acne: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV ( )Grau V
Cor da pele: ( )Branca ( )Negra ( )Amarela ( )Parda
Involução cutânea: ( )Linhas ( )Sulcos ( )Rugas ( )Elastose ( )Ptose
Rugas Glogau ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV
Manchas pigmentares: ( )Efélides ( )Hipocromia ( )Melanose ( )Hipercromia ( )Melanose Solar ( )Acromia
Alterações vasculares: ( )Petéquias ( )Telangectasias ( )Eritrema ( )nevo/rubi ( )Rosácea ( )Equimose
Lesões de pele: ( )Comedões ( )Pápula ( )Pústula ( )Millium ( )Cisto ( )Nódulo ( )Psoríase
( )Siringoma ( )Nevo Melanocítico ( )Xantelasma ( )Dermatite ( )Ulceração
( )Hiperqueratose
Cicatriz: ( )Hipertrófica ( )Atrófica ( )Queloideana ( )Retrátil ( )Hipercrômica ( )Hipocrômica
Pelos: ( )Hirsutismo ( )Hipertricose ( )Alopécia ( )Foliculite
Olheiras: ( )Sim ( )Não Tipo:
Quantificar a flacidez + leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave
( ) Tissular Localização da flacidez tissular:
( ) Muscular Localização da flacidez muscular:
Fototipo Fitzpatrick ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V ( )Tipo VI
Escala de Glogau ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V
Observações:
Usa/usou ácido? ( )Sim ( )Não Qual?
Sua pele é sensível? ( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
Sua pele cicatriza com ( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
facilidade?
Quando cicatriza, a pele fica manchada? ( )Sim ( )Não ( )Ás vezes
Suas manchas pioram quando expostas ao sol? ( )Sim ( )Não ( )Pioram um pouco ( )Pioram muito
Objetivos:
Tratamentos Propostos:
______de______________________ de 2018
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Assinatura do paciente Assinatura do Profissional
CPF: CRF: CRT: