sI/STRUCNI RAD UDK 616.5-006.04:617.51.53, Iskustva u leéenju planocelularnog karcinoma koze glave i vrata P, Kovatevig, Milan Visjie, A. Vise (Odeljenje a plastica i rekonstruktva biruegju Hicurska Klinik KONI © Planocelularn! karcinom kote Je drugi po utesta- Tost malign tumor kove odimah poste havocelal hog kareinoma. Hirursko lecenje je prva 1 nati em kasnija terapija ovog tumora. Cilj rada je da se TN pritatu vezuttatHirurske kinike u Niu u lee: nj planocelularnog kaerinoma koze lea I vrata SU esetogalsnjem period (1991-2000) operisano {e346 botesnika sa planocelularnim karclnomom Kode Hea vrata: Radjene su eksczije tumors sa margama \ini'zdravog 8-10 mom, wz primenu radicalaijih op- erativnih zahvata kod wzvapredovalh tumora. U post perativnom toku verlfikovane su Kompieie Kad. Md (4,04%) bolesnika. Blagovtemeno postavjena dijagnoza perativno leenfe planoeelularnog kar cu predusloy Jo 2a dobar postoperstiv Kean stopom Komplikaela, Kljute ret: planoceularn’kareinom, kota, hirugia, iva, vat dikacija za noma kode li- rltat sa uvoD ‘Pilsnestuar’ Jarenom koze je malign tumor cea epiderma sa nekim karakteristikama suprabazalnih 6e- lija, Drugi je po uestalosti kareinom ko2e, odmah po. sle bazoeelularnog karcinoma. Navodi se da je etiologija,distribuetja po polu,starost i lokalizaciji veoma slitna kod bazocelulamog i plano lamog kareinoma. Glavni etiolotki faktor je ultavioletna radijacija, zatim izlaganje hemikalijama i prisustvo pre kanceroza i hroni¢nih irtacija kode. Planocelulami karci- nom koze najéesée nastaje na fotoeksponiranim regijama kod osoba bele rase. Oboljevaju najeetée osobe starijeg Zivotnog doba. Planocelulam karcinom ima potensialsi rizik za nastanak lokalnog recidiva i metastaza, Lokalni recidivi se javljaju.na mestu predhodnog tret- ‘mana, a metastaze mogu biti limfogene i hematogene Limfogene metastaze zahvataju regionalne imine ¢vo- rove, a hematogene se razvijaju u jetri, kostima, mozgu ili kod ‘Smatra se da planocelulami karcinom nastao de novo ima veei matigni potencijal.'** Kod belaca udestalost planocelulamog karcinoma je eetiri puta manja od udest: losti bazocelulamog karcinoma koZe (odnos je 1:4)" Posmatrano u celini, muSkarci obolevaju. Se8ée nego Ze- ne, Odnos mukarei:2ene je 2:1°, do 4:17 u mladjim staros- nim grupama, ali se planocelulami karcinom koe javlja sa gotovo istom ueestalo8éu kod asoba oba pola prosesne 2ivotne starosti oko 70 godina.* Planocelularni Karcinom kote je najéesée lokalizovan na licu i vratu (60-75%). Planocelulami karcinom koze je maligno obaljenje kod kojeg je moguée postiéi visoku stopu izlevenja ako se tu mor detektuje u ranoj fazi i ako se sprovede adekvatna te- tapija. Letenje planocelularnih karcinoma koZe mora biti dobro isplanirano i zahteva timski rad, Za planiranje tera pije potrebna je konzilijarna procena. U radu konzilijuma za onkologiju koze ugestvuju: specijalista plastigne hirne. Lije, patolog, radiolog i onkolog, CILJ RADA Prikazati iskustva hirurSke Klinike u Nigu_u legenju bo- lesnika sa planocelularnim karcinomom kode glave i vra- ta MATERIAL 1 METODE Retrospektivnom analizom obuhvaéeni su bolesnici Hi: rurske klinike Klinigkog centra u Ni8u za priod od 1991- 2000, Koji su legeni zbog planocelularnog karcinoma koze tglave i vrata U desetogoditnjem period na Hirurikoj klinici u NiSu ledeno je 346 pbolesnika sa planocelulamim kareinomom kote lica i vrata. Bilo je 198 ($7,2%) bolesnika muskog, pola, a 148 (42,8%) bolesnika Zenskog pola, ‘Analizom starosne strukture bolesnika utvrdjeno je da je prosetna starost bolesnika bila 69,1 godinu. Od ukupnog broja bolesnika 19(5,4%) je bilo starosti 40-49 godina, 3786 P, Kovatevie i sar bolesnika (10,7%) 50-59 godina, 105 bolesnika 80-89 go- dina i $ (1.4%) bolesnika starijih od 90 godt Primenjena je metoda hirurgke ekscizije tumora Kini¢ki wu zdravo tkivo sa marginom zdravog tkiva 0,5 om do | em, kao i primama rekonstrukeija operativnog defekta, Klini¢ko praéenje bolesnika je viseno dve godine i evide- ntirana je pojava recidiva i limfogeni metastaza, Primen- jena je metoda hirur8ke ekscizije recidiva tumora i prima- ‘ma rekonstrukcija postoperativnog defekta, kao i radikal- na disekeija vrata kod pojave limfogenih metastaza REZULTATI Tumor je najte8ée bio lokalizovan na preaurikulamoj (95 bolesnika ~ 27,4%) i infraorbitalnoj (70 bolesnika — 20,39%) regiji. Na nosu je tumor bio kod 60 (17,34%), na uvu kod 44 (12,7%), na poglavini kod 35 (10,1%), na o€- rnim kapcima kod 27 (7,8%) i na vratu kod 15 (4,3%) bo- lesnika, Primenjena je TNM klasifikacija i rezultati su pri- kazani na tabeli br | Nakon preoperativne pripreme kod 2 bolesnika (0.6% {ie uradjena redukeija tumora a kod 285 botesnika (82,4%) ‘ekscizija tumora klini¢ki do u zdravo tkivo sa marginama 0,5 do 1 em. Kod 59 bolesnika (17,0%) je za postizanje radikaliteta opercije bilo neophodno uraditi mutilantny operaciju. Struktura bolesnika kod kojih je sproveden mu- tilantni hirur$ki zahvat prikazana je u tabeli br 2 Postoperativni defekt je direitno suturiran kod 128 (37%) bolesnika, defekt je rekonstruisan primenom lokal- nog Koznog re&nja kod 102 bolesnika (29,5%), transplan- tatom koze kod 67(19,4%), a kompleksne rekonstruktivne procedure su primenjene kod 49 bolesnika (14,1%) (Ta- bela br 3) Kod bolesnika su u postoperativnom toku verifikovane komplikacije: infekeija kod 3 (0,87%4), dehisceneija rane kod 3(0,87%), parcijalni gubitak transplantata kote kod 3 (0.87%), nekroza koznog refnja kod 2 (0.58%), pareijalna ili totalna nekroza mi8iéno ko2nog re2nja kod 2(0,58%) bolesnika. Postoperativni tok bez komplikacija verifiko- van je kod 333 (96,24%) bolesnika. Recidivi su verifikovani kod 19 bolesnika (3.49%), a rmetastaze u limfine évorove vrata kod 10(2,89%) bolesni- ka Kod svih bolesnika sa recidivima primenjena je ekscizi- Ja tumora klini¢ki u 2dravo tkivo i primamta rekonsrukeija efekta primenom slobodnih transplantata Koze kod 73 (6,84%), lokalnih koznih re&njeva kod 8(42,119 Signo koznim pektoralis major reénjem kod 3 (15,7 mikrovaskulamim podlaktiénim reznjem kod I botesnika Svi bolesnici sa verifikovanim metastazama u_limfne @vorove vrata podvrgnuti su radikalnoj disekeiji vrata. Adjuvantna zraéna terapija je sprovedena tt skladu sa Protokolom leéenja bolesnika sa planocelularnim karcino- mom koze koji se primenjuje na Klinici za onkologiju kliniekog centra Ni. ‘Naslikama 1,2 13 prikazan je bolesnik sa planocelular~ ‘nim kareinomom koze medijlnog kontusa oka. Tabela | STRUKTURA BOLESNIKA PO TNM KLASIFIKACIIL 1 dijum —__br bolesnil TINoMo a7 T2NeMo 14 3583 T3NoMo 40 36 TANoMo 3 983 TaNIMo 2 ost Ukupno 346 100 ‘Tabela 2 PRIKAZ IZVRSENIH MUTILANTNIH HIRURSKIH INTERVENCIIA, Hruska interveneija bro} ; exeisija dela uva 20 amputacija uva 4 amputacija nosa 3 egzenteracija orbite 5 resekeija celog kapka 0 ‘repanacija sinus maksilarisa 3 parotidektomija 4 Tabela 3 PRIMENIENE KOMPLEKSNE REKONSRUKTIVNE, PROCEDURE Kompleksna rekonsiruktivna procedura br bolesnika 2 fokalna koana reznja u cervikofacijalni reZanj 4 rekonstrukeija kapka po Mustardu 10 misicnokozni rezanj m. termporalis 2 misicnokozni re2anj m. pektoralis major 3 mikrovaskulami reéanj 2 autotransplantat kode i lokalni ko2ni la retanj rekonstrukeija nosa sa 3 lokalna regnja AT kote DISKUSIJA Praéenje oboljevanja od maligniteta kode je jako ote ano zbog neadekvatne evidencije bolesnika u svetskim statistikama.’? ACI Vol. LBr 4 Iskustva u letenju planocelularnog kareinoma koe 87 ‘glave i vrata Sika | 0], 1;SNIK SA PLANOCELULARNIM KARCINOMOM MEDI- ALNOG KONIUSA DESNOG OKA, Slika 2 INTRAOPERATIVNI REZI ACUA ORBITE, ET SLEKTO! ‘TAT-URADJENA JE EGZENTER- IDEKTOMIA I PARCUALNA MAK. DA Ovo istrazivanje planocelularnog karcinoma koze je sprovedeno retrospektivno i u njega nisu ukljuteni boles- nici se kareinomom donje usne, sto je u saglasnosti sa postavkom istrazivanja i drugih autora.” ‘Ukupno registrovan broj bolesnika sa planocelularnim inomom ko2e u ovom istrazivanj je veti u populaciji muskaraea (198 bolesnika ~ $7,2%) u odnasu na popula- ciju Zena (148 bolesnika ~ 42, da je odnod M:=3:1" Analizom starosne strukture bolesnika nadjeno je da najéeSée oboljevaju osobe starosti 70-79 godina (1 bolesnika — 36,2%) i starosti 60-69 godina (105 bolesnika ~ 30.4%), a da retko oboljevaju osobe mladje od 49 go- dina, Prosetna starost bolesnika bila je 69,1 godinu. Ovo je u korelaciji sa podacima iz literature da je planocelu- lami karcinom koze bolest starjeg 2ivotnog doba i navodi se prosetna starost od 61 godinu."” Veruje se da ée 40- 50% Ijudi koji Zive 6S godina oboleti jednom u Zivotu od karcinoma koze Nisu analizimi podei © zanimanju bolesnika jer zbog specifitnosti socioekonomske situacije, podatak ani manja ne daje realns informaeiju 0 izlozenosti suneu: i drugim etioloskim faktorima, Pored insclacie, drugi vodeei etiolotki faktor je joni juce zratenje. Opisana je pojava planocelulamog Kareinc- ‘ma kote 18 godina nakon zratenja zbog kareinoma dojke posle mastektomije."* Neki autori navode da nije nadjen znataj veligine tumo- ra po TNM Klasifikaciji kao prognosti¢kog faktora."” Mul tivarijantna analiza znaéaja prosedne starosti, klini¢kog T histologije i podataka da li je primami ili recidiv nije dala statisti¢ku znaéajnost."* Rizik za metastaze je veci kad je tumor veéi od 2 em.” Debljina tumora i dubina invazije Su znabajan prognosti¢ki faktor i mogu biti indikator za pro- ‘cemu potrebne firine i dubine ekscizije."° Analizirajuei prognostitki znaéoj debljine tumora, u studiji koju je spro- veo Breuninger ni jedan kareinom tanji od 2 mm nije me- tastazirao, a takvih je 48% i to je grupa bez rizika, Rizik za metastaze kod tumora debi od 6 mm je veliki pogo- tavo ako je inlltrovao mi8ié, perihondrijum i periost. Tu mori debljine 2-Gmm srednjeg stepena diferencijacije i stepena invazije koji ne prodint ispod potkoznog tkiva se rmogu svrstati u grupu sa malim rizikom za metastaze.!™”” U natoj serji su svi tumori koji su recidivirali bili deblji od4 mm, Bolesnici sa tumorima lica koji zahvataju celu debljina upline (mukoza, kost vilice, Koza) na licu. imaju jako lo- 4u prognozu. \Vetina planocelulamih karcinoma koze moze sreéom biti levena hirur8kom terapijom. Izbor operativne tehnike zavisio od velitine tumora, njegove lokalizacije. U ovoj studi je navodjeno da je margina klini&ki zdra- vog tkiva pri eksciziji tumora bila 0,5-1 em. Redukeija tu: ‘mora je radjena kod 2 bolesnika sa znapredovalim tumo- ima jer radikalitet nije mogao biti postignut zbog infiltra- cije vitalnih struktura ili zbog odbijanja bolesnika da se uradi radikalna operaeiia Po podacima iz. literature se preporutuje da marg adravog tkiva kod planocelularnog kareinoma za primar tumor bude 5-10 mm." Margina od 4mm dovoljna je za vveéinu planocelularnih karcinoma koze.”” Visoko rizitni su tumori vesi od 2 em, sa histoloskim gradusom 2 i vise, sa invazijom potkoznog tkiva, j tamori na rizi¢nim lokali- zacijama, 2a Koje se preporuziyje margina 6mm." Ovim se daje maksimalna Sansa za eradikaciju tumora. 4). U SAD je objavljeno