CASO 16.

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Roger D. Weiss, M.O.

Nicholas Underwood, un informático de 41 años de edad, ingresa en un programa de tratamiento para problemas
de alcohol aduciendo lo siguiente como razón principal: «Necesito dejar de beber o mi esposa pedirá el divorcio».

En el momento del ingreso, el Sr. Underwood explica que ha estado bebiendo 1 litro de vodka al día, todos los días,
y que no había pasado un solo día sin alcohol desde hacía más de 2 años. El Sr. Underwood había estado muchos
años bebiendo alcohol después del trabajo, pero más o menos 1 año antes de la evaluación había empezado a beber
rutinariamente por las mañanas siempre que tenía el día libre. Más recientemente había empezado a notarse
«tembloroso» por las mañanas, sensación que trataba con una copa, seguida de más alcohol a lo largo del día.

El Sr. Underwood presentaba varios problemas relacionados con la bebida. La esposa ya estaba «harta» y había
empezado a pensar en divorciarse. Su menor capacidad de concentrarse en el trabajo estaba «hundiendo» su
prometedora carrera profesional. Pasaba más tiempo tratando de recuperarse de los efectos de la bebida y se
descubría planeando estrategias para dejar de beber y, al mismo tiempo, tomarse la copa siguiente a escondidas.

El Sr. Underwood había probado el alcohol en el instituto y decía que siempre había tenido más aguante que sus
amigos. En la universidad fue uno de los mayores bebedores de una hermandad estudiantil llamada «La casa de los
animales». Durante la treintena fue incrementando poco a poco la frecuencia de la bebida, que pasó de los fines de
semana, principalmente, a hacerse diaria. El año anterior había pasado de beber exclusivamente cerveza a beber
vodka. Había acudido a varias reuniones de Alcohólicos Anónimos durante años, pero tendía a beber nada más acabar
la reunión. No había recibido ningún tratamiento formal.

El paciente dijo que no había consumido recientemente otras sustancias; había fumado marihuana y esnifado cocaína
varias veces en la universidad, pero no había vuelto a hacerlo desde entonces. No había tomado otras drogas y
tampoco tomaba medicamentos. No fumaba cigarrillos. Había perdido varias veces el conocimiento en la universidad,
pero nunca más desde entonces. Carecía de antecedentes comiciales y de problemas orgánicos. En los antecedentes
familiares destacaba la dependencia alcohólica de su padre y su abuelo paterno.

El Sr. Underwood llegó al programa de tratamiento aproximadamente a las 3:00 de la tarde, no habiendo bebido
nada desde la noche antes. Estaba diaforético y le temblaban claramente las manos. Refirió que padecía ansiedad,
inquietud, irritabilidad, náuseas e insomnio reciente. En la evaluación clínica, el paciente aparecía como un varón
diaforético, informalmente vestido, que se mostraba colaborador, aunque paseando nerviosamente de arriba a
abajo, y que de inmediato dijo: «Estoy dispuesto a dejarme el pellejo». La velocidad, el ritmo y el tono del discurso
eran normales. Negó estar deprimido. No se hallaron signos de pensamiento psicótico y dijo que no había tenido
alucinaciones ni auditivas, ni visuales, ni táctiles. Estaba alerta y orientado en cuanto a persona, lugar y fecha. No
tema grandes déficits de memoria, pero la atención y la concentración estaban disminuidas.

Los aspectos más reseñables de la exploración física fueron: diaforesis marcada, tensión arterial de 155/95,
frecuencia cardiaca de 104 latidos/minuto, temblor intenso en las extremidades superiores y reflejos tendinosos
profundos hiperactivos en todo el cuerpo. Los análisis clínicos fueron normales, excepto los niveles de aspartato-
aminotransferasa y alanino-aminotransferasa, más o menos tres veces por encima de lo normal.
CASO 16.5
Espiral descendente
Charles H. Silberstein, M.O.

Raymond Xavier, un paisajista semiempleado y divorciado de 29 años de edad, acude a un psiquiatra privado
refiriendo que su vida discurre por una espiral descendente. En el momento de la entrevista llevaba más de 6 meses
sin un domicilio permanente. Había vivido en varios sitios, incluido su coche y las casas de sus amigos. Desde hacía 1
mes vivía en el bosque en una tienda de campaña. En su reciente cumpleaños había llamado a sus padres y estos le
habían ofrecido pagarle el tratamiento de su drogadicción siempre que pudieran hacerlo directamente.

El Sr. Xavier refirió que su problema había empezado a los 24 años, cuando estaba recién casado, tuvo un hijo y se
buscó dos trabajos para poder llegar a fin de mes (en una fábrica y como repartidor local). Entonces se lesionó la
espalda y no podía trabajar por el dolor, pero un amigo le ofreció algunos comprimidos de paracetamol-oxicodona
(Percocet). No solo desapareció el dolor, sino que mejoraron la energía y el estado de ánimo. Por primera vez en su
vida se sentía «normal y feliz».

El Sr. Xavier siguió tomando de uno a cuatro comprimidos de Percocet al día durante año y medio. Nunca tomaba
más de una pastilla al mismo tiempo. Entonces, a la edad de 26, esnifó media bolsita de heroína (unos 5 dólares en
la calle). «Duró unos 10 minutos, pero me vi transportado a una euforia indescriptible. Como 10 veces aquel primer
Perocet que tomé... Buscas esa primera sensación el resto de tu vida, pero no se repite nunca». A los pocos meses
de empezar a consumir heroína, comenzó a usarla por vía intravenosa, tratando de volver a sentir aquella euforia.

Tras la primera experiencia con la heroína, el consumo creció rápidamente. A los 6 meses, el Sr. Xavier estaba en
paro, separado de la familia y sin hogar. «Dormía en el coche aparcado en la calle ... y consumía hasta 30 bolsitas al
día [300 dólares]».

El Sr. Xavier empezó a buscar ayuda. Se inscribió en un programa de rehabilitación ambulatorio para consumidores
de opioides. El ansia de consumo, incluso estando en tratamiento, era muy intensa. El Sr. Xavier relató varias recaídas.
Añadió cocaína a las inyecciones de heroína y las «bolas de nieve» se convirtieron en su droga preferida durante un
tiempo, aunque luego volvió a consumir únicamente heroína. La primera de sus varias sobredosis accidentales se
produjo en una casa deshabitada a los 27 años. Lo habían ingresado en «unas 10 desintoxicaciones y
rehabilitaciones», pero siempre recaía entre horas y semanas después del alta. También había acudido a reuniones
de Narcóticos Anónimos, de forma esporádica, durante años.

Para conseguir el dinero con que costearse el hábito, robó a su familia y firmó cheques falsos. «Cada céntimo iba a
parar a las drogas. Tengo suerte de no estar en la cárcel, pero no la suficiente para que no me odie todo el mundo».

Decidió irse a vivir a Martha's Vineyard 1 año antes de la consulta porque «sonaba a sitio tranquilo». Se llevó consigo
algo de metadona, pero el síndrome de abstinencia acabó siendo «feroz». Siguió consumiendo heroína y oxicodona
si podía conseguirlas fácilmente. Si no, bebía grandes cantidades de alcohol, aunque dijo: «Tengo que dejar de beber;
eso es lo que de verdad me causa problemas». Tomaba también diazepam (Valium) esporádicamente; sin embargo,
no lo consideraba un problema, sino más bien una manera de poder soportar el día.

Trabajaba en ocasiones de paisajista. Su jefe -alguien que había conocido en una reunión de Narcóticos Anónimos-
le había dejado claro que lo llamaría cuando hubiera trabajo extra, pero que no esperaba que acudiera hasta que
estuviera limpio. Había tenido otros varios trabajos dispares: vendedor de material de oficina, ayudante de
veterinario y empleado de gasolinera. Llevaba 2 años sin ver a su hija.
El aspecto del Sr. Xavier parecía algo desaliñado durante la exploración. Se mostró en general colaborador, aunque
parecía inquieto y, en determinado momento, salió urgentemente de la consulta; al regresar explicó que sufría crisis
de diarrea. Tenía las pupilas dilatadas y la piel cubierta de sudor con piloerección. Bostezó varias veces y parecía
irritable e infeliz. Con frecuencia aparecían contracciones en brazos y piernas. Se sonó la nariz varias veces y parecía
tener lagrimeo. El discurso era rápido y parecía impaciente. Negó tener síntomas psicóticos o ideas de suicidio u
homicidio. Dijo que si podía conseguir algo de Suboxone (buprenorfina y naloxona), sería capaz de conservar su
empleo y quizá de convertirse en un verdadero padre.

Los análisis clínicos dieron negativo para el VIH y las hepatitis A, B y C.